Как выглядит рецидив паховой грыжи

Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

источник

Рецидив паховой грыжи (т.е. повторное появление грыжи на том же месте) – является самым главным послеоперационным осложнением после общехирургических осложнений (кровотечение, нагноение).

Несмотря на кажущуюся простоту, рецидив паховой грыжи, равно как и рецидив любой другой грыжи – это крайне сложная проблема. Именно это осложнение как раз и подтолкнуло несколько десятилетий назад к поиску новых нетрадиционных методов хирургического лечения. И если лечением первичных паховых и других грыж широко и активно занимаются хирурги стационаров общего профиля, то проблема рецидивных грыж должна решаться только в условиях специализированного грыжевого центра. На сегодняшний день ни один современный хирург не представляет себе лечение рецидивной грыжи без использования сетчатого импланта. Но при стандартном подходе, операции при рецидивных грыжах весьма травматичны и сложны технически.

Принципиально можно выделить два основных способа операции в зависимости от доступа: открытый и лапароскопический.

Основываясь на современных тенденциях, за 9 лет существования Грыжевого Центра, нами выработана определенная тактика лечения, показавшая, что даже такую сложную проблему зачастую (конечно же не всегда) можно решить простыми способами. Мы больше не будем повторяться, что все операции, выполняются только с применением сетчатых имплантов ( в нашем Центре это двухкомпонентные системы PerFix Plug фирмы BARD и подобные системы фирмы Tyco, последнее время стали появляться системы других производителей).

Все операции можно разделить условно на 3 вида, для каждого из которых есть свои строгие показания и противопоказания:

классическая операция Лихтенштейна
полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика
частичная обтурационная герниопластика

Первые два вида при всех своих положительных качествах, основным из которых является надежность (т.е. крайне низкий риск рецидива) более сложны и длительны.

Выбор одной из трех методик определяется следующими факторами:

вид пластики (передняя или задняя), выполненный при первой операции
количество операций, выполненных ранее
интраоперационная оценка (размеры, местонахождение грыжевых ворот, состояние тканей в области грыжевых ворот)

Показания: повторный рецидив, большие размеры дефекта пахового промежутка .

Выполняется нами лишь в 11% случаев. У всех пациентов имелся больших размеров дефект брюшной стенки – не менее 8 см. Операция произведена по классической технологии с подшиванием плоского сетчатого импланта по всему периметру непрерывным нерассасывающимся швом. Время госпитализации 1-2 суток.

Показания: рецидив грыжи после ранее выполненных пластик передней стенки пахового канала с сохранением его анатомических структур.

Выполняется по стандартной методике (описание смотри на странице паховая грыжа), с использованием двухкомпонентной системы BARD Perfix Plug. Техника выполнения операции как и при первичных грыжа, но с дополняется фиксацией плоской части импланта швами в области лонного бугорка и нижнего края сетки с целью предупреждения её смещения. Время госпитализации 1-2 суток

Показания: ранее была произведена пластика задней стенки пахового канала, с небольшим по размерам грыжевыми воротами

Выполняется в 50% случаев рецидива. Используется только моделированная часть импланта. Грыжевые ворота при этом имеют вид четкого плотного ригидного кольца. Во время операции они обтурируются (пломбируются ) моделированной частью импланта. Плоская часть протеза не используется. Эта техника операции очень проста в исполнении, наименее травматична и может быть выполнена под местной анестезией. Пациент выписывается в этот же день.

Преимущества: в большинстве случаев (почти 50%) удается избежать больших травмирующих реконструктивных вмешательств, койко-день не более 1 дня, легкий послеоперационный период, короткий срок реабилитации, любой вид анестезии (даже местная анестезия)

Данная операция выполняется по стандартной технологии. Сетчатый имплант вводится в брюшную полость и фиксируется в области грыжевых ворот изнутри.

Данный способ имеет свои преимущества перед открытой операцией только при двухсторонней рецидивной паховой грыже. Но с учетом сложности операции, необходимости использования сложного оборудования, и главное необходимости проведения операции только под общим эндотрахеальным наркозом, данная методика постепенно в мире теряет свою популярность в пользу открытого метода.

источник

Рецидив паховой грыжи возникает после хирургического лечения как следствие ошибки врача или по причине послеоперационных осложнений. Повторное заболевание встречается у каждого 10 пациента. Рецидив грыжи является показанием к проведению повторной операции, но уже по другой схеме. Если ранее дефект ушивался тканями, повторное лечение будет проводиться с установкой сетки, вероятнее всего, по методу Лихтенштейна.

Следует различать рецидив и вентральную грыжу. В первом случае дефект появляется в том же месте, заболевание полностью повторяется. Вентральная или послеоперационная грыжа – это выпячивание органов в области хирургического рубца. Рецидивная грыжа не всегда связана с операцией, ее причиной могут стать факторы до и уже после хирургического вмешательства. Причина вентральной грыжи – только операция.

Паховая грыжа может появиться повторно неоднократно, после 2-3 проведенных операций. Многократно рецидивирующий дефект относится к наиболее сложным формам заболевания, и справиться с ним под силу не каждому опытному хирургу.

Причины повторного появления паховой грыжи после операции разделяют на 3 группы:

Неблагоприятные факторы до операции.
Ошибка врача в ходе операции.
Послеоперационные осложнения.

Основными причинами хирурги считают неправильный выбор техники операции и недостаточное обследование пациента. Оперирование по всем правилам полностью исключает какие-либо риски во время и после лечения. Но если в период подготовки или в процессе операции врач упускает что-то из виду, это будет иметь последствия.

Хирург В.Д. Федоров в своих работах высказывает мнение, что все факторы появления грыжи, существующие до операции, сохраняются после хирургического лечения и в любой момент могут спровоцировать рецидив. А наиболее значимой из всех причин врач выделяет врожденную слабость соединительной ткани.

Основная часть рецидивов наблюдается в первый год после операции. Чаще это происходит при больших, косых и скользящих грыжах. Склонность к повторному развитию патологии наблюдается у 30-45% оперируемых, но реально сталкиваются с этой проблемой только 10% больных после грыжесечения. Из этого можно сделать вывод, что многое зависит от послеоперационной реабилитации, мероприятий со стороны врача и заботы о своем здоровье самого пациента.

Паховая грыжа может долгое время не тревожить больного, но это не значит, что ее не нужно удалять. Лечение дефекта проводится только хирургически как при врожденной, так и при приобретенной форме заболевания. Когда операция долго откладывается, это уже будет фактором риски рецидива.

Самолечение в домашних условиях, отказ от обследования и грыжесечения заканчиваются тяжелым состоянием, когда операция уже проводится экстренно. В таких условиях выше риск допустить ошибку, что приведет к послеоперационным осложнениям и повторному заболеванию.

В группу риска попадают пожилые люди, что связано с возрастными изменениями, дегенеративными процессами в области паха. С повторным заболеванием могут столкнуться пациенты с сопутствующими заболеваниями брюшной полости и мочеполовой системы, которые сопровождаются запором, кашлем, повышенным внутрибрюшным давлением.

Недостаточная подготовка перед грыжесечением также играет роль в появлении рецидива. Когда не была проведена санация организма, упущенные из виду инфекционные очаги могут стать причиной гнойного воспаления, вследствие которого появляется грыжа.

Вторая группа причин рецидива грыжи связана со следующими факторами:

неправильный выбор техники – укрепление только передней брюшной стенки при рецидивной и прямой грыже может привести к повторному заболеванию за счет высокого пахового промежутка и глубокого канала, а чтобы избежать такой проблемы, нужно провести ряд исследований, учесть патогенетические особенности недуга;
ошибки хирурга в ходе операции – ушивание с большим натяжением тканей, повреждение нервов и сосудов, недостаточное выделение грыжевого содержимого и многие другие действия могут спровоцировать рецидив.

Условием успешной операции всегда будет качественная подготовка и санация. Детям и взрослым пациентам с показанием к хирургическому лечению рекомендуется обследоваться у нескольких врачей, выслушать мнение каждого и довериться мнению большинства специалистов. Врач обязательно должен знать о перенесенных заболеваниях и операциях. Некоторые оперативные техники противопоказаны при ранее проведенном хирургическом лечении органов ЖКТ и малого таза.

Уже после операции спровоцировать заболевание могут осложнения, в особенности гнойное воспаление, кровотечение и повреждение внутренних органов.

Какие осложнения появляются в ранний и поздний период после грыжесечения:

инфицирование раны – нагноение происходит при попадании инфекции во время операции или уже после при несоблюдении правил ухода за послеоперационным рубцом;
гематома – появляется в результате разрыва сосудов;
повреждение семенного канатика – происходит во время выделения грыжевого мешка, ошибка типична для неопытного хирурга, это осложнение чаще происходит уже во время удаления повторного дефекта и грозит бесплодием;
тромбоз вен голени – случается у пожилых людей и молодых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, для лечения применяются антикоагулянты;
водянка – наиболее частое осложнение, лечится только повторной операцией;
повреждение кишки – возникает при неаккуратной обработке грыжевого мешка, также хирург может задеть мочевой пузырь;
нарушение бедренного сустава – случается при неправильном наложении швов, в случае использования грубого материала, что может привести к кровотечению.

Различают истинный и ложный рецидив. В первом случае заболевание полностью себя повторяет. Ложный рецидив случается при развитии дефекта в другой области или иной формы. Чаще встречаются истинные и ложные прямые грыжи в паху, в соотношении 1/5 диагностируются косые выпячивания.

Повторная паховая грыжа бывает следующих видов:

косая – окружена семенным канатиком, полностью повторяет ход пахового канала;
прямая – медиальные или надлобковые в боковой части пахового канала;
латеральная – расположена около пахового кольца вне семенного канатика;
надлобковая – случается при недостаточном укреплении пахового канала;
промежуточная – по форме напоминает гриб, расположена в паховом треугольнике;
полная – при полном разрушении паховой стенки промежуток канала заполняется большой грыжей.

Паховая грыжа чаще удаляется по методу Лихтенштейна, и типичными формами повторного заболевания после этой операции являются латеральный и медиальный рецидивы.

Способ лечения будет зависеть от степени сложности:

Первая степень – объем грыжи до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
Вторая степень – объем грыжи до 300 см³, метод Лихтенштейна.
Третья степень – объем грыжи до 400 см³, метод Ривера.
Четвертая степень – объем грыжи от 400 см³, метод ТЭП, ТАБП.

Выбор методики определяется видом ранее проведенной пластики, расположением грыжи и ее состоянием. Универсальной операцией будет лапароскопическая герниопластика, она может проводиться на любом этапе выпячивания, за исключением ущемленной грыжи. Надежными техниками считаются операция по Лихтенштейну и реконструктивная обтурационная герниопластика.

Операция проводится двумя способами – через открытый и лапароскопический доступ. Оперирование через послеоперационный рубец осуществляется классическим методом по Лихтенштейну, путем полной реконструктивной герниопластики или частичной обтурационной пластики. Лапароскопический способ предполагает создание доступа к грыже путем трех проколов в области брюшной полости, через которые вводятся инструменты для грыжесечения и камера для визуального контроля.

Особенности разных видов операций при рецидивной грыже в паху:

метод Лихтенштейна – при большом размере грыжевого мешка и повторном рецидиве, выполняется с подшиванием сетчатого импланта, период госпитализации – до 3 дней;
полная реконструктивная герниопластика – при рецидиве после пластики с сохранением структуры, в ходе операции имплант фиксируется швами для профилактики смещения, период госпитализации – до 3 дней;
частичная герниопластика – при ранее проведенной пластике задней стенки пахового канала, в случае небольшого размера грыжевых ворот, это наименее травматичный метод, пациент выписывается из стационара сразу после операции;
лапароскопический метод – при двухсторонней грыже, предполагает введение импланта через брюшную полость к грыжевым воротам изнутри, это сложный вариант операции, может проводиться только под общим наркозом, потому назначается реже открытой техники.

Зависимо от типа операции, находиться в стационаре потребуется от 1 до 5 дней. Когда врач увидит, что все в порядке, и никаких осложнений нет, он даст рекомендации по поводу ухода за рубцом и образа жизни в первые недели после лечения.

Если же появились какие-то проблемы сразу после операции, врач выясняет, может ли это быть связано с хирургическим вмешательством или наркозом. После выявления причины специалист назначит дополнительное лечение, которое нужно будет проходить дома. Если же повторная грыжа появилась сразу, проводится повторное обследование и назначается вторая операция.

Общие правила в ранний период реабилитации после грыжесечения:

ежедневная смена повязки и обработка раны антисептиком;
соблюдение диеты, исключение любой физической работы;
ношение бандажа по несколько часов во время выполнения повседневных дел;
посещение врача через неделю для осмотра и в случае осложнений.

После операции могут появиться симптомы осложнений, с которыми нужно пойти к врачу:

припухлость в области паха не проходит несколько дней;
сильная боль и нагноение послеоперационной раны;
отек тканей в паху с общим недомоганием и повышением температуры тела;
жжение, онемение или повышение чувствительности кожи в месте операции.

Нормальными симптомами после операции будут легкий дискомфорт во время ходьбы, незначительное жжение в паху, припухлость. Состояние улучшается через несколько дней, но еще в течение 1-2 месяцев нужно исключать физическую нагрузку, а во время зарядки и выполнения упражнений всегда использовать бандаж.

Режим питания – это важнейшая часть послеоперационного восстановления. Диета назначается для профилактики запора и вздутия живота, ведь эти нарушения приводят к повышению внутрибрюшного давления, а это фактор развития повторной грыжи.

Как правильно питаться первые 2 недели после грыжесечения:

кушать нужно маленькими порциями, тщательно все пережевывая;
пища должна быть комфортной температуры и не острой;
важно повысить содержание белка в рационе;
выпивать нужно много чистой воды, но не во время еды, а за 30 минут до или после;
диета может включать вареное белое мясо, творог, каши, рыбу;
исключаются закрепляющие и газообразующие продукты.

Поддерживающий бандаж после операции можно носить не всегда и не постоянно. Он противопоказан при нагноении кожи и первые несколько дней после грыжесечения. Когда рана заживет, врач порекомендует лечебный пояс для ношения во время выполнения домашних дел и занятий физкультурой. Бандаж уменьшит давление на швы, предупредив их расхождение, а также поможет предупредить рецидив.

Пояс после операции обязательно должен быть с мягкими вставками, пропускать воздух и впитывать влагу. Перед тем как надевать пояс, его нужно обрабатывать антисептическим средством. Носить послеоперационный бандаж рекомендовано не более 5 часов в сутки, на ночь его нужно обязательно снимать.

источник

Следует различать рецидивную паховую грыжу, которая возникла через какой-либо промежуток времени после операции грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2 — 3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга. Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика: число рецидивов при паховых грыжах колеблется в пределах от 11 до 35% (Жебровский В. В., 2005). По сборным литературным данным, рецидив после пластики передней стенки пахового канала при прямых грыжах составляет 18 — 24%, при больших – 18 — 25%, при скользящих — 43%. Рецидивы после операции по методу Постемпского составляют 39%.

Причины рецидивов паховых грыж многообразны, и их можно систематизировать следующим образом:

читать

Считается, что истинным фактором риска рецидивов является неправильный выбор пластики пахового канала. Можно предполагать, что при идеально выполненной пластике пахового канала рецидива в принципе не должно возникнуть, как не должно возникнуть и самой грыжи при отсутствии дефектов пахового канала. В связи с этим весьма импонирует точка зрения на рецидивы паховых грыж, высказанная В. Д.Фёдоровым и соавт. (2000), которые считают, что те же причинные факторы, изначально приведшие к грыжеобразованию, сохраняются и могут способствовать поздним рецидивам. Одной из причин рецидивов паховых грыж считают врождённую недостаточность соединительной ткани.

Островский В.К. и Филимончев И.Е. (2010) выделяют 5 видов рецидивов паховых грыж:

Важным в профилактике рецидивов паховых грыж является тщательное соблюдение следующих технических моментов при выполнении первичной операции и операций при рецидивных паховых грыжах, к которым относятся: отсутствие натяжения сшиваемых тканей, участвующих в пластике, а также сшивание однородных тканей. Следует признать, что выбор пластики пахового канала при первичных операциях, в первую очередь, определяется степенью разрушения задней стенки пахового канала, возрастом пациента, длительностью существования грыжи и её характером (косая, прямая). В качестве первичных операций рекомендовать пластику передней стенки пахового канала при всех косых паховых грыжах не следует. Пластика с реконструкцией глубокого пахового кольца и укреплением задней стенки должна быть обязательной как для косых, так и для прямых паховых грыж. Операция Постемпского некоторыми авторами считается «золотым стандартом». Однако в иностранной литературе данный вид пластики в последнее время не упоминается. Предложены также многослойные и аутопластические методы пластики. В отношении данных операций указывается, что операция по E. E. Shouldice, с одной стороны, является «золотым стандартом», но имеется и отрицательное мнение об этой операции. Кроме многослойных пластик, предложена безнатяжная двуслойная пластика задней стенки пахового канала. За основу способа пластики взяты способы Джед-Эстесса, Матсона и Хольстедта II. Отличием предложенного способа от вышеуказанных является то, что апоневроз наружной косой мышцы ушивается не над семенным канатиком, а под ним, создавая, таким образом, второй слой пластики задней стенки пахового канала. По имеющимся литературным данным, грыжесечение, особенно с пластикой задней стенки пахового канала, сопровождается рядом осложнений, таких как послеоперационный отёк яичка и мошонки, приводящих в отдаленном периоде к гипо- и атрофии соответствующего яичка с нарушением гормональной и сперматогенной его функции, что связано с ухудшением кровообращения и иннервации яичка. Однако имеются исследования, согласно которым пластика, наоборот, улучшает кровоток в семенном канатике, что доказано данными допплерографии, что обусловлено уменьшением давления грыжи и её содержимого на семенной канатик и яичко.

Арсенал методов операций при рецидивных паховых грыжах, которые следовало бы обозначить операциями резерва, достаточно широк. Из аутопластических способов следует отметить операцию Nyhus, а из аллопластических — способы Lichtenstein, создание пахового канала по Тоскину — Жебровскому. Отличительной особенностью операций резерва являются большая травматичность, интервенция в глубокие слои паховой области. Вместе с тем, в ходе реконструкции пахового канала достигается надежное укрепление или протезирование конкретных структур: поперечной фасции, паховой связки, глубокого отверстия пахового канала. В случаях же обширных, гигантских и многократно рецидивирующих паховых грыж, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности за счет аутопластической реконструкции его стенок или путем использования пластических материалов. При этом, нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительных случаях — у глубоких стариков, после многократных операций и т. д. — целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик, а грыжевые ворота при этом ушивают по принципу лечения послеоперационных грыж. Значительный прогресс в современной герниологии обозначился с началом применения эксплантантов. Это способы К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского, I. L. Lichtenstein, L. M. Nyhus, G. E. Wantz и др. Одно из направлений, которое получило развитие в последнее время, — это применение лапароскопических операций герниопластики, в том числе и при рецидивных грыжах. Внедрение лапароскопических методов лечения паховых грыж в качестве первичных операций может значительно улучшить их результаты при наличии ряда преимуществ перед традиционными способами грыжесечения.

источник

Год назад тебе сделали операцию по поводу паховой грыжи. В памяти еще живы тягостные воспоминания о днях, проведенных в стационаре, самой операции, последующей реабилитации – бандаж, диета, трепетное отношение к своему здоровью: тяжелое не поднимать, резких движений не делать и т. д. Казалось бы, все позади, но вот неприятность – боль вернулась! После исследования врачи сказали, что случился рецидив и требуется повторная операция. Новость пренеприятнейшая! Но больше всего тебя расстраивает услышанное от товарища известие: ему пришлось оперировать грыжу 3 раза! В чем причина? И как уберечь себя от такого кошмара?

Безусловно, любое оперативное вмешательство – это стресс и для человека, и для его организма. Но если случился рецидив, то без операции уже не обойтись. Но для начала давай все-таки разберемся, что такое грыжа?

Грыжа возникает при наличии «слабых» мест в передней брюшной стенке или в паховой области. Второй вариант характерен для мужчин, что объясняется анатомической особенностью представителей сильного пола: в их паховой области располагается семенной канатик, который и становится «слабым» звеном для образования грыжи.

Брюшная стенка состоит из нескольких слоев ткани: верхний слой кожи, подкожная клетчатка, сальник, затем – апоневроз (мышечная ткань), который делится на передний и задний листок. За апоневрозом располагается брюшина. Грыжа в брюшной стенке возникает в том случае, если апоневроз рвется, и сквозь образовавшееся отверстие выпадают кишечные петли. Опасность заключается в том, что в любой момент может произойти их защемление. Человек при этом испытывает сильную боль, его тошнит, возможна рвота. Но главная угроза в том, что буквально через пару часов после защемления может развиться некроз или перитонит. Чтобы этого не допустить, грыжу надо оперировать своевременно.

Операцию можно проводить лапароскопическим, то есть щадящим методом. После такой операции нет обширной раны брюшной стенки. И если тебе делают повторную операцию, или же у тебя уже образовались спайки, то лапароскопический метод оперирования будет наиболее оптимальным.

Если первоначальную операцию тебе выполняли без использования проленовой сетки, вероятнее всего, повторная операция будет производиться согласно данной технологии. Не стоит этого бояться. Технология сегодня уже широко распространена, она используется в тех случаях, когда для закрытия грыжевого отверстия не хватает собственных тканей пациента (такое часто случается при повторном оперировании). Необходимость установки сетчатого материала оправдана, когда грыжевые ворота очень большие или брюшная стенка слабая. Преимущество такого подхода – надежность: в края грыжевых ворот вшивается специальная сетка из биологически инертного материала, что, безусловно, повышает прочность «укрепления».

Возможно, в появлении необходимости повторного оперирования «виновата» физиология: слабость брюшной стенки может быть врожденной особенностью. Как известно, грыжи оперируют и младенцам.

Ожирение – тоже в некотором роде физиологическая причина: при наличии жировых отложений зачастую происходит расхождение мышечной ткани по так называемой белой линии – это вертикальная линия, разделяющей живот на 2 симметричные половины. В этом месте расположена прямая мышца живота, части которой под давлением лишних килограммов начинают расходиться в разные стороны.

В группе риска находятся и пожилые люди: с годами прочность мышечных волокон снижается.

Еще одна причина – несоблюдение врачебных рекомендаций. В этом случае в необходимости повторной операции можно винить только себя. Распространенная ситуация: после операции, сделанной лапароскопическим методом, уже через неделю человек чувствует себя здоровым – рана зажила, боли нет, а значит, можно себе позволить все! И это – опасное заблуждение! Если операция была сделана с использованием сетки, то в полной мере быть уверенным в своем здоровье можно лишь после того, как сетка прирастет к мышцам. А это произойдет не раньше, чем через период времени от 3 недель до 2 месяцев. Если до истечения этого срока начать нагружать себя физически, то вшитая сетка будет двигаться в брюшной полости, травмируя ткани. Сетка уступает в эластичности живым тканям, и до тех пор, пока она не будет «сидеть» прочно, не следует делать резких движений, нагружать себя физически, поднимать свыше 5 килограммов веса.

Вот что говорит по этому поводу наш консультант, практикующий хирург клиники «Достар Мед», аккредитованный эксперт-хирург МЗСР РК Руслан Жылкыбайулы Избасаров: «Большое влияние на скорость восстановления и отсутствие рецидивов оказывает дисциплинированность пациента: прооперированный больной должен четко исполнять все рекомендации врача. Очень важное условие, которого также придерживаются не все пациенты, – ношение бандажа.

На практике нередки случаи, когда пациенты нарушают предписания врача: некоторые, приходя домой, начинают принимать душ, берутся за тяжелую домашнюю работу. Швы воспаляются, восстановление затягивается, в некоторых случаях это заканчивается рецидивом».

Если все сказанное выше не про тебя, ты уважительно относился к врачебным предписаниям и берег себя долгие послеоперационные месяцы, то не исключено, что причиной рецидива стала врачебная ошибка. Комментирует это наш консультант Руслан Избасаров: «Зачастую потребность в повторной операции кроется в непрофессионализме хирургов. Все практикующие врачи должны не только иметь диплом о высшем образовании, но и пройти определенную школу, накопить опыт. К сожалению, в настоящее время наблюдается тенденция отсутствия преемственности: старые хирурги уходят на пенсию, а новые, в основном молодые, не владеют в полной мере мастерством проведения операций. Это напрямую касается и операций с применением сетки, требующих высокопрофессионального подхода. Если сетку поставить в подкожный слой, то возможно развитие отторжения – рана начинает сочиться, заболевание рецидивирует».

Отвечает наш консультант Руслан Избасаров: «Алгоритм действий человека, нуждающегося в срочной операции, следующий: пациент обращается в районную поликлинику, получает направление по порталу в какой-либо стационар, либо его привозят на скорой в хирургическое отделение стационара. В этом случае выбор у человека не велик: он просто должен довериться ситуации. Но если пациент располагает временем, ему следует самостоятельно собрать информацию об оперирующих хирургах в этой сфере: посетить форумы, поискать в интернете отзывы о хирургах тех или иных лечебных учреждений. И только после этого можно обращаться в районную поликлинику с просьбой дать направление в конкретный стационар. Особенно важно сделать это, если речь идет о повторной операции. Согласно Постановлению МЗСР РК, сегодня каждый казахстанец имеет право выбора стационара, в котором ему будет оказана помощь в рамках ГОБМП».

Как правило, прооперированный пациент 5–6 дней проводит в стационаре, швы снимают на 7-е сутки. Если речь идет о повторной операции, то этот срок увеличивается до 10 суток. При определении времени снятия швов учитывается возраст (в пожилом возрасте восстановление тканей происходит медленнее).

Если есть какие-то воспалительные изменения раны, врач может прописать пройти курс антибиотикотерапии, физиотерапии, порекомендовать прием витаминов для улучшения трофики ткани.

После выписки из стационара пациент в обязательном порядке должен встать на учет в своей поликлинике. Если операция была обширной, то по решению врачебно-консультативной комиссии его должны перевести на более легкую работу. При этом учитывается не только объем операции, но и сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т. д.

сли придерживаться всех перечисленных правил, то вероятность рецидива будет гораздо меньше. Береги себя!

источник

Боль является естественной реакцией организма на хирургическое вмешательство, но ее появление может быть вызвано и развитием гематом, наложением слишком грубых швов. При выполнении операции недостаточно опытным хирургом или в силу индивидуальных анатомических особенностей пациента может быть поврежден семенной канатик, нервные окончания.

Опасным явлением в послеоперационном периоде является занесение в рану инфекции. Боль вызывает и расхождение швов в результате несоблюдения рекомендованного хирургом режима.

По анатомическим признакам грыжи делятся на внутренние и наружные.Внутренние грыжи, в свою очередь, разделяются на диафрагмальные и внутрибрюшные.

Диафрагмальные грыжи образуются вследствие выхода органов брюшной полости в грудной отдел через патологические или естественные дефекты диафрагмы.

Внутрибрюшные грыжи образуются из-за попадания органа или его части в карманы брюшины.Чаще встречаются наружные грыжи – выхождение органа или его части из области его анатомического расположения через искусственные или естественные отверстия с пристеночным листком брюшины.

От грыжи необходимо отличать выпадение (эвентрацию) органа – это выпячивание органа наружу через дефект брюшной стенки. Как правило, причиной эвентрации является нарушение целостности брюшины вследствие ее травмы (ранения и др.). Другими словами, эта патология предполагает наличие грыжевого мешка (париетального листка брюшины), которого нет при эвентрации.

Пупочная грыжа у взрослых встречается в2—3% всех наружных грыж живота. Развитие пупочных грыж чаще наблюдается у женщин (около 80 %) в возрасте старше 40 лет.

Образование пупочных грыж у взрослых находится в связи с врожденными дефектами развития пупочной области. При неблагоприятных условиях пупочное кольцо расширяется; ткани, окружающие его, атрофируются; устойчивость кольца к внутрибрюшному давлению снижается.

Ожирение, повторные беременности, протекающие без соблюдения необходимого режима, пренебрежение физическими упражнениями, гимнастикой предрасполагают к прогрессирующему увеличению грыжевого выпячивания, особенно у тучных, у которых оно нередко достигает весьма большой величины (рис.

Клиническая картина грыж белой линии весьма разнообразна. Часто грыжи белой линии обнаруживаются только при общем осмотре, до которого больные не замечали выпячивания.

Тальмана, из 109 юношей, имевших грыжу белой линии, только 5 знали о ее существовании, а по данным А. П.

Крымова (1950), из 88 обследованных с грыжами белой линии ни один не предъявлял каких-либожалоб. Эти данные, надо полагать, относятся к так называемым предбрюшинным липомам, которые в практике обычно до операции трактуются как грыжи белой линии.

Жалобы больных, страдающих грыжами белой линии, сводятся к болевым ощущениям в области выпячивания, усиливающимся при ощупывании и напряжении брюшного пресса. Больные отмечают также тошноту, отрыжку, изжогу, чувство давления в подложечной области.

Через расщелины и отверстия мечевидного отростка могут выпячиваться брюшинные липомы. Истинные грыжимечевидного отростка встречаются редко, поэтому наблюдение П. И. Тихова (1914) поучительно и в настоящее время.

Больной 40 лет поступил с жалобами на постоянные боли«желудочно-кишечногохарактера». В области мечевидного отростка имелось выпячивание величиной с грецкий орех. При операции в мечевидном отростке было обнаружено отверстие2 досм в диаметре и

Размеры выпячивания при диастазе и края его хорошо определяются при осмотр

Грыжи полулунной линии встречаются редко, обычно на одной стороне, реже — с обеих, и достигают иногда значительной величины(рис. 37). На 1008 операций грыж различной локализации И. А. Петухов один раз наблюдал грыжу полулунной линии. И. И. Булынин описал один случай грыжи полулунной линии на 716 операций по поводу грыж.

Ноющая боль, сопровождающаяся легким чувством жжения, считается нормой. О развитии патологии в реабилитационном периоде сигнализирует появление кровотечения, отека в зоне вмешательства.

Опасным симптомом является повышение температуры тела, зуд, нагноение в области, где наложен шов. Чувство тяжести в зоне мошонки, ее асимметрия также считаются поводом для проведения диагностических мероприятий.

Если появилась гематома на месте наложения шва или почернело яичко, необходимо немедленно обратиться к хирургу.

Врожденную грыжу можно исправить только хирургическим путем. При появлении патологии у взрослых есть возможность лечиться консервативно или оперативно в зависимости от наличия показаний и противопоказаний к первому или второму методу.

Консервативное лечение сводится к ношению специального бандажа, возвращающего грыжевое содержимое на анатомическое место и защищающего пациента от защемления грыжевого мешка. Такая терапия назначается по определенным показаниям, т.к. не способна избавить пациента от заболевания, а только облегчает состояние.

К тому же длительное ношение бандажа провоцирует развитие атрофии мышц брюшной стенки и усугубление патологии.

Оперативные методики лечения грыжи бывают двух видов: путем открытого доступа или лапароскопические.

Наличие противопоказаний к хирургическому лечению у детей и взрослых.
Рецидив заболевания (грыжи) после оперативного вмешательства.
Наличие у пациента объемной грыжи, требующей нескольких операций. Бандаж используют во временной промежуток между хирургическими вмешательствами.

Наличие неосложненной грыжи является показанием для плановой операции.
Ущемление грыжевого мешка требует экстренного хирургического вмешательства.
Рецидивирующие грыжи.
Послеоперационные грыжи.
Развитие спаечного процесса.

Отпуск и режим труда после операций по поводу грыж брюшной стенки определяются характером хирургического вмешательства, общим состоянием больного, его возрастом и выполняемой работой. Перед выпиской из стационара больной должен быть подробно инструктирован о режиме труда и быта в первые месяцы после операции.

Это обстоятельство весьма важно для предупреждения растяжения неокрепшего послеоперационного рубца. При значительном физическом напряжении нагрузка брюшного пресса на участках брюшной стенки соответственно месту операции и при снижении физиологического тонуса всей стенки живота.

неокрепший рубец чрезмерной нагрузке.

Вследствие этого рубец растягивается, и заживление

всех слоев брюшной стенки происходит в неблагоприятных для регенерации условиях. Такой растянутый неэластичный рубец в дальнейшем склонен к растяжению, что и является одной из причин ранних рецидивов в первые6—10месяцев после операции.

В практической работе хирурга приняты нормы отпусков продолжительностью примерно от1 до 2 месяцев и перевод на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на сроки от 2 до 6 месяцев в зависимости от рода работы и характера хирургического вмешательства.

При небольших эпигастральных и малых пупочных грыжах лицам молодого и среднего возраста следует предоставлять отпуск после операции сроком 2—от3до4—5недель в зависимости от характера работы. При грыжах эпигастральных и пупочных значительной величины у пожилых и особенно у тучных длительность отпуска по больничному листу определяется индивидуально и в среднемсоставляет2—3месяца.

Трудоспособность этих больных зависит от характера их работы, и сроки пребывания на облегченной работе колеблются примерно от 2 до6—8месяцев. После операций по поводу косых паховых грыж у больных, занимавшихся физическим трудом, сроки отпуска составляют от4 до 6 недель с последующим переводом на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением, на 1— 2 месяца.

После операций по поводу прямых паховых грыж в связи с большей склонностью их к рецидивированию сроки освобождения от работы должны быть продлены до 6 недель с

последующим переводом на2—3месяца на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением. При операциях по поводу послеоперационных грыж в каждом случае, определяя

трудоустройство, необходимо

дефекта, обычная или рецидивная, или

послеоперационная грыжа, вид пластического закрытия дефекта — ауто— или аллопластика), а также профессию больного. Сроки отпуска 2—3—4месяца, перевод на облегченную работу —

Разрез производится по средней линии, длина его от 6—Sсм. Начало разреза проводится на 2 см выше основания мечевидного отростка и ниже верхушкиего2—3насмдля обеспечения достаточного доступа к отростку, так как кожа в области мечевидного отростка малоподвижна и раздвигание краев ее затруднено. Для освобождения шейки грыжевого мешка

или основания предбрюшинного жировика кусачками производят удаление мечевидного отростка, далее выясняют характер выпячивания. При наличии грыжевого мешка последний вскрывают, ревизуют полость его с последующей перевязкой шейки и отсечением мешка. Предбрюшинный жировик выделяют на всем протяжении, ножку его перевязывают. Рассеченные ткани послойно сшивают.

Показания к операции по поводу расхождения прямых мышц должны ставиться весьма

ограниченно после всестороннего обследования больного и перспективной оценки ближайших

и отдаленных результатов операции. Из операций, проводящихся без вскрытия влагалища

прямых мышц, анатомически обоснована методика А. В. Мартынова. Эллипсовидным разрезом

иссекают избыток кожи. Апоневроз наружной косой мышцы обнажают в обе стороны. На всем

протяжении диастаза рассекают апоневроз на1 см от края влагалища левой прямой мышцы

оттягивают в стороны. Края влагалищ прямых мышц выступают; начиная сверху, на края

соприкосновения без вскрытия их влагалищ. Свободный край апоневроза у влагалища правой

прямой мышцы накладывают спереди и пришивают на всем протяжении разреза к апоневрозу

влагалища левой прямой мышцы (рис. 19).

Применяются различные разрезы: косой (В. И. Ларин, В. Я. Мачан), параректальный (Н. И. Трутень, С. Л. Колю-бакин),поперечный (Т. С. Сихарулидзе).

Наиболее выгодным с анатомической точки зрения является косой параректальный разрез, при котором щадятся

нервы передней брюшной стенки и их ветви, что имеет исключительное значение для отдаленных результатов операции. При грыжевых выпячиваниях, плохо прощупывающихся и малых по своим размерам, особенно при значительно выраженной жировой клетчатке, рекомендуется до операции намечать локализацию грыжевого выпячивания, что облегчит операцию, проводимую под местной анестезией.

При ущемленных грыжах рассечение апоневроза необходимо производить после захватывания стенки грыжевого мешка и рассечения его с осмотром ущемленных органов.

Рассечение апоневроза производится по направлению волокон, чтоего облегчает дальнейшее закрытие дефекта. При выделении грыжевого мешка необходимо иметь в виду непосредственное прилегание к грыжевым воротам и шейке мешкаa.

epigastrica inferior, пульсация которой может быть определена ощупыванием. Культю грыжевого мешка необходимо погрузить под поперечную фасцию и наложить на края ее швы для более надежного укрепления брюшной стенки на данном участке.

Дал е следует послойное наложение швов на мышцы и участки рассеченных апоневрозов. Апоневроз наружной косой мышцы, который обычно бывает несколько растянутым, целесообразно удвоить.

Глава XV Невропатические и патологические грыжи

В боковых отделах брюшной стенки иногда наблюдаются выпячивания грыжевидного типа, развивающиеся после паралича одной или нескольких мышц брюшной стенки. Этот вид грыжевидных выпячиваний носит название невропатических грыж(hernia neuropatica); последние наблюдаются редко и чаще развиваются у детей.

Одной из причин образования их является порок развития брюшной стенки(недоразвитие мышц), паралич мышц брюшной стенки в результате перенесенного полиомиелита (рис. 38).

Эти выпячивания брюшной стенки увеличиваются в размерах в положении стоя, при натуживании, кашле. При ощупывании брюшной стенки определяется«слабый» участок без типичных грыжевых ворот. Края слабого участка мягки, податливы, несколько стерты. Болевые

неловкости. Отсутствие типичных признаков брюшной грыжи и четко выраженного грыжевого

грыжам «терминложные грыжи»

(pseudohernia). Невропатические грыжи к ущемлению не склонны. Вопрос об операции в каждом случае решается после всестороннего обсуждения показаний и противопоказаний к активному вмешательству с учетом выраженной атрофии мышц на значительном протяжении брюшной стенки и эффективности операции.

Хирургическое вмешательство ослабляет организм, поэтому у большинства пациентов в восстановительном периоде регистрируется повышение температуры. В зависимости от сложности вмешательства, установки сетки, возраста пациента и его общего состояния повышение температуры может держаться 7-30 дней с момента операции.

Подобное состояние считается нормой и не мешает плановой выписке пациента из стационара.

Если повышение температуры сопровождается сильной болью, жжением, усиливающимися при физической активности, попытках сесть или повернуться, то есть риск развития воспаления. Процесс сопровождается выделением гноя, крови из раны, покраснением области вокруг шва, отечностью.

Причиной может быть занесение инфекции в процессе хирургических манипуляций, некачественная обработка швов или отторжение организмом установленного инородного тела. Чаще регистрируется у пожилых пациентов при ущемлении грыжи.

Для купирования болевого синдрома и высокой температуры назначают курс антибиотиков. Перед выпиской из стационара помимо направления на анализы больной получает направление и в кабинет УЗИ, где после проведения исследования исключается вероятность скопления жидкости в области установленного инородного тела.

Присутствие жидкости требует проведения пункции, чтобы уточнить природу скопившегося вещества. При выявлении гноя может потребоваться повторная операция.

В остальных случаях назначают противовоспалительные, обезболивающие препараты, антибиотики.

Сама операция грыжесечения сегодня уже не столь травматична, как раньше. Она выполняется в большинстве случаев методом лапароскопии – через зонд, с минимальными разрезами до 2 см и надежной пластикой грыжи с использованием синтетических материалов.

Поэтому осложнения после операции паховой грыжи у мужчин развиваются в основном уже после выписки из стационара, и большинство их происходит по вине самого пациента. Наиболее часто развиваются следующие последствия:

длительный болевой синдром;
отек яичка и мошонки;
гематома мошонки;
нагноение раны;
прорезывание (расхождение) швов;
рецидив грыжи (повторное выхождение).

Все они связаны, как правило, с ранней физической нагрузкой, несоблюдением диеты и правил личной гигиены, отказом от ношения бандажа или ранним его прекращением. Их вполне можно предупредить, четко соблюдая определенные правила и рекомендации врача.

Во избежание серьезных последствий после выписки, не игнорируйте рекомендации лечащего врача

В ранний послеоперационный период, находясь в стационаре, мужчина соблюдает установленный режим и диету, и все это контролируется медицинским персоналом. Главные проблемы начинаются после выписки: это и различные соблазны в питании, и стремление доделать какие-то накопившиеся дела, и желание увидеться с друзьями, и, чего греха таить, желание интимной близости после воздержания.

Следует помнить, что для успешного исхода операции обязательно надо придерживаться определенных табу – временно, на срок, определяемый врачом. Этот срок будет зависеть от характера и сложности операции, возраста пациента и особенностей его тканей – достаточно ли они эластичны или же рыхлые, например, как у пожилых и тучных пациентов.

После лапароскопического вмешательства кушать обычно разрешается уже через несколько часов. В больнице обычно дают легкую протертую пищу в виде каш, супов, суфле, затем диету постепенно расширяют.

По прибытии домой принципы питания должны быть таковы, чтобы оно, во-первых, не вызывало вздутия живота, во-вторых, не способствовало запорам, и в-третьих, не было слишком калорийным и избыточным, чтобы не набирались лишние килограммы. Все перечисленное приводит к повышению внутрибрюшного давления, растяжению брюшной стенки, и может привести к расхождению швов и рецидиву грыжи.

Предупредить развитие нежелательных эффектов после проведенной операции позволяет соблюдение всех рекомендаций хирурга. В первые несколько часов больному необходимо обеспечить максимальный покой области воздействия. Торопиться выписаться из стационара в кратчайшие сроки не стоит, пациент должен избегать превышения рекомендованной дозы физических нагрузок.

Важным условием реабилитации считается соблюдение диеты.

Ее задача — обеспечить комфортное пищеварение, не провоцируя диареи, запоров или газообразования. Режим питания предусматривает пятикратный прием пищи, основой которой является белок. Рекомендуется готовить блюда из гречневой крупы, обезжиренного творога, куриного филе.

