История болезни послеоперационная вентральная грыжа после холецистэктомии

Ф.И.О. Бирюков Петр Андреевич

Возраст: 51 год (23 августа 1949года)

Постоянное место жительства: Московская обл.

Дата поступления: 26 марта 2001г.

Дата курации: 05 апреля 2001г.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на наличие безболезненного грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)

В 1981 году был оперирован по поводу посттравматического разрыва головки двенадцатиперстной кишки. После операции возникло нагноение раны с формированием послеоперационной грыжи. Через 12 лет грыжа была удалена. Через 2 года вновь образовалась послеоперационная вентральная грыжа, которая постепенно увеличивалась в размерах. Больной поступил в плановом порядке.

История жизни. (Anamnesis vitae).

Родился в 1960 году 15 декабря в Алтайском крае, в плохо обеспеченной семье. Роды проходили нормально, без патологии. Больной является десятым ребёнком в семье. О состоянии здоровья своих братьев и сестер больной ничего сказать не смог. Сам рос и развивался нормально. Образование среднее техническое. Военнообязанный.

Работать начал с тридцати лет столяром. С 1982 года по нынешнее время работает маляром по металлу. Условия труда неблагоприятные: работа на улице круглый год, также работа связана с поднятием тяжестей, рабочий день не нормирован.

В настоящее время проживает с женой в двухкомнатной квартире.

Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание: питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.

Курит с 18 лет сигареты с фильтром полпачки в день. Употребление алкоголя: водка по 500 мл не реже раза в неделю. Употребление наркотических веществ и транквилизаторов отрицает.

детские инфекции (коклюш, ветрянка, скарлатина, свинка).

В 1981 году операция по поводу посттравматического разрыва головки поджелудочной железы; вправление послеоперационной грыжи. Перелом правого лучезапястного сустава в 1982 году, перелом надколенника в 1992 г.

Перенесение желтухи, туберкулеза, венерических заболеваний больной отрицает. Переливание крови и парентеральное введение лекарств за последние 6 месяцев не проводились.

Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты сыворотки и вакцины отсутствуют.

Отец умер от заболевания сердца. Мать жива, хроническими заболеваниями не страдает. Наличие туберкулеза и сифилиса у близких родственников отрицает.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

При общем осмотре больного состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Рост 178 см, вес 70 кг. Осанка сутуловатая. Температура тела 36,4 градусов по Цельсию.

Кожные покровы бледного цвета, сухие, без пигментных пятен. Высыпания, сосудистые изменения, кровоизлияния, трофические изменения, видимые опухоли отсутствуют. Имеется послеоперационный рубец на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. Тургор сохранен, тип оволосения мужской. Ногти правильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен.

Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствует. Отёки не обнаружены.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.

Зев: корень языка и мягкое небо не гиперемированы, обложены желто-коричневым налетом, припухлость отсутствует. Миндалины не увеличены, не гиперемированы, без налета.

Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют.

При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечается.

Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии, объем активных и пассивных движений полный.

Система органов дыхания .

На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашель не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют.

Форма носа изменена в связи с травмой . Носовое дыхание затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён.

Грудная клетка нормостеническая формы, симметричная, не деформирована. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы умеренно выступают, соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3

Левосторонний сколиоз. Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе 92 см, на выдохе 88 см, экскурсия грудной клетки 4 см. Дыхание смешанное, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 16 движений в минуту.

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно.

При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаковый ясный легочный. При топографической перкуссии лёгких — высота стояния верхушек спереди на 4см выше ключицы справа и слева, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка справа и слева. Ширина полей Кренинга справа и слева 8 см.

Нижние границы легких

Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная V межреберье —

Среднеключичная VI ребро —

Передняя подмышечная VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная IX ребро IX ребро

Лопаточная X ребро X ребро

Околопозвоночная остистый отр. остистый отр.

ХI груд. позв. XI груд. позв.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких.

Среднеключичная 7 см 4.5 см

Средняя подмышечная 5.5 см 5.5 см

Лопаточная 5 см 5 см

При аускультации дыхание на симметричных участках обоих легких жесткое, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

На момент курации жалоб на боль в области сердца, одышку, удушье, сердцебиение, отеки нет. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений.

При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяется по правому краю грудины, левая в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, верхняя на 3 ребре. На основании данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца составляет 13 см. Ширина сосудистого пучка 6см. Конфигурация сердца нормальная. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует левому краю грудины, левая граница — 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя соответствует уровню 4 ребра.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, первый тон немного громче второго на верхушке и у основания мечевидного отростка, совпадает с пульсацией на сонной артерии. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный.

Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. При выслушивании сонных и бедренных артерий двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не обнаружены.

Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 80 ударов в минуту, средней величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 130\90 мм рт ст.

При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не обнаружено. Шум «волчка» в яремной вене не выслушивается. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

Система органов пищеварения.

На момент курации жалоб на боли в животе нет. Рвота, диспепсические явления, метеоризм, нарушение стула отсутствуют нет. При осмотре полости рта язык влажный, светло-розовый, с желто-коричневым налётом, без трещин, язв. Дёсны, твердое и мягкое нёбо светло-розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре — живот правильной формы, симметрично участвует в акте дыхания, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перистальтика отсутствует.

При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. На всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка мягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, привратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 4.5 см. Болезненности нет.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Послеоперационный рубец: на 1см выше пупка по срединной линии. Длина 25 см, ширина 2.5 см, светло-розового цвета, подвижный, безболезненный. При пальпации на всю длину послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание 20 на 6 см, свободно вправимое в брюшную полость. При этом определяется дефект в апоневрозе 6 на 20 см. Кожа над выпячиванием не изменена.

Печень и желчный пузырь.

Намомент курации жалобы на отсутствуют.

При осмотре выпячивания и втяжения в области правого подреберья отсутствуют.

При перкуссии печени верхняя граница абсолютной тупости по правой среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне края правой рёберной дуги. По передней срединной линии нижняя граница соответствует границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге нижняя граница — левая парастернальная линия. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 9х8х7. При пальпации печени нижний край ровный, мягкий, безболезненный, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицательны.

На момент курации жалобы отсутствуют.

При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области не выявлено.

Не пальпируется селезенка.

При перкуссии селезенки её продольный размер 6 см, поперечный — 4см.

Шум трения брюшины не выслушивается.

Боль в верхней половине живота, диспепсические явления отсутствуют.

При пальпации увеличение и уплотнение поджелудочной железы не выявлены.

Система органов мочевыделения.

На момент курации жалоб нет. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Количество мочи за сутки — 1500мл. Моча: соломенно-желтого цвета, прозрачная, примесей крови нет. Отеки отсутствуют.

При осмотре поясничной и надлобковой области патологических изменений не выявлено.

При перкуссии: поясничная область — симптом Пастернацкого отрицательный; надлобковая область — тимпанический перкуторный звук.

Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются, мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не определяется.

На момент курации жалоб нет.

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Ожирение отсутствует. Кожные покровы влажные, не истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

На момент курации жалоб нет. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память не нарушена. Головные боли и головокружение не возникают. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Слух не снижен, обоняние не нарушено. Снижение зрения больной отрицает. Нарушение кожной чувствительности нет. Реакция на осмотр адекватная.

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

источник

Наименование лечебного учреждения: городская клиническая больница №3

Непереносимые лекарственные вещества: не выявлены

Пол: женский. Возраст: 67 лет.

Профессия: пенсионерка. Образование: полное среднее.

Дата поступления: 16 декабря 2008г.

Дата выписки: 29 декабря 2008г.

Дата операции: 18 декабря 2008г.

Клинический диагноз: Послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Ишемическая кардиомиопатия. Артериальная гипертензия II, риск III. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Наименование операции: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки.

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Больная предъявляет жалобы на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении.

История настоящего заболевания

В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

По данному поводу больная обратилась в поликлинику № 15, после чего хирургом была направлена в городскую клиническую больницу №3.

Дата рождения: 18 марта 1941г. Росла и развивалась в благополучной семье, не отставая от сверстников. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает частые отиты. Окончила 10 классов средней общеобразовательной школы. С 1962г. по 1999г. проживала в Туркмении; с 1999 по 2000г. – в Воронежской области. В 2000г. переехала в г.Саратов. С 1962 по 1966гг. работала секретарем-машинисткой, а с 1966 по 1999гг. – начальником отдела кадров на заводе стройматериалов. В местах лишения свободы не пребывала. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. В ноябре 2002г. в 6 городской больнице больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. 22 февраля 2008г. в клинике глазных болезней была произведена операция по поводу глаукомы. Лекарственной зависимости не выявлено. Аллергологический анамнез без особенностей. Семейное положение: вдова. Гинекологический анамнез без особенностей: половое созревание – 14 лет, беременностей – 10, родами из которых закончились – 2, выкидышами – 3, абортами – 5. Дети родились здоровыми. Климакс — с 46 лет. В семейном анамнезе и наследственности злокачественных, психических, обменных, специфических и генетических заболеваний у ближайших родственников не выявлено. Вредные привычки отсутствуют.

