Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяется у 10-20% пациентов, которые не реагируют на медикаментозное лечение или имеют осложнения.
Хирургическое вмешательство, такое как лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является последним и окончательным средством лечения. Рекомендуется только в особых случаях и, как правило, не является особо инвазивным. Даже пребывание не длится очень долго, и в скором времени может вернуться к повседневной деятельности.
Такое вмешательство практикуется с 50-х годов, когда операция выполнялась открытым путём (лапаротомия). В последнее время, вместо этого, используют лапароскопические методы, после предварительных диагностических исследований, таких как гастроскопия, чтобы иметь представление о ситуации, прежде чем вмешаться.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это заболевание, которое приводит к выпячиванию желудка из брюшной полости в грудной отдел через отверстие диафрагмы. Это отверстие находится в центре диафрагмы, и через него проходит пищевод.
Очень часто у людей, страдающих ожирением, заболеванием бронхолегочной системы и хроническим кашлем, проявляется гастроэзофагеальный рефлюкс и отрыжка после еды. Обычно, эта проблема решается с помощью антирефлюксных лекарств и адекватного питания, но, в некоторых случаях, необходимо хирургическое вмешательство.
Операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы назначается гастроэнтерологом только в 10-20% пациентов, страдающих от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса.
Возможно, Вам придётся пройти хирургическое лечение, если:
- У Вас отсутствует реакция на лекарственную терапию.
- Лекарственная терапия приводит к возникновению серьезных побочных эффектов или не приемлема для пациента.
- Имеется симптоматика, которая простирается за пределы гастроэнтерологического аппарата и сопровождается приступами астмы и псевдостенокардии).
- Ответ на лекарственную терапию не соответствует тому, что ожидается, и симптоматика усиливается или усугубляется.
- Имеется патология, известная как пищевод Барретта, при которой происходит постепенная трансформация слизистой оболочки пищевода с возможным перерождением в раковые ткани.
- Отмечается наличие стеноза пищевода, т.е. сужение канала пищевода, обусловленное наличием грыжи.
Хотя вмешательство проводится лапароскопическим путём, существуют риски и возможные осложнения:
- Могут появляться осложнения, связанные с утилизацией наркоза, такие как вялость, чувство тошноты и рвота.
- Могут возникнуть инфекции хирургической раны. При лапароскопии это редкость, но у некоторых пациентов приходится прибегать к лапаротомическим методом (открытие брюшной полости), которые часто осложняются инфекциями.
- Может появиться легкая или даже интенсивная дисфагия, то есть затруднение при глотании с чувством инородного тела в горле.
источник
Из всех диагностируемых заболеваний ЖКТ на грыжу пищевода приходится до 30% случаев. Эту патологию наиболее эффективно лечат только с помощью хирургического вмешательства. В основном операцию по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы теперь проводят лапараскопическую как наиболее щадящую, по сравнению с классической полостной. Еще более передовой, но пока не слишком распространенный – эндоскопический метод лечения ГПОД, без разрезов вообще, с использованием специального прибора Esophyx.
Диафрагма – плоская мышца, которая служит разграничителем между грудной и брюшной полостью у человека. Она имеет специальное отверстие, через которое проходит и особой связкой крепится пищевод. При нормальных условиях область кардии пищевода – желудочно-пищеводный переход – располагается в брюшной полости. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хиатальная грыжа возникает из-за увеличения этого отверстия или ослабления связки. В результате пищевод, часть желудка, а в самых тяжелых случаях и часть кишечника, устремляются в грудную полость.
По причине радикального нарушения положения органов пищеварения больной начинает испытывать неприятные симптомы:
- очень сильную, изнуряющую изжогу после еды, иногда лишающую человека работоспособности;
- боль за грудиной, растущую при наклонах, в положении лежа, из-за физических нагрузок;
- трудность с проглатыванием пищи, боль во время глотания, ощущение кома в горле;
- частую отрыжку;
- голос садится или становится сиплым.
Наличие небольшой нефиксированной грыжи пищевода обычно обнаруживается случайно, в ходе другого обследования, рентгенографии, например. Если грыжа незначительная, то ее лечат терапевтическими методами – лекарствами, диетой, изменением образа жизни, избавляясь от неприятных симптомов, тем самым облегчая состояние пациента.
При больших размерах грыжи, в случаях ее фиксации, угрозы защемления, кровотечения из сдавленного органа без срочного хирургического вмешательства не обойтись. Отказ от любого из видов лечения ведет не только к ухудшению качества жизни больного, но и к развитию серьезных осложнений. Это может быть рефлюкс-эзофагит, рак пищевода или желудка, вплоть до летального исхода.
ГПОД делится на несколько видов:
- скользящая – часть желудка находится над диафрагмой, формируя грыжевой мешок. Положение грыжи изменяется при смене положения тела;
- аксиальная – наиболее распространенная патология, в отверстие диафрагмы проникает желудок и брюшная область пищевода с кардией;
- параэзофагеальная – в отверстие диафрагмы проникает дно желудка, пищевод остается на месте, исчезает физиологичный угол Гиса.
Далее идет более сложная классификация каждого вида грыж. Например, у аксиальной есть 5 подвидов, знать которые обязаны узкие специалисты. Кроме этого, у аксиальной и параэзофагеальной ГПОД есть фиксированная и не фиксированная форма. Бывают грыжи врожденные и приобретенные.
В зависимости от клиники заболевания грыжи разделяют на:
- бессимптомные;
- с недостаточностью сфинктера пищевода;
- без недостаточности кардии;
- сформировавшиеся по другим причинам.
Врачи делят грыжи пищеводного отверстия диафрагмы еще и по степеням:
- 1 степень – желудок немного приподнят и приближен к диафрагме, кардия располагается на уровне нее, над диафрагмой выступает нижний отдел пищевода;
- 2 степень – в отверстие диафрагмы прошла часть желудка;
- 3 степень – выход сквозь диафрагмальное отверстие дна и тела желудка.
Такая широкая классификация видов, степеней грыж ПОД может усложнить постановку верного диагноза. Но любой из перечисленных видов должен быть своевременно пролеченным во избежание осложнений и непоправимого ущерба здоровью.
Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы необходима в следующих случаях:
- консервативная терапия длится долгое время, но не дает результата;
- грыжа очень большого размера, вызывает сдавливание органов грудной клетки;
- большое отверстие в диафрагме;
- у больного из-за проблем с пищеварением началась анемия;
- из-за ГПОД произошло сужение пищевода, появились проблемы с проходимостью;
- началось перерождение слизистой пищевода.
Плановая операция по удалению грыжи на пищеводе проводится после полного инструментального обследования и сдачи анализов больным. Срочная или экстренная операция необходима в случае открывшегося кровотечения из-за сдавливания, прободения или ущемления грыжи.
Основными противопоказаниями для проведения операции являются:
- беременность;
- обострившаяся хроническая болезнь;
- инфекционные заболевания;
- онкология;
- другая, недавно перенесенная, полостная операция;
- осложненная форма сахарного диабета;
- нарушения свертываемости крови;
- болезни легких с нарушением дыхательной функции;
- тяжелые заболевания сердца, сосудов;
- болезни печени и почек в тяжелой форме.
Некоторые из перечисленных противопоказаний устранимы. Например, операцию делают после излечения от инфекционного заболевания или преодоления обострения хронической болезни, после родов, когда показания к операции остаются и угрожают серьезными последствиями, если ее не сделать.
Так как диафрагма – это граница двух полостей, то можно проводить хирургическое вмешательство как со стороны брюшной – абдоминальное (разрез брюшины), так и со стороны грудной полости – торакальное (рассечение грудной клетки между ребрами). Предпочтительными, как более щадящими и привычными, для хирургов считаются абдоминальные, при которых делается разрез брюшной полости. При этом дополнительно можно выполнить ревизию находящихся в ней органов и провести при необходимости, например, удаление желчного пузыря – холецистэктомию.
В нашей стране используется один вид операции по устранению ГПОД – фундопликация по Ниссену. Главной задачей операции по удалению грыжи пищевода является предупреждение рефлюкс-эзофагита – заброса содержимого желудка с кислотой и пепсином, а часто и с желчью, в пищевод. Метод Ниссена заключается в том, что из верхней части желудка формируется кольцо, которое оборачивается вокруг пищевода в нижней его части в виде 5-сантиметровой манжетки и закрепляется, подшиваясь к стенке брюшной полости и ножке диафрагмы. Таким путем создается арефлюксный механизм, укрепляется сфинктер пищевода, восстанавливаются его функции.
Одновременно по ходу операции при грыже пищевода органы возвращают в привычное анатомическое положение в брюшину из грудной клетки (если это возможно), формируется необходимый для нормального функционирования органов и процесса пищеварения острый угол между пищеводом и левой верхней частью желудка – угол Гиса, ушивается отверстие в диафрагме до нормальных размеров. Иногда хирурги сталкиваются с проблемой укороченного пищевода. Причиной может быть его перерождение или врожденное состояние. В этом случае вернуть часть желудка в брюшную полость не удается.
Полостная операция постепенно заменяется в большинстве случаев на лапароскопическую. Это метод, когда в передней стенке делается чаще 4, но возможно и 5 проколов для введения эндоскопических инструментов. Все манипуляции по методу Ниссена проводят через эти проколы. В брюшную полость в ходе операции подается CO2, расширяющий ее для удобства работы хирургов. После окончания необходимых хирургических манипуляций инструменты вынимаются, на отверстия в брюшине накладываются швы. Преимущество лапароскопии пищеводной грыжи в малой травматичности процедуры, а значит, быстрого заживления и восстановления после нее.
Операция лапароскопия пищевода – более щадящая для пациента, она длится около 2 часов под общим наркозом. Уже на следующий день больному разрешается пить воду и вставать. Период реабилитации после лапароскопии занимает намного меньше времени.
Риск рецидива после вовремя проведенной операции по лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы составляет всего 3%. Если была выполнена лапароскопия грыжи пищевода, то больного выписывают из стационара уже через 2-3 суток, а работоспособность полностью можно восстановить через 2-3 недели.
Основной частью реабилитации после хирургического лечения ГПОД является соблюдение диеты. В первые 7 дней разрешено принимать только теплую, жидкую, пресную, не насыщенную пищу (легкие супы и бульоны), которая легко проходит по пищеводу после операции, чтобы не вызвать дополнительную отечность или воспаление. Затем еще несколько месяцев нужно соблюдать предписанную гастроэнтерологом диету, с осторожностью включая новые продукты в меню, избегая твердой, тяжелой пищи. Недопустимо переедание, порции должны быть небольшие, питание – дробное.
Эти меры нужны, чтобы не спровоцировать:
- вздутие кишечника;
- запор;
- нагрузку на ЖКТ из-за переедания.
В реабилитационный период запрещены физические нагрузки большой тяжести, ношение сильно затянутых поясов, стягивающей одежды, утягивающих корсетных изделий. Необходимо избегать инфекций верхних дыхательных путей и вирусных заболеваний, которые сопровождаются сильным кашлем. Несоблюдение этих требований и рекомендаций врачей в первые несколько дней после операции может вызвать осложнения – расхождение швов, инфицирование раны, кровотечение, пневмоторакс, воспалительный процесс, сужение пищевода, рецидив.
Состояние пациента в послеоперационный период облегчают с помощью следующих препаратов: анальгетиков, антибиотиков, прокинетиков (для восстановления моторики ЖКТ).
Небольшие, не осложненные грыжи пищевода лечатся с помощью консервативной терапии, облегчая симптомы или предупреждая их, но не устраняя проблему. Сюда же можно отнести диету и изменение образа жизни. Принимать лекарства для поддержания нормального самочувствия придется на протяжении всей жизни.
Большие же выпячивания или ГПОД можно вылечить только с помощью хирургического вмешательства. Бояться этого не следует. Удачных операций, по статистике, большинство, а рецидивов – лишь 3%, летальных исходов еще меньше. Но если отказаться совсем от лечения, то тяжелые последствия неминуемы. И в этом случае исход бывает плачевным.
Осложнениями грыжи ПОД могут быть:
- пептическая язва;
- метаплазия эпителия;
- рефлюкс-эзофагит с эрозиями;
- слизистая желудка проникает в пищевод;
- ущемление грыжи с болевым синдромом;
- стриктура пищевода с образованием рубцов;
- перфорация стенок.
Положительный настрой пациента перед операцией очень важен. Вера в выздоровление помогает не только больному, но и врачу успешно выполнить все необходимое для этого.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
источник
Автор: врач гастроэнтерологического отделения — Лебедева Татьяна Николаевна
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, или грыжа пищевода, диафрагмальная грыжа) – довольно распространенная патология, по статистике встречается у 30% больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Формируется при сочетании нескольких патологических условий:
- Неполноценность соединительной ткани (за счет чего происходит растяжение отверстия диафрагмы больше нормы).
- Длительное повышение брюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры, вздутие живота, асцит и т.д.).
В результате через растянутое отверстие в диафрагме происходит выпячивание некоторых органов из брюшной полости в грудную. Чаще всего – это часть верхнего отдела желудка. Реже такое неправильное положение может занимать большая часть желудка или часть кишечника.
В норме место перехода пищевода в желудок (по другому оно называется кардией) находится в брюшной полости и крепится к диафрагме особой пищеводно- диафрагмальной связкой. Слева от кардии располагается дно желудка, медиальная часть которого составляет с пищеводом острый угол (угол Гиса). Сохранение этого острого угла очень важно для нормального функционирования пищеводно-желудочного соединения.
При грыже часть кардиального отдела желудка выпячивается вместе с покрывающей его брюшиной и располагается сбоку от пищевода (параэзофагальная грыжа), или же брюшная часть пищевода вместе с прилегающей частью желудка впячивается в грудную полость (скользящая диафрагмальная грыжа).
В большинстве случаев ГПОД являются случайной находкой при рентгенографии или эндоскопическом исследовании. Такие бессимптомные грыжи не требуют лечения, пациенту только рекомендуется изменение режима питания и образа жизни для профилактики осложнений.
Но пищеводная грыжа может доставлять пациенту немало неприятных симптомов – изжогу, дискомфорт и боли за грудиной, нарушение прохождения твердой пищи, отрыжку. Однако в большинстве случаев пищеводная грыжа лечится консервативно путем корректировки питания и образа жизни, назначения противовоспалительных препаратов и блокаторов кислотности. При этом сама грыжа остается, но уходят симптомы.
И только в 20% случаев при такой грыже может быть предложена операция.
В каких же случаях такие пациенты передаются хирургам?
Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.
Операции при грыжах пищевода обычно плановые, проводятся после тщательного обследования и подготовки. Не очень часто выполняются экстренные операции при осложненных грыжах (ущемление, прободение или кровотечение из сдавленного органа).
Основные обследования – это анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы, электрокардиограмма, рентгенография органов грудной клетки, осмотр врача-терапевта. Для уточнения выбора операции и ее объема обязательно проведение фиброэзофагогастроскопии (ФГС), а также обязательным методом исследования грыжи является рентгеноскопия пищевода и желудка.
Противопоказания для операции:
- Острые инфекционные заболевания.
- Обострения хронических болезней.
- Заболевания сердца в стадии декомпенсации.
- Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.
- Некомпенсированный сахарный диабет.
- Заболевания крови с нарушением свертывания.
- Почечная и печеночная недостаточность.
- Беременность.
- Онкологические заболевания.
- Недавно перенесенные полостные операции.
Основные принципы удаления грыжи пищевода – это:
- Установление брюшного отдела пищевода и вышедшей части желудка в обычное положение под диафрагмой.
- Ушивание растянутого отверстия в диафрагме.
- Укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.
- Восстановление постоянного острого угла Гиса для предупреждения рефлюкса.
Поскольку диафрагма находится на границе брюшной и грудной полостей, доступ к ее пищеводному отверстию может быть осуществлен как с той, так и с другой стороны. Соответственно и операции по удалению пищеводных грыж разделяются на:
- Абдоминальные (через разрез брюшной полости),
- Торакальные (разрез по межреберьям грудной клетки).
В современной хирургии предпочтение отдается абдоминальному доступу. Лапаротомические операции привычнее, легче, позволяют провести тщательную ревизию брюшной полости, а при необходимости провести лечение сопутствующей патологии ЖКТ (например, холецистэктомию при каменном холецистите). Болевой синдром в послеоперационном периоде менее выражен при абдоминальных операциях.
фундопликация по Ниссену
В нашей стране основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции – из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.
Все большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.
Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции – все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия – исчезает постоянная изжога и дискомфорт.
Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов – путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья.
В течение нескольких суток в области операционного поля обычно сохраняется отек, который может несколько сужать просвет пищевода и затруднять прохождение пищи. Поэтому несколько дней (иногда до 2-х недель) при глотании может ощущаться дискомфорт. Часто после операции в просвете пищевода оставляют назогастральный зонд на 1-2 суток, через который осуществляется питание больного жидкой пищей.
В послеоперационном периоде назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, при нарушении моторики желудочно-кишечного тракта – прокинетики (церукал, мотилиум). Швы снимаются на 7-е сутки, после чего пациент выписывается из стационара под наблюдение гастроэнтеролога.
Очень важно после операции исключить факторы, которые могут способствовать рецидив заболевания, а именно:
- Исключить тяжелые физические нагрузки.
- Не переедать.
- Питаться правильно для исключения метеоризма и запоров.
- При необходимости провести лечение заболеваний других органов ЖКТ для нормализации моторики желудка и кишечника.
- Избегать тесных тугих поясов.
- Адекватно лечить бронхолегочные заболевания, чтобы уменьшить хронический кашель.
Возможные осложнения после операции:
- Кровотечение.
- Прободение желудка или пищевода.
- Пневмоторакс.
- Воспаление с развитием перитонита или медиастинита.
- Нарушение проходимости пищевода.
- Рецидив заболевания.
При наличии показаний операция по удалению пищеводной грыжи может быть проведена бесплатно в государственной клинике. В платных клиниках стоимость такой операции колеблется от 60 до 150 тыс. рублей.
источник
Грыжа пищевода (диафрагмальная грыжа, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — ГПОД, хиатальная грыжа) — частая патология: среди заболеваний органов пищеварения составляет 30%. Диафрагмальная грыжа редко является самостоятельным заболеванием. Это патологическое состояние, по распространенности конкурирующее с панкреатитом, холециститом, язвенной болезнью. Наличие хронических заболеваний органов пищеварения с нарушенной моторикой во многих случаях приводит к образованию ГПОД. При тяжелой или осложненной грыже пищевода операция — безальтернативный метод лечения.
Диафрагма — плоская мышца с отверстием для пищевода, отграничивает грудную и брюшную полости. Кардия (место перехода пищевода в желудок) в норме располагается в брюшной полости и крепится к диафрагме пищеводно — диафрагмальной связкой. При увеличении отверстия в диафрагме или ослаблении связки кардия проникает в грудную полость. Возможно попадание туда же частично желудка, в тяжелых случаях — части кишечника. С учетом уровня проникновения органов пищеварительной системы в грудную полость выделяют три степени грыжи пищевода. Такое смещение приводит к серьезным изменениям в нижней трети пищевода — как функциональным, так и органическим.
Часто пациент не догадывается о наличии у него грыжи пищевода. Она обнаруживается как находка при обследовании на другую патологию органов пищеварительной системы. Бессимптомные грыжи маленьких размеров не лечат. Во многих случаях грыжа проявляется изжогой и болями, что требует длительного применения медикаментов.
Оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке при наступивших осложнениях:
- ущемление или прободение грыжи;
- кровотечение из сдавленного органа;
- выраженная анемия;
- перфорация пищевода.
При грыже пищевода операция проводится и в случаях, если имеются:
- эрозии и язвы;
- стриктуры (рубцовые сужения) и рак пищевода;
- околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи с риском их ущемления (когда в полость грудной клетки входят три органа: желудок, петля кишечника, сальник);
- огромная грыжа, приводящая к сдавлению органов грудной клетки;
- нарушение проходимости пищи из-за деформации желудка;
- неэффективность проведенных повторных курсов консервативного лечения.
Вопрос о проведении хирургического вмешательства не требует дискуссий, т. к. исход болезни без операции может быть летальным. После операции смертность минимальна.
Для лечения заболеваний ЖКТ, люди успешно используют метод Галины Савиновой. Читать далее >>>
Существующие противопоказания к проведению операции являются стандартными для любого оперативного лечения.
Существуют около 40 видов операций, каждый из которых обладает своими недостатками и положительными сторонами. Нужный оперативный метод, который необходимо провести, в каждом конкретном случае выбирает специалист. При этом учитываются данные предварительных обследований, т. к. чаще всего оперироваться приходится планово.
Главными задачами хирургического лечения являются:
- возвращение органов в их нормальное анатомическое положение, т. е. устранение грыжи;
- формирование антирефлюксного механизма с целью предотвращения попадания кислого содержимого желудка в пищевод и развития эзофагита;
- создание острого пищеводно-желудочного угла.
Поскольку диафрагма является границей между грудной и брюшной полостями, при проведении операции используют и абдоминальный, и торакальный доступы.
Трансабдоминальный доступ предпочтительнее из-за его преимуществ:
- параллельно проводится ревизия брюшной полости и лечение выявленной патологии (например, холецистэктомия при желчнокаменной болезни);
- после операции этим способом значительно сокращаются сроки реабилитации.
У гиперстеников этот метод имеет некоторые технические трудности.
Трансторакальный доступ имеет свои преимущества:
- меньшая глубина операционной раны;
- лучший обзор операционного поля.
- невозможность проведения ревизии брюшной полости;
- риск развития легочных осложнений.
В нашей стране проводится фундопликация: из дна желудка создается манжетка, обертывающая пищевод, и параллельно — крурорафия ( ушивание ножек диафрагмы). Считается, что именно качество наложенной манжеты определяет успех операции. Сформированная манжетка ведет к восстановлению функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера:
- повышается тонус;
- стимулируется моторика;
- улучшается опорожнение пищевода.
Фундопликация может выполняться по методу Ниссена, Ниссена-Розетти, по Тупе, по Дору. Выбор методики зависит от клинической симптоматики и особенностей течения в каждом индивидуальном случае.
Цель операции: уменьшить образовавшийся диафрагмальный дефект до величины нормального отверстия (4 см). Абдоминальным доступом производится формирование «муфты» из стенок желудка вокруг пищеводного сфинктера. Оборот мышцы желудка вокруг пищевода составляет 3600. Затем желудок подшивается к стенке брюшной полости.
- Созданная манжета не фиксируется.
- В дальнейшем возникает рецидив из-за ее соскальзывания.
Значительно снижается качество жизни пациента, т. к. формируется абсолютный клапан в области кардии, и теряется способность к рвоте и срыгиванию, возникает дисфагия. Газы, попадающие в желудок, не могут его покинуть по той же причине, что приводит к метеоризму, болям, чувству тяжести и другим неприятным симптомам.
Классические операции относят к разряду травмоопасных.
Эта же операция выполняется лапароскопическим методом и пользуется особенной популярностью. Эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через 4 прокола в передней брюшной стенке. Под контролем лапароскопа грыжа низводится в полость живота, ушивается расслабленное диафрагмальное отверстие и производится фундопликация по методу Ниссена.
Преимущества лапароскопического метода:
- короткие сроки реабилитации после операции;
- минимальная травматизация.
Как свидетельствуют отзывы, после операции неприятные симптомы исчезают в течение суток. А через месяц можно вернуться к полноценной жизни, ограничивая чрезмерные нагрузки.
При подготовке пациента к лапароскопии учитываются имеющиеся противопоказания:
- рецидив после проведенной ранее фундопликации;
- удаление селезенки и гастротомия в анамнезе;
- нарушенная моторика пищевода.
В 20% при грыже пищевода операция лапароскопия проводится в экстренном порядке. Если обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируются и радикально лечатся в 80% случаев.
Хотя результаты, как правило, положительные, операции лапароскопическим способом проводятся нечасто. В ходе лапароскопии встречаются определенные трудности, связанные с изменениями органического и функционального характера, вызванными диафргмальной грыжей.
После проведенной лапароскопии иногда развиваются серьезные осложнения, связанные с особенностями организма или врачебной ошибкой. Чаще всего они возникают после лапароскопии, проведенной вопреки имеющимся противопоказаниям.
К осложнениям относятся:
- кровотечения и анемии;
- рубцовые сужения пищевода;
- рак пищевода.
Несмотря на вышеперечисленное, лапароскопия является результативным методом и при правильной технике проведения не приводит к осложнениям.
Используется еще несколько популярных хирургических методик в лечении диафрагмальной грыжи.
Альтернативой, учитывающей минусы классической фундопликации, является аналогичная операция по Тупе. Она широко применяется в Европе. Суть операции сводится к формированию оборота создаваемой манжетки на 2700, что гарантирует нормальную физиологическую работу сфинктера и сохраняет защитные механизмы (возможность рвоты, срыгиваний, выходу газов). Применяется при наличии больших грыж.
Операция Белси — проводится исключительно торакальным доступом. Кардия фиксируется к диафрагме; дно желудка подшивается к передней стенке пищевода.
Недостатки:
- сложность и болезненность операции;
- тяжелая переносимость больными.
Методика Аллисона: торакальный доступ через 7–8 межреберье, ушивание грыжевого отверстия.
Недостаток: частые рецидивы. В связи с этим как самостоятельная операция не применяется — только в сочетании с другими хирургическими мероприятиями.
Гастрокардиопексия с использованием круглой связки печени: производится абдоминальным доступом, пищевод и часть желудка подшиваются в брюшной полости.
Имеет ряд преимуществ:
- хорошие результаты и прогнозы (у 86%);
- отсутствие осложнений;
- возможность проведения ревизии брюшной полости и одновременного лечения обнаруженной патологии;
- возможность сохранить иннервацию кардии и кардиального отдела желудка, связочный аппарат кардии.
Существует еще один эффективный способ лечения: эндоскопический, без разрезов. Специальным эндоскопом Esophyx, который вводится через рот, формируется манжетка в месте пищеводно-желудочного перехода и необходимый острый пищеводно-желудочный угол.
После операции некоторое время еще потребуется медикаментозное лечение, но результат почти всегда оказывается положительным.
В настоящее время операция является самым эффективным способом лечения пищеводной грыжи.
источник
Существует много состояний, при которых требуется операция грыжа пищевода – одно из них. Кроме того, во многих случаях операция по удалению грыжи пищевода является единственным эффективным методом решения проблемы.
Хирургическое же вмешательство быстро устранит грыжу и обеспечит нормальную работу органов. О показаниях, противопоказаниях к нему, видах, особенностях процедуры, возможных осложнениях и способах их избежать читайте в данной статье.
Операция грыжи пищевода – не самая простая по исполнению. Но и заболевание не из легких. Речь идет о ситуации, когда из-за деформации мышечных пучков диафрагмы отверстие пищевода расширяется, и органы брюшины поднимаются вверх – в грудную полость. Человека при этом мучают изжога, расстройства пищеварения, срыгивание, ощущение комка в горле и другие неприятные симптомы.
При помощи хирургического вмешательства органы возвращаются на свои места – восстанавливается «анатомическая справедливость». Операция по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может проводиться открытым или закрытым способом. Первый вариант более травматичный. Предусматривает длинные разрезы на грудной клетке или передней фронтальной стенке брюшины. Имеет длительный срок реабилитации, а риск осложнений достаточно высок. В последнее время доктора все реже прибегают к нему.
Закрытое вмешательство носит название лапароскопия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, цена на которую может быть несколько выше, но результат лучше. Такой способ не предусматривает надрезов. Доступ к оперируемой области обеспечивается за счет проколов, сделанных лазерным скальпелем. Травматизм здесь минимален, период восстановления значительно короче. Так что когда нужна при диагнозе грыжа пищевода операция, лапароскопия – оптимальный выбор.
Что касается непосредственных методик решения проблемы, то их существует несколько. По Ниссену, по Аллисону, по Оноприеву, по Белси, по Тоупе. Некоторые из них могут быть только открытыми или закрытыми, другие предусматривают оба способа доступа.
Удаление грыжи пищевода по Ниссену – из второй категории. Это самая часто применяемая сегодня методика. Реализуют ее в основном путем лапароскопии.
Хирургическое вмешательство считается оптимальным при лечении грыжи пищевода. Хотя в некоторых ситуациях пациенты имеют выбор: резать или бороться медикаментозно. Операция по удалению грыжи пищевода делается в обязательном порядке при наличии следующих показаний:
- консервативное лечение не приносит результата;
- открылось кровотечение;
грыжа является скользящей (высок риск ущемления);- она очень большая, сопровождается рефлюкс-эзофагитом, транспортировка пищи по желудочно-кишечному тракту серьезно нарушена;
- оказывается давление смещенных органов на сердце;
- слизистая пищевода поддалась процессу дисплазии;
- развивается болезнь Баррета;
- в грыжевых «воротах» произошло защемление желудка.
грыжа является скользящей (высок риск ущемления);Операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не проводится:
- беременным женщинам;
- в период обострения хронических болезней;
- при активизировавшихся инфекциях;
- онкологическим больным;
- пациентам, страдающим заболеваниями крови (в частности, нарушением свертываемости);
- лицам, переживающим рецидив после уже перенесенных вмешательств при помощи абдоминального либо торакального доступа;
- в ситуациях, когда нижнюю часть пищевода невозможно вывести в брюшину.
В ходе подготовки к оперативному вмешательству пациенту необходимо пройти комплексное обследование. Ему делают рентген органов брюшины, определяют уровень кислотности желудочного сока, проводят манометрию пищевода. В обязательном порядке сдаются анализы мочи и крови. Проходятся терапевт, кардиолог, эндокринолог. Проводится консультация с анестезиологом.
Итак, если при грыже пищевода необходимо провести лапароскопическую операцию, осуществляя ее по методу Ниссена, хирург делает четыре-пять проколов в передней стенке брюшины. Это необходимо для введения эндоскопических инструментов. Далее в брюшную полость подается углекислый газ, расширяющий ее стенки (чтобы хирургу было где «развернуться»).
Диафрагма опускается сюда и ушивается. Вокруг дистального (нижнего) отдела пищевода оборачиваются и закрепляются стенки желудка. Формируется так называемая манжета, которую пришивают к ножке диафрагмы.
Все смещенные органы возвращаются хирургом на свои места (из грудной полости в брюшину). Когда анатомический порядок наведен, инструменты извлекаются. Места проколов зашиваются. Вся процедура занимает часа полтора-два. Проводится под общей анестезией.
ГПОД операция, отзывы чему доказательство, устраняет навсегда в подавляющем большинстве случаев. Риск рецидива составляет всего 3%. При лапароскопии пациент уже на следующий день может пить и вставать с постели, а домой его выписывают на вторые-третьи сутки. Спустя 14-21 день полностью восстанавливается трудоспособность.
В первую неделю разрешается только жидкая пища. При ГПОД операция требует соблюдения специальной диеты на протяжении двух месяцев после процедуры. Новые продукты вводятся постепенно. Поначалу твердая пища исключена. Возвращаться к привычному режиму питания можно лишь с позволения доктора.
Чтобы при диагнозе грыжа пищевода операция, цена которой зависит от клиники, дала максимальный результат, важно не допускать после нее:
- переедания;
- вздутия кишечника;
- запоров;
- сильного кашля;
- серьезных физических нагрузок;
- ношения тесной одежды, тугих поясов.
Осложнения обычно если появляются, то на раннем этапе восстановления. Могут разойтись швы, открыться кровотечение, начаться воспаление вследствие попадания в рану инфекции. Иногда у пациентов меняется голос, становясь более сиплым; нарушается процесс глотания. Самым страшным негативным последствием может стать рак пищевода.
В этом видео можно ознакомиться об одном из отзывов, который станет доказательством того, что состояние пациента улучшится после операции.
В настоящее время актуальны запросы «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы операция отзывы», «грыжа пищевода операция лапароскопия цена», «грыжа пищевода операция отзывы» либо «грыжа пищевода операция цена лапароскопия». Обычно лапароскопия проходит хорошо. Об этом свидетельствуют многочисленные отзывы после операции на грыже пищевода реальных пациентов. Так, Татьяна из Новосибирска рассказывает:
— Два года моя мама пыталась жить с грыжей. Но в итоге та достигла больших размеров, а симптомы мучили все сильнее, и пришлось оперировать. В больнице пробыла неделю. Пила обезболивающее, но особо не жаловалась. Сейчас прошло уже полтора месяца. Признаки грыжи исчезли. Правда, диета жесточайшая…
Москвичка Светлана операцию по Ниссену перенесла всего 13 дней назад. Она говорит:
— У меня была аксиальная грыжа второй степени, сопровождающаяся рефлюкс-эзофагитом и эрозивным гастритом. Тут уже одними медикаментами не обойтись. Вообще, при грыже пищевода операция-лапароскопия цену имеет немаленькую, но мне делали по полису. Заплатить пришлось немного. Уже спустя 9 дней я вышла на работу. Прошло почти две недели. Чувствую себя нормально. Вся пища – только через блендер. И рацион расписан доктором на ближайшие полгода.
При диагнозе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы операция стоимость действительно для многих имеет существенную. В клиниках Москвы она колеблется примерно от 90 до 135 тысяч рублей. Но жители столицы и области могут воспользоваться страховкой.
Если такой возможности нет или не хочется ждать очереди, придется раскошелиться. Дороже здоровья нет ничего на свете.
источник
Грыжа пищевода – это патология, при которой мышечные пучки диафрагмы, образующие пищеводное отверстие расширяются, позволяя органам живота смещаться в грудную полость. Устранить это явление полностью можно только с помощью операции.
Выделяют в зависимости от механизма образования фиксированные (околопищеводные), нефиксированные (скользящие) и смешанные грыжи, а по их составу – пищеводные, кардиофундальные и желудочные.
Существует множество причин данной патологии. Вот некоторые из них: генетическая предрасположенность, короткий пищевод, ожог его оболочек, оперативные вмешательства на нём, дегенеративные изменения соединительной ткани, повышение давления в брюшной полости, нарушение моторики ЖКТ.
Основными клиническими симптомами грыжи являются колющие или жгучие боли, локализующиеся за грудиной, изжога, срыгивание, длительная икота, отрыжка воздухом, затруднённое прохождение пищевого комка. Чаще всего эти признаки появляются после еды или принятия человеком горизонтального положения. Отсутствие адекватного и своевременного лечения может привести к развитию серьёзных осложнений, при которых необходимо проведение операции.
Диагностика грыжи основывается на соответствующих жалобах и тщательном инструментальном обследовании. Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной и грудной полости, рH–метрия желудочного сока, рентгенография ЖКТ с применением контраста, фиброгастродуоденоскопия.
Консервативное лечение включает в себя диету, ЛФК и медикаментозные препараты, которые оказывают антацидное действие, улучшают моторику желудочно-кишечного тракта и нейтрализуют раздражающее влияние желчи на слизистую оболочку пищевода.
При отсутствии положительного результата от этих мероприятий или присоединении осложнений необходимо проведение операции грыжесечения.
Операция является самым действенным методом лечения данной патологии. Она направлена на восстановление правильного расположения органов грудной и брюшной полости и остроты угла Гиса для нормальной работы желудочно-пищеводного перехода. Также одна из главных целей этого вида лечения – предотвращение рефлюкса желудочного содержимого.
Его обычно проводят планово с полной предварительной подготовкой. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству являются – ущемление грыжи, кровотечение и внедрение одного органа грыжи в другой.
Ущемление грыжи пищевода – это острая ситуация, характеризующаяся резким появлением болей за грудиной. Клиническая картина развивается в зависимости от подвергшегося ущемлению органа. Если была зажата кардия, то появляются сильные позывы к рвоте с невозможностью её осуществления и затруднение прохождения пищевого комка в желудок. Сдавление верхней части желудка сопровождается рвотой его содержимым и желчью. Все это происходит на фоне тяжёлого состояния человека из-за выраженного интоксикационного синдрома и развития сепсиса. При отсутствии адекватной помощи процесс будет прогрессировать и может привести к летальному исходу.
К состояниям, при которых показано хирургическое лечение, относятся:
- отсутствие результата при консервативной терапии;
- скользящие грыжи из-за возможности ущемления;
- грыжи больших объёмов с нарушением продвижения пищи по ЖКТ и, сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом;
- эзофагит тяжёлой степени тяжести, неподдающийся медикаментозному лечению;
- дисплазия слизистой оболочки пищевода;
- давление грыжи на сердце;
- пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод;
- развитие болезни Баррета.
- нарушения свёртывания крови;
- острое инфекционное заболевания и обострение хронических болезней;
- декомпенсация сахарного диабета, почек и печени, заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
- опухоли;
- беременность.
Перед операцией необходимо обязательно пройти ряд обследований – это общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование свёртывания крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, консультация терапевта. Также проводят ФГДС для уточнения объёма операции и выбора её способа.
Существует два варианта доступа к грыжевому мешку – открытый и лапароскопический. На сегодня врачи отдают предпочтение последнему, так как он менее травматичен из-за отсутствия больших разрезов (на передней брюшной стенке делают 4 прокола, через которые вводят в брюшную полость эндоскоп и инструменты) и исключения случайных повреждений тонких структур.
Также этот метод несёт за собой снижение послеоперационных осложнений, уменьшает количество дней пребывания пациента в стационаре и ускоряет срок выписки к труду.
Открытый доступ можно произвести, сделав разрез на грудной клетке или передней брюшной стенке. Предпочтение отдают последнему, потому как возможно осуществить более тщательную ревизию оперируемых органов. Ещё одним преимуществом является то, что при лапаротомии боли выражены намного меньше, чем при торакотомии.
Методика Аллисона производится открытым доступом через разрез в грудной клетке. Она заключается в ушивании ножек диафрагмы, образующих пищеводное отверстие и являющихся грыжевыми воротами. Этот метод имеет большую частоту рецидивов и не решает проблему с гастроэзофагеальным рефлюксом. Поэтому отдельно сейчас не используется.
Самым распространённой методикой является фундопликация по Ниссену. Она может выполняться как лапароскопическим, так и открытым способом. Сначала происходит освобождение желудка и брюшной части пищевода от спаек, а затем их укладывание на анатомически верные места. После этого ушивают ножки диафрагмы до уровня соответствующего норме. Вокруг пищевода создаётся манжета из стенки желудка для предотвращения рефлюкса. Это происходит так – верхней частью желудка производят оборот манжеткой в 5 см на 360 градусов вокруг нижней части пищевода. При использовании лапароскопического метода при данной операции легко можно добиться восстановления естественного расположения оперируемых органов и создания хорошо работающего клапана между ними. Благодаря этому, у пациента есть возможность отказаться от приёма лекарственных препаратов и значительно повысить качество жизни.
У данной методики есть два недостатка:
- грыжа пищевода при долгом своём существовании вызывает уменьшение длины пищевода, что делает невозможным опускание его нижней части в брюшную полость во время операции. Это приводит к формированию манжеты вокруг желудка и очень часто чревато рецидивом. К тому же в области кардии образуется абсолютный клапан, который препятствует срыгиванию. Данное обстоятельство значительно снижает уровень жизни больного – при приёме газообразующей пищи возникает дискомфорт, вздутие, тяжесть и боли в области желудка.
- так как не предусмотрена фиксация манжеты, то из-за её соскальзывания возможен возврат заболевания.
Если у пациента есть выраженный эзофагит, дисфагия, нарушение моторики пищевода или сужение его просвета, то операция по Ниссену не проводится.
Следующая методика разработана В.И. Оноприевым и схожа с предыдущей. Отличительной чертой является то, что к сформированной манжете создаётся связочный аппарат, приближенный к естественному. Сохраняется целостность стволов блуждающего нерва, подходящих к желудку, а вот веточки, ответственные за секрецию соляной кислоты, пересекаются. Это позитивно отражается на лечении эзофагита.
Операция Белси выполняется при большом объёме грыжевого мешка или тяжёлой степени эзофагита. Доступ осуществляется путём торакотомии. Производится прикрепление брюшного отдела пищевода к диафрагме и подшивание к его передней стенке фундальной части желудка. Значительным преимуществом этого метода является то, что при наличии сопутствующей патологии в грудной клетке, её можно устранить. Но такой доступ вызывает выраженные болевые явления и очень тяжело переносится пациентами.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы методом гастрокардиопексии включает в себя проведение лапаротомии. Сущность данной методики заключается в прикреплении фундальной части желудка и брюшного отдела пищевода к большому сальнику или круглой связке печени. Самым распространённым вариантом считается гастрокардиопексия по Хиллу, при которой желудочно-пищеводный переход фиксируется к срединной диафрагмальной связке и предаортальной фасции. Сложность этой операции заключается в нахождении и выделении этих структур. Такая методика даёт малое число осложнений и высокую эффективность.
Существует несколько современных разработок, позволяющих усовершенствовать методы операций. Например, фундопликация по методу Тоупе на 270 градусов обеспечивает нормальное функционирование нижнего пищеводного сфинктера и сохраняет рвотный рефлекс, механизм отрыжки.
Осложнения после хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут появиться в самые короткие сроки в связи с быстрым началом регенерации тканей. К ранним последствиям можно отнести расхождение швов, боли в области грудины, затруднённое прохождение пищи, воспалительные явления. Позже может соскользнуть манжета, и возникнуть рецидив.
При использовании лапароскопического способа послеоперационный период в отсутствии осложнений протекает достаточно легко и быстро. На следующий день после операции пациенты могут вставать и пить. Их выписка осуществляется в течение первой недели после снятия швов. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 недели.
Из-за выраженного отёка кардии в течение нескольких постоперационных дней отмечается затруднённое прохождение пищи и дискомфорт при глотании. На первый сутки больным разрешается выпить около 0,3 л воды. Во второй день при отсутствии противопоказаний можно съесть небольшую порцию жидкой еды (низкокалорийный суп). Два месяца соблюдается строгая диета. Затем постепенно в рацион вводятся новые продукты мягкой консистенции для лучшего их продвижения. Возвращение к обычному питанию происходит с позволения лечащего врача. Для полноценного функционирования прооперированных органов важно соблюдать умеренность в еде. Температура потребляемых продуктов обязательно должна быть в районе температуры тела. Это условие нужно соблюдать, потому как отёк кардии нарушает продвижение пищевого комка при употреблении холодной или горячей еды.
Из медикаментов назначают антибиотики, анальгетики и прокинетики. При необходимости проводят инфузионную терапию.
Для предотвращения развития осложнений и рецидива заболевания необходимо избегать провоцирующих факторов:
- переедание;
- метеоризм и запор;
- тяжёлые физические нагрузки;
- тугие пояса;
- постоянный сильный кашель.
источник