Выполнять легкие физические упражнения разрешается не раньше, чем через 2 недели после операции, но тяжелые нагрузки и поднятие веса более 5 кг запрещены еще на протяжении 6 месяцев.

источник

Рецидивные паховые грыжи (hernia inguinalis recidiva). Проблема рецидивов паховых грыж чрезвычайно актуальна. По данным современных статистик, возврат заболевания наблюдается практически у каждого 10-го оперированного больного. Так, по данным А. И. Барышникова (1965), из 4238 больных с паховыми грыжами у 348 (9,2%) отмечались рецидивы. В наблюдениях Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980) из 605 операций 40 (6,8%) выполнены по поводу рецидивных паховых грыж. В наших наблюдениях из 1966 паховых грыж рецидивные грыжи составили 9,7%.

Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую паховую грыжу, когда она вновь появляется после двух—трех и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Причины рецидивирования паховых грыж многообразны. Их можно систематизировать следующим образом:

1) причины, существующие до операции;
2) причины, зависящие от вида произведенной операции и ее технического исполнения;
3) причины, возникшие в послеоперационном периоде.

К первой группе причин рецидивов относятся:

1) поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области. Давно замечено [Барышников А. И., 1965], что чем дольше существует грыжа, тем более глубокие морфологические изменения она вызывает в паховом канале, тем чаще возникают рецидивы в послеоперационном периоде;
2) пожилой возраст больного. У этого контингента больных рецидивные грыжи наблюдаются наиболее часто, что связано прежде всего с прогрессирующими дегенеративными изменениями в тканях паховой области. Особенно демонстративны в этом отношении результаты исследований Ю. Н. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980), которые представлены в табл. 3;
3) наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (гипертрофия предстательной железы, стриктура уретры, хронические запоры, хронический бронхит, эмфизема легких и т. д.);
4) недостаточное обследование и санация больного перед операцией с оставлением в организме очагов инфекции, которые могут привести к осложнениям послеоперационного периода (хронический тонзиллит, гнойничковые и инфекционные заболевания).

Таблица 3. Зависимость рецидивов паховых грыж от возраста больных

Ко второй группе причин рецидивов относятся:

1) неправильный выбор метода операции, без учета патогенетических условий образования грыжи и тех изменений в паховом канале, которые возникают у больных с паховыми грыжами, например укрепление при прямых и рецидивных грыжах только передней стенки пахового канала, оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала и высокого пахового промежутка;

2) грубые дефекты оперативной техники: недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой поперечной фасции или разрушение ее во время операции, сшивание тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке поверхностной фасции вместо апоневроза наружной косой мышцы, подшивание к паховой связке не всей толщи мышц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов.

При аллопластических способах операций наиболее частой причиной осложнений является применение пластических материалов, вызывающих высокую тканевую реакцию.

К третьей группе причин рецидивов относятся:

1) воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи);
2) ранняя нагрузка на еще не сформировавшийся рубец;
3) тяжелая физическая работа в позднем послеоперационном периоде.

Таким образом, лучшей профилактикой рецидивов следует считать правильно проведенную предоперационную подготовку больного, индивидуальный, дифференцированный подход к выбору способа операции, тщательную, отработанную во всех деталях технику грыжесечения, ограничение чрезмерных физических нагрузок как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Основное количество рецидивов паховых грыж появляется в течение 1—3 лет после операции [Горелик М. М., 1974]. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных больных очень высока, составляя в среднем 35—40% [Кукуджанов Н. И., 1969].

Анатомо-физиологические изменения пахового канала при рецидивирующих грыжах зависят от сроков заболевания, возраста больного, количества предшествующих рецидивов, а также от ранее применявшихся способов оперативного лечения. При первичных рецидивах после операций по способам Мартынова или Жирара в различных модификациях наибольшие рубцово-атрофические изменения локализуются в области передней стенки пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы представлен толстым рубцом, после рассечения которого параллельно паховой связке создаются условия для осмотра стенок пахового канала и его содержимого. Паховая связка рубцово изменена, за исключением тех случаев, когда вследствие технической ошибки, допущенной во время операции, ее не использовали для пластики. В рубец с внутренней стороны нередко бывает впаян п. ilioinguinalis. Семенной канатик также деформирован. Грыжевой мешок в зависимости от формы грыжи или располагается медиально от семенного канатика, или покрыт его оболочками. Паховый промежуток высокий, достигает в медиальном отделе 6—8 см. У пожилых больных, при больших рецидивных грыжах и большом сроке заболевания в медиальном отделе пахового промежутка, как правило, пролабирует стенка мочевого пузыря. Глубокое паховое кольцо расширено и не прикрыто мышцами. Поперечная фасция истончена и растянута.

В тех случаях, когда во время предыдущей операции была произведена пластика задней стенки пахового канала (способы Бассини или Кукуджанова), значительным Рубцовым и дегенеративным изменениям подвержены все стенки пахового канала. Он выглядит деформированным и коротким. Задняя стенка обычно полностью разрушена, в связи с чем грыжевое выпячивание имеет широкое основание. Семенной канатик спаян с рубцом. Паховый промежуток широкий и высокий. Его верхнюю стенку составляют отошедшие от паховой связки истонченные края внутренней косой и поперечной мышц. Поверхностное и глубокое отверстия пахового канала резко расширены.

После операции по способу Постемского паховый канал как анатомическое образование практически отсутствует. Семенной канатик находится в подкожной клетчатке, а под ним, в медиальном отделе паха, сразу над лоном, имеется обширный дефект, через который выпячивается грыжевой мешок. Характерно полное разрушение паховой связки, в результате чего грыжевое выпячивание лежит на подвздошных и частично бедренных сосудах. Задняя стенка пахового канала полностью разрушена. Особенно грубые изменения в зоне пахового канала происходят после многократных операций. Здесь настолько изменены топографоанатомиче-ские взаимоотношения стенок и элементов пахового канала, что восстанавливать их в ходе реконструктивной операции чрезвычайно трудно. Иногда наблюдаются ситуации, когда к кожному рубцу с внутренней стороны припаян грыжевой мешок или даже органы (кишечник или сальник), не покрытые брюшиной, т. е. в результате разрушения всех слоев брюшной стенки образуется типичная послеоперационная грыжа.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник