Классификация грыжи белой линии живота

Чтобы четко представлять себе, что такое грыжа белой линии живота, необходимо знать особенности анатомии передней брюшной стенки.

Передняя брюшная стенка образована двумя слоями мышц, которые располагаются справа и слева от средней линии живота. Данные мышцы прикрепляются в нижним ребрам, гребням подвздошных костей и позвоночному столбу. А в центральной части живота мышцы правой и левой половин соединяются друг с другом путем переплетения их сухожилий. Данное сухожильное соединение мышц живота можно образно представить себе в виде шва, которым соединены свободные концы вязаного изделия в одну структуру, например, горловина свитера. Именно сухожильное переплетение свободных концов брюшных мышц с правой и левой сторон и образует так называемую белую линию живота, которая является своеобразным «сварным» швом, соединяющим мягкие ткани передней брюшной стенки в единую и плотную структуру.

То есть, белая линия живота – это плотное сплетение мышечных сухожилий, удерживающее их на передней брюшной стенке и помогающее им образовывать наружный каркас, защищающий органы брюшной полости от негативного внешнего воздействия.

Белая линия располагается точно посередине живота, проходя от конца грудины до верхней части лобкового симфиза через пупок. То есть, если мысленно от грудины и до лобка нарисовать продольную линию, проходящую через пупок и делящую живот на две равные половинки, то именно под ней и окажется анатомическая структура, называемая белой линией и являющаяся сплетением мышечных сухожилий. Ширина белой линии живота небольшая и в норме составляет 1 – 2,5 см выше пупка, и уменьшается до 0,2 – 0,3 см на участке ниже пупка.

Название «белая линия живота» данная анатомическая структура получила из-за характерного светло-серого, беловатого цвета образующих ее сухожилий. Белую линию живота также называют апоневрозом .

Грыжа белой линии – это выпячивание наружу подкожной жировой клетчатки и внутренних органов сквозь большие щели между сплетением сухожилий белой линии живота. Дело в том, что сухожилия белой линии переплетены между собой таким образом, что между ними имеются небольшие щели. В норме они слишком малы для того, чтобы в них мог попасть достаточно крупный кусок подкожной жировой клетчатки или петля кишки, и начал выбухать наружу, растягивая кожу. Однако при расширении щелей между сплетением сухожилий белой линии, попадание в них кишечных петель, подкожной жировой клетчатки, желудка или других органов брюшной полости становится вполне возможным. И когда часть какого-либо органа попадает в такую щель в белой линии, она начинает выпячиваться наружу в форме небольшого округлого образования, поскольку кожный покров является недостаточно плотным для их удержания внутри брюшной полости. И именно такое выпячивание органов брюшной полости сквозь широкую щель между сухожилиями и есть грыжа белой линии живота (см. рисунок 1).

Рисунок 1 – Возможные варианты расположения грыж белой линии живота.

Грыжи белой линии живота чаще всего развиваются у мужчин и женщин в возрасте 20 – 40 лет и составляют 3 – 5% от общего количества наружных грыж. У детей грыжи белой линии живота встречаются относительно редко, и, как правило, являются пупочными.

Поскольку выпячивание внутренних органов и подкожной жировой клетчатки происходит наружу, то грыжи белой линии живота относятся к наружным. В зависимости от расположения все грыжи белой линии подразделяются на три вида:
1. Надчревные или надпупочные грыжи (hernia epigastrica) – располагаются на участке белой линии живота, идущем от нижнего конца грудины и до пупка. Надпупочные грыжи составляют 70 – 85% от всех грыж белой линии живота;
2. Околопупочные грыжи (параумбиликальные, hernia paraumbilicalis) – располагаются в области пупка и составляют от 0,3 до 1%;
3. Подчревные или подпупочные грыжи (hernia hypogastrica) – располагаются на участке белой линии живота, идущем от пупка до лобкового симфиза. Подпупочные грыжи составляют по разным данным от 2% до 9% от общего количества грыж белой линии живота.

Одновременно у одного и того же человека может быть одна или несколько грыж белой линии живота. Если грыжа одна, то ее называют единичной, а если их две или более – то множественными. Множественные грыжи белой линии живота встречаются очень редко, как правило, это единичные образования.

По клиническому течению все грыжи белой линии подразделяются на вправимые, невправимые и ущемленные. Вправимыми грыжами являются такие выпячивания структур брюшной полости, которые можно легко заправить обратно, не повредив каких-либо органов или тканей. Однако при напряжении мышц брюшного пресса (например, при кашле, чихании, дефекации, подъеме тяжестей и т.д.) вправленные структуры выпадают снова, если не было произведено хирургического ушивания щелей сухожилий белой линии. Невправимые грыжи представляют собой такие выпячивания структур брюшной полости, которые невозможно заправить обратно. Невправимые грыжи выбухают постоянно, лишь умеренно увеличиваясь в размерах при натуживании мышц брюшного пресса.

Невправимая грыжа обычно развивается в результате воспаления вправимой и формирования необратимых изменений структуры сухожилий и мягких тканей брюшной полости, выбухающих в щели белой линии. После воспаления сухожилия становятся твердыми, а просвет щели может суживаться, в результате чего выбухающие органы плотно обхватываются кольцом из утолщенных структур белой линии живота, что не дает им возможности зайти обратно в брюшную полость. Воспаление грыжи может развиваться на фоне ее ущемления бандажом, попыткой грубого вправления или воздействия иных механических повреждающих факторов. Кроме того, воспаление грыжи способно стать следствием воспалительного процесса, протекающего в части органа и ткани (например, аппендицит, аднексит и т.д.), выбухающей в щель между сухожилиями белой линии.

Ущемленными грыжами называются такие образования, при которых выбухающие в щели апоневроза органы и ткани сильно сдавливаются. В результате сдавления грыжи нарушается кровообращение, что провоцирует быстрое прогрессирование воспалительного процесса с отмиранием тканей и его распространением на окружающие органы брюшной полости. Ущемление грыжи может спровоцировать обширный разлитой перитонит или гангрену.

Грыжи белой линии живота у детей встречаются крайне редко и, как правило, бывают врожденными. Они формируются из-за нарушения образования сухожильного переплетения брюшных мышц живота еще в утробе матери. Наиболее часто такие грыжи выявляются у детей в возрасте 2 – 5 лет, когда можно четко увидеть глазами небольшое выпячивание в области белой линии живота. Размер грыжи зависит от величины щели между сухожилиями.

У детей старше 5 – 7 лет грыжа белой линии живота может быть приобретенной, то есть, сформироваться точно так же, как у взрослого человека.

Разновидности, клиническое течение и методы лечения приобретенной и врожденной грыж белой линии живота у детей точно такие же, как и у взрослых людей. Поэтому данные образования, как правило, не имеют каких-либо отличительных особенностей, которые заставляют рассматривать их отдельно.

Пупочная грыжа возникает непосредственно в области пупка, вследствие чего и получила свое название. Строго говоря, пупочная грыжа не относится к грыжам белой линии живота, поскольку имеет некоторые отличия в строении и особенностях клинического течения. Поэтому неправильно говорить «пупочная грыжа белой линии живота», тем самым, совмещая два вида однотипной патологии.

Пупочные грыжи довольно часто развиваются у взрослых и детей, что связано с особенностями строения тканей данного участка передней брюшной стенки. Так, пупок снаружи покрыт кожей, а под ней полностью отсутствуют мышцы и имеется только брюшина. В норме выпячивания внутренних органов в этой области не происходит, поскольку пупок представляет собой плотный рубец без каких-либо щелей, оставшийся после отмирания пуповины и зарастания пупочного отверстия. В норме пупочное отверстие зарастает еще в младенчестве, но иногда оно остается и образует форму конуса, обращенного широкой частью кнутри, к брюшной полости. И через этот конус может происходить выбухание тканей брюшной полости наружу и, соответственно, формирование грыжи.

У взрослых людей может вновь появляться пупочное отверстие после разрыва рубца из-за сильной физической нагрузки или растяжения тканей живота. Соответственно, после образования отверстия у взрослого человека вполне может сформироваться пупочная грыжа. Наиболее часто она формируется у женщин, перенесших беременность и роды, а также у людей с избыточным весом.

Пупочная грыжа лечится и ведется по собственным методикам, отличным от таковых для грыж белой линии живота.

Собственно, из-за указанных анатомических особенностей, причинных факторов и методик лечения пупочные грыжи относят к отдельному виду и рассматривают вне зависимости от грыж белой линии живота.

Снаружи грыжа выглядит как небольшое округлое выпячивание в области белой линии живота. Выпячивание может уменьшаться в положении лежа и увеличиваться при натуживании мышц брюшного пресса, например, при кашле, чихании, подъеме тяжестей и т.д. Однако под кожей в этом выпячивании находятся органы и ткани, выпавшие из брюшной полости и составляющие собственно грыжу.

Грыжа белой линии живота состоит из трех основных анатомических элементов:

• Грыжевой мешок;
• Содержимое грыжевого мешка;
• Грыжевые ворота.

Грыжевой мешок – это образованное подкожной жировой клетчаткой и брюшиной выпячивание в щель белой линии живота. Выпячивание имеет форму мешка и потому получило соответствующее название.

В такой грыжевой мешок со временем попадают ткани и органы брюшной полости, выбухая наружу. Именно эти органы и ткани составляют содержимое грыжевого мешка. Однако в грыжевом мешке не всегда имеется содержимое. Так, если в мешок еще не попали какие-либо органы или ткани, то он пустой, то есть, не имеющий содержимого.

Грыжевые ворота представляют собой границы щели, образованные разошедшимися сухожилиями мышц живота.

Помимо указанных структур любая грыжа сверху остается покрыта кожей и серозной оболочкой, которые не разрываются, а просто сильно растягиваются.

В грыжевой мешок могут попадать следующие органы и ткани брюшной полости, образуя его содержимое:

• Сальник;
• Петли тонкого кишечника;
• Поперечная или ободочная части толстой кишки;
• Пупочно-печеночная связка;
• Стенка желудка;
• Маточная труба.

Наиболее часто в грыжевой мешок попадают петли тонкого кишечника, стенка желудка и сальник.

Формирование любой грыжи, в том числе белой линии, представляет собой сложный патологический процесс, в основе которого лежат причинные факторы, связанные с недостаточной функциональной полноценностью сухожилий и соединительной ткани. То есть, основной причиной развития грыжи белой линии живота считается анатомическая слабость сухожильных волокон, которая может быть приобретенной или врожденной. Из-за появившейся слабости сухожилий они истончаются, среди соединительных сплетений появляются большие щели и развивается диастаз (расхождение прямых мышц живота). В образовавшиеся щели между сухожилиями начинает сначала выбухать подкожная жировая клетчатка, а затем и органы брюшной полости. Когда в щель попадет часть какого-либо органа, грыжа считается полностью сформировавшейся.

Однако развитие функциональной недостаточности соединительной ткани (слабости сухожилий) происходит постепенно, под влиянием так называемых предрасполагающих факторов, которые, в принципе, также можно считать косвенными причинами грыжи белой линии живота. Предрасполагающие факторы развития слабости сухожилий и соединительной ткани живота делят на две большие группы:
1. Факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления;
2. Факторы, ослабляющие брюшную стенку.

К факторам, повышающим внутрибрюшное давление относят следующие:

• Тяжелый физический труд;
• Тяжелые роды;
• Повторные роды;
• Хронический запор;
• Сильный продолжительный кашель;
• Беременность;
• Асцит;
• Затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры или аденоме простаты;
• Длительный плач и крик у младенцев.

К факторам, ослабляющим брюшную стенку, относят следующие:

• Тяжелые и длительные болезни, истощающие человека;
• Похудение;
• Операции на органах брюшной полости;
• Ожирение;
• Травмы живота.

Для развития грыжи необходимо сначала длительное воздействие предрасполагающих факторов (и повышающих внутрибрюшное давление, и ослабляющих стенку живота), которое приведет к слабости сухожилий и мышц передней брюшной стенки, и образованию щелей и просветов между их волокнами. Затем в уже образовавшиеся щели под влиянием все тех же предрасполагающих факторов начнут проталкиваться органы и ткани брюшной полости, формируя собственно грыжу.

Обычно процесс образования грыжи белой линии живота длительный. Однако в единичных случаях возможно одномоментное быстрое образование грыжи, например, при подъеме очень тяжелого предмета или сильном напряжении всего тела.

На начальных этапах грыжа белой линии протекает бессимптомно. Человек может ощущать только небольшое выпячивание на белой линии живота, которое образуется или увеличивается при напряжении мышц брюшного пресса и полностью исчезает или уменьшается в размерах в покое или при переводе тела в горизонтальное положение. Вправимая грыжа обычно уменьшается в положении лежа, а невправимая – практически не изменяется в размерах. При аккуратном надавливании на вправимое грыжевое выпячивание оно уходит в брюшную полость. А невправимая грыжа даже при сильном надавливании не уходит в брюшную полость, не изменяет своих размеров и конфигурации.

Постепенно выбухание становится болезненным и более заметным. Боль при грыже белой линии живота обычно локализуется в эпигастрии (области желудка), однако может иррадиировать в подреберье, в лопатку, в поясницу, в глубину брюшной полости. Болевое ощущение может иметь различный характер – ноющий, колющий, тянущий, режущий и т.д.

Болезненность усиливается после приема пищи или выпивания большого количества жидкости, а также при физических нагрузках, кашле, чихании, дефекации и других действиях, связанных с повышением внутрибрюшного давления. Помимо болезненности в области грыжи может ощущаться легкое покалывание. После ослабления напряжения брюшной стенки болезненность, как правило, уменьшается или совсем исчезает.

Помимо боли в области грыжи, которая распространяется в различные части тела, человека могут беспокоить диспепсические явления, такие как тошнота, многократная рвота, изжога, отрыжка, тяжесть в подложечной области и т.д. При прощупывании белой линии пальцами можно почувствовать болезненное выпячивание.

В зависимости от того, какой орган попал в грыжевой мешок, у человека может возникать клиническая картина язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистита, гастрита или панкреатита.

При ущемлении грыжи у человека возникает резкая сильная боль, которая со временем интенсифицируется и распространяется вглубь брюшной полости, становясь все более разлитой. Может возникать многократная рвота и дефекация, которые не приносят облегчения. Живот вздувается, появляется болезненная перистальтика, отходят газы, не приносящие облегчения. Появляется клиническая картина непроходимости кишечника, прободения язвы или острого панкреатита. При ущемлении грыжи необходимо, как можно быстрее обращаться к врачу.

Диагностика грыжи белой линии живота осуществляется на основе общего осмотра в горизонтальном и вертикальном положении тела, УЗИ белой линии, гастроскопии, герниографии или рентгенологического обследования живота.

Тщательный осмотр поверхности живота позволяет увидеть грыжевое выпячивание, которое может увеличиваться при натуживании и в вертикальном положении тела. Обычно при подозрении на грыжу белой линии живота человека просят лечь на спину и медленно приподнять за счет мышц брюшного пресса верхнюю часть тела. Имеющаяся грыжа при напряжении мышц живота проявится в виде четкого выбухания. Кроме того, можно попросить человека откинуть туловище назад, поскольку в таком положении грыжа также становится видимой из-за напряжения белой линии живота. Если грыжа видна и без напряжения мышц брюшного пресса, то ее просто тщательно прощупывают.

Если грыжа еще не видна, то есть, на животе отсутствует четко видимое и хорошо контурированное выпячивание, то врач тщательно пальцами прощупывает всю поверхность белой линии от начала и до конца. При наличии грыжи под пальцами ощущается расхождение мышц живота и плотное, болезненное образование. В сомнительных случаях врач прослушивает подозреваемое грыжевое образование при помощи стетоскопа. Над грыжевым мешком обычно прослушивается урчание. Если же данное образование не является грыжей, то урчание над ним не выслушивается.

Для уточнения того, какие именно органы и ткани оказались вовлечены в грыжевой мешок, при необходимости производятся следующие исследования:

• Рентген желудка с барием (рентгеноконтрастным веществом);
• Эзофагогастродуоденоскопия;
• УЗИ белой линии и грыжевого выпячивания;
• Томография органов брюшной полости;
• Герниография (рентген грыжи с контрастным веществом).

Указанные инструментальные обследования производятся не всегда, а только при необходимости.

Грыжу белой линии живота необходимо отличать от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, холецистита, липом, фибром, нейрофибром или метастазов в сальник.

К осложнениям грыжи белой линии живота относят следующие патологические процессы:

• Воспаление грыжевого мешка и содержимого;
• Ущемление грыжи;
• Странгуляция брыжейки кишки;
• Перитонит;
• Копростаз грыжи;
• Экстрасистолия.

Наиболее частым и широко распространенным осложнением грыжи является воспалительный процесс, поражающий как грыжевой мешок, так и его содержимое. Воспаление обычно провоцируется собственной микрофлорой, которая застаивается в сдавленном участке органа, оказавшемся в грыжевом мешке. Воспаление может протекать медленно или быстро, однако в завершение данного процесса происходит рубцевание и утолщение тканей грыжевых ворот, а также формирование спаек. В результате содержимое грыжевого мешка перестает вправляться в брюшную полость, и вправимая грыжа становится невправимой.

Вторым очень частым осложнением является ущемление грыжи, которое развивается следующим образом: при резком напряжении мышц брюшной стенки грыжевые ворота расширяются, в результате чего в них попадает большая часть какого-либо органа. Затем расширенные ворота резко суживаются, и выпавший орган или его часть не успевают вправиться обратно в брюшную полость. А поскольку отверстие, через которое произошло выпячивание органов или тканей резко сузилось, то оно защемляет содержимое грыжевого мешка. Обычно ущемление грыжи развивается при резком и внезапном повышении внутрибрюшного давления, например, кашле, чихании, дефекации при запоре и т.д.

Однако если в грыжевом мешке оказалась петля тонкой кишки, то ее ущемление может развиваться по другому механизму. Так, из-за сдавления петли кишки по ней успевают проходить газы и продвигаться пищевой комок, в результате чего содержимое застаивается, участок кишки растягивается и перестает совершать перистальтические сокращения. Значительно увеличившаяся в размерах петля кишки защемляется в грыжевых воротах.

Защемление грыжи может вызывать нарушение работы сердца, в первую очередь появление экстрасистол на кардиограмме. Аритмия, возникшая из-за экстрасистолии, может провоцировать тяжелые нарушения кровообращения, которые, в свою очередь, маскируют симптоматику ущемления грыжи.

Странгуляция брыжейки кишки представляет собой не что иное, как ее сдавление. А поскольку именно в брыжейке проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, обеспечивающие потребности петли кишки в питательных вещества и кислороде, а также удалении токсических веществ и иннервации, то ее сдавление фактически равняется отключению кишечного участка от жизнеобеспечения. При сдавлении брыжейки кишки сначала нарушается отток венозной крови и происходит образование серозно-кровянистого экссудата, который скапливается в грыжевом мешке. Если сдавление брыжейки не прекращается, то происходит нарушение притока и артериальной крови, в результате чего участок кишки отмирает.

Следует понимать, что кишка очень быстро подвергается гниению и разложению, поскольку внутри нее имеются бактерии нормальной микрофлоры. Поэтому если в ранние сроки после начала странгуляции брыжейки не производится срочная хирургическая операция, то токсические вещества, образовавшиеся в результате распада тканей кишки, и бактерии начинают проникать в брюшную полость и вызывают септическое воспаление. В результате образуется гной и начинается разлитой перитонит. При появлении признаков перитонита необходима срочная операция, поскольку без лечения человек умрет в течение ближайших суток.

Если грыжа белой линии расположена ниже пупка, то в качестве ее осложнения может развиться копростаз или застой каловых масс. Копростаз формируется медленно по мере накопления каловых масс, которые не удаляются из петли толстой кишки, оказавшейся в грыжевом мешке. Со временем накапливается большое количество каловых масс, которые наподобие пробки полностью закрывают просвет кишки и вызывают непроходимость. На начальных этапах копростаза человека беспокоит постоянный запор, а также уплотнение грыжевого выпячивания. По мере прогрессирования копростаза появляется метеоризм, тошнота и рвота.

Ущемление грыжи белой линии живота представляет собой сдавление органов и тканей, находящихся в грыжевом мешке. В зависимости от механизма развития различают эластичное, каловое и ретроградное ущемление грыжи.

Эластичное ущемление грыжи возникает при резком повышении внутрибрюшного давления (например, при дефекации, кашле, чихании и т.д.), когда грыжевые ворота резко расширяются, в них выпячивается большая часть органа брюшной полости. Затем грыжевые ворота возвращаются в исходное состояние, поскольку ткани эластичны, а выпавшие органы вернуться обратно в брюшную полость не успевают.

При каловом ущемлении происходит постепенное заполнение петли кишки, оказавшейся в грыжевом мешке, каловыми массами и газами. В результате кишечная петля растягивается и увеличивается в размерах, вследствие чего и происходит ее ущемление.

При ретроградном ущемлении сдавливается часть кишечной петли или другого органа, оказавшаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. При таком виде ущемления очень быстро развивается перитонит и некроз кишки, а выраженность клинической симптоматики нарастает бурно.

Лечение грыжи белой линии живота только оперативное, поскольку какие-либо консервативные методики при данном заболевании являются неэффективными. Суть оперативного лечения заключается во вскрытии грыжевого мешка с последующим удалением или вправлением выпавших частей органов и тканей обратно в брюшную полость и тщательным восстановлением целостности передней брюшной стенки. Грыжевой мешок после вскрытия санируют и внимательно осматривают. Если в нем имеются признаки воспалительного процесса, то ткани иссекают и удаляют, не вправляя их обратно в брюшную полость. После этого полость прикрывают листком брюшины, а поверх нее сшивают листы сухожилий внахлест, формируя из них двойной плотный слой (дубликатуру).

Для усиления сформированного соединения сухожилий белой линии живота часто используют различные варианты пластики. Пластика представляет собой наложение дополнительного слоя материала, который будет усиливать прочность сухожильного соединения белой линии живота. Для проведения пластики могут использовать собственные ткани, взятые из других частей тела, донорские материалы, полученные от других людей или же различные синтетические сетки. Наиболее эффективны с точки зрения предупреждения рецидивов грыжи белой линии живота сетчатые протезы, которые растягиваются на участке со слабыми сухожилиями и поддерживают их прочность, не давая им расходиться и образовывать большие щели, в которых может вновь образоваться грыжа.

Бандаж рекомендуется носить только после оперативного лечения грыжи белой линии живота с целью снижения давления на переднюю брюшную стенку и профилактики рецидивов. Без хирургического вмешательства ношение бандажа для лечения грыжи бесполезно. Бандаж рекомендуется носить минимум 3 – 6 месяцев после оперативного лечения грыжи белой линии живота, а в идеале это следует делать всю жизнь.

До, во время и после оперативного удаления грыжи необходимо соблюдать режим питания, который не вызывает запоров. То есть, в рацион питания необходимо ежедневно включать овощи, фрукты, хлеб из муки грубого помола, мясо, рыбу и молочные продукты. Необходимо избегать хлебобулочных изделий, макарон, копченого, жареного, маринованного, жирного и других вредных продуктов, которые содержат мало клетчатки и могут провоцировать запор. Также следует избегать употребления бобовых, поскольку они вызывают усиленное газообразование, которое может растягивать кишку и оказывать сильное давление на переднюю брюшную стенку.

При наличии грыжи белой линии живота заниматься физическими упражнениями нельзя, поскольку любое напряжение мышц пресса может спровоцировать ее ущемление. Приступать к специальным упражнениям, направленным на укрепление передней брюшной стенки, можно только через 2 – 3 месяца после оперативного удаления грыжи. Комплекс упражнений должен составить врач лечебной физкультуры с учетом индивидуальных особенностей данного конкретного человека. Помните, что при грыже белой линии живота любые упражнения нужно выполнять без утяжеления (гири, гантели и т.д.).

Герниопластика грыжи белой линии живота представляет собой восстановление целостности участка сухожильного сочленения, на котором была грыжа. Причем восстановление целостности производится не простым сопоставлением краев тканей, а путем создания искусственной, толстой и прочной структуры на передней брюшной стенке, которая должна повысить прочность тканей и предотвратить повторное развитие грыжи в будущем.

Создание прочной структуры на участке белой линии живота, где была грыжа, осуществляется при помощи сшивания друг на друга внахлест мышц, фасций и сухожилий. Такая пластика применяется довольно широко, однако дает высокий процент рецидивов.

Гораздо меньшее количество рецидивов бывает при выполнении герниопластики с использованием биологических или синтетических трансплантатов. Суть данных методик герниопластики заключается в ушивании тканей и наложении поверх них специальных трансплантатов. Трансплантаты представляют собой либо частицы собственных тканей, либо специальные сетки из синтетических нитей. В настоящее время наиболее широко применяется герниопластика с использованием синтетических сеток, поскольку данный метод надежен, эффективен и дает малый процент рецидивов.

Автор: Наседкина А.К. Специалист по проведению исследований медико-биологических проблем.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Встречаются чаще у мужчин в возрасте 20-35 лет (60%). Типич­ным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии. Составляет 4-5% всех грыж.

Первопричиной образования грыж является расширение белой линии живота. У мужчин оно чаще всего носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременнос­тей. При этом в белой линии могут возникать ромбовидные щели, образованные перекручивающимися волокнами апоневроза. Эти щели обычно заполнены жировой тканью, которая является час­тью предбрюшинной клетчатки. Грыжи белой линии живота обыч­но бывают небольших размеров. Вначале они не имеют грыжевого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами. В даль­нейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивает­ся прилежащий отдел брюшины и в последующем постепенно образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, реже другие органы брюш­ной полости. Из-за узости грыжевых ворот происходит травматизация выпавшего сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Нередко грыжи белой линии живота протекают бессимптомно и их обнаруживают только при общем осмотре. Жалобы боль­ных, страдающих этими грыжами сводятся к болевым ощуще­ниям в области выпячивания, усиливающимися при нагрузке. Больные могут отмечать также тошноту, отрыжку, изжогу, чув­ство тяжести в эпигастрии. У больных, предъявляющих эти жа­лобы, необходимо обследовать верхний отдел пищеварительно­го тракта и желчные пути.

Выбор метода лечения при грыжах белой линии живота за­висит от величины грыжи, выраженности клинических симпто­мов, наличия осложнений, общего состояния больного и его воз­раста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» можно не оперировать. Выбор объема операции зависит от ве­личины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.

При небольших грыжах достаточно простого ушивания де­фекта в апоневрозе белой линии живота. Грыжи средних и боль­ших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. При сочетании грыжи белой линии с дистазом её 2-3 степени (5-7 см) чаще ис­пользуют способы пластики по Напалкову, который состоит в следующем. После удаления грыжевого мешка края апонев­роза сшиваются край в край. Затем у медиального края влага­лища прямых мышц живота делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка белой линии, подлежащей пластической реконструк­ции. Сшивая медиальные края разрезов переднего листка вла­галища прямой мышцы живота, погружают первый ряд швов. Затем сшиванием наружных краев разрезов погружают второй ряд швов.

Это такие грыжи, при которых грыжевое выпячивание образу­ется в области пупка. В различные возрастные периоды эти гры­жи отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбриональные гры­жи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

1). Грыжи пуповины (эмбриональные) представляют собой по­рок развития, который является следствием задержки формирова­ния передней брюшной стенки плода. Нередко (до 65% случаев) они сочетаются с другими пороками развития: недоразвитием ди­афрагмы, расщеплением грудины, эктопией мочевого пузыря и др.

Фактически при данном виде грыжи имеется эвентерация ор­ганов брюшной полости при недоразвитии передней брюшной стенки. Диагностика эмбриональных грыж легка. Через просвечи­вающую прозрачную оболочку видны петли кишок и другие орга­ны брюшной полости.

Операция при эмбриональных грыжах состоит в удалении оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание и ушивание де­фекта.

2). Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития пере­дней брюшной стенки. Обычно пупочные грыжи образуются в пер­вые 2-3 месяца жизни у детей с недоразвитой брюшной фасцией, которая прикрывает пупочное кольцо частично и проявляется при наличии факторов, повышающих внутрибрюшное давление (ка­шель, плач).

Диагностика пупочных грыж у детей не трудна. В вертикаль­ном положении ребенка и при натуживании в области пупка по­является грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно выравнивается при положении ребенка на спине.

Нередко у детей к 3-4 и даже к 5-6 годам по мере развития брюш­ного пресса происходит самоизлечение. Поэтому в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение пер­вых 3 лет жизни применяют консервативное лечение, включаю­щее массаж и лечебную гимнастику, способствующую укрепле­нию и развитию брюшного пресса. Если к 3-5 годам под влия­нием консервативной терапии излечения не наступило, пока­зана операция.

Операция состоит в выделении и иссечении грыжевого мешка с последующим зашиванием пупочного кольца. Если ворота маленькие, то бывает достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера).

3). Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-8% от всех на­ружных грыж живота. Возникают преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет. В основе возникновения пупочных грыж лежит, с одной стороны дефект анатомического строения пупоч­ного кольца (недоразвитие или атрофия пупочной фасции), с дру­гой стороны — факторы, повышающие внутрибрюшинное давле­ние и растяжение брюшной стенки (беременность, ожирение).

Величина грыжи может быть различной от 1-2 см в диаметре до 20-30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыже­вые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре бо­лее 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой, является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как каловые завалы, ущемленные грыжи.

Грыжевые ворота при пупочных грыжах обычно имеют округ­лую форму. Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При небольших невправимых грыжах его содержимым чаще всего является сальник. При больших грыжах грыжевой мешок часто бывает многокамерным.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не представляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при натуживании больного. При этом через истонченную кожу нередко контурируются кишечные петли и может быть видна их перистальтика.

Основными операциями, которые в настоящее время применя­ют для лечения пупочных грыж у взрослых являются аутопластические способы Мейо (1901) и Сапежко (1901).

Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевое отверстие рас­ширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апо­невроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верх­ний лоскут подшивается к нижнему в виде дибликатуры. .

Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая ли­ния живота суживается и выглядит малоизмененной. Брюшину отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем накладывают швы между краем апоневроза с одной стороны и заднемедиальной частью влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина с другой, с тем чтобы создать дибликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см. Второй ряд швов прикрывает первый ряд.

источник

Что такое грыжа белой линии живота? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Грыжа белой линии живота — одна из видов абдоминальных грыж, которая характеризуется выхождением внутренних органов через дефект срощения апоневрозов (сухожильных пластинок) мышц передней брюшной стенки.

Данная патология встречается не так часто, как паховые и пупочные грыжи. Её распространенность составляет от 2 до 4% всего взрослого населения. [1] [2] [3] Почти в 90-92% случаев она возникает у женщин.

На образование грыжи белой линии влияют определённые факторы, которые приводят к ослаблению связочно-мышечного каркаса передней брюшной стенки:

• врожденная дисплазия (отклонения в развитии) соединительной ткани;
• избыточный вес, быстрое снижение массы тела, многократные беременности, а также перенесённые оперативные вмешательства и травмы брюшной стенки (в том числе и те, которые нарушают её иннервацию);
• снижение двигательной активности в течение длительного времени и некоторые неврологические нарушения;
• занятия спортом на профессиональном уровне, дополнительные систематические тяжёлые физические нагрузки или однократное поднятие больших тяжестей;
• тяжёлый физический труд.

Также причиной расхождению белой линии живота и образования грыжевого выпячивания являются хронические заболевания, при которых наблюдается повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся постоянные запоры, нарушения мочеиспускания, сильный кашель. [6] Из-за повышения внутрибрюшного давления и перерастяжения передней брюшной стенки формируется зона «слабой соединительной ткани» (как правило, это околопупочная область).

В разных возрастных группах встречаемость заболевания значительно отличается. Грыжи белой линии часто встречается у детей как врождённый дефект передней брюшной стенки, либо у женщин старше 40 лет. У мужчин распространённость подобных грыж не зависит от возраста. [4]

Выпячивание в околопупочной области — основной симптом, который пациент может заметить самостоятельно. Однако при наличии у пациента значительно выраженной подкожно-жировой клетчатки выпячивание малых размеров часто остаётся незамеченным. Выпячивание бывает различных размеров и форм, располагается как внутри пупочного углубления, так и в стороне от него.

Боль. Данный симптом возникает не всегда, менее чем в 20% случаев. Часто болевые ощущения связаны с увеличением размеров грыжевого дефекта и периодическим сдавлением грыжевого содержимого в этом месте. Такой симптом является очень тревожным, так как попавший в грыжевые ворота орган или его часть сдавливается, и есть риск ущемления. В случае постепенного нарастания боли проводить операцию необходимо как можно скорее.

Дискомфорт. Этот признак наблюдается даже чаще, чем боль. Дискомфорт в области грыжи имеет то же происхождение, но выражен в меньшей степени.

Нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Нахождение части тонкой или толстой кишки в грыжевом мешке может приводить к нарушению пассажа содержимого, что вследствие проявляется запорами, вздутием живота, затруднением отхождения стула и газов, а также болями в разных отделах живота. Самое грозное проявление этого симптома — развитие острой кишечной непроходимости, которая может привести к смерти и поэтому требует неотложной хирургической помощи.

В настоящее время патогенез грыжеобразования остаётся до конца не изученным. Известно, что ведущий фактор образования грыж — нарушения соединительной ткани в виде дисбаланса количества зрелого (I типа) и незрелого (III типа) коллагена. Именно зрелый коллаген является основой прочности всех соединительнотканных образований нашего организма, а именно связок, апоневрозов и сухожилий. [5] [6] [7]

Изменения начинаются на этапе «созревания» коллагена: происходит замедление формирование данного белка и увеличение скорости его распада. Это приводит к тому, что в соединительных структурах коллагена III типа становится гораздо больше. Так как он является более тонкой структурой, прочность и сопротивляемость передней брюшной стенки снижается, что является главным предрасполагающим фактором развития грыжи. [8]

В развитии грыж у детей основное значение имеет недостаточное (неполноценное) сращение апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Это приводит к тому, что в этой области образуется слабый участок, в котором в последующем образуется грыжа. Дополнительно на формирование грыжи оказывают влияние различные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления — коклюш, болезни лёгких (пневмонии), фимоз, дизентерия, запоры и т.д. При этом в «слабой зоне» происходит постепенное расширение и образуется выпячивание и после грыжевой мешок, в который у детей чаще входят сальник и тонкий кишечник. [9] [10] [11]

Образование грыж у взрослых возникает в связи с врождёнными дефектами развития соединительной ткани. Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, и отсутствие должных физических нагрузок, в свою очередь, предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных людей. [10]

Выделяют три основные стадии развития грыжи белой линии: [13] [14]

• стадия образования предбрюшинной липомы — через небольшой щелевидный дефект в сухожильных волокнах происходит выхождение предбрюшинной клетчатки;
• начальная стадия формирования — происходит формирование грыжевого мешка, содержимым которого чаще всего является участок сальника или тонкой кишки;
• стадия окончательного формирования — присутствуют все компоненты, характерные для грыжи — грыжевые ворота, мешок и содержимое.

Все грыжи можно разделить на две основные группы:

• врождённые — грыжи, выявленные у детей в раннем возрасте;
• приобретённые — все грыжи, которые появляются у людей в процессе жизни.

Также все грыжи подразделяются на:

• вправимые — содержимое грыжевого мешка можно вправить в брюшную полость;
• невправимые — содержимое грыжевого мешка тесно спаяно с его стенками и окружающими тканями, что препятствует свободному вправлению в брюшную полость;
• ущемлённые — содержимое грыжевого мешка сдавливается в области грыжевых ворот. Резкое увеличение внутрибрюшного давления и расширение грыжевых ворот приводит к выхождение внутренних органов в грыжевой мешок. Через некоторое время давление падает, грыжевые ворота уменьшаются — происходит сдавлевание грыжевого содержимого, вызывая нарушение кровоснабжения. При этом виде грыжи необходима экстренная помощь.

Дополнительно грыжи белой линии классифицируются по расположению относительно пупка: [15]

• надпупочные — грыжа выше пупочного кольца;
• околопупочные — грыжа около пупочного кольца;
• подпупочные — грыжа ниже пупочного кольца.

Ущемление грыжи белой линии живота — одно их самых частых осложнений. Оно возникает, когда в грыжевой мешок выходят внутренние органы и подвергаются сильному сдавлению. Обычно сдавление происходит в области грыжевых ворот, реже — в области шейки грыжевого мешка и в самом мешке.

Основное клиническое проявление — внезапно возникшая острая боль в области грыжевого отверстия. Такое состояние требует срочного оперативного лечения.

Копростаз — нарушение пассажа содержимого толстой или тонкой кишки из-за снижения перистальтики (сокращения) части кишки, сдавленной в грыжевом мешке. Обычно это случается у пожилых пациентов (особенно у тех, кто страдает от запоров). Предрасполагающие факторы данного осложнения — гиподинамия (малоподвижный образ жизни), ожирение и переедание.

Пациенты с копростазом предъявляют жалобы на задержку стула, недомогание, слабовыраженные боли в разных отделах живота, тошноту и иногда рвоту. В данном случае проводится консервативное лечение: лёгкий массаж грыжевого выпячивания, а также клизмы с глицерином и вазелиновым маслом. Назначение слабительных средств строго противопоказано, так как из-за переполнения приводящей петли происходит переход копростаза в каловую форму ущемления — тогда рекомендовано оперативное лечение по экстренным показаниям.

Невправимость вентральной грыжи — осложнение, которое возникает вследствие образования соединительнотканных сращений (спаек) между внутренними стенками грыжевого мешка и органами, вышедшими в его просвет. Невправимая грыжа, в отличии от ущемленной, безболезненна и лишь периодически вызывает неприятные ощущения при движениях, кашле и напряжении мышц передней брюшной стенки. Невправимое выпячивание при натуживании может несколько увеличится в размерах, но при расслаблении полное вправление в брюшную полость не происходит. Чаще всего невправимая грыжа является многокамерной, т.е. в полости грыжевого мешка имеется несколько полостей (камер). Оперативное лечение данных грыж обычно проводится в плановом порядке, но если есть подозрение на ущемление, необходимо срочное вмешательство.

Воспаление грыжи — инфицирование грыжевого мешка вместе с его содержимым. В основном, это происходит из-за проникновения инфекции из содержимого грыжевого мешка, реже — из брюшной полости и покровов кожи. Воспаление грыжевого мешка протекает в острой стадии может носить серозный, серозно-фибринозный, гнойный или гнилостный характер. Срочное хирургическое лечение воспаления грыжи белой линии с удалением источника инфицирования проводится, если причиной стало грыжевое содержимое. В случае воспаления кожных покровов проводится консервативное лечение.

Туберкулёз грыжи белой линии — редко встречаемое в практике хирурга осложнение. Чаще всего оно имеет вторичных характер возникновения. Выражается в локальном поражении стенок грыжевого мешка и внутренних органов, которые находятся в грыжевом мешке. При дообследовании необходимо обратить внимание на состояние лимфатических узлов брыжейки и области соединения подвздошной и прямой кишки.

Если туберкулёзный процесс обнаружен во время оперативного лечения грыжи, то вмешательство производят в плановом режиме с дальнейшим проведением антибактериальной терапии.

Для диагностики грыж белой линии используют основные и дополнительные методы. [16] [17]

К основным методам относятся:

• сбор анамнеза (история болезни);
• физикальный осмотр грыжи;
• пальпация (прощупывание) грыжевого выпячивания и грыжевых; ворот
• перкуссия (простукивание) грыжевого выпячивания;
• аускультация (выслушивание) грыжи.

Для более точной диагностики используют дополнительные методы:

1. УЗИ грыжи — используется для уточнения содержимого грыжевого мешка, его объёма и размера грыжевых ворот.
2. УЗИ-исследование передней брюшной стенки — основной, достоверный и доступный способ диагностики передней брюшной стенки. Он позволяет выявить дефект белой линии живота на ранних стадиях, определить содержимое грыжевого мешка, особенно при наличии большого слоя подкожно-жировой клетчатки.
3. Обзорная рентгенография брюшной полости.
4. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы — выполняется не в каждом случае. Показания для выполнения:
5. индекс массы тела пациента > 35;
6. рецидивные и послеоперационные грыжи;
7. боли в брюшной стенке при отсутствии клинического подтверждения грыжи.
8. Рентгеноконтрастная герниография.
9. Ирригоскопия.

На сегодняшний день возможно только оперативное лечение грыж. Исключение составляют дети до пяти лет с небольшими грыжами. В этом случае применяются различные виды консервативного лечение, например, ношение бандажа и использование специальных клейких лент. [18] Для всех остальных пациентов и при неэффективности консервативных методов у детей используется оперативное лечение.

Существует два основных вида пластики — натяжная и ненатяжная герниопластика. [19] [20] [21] [22]

Герниопластика с натяжением (натяжная герниопластика) — вид оперативного пособия, при котором хирург максимально стягивает края апоневроза с максимальным восстановлением анатомии передней брюшной стенки. Раньше данный способ пластики использовали повсеместно в любой клинике. Сейчас при появлении достаточно совершенных и доступных синтетических протезирующих материалов натяжная герниопластика используется крайне редко. Это связано с тем, что при этом виде пластики края дефекта испытывают сильное натяжение, происходит уменьшение объёма брюшной полости, приводящее к затруднению дыхания. В послеоперационном периоде большинство пациентов часто отмечают значительные боли в области послеоперационной раны, особенно при грыжевом дефекте больших размеров. А процент рецидивов при этом способе лечения составляет 10-20% прооперированных пациентов.

Данный метод в современной практике используют детские хирурги. Это возможно в связи с небольшим размером грыжи у детей.

Ненатяжная герниопластика — вид пластики, при котором используются дополнительные материалы, закрывающие грыжевые ворота без натяжения краёв апоневроза. Существует огромное количество различных методов данной операции. Они отличаются особенностями размещения эндопротеза и способами его фиксации.

Основные виды ненатяжной герниопластики:

1. фиксация протеза над мышечно-апоневратическим каркасом (операция «onlay») — грыжевой дефект в области белой линии живота закрывается край в край, затем подкожно-жировая клетчатка отслаивается на 4-6 см в разные стороны, и на шов белой линии укладывается эндопротез и подшивается к ней;
2. расположение протеза под мышечно-апоневротический каркасом (операция «sublay») — после того, как вскрыты влагалища прямых мышц живота, листки апоневроза сшиваются край в край, и к брюшине в образовавшееся ложе фиксируется протез;
3. фиксация эндопротеза без прикрытия его тканью апоневроза (операция «inlay») — применима в случаях невозможности или опасности соединения грыжевых ворот в связи с риском развития компартмент-синдрома (высокого брюшного давления).

Новая и передовая методика в лечении грыж белой линии живота — пластика с эндопротезом Ventralex ST. [21] Выполнение оперативного вмешательства по этой технологии возможно, если грыжевой дефект ранее не был оперирован, и его размер не более 6 см 2 .

Операция выполняется через герниотомический разрез не более 2 см под эндотрахеальным наркозом. Дополнительно по левому фланку устанавливается 5 мм троакар для лапароскопа, с помощью которого производится контроль установки сетчатого протеза.

После выполнения герниотомического разреза, ревизии и погружения грыжевого содержимого удаляют сам грыжевой мешок и устанавливают саморасправляющийся протез Ventralex. Он состоит из фиксирующей и защитной поверхности.

По окончании размещения эндопротеза выполняется повторная обзорная лапароскопия для контроля качества его установки. Затем протез фиксируется, и на кожу накладывается косметический шов. [22]

Преимущества данного способа лечения грыж белой линии:

• минимальное повреждение передней брюшной стенки;
• сокращение длительности операции до 15-20 минут;
• практически полное отсутствие болевого синдрома в послеоперационном периоде;
• короткие сроки реабилитации (пациента выписывают из стационара спустя 24-48 часов после операции);
• максимальный косметический эффект.

Частота осложнений и рецидивов после лапароскопической герниопластики колеблется от 0 до 15%.

Если операция проведена правильно и своевременно, то прогноз заболевания будет относительно благоприятным. После хирургического лечения пациенты быстро восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни без существенных ограничений. [22]

В общей сложности рецидивы после оперативного вмешательства составляют 5-10% и зависят от выбранного способа лечения. Так, при выполнении герниопластики местными тканями процент рецидивов гораздо выше, чем при пластике с использованием сетчатого трансплантата. Это связано с неизбежным натяжением тканей при проведение первого вида операции. Ткани, подвергаясь сильному натяжению, атрофируются и становятся «слабым местом» передней брюшной стенки. [23]

Ещё одна причина развития рецидивов — нейродистрофический синдром, который развивается из-за повреждения нервных стволов при проведении предыдущей операции. В зоне, где произошла деинервация, развивается дистрофический процесс, и брюшная стенка теряет свою прочность. В основном, это связано с раневой инфекцией, которая способствует формированию неполного рубца. Поэтому важно соблюдать законы асептики и антисептики при ведении пациентов с грыжами. [21]

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

• обязательное ношение бандажа;
• ограничение физической нагрузки до 2-3 месяцев;
• нормализация индекса массы тела (исключение набора веса в раннем послеоперационном периоде);
• нормализация функции кишечника (исключение запоров) и т.д.

При отказе от операции прогноз заболевания значительно ухудшается: в большинстве случаев выпячивание становится больше и перестаёт вправляться, в связи с чем возрастает риск развития жизнеугрожающих осложнений. [24]

Методы профилактики заболевания:

• проведение мероприятий, укрепляющих каркас мышц и апоневроза передней брюшной стенки (выполнение умеренно интенсивных физических упражнений, но без подъёма тяжестей и травматизации стенки живота);
• сохранение внутрибрюшного давления в норме (лечение кашля, недопущение запоров, устранение вздутия живота, лечение нарушений мочеиспускания);
• отказ от курения, употребления алкоголя.

Профилактика грозных осложнений предполагает своевременное хирургическое лечение.

источник

Грыжа белой линии живота — хирургическое заболевание, при котором жировая клетчатка и внутренние органы выпадают через расщелины, образующиеся между мышцами передней брюшной стенки. Грыжа имеет неприятные симптомы, ухудшающие качество жизни пациента. Кроме того, заболевание опасно развитием тяжелых осложнений, поэтому его необходимо своевременно устранять.

Грыжа белой линии живота опасна развитием тяжелых осложнений, поэтому ее необходимо своевременно устранять.

Грыжи образуются под воздействием следующих факторов:

• Врожденной или приобретенной слабости мышечной и соединительной тканей брюшной области. В результате образуются дефекты, которые со временем расширяются и превращаются в грыжевые ворота. В норме ширина белой линии не превышает 3 см, при наличии грыжи этот показатель увеличивается до 10 см.
• Генетической предрасположенности. Риск возникновения выпячивания повышается, если подобная проблема имелась у ближайших родственников пациента.
• Лишнего веса. Повышает нагрузки на мышечно-связочный аппарат, способствуя появлению дефектов.
• Послеоперационных осложнений. К возникновению грыжи может привести нагноение швов, увеличение периода заживления раны.
• Чрезмерных физических нагрузок. При поднятии тяжестей происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, способствующее расхождению мышц. Болезнь часто возникает у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.
• Диастаз. Подобное патологическое состояние возникает на фоне беременности и родов, характеризуется расхождением мышц брюшного пресса.
• Нарушение перистальтики кишечника, сопровождающееся постоянными запорами.
• Хронические заболевания, вызывающие затяжные приступы кашля.
• Злокачественные опухоли органов брюшной полости, сопровождающиеся накоплением большого количества жидкости за брюшиной.
• Травмы брюшной области.

Клиническая картина заболевания включает следующие проявления:

• Наличие болезненной припухлости в средней части живота. На ранних стадиях содержимое грыжевого мешка представляет собой жировую клетчатку. В дальнейшем грыжевые ворота увеличиваются, в отверстие выпадают петли кишечника или сальник. На следующем этапе выпячивание приобретает плотную консистенцию. Его размеры меняются при физических нагрузках и изменении положения тела.
• Болевой синдром. Имеет тянущий или ноющий характер, возникает при сдавливании нервных окончаний предбрюшинной клетчатки. Неприятные ощущения локализуются в области желудка или пупка. Боли усиливаются при резких движениях, долгом пребывании в положении стоя. Острый характер болевой синдром приобретает при развитии осложнений.
• Чувство тяжести в животе. Усиливается после приема пищи.
• Признаки нарушения функций пищеварительной системы. Характерны для крупных грыж, в которые выпадает желудок и кишечник. Пациент жалуется на тошноту, отсутствие аппетита и снижение веса.
• Симптомы кишечной непроходимости. Подразумевают задержку кала и газов, упорную рвоту, появление кровянистых примесей в каловых массах.

Клиническая картина заболевания включает проявление болевого синдрома в области пупка.

Для выявления грыжи белой линии используют:

• Консультацию хирурга. Врач выясняет время появления и степень выраженности симптомов, осматривает пациента. При пальпации оцениваются размеры, консистенция и подвижность образования. Пациента просят покашлять, в это время хирург кладет руку на выпячивание. Если вибрация при кашле передается грыже, образование является вправимым.
• Ультразвуковое исследование содержимого грыжевого мешка. Используется для оценки состояния выпавших органов, обнаружения признаков ущемления грыжи.
• Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки и желудка с введением контрастного вещества. Применяется для определения функциональной активности ЖКТ, выявления признаков закупорки кишечника.
• Герниографию с применением контрастного вещества. Характер распределения препарата дает возможность обнаружить признаки невправимости и ущемления выпячивания.
• Компьютерную томографию. Используется для диагностики сопутствующих грыже патологий внутренних органов. На основании результатов процедуры составляется схема хирургического вмешательства, рассчитываются риски возникновения послеоперационных осложнений.
• Перитонеорентгенография. В процессе исследования брюшную полость заполняют контрастным веществом, что помогает определить локализацию внутренних органов и обнаружить признаки нарушения их функций. Эффективен этот метод в выявлении крупных выпячиваний.
• Общий анализ крови. Назначается при наличии признаков воспаления и инфицирования грыжевого содержимого.
• Лапароскопические операции. Применяются для определения состояния выпавших в грыжевое отверстие органов. Дает возможность одновременного устранения образований небольших размеров.

Общий анализ крови назначают при наличии признаков воспаления и инфицирования грыжевого содержимого.

Классификация осуществляется на основании нескольких признаков. По времени возникновения грыжи делят:

• на врожденные (возникают в первые месяцы жизни ребенка на фоне врожденных пороков развития);
• на приобретенные (развиваются у детей старшего возраста и взрослых людей под воздействием различных провоцирующих факторов).

По клиническим признакам выпячивания бывают:

• неосложненными (не имеют никаких симптомов, кроме наличия припухлости в области живота);
• осложненными (сопровождаются невправимостью, воспалением, задержкой кала, разрывами выпавших органов).

По характеру течения различаются грыжи:

• первичные (возникают впервые);
• рецидивные (так называются новообразования, возникающие на месте устраненной хирургическим путем грыжи);
• послеоперационные (выпячивания являются осложнениями хирургического лечения других заболеваний брюшной полости).

Вправимая грыжа легко возвращается в брюшную полость при надавливании.

По возможности возвращения органов в правильное положение:

• Вправимые. Содержимое грыжевого мешка легко возвращается в брюшную полость при надавливании или изменении положения тела.
• Невправимые. Органы, входящие в состав грыжи, невозможно вернуть в правильное положение.

Это наиболее распространенный вид абдоминальных грыжевых образований. Припухлость образуется в средней части живота, над пупком. Подобное заболевание характерно для мужчин молодого возраста (20-35 лет). У женщин такая грыжа развивается на фоне патологий внутренних органов в пожилом возрасте, для детей подобные новообразования не характерны. Возникает эпигастральная грыжа на фоне снижения тонуса широких брюшных мышц. Развитие грыжи сопровождается появлением отрыжки и изжоги.

Параумбиликальные грыжи образуются при выпадении жировой клетчатки, петель кишечника и большого сальника в мышечные дефекты, образующиеся в околопупочной области. Считается редкой формой заболевания, возникающей на фоне длительных высоких нагрузок.

Выпячивания в таком случае образуются в нижней части живота, под пупком. Диагностируются крайне редко, в их состав входят петли кишечника или мочевой пузырь.

Подпупочные грыжи, в состав которых входят петли кишечника или мочевой пузырь, диагностируются редко.

Грыжа белой линии может осложняться:

• Ущемлением. Грыжевые ворота при повышении внутрибрюшного давления пропускают большее количество органов. При возвращении отверстия к нормальным размерам содержимое грыжи сдавливается, что приводит к нарушению кровообращения. Ткани отмирают, общее состояние пациента ухудшается. Появляются сильные боли в животе, частые приступы рвоты, кишечные кровотечения. Новообразование становится невправимым. Ущемление грыжи является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
• Воспалением грыжевого мешка и содержимого. Вызывается представителями кишечной микрофлоры, которые начинают активно размножаться в пережатом участке органа. Воспалительный процесс развивается с различной скоростью. Он сопровождается интоксикацией организма, уплотнением краев грыжевого отверстия, образованием спаек. При длительном течении воспаления грыжа становится невправимой.
• Кишечной непроходимостью. Петля тонкого кишечника сдавливается, из-за чего перемещение пищевого комка становится невозможным. Содержимое застаивается, стенки органа растягиваются и прекращают совершать перистальтические сокращения.

Единственный эффективный способ устранения грыжи белой линии — хирургические вмешательства.

Бандаж поддерживает органы в правильном положении, препятствуя их выпадению.

При невозможности его проведения применяются консервативные методики:

• Ношение бандажа. Устройство поддерживает органы в правильном положении, препятствуя их выпадению.
• Массаж. Нормализует кровообращение, способствует повышению тонуса мышц. Этот способ нельзя применять при наличии осложнений.
• Народные средства. При небольших грыжах прикладывают грыжник, растение перед использованием обдают кипятком. Эффективны и компрессы с капустным рассолом.

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом в условиях стационара. Существует более 300 типов герниопластики. Используются как открытые, так и лапароскопические методики. Для закрытия грыжевых ворот используются собственные ткани пациента и специальные сетки.

Схема открытой операции включает:

• обезболивание (при открытом грыжесечении применяют общую или спинальную анестезию);
• выполнение разреза длиной 10-15 см в области припухлости;
• рассечение грыжевых оболочек;
• обследование содержимого выпячивания на наличие признаков нарушения кровоснабжения;
• удаление отмерших тканей;
• возвращение органов в брюшную полость;
• устранение грыжевых ворот (при ненатяжной герниопластике устанавливается сетчатый имплант, при натяжной — сшиваются края мышц и связок);
• ушивание операционной раны.

Операцию по устранению грыжи выполняют под общим наркозом.

Разрез на стенке брюшной полости в таком случае не делается. Его заменяют проколами, через которые вводятся миниатюрные хирургические инструменты и сетчатый имплант. Операция проводится под видеоконтролем, повышающим ее эффективность и безопасность.

Лапароскопическое вмешательство отличается коротким восстановительным периодом и минимальным риском развития осложнений.

Послеоперационный период длится 2 недели, после чего пациент возвращается к привычному образу жизни.

Избежать возникновения заболевания помогает исключение чрезмерных физических нагрузок, своевременное лечение патологий, способных спровоцировать его. В период беременности и после родов необходимо носить бандаж, препятствующий растяжению мышц. Для избавления от лишнего веса используют специальные диеты и умеренные физические нагрузки. Полезны упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса.

Кроме того, в рацион включают как можно больше растительной и молочной пищи, нормализующей перистальтику кишечника.

Брюшная стенка состоит из жировой предбрюшинной клетчатки, .

Эпигастральная грыжа — это патология живота или брюшной .

источник