Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 25.05.1950
Семейное положение: холост.
Профессия и место работы: ШПЗ, токарь.
Адрес:
Кем направлен:
Дата поступления в клинику:
Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа.
Диагноз при поступлении: левосторонняя паховая грыжа.
Клинический диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
2. Субъективные данные.
Больной предъявляет жалобы на боли в левой паховой области, а так же на неудобства при ходьбе.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным около 4 лет, когда начали появляться выпячивания при физической нагрузке в вертикальном положении больного и вправляться – в горизонтальном. Отмечает внезапное начало грыжи в момент физической нагрузки и постепенное её развитие. За две недели до госпитализации прошёл консультацию у хирурга в 32-ой городской поликлинике и был направлен для лечения в стационар 9 ГКБ.
Анамнез жизни.
Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Хронические заболевания в прошлом отрицает. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Операций, травм, гемотрасфузий в прошлом не отмечает. Аллергический анамнез не отягощён. Наследственный анамнез не отягощён. Профвредности: работа связана с тяжёлой физической нагрузкой( поднятие и перемещение тяжёлых предметов). Вредные привычки: курит около 30 лет. Условия быта удовлетворительные.
На основании анализа данных анамнеза можно обнаружить предрасполагающие факторы к развитию паховой грыжи: характерные жалобы, история заболевания, профвредности.
3. Данные объективного исследования.
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, созное ясное, питание нормальное. Тип телосложения нормостенический, рост 170 см., вес 70 кг.
Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки.
Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая, пастозности, отёков нет. Волосы седые, ломкие, рост волос по мужскому типу. Ногти без изменений. Тургор кожи в пределах возрастных норм. Степень развития подкожно-жировой клетчатки умеренная. Ран, язв, рубцов на коже нет.
Лимфатические регионарные лимфоузлы.
Регионарные лимфоузлы диаметром 0.5 см., мягкие, безболезненные, подвижные, не сращены с окружающими органами и между собой, а так же кожей. Цвет кожи над ними нормальный. Лимфатические сосуды в норме.
Развитие мышц умеренное, тонус хороший, мышечная сила в пределах возрастных норм, при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет.
Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Дефигурация и деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами нормальная. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует.
Патологических изменений в области шеи нет. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации область щитовидной железы безболезненна.
Грудная клетка нормостеническая, деформация грудной клетки отсутствует. Обе половины грудной клетки симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Видимых изменений нет.
Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное 16 раз в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких над всеми полями легочной звук. При топографической перкуссии границы лёгких в пределах возрастных норм. При сравнительной аускультации: дыхание везикулярное.
Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных, заднеберцовых и тыльных артериях стопы 76 раз в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, на симметричных участках одинаковый. Артериальное давление на обеих руках 130\90. Патологических пульсаций артерий и вен нет. “Пляска каратид” и венный пульс отсутствует. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативная картина без изменений.
Отёчность и кровоточивость дёсен отсутствует. Зубы санированы. Язык влажный, розовый. Слизистая оболочка рта и зев розовые, миндалины рыхлые без гнойных пробок и налёта, не выходят за пределы нёбных дужек, слизистая глотки розовой окраски, Акт глотания не нарушен. Живот обычной формы, не увеличен в объёме, симметричен. Подкожная венная сеть не видна. Тонус мышц брюшной стенки нормальный. При поверхностной пальпации живота: живот мягкий, безболезненный. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При глубокой пальпации патологии не обнаружено.
При аускультации живота перистальтика нормальная. Стул оформленный 1 раз в день. Видимых выпячивании в области печени и селезёнки нет. Печень и селезёнка не пальпируются. Перкуторно границы печени и селезёнки в норме.
Поясничная область симметричная, припухлости нет. Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Перкуторно границы почек в норме. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не возвышается над лоном, не пальпируется. Отёки отсутствуют.
Сознание больного ясное, поведение адекватное ситуации, ориентация больного в пространстве не нарушена.
В левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., безболезненно, вправимо в брюшную полость. Наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При пальпации грыжевое содержимое имеет упругоэластичную консистенцию. Симптом кашлевого толчка положителен.
Данные специальных методов исследования.
Общий анализ крови от 16.10.2008
Эритроциты 4.2*1012\л.
Гемоглобин 140 г\л.
Лейкоциты 9*109\л.
палочкоядерные 1 %
сегментоядерные 69 %
лимфоциты 26 %
моноциты 2 %
эозинофилы 2 %
Тромбоциты 225*109\л.
СОЭ 7 мм\час
Свертываемость крови 3 минуты.
Анализ крови на группу от 1.11.2008
Группа крови В(III) Ph+
Биохимический анализ крови от 1.11.2008
Белок 76 г\л
Мочевина 3.7 ммоль\л
Билирубин общий 9 ммоль\л
АЛТ 14 ммоль\л
АСТ 26 ммоль\л
Na+ 146 ммоль\л
Ca+ 1.04 ммоль\л
К+ 4.9 ммоль\л
Cl+ 108 ммоль\л
Общий анализ мочи от 15.10.2008
Цвет – светло-жёлтый
Удельный вес – 1010
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Эпителий – единичный
Лейкоциты – единичные
Соли – фосфаты +++
Сахар – нет
Белок – нет
Экг от 15.10.2008
Заключение: ритм синусовый.
Экг от 1.11.2008
Заключение: слабовыраженные изменения миокарда в заднебоковой области левого желудочка.
Анализ кала от 15.10.2008
Яйцеглист не обнаружен.
Данные лабораторных и инструментальных исследований в пределах нормы.
4. Клиническая картина.
Основными жалобами больного являлись болевые ощущения в левой паховой области при физической нагрузке, ходьбе, а так же выпячивания в левой паховой области. При осмотре в левой паховой области имеется грыжевое выпячивание 2 на 3 см., наружное паховое кольцо слева расширено до 1,5 см. При перкуссии грыжевого выпячивания выявляется тимпанический звук( в грыжевом мешке находится кишка). При пальпации консистенция грыжевого содержимого упругоэластичная. В горизонтальном положении больного определяем вправимость грыжи – грыжа вправима. Возможные осложнения: ущемление грыжи.
5. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика.
На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Прямую паховую грыжу следует дифференцировать от косой паховой грыжи, гидроцеле, варикоцеле, а так же бедренной грыжи.
Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается а мошонку и бывает односторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хорошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со стороны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в элементах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отмечается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.
Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле. При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатков. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть чётко от него отделено при пальпации. Перкуторно звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпаническим. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия ( просвечивание). Её производят в тёмной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красный цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле, при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение её размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки.
Бедренные грыжи наиболее часто обращающиеся грыжа, выходящая из брюшной полости через бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную клетчатку и лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера. Выйдя из-под паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной. Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.
6. Этиология и патогенез.
Факторы, способствующие образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят наследственность, возраст ( слабая брюшная стенка у детей, атрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол ( особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и образование пахового канала у мужчин), степень упитанности ( быстрое похудание), травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, паралич нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки. Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления; к ним относят тяжёлый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усиление, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто встречающимся ( кашель).
При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).
Основным методом лечения является хирургическое лечение. Главная цель операции – пластика пахового канала. При прямых грыжах должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Данному больному 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу.
После операции были назначены обезболивающие и антимикробные средства: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.
Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.
Наличие у больного левосторонней грыжи значительных размеров, выраженное расширение наружного пахового кольца, возможность её ущемления, всё это является показаниями к проведению хирургического лечения грыжи.
9. Выбор и обоснование метода обезболивания.
Для данной операции оптимальным методом обезболивания является местное обезболивание. Применяется метод местной нейролептоаналгезии, что позволяет добиться достаточного обезболивания и миорелаксации в области операционного поля, а так же позволяет сохранять больного в сознании в течение операции.
10. Описание операции.
Операция № 2275 02.11.2008 920-1040
ФИО: Крайник Николай Константинович
Возраст: 53\56 лет
Пол: муж
Оператор:
Второй ассистент:
Вид анестезии: местная
Диагноз до операции: левосторонняя паховая грыжа
Диагноз после операции: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа
Название операции: Грыжесечение. Пластика по Шолдису.
Описание операции: выше и параллельно паховой связки произведён разрез со вскрытием пахового канала. Выделен, вскрыт, перевязан, отсечён у шейки грыжевой мешок. Пластика пахового канала по Шолдису. Послойные швы, с оставлением резинового выпускника, повязка.
11. Профилактика заболевания.
Взрослым необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения. Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами, и проведение операций до развития осложнений.
Общий прогноз для жизни, здоровья, трудоспособности больного удовлетворительный.
2.11.2008 Жалобы на боли в левой паховой области. Состояние удовлетворительное. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Стул, диурез в норме.
Назначения: Rp.: Sol. Analgini 50% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в сутки.
Rp.: Sol. Papaverini 2% 2.0
D.S.: в\м 3 раза в день.
Rp.: Tab. Doxiciclini 2
D.S.: 2 раза в день.
4.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.
5.11.2008 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Pulmo: в норме. Пульс 70 в минуту, ритмичный. Cor: в норме. Ад 130\90. Живот безболезненный. Стул, диурез в норме.
Назначения: те же.
Крайник Николай Константинович 1950\1953 года рождения, поступил в 9 ГКБ 1.11.2008 г. 935-955, планово. Диагноз направительного лечебного профилактического учреждения: паховая грыжа. Больному были произведены все необходимые лабораторно инструментальные исследования, данные которых в пределах возрастной нормы. На основании жалоб больного, собранного анамнеза, данных объективного исследования можно поставить диагноз: левосторонняя прямая вправимая паховая грыжа.
Проведено лечение: 2.11.2008 была произведена операция: грыжесечение, пластика по Шолдесу, а так же медикаментозная терапия (анальгин, папаверин, доксициклин). Выписан 8.11.2008 с улучшением. Даны рекомендации: необходимы регулярные занятия физической культурой и спортом для укрепления, как мускулатуры, так и организма в целом. Так же необходимо ограничение физической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательной системы, отмена курения.
Список используемой литературы.
1. Хирургические болезни (Москва 1995г., М.И. Кузина).
2. Практическое руководство по хирургическим болезням (Минск 2003г., В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский).
3. Основы практической хирургии (Минск 20088г., Г.В. Максименя).
источник
Жалобы пациента при поступлении и на момент курации. История жизни больного. Общий осмотр, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Амбулаторные рекомендации.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Полуэктов В.Л.
Юрцо Степан Константинович
Дата рождения — 11.02.1993 (21 год)
Образование — среднее специальное.
Дата поступления в стационар —
Направившее учреждение — военкомат
Диагноз при поступлении — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Жалобы при поступлении и на момент курации
наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Жалобы по системам органов
Органы дыхания: носовое дыхание не затрудненное; носовое кровотечение отсутствует; боль в горле, першение, кашель — бывают редко, только при простудных заболеваниях; кровохарканье, боль в грудной клетке — отсутствую; одышка — отсутсвует; удушье — отсутствует.
Сердечно — сосудистая система: А/Д — 120/80 ; боль в области сердца — отсутствует; отеки, признаки обструкции периферических сосудов — отсутствуют.
Система пищеварения: аппетит хороший; насыщаемость обычная; жажда — отсутствует; запах во рту, запах изо рта, слюноотделение, глотание и прохождение пищи — без патологии; отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боль в животе — отсутствует; стул — регулярный(1-2 раза в день), без изменений.
Система мочеотделения: боль в поясничной области — отсутствует; мочеиспускание — не затрудненно; резь, жжение, боль при этом отсутствует; частота — до 10 раз в сутки; непроизвольное мочеиспускание — отсутствует; количество мочи за сутки — 70-80% от количества выпитой жидкости; цвет мочи: соломенно-желтый.
Нервная система, органы чувств, психическое состояние: настроение- хорошее; память, внимание — без изменений; сон хороший; головная боль-отсутвует; головокружение, слабость,судороги, нарушение кожной чувствительности не выявлено; нарушение функций анализаторов — слух,зрение, обоняние, осязание, тактильная чувствительность — без изменений.
Эндокринная система; рост, телосложение, масса тела, пигментация кожи — без патологических изменений; волосяной покров — без изменений; нарушения первичных и вторичных половых признаков — отсутствуют.
Считает себя больным в течении 5-6 лет. В последнее время выпячивание увеличилось в размерах, появились боли. Ущемлений не было. Поступил для планового оперативного лечения.
Перенесенные заболевание(в т.ч. Детстве) отрицает; операции, травмы, гемотрансфузий — не было; туберкулез, гепатит, венерические заболевания — отрицает; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) — отрицает; аллергический анамнез не отягощен; профессиональной вредности — нет; инвалидность — нет.
Состояние удовлетворительное;t тела 36.6; сознание ясное; положение активное; кожные покровы обычного цвета, цианоза нет; влажность кожи нормальная; высыпаний на коже нет; телосложение — нормостеническое; питание- достаточное; язык розовый, чистый, влажный весь, обложений — нет; запах изо рта отсутствует; склеры не изменены; лимфоузлы не увеличены, консистенция эластичная.
Осмотр по системам органов
Органы дыхания: грудная клетка нормостеническая; перкуторный звук ясный, легочной; нижние границы легких соответствуют норме; в легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют; носовое дыхание не затрудненно; ЧЧД — 16 в мин.
Сердечно — сосудистая система: А/Д — 120/80; тоны сердца ясные, ритмичные, ритмичные, акцент не выслушивается; шумы не выслушиваются; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый по направлению на обеих руках, частота — 68 удара в минуту.
Живот: обычных размеров, расширение вен брюшной стенки нет, послеоперационных рубцов нет, напряжения брюшины нет, живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные, печень по краю реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
В левой паховой области грыжевое выпячивание до 10×6 см. опускается в мошонку, наружное паховое кольцо расширено до 5 см. Выпячивание свободное, вправляется в брюшную полость.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАМ — цвет соломенно-желтый, плотность 1014,реакция-кислая;
БХ крови — общий белок 74, общий билирубин — 30,4, мочевина -4,2, креатинин — 103, АлаТ-3.6; АсаТ-3,4; протромбиновый индекс-54; холестерин-4,2. Развернутый анализ крови — норма.
Предварительный диагноз — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Дифференциальный диагноз — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Клинический диагноз — левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Лечение — Плановая хирургическая операция
Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. После операции покой на 1,5 месяца, поднимать не более пяти кг.
Паспортные данные и основные жалобы при поступлении на лечение. История жизни больного, состояние в момент обследования. Данные лабораторных исследований. Постановление предварительного диагноза «Послеоперационная вентральная грыжа», протокол операции.
история болезни [27,4 K], добавлен 07.01.2013
Жалобы больного при поступлении. История жизни и заболевания пациента. Комплексное обследование пациента, обоснование клинического диагноза — внебольничная вирусно-бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Выбор методов лечения и препаратов.
история болезни [33,5 K], добавлен 15.05.2014
Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Общий осмотр, топографическая перкуссия. Результаты исследований, полученных на момент курации. Обоснование диагноза, рекомендации.
история болезни [40,7 K], добавлен 15.06.2010
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.
история болезни [32,1 K], добавлен 12.04.2012
Ознакомление с жалобами пациента; анамнез его жизни и заболевания. Обследование состояния внутренних органов больного и проведение клинических анализов. Обоснование клинического диагноза — пупочная грыжа. Этиология, патогенез, методы лечения заболевания.
история болезни [167,0 K], добавлен 24.07.2013
Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. Проведение осмотра пациента, проведение лабораторных и инструментальных исследований. Постановка и обоснование клинического диагноза: нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, постоянная форма.
история болезни [25,9 K], добавлен 23.09.2015
Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Постановка клинического диагноза: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. Протокол и этапы проведения хирургической операции — хейлопластики.
история болезни [18,6 K], добавлен 14.11.2013
Характеристика основных жалоб пациента. История настоящего заболевания. Общий осмотр больного. Постановка клинического диагноза — инфильтративный рак желудка, субкомпенсированный пилоростеноз. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
история болезни [20,0 K], добавлен 21.05.2014
Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания, сведения о жизни больного и перенесенных ранее инфекциях. Общий осмотр, перкуссия легких, результаты лабораторных анализов, обзорная рентгенограмма. Обоснование клинического диагноза ринофарингит.
история болезни [20,3 K], добавлен 11.03.2009
Жалобы больного на самочувствие при поступлении. Этиология заболевания, дифференциальная диагностика и обоснование клинического диагноза на основании результатов осмотра пациента и лабораторных исследований. Лечение сахарного диабета и дневник курации.
история болезни [44,0 K], добавлен 02.06.2015
источник
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. План обследования и диагностика заболевания. Обоснование клинического диагноза — правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Этиология, патогенез, методы лечения и профилактика заболевания.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
4. Семейное положение: женат
6. Постоянное место жительства: г. Сыктывкар
7. Дата поступления: 3 апреля 2012 г.
8. Диагноз при направлении в стационар: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.
9. Диагноз при поступлении в стационар: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.
10. Клинический диагноз: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.
11. Операция: Грыжесечение с пластикой по Кукуджанову от 5 апреля 2012 г.
Жалобы на наличие грыжевого выпячивания в паховой области справа. В той же области пациент отмечает болезненность и ощущение жжения.
Считает себя больным с 1997 г., когда впервые была обнаружена грыжа в правой паховой области, был дважды оперирован в 1997 г. и в 1999 г. по поводу данного заболевания. Появление грыж связывает с тяжелой физической нагрузкой.
17 января 2012 г. обратился к хирургу поликлиники с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, был направлен на плановое лечение в хирургическое отделение СГБ №1. Госпитализирован 3 апреля 2012 .г в плановом порядке.
Родился 14 ноября 1952 г. В детстве рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания школы получил среднее техническое образование. Служба в армии: 1970 — 1972 гг. Семейный анамнез: женат, двое детей. Трудовой анамнез: водитель, стаж 30 лет. Условия жизни и характер питания удовлетворительные. Вредные привычки: курит, 40 пачка/лет. Перенесенные заболевания: ОРВИ, болезнь Боткина в детстве. Туберкулез, ЗППП отрицает. Наследственность не отягощена. Операции: 1997 г., 1999 г. — грыжесечение в правой паховой области. Гемотрансфузий не проводилось. Аллергических реакций не отмечает.
V. Настоящее состояние больного
· Общий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостенического типа. Осанка и походка не изменена. Рост 176 см, масса тела 83 кг, T 36,6 єс.
Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности, без высыпаний, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые чистые, блестящие. Оволосение по мужскому типу, ногти без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы не увеличены.
Голова правильной формы, лицо симметричное, выражение лица спокойное. Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не увеличена. Костная система без изменений, верхние и нижние конечности без деформаций. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны. Мышечная система развита умеренно, сила и тонус мышц сохранены.
Верхние дыхательные пути без видимых изменений. Дыхание через нос сохранено. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки не выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Косонисходящий ход реберных луг, ширина межреберных промежутков умеренная. Тип дыхания — брюшной, ЧДД 17/мин. Дыхание ровное, ритмичное, умеренной глубины.
Пальпация: грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: проводится ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки.
Границы легких соответствуют норме. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 6 см.
2. Подвижность нижнего края легких
Подвижность нижнего края легких сохранена.
Аускультация: основной дыхательный шум — везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Бронхофония не изменена.
Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, Ps — 82 уд/мин. Пульс удовлетворительного наполнения, сосудистая стенка эластична. Пульс на сонных артериях и артериях на нижних конечностей соответствует характеристикам пульса на лучевых артериях. АД на плечевых артериях, справа и слева: 120/80 мм.рт.ст.
Пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок определяется в 5 м/р, на 1,5 см кнутри от левой скл площадью 2 см, резистентный, умеренной силы. Сердечный горб, эпигастральная пульсация, сердечный толчок — отсутствуют. При пальпации патологических пульсаций, дрожания не выявлено.
Перкуссия границ сердца и сосудистого пучка: границы сердца соответствуют норме. Границы сосудистого пучка соответствует краям грудины, его поперечник 5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов во всех точках сохранено. Дополнительные тоны и внутрисердечные шумы не обнаружены.
Слизистая рта физиологической окраски, чистая, влажная. Язык бледно-розового цвета. При осмотре десен патологий не выявлено.
Живот не увеличен, форма живота правильная, правая и левая его половины симметричны, пупок слегка втянут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. В правой паховой области визуализируется грыжевое выпячивание размерами 5 Ч 4 см.
Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряженности мышц брюшной стенки нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В паховой области справа — грыжевое выпячивание размерами 5 Ч 4см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.
Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско: изменений со стороны кишечника и желудка не обнаружено.
Перкуссия живота: асцит не выявлен.
Пальпация и перкуссия печени: размеры печени 9 см Ч 7 см Ч 7 см. Передне-нижний край печени гладкий, безболезненный, плотной консистенции.
При пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы патологий не выявлено.
В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.
В паховой области справа — грыжевое выпячивание размером 5 Ч 4 см, мягкоэластичной консистенции, болезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Аускультативно: в грыжевом мешке перистальтика не выслушивается.
VII. Предварительный диагноз
Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.
4. Определение группы крови и Rh
8. УЗИ органов брюшной полости
IX. Результаты исследований
1. ОАК: э/ц 4,8Ч1012/л, Hb 159 г/л, ЦП 0,99, т/ц 290,7Ч109/л, Le 10,4Ч109/л, СОЭ 5 мм/час
Вывод: Повышено содержание лейкоцитов в крови, что указывает на наличие воспаления.
2. ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачная, плотность 1012, реакция щелочная, белок (-), клетки плоского эпителия 0-1 в п.з., лейкоциты 1-2 в п.з.
Вывод: Щелочная реакция мочи обусловлена присутствием щелочной фосфатазы — маркера воспаления.
3. БхАК: глю 4,5 мм/л, мочевина 5,8 мм/л, Cre 64 мкм /л, СКФ 188,01%, общий билирубин 9,4 мкм/л, АЛТ 15 мЕ/л, АСТ 17 мЕ/л, общий белок 69 г/л
Полученные результаты соответствуют норме.
4. Определение группы крови и Rh: A(II), Rh+
6. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 74 уд/мин. Замедление внутрипредсердной проводимости, замедление внутрижелудочковой проводимости, желудочковая экстрасистолия.
7. Гастродуоденоскопия: Пищевод свободно проходим, слизистая желудка пролабирует в просвет пищевода. В желудке незначительное количество жидкости и слизи. Слизистая желудка гиперемирована, отечная, с эрозиями. Перистальтика равномерная, складки расправляются полностью. Привратник проходим. В луковице ДПК — воспаление с эрозиями.
Заключение: ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями.
Биопсия из антрального отдела желудка: эпителий без атипии, Hp +++.
Печень: левая доля 72, правая доля 154, контуры ровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.
Желчный пузырь: не увеличен, стенки уплотнены, содержимое умеренно застойное, конкрементов нет.
Поджелудочная железа: головка не увеличена, тело не увеличено, хвост не увеличен, контуры неровные, структура однородная, эхогенность умеренно повышена.
Селезенка: размеры не увеличены, структура однородная.
Почки: Правая — ниже края диафрагмы на 66 мм, контуры ровные, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая — контуры ровные, размеры не увеличены, чашечно-лоханочная система не расширена, в средней части — кистозное образование.
Заключение: Умеренная гепатомегалия. Деформация желчного пузыря. Нефроптоз справа. Киста левой почки.
X. Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику паховой грыжи необходимо проводить с бедренными грыжами, водянкой яичка (гидроцеле), варикозным расширением вен семенного канатика (варикоцеле), паховым лимфаденитом, опухолями мошонки, яичка и семенного канатика.
Клиника паховой грыжи: больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении. При перкуссии — тимпанит.
Бедренная грыжа располагается чуть ниже паховой связки, что отличает эту грыжу от паховой, лежащей выше связки. При пальцевом исследовании палец проходит ниже паховой связки, и удается определить отношение грыжи к бедренным сосудам.
Отличие гидроцеле от паховой грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей — тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи.
С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного возникают тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некое повышение ее размеров. При пальпации можно найти змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены просто спадаются при надавливании на них либо при поднятии мошонки наверх.
При паховом лимфадените воспалённые, болезненные узлы малоподвижны, имеют чёткие границы. Кожные покровы над ними гиперемированы. Клинические признаки развиваются постепенно, более длительно. При тщательном, систематическом исследовании больного обычно удаётся обнаружить воспалительный очаг — входные ворота для инфекции.
Паховый лимфаденит, опухоли мошонки, яичка и семенного канатика, с которыми также проводят дифференциальный диагноз, представляют собой невправимые плотные образования, их объем не изменяется при натуживании и кашле.
Основное заболевание: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив.
Сопутствующие заболевания: Желудочковая экстрасистолия. ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями. Киста левой почки.
Обоснование основного заболевания:
1. Из анамнеза жизни: грыженосительство в течение 15 лет, 1997 г., 1999 г . — грыжесечение в правой паховой области. Образование грыж связано с тяжелой физической нагрузкой.
2. Жалобы: наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, болезенность и ощущение жжения в той же области.
3. Объективно: в паховой области справа — грыжевое выпячивание размерами 5 Ч 4см, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный.
XII. Этиология и патогенез заболевания
Грыжа возникает в результате дисбаланса между давлением внутри органа и способностью окружающих его стенок к противодействию. Нарушение в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшинного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.
К местным факторам относят особенности топографо-анатомического строения тех областей, через которые выходят грыжи (паховый канал, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.)
Общие факторы подразделяются на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим относят особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост), наследственную слабость соединительной ткани, пол (большие размеры бедренного кольца у женщин, меньшая прочность пахового канала у мужчин), возраст (слабая брюшная стенка у детей, атрофия брюшной стенки у пожилых), ожирение, быстрое похудание, частые роды. Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, но их нельзя считать неизбежно определяющими образование грыж. Для этого необходимо их сочетание с производящими факторами. Они способствуют повышению давления на орган и различным его колебаниям. Это может быть младенческий крик, поднятие тяжестей, запор, кашель при тяжелых легочных заболеваниях, затруднение мочеиспускания.
Патогенез образования грыжи: изначально на внутренней поверхности брюшной стенки, в её «слабых» местах образуются углубления, затем в них начинают внедряться кишечные петли, сальник, что еще больше увеличивает местное давление. Ткани брюшной стенки в этих местах растягиваются, изменяются и образуют грыжевые оболочки. Выпячивающаяся париетальная брюшина становится грыжевым мешком.
Причины рецидивирования паховых грыж многообразны. Их можно разделить на: причины, существующие до операции; причины, зависящие от вида произведенной операции и её технического исполнения; причины, возникшие в послеоперационном периоде.
К первой группе причин относятся: поздняя операция при наличии значительных изменений тканей паховой области, пожилой возраст больного, наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (гипертрофия предстательной железы, стриктура уретры, хронические запоры, хронический бронхит).
Ко второй группе причин относятся: неправильный выбор метода операции, без учёта патогенетических условий образования грыжи, грубые дефекты оперативной техники (недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка).
К третьей группе причин рецидивов относятся: воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи), ранняя нагрузка на ещё не сформировавшийся рубец, тяжёлая физическая работа в позднем послеоперационном периоде.
XIII. Лечение и профилактика заболевания
1. Хирургическое лечение: Показано проведение оперативного вмешательства.
Предоперационный эпикриз: 05.04.2012 г. На операцию подготовлен Д****** В.А., 59 лет, поступивший 03.04.2012 г. с диагнозом: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Сопутствующие заболевания: Желудочковая экстрасистолия. ГПОД. Гастродуоденит с эрозиями. Киста левой почки. Показана плановая операция. Абсолютных противопоказаний к операции нет. Планируется грыжесечение с последующей пластикой пахового канала. Спинномозговая анестезия. Согласие больного на операцию получено.
Диагноз: Правосторонняя паховая грыжа, рецидив. Операция: Грыжесечение с пластикой по Кукуджанову.
1. Обработка операционного поля
2. Операционный доступ: разрез параллельно паховой связке и на поперечник пальца выше её. Произведено рассечение тканей до апоневроза и выделение грыжевого мешка.
3. Удаление грыжевого мешка.
4. Пластика грыжевых ворот: Ушивание глубокого пахового кольца узловыми швами. Края внутренней косой и поперечной мышц сшивают с паховой связкой. Накладывают 3 шва между краем влагалища прямой мышцы живота и гребенчатой связкой на протяжении от лобкового бугорка до бедренных сосудов. Соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию подшивают к паховой связке. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с образование дубликатуры: верхний край апоневроза пришивают к паховой связке, нижний край накладывают на образовавшийся шов и фиксируют к верхней части апоневроза.
5. Послойное ушивание операционной раны.
Продолжительность операции 1 час 5 минут
Состояние удовлетворительное, жалобы на наличие грыжевого выпячивания в правой паховой области, ощущение жжения в той же области. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., Ps 80 уд/мин. Живот правильно формы, не вздут, безболезненный при пальпации. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой паховой области — грыжевое выпячивание, мягкоэластичной консистенции, безболезненное.
1-е сутки после грыжесечения с пластикой по Кукуджанову. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. ЧДД 18/мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм.рт.ст., Ps 83 уд/мин. Живот мягкий, правильной формы, не вздут, болезненность при пальпации в области послеоперационной раны. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым. Мочеиспускание в норме.
2-е сутки после грыжесечения с пластикой по Кукуджанову. Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 17/мин. АД 130/80 мм.рт.ст., Ps 78 уд/мин, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненность в области послеоперационной раны. Повязка умеренно пропитана сукровичным отделяемым. Мочеиспускание в норме. Газы отходят.
4-е сутки после грыжесечения. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 120/80. Живот правильной формы, мягкий, не вздут, слабоболезненный в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы состоятельны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул и мочеиспускание в норме.
6-е сутки после грыжесечения. Состояние удовлетворительное. Жалобы на слабые боли в области послеоперационной раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, слабоболезненный в области послеоперационной раны. Послеоперационная рана без признаков воспаления, швы состоятельны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Перистальтика выслушивается. Газы отходят, стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
источник
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Кафедра хирургических болезней
«Общая хирургия, с анестезиологией»
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Данникова Евгения Николаевна
Основное заболевание: Правосторонняя рецидивная паховая грыжа
Осложнение основного заболевания: Серома послеоперационной раны
Сопутствующие заболевания: АГ 2 ст., ст. 2, риск 3; Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз; хронический панкреатит, фаза ремиссии; остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника; двусторонний гонартроз левого коленного сустава ׀׀׀ степени, с выраженной варусной деформацией, болевым синдромом. Состояние после тотального эндопротезирования правого коленного сустава.
Дата начала курации: 15.02.17 г.
Дата окончания курации: 01.03.17 г.
Преподаватель: Агибалов Д.Ю.
1. Фамилия, имя, отчество: Данникова Евгения Николаевна
3. Домашний адрес: г. Обнинск, ул. Гагарина д.34, кв. 8
4. Профессия и место работы: пенсионерка
6. Дата поступления в стационар: 15.02.17 г.
7. Клинический диагноз: Правосторонняя рецидивная паховая грыжа
На наличие опухолевидного образования в правой паховой области, боли при физической нагрузки.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 2014 года, когда отметила появление болей в правой паховой области. Со временем боль усилилась. Обратилась к хирургу поликлиники. Направлена хирургом поликлиники в ХО №1, на плановое оперативное лечение.
Данникова Евгения Николаевна родилась в 1956 в г. Юхнове Калужской области. В 1979 вышла замуж и переехала в г. Обнинск, где и проживает в настоящий момент
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире с мужем и дочерью. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, аллрегии отрицает.. Кровь и кровезаменители не переливались. Вакцинации от столбняка, кори и оспы проводились в срок. Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания: АГ 2 ст., ст. 2, риск 3; АИТ, эутиреоз; хронический панкреатит; остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника. Tbs, ВИЧ, сифилис, венерические заболевания, вирусные гепатиты, СД – отрицает. Операции: 1988 г. – грыжесечение по поводу правосторонней паховой грыжи (со слов пациентки по Кимбаровскому). 2014 г. — эндопротезирование правого коленного сустава.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели свободное, движения активные. Конституция гиперстеническая. Питание полноценное, умеренное. Рост 160 см, вес 85 кг (индекс Кетле 33.2 (ожирение I ст.)). Температура тела 36,6 0 С.
Кожные покровы телесного цвета, чистые, умерено влажные. Тургор и эластичность кожи в норме. Видимые слизистые чистые, без пигментаций и гематом, умеренно влажные. Ногти не изменены. Подкожно-жировой слой развит умерено. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, кубитальные) при пальпации не увеличены. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаков с обеих сторон. Конфигурация суставов не изменена. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки незначительно выражены. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Направление ребер косое. Эпигастральный угол прямой. Тип дыхания — смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 /мин. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек спереди 3 см справа, 3 см слева.
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см справа, 6 см слева.
Нижняя граница легких справа и слева
По окологрудинной линии VI ребро
По срединно-ключичной линии VI межреберье
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Сердечно сосудистая система
Область сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца и надчревной области отсутствует. Верхушечный только определяется в V межреберье, шириной 1,5 на 1,5 см, ослабленный.
Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца: правая – 4 межреберье по правому краю грудины; левая – 5 межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – верхний край 3 ребра по левой окологрудинной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая – 4 межреберье по левому краю грудины, левая – 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии. Талия сердца: 3 межреберье по парастернальным линиям.
Аускультация сердца: тоны сердца ритмичны, приглушены, расщеплений и акцентов тонов не обнаружено. Соотношение тонов во всех точках аускультации сохранено. На верхушке сердца – ослаблены. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Характеристика пульса на лучевых артериях: ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. Частота пульса 68 уд/ мин. Артериальное давление: АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Пульс на плечевых, сонных, височных, задней большеберцовой артерии, артерии тыла стопы: ритмичный, равномерный, наполнение полное, ненапряженный, симметричный. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен.
Осмотр полости рта: язык розовый, влажный, не обложенный. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Слизистая оболочка полости рта чистая. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений и налетов.
Живот правильной формы, симметричен, не вздут. Выпячиваний, западений и рубцов нет. Видимые перистальтика и пульсация отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания слабо.
При поверхностной пальпации болезненность отмечается в правой паховой области, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, уплотнений нет. Симптом Менделя и симптом Щеткина — Блюмберга отрицательны
Ректальное пальцевое исследование: область ануса не изменена. Ампула прямой кишки пустая. В просвете патологических образований нет. Кал на перчатке обычного цвета.
При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью живота — тимпанический звук, симптом балотирования отрицательный.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.
При осмотре печень не увеличена. При глубокой пальпации по Образцову — Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии справа — 9 см. По срединной линии — 9 см. По краю левой реберной дуги — 7 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно размеры селезенки — 7х4 см.
Стул отсутствует. Газы отходят.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Мочеиспускание безболезненное, свободное, в среднем 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается.
Шея не деформирована. Видимого увеличения щитовидной железы нет; пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Видимая пульсация отсутствует.
Поведение больной адекватное, на вопросы отвечает конкретно. Патологических рефлексов не отмечается.
St. Localis: при пальпации в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 3*2 см, мягкоэластической консистенции, подвижное,не спаяно с окружающими тканями, вытянутой формы, вправимое в брюшную полость, без признаков ущемления, кожа над грыжевым выпячиванием не изменена. Цвет кожи над грыжевым выпячиванием не изменен. Паховое кольцо расширено. Синдром «кашлевого толчка» отрицательный.
Правосторонняя рецидивная паховая грыжа
Обоснование диагноза: данные анамнеза и объективного исследования пациентки, локального статуса был выставлен диагноз.
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, общий билирубин, мочевина, креатинин, фибриноген.
источник