Состояние в настоящее время

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски.

Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, болезненности нет.

Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена, болезненности нет, амплитуда движений в суставах не изменена.

Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются.

Состояние по органам и функциональным системам

При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации – локализуется в пятом межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь – 2 см². Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 1,5см внутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.

Поперечник относительной тупости сердца: 11см.

Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена).

Границы абсолютной тупости сердца: правая – в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя – на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии.

При аускультации сердца:

Ритм правильный, тоны ясные, чистые.

1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности;

4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности;

2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности;

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности;

1-ая точка – не выслушивается.

Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте.

Артериальное давление на:

правой руке (мм рт ст)

Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер — косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное.

Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении.

Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип – грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 2см, на вдохе – 3см, на выдохе – 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук.

Верхние границы легких

Высота стояния верхушек над ключицами

Подвижность нижнего края легкого:

Нижние границы легких:

околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка)

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Пространство Траубе сохранено.

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью – ларинго-трохеальное. Хрипов нет.

Аппетит в норме. Глотание свободное.

Осмотр ротовой полости:

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые.

Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической сколзящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации – перистальтика.

Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется.

При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см.

Стул регулярный, оформленный.

Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.

Нервная, эндокринная система и органы чувств

При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции.

Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника.

Данные лабораторных и специальных исследований

1. Общий анализ крови (17.12 2008г.):

Палочкоядерные нейтрофилы – 2%

Сегментоядерные нейтрофилы – 54%

2. Общий анализ мочи (17.12 2008г.):

Цвет – соломенно-желтый, мутноватая

Желчные пигменты – отрицат.

Плоский эпителий – единич. в поле зрен.

Лейкоциты – единич. в поле зрен.

Эритроциты неизмененные – 0-1 в поле зрен.

Бактерии – в небольшом колличестве

Яйца глистов не обнаружены

4. Биохимический анализ крови (16.12.2008г.):

Общий билирубин – 10,4 ммоль/л

5. Коагулограмма (17.12.2008г.):

Гематокрит – 55% (норма 45 – 55)

Фибриноген – 280 мг/л (норма 210 – 300)

Ретракция кровяного сгустка – 41% (норма 38±5)

Фибринолитическая активность – 13,5% (норма 4 – 16,5)

Гепарин – 5 Ед (норма 5 – 7)

Тромбо-тест – 6 (норма 5 – 6)

6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (3.12.2008г.):

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обнаружены следующие изменения:

— перетяжка в желчном пузыре;

— диффузные изменения в поджелудочной железе.

7. Рентгенография желудка (17.12.2008г.):

При рентгенографии выявлен полипоз желудка. Пищевод свободно проходим для контраста, перистальтика желудка сохранена.

Сводка патологических симптомов. Анализ клинической картины

1. Выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области.

2. Выпячивание увеличивается со временем.

3. Его размеры на данный момент: 25/20/15см.

4. Выпячивание мягко-эластической консистенции.

5. Выпячивание невправимо в брюшную полость.

6. При пальпации выпячивание безболезненное.

7. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

8. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук.

9. При аускультации выпячивания выслушивается перистальтика кишечника.

10. Умеренная болезненность в области выпячивания.

11. Болезненность появляется при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Синдромы: опухолевидное образование, болевой синдром.

Ведущий синдром: опухолевидное образование.

1. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, невправимое в брюшную полость, умеренно болезненное, можно предположить абсцесс передней брюшной стенки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление резких болей в области опухолевидного образования, флюктуации при его пальпации, притупления перкуторного звука при перкуссии, гиперемированной кожи над ним, местного повышения температуры; появление лихорадки, в общем анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, однако данных симптомов в клинической картине больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, несвойственно для абсцесса. При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при абсцессе боль носит постоянный интенсивный характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при абсцессе – притупление. Кожа над опухолевидным образованием нормальной окраски, при абсцессе – гиперимирована.

Следовательно, наше первое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

2. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, на его невправимость можно предположить у больной такое заболевание, как липома.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления псевдофлюктуации, однако данных симптомов не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при липоме боли и болезненности не наблюдается. При перкуссии определяется тимпанический звук, при липоме – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при липоме – отсутствует.

Следовательно, наше второе предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

3. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости и давности существования можно предположить у больной такое заболевание, как фиброма.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, однако данного симптома у больной не наблюдается.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при фиброме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а фиброма – плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при фиброме – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при фиброме – отсутствует.

