Бедренными грыжами называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8%. от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Они встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По данным В.А.Искандерли (1966) соотношение мужчин и женщин 1:4. Преобладание женщин объясняется тем, что у них более широкий таз.Это обуславливает большую выраженность мышечной и сосудистой лакун и меньшую прочность паховой связки. У детей бедренные грыжи встречаются редко.
Между костями таза и паховой связкой имеется пространство, которое подвздошно-гребешковой связкой разделяется на 2 лакуны — мышечную и сосудистую. Сосудистая лакуна расположена медиально, ограничена спереди паховой связкой, сзади куперовской, медиально — лакунарной и латерально — подвздошно-гребешковой связками. Черех сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды. Она является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее слабым ее отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди- паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — бедренной веной.
Сосудистая лакуна — в нормальных условиях не имеет свободных пространств и щелей. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным — овальная ямка, отверстие в широкой фасции бедра.
Бедренный канал — имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди — задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади — глубокий листок широкой фасции, снаружи — бедренная вена. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина 2-3 см.
Важное значение имеет знание аномалий расположения сосудов в зоне бедренного канала. При операции наибольшая опасность — это повреждение бедренной вены как при выделении грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Запирательная артерия которая обычно отходит от внутренней подвздошной артерии в 12-20% отходит от надчревной артерии и в этих случаях она интимно прилежит к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая его спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца при ущемленной бедренной грыже как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (черезпаховую связку) может сопровождаться повреждением этой артерии. В доантисептичекое время когда ущемляющее кольцо рассекали при помощи специального «герниотома», повреждение этой артерии приводило к смерти. Поэтому старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» (венец смерти).
Клиника и диагностика бедренных грыж
Больные с бедренными грыжами чаще всего обращаются с жалобами на боли в бедренной и паховой областях, на боли в животе, различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее характерным признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием вправляться в брюшную полость. В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что является ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является симптом «кашлевого толчка». Однако этот признак может отсутствовать при невправимых и ущемленных грыжах.
Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца пальцем. Свободное паховое кольцо без симптома «толчка» при кашле подтверждает наличие бедренной грыжи.
Бедренную грыжу надо дифференцировать с липомами при их локализации под пупартовой связкой. Легче отличить липомы подкожной клетчатки, при которых наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать пред-брюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь.
Бедренную грыжу могут симулировать и увеличенные лимфатические узлы в области скарповского треугольника, особенно расположенный в области овальной ямки узел Розенмюллера-Пироuова. В отличие от грыжи при захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удается установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Кроме этого, следует осмотреть всю нижнюю конечность, паховую область, половые органы для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных узлов либо метастазов опухоли.
За бедренную грыжу может быть принят варикозный узел большой подкожной вены при впадении ее в бедренную вену. Для варикозного узла характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие симптома »кашлевого толчка», легкость сдавления выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натужива-ния. Перкуторно над опухолью определяется тупой звук.
Лечение бедренных грыж — оперативное.
Задачи оперативного лечения — как можно выше иссечь грыжевой мешок, чтобы ликвидировать так называемую воронку брюшины, и зашить грыжевые ворота. Все способы операции в зависимости от доступа к грыжевым воротам делятся на две основные группы: 1)способы прямые или бедренные, которые характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия; 2) способы непрямые или паховые с доступом к грыже через паховый канал.
1) Наиболее распространенным прямым способом является операция Бассини (1894). После тщательного выделения и высокого иссечения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывается 3-4 шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой -надкостницу лонной кости. Как при выделении мешка, так и при пластике надо постоянно помнить о возможностях ранения бедренной и большой подкожной вены. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов.
2) Непрямые (паховые) способы позволяют максимально высоко перевязать грыжевой мешок, а также надежно ушить внутреннее отверстие бедренного канала. Однако его выполнение более травматичное и длительное.
Впервые паховый способ операции бедренной грыжи применил Руджи (1892). После вскрытия передней и задней стенки пахового канала в предбрюшинной клетчатке отыскивается шейка грыже-18
вого мешка и грыжевые ворота. Выделяется грыжевой мешок, который высоко перевязывается, накладываются швы между паховой и верхней лонной связками, закрывающие внутреннее отверстие бедренного канала. Недостаток способа — ослабление стенок пахового канала. В связи с этим итальянский хирург Парлавеч-чио (1893) предложил с целью укрепления задней стенки пахового канала подшивать косую и поперечную мышцы живота к паховой и лонной связке.
В настоящее время наиболее распространенным непрямым способом операции при бедренной грыже является операция Руджи-Парлавеччио. Разрез производят как при паховой грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят наружу. Мышцы тупым крючком отводят кверху. Рассекают на всем протяжении поперечную фасцию. Осторожно отодвигая марлевым тампоном клетчатку, находят и выделяют шейку грыжевого мешка, которую берут на держалку. Потягивая за шейку мешка и рассекая имеющиеся сращения со стенками бедренного канала, мешок переводят в паховую область, прошивают, перевязывают и иссекают. Накладывают швы между лонной и паховой связками. Вторым рядом швов захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы, а также верхний край рассеченной поперечной фасции и подшивают их к паховой связке. Круглую связку или семенной канатик укладывают на мышцу, после чего производят пластику передней стенки пахового канала по Мартынову.
источник
Тесты. задачи, методички / Тесты по хирургическим болезням (4 курс) / ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
001. К возникновению брюшных грыж предрасполагает все, кроме:
б) прогрессирующего похудания
в) особенностей строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж
г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления
д) паралича нервов брюшной стенки
002. Нижней стенкой пахового канала является:
б) нижний край наружной косой мышцы живота
в) жимбернатова связка
д) край подвздошной кости
003. Рихтеровским называется ущемление:
б) сигмовидной кишки в скользящей грыже
в) желудка в диафрагмальной грыже
г) Меккелева дивертикула
д) червеобразного отростка
004. Пахово-мошоночную грыжу дифференцируют со всем, кроме:
б) опухоли семенного канатика
д) аневризмы v. saphema magna
005. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:
а) спазмолитики и теплая ванна
в) антибиотики и строгий постельный режим
г) обзорная рентгенография брюшной полости
д) экстренная операция
006. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:
а) наблюдение, холод на живот
в) введение спазмолитиков
г) положение Тренделенбурга
д) экстренная операция
007. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
008. Прямую паховую грыжу характеризует слабость стенки:
009. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
а) с ущемленной паховой грыжей
б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки
в) с острым лимфаденитом
г) со всеми заболеваниями
010. Невправляемость грыжи является следствием:
а) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами и стенкой мешка
б) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
в) рубцового процесса в подкожной клетчатке
г) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов размеру грыжевых ворот
д) всего перечисленного
011. Метод, облегчающим дифференцировку пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка:
в) экстренная операция
012. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:
в) экстренная операция
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи
д) анальгетики перед вправлением грыжи
013. Для ущемления грыжи не характерно наличие:
а) резких болей в области грыжи
б) внезапного развития заболевания
в) положительного кашлевого толчка
г) быстрого развития разлитого перитонита
д) невправимости грыжи
014. Бедренную грыжу дифференцируют со всеми заболеваниями, кроме:
а) холодного натечника
г) кисты бартолиниевой железы
015. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно все, кроме:
а) частая невправимость
б) широкие грыжевые ворота
в) плотные края грыжевых ворот
г) склонность к ущемлению
д) отсутствие тенденции к увеличению
016. Грыжевой мешок врожденной грыжи образован:
а) париетальной брюшиной
в) влагалищным отростком брюшины
г) висцеральной брюшиной
д) поперечной фасцией
017. При сочетании аденомы предстательной железы и паховой грыжи, требующих хирургического лечения, показано:
б) аденомэктомия, потом грыжесечение
в) консервативное лечение
г) грыжесечение, потом аденомэктомия
д) применение бандажа
018. Отдифференцировать бедренную грыжу от варикозного узла овальной ямки позволяют:
а) восходящая функциональная флебография
б) аускультация (дующий шум при кашле) и пальпаторное определение обратной волны крови при кашле
019. Основным признаком скользящей грыжи является:
а) легкая вправляемость
б) врожденная природа
в) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости, частично покрытый брюшиной
г) проникновение между мышцами и апоневрозом
д) все перечисленное верно
020. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является:
а) наличие грыжевого выпячивания
б) появление перитонеальных признаков
в) повышение температуры
г) дизурические явления
д) сам факт самопроизвольного вправления
021. Чаще всего в образовании скользящей грыжи участвуют:
а) тощая и подвздошная кишка
б) сигмовидная и нисходящая кишка
в) слепая кишка и мочевой пузырь
д) жировые подвески ободочной кишки
022. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:
а) паранефральную блокаду
б) очистительную клизму
в) блокаду семенного канатика
г) бритье области операции
д) промывание желудка
023. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием позволяет заподозрить ущемление:
в) семенного канатика
д) червеобразного отростка
024. Отличить пахово-мошоночную грыжу от водянки оболочек яичка позволяет:
025. При лечении пупочных грыж у детей используется пластика:
026. Верхняя часть скарпова треугольника отграничена:
б) гребешковой фасцией
г) лакунарной связкой
д) жимбернатовой связкой
027. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают:
а) со вскрытия флегмоны
б) со срединной лапаротомии
в) с выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
г) с пункции грыжевого мешка
д) с одновременной операции из двух доступов
028. При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают:
029. О жизнеспособности ущемленной кишки говорит:
а) отсутствие выпота в брюшной полости
б) наличие в просвете кишки жидкости
в) состояние отводящей петли кишки
г) состояние приводящей петли кишки
д) наличие перистальтики кишки
030. Чаще всего при паховой грыже ущемляется:
д) околопузырная клетчатка
031. Органы, могущие быть стенкой грыжевого мешка при скользящей паховой грыже справа?
в) мочевой пузырь или слепая кишка
д) левый яичник с маточной трубой
032. Бедренную грыжу необходимо дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме:
а) кисты правого яичника
б) бедренного лимфаденита
в) аневризмы бедренной артерии
г) тромбофлебита в устье большой подкожной вены бедра
033. Вид острой кишечной непроходимости, вызывающий ретроградное ущемление тонкой кишки?
д) смешанную (обтурация + странгуляция)
034. Для ущемленной паховой грыжи характерны все перечисленные признаки, кроме:
а) внезапной боли в области грыжевого выпячивания
б) невправимости грыжи
в) флегмоны грыжевого мешка
г) (+) симптома «кашлевого толчка»
035. Больной с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием. Действия врача?
б) вправление грыжи после инъекции наркотиков
в) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики
г) экстренная госпитализация в хирургический стационар
д) направление на консультацию к хирургу
036. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?
а) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
б) экстренную операцию-грыжесечение
в) плановую операцию после амбулаторного обследования
г) госпитализацию, наблюдение в хирургическом отделении
д) ношение суспензория
037. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начала заболевания. Температура до 39°С, гиперемия, инфильтрация и отек грыжевого мешка. Какое осложнение наблюдается у больного?
а) острая кишечная непроходимость
в) флегмона грыжевого мешка
038. Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота перед операцией обследовать желудок?
а) для определения характера органа в грыжевом мешке
б) для выявления размеров грыжевых ворот
в) для выявления язвенной болезни
г) для исключения опухоли желудка
д) для исключения гастростаза
039. Возникновению брюшных грыж способствует все перечисленное, кроме:
б) внезапного похудания
в) особенностей анатомического строения передней брюшной стенки
г) заболеваний, повышающих внутрибрюшное давление
040. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением мочеиспускания. Рекомендации?
а) ношение постоянно бандажа
б) экстренная операция при очередном ущемлении
в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи
г) плановая операция, после осмотра уролога и коррекции нарушений мочеиспускания
д) одновременное грыжесечение и удаление аденомы
041. У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней паховой грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание. Ваши действия?
а) наблюдение, операция при ущемлении грыжи
б) оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи
в) наблюдение, операция если будет пахово-мошоночная грыжа
г) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи
042. У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?
г) в пожилом возрасте у мужчин
043. При каких грыжах грыжевой мешок чаще бывает многокамерным, с дополнительными перегородками, карманами, кистами?
г) белой линии живота
д) послеоперационных вентральных
044. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:
а) боли в области грыжевого выпячивания
в) задержка стула и газов
045. При левосторонней пахово-мошоночной грыже и постоянном ношении бандажа возможны следующие осложнения, кроме:
а) превращение вправляемой грыжи в неправляемую
г) травматизация брюшной стенки
046. Формы грыж, не имеющих грыжевого мешка. все, кроме:
б) эмбриональных пупочных
г) ложных травматических
047. При каких формах грыж грыжевой мешок находится в семенном канатике?
б) врожденных и приобретенных косых, редицивных паховых
д) паховых грыжах у женщин
048. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?
а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка
б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки
в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже
г) любое пристеночное ущемление кишки
д) ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже
049. Больная с избыточным весом и гиперстеническим телосложениеми поступила для оперативного лечения послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25´30 см, вправимая. Методы предоперационного обследования:
а) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ, группа крови и Rh-фактор, сахар крови)
б) стандартное обследование + спирометрия
в) никаких дополнительно методов обследования не требуется
г) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование
д) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование + ношение бандажа при вправленной грыже
050. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?
а) наличие симптомов ущемления
б) сроки с момента ущемления
в) сопутствующие заболевания
г) пол и возраст больного
д) неполноценное обследование больного
051. Оптимальный метод оперативного лечения паховой грыжи у мальчиков 4-5 л:
а) грыжесечение с обработкой брюшинной воронки в поверхностном паховом кольце без апоневротической пластики и оставлением дистального участка гры-жевого мешка на месте
б) грыжепластика с укреплением передней стенки пахового канала (по Черни-Краснобаеву, Мартынову, Жирару со швами по Кимбаровскому и простая ампутация грыжевого мешка
в) грыжепластика с укреплением задней стенки пахового канала (по Бассини, Постемскому)
052. Наиболее частым осложнением при использовании обычных (классических) методов грыжепластики при паховой грыжи у мальчика является:
б) высокое стояние яичка, его атрофия
в) приобретенный крипторхизм
г) отсутствие рефлекса кремастерной мышцы
053. Основной особенностью грыжесечения у девочек является:
а) использование косметических швов
б) зашивание поверхностного пахового кольца и пахового канала наглухо
в) выделение и сохранение круглой связки матки, восстановление анатомической целостности структур паховой области
г) использование кетгутового материала
д) операционный разрез по кожной складке
054. У ребенка в возрасте 1.5 лет обнаружена пупочная грыжа. Размеры грыжевых ворот 1х1см. Ему необходимы:
б) лейкопластырная повязка
в) оперативное вмешательство
г) массаж передней стенки живота, ЛФК
д) динамическое наблюдение
055. Причиной постоянных жгучих болей, появляющихся иногда после опера-ции грыжесечения, является вовлечение в рубец:
б) подвздошноподчревного нерва
в) подвздошнопахового нерва
056. Диагноз скользящей грыжи устанавливается по данным:
в) экскреторной урографии
057. При ущемленной грыже в отличие от неущемленной во время операции необходимо:
а) вначале рассечь ущемляющее кольцо
б) вначале рассечь грыжевой мешок
в) можно делать то и другое с последующей пластикой грыжевых ворот
г) выполнить резекцию ущемленных образований (кишки, сальник)
д) сделать лапаротомию
058. При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи тактика хирурга:
а) лапаротомия с ревизией органов брюшной полости
б) тщательное наблюдение за больным в условиях стационара
в) поставить очистительную клизму
г) возможность отпустить больного домой с повторным осмотром
059. При ущемлении грыжи у пожилого больного, недавно перенесшего инфаркт миокарда, тактика предусматривает:
б) назначение анальгетиков и спазмолитиков
в) назначение наркотиков
г) немедленную операцию с одновременной кардиальной терапией
д) проведение кардиальной терапии, не обращая внимания на ущемление гры-жи
060. Для хирургического лечения прямой паховой грыжи целесообразна операция:
а) Бассини и Постемского
061. При выявлении нежизнеспособной петли кишки во время операции грыже-сечения отводящий отрезок кишки должен быть резецирован, отступя от види-мой границы некроза на расстояние:
062. При поступлении больной с подозрением на Рихтеровское ущемление необходимо:
а) наблюдение в течение 1-2 часов для уточнения диагноза, а затем операцию
б) выполнение срочной операции
г) консервативное лечение
063. Паховую грыжу следует дифференцировать:
б) с паховым лимфаденитом
в) с варикозным расширением вен семенного канатика
г) с водянкой семенного канатика
д) со всем перечисленным
064. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
б) с холодным натечником
в) с ущемленной паховой грыжей
г) острым тромбофлебитом варикозного узла в области наружного отверстия бедренного канала
д) со всем перечисленным
065. Бедренные грыжи чаще встречаются:
а) у мужчин пожилого возраста
б) у многорожавших женщин
в) у женщин нерожавших
066. К образованию послеоперационной грыжи предрасполагают:
б) послеоперационный парез
в) неправильная техника ушивания раны
067. При пупочной грыже после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, наложенным вокруг пупочного кольца. Эта методика операции:
068. Во время операции грыжесечения по поводу паховой грыжи возможны осложнения:
а) повреждения сосудов
б) ранение нервов брюшной стенки
в) пересечение семявыводящего протока
г) ранение кишки и мочевого пузыря
д) верно все перечисленное
069. К грыжам, требующим первоочередной профилактической операции в связи с частыми ущемлениями, относятся:
г) грыжи белой линии живота
070. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи содержимого в грыжевом мешке не обнаружено. Стенки мешка гиперемированы, из брюшной полости поступает серозно-гнойный выпот. Действия хирурга
а) типичное грыжесечние с пластикой пахового канала
б) дренирование брюшной полости через грыжевой мешок, без пластики гры-жевых ворот
в) грыжесечение с пластикой + микроирригатор через отдельный прокол брюшной стенки
г) срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости
д) расширить доступ через грыжевой мешок для ревизии брюшной полости
источник
001. К возникновению брюшных грыж предрасполагает все, кроме:
б) прогрессирующего похудания
в) особенностей строения передней брюшной стенки
в местах возникновения грыж
г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления
д) паралича нервов брюшной стенки
002. Нижней стенкой пахового канала является:
б) нижний край наружной косой мышцы живота
в) жимбернатова связка
д) край подвздошной кости
003. Рихтеровским называется ущемление:
б) сигмовидной кишки в скользящей грыже
в) желудка в диафрагмальной грыже
г) Меккелева дивертикула
д) червеобразного отростка
004. Пахово-мошоночную грыжу дифференцируют со всем, кроме:
б) опухоли семенного канатика
д) аневризмы v. saphema magna
005. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:
а) спазмолитики и теплая ванна
в) антибиотики и строгий постельный режим
г) обзорная рентгенография брюшной полости
д) экстренная операция
006. При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда показано:
а) наблюдение, холод на живот
в) введение спазмолитиков
г) положение Тренделенбурга
д) экстренная операция
007. Грыжа Ларрея диагносцируется при:
а) обзорной рентгеноскопии брюшной полости
б) обзорной рентгенографии брюшной полости
в) рентгеноконтрастном исследовании желудка
д) контрастном исследовании пищевода
008. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
009. Прямую паховую грыжу характеризует слабость стенки:
010. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
а) с ущемленной паховой грыжей
б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки
в) с острым лимфаденитом
г) со всеми заболеваниями
011. Невправляемость грыжи является следствием:
а) спаек между вышедшими в грыжевой мешок органами
б) спаек между вышедшими в грыжевой мешок петлями кишечника
в) рубцового процесса между грыжевым мешком
и окружающими его тканями
г) несоответствия вышедших в грыжевой мешок органов
размеру грыжевых ворот
д) всего перечисленного
012. Методом, облегчающим дифференцировку пахово-мошоночной грыжи и водянки яичка, является:
в) экстренная операция
013. Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:
в) экстренная операция
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи
д) анальгетики перед вправлением грыжи
014. Для ущемления грыжи не характерно наличие:
а) резких болей в области грыжи
б) внезапного развития заболевания
в) положительного кашлевого толчка
г) быстрого развития разлитого перитонита
д) невправимости грыжи
015. Бедренную грыжу дифференцируют со всеми заболеваниями, кроме:
а) холодного натечника
г) кисты бартолиниевой железы
016. Для послеоперационной вентральной грыжи характерно:
а) частая невправимость
б) широкие грыжевые ворота
в) плотные края грыжевых ворот
г) склонность к ущемлению
д) отсутствие тенденции к увеличению
017. Грыжевой мешок врожденной грыжи образован:
а) париетальной брюшиной
в) влагалищным отростком брюшины
г) висцеральной брюшиной
д) поперечной фасцией
018. При сочетании аденомы предстательной железы и паховой грыжи, требующих хирургического лечения, показано:
б) аденомэктомия, потом грыжесечение
в) консервативное лечение
г) грыжесечение, потом аденомэктомия
д) применение бандажа
019. Проявлением скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является:
д) ничего из названного
020. Параэзофагеальная грыжа опасна:
а) ущемлением желудка
в) прекардиальными болями
г) ничем из названного
021. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего проявляются:
а) тяжелым кровотечением
б) легким кровотечением
д) бессимптомным течением
022. Отдифференцировать бедренную грыжу от варикозного узла овальной ямки позволяют:
а) восходящая функциональная флебография
б) аускультация (дующий шум при кашле)
и пальпаторное определение обратной волны крови при кашле
023. Основным признаком скользящей грыжи является:
а) легкая вправляемость
б) врожденная природа
в) одной из стенок грыжевого мешка является орган брюшной полости,
частично покрытый брюшиной
г) проникновение между мышцами и апоневрозом
д) все перечисленное верно
024. Показанием к экстренной операции при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи является:
а) наличие грыжевого выпячивания
б) появление перитонеальных признаков
в) повышение температуры
г) дизурические явления
д) сам факт самопроизвольного вправления
025. Чаще всего в образовании скользящей грыжи участвуют:
а) тощая и подвздошная кишка
б) сигмовидная и нисходящая кишка
в) слепая кишка и мочевой пузырь
д) жировые подвески ободочной кишки
026. Больному с ущемленной грыжей перед операцией проводят:
а) паранефральную блокаду
б) очистительную клизму
в) блокаду семенного канатика
г) бритье области операции
д) промывание желудка
027. Тимпанический звук над грыжевым выпячиванием позволяет
в) семенного канатика
д) червеобразного отростка
028. Отличить пахово-мошоночную грыжу от водянки оболочек яичка позволяет:
029. При лечении пупочных грыж у детей используется пластика:
030. Верхняя часть скарпова треугольника отграничена:
б) гребешковой фасцией
г) лакунарной связкой
д) жимбернатовой связкой
031. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают:
а) с вскрытия флегмоны
б) со срединной лапаротомии
в) с выделения грыжевого мешка из окружающих тканей
г) с пункции грыжевого мешка
д) с одновременной операции из двух доступов
032. При резекции приводящего отдела ущемленной кишки отступают:
033. О жизнеспособности ущемленной кишки говорит:
а) отсутствие выпота в брюшной полости
б) наличие в просвете кишки жидкости
в) состояние водящей петли кишки
г) размеры приводящей петли кишки
д) наличие перистальтики кишки
034. Чаще всего при паховой грыже ущемляется:
д) околопузырная клетчатка
035. Больной поступил в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, одышку усиливающуюся после приема пищи и при физической нагрузке, а также в положении лежа, тошноту и периодически рвоту, приносящую облегчение. В анамнезе автотравма 10 дней назад. При рентгенографии грудной клетки над диафрагмой газовый пузырь с уровнем жидкости.
а) левосторонняя абсцедирующая пневмония
в) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
д) травматическая грыжа диафрагмы
036. Больная 54 лет, предъявляет жалобы на боли за грудиной и в эпигастрии, возникшие после приема пищи, затруднение глотания, отрыжку. При рентгенографии в заднем средостении округлое просветление с уровнем жидкости, после приема контраста выявлено расположение кардии выше
Какое заболевание можно заподозрить у больной?
а) рак кардиального отдела желудка
б) релаксацию диафрагмы
в) грыжу пищеводного отверстия диафрагмы
г) ретростернальную грыжу Лоррея
д) параэзофагеальную грыжу
037. Больного 40 лет беспокоят боли за грудиной в области мечевидного отростка иррадиирующие в лопатку, отрыжка, изжога. Симптомы усиливались при наклоне туловища вперед. У больного заподозрена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Какие из перечисленных методов диагностики необходимы для подтверждения и уточнения диагноза?
2) рентгеновское исследование желудка в положении Тренделенбурга
3) ретроградная панкреатикохолангиография
4) пищеводная иономанометрия
5) внутрижелудочковая рН-метрия
038. Осложнением какого из перечисленных заболеваний является эрозивно-язвенный эзофагит?
б) язвенной болезни 12-перстной кишки
г) скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
д) хронического гастрита
039. Какие из перечисленных факторов являются показаниями для хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы?
1) неэффективность консервативного лечения
2) развитие воспалительных стриктур пищевода
3) частые кровотечения пищевода
4) скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без осложнений
5) врожденный короткий пищевод
040. У больного 78 лет при обследовании обнаружена скользящая грыжа пище- водного отверстия диафрагмы. При рН-метрии выявлен кислый гастро-эзо- фагеальный рефлюкс, с которым связана клиническая симптоматика.
Какие из перечисленных методов лечения Вы рекомендуете больному?
1) частый прием пищи небольшими порциями
2) возвышенное положение головы во время сна
4) прием препаратов стимулирующих секрецию желудка
5) вертикальное положение тела после еды
041. При каких условиях выявляются R-логически скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
б) в полусидячем положении
в) в положении Тренделенбурга
г) при искусственной гипотонии 12-перстной кишки
д) в положении на боку
042. Какие методы исследования являются наименее информативными в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
б) внутрипищеводная рН-метрия
г) R-скопия пищевода и желудка в положении Тренделенбурга
043. Укажите симптомы чаще всего встречающиеся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы:
4) кишечная непроходимость
044. У больной 50 лет внезапно возникла острая дисфагия, сопровождающаяся резкой болью за грудиной.
Какова возможная причины из указанных ниже заболеваний?
а) межреберная невралгия
в) ущемленная параэзофагеальная грыжа
045. У больной отмечается изжога и жгучие боли за грудиной, боли в левом подреберье, иррадиирующие в области сердца и в левую лопатку. Чаще они возникают при наклоне вперед после еды. При R-исследовании пищевод не расширен, укорочен, выпрямлен, барий из него поступает в полушаровидный газовый пузырь с тонкими стенками, расположенный над диафрагмой, а затем заполняет вытянутый желудок с грубыми складками.
б) грыжа диафрагмальная Бохдалека
в) рак пищевода с переходом в желудок
г) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
д) параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия
046. Больная 36 лет отмечает появление загрудинных болей, которые иррадиируют в левую половину грудной клетки и сопровождаются затрудненным прохождением пищи по пищеводу. ЭКГ — снижение зубца Т, незначительные диффузные изменения миокарда, ритм синусовый. При R-исследовании пищевод и кардия желудка без особенностей, газовый пузырь желудка в виде «песочных часов», часть его располагается над уровнем диафрагмы.
а) диафрагмальная грыжа Лоррея — Морганьи
б) диафрагмальная грыжа Бохдалека
в) параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
г) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
д) релаксация левого купола диафрагмы
047. У К. отмечаются изжога и постоянные боли за грудиной. При наклоне после приема пищи возникает срыгивание. По данным рентгенологического исследования: скользящая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с расположением кардии и дна желудка на 8 см выше диафрагмы. При эзофагоскопии признаки рефлюкс-эзофагита.
Какую лечебную тактику Вы изберете у этого больного?
а) консервативное лечение в поликлинике по месту жительства
б) консервативное лечение в терапевтическом стационаре
в) консервативное лечение в хирургическом стационаре
г) операция в хирургическом стационаре
д) стационарно-курортное лечение в сочетании
с длительным употреблением минеральной воды «Джермук»
048. Больная 43 лет жалуется на боли за грудиной и чувство жжения, которые усиливаются после еды и в положении лежа. В положении стоя боли и жжение уменьшаются. В анализах крови — умеренная гипохромная анемия.
О каком заболевании Вы подумаете?
а) хроническом гастрите
в) грыже пищеводного отверстия диафрагмы
с явлениями рефлюкс-эзофагита
д) эпифренальном дивертикуле пищевода
049. Оперативное лечение необходимо при:
1) скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы
2) большой параэзофагеальной грыже
4) недостаточности кардиального жома
5) укороченном пищеводе
050. Какие рекомендации Вы дадите больному с рефлюкс-эзофагитом на почве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?
1) дробный прием пищи небольшими порциями
2) высокое положение головного конца тела в постели во время сна
5) не ложиться после еды
051. Какие из перечисленных органов могут быть стенкой грыжевого мешка
при скользящей паховой грыже справа?
5) левый яичник с маточной трубой
052. Больная 60 лет поступила с болями в верхней трети правого бедра и пальпируемым там опухолевым образованием, температурой до 38°С, через 24 часа с момента заболевания. Предположена ущемленная бедренная грыжа.
С какими заболеваниями следует дифференцировать бедренную грыжу?
1) с кистой правого яичника
2) с бедренным лимфаденитом
3) с аневризмой бедренной артерии
4) с метастазами рака желудка
5) с тромбофлебитом в устье большой подкожной вены бедра
053. Укажите ранние клинические проявления ущемления тонкой кишки при внутренних грыжах:
в) схваткообразные боли в животе, задержка отхождения газов
г) симптомы раздражения брюшины
054. Какой вид острой кишечной непроходимости вызывает ретроградное ущемление тонкой кишки?
д) смешанную (обтурация + странгуляция)
055. Какие из перечисленных признаков характерны для ущемленной паховой грыжи?
1) свободный газ в брюшной полости
2) внезапная боль в области грыжевого выпячивания
3) невправимость грыжи
4) флегмона грыжевого мешка
5) положительный симптом «кашлевого толчка»
056. Больной 70 лет обратился с ущемленной паховой грыжей, вызвал терапевта на дом. Давность ущемления 10 часов. Имеются признаки кишечной непроходимости, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием.
Действия врача обследовавшего больного?
б) вправление грыжи после инъекции наркотиков
в) холод на область грыжи, анальгетики, антибиотики
г) экстренная госпитализация в хирургический стационар
д) направление на консультацию к хирургу
057. Что рекомендовать больному 80 лет без грубой соматической патологии при частых ущемлениях пахово-мошоночной грыжи?
а) консервативное лечение, направленное на регуляцию стула
б) экстренную операцию — грыжесечение
в) плановую операцию после амбулаторного обследования
г) госпитализацию, наблюдение в хирургическом отделении
д) ношение суспензория
058. Больной с ущемленной пахово-мошоночной грыжей поступил на 3 сутки от начал заболевания. Температура до 39°С, гиперемия, инфильтрация и отек грыжевого мешка.
Какое осложнение наблюдается у больного?
а) острая кишечная непроходимость
в) флегмона грыжевого мешка
059. Для чего пожилым больным с грыжами белой линии живота перед операцией обследовать желудок?
а) для определения характера органа в грыжевом мешке
б) для выявления размеров грыжевых ворот
в) для выявления язвенной болезни
г) для исключения опухоли желудка
д) для исключения гастростаза
060. Какие из перечисленных факторов способствуют возникновению брюшных грыж?
2) внезапное похудание
3) особенности анатомического строения передней брюшной стенки
4) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление
5) тяжелая физическая работа
061. У больного 70 лет левосторонняя косая паховая грыжа со склонностью к
ущемлению. Имеется аденома предстательной железы с нарушением
а) ношение постоянно бандажа
б) экстренная операция при очередном ущемлении
в) оперативное лечение при быстром увеличении размеров грыжи
г) плановая операция, после осмотра уролога
и коррекции нарушений мочеиспускания
д) одновременное грыжесечение и удаление аденомы
062. У больного 40 лет через год после операции по поводу правосторонней
паховой грыжи вновь появилось грыжевое выпячивание.
а) наблюдение, операция при ущемлении грыжи
б) оперировать при прогрессирующем увеличении грыжи
в) наблюдение, операция если будет пахово-мошоночная грыжа
г) плановая операция до развития осложнений или увеличения грыжи
063. Больной 55 лет, обратился с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, боли за грудиной. Изжога усиливается после еды и в положении лежа.
Какие инструментальные исследования необходимы
для уточнения диагноза и дифференциального диагноза
а) УЗИ брюшной полости
б) компьютерная томография брюшной стенки
в) обычная рентгеноскопия желудка
г) рентгеноскопия желудка в положении Тренделенбурга
064.У кого чаще наблюдаются бедренные грыжи?
в) в детском возрасте
д) в пожилом возрасте у мужчин
065. При каких грыжах грыжевой мешок чаще бывает многокамерным,
с дополнительными перегородками, карманами, кистами?
г) белой линии живота
д) послеоперационных вентральных
066. Укажите характерные симптомы ущемления в грыже мочевого пузыря:
а) боли в области грыжевого выпячивания
в) задержка стула и газов
067. Какие осложнения грыжи могут наблюдаться у больного 80 лет
с левосторонней пахово-мошоночной грыжей
при постоянном ношении бандажа?
1) превращение вправляемой грыжи в неправляемую
3) трофические язвы на коже
4) травматизация и атрофия тканей передней брюшной стенки
5) лимфостаз нижних конечностей
068. Укажите формы грыж, которые не имеют грыжевого мешка:
3) эмбриональные пупочные
5) ложные травматические
069. При каких формах грыж грыжевой мешок находится в семенном канатике?
б) врожденных и приобретенных косых, редицивных паховых
д) паховых грыжах у женщин
070. Перечислите методы дополнительного обследования перед операцией
у больных пожилого возраста при грыжах белой линии живота:
1) УЗИ брюшной полости
2) рентгенография легких
5) внутривенная урография
071. Какие из перечисленных видов грыж относят к внутренним?
1) грыжи белой линии живота
2) диафрагмальные грыжи
5) илеоцекальные грыжи
072. Что такое рихтеровское ущемление грыжи?
а) ущемление кишечника в области дуоденально-тощекишечного мешка
б) ущемление перекрученной сигмовидной кишки
в) ущемление желудка в диафрагмальной грыже
г) любое пристеночное ущемление кишки
д) ущемление Меккелева дивертикула в паховой грыже
073. Больная с избыточным весом и гиперстеническим телосложением поступила для планового оперативного лечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. Грыжа 25´30 см, вправимая.
Укажите методы предоперационного обследования и подготовки больной:
а) стандартное обследование (общий анализ крови и мочи, ЭКГ,
группа крови и Rh-фактор, сахар крови)
б) стандартное обследование + спирометрия
в) никаких дополнительно методов обследования не требуется
г) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование
д) рентгеноскопия желудка + спирометрия + стандартное обследование
+ ношение бандажа при вправленной грыже
074. Какой из факторов определяет абсолютные показания к операции
при самопроизвольно вправившейся ущемленной грыже?
источник
Вопрос 9: Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.
Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, в сосудистой лакуне — бедренная артерия и бедренная вена. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим узлом Пирогова—Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка, снизу — гребешок лобковой кости, снаружи — бедренная вена, изнутри — лакунарная связка. В нормальных условиях бедренный канал не существует. Он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием бедренного канала.
Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной грыжи является выпячивание полусферической формы в медиальной части верхней трети бедра, тотчас ниже паховой связки. В редких случаях грыжевое выпячивание поднимается кверху, располагаясь над паховой связкой. У большинства больных грыжи являются вправимыми. Невправимые грыжи из-за небольших размеров наблюдаются редко. При той и другой форме грыж отмечается положительный симптом кашлевого толчка, несколько ослабленный при невправимой грыже. Для определения содержимого грыжевого мешка проводится ультразвуковое сканирование грыжевого выпячивания, ирригоскопия, УЗИ мочевого пузыря и малого таза.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу прежде всего следует дифференцировать от паховой. Если грыжевое выпячивание располагается ниже паховой связки, следует думать о бедренной грыже. За невправимую бедренную грыжу могут быть приняты липомы, располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. В отличие от грыжи липома имеет дольчатое строение, что можно определить пальпаторно, и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли).
Бедренную грыжу необходимо дифференцировать от варикозного узла большой подкожной вены у места ее впадения в бедренную вену. Обычно варикозный узел сочетается с варикозным расширением подкожных вен голени и бедра. Он легко спадается при пальпации и быстро восстанавливает свою форму после отнятия пальца.
Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении больного может быть обусловлено распространением натечного туберкулезного абсцесса по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро при специфическом поражении поясничного отдела позвоночника. При надавливании натечный абсцесс, так же как и грыжа, уменьшается в размерах, но при этом не выявляется симптом кашлевого толчка. В отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом флюктуации, а также выявить при пальпации болезненные точки в области остистых отростков пораженного отдела позвоночника. Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование позвоночника.
Лечение. Применяют несколько видов герниопластики.
Способ Бассини. Разрез делают параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После грыжесечения и удаления грыжевого мешка сшивают 3 — 4 швами паховую и верхнюю лобковую связки, начиная от лонного бугорка до места впадения большой подкожной вены в бедренную вену. Вторым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала, сшивая серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию.
Способ Руджи—Парлавеччио выполняют из пахового доступа. После вскрытия пахового канала и рассечения поперечной фасции, отодвигая в проксимальном направлении предбрюшинную клетчатку, выделяют грыжевой мешок, выводя его из бедренного канала и выполняя грыжесечение по обычной методике. Грыжевые ворота закрывают, подшивая внутреннюю косую и поперечные мышцы вместе с поперечной фасцией к верхней лобковой и паховой связкам. Пластику передней стенки пахового канала производят с помощью дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
Профилактика развития бедренной грыжи состоит в укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности, правильном питании.
источник
Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – медиально-лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин – 1,2 см.
Бедренный канал. Мышечная и сосудистая лакуны в нормальных условиях не имеют свободных пространств и щелей, которые образуются при создании определённых патологических условий. Именно здесь возникает бедренный канал при образовании грыжи. Внутренним отверстием бедренного канала является бедренное кольцо, наружным – овальная ямка – отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Овальная ямка отграничена рожками серповидной складки и выглядит как вытянутый в поперечном направлении полуовал. Спереди овальная ямка закрыта решётчатой пластиной (lamina cribrosa f. latae), которая разрушается при прохождении грыжи.
Бедренный канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди – задне-нижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции, снаружи – медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище. Бедренный канал имеет почти вертикальное направление, его длина составляет 2–3 см.
Важное практическое значение имеют некоторые аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. В большинстве случаев опасность представляет лишь латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот.
Однако, иногда (в 10–20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая её спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» («корона смерти»). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение, при необходимости перевязав эту артерию.
В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата области бедренного канала, чему, прежде всего, способствует повышение внутрибрюшного давления, вызываемое повторными беременностями, ожирением и тяжёлым физическим трудом. Особое значение имеет ослабление лакунарной связки, которая у пожилых женщин часто выглядит дряблой, отвислой и легко уступает давлению грыжевого выпячивания.
Разновидности бедренных грыж. Наиболее слабым местом для выхода бедренных грыж является выполненная клетчаткой внутренняя часть сосудистой лакуны, которая при образовании грыжи превращается в бедренный канал. Некоторые авторы искусственно выделяют эту часть сосудистой лакуны как третью (грыжевую) лакуну – lacuna herniosa [И. Литтманн, 1970]. В большинстве случаев именно здесь выходит бедренная грыжа, которая носит название типичной бедренной грыжи (hernia femoralis tipica) (рис. 96). В редких запущенных случаях грыжевое выпячивание занимает всю сосудистую лакуну, в этом случае её называют тотальной бедренной грыжей сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris totalis). При этом бедренные сосуды проходят по передней поверхности начальной части грыжевого мешка.
Ещё реже грыжа может выходить непосредственно в зоне самого влагалища – внутривлагалищная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis intravaginalis vasculo-lacunaris) или с латеральной стороны – между артерией и подвздошно-гребешковой связкой – латеральная бедренная грыжа сосудистой лакуны (hernia femoralis vasculo-lacunaris lateralis). Иногда при возникновении дефекта в лакунарной связке грыжа выходит непосредственно через эту связку – бедренная грыжа лакунарной связки (hernia femoralis lig. lacunaris). Следует заметить, что все грыжи сосудистой лакуны могут быть идентифицированы лишь во время операции. Изредка наблюдаются грыжи мышечной лакуны, обычно в зоне прохождения бедренного нерва — бедренная грыжа мышечной лакуны (грыжа Гассельбаха) (hernia femoralis musculo-lacunaris, s. Hesselbachii). Эту грыжу вследствие характерного расположения её латеральнее сосудистого пучка распознают до операции. В возникновении редких форм бедренных грыж основную роль играет врождённая предуготованность в виде наличия дефектов в связочно-апоневротическом аппарате и выпячиваний брюшины. Некоторое значение имеет травма, в частности вывих бедра или вправление врождённого вывиха бедра [А.П. Крымов, 1929].
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца (эта стадия грыжи клинически трудно различима, и в то же время на этой стадии могут отмечаться коварные пристеночные (рихтеровские) ущемления);
2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника, а находится вблизи сосудистого пучка (при этой форме грыжи поиски грыжевого мешка во время операции обычно вызывают затруднения);
3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра. Эта стадия грыжи наблюдается чаще всего. При этом оболочками грыжевого мешка становятся предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, клетчатка сосудистой лакуны, решётчатая фасция.
Необязательно имеются все оболочки или они одинаково выражены. Хотя выделение грыжевого мешка при незапущенных бедренных грыжах обычно трудностей не представляет, иногда обнаружить его в обильной жировой клетчатке бывает довольно трудно и необходимо послойно и анатомично препарировать все окружающие его ткани. В запущенных случаях грыжевой мешок резко утолщён, на нём образуются рубцы, брюшина теряет блеск, становится неровной и аспидно-серой. Иногда грыжевой мешок бывает многокамерным или содержит несколько дивертикулов, о чём следует помнить во время операции.
Направление грыжевого мешка чаще бывает нисходящим, но иногда он восходит вверх и располагается над паховой связкой, симулируя паховую грыжу. Не всегда грыжевой мешок преодолевает все фасциальные барьеры, и грыжа распространяется в межфасциальных пространствах. Так, распространяясь под поверхностной фасцией, она может выходить в большую половую губу, а у мужчин – в мошонку. Бывают и такие варианты, когда наряду с обычным выхождением грыжевого выпячивания в подкожную клетчатку бедра один дивертикул грыжевого мешка имеет субфасциальное направление. Разновидностью такого изменения обычного хода бедренной грыжи является так называемая грыжа Клоке. После выхода из внутреннего отверстия бедренного канала она под влиянием определённых, не до конца поддающихся учёту, причин теряет обычное направление, непосредственно у лобковой кости подходит под гребешковую фасцию и располагается на передней поверхности гребешковой мышцы.
Содержимым грыж обычно являются петли тонкой кишки и сальник. Реже в грыжевом мешке обнаруживают толстую кишку, слева – сигмовидную, справа – слепую, при этом нередко грыжа бывает скользящей, так как в грыжевые ворота выходит забрюшинная часть слепой кишки. Иногда в грыжу выходит мочевой пузырь, причём, в грыжевой мешок может выпадать его покрытая брюшиной часть (интраперитонеальное расположение), мочевой пузырь может входить в состав стенки грыжевого мешка (параперитонеальное расположение), и, наконец, через грыжевые ворота отдельно от грыжевого мешка может выпадать непокрытая брюшиной часть мочевого пузыря (экстраперитонеальное расположение). Нераспознанные во время операции скользящие грыжи слепой кишки и мочевого пузыря представляют большую опасность, так как нередко происходит их повреждение. Изредка содержимым бедренной грыжи может быть яичник с придатком, а у мужчин – яичко.
11.2. Клиника и диагностика бедренных грыж
Как уже отмечалось, в процессе формирования бедренная грыжа проходит начальную, канальную и полную стадии. Диагностика первых двух стадий чрезвычайно трудна. Как правило, единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи, – это жалобы на боли в паху, нижней части живота, верхних отделах бедра. Они могут усиливаться при ходьбе, физической нагрузке, при перемене погоды и являются следствием кратковременного частичного ущемления грыжевого содержимого в узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала. Нередко первым клиническим проявлением таких грыж является стойкое ущемление.
Наиболее характерным клиническим признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием, вправляться в брюшную полость. Бедренные грыжи больших размеров также встречаются, но весьма редко. В некоторых случаях поверхность грыжевого выпячивания выглядит бугристой, что обычно обусловлено припаявшимся к стенкам грыжевого мешка сальником. Также довольно редко можно наблюдать необычное расположение грыжевого выпячивания – свисающие грыжи и грыжи, поднимающиеся кверху над пупартовой связкой. Последние могут иметь косое направление и спускаться в мошонку у мужчин и большую половую губу у женщин.
В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что служит ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является симптом «кашлевого толчка», который может быть положительным даже при начальных формах бедренной грыжи. В то же время необходимо помнить, что этот симптом не является обязательным. Он, например, отсутствует при ущемлённых и невправимых грыжах. Чрезвычайно редко при бедренных грыжах наблюдаются отёк конечностей с соответствующей стороны вследствие сдавления бедренной вены, чувство онемения, «ползания мурашек». При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства.
По сравнению с другими распространёнными грыжами живота бедренные грыжи относительно часто вызывают трудности при дифференциальной диагностике. Причинами этого являются малые размеры грыжи, особенно в сочетании с тучностью, наблюдающееся иногда необычное расположение грыжи и наличие других патологических образований в верхней части скарповского треугольника, способных симулировать грыжу.
Дифференциальный диагноз между бедренной грыжей и паховой приходится проводить чаще всего. Так, по данным В.А. Искандерли (1966), неправильное распознавание паховой грыжи вместо бедренной отмечено у 35,6% больных. В связи с этим, при возникновении сомнений, прежде всего, следует думать о бедренной грыже [В.И. Русаков, 1975]. При вправимой грыже и хорошо прощупывающейся паховой связке, особенно у мужчин, у которых легко пальпируется наружное отверстие пахового канала, трудностей при дифференциальной диагностике не возникает. Однако, если бедренная грыжа распространяется над пупартовой связкой в косом направлении и спускается в мошонку или большую половую губу, то отличить бедренную грыжу от паховой до операции подчас невозможно [А.П. Крымов, 1929].
Липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника, непосредственно под пупартовой связкой, могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки: наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала. Труднее отдифференцировать предбрюшинные липомы, выходящие через бедренный канал и имеющие с ним связь.
Дело облегчается тем, что и при грыже, и при предбрюшинной липоме показаны однотипные операции.
Увеличение лимфатических узлов в области скарповского треугольника, в частности хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы и др., может симулировать бедренную грыжу, тем более, что при надавливании на такой узел нередко наблюдается ложное впечатление «вправления» грыжи. Отличительные признаки следующие. При захватывании лимфатического узла пальцами и подтягивании его кнаружи часто удаётся установить отсутствие связи его с бедренным каналом. Увеличение лимфатических узлов часто бывает системным и сопровождается реакцией со стороны крови (увеличение СОЭ, лимфоцитоз и др.), повышением температуры тела и иными общими явлениями, симптом «кашлевого толчка» отсутствует. В редких, особо сомнительных, случаях показана операция, которую при обнаружении увеличенного лимфатического узла заканчивают его удалением для гистологического исследования. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между острым лимфаденитом и запущенной ущемлённой бедренной грыжей. В этих случаях необходимо внимательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодицы и тщательно собрать анамнез с целью выявить входные ворота инфекции. При сомнениях показана операция.
Варикозное расширение в области устья большой подкожной вены бедра в редких случаях также может быть принято за бедренную грыжу. При внимательном отношении дифференциальный диагноз не представляет особых трудностей. Отличительные признаки следующие. Варикозные узлы обычно множественные, однако может наблюдаться сочетание варикозного расширения вен и бедренной грыжи. Над венозным узлом цвет кожи синеватый (у нетучных больных). Консистенция такой «грыжи» чрезвычайно мягкая, при лёгком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже его, а при давлении на область наружного отверстия бедренного канала, в отличие от грыжи, не исчезает.
В исключительно редких случаях за бедренную грыжу может быть принята аневризма бедренной артерии. Ошибочно предпринятая при этом операция может окончиться трагически. При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения. Выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется симптом «кошачьего мурлыканья».
Также, в крайне редких случаях, за бедренную грыжу может быть принят натёчный абсцесс, обусловливающий подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Главными отличительными признаками его являются: флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулёзном поражении позвоночника.
источник