Меню Рубрики

Как предотвратить рецидив паховой грыжи

Год назад тебе сделали операцию по поводу паховой грыжи. В памяти еще живы тягостные воспоминания о днях, проведенных в стационаре, самой операции, последующей реабилитации – бандаж, диета, трепетное отношение к своему здоровью: тяжелое не поднимать, резких движений не делать и т. д. Казалось бы, все позади, но вот неприятность – боль вернулась! После исследования врачи сказали, что случился рецидив и требуется повторная операция. Новость пренеприятнейшая! Но больше всего тебя расстраивает услышанное от товарища известие: ему пришлось оперировать грыжу 3 раза! В чем причина? И как уберечь себя от такого кошмара?

Безусловно, любое оперативное вмешательство – это стресс и для человека, и для его организма. Но если случился рецидив, то без операции уже не обойтись. Но для начала давай все-таки разберемся, что такое грыжа?

Грыжа возникает при наличии «слабых» мест в передней брюшной стенке или в паховой области. Второй вариант характерен для мужчин, что объясняется анатомической особенностью представителей сильного пола: в их паховой области располагается семенной канатик, который и становится «слабым» звеном для образования грыжи.

Брюшная стенка состоит из нескольких слоев ткани: верхний слой кожи, подкожная клетчатка, сальник, затем – апоневроз (мышечная ткань), который делится на передний и задний листок. За апоневрозом располагается брюшина. Грыжа в брюшной стенке возникает в том случае, если апоневроз рвется, и сквозь образовавшееся отверстие выпадают кишечные петли. Опасность заключается в том, что в любой момент может произойти их защемление. Человек при этом испытывает сильную боль, его тошнит, возможна рвота. Но главная угроза в том, что буквально через пару часов после защемления может развиться некроз или перитонит. Чтобы этого не допустить, грыжу надо оперировать своевременно.

Операцию можно проводить лапароскопическим, то есть щадящим методом. После такой операции нет обширной раны брюшной стенки. И если тебе делают повторную операцию, или же у тебя уже образовались спайки, то лапароскопический метод оперирования будет наиболее оптимальным.

Если первоначальную операцию тебе выполняли без использования проленовой сетки, вероятнее всего, повторная операция будет производиться согласно данной технологии. Не стоит этого бояться. Технология сегодня уже широко распространена, она используется в тех случаях, когда для закрытия грыжевого отверстия не хватает собственных тканей пациента (такое часто случается при повторном оперировании). Необходимость установки сетчатого материала оправдана, когда грыжевые ворота очень большие или брюшная стенка слабая. Преимущество такого подхода – надежность: в края грыжевых ворот вшивается специальная сетка из биологически инертного материала, что, безусловно, повышает прочность «укрепления».

Возможно, в появлении необходимости повторного оперирования «виновата» физиология: слабость брюшной стенки может быть врожденной особенностью. Как известно, грыжи оперируют и младенцам.

Ожирение – тоже в некотором роде физиологическая причина: при наличии жировых отложений зачастую происходит расхождение мышечной ткани по так называемой белой линии – это вертикальная линия, разделяющей живот на 2 симметричные половины. В этом месте расположена прямая мышца живота, части которой под давлением лишних килограммов начинают расходиться в разные стороны.

В группе риска находятся и пожилые люди: с годами прочность мышечных волокон снижается.

Еще одна причина – несоблюдение врачебных рекомендаций. В этом случае в необходимости повторной операции можно винить только себя. Распространенная ситуация: после операции, сделанной лапароскопическим методом, уже через неделю человек чувствует себя здоровым – рана зажила, боли нет, а значит, можно себе позволить все! И это – опасное заблуждение! Если операция была сделана с использованием сетки, то в полной мере быть уверенным в своем здоровье можно лишь после того, как сетка прирастет к мышцам. А это произойдет не раньше, чем через период времени от 3 недель до 2 месяцев. Если до истечения этого срока начать нагружать себя физически, то вшитая сетка будет двигаться в брюшной полости, травмируя ткани. Сетка уступает в эластичности живым тканям, и до тех пор, пока она не будет «сидеть» прочно, не следует делать резких движений, нагружать себя физически, поднимать свыше 5 килограммов веса.

Вот что говорит по этому поводу наш консультант, практикующий хирург клиники «Достар Мед», аккредитованный эксперт-хирург МЗСР РК Руслан Жылкыбайулы Избасаров: «Большое влияние на скорость восстановления и отсутствие рецидивов оказывает дисциплинированность пациента: прооперированный больной должен четко исполнять все рекомендации врача. Очень важное условие, которого также придерживаются не все пациенты, – ношение бандажа.

На практике нередки случаи, когда пациенты нарушают предписания врача: некоторые, приходя домой, начинают принимать душ, берутся за тяжелую домашнюю работу. Швы воспаляются, восстановление затягивается, в некоторых случаях это заканчивается рецидивом».

Если все сказанное выше не про тебя, ты уважительно относился к врачебным предписаниям и берег себя долгие послеоперационные месяцы, то не исключено, что причиной рецидива стала врачебная ошибка. Комментирует это наш консультант Руслан Избасаров: «Зачастую потребность в повторной операции кроется в непрофессионализме хирургов. Все практикующие врачи должны не только иметь диплом о высшем образовании, но и пройти определенную школу, накопить опыт. К сожалению, в настоящее время наблюдается тенденция отсутствия преемственности: старые хирурги уходят на пенсию, а новые, в основном молодые, не владеют в полной мере мастерством проведения операций. Это напрямую касается и операций с применением сетки, требующих высокопрофессионального подхода. Если сетку поставить в подкожный слой, то возможно развитие отторжения – рана начинает сочиться, заболевание рецидивирует».

Отвечает наш консультант Руслан Избасаров: «Алгоритм действий человека, нуждающегося в срочной операции, следующий: пациент обращается в районную поликлинику, получает направление по порталу в какой-либо стационар, либо его привозят на скорой в хирургическое отделение стационара. В этом случае выбор у человека не велик: он просто должен довериться ситуации. Но если пациент располагает временем, ему следует самостоятельно собрать информацию об оперирующих хирургах в этой сфере: посетить форумы, поискать в интернете отзывы о хирургах тех или иных лечебных учреждений. И только после этого можно обращаться в районную поликлинику с просьбой дать направление в конкретный стационар. Особенно важно сделать это, если речь идет о повторной операции. Согласно Постановлению МЗСР РК, сегодня каждый казахстанец имеет право выбора стационара, в котором ему будет оказана помощь в рамках ГОБМП».

Как правило, прооперированный пациент 5–6 дней проводит в стационаре, швы снимают на 7-е сутки. Если речь идет о повторной операции, то этот срок увеличивается до 10 суток. При определении времени снятия швов учитывается возраст (в пожилом возрасте восстановление тканей происходит медленнее).

Если есть какие-то воспалительные изменения раны, врач может прописать пройти курс антибиотикотерапии, физиотерапии, порекомендовать прием витаминов для улучшения трофики ткани.

После выписки из стационара пациент в обязательном порядке должен встать на учет в своей поликлинике. Если операция была обширной, то по решению врачебно-консультативной комиссии его должны перевести на более легкую работу. При этом учитывается не только объем операции, но и сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т. д.

сли придерживаться всех перечисленных правил, то вероятность рецидива будет гораздо меньше. Береги себя!

источник

Рецидив паховой грыжи возникает после хирургического лечения как следствие ошибки врача или по причине послеоперационных осложнений. Повторное заболевание встречается у каждого 10 пациента. Рецидив грыжи является показанием к проведению повторной операции, но уже по другой схеме. Если ранее дефект ушивался тканями, повторное лечение будет проводиться с установкой сетки, вероятнее всего, по методу Лихтенштейна.

Следует различать рецидив и вентральную грыжу. В первом случае дефект появляется в том же месте, заболевание полностью повторяется. Вентральная или послеоперационная грыжа – это выпячивание органов в области хирургического рубца. Рецидивная грыжа не всегда связана с операцией, ее причиной могут стать факторы до и уже после хирургического вмешательства. Причина вентральной грыжи – только операция.

Паховая грыжа может появиться повторно неоднократно, после 2-3 проведенных операций. Многократно рецидивирующий дефект относится к наиболее сложным формам заболевания, и справиться с ним под силу не каждому опытному хирургу.

Причины повторного появления паховой грыжи после операции разделяют на 3 группы:

  1. Неблагоприятные факторы до операции.
  2. Ошибка врача в ходе операции.
  3. Послеоперационные осложнения.

Основными причинами хирурги считают неправильный выбор техники операции и недостаточное обследование пациента. Оперирование по всем правилам полностью исключает какие-либо риски во время и после лечения. Но если в период подготовки или в процессе операции врач упускает что-то из виду, это будет иметь последствия.

Хирург В.Д. Федоров в своих работах высказывает мнение, что все факторы появления грыжи, существующие до операции, сохраняются после хирургического лечения и в любой момент могут спровоцировать рецидив. А наиболее значимой из всех причин врач выделяет врожденную слабость соединительной ткани.

Основная часть рецидивов наблюдается в первый год после операции. Чаще это происходит при больших, косых и скользящих грыжах. Склонность к повторному развитию патологии наблюдается у 30-45% оперируемых, но реально сталкиваются с этой проблемой только 10% больных после грыжесечения. Из этого можно сделать вывод, что многое зависит от послеоперационной реабилитации, мероприятий со стороны врача и заботы о своем здоровье самого пациента.

Паховая грыжа может долгое время не тревожить больного, но это не значит, что ее не нужно удалять. Лечение дефекта проводится только хирургически как при врожденной, так и при приобретенной форме заболевания. Когда операция долго откладывается, это уже будет фактором риски рецидива.

Самолечение в домашних условиях, отказ от обследования и грыжесечения заканчиваются тяжелым состоянием, когда операция уже проводится экстренно. В таких условиях выше риск допустить ошибку, что приведет к послеоперационным осложнениям и повторному заболеванию.

В группу риска попадают пожилые люди, что связано с возрастными изменениями, дегенеративными процессами в области паха. С повторным заболеванием могут столкнуться пациенты с сопутствующими заболеваниями брюшной полости и мочеполовой системы, которые сопровождаются запором, кашлем, повышенным внутрибрюшным давлением.

Недостаточная подготовка перед грыжесечением также играет роль в появлении рецидива. Когда не была проведена санация организма, упущенные из виду инфекционные очаги могут стать причиной гнойного воспаления, вследствие которого появляется грыжа.

Вторая группа причин рецидива грыжи связана со следующими факторами:

  • неправильный выбор техники – укрепление только передней брюшной стенки при рецидивной и прямой грыже может привести к повторному заболеванию за счет высокого пахового промежутка и глубокого канала, а чтобы избежать такой проблемы, нужно провести ряд исследований, учесть патогенетические особенности недуга;
  • ошибки хирурга в ходе операции – ушивание с большим натяжением тканей, повреждение нервов и сосудов, недостаточное выделение грыжевого содержимого и многие другие действия могут спровоцировать рецидив.

Условием успешной операции всегда будет качественная подготовка и санация. Детям и взрослым пациентам с показанием к хирургическому лечению рекомендуется обследоваться у нескольких врачей, выслушать мнение каждого и довериться мнению большинства специалистов. Врач обязательно должен знать о перенесенных заболеваниях и операциях. Некоторые оперативные техники противопоказаны при ранее проведенном хирургическом лечении органов ЖКТ и малого таза.

Уже после операции спровоцировать заболевание могут осложнения, в особенности гнойное воспаление, кровотечение и повреждение внутренних органов.

Какие осложнения появляются в ранний и поздний период после грыжесечения:

  • инфицирование раны – нагноение происходит при попадании инфекции во время операции или уже после при несоблюдении правил ухода за послеоперационным рубцом;
  • гематома – появляется в результате разрыва сосудов;
  • повреждение семенного канатика – происходит во время выделения грыжевого мешка, ошибка типична для неопытного хирурга, это осложнение чаще происходит уже во время удаления повторного дефекта и грозит бесплодием;
  • тромбоз вен голени – случается у пожилых людей и молодых пациентов, ведущих малоактивный образ жизни, для лечения применяются антикоагулянты;
  • водянка – наиболее частое осложнение, лечится только повторной операцией;
  • повреждение кишки – возникает при неаккуратной обработке грыжевого мешка, также хирург может задеть мочевой пузырь;
  • нарушение бедренного сустава – случается при неправильном наложении швов, в случае использования грубого материала, что может привести к кровотечению.

Различают истинный и ложный рецидив. В первом случае заболевание полностью себя повторяет. Ложный рецидив случается при развитии дефекта в другой области или иной формы. Чаще встречаются истинные и ложные прямые грыжи в паху, в соотношении 1/5 диагностируются косые выпячивания.

Повторная паховая грыжа бывает следующих видов:

  • косая – окружена семенным канатиком, полностью повторяет ход пахового канала;
  • прямая – медиальные или надлобковые в боковой части пахового канала;
  • латеральная – расположена около пахового кольца вне семенного канатика;
  • надлобковая – случается при недостаточном укреплении пахового канала;
  • промежуточная – по форме напоминает гриб, расположена в паховом треугольнике;
  • полная – при полном разрушении паховой стенки промежуток канала заполняется большой грыжей.

Паховая грыжа чаще удаляется по методу Лихтенштейна, и типичными формами повторного заболевания после этой операции являются латеральный и медиальный рецидивы.

Способ лечения будет зависеть от степени сложности:

  1. Первая степень – объем грыжи до 100 см³, метод Кукуджанова, Шоулдайса.
  2. Вторая степень – объем грыжи до 300 см³, метод Лихтенштейна.
  3. Третья степень – объем грыжи до 400 см³, метод Ривера.
  4. Четвертая степень – объем грыжи от 400 см³, метод ТЭП, ТАБП.

Выбор методики определяется видом ранее проведенной пластики, расположением грыжи и ее состоянием. Универсальной операцией будет лапароскопическая герниопластика, она может проводиться на любом этапе выпячивания, за исключением ущемленной грыжи. Надежными техниками считаются операция по Лихтенштейну и реконструктивная обтурационная герниопластика.

Операция проводится двумя способами – через открытый и лапароскопический доступ. Оперирование через послеоперационный рубец осуществляется классическим методом по Лихтенштейну, путем полной реконструктивной герниопластики или частичной обтурационной пластики. Лапароскопический способ предполагает создание доступа к грыже путем трех проколов в области брюшной полости, через которые вводятся инструменты для грыжесечения и камера для визуального контроля.

Особенности разных видов операций при рецидивной грыже в паху:

  • метод Лихтенштейна – при большом размере грыжевого мешка и повторном рецидиве, выполняется с подшиванием сетчатого импланта, период госпитализации – до 3 дней;
  • полная реконструктивная герниопластика – при рецидиве после пластики с сохранением структуры, в ходе операции имплант фиксируется швами для профилактики смещения, период госпитализации – до 3 дней;
  • частичная герниопластика – при ранее проведенной пластике задней стенки пахового канала, в случае небольшого размера грыжевых ворот, это наименее травматичный метод, пациент выписывается из стационара сразу после операции;
  • лапароскопический метод – при двухсторонней грыже, предполагает введение импланта через брюшную полость к грыжевым воротам изнутри, это сложный вариант операции, может проводиться только под общим наркозом, потому назначается реже открытой техники.

Зависимо от типа операции, находиться в стационаре потребуется от 1 до 5 дней. Когда врач увидит, что все в порядке, и никаких осложнений нет, он даст рекомендации по поводу ухода за рубцом и образа жизни в первые недели после лечения.

Если же появились какие-то проблемы сразу после операции, врач выясняет, может ли это быть связано с хирургическим вмешательством или наркозом. После выявления причины специалист назначит дополнительное лечение, которое нужно будет проходить дома. Если же повторная грыжа появилась сразу, проводится повторное обследование и назначается вторая операция.

Общие правила в ранний период реабилитации после грыжесечения:

  • ежедневная смена повязки и обработка раны антисептиком;
  • соблюдение диеты, исключение любой физической работы;
  • ношение бандажа по несколько часов во время выполнения повседневных дел;
  • посещение врача через неделю для осмотра и в случае осложнений.

После операции могут появиться симптомы осложнений, с которыми нужно пойти к врачу:

  • припухлость в области паха не проходит несколько дней;
  • сильная боль и нагноение послеоперационной раны;
  • отек тканей в паху с общим недомоганием и повышением температуры тела;
  • жжение, онемение или повышение чувствительности кожи в месте операции.

Нормальными симптомами после операции будут легкий дискомфорт во время ходьбы, незначительное жжение в паху, припухлость. Состояние улучшается через несколько дней, но еще в течение 1-2 месяцев нужно исключать физическую нагрузку, а во время зарядки и выполнения упражнений всегда использовать бандаж.

Режим питания – это важнейшая часть послеоперационного восстановления. Диета назначается для профилактики запора и вздутия живота, ведь эти нарушения приводят к повышению внутрибрюшного давления, а это фактор развития повторной грыжи.

Как правильно питаться первые 2 недели после грыжесечения:

  • кушать нужно маленькими порциями, тщательно все пережевывая;
  • пища должна быть комфортной температуры и не острой;
  • важно повысить содержание белка в рационе;
  • выпивать нужно много чистой воды, но не во время еды, а за 30 минут до или после;
  • диета может включать вареное белое мясо, творог, каши, рыбу;
  • исключаются закрепляющие и газообразующие продукты.

Поддерживающий бандаж после операции можно носить не всегда и не постоянно. Он противопоказан при нагноении кожи и первые несколько дней после грыжесечения. Когда рана заживет, врач порекомендует лечебный пояс для ношения во время выполнения домашних дел и занятий физкультурой. Бандаж уменьшит давление на швы, предупредив их расхождение, а также поможет предупредить рецидив.

Пояс после операции обязательно должен быть с мягкими вставками, пропускать воздух и впитывать влагу. Перед тем как надевать пояс, его нужно обрабатывать антисептическим средством. Носить послеоперационный бандаж рекомендовано не более 5 часов в сутки, на ночь его нужно обязательно снимать.

источник

Рецидив паховой грыжи (т.е. повторное появление грыжи на том же месте) – является самым главным послеоперационным осложнением после общехирургических осложнений (кровотечение, нагноение).

Несмотря на кажущуюся простоту, рецидив паховой грыжи, равно как и рецидив любой другой грыжи – это крайне сложная проблема. Именно это осложнение как раз и подтолкнуло несколько десятилетий назад к поиску новых нетрадиционных методов хирургического лечения. И если лечением первичных паховых и других грыж широко и активно занимаются хирурги стационаров общего профиля, то проблема рецидивных грыж должна решаться только в условиях специализированного грыжевого центра. На сегодняшний день ни один современный хирург не представляет себе лечение рецидивной грыжи без использования сетчатого импланта. Но при стандартном подходе, операции при рецидивных грыжах весьма травматичны и сложны технически.

Принципиально можно выделить два основных способа операции в зависимости от доступа: открытый и лапароскопический.

Основываясь на современных тенденциях, за 9 лет существования Грыжевого Центра, нами выработана определенная тактика лечения, показавшая, что даже такую сложную проблему зачастую (конечно же не всегда) можно решить простыми способами. Мы больше не будем повторяться, что все операции, выполняются только с применением сетчатых имплантов ( в нашем Центре это двухкомпонентные системы PerFix Plug фирмы BARD и подобные системы фирмы Tyco, последнее время стали появляться системы других производителей).

Все операции можно разделить условно на 3 вида, для каждого из которых есть свои строгие показания и противопоказания:

  1. классическая операция Лихтенштейна
  2. полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика
  3. частичная обтурационная герниопластика

Первые два вида при всех своих положительных качествах, основным из которых является надежность (т.е. крайне низкий риск рецидива) более сложны и длительны.

Выбор одной из трех методик определяется следующими факторами:

  • вид пластики (передняя или задняя), выполненный при первой операции
  • количество операций, выполненных ранее
  • интраоперационная оценка (размеры, местонахождение грыжевых ворот, состояние тканей в области грыжевых ворот)

Показания: повторный рецидив, большие размеры дефекта пахового промежутка .

Выполняется нами лишь в 11% случаев. У всех пациентов имелся больших размеров дефект брюшной стенки – не менее 8 см. Операция произведена по классической технологии с подшиванием плоского сетчатого импланта по всему периметру непрерывным нерассасывающимся швом. Время госпитализации 1-2 суток.

Показания: рецидив грыжи после ранее выполненных пластик передней стенки пахового канала с сохранением его анатомических структур.

Выполняется по стандартной методике (описание смотри на странице паховая грыжа), с использованием двухкомпонентной системы BARD Perfix Plug. Техника выполнения операции как и при первичных грыжа, но с дополняется фиксацией плоской части импланта швами в области лонного бугорка и нижнего края сетки с целью предупреждения её смещения. Время госпитализации 1-2 суток

Показания: ранее была произведена пластика задней стенки пахового канала, с небольшим по размерам грыжевыми воротами

Выполняется в 50% случаев рецидива. Используется только моделированная часть импланта. Грыжевые ворота при этом имеют вид четкого плотного ригидного кольца. Во время операции они обтурируются (пломбируются ) моделированной частью импланта. Плоская часть протеза не используется. Эта техника операции очень проста в исполнении, наименее травматична и может быть выполнена под местной анестезией. Пациент выписывается в этот же день.

Преимущества: в большинстве случаев (почти 50%) удается избежать больших травмирующих реконструктивных вмешательств, койко-день не более 1 дня, легкий послеоперационный период, короткий срок реабилитации, любой вид анестезии (даже местная анестезия)

Данная операция выполняется по стандартной технологии. Сетчатый имплант вводится в брюшную полость и фиксируется в области грыжевых ворот изнутри.

Данный способ имеет свои преимущества перед открытой операцией только при двухсторонней рецидивной паховой грыже. Но с учетом сложности операции, необходимости использования сложного оборудования, и главное необходимости проведения операции только под общим эндотрахеальным наркозом, данная методика постепенно в мире теряет свою популярность в пользу открытого метода.

источник

Профилактика паховой грыжи может быть первичной и вторичной. Первичная подразумевает снижение риска возникновения грыжевого выпячивания у здоровых мужчин, а вторичная — предотвращение рецидива паховой грыжи после операции. Общие рекомендации и в том, и в другом случае одинаковы.

Чтобы снизить вероятность образования или рецидива паховой грыжи, необходимо выполнить два требования:

  1. Избегать повышения (особенно резкого) внутрибрюшного давления, поскольку именно на этом фоне органы брюшной полости выходят в паховый канал.
  2. Укрепить стенки пахового канала, чтобы не давать возможности выхода грыжи через него.

Повышению внутрибрюшного давления способствуют: нерациональные и чрезмерные физические нагрузки, запоры, ожирение, кашель. Отсюда для профилактики грыжи следует:

  1. Разумно относиться к занятиям спортом, не допускать резких движений и сильных, не соответствующих вашему уровню подготовки упражнений. Нельзя поднимать тяжести, а при наличии анатомо-физиологических предпосылок к возникновению грыжи желательно отказаться от силовых тренировок с нагрузками на брюшной пресс.
  2. Проводить профилактику запоров, для чего нужно придерживаться диеты с высоким содержанием растительных волокон (свежие овощи и фрукты, отруби), а при задержке стула более чем на сутки, прибегать к использованию слабительных препаратов.
  3. При избыточном весе нужно постараться нормализовать массу тела путем соблюдения гипокалорийной диеты и расширения физической активности (см «Как убрать живот мужчине»).
  4. В случае развития приступообразного сильного кашля следует вовремя обращаться к врачу и принимать по его назначению противокашлевые, муколитические (улучшают отхождение мокроты) или бронхорасширяющие препараты.

Дозированные физические упражнения способствуют укреплению стенок пахового канала и мышц брюшного пресса, благодаря чему даже при резком повышении внутрибрюшного давления риск выхода грыжи будет значительно ниже.

Рис. 1 — Упражнение «Велосипед» для профилактики грыжи.

С профилактической целью рекомендуются занятия слабой и умеренной интенсивности (по возрастающей схеме) с упором на мышцы живота. Наиболее эффективными и безопасными являются упражнения из положения лежа не спине:

  1. «Велосипед» и «ножницы».
  2. Одновременное поднимание головы (плечи остаются лежать на полу) и пяток с отрывом от пола и удержание их на весу на счет от 2 до 20. Выполняется в несколько заходов.
  3. Глубокое брюшное дыхание (дыхание «животом») с грузом. В качестве груза можно использовать сначала грелку с водой (вес около 1,5 кг), а затем — мешочек с песком.
  4. Поднимание прямых в коленах ног под углом 45° к полу и удержание их на весу на счет от 2 до 20, в несколько заходов.
  5. Любой из вариантов «качания» пресса — с постепенным наращиванием сложности и количества подходов (см. «Как правильно качать пресс»).

Помимо упражнений из положения лежа, в гимнастический комплекс для профилактики паховой грыжи можно включать медленные приседания, упражнения на гимнастическом мяче. Чрезвычайно полезно плавание, которое позволяет равномерно задействовать и укреплять мышцы тела, одновременно обеспечивая снятие напряжения.

источник

Паховая грыжа – это грыжа, при которой грыжевой мешок выпячивается в паховый канал: у мужчин она может спускаться в мошонку, а у женщин – под кожу в области больших половых губ.

Паховая грыжа в цифрах и фактах:

  • это одно из самых распространенных хирургических заболеваний у детей;
  • паховая грыжа чаще встречается у мальчиков, чем у девочек – соотношение примерно 6:1;
  • обычно грыжевое выпячивание имеется только с одной стороны, причем, справа в 2 – 3 раза чаще, чем слева;
  • в большинстве случаев паховая грыжа является врожденной, а в возрасте старше 10 лет возникает значительно реже;
  • паховые грыжи – самые распространенные среди грыж брюшной стенки;
  • ущемленная паховая грыжа занимает третье место среди состояний у детей, требующих немедленного хирургического вмешательства.

Чаще всего паховая грыжа выпячивается в паховый канал – небольшое пространство в виде щели (нормальная длина у взрослого человека – 4-4,5 см), которое расположено в паховой области и находится между мышцами, связками и фасциями.

Паховый канал начинается внутри брюшной полости, проходит вперед, вниз и кнутри. Его наружное отверстие находится снаружи в паху, укреплено пучками мышц. Внутри пахового канала у женщин проходит круглая связка матки, а у мужчин – семенной канатик (тяж, состоящий из артерий, вен, нервов яичка, семявыносящего протока).

Изнутри полость живота выстилает тонкая пленка из соединительной ткани – брюшина. Она, как мешок, обволакивает стенки живота и почти все расположенные в нем органы, являясь для них оболочкой.

Яичко у эмбрионов мужского пола изначально закладывается не в мошонке, а в животе. Оно находится позади мешка из брюшины и прикрыто ею только спереди.

Далее развитие яичка происходит следующим образом:

  • у плода в первые 3 месяца – находится в животе;
  • на 5 месяце – постепенно спускается вниз, к внутреннему отверстию пахового канала;
  • на 7 месяце – проходит через паховый канал: перемещаясь, яичко «тянет» за собой небольшой «карман» из брюшины – влагалищный отросток;
  • на 9 месяце – яичко полностью опускается в мошонку, по-прежнему увлекая за собой брюшину.


Влагалищный отросток, который образуется при опускании яичка в мошонку, является выпячиванием, карманом брюшины – он сообщается с полостью живота. К рождению он должен полностью закрыться и зарасти. Если этого не происходит, то сообщение мошонки с животом через паховый канал сохраняется. Возникают предпосылки для возникновения паховой грыжи. Во влагалищный отросток могут опускаться петли кишки и другие органы.

Механизм формирования врожденной паховой грыжи у девочек практически такой же, как у мальчиков. В период внутриутробного развития матка находится выше своего обычного места. Постепенно она опускается вниз, увлекая за собой складку брюшины.

Врожденная паховая грыжа по сути представляет собой врожденный порок развития. Она имеется с самого рождения, и для ее возникновения не нужно поднимать тяжести или испытывать чрезмерные нагрузки.

Приобретенные паховые грыжи возникают в более старшем возрасте. Они обусловлены главным образом ослаблением мышц брюшного пресса и чрезмерными физическими нагрузками.

  • Недоношенность. Органы и системы недоношенного ребенка не завершили свое развитие. Более высока вероятность того, что влагалищный отросток брюшины останется открытым.
  • Паховая грыжа у отца или у ближайших родственников. При наличии этого заболевания в семье, особенно если оно было не у одного человека, риски повышаются.
  • Ожирение. При избыточной массе тела повышается нагрузка на брюшную полость.
  • Истощение. Паховый канал в норме частично заполнен жировой тканью. Если ее количество уменьшится, то возникнет слабое место для образования грыжевого выпячивания.
  • Беременность. Увеличенная матка оказывает дополнительное давление, поэтому паховые грыжи могут возникать у беременных женщин.
  • Малоподвижный образ жизни. При отсутствии физических нагрузок мышцы брюшного пресса становятся слабее. У людей, которые постоянно сидят или стоят на работе, чаще возникают паховые грыжи.
  • Чрезмерные физические нагрузки. Работа, во время которой приходится постоянно поднимать тяжести, прилагать большие физические усилия.
  • Хронические заболевания, сопровождающиеся кашлем. Во время кашля повышается давление внутри живота.
  • Хронические запоры. Повышенный риск грыжи также связан с повышением внутрибрюшного давления.

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

  • Паховая – грыжа находится в паховом канале, возле его наружного отверстия.
  • Канатиковая – грыжа спускается ниже, находится в мошонке, возле семенного канатика, но не спускается до уровня яичка.
  • Пахово-мошоночная – грыжа спускается в мошонку, находится рядом с яичком.

Виды паховых грыж в зависимости от расположения грыжевого мешка:

  • косые – проходят через паховый канал, рядом с семенным канатиком;
  • прямые – выходят в паховый канал, минуя его внутреннее отверстие, через ослабленную брюшную стенку;
  • комбинированные – две и более грыжи на одной стороне, которые не связаны между собой.

СимптомОписание
Выпячивание в паховой областиВ паховой области появляется заметное внешне безболезненное выпячивание. Если оно имеет округлую форму – грыжевой мешок, скорее всего, не спускается в мошонку. При пахово-мошоночных грыжах выпячивание имеет овальную форму.
Выпячивание усиливается во время:

  • кашля и чихания;
  • натуживания живота;
  • плача, крика у маленького ребенка.

Увеличение половины мошонкиЭтот симптом выявляется в тех случаях, когда имеется пахово-мошоночная грыжа.
Вправление грыжи в горизонтальном положенииВыпячивание в паху заметно лучше всего, когда пациент находится в положении стоя. В положении лежа грыжа обычно легко вправляется, при этом слышно урчание. Выпячивание пропадает.
Безболезненное увеличение правой или левой большой половой губыСимптом возникает в тех случаях, когда паховая грыжа у девочек опускается в большую половую губу.

Ущемление – основное осложнение паховой грыжи. Петля кишечника, которая выходит в грыжевой мешок, ущемляется в паховом канале – в ней нарушается кровообращение.

Основные причины ущемления паховой грыжи:

  • резкое повышение давления внутри живота, например, при поднятии тяжестей;
  • нарушение работы кишечника;
  • скопление газов в кишке, вздутие живота.

Симптомы ущемления паховой грыжи:

  • сильные боли в паховой области;
  • если ущемление возникает у ребенка – он начинает плакать, становится беспокойным;
  • выпячивание становится плотным, напряженным на ощупь;
  • грыжевое выпячивание не удается вправить;
  • через некоторое время боли стихают, но нарушается общее состояние, больной становится бледным, вялым – это свидетельствует о начале разрушения стенки кишки в результате нарушения кровообращения;
  • возникают тошнота и рвота;
  • может отмечаться задержка стула.

Ущемление паховой грыжи – острое состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства.

У девочек в грыжевом мешке может ущемиться не только петля кишечника, но и маточная труба вместе с яичником.

Обычно после осмотра пациента врач легко устанавливает диагноз.

Ход осмотра:

  • Хирург просит пациента встать, спустить брюки, осматривает паховую область, мошонку. Он может увидеть непосредственно само выпячивание, увеличение одной половины мошонки.
  • После этого проводится ощупывание грыжевого выпячивания. Для того чтобы лучше почувствовать его, доктор просит пациента натужиться, покашлять. Во время кашля ощущается толчок («симптом толчка»).
  • Затем врач пытается прощупать пальцем наружное отверстие пахового канала. Иногда грыжевой мешок находится непосредственно возле входа в канал, не опускается ниже. Это состояние часто называют «слабым пахом».
Название исследованияОписание
УЗИ паховых каналов и мошонкиВо время ультразвукового исследования на экране хорошо виден грыжевой мешок, его содержимое, паховый канал, яичко, семенные канатики.
Во время исследования можно оценить:

  • положение грыжевого мешка;
  • его размеры;
  • его содержимое;
  • состояние пахового канала.

УЗИ брюшной полостиВо время ультразвукового исследования брюшной полости можно осмотреть внутренние органы, определить какие из них (или какая часть кишечника) попали в грыжевой мешок.
УЗИ органов тазаПроводится у женщин с паховой грыжей. Можно выявить смещение в грыжевой мешок маточных труб, яичников.
ГерниографияРентгенологическое исследование с контрастным усилением.
Показания: боль в паху, в тазобедренном суставе при отсутствии других симптомов паховой грыжи. У врача возникает подозрение, но подтвердить диагноз другими способами не удается.
Ход исследования:

  1. Перед исследованием пациент должен помочиться.
  2. Пациента укладывают на кушетку в специальном кабинете.
  3. В стерильных условиях проводят местную анестезию (обкалывание анестетиком) брюшной стенки, в живот вводят специальную иглу.
  4. Через иглу вводят 50-80 мл контрастного вещества.
  5. Затем пациент переворачивается на живот. Его просят покашлять, натужиться.
  6. Делают рентгеновские снимки. Контрастное вещество проникает в грыжевой мешок, прокрашивает его, за счет чего он хорошо контурируется.

ИрригоскопияРентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастным усилением.
Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть толстой кишки.
За 3 дня до исследования пациент должен соблюдать предписанную врачом диету. В день исследования нельзя есть, от ужина накануне также необходимо воздержаться. Разрешается пить воду.
В толстую кишку при помощи клизмы вводят контрастный раствор, затем выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо видна вся толстая кишка и та ее часть, которая попала в грыжевой мешок.
ЦистографияРентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.
Показания: подозрение на то, что в грыжевой мешок попала часть мочевого пузыря.
Ход исследования:

  • В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводят катетер.
  • Через катетер вводят контрастное вещество.
  • Выполняют рентгеновские снимки. На них хорошо виден прокрашенный мочевой пузырь и та его часть, которая попала в грыжевой мешок.

Другим распространенным видом грыж у детей является пупочная грыжа. Ее формирование связано со слабостью пупочного кольца. С возрастом оно укрепляется. У многих детей грыжа проходит к 5-летнему возрасту. Этой особенностью пользуются многие «знахари», которые «заговаривают» пупочные грыжи.

В отличие от пупочной, врожденную паховую грыжу невозможно «заговорить». Она не может пройти самостоятельно – незаросший влагалищный отросток брюшины не исчезнет со временем.

В настоящее время паховые грыжи лечат хирургическим способом.

Ношение бандажа показано только при наличии противопоказаний к операции:

  • пожилые пациенты;
  • сильное истощение;
  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • беременность;
  • с целью профилактики при тяжелых физических нагрузках (например, у пауэрлифтеров);
  • после хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи, для предотвращения рецидива.

Виды бандажей:

  • правосторонние;
  • левосторонние;
  • двухсторонние.

Размер бандажа нужно подбирать индивидуально.

Правила использования бандажа при паховой грыже:

  • надевать бандаж нужно лежа на спине;
  • вкладыши-пелоты должны быть расположены строго в том месте, где находится грыжа;
  • стирка бандажа должна осуществляться в теплой воде, с нейтральным мылом.

Противопоказания к ношению бандажа:

  • ущемленная паховая грыжа;
  • заболевания кожи в тех местах, где к ней будет прилегать бандаж.

Решение о том, чтобы не проводить хирургическое вмешательство и использовать бандаж, принимает лечащий врач. Стоит помнить о том, что ношение бандажа не поможет устранить паховую грыжу – но лишь предотвращает выпадение внутренних органов в грыжевой мешок, ущемление.

Хирургическое вмешательство – единственный эффективный способ лечения паховых грыж у детей и взрослых. Другие сегодня практически не применяются.

Подготовка к операции:

  • Если паховая грыжа не ущемлена, то срочного лечения не требуется – хирургическое вмешательство выполняется в плановом порядке. Врач осматривает пациента, назначает дату госпитализации в стационар и дату операции.
  • Предоперационное обследование обычно предусматривает проведение общего анализа крови и общего анализа мочи.
  • В день операции с утра нельзя есть и пить воду. В противном случае во время или после наркоза может открыться рвота.
  • Накануне пациента осматривает хирург, объясняет, как будет проводиться операция, отвечает на вопросы. Пациент (если операция будет проводиться ребенку – его родители) должен подписать согласие на хирургическое вмешательство.
  • Также накануне пациента посещает анестезиолог, предоставляет информацию о наркозе, уточняет наличие хронических заболеваний. Необходимо подписать согласие на проведение наркоза.
  • Если у пациента имеется заболевание предстательной железы, то его нужно вылечить до проведения операции.

Виды хирургических вмешательств при паховой грыже:

  • через разрез;
  • лапароскопические – через прокол в брюшной стенке, при помощи специального эндоскопического оборудования.

Существует много разных вариантов операций при паховой грыже. Хирург выбирает наиболее целесообразный для конкретного случая.

Вмешательство осуществляется под общей анестезией (наркозом).

Лечение паховой грыжи у взрослых:

  • Хирург делает разрез в паховой области, либо делает проколы в брюшной стенке, вводит через них миниатюрную видеокамеру и специальные эндоскопические инструменты.
  • Затем врач находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает.
  • Заключительный этап – укрепление наружного отверстия пахового канала для предотвращения рецидива. Если операцию делают через разрез – проводят пластику. При лапароскопической операции используют специальную укрепляющую сетку.
  • После этого операционную рану ушивают.

Лечение паховой грыжи у детей:

  • Чаще всего операция проводится через разрез в паховой области. Он может быть небольшим – примерно 1,5 см.
  • Хирург находит грыжевой мешок, отделяет его от семенного канатика, прошивает и отсекает. Перед этим он вскрывает влагалищный отросток, чтобы убедиться, что в нем нет петель кишки или других органов.
  • На этом операция заканчивается – у ребенка, в отличие от взрослого, не нужно укреплять наружное отверстие пахового канала. Операционную рану ушивают.

Послеоперационное лечение при паховой грыже:

  • Обычно на следующий день после операции пациенту разрешают вставать, через 3 дня – выписывают из стационара, через неделю – снимают швы.
  • Если швы накладывают при помощи саморассасывающейся нити – снимать их не нужно.
  • При необходимости применяют обезболивающие препараты.
  • Ношение бандажа – по назначению врача.
  • Антибиотикотерапия (обычно антибиотик применяют в течение 1 дня после операции)
  • Пища для пациента, перенесшего операцию, должна быть богата клетчаткой, не вызывать запоров и образования газа в кишечнике.
  • Интенсивные физические нагрузки противопоказаны в течение месяца.

Лечение ущемленной паховой грыжи

Операция при ущемленной паховой грыже выполняется в экстренном порядке. Из-за нарушения кровообращения в ущемленном органе, в любой момент может наступить его омертвение, это способно привести к значительному ухудшению состояния больного. При позднем обращении к врачу 1 из 200 пациентов погибает.

Во время операции хирург рассекает грыжевой мешок, немного подтягивает находящуюся в нем кишку и осматривает её. Если какой-то участок оказывается нежизнеспособным, его удаляют. Если у хирурга возникают сомнения, он вводит раствор новокаина и обкладывает кишку теплыми салфетками, смоченными в физрастворе.

Затем врач рассекает кольцо, в котором ущемлена кишка, погружает ее в живот и осуществляют пластику наружного отверстия пахового канала.

После операции больному назначают антибиотики на 1 – 3 дня.

После операции паховые грыжи возникают повторно у 2-10% пациентов.

Возможные причины рецидива:

  • не совсем правильно выбранная хирургическая тактика, погрешности во время операции;
  • интенсивные физические нагрузки после операции;
  • сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем;
  • запоры;
  • нагноение в месте операции;
  • аденома предстательной железы, которая не была вылечена до операции;
  • несоблюдение пациентом назначений и рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Единственный эффективный способ лечения послеоперационной паховой грыжи – хирургическое вмешательство. Операция достаточно сложна за счет того, что после предыдущего вмешательства изменены анатомические взаимоотношения в паховой области, имеется рубец.

Другие возможные осложнения после операции по поводу паховой грыжи:

  • нагноение в области швов – необходимо лечение в отделении гнойной хирургии, вскрытие гнойника, курс антибиотиков;
  • кровотечение – останавливают при помощи лекарственных препаратов или в операционной;
  • сильные боли – применяются различные обезболивающие средства.

Врожденная паховая грыжа – состояние, которое невозможно предотвратить. Его можно лишь своевременно выявить и провести операцию (можно уже в возрасте 6-12 месяцев).

Профилактика приобретенных и послеоперационных паховых грыж:

источник

Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

  • Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
  • Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
  • Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
  • Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

  • Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
  • Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
  • Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
  • Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
  • Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

  • Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
  • Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
  • УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
  • МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

  • Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
  • Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
  • Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
  • Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

источник

Рецидивные паховые грыжи (hernia inguinalis recidiva). Проблема рецидивов паховых грыж чрезвычайно актуальна. По данным современных статистик, возврат заболевания наблюдается практически у каждого 10-го оперированного больного. Так, по данным А. И. Барышникова (1965), из 4238 больных с паховыми грыжами у 348 (9,2%) отмечались рецидивы. В наблюдениях Ю. А. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980) из 605 операций 40 (6,8%) выполнены по поводу рецидивных паховых грыж. В наших наблюдениях из 1966 паховых грыж рецидивные грыжи составили 9,7%.

Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую паховую грыжу, когда она вновь появляется после двух—трех и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Причины рецидивирования паховых грыж многообразны. Их можно систематизировать следующим образом:

  • 1) причины, существующие до операции;
  • 2) причины, зависящие от вида произведенной операции и ее технического исполнения;
  • 3) причины, возникшие в послеоперационном периоде.

К первой группе причин рецидивов относятся:

  • 1) поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области. Давно замечено [Барышников А. И., 1965], что чем дольше существует грыжа, тем более глубокие морфологические изменения она вызывает в паховом канале, тем чаще возникают рецидивы в послеоперационном периоде;
  • 2) пожилой возраст больного. У этого контингента больных рецидивные грыжи наблюдаются наиболее часто, что связано прежде всего с прогрессирующими дегенеративными изменениями в тканях паховой области. Особенно демонстративны в этом отношении результаты исследований Ю. Н. Нестеренко и Ю. Б. Салова (1980), которые представлены в табл. 3;
  • 3) наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (гипертрофия предстательной железы, стриктура уретры, хронические запоры, хронический бронхит, эмфизема легких и т. д.);
  • 4) недостаточное обследование и санация больного перед операцией с оставлением в организме очагов инфекции, которые могут привести к осложнениям послеоперационного периода (хронический тонзиллит, гнойничковые и инфекционные заболевания).

Таблица 3. Зависимость рецидивов паховых грыж от возраста больных

Ко второй группе причин рецидивов относятся:

1) неправильный выбор метода операции, без учета патогенетических условий образования грыжи и тех изменений в паховом канале, которые возникают у больных с паховыми грыжами, например укрепление при прямых и рецидивных грыжах только передней стенки пахового канала, оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала и высокого пахового промежутка;

2) грубые дефекты оперативной техники: недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой поперечной фасции или разрушение ее во время операции, сшивание тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке поверхностной фасции вместо апоневроза наружной косой мышцы, подшивание к паховой связке не всей толщи мышц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов.

При аллопластических способах операций наиболее частой причиной осложнений является применение пластических материалов, вызывающих высокую тканевую реакцию.

К третьей группе причин рецидивов относятся:

  • 1) воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи);
  • 2) ранняя нагрузка на еще не сформировавшийся рубец;
  • 3) тяжелая физическая работа в позднем послеоперационном периоде.

Таким образом, лучшей профилактикой рецидивов следует считать правильно проведенную предоперационную подготовку больного, индивидуальный, дифференцированный подход к выбору способа операции, тщательную, отработанную во всех деталях технику грыжесечения, ограничение чрезмерных физических нагрузок как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.

Основное количество рецидивов паховых грыж появляется в течение 1—3 лет после операции [Горелик М. М., 1974]. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Наклонность к повторным рецидивам у оперированных больных очень высока, составляя в среднем 35—40% [Кукуджанов Н. И., 1969].

Анатомо-физиологические изменения пахового канала при рецидивирующих грыжах зависят от сроков заболевания, возраста больного, количества предшествующих рецидивов, а также от ранее применявшихся способов оперативного лечения. При первичных рецидивах после операций по способам Мартынова или Жирара в различных модификациях наибольшие рубцово-атрофические изменения локализуются в области передней стенки пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы представлен толстым рубцом, после рассечения которого параллельно паховой связке создаются условия для осмотра стенок пахового канала и его содержимого. Паховая связка рубцово изменена, за исключением тех случаев, когда вследствие технической ошибки, допущенной во время операции, ее не использовали для пластики. В рубец с внутренней стороны нередко бывает впаян п. ilioinguinalis. Семенной канатик также деформирован. Грыжевой мешок в зависимости от формы грыжи или располагается медиально от семенного канатика, или покрыт его оболочками. Паховый промежуток высокий, достигает в медиальном отделе 6—8 см. У пожилых больных, при больших рецидивных грыжах и большом сроке заболевания в медиальном отделе пахового промежутка, как правило, пролабирует стенка мочевого пузыря. Глубокое паховое кольцо расширено и не прикрыто мышцами. Поперечная фасция истончена и растянута.

В тех случаях, когда во время предыдущей операции была произведена пластика задней стенки пахового канала (способы Бассини или Кукуджанова), значительным Рубцовым и дегенеративным изменениям подвержены все стенки пахового канала. Он выглядит деформированным и коротким. Задняя стенка обычно полностью разрушена, в связи с чем грыжевое выпячивание имеет широкое основание. Семенной канатик спаян с рубцом. Паховый промежуток широкий и высокий. Его верхнюю стенку составляют отошедшие от паховой связки истонченные края внутренней косой и поперечной мышц. Поверхностное и глубокое отверстия пахового канала резко расширены.

После операции по способу Постемского паховый канал как анатомическое образование практически отсутствует. Семенной канатик находится в подкожной клетчатке, а под ним, в медиальном отделе паха, сразу над лоном, имеется обширный дефект, через который выпячивается грыжевой мешок. Характерно полное разрушение паховой связки, в результате чего грыжевое выпячивание лежит на подвздошных и частично бедренных сосудах. Задняя стенка пахового канала полностью разрушена. Особенно грубые изменения в зоне пахового канала происходят после многократных операций. Здесь настолько изменены топографоанатомиче-ские взаимоотношения стенок и элементов пахового канала, что восстанавливать их в ходе реконструктивной операции чрезвычайно трудно. Иногда наблюдаются ситуации, когда к кожному рубцу с внутренней стороны припаян грыжевой мешок или даже органы (кишечник или сальник), не покрытые брюшиной, т. е. в результате разрушения всех слоев брюшной стенки образуется типичная послеоперационная грыжа.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

«Радикальная операция при рецидивах является исключительно трудной главой в хирургии».

Рецидивам паховых грыж в последнее время уделяется большое внимание. Ближайшие и отдаленные результаты не могут удовлетворять хирургов, так как количество рецидивов снижается весьма медленно.

Я. Л. Яновский на III Всеукраинском съезде хирургов в 1928 г. представил большой материал об отдаленных результатах операций при паховых грыжах. Среди 608 больных с паховыми грыжами рецидивы были обнаружены у 26,6%. Берман (1937) насчитывает 23% рецидивов после операций по поводу прямых паховых грыж, произведенных по способу Жирара — Спасокукоцкого, и 11,6% — после операций по поводу косых паховых грыж.

По материалам М. В. Дунье (1939), рецидивы среди оперированных по способу Жирара наблюдались у 28,7% при косых грыжах и у 37,5% — при прямых.

Операции, произведенные по способу Ру, в 22% случаев дали рецидив при косых грыжах и в 35,7% — при прямых. Как указывает Кунц (1951), количество рецидивов после операций паховых грыж и у опытных хирургов составляет от 2 до 20%. По С. 3. Горшкову (1955), рецидивы после операций прямых паховых грыж по способу Мартынова наблюдались в 15%, по А. М. Абдуллаеву (1957) —в 12,9%, по А. И. Барышникову (1960) — в 19,3%, при прямых грыжах и в 10,4% при косых паховых грыжах.

Рецидивы в детском возрасте редки и наблюдаются, по данным С. Д. Терновского, после нагноений и технических ошибок. Отдаленные результаты оперативного лечения свободных паховых грыж у детей по материалам Ленинградского педиатрического медицинского института за 1951—1953 гг. приведены Р. Г. Гавриловой. За указанный период оперировано 603 больных с паховыми грыжами. Среди 219 детей, обследованных в сроки от 2.5 до 5.5 лет, у 4 (1,6%) обнаружен рецидив.

Литературные данные, касающиеся причин рецидивов, многочисленны и разнообразны. Рецидивы объясняются в основном дефектами техники операций.

С. А. Флеров отмечает, что для развития рецидивов имеет значение торопливость хирурга при выполнении грыжесечения; он обращает внимание на отдельные детали выполнения операции, очень важные для надлежащего укрепления брюшной стенки в паховой области.

С. Л. Горелик и А. А. Бусалов в своих клинико‑экспериментальных исследованиях пришли к выводу, что правильный выбор способа операции (пластики) наряду с тщательным выполнением деталей хирургической техники при паховой грыже является главным условием для предотвращения рецидивов. Не меньшее значение имеет недостаточно тщательное выделение грыжевого мешка, особенно при прямых грыжах, при которых это выделение не всегда бывает легким. С. С. Аведисов приводит данные о 80 операциях по поводу рецидивных паховых грыж; в 42 случаях были обнаружены не выделенные при первой операции грыжевые мешки.

Селинджер (Selinger), Эндрюс (Andrews), Розенблат (Rosenblatt), Kyнц (Coontz), Н.И.Кукуджанов, С.Л.Горелик и А. А. Бусалов показали, что при операции в первую очередь следует стремиться к соединению гистологически однородных тканей; нужно тщательно удалять рыхлые соединительнотканные наложения на сшиваемых мышцах, апоневрозе, паховой связке, благодаря чему устраняется интерпозиция, значительно понижающая устойчивость рубца. Очистка соединяемых тканей от рыхлых ареолярных наложений является conditio sine qua поп для достижения благоприятных результатов.

При наличии широкого апоневротического растяжения внутренней косой мышцы и низкого пахового промежутка следует использовать возможность подшивания апоневротического растяжения внутренней косой мышцы к паховой связке, обеспечивая тем самым подшивание гистологически однородных тканей («белое к белому» 19 ).

При подшивании к паховой связке следует брать на иглу отчетливо выраженную блестящую складку ее.

С. А. Флеров указывает на ошибочное выделение грыжевого мешка, еще покрытого tunica vaginalis communis а также на подшивание к паховой связке m. cremaster вместо m. obliquus abdominis internus и т. transversus abdominis. Ошибкой является также попытка к выделению грыжевого мешка при прямой паховой грыже без предварительного рассечения поперечной фасции. Я. Л. Леви отмечает как ошибку подшивание поверхностного слоя мышц к паховой связке.

П. П. Ситковский, оперируя больных с рецидивными грыжами, установил, что внутренняя косая и поперечная мышцы были подшиты не к паховой связке, а кпереди от нее. Паховая связка при этом была совершенно свободна от рубцов. Было выяснено, что при откидывании латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы для обнажения паховой связки на перегибе этого лоскута образуется складка, которая может симулировать паховую связку. При этом большую роль играет длина разреза апоневроза наружной косой мышцы. Малые разрезы способствуют этой ошибке.

Проведенные П. П. Ситковским наблюдения над 30 больными показали, что расстояние этой «предпупартовой» связки от паховой связки равно в среднем 1—1,5 см. О подшивании не к пупартовой связке, а выше сообщает также А. Ю. Созон‑Ярошевич.

При операции по поводу рецидивных паховых грыж отмечается отставание подшитых мышц к паховой связке, что при слабости апоневроза наружной косой мышцы и большом паховом промежутке значительно ослабляет паховую область и способствует рецидиву. Учитывая это, хирурги стали реже применять операции с раздельным подшиванием мышц к паховой связке и перешли к способам, при которых мышцы и апоневроз наружной косой мышцы подшиваются одновременно.

Пиарди и Сартори (A. Piardi и U. Sartori) придают большое значение в патогенезе рецидивов паховых грыж слабости (гипотрофии) паховой связки, что подтверждается многочисленными наблюдениями. Для профилактики рецидивов после операций паховых грыж при слабой паховой связке и особенно у пожилых они предлагают операцию Bassin i— Ruggi, т. е. подшивание краев мышц и поперечной фасции одновременно к паховой и лонной (куперовой) связкам, что важно и для предупреждения возникновения бедренной грыжи после обычной пластики пахового канала. При рецидивных паховых грыжах авторы предлагают пользоваться, по показаниям, аллопластической сеткой.

Операции при рецидивных паховых грыжах

При рецидивных грыжах вопрос о ранней операции является актуальным. Длительное существование рецидива ведет к значительным рубцовым изменениям тканей, значительной атрофии апоневроза наружной косой мышцы. Грыжевой мешок непосредственно прилегает к истонченной, руб‑цово измененной коже. Широкие грыжевые ворота и значительное отхождение мышц от паховой связки препятствуют полноценному закрытию дефекта обычными способами. Осложняет операцию и невправимость грыжевого содержимого, обусловленная сращениями грыжевого мешка с вышедшими органами, и сращения последних между собой, а также спаяние семенного канатика с кожным рубцом и с окружающими тканями.

Вопрос об обезболивании решается индивидуально. Основным методом остается анестезия по Вишневскому, но при подготовке больного необходимо учитывать возможность применения наркоза.

При больших грыжах необходимо за неделю до операции выдерживать больного в постели с несколько приподнятым тазом, чтобы адаптировать брюшную полость к большей вместимости и освоить положение на операционном столе.

При подготовке учитывается возраст больного, состояние сердечно‑сосудистой системы и легких.

Операция при рецидивных грыжах, возникших после операций с нагноением, не должна проводиться в ближайшие месяцы во избежание осложнений, связанных с латентной инфекцией.

При составлении плана операции большое внимание необходимо уделить больным, оперированным по поводу скользящих грыж, и учесть жалобы, касающиеся дизурии.

Иссечение кожного рубца необходимо. Ф. И. Валькер предлагал разрезать кожу не по рубцу, а несколько в стороне от него, т.е. сбоку и параллельно ему. Наиболее удобно иссекать рубец овоидным разрезом на всем протяжении с последующей отсепаровкой кожи до апоневроза наружной косой мышцы живота. Необходима большая осторожность при иссечении значительно истонченного рубца с учетом возможного прилегания кишечных петель. При сращении их с рубцом следует начать сепаровку в пределах неизмененной кожи. Надо обращать также внимание на рассечение тканей в области поверхностного пахового кольца, так как в ряде случаев семенной канатик непосредственно прилегает к рубцу, срастаясь с ним. В таких случаях можно рекомендовать оставление части тканей на семенном канатике. Подход к шейке грыжевого мешка со стороны неизмененных тканей обеспечивает наименьшую травматичность.

При выделении из окружающих рубцов грыжевого мешка, особенно при рецидиве прямой паховой грыжи, необходимо проявить осторожность, чтобы не нарушить целость мочевого пузыря, прилегающего нередко к стенке мешка, или сращенной со стенкой мешка кишечной петли.

При пластике пахового канала следует обратить внимание на значительно измененные участки паховой связки, прилегающие к бедренным сосудам и к наружной подвздошной артерии, чтобы не повредить их при накладывании швов. Н. И. Краковский (1961) демонстрировал больного 33 лет после наложения обходного сосудистого анастомоза в связи с перевязкой наружной подвздошной артерии, поврежденной при операции по поводу рецидивной паховой грыжи. Большие технические трудности могут представить операции при так называемых ложных рецидивных грыжах. С. И. Ворончихин (1941) описал случай операции по поводу повторного рецидива паховой грыжи у больного 24 лет. При операции грыжевой мешок не был обнаружен, а «грыжевое выпячивание» представляло собой выпавшие петли тонких кишок. Таким образом, имело место выпадение кишечных петель в грыжевые ворота без грыжевого мешка.

Для закрытия дефекта в подобных случаях необходимо подойти непосредственно к брюшине со стороны неизмененных тканей, отсепаровав ее в пределах грыжевых ворот с последующим наложением швов после погружения выпавших внутренностей. При такой ситуации полезно опустить головной конец стола и прибегнуть к наркозу.

Грыжевой мешок при рецидивных (истинных) грыжах необходимо выделять по возможности высоко во избежание повторного рецидива. Если не удается выделить шейку мешка вследствие весьма массивных рубцовых наложений, приходится наложить внутренний кисетный шов возможно выше, что, однако, не является лучшим выходом из затруднения. Но более опасно повреждение мочевого пузыря или сосудов при столь интимных спайках.

При рецидивах паховых грыж обычные методы пластики пахового канала не всегда бывают эффективными. Мы пользуемся предложенным нами вариантом пластики пахового канала — созданием тройного мышечно‑апоневротического затвора. Операция состоит из следующих этапов:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки, тщательная отсепаровка жировой и рубцовой ткани от апоневроза наружной косой мышцы с иссечением массивных рубцов и возможное восстановление анатомических отношений.

2. Выделение грыжевого мешка и высокая перевязка его.

3. Проведение П‑образных швов через край мышц и паховую связку с выведением их наружу (рис. 79, а).

4. Пришивание края нижней створки апоневроза наружной косой мышцы к краю апоневротического растяжения внутренней косой мышцы (при умеренном натяжении) (рис. 79, б).

5. Накладывание края верхней створки апоневроза наружной косой мышцы на нижнюю, уже подшитую к апоневрозу внутренней косой мышцы живота, и фиксация у паховой связки ранее выведенными, но не завязанными швами (рис. 79, е).

В итоге получается прочный затвор в области пахового канала. Внутренняя косая мышца, а также поперечная, получив первую опорную линию у паховой связки, приобретает вторую опорную линию на апоневрозе (апоневротическом растяжении) внутренней косой мышцы. Таким образом укрепляется стенка живота в паховой области и уменьшается нагрузка на паховую связку и переднюю стенку пахового канала. Этот вариант пригоден и при больших пахово‑мошоночных грыжах с выпрямленным, каналом.

Изложенный вариант пластики можно провести и с перемещением семенного канатика. Из распространенных способов пластики следует предпочесть операции Бассини — Постемпского с перемещением при возможности культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру. Для замещения больших дефектов при рецидивных грыжах и значительно ослабленных тканях паховой области можно применить свободную пластику широкой фасцией бедра по Киршнеру (рис. 80), а также пластику лоскутом широкой фасции бедра на ножке (Н. И. Краковский, Уонжестин (Wangesteen). Операция, предложенная Н. И. Краковским при рецидивных паховых грыжах, представлена на рис. 81.

Перспективны методы применения аллопластических материалов при рецидивных грыжах. Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, Н. О. Николаев (1958) при рецидивных грыжах подшивали пластины поливинилалкоголя

над семенным канатиком к остаткам паховой связки и надкостнице лонной кости и к внутренней поверхности лоскута апоневроза с рубцово‑измененной внутренней косой и поперечной мышцами с последующей дупликатурой апоневроза. Для семенного канатика по внутреннему краю пластины проводилась вырезка.

В 5 случаях рецидивных паховых грыж (в том числе и повторных рецидивов) В. А. Жмур и В. М. Буянов (1959) применили капроновую и нейлоновую сетку.

Рис. 79. Вариант пластики пахового канала при рецидивных грыжах (по С. Л. Горелику и Н. В. Воскресенскому).

Рис. 80. Пересадка свободного лоскута широкой фасции бедра (по Киршнеру).

В. И. Мусиенко (1962) при дряблом апоневрозе накладывает лоскут из мелкопетлистого капрона или нейлона, подшивая его к апоневрозу.

Ашер, Коген и Лоури ( Usher, Kogen, Lowry ) считают, что при рецидивных грыжах, особенно при прямых паховых, где швы на паховый канал накладываются с большим натяжением, нашивание аллопластической сетки не предупреждает рецидива. Авторы предлагают заместить сеткой самое слабое место — заднюю стенку пахового канала под семенным канатиком. Они применяют вязаную сетку из полиэтилена («марлекс»).

На приведенных фотографиях и схеме из работы авторов ясно иллюстрирована предлагаемая ими конструктивная операция (рис. 82, 83). Нам все же представляется, что в большинстве случаев при рецидивных паховых грыжах следует стараться тщательно отсепаровать ткани и восстановить анатомические соотношения с последующим выделением грыжевого мешка и его иссечением; паховый канал лучше всего закрыть путем усиления задней его стенки (по Бассини — Постемпскому). Аллопластика может быть полезной при повторных рецидивах с полным нарушением анатомии и структуры тканей.

источник