Следовательно, наше третье предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

4. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, безболезненное при пальпации, на его невправимости можно предположить у больной такое заболевание, как атерома.

Размеры выпячивания (25/20/15см) достаточно большие, не характерные для атеромы.

В клинической картине больной наблюдается болезненность в области выпячивания при натуживании, кашле и физическом напряжении, при атероме боли и болезненности не наблюдается, данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а атерома – плотную. При перкуссии определяется тимпанический звук, при атероме – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при атероме – отсутствует.

Следовательно, наше четвертое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

5. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области округлой формы, на его невправимости можно предположить у больной наличие эхинококковой кисты в тканях передней брюшной стенки.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной в общем анализе крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, зуд и покраснение кожи над областью эхинококковой кисты, но данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной данное опухолевидное образование имеет мягко-эластическую консистенцию, а эхинококковая киста – плотную. При перкуссии над выпячиванием определяется тимпанический звук, при эхинококковой кисте – тупой. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника, при эхинококковой кисте – шум плеска. Так же следует учесть тот факт, что больная в эндемичные по данному заболеванию районы не выезжала.

Следовательно, наше пятое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

6. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, мягко-эластической консистенции; при перкуссии над ним определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника, можно предположить у больной опухоль слепой кишки.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной увеличения регионарных лимфатических узлов, появления тупых болей в правой подвздошной области, а учитывая размеры данного опухолевидного образования (25/20/15см) можно предположить развитие кишечной непроходимости, и появление схваткообразных болей с задержкой стула, газов, вздутием живота, тошнотой, рвотой, усилением перистальтики; а так же — потерю аппетита, чувство тяжести в животе, запоры, поносы, патологические примеси в стуле (кровь, слизь, гной), повышенную утомляемость, слабость; анемию в анализах крови. Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине больной при перкуссии над данным опухолевидным образованием определяется тимпанический звук, при опухоли слепой кишки – возможен звонкий тимпанит. При аускультации перистальтика кишечника в норме, при опухоли слепой кишки – усиленная перистальтика.

Следовательно, наше шестое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

7. На основании жалоб больной на выпячивание в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области, данных объективного осмотра: выпячивание округлой формы, можно предположить у больной внематочную беременность.

Однако болезненность появляется только при натуживании, кашле и физическом напряжении.

Исходя из сущности предполагаемого заболевания, можно было бы ожидать у больной появление острых колющих болей в области живота или таза с иррадиацией вверх (френикус-симптом), или вниз в область наружных половых органов, или в прямую кишку; головокружение, обморочное состояние, снижение АД, учащение пульса и нарастающие симптомы внутреннего кровотечения, кровянистые выделения из влагалища.Однако данных симптомов у больной не наблюдается.

В клинической картине нашей больной наблюдается опухолевидное образование с 2003 года, а такое длительное течение, в свою очередь, нехарактерно для внематочной беременности (если не произошло обызвествление плода). При пальпации выпячивание безболезненное, однако, наблюдается умеренная болезненность в области выпячивания, появляющееся только при натуживании, кашле и физическом напряжении, при внематочной беременности боль носит интенсивный колющий характер. При перкуссии выпячивания определяется тимпанический звук, при внематочной беременности – тупой. Следует учесть так же тот факт, что больной 67 лет, климакс – с 46 лет.

Следовательно, наше седьмое предположение несостоятельно и может быть отвергнуто.

Основное заболевание: послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения: невправимость грыжи.

Данный диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной — на выпячивание в области старого послеоперационного рубца в правой подвздошной области, увеличивающееся со временем, и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении;

· истории заболевания — в ноябре 2002г. была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось;

· данных объективного осмотра – в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски.

· данных лабораторно-инструментальных исследований — при перкуссии определяется тимпанический звук, аускультируется перистальтика кишечника.

Этиология и патогенез

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1 года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего возраста, после этого снова увеличивается и к 30-40 годам достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте так же отмечается второй пик увеличения числа больных с грыжами.

Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%), бедренные (8%), пупочные (4%), а так же послеоперационные (12%). Все прочие виды грыж составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые грыжи, у женщин – бедренные и пупочные.

Факторы, приводящие к образованию грыж, можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся отягощенная наследственность, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), пол (особенности строения таза и большие размеры бедренного кольца у женщин, образование пахового канала у мужчин), степень упитанности, стремительное снижение массы тела, травма брюшной стенки, послеоперационные рубцы, пересечение нервов, иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия, появлению грыжевого выпячивания. Предрасполагающими факторами для образования послеоперационной грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет).

Производящие факторы вызывