Какая грыжа может быть двусторонней

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Тип грыжи	Интраоперационный вид грыжи
I	Косая грыжа, нерасширенное глубокое паховое кольцо
II	Косая грыжа, расширенное глубокое паховое кольцо
III	Косая или мошоночная грыжа, разрушенное глубокое паховое кольцо
IV	Прямая грыжа с большим дефектом задней стенки пахового канала
V	Прямая грыжа с небольним дефектом задней стенки пахового канала
VI	Сочетание косой и прямой грыжи
VII	Бедренная грыжа
VIII	Рецидивная грыжа

Некоторые разновидности паховых грыж:

3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке, с трех сторон покрыто брюшиной. По мере роста эмбриона яичко постепенно опускается вниз, следуя так называемому «проводнику», и 4-6-му месяцу внутриутробной жизни лежит у внутреннего пахового кольца. В течение 7-го месяца яичко проходит паховый канал, а на 9-м месяце опускается в мошонку. К моменту рождения ребенка яично достигает дна мошонки. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходят семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды.
Проводник яичка атрофируется к моменту рождения ребенка. В случае если влагалищный отросток брюшины сохраняется, формируется врожденная паховая грыжа, а влагалищный отросток брюшины при этом становится грыжевым мешком.

Врожденная паховая грыжа часто сочетается с водянкой яичка или семенного канатика. Варианты:

Признак распространенности: Редко

У взрослых двусторонние паховые грыжи значительно чаще наблюдаются у мужчин. Двусторонняя приобретенная паховая грыжа у женщин считается редкостью.

Для неосложненных паховых грыж характерна однородная клиническая картина.

Основные жалобы:
— наличие опухолевидного выпячивания в паховой области;
— боли различной интенсивности в паху и нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу и/или крестец;
— интенсивность болей возрастает при кашле, чихании и физическом напряжении.

Выраженность проявлений зависит от размеров грыжи и органа, который в ней находится. Маленькие выпячивания часто не причиняют никаких неудобств пациентам, поэтому иногда на них не обращают особого внимания. Двусторонняя грыжа может иметь различные размеры слева и справа. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно доставляет во время ходьбы и при физической работе.
Нередко пациенты с паховой грыжей страдают от хронических запоров.

При скользящих грыжах мочевого пузыря, помимо обычных симптомов, наблюдается учащенное мочеиспускание, рези и дискомфорт в уретре и боли над лоном, которые исчезают либо уменьшаются после вправления грыжи. У пожилых пациентов часто отмечается задержка мочи.

Выход слепой кишки через грыжевые ворота вызывает не только боли, но также вздутие живота и задержку стула.

Женщины могут испытывать сильные боли, усиливающиеся при менструации, когда яичники и маточные трубы выходят в грыжевой мешок.

источник

Под двусторонней грыжей понимают грыжевое выпячивание, которое располагается одновременно с двух сторон туловища.

Двухсторонняя грыжа

В подавляющем большинстве случаев двусторонними бывают паховые грыжи. Двусторонняя грыжа позвоночника практически не встречается.

При таком течении грыжи, внутренние органы больного устремляются через паховые каналы в мошонку одновременно с левой и правой стороны. Также, как и в случае классических, односторонних паховых грыж, в силу анатомического строения, им более подвержены мужчины.

Двусторонняя паховая грыжа

Двустороння грыжа может носить как приобретенный характер, так и врожденной, формируясь у плода в материнской утробе.

Основным фактором, провоцирующим появление двусторонней паховой грыжи у взрослых людей, являются непомерные физические нагрузки, возникающие в процессе трудовой деятельности или занятий спортом.

В начальной стадии грыжа может не проявлять себя никакими симптомами на протяжении многих лет, будучи незаметной вовсе или быть в форме небольшого выпячивания, которое исчезает в горизонтальном положении туловища.

Основные симптомы

Поэтому, в подавляющем большинстве случаев, пациенты обращаются к врачу, когда двусторонняя грыжа перестает вправляться сама или же происходит ее ущемление.

Диагностика двусторонней паховой грыжи обычно не вызывает проблем и диагноз ставится врачом на основе опроса пациента, его визуального осмотра и пальпации паховой области.

Двусторонняя грыжа может носить симметричный характер, так и нет. Ее размер напрямую зависит от диаметра грыжевых ворот и характеризуется тремя степенями.

В некоторых случаях грыжа опускается в мошонку только с одной стороны, а, с другой, продолжает оставаться в области паха.

Симптомы, во многом, зависят оттого, какие из внутренних органов оказались затронутыми. Так, могут наблюдаться нарушения в работе кишечника, расстройство мочеполовой системы, нарушение потенции и так далее.

Консервативные методы лечения двусторонних грыж, в подавляющем большинстве случаев, не дают положительной динамики и поэтому данный метод применяют только при наличии у больного противопоказаний к проведению операции.

Лечение двусторонней грыжи

Хирургическое лечение двусторонних грыж является наиболее эффективным. В ходе их выполнения, врач устраняет грыжевое выпячивание и укрепляет мышцы и ткани, при необходимости устанавливая имплантат из особой полипропиленовой сетки.

Оптимальным методом проведения операции является лапароскопия.

В ходе реабилитационного процесса после операции больным назначают физиотерапевтические процедуры, строгую диету без алкоголя и фастфуда, лечебную физкультуру и ношение специального бандажа.

источник

Грыжа в паху является наиболее часто встречающейся разновидностью грыж брюшной стенки. Согласно статистике, она диагностируется у 2% мужской половины населения. У женщин паховые грыжи – явление довольно редкое. Стоит добавить что заболевание встречается как у взрослых так и у детей.

В паховой области есть два потенциально опасных с токи зрения вероятного образования грыж участка. Именно они и укрепляются во время во время хирургического вмешательства. В соответствии с основанной на конкретном месте выхода грыжи классификацией они делятся на на прямые и косые.

Косые в подавляющем большинстве случаев бывают врожденными. Их появление связано со спецификой развития плода, когда в результате незаращения покрывающего яичко отростка брюшины он вместе с яичком опускается в мошонку.

Это означает, что во внутренней части пахового канала брюшина уже имеет вид своеобразного пустого мешка, который может наполняться содержимым при стечении определенных обстоятельств. В качестве содержимого чаще всего выступают петли кишечника, части сальника, у женщин – яичник, придатки и т.д. Данная разновидность грыжевых выпячиваний названа косой по причине особенностей расположения входа и выхода из пахового канала: они локализуются не в точности друг против друга по отношению к брюшной стенке.

По этой причине и сам канал проходит через стенку наискось: на внутренней поверхности вход расположен немного ближе к наружной части и выше, чем выход: он находится ближе к мошонке. Именно по причине такой локализации грыжа названа косой.

Этот вид в свою очередь делится на образования врожденного и приобретенного характера.

Развитие врожденной паховой грыжи связано с особенностями течения внутриутробного развития.

До момента появления на свет яичко плода располагается внутри брюшной полости. Примерно с 26-й недели вплоть до 40-й яичко, направляемое так называемым вагинальным отростком, начинает двигаться вниз. По сути вагинальный отросток является выпячиванием выстилающей брюшную полость оболочки (брюшины).

В дальнейшем этот отросток должен подвергнуться облитерации (зарасти) от области внутреннего пахового канала до верхней части яичка. Как происходит процесс закрытия, пока что до конца неизвестно. Но порой в результате каких-то причин этот механизм нарушается.

В зависимости от того, на каком именно уровне не закрывается вагинальный отросток, запускается развитие различных патологических состояний: грыжевых образований, кисты (у мужчин – семенного канатика, у женщин – круглой связки), водянки яичка и т.д.

В том случае, когда совершенно не происходит закрывания вагинального отростка, брюшная полость свободно сообщается с той полостью, в которой расположено яичко, и происходит формирование врожденной косой грыжи.

В случае, когда закрывание вагинального отростка не происходит только на верхнем участке, у внутреннего пахового канала, выпячивание образуется в течение жизни. Необходимо подчеркнуть, что одного наличия незаращенного отростка недостаточно для формирования выпячивания: требуется также наличие определенных условий.

В этом случае речь идет о приобретенной косой грыже в паху.

Данная разновидность формируется и выходит в области внутренней паховой ямки, располагающейся намного ближе к средней линии (мочевому пузырю). На этом участке находится другое слабое место. Абсолютно все прямые паховые грыжи носят приобретенный характер и не спускаются в мошонку, за исключением образований больших размеров).

Они располагаются медиальнее семенного канатика, фактически изолированного от мешка и всего лишь прилежащего к нему.

Прямая грыжа имеет следующие анатомические слои:

• кожа;
• подкожная клетчатка;
• поверхностная фасция;
• апоневроз внешней косой мышцы брюшной стенки;
• поперечная фасция;
• грыжевой мешок.

Мешок образован двумя слоями (стенками);

• брюшины (изнутри)
• поперечной фасции (с наружной стороны).

Этот признак также используется в целях дифференцирования косых и прямых грыж.

Механизм развития прямых грыжевых образований имеет свои особенности. Они возникают вследствие продавливания брюшины и мышц брюшной стенки посредством наружного пахового кольца (места проекции выхода пахового канала) прямо под кожу.

Если говорить конкретнее, то часть брюшины выпячивается через особое анатомическое образование – паховую ямку. Проникновение грыжи в паховый канал происходит за пределами семенного канатика, посредством пахового промежутка.

Случаи развития прямых паховых грыж фиксируются значительно реже, чем косых.

Это обусловлено частотой косых выпячиваний в качестве врожденного дефекта, для появления которых требуется лишь наличие условий, при которых происходит заполнение уже существующего грыжевого мешка.

Поскольку прямые грыжи во всех случаях носят приобретенный характер, для их появления необходимы значительно более выраженные условия, при которых существенно увеличивается вероятность формирования грыжевого мешка, а точнее: повышение внутрибрюшного давления и недостаточное развитие или ослабление брюшной стенки.

Брюшная стенка может ослабеть при наличии факторов, приводящих к истончению мышечного слоя и образованного сухожилиями апоневроза в результате:

• недостаточной физической нагрузки;
• гиподинамии;
• изменений возрастного характера;
• наличия некоторых заболеваний.

Что касается повышения давления внутри брюшной полости, то его могут спровоцировать:

• наличие лишнего веса;
• проблемы с пищеварением – в частности, склонность к запорам и повышенному газообразованию;
• развитие определенных патологий;
• беременность.

В отдельных случаях в качестве содержимого грыжевого мешка выступает стенка мочевого пузыря. В этом случае развивается так называемая скользящая грыжа. Такие образования очень коварны, поскольку во время операции по грыжесечению велик риск повреждения мочевого пузыря.

Возникновение паховой грыжи связано с дисбалансом между давлением во внутренней части органа и способностью его стенок противодействовать этому давлению. Нарушение нормальной системы взаимодействия давления внутри брюшной полости и его воздействия на стенки живота может случаться в результате факторов местного и общего характера.

К местным относится специфика анатомического строения участков, через которые происходит выход грыжи.

Общие факторы можно условно подразделить на предрасполагающие и производящие.

• особенности телосложения (высокий рост, худоба или, наоборот, лишний вес);
• генетическая слабость соединительной ткани;
• пол (недостаточная прочность пахового канала мужчин);
• возрастной фактор: слабость брюшной стенки малышей, атрофия мышечных волокон и соединительной ткани у пожилых;
• набор веса или резкое похудение;
• частые или осложненные роды.

Все указанные обстоятельства приводят к слабости брюшной стенки, но их нельзя считать безусловно определяющими для появления паховой грыжи. Для развития болезни они должны сочетаться с факторами производящего характера, создающими условия для повышения давления на орган и его разных колебаний. В роли таковых могут выступать:

• плач или крик ребенка;
• частые запоры;
• затрудненное мочеиспускание;
• длительный кашель во время тяжелых легочных патологий;
• поднятие тяжестей.

Сначала на слабых участках внутренней поверхности брюшной стенки возникают углубления, после чего в них постепенно проникают части внутренних органов, что приводит к еще большему увеличению местного давления. Происходит растяжение образующих брюшную стенку тканей. В результате они видоизменяются и трансформируются в грыжевой мешок.

Грыжи в паху могут располагаться с одной стороны (односторонние) или образоваться с обеих сторон (двухсторонние).

Односторонние встречаются гораздо чаще, причем локализуются в основном справа.

Двухсторонняя паховая грыжа характеризуется одновременным выпадением внутренних органов, частей брюшины или подкожной клетчатки в паховые каналы с обеих сторон.

Формирование двухсторонних образований в зрелом возрасте в основном провоцируется значительной физической нагрузкой. В редких случаях они могут быть врожденными.

В некоторых случаях встречаются двухсторонние выпячивания смешанного типа, при которых с одной стороны образование находится в паховой зоне, а с другой опускается в полость мошонки. Внешне это выглядит как опухолеобразное выпячивание в паховой складке с одной стороны и заметное увеличение одного яичка – с другой.

Признаки грыжи развиваются постепенно или проявляются неожиданно.

При небольших размерах паховая грыжа может не причинять неудобств и не болеть.

При длительном течении, значительных размерах выпячивания, его скользящей или рецидивирующей разновидности болевой синдром в нижней части живота является одним из основных показателей наличия патологии. Боли имеют ноющий, тянущий характер, порой бывают волнообразными, могут иррадиировать в крестец или поясницу. Другие признаки заболевания:

• образование вздутия в области паха, исчезающего в положении лежа;
• неудобство во время ходьбы или выполнения физической работы;
• ощущение тяжести в области живота;
• возникновение или усиление боли в паху в результате напряжения или поднятия тяжести;
• резкое ограничение трудоспособности.

В случае попадания в грыжевой мешок стенки мочевого пузыря к перечисленным симптомам присоединяются:

• частое или затрудненное мочеиспускание;
• боли в лобковой области;
• рези при мочеиспускании.

При пальпации обнаруживается плотная, эластичная структура грыжевого выпячивания. Во время кашля или натуживания ощущаются толчки, что указывает на вправляемый характер образования. Выпячивание меняет размеры в зависимости от физической активности и позы.

При двухсторонней грыже в большинстве случаев боль не локализована в области выпячивания а воспринимается в качестве разлитой по всей нижней части живота.

В зависимости от того, часть какого именно органа находится в грыжевом мешке, наблюдаются следующие признаки:

• нарушения работы кишечника;
• проблемы с мочевыделительной системой;
• нарушение репродуктивной функции.

Чаще всего определить паховую грыжу удается уже при внешнем осмотре пациента.

Для диагностики болезни в первую очередь проводится обследование, в которое входят:

• изучение жалоб пациента;
• визуальный осмотр;
• пальпация области паха.

Осуществляется оценка величины и формы выпячивания в горизонтальном и вертикальном положении, возможность его вправления.

Чтобы определить образующие содержимое грыжи структуры, проводятся:

• герниография (представляет собой рентгенологическое исследование грыжи после введения в брюшную полость контрастного вещества);
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• исследование мошонки и паховых каналов;
• при необходимости — УЗИ мочевого пузыря;
• у женщин – УЗИ органов малого таза.

В случае скользящих грыж иногда требуется дополнительное проведение следующих исследований:

При паховых грыжах требуется дифференциация со следующими заболеваниями:

• гидроцеле;
• бедренной грыжей;
• варикоцеле (варикозом вен семенного канатика);
• лимфаденитом.

Наиболее частым и одним из самых опасных осложнений паховой грыжи является ее ущемление, суть которого заключается во внезапном сдавливании содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. При этом появляются следующие симптомы:

• тошнота;
• рвота;
• следы крови в кале;
• отсутствие стула;
• затрудненность выхода газов;
• боли нарастающего характера в паховой области и мошонке;
• невозможность вправить выпячивание при нахождении в горизонтальном положении.

При наличии описанной клинической картины необходима срочная операция.

Другими возможными осложнениями являются:

• воспаление яичка (ишемический орхит);
• воспаление грыжи;
• застой каловых масс (копростаз);

Основной и единственно результативный способ лечения грыжи в паху — операция. В случае длительного течения и при осложненных формах хирургическое вмешательство может потребовать намного больше времени.

На сегодняшний день одним из максимально эффективных методов является так называемая методика Per Fix Plug, или обтурационная герниопластика. Суть операции заключается в закупоривании грыжевого отверстия, через которое выходит выпячивание, имплантом — особой обтурационной сеткой.

По строению она максимально приближена к человеческим тканям, благодаря чему удается избежать реакции отторжения. Имплант прекрасно приживается, не причиняет пациенту неудобств, спустя некоторое время после операции обрастает тканями и становится практически неразличимым.

В современных клиниках во время хирургического вмешательства применяются шовные материалы высокого качества, сводящие к нулю риск развития послеоперационных общехирургических осложнений. По сравнению в традиционно используемыми методиками такая операция имеет ряд неоспоримых преимуществ:

• в результате применения специальных материалов для закрытия грыжевых ворот исключаются возможные в других случаях рецидивы;
• нет необходимости в высокотехнологичных методах обезболивания, поскольку незначительные по размерам разрезы не приводят к появлению выраженных болей.

Иногда врач назначает ношение бандажа после операции.

источник

Лечение грыж паховой локализации с использованием лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую популярность. Подавляющее число исследователей отмечает, что лапароскопическая герниопластика по сравнению с традиционной сопровождается снижением числа интра- и послеоперационных осложнений, незначительным болевым синдромом, ранними сроками реабилитации и быстрым возвращением оперированных больных к привычному труду (5,7,8,10,12,20,26). Число рецидивов после лапароскопических герниопластик по данным различных авторов относительно невысоко и колеблется от 0,3% до 12,5% (4,5,7,9,10,30).
Совершенствование техники лапароскопических вмешательств способствовало расширению показаний их применения в лечении достаточно сложных гигантских пахово-мошоночных, рецидивных или двухсторонних грыж паховой локализации. Не вызывает сомнения, что наличие вышеперечисленной патологии и в том числе при сочетании ее с наличием множественных грыж другой локализации передней брюшной стенки указывает на слабость тканей так называемого «мягкого скелета» пациента. Хирургическое лечение такой патологии сопряжено с высоким риском развития рецидива заболевания в отдаленные сроки после операции (25,27). Поэтому выбор оптимального метода хирургического лечения множественных грыж передней брюшной стенки до настоящего времени далек от решения и вызывает неослабевающий интерес среди специалистов.
Среди основных требований предъявляемых к хирургической операции наряду с надежностью и безопасностью, является малая ее травматичность. Особенную актуальность это требование приобретает при операциях по поводу двусторонних паховых и множественных грыж передней брюшной стенки. В этой ситуации использование лапароскопического доступа имеет неоспоримые преимущества перед открытыми традиционными герниопластиками (29).
Целью настоящей работы является демонстрация эффективности лапароскопических методов лечения двусторонних грыж паховой локализации; выработка тактики хирургического лечения при сочетании паховых грыж с множественными грыжами передней брюшной стенки другой локализации включающую необходимость использования комбинации открытого доступа и лапароскопической техники.

С 1992 по 2005 годы в хирургическом отделении ЦЭЛТ было оперировано 159 пациентов с двусторонними паховыми и множественными грыжами передней брюшной стенки. Среди оперированных было 157 мужчин и 2 женщины. Возраст больных колебался от 31 до 88 лет, составляя в среднем 65+1,7 лет. Длительность грыженосительства составил от 1 года до 26 лет.

В подавляющем числе случаев имела место двусторонняя прямая паховая грыжа, которая была выявлена у 67 из 159 пациентов (таблица 1).
Двусторонняя косая паховая грыжа была отмечена у 35 больных. Сочетание косой и прямой паховой грыжи с контрлатеральной стороны по количеству случаев заняло третье место и было выявлено у 22 больных. У одной женщины имело место сочетание бедренной и прямой паховой грыжи с другой стороны. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа была выявлена у 4 пациентов. Сочетание рецидивной грыжи с прямой грыжей противоположной паховой области имело место у 7 пациентов и – рецидивной с косой паховой – у 10 больных.

Таблица 1. Характер основной и сопутствующей патологии.

Кроме того, у 19 (11,9%) из 159 оперированных наряду с двусторонними паховыми грыжами имелась сочетанная патология требующая расширения хирургического вмешательства в объеме 3-4 симультанных операций. Наиболее частой сочетанной нозологией являлась пупочная грыжа, которая была диагностирована у 13 (68,4%) из 19 больных. Такая частота встречаемости первичных грыж однозначно связана со слабостью тканей передней брюшной стенки. По всей видимости, сочетание двусторонней паховой грыжи с дефектом апоневроза в области пупка следует расценивать, как синдром, имеющий свои патолого-анатомические закономерности.

Таблица 2. Характер сопутствующей патологии у больных с грыжами паховой локализации больших размеров

Послеоперационные вентральные грыжи имели место у 3 (15,8%) из 19 больных, при чем у одного из них в дополнение ко всему был выявлен калькулезный холецистит. Водянка яичка в качестве дополнительной патологии диагностирована у 2 (10,5%) мужчин. Одному больному (5,3%) с двумя большими пахово-мошоночными грыжами в качестве симультанной операции был иссечен кожно-жировой лоскут и выполнена абдоминопластика.

Особое внимание следует уделить большим и гигантским пахово-мошоночным грыжам. Результаты хирургического лечения таких грыж традиционными «натяжными» методиками сопровождаются большим числом рецидивов достигающих 25 — 40% и не могут быть признаны удовлетворительными (6,10). С другой стороны использование лапароскопической техники в лечении таких грыж с сильно разрушенной анатомией паховых колец и большими грыжевыми мешками ограничено из-за значительных технических трудностей. В нашем исследовании из 159 пациентов у 27 (16,98%) имелись большие и гигантские паховые и пахово-мошоночные грыжи (Табл.2).

Рис.1 Вид больного с двусторонней паховой грыжей

У 10 из этих 27 больных отмечено наличие гигантских паховых грыж с двух сторон. При этом в 2 случаях имела место двусторонняя гигантская прямая паховая грыжа. У остальных 23 пациентов мы наблюдали наличие большой пахово-мошоночной грыжи с одной стороны и небольшой грыжи в противоположной паховой области (рис.1). Рецидивные паховые грыжи больших размеров были диагностированы всего у 7 из 27 больных.

Из сочетанной хирургической патологии среди этих 27 больных были 4 пупочные, одна вентральная грыжи, одна водянка яичка и больной с кожно-жировым фартуком, что было отмечено выше.
68% оперированных больных были преклонного и старческого возраста, что отразилось на числе сопутствующей патологии. Большинство из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, эндокринными заболеваниями и т.п. (Табл.3).

Таблица 3. Характер сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания	Число больных
Хроническая ИБС	68
Гипертоническая болезнь	188
Хронические заболевания легких	46
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	12
Заболевания желез эндокринной системы	14
Сахарный диабет	21
Хронический пиелонефрит	17

У некоторых больных имело место сочетание различных заболеваний, поэтому число случаев выявленной сопутствующей патологии не соответствует фактическому количеству больных в таблице.

Операцию выполняли под ЭТН. Положение больного на спине в положении Тренделенбурга и наклоном операционного стола влево на 150. При таком положении внутренние органы смещались вверх, освобождая паховые область. Хирург и видеоассистент размещались в изголовье больного. Монитор устанавливали в ногах больного справа от стола. Операционная сестра с инструментальным столиком располагалась слева от операционного стола.

Операцию выполняли из трех проколов. Первый — для лапароскопа делали в области пупка, и два других прокола – по наружным краям прямых мышц живота на уровне пупка. При этом 12 мм троакар для грыжевого стэплера вводили слева, а 5 мм – для ножниц и диссектора – справа от средней линии. Хирург использовал двуручную технику, ассистент обеспечивал визуализацию операционного поля, работая лапароскопом. Только на этапе фиксации сетки, ассистент помогал удерживать сетку инструментом, через правый троакар, одновременно обеспечивая видимость лапароскопом.

После ревизии паховых областей и уточнения диагноза, операцию начинали с рассечения брюшины в правой паховой области. Сторона, на которой следует начинать работу, при двустороннем поражении, не имеет значения, и выбор очередности зависит только от желания хирурга. Разрез брюшины делали полуовалом над паховыми кольцами. Брюшину тупо отсепаровывали вниз до начала грыжевого мешка. Препаровку тканей в зоне медиального кольца производили до лонной кости. При косых паховых грыжах выделение грыжевого мешка представляет определенные технические трудности из-за достаточно плотных сращений листка брюшины с элементами канатика. Во время отделения мы всегда контролировали целостность семявыносящего протока и сосудистых сплетений канатика. При прямых грыжах, как правило, таких трудностей мы не испытывали. Выделение брюшины произвдили до уровня бедренной ямки. Герниопластика выполнялась по методике Corbitt (15). Сетчатый протез с рассеченным наружным краем укладывали в проекции паховых колец. Нижнюю ножку сетки при этом заводили под выделенный семенной канатик. Это обеспечивало дополнительную точку опоры и способствовало более плотной укладки сетки в сложной по рельефу анатомической зоне. Фиксацию сетки производили грыжевым стэплером через 12 мм троакар. Скрепки накладывали по наружно — верхнему контуру сетки, фиксируя ее к плотным структурам. При накладывании скобок избегали «критических зон» в области прохождения нижних эпигастральных сосудов, в зоне «рокового треугольника, в местах нахождения ветвей n. Ilioinguinalis, n. Genitofemoralis, lateral fevoral cutaneus n. и др. Не закрывая брюшину, начинали аналогичную операцию на противоположной стороне.

Во время препаровки тканей в области лона мы выходили в предпузырную клетчатку, частично мобилизовали мочевой пузырь, отводили его вниз выходили на противоположную паховую область. После установки сетки с контрлатеральной стороны, медиальные края обеих сеток, как правило находились в непосредственной близости. Это позволяло сшивать их между собой, что по нашему мнению создавало дополнительную точку фиксации сеток (рис.2).

Рис.2 Установка сетчатых трансплантантов с двух сторон во время лапароскопической герниопластики

Кроме того, такая широкая мобилизация в 16 случаях позволила нам закрыть обе паховые области единым большим сетчатым трансплантантом, проведенным за мочевым пузырем по лоно-подвздошному тракту. Операцию заканчивали восстановлением целостности брюшины. К сетке предбрюшинно подводили дренажную трубку, которую выводили через 5 мм прокол брюшной стенки.

При наличии большой пахово-мошоночной грыжи выделение грыжевого мешка с использованием только лапароскопической техники представляет значительные технические трудности. В таких ситуациях мы использовали комбинацию открытого и лапароскопического доступов. Выделение и иссечение большого грыжевого мешка мы производили открытым доступом через небольшой (не более 4 см) разрез в паховой области (рис.3,4).

Рис.3.Вид грыжевого мешка, выделенного через мини-разрез в процессе выполнения открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики

Канатик дренировали, оставляя в элементах резиновый выпускник, который выводили через отдельный разрез мошонки.

Рис.4. Грыжесечение. Открытый этап комбинированной лапароскопической герниопластики

Целостность канатика восстанавливали непрерывным проленовым швом. В случаях если наружное паховое кольцо было сильно расширено (3,5 см и более), мы производили его ушивание отдельными швами. Ушивание наружного пахового кольца укрепляет переднюю стенку и является важным дополнением к последующей лапароскопической герниоплатике задней стенки канала. Однако, при этом изменяется анатомия паховых ямок, что может вызвать некоторые трудности при выполнении лапароскопического этапа операции.

Рис.5. Завершение открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики. Вид послеоперационного шва

После ушивания раны мы переходили к закрытому этапу операции (рис.5). Брюшину отсепаровывали по верхнему краю, освобождали культю грыжевого мешка от сращений и подготавливали паховую область к установке сетки. Отсутствие грыжевого мешка значительно сокращало время этого этапа операции. Операцию заканчивали перитонизацией сетки и дренированием предбрюшинного пространства.

Рис.6. Тот же больной после лапароскопической герниоплатики справа и комбинированной лапароскопической герниопластики слева

Билатеральная герниопластика с использованием лапароскопической техники была выполнена у всех 159 больных. При этом в зависимости от степени разрушения пахового канала и размера грыжевого выпячивания мы использовали различные методики лапароскопической техники. Так у 132 больных с обычными размерами паховых грыж с обеих сторон был использован только лапароскопический доступ (ЛГП). В 19 случаях, когда имело место сочетание большой паховой грыжи с контрлатеральной грыжей обычных размеров, мы выполняли комбинированную лапароскопическую герниопластику (КЛГП) с одной и лапароскопическую герниопластику с другой стороны соответственно.

Таблица 4. Характер оперативных вмешательств у больных с двусторонними грыжами паховой локализации

В 8 случаях была выполнена билатеральная комбинированная лапароскопическая герниопластика. Время, затраченное на выполнение ЛГП колебалось от 37 до 118 минут и составило в среднем 45+16 минут.

Таблица 5. Основные показатели результатов хирургического лечения двусторонних грыж паховой локализации

Характер герниопластик	Время операции	Интраоперационные осложнения	Послеоперационный койко-день
ЛГП+ЛГП	45 +/- 16 мин	нет	1,5 +/- 0,7
КЛГП+ЛГП	68 +/- 17 мин	нет	2,0 +/- 1,5
КЛГП+КЛГП	87 +/- 19 мин	нет	2,4 +/- 1,3

Как видно из таблицы наибольшее время требовалось на выполнение комбинированных лапароскопических герниопластик. Так КЛГП с двух сторон в среднем занимала почти в два раза больше времени, чем билатеральная ЛГ.

У 19 больных наряду с двусторонней герниопластикой были выполнены различные дополнительные симультанные операции. В 16 случаях была произведена открытая герниопластика по поводу пупочных (13) и вентральных (3) грыж. При наличии множественных грыж передней брюшной стенки мы придерживались определенной интраоперационной тактики. В подавляющем большинстве случаев первым этапом выполняли открытую герниопластику пупочной или вентральной грыжи. После выделения грыжевого мешка, грыжесечения и выделения краев апоневроза отдельными швами ушивали грыжевой дефект, оставляя небольшое «окно», через которое устанавливали порт для введения лапароскопа. После этого уже под контролем зрения устанавливали дополнительные порты и выполняли лапароскопическую герниопластику. Рану на время закрытых этапов операции закрывали салфетками с диоксидином. После завершения лапароскопического этапа возвращались к открытой операции. Дефект апоневроза ушивали наглухо, формировали дупликатуру. Герниопластика по Мейо была выполнена в 13 случаях, в 2 – герниопластика вентральных грыж местными тканями. В одном случае у больного с большой вентральной грыжей после лапаротомии, с сопутствующими калькулезным холециститом и двусторонней грыжей мы для укрепления брюшной стенки использовали сетчатый трансплантант «Vipro II», Eticon (рис.7).

Рис.7. Сетчатый трансплантант «Vipro – II» подготовлен для пластики вентальной грыжи. Симультанный этап операции

В этом случае операцию начинали с закрытых этапов. Использовали прием «открытого» введения порта для лапароскопа через небольшой разрез в области пупка. После наложения пневмоперитонеума в типичных местах устанавливали порты для герниопластики. После установления и перитонизации сеток переходили к следующему вмешательству – холецистэктомии. Для этого дополнительно устанавливали два порта – 10 мм в эпигастрии и 5 мм в правом подреберье. В качестве третьего порта для введения граспера использовали уже имеющийся правый 5 мм порт оставшийся от герниопластики (рис.8).

Рис.8. Схема комбинаций сочетанных заболеваний и доступы при различных симультанных операциях

Технически использование удаленного или «мигрирующего» порта не усложняет выполнение холецистэктомии, поскольку зажим, введенный в этот порт, используется только для экспозиции пузыря. Операцию заканчивали дренированием Винслова отверстия, дренажную трубку выводили через боковой 5 мм разрез после удаления троакара. После завершения лапароскопических этапов приступали к открытой герниопластике по поводу вентральной грыжи. Выделяли грыжевой мешок, выполняли грыжесечение, иссекали рубцовые ткани. Далее производили рассечение апоневроза брюшной стенки. Нижние листки апоневроза и остатки брюшины ушивали. Сетчатый трансплантант укладывали под мышцы поверх ушитого нижнего листка и фиксировали его отдельными сквозными швами (рис.9). После этого апоневроз ушивали над сеткой.

Рис.9. Сетчатый трансплантат укрывает грыжевой дефект

Герниопластика пупочной грыжи удлиняло операцию не более чем на 15-18 минут. Герниопластика по поводу вентральных грыж требовало соответственно значительно большего времени от 35 до 98 минут.

Абдоминопластика с иссечением кожного-жирового лоскута
у одного больного была выполнена нами также вторым этапом после двусторонней комбинированной герниопластики. Операция продолжалась 178 минут.

Операцию Винкельмана по поводу водянки яичка в одном случае выполняли после завершения билатеральной лапароскопической герниопластики. Во втором случае у больного с большими пахово-мошоночными грыжами с обеих сторон операцию по поводу водянки яичка производили во время открытого этапа комбинированной лапароскопической герниопластики.

В одном случае двусторонняя герниопластика сочеталась с резекцией левого яичника, передней кольпоперинеорафией, имплантацией сетки «Gyne Mesh soft», конизацией шейки матки. Ко второму этапу операции была привлечена бригада гинекологов. Общее время, потраченное на симультанную операцию, составило 128 минут.

Симультанные вмешательства в объеме 3 – 4 операций были выполнены нами без серьезных интраоперационных осложнений. Среднее время затраченное на их выполнение колебалось от 56 до 178 минут и зависело в основном от характера и объема третьей симультанной операции.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. В подавляющем большинстве случаев больные были активизированы на первые сутки после операции. В применении наркотических обезболивающих средств не было необходимости, за исключением больных с оперированными вентральными грыжами.

Длительность послеоперационного периода после билатеральных лапароскопических герниопластик колебалась от 2 до 4 дней. Как видно из таблицы 5 комбинированные вмешательства сопровождались незначительным удлинением послеоперационного периода. Значительно удлиняли сроки послеоперационного лечения симультанные операции включающие большие по объему открытые герниопластики выполняемые по поводу вентральных грыж, абдоминопластика и кольпоперинеорафия.
Длительность послеоперационного периода у этих больных составляла от 6 до 10 дней, что также соответствовало срокам необходимым для реабилитации после открытого этапа операции.

Осложнение в раннем послеоперационном периоде возникли у 14 больных (8,8%). 13 (8,1%) из них были связаны с особенностями техники лапароскопической герниопластики. В одном случае (0,62%) осложнение возникло после третьей симультанной операции. Повторная операция понадобилась в одном случае.

Наиболее частым и характерным осложнением герниопластики были ложные кисты семенного канатика, которые возникли у 10 из 14 больных. Клинически это проявлялось появлением в проекции наружного пахового кольца округлого неболезненного образования туго-эластической консистенции, невправимого в брюшную полость.

Таблица 6. Характер осложнений в раннем послеоперационном периоде n=14

Характер осложнения	Характер симультанной операции
	2-х ЛГП (двусторонняя прямая ПГ)	КЛГП + ЛГП	2-х КЛГП	2-х КЛГП + иссечение кожно-жирового лоскута
Ложная киста канатика	7	3
Нагноение ран	1
Орхоэпидидимит	1
Гематома по ходу канатика	1
Кровотечение в рану	1
Всего	14 (8,8%)

Из 10 больных с ложными кистами в 8 случаях потребовалась пункция содержимого кисты и эвакуация экссудата. В 3 из них – от 3 до 5 пункций в течение 1-2 недель. У остальных 3 больных кисты редуцировались самостоятельно в сроки от 2 до 4 недель.

Нагноение раны в области стояния 12 мм порта возникло у одного больного. Как правило, это осложнение не влияет на сроки полеоперационного лечения и требует только местного лечения раны в амбулаторных условиях.

Гематома по ходу канатика возникла у одного больного после двусторонней комбинированной лапароскопической герниопластики по поводу больших пахово-мошоночных грыж. При этом сначала гематома возникла через 7 дней после выписки из стационара с одной стороны, а через 15 дней с другой. При осмотре больного гематомы были уже в стадии организации сгустков. На УЗИ хорошо видна картина организованных сгустков в стадии плотного инфильтрата с одной стороны и эхо признаки более рыхлой, разряженной ткани с другой (рис 10).

свежая гематома	гематома в стадии организации
Рис.10. Картина УЗИ у больного с гематомами паховых каналов

Признаков скопления свободной жидкости на обеих снимках нет. Причиной этого осложнения явился, по всей видимости, недостаточный гемостаз раны и неадекватное дренирование пахового канала. Под действием противовоспалительной терапии гематомы организовались и регрессировали через 3-4 месяца.

Явления орхоэпидидимита c одной стороны на 7 е сутки после двусторонней лапароскопической герниопластики возникли у одного больного.

Кровотечение в рану возникло в одном случае. Больному была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика с двух сторон и иссечен достаточно большой кожно-жировой фартук. На первые сутки после операции возникла клиника кровотечения в рану в области абдоминопластики. Больной экстренно повторно оперирован, произведена ревизия раны, лигирование кровоточащего сосуда, дренирование подкожной клетчатки. Выписан на 10е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Болевой синдром и парестезии после операции мы выделили в отдельную группу, поскольку эти проявления не всегда можно интерпретировать, как осложнения операции.

Таблица 7. Характер болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде

Болевой синдром	Характер симультанной операции
	2-х ЛГП	КЛГП + ЛГП	2-х КЛГП
Парастезии	1
Болевой синдром	1	4
Всего	6

Всего с жалобами на боли и нарушения чувствительности в зоне операции в сроки от 7 дней до 4 месяцев обратилось 6 человек. При обследовании каких-либо местных воспалительных изменений на стороне операции обнаружено не было. В большинстве случаев, боли в паху беспокоили пациентов, оперированных по поводу больших пахово-мошоночных грыж, когда операция сопровождалась повышенной травматичностью тканей. В одном случае у больного в течение 3 месяцев сохранялась парестезия кожи внутренней поверхности бедра.

Во всех случаях болевые ощущения и парестезия купировались либо под действием симптоматической терапии, либо самостоятельно в сроки от 7 дней до 8 месяцев.

Нами прослежено 147 больных в сроки от 1 года до 13 лет. Рецидивы грыж в сроки от 1,5 до 5 лет возникли у 4 больных (2,7%) (табл.8). Во всех случаях рецидив возник с одной стороны. Больные были повторно оперированы. Причиной рецидива в трех случаях послужило смещение сетки вверх с подворачиванием нижнего ее края. Из них в двух случаях сетка была сморщена и уменьшена в размерах, что могло быть связано с местной реакцией тканей на трансплантат. Еще в одном случае был обнаружен дефект апоневроза над мочевым пузырем, медиальнее сетки. Практически речь шла о формировании новой, ранее отсутствующей надпузырной грыжи, место образования которой не было покрыто сеткой.

Таблица 8. Причины повторных операций в позднем послеоперационном периоде

Причина рецидива заболевания и патология в области пахового канала	Первичный диагноз
	Рецидивная ПГ + прямая ПГ	2х прямая ПГ	2х косая ПГ
	Характер операции
	ЛГП с двух сторон	ЛГП с двух сторон	ЛГП с двух сторон
Деформация и сморщивание сетки	2
Смещение сетки	1
Надпузырная грыжа	1
Пролабирование предбрюшинного жира	1
Всего	5

Один больной был также оперирован нами с подозрением на рецидив грыжи. При лапароскопии рецидива грыжи мы не обнаружили, сетка полностью закрывала грыжевой дефект. После разреза в паховой области была обнаружена прядь предбрюшинной клетчатки, которая выходила через наружное паховое кольцо и тем самым имитировала рецидив. Жировая прядь была резецирована, больной выписан из стационара на 3-и сутки после операции.

Хирургическое лечение двусторонних паховых грыж является сложной проблемой, поскольку сопровождается повышенным риском рецидива заболевания (16,17,18,22,24,25,27). По данным V.K.Thumbe и D.S.Evans (2001) у 10-25% больных во время лапароскопической герниопластики выявляются ранее не диагностированные грыжи с контрлатеральной стороны. В рандомизированном исследовании авторы показали, что в 28,6% случаев такие грыжи в течение ближайшего года проявляются клинически и требуют хирургического лечения. С появлением щадящих методик вопрос о необходимости одномоментной коррекции двустороннего поражения паховых каналов уже не вызывает разногласий.

До настоящего момента среди ведущих специалистов выбор оптимального метода операции при данной патологии вызывает серьезные противоречия (17,18,22,23,29). Однако, все большее число хирургов предпочитают применять «tensor – free» методики с использованием сетчатых трансплантантов и считают, что именно такие операции снижают число рецидивов заболевания (1,2,4,6,8,22,24,27,29).

Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.

Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытый доступ. Как традиционная методика она доступна широкому кругу хирургов, и не требует использования дорогой аппаратуры и специального инструментария. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе (4). Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста и больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, более травматичным вмешательством в сравнении с лапароскопическими герниопластиками, что снижает ее популярность особенно при необходимости одномоментного лечения паховых грыж с двух сторон.

Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair, и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью. Операция считается малотравматичной и безопасной, поскольку устраняет опасность повреждения внутренних органов. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга (19).

Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более простая методика, обеспечивает широкий обзор брюшной полости, в том числе ревизию и возможность проведения одномоментной операции на противоположной паховой области. Большинство хирургов предпочитают использовать ТАРР в лечении двусторонних грыж паховой локализации (12,18,20,23,24,25,26,27,29).

Проводимый сравнительный анализ ТАРР и операции Лихтенштейна в ряде исследований показал сходные результаты по длительности операции, числу осложнений в раннем послеоперационном периоде (4).

Однако, Sarli и соавт. (2001) сравнивая результаты этих вмешательств при двусторонних грыжах паховой локализации отметили, что лапароскопический доступ при билатеральных грыжах более предпочтителен, поскольку сопровождается незначительным болевым синдромом, меньшим расходом болеутоляющих средств в процессе лечения, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.

По данным литературы интраоперационные осложнения в процессе выполнения двусторонней лапароскопической герниопластики встречаются от 1 до 7,8% случаев, число осложнений в раннем послеоперационном периоде колеблется от 13,8% — до 15,4% случаев (18). C.G. Schmedt и соавт. (2002) из Германии имея опыт 1336 симультанных билатеральных лапароскопических герниопластик (ТАРР) отметили возникновение послеоперационных осложнений у 67 больных (5%) из которых 19 (1,4%) пациентам понадобилась повторная операция.

В нашем исследовании нам удалось избежать каких-либо осложнений в процессе выполнения операций. Ранние послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лапароскопической герниопластики возникли в 8,1% случаев. Одно осложнение развилось после дополнительной симультанной операции абдоминопластики, выполненной после комбинированных лапароскопических герниопластик.

Осложнения характерные для лапароскопической герниопластики, не были тяжелыми и не представляли угрозы жизни для больных. Наиболее частым из них была ложная киста канатика (6,3%). По данным литературы подобные серомы возникают в 3,4 — 11% случаев после лапароскопической герниопластики и являются специфическим осложнением этой операции (2,12,20).

Подробно изучив причину образования ложных кист, мы пришли к выводу, что при прямых паховых грыжах, скопившаяся после удаления грыжевого мешка серозная жидкость удерживается растянутой и достаточно плотной поперечной фасцией. В ряде случаев жидкость осумковывается и формируется так называемая ложная киста или серома ложа грыжевого мешка. При косых паховых грыжах в латеральной ямке поперечная фасция не выражена, скопление жидкости происходит по ходу канатика после достаточно травматичного выделения грыжевого мешка от его элементов. С целью профилактики образования ложных кист при прямых паховых грыжах мы стали после выделения грыжевого мешка частично иссекать брюшину и поперечную фасцию грыжевого мешка, после чего к сетке забрюшинно подводили дренажную трубку. Окно в мешке и поперечной фасции обеспечивало адекватный дренаж экссудата в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. При косых паховых грыжах мы устанавливали дренажные трубки не только к сетке, но и по ходу канатика и выводили их через разрез на мошонке. Эти приемы оказались эффективной профилактикой формирования сером и позволили в последние годы значительно снизить число данного осложнения.

Болевой синдром (невралгии) и парастезии в большинстве случаев бывают следствием повреждения или компрессии ветвей нервов проходящих в зоне операции при фиксации сетки скрепками. По данным литературы частота таких ощущений встречается в 3- 5,12% случаев (3,7,11,21). Снаружи от семенных сосудов и непосредственно под волокнами подвздошно-лобкового тракта находятся половая и бедренная ветви бедренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скрепок позади и ниже подвздошно-лобкового тракта могут привести к повреждению выше описанных стволов и ветвей нервов, что сопровождается невралгиями и парестезиями соответствующих зон в послеоперационном периоде. Таким образом, в нашем исследовании болевые ощущения в паховой области и мошонки имевшие место у 5 больных могли быть следствием повреждения ветвей бедренно-полового нерва, которые иннервируют эту зону. Длительная парестезия по внутренней поверхности бедра, возникшая у одного больного была связана, по всей видимости, с повреждением бедренного нерва. По данным R. Annibali (1995) в норме бедренный нерв находится достаточно глубоко между поясничной и подвздошной мышцами, но в ряде случаев проходит более поверхностно, и становится уязвимым при наложении скрепок в срединной области и ближе к илеопектинальной арке вблизи глубокого пахового кольца. Учитывая особенности анатомии мы стали фиксировать сетчатый трансплантант латеральнее сосудов семенного канатика накладывая скрепки только выше подвздошно-лобкового тракта и параллельно ему, что практически исключает опасность повреждения, как нервов, так и подвздошных сосудов и их ветвей.

Гематома пахового канала и мошонки после операции возникает по литературным данным в 1,52%-9,3% случаев (5,6,7,9,23,26).

В нашем исследовании гематома с двух сторон возникла у одного пациента (0,62%), которому по поводу больших пахово-мошоночных грыж была выполнена двусторонняя комбинированная лапароскопическая герниопластика. Операция эта сопровождается более значительной травматизацией тканей, чем простая лапароскопическая герниопластика и вероятно в процессе открытого выделения мешка из элементов канатика недостаточный гемостаз явился причиной последующего накопления гематом в каналах. Пациент успешно пролечен консервативно. Профилактика этого осложнения состоит в тщательном гемостазе при выделении грыжевого мешка и адекватном дренировании пахового канала. В настоящее время мы укладываем дренажную трубку походу элементов канатика и выводим свободный конец через отдельный разрез на мошонке, что обеспечивает достаточный отток геморрагического содержимого.

Орхоэпидидимит и нагноение ран были единичными наблюдениями, не повлиявшими на сроки стационарного лечения.

Рецидив заболевания является основным критерием эффективности операции. Как было отмечено выше, больные с двусторонними паховыми грыжами относятся к «группе риска» в отношении послеоперационного рецидива заболевания. По литературным данным число рецидивов после двусторонних лапароскопических герниопластик колеблется от 0,6% до 3%. (13,16,18,24,27).

Мы получили сходные результаты, рецидив возник у 4 пациентов (2,7%). При этом у одного из них речь шла о вновь сформированной грыже надпузырной ямки, а не о дефекте в области операции. Проанализировав причины неудач, мы усовершенствовали методику установки и фиксации сетчатого трансплантата. Принципиальными моментами считаем установку нижнего медиального края сетки ниже лонной кости, фиксацию сетки не только по верхнему и наружному ее краям, но и к связке Купфера над лонной костью. Обязательно скрепляем ножки сетчатого трансплантата 2-3 скрепками. Во время перитонизации следим, чтобы натянутая брюшина не вызывала сворачивания нижнего нефиксированного края сетки. Учитывая возможность формирования «ложной грыжи» за счет липомы пахового канала, имевшей место у одного больного в нашем исследовании, мы в процессе препаровки тканей стараемся тщательно удалять имеющиеся жировые ткани в проекции внутреннего пахового кольца и по ходу канатика. Соблюдение всех нюансов операции позволили нам с 1998 года до настоящего времени избежать рецидивов заболевания.

Обращает на себя внимание, что число интра- и послеоперационных осложнений в нашем исследовании не превышают числа аналогичных показателей после лапароскопических односторонних герниопластик, которые по данным литературы возникают в 0,57 – 17,5% случаев (1,2,3,4,5,9,12,13,20,30).

Средний койко-день, даже после двусторонних комбинированных герниопластик, выполненных по поводу больших и гиганских пахово-мошоночных грыж не превышал 2-4 дней. Значительно удлиняли стационарный этап лечения открытые этапы симультанных операций. В целом, длительность лечения после двусторонней лапароскопической герниопластики соответствовала срокам лечения после односторонней лапароскопической герниопластики.

Наши исследования подтверждают мнение F. Berndsen и соавт. 2001, что лапароскопические герниопластики при билатеральных паховых грыжах сопровождаются результатами сходными с таковыми при операциях по поводу односторонних паховых грыж.

Длительность и тяжесть течения оослеоперационного периода после двусторонних лапароскопических герниопластик включающих дополнительные симультанные операции на брюшной стенке и органах брюшной полости определялась характером и спецификой наиболее сложного и травматичного этапа такого вмешательства.

Лапароскопическая герниопластика является операцией выбора в лечении двусторонних паховых грыж. Вмешательство безопасно, малотравматично, не приводит к увеличению числа осложнений и рецидивов заболевания в сравнении с односторонними аналогичными вмешательствами, сопровождается короткими сроками лечения и реабилитации больных. Это позволяет в случае необходимости увеличить объем симультанного вмешательства, не ухудшая результаты лечения.

источник

Не используйте информацию размещенную на сайте без предварительной консультации с вашим врачом!

Грыжа – это выпячивание органа, его части или внутренних тканей организма через естественные каналы либо через патологически сформированные (аномальные) отверстия. Выпячивающиеся ткани изменяют свое нормальное положение, выходя за пределы той полости, в которой они должны находиться. Эти ткани покрыты одной или несколькими оболочками и не имеют непосредственного контакта с окружающей средой.

Грыжевое содержимое – выпячивающиеся ткань или орган, изменившие свое положение.

Грыжевые ворота – отверстие или канал, через который выходят органы.

Грыжевой мешок и оболочки. Мешок непосредственно покрывает содержимое, выступая в роли вместилища для него. Оболочки могут состоять из кожи, фасций (это соединительнотканные оболочки, покрывающие органы, сосуды, нервы), рубцовой ткани.

Возникновение грыжи возможно на разных участках тела. Наиболее распространенные виды этого заболевания в зависимости от локализации описаны в таблице:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Расположены на передней или боковой стенке живота, выходят под кожу. Подвиды:

• паховая и пахово-мошоночная;
• бедренная;
• пупочная и околопупочная;
• вентральная (грыжа белой и спигелевой линии, послеоперационного рубца).

Расположены внутри живота (в брюшной полости), выходят в другие полости. Подвиды:

Позвоночные (20–22%) Исходят из тканей позвоночника – межпозвоночных дисков, вызывают сдавление спинного мозга или нервных корешков. Другие редкие виды (распространенность – 3–5%)

• Спинномозговые и грыжи головного мозга – покрытое оболочками выпячивание головного или спинного мозга через дефекты костей;
• мышечные – выпячивание мышцы под кожу через разрыв ее оболочки (фасции);
• легочные – выпячивание легочной ткани под кожу грудной клетки через дефект ребер или межреберных мышц.

Любое грыжевое выпячивание нарушает качество жизни больных и вызывает:

• косметический дефект (опухолевидное выпячивание выглядит неэстетично);
• боль в области выпячивания (от легкой до очень сильной);
• необходимость постоянного вправления грыжи и (или) ношения бандажей;
• расстройства пищеварения (запоры) при брюшных выпячиваниях, слабость ног или нарушение ходьбы – при позвоночных.

Ущемленные брюшные и межпозвоночные грыжи могут привести к инвалидности или к смерти, если больным не будет оказана неотложная (от 2 часов до 1 суток) врачебная помощь. Ущемляется в среднем 5–7% грыж, но риск возникновения данного осложнения есть всегда.

Некоторые виды выпячиваний (пупочные, небольшие паховые – до 3–5 см) годами не беспокоят больных. У детей они могут исчезнуть самостоятельно, а у взрослых могут не увеличиваться и не проявлять себя никакими симптомами.

95–97% всех выпячиваний излечимы. Для этого обычно проводят операцию (при паховых, пупочных и других грыжах брюшной полости). Большинство операций по удалению грыж – простые, их выполняют в любом хирургическом стационаре. Не оперируют детей до 4–5 лет с пупочными грыжами, а также людей с высоким риском послеоперационных осложнений (пожилые, тяжелобольные). Выпячивания межпозвоночных дисков и пищеводного отверстия диафрагмы лечат консервативно (медикаменты, процедуры, нормализация питания и образа жизни), и только при отсутствии эффекта от такого лечения показана операция.

• хирург – лечит все грыжи живота;
• вертебролог, нейрохирург, невропатолог – эти врачи лечат позвоночные грыжи.

В этой статье описаны наиболее распространенные разновидности грыж, причины их возникновения, симптомы, современные рациональные методы лечения в зависимости от вида и особенностей заболевания.

На животе выпячивания могут располагаться:

в паховой области – паховые и пахово-мошоночные грыжи;

в области пупка – пупочные и околопупочные;

на границе перехода передней поверхности живота в боковую – грыжи спигелевой линии;

по срединной линии живота над пупком – грыжи белой линии;

в области послеоперационных рубцов – послеоперационные вентральные;

внутри брюшной полости в месте перехода пищевода из грудной полости в брюшную – пищеводно-диафрагмальные.

Брюшная грыжа заключена в грыжевый мешок (растянутый участок брюшины) и снаружи покрыта кожей. Внутри нее могут находиться:

• петли тонкой кишки,
• слепая или сигмовидная кишка,
• прядь большого сальника (внутренностный жировой фартук),
• предбрюшинная жировая клетчатка.

Независимо от расположения, все выпячивания брюшной полости имеют общие причины возникновения, симптомы и возможные осложнения:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Причины и механизмы образования грыжи	Общие симптомы грыж живота
Врожденные особенности строения стенки живота: дефекты тканей, расширение пахового и пупочного кольца	Опухолевидное грыжевое выпячивание мягко-эластичной консистенции в области живота (пах, пупок, послеоперационный рубец и пр.)
Снижение прочности и эластичности тканей брюшной стенки у детей, пожилых, людей с ожирением или истощением организма	Периодическая боль или дискомфорт в пораженной области, чаще при напряжении живота
Операции на животе	Симптом кашлевого толчка: если на выпячивание положить пальцы и в этот момент покашлять, ощущаются толчки, передающиеся из брюшной полости, приводящие к напряжению и увеличению выпячивания
Факторы, вызывающие повышение давления в брюшине: тяжелая физическая работа, сильный кашель	Полная или частичная вправимость: большинство выпячиваний самостоятельно или при помощи пальцев заправляются в брюшную полость (исчезают), когда человек ложится на спину
Вздутие живота, запоры: бывают у людей с большими, длительно существующими выпячиваниями

Механизм образования любой грыжи живота – невозможность брюшной стенки противостоять повышению внутрибрюшного давления. В результате этого происходит растяжение естественных каналов или разрывы ослабленных участков. Через них внутренние органы выходят под кожу.

Любое выпячивание в области живота постепенно (в течение нескольких месяцев или лет) увеличивается. Сама по себе эта патология не представляет непосредственных угроз здоровью и жизни человека – она вызывает эстетический (косметический) и функциональный дискомфорт, т. к. постоянно мешает выполнять привычную работу. Больные вынуждены заправлять выпячивание и носить специальные бандажи, удерживающие его.

Опасность для здоровья представляют следующие осложнения выпячивания:

Ущемление – острое состояние, выход через узкое грыжевое кольцо (ворота) большого участка кишечника или сальника. При этом он защемляется в ограниченном пространстве и не может обратно вправиться в живот. Такое сдавление тканей грозит их омертвением, разрывом кишки, острой кишечной непроходимостью, общим перитонитом (воспалением брюшины). Ущемление проявляется сильными внезапными болями в области выпячивания: выпячивание становится твердым, напряженным, резко болезненным при ощупывании, надавливании.

Невправимость – более «легкое» осложнение. С ущемлением его объединяет постоянная фиксация выпячивания и невозможность его вправления в живот. Но происходит это не по причине ущемления в узком кольце, а из-за образования спаек (сращений) между содержимым грыжи и ее мешком. Выпячивание при этом мягкое, может незначительно болеть при надавливании на него.

Воспаление и нагноение (флегмона грыжевого мешка). Частичное ущемление или невправимость кишки могут спровоцировать ее воспаление. Если на этом фоне в грыжу попадет инфекция (из кишечного просвета или с поверхности кожи) – возникает нагноение. Такое состояние проявляется повышением температуры тела, болью, увеличением выпячивания, его покраснением и напряжением.

Паховая грыжа – это опухолевидное выпячивание в области пахового канала. Она может быть односторонней (справа или слева) и двухсторонней. Среди всех грыж живота это выпячивание встречается наиболее часто (в 68–75% случаев). Место выхода выпячивания – расширенное кольцо пахового канала. Сначала выпячивание располагается четко в паху. По мере увеличения происходит его смещение в мошонку (пахово-мошоночная форма) или на бедро (бедренная форма).

Болеют преимущественно мужчины – из-за анатомических особенностей:

• узкий таз;
• высокий паховый промежуток;
• наличие семенного канатика (на нем удерживается яйчко);
• наличие наружного и внутреннего отверстий пахового канала (через них проходит семенной канатик).

Все эти факторы делают паховую область слабым местом брюшной стенки.

Наличие паховой грыжи у взрослых – прямое показание к операции. Отказаться от нее допустимо только в случае абсолютных противопоказаний: старческий возраст, тяжелые заболевания сердца, печени, головного мозга и других внутренних органов. Операцию выполняют в плановом порядке после сдачи необходимых анализов, полноценного обследования и коррекции имеющихся отклонений здоровья. Вмешательство может быть классическим и лапароскопическим.

Классическая (традиционная) операция – это разрез 7–8 см в паховой области. Небольшие выпячивания оперируют под местной анестезией. При операции выделяют грыжевой мешок и иссекают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Паховый канал и его расширенные кольца укрепляют наложением швов между мышцами и паховой связкой. В последнее время большинству больных выполняют укрепление пахового участка сетчатым трансплантатом (полипропиленовой сеткой).

Лапароскопическая операция проходит под общим наркозом: через 3–4 прокола в брюшную полость вводят видеокамеру и хирургические инструменты. С их помощью паховый промежуток с внутренней стороны живота укрепляют полипропиленовой сеткой.

Паховая грыжа в детском возрасте более распространена среди мальчиков. Чаще она врожденная, реже приобретенная.

Ее главная причина – наличие влагалищного отростка брюшины, который через паховый канал в виде тяжа спускается в мошонку вместе с яичком и его канатиком. Этот отросток в норме должен зарастать сразу или через 2–3 месяца после рождения. Если этого не происходит, брюшная полость сообщается с просветом влагалищного отростка, и внутренние органы смещаются туда. Это может появляться как сразу, так и через несколько месяцев после рождения.

Врожденные паховые выпячивания у детей лечат исключительно хирургически. Операцию можно делать в любом возрасте: от рождения до 18 лет. Когда именно проводят операцию – зависит от размеров выпячивания, вероятности его самостоятельного исчезновения, возможности формирования осложнений (ущемления, сдавления яичка). Рекомендуемый срок наблюдения за ребенком с паховой грыжей – 6–12 месяцев. Если она не проходит до 3-х летнего возраста ребенка – операция обязательна, независимо от размеров выпячивания.

Пупочная грыжа – это выпячивание внутренних органов через пупочное кольцо: пупок растягивается, деформируется, выбухает в виде опухоли, утрачивая свою структуру. Пупочные грыжи бывают врожденными и приобретенными.

У детей до 4–5 лет они чаще всего проходят самостоятельно. Среди взрослых преимущественно болеют женщины, особенно в период беременности. У большинства из них пупочные грыжи исчезают через 3–4 месяца после родов. Пупочные грыжи не опасны, они редко ущемляются и не вырастают до больших размеров. Поэтому нередко, когда больные не обращаются к врачу, имея грыжу уже даже несколько лет.

Лечение при пупочной грыже:

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Оперативное	Консервативное
Удаление грыжевого мешка, вправление в брюшную полость выпячивающихся органов, зашивание пупочного кольца. Если собственные ткани недостаточно прочные – их дополнительно укрепляют полипропиленовой сеткой.	Наложение бандажей на пупок, лечебная физкультура и упражнения по укреплению брюшного пресса. Эти меры наиболее эффективны в детском возрасте.

Термин «вентральная» означает, что грыжа располагается не в местах естественных каналов, а выходит через дополнительно сформированные отверстия, которых в норме быть не должно. Это грыжи трех видов:

послеоперационные – в зоне послеоперационного рубца,

белой линии живота – по срединной линии между пупком и грудной клеткой,

спигелевой линии – в зоне перехода передней стенки живота в боковую.

Самую большую сложность представляют послеоперационные грыжи. Большинство из них объемные (более 10–15 см), состоят из нескольких камер, невправимые. Петли кишечника, находящиеся внутри, пережаты спайками, что вызывает постоянные боли и нарушение проходимости кишечника. Выпячивания белой и спигелевой линии не вызывают такого сильного дискомфорта.

Лечение вентральных грыж – оперативное: производят иссечение послеоперационного рубца вместе с растянутой кожей и грыжевым мешком. Внутренние органы аккуратно отделяют, рассекая спайки, и вправляют в брюшную полость. Грыжевые ворота (дефект брюшной стенки) ушивают или укрепляют полипропиленовой сеткой. Такие операции выполняют исключительно под общим наркозом.

Диафрагма – это сухожильно-мышечная перемычка, отделяющая грудную полость от брюшной. Через отверстие в ней проходит пищевод.

Это место – слабый участок диафрагмы. В нем может формироваться грыжа. Если пищеводное отверстие на фоне повышенного давления в брюшной полости расширится – через него в грудную клетку начнет проскальзывать пищевод с частью желудка.

Из-за этого в пищеводе и (или) в желудке возникает вторичное воспаление (эзофагит, гастрит), сопровождающееся образованием эрозий. Это проявляется такими симптомами:

• боль в верхних отделах живота,
• изжога,
• постоянная отрыжка воздухом и съеденной пищей,
• при эзофагите – дискомфорт и боль при глотании пищи,
• плохой аппетит.

Ущемление диафрагмальной грыжи представляет непосредственную угрозу жизни.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Консервативное	Оперативное
Соблюдение щадящей диеты, исключение тяжелых физических нагрузок, прием препаратов для нормализации моторики желудка и пищеварения в целом (омепразола, алмагеля, фамотидина, церукала, мотилиума, панкреатина и др.).	Классическая (путем разреза живота) или лапароскопическая (через проколы) операция. Выполняют сужение пищеводного отверстия диафрагмы посредством нескольких швов.

Грыжа межпозвоночного диска может располагаться в любом отделе позвоночного столба: в поясничном (чаще), в шейном и грудном (реже). Ее нельзя увидеть без применения специальных методов исследования (рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

Межпозвоночный диск состоит из плотного кольца, внутри которого находится желеобразное вещество – ядро диска. Выпячивание возникает из-за повышенных нагрузок на позвоночник (например, подъема и переноса тяжестей): под их действием кольцо начинает разрываться, а вещество, находящееся внутри, постепенно выходит за пределы диска и обрастает рубцовыми тканями. Также происходит сдавление спинного мозга или нервных корешков, проходящих в зоне выпячивания.

• постоянная боль в соответствующем отделе позвоночника;
• простреливающие боли по ходу раздраженных нервов (в ногу, в таз, в руку, в грудную клетку);
• онемение и слабость рук (при поражении шейно-грудного отдела), ног (при поясничных грыжах);
• нарушение движений;
• расстройства мочеиспускания.

В 80% случаев позвоночных грыж применяют консервативное лечение. Оно включает в себя:

• Щадящий режим физических нагрузок.
• Ношение специальных корсетов для позвоночника.
• ЛФК и лечебную гимнастику.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Введение медикаментозных препаратов:

• противовоспалительных (ортофен, мовалис);
• спазмолитиков (мидокалм);
• противоотечных (дексаметазон, L-лизин, фуросемид);
• лекарств, улучшающих структуру межпозвоночных дисков (алфлутоп, траумель, дискус композитум, структум);
• витаминов (витаксон, мильгамма).

Такое лечение длительное: от 2–3 недель до 2–3 месяцев. От 20 до 30 процентов больных вынуждены систематически, 2–3 раза в год проходить курсы медикаментозной терапии или постоянно носить корсет и выполнять упражнения.

Если консервативное лечение не приносит облегчения – показана операция. Выпячивание диска можно удалить при помощи:

• разреза (классическая методика);
• проколов (эндоскопическая методика);
• криодеструкции (подведения к диску иглы с жидким азотом, который вызывает уменьшение выпячивания).

Подведем итог: грыжа – неоднозначная проблема. Некоторые грыжи не представляют никакой опасности и легко лечатся, другие угрожают жизни или не могут быть удалены даже хирургическим путем. Внимательно относитесь к своему здоровью и обращайтесь к специалисту при наличии симптомов, характерных для грыж.

Обращаем ваше внимание, что информация, представленная на сайте, носит ознакомительный и просветительский характер и не предназначена для самодиагностики и самолечения. Выбор и назначение лекарственных препаратов, методов лечения, а также контроль за их применением может осуществлять только лечащий врач.

Обязательно проконсультируйтесь со специалистом.

источник

Грыжа — это выпячивание органа или его части через отверстие в окружающих тканях.

Грыжа позвоночника (межпозвоночная грыжа, грыжа диска) — это распространенное заболевание, которое чаще развивается на фоне остеохондроза. В результате износа межпозвонковых хрящей, под действием нагрузки, плотное хрящевой кольцо межпозвоночного диска лопается, и его эластичное содержимое — ядро, смещается в сторону, образуя грыжу. Грыжа позвоночника может проявляться болями в спине и нарушением чувствительности, но нередко протекает бессимптомно, обнаруживаясь как случайная находка при проведении МРТ. Для лечения и диагностики грыжи диска нужно обратиться к неврологу.

В этой статье мы более подробно расскажем о грыжах передней стенки живота. Грыжа живота — это выпячивание внутреннего органа из брюшной полости через дефект в передней стенке живота. Грыжи создают эстетический и психический дискомфорт, нередко сопровождаются болевыми ощущениями, а в случае ущемления могут представлять угрозу для жизни. Среди грыж выделяют:

• Наружные грыжи живота — самый частый вариант болезни. В этом случае внутренний орган через слабые места в передней брюшной стенке выпячивается под кожу живота и заметен на глаз.
• Внутренние грыжи живота — редкое заболевание, когда орган или его часть выходят за пределы своей анатомической области в соседнюю, например, в грудную полость через диафрагму. Такие грыжи невозможно определить самостоятельно, их находят только во время медицинского обследования.

Наружные грыжи живота — очень распространённое заболевание, которое является причиной 10–15% всех хирургических операций в мире. В России диагноз грыжи ставится около 220 тысяч раз в год. Заболеваемость грыжей возрастает после 50 лет, несколько чаще болеют мужчины, чем у женщины. Бывают случаи врожденных грыж у новорожденных детей.

Среди наружных грыж чаще всего встречаются:

• паховые грыжи — составляют 70–80% всех наружных грыж, чаще встречаются у мужчин; выпячивание располагается в области паха, иногда спускается в мошонку или ткани большой половой губы у женщин;
• бедренные грыжи — встречаются в 5–6% всех наружных грыж, чаще у женщин в пожилом возрасте; по внешнему виду напоминают паховую грыжу, иногда могут приводит к отеку ноги, в результате сдавления бедренных кровеносных сосудов;
• пупочная грыжа диагностируется в 3–5% наружных грыж, чаще встречается у полных женщин старше 30 лет; грыжевое выпячивание находится в области пупка.

Значительно более редкими являются грыжи белой линии живота, боковые грыжи, поясничные грыжи, тазовые и другие, а также грыжи послеоперационного рубца. Месторасположение грыжи зависит от её причины.

Иногда грыжи протекают бессимптомно, особенно на начальных стадиях. Наиболее частыми проявлениями грыжи являются заметное на глаз выпячивание и тянущие боли в области грыжи, в животе, паху, области таза. Опасным осложнением грыжи является её ущемление (сдавление). Если вовремя не будет оказана медицинская помощь, ущемление грыжи может привести к развитию гнойного воспаления в животе и смерти.

Самоизлечение возможно только у детей при некоторых видах грыж. В большинстве случаев, лечение грыжи живота — хирургическое. Техника операции зависит от размеров и расположения грыжи. В случае наличия противопоказаний к операции (плохое общее состояние пациента, наличие тяжёлых хронических заболеваний), назначается консервативная терапия — ношение бандажа, специальная диета, профилактика запоров. Без операции невозможно излечиться от грыжи, но консервативное лечение помогает замедлить развитие болезни и предотвратить ущемление грыжи.

Главным признаком грыжи является появление заметного на глаз выпячивания под кожей, подобного опухоли, обычно на животе или в паховой области, которое быстро меняет свои размеры и может полностью исчезать.

Грыжа обычно имеет непостоянные размеры: увеличивается в вертикальном положении, при кашле, чиханье, натуживании, подъеме тяжести и уменьшается в положении лёжа. Иногда грыжу удается самостоятельно вправить обратно. Но через некоторое время она появляется снова.

Реже встречаются невправимые грыжи — ее размеры остаются постоянными вне зависимости от нагрузки и положения тела. Отличить невправимую грыжу от опухоли можно с помощью симптома кашлевого толчка: во время кашля палец или ладони, приложенные к грыже ощущают толчок.

На ранних стадиях, когда грыжа только начинает формироваться, заметного выпячивания может не быть. Тогда признаками возможной грыжи часто являются:

• тянущие боли в области формирующейся грыжи (в животе, паху);
• определяемый на ощупь дефект в стенке живота, под кожей — грыжевые ворота, откуда при напряжении (во время кашля, опорожнения кишечника и пр.) может выходить небольшое выпячивание.

Если вы заметили у себя похожие симптомы, найдите время для визита к хирургу. Лечение грыжи на ранних стадиях имеет большую эффективность, реже приводит к осложнениям и рецидивам (повторному грыжеобразованию), а также позволяет избежать ущемления грыжи.

При ущемлении грыжевое выпячивание оказывается плотно зажатым в грыжевых воротах — мышцах передней брюшной стенке. В результате сдавления нарушается кровообращение того органа, который является содержимым грыжевого мешка (кишечник, сальник и др.). Признаки ущемления грыжи:

• грыжа не вправляется обратно;
• появляется резкая интенсивная боль в области грыжи и грыжевых ворот;
• отсутствует симптом кашлевого толчка, так как содержимое грыжи разобщается с брюшной полостью;
• возможно присоединение тошноты и рвоты;
• спустя несколько часов грыжа несколько увеличивается в размере, становится плотнее, резко болезненной при прикосновении.

При появлении признаков ущемления грыжи необходимо вызывать скорую помощь. Без хирургического вмешательства, в течение нескольких часов может произойти омертвение — некроз грыжевого содержимого (части кишки, сальника, брыжейки и др.) и развитие перитонита (воспаления брюшной полости) — смертельно опасного состояния.

Грыжи образуются в результате нарушения баланса между давлением внутри живота и силой передней брюшной стенки, которая это давление сдерживают. На передней брюшной стенке человека есть «слабые места» — участки наименьшего сопротивления тканей. Эти уязвимые места анатомически обусловлены и есть у каждого из нас, например:

• паховая область,
• пупок,
• белая линия живота (срединная линия живота),
• а также некоторые анатомические каналы между мышцами, сухожилиями и связками.

В этих местах чаще всего образуются грыжи.

Ряд дефектов в стенке живота могут появиться в течение жизни, например:

• после операций и травм — в области рубца;
• после родов — в результате перерастяжения брюшной стенки);
• при ожирении, дистрофии, малоподвижном образе жизни, в старческом возрасте,- когда сила мышц брюшного пресса — нашего защитного корсета, снижается.

Дополнительным фактором риска образования грыжи является врожденная дисплазия соединительной ткани. При этом состоянии связки и сухожилия имеют склонность к перерастяжению и плохо выполняют свою механическую функцию. У людей с дисплазией соединительной ткани часто встречаются вывихи, плоскостопие, гиперподвижность суставов (они могут притянуть большой палец руки к предплечью и пр.), пролапс митрального клапана.

Повышение давления в брюшной полости при наличии описанных выше дефектов стенки живота может приводить к выпячиванию наружу внутренних органов. Повышение давления в брюшной полости обычно происходит при:

• поднятии тяжести;
• трудностях с опорожнением кишечника (запорах);
• беременности и родах.

В большинстве случаев, для выявления грыжи достаточно осмотра, однако для уточнения типа грыжи и тактики лечения требуется дополнительное обследование.

При подозрении на грыжу вы можете обратиться за помощью к врачу широкого профиля: терапевту, семейному врачу, врачу общей практики, но лучше сразу записаться на прием к хирургу, так как именно этот врач будет заниматься углубленной диагностикой и лечением грыжи.

На приеме хирург расспросит вас о жалобах, осмотрит, пропальпирует (ощупает) выпячивание, проверит симптом кашлевого толчка. Иногда проводится перкуссия (простукивание пальцами) грыжи, чтобы установить, какой орган является содержимым грыжевого мешка. Затем врач может предложить вам самостоятельно вправить грыжу и пропальпирует грыжевые ворота, чтобы установить их размеры.

Иногда (например, у тучных людей или при наличии совсем небольшой грыжи) могут возникнуть сложности с диагностикой. Тогда врач может назначить вам дополнительные исследования, самые распространенные из которых:

• компьютерная томография (КТ) брюшной полости — метод рентгеновского исследования органов живота, который позволяет установить размеры грыжи, характер ее содержимого и некоторые другие факторы, которые важны для разработки тактики операции;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) грыжевого выпячивания — метод диагностики с помощью ультразвука, помимо прочего, позволяет выявить особенности кровоснабжения грыжи;
• перитонеорентгенография — более редкий метод исследования при грыже; в брюшную полость вводят раствор рентгеноконтрастного вещества, а затем делают серию рентгеновских снимков, что позволяет распознать сложные для диагностики виды паховых и бедренных грыж.

В крайне редких случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии. Это мало инвазивное вмешательство: после обезболивания на передней брюшной стенке делают несколько точечных разрезов, через которые в полость живота вводят тонкий гибкий прибор — лапароскоп, снабженный источником света и камерой. Камера передает на внешний экран подробное изображение внутренних органов.

Если вы решитесь на операцию, то в рамках подготовки к хирургическому вмешательству потребуются другие обследования и анализы, чтобы проверить работу и состояние жизненно важных органов: сердца, легких, почек и печени. Перечень предоперационных анализов будет зависеть от вашего общего состояния, возраста и наличия хронических заболеваний.

Вылечить грыжу у взрослого человека можно только с помощью хирургической операции — грыжесечения, с последующей пластикой передней брюшной стенки.

Любая грыжа у взрослого человека является показанием для операции, даже если она имеет небольшие размеры и не причиняет дискомфорта. Такая тактика связана с определенной особенностью грыж: они никогда не проходят самостоятельно, а наоборот, склонны к постепенному росту. При выявлении грыжи и отсутствии противопоказаний вам будет рекомендована плановое грыжесечение.

• декомпенсированный сахарный диабет;
• тяжелая артериальная гипертензия (III стадии);
• нестабильная стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• декомпенсированный цирроз печени.

При наличии противопоказания к грыжесечению назначается консервативное лечение.

Консервативная терапия помогает замедлить развитие болезни и избежать ущемления грыжи, однако излечить грыжу без операции не возможно. В рамках консервативного лечения рекомендуется:

• соблюдать диету, богатую клетчаткой (овощи, фрукты, черный хлеб, макаронные изделия, крупы, соки с мякотью), чтобы избежать запоров и излишнего напряжения мышц живота во время опорожнения кишечника;
• избегать тяжелого физического труда, особенно поднятия тяжестей;
• носить бандаж — специальное приспособление, которое создает дополнительную поддержку для мышц живота.

Бандаж представляет из себя приспособление из ткани с жесткими и полужесткими вставками, которое оборачиваются вокруг тела и фиксируются липучками. Конструкция бандажей может быть различной в зависимости от вида грыжи и строения тела, а также для мужчин и женщин. Подбирать бандаж нужно под контролем хирурга.

Специальный крой бандажа и укрепляющие вставки оказывают давление на мышцы пресса и слабые места в брюшной стенке, тем самым, препятствуя выходу грыжи и ее ущемлению. Бандаж одевается поверх белья и почти незаметен под одеждой. Одевают его только в положении лежа. При невправимых грыжах носить бандаж нельзя.

Операция по лечению грыжи состоит из двух этапов. Обычно оба эти этапа выполняются в ходе одной операции.

• Удаление грыжи (грыжесечение): рассечение кожи и грыжевого мешка, вправление содержимого грыжи в брюшную полость, перевязка и удаление грыжевого мешка;
• Надежное закрытие грыжевых ворот (герниопластика) — слабого места на стенке живота, через которое грыжа выходила наружу.

Плановой операции по иссечению грыжи предшествует период подготовки, когда вам потребуется пройти обследование, чтобы врачи смогли оценить состояние и работоспособность внутренних органов. При наличии хронических заболеваний, перед операцией необходимо привести их в состояние компенсации (например, нормализовать давление, уровень сахара в крови, показатели вентиляции легких и пр.).

При наличии сопутствующей хирургической патологии в брюшной полости, планируется ее устранение вместе с операцией по грыжесечению. Так как все последующие оперативные вмешательства на брюшной полости могут нарушать механические свойства стенки живота и приводить к повторному появлению грыжи.

При грыжесечении могут применяться самые различные методы обезболивания. Выбор анестезии в основном зависит от вашего состояния здоровья, вида грыжи и типа операции, которая предстоит. Однако при общении с хирургом и анестезиологом будут учтены и ваши пожелания. Чаще всего при грыжесечении используют следующие виды обезболивания:

• Местная анестезия — введение в место разреза раствора обезболивающего средства, которое пропитывает ткани и приводит к потере чувствительности на некоторое время. Перед проведением анестезии назначается премедикация — укол успокаивающего средства, что поможет вам справиться с волнением. Во время операции вы будете в сознании, но в сонливом состоянии. При правильной анестезии болевых ощущений быть не должно. При этом виде обезболивания лучше проходит послеоперационный период, нет тошноты, меньше боли в месте разреза.
• Спинальная анестезия — введение обезболивающего средства в пространство, вокруг спинного мозга. Спинальная анестезия устраняет болевую чувствительность, а вы остаетесь в сознании. Для проведения анестезии обезболивают кожу в месте укола (в поясничной области) и вводят длинную иглу в межпозвоночное пространство, куда затем поступает раствор обезболивающего вещества. Спинальная анестезия чаще используется при осложненных грыжах, так как несколько облегчает работу хирургу.
• Общая анестезия — это обезболивание под влиянием средств, которые действуют на весь организм в целом, приводя к утрате сознания, расслаблению мышц и полной потере чувствительности. Этот вид анестезии сейчас применяется редко, обычно в тех случаях, когда параллельно с грыжесечением выполняется операция и на других органах брюшной полости.

Для того, чтобы предотвратить повторное образование грыжи, после ее удаления, проводится пластика передней брюшной стенки в месте разреза — ее дополнительное укрепление.

Раньше пластика грыжевых ворот (слабого места брюшной стенки) проводилась с помощью собственных тканей человека. Сейчас для этих целей чаще используют синтетические материалы в виде плоских сеток или объемных имплантов, которые вшиваются в брюшную стенку и придают ей дополнительную прочность. Различают:

• Рассасывающиеся сетки — они состоят из материала, который спустя некоторое время полностью разлагается организмом, к этому моменту на месте разреза должен сформироваться прочный рубец. Рассасывающиеся импланты применяют только у молодых людей, с хорошо развитыми мышцами.
• Нерассасывающиеся сетки — состоят из материалов, которые устойчивы к разложению (биодеградации). Такие импланты не теряют своих механических свойств со временем.
• Композитные сетки — имеют два слоя из описанных выше материалов. В первые дни после операции оба слоя выполняют защитную роль, а спустя время, когда рана достаточно заживет, один слой растворяется, освобождая место для собственной соединительной ткани, которая прорастает поры сетки и создает вместе с ней надежную защиту для внутренних органов.

Операции по удалению грыжи проводятся как с применением мало инвазивной техники — лапароскопии, так и с помощью широкого разреза — лапаротомии. Вид операции определяет врач, в зависимости от вида и размера грыжи, а также наличия сопутствующих заболеваний.

При наличии технической возможности предпочтение отдают лапароскопической операции, так как в этом случае меньше травмируются ткани, реже развиваются осложнения и быстрее происходит заживление раны.

Плановые операции по грыжесечению редко имеют осложнения и обычно приводят к полному излечению. Чем меньше размер грыжи и раньше проведена операция, тем выше ее эффективность. Вероятность повторного появления грыжи (рецидива) составляет 0,8–16% и выше у тучных людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

При ущемлении грыжи требуется срочная операция по жизненным показаниям. В этом случае нет времени на полноценную подготовку. Таким образом, срочное хирургическое вмешательство сложнее, тяжелее переносится организмом и имеет меньшую эффективность. Поэтому, лучшей профилактикой осложнений и рецидивов грыжи является своевременное плановое ее удаление.

У детей грыжи нередко являются врожденной патологией или развиваются в первые годы жизни. Причиной являются врожденные дефекты или слабые места в брюшной стенке.

Предрасполагающими факторами к развитию грыжи у детей могут быть:

• дисплазия соединительной ткани — врожденное нарушение развития связок и сухожилий, что снижает их механические свойства;
• тяжелые длительные заболевания, которые замедляют развитие мышц передней брюшной стенки;
• заболевания связанные с длительным кашлем (например, коклюш);
• недоношенность (когда дети рождаются раньше срока, со слабой, недоразвитой брюшной стенкой).

У детей возможны различные виды грыж передней брюшной стенки, самыми частыми из которых являются паховая и пупочная грыжи.

Распространенный вид грыж у детей, особенно у девочек. После рождения область пупка — пупочное кольцо, — еще не достаточно сформировано и легко растягивается, становясь воротами для выхода грыжи.

Признаки пупочной грыжи становятся заметны в первые дни после рождения: в области пупка образуется округлое опухолевидное образование, которое увеличивается при крике и активных движениях малыша и уменьшается, когда новорожденный спокойно отдыхает.

Пупочная грыжа обычно легко вправляется и редко ущемляется. В 60% случаев наступает самоизлечение к 2–3 годам. Поэтому родителям деток с пупочной грыжей рекомендуется:

• ежедневно проводить массаж животика малыша;
• регулярно делать гимнастику с ребенком, почаще выкладывать малыша на животик;
• по возможности избегать длительного плача и капризов;
• пройти с малышом курс лечебной физкультуры под руководством врача, а затем повторять упражнения дома;
• оформить ребенка в специальные группы плавания для малышей.

Если к 5 годам грыжа не исчезла, планируется хирургическая операция. В более позднем возрасте самоизлечение уже практически не возможно, так как пупочное кольцо уплотняется. В дальнейшем, без лечения, грыжа будет прогрессировать.

Паховая грыжа — самый частый вид грыж у детей, мальчики болеют в 8–10 раз чаще, чем девочки. Обычно грыжа формируется справа.

Признак паховой грыжи — наличие выпячивания в области паха, иногда в мошонке (у мальчиков). Грыжа, как правило, безболезненная и легко вправляется. Появляется (или увеличивается) при плаче, в вертикальном положении, при активных движениях ребенка.

Паховые грыжи у детей часто ущемляются, что сопровождается следующими признаками:

• появление острой боли в области грыжи, беспокойство и плач ребенка;
• многократная рвота;
• отек и покраснение кожи в области грыжи — поздний признак ущемления.

Если своевременно не оказана медицинская помощь, развивается омертвение (некроз) тканей грыжи, перитонит (воспаление брюшной полости), часто — кишечная непроходимость. Все эти осложнения являются смертельно опасными. При наличии признаков ущемления грыжи нужно вызвать скорую помощь.

В связи с частым ущемлением, паховая грыжа подлежит плановому удалению у детей старше 6 месяцев. При ущемленной грыже показана экстренная операция, независимо от возраста ребенка.

Хирургическое вмешательство всегда пугает родителей маленьких детей. Действительно, в этом возрасте, операция — серьезное испытание для организма. Поэтому многие мамы и папы деток с грыжами ищут спасения у народных целителей и магов, которые обещают излечить малыша без скальпеля и крови.

Однако, прежде чем обратиться к услугам волшебников, изучите подробнее причины образования грыж. Тогда станет понятно, что, к сожалению, никакими заговорами и молитвами невозможно избавить малыша от этого заболевания. Усилия магов и народных целителей в лучшем случае будут бесполезны, в худшем — приведут к задержке с лечением, что при паховой грыже может стоить здоровья и даже жизни малышу.

А вот счастливые случаи избавления от пупочных грыж целители нередко приписывают на свой счет, хотя на самом деле, заслуги принадлежат самому ребенку. Именно он, без конца ползая, двигаясь и тренируясь, укрепляет свои мышцы, что приводит к самостоятельному сужению пупочного кольца, и исчезновению грыжи. Вы можете помочь своему ребенку, занимаясь с ним гимнастикой и плаванием. Не тратьте время и деньги на магию, когда все в ваших собственных руках!

С помощью сервиса НаПоправку вы можете найти хорошего герниолога — специалиста по лечению грыж или надежную клинику абдоминальной хирургии, если планируете операцию.

источник