Меню Рубрики

Кашлевой толчок при бедренной грыже

1. Определение размеров грыжевого выпячивания, оценка его поверхности, консистенции и данных перкуссии.

2. Определение размеров грыжевых ворот.

3. Симптом «кашлевого толчка».

5. Вправление грыжевого содержимого.

6. Техника наложения лейкопластырной повязки при пупочных грыжах

7. Особенности ведения послеоперационного периода.

Осмотр больных производиться в положении лежа и стоя. В положении стояопределяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производиться перкуссия над ним.В положении лежаотмечается, вправляется грыжевое выпячивание самостоятельно или нет; производиться пальцевое вправление грыжевого содержимого и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.

1. Определение размеров грыжевых воротвозможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).

После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.

Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.

Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.

При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.

2. Симптом «кашлевого толчка» основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок — симптом положителен.

Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжах и отрицательным — при ущемленной.

При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику — о прямой грыже.

3.Вправлениегрыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).

Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.

4. Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель — создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создается две вертикальные «встречные» кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу, полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на перекрещивающееся.

5. Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаютсяна 7 день,иммобилизующие швы и хирургические мостики для закрепления швов — на 6-8 день.

Больные поднимаются с койкипри традиционных способах операций на 3-5 день, при способах с иммобилизацией раны — на 2-3 день.

источник

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

  • резкая боль в области грыжи или по всему животу;
  • невправимость грыжи;
  • напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
  • отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Брюшная грыжа проявляет себя выпячиванием целого внутреннего органа или отдельной его части через ворота в подкожную область передней стенки туловища или в образовавшийся карман. В половине случаев органы выходят из полости живота одновременно с пристеночным брюшинным листком, покрывающим подкожное пространство изнутри. Характерным проявлением грыжи является симптом кашлевого толчка.

Чтобы выявить связь возникающих позывов с заболеванием, прикладывают руку к выпячиванию и прослеживают его поведение при кашле. Обычно чувствуется толчок, что говорит о сообщении аномального образования с брюшиной, отсутствие такового свидетельствует об ущемлении грыжи. Выпячивание органов происходит через грыжевые ворота. Пристеночная брюшина с частью кишок, нервных окончаний, сухожилий, захваченная во время выхода, представляет собой грыжевой мешок.

Фиксирующий каркас для жизненно важных органов помогает в процессе гомеостаза, обмена жидкости, поддерживает внутрибрюшное давление:

  • выполняет резорбтивную функцию, а именно впитывает продукты распада белков, некроза тканей, экссудаты, бактерии;
  • серозный покров на отдельных участках тонкой и двенадцатиперстной кишки способен выделять фибрин и жидкость;
  • большой сальник, служащий своеобразным барьером для инфекции воспалительного очага, дает механическую защиту иммунитету клеточного и гуморального характера.

Если в процессе оперативного вмешательства делается несостоятельный шов, пациент не в полной мере выполняет предписания врача, то возникает рецидивирующая грыжа, воротами для которой служит тонкое место рубца. Не оперированная грыжа имеет следующие осложнения:

  • если органы, содержащиеся в грыжевом мешке, ущемляются, то постепенно происходит их омертвление, что опасно возникновением воспаления и грозит летальным исходом;
  • если в выпячивании задействована часть кишечника, то прохождение пищевых масс и содержимого затрудняется;
  • к появлению перитонита приводит и краевое защемление боковой стенки кишки, что ведет к омертвлению захваченного участка;
  • развивается гнойный процесс (флегмона);
  • грыжа белой линии увеличивается до огромных размеров, это приводит к случаю, когда после ее удаления органы, содержащиеся в мешке, не помещаются в полость живота.

При остром воспалительном процессе в области живота срочно вызывают скорую помощь, промедление опасно для человеческой жизни. Перитонит различается полный или затрагивающий определенную область. Воспаление вызывается различными аэробными и анаэробными видами бактерий, попавших внутрь брюшной полости. Методика определения по теории Л. С. Симоняна, в зависимости от патологических изменений и длительности заболевания, различает стадии перитонита:

  • реактивный период длится в течение первых суток и проявляется максимальной симптоматикой;
  • переход в токсическую стадию осуществляется на протяжении от 24 до 72 часов, отличается появлением вестников интоксикации и отравления организма;
  • глубокая, в большинстве случаев необратимая форма развивается после трех суток, течение заболевания с резкими проявлениями местного воспалительного процесса.

Первичный перитонит наблюдается редко, на его долю приходится около 1% воспалительных явлений. Заражение происходит после попадания микробов за брюшину внутренним путем, гематогенным, лимфогенным способом или из женских детородных органов по маточным трубам.

Грыжа диафрагмы вызывает вторичный перитонит после хирургического вмешательства или вследствие осложнений травмированных тканей брюшины. При этом выделяют следующие причины заражения:

  • инфицирование от воспалительного процесса;
  • перфоративный путь;
  • попадание микробов вследствие травмы;
  • послеоперационное осложнение.

Подразделение на острую и хроническую стадию происходит из симптомов и клинической картины болезни. Методика определения, в зависимости от экссудата, позволяет выявить фибринозный, серозный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический характер воспаления.

Этиологическое деление форм перитонита вызвано множеством разновидностей микрофлоры и бактерий, вызывающих воспаление. Основными патогенными микробами на сегодняшний день признаны стафилококки, стрептококки, анаэробы, протей, энтерококки, кишечные палочки. К армии бактерий относят пневмококки, гонококки, гемолитический стрептококк и другие виды.

В этиологических группах отдельно выделяют небактериальный асептический случай заболевания, когда грыжа диафрагмы осложняется из-за проникновения в полость брюшины мочи, крови, желчи или желудочного сока. Это опасная картина, и перитонит в считанные часы превращается в инфекционный, так как стенки становятся проницаемыми для бактерий очень скоро после начала воспаления.

Нарушение водно-электролитного соотношения в организме и белкового баланса рассматривается как обостряющий признак наружной грыжи живота. Вывод белков ускоряется вследствие гиперметаболизма, потеря важного строительного материала осуществляется с мочой, рвотными массами, экссудатом. Выраженная гипопротеиномия и уменьшение количества белка проявляются при обширном тяжелом перитоните.

Вместе с жидкостями организма выделяется калий, уходит он из межклеточного пространства, из-за этого у пациентов возникает гипокалиемия. После развития воспалительного процесса картина может кардинально поменяться, так как уменьшается выделение жидкости почками, отмечается гибель достаточного числа клеток. В результате перемен развивается гиперкалиемия.

У двух третьих больных в крови развивается алкалоз, иногда в тканях выявляется сдвиг в сторону ацидоза, возникающего в результате нарушения кровообращения, дезорганизации метаболических процессов и гипоксии, эти процессы прерывает удаление грыжи.

В стадии терминального периода при развивающейся олигурии система кроветворения начинает работать на выработку кислых обменных продуктов, таких как магний, азот, калий, фосфор. Происходит сдвиг показателей крови в сторону дыхательного и метаболического ацидоза. Анализы при остром перитоните меняются быстро, поэтому рекомендуется постоянный контроль крови, мочи и других жидкостей организма.

Существует ряд стандартных признаков, по которым известно, как определить грыжу и воспаление брюшины:

  • сильная нестерпимая боль в области брюшины;
  • высокая температура;
  • живот вздувается, становится твердым;
  • ощущение слабости во всем теле;
  • рвотные позывы и тошнота;
  • нарушение работы желудочно-кишечного тракта, запоры, метеоризм.

Проявляется при острых и хронических заболеваниях брюшной полости. Диагностика при кашле предложена Г. Г. Каравановым и подробно описана И. М. Сиомашем. Многие клиники хирургии взяли на вооружение этот симптом для предварительного определения признака воспаленного живота.

Пальцы слегка сгибают в направлении ладони и костяшками слегка надавливают на исследуемую область. Некоторое время после этого действия ничего не предпринимают, чтобы стихла боль от надавливания. После этого пациента проверяют на симптом кашлевого толчка. Ему предлагают воспроизвести кашель, если после процедуры возникает боль в области давления, то это говорит о воспалительном процессе внутри брюшины.

Резкое сокращение при спазмах кашля стенки брюшины и диафрагмы передает толчок на поверхность печени и ниже расположенных органов. Действию подвергается и наполненный кишечник, который передает движение вниз. Ощущение боли появляется, когда при движении тот или иной больной орган наталкивается на прижатую рукой область. Если воспалительный процесс затрагивает брюшину, то болевое ощущение проявляется от сотрясения внутреннего слоя, при этом повышается внутрибрюшное давление.

Автор исследования А. С. Черемской описывает действие кашлевого синдрома в отношении заболевания аппендицитом. При покашливании пациента в случае воспаления отростка постоянно чувствуется боль в подвздошной области. Действие этого эффекта несколько отличается от кашля при перитоните и грыже.

Синдром разлитого острого перитонита и хронической стадии заболевания вызывают разные ощущения при покашливании. Застарелый аппендикс реагирует прерывистым дыханием, как будто больной старается задержать боль. Острая стадия характеризуется нестерпимыми болями. Симптом кашлевого толчка по-разному выявляет стадии перитонита.

Помимо перитонита, грыжи и аппендицита, этот симптом проявляется при острых и хронических болезнях других брюшных органов. Боль от напряжения при кашле появляется в случае воспаления желчного пузыря, язвы желудка, непроходимости кишечника и др. Таким образом, симптом кашлевого толчка отличается от других исследований тем, что позволяет выявить большое число заболеваний на первоначальной стадии.

Выпячивания у человека могут быть приобретенными и врожденными. Второй вариант бывает у новорожденных младенцев. Это нарушение возникает из-за неправильно сформировавшейся брюшины во внутриутробном развитии. Приобретенные выпячивания внутренних органов появляются в процессе жизни пациента и делятся на три вида:

  • при ослабленной мускулатуре брюшной стенки;
  • вследствие значительной спортивной или трудовой нагрузки;
  • посттравматические, возникающие из-за нарушения целостности брюшины, если имеет место предшествующая операция; лазер имеет преимущество перед обычными хирургическими инструментами в таком случае.

Внутренние грыжи располагаются в области грудной полости или в области живота. Наружное выпячивание органов располагается в следующих местах:

  • в паховой области;
  • на бедре с внутренней или наружной стороны;
  • на поясничном крестце;
  • в месте расположения промежности и таза;
  • на передней стороне туловища (грыжа белой линии);
  • в любом районе тела на рубце от операции.

Грыжа человека классифицируется на рецидивную, осложненную или не осложненную (с возможностью вправить). К первому виду относят выпячивание, постоянно возникающее вновь после оперативного вмешательства.

Начальная стадия возникает как припухлость круглой формы, которая имеет мягкую консистенцию, и пациент самостоятельно может разровнять ее при помощи легкого надавливания. После вправления на поверхности брюшины в этом месте прощупываются ворота вхождения, выступающие в виде щели или круглого дефекта стенки живота.

Размеры уплотнения варьируются от пары-тройки миллиметров до нескольких десятков сантиметров. Если в грыжевом мешке захвачена часть кишечной стенки или ее тело, то при пальпации слышен характерный булькающий звук прохождения содержимого. К симптомам вяло проявляющей себя грыжи относят запоры, тошноту, изжогу, вздутие, тяжесть, нарушение мочеиспускания.

Удаление грыжи рекомендовано в случае ущемления выпячивания, которое характеризуется следующими симптомами:

  • возникает чаще всего внезапная резкая боль после поднятия тяжести, физической нагрузки, опорожнения кишечника, редко ущемление бывает безо всякой причины;
  • в некоторый момент больной не может, как раньше, разровнять уплотнение, оно становится твердым и болезненным;
  • наряду с предыдущими симптомами наблюдаются рвотные позывы, расстройство стула.

Все причины делят на условно располагающие к возникновению и толчковые. Первая группа состоит из причин:

  • врожденные дефекты и неправильное развитие брюшной стенки;
  • по каким-то причинам расширение естественных слабых мест живота (бедренного и пахового колец, пупка);
  • снижение сопротивления тканей растяжению из-за возрастных изменений или истощения организма;
  • присутствие на животе посттравматических слабых областей или если была операция, лазер производит наиболее безопасные в этом плане разрезы.

Следующая группа относится к толчковым или пусковым факторам и является причиной повышения давления внутри полости живота:

  • тяжелая работа или силовые виды спорта;
  • частые запоры;
  • кашель хронического характера;
  • внутренние отеки органов брюшной полости из-за неправильной работы организма;
  • метеоризм.

Хирург констатирует наличие грыжевого выпячивания после осмотра больного и выяснения присутствия в жизни пациента вышеизложенных определяющих и толчковых факторов. Принимается во внимание образ жизни, оперативные вмешательства и травмы тела. Для того чтобы выяснить, какие органы полости содержатся в грыжевом мешке, врач проводит обследование при помощи приборов и инструментов.

УЗИ органов брюшной полости и самого выпячивания позволяет рассмотреть внутреннее содержание и провести диагностику дифференцирования с другими болезнями. Рентгеновский метод используется для контрастных изображений мешка и ворот грыжи.

Основным способом лечения является хирургическое направление. Ношение поддерживающего бандажа назначается тем больным, у которых есть серьезные противопоказания против операции, например возрастные изменения или плохая свертываемость крови. Удаление выпячивания проводится по плану, если больной готовится к операции, или в острых случаях хирургическое вмешательство проводят экстренно. Примером такого внепланового случая служит ущемление грыжи с невыносимой болью или физическая непроходимость кишечника.

Операция заключается во вскрытии грыжевого мешка и осмотре содержимого. Если внутренние органы не повреждены, их вправляют, а мешок и ворота ушивают до непроходимых размеров. Пластика ворот производится с применением тканей из организма пациента или используют синтетические материалы нового поколения. Обязательным является соблюдение послеоперационных предписаний доктора, чтобы уменьшить риск возникновения рецидива грыжевого выпячивания.

В заключение следует сказать, что при первых симптомах выпячивания в области грудной или брюшной стенки следует немедленно обратиться к врачу. Оперативное вмешательство по удалению грыжи не является сложной операцией, гораздо сложнее избежать осложнений запущенного выпячивания и болевых ощущений, с ним связанных.

источник

Бедренная грыжа — состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал.

В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной грыжи.

Между паховой связкой (соединительнотканный тяж между подвздошной костью и лобком) и костями таза существует пространство содержащее сосуды и нервы, выходящие из малого таза и служащие для кровоснабжения и иннервации нижней конечности. Рядом с веной есть промежуток, который заполнен достаточно рыхлой соединительной тканью. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое, при определенных условиях, могут выходить органы брюшной полости, т.е. образовываться бедренные грыжи. Содержимым грыжевого мешка обычно является петля тонкой кишки, сальник. Реже в грыжевой мешок выходит толстая кишка (справа — слепая, слева-сигмовидная). Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Существует множество классификаций бедренных грыж, но особое значение для выбора метода лечения имеет деление грыж по возможности вправления и ущемления.

Вправимые грыжи, при которых грыжевое содержимое может легко вправляться в брюшную полость.

Невправимые грыжи, которые вправляются лишь частично, или не вправляются вовсе.

Ущемленные грыжи. Под ущемлением следует понимать внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.

Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника, некроза и гангрены кишки, перитонита и требует экстренной операции. Проявления бедренной грыжи.

Бедренная грыжа в процессе формирования проходит три стадии: начальную, канальную и полную.

В начальной стадии грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца.

В неполной (канальной) стадии грыжевое выпячивание расположено вблизи сосудистого пучка,не проникает в подкожную клетчатку бедра. Выявление начальной и канальной бедренной грыжи может представлять трудности.

Заподозрить такие грыжи можно лишь на основании жалоб ребенка на неприятные ощущеня в паху, в нижнем отделе живота, в верхнем отделе бедра, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды. Но, в то же время, ребенка может ничего не беспокоить, поэтому нередко, возникающее ущемление, является первым клиническим проявлением таких грыж.

В полной стадии бедренная грыжа проходит весь бедренный канал, выходит через его наружное отверстие под кожу бедра.

Характерными клиническими признаками полной бедренной грыжи являются грыжевое выпячивание в области границы между пахом и бедром в виде полусферического образования небольшого размера, расположенное под паховой связкой. Появляется грыжевое выпячивание при вертикальном положении тела, натуживании, при вправлении исчезает, иногда с урчанием. Признаком грыжи является также симптом кашлевого толчка, который бывает положительным даже при начальной форме грыжи.

Клиническая картина ущемлённой грыжи, как при паховой, так и при бедренной, сходна и чаще всего определяется тем, какой орган ущемлён. При вправимой грыже последняя перестаёт вправляться, ребенок беспокоен, жалуется на сильные боли в области грыжевого выпячивания или во всём животе. Выпячивание увеличивается, становится напряжённым, резко болезненным при ощупывании, главным образом у шейки. Задерживаются стул и газы. Вначале живот бывает мягким. В дальнейшем по мере развития кишечной непроходимости в связи с ущемлением кишки боли нарастают, приобретают схваткообразный характер, появляется тошнота, икота, повторная рвота. При развитии перитонита (воспаление брюшины) появляются вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки.

Иногда клиника бывает не настолько типичной и симптомы могут долго не проявляться.Поэтому родителям ребенка необходимо проявить бдительность и, при появлении любого выпячивания внизу живота или на верхней части бедра, сразу обратиться к врачу.

Диагностика при начальных стадиях, ввиду неярких проявлений заболевания, представляет определенные трудности.

Исследование начинают с тщательного опроса родителей, после чего проводят осмотр ребенка. При необходимости с целью уточнения состава грыжевого мешка проводят такие дополнительные методы обследования, как ультразвуковое исследование грыжевого выпячивания, рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря, яичников, для исключения попадания этих органов в грыжевой мешок.

Диагностика ущемлённой грыжи, как правило, несложна. Трудности возникают при небольших пристеночных грыжах, особенно у тучных больных. Тщательное исследование симптомов раздражения брюшины в сочетании с локальной болезненностью в области пахового или бедренного канала помогает поставить правильный диагноз. Если при осмотре ребенка с невправимой грыжей возникает малейшее подозрение на ущемление, то его следует немедленно доставить в хирургический стационар.

Читайте также:  Точки для пиявок при грыже

Лечение бедренных грыж, вследствие очень частого их ущемления и отсутствия эффекта от медикаментозной терапии, хирургическое. Операция представляет несколько большие трудности, чем при паховых грыжах.

Суть операции при бедренных грыжах также заключается в выделении, вскрытии и удалении грыжевого мешка, вправлении его содержимого (чаще всего это петля кишки) и ушивании образовавшегося дефекта.

Существует несколько способов оперативного лечения бедренных грыж. Выбор того или иного способа зависит от вида бедренной грыжи и от выбора самого хирурга.

Показанием для проведения операции является установленный диагноз наличия грыжи и достижение ребенком возраста 1года. У детей до 1 года показанием для грыжесечения являются неоднократные ущемления.

Основной целью операции является выделение и высокое иссечение грыжевого мешка. Выполняется, чаще всего, у маленьких детей — под общей, а у взрослых — под местной анестезией.

пластика местными тканями — заключается в ушивании дефекта бедренного канала синтетической нерассасывающейся нитью с использованием собственных тканей пациентаспособ Руджи-Парлавеччио.

пластика с применением синтетических протезов (сетка)(лихтенштейна).- при этом синтетический протез может размещаться предбрюшинно, а ушивание бедренного канала не производится.

источник

Ущемление считается самым серьёзным осложнением грыж и представляет собой внезапное сдавление их содержимого в грыжевых воротах либо в области рубцово-изменённой шейки грыжевого мешка с последующим нарушением кровоснабжения ущемлённых органов.

На практике принято различать эластическое ущемление, возникающее на фоне внезапного сокращения мышц брюшного пресса (при кашле, натуживании, физической нагрузке и т.д.); каловое, сопряжённое с обильным поступлением химуса в петлю кишки, находящуюся в грыжевом мешке; пристеночное (Рихтеровское), когда происходит ущемление той части кишечной стенки, которая противоположна брыжейке, в небольших по размерам грыжевых воротах, и ретроградное, если в процесс вовлечена промежуточная петля, лежащая в брюшной полости и не видимая в грыжевом мешке, где при этом определяется две и более петли.

Согласно статистике, чаще всего ущемляются именно кишки, на втором месте стоит сальник. Степень наступающих изменений в пострадавшем органе зависит от выраженности сдавления и срока ущемления. Они же и являются определяющими факторами в формировании клинической картины, которая, помимо этого, связана с наличием/отсутствием сопутствующих патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и лёгких. Также немаловажную роль играет и возраст больного. У подавляющего большинства пожилых пациентов отмечается повышенная склонность к тромбообразованию и снижение компенсаторных возможностей организма, что существенно усугубляет течение болезни.

В тяжёлых случаях возможно развитие яркого интоксикационного синдрома, гипохлоремии, дегидратации (обезвоживания), острой сердечно-сосудистой недостаточности, шокового состояния с тахикардией (учащённым сердцебиением) и снижением уровня артериального давления.

В целом же на то, что произошло ущемление грыжи, указывает ряд симптомов. Главный из них – это резкая боль соответствующей локализации, появляющаяся в момент сильного физического перенапряжения и не стихающая в покое. Пациент становится беспокойным, его кожные покровы бледнеют, ранее свободно вправлявшаяся грыжа перестаёт вправляться, становится плотной, напряжённой, симптом кашлевого толчка отсутствует. Боли сохраняют свою интенсивность в течение нескольких часов, зачастую вплоть до того, пока не произойдёт некроз (омертвение) ущемлённого органа.

Если в грыжевом мешке находится большое количество «грыжевой воды» либо произошло ущемление сальника или мочевого пузыря, при перкуссии слышен притуплённый звук, если же грыжевой мешок содержит кишку, заполненную газом, отмечается тимпанит. При ущемлении кишечных петель специалисты различают три периода: первый – болевой (шоковый), второй – мнимого благополучия и третий – разлитого перитонита. По сути, ущемление кишки – это одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости, обусловленной сдавлением брыжеечных кровеносных сосудов и нервов. Боли при этом схваткообразные и связанны с усилением перистальтики. Возникает задержка газов и стула, возможна рвота. При аускультации выслушиваются непрерывные кишечные шумы, а в ходе обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявляются характерные «чаши Клойбера» – растянутые кишечные петли со строго горизонтальными уровнями жидкости и с газом над ними.

(495) 506-61-01где лучше оперировать грыжи живота

Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре — КЦМРРА Москва.

Ïðè æàëîáàõ íà âíåçàïíî âîçíèêøèå áîëè â æèâîòå (òåì áîëåå, åñëè îíè ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèìïòîìàìè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè), âñåãäà íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü óùåìëåíèå ãðûæè. Âîò ïî÷åìó ïðè îñìîòðå ëþáîãî áîëüíîãî ñ ïîäîçðåíèåì íà îñòðûé æèâîò ñëåäóåò îáñëåäîâàòü àíàòîìè÷åñêèå çîíû âîçìîæíîãî âûõîæäåíèÿ ãðûæ.

Äëÿ óùåìëåíèÿ õàðàêòåðíû ÷åòûðå ïðèçíàêà:

1) ðåçêàÿ áîëü â îáëàñòè ãðûæè èëè ïî âñåìó æèâîòó;

3) íàïðÿæåíèå è áîëåçíåííîñòü ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ;

4) îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è êàøëåâîãî òîë÷êà.

Áîëü ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì ñèìïòîìîì óùåìëåíèÿ. Îíà âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, â ìîìåíò ñèëüíîãî ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ è íå ñòèõàåò, äàæå åñëè îíî ïðåêðàùàåòñÿ. Áîëü íàñòîëüêî ñèëüíà, ÷òî áîëüíîìó ñòàíîâèòñÿ òðóäíî óäåðæàòüñÿ îò ñòîíîâ è êðèêà. Ïîâåäåíèå åãî áåñïîêîéíî, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíåþò, íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ íàñòîÿùåãî áîëåâîãî øîêà ñ òàõèêàðäèåé è ñíèæåíèåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ.

Áîëü ÷àùå âñåãî èððàäèèðóåò ïî õîäó ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ; ïðè óùåìëåíèè áðûæåéêè êèøå÷íèêà íàáëþäàåòñÿ èððàäèàöèÿ â öåíòð æèâîòà è ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü.  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ áîëü îñòàåòñÿ î÷åíü ñèëüíîé â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ âïëîòü äî òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïðîèñõîäèò íåêðîç óùåìëåííîãî îðãàíà ñ ãèáåëüþ èíòðàìóðàëüíûõ íåðâíûõ ýëåìåíòîâ. Èíîãäà áîëü ìîæåò ïðèíèìàòü ñõâàòêîîáðàçíûé õàðàêòåð, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðàçâèòèåì êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Íåâïðàâèìîñòü ãðûæè — ïðèçíàê, êîòîðûé ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå òîëüêî ëèøü ïðè óùåìëåíèè ñâîáîäíîé, ðàíåå âïðàâèìîé ãðûæè.

Íàïðÿæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ è íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå åãî ðàçìåðîâ ñîïóòñòâóþò óùåìëåíèþ êàê âïðàâèìîé, òàê è íåâïðàâèìîé ãðûæè.  ñâÿçè ñ ýòèì äàííûé ïðèçíàê èìååò áîëüøåå çíà÷åíèå äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ óùåìëåíèÿ, ÷åì ñàìà ïî ñåáå íåâïðàâèìîñòü ãðûæè. Îáû÷íî âûïÿ÷èâàíèå ñòàíîâèòñÿ íå òîëüêî íàïðÿæåííûì, íî è ðåçêî áîëåçíåííûì, ÷òî íåðåäêî îòìå÷àþò ñàìè áîëüíûå ïðè îùóïûâàíèè ãðûæè è ïîïûòêå ïðîèçâåñòè âïðàâëåíèå.

Îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è êàøëåâîãî òîë÷êà â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ — íàèáîëåå âàæíûé ïðèçíàê óùåìëåíèÿ. Îí ñâÿçàí ñ òåì, ÷òî â ìîìåíò óùåìëåíèÿ ãðûæåâîé ìåøîê ðàçîáùàåòñÿ ñî ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòüþ è ñòàíîâèòñÿ êàê áû èçîëèðîâàííûì îáðàçîâàíèåì.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîâûøåíèå âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ, êîòîðîå âîçíèêàåò â ìîìåíò êàøëÿ, íå ïåðåäàåòñÿ â ïîëîñòü ãðûæåâîãî ìåøêà (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà). Ýòîò ñèìïòîì òðóäíî îöåíèòü ïðè áîëüøèõ âåíòðàëüíûõ ãðûæàõ, â êîòîðûõ ñîäåðæèòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áðþøíûõ îðãàíîâ.  òàêèõ ñèòóàöèÿõ ïðè êàøëå òðóäíî îïðåäåëèòü ïåðåäà¸òñÿ êàøëåâîé òîë÷îê íà ãðûæó, èëè îíà ñîòðÿñàåòñÿ âìåñòå ñî âñåì æèâîòîì. Äëÿ ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè äàííîãî ñèìïòîìà â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ íóæíî íå ïîëîæèòü ëàäîíü íà ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå, à îõâàòèòü åãî äâóìÿ ðóêàìè.  ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíîãî ñèìïòîìà êàøëåâîãî òîë÷êà õèðóðã îùóùàåò óâåëè÷åíèå ãðûæè.

Ïåðêóòîðíî íàä óùåìë¸ííîé ãðûæåé îáû÷íî îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå çà ñ÷¸ò ãðûæåâîé âîäû (åñëè â ãðûæåâîì ìåøêå ñîäåðæèòñÿ êèøêà, òî â ïåðâûå ÷àñû óùåìëåíèÿ âûñëóøèâàåòñÿ òèìïàíèò).

Óùåìëåíèå íåðåäêî ñîïðîâîæäàåòñÿ îäíîêðàòíîé ðâîòîé, êîòîðàÿ âíà÷àëå íîñèò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð.  äàëüíåéøåì, ïî ìåðå ðàçâèòèÿ êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè è ãàíãðåíû êèøêè, îíà ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé. Ðâîòíûå ìàññû ïðèîáðåòàþò çåëåíîâàòî-áóðûé öâåò ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì. Ïîñêîëüêó óùåìëåíèå êèøêè (èñêëþ÷àÿ ãðûæó Ðèõòåðà) îñëîæíÿåòñÿ îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ, îíî ñîïðîâîæäàåòñÿ âñåìè õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè.

×àñòè÷íîå óùåìëåíèå òîëñòîé êèøêè, íàïðèìåð ñëåïîé êèøêè â ñêîëüçÿùåé ïàõîâîé ãðûæå, ÿâëåíèé íåïðîõîäèìîñòè íå âûçûâàåò, íî âñêîðå ïîñëå óùåìëåíèÿ íàðÿäó ñ áîëüþ ïîÿâëÿþòñÿ ó÷àùåííûå ëîæíûå ïîçûâû ê äåôåêàöèè (òåíåçìû). Ïðèñòåíî÷íîå óùåìëåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ â ñêîëüçÿùåé ãðûæå ñîïðîâîæäàåòñÿ äèçóðè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè: ó÷àùåííûì áîëåçíåííûì ìî÷åèñïóñêàíèåì, ãåìàòóðèåé.

Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ ãðûæåé ìíîãî ëåò, â ñëó÷àÿõ ìíîãîëåòíåãî èñïîëüçîâàíèÿ áàíäàæà âûðàáàòûâàåòñÿ èçâåñòíîå ïðèâûêàíèå ê áîëåçíåííûì è äðóãèì íåïðèÿòíûì îùóùåíèÿì â îáëàñòè ãðûæè. Ó òàêèõ ïàöèåíòîâ, åñëè âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà óùåìëåíèå, âàæíî âûÿâèòü èçìåíåíèÿ õàðàêòåðà áîëåâîãî ñèíäðîìà, ìîìåíò ïîÿâëåíèÿ èíòåíñèâíîé áîëè è äðóãèõ íåîáû÷íûõ ñèìïòîìîâ.

Äëèòåëüíîå óùåìëåíèå, êàê óæå ãîâîðèëîñü, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ôëåãìîíû ãðûæåâîãî ìåøêà. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèíäðîìîì ñèñòåìíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè è õàðàêòåðíûìè ìåñòíûìè ïðèçíàêàìè: îòåêîì è ãèïåðåìèåé êîæíûõ ïîêðîâîâ, ðåçêîé áîëåçíåííîñòüþ è ôëþêòóàöèåé íàä ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì.

 êîíå÷íîì ñ÷åòå, äëèòåëüíîå óùåìëåíèå çàêàí÷èâàåòñÿ, êàê ïðàâèëî, ðàçâèòèåì ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà âñëåäñòâèå ïåðåõîäà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà áðþøíóþ ïîëîñòü, ëèáî çà ñ÷¸ò ïåðôîðàöèè ðåçêî ðàñòÿíóòîãî è èñòîí÷åííîãî ïðèâîäÿùåãî îòäåëà óùåìëåííîé êèøêè.

Âûøå áûëà èçëîæåíà êàðòèíà, ïðèñóùàÿ ãëàâíûì îáðàçîì ýëàñòè÷åñêîìó óùåìëåíèþ. Êàëîâîå óùåìëåíèå èìååò òå æå çàêîíîìåðíîñòè ðàçâèòèÿ, íî ïðîòåêàåò îíî ìåíåå áóðíî.  ÷àñòíîñòè, ïðè êàëîâîì óùåìëåíèè íå ñòîëü âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì, ìåäëåííåå ðàçâèâàþòñÿ ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, ïîçæå íàñòóïàåò íåêðîç óùåìëåííîé êèøêè. Òåì íå ìåíåå, êàëîâîå óùåìëåíèå òàê æå îïàñíî, êàê è ýëàñòè÷åñêîå, ïîñêîëüêó êîíå÷íûé èñõîä ýòèõ äâóõ âèäîâ óùåìëåíèÿ îäèíàêîâ, ïîýòîìó ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè íèõ åäèíà.

Äèàãíîñòèêà óùåìëåííîé ãðûæè â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ íå ñëîæíà. Íåîáõîäèìî ïðåæäå âñåãî ó÷èòûâàòü àíàìíåç, èç êîòîðîãî óäàåòñÿ âûÿâèòü íàëè÷èå ó áîëüíîãî ãðûæè, êîòîðàÿ äî ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ áîëåé áûëà âïðàâèìîé è áåçáîëåçíåííîé. Ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêæå, ÷òî ìîìåíòó óùåìëåíèÿ ïðåäøåñòâóåò, êàê ïðàâèëî, ñèëüíîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå: ïîäúåì òÿæåñòè, áåã, ïðûæîê, àêò äåôåêàöèè è äð.

Ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî äîëæíî áûòü î÷åíü âíèìàòåëüíûì, òàê êàê íà÷àëüíàÿ êàðòèíà óùåìëåíèÿ èìååò ñõîäíûå ÷åðòû ñ íåêîòîðûìè äðóãèìè îñòðûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðè áîëÿõ â æèâîòå, ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèìî îñìîòðåòü âñå òå «ñëàáûå» ìåñòà áðþøíîé ñòåíêè, êîòîðûå ìîãóò ñëóæèòü ãðûæåâûìè âîðîòàìè. Íàñòîÿòåëüíàÿ íåîáõîäèìîñòü òàêîãî îñìîòðà âîçíèêàåò ïîòîìó, ÷òî èíîãäà âñòðå÷àþòñÿ òàê íàçûâàåìûå ïåðâè÷íî óùåìëåííûå ãðûæè.  ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àþò ãðûæè, êîòîðûå óùåìëÿþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî â ìîìåíò ñâîåãî ïåðâîíà÷àëüíîãî ïîÿâëåíèÿ, áåç ïðåäøåñòâóþùåãî ãðûæåâîãî àíàìíåçà. Îñîáåííî ÷àñòî ïåðâè÷íîìó óùåìëåíèþ ïîäâåðãàþòñÿ ãðûæè ðåäêèõ ëîêàëèçàöèé: ñïèãåëèåâîé (ïîëóëóííîé) ëèíèè, ïîÿñíè÷íûõ îáëàñòåé, çàïèðàòåëüíîãî êàíàëà è äð.

Ïðè îñìîòðå ãðûæåâîå âûïÿ÷èâàíèå îáû÷íî õîðîøî çàìåòíî, îíî íå èñ÷åçàåò è íå ìåíÿåò î÷åðòàíèé ïðè èçìåíåíèè ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî. Ïàëüïàòîðíî âûïÿ÷èâàíèå ðåçêî íàïðÿæåíî è áîëåçíåííî, îñîáåííî â îáëàñòè ãðûæåâûõ âîðîò. Ïåðåäàòî÷íûé êàøëåâîé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïåðêóññèÿ âûïÿ÷èâàíèÿ â ðàííåé ñòàäèè óùåìëåíèÿ êèøêè ìîæåò âûÿâèòü òèìïàíèò, îäíàêî ïîçæå âñëåäñòâèå ïîÿâëåíèÿ ãðûæåâîé âîäû òèìïàíèò ñìåíÿåòñÿ òóïûì ïåðêóòîðíûì çâóêîì. Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä óùåìëåííîé ãðûæåé ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ, íî íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ íåðåäêî ìîæíî âûÿâèòü óñèëåííóþ ïåðèñòàëüòèêó ïðèâîäÿùåãî îòäåëà óùåìëåííîé êèøêè. Ïðè îñìîòðå æèâîòà èíîãäà óäàåòñÿ îòìåòèòü øóì ïëåñêà, ñèìïòîì Âàëÿ è äðóãèå ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Íàëè÷èå ïîñëåäíåé â ñëó÷àå óùåìëåíèÿ ãðûæè ìîæåò áûòü òàêæå óñòàíîâëåíî ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè êîòîðîé îáû÷íî õîðîøî çàìåòíû óðîâíè æèäêîñòè â ïåòëÿõ êèøå÷íèêà ñî ñêîïëåíèåì ãàçà íàä íèìè (÷àøè Êëîéáåðà).

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðè óùåìëåíèè ãðûæè ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ñ ðÿäîì ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ êàê ñ ñàìèì ãðûæåâûì âûïÿ÷èâàíèåì, òàê è íå èìåþùèõ íåïîñðåäñòâåííîãî îòíîøåíèÿ íåìó. Êîíå÷íî, â òèïè÷íûõ ñëó÷àÿõ äèàãíîç óùåìëåíèÿ íåñëîæåí, íî èíîãäà â ñèëó ðÿäà îáñòîÿòåëüñòâ (ïåðâè÷íî óùåìëåííàÿ ãðûæà, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è äð.) å¸ ðàñïîçíàâàíèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áîëüøèå òðóäíîñòè.

Ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü óùåìëåííóþ ãðûæó îò íåâïðàâèìîé. Ïîñëåäíÿÿ, êàê ïðàâèëî, íå íàïðÿæåíà, ìàëîáîëåçíåííà, õîðîøî ïåðåäàåò êàøëåâîé òîë÷îê. Êðîìå òîãî, ïîëíîñòüþ íåâïðàâèìûå ãðûæè âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, îáû÷íî ÷àñòü ãðûæåâîãî ñîäåðæèìîãî âñå æå óäàåòñÿ âïðàâèòü. Îñîáûå òðóäíîñòè â äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå ìîãóò âîçíèêíóòü â ñëó÷àå ìíîãîêàìåðíîé ãðûæè, êîãäà óùåìëåíèå ïðîèñõîäèò â îäíîé èç êàìåð. Òåì íå ìåíåå è â ýòîì ñëó÷àå íàáëþäàþòñÿ îáÿçàòåëüíûå ïðèçíàêè óùåìëåíèÿ: áîëü, íàïðÿæåíèå è îòñóòñòâèå ïåðåäà÷è êàøëåâîãî òîë÷êà.

 ïðàêòè÷åñêîé õèðóðãèè èíîãäà âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèðîâàòü óùåìëåíèå ãðûæè îò êîïðîñòàçà. Ïîñëåäíåå ñîñòîÿíèå âñòðå÷àåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè íåâïðàâèìûõ ãðûæàõ ó ëèö ïðåêëîííîãî âîçðàñòà, ó êîòîðûõ èìååòñÿ ôèçèîëîãè÷åñêîå çàìåäëåíèå ïåðèñòàëüòèêè è ñêëîííîñòü ê çàïîðàì. Ýòî ïðèâîäèò ê çàñòîþ ñîäåðæèìîãî â ïåòëå êèøêè, íàõîäÿùåéñÿ â ãðûæåâîì ìåøêå, íî â îòëè÷èå îò êàëîâîãî óùåìëåíèÿ ïðè êîïðîñòàçå íèêîãäà íå áûâàåò ñäàâëåíèÿ áðûæåéêè êèøêè. Êëèíè÷åñêè êîïðîñòàç íàðàñòàåò ïîñòåïåííî áåç ïðåäøåñòâîâàâøåãî ôèçè÷åñêîãî íàïðÿæåíèÿ ñ ìåäëåííûì ðàçâèòèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà. Áîëè íèêîãäà íå áûâàþò èíòåíñèâíûìè, íà ïåðâîå ìåñòî âûñòóïàåò çàäåðæêà ñòóëà è ãàçîâ, íàïðÿæåíèå ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûðàæåíî, ñèìïòîì êàøëåâîãî òîë÷êà ïîëîæèòåëåí. Êîïðîñòàç íå òðåáóåò îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, äëÿ åãî ëèêâèäàöèè ïðèìåíÿþò îáû÷íóþ ñèôîííóþ êëèçìó. Ìåæäó òåì, ñòîèò èìåòü â âèäó, ÷òî íåëèêâèäèðîâàííûé êîïðîñòàç ìîæåò ïðèâåñòè ê êàëîâîìó óùåìëåíèþ ãðûæè.

 êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âñòðå÷àþòñÿ ñèòóàöèè, êîòîðûå ïðèíÿòî îáîçíà÷àòü òåðìèíîì ëîæíîå óùåìëåíèå. Ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àåò ñèìïòîìîêîìïëåêñ, íàïîìèíàþùèé êàðòèíó óùåìëåíèÿ, íî âûçâàííûé êàêèì-ëèáî äðóãèì îñòðûì çàáîëåâàíèåì îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Óêàçàííûé ñèìïòîìîêîìïëåêñ ñëóæèò ïðè÷èíîé îøèáî÷íîãî äèàãíîçà óùåìëåíèÿ ãðûæè, â òî âðåìÿ êàê èñòèííûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ ñêðûòûì. Íàèáîëåå ÷àñòî äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè âîçíèêàþò ïðè ñòðàíãóëÿöèîííîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå, ïåðèòîíèòå ðàçëè÷íîé ïðèðîäû, ïå÷åíî÷íîé è ïî÷å÷íîé êîëèêå. Íåâåðíûé äèàãíîç ïðèâîäèò ê íåïðàâèëüíîé õèðóðãè÷åñêîé òàêòèêå, â ÷àñòíîñòè ê ãðûæåñå÷åíèþ âìåñòî íåîáõîäèìîé øèðîêîé ëàïàðîòîìèè èëè, íåíóæíîìó ãðûæåñå÷åíèþ ïðè ìî÷åêàìåííîé èëè æåë÷íîé êîëèêå. Ãàðàíòèåé îò ïîäîáíîé îøèáêè ñëóæèò òîëüêî âíèìàòåëüíûé îñìîòð áîëüíîãî áåç êàêèõ-ëèáî óïóùåíèé. Ñëåäóåò îáðàùàòü îñîáîå âíèìàíèå íà áîëè âíå ãðûæè.

Êëèíèöèñò ìîæåò ñòîëêíóòüñÿ è ñ òàêîé ñèòóàöèåé, êîãäà óùåìëåíèå ãðûæè, êàê èñòèííàÿ ïðè÷èíà êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, îñòàåòñÿ íåðàñïîçíàííûì, à çàáîëåâàíèå ðàñöåíèâàþò êàê ñëåäñòâèå ñòðàíãóëÿöèè êèøêè â áðþøíîé ïîëîñòè. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé òàêîé îøèáêè ÿâëÿåòñÿ íåâíèìàòåëüíûé îñìîòð áîëüíîãî. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî óùåìëåííàÿ ãðûæà íå âñåãäà âûãëÿäèò êàê õîðîøî çàìåòíîå âûïÿ÷èâàíèå íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå.  ÷àñòíîñòè, ïðè íà÷àëüíîé ïàõîâîé ãðûæå âñòðå÷àåòñÿ óùåìëåíèå âî âíóòðåííåì êîëüöå ïàõîâîãî êàíàëà.  òàêîì ñëó÷àå âíåøíèé îñìîòð, îñîáåííî ó òó÷íûõ áîëüíûõ, íå äàåò íèêàêèõ ðåçóëüòàòîâ; ëèøü ïðè òùàòåëüíîé ïàëüïàöèè â òîëùå áðþøíîé ñòåíêè íåñêîëüêî âûøå ïàõîâîé ñâÿçêè ìîæíî îáíàðóæèòü ïëîòíîå áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå íåáîëüøîãî ðàçìåðà. Íå ñëåäóåò çàáûâàòü òàêæå î âîçìîæíîñòè óùåìëåíèÿ ðåäêî âñòðå÷àþùèõñÿ ãðûæ: çàïèðàòåëüíîãî êàíàëà, ñïèãåëèåâîé ëèíèè, ïîÿñíè÷íûõ, ïðîìåæíîñòíûõ è äð. êîòîðûå ïðè óùåìëåíèè ÷àùå âñåãî äàþò êàðòèíó îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Çäåñü óìåñòíî íàïîìíèòü âûñêàçûâàíèå èçâåñòíîãî ôðàíöóçñêîãî êëèíèöèñòà Ã. Ìîíäîðà: «Ïðè íåïðîõîäèìîñòè êèøîê ñëåäóåò, ïðåæäå âñåãî, èññëåäîâàòü ãðûæåâûå âîðîòà è èñêàòü óùåìëåííóþ ãðûæó».

Áåññïîðíî, ÷òî åñëè â îòíîøåíèè äèàãíîçà èìåþòñÿ êàêèå-ëèáî ñîìíåíèÿ, òî îíè äîëæíû áûòü ðàçðåøåíû â ïîëüçó óùåìëåííîé ãðûæè. Õèðóðãè, ðàñïîëàãàþùèå áîëüøèì îïûòîì â ëå÷åíèè ãðûæ, ôîðìóëèðóþò ýòó óñòàíîâêó ñëåäóþùèì îáðàçîì: «Â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ãîðàçäî ïðàâèëüíåå ñêëîíèòüñÿ â ñòîðîíó óùåìëåíèÿ è ñðî÷íî îïåðèðîâàòü áîëüíîãî. Ìåíåå îïàñíî äëÿ áîëüíîãî ïðèçíàòü óùåìëåíèå òàì, ãäå åãî íåò, ÷åì ïðèíÿòü óùåìëåíèå çà êàêîå-ëèáî äðóãîå çàáîëåâàíèå.

Íà äîãîñïèòàëüíîì è ñòàöèîíàðíîì ýòàïàõ ñëåäóåò âûïîëíÿòü ñëåäóþùèå äåéñòâèÿ.

1. Ïðè áîëÿõ â æèâîòå íåîáõîäèì öåëåíàïðàâëåííûé îñìîòð áîëüíîãî íà íàëè÷èå ãðûæè.

2. Ïðè óùåìëåíèè ãðûæè èëè ïîäîçðåíèè íà óùåìëåíèå, äàæå â ñëó÷àå åå ñàìîïðîèçâîëüíîãî âïðàâëåíèÿ, ïàöèåíò ïîäëåæèò ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

3. Îïàñíû è íåäîïóñòèìû ïîïûòêè íàñèëüñòâåííîãî âïðàâëåíèÿ óùåìëåííûõ ãðûæ.

4. Ïðèìåíåíèå îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, âàíí, òåïëà èëè õîëîäà áîëüíûì ñ óùåìëåííûìè ãðûæàìè ïðîòèâîïîêàçàíî.

5. Áîëüíîãî äîñòàâëÿþò â ñòàöèîíàð íà íîñèëêàõ â ïîëîæåíèè ëåæà íà ñïèíå.

1. Îñíîâàíèåì äëÿ äèàãíîçà óùåìëåííîé ãðûæè ÿâëÿþòñÿ:

à) íàëè÷èå íàïðÿæåííîãî, áîëåçíåííîãî è íå âïðàâëÿþùåãîñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ ïðè îòðèöàòåëüíîì êàøëåâîì òîë÷êå;

á) êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè èëè ïåðèòîíèòà ó áîëüíîãî ñ ãðûæåé.

2. Îïðåäåëÿþò: òåìïåðàòóðó òåëà è òåìïåðàòóðó êîæè â îáëàñòè ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Åñëè âûÿâëÿþò ïðèçíàêè ìåñòíîãî âîñïàëåíèÿ, ïðîâîäÿò äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó ôëåãìîíîé ãðûæåâîãî ìåøêà è äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè (ïàõîâîé àäåíîôëåãìîíîé, îñòðûì òðîìáîôëåáèòîì àíåâðèçìàòè÷åñêè ðàñøèðåííîãî óñòüÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû).

3. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, ñàõàð êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è è äðóãèå ïî ïîêàçàíèÿì.

4. Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè, ÝÊÃ, îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïî ïîêàçàíèÿì – ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ.

5. Êîíñóëüòàöèè òåðàïåâòà è àíåñòåçèîëîãà, â ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè — ýíäîêðèíîëîãà.

Хирургия грыж живота ¦ Клиника и диагностика грыж живота

Клиническая симптоматика при наружных грыжах живота, помимо наличия характерного выпячивания в области брюшной стенки, может включать в себя тянущие боли и ощущение дискомфорта в месте его локализации, а именно: над/под пупком, непосредственно в самом пупке, по средней линии живота, в области постоперационного рубца и т.д. Жалобы, как правило, возникают либо усиливаются при натуживании, напряжении мышц брюшного пресса, в ходе выполнения физической нагрузки, при занятиях спортом, наклонах, продолжительной ходьбе и не зависят от размеров грыжи.

Само же выпячивание имеет мягкоэластичную консистенцию, способно изменять свои очертания, уменьшаться в горизонтальном положении и при надавливании на него пальцами и увеличиваться при натуживании и сильном кашле, что указывает на вправимость грыжи. Поднять его в кожной складке никогда не удаётся. После вправления содержимого грыжи доктор пальцем, введенным непосредственно в грыжевые ворота, уточняет размеры и форму наружного отверстия грыжевых ворот, податливость их краёв.

Если содержимым грыжевого мешка является кишечная петля, при пальпации определяется её мягко эластическая консистенция и становится слышным урчание, а при перкуссии получается тимпанический звук, если же в мешке расположен сальник или другой неполый внутренний орган, звук будет притуплённым.

Обязательно исследуется так называемый «симптом кашлевого толчка» — восприятие пальцем доктора, введенным в предполагаемые грыжевые ворота, толчка, возникающего при кашле пациента. При натуживании и кашле устанавливают максимальный размер больших грыж и выявляют незначительные и малозаметные грыжевые выпячивания, тщательно обследуя при этом все слабые места брюшной стенки.

При пупочных (умбиликальных) грыжах, в особенности больших, выясняют наличие диастаза (расхождения) прямых мышц живота и его протяжённость, а также исключают грыжи белой линии. В случае предъявления больными жалоб на боли в пупке без заметного визуально грыжевого выпячивания обращают особое внимание на над- и подпупочную область и ощупыванием определяют иногда мало заметную резистентность и умеренно болезненную околопупочную либо косую пупочную грыжу. При невправимых больших умбиликальных грыжах нельзя упустить из виду периодическое увеличение выпячивания, его напряжённость, что указывает на развитие копростаза (калового застоя).

Белую линию живота всегда пальпируют на всё её протяжении. При наличии жалоб на боли и/или дискомфорт в подложечной области, изжогу, тошноты, рвоту, похудание назначают полную диагностику желудочно-кишечного тракта, включая рентгенологические методы, без которых нельзя обойтись и тогда, когда боли локализуются в районе мечевидного отростка грудины, так как они вполне могут быть связаны с захождением на него высоко расположенной грыжи белой линии. Одновременно таким пациентам следует проверить и состояние сердечно-сосудистой системы, так как стенокардитические боли вполне могут иррадиировать в подложечную область.

Женщин, которые обследуются по поводу грыж живота, направляют на гинекологический осмотр, чтобы исключить заболевания половых органов. Только после этого можно перейти к решению вопроса об определении показаний к операции по поводу грыжи.

(495) 506-61-01где лучше оперировать грыжи живота

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Бедренная грыжа начинает расти при слабости связок бедренного кольца.

При этом выявляется образования под кожей, содержащие петли кишечника или другие органы, располагающиеся в брюшной полости и малом тазу. Частота встречаемости таких грыж около 10%. Наиболее часто они обнаруживаются у женщин.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • Причины образования
  • Классификация
  • Симптомы бедренной грыжи
  • Диагностика
  • Лечение бедренных грыж
  • Лечение без операции

В паху находятся связки, которые отделены от тазовых костей лакунами. В сосудистой лакуне размещаются артерия и вена. Мышечная лакуна содержит нерв и пояснично-подвздошную мышцу. Рядом с ними располагается бедренное кольцо, содержащее волокна соединительной ткани и лимфатический узел.

Когда связки ослабляются, кольцо расширяется с образованием бедренного канала, по нему проходят наружу внутренние органы, чаще всего это кишечник и сальниковая сумка. Грыжевой мешок часто заполнен петлями тонкого кишечника, в редких случаях по этому каналу проникают участки толстого кишечника или мочевой пузырь.

По бедренному кольцу женщин иногда проходят яичник и маточная труба, у мужчин – яички. В начале заболевания грыжа образуется только на фоне напряжения мышц брюшины и вправляется самостоятельно. При прогрессировании патологии такое вправление происходит все более затруднительно, и возникает ущемленная грыжа. Когда петли кишечника начинают пережиматься, возникает их некроз.

Формированию грыжи способствуют причины, ослабляющие тонус мышц живота. Это проведенное оперативно вмешательство на внутренних органах, значительное снижение веса, различные травмы, беременность, излишняя масса, нарушение иннервации и тонуса мышц.

Провоцируют образование грыжи обстоятельства, ведущие к возрастанию давления в брюшной полости. Например, запоры, поднятие тяжелых вещей, изнуряющий кашель, патологические роды, тряская езда.

Бедренная грыжа у женщин обнаруживается примерно в четыре раза чаще, чем у мужчин. Такая встречаемость связана со спецификой анатомии женского организма – более широкий таз, большие лакуны, слабость паховых связок. Беременность и роды способствуют напряжению мышц живота и появлению грыжи.

Известно несколько вариантов классификации бедренных грыж.

По местонахождению С одной стороны

С двух сторон

По проявлениям Вправимая грыжа

Ущемлённые

По анатомическому принципу Сосудистого отдела

Мышечного отдела

По периодам развития Начальное

По своему местонахождению они подразделяются на односторонние и двусторонние. По своим проявлениям грыжи делятся на вправимые, невправимые и ущемленные. Вправимые грыжи легко исчезают самостоятельно. Невправимые грыжи не удается вправить самостоятельно, образуется постоянная опухоль в районе паховой связки, которая мешает во время движения и выглядит некрасиво.

В результате долго существующей невправимой грыжи может ущемиться ее содержимое, после чего развивается кишечная непроходимость с возникновением некроза кишечника.

В хирургии часто используется классификация Крымова по анатомическому принципу. Согласно ей различают грыжи сосудистого отдела, если грыжевой канал образуется в сосудистой лакуне, и мышечного отдела, если он расположен в мышечной лакуне. При выходе грыжи на уровне латеральной области сосудистой лакуны хирурги говорят о наличии типичной бедренной грыжи.

Если патологическое образование существует длительно, оно заполняет все пространство лакуны и появляется тотальная грыжа. Изредка образование появляется во влагалище с образованием внутривлагалищной сосудистой грыжи. Между подвздошно-гребешковой связкой и артерией возникает латеральная грыжа. Грыжа мышечного канала называется еще грыжей Гассельбаха. Она выявляется рядом с сосудистым пучком.

Различают несколько периодов развития бедренной грыжи. В начале заболевания грыжа находится еще в пределах бедренного кольца. Часто при такой локализации она не имеет никаких симптомов, но может возникнуть пристеночное ущемление кишечника, которое иначе еще называют рихтеровским.

В следующей стадии петли кишечника проникают в бедренный канал, но не распространяются за его пределы. В полной стадии грыжевое образование распространяется на поверхность бедра и проявляется первыми симптомами. Иногда петли кишечника могут проникать у мужчин в мошонку, а у женщин — в половые губы.

Симптоматика бывает невыразительной – это нерезкая боль или неприятные ощущения в паху, внизу живота. Эти симптомы сначала обнаруживаются только при напряжении брюшных мышц во время ходьбы, бега или при подъеме тяжелых предметов.
Такая клиника характерна для грыж, которые еще не вышли за пределы пахового канала. Иногда первым симптомом такой грыжи становится ее пристеночное ущемление. При наличии деформирующего артроза больные думают, что это симптомы обострения заболевания, и не обращаются к врачу.

При полной бедренной грыже в месте паховой складки возникает припухлость. Вначале она появляется только после напряжения мышц живота и хорошо вправляется, появляется урчание петель кишечника. При постукивании грыжи выслушивается тимпанический звук, как при перкуссии живота.

Определяется специфичный симптом кашлевого толчка — появление колебаний в районе патологического образования во время кашля, ощущаемое пальцами. Грыжа больших размеров сдавливает близкорасположенные сосуды и нервные окончания, тогда видна отечность ноги в месте появления припухлости, появляются жалобы на колющие боли и онемение в ноге.

При проникновении в грыжевой мешок органов мочевыделительной системы начинают появляться расстройства мочеиспускания.

При невправимой грыже вероятен высокий риск осложнений, особенно если заболевание длится достаточно долгое время. Органы, находящиеся в грыжевом мешке, могут воспаляться. Больные жалуются на появление болей в районе образования, повышается температура тела, припухлость растет в объеме за счет отека, кожа становится красного или синюшного цвета, может возникнуть перитонит.

Часто возникает копростаз — затруднение продвижения каловых масс по кишечнику в результате его сдавления. Проявляется копростаз запорами и признаками интоксикации.

При ущемленной грыже страдает кровоснабжение органа, который находится в грыжевом мешке. Грыжа растет в объеме, возникают болевые ощущения, краснота, припухлость становится плотная на ощупь, вправление затруднено. Боль становится резкой, появляется нарушение стула. Выраженность нарушений в органе зависит от продолжительности его сдавления и степени ущемления. Чаще ущемляется тонкая кишка.

Вначале происходит истончение стенки кишки. Участок кишки, расположенный до места сужения, значительно расширяется, нарушается питание его стенки, возникает венозный застой крови. Плазма пропотевает в просвет кишечника и еще больше растягивает ее просвет. В месте ущемления кишки происходит сдавление ее сосудов, питание стенки нарушается.

Возникает тромбоз брыжеечных вен. При длительном ущемлении развивается некроз и гангрена органа, растет температура тела, выявляются симптомы перитонита. Может возникать рвота, боль становится нестерпимой, разливается по всему животу.

У женщин частое появление грыжи провоцирует рост давления в брюшной полости на фоне беременности и тяжело протекающих родов. Первоначально клиника похожа на обострение остеохондроза позвоночника. Диагностика основывается на появлении типичных жалоб и данных осмотра. Бедренная грыжа у мужчин обнаруживается реже, чем у женщин.

Правосторонняя локализация выявляется в два раза чаще левосторонней и лишь у 10% пациентов грыжа возникает с двух сторон. Часто появлению грыжи у мужчин предшествует интенсивная физическая нагрузка.

Диагноз можно заподозрить на основании появления припухлости на уровне бедренного кольца и характерных болевых симптомов. При осмотре выявляется симптом кашлевого толчка, грыжа проверяется на вправляемость.

При аускультации образования выслушиваются шумы перистальтики кишечника, при перкуссии появляется тимпанит. В диагностике используют инструментальные методы — ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, ирригоскопию, анализы крови и мочи.

Дифференциальный диагноз проводят с паховой грыжей, липомой, лимфаденитом, тромбофлебитом, туберкулезным абсцессом, аневризмой стенок артерии. При появлении болезненности в паху больные часто думают об артрите тазобедренного сустава, особенно если неприятные ощущения появляются при движении.

Липома отличается от грыжи своим строением. При осмотре не обнаруживается связи образования с бедренным каналом. По консистенции липома мягкая на ощупь, ее признаки хорошо выявляются на УЗИ. Лечение липомы оперативное.

Паховый лимфаденит проявляется увеличением лимфатического узла в результате неспецифического или специфического поражения. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, в затруднительных случаях назначают биопсию лимфоузла под контролем УЗИ. Увеличение лимфоузла может быть вызвано заболеванием мочеполовой сферы, туберкулезным или метастатическим поражением.

Иногда в области паха прощупывается варикозный узел. При осмотре видны варикозно расширенные вены нижних конечностей. Варикозный узел мягкий на ощупь, легко сдавливается и наполняется кровью после устранения сдавления. Над сосудом можно прослушать характерный шум. Подтверждается диагноз при обследовании с помощью дуплексного исследования сосудов.

Туберкулезом часто поражаются не только легкие, но и позвоночник, при этом в поясничном отделе иногда образовывается натечный абсцесс. Он возникает при положении стоя, располагается в области мышц поясницы и проникает в паховую область. Абсцесс имеет мягкую консистенцию, при нажиме на него уменьшается. В размере. Для него характерен симптом флюктуации – колебания при нажиме на образование.

При ощупывании позвоночника определяется его болезненность на уровне остистых отростков, а при рентгенографии выявляются признаки туберкулезных изменений позвонков.

При расширении бедренного кольца после беременности и родов или в ходе других причин необходимо проводить профилактику образования грыжи. Необходимо ограничить поднятия тяжелых предметов и постепенно укреплять пресс живота лечебной гимнастикой. В период беременности и в послеродовый период необходимо носить бандаж.

При невправимой и ущемленной грыже консервативное лечение исключено.

Операция осуществляется под общим или местным наркозом. Часто используют эпидуральное обезболивание. Виды хирургического вмешательства зависят от оперативного доступа.

При бедренном доступе операция проводится через наружное отверстие бедренного канала. Такая операция проходит с малой травматичностью и делается достаточно быстро, имеет короткий срок реабилитации в послеоперационном периоде. К недостаткам такого способа относятся более частые рецидивы.

Популярный и широко используемый способ такой операции – метод Бассини. Надрез делают над грыжей параллельно паховой связке. Освобождают грыжевой мешок и после его вскрытия производят вправление органов в брюшную полость, затем ушивают ворота грыжи соединением паховой и лонной связок.

Паховый доступ имеет преимущества в виде более прочного укрепления связок и пахового канала. Перевязка грыжевого мешка при таком способе операции проводится высоко с последующим его отсечением.

Операция по Руджи-Парлавеччио осуществляется из доступа в паху. В ходе операции вскрывается паховый канал, освобождается грыжевой мешок, надрезается и органы, расположенные внутри него вправляются обратно. Для закрытия дефекта делают пластику мышечным апоневрозом.

При операции по Локвуду надрез делают вертикально над грыжей примерно на три сантиметра выше паховой связки. Грыжевой мешок вскрывают и после вправления ушивают дефект при помощи пришивания паховой связки к тазовой надкостнице в области лонной кости.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Операцию Герцена используют при значительном отверстии грыжи. Разрез после манипуляции закрывают сшиванием связки Купера и паховой связки, затем связки прикрепляют к сухожилию гребешковой мышцы и надкостницы.

Современная хирургия для терапии бедренных грыж использует эндоскопические операции. При таких вмешательствах используют такой же паховый или бедренный доступ. Отличие такой операции в меньшей травматичности. Проводится она через небольшой прокол, при этом используются высокотехнологичные инструменты.

Пластика после вмешательства проводится собственными тканями или с помощью протезирования. Пластика собственными материалами проводится посредством ушивания дефекта близлежащими связками и апоневрозом.

В качестве протеза используют синтетическую сетку, которая прикрепляется кнутри бедренного канала. При эндопротезировании практически отсутствуют осложнения после операции, не стягиваются окружающие ткани.

В настоящее время предпочтительным доступом является паховый. Бедренный доступ используется у пожилых пациентов. При большой грыже при бедренном способе возможны осложнения.

Консервативная терапия у взрослых может использоваться лишь как вспомогательный метод. Оно поможет избежать осложнений и замедлить прогрессирование заболевание. Однако избавиться от грыжи без операции не возможно.

Для лечения рекомендуют употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой для предотвращения запоров и возрастания давления в брюшной полости, способствующего формированию грыжи. Необходимо избегать поднятия тяжестей и усиленной нагрузки на пресс, использовать специальный бандаж для поддержания мышц живота. Бандаж надевается в положении лежа поверх одежды. Применять его можно только при вправимых грыжах.

Прогноз зависит от своевременности начала лечения и вовремя проведенной операции. В случае появления осложнений в виде ущемления высок риск развития перитонита и даже летального исхода.
Отличие паховой грыжи от бедренной.

Обнаружение припухлости в паху требует проведения дифференциальной диагностики как паховой, так и бедренной.

Паховый канал располагается прямо над паховыми связками. Через него наружу проникают органы малого таза – у мужчин это семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Бедренная грыжа выявляется под паховой связкой. Чтобы уточнить точное местонахождение паховой связки у полных людей мысленно проводят линию между передней верхней остью тазовой кости и лонным бугорком.

При правимой грыже хирургом при пальпации выявляется отверстие пахового или бедренного канала. При бедренной грыже выявляется симптом Купера, по которому определяют расположение грыжи. Бедренная грыжа находится ниже и кнаружи от лонного бугра тазовой кости, тогда как паховая грыжа будет размещаться выше и внутри от него.

источник

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя­щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи­вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от­верстиях диафрагмы) грыжи.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе­ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. В месте с тем для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления яв­ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес­кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи­лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще­ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры­же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры­жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущем­ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче­вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус­ловливает прогрессирующую интоксикацию.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла­сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов. Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не­обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове­дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

В качестве особых видов ущемления различают ретроградное (W -об разное) и пристеночное (Рихтеровское) ущемление, грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление характеризуется тем, что в грыжевом мешке находятся по меньшей мере две кишечные петли в относительно благопо­лучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевает третья, соединя­ющая их петля, которая расположена в брюшной полости. Она находится в худших условиях кровоснабжения, поскольку её брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Подобный вид ущемления наблюдается нечасто, но протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развива­ется не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости. В данном случае существует значительно большая опасность возникновения перитонита. При ретроградном ущемлении хирург во время операции в обязательном порядке должен осмотреть петлю кишки, находящуюся в брюшной полости.

Пристеночное ущемление известно в литературе также под названием грыжи Рихтера. При этом виде ущемления кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, обычно в участке, противолежащем брыжеечному её краю. В данном случае не возникает ме­ханической кишечной непроходимости, но имеется реальная опасность не­кроза кишечной стенки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Вместе с тем диагностировать подобное ущемление достаточно сложно, из-за отсутствия выраженных болей (не ущемляется брыжейка кишки). Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая кишка, однако описаны случаи пристеночного ущемле­ния желудка и толстой кишки. Этот вид ущемления никогда не встречается при грыжах большого размера, он характерен для небольших грыж с узкими грыжевы­ми воротами (бедренная, пупочная гры­жа, грыжа белой линии живота).

Грыжа Литтре это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худ­шими условиями кровоснабжения ди­вертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда не­обходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомичес­кие зоны возможного выхождения грыж.

Для ущемления характерны четыре признака:

1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;

3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

4) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живо­та и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момен­та, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой гры­жи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распозна­вания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпя­чивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке про­извести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпя­чивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в мо­мент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной по­лостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных гры­жах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной ин­терпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ла­донь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае поло­жительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупле­ние за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вна­чале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития ки­шечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запа­хом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняет­ся острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми харак­терными симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузы­ря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.

У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случа­ях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное при­выкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области гры­жи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления ин­тенсивной боли и других необычных симптомов.

Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом сис­темной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюкту­ацией над грыжевым выпячиванием.

В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.

Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическо­му ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемле­ние так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.

Отдельные виды ущемленных грыж

Ущемленная паховая грыжа. Ущемление паховой грыжи встречается в 60 % случаев по отношению к общему количеству ущемлений, что соот­ветствует наибольшей частоте паховой грыжи в хирургической практике. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи, так как они прохо­дят на всем протяжении пахового канала, в то время как прямые грыжи проходят только через дистальную его часть.

Клиническая картина ущемленной паховой грыжи довольно характер­на, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются только лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внима­тельном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки соответствен­но локализации латеральной паховой ямки удается прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установле­нию правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахово­го лимфаденита, острого орхиэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемленной бедренной грыжи. В первых двух случа­ях обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты, а боли чаще всего сопро­вождаются ранним повышением температуры тела. Установлению пра­вильного диагноза помогает обычный физикальный осмотр, при котором удается определить неизмененное наружное кольцо пахового канала, на­личие ссадин, царапин, гнойников нижней конечности или простатита, проктита, флебита геморроидального узла, которые являются причинами сопутствующего лимфаденита. В случаях орхиэпидидимита всегда удается определить наличие увеличенного болезненного яичка и его придатка.

Онкологические заболевания яичка и семенного канатика не сопро­вождаются внезапным появлением клинических симптомов, указываю­щих на ущемленную паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опу­холь яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле безболезненна в отличие от ущемленной грыжи.

У женщин не всегда просто отличить ущемление паховой грыжи от бед­ренной, особенно при небольшом, грыжевом выпячивании. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедрен­ная грыжа исходит из-под паховой связки, и наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не име­ет решающего значения, поскольку в том и другом случае показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию гры­жевых ворот, избирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, больную необходимо подвергнуть экстренному оперативно­му вмешательству, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемленную паховую грыжу.

В случае ущемления паховой грыжи после рассечения кожи и подкож­ной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пу­партовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его ос­торожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторон­ним ущемлением может свидетельствовать о наличии скользящей грыжи. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонко­стенную часть грыжевого мешка на передне-медиальной его поверхности.

Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутрен­ней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Наличие дизурических явлений у больного подкрепляет это подо­зрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы избежать ятрогенного по­вреждения мочевого пузыря.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фик­сируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно им является наружное отвер­стие пахового канала. Поэтому по ходу волокон рассекают апоневроз на­ ружной косой мышцы живота на же­лобоватом зонде в наружном направ­лении (рис.6.6). Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторо­ ну от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят ниж­ние надчревные сосуды.

В случае необходимости, в част­ности, для выполнения резекции тон­кой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию — рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу с целью осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки при­ходится в таких ситуациях:

1) в брюшной полости выраженный спаечный процесс, мешающий вы­ведению необходимых для резекции отделов кишки через имеющийся дос­туп в паховой области;

2) необходимо резецировать терминальный отдел подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;

3) выявлен некроз слепой и сигмовидной ободочной кишки;

4) обнаружена флегмона грыжевого мешка;

5) диагностирован разлитой перитонит и/или острая кишечная непро­ходимость.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемленной паховой грыжи (косая или прямая), лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически правилен и оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структур­ная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирур­гии следует использовать наиболее простые и надежные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (рис.6.7). Под при­поднятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединенного мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и Куперовой связке, которая располагается на верхней поверхности симфиза. Затем подшивают края внутренней косой и поперечной мышцы с захватом поперечной фасции к пупартовой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высо­ком паховом промежутке устраняют путем рассечения передней стенки вла­галища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Затем сшивают рассеченные листки апоневроза наружной косой мышцы край в край. При этом формируют наружное отверстие пахового ка­нала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик.

В случаях значительного «разрушения» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизмененной операции Бассини — методики Постемпского. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в лате­ ральную сторону от глубокого отверстия пахового канала с тем, чтобы се­менной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища пря­мой мышцы подшивают к лонному бугорку и верхней лобковой связке Ку­пера. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 6.8). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожно-жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза. При такой пластике паховый ка­нал ликвидируют.

Пластику пахового канала у женщин осуществляют с помощью тех же, перечисленных выше, приемов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или, что вполне оправдано, захватывая её в швы. Послабля­ющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен, т.к. паховый промежуток выражен незначительно, внут­ренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к пупартовой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

В случаях ущемления рецидивных грыж и структурной «слабости» есте­ственных мышечно-фасциально-апоневротических тканей с целью укрепле­ния задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату.

Ущемленная бедренная грыжа встречается в среднем в 25 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам. Дифференциальный диагноз проводят между острым бедренным лимфаденитом, ущемленной паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья боль­шой подкожной вены.

Установлению диагноза острого лимфаденита помогают анамнестичес­кие данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи и результаты объек­тивного исследования. Следует обращать внимание на наличие ссадин, язв и гнойников на нижних конечностях, послуживших входными воротами для инфекции. Тем не менее, иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время вмешательства, когда в области подкожного кольца бедрен­ного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный, гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Иссекать в этих случаях воспаленный лимфатический узел не следует во избежание длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемленной бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не является принципиальной, поскольку боль­ному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Сле­дует принимать во внимание наличие явлений кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки и дизурические расстрой­ства, обусловленные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального перехо­да в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Необ­ходимо учитывать наличие локальных признаков тромботического про­цесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и шнуровидный тяж). Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизон­тальную, кашлевой толчок отрицательный. С целью точной топической диагностики используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемленной бедренной грыжи относится к наибо­лее трудным в техническом отношении вмешательствам вследствие узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анато­мических образований: бедренных сосудов, паховой связки.

Ликвидация ущемления возможна практически только в медиальную сторону за счет рассечения лакунарной (жимбернатовой) связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально от­ходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вари­ант в старых руководствах получил название «короны смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если все же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо при­жать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению па­ховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущем­ление за счет рассечения одной лишь лакунарной связки не удается.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемленной бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключает­ся в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку двумя-тремя швами подшивают к верхней лобковой (куперовой) связке, т. е. к утолщенной надкостнице лобковой кости. Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трех швов не рекомендуется, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены.

Основными недостатками способа Бассини служат: сложности выделе­ния шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляется длинная его куль­тя; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и, осо­бенно, резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избе­жать, используя паховый доступ.

Мы полагаем целесообразным чаще использовать способ Руджи-Парлавеччио, в первую очередь при длительном ущемлении кишки, когда весь­ма вероятна необходимость ее резекции. Разрез производят, как и при па­ховой грыже или в виде хоккейной клюшки, переходящий на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксиру­ют ущемленный орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку со стороны вскрытого пахового канала. По­грузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыже­вой мешок в паховый канал, проводя его под пупартовой связкой. Грыже­вой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладыва­ют швы, отступя от бедренной вены, между лонной и пупартовой связками. Производят пластику пахового канала и ушивание раны. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

Ущемленная пупочная грыжа встречается в хирургической практике в 10 % случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой гры­жи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой па­тологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, ко­торые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсут­ствие передачи кашлевого толчка.

При небольших пупочных грыжах возможно рихтеровское ущемление, представляющее известные трудности для распознавания, так как присте­ночное ущемление кишки не сопровождается явлениями острой кишечной непроходимости.

Используют оперативный доступ с иссечением пупка, т.к. вокруг него всегда имеют место выраженные изменения кожи. Делают два окаймляющих разреза вокруг грыжевого выпячивания. В связи с этим грыжевой ме­шок вскрывают не в области куполообразного дна, а несколько сбоку, т. е. в области тела. Рассечение апоневротического кольца производят в обе сторо­ны в горизонтальном или в вертикальном направлении. Последнее предпоч­ тительнее, поскольку позволяет перейти на полноценную срединную лапаротомию для выполнения любого требующегося оперативного пособия.

При флегмоне грыжевого мешка выполняют операцию Грекова (рис. 6.9). Суть этого способа состоит в следующем: окаймляющий разрез кожи продол­жают, несколько суживая, через все слои брюшной стенки, включая брюшину, и таким образом высекают грыжу единым блоком вместе с ущемляющим кольцом в пределах здоровых тканей. Войдя в брюшную полость, пересекают ущемленный орган проксимальнее странгуляции и удаляют грыжу целиком, не освобождая ее содержимое. Если была ущемлена кишка, то между ее приво­дящим и отводящим отделами накладывают анастомоз, желательно «конец в конец». При ущемлении сальника накладывают лигатуру на его проксималь­ный отдел, после чего также удаляют грыжу единым блоком.

Из способов пластики апоневроза передней брюшной стенки использу­ют либо способ Сапежко, либо способ Мэйо . И в том, и в другом случае создают дупликатуру апоневроза путем наложения П-образных и узловых швов.

Ущемленная грыжа белой линии живота. Классическое ущемление грыж белой линии живота в хирургической практике встречается довольно ред­ко. Гораздо чаще за ущемленную грыжу принимают ущемление предбрюшин­ной жировой клетчатки, которая выпячивается через щелевидные дефекты апо­невроза белой линии живота. Тем не менее, встречаются и истинные ущемления с наличием в грыжевом мешке петли кишки, чаще всего по типу грыжи Рихтера.

В связи с этим при оперативном вмешательстве по поводу предположи­тельного ущемления грыжи белой линии живота необходимо тщательно распрепарировать пролабирующую сквозь дефект белой линии живота предбрюшинную жировую клетчатку. При обнаружении грыжевого мешка следует вскрыть его, ревизовать находящийся в нем орган и затем иссечь грыжевой мешок. При отсутствии грыжевого мешка накладывают прошив­ную лигатуру на основание липомы и отсекают ее. Для пластического зак­рытия грыжевых ворот применяют обычно простое ушивание дефекта апо­невроза отдельными швами. Редко при наличии множественных грыж применяют пластику белой линии живота по способу Сапежко.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа встречается относительно редко. Несмотря на большие грыжевые ворота, ущемление может произойти в одной из многочисленных камер грыжевого мешка по каловому или, что бывает значительно реже, по эластическому механизму. Вследствие имеющихся обширных сращений, перегибов и деформаций ки­шечника нередко в области послеоперационных грыж возникают острые боли и явления спаечной кишечной непроходимости, которые расценива­ют как результат ущемления грыжи. Подобная ошибка в диагнозе не имеет принципиального значения, поскольку в том и другом случае приходится прибегать к экстренной операции.

Оперативное вмешательство по поводу ущемленной послеоперационной грыжи проводят обычно под наркозом, что позволяет произвести достаточ­ную ревизию органов брюшной полости и ушить дефект брюшной стенки.

Разрез кожи производят окаймляющий, поскольку она резко истончена над грыжевым выпячиванием и непосредственно сращена с грыжевым мешком и подлежащими петлями кишечника. После вскрытия грыжевого мешка рассекают ущемляющее кольцо, проводят ревизию его содержимого и погружают жизнеспособные органы в брюшную полость. Некоторые хи­рурги грыжевой мешок не выделяют ввиду значительной травматичности этой манипуляции, а ушивают грыжевые ворота внутри него отдельными швами. При небольших дефектах края апоневроза или мышц сшивают «край в край». При огромных вентральных грыжах, включающих большую часть содержимого брюшной полости, особенно у лиц преклонного возрас­та, грыжевые ворота не ушивают, а накладывают на операционную рану лишь кожные швы. Сложные способы пластики, особенно с использовани­ем аллопластических материалов, в таких случаях применяют не так часто, поскольку они намного повышают риск оперативного вмешательства у этого тяжелого контингента больных.

Рассчитывать на успех аллопластики можно, только строго соблюдая правила асептики. Синтетическую «сетку», если удается, фиксируют таким образом, чтобы над ней сшить края апоневроза (кишечник должен быть «отгорожен» от синтетического материала частью грыжевого мешка или большим сальником). Если сделать это невозможно, «заплату» при­шивают к наружной поверхности апоневроза. В обязательном порядке осу­ществляют дренирование послеоперационной раны (с активной аспираци­ей в течение 2-3 дней). Всем больным назначают антибактериальные пре­параты широкого спектра действия.

В своей работе хирург может столкнуться с ущемлением грыжи спигелиевой (полулунной) линии. Грыжевые ворота при ней локализуются на линии, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости около наружного края влагалища прямой мышцы живота. Грыжевой мешок может располагаться как подкожно, так и интерстициально между внутрен­ней косой мышцей и апоневрозом. Хирургическую коррекцию подобной грыжи выполняют из косого, параректального или поперечного доступа.

Ущемление поясничной, запирательной, седалищной грыж и др. встре­чается крайне редко. Принципы их оперативного лечения изложены в спе­циальных руководствах.

Ущемленные внутренние грыжи занимают скромное место в ургентной хирургии. Сдавление органов может происходить в складках и карманах брюшины около слепой кишки, в брыжейках кишечника, у связки Трейтца, в малом сальнике, в области широкой связки матки и др. При диафрагмаль-иой грыже внутрибрюшные внутренности ущемляются в отверстиях диаф­рагмы врожденного или травматического происхождения. Чаще подобная грыжа носит «ложный» характер, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Ущемленная внутренняя грыжа может проявляться симптомами ост­рой кишечной непроходимости (с болями в животе, рвотой, задержкой сту­ла и газов, другими клиническими и рентгенологическими симптомами). Крайне сложна дооперационная диагностика пристеночного ущемления полых органов. Рентгенологически ущемленную грыжу диафрагмы рас­познают по наличию части желудка или иного органа в грудной полости над диафрагмой.

Как правило, эту разновидность ущемления обнаруживают во время ревизии брюшной полости, оперируя больного по поводу кишечной непро­ходимости. Объем хирургического вмешательства в таком случае опреде­ляется конкретной анатомической «ситуацией» и тяжестью патологичес­ких изменений со стороны ущемленного органа. Любое нарушение целос­ти диафрагмы должно быть устранено. Небольшие отверстия ушивают из трансабдоминального доступа, соединяя узловыми швами их края. Об­ширные дефекты диафрагмы «закрывают» различными трансплантатами со стороны плевральной полости.

Послеоперационное ведение больного

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует значитель­ но большего внимания, чем при плановом грыжесечении. Это обусловлено тем, что с одной стороны, больные поступают в достаточно тяжелом состоя­нии, с другой — преклонным возрастом большинства пациентов. В связи с этим, помимо обычных обезболивающих средств и холода на операционную область, больным предписывают необходимые кардиотропные и иные пре­параты. Проводят адекватную дезинтоксикационную терапию, необходи­мые мероприятия для борьбы с нарушениями водно-электролитного и кис­лотно-основного баланса. В случае резекции кишки больных переводят на 2-3 дня на полное парентеральное питание. По показаниям назначают анти­биотики. Крайне важно восстановить перистальтическую активность ки­шечника.

С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений используют антикоагулянты и препараты, улучшающие реологические свойства крови. Пациент должен вставать с постели, как можно раньше, предварительно надев бандаж. Активный двигательный режим необходим уже в день операции.

Лечение развившихся осложнений осуществляют в соответствии с их характером. После операций, выполненных без пластики грыжевых ворот, повторные плановые вмешательства производят через 3-6 месяцев.

Заканчивая эту главу, следует признать, что только своевременная хи­рургическая санация грыж в плановом порядке позволит снизить количе­ство экстренных вмешательств. Осложненную грыжу необходимо опериро­вать как можно раньше с момента ущемления. Адекватная хирургическая тактика и правильная техника выполнения всех этапов операции способ­ствуют снижению послеоперационных осложнений, обеспечивают хороший функциональный результат и предупреждают рецидив заболевания.

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Не­обходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

Физикальное обследование больного должно быть очень вниматель­ным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некото­рыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми во­ротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в мо­мент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных обла­стей, запирательного канала и др.

При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в об­ласти грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Пер­куссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемлен­ной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. На­личие последней в случае ущемления грыжи может быть также установле­но при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).

Дифференциальный диагноз при ущемлении грыжи приходится про­водить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления несложен, но иног­да в силу ряда обстоятельств (первично ущемленная грыжа, наличие со­путствующей патологии органов брюшной полости и др.) её распознавание представляет собой большие трудности.

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не-вправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удается вправить. Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возник­нуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдаются обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифферен­цировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встреча­ется главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возра­ста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического на­пряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Между тем, стоит иметь в виду, что неликвидированный капростаз может привести к калово­му ущемлению грыжи.

В клинической практике встречаются ситуации, которые принято обо­значать термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наибо­лее часто диагностические ошибки возникают при странгуляционной ки­шечной непроходимости, геморрагическом панкреонекрозе, перитоните различной природы, печеночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесе­чению вместо необходимой широкой лапаротомии или, ненужному грыже­сечению при мочекаменной или желчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного без каких-либо упущений. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи.

Клиницист может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи, как истинная причина кишечной непроходимости, остается нерас­познанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции киш­ки в брюшной полости. Основной причиной такой ошибки является не­внимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемленная грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюш­ной стенке. В частности, при начальной паховой грыже встречается ущем­ление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний ос­мотр, особенно у тучных больных, не дает никаких результатов; лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, спигелиевой линии, пояс­ничных, промежностных и др., которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить выс­казывание известного французского клинициста Г. Мондора: «При непро­ходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу».

Бесспорно, что если в отношении диагноза имеются какие-либо сомне­ния, то они должны быть разрешены в пользу ущемленной грыжи. Хирур­ги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо пра­вильнее склониться в сторону ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем при­нять ущемление за какое-либо другое заболевание.

На догоспитальном и стационарном этапах следует выполнять следую­щие действия.

Догоспитальный этап:

1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.

2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита­ лизации в хирургический стационар.

3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущем­ленных грыж.

4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.

5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Стационарный этап:

1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:

а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самосто­ятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;

б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или пери­тонита у больного с грыжей.

2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыже­вого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, прово­дят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофле­битом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).

3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.

4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.

5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости — эндокринолога.

Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не­ замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимо­сти от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопус­тимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подверг­шегося необратимой ишемии.

Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных, нахо­дящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более 1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допусти­мо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.

В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко до­вольно грубые попытки вправления ущемленной грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являюще­ еся одним из крайне тяжелых осложнений этого заболевания. Значительно реже мни­мое вправление бывает результатом физического воздействия врача. Перечислим ва­рианты «мнимого вправления»:

1. В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

2. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

3. Известны случаи отрыва шейки как от тела грыжевого мешка, так и от парие­тальной брюшины. При этом ущемленные органы «вправляют» в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

4. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемленной кишки.

Типичные клинические симптомы ущемленной грыжи после «мнимого» вправле­ния перестают определяться. Между тем, наличие резкой болезненности при исследова­ нии месторасположения грыжи и живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить пра­ вильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеопе­рационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирур­гическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию, а затем — герниопластику, если отсут­ствуют явления перитонита.

Особо остановимся на хирургической тактике в случае спонтанного вправления ущемленной грыжи. Если оно произошло до госпитализации: на дому, в машине ско­рой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее дол­жен быть госпитализирован в хирургическое отделение.

Имеющийся неопровержимый факт ущемления длительностью заболевания свы­ше 2 часов, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости служит показа­нием к экстренной операции (выполняемой путём срединной лапаротомии) или диаг­ностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: 1) сроке ущемления менее 2 часов; 2) сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо дина­мическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги: нет бо­лей и признаков интоксикации, больной может быть оставлен в стационаре и после необходимого обследования подвергнут плановому грыжесечению.

Если в процессе наблюдения у больного повышается температура тела, сохраняет­ся болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины произво­дят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемле­нию и некрозу.Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во вре­мя вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемленного органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрыто­го грыжевого мешка. Затем операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемленной грыжи правилам.

Предоперационная подготовка перед хирургическим вмешатель­ством, производимым по поводу ущемленной грыжи, чаще всего мини­мальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катете­ра, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительными сроками ущемления, с симптомами выражен­ной интоксикации и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подле­жат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов (либо её проводят на операционном столе), после чего производят опера­цию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирур­гическому вмешательству решается совместно старшим хирургом и анес­тезиологом. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и стар­ческого возраста с серьезной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2-х часов после госпита­лизации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность омертвления кишки. Задержка операции за счет расширения объема об­следования больного недопустима.

Обезболивание. Многие хирурги отдают предпочтение местной анес­тезии. Считается, что она не приводит к нежелательному вправлению гры­жи. Между тем опыт показывает, что эта опасность явно преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи, бесспорно, следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу.

Последний настоятельно необходим в случаях расширения объема опе­ративного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или пери­тонитом.

Особенности проведения хирургического вмешательства. Экстрен­ная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередной задачей хирурга при этом является возможно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа во избежание ускользания его в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячивани­ем в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жи­ровую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или темно-бурого цвета гры­жевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент берет ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота (рис.6.3). Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассе­чение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых во­рот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апонев­роза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях, во избежа­ние повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две или более петли кишки, то необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая распо­лагается в брюшной полости.

Освободив ущемленную кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

1) нормальный розовый цвет кишечной стенки;

3)определение пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгу­ляцию.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. В сомнительных случа­ях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25 % раствора новокаина и со­гревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченны­ми теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если же после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то это служит показанием к резек­ции её в пределах здоровых тканей, которую в большинстве случаев произ­водят через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемленной петли подлежат удалению 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении кишки, являющемся по существу од­ним из видов странгуляционной непроходимости, приводящий отдел, ко­торый находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита.

Резекцию ущемленной тонкой кишки производят согласно общим хи­рургическим правилам, вначале поэтапно рассекают брыжейку и наклады­вают лигатуры на ее сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть киш­ки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтитель­нее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к наложению анас­томоза «бок в бок».

Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки распола­гается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к нало­жению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.

В некоторых случаях сама по себе ущемленная кишка представляется вполне жизнеспособной, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению странгуляционной бо­розды узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, при обязатель­ном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

Необходимо помнить, что в ущемленной петле кишки прежде всего страдает сли­зистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболоч­ ки, и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литерату­ ре описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние ее с окружающими органами, что в последующем приводи­ло к возникновению кишечной непроходимости.

Значительно проще обстоит дело при некрозе ущемленного сальника. В этом слу­чае его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюш­ ную полость. При ущемлении жирового подвеска может нарушаться питание соответ­ствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить ее жизнеспособность.

Тактика хирурга в случаях ущемления других органов (фаллопиева труба, червеобразный отросток и др.) определяется выраженностью мор­фологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объем оперативного вмешательства и выполнять операцию Гартмана из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. К иссе­чению грыжевого мешка не прибегают при обширных грыжах, у лиц пре­клонного возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и у де­тей. В этих случаях лишь перевязывают и пересекают грыжевой мешок у шейки, а его внутреннюю поверхность смазывают спиртом для того, чтобы вызвать адгезию брюшинных листков.

В дальнейшем в зависимости от разновидности грыжи приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемленной грыже необходимо использовать наиболее простые, мало­травматичные способы герниопластики, которые существенно не ослож­няют и не утяжеляют оперативное вмешательство. К настоящему времени разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием раз­личных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургической прак­тики их применяют редко, обычно у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупоч­ные, послеоперационные и др.).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флег­моне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больных и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, суще­ствовавших у больных многие годы (возможно развитие тяжёлой дыха­тельной недостаточности). В этих случаях после наложения швов на брю­шину следует только частично зашить операционную рану и наложить швы на кожу.

Объем и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемленной грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяются особенностями и тяжестью клинической ситуации.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмеша­тельства при особых разновидностях ущемленной грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно вниматель­ным при оценке жизнеспособности ущемленного органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущем­ляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины тол­ стой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. В случае некроза стенки мочевого пузыря, операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится предпринимать его резекцию с наложением эпицистостомы.

При ущемленной грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособ­ность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен, как правило, собственной брыжейки, исходит из свобод­ного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удале­ния дивертикула используют либо лигатурно-кисетный способ, аналогич­ный аппендэктомии, либо выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

В случае флегмоны грыжевого мешка операцию проводят в 2 этапа. Вначале под общей анестезией проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемленный орган настолько прочно спаивается с грыжевыми воротами, что опасность ускользания его в брюшную полость практически отсутствует. В то же время наличие гнойного воспаления в области грыжи создает реальную опасность инфицирования брюшной полости, если опера­цию начать обычным способом со вскрытия грыжевого мешка.

Произведя лапаротомию, подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в указанных выше пределах. От­секают и концы ущемленной части кишки, подлежащей удалению, остав­ляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз од­норядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисет­ный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно ки­шечные культи погружают под брюшину), тем самым отграничивая гной­ник от брюшной полости. Затем ушивают лапаротомную рану и перехо­дят ко 2-му этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрыва­ют дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно на­столько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, вклю­чая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Вслед за тем удаля­ют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Ни о какой пластике грыжевых ворот в этих случаях речь идти не может.

Естественно, что отказ от пласти­ки грыжевых ворот приводит к реци­диву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередной зада­ чей хирурга является сохранение жизни больного, а операцию по по­воду рецидивной грыжи можно за­тем произвести в плановом порядке. Указанную хирургическую так­тику применяют почти во всех слу­чаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспале­ния ущемленной пупочной грыжи, при котором применяют циркуляр­ный сквозной способ грыжесече­ния, предложенный И.И. Греко­вым. Суть этого способа изложена ниже в разделе, посвященном пу­почным грыжам.

У больных, находящихся в край­не тяжелом состоянии, не позволя­ ющем выполнить широкую лапаротомию, допустимо прибегнуть к так называемой экстериоризации ущемленного органа. В этих случаях под ме­стной анестезией рассекают грыжевой мешок и ущемляющие грыжевые ворота, после чего подвергшуюся ущемлению некротизированную кишку выводят и фиксируют за пределами грыжевого мешка. Допустимо также иссечение некротизированной части кишки и фиксация концов кишки в окружности раны по типу двуствольной стомы.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ущемленной грыжи, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

источник