Кашлевой толчок при пупочной грыже

Брюшная грыжа проявляет себя выпячиванием целого внутреннего органа или отдельной его части через ворота в подкожную область передней стенки туловища или в образовавшийся карман. В половине случаев органы выходят из полости живота одновременно с пристеночным брюшинным листком, покрывающим подкожное пространство изнутри. Характерным проявлением грыжи является симптом кашлевого толчка.

Чтобы выявить связь возникающих позывов с заболеванием, прикладывают руку к выпячиванию и прослеживают его поведение при кашле. Обычно чувствуется толчок, что говорит о сообщении аномального образования с брюшиной, отсутствие такового свидетельствует об ущемлении грыжи. Выпячивание органов происходит через грыжевые ворота. Пристеночная брюшина с частью кишок, нервных окончаний, сухожилий, захваченная во время выхода, представляет собой грыжевой мешок.

Фиксирующий каркас для жизненно важных органов помогает в процессе гомеостаза, обмена жидкости, поддерживает внутрибрюшное давление:

• выполняет резорбтивную функцию, а именно впитывает продукты распада белков, некроза тканей, экссудаты, бактерии;
• серозный покров на отдельных участках тонкой и двенадцатиперстной кишки способен выделять фибрин и жидкость;
• большой сальник, служащий своеобразным барьером для инфекции воспалительного очага, дает механическую защиту иммунитету клеточного и гуморального характера.

Если в процессе оперативного вмешательства делается несостоятельный шов, пациент не в полной мере выполняет предписания врача, то возникает рецидивирующая грыжа, воротами для которой служит тонкое место рубца. Не оперированная грыжа имеет следующие осложнения:

• если органы, содержащиеся в грыжевом мешке, ущемляются, то постепенно происходит их омертвление, что опасно возникновением воспаления и грозит летальным исходом;
• если в выпячивании задействована часть кишечника, то прохождение пищевых масс и содержимого затрудняется;
• к появлению перитонита приводит и краевое защемление боковой стенки кишки, что ведет к омертвлению захваченного участка;
• развивается гнойный процесс (флегмона);
• грыжа белой линии увеличивается до огромных размеров, это приводит к случаю, когда после ее удаления органы, содержащиеся в мешке, не помещаются в полость живота.

При остром воспалительном процессе в области живота срочно вызывают скорую помощь, промедление опасно для человеческой жизни. Перитонит различается полный или затрагивающий определенную область. Воспаление вызывается различными аэробными и анаэробными видами бактерий, попавших внутрь брюшной полости. Методика определения по теории Л. С. Симоняна, в зависимости от патологических изменений и длительности заболевания, различает стадии перитонита:

• реактивный период длится в течение первых суток и проявляется максимальной симптоматикой;
• переход в токсическую стадию осуществляется на протяжении от 24 до 72 часов, отличается появлением вестников интоксикации и отравления организма;
• глубокая, в большинстве случаев необратимая форма развивается после трех суток, течение заболевания с резкими проявлениями местного воспалительного процесса.

Первичный перитонит наблюдается редко, на его долю приходится около 1% воспалительных явлений. Заражение происходит после попадания микробов за брюшину внутренним путем, гематогенным, лимфогенным способом или из женских детородных органов по маточным трубам.

Грыжа диафрагмы вызывает вторичный перитонит после хирургического вмешательства или вследствие осложнений травмированных тканей брюшины. При этом выделяют следующие причины заражения:

• инфицирование от воспалительного процесса;
• перфоративный путь;
• попадание микробов вследствие травмы;
• послеоперационное осложнение.

Подразделение на острую и хроническую стадию происходит из симптомов и клинической картины болезни. Методика определения, в зависимости от экссудата, позволяет выявить фибринозный, серозный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический характер воспаления.

Этиологическое деление форм перитонита вызвано множеством разновидностей микрофлоры и бактерий, вызывающих воспаление. Основными патогенными микробами на сегодняшний день признаны стафилококки, стрептококки, анаэробы, протей, энтерококки, кишечные палочки. К армии бактерий относят пневмококки, гонококки, гемолитический стрептококк и другие виды.

В этиологических группах отдельно выделяют небактериальный асептический случай заболевания, когда грыжа диафрагмы осложняется из-за проникновения в полость брюшины мочи, крови, желчи или желудочного сока. Это опасная картина, и перитонит в считанные часы превращается в инфекционный, так как стенки становятся проницаемыми для бактерий очень скоро после начала воспаления.

Нарушение водно-электролитного соотношения в организме и белкового баланса рассматривается как обостряющий признак наружной грыжи живота. Вывод белков ускоряется вследствие гиперметаболизма, потеря важного строительного материала осуществляется с мочой, рвотными массами, экссудатом. Выраженная гипопротеиномия и уменьшение количества белка проявляются при обширном тяжелом перитоните.

Вместе с жидкостями организма выделяется калий, уходит он из межклеточного пространства, из-за этого у пациентов возникает гипокалиемия. После развития воспалительного процесса картина может кардинально поменяться, так как уменьшается выделение жидкости почками, отмечается гибель достаточного числа клеток. В результате перемен развивается гиперкалиемия.

У двух третьих больных в крови развивается алкалоз, иногда в тканях выявляется сдвиг в сторону ацидоза, возникающего в результате нарушения кровообращения, дезорганизации метаболических процессов и гипоксии, эти процессы прерывает удаление грыжи.

В стадии терминального периода при развивающейся олигурии система кроветворения начинает работать на выработку кислых обменных продуктов, таких как магний, азот, калий, фосфор. Происходит сдвиг показателей крови в сторону дыхательного и метаболического ацидоза. Анализы при остром перитоните меняются быстро, поэтому рекомендуется постоянный контроль крови, мочи и других жидкостей организма.

Существует ряд стандартных признаков, по которым известно, как определить грыжу и воспаление брюшины:

• сильная нестерпимая боль в области брюшины;
• высокая температура;
• живот вздувается, становится твердым;
• ощущение слабости во всем теле;
• рвотные позывы и тошнота;
• нарушение работы желудочно-кишечного тракта, запоры, метеоризм.

Проявляется при острых и хронических заболеваниях брюшной полости. Диагностика при кашле предложена Г. Г. Каравановым и подробно описана И. М. Сиомашем. Многие клиники хирургии взяли на вооружение этот симптом для предварительного определения признака воспаленного живота.

Пальцы слегка сгибают в направлении ладони и костяшками слегка надавливают на исследуемую область. Некоторое время после этого действия ничего не предпринимают, чтобы стихла боль от надавливания. После этого пациента проверяют на симптом кашлевого толчка. Ему предлагают воспроизвести кашель, если после процедуры возникает боль в области давления, то это говорит о воспалительном процессе внутри брюшины.

Резкое сокращение при спазмах кашля стенки брюшины и диафрагмы передает толчок на поверхность печени и ниже расположенных органов. Действию подвергается и наполненный кишечник, который передает движение вниз. Ощущение боли появляется, когда при движении тот или иной больной орган наталкивается на прижатую рукой область. Если воспалительный процесс затрагивает брюшину, то болевое ощущение проявляется от сотрясения внутреннего слоя, при этом повышается внутрибрюшное давление.

Автор исследования А. С. Черемской описывает действие кашлевого синдрома в отношении заболевания аппендицитом. При покашливании пациента в случае воспаления отростка постоянно чувствуется боль в подвздошной области. Действие этого эффекта несколько отличается от кашля при перитоните и грыже.

Синдром разлитого острого перитонита и хронической стадии заболевания вызывают разные ощущения при покашливании. Застарелый аппендикс реагирует прерывистым дыханием, как будто больной старается задержать боль. Острая стадия характеризуется нестерпимыми болями. Симптом кашлевого толчка по-разному выявляет стадии перитонита.

Помимо перитонита, грыжи и аппендицита, этот симптом проявляется при острых и хронических болезнях других брюшных органов. Боль от напряжения при кашле появляется в случае воспаления желчного пузыря, язвы желудка, непроходимости кишечника и др. Таким образом, симптом кашлевого толчка отличается от других исследований тем, что позволяет выявить большое число заболеваний на первоначальной стадии.

Выпячивания у человека могут быть приобретенными и врожденными. Второй вариант бывает у новорожденных младенцев. Это нарушение возникает из-за неправильно сформировавшейся брюшины во внутриутробном развитии. Приобретенные выпячивания внутренних органов появляются в процессе жизни пациента и делятся на три вида:

• при ослабленной мускулатуре брюшной стенки;
• вследствие значительной спортивной или трудовой нагрузки;
• посттравматические, возникающие из-за нарушения целостности брюшины, если имеет место предшествующая операция; лазер имеет преимущество перед обычными хирургическими инструментами в таком случае.

