Грыжи — выхождение внутренних органов за пределы брюшной полости вместе с париетальным листком ч/з естественные или пат. отверстия под общие покровы тела или в соседнюю полость. Предрасполагающие факторы-общие (пол, возраст, степень упитанности и др. ) и местные (врожденная или приобретенная слабость стенки анатомической полости). Повышение давления в соответствующей полости является производящим моментом.Составные элементы грыж: Грыжевые ворота – врожд. Или приобр. Отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, ч/з которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшн. полости. Грыжевой мешок – карман, образованный париетальной брюшиной. В них различают устье, шейку, тело и дно.
Основные симптомы грыж(клин. Картина и диагностика): 1.наличие грыжевого выпячивания на передней брюшной стенке 2.Выхождение и вхождение внутренностей 3.Наличие грыжевых ворот 4.положительный симптом «кашлевого толчка» 5.Боли в зоне выпячивания при натуживании 6.Расстройства со стороны органов пищеварения и мочеиспускания.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ образуются в пределах пахового треугольника. Паховый канал – 4 стенки, 2 отверстия. Передн. – апоневроз, задняя – поперечн. Фасция, верхняя – края внутр. Косой и поперечн. Мышц живота. Нижн. – пупартова связка. Классификация: -Косые, -прямые. Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Соответствует ходу семенного канатика. Выделяют несколько последовательных стадий в развитии косой паховой грыжи: 1) начинающаяся косая грыжа (дно грыжевого выпячивания достигается пальцем, введенным в паховый канал через наружное отверстие, лишь при натуживании больного или при кашле); 2) канальная грыжа (дно грыжевого выпячивания достигает наружного пахового кольца); 3) косая канатиковая грыжа (грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в паховой области); 4) косая пахово-мошоночная грыжа (грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку). По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок при косой грыже лежит кпереди и кнаружи от них. Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior. Различают: 1) начинающуюся прямую паховую грыжу (имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала); 2) интерстициальную прямую паховую грыжу (выпячивание достигает умеренных размеров, помещаясь в паховом канале позади апоневроза наружной косой мышцы живота); 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (выпячивание выходит из пахового канала и спускается вниз к корню мошонки, располагаясь вне семенного канатика, однако истинного опускания в мошонку не происходит). Грыжевыми воротами при прямой паховой грыже является паховый промежуток. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы, покрыт предбрюшинной клетчаткой и растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри.
Дифференциальную диагностику паховых грыж следует проводить с бедренными грыжами, водянкой яичка и семенного канатика (развивается медленно, безболезненно, опорожняется по ночам и наполняется днём), крипторхизмом, липомой, паховым лимфаденитом, метастазами рака, туберкулезным натечником.
ЛЕЧЕНИЕ. Методы пластики пахового канала: -Жирара, -Спасокукоцкого,-Мартынова, -Бассини, -Кукуджанова, -Лихтенштейна.
СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. ЛЕЧЕНИЕ – оперативное.
БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ. Локализация соответствует области Скарповского треугольника. Все бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки. Классификация: 1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха); 2) выходящие в пределах сосудистой лакуны: а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии; б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними; в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой; 3) грыжи лакунарной связки. В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальная грыжа — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполная грыжа (канальная) – грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции; 3) полная грыжа – выпячивание проходит весь бедренный канал и выходит в подкожную клетчатку бедра. Дифференциальную диагностику следует проводить с паховыми грыжами, липомами верхней трети скарповского треугольника, острыми и хроническими лимфаденитами различной этиологии, метастазами злокачественных опухолей, варикозным расширением устья большой подкожной вены бедра, аневризмой бедренной артерии, натечными абсцессами.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение оперативное. Предпочтение следует отдать паховому способу (способ Руджи), при котором нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивают к надкостнице лонной кости, пупартовой связке. –Локвуда, –Праксина, -Райха
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА. – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка. Различают: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) грыжи у детей; 3) грыжи у взрослых. ЛЕЧЕНИЕ. оперативное, при небольшом размере пупочного кольца используют метод Лексера (кисетный шов на дефект брюшной стенки) с сохранением пупка. Обычный вариант операции — дупликатура апоневроза в поперечном направлении (метод Мейо).
ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ (послеоперационные). Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны. Формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами; 2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности; 3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном. В генезе развития послеоперационных вентральных грыж играют роль: 1) ранние послеоперационные осложнения (нагноение, эвентрация); 2) дегенеративные изменения апоневроза и мышц; 3) качество регенераторных процессов в ушитой ране (формирование непрочных рубцов).
ЛЕЧЕНИЕ. Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием. При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера. При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. К осложнениям грыж относятся ущемление, невправимость, воспаление. Ущемление грыжи – внезапное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления. Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, смешанное, ретроградное, грыжа Литре – ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже, пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Клиническая картина:-резкая боль в области грыжи или по всему животу, -невправимость грыжи, -напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, — отсутствие передачи кашлевого толчка. Ложное ущемление – симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный др. острым заболеванием органов брюшной полости (ОКН, панкреонекрозе). ЛЕЧЕНИЕ. Экстренное оперативное . Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым.
Невправимость грыжи заключается в том, что они становятся фиксированы в грыжевом мешке и перестают вправляться в брюшную полость. Возникает данная проблема вследствие развития спаечного процесса, на фоне которого образуются соединительнотканные сращения между стенками грыжевого мешка и его содержимым. В основном невправимыми становятся пупочные и послеоперационные грыжи. При данном осложнении, как правило, изменяется прежняя клиническая картина, к примеру, начинают беспокоить ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, в ряде случаев иррадиирующие в поясницу. При физикальном осмотре врач отмечает, что выпячивание уже не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи. Постоянная травматизация дислоцированных внутренних органов сопровождается различными реактивными изменениями, страдает крово- и лимфообращение, происходит скопление фибринозного выпота, и, в конце концов, образуются более плотные и обширные сращения, формирующие конгломерат, препятствующий нормальному функционированию задействованных в его образовании анатомических структур. ЛЕЧЕНИЕ только оперативное. Грыжесечение выполняется в плановом порядке, а при подозрении на ущемление производится ургентное хирургическое вмешательство.
Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. ЛЕЧЕНИЕ – срочная операция. При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу.
источник
Клинические рекомендации по лапароскопической герниопластике вентральных и послеоперационных грыж (Международное общество по эндохирургии грыж — International Endohernia Society (IEHS)) – Часть 1 (стр. 5 )
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Являются ли целесообразными критерии классификации, используемые в EHS?
Рис. 1 Корреляция между критериями классификации, частотой рецидивов и послеоперационными осложнениями, а также влиянием на принятие решений о хирургической тактике. Размер кругов пропорционален существующему уровню доказательности, с соответствующими ссылками, расположенными в каждом круге.
Дальнейшее обсуждение свидетельствует о клинической значимости критериев классификации [61, 77]. Недостаточность доказательств проиллюстрирована на рис. 1. Показатель частоты рецидивов предоставляет важную информацию о герниологическом анамнезе пациента. Термин «показатель частоты рецидивов» включает дифференциацию между вентральной и послеоперационной грыжами с отнесением послеоперационной грыжи в подкатегорию рецидивирующих послеоперационных грыж. Было продемонстрировано, что количество перенесенных операций увеличивает риск образования послеоперационных сером [60]. Частота SSI повышается у пациентов с рецидивирующими послеоперационными грыжами [57] и связана с выполняемой хирургической техникой [62]. Частота послеоперационных осложнений в два раза выше среди пациентов с послеоперационными грыжами, по сравнению с вентральными [57].
С морфологической точки зрения в классификации EHS выделяются срединная и боковая грыжи. Морфология может оказывать влияние на тип выполняемой процедуры, например, в субксифоидальной [54, 55, 57, 66] или надлобковой области [15, 57]. В нерандомизированных клинических испытаниях с участием 199 пациентов боковые послеоперационная грыжи характеризовались отличной от срединных грыж клинической картиной, а именно более выраженный предоперационный болевой синдром и послеоперационные осложнения [69].
Локализация грыжи имеет критическое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев [14, 57, 65]. Локализация грыжи коррелирует с продолжительностью операции [14]. В будущем сравнение данных хирургической тактики, слоя, в который имплантируется сетка, качества жизни и морфологии будут включены в сравнительные исследования [71, 72].
Классификация EHS требует измерения размера грыжевых ворот во время хирургической операции. Существует консенсус, согласно которому длиной грыжевых ворот является наибольшее продольное расстояние между проксимальным и дистальным краями ворот грыжи; то же касается ширины в поперечном измерении [70, 71].
Ширина грыжи является полезным интраоперационным параметром при выполнении хирургических процедур [15, 57, 72, 73]. Результаты исследований показали, что ширина грыжевых ворот позволяет предсказать наличие послеоперационных осложнений, а длина представляет независимый прогностический фактор повторных рецидивов [57]. Размер грыжевых ворот также может влиять на продолжительность хирургической операции, и служит маркером послеоперационных осложнений [14, 64]. С размером грыжевых ворот связана возможность высвобождения содержимого грыжевого мешка. Было показано, что неуменьшаемая послеоперационная грыжа значительно коррелирует с риском развития серомы [21, 60].
Факторы риска были изучены в больших когортных сериях [59, 76] и группах потенциального риска [73]. Курение, мужской пол, ИМТ, возраст, частота SSI и процент послеоперационных раневых осложнений являются факторами риска для развития послеоперационная грыжи [14, 57, 67, 72-75]. По данным экспериментальных исследований у пациентов с послеоперационной грыжей имеется дисбаланс метаболизма коллагена [62]. Подтверждено, что факторы риска влияют на количество повторных рецидивов [57]. Поскольку факторы риска и сопутствующие заболевания до настоящего момента не установлены, рабочая группа Европейского регистра грыж брюшной стенки (EuraHS www. eurahs. eu) предложила определение шкалы степени тяжести сопутствующих заболеваний (КСО, класса систем органов) с целью дальнейшего уточнения влияния факторов риска на вентральные и послеоперационные грыжи [71]. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска (Таблица 1).
Показания для хирургического лечения
Показания для лечения: зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста
Был проведен систематический поиск в ресурсах PubMed, Medline и Кохрейновской библиотеке, а также в Регистре исследований, наряду с поиском соответствующих журналов и библиографических списков, включающих публикации до 6 июня 2012 года. Для поиска были выбраны следующие ключевые слова: «операция» И «динамическое наблюдение» И («Грыжа» [Сетка]) ИЛИ «Грыжа; Абдоминальная» [Сетка] ИЛИ «Грыжа; Вентральная» [Сетка] ИЛИ «Грыжа; Пупочная» [Сетка] ИЛИ («Грыжи брюшной стенки») ИЛИ («вентральная грыжа») ИЛИ («эпигастральная грыжа») ИЛИ («послеоперационная грыжа») И (рандомизированное контролируемое исследование [ТПУ, термин предпочтительного употребления] ИЛИ контролируемое исследование [ТПУ]. В результате поиска было найдено 462 ссылки, включая относящиеся к паховым грыжам. Из 42 публикаций, соответствующих заданной тематике, для дальнейшего анализа были отобраны 28. Были найдены только два клинических исследования, посвященные паховым грыжам, с уровнем доказательности 1b, и они были включены в анализ для обсуждения существующих в настоящий момент доказательных данных в этой области. Было найдено всего одно исследование 3 уровня и 15 неконтролируемых исследований 4 уровня, посвященных вентральным и послеоперационным грыжам.
Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с вентральной или послеоперационной грыжей.
Хирургическое вмешательство по поводу острых осложнений (обструкция/ущемление) проводится у 5-15% пациентов с вентральными или послеоперационными грыжами.
Экстренная хирургическая пластика сопровождается высокой частотой осложнений.
Обструкция пупочных грыж происходит в пять раз чаще, по сравнению с другими вентральными или послеоперационными грыжами.
Прогноз частоты рецидивов послеоперационных грыж зависит от размера грыжевых ворот.
Согласно полученным данными, у лиц пожилого возраста не наблюдается различий по частоте осложнений или летальных исходов после лапароскопических операций по поводу вентральных грыж.
Уменьшение риска SSI при лапароскопических операциях может иметь особое значение у пожилых пациентов.
Для симптомных вентральных и послеоперационных грыж методикой выбора является хирургическое лечение
Лапароскопические операции при вентральных и послеоперационных грыжах предпочтительнее всего использовать для пластики дефектов диаметром не более 10 см.
Лапароскопические операции при вентральных и послеоперационных грыжах могут применяться даже у пожилых пациентов.
Точные сведения о частоте новых случаев и распространенности вентральных и послеоперационных грыж отсутствуют. Эпидемиологическое исследование показало увеличение процента грыж средней линии живота, при этом относительная частота пупочных/околопупочных грыж составляет 19%, эпигастральных грыж – 8,6%, и послеоперационных грыж – 4,8% [78]. Частота возникновения послеоперационных грыж составляет 10-20% [79, 80], и поэтому они являются одними из наиболее распространенных осложнений лапаротомии.
Хирургическое лечение вентральных и послеоперационных грыж направлено на облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений (инвагинации и ущемления) [95].
Симптомы В рамках исследования было найдено семь публикаций, касающихся симптомов, в том числе, два исследования баз данных [84] и одно исследование путем анкетирования [82]. В обширном исследовании с длительным периодом дальнейшего наблюдения (≤10 лет) с участием 564 пациентов было выявлено, что у 11% этих пациентов отмечались послеоперационные грыжи, при этом у 33% они были симптомными и у 14% сопровождались обструкцией [80]. В ретроспективном обзоре 959 пациентов после перенесенной трансплантации печени, Vardanian et al. [83] установили, что частота возникновения послеоперационных грыж составляла 4,6%, при этом 78% грыж были симптомными (сопровождались болью и дискомфортом) и 5% сопровождались инвагинацией или ущемлением. В серии Courtney et al. [86] 78% пациентам было выполнено хирургическое вмешательство по поводу болевого синдрома, тогда как 10% поступили с острыми симптомами [87], а в серии, опубликованной Hjaltason, частота инвагинации пупочных грыж была в пять раз выше, по сравнению с послеоперационными грыжами.
Таблица 1 Литературный обзор классификационных систем и соответствующие уровни доказательности каждого из критериев
Особенностью является наличие нескольких, не связанных между собой, грыжевых мешков с одной стороны. При этом имеется также несколько грыжевых ворот. Наиболее часто встречается сочетание косой и прямой грыж.
Не имеет четких анатомических особенностей, а зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива. По своему течению и видам операций скорее может быть отнесена к послеоперационным грыжам.
Приведенная выше классификация была разработана для традиционных подходов к герниопластике. С появлением эндоскопических технологий были разработаны и новые классификации, позволяющие выбрать оптимальный эндоскопический подход.
Оптимальной мы считаем классификацию грыж, предложенную А.Б. Гуслевым в 1995 г и модифицированную Емельяновым С.И. с соавт., 2000 г.:
o Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом. o Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна. o Косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки. o Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала. o Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки. o Рецидивные паховые грыжи: (прямые, косые, комбинированные, рецидивные после лапароскопической герниопластики любого вида). o Бедренные грыжи.
источник
Большинство отечественных хирургов пользуются традиционной для нашей страны классификацией паховых грыж.
1. По происхождению:
• врожденные;
• приобретенные.
2. По механизму образования:
4. По клиническому течению:
■ осложненные (ущемленные, воспаленные, невправимые, с травматическим повреждением).
Важным в клинической практике является разделение грыж на косые и прямые. Косая паховая грыжа, в зависимости от происхождения, может
быть врожденной или приобретенной, прямая – только приобретенной.
Возникновение врожденных паховых грыж тесно связано с эмбриогенезом нижнего отдела брюшной стенки, опусканием яичек в мошонку. Известно, что паховый канал начинает формироваться на VII месяце внутриутробной жизни. В течение VIII и IX месяцев яичко от внутреннего кольца через паховый канал опускается в мошонку. Вместе с яичком и семенным канатиком выпячивается париетальная брюшина, которая имеет вид трубки и называется влагалищным отростком, на дне которого и находится яичко. К началу родов отросток зарастает. Если этого не происходит, остается сообщение между брюшной полостью и яичком, что и является предпосылкой к образованию врожденных паховых грыж. Грыжа может возникнуть сразу же после рождения ребенка, при первом напряжении живота (крик, плач), или проявить себя в детском или взрослом возрасте (при узком отростке). Обязательным признаком врожденной паховой грыжи является расположение яичка и органов брюшной полости вместе в грыжевом мешке.
На процесс опускания яичка могут влиять следующие факторы (В. В. Грубник, 2001):
1. Искажение генной информации.
2. Тератогенные воздействия (физические, химические, биологические).
3. Дефицит дифференцирующих гормонов матери и плрда, регулирующих процесс миграции яичка.
Следствием действия этих факторов являются отставание в развитии мезенхимальных структур паховой области (мышц, апоневрозов, связок), задержка опускания яичка или его отклонение от нормального пути, а также различной степени выраженности нарушения процессов облитерации влагалищного отростка брюшины. В случае, когда влагалищный отросток остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с брюшной полостью. При отсутствии облитерации средней части брюшинного отростка в течение жизни может возникнуть водянка семенного канатика, нижней трети – водянка яичка.
Приобретенные косые паховые грыжи образуются в процессе жизни человека. При этом в глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала выпячивается брюшина, в которую выходят органы брюшной полости и формируется грыжа. Грыжевой мешок и органы, в нем находящиеся, проходят весь паховый канал и выходят через наружное его кольцо в паховой области. Так как грыжа повторяет ход пахового канала, она получила название косой паховой грыжи (рис. 2.17).
В зависимости от степени развития грыж О. П. Крымов выделял такие виды косых паховых грыж:
■ грыжу больших размеров (hernia magna);
■ грыжу очень больших размеров (hernia permagna).
В зависимости от места расположения грыжевого мешка различают грыжи:
1. Hernia inguinalis preperitonealis – при которой грыжевой мешок находится между брюшиной и поперечной фасцией.
2. Hernia inguinalis intersticialis – при расположении грыжевого мешка между мышечными слоями.
3. Hernia inguinalis superficialis – грыжевой мешок расположен в подкожной клетчатке над апоневрозом.
4. Hernia inguinalis encystica (Cooper) – грыжа Купера, для которой характерно наличие двух грыжевых мешков, вложенных друг в друга; встречается крайне редко.
Грыжевой мешок при прямых паховых грыжах выходит через внутреннее глубокое кольцо пахового канала и находится вне семенного канатика. Такие грыжи имеют шаровидную форму, не опускаются в мошонку, появляются при снижении эластичности тканей передней брюшной стенки, нередко бывают двухсторонними.
Согласно современным воззрениям, при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически обоснованным является укрепление задней стенки пахового канала как при прямых, так и при косых грыжах. В связи с этим была создана классификация грыж, учитывающая тяжесть повреждения задней стенки пахового канала, которая помогает объективно оценить различные методы пластики пахового канала, что чрезвычайно важно для выбора наиболее универсального метода. Более всего отвечает этим требованиям классификация, предложенная L Nyhus в 1993 г., которой, по данным опроса, проведенного в 2003 г., пользуется большинство герниологов Европы и Америки.
Классификация паховых грыж по Lloyd М. Nyhus:
I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Обычно встречается у детей и молодых людей. Задняя стенка пахового канала в проекции медиальной паховой ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала (рис. 2.18).
II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок может занимать весь паховый канал, однако в мошонку не опускается (рис. 2.19).
III тип – разделен на 3 группы (рис. 2.20):
III А – все прямые грыжи (большие и малые);
III В – косые грыжи с большим, расширенным внутренним паховым кольцом; грыжевой мешок часто находится в мошонке. К этой группе относятся также типичные панталонные (комбинация косой и прямой грыжи) и скользящие грыжи;
IV тип – все рецидивные грыжи:
IV D – сочетание рецидивирующих грыж.
Эта классификация является международным стандартом для сравнения результатов открытой и лапароскопической герниопластики паховых грыж.
В 1998 г. R. Stoppa к этой классификации добавил отягощающие факторы местного (скользящая грыжа, множественность, большая грыжа, технические трудности, риск инфекции) и общего (ожирение, коллагеновая недостаточность, возраст, заболевания дыхательной системы, дизурия, запоры) характера, которые являются основанием для перевода каждого типа грыж в следующий (например: грыжи с фактором отягощения из I типа переходят во II тип).
Рис. 2.18. Классификация no Lloyd М. Nyhus:
Тип I (А): 1 – a. et v. epigastrica
Рис. 2.19. Классификация по Lloyd М. Nyhus:
Тип II (Б): 2 – a. et v. testicularis; 3 – a. et v. ilica externa; 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis
Рис. 2.20. Классификация no Lloyd M. Nyhus:
Tun III (В): 4 – ramus genitalis nervi genitofemoralis; 5 – ductus deferens
Четкое разделение no категориям является необходимым условием для объективной сравнительной оценки методов лечения грыж и частоты их рецидивирования. Кроме того, широкое применение классификации L. Nyhus позволяет точнее определить показания к применению протезирующих методов герниопластики.
источник
Выпячивание всех органов, составляющих брюшную полость, за пределы анатомического расположения через паховый канал в медицине именуется паховой грыжей. Проявляется паховая грыжа у мужчин опухолевидным выбуханием в паху, болями, дискомфортом при ходьбе.
В оперативной гастроэнтерологии паховая грыжа встречается на 75% чаще других видов грыж живота. Мужчины страдают заболеванием гораздо чаще, чем женщины (соотношение 7:1). Это объясняется различием анатомии женского пахового канала и мужского. Паховый канал мужчины состоит из паховой связки, расположенной снизу, поперечной и внутренней косой мышцы, расположенными сверху, и из внутренних соединительных тканей. Мужской канал короче, шире и укреплен мышечными тканями и сухожильным слоем.
Грыжа может образоваться еще в детском возрасте. Пик заболевания у мужчин приходится на 40-45 лет. По данным статистики: у детей – в 90% случаев выявлена врожденная паховая грыжа; в среднем возрасте – приобретенная косая грыжа, в пожилом возрасте – прямые и косые паховые грыжи.
В связи с особенностями строения канала, грыжи у мужчин встречаются намного чаще. Внутри пахового канала расположен семенной канатик, по которому еще с раннего детства опускаются в мошонку яички из брюшной полости. Поэтому вход в канал расширенный и канальный отросток не зарастает. При дальнейшем росте ребенка и при наличии провоцирующего фактора, органы живота выходят в свободное пространство.
У мужчин более взрослого возраста канал остается слабым местом по таким же причинам. К врожденному фактору риска присоединяется приобретенный, при котором ослабевают мышцы брюшной стенки, образуя выпячивание грыжи.
Паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной. Врожденная образуется при опущении яичка у мальчиков из брюшной полости в область мошонки. Приобретенная появляется при слабом мышечном и сухожильном слое брюшной стенки пахового канала.
Предрасполагающие факторы развития заболевания: деструкция соединительных тканей (возрастная), неполноценная мускулатура, спровоцированная системными и частыми заболеваниями, повышенное внутрибрюшное давление – при хроническом кашле, запорах, подъеме тяжести, ожирении и т.д. Эти факторы постепенно приводят к дефекту – образованию грыжевых ворот в канале паха и далее к образованию патологии у мужчины.
Иногда патология может развиться после операции, проведенной в области брюшной полости: резекции двенадцатиперстной кишки, резекции желудка, удалении желчного, гистерэктомии, удалении аппендицита, аднексэктомии и т.д.
Анатомические особенности выделяют следующие виды грыж: косые, комбинированные и прямые. Косая может быть как врожденной, так и приобретенной. В данном случае все элементы, составляющие грыжевое содержимое, выходят через паховое кольцо в канал и располагаются вдоль него среди структур семенного канатика.
Врожденная – развивается в том случае, если брюшной отросток в детстве, находящийся в канале паха, не зарастает и его полость свободно сообщается с брюшной.
Приобретенная – появляется у взрослых людей и подразделяется на следующие виды:
Прямая и внутренняя – ход короткий, с половой системой мужчины не связана, всегда приобретенная форма. Обладает характерным выпячиванием брюшины через паховый промежуток, минуя семенной канатик, в паховый канал.
Косая или наружная – грыжевой мешок связан с семенным канатиком, с оболочкой яичка, что приводит к осложнениям половых мужских органов.
Паховые косые грыжи подразделяются на несколько видов:
Начинающаяся – грыжевой мешок может прощупываться лишь у входа в канал паха, самостоятельно данный вид выявить невозможно.
Канальная – при которой дно грыжевого мешка расположено на уровне наружного отверстия канала и находящийся в паховом канале мешок не затрагивает брюшную стенку и обнаруживается при сильном ее напряжении.
Канатиковая – дно мешка расположено в канале на разных уровнях семенного канатика и грыжевой мешок по семенному канатику опускается в сторону мошонки.
Пахово-мошоночная – один из тяжелых видов косой грыжи, но встречается довольно часто. Грыжевой мешок с содержимым (кишечными петлями, внутренними органами и брюшиной), спускается в область мошонки и увеличивает ее размеры в несколько раз.
Также встречаются следующие виды грыж:
Комбинированная – сложные образования, которые состоят из нескольких мешков, причем грыжевые мешки не сообщаются друг с другом и выходят через разные грыжевые отверстия. Комбинированная грыжа может состоять из нескольких прямых паховых или косых грыж, или их сочетания,
Невправимая – спаянность грыжевого мешка и грыжевого содержимого делает невозможным ее самостоятельное исчезновение и устранение,
Скользящая паховая – образование грыжевого мешка париетальной брюшиной и висцеральным ее листком,
Рецидивная – появляется вновь после проведенной операции. Встречаются неоднократно рецидивирующие грыжи, спровоцированные неверным выбором метода герниопластики, а также технической погрешностью операции,
Вправимая,
Несложная паховая,
Осложненная патология.
На ранней стадии заболевание может долго оставаться незамеченным из-за отсутствия симптомов. Лишь после тяжелой нагрузки, сильного кашля, напряжений пресса больные начинают замечать выпячивание. Паховая грыжа может развиваться внезапно, постепенно и остро.
Паховая грыжа у мужчин обусловлена следующими симптомами:
Опухолевидное выпячивание в паху – припухлость имеет разные размеры, увеличивающиеся при физических нагрузках, сильном кашле и уменьшающиеся, также исчезающие в лежачем положении. Опухолевидные образования вызывают постоянную или периодическую тупую боль разной интенсивности и локализуются в области паха и низа живота, также отдаются в пояснично-крестцовой области.
Паховая грыжа больших размеров создает неудобства при физических нагрузках и ходьбе. При вхождении слепой кишки в грыжевой мешок появляются боли кишечника и запоры.
Скользящие грыжи в мочевом пузыре провоцируют физурическое расстройство: резь в уретре, учащенное мочеиспускание, задержку мочи (у пожилых больных), боль над лобком. При остром аппендиците – воспаление червеобразного отростка, являющего грыжевым содержимым, боли в области живота, тошноту, рвоту, повышенную температуру и тахикардию.
Увеличение стороны мошонки – при мошоночной паховой грыже увеличивается соответствующая из сторон.
Ущемление грыжи – сдавливание грыжевого содержимого в паховых воротах развивает ущемление. При этом появляется тошнота, рвота, нарастающая паховая боль, неотхождение газов и грыжа приобретает напряженное невправимое состояние.
Ущемленный вид вызывает определенные осложнения: копростаз, воспаление участка кишки, некроз участка или другого элемента содержимого грыжи, ишемический орхит.
Болезненное тянущее ощущение в паху.
Дискомфорт во время ходьбы – усиливается при увеличении нагрузки.
Понос, запор, ложный позыв – при нарушении кишечника.
Нарушение мочеиспускания – случается редко, в случае попадания через паховое кольцо в грыжевой мешок мочевого пузыря.
Заболевания, провоцирующие повышенное давление в области живота – бронхиальная астма, цирроз печени, хроническое заболевание легких, острый бронхит, болезни желудочно-кишечного тракта и пневмония,
Алкоголизм,
Курение – провоцирующее непродуктивный и длительный кашель,
Ожирение – усиливает нагрузку на переднюю стенку брюшины и не дает грыже выявиться на протяжении долгого времени.
При первых подозрениях мужчине необходимо в обязательном порядке обратиться за консультацией к хирургу, который проведет следующую диагностику пациента:
Изучение жалоб больного,
Осмотр паховой области,
Пальпацию области – для оценки величины и формы выпячивания как в вертикальном положении, так и в горизонтальном и вправляемости грыжи,
УЗИ брюшной полости – позволяет рассмотреть содержимое мешка, структуру, образующую его содержимое,
УЗИ органов мошонки – при мышечной грыже она становится большой и напоминает водянку яичка, обследование используется для эффективной дифференцировки двух заболеваний,
Ирригоскопию,
Цистографию,
Цистоскопию,
УЗИ мочевого пузыря,
Анализ крови, мочи – назначают непосредственно перед хирургической операцией, чтобы определить функции органов, систем и выявить относительные противопоказания.
Лечение заболевания включает устранение хирургическим путем и укрепление дефектов брюшной стенки. Закрыть грыжевой дефект и восстановить целостность стенки возможно местными тканями – апоневроза (проводится герниопластика с помощью собственных тканей) и синтетических протезов (герниопластика предусматривает установку сетчатого протеза).
В современной медицине хирурги используют метод пластики с применением сетчатого трансплантата – грыжевые ворота с внутренних сторон укрепляют полипропиленовой сеткой, служащей в дальнейшем каркасом для прорастания соединительных тканей. Сетка препятствует выходу внутренних органов. Натяжной метод уменьшает риск рецидива заболевания, также лечение проводится лапароскопическим методом.
Ущемленные и большие выпячивания в 50% случаев возникают вновь. Ущемленный вид оперируется экстренно, вызывая множественные осложнения мочеполовой и желудочно-кишечной системы. Долгий период делает пациента нетрудоспособным, длительное ущемление приводит иногда к летальному исходу.
Только хирург может решить, каким способом лечить патологию, исходя из индивидуальных особенностей больного, его состояния. Хирург также определяет срок проведения лечения.
В медицине золотым стандартом лечения паховой грыжи хирургическим путем является – герниопластика по Лихтенштейну. Операцию применяют для всех видов выпячивания. При проведении операции производят пластику пахового канала, укрепляя его специальной сеткой из полимерного материала, предотвращающей развитие рецидивов.
Некоторые случаи предусматривают использование других модификаций пластики:
Горниопластика по Жирару-Спасокукоцкому – применяется при косых видах патологии малых размеров, в особенности у больных молодого возраста,
Метод Бассини или Кукуджанова – при прямых, рецидивирующих патологиях, косых грыжах больших размеров,
При ущемленной грыже, если операция провелась своевременно и ущемленный орган не был удален, операция практически не отличается от герниопластики по методу Кукуджанова.
Ранее единственным методом избавления от патологии была натяжная пластика – грыжевые ворота затягивали тканями брюшной стенки. Но современные технологии и новаторские приобретения позволили использовать эффективные и безболезненные методы, к которым относятся:
Ненатяжная пластика по методике Лихтенштейна – после местной анестезии хирург делает надрез в области паха и отделений семенного канатика. Грыжу иссекают или просто вправляют. Далее проводят пластику грыжевых ворот, на их место врач накладывает полимерную сетку с отверстием для семенного канатика и пришивает сетку к окружающей ткани. Так как материал используется синтетический, организмом он не отторгается. Постепенно сетка обрастает тканями человека и будет выступать, как поддерживающий материал. Через несколько часов после проведенной операции больной может покинуть стационар. Недостаток методики – шрам небольшого размера в месте надреза.
Лапароскопическая операция – после общего наркоза делают три прокола в передней брюшной стенке. Сквозь них проникают инструменты и закачивается углекислый газ в брюшную полость. Газ и максимальное натяжение стенки вправляют грыжевой мешок назад в полость. Введенными инструментами хирург с внутренней стороны накладывает на грыжевые ворота латку в виде сетки и ушивает погрешность. Если грыжа внушительного размера – методика неэффективна. Лапароскопический метод дороже стандартной операции.
Эндоскопическая операция – считается более безопасной и эффективной. Используется местная анестезия. Рубцы на теле не остаются, внутреннее повреждение ткани минимально, операция проводится в предбрюшинном пространстве, а латка накладывается не с внутренней стороны брюшной полости, а между слоями ее стенки. Данный метод не требует ушивать стенку, т.к. она удерживается благодаря давлению внутри полости.
Частыми осложнениями после операции считаются:
Гематомы – чтобы их избежать, после оперативного вмешательства накладывают лед,
Расхождение швов,
Инфицирование раны и ее нагноение – чтобы избежать воспалительный процесс, назначают курс антибиотиков,
Водянка яичек – при повреждении оболочки яичка увеличивается размер мошонки с одной стороны или с обеих. Лечится патология хирургическим путем,
Повреждение семенного канатика – происходит по халатности хирурга и связано с индивидуальным строением канала паха. Канатик располагается рядом с грыжевым мешком и его повреждение чревато мужским бесплодием,
Повреждение бедренного сустава – происходит при грубом наложении швов,
Рецидив – при несоблюдении режима возникает вторичное появление выпячивания,
Любая операция, даже легкая и безопасная, может вызвать осложнения. Порой они появляются по вине больного, нарушающего ограничения реабилитационного периода, иногда по вине врача. Осложнения также могут возникать из-за индивидуальной особенности организма пациента.
2Консервативное лечение паховой грыжи
Единственный признанный медиками метод консервативного лечения – ношение бандажа, снижающего нагрузки на паховые мышцы и облегчающего состояние пациента. В определенных случаях специальный бандаж не только не дает положительных результатов, но и усугубляет ситуацию, приводя к осложнениям.
Использовать бандаж допускается только при вправляемой разновидности или при противопоказаниях к оперативному вмешательству:
Пациентам преклонного возраста,
При проблемах со свертываемостью крови – анемии и лейкемии,
При сердечных заболеваниях – острой стадии инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, гипертонической болезни,
Обострении пиелонефрита хронической формы, при остром гепатите и циррозе печени,
Сахарном диабете – хирургические стационары допускают к операции пациентов с уровнем сахара 9-10 ммоль/л.,
Иммунодефиците,
Инфекционном процессе острой фазы.
Висцеральная терапия – механическое вправление мешка в полость, после которого пациент испытывает облегчение. Но такая терапия – не панацея от патологии и заниматься данными действиями может только опытный мануалист. Самостоятельно вправлять выпячивание не рекомендуется. Это приводит к серьезным последствиям.
Лекарственные средства, применяющиеся при паховых грыжах:
Антациды – Маалокс и Фосфалюгель, Алмагель – предупреждают повреждения слизистой оболочки пищеварительной системы,
Спазмолитики – Папаверин и Но-Шпа – устраняют дискомфорт и усиленную перистальтику.
При грыжах передней брюшной стенки не применяют противовоспалительные средства, так как они еще и устраняют болезненные ощущения. Принимая данные препараты, есть риск упустить ущемление патологии, что чревато смертельной опасностью.
Лечение заболевания без проведения операции невозможно, учитывая патогенез. Бандаж также не лечит, а способствует удержанию выпячивания в брюшной полости. По мнению врачей, физические упражнения также не способны излечить недуг. Но специалисты все-таки советуют упражнениями повышать мышечную силу брюшной стенки, но лишь в положении сидя или лежа на спине:
На брюшную стенку ложится груз весом от одного до двух килограмм и производится дыхание животом,
При горизонтальном положении тела – подъем ног в прямом положении под углом 30 градусов,
При горизонтальном положении – подъем плечевого пояса и лопаток, причем руки должны быть заведены за голову,
В горизонтальном состоянии при согнутых коленях нужно сжимать помещенный между ног мяч.
Здравница народной медицины предлагает больным избавляться от недуга холодом. Пациентам разрешается прикладывать на место выпячивания холодный компресс, протирать выпячивание льдом или для обезболивания глотать кубики льда. Врачи отрицают подобную терапию, т.к. охлаждение приводит к сокращению мышц и защемлению грыжи.
Популярные примочки, компрессы и мази:
Две чайные ложки коры дуба опустить в пол литра крутого кипятка и 15-20 минут проварить. Отвар остудить и применять для компрессов. Компресс держать в течение трех часов.
Сок квашеной капусты – используется для компрессов.
Яблочный уксус – в 500 гр. воды развести четыре столовых ложки яблочного уксуса и применять для примочек.
Золотой ус, лук, листья подорожника – пропускаются через мясорубку, к измельченной зелени добавляют свиной жир. Полученную мазь наносят на место выпячивания.
При паховой грыже самолечением заниматься не стоит. Лишь своевременная и квалифицированная помощь – лучший способ избавления от данного недуга.
Для ускорения реабилитации желательно поддерживать рацион и первые дни употреблять жидкую, протертую пищу в малых порциях. По истечении четырех-пяти дней нужно постепенно переходить к обычному рациону: употреблять продукты, содержащие клетчатку и белки. В рацион должны входить:
Вареное, но не жирное мясо (куриное или говяжье),
Овощи – паровые или сырые,
Творог,
Ягоды, фрукты,
Каши – гречневая, пшенная, перловая и овсяная,
Рыба, морепродукты,
Сухофрукты, орехи.
Исключить алкоголь и кофе. Рекомендуется отказаться от курения.
Чтобы предотвратить заболевание, необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок и не поднимать тяжести. Следует своевременно заботиться о стабильной функции желудочно-кишечного тракта, так как запоры являются провокаторами паховой грыжи. Также рекомендуется избавляться от лишнего веса и заниматься физкультурой, укреплять упражнениями брюшную стенку и не пренебрегать лечебной гимнастикой.
Важно соблюдать грамотный режим питания, есть понемногу и не употреблять алкогольные напитки. Следует сократить прием жирной и острой пищи, мучные и кондитерские изделия, больше употреблять мясо, рыбу и овощи.
источник
Грыжа живота представляет собой нарушение мускульной сетки и патологическое выпячивание брюшины с внутренними органами. Различаются пупочные, диафрагмальные и паховые по типу образования, а по типу приобретения подразделяют на врожденные, приобретенные и послеоперационные.
По содержимому грыжевого мешка различают однокамерные и многокамерные грыжи.
Грыжи классифицируются по локализации, группе мышц, характере повреждений, множественности повреждений, рецидивам.
По клиническим признакам классифицируют как вправимые, невправимые, частично вправимые, ущемленные, перфоративные, осложненные, с острой или хронической кишечной непроходимостью.
Ширина грыжевых ворот определяется буквами:
Частота рецидивов записывается при помощи литеры R и последующий цифры, обозначающей частоту рецидивов.
Диагностика грыжи живота и классификация повреждений определяется при помощи УЗИ.
Грыжи возникают вследствие дефектов мышечной ткани живота. Через внутренние органы брюшины смещаются и образуют выпуклость. Органы и части кишечника могут оказаться снаружи или в защемлении между мышцами.
Типология и классификация патологий способствует систематизации врачебных записей, точности медицинского диагноза и назначению правильного лечения.
Причиной появления может стать особенность развития плода в утробе, травма, повреждение мышечного корсета, надрыв мышц в результате непомерных физических нагрузок. Чаще всего проблемы проявляются при резком поднятии тяжестей.
Послеоперационные или вентральные возникают после хирургического вмешательства и разрезов мышечной ткани. Чтобы избежать опасности появления грыж, современная медицина предлагает малоинвазивные хирургические методы без протяженных разрезов мышечной ткани.
После классических операций, когда лапароскопический метод не может быть применен, рекомендуется соблюдать предписанный режим и носить удерживающий бандаж до полного заживления тканей. К таким операциям относится также кесарево сечение и оперативная помощь при родах.
К симптомам послеоперационной грыжи относится выпячивание рубца, сопровождаемое дискомфортом, болевыми ощущениями при движении или напряжении. Причиной возникновения становится неправильное сращивание тканей после операции. Классификация вентральных грыж проводится по размеру образований и степени поражения тканей.
Различаются следующие типы вентральных или послеоперационных грыж:
Малые. Выпячивание происходит только при сильных физических нагрузках или напряжении мышц. Средние. Занимают заметную область стенки брюшины. Обширные. К обширным относятся патологии, занимающие всю область передней брюшной стенки. Гигантские. Распространяются не несколько областей брюшной стенки.
Послеоперационные грыжи лечатся при помощи повторной операции с хирургическим устранением дефекта.
Такие патологии достаточно легко лечатся методом вправления и фиксации при своевременной сверхбыстрой диагностике. Если запустить развитие послеоперационной грыжи, она может стать рецидивной и это связано с особенностями заживления тканей после операции. На протяжении короткого времени мышечные волокна могут срастись правильно. Затем, если сращивания не произошло, нарастает соединительная фиброзная ткань, не обладающая такой же эластичностью и способностью к сокращению, как мышечные ткани.
Паховые грыжи относятся к наружным. В силу определенных физиологических особенностей, паховая грыжа чаще встречается у детей мужского пола. При паховой выпячивание может затрагивать паховый канал. Нередко происходят серьезные нарушения в мочеполовой сфере. При диагностике требуется комплексное обследование и выяснение состояния внутренних органов. Современные типы классификации способствуют максимально точной диагностике по основным признакам.
Стандартные классификации паховых грыж имеют общую систему. Классификация по Золингеру или по Робинсу включают в себя особое выделение косых, прямых и бедренных патологий. Классификации основаны на определении степени повреждения тканей.
Различают 5 основных вариантов характеристики развития косой паховой грыжи:
источник
Паховая грыжа – выпячивание органов брюшной полости за пределы своего анатомического расположения через паховый канал. Проявлениями паховой грыжи служат опухолевидное выбухание в паху, боли, дискомфорт при ходьбе. Диагностика паховой грыжи включает осмотр хирурга, проведение герниографии, ирригоскопии; УЗИ брюшной полости, паховых каналов и мошонки, мочевого пузыря; цистоскопии и цистографии. Лечение паховой грыжи проводится хирургическим путем с помощью грыжесечения (герниопластики).
Паховые грыжи встречаются в оперативной гастроэнтерологии чаще, чем другие виды грыж живота, составляя от них в общей сложности 75-80%. У мужчин паховые грыжи возникают чаще, чем у женщин (в соотношении 6:1), что объясняется различиями в анатомии пахового канала у лиц разного пола. Паховый канал образован паховой связкой (снизу), поперечной и внутренней косой мышцами (сверху), соединительными тканями (внутри). Паховый канал у мужчин короче и шире, кроме того, слабее укреплен мышечной тканью и сухожильными слоями, чем у женщин. Паховые грыжи могут образовываться даже в детском возрасте.
По этиологии паховые грыжи могут являться врожденными или приобретенными. Врожденные паховые грыжи образуются при опущении яичка (у мальчиков) или яичника (у девочек) из брюшной полости в мошонку или малый таз. При незаращении влагалищного листка брюшины вслед за гонадами за пределы брюшной полости могут смещаться и внутренние органы.
Приобретенные паховые грыжи появляются при слабости мышечно-сухожильных слоев брюшной стенки в области пахового канала. Предрасполагающими к развитию паховой грыжи факторами выступают возрастная деструкция соединительной ткани; неполноценность мускулатуры, обусловленная системными заболеваниями; повышение внутрибрюшного давления при хроническом кашле, ожирении, запорах, беременности, частом подъеме тяжестей и т. д. Все это постепенно приводит к образованию дефекта – грыжевых ворот в паховом канале и образованию паховой грыжи.
Реже приобретенные паховые грыжи развиваются вследствие операций на брюшной полости: резекции желудка и 12-перстной кишки, удаление желчного пузыря, аднексэктомии, гистерэктомии, операции при аппендиците и др.
По анатомическим особенностям выделяют косые, прямые и комбинированные паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут иметь врожденное и приобретенное происхождение. В этом случае элементы грыжевого содержимого выходят в паховый канал через внутреннее паховое кольцо и располагаются вдоль пахового канала среди анатомических структур семенного канатика. Среди форм косой паховой грыжи различают канальную грыжу (дно грыжевого мешка располагается на уровне наружного отверстия пахового канала), канатиковую (дно грыжевого мешка располагается в паховом канале на разном уровне семенного канатика), пахово-мошоночную грыжу (дно грыжевого мешка спускается в мошонку, приводя к ее увеличению).
Прямые паховые грыжи всегда имеют приобретенный характер и характеризуются выпячиванием брюшины в паховый канал непосредственно через паховый промежуток, вне семенного канатика. Комбинированные паховые грыжи являются сложными образованиями, состоящими из нескольких грыжевых мешков, не сообщающихся между собой и выходящих через разные грыжевые отверстия. При данном варианте может иметь место несколько прямых или косых паховых грыж, а также их сочетание.
Также различают вправимые паховые грыжи, которые могут появляться и исчезать, и невправимые – самостоятельное устранение которых невозможно из-за спаянности грыжевого мешка с грыжевым содержимым. О скользящей паховой грыже говорят в том случае, если грыжевой мешок образован не только париетальной брюшиной, но и ее висцеральным листком, покрывающим соскальзывающий орган. В состав скользящей паховой грыжи может входить стенка мочевого пузыря, слепая кишка, яичники, трубы, матка и т. д.
Если паховая грыжа вновь возобновляется после операции, то ее расценивают как рецидивную. При этом могут встречаться многократно рецидивирующие паховые грыжи, обусловленные неправильным выбором метода герниопластики или техническими погрешностями операции. По клиническому течению выделяют неосложненные и осложненные паховые грыжи.
Клиника паховой грыжи может развиваться постепенно или внезапно, остро. Обычно первым признаком служит появление опухолевидного выпячивания в паху. Припухлость может иметь различные размеры, увеличиваясь во время физической нагрузки, натуживания, кашля и уменьшаться либо исчезать в положении лежа. Опухолевидное образование вызывает постоянные или периодические тупые боли различной интенсивности с локализацией внизу живота или паху, отдающие в пояснично-крестцовую область.
Паховые грыжи большого размера создают неудобства при ходьбе, физической нагрузке. Если в грыжевой мешок входит слепая кишка, часто появляется метеоризм, запоры, боли в кишечнике. При скользящих грыжах мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства: учащение мочеиспускания, рези в уретре, боли над лобком, у пожилых пациентов – задержка мочи. В случае развития острого аппендицита — воспаления червеобразного отростка, входящего в состав грыжевого содержимого, появляются выраженные боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры, тахикардия.
При пахово-мошоночной грыже соответствующая сторона мошонки заметно увеличивается в размерах. У женщин, при попадании в грыжевой мешок яичника и маточной трубы, развиваются явления альгодисменореи.
При внезапном сдавлении грыжевого мешка с грыжевым содержимым в паховых воротах развивается ущемление грыжи. При ущемлении паховая грыжа становится напряженной невправимой, появляются тошнота и рвота, быстро нарастает боль в паху, развивается неотхождение газов. Осложнениями ущемленной паховой грыжи наиболее часто являются копростаз, ишемический орхит, воспаление и некроз участка кишки или других элементов грыжевого содержимого.
Первым этапом диагностики паховой грыжи является обследование у хирурга, включающее изучение жалоб, осмотр и пальпацию паховой области. При этом оцениваются величина и форма выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях пациента, вправляемость паховой грыжи.
Для определения структур, образующих содержимое грыжевого мешка, прибегают к выполнению герниографии, УЗИ брюшной полости, УЗИ органов мошонки, УЗИ малого таза у женщин. При скользящих грыжах может потребоваться проведение ирригоскопии, цистографии, цистоскопии, УЗИ мочевого пузыря и др. исследований.
Дифференциальный диагноз при паховой грыже проводят с бедренной грыжей, гидроцеле, варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), лимфаденитом.
Лечение паховых грыж включает хирургическое устранение и укрепление дефекта в брюшной стенке. Закрытие грыжевого дефекта и восстановление целостности брюшной стенки может производиться с помощью местных тканей – апоневроза (герниопластика паховой грыжи собственными тканями) или синтетического протеза (герниопластика с установкой сетчатого протеза).
На сегодняшний день в хирургии все чаще используются ненатяжные методы пластики с использованием сетчатого трансплантата. При этом грыжевые ворота изнутри укрепляются специальной полипропиленовой сеткой, которая в дальнейшем служит каркасом для прорастания соединительной ткани и препятствует выхождению внутренних органов. Ненатяжная герниопластика уменьшает вероятность рецидива паховой грыжи. Лечение может проводиться лапароскопическим способом.
В отдаленном периоде возможен рецидив паховой грыжи. Особенно часто рецидивы развиваются после натяжной герниопластики. В остальных случаях прогноз для трудоспособности и качества жизни благоприятный.
Задачи профилактики паховой грыжи включают укрепление мышц брюшной стенки, борьбу с запорами, отказ от курения, приводящего к кашлю, контроль веса, ношение бандажа в период беременности.
источник
Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (hemiae abdominales externae) и внутренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.
• Внутренние грыжи диагностируют, как пра-
вило, во время лапаротомии по поводу острой кишечной непроходимости. К ним относятся:
Рис. 12-37. Схема строения наружной грыжи живота. Пальпаторное определение симптома кашлевого толчка(стрелками указана передача внутрибрюшного давления на палец при кашле). 1 — кишка (содержимое грыжевого мешка), 2 — париетальная брюшина, 3 — апоневроз, 4 — мышца, 5 — поверхностная фасция и подкожная клетчатка, 6 — кожа, 7 — грыжевые ворота, 8 — грыжевой мешок (париетальная брюшина), 9 — оболочки грыжи, 10 — устье грыжевого мешка, 11 — тело грыжевого мешка, 12 — дно грыжевого мешка.
Классификация грыж по этиологии:
• Послеоперационные грыжи. » Рецидивные грыжи.
Классификация грыжпо клиническим признакам:
• Вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-
жевое содержимое свободно выходит из брюшной полости и легко вправляется обратно.
• Невправимые грыжи отличаются от вправимыхналичием сращений грыжевого содержимого со стенками мешка и невозможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38).
Ущемлённые грыжи составляют 4,5% от числа всех острых хирургических заболеваний
брюшной полости. Из всех ущемлённых грыж на долю паховых приходится от 50 до 75%, обычно они возникают у мужчин. Правосторонние грыжи наблюдаются гораздо чаще, чем левосторонние.
Грыжа считается ущемлённой, когда в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление выпавших внутренних органов с последующим нарушением кровоснабжения, иннервации и функции органов, что приводит к развитию кишечной непроходимости и некрозу ущемлённых органов. Ущемление грыжевого содержимого — самое тяжёлое осложнение грыжи.
Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление.
• Эластическое ущемление происходит вслед-
ствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краёв. Ущемления в глубоком отверстии пахового канала почти всегда сильнее, чем в поверхностном. Эластические ущемления встречаются в 75-85% случаев (рис. 12-39).
• При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и её брыжейку. Данный вид ущемления наблюдают редко, он, как правило, развивается медленно при застарелых больших невправимых пахово-мошоночных грыжах (см. рис. 12-39, а).
• Взапущенных случаях каловое ущемление заканчивается эластическим, т.е. образуют-
114♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12
Рис. 12-39. Схемы ущемленных грыж,а — эластическое ущемление, б — каловое ущемление, в — грыжа Рихте-ра-Литтре, г — ретроградное (обратное) W-образное ущемление, д—скользящая грыжа слепой кишки. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)
ся комбинированные формы ущемлённых грыж. В связи с большей степенью изменений в приводящем отрезке кишки, чем в отводящем, становится понятным, почему при определении верхних границ резекции в приводящем отрезке ошибки бывают гораздо чаще.
Среди разновидностей ущемления различают пристеночную грыжу(грыжа Рихтера—Лит-трё) и ретроградное ущемление.• Пристеночные ущемлённые грыжи характеризуются сдавлением в узком ущемляющем кольце не всей стенки кишки, а только небольшой её части, обычно противоположной брыжейке по свободному краю. В 1785 г. Рихтер, впервые описавший пристеночные грыжи, назвал их малыми грыжами, в настоящее время их обычно называют пристеночными рихтеровскими грыжами. В среднем пристеночные грыжи встречаются в 2—4% случаев, реже у мужчин, чем у женщин. Пристеночная грыжа Рихтера—Литтре возникает при узких грыжевых воротах, чаще при пупочных, эпигастральных и бедренных грыжах, несколько реже — при паховых грыжах. Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимость кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена
(см. рис. 12-39,в). При косых грыжах пристеночные ущемления стенки кишки в большинстве случаев происходят в глубоком отверстии пахового канала. В достаточно редких случаях при больших обыкновенных грыжах в дивертикуле грыжевого мешка может происходить ущемление стенки выпавшей кишки. Кишечная петля легко может вправиться, кроме этого небольшого ущемлённого отдела. Эта разновидность пристеночных грыж очень опасна тем, что может быть принята за полностью вправимую грыжу, тогда как являются частично невправимой. Ретроградное ущемление возникает, когда ущемлённые петли (чаще тонкой, реже толстой) кишки располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости (в виде латинской буквы W). При ущемлении двух кишечных петель и более кровообращение нарушается не только в петлях, находящихся в грыжевом мешке, но и в промежуточных петлях, расположенных между выпавшими и имеющими с ними общую брыжейку. Ретроградные ущемления составляют от 1 до 3% ущемлённых паховых грыж. Почти 80% случаев ретроградных ущемлений приходится на паховые грыжи, причём при косых паховых грыжах ущемлению в большей степени подвергается петля, находящаяся в брюшной полости, и в меньшей степени — петля, распо-
Операции на пере/шей брюшной стенке и органах живота ♦ 115
ложенная в грыжевом мешке (см. рис. 12-39, г).Если при операции в грыжевом мешке находят две петли, стало правилом, даже если эти ущемлённые петли небольших размеров и не изменены, неспешить с их вправлением, а обязательно вывести и осмотреть соединяющую их среднюю петлю, чтобы удостовериться в отсутствии омертвения.
Особым видом грыж являются так называемые скользящие грыжи (см. рис. 12-39,д), при которых грыжевой мешок представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (например, мочевой пузырь, слепая и восходящая ободочная кишки и др.). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может обратно войти в брюшную полость.
Дата добавления: 2015-08-27 ; просмотров: 2070 . Нарушение авторских прав
источник
Паховая грыжа — наиболее распространённый вид грыжевых образований, составляет 70-80% общего их числа. Существует два основных вида паховых грыж, которые различаются по месту выхода из брюшной полости, — прямые и косые (рис. 68-2). К редким видам приобретённых паховых грыж относятся внутристеночная, двурогая, скользящая и околопаховая грыжи.
Рис. 68-2. Расположение грыжевых ворот при различных видах грыж паховой области.
На основании анализа огромного клинического материала общепризнано, что основной причиной формирования паховых грыж служит слабость задней стенки пахового канала. При всех видах паховых грыж поперечная фасция, образующая заднюю стенку пахового канала, растягивается, подвергается атрофии, разволокняется или разрывается, снижая прочность пахового промежутка. Определяющее значение поперечной фасции в патогенезе паховых грыж нашло своё отражение в наиболее популярной во всех странах мира классификации, представленной L. Nyhus и R. Condon в 1993 г.
Классификация паховых грыж (по L. Nyhus и R. Condon в модификации).
Тип I. Косая грыжа с нормальным глубоким паховым кольцом (грыжа у детей).
Тип II. Косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, задняя стенка пахового канала интактна, нижние эпигастральные сосуды смещены.
Тип III. Грыжа с дефектом задней стенки пахового канала: А — прямая паховая грыжа; В — косая грыжа с расширенным глубоким паховым кольцом, достигающим треугольника Гессельбаха (пахово-мошоночная, скользящая).
Тип IV. Рецидивная грыжа: А — прямая; В — косая; С — комбинированная.
Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины, которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал, выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённую и приобретённую.
При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических взаимоотношениях, найденных при операции.
Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название водянки яичка (hydrocele testis). Если происходит незаращение средней части влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика (hydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется сообщающейся водянкой. В этих случаях полость влагалищного отростка, как и при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях. Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая паховая грыжа.
Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит ряд последовательных стадий:
начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).
При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление, превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются рядом с прямой мышцей живота.
Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.
В атипичных случаях грыжевой мешок проникает между слоями передней брюшной стенки. Чаще всего в таких случаях он попадает под апоневроз наружной или внутренней косой мышц живота. Грыжевой мешок может также внедриться между внутренней косой и поперечной мышцей живота, впереди поперечной фасции, или перед брюшиной; развивается внутристеночная паховая грыжа. Наиболее частыми причинами образования внутристеночной грыжи служат узкое поверхностное паховое кольцо и крипторхизм. Яичко, не опустившееся в мошонку, служит препятствием на пути грыжевого мешка в паховом канале и вынуждает его распространяться в атипичном направлении.
Встречаются грыжи, развивающиеся в типичном месте, однако из одних грыжевых ворот выходят два грыжевых мешка; один-из них следует в характерном для паховой грыжи направлении, второй — между слоями брюшной стенки. Эта форма называется двурогой грыжей.
Отличительная особенность околопаховой грыжи в том, что грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное паховое кольцо, а через щелевидный дефект в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Основными предрасполагающими факторами служат слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и одновременно узость наружного отверстия пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи — сочетание нескольких, не связанных между собой грыжевых образований, имеющих отдельные грыжевые мешки и грыжевые ворота. Во время операции у 10-15% пациентов с паховой грыжей выявляют два и более грыжевых образования. Наиболее распространено сочетание косой и прямой паховых грыж. Необходимо проводить тщательную ревизию паховой области при выполнении хирургического вмешательства.
Скользящими паховыми грыжами называют те, при которых одна из стенок грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, частично покрывающей стенку прилежащего органа. Подобные виды грыж встречаются как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря и слепой (точнее, восходящей) кишки. Реже наблюдается соскальзывание нисходящей ободочной и сигмовидной кишки и женских половых органов. При лечении подобных грыж высока угроза повреждения внутренних органов, принимающих участие в их образовании.
Рецидивная паховая грыжа не имеет чётких анатомических особенностей. Её строение зависит от вида ранее выполненной пластики пахового канала и причины рецидива.
Дифференциальную диагностику паховой грыжи обычно проводят с липомой семенного канатика, кистой круглой связки матки, бедренной грыжей, водянкой яичка, лимфоаденопатией и крипторхизмом. Отличить грыжу от большинства этих заболеваний позволяет комплекс клинических признаков, характерных для грыжи. При затруднениях в диагностике используют инструментальные методы. Дифференциальная диагностика между отдельными видами паховых грыж представляет определённые трудности и имеет небольшое клиническое значение, так как все они подлежат хирургическому лечению. Во время ревизии пахового канала окончательно устанавливают тип грыжи.
Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря. 
114♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12