Внутренние грыжи располагаются в области грудной полости или в области живота. Наружное выпячивание органов располагается в следующих местах:

• в паховой области;
• на бедре с внутренней или наружной стороны;
• на поясничном крестце;
• в месте расположения промежности и таза;
• на передней стороне туловища (грыжа белой линии);
• в любом районе тела на рубце от операции.

Грыжа человека классифицируется на рецидивную, осложненную или не осложненную (с возможностью вправить). К первому виду относят выпячивание, постоянно возникающее вновь после оперативного вмешательства.

Начальная стадия возникает как припухлость круглой формы, которая имеет мягкую консистенцию, и пациент самостоятельно может разровнять ее при помощи легкого надавливания. После вправления на поверхности брюшины в этом месте прощупываются ворота вхождения, выступающие в виде щели или круглого дефекта стенки живота.

Размеры уплотнения варьируются от пары-тройки миллиметров до нескольких десятков сантиметров. Если в грыжевом мешке захвачена часть кишечной стенки или ее тело, то при пальпации слышен характерный булькающий звук прохождения содержимого. К симптомам вяло проявляющей себя грыжи относят запоры, тошноту, изжогу, вздутие, тяжесть, нарушение мочеиспускания.

Удаление грыжи рекомендовано в случае ущемления выпячивания, которое характеризуется следующими симптомами:

• возникает чаще всего внезапная резкая боль после поднятия тяжести, физической нагрузки, опорожнения кишечника, редко ущемление бывает безо всякой причины;
• в некоторый момент больной не может, как раньше, разровнять уплотнение, оно становится твердым и болезненным;
• наряду с предыдущими симптомами наблюдаются рвотные позывы, расстройство стула.

Все причины делят на условно располагающие к возникновению и толчковые. Первая группа состоит из причин:

• врожденные дефекты и неправильное развитие брюшной стенки;
• по каким-то причинам расширение естественных слабых мест живота (бедренного и пахового колец, пупка);
• снижение сопротивления тканей растяжению из-за возрастных изменений или истощения организма;
• присутствие на животе посттравматических слабых областей или если была операция, лазер производит наиболее безопасные в этом плане разрезы.

Следующая группа относится к толчковым или пусковым факторам и является причиной повышения давления внутри полости живота:

• тяжелая работа или силовые виды спорта;
• частые запоры;
• кашель хронического характера;
• внутренние отеки органов брюшной полости из-за неправильной работы организма;
• метеоризм.

Хирург констатирует наличие грыжевого выпячивания после осмотра больного и выяснения присутствия в жизни пациента вышеизложенных определяющих и толчковых факторов. Принимается во внимание образ жизни, оперативные вмешательства и травмы тела. Для того чтобы выяснить, какие органы полости содержатся в грыжевом мешке, врач проводит обследование при помощи приборов и инструментов.

УЗИ органов брюшной полости и самого выпячивания позволяет рассмотреть внутреннее содержание и провести диагностику дифференцирования с другими болезнями. Рентгеновский метод используется для контрастных изображений мешка и ворот грыжи.

Основным способом лечения является хирургическое направление. Ношение поддерживающего бандажа назначается тем больным, у которых есть серьезные противопоказания против операции, например возрастные изменения или плохая свертываемость крови. Удаление выпячивания проводится по плану, если больной готовится к операции, или в острых случаях хирургическое вмешательство проводят экстренно. Примером такого внепланового случая служит ущемление грыжи с невыносимой болью или физическая непроходимость кишечника.

Операция заключается во вскрытии грыжевого мешка и осмотре содержимого. Если внутренние органы не повреждены, их вправляют, а мешок и ворота ушивают до непроходимых размеров. Пластика ворот производится с применением тканей из организма пациента или используют синтетические материалы нового поколения. Обязательным является соблюдение послеоперационных предписаний доктора, чтобы уменьшить риск возникновения рецидива грыжевого выпячивания.

В заключение следует сказать, что при первых симптомах выпячивания в области грудной или брюшной стенки следует немедленно обратиться к врачу. Оперативное вмешательство по удалению грыжи не является сложной операцией, гораздо сложнее избежать осложнений запущенного выпячивания и болевых ощущений, с ним связанных.

источник

1. Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.

2. Определение размеров грыжевых ворот.

3. Симптом «кашлевого толчка».

5. Вправление грыжевого содержимого.

6. Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах

7. Особенности ведения послеоперационного периода.

Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стояопределяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним.В положении лежаотмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.

1. Определение размеров грыжевых воротвозможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).

После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.

Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.

Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.

При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.

2. Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок — симптом положителен.

Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным — при ущемленной.

При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику — о прямой грыже.

3.Вправлениегрыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).

Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.

4. Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель — создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные «встречные» кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на перекрещивающееся.

5. Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаютсяна 7 день,иммобилизующие швы и хирургические мостики для закрепления швов — на 6-8 день.

Больные поднимаются с койкипри традиционных способах операций на 3-5 день, при способах с иммобилизацией раны — на 2-3 день.

источник

Ущемленная грыжа, если рассматривать механизм ее появления, дифференцируется на две принципиально отличающиеся разновидности, которые включают эластическое ущемление, а также каловое.

Для грыж с ущемлением первого типа характерна следующая ситуация: ущемление образуется после неожиданного выхода через зону узких грыжевых ворот большого количества брюшных внутренностей в тот момент, когда под воздействием высоких физических нагрузок резко повышается степень внутрибрюшного давления.

Ввиду странгуляции – сдавления – в области узкого кольца, представляющего грыжевые ворота, осуществляется ишемия тех органов, которые были ущемлены, вследствие которой больной человек начинает испытывать острую болезненность.

Эластическая ущемленная грыжа, которая не была ликвидирована, ведет к стремительному некрозу, которому подвергается все грыжевое содержимое и который наступает на протяжении нескольких часов, не меньше двух.

Среди видов ущемления грыж также различают каловое ущемление, при котором странгуляция содержимого грыжи происходит по причине резкого переполнения, наступающего в приводящем отделе кишечной петли.

В зависимости от анатомических областей тела человека, различают два типа патологии:

1. Внутренние грыжи.
2. Наружные грыжи.

Грыжи ущемленные четко классифицируют по различным показателям. Это помогает хирургу безошибочно определиться с видом и объемом операции.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

При уточнении характера грыжи и вида ущемления важны жалобы больного.

Ущемленная грыжа – что это за патология? Это осложнение классической грыжи в основном в наружной брюшной области. Встречается оно у 15-20% пациентов, страдающих от этого заболевания.

В практике эстетической хирургии терапии этого осложнения отведена довольно большая роль из-за широкой распространенности.

В зоне риска оказываются в основном пожилые люди. Часто какое-либо лечение осложняется довольно высокой летальностью (до 10%) в этой категории пациентов.

Риск ущемления грозит любому виду патологического выпячивания, вне зависимости от его локализации, анатомического расположения и грыжевого содержимого. Основной провоцирующий фактор – быстрое и сильное сокращение мышц живота, при котором резко возрастает давление на грыжевые ворота изнутри.

Больного с признаками ущемления грыжи направляют на операцию в экстренном порядке. Хирургическое вмешательство имеет статус «по жизненным показаниям»: это значит, что единственное противопоказание – явное предсмертное состояние больного.

Диагностика патологии включает в себя внешний осмотр болезненной зоны. Врач оценивает размер и распространение выпячивания, а также определяет степень его болезненности при пальпации.

Обратите внимание! При смене положения тела ущемленный грыжевой мешочек не изменяет размеров и не исчезает, что характерно для других видов возвышений.

Врач также проверяет наличие передаточного кашлевого толчка, который для защемленного образования не характерен.

Для точной постановки диагноза требуется рентгенография органов брюшной полости. Инструментальное исследование позволяет выявить кишечную непроходимость. Для дифференциации ущемленной грыжи от других видов образования назначается УЗИ внутренних органов.

• резкий болевой синдром поражает область грыжи или весь живот;
• грыжевое формирование не может вправляться;
• грыжевое выбухание отмечается болезненностью вкупе с напряженностью;
• кашлевой толчок не передается.

Симптомы ущемленной грыжи прежде всего выражаются в боли. Уровень интенсивности болевой симптоматики настолько высок, что больному человеку становится очень трудно удерживаться от криков и стонов.

В подавляющем большинстве клинических случаев острота болевых ощущений не изменяется до тех пор, пока не осуществляется некроз того органа, который был защемлен, с сопутствующей ему гибелью интрамуральных – внутристеночных, локализирующихся в стенках полых органов – нервных элементов.

Невправляющееся грыжевое образование выступает в качестве такого симптома, который имеет определяющее значение при условии присутствия защемления свободной грыжи, ранее поддающейся вправлению.

Обычно выбухание, помимо напряженности, приобретает и заметную болезненность, на которую ссылаются и сами пациенты в процессе пальпаторного обследования грыжи, то есть ее ощупывания пальцами, а также при любых попытках совершения вправления образовавшегося грыжевого формирования.

Факт отсутствия передачи в зоне грыжи кашлевого толчка признан самым важным признаком, информирующим о произошедшем ущемлении. Кашлевой толчок в область грыжевого выпячивания не может быть передан потому, что в момент защемления грыжевый мешок подвергается разобщению со свободной зоной брюшной полости и превращается в изолированный фрагмент.

По этой причине давление внутри брюшной полости, которое во время кашля повышается, перестает передаваться в район грыжевого мешка, это состояние называется отрицательным симптомом кашлевого толчка.

источник

Одним из осложнений развития пупочной грыжи является ущемленная грыжа. Это заболевание наиболее распространено среди взрослых (до 10% от населения), причем в основном риску подвержены женщины. О том, почему развивается защемленная грыжа, какие есть методы ее диагностики, всегда ли необходима операция – прямо сейчас.

Ущемления грыж – нарушение внутреннего органа, который находится в брюшной полости, в результате его мгновенного или постепенного сдавливания. Таким образом, если отвечать, что такое ущемление грыжи, можно сказать: это механическое воздействие на брюшную полость, в результате которого развиваются резкие и ноющие болевые ощущения. Часть тела, через которую происходит сообщение защемленного фрагмента с остальным органом (например, с кишечником), называется грыжевыми воротами.

В основном к причинам можно отнести следующие предпосылки:

1. При грыжах большое значение имеет вес человека. Излишнее ожирение почти всегда ведет к тому, что почти вся нагрузка веса приходится на живот, поэтому кишечник и внутренние органы получают дополнительное механическое давление, что сильно увеличивает риск развития подобных заболеваний.
2. Беременность может служить предпосылкой для ущемленной грыжи. Однако только в тех случаях, когда женщина страдает довольно ощутимым ожирением, а также при развитии многоплодной беременности.
3. Травмы живота, сильные механические нагрузки в результате тяжелого физического труда.
4. Постоянные запоры, из-за которых каловые массы оказывают сильное давление на кишечник (развивается так называемое каловое ущемление грыжи).
5. Асцит – скопление излишнего количества жидкости в области брюшной полости.
6. Быстро развивающиеся опухоли в области живота, имеющие доброкачественный или онкологический характер.
7. Наконец к провоцирующим факторам, которые усиливают развитие уже имеющегося нарушения, можно отнести так называемый кашлевой толчок – сильный, интенсивный приступ кашля или акта чихания, из-за чего возникает травма брюшины.

Последствия такого явления становятся особенно негативными, если не предпринять своевременные меры:

1. Сначала происходит постепенное ухудшение кровоснабжения органа.
2. В результате ткани начинают отмирать (некроз), что впоследствии может привести к разложению целых фрагментов кишечника.

Следует обратить внимание на то, какие органы чаще всего страдают в результате того, что образуется ущемленная грыжа:

• сальник;
• различные выросты тонкого кишечника в виде петель;
• толстая и слепая кишка;
• мочевой пузырь.

В редких случаях пострадать также могут такие органы:

• желудок;
• нижняя часть пищевода;
• матка;
• семенной канал.

Анатомические особенности, а также физиологическое развитие заболевания объясняет разные виды ущемленных грыж. В основе классификации лежат различные основания.

Прежде всего, все защемления можно разделить на 2 большие группы:

1. Наружные – это самая распространенная категория. В основном встречаются паховые защемления, разные формы бедренной грыжи и пупочные. Особо редкие виды – грыжа поясничного треугольника и так называемой спигелиевой линии.
2. Внутренние ущемленные грыжи встречаются реже. Они располагаются над и под диафрагмой (мышечной стенкой, отделяющей органы дыхания от органов пищеварения), а также над мочевым пузырем, внутри брюшины (так называемый карман Дугласова) или в области таза.

Например, в зависимости от стадии развития выделяют такие виды ущемления:

1. Первичные – это очень редкая категория заболеваний, поскольку в данном случае причина возникновения связана с тем, что человек резко поднял груз или резко напряг мышцы живота. Особенно опасно, если у пациента есть индивидуальные предрасположенности к подобным нарушениям.
2. Вторичная ущемленная грыжа – это защемление грыжи, которое формируется на фоне уже имеющегося нарушения.

Существуют и различные формы заболевания:

1. Эластическое ущемление развивается в основном в связи с постоянным тяжелым физическим трудом. Это довольно характерный, выраженный вид болезни, который в основном наблюдается у молодых людей. Почти всегда патология сопровождается сильными болями, приступами тошноты и рвоты. Эластическое ущемление лечится довольно быстро в случае своевременного обращения к врачу.
2. Каловая ущемленная грыжа встречаются чаще всего у пациентов старше 60 лет, у которых патология развивается в течение длительно времени. Постепенно пораженная область растет в размерах, и в особо запущенных случаях лечение ущемленной грыжи связано только с поддерживающей терапией, поскольку вправление выпячиваний становится невозможным.

В зависимости от анатомических особенностей выделяют несколько особых разновидностей патологии:

1. Ретроградное ущемление грыжи связано с тем, что из-за механического давления формируются 2 кишечных выпячивания (петли) в так называемом грыжевом мешке – постороннем образовании, которое появляется из-за нагрузки. Ретроградное ущемление грыжи приводит к тому, что третья петля, которая соединяет первые две, снабжается кровью значительно хуже, из-за чего развиваются воспалительные процессы и некроз (отмирание) тканей.
2. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) – часть кишки сдавливается частично, именно в области, примыкающей к поверхности, напротив брыжеечного края. Таким образом, если ретроградное ущемление грыжи более опасно, поскольку почти вся часть кишки не снабжается кровью, то в данном случае просвет кишки сужается только частично. В большинстве случаев данная патология связана с тонким отделом кишечника – это разные виды бедренной грыжи, пупочной. Также нередко речь идет о грыже так называемой белой линии живота.
3. Грыжа Литтре – по сути, это тоже пристеночное ущемление, однако в данном случае кровоснабжение пораженного участка становится заметно хуже. Таким образом, ретроградное ущемление грыжи и защемление Литтре являются наиболее опасными.

В зависимости от того, в какой степени произошло сдавление органа выделяют 2 формы патологии:

1. Полная – самый опасный вариант, поскольку кровоснабжение поврежденного участка приостанавливается практически полностью.
2. Неполная – это все разновидности такого вида болезни, как пристеночное ущемление.

В основном у пациентов диагностируются именно наружные формы заболевания пупочная грыжа, послеоперационная и другие. Наиболее распространенные разновидности патологии рассмотрены далее.

Такая разновидность патологии встречается у 10 пациентов из 100 случаев подобных болезней. Диагностируется она достаточно просто, поскольку признаки ущемления грыжи достаточно очевидны, чтобы их обнаружить. При этом есть определенная опасность, поскольку именно пупочные защемления нередко оказываются невправимыми – поврежденные части кишечника, вышедшие за свои естественные границы, невозможно вернуть на место.

Хирургия в данном случае предполагает 3 вида операций:

1. Непосредственно рассечение пупка.
2. Операция Сапежко, которая считается более прогрессивным методом.
3. Операция Грекова при защемлении грыжи также считается достаточно эффективной мерой.

Чаще всего речь идет не об обычном ущемлении, а именно сдавливание жирового слоя в брюшной полости. В данном случае большое значение имеет диагностика, которая позволяет определить, есть ли так называемый грыжевой мешок – постороннее выпячивание кишечника или другого внутреннего органа. От этого и зависит дальнейшее лечение:

1. Если мешок есть, его вскрывают, осматривают орган на предмет повреждений, проводят соответствующие меры и удаляют мешок.
2. Если же его нет, то отсекают только посторонние образования, возникшие из-за сдавливания.

Этот вид нарушения называется также ущемленная вентральная грыжа. Она развивается не очень часто и отличается достаточно значительными по размерам грыжевыми воротами. В данном случае лечение также предполагает проведение операции:

1. Сначала рассекают соответствующую область.
2. Затем удаляют все продукты воспалительных процессов.
3. Удаляют грыжевой мешок.

Впоследствии, во время восстановления пациенты проходят курс антибактериальной терапии для предотвращения загнивания.

Клинические признаки ущемления грыжи, некоторые из которых пациент вполне может определить и в домашних условиях, в основном включают в себя следующие проявления патологии:

1. Болевые ощущения – это обязательные симптомы ущемления грыжи. Обычно боль никак не проявляет себя в спокойном состоянии. Однако в момент сильного кашля или чихания, поднятия тяжестей и прочих нагрузок может возникнуть и даже не стихать. Нередко боли могут приобретать очень острый характер, в результате чего кожа бледнеет, ритм сердца значительно увеличивается и развивается реакция болевого шока. В редких случаях ощущения похожи на схватки.
2. Симптом кашлевого толчка – это очень важный признак. Связано это явление с тем, что грыжевой мешок, в котором находится часть сдавленного органа, становится своеобразной изолированной частью. Из-за этого при кашле нагрузка передается почти во всю брюшную полость (что нормально), но только не в эту область.
3. Кишечная непроходимость, проблемы с актом дефекации.
4. Неожиданные трудности с испусканием газов.
5. Тошнота и рвота, причем выходит секрет неприятного темно-зеленого цвета. Рвотное отравление нередко пахнет калом, что в большинстве случаев говорит именно о развитии защемления.
6. Ощутимое увеличение выпячивания в размерах, болезненные ощущения при прикосновении к нему.

Прежде всего важно понять, что самостоятельное лечение такого заболевания исключается, поскольку в большинстве случаев речь идет о несложной хирургической операции. Своими действиями можно навредить организму:

1. Нельзя вправлять грыжу руками или предметами, поскольку можно спровоцировать разрыв ее оболочек, сосудов, что приведет к чрезвычайно сильной боли с возможной потерей сознания и даже внутренним кровотечениям.
2. Нельзя принимать горячие и даже теплые ванны, класть грелку на поврежденную область и пытаться греть ее.
3. Недопустимо принимать слабительные, спазмолитики.

Таким образом, как неотложную помощь лучше сразу вызвать скорую, а в общем варианте нужно сразу обратиться к врачу, который поставит диагноз на основе:

• сбора жалоб;
• внешнего осмотра и пальпации (прощупывания);
• сдачи анализов крови, мочи, кала;
• УЗИ органов брюшной полости.

Следует понимать, что защемление грыжи лечится исключительно с помощью хирургического вмешательства, но операция не сложная и не имеет практически никаких противопоказаний.

Как правило, назначается экстренная операция, поэтому подготовка осуществляется быстро:

• при необходимости опорожняется содержимое желудка;
• сливается моча с помощью катетера.

Чаще всего проводится только местное обезболивания, хотя в некоторых случаях (например, лечение ущемленной грыжи с помощью лапароскопии) требуется общий наркоз. Иногда ставят также спинальную анестезию, которая на время блокирует работу отдельных областей спинного мозга.

Для традиционной операции по удалению защемления противопоказаний нет никаких. В этом случае лечится любая грыжа со временем ущемления не более 6 часов, причем даже с наличием осложнения (отравления организма, развитие перитонита).

В общих чертах эта процедура предполагает совершение следующих действий:

1. Разрез кожи непосредственно в области ущемления.
2. Рассечение грыжевого мешка, удаление лишней жидкости.
3. Вправление органа в нужное положение (например, петли тонкого кишечника). Фиксирование его положения и зашивания поврежденной области.
4. В случае, если орган получил довольно сильные повреждения из-за сдавливания, и его ткани в основном отмерли, эта часть отсекается, а все остальные – сшиваются.
5. Впоследствии грыжевые ворота удаляются за счет натяжения тканей пациента или же встраивают специальную поддерживающую сетку.

Преимущества такого вмешательства очевидны:

• можно увидеть глазами, насколько отмерла область органа и принять соответствующее решение о его удалении;
• благодаря такому вмешательству исключается развитие внутренних воспалительных процессов.

Этот вид операции проводится под общим наркозом, поэтому он имеет свои противопоказания:

• любые сроки беременности;
• сильное ожирение (степень 3 и 4);
• явные признаки кишечной непроходимости.

Такое вмешательство проводится в тех случаях, когда пациента доставили в больницу максимально быстро – срок защемления не должен превышать 3 часов. Также важным условием являются незначительный характер выпячивания и отсутствие осложнений, связанной с перитонитом.

Методика вмешательства следующая:

1. Совершают проколы, через которые вводят специальные инструменты, позволяющие контролировать весь ход процесса с помощью увеличенного изображения.
2. Ткани рассекают.
3. Удаляют грыжевой мешок, вправляют орган.
4. Ткани подтягивают с помощью медицинского степлера.

Благодаря точному контролю хода операции удается обеспечить:

• минимальное травмирование;
• отсутствие рубцов;
• снижение риска осложнения и травмирующих воздействий на соседние ткани.

Отдельная категория болезней связана с беременными женщинами. В таком случае чаще всего операция проводится исключительно после родов. Что касается предродового периода, женщине прописывают ношение специального бандажа, который подбирается в зависимости от размеров и индивидуальных особенностей пациентки.

Обычно операция проводится через 7-8 месяцев после родов. Положительный эффект от вмешательства связан не только с лечением основной болезни, но и устранении некоторых родовых последствий – подтягивание кожи или удаление лишнего жира.

К профилактическим мерам следует отнестись особенно внимательно пациентам, имеющим определенную предрасположенность к ожирению, а также беременным женщинам.

В целом профилактика довольно проста и включает в себя соблюдение таких правил:

1. Сбалансированное питание для предотвращения развития слишком большого количества лишнего жира на животе.
2. Тренировка мышц живота – периодические занятия на пресс живота отлично предупреждают защемления и способствуют укреплению самого пресса.
3. Наконец, беременным женщинам можно рекомендовать ношение бандажа, поскольку такая мера практически исключает развитие болезни.

Не стоит пренебрегать элементарными правилами здорового образа жизни, поскольку защемление грыжи никогда не проходит бесследно. Лечат грыжу экстренно и только хирургическим путем, причем противопоказаний вмешательства практически нет.

источник

Ущемление считается самым серьёзным осложнением грыж и представляет собой внезапное сдавление их содержимого в грыжевых воротах либо в области рубцово-изменённой шейки грыжевого мешка с последующим нарушением кровоснабжения ущемлённых органов.

На практике принято различать эластическое ущемление, возникающее на фоне внезапного сокращения мышц брюшного пресса (при кашле, натуживании, физической нагрузке и т.д.); каловое, сопряжённое с обильным поступлением химуса в петлю кишки, находящуюся в грыжевом мешке; пристеночное (Рихтеровское), когда происходит ущемление той части кишечной стенки, которая противоположна брыжейке, в небольших по размерам грыжевых воротах, и ретроградное, если в процесс вовлечена промежуточная петля, лежащая в брюшной полости и не видимая в грыжевом мешке, где при этом определяется две и более петли.

Согласно статистике, чаще всего ущемляются именно кишки, на втором месте стоит сальник. Степень наступающих изменений в пострадавшем органе зависит от выраженности сдавления и срока ущемления. Они же и являются определяющими факторами в формировании клинической картины, которая, помимо этого, связана с наличием/отсутствием сопутствующих патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и лёгких. Также немаловажную роль играет и возраст больного. У подавляющего большинства пожилых пациентов отмечается повышенная склонность к тромбообразованию и снижение компенсаторных возможностей организма, что существенно усугубляет течение болезни.

В тяжёлых случаях возможно развитие яркого интоксикационного синдрома, гипохлоремии, дегидратации (обезвоживания), острой сердечно-сосудистой недостаточности, шокового состояния с тахикардией (учащённым сердцебиением) и снижением уровня артериального давления.

В целом же на то, что произошло ущемление грыжи, указывает ряд симптомов. Главный из них – это резкая боль соответствующей локализации, появляющаяся в момент сильного физического перенапряжения и не стихающая в покое. Пациент становится беспокойным, его кожные покровы бледнеют, ранее свободно вправлявшаяся грыжа перестаёт вправляться, становится плотной, напряжённой, симптом кашлевого толчка отсутствует. Боли сохраняют свою интенсивность в течение нескольких часов, зачастую вплоть до того, пока не произойдёт некроз (омертвение) ущемлённого органа.

Если в грыжевом мешке находится большое количество «грыжевой воды» либо произошло ущемление сальника или мочевого пузыря, при перкуссии слышен притуплённый звук, если же грыжевой мешок содержит кишку, заполненную газом, отмечается тимпанит. При ущемлении кишечных петель специалисты различают три периода: первый – болевой (шоковый), второй – мнимого благополучия и третий – разлитого перитонита. По сути, ущемление кишки – это одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости, обусловленной сдавлением брыжеечных кровеносных сосудов и нервов. Боли при этом схваткообразные и связанны с усилением перистальтики. Возникает задержка газов и стула, возможна рвота. При аускультации выслушиваются непрерывные кишечные шумы, а в ходе обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляются характерные «чаши Клойбера» – растянутые кишечные петли со строго горизонтальными уровнями жидкости и с газом над ними.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре — КЦМРРА Москва.

Ïðè æàëîáàõ íà âíåçàïíî âîçíèêøèå áîëè â æèâîòå (òåì áîëåå, åñëè îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèìïòîìàìè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè), âñåãäà íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü óùåìëåíèå ãðûæè. Âîò ïî÷åìó ïðè îñìîòðå ëþáîãî áîëüíîãî ñ ïîäîçðåíèåì íà îñòðûé æèâîò ñëåäóåò îáñëåäîâàòü àíàòîìè÷åñêèå çîíû âîçìîæíîãî âûõîæäåíèÿ ãðûæ.

Äëÿ óùåìëåíèÿ õàðàêòåðíû ÷åòûðå ïðèçíàêà:

1) ðåçêàÿ áîëü â îáëàñòè ãðûæè èëè ïî âñåìó æèâîòó;

3) íàïðÿæåíèå è áîëåçíåííîñòü ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ;

4) îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è êàøëåâîãî òîë÷êà.

Áîëü ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì ñèìïòîìîì óùåìëåíèÿ. Îíà âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, â ìîìåíò ñèëüíîãî ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ è íå ñòèõàåò, äàæå åñëè îíî ïðåêðàùàåòñÿ. Áîëü íàñòîëüêî ñèëüíà, ÷òî áîëüíîìó ñòàíîâèòñÿ òðóäíî óäåðæàòüñÿ îò ñòîíîâ è êðèêà. Ïîâåäåíèå åãî áåñïîêîéíî, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíåþò, íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ íàñòîÿùåãî áîëåâîãî øîêà ñ òàõèêàðäèåé è ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Áîëü ÷àùå âñåãî èððàäèèðóåò ïî õîäó ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ; ïðè óùåìëåíèè áðûæåéêè êèøå÷íèêà íàáëþäàåòñÿ èððàäèàöèÿ â öåíòð æèâîòà è ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áîëü îñòàåòñÿ î÷åíü ñèëüíîé â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ âïëîòü äî òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïðîèñõîäèò íåêðîç óùåìëåííîãî îðãàíà ñ ãèáåëüþ èíòðàìóðàëüíûõ íåðâíûõ ýëåìåíòîâ. Èíîãäà áîëü ìîæåò ïðèíèìàòü ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàçâèòèåì êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Íåâïðàâèìîñòü ãðûæè — ïðèçíàê, êîòîðûé ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå òîëüêî ëèøü ïðè óùåìëåíèè ñâîáîäíîé, ðàíåå âïðàâèìîé ãðûæè.

Íàïðÿæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå åãî ðàçìåðîâ ñîïóòñòâóþò óùåìëåíèþ êàê âïðàâèìîé, òàê è íåâïðàâèìîé ãðûæè.  ñâÿçè ñ ýòèì äàííûé ïðèçíàê èìååò áîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ óùåìëåíèÿ, ÷åì ñàìà ïî ñåáå íåâïðàâèìîñòü ãðûæè. Îáû÷íî âûïÿ÷èâàíèå ñòàíîâèòñÿ íå òîëüêî íàïðÿæåííûì, íî è ðåçêî áîëåçíåííûì, ÷òî íåðåäêî îòìå÷àþò ñàìè áîëüíûå ïðè îùóïûâàíèè ãðûæè è ïîïûòêå ïðîèçâåñòè âïðàâëåíèå.

Îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è êàøëåâîãî òîë÷êà â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ — íàèáîëåå âàæíûé ïðèçíàê óùåìëåíèÿ. Îí ñâÿçàí ñ òåì, ÷òî â ìîìåíò óùåìëåíèÿ ãðûæåâîé ìåøîê ðàçîáùàåòñÿ ñî ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòüþ è ñòàíîâèòñÿ êàê áû èçîëèðîâàííûì îáðàçîâàíèåì.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, êîòîðîå âîçíèêàåò â ìîìåíò êàøëÿ, íå ïåðåäàåòñÿ â ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà). Ýòîò ñèìïòîì òðóäíî îöåíèòü ïðè áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, â êîòîðûõ ñîäåðæèòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áðþøíûõ îðãàíîâ.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ ïðè êàøëå òðóäíî îïðåäåëèòü ïåðåäà¸òñÿ êàøëåâîé òîë÷îê íà ãðûæó, èëè îíà ñîòðÿñàåòñÿ âìåñòå ñî âñåì æèâîòîì. Äëÿ ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè äàííîãî ñèìïòîìà â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ íóæíî íå ïîëîæèòü ëàäîíü íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, à îõâàòèòü åãî äâóìÿ ðóêàìè.  ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà êàøëåâîãî òîë÷êà õèðóðã îùóùàåò óâåëè÷åíèå ãðûæè.

Ïåðêóòîðíî íàä óùåìë¸ííîé ãðûæåé îáû÷íî îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå çà ñ÷¸ò ãðûæåâîé âîäû (åñëè â ãðûæåâîì ìåøêå ñîäåðæèòñÿ êèøêà, òî â ïåðâûå ÷àñû óùåìëåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíèò).

Óùåìëåíèå íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ îäíîêðàòíîé ðâîòîé, êîòîðàÿ âíà÷àëå íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð.  äàëüíåéøåì, ïî ìåðå ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ãàíãðåíû êèøêè, îíà ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé. Ðâîòíûå ìàññû ïðèîáðåòàþò çåëåíîâàòî-áóðûé öâåò ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Ïîñêîëüêó óùåìëåíèå êèøêè (èñêëþ÷àÿ ãðûæó Ðèõòåðà) îñëîæíÿåòñÿ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, îíî ñîïðîâîæäàåòñÿ âñåìè õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè.

×àñòè÷íîå óùåìëåíèå òîëñòîé êèøêè, íàïðèìåð ñëåïîé êèøêè â ñêîëüçÿùåé ïàõîâîé ãðûæå, ÿâëåíèé íåïðîõîäèìîñòè íå âûçûâàåò, íî âñêîðå ïîñëå óùåìëåíèÿ íàðÿäó ñ áîëüþ ïîÿâëÿþòñÿ ó÷àùåííûå ëîæíûå ïîçûâû ê äåôåêàöèè (òåíåçìû). Ïðèñòåíî÷íîå óùåìëåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ñêîëüçÿùåé ãðûæå ñîïðîâîæäàåòñÿ äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè: ó÷àùåííûì áîëåçíåííûì ìî÷åèñïóñêàíèåì, ãåìàòóðèåé.

Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ ãðûæåé ìíîãî ëåò, â ñëó÷àÿõ ìíîãîëåòíåãî èñïîëüçîâàíèÿ áàíäàæà âûðàáàòûâàåòñÿ èçâåñòíîå ïðèâûêàíèå ê áîëåçíåííûì è äðóãèì íåïðèÿòíûì îùóùåíèÿì â îáëàñòè ãðûæè. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ, åñëè âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà óùåìëåíèå, âàæíî âûÿâèòü èçìåíåíèÿ õàðàêòåðà áîëåâîãî ñèíäðîìà, ìîìåíò ïîÿâëåíèÿ èíòåíñèâíîé áîëè è äðóãèõ íåîáû÷íûõ ñèìïòîìîâ.

Äëèòåëüíîå óùåìëåíèå, êàê óæå ãîâîðèëîñü, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ôëåãìîíû ãðûæåâîãî ìåøêà. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèíäðîìîì ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è õàðàêòåðíûìè ìåñòíûìè ïðèçíàêàìè: îòåêîì è ãèïåðåìèåé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðåçêîé áîëåçíåííîñòüþ è ôëþêòóàöèåé íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì.

 êîíå÷íîì ñ÷åòå, äëèòåëüíîå óùåìëåíèå çàêàí÷èâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ðàçâèòèåì ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà âñëåäñòâèå ïåðåõîäà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà áðþøíóþ ïîëîñòü, ëèáî çà ñ÷¸ò ïåðôîðàöèè ðåçêî ðàñòÿíóòîãî è èñòîí÷åííîãî ïðèâîäÿùåãî îòäåëà óùåìëåííîé êèøêè.

Âûøå áûëà èçëîæåíà êàðòèíà, ïðèñóùàÿ ãëàâíûì îáðàçîì ýëàñòè÷åñêîìó óùåìëåíèþ. Êàëîâîå óùåìëåíèå èìååò òå æå çàêîíîìåðíîñòè ðàçâèòèÿ, íî ïðîòåêàåò îíî ìåíåå áóðíî.  ÷àñòíîñòè, ïðè êàëîâîì óùåìëåíèè íå ñòîëü âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì, ìåäëåííåå ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, ïîçæå íàñòóïàåò íåêðîç óùåìëåííîé êèøêè. Òåì íå ìåíåå, êàëîâîå óùåìëåíèå òàê æå îïàñíî, êàê è ýëàñòè÷åñêîå, ïîñêîëüêó êîíå÷íûé èñõîä ýòèõ äâóõ âèäîâ óùåìëåíèÿ îäèíàêîâ, ïîýòîìó ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè íèõ åäèíà.

Äèàãíîñòèêà óùåìëåííîé ãðûæè â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ íå ñëîæíà. Íåîáõîäèìî ïðåæäå âñåãî ó÷èòûâàòü àíàìíåç, èç êîòîðîãî óäàåòñÿ âûÿâèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî ãðûæè, êîòîðàÿ äî ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ áîëåé áûëà âïðàâèìîé è áåçáîëåçíåííîé. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêæå, ÷òî ìîìåíòó óùåìëåíèÿ ïðåäøåñòâóåò, êàê ïðàâèëî, ñèëüíîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå: ïîäúåì òÿæåñòè, áåã, ïðûæîê, àêò äåôåêàöèè è äð.

Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî äîëæíî áûòü î÷åíü âíèìàòåëüíûì, òàê êàê íà÷àëüíàÿ êàðòèíà óùåìëåíèÿ èìååò ñõîäíûå ÷åðòû ñ íåêîòîðûìè äðóãèìè îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè áîëÿõ â æèâîòå, ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèìî îñìîòðåòü âñå òå «ñëàáûå» ìåñòà áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå ìîãóò ñëóæèòü ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Íàñòîÿòåëüíàÿ íåîáõîäèìîñòü òàêîãî îñìîòðà âîçíèêàåò ïîòîìó, ÷òî èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ òàê íàçûâàåìûå ïåðâè÷íî óùåìëåííûå ãðûæè.  ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àþò ãðûæè, êîòîðûå óùåìëÿþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî â ìîìåíò ñâîåãî ïåðâîíà÷àëüíîãî ïîÿâëåíèÿ, áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ãðûæåâîãî àíàìíåçà. Îñîáåííî ÷àñòî ïåðâè÷íîìó óùåìëåíèþ ïîäâåðãàþòñÿ ãðûæè ðåäêèõ ëîêàëèçàöèé: ñïèãåëèåâîé (ïîëóëóííîé) ëèíèè, ïîÿñíè÷íûõ îáëàñòåé, çàïèðàòåëüíîãî êàíàëà è äð.

Ïðè îñìîòðå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îáû÷íî õîðîøî çàìåòíî, îíî íå èñ÷åçàåò è íå ìåíÿåò î÷åðòàíèé ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî. Ïàëüïàòîðíî âûïÿ÷èâàíèå ðåçêî íàïðÿæåíî è áîëåçíåííî, îñîáåííî â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò. Ïåðåäàòî÷íûé êàøëåâîé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïåðêóññèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ â ðàííåé ñòàäèè óùåìëåíèÿ êèøêè ìîæåò âûÿâèòü òèìïàíèò, îäíàêî ïîçæå âñëåäñòâèå ïîÿâëåíèÿ ãðûæåâîé âîäû òèìïàíèò ñìåíÿåòñÿ òóïûì ïåðêóòîðíûì çâóêîì. Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä óùåìëåííîé ãðûæåé ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, íî íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ íåðåäêî ìîæíî âûÿâèòü óñèëåííóþ ïåðèñòàëüòèêó ïðèâîäÿùåãî îòäåëà óùåìëåííîé êèøêè. Ïðè îñìîòðå æèâîòà èíîãäà óäàåòñÿ îòìåòèòü øóì ïëåñêà, ñèìïòîì Âàëÿ è äðóãèå ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Íàëè÷èå ïîñëåäíåé â ñëó÷àå óùåìëåíèÿ ãðûæè ìîæåò áûòü òàêæå óñòàíîâëåíî ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè êîòîðîé îáû÷íî õîðîøî çàìåòíû óðîâíè æèäêîñòè â ïåòëÿõ êèøå÷íèêà ñî ñêîïëåíèåì ãàçà íàä íèìè (÷àøè Êëîéáåðà).

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðè óùåìëåíèè ãðûæè ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ñ ðÿäîì ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ êàê ñ ñàìèì ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì, òàê è íå èìåþùèõ íåïîñðåäñòâåííîãî îòíîøåíèÿ íåìó. Êîíå÷íî, â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç óùåìëåíèÿ íåñëîæåí, íî èíîãäà â ñèëó ðÿäà îáñòîÿòåëüñòâ (ïåðâè÷íî óùåìëåííàÿ ãðûæà, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è äð.) å¸ ðàñïîçíàâàíèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøèå òðóäíîñòè.

Ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü óùåìëåííóþ ãðûæó îò íåâïðàâèìîé. Ïîñëåäíÿÿ, êàê ïðàâèëî, íå íàïðÿæåíà, ìàëîáîëåçíåííà, õîðîøî ïåðåäàåò êàøëåâîé òîë÷îê. Êðîìå òîãî, ïîëíîñòüþ íåâïðàâèìûå ãðûæè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, îáû÷íî ÷àñòü ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî âñå æå óäàåòñÿ âïðàâèòü. Îñîáûå òðóäíîñòè â äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå ìîãóò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå ìíîãîêàìåðíîé ãðûæè, êîãäà óùåìëåíèå ïðîèñõîäèò â îäíîé èç êàìåð. Òåì íå ìåíåå è â ýòîì ñëó÷àå íàáëþäàþòñÿ îáÿçàòåëüíûå ïðèçíàêè óùåìëåíèÿ: áîëü, íàïðÿæåíèå è îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è êàøëåâîãî òîë÷êà.

 ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâàòü óùåìëåíèå ãðûæè îò êîïðîñòàçà. Ïîñëåäíåå ñîñòîÿíèå âñòðå÷àåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ ó ëèö ïðåêëîííîãî âîçðàñòà, ó êîòîðûõ èìååòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå çàìåäëåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ñêëîííîñòü ê çàïîðàì. Ýòî ïðèâîäèò ê çàñòîþ ñîäåðæèìîãî â ïåòëå êèøêè, íàõîäÿùåéñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, íî â îòëè÷èå îò êàëîâîãî óùåìëåíèÿ ïðè êîïðîñòàçå íèêîãäà íå áûâàåò ñäàâëåíèÿ áðûæåéêè êèøêè. Êëèíè÷åñêè êîïðîñòàç íàðàñòàåò ïîñòåïåííî áåç ïðåäøåñòâîâàâøåãî ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ ñ ìåäëåííûì ðàçâèòèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà. Áîëè íèêîãäà íå áûâàþò èíòåíñèâíûìè, íà ïåðâîå ìåñòî âûñòóïàåò çàäåðæêà ñòóëà è ãàçîâ, íàïðÿæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûðàæåíî, ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëåí. Êîïðîñòàç íå òðåáóåò îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, äëÿ åãî ëèêâèäàöèè ïðèìåíÿþò îáû÷íóþ ñèôîííóþ êëèçìó. Ìåæäó òåì, ñòîèò èìåòü â âèäó, ÷òî íåëèêâèäèðîâàííûé êîïðîñòàç ìîæåò ïðèâåñòè ê êàëîâîìó óùåìëåíèþ ãðûæè.

 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ ñèòóàöèè, êîòîðûå ïðèíÿòî îáîçíà÷àòü òåðìèíîì ëîæíîå óùåìëåíèå. Ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àåò ñèìïòîìîêîìïëåêñ, íàïîìèíàþùèé êàðòèíó óùåìëåíèÿ, íî âûçâàííûé êàêèì-ëèáî äðóãèì îñòðûì çàáîëåâàíèåì îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Óêàçàííûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñëóæèò ïðè÷èíîé îøèáî÷íîãî äèàãíîçà óùåìëåíèÿ ãðûæè, â òî âðåìÿ êàê èñòèííûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ ñêðûòûì. Íàèáîëåå ÷àñòî äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè âîçíèêàþò ïðè ñòðàíãóëÿöèîííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå, ïåðèòîíèòå ðàçëè÷íîé ïðèðîäû, ïå÷åíî÷íîé è ïî÷å÷íîé êîëèêå. Íåâåðíûé äèàãíîç ïðèâîäèò ê íåïðàâèëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêå, â ÷àñòíîñòè ê ãðûæåñå÷åíèþ âìåñòî íåîáõîäèìîé øèðîêîé ëàïàðîòîìèè èëè, íåíóæíîìó ãðûæåñå÷åíèþ ïðè ìî÷åêàìåííîé èëè æåë÷íîé êîëèêå. Ãàðàíòèåé îò ïîäîáíîé îøèáêè ñëóæèò òîëüêî âíèìàòåëüíûé îñìîòð áîëüíîãî áåç êàêèõ-ëèáî óïóùåíèé. Ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáîå âíèìàíèå íà áîëè âíå ãðûæè.

Êëèíèöèñò ìîæåò ñòîëêíóòüñÿ è ñ òàêîé ñèòóàöèåé, êîãäà óùåìëåíèå ãðûæè, êàê èñòèííàÿ ïðè÷èíà êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, îñòàåòñÿ íåðàñïîçíàííûì, à çàáîëåâàíèå ðàñöåíèâàþò êàê ñëåäñòâèå ñòðàíãóëÿöèè êèøêè â áðþøíîé ïîëîñòè. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé òàêîé îøèáêè ÿâëÿåòñÿ íåâíèìàòåëüíûé îñìîòð áîëüíîãî. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî óùåìëåííàÿ ãðûæà íå âñåãäà âûãëÿäèò êàê õîðîøî çàìåòíîå âûïÿ÷èâàíèå íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå.  ÷àñòíîñòè, ïðè íà÷àëüíîé ïàõîâîé ãðûæå âñòðå÷àåòñÿ óùåìëåíèå âî âíóòðåííåì êîëüöå ïàõîâîãî êàíàëà.  òàêîì ñëó÷àå âíåøíèé îñìîòð, îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, íå äàåò íèêàêèõ ðåçóëüòàòîâ; ëèøü ïðè òùàòåëüíîé ïàëüïàöèè â òîëùå áðþøíîé ñòåíêè íåñêîëüêî âûøå ïàõîâîé ñâÿçêè ìîæíî îáíàðóæèòü ïëîòíîå áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå íåáîëüøîãî ðàçìåðà. Íå ñëåäóåò çàáûâàòü òàêæå î âîçìîæíîñòè óùåìëåíèÿ ðåäêî âñòðå÷àþùèõñÿ ãðûæ: çàïèðàòåëüíîãî êàíàëà, ñïèãåëèåâîé ëèíèè, ïîÿñíè÷íûõ, ïðîìåæíîñòíûõ è äð. êîòîðûå ïðè óùåìëåíèè ÷àùå âñåãî äàþò êàðòèíó îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Çäåñü óìåñòíî íàïîìíèòü âûñêàçûâàíèå èçâåñòíîãî ôðàíöóçñêîãî êëèíèöèñòà Ã. Ìîíäîðà: «Ïðè íåïðîõîäèìîñòè êèøîê ñëåäóåò, ïðåæäå âñåãî, èññëåäîâàòü ãðûæåâûå âîðîòà è èñêàòü óùåìëåííóþ ãðûæó».

Áåññïîðíî, ÷òî åñëè â îòíîøåíèè äèàãíîçà èìåþòñÿ êàêèå-ëèáî ñîìíåíèÿ, òî îíè äîëæíû áûòü ðàçðåøåíû â ïîëüçó óùåìëåííîé ãðûæè. Õèðóðãè, ðàñïîëàãàþùèå áîëüøèì îïûòîì â ëå÷åíèè ãðûæ, ôîðìóëèðóþò ýòó óñòàíîâêó ñëåäóþùèì îáðàçîì: «Â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ãîðàçäî ïðàâèëüíåå ñêëîíèòüñÿ â ñòîðîíó óùåìëåíèÿ è ñðî÷íî îïåðèðîâàòü áîëüíîãî. Ìåíåå îïàñíî äëÿ áîëüíîãî ïðèçíàòü óùåìëåíèå òàì, ãäå åãî íåò, ÷åì ïðèíÿòü óùåìëåíèå çà êàêîå-ëèáî äðóãîå çàáîëåâàíèå.

Íà äîãîñïèòàëüíîì è ñòàöèîíàðíîì ýòàïàõ ñëåäóåò âûïîëíÿòü ñëåäóþùèå äåéñòâèÿ.

1. Ïðè áîëÿõ â æèâîòå íåîáõîäèì öåëåíàïðàâëåííûé îñìîòð áîëüíîãî íà íàëè÷èå ãðûæè.

2. Ïðè óùåìëåíèè ãðûæè èëè ïîäîçðåíèè íà óùåìëåíèå, äàæå â ñëó÷àå åå ñàìîïðîèçâîëüíîãî âïðàâëåíèÿ, ïàöèåíò ïîäëåæèò ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

3. Îïàñíû è íåäîïóñòèìû ïîïûòêè íàñèëüñòâåííîãî âïðàâëåíèÿ óùåìëåííûõ ãðûæ.

4. Ïðèìåíåíèå îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, âàíí, òåïëà èëè õîëîäà áîëüíûì ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè ïðîòèâîïîêàçàíî.

5. Áîëüíîãî äîñòàâëÿþò â ñòàöèîíàð íà íîñèëêàõ â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå.

1. Îñíîâàíèåì äëÿ äèàãíîçà óùåìëåííîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ:

à) íàëè÷èå íàïðÿæåííîãî, áîëåçíåííîãî è íå âïðàâëÿþùåãîñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïðè îòðèöàòåëüíîì êàøëåâîì òîë÷êå;

á) êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè èëè ïåðèòîíèòà ó áîëüíîãî ñ ãðûæåé.

2. Îïðåäåëÿþò: òåìïåðàòóðó òåëà è òåìïåðàòóðó êîæè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Åñëè âûÿâëÿþò ïðèçíàêè ìåñòíîãî âîñïàëåíèÿ, ïðîâîäÿò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó ôëåãìîíîé ãðûæåâîãî ìåøêà è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè (ïàõîâîé àäåíîôëåãìîíîé, îñòðûì òðîìáîôëåáèòîì àíåâðèçìàòè÷åñêè ðàñøèðåííîãî óñòüÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû).

3. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, ñàõàð êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è è äðóãèå ïî ïîêàçàíèÿì.

4. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ÝÊÃ, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî ïîêàçàíèÿì – ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ.

5. Êîíñóëüòàöèè òåðàïåâòà è àíåñòåçèîëîãà, â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè — ýíäîêðèíîëîãà.

Хирургия грыж живота ¦ Клиника и диагностика грыж живота

Клиническая симптоматика при наружных грыжах живота, помимо наличия характерного выпячивания в области брюшной стенки, может включать в себя тянущие боли и ощущение дискомфорта в месте его локализации, а именно: над/под пупком, непосредственно в самом пупке, по средней линии живота, в области постоперационного рубца и т.д. Жалобы, как правило, возникают либо усиливаются при натуживании, напряжении мышц брюшного пресса, в ходе выполнения физической нагрузки, при занятиях спортом, наклонах, продолжительной ходьбе и не зависят от размеров грыжи.

Само же выпячивание имеет мягкоэластичную консистенцию, способно изменять свои очертания, уменьшаться в горизонтальном положении и при надавливании на него пальцами и увеличиваться при натуживании и сильном кашле, что указывает на вправимость грыжи. Поднять его в кожной складке никогда не удаётся. После вправления содержимого грыжи доктор пальцем, введенным непосредственно в грыжевые ворота, уточняет размеры и форму наружного отверстия грыжевых ворот, податливость их краёв.

Если содержимым грыжевого мешка является кишечная петля, при пальпации определяется её мягко эластическая консистенция и становится слышным урчание, а при перкуссии получается тимпанический звук, если же в мешке расположен сальник или другой неполый внутренний орган, звук будет притуплённым.

Обязательно исследуется так называемый «симптом кашлевого толчка» — восприятие пальцем доктора, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка, возникающего при кашле пациента. При натуживании и кашле устанавливают максимальный размер больших грыж и выявляют незначительные и малозаметные грыжевые выпячивания, тщательно обследуя при этом все слабые места брюшной стенки.

При пупочных (умбиликальных) грыжах, в особенности больших, выясняют наличие диастаза (расхождения) прямых мышц живота и его протяжённость, а также исключают грыжи белой линии. В случае предъявления больными жалоб на боли в пупке без заметного визуально грыжевого выпячивания обращают особое внимание на над- и подпупочную область и ощупыванием определяют иногда мало заметную резистентность и умеренно болезненную околопупочную либо косую пупочную грыжу. При невправимых больших умбиликальных грыжах нельзя упустить из виду периодическое увеличение выпячивания, его напряжённость, что указывает на развитие копростаза (калового застоя).

Белую линию живота всегда пальпируют на всё её протяжении. При наличии жалоб на боли и/или дискомфорт в подложечной области, изжогу, тошноты, рвоту, похудание назначают полную диагностику желудочно-кишечного тракта, включая рентгенологические методы, без которых нельзя обойтись и тогда, когда боли локализуются в районе мечевидного отростка грудины, так как они вполне могут быть связаны с захождением на него высоко расположенной грыжи белой линии. Одновременно таким пациентам следует проверить и состояние сердечно-сосудистой системы, так как стенокардитические боли вполне могут иррадиировать в подложечную область.

Женщин, которые обследуются по поводу грыж живота, направляют на гинекологический осмотр, чтобы исключить заболевания половых органов. Только после этого можно перейти к решению вопроса об определении показаний к операции по поводу грыжи.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать грыжи живота

источник

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Грыжи передней брюшной стенки являются одной из самых распространенных хирургических патологий. Они образуются при выхождении внутренних органов под кожу через т.н. анатомически слабые места. К таким местам относятся паховый и бедренный канал, белая линия живота, пупочное кольцо, послеоперационные рубцы. Пупочные грыжи занимают второе место по частоте развития после паховых.

Фото 1. Пупочная грыжа — одна из самых распространенных. Источник: Flickr (Clinic Herbs สุขภาพดีทำอย่างไร).

Пупочное кольцо представляет из себя плотное образование из соединительной ткани. Оно образуется вследствие заращения пуповины и сохраняется на протяжении всей жизни. В норме, пупочное кольцо обладает достаточной плотностью чтобы выдерживать давление внутри брюшной полости и препятствовать выхождению внутренних органов под кожу. Однако, в некоторых случаях оно может терять свою плотность, что будет способствовать образованию пупочной грыжи.

Сама пупочная грыжа представляет из себя вышедшие под кожу через ослабленное пупочное кольцо петли кишечника или сальник без нарушения герметичности полости брюшины.

Существует разделение пупочных грыж в зависимости от времени их появления (врожденная, приобретенная) и возможности вправить обратно в брюшную полость (вправимая, невправимая).

Вправимой пупочной грыжей является та, которая может самостоятельно или при помощи извне полностью возвращаться через пупочное кольцо в брюшную полость. Подобное состояние можно наблюдать при незначительных ее размерах или значительном расширении пупочного кольца.

Это важно! Не пытайтесь самостоятельно вправлять грыжу. Это может привести к ее ущемлению или повреждению внутренних органов.

Невправимой считается та грыжа, которая не в состоянии пройти через пупочное кольцо обратно в брюшную полость. Ее подтипом является ущемленная, характеризующаяся пережатием окружающими тканями сосудов внутренних органов. Такие грыжи требуют неотложного хирургического вмешательства, поскольку приводят к некрозу петель кишечника или сальника и развитию перитонита.

Под врожденными грыжами подразумеваются те, которые образуются во время внутриутробного развития плода. Их наличие связано с неполноценным развитием мышц, фасций или иных элементов передней брюшной стенки. Такие образования определяются еще при прохождении УЗИ беременной женщиной или непосредственно сразу после рождения ребенка.

Приобретенная грыжа может возникнуть в любом возрасте. Ее появление обусловлено выхождением под кожу через ослабленное пупочное кольцо внутренних органов из-за резкого повышения давления в брюшной полости.

Образование пупочной грыжи невозможно без ослабления пупочного кольца вследствие:

• Его перерастяжении при беременности, родах, ожирении, асците;
• Травм;
• Новообразований в брюшной полости;
• Несостоятельности рубца после заращения пуповины;
• Постоянное и чрезмерное повышение давления в брюшной полости в совокупности с напряжением мышц передней брюшной стенки (подъем тяжестей, кашель, запоры).

Эти факторы приводят к тому, что соединительная ткань пупочного кольца не в состоянии выдерживать внутрибрюшное давление. Кольцо расслаивается и через образовавшееся отверстие под кожу выходят петли кишечника или сальник, формируется грыжевой мешок.

В некоторых случаях появление грыжи сопровождается резкой болью, что также может свидетельствовать о ее ущемлении. Чаще, пупочная грыжа формируется исподволь. Сначала происходит уширение пупочного кольца, оно может незначительно выпирать или деформироваться. Со временем, через него начинают выходить внутренние органы. Сформировавшаяся грыжа может напоминать по форме куриное яйцо, шарик для тенниса, реже – обладать неопределенной формой.

Обратите внимание! Для дифференциации неущемленной грыжи от ущемленной или иных образований используется феномен кашлевого толчка. Он заключается в том, что при прикосновении к грыжевому выпячиванию во время кашля будут ощущаться синхронные толчки.

Область грыжевого мешка при отсутствии ущемления безболезненна, по окраске и температуре не отличается от окружающих кожных покровов. На ощупь грыжевое выпячивание мягко-эластической консистенции, подвижно.

Определение наличия пупочной грыжи крайне редко требует дополнительных методов исследования. В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно выяснения обстоятельств появления грыжевого выпячивания (беременность, роды, физическая нагрузка, кашель и т.д.) и внешнего осмотра. Определение феномена кашлевого толчка позволяет установить вправляемость грыжи.

При крупных пупочных грыжах, особенно возникших на фоне новообразований внутренних органов, возможно проведение УЗИ или КТ. Эти инструментальные исследования позволяют точно оценить размеры грыжевого мешка, входящие в него внутренние органы, а при необходимости – характер опухолевого процесса и его распространенность.

Добиться полного выздоровления при наличии грыжевого выпячивания можно исключительно с помощью оперативного вмешательства. Консервативный способ воздействия направлен исключительно на предотвращение ущемления и максимальное торможение развития грыжи.

Фото 2. Установка сетчатого каркаса чаще всего применяется в современной хирургии для лечения грыж. Источник: Flickr (abhi jithds).

Для максимально отсрочки операции прибегают к методикам, позволяющим уменьшить выхождение грыжевого мешка. К этим методикам относятся:

• Тонизирующие массажи передней брюшной стенки;
• Выполнение комплекса лечебной гимнастики;
• Рациональное питание для предотвращения вздутия, запоров, поносов;
• Использование специальных бандажей.

Представляет из себя умеренно тугую эластичную повязку на переднюю брюшную стенку с целью создания механического препятствия для выхода пупочной грыжи. Использование бандажа позволяет выполнять физические нагрузки при небольших размерах грыжевого мешка. В случае если последний достигает значительных размеров, эластический бандаж теряет смысл ввиду своей неэффективности.

Операция по герниопластике (хирургическое устранение грыжи) может проводится несколькими способами. Они отличаются по эффективности, методике выполнения, стоимости и прогнозу.

Классический способ лечения любых грыжевых выпячиваний, используемый почти с самого появления полостной хирургии. Суть этой методики заключается в том, что для пластики грыжевого мешка применяются различные слои передней брюшной стенки, накладываемые друг на друга для устранения слабого места. При пластике пупочной грыжи друг с другом сшиваются апоневрозы косых и внутренние края прямых мышц. Пупочное кольцо при этом полностью иссекается.

Натяжная герниопластика довольна проста в исполнении и не требует использования дорогостоящего оборудования или материалов. К его недостаткам относится довольно высокая частота рецидивов и невозможность использования при гигантских (свыше 15 см в диаметре) размерах грыжевого мешка.

При ненатяжной герниопластике задействуются специальные биологически нейтральные сетки, вшиваемые в переднюю брюшную стенку в месте выхождения грыжи. На протяжении 2 – 3 месяцев такая вживленная стека полностью замещается соединительной тканью, что создает прочный тканевой каркас, не позволяющий формироваться повторному грыжевому выпячиванию.

Ненатяжная герниопластика является относительно дорогостоящей процедурой. К ее безоговорочным плюсам относится почти полное отсутствие рецидивов при любых размерах пупочной грыжи.

Применяется относительно редко ввиду своей ненадежности. Лапароскопическая герниопластика показана при пупочных грыжах малых размеров и позволяет избежать появления крупных рубцов на животе.

Как и при любой иной лапароскопической операции, при герниопластике на передней стенке живота проводится три разреза по 1,5 – 2 см каждый, через который вводятся видеокамера и два манипулятора. При их помощи производится устранение грыжевого мешка и ушивание пупочного кольца.

Наиболее серьезным осложнением любой грыжи является ее ущемление. При отсутствии своевременного хирургического вмешательства развивается некроз ущемленных органов с последующим переходом в перитонит.

При длительном наличии грыжевого выпячивания крупных размеров развивается постепенное склерозирование (замещение соединительной тканью) петель кишечника, выходящих через пупочное кольцо. Также формируется хроническая кишечная непроходимость, чреватая расстройствами пищеварения с последующим возможным ущемлением грыжи.

Наиболее частым осложнением после хирургического устранения грыжевого выпячивания является его рецидив.

Заживление мягких тканей после герниопластики длится порядка 2 – 3 недель, но реабилитация на этом не заканчивается.

На срок от 3 до 6 месяцев, в зависимости от объема проведенной операции, следует строго ограничить любые физические нагрузки, в особенности подъем тяжестей.

Также следует придерживаться легкой диеты без жирной, жареной пищи, клетчатки, молока и любых продуктов, вызывающих запоры, вздутие или диарею.

В целях предотвращения развития пупочной грыжи следует избегать подъема чрезмерных грузов, проводить своевременное лечение состояний, вызывающие кашель или запоры, следить за массой тела. При беременности проведение какой-либо профилактики невозможно в силу наличия постоянно растущей в объемах матки.

Для предотвращения любых осложнений уже имеющейся грыжи, следует проводить ее своевременное лечение. Чем раньше будет применен один из видов герниопластики, тем благоприятнее прогноз. При невозможности осуществления операции, следует также следить за диетой, дозировать физическую нагрузку и предотвращать развитие кашля, запоров или расстройств пищеварения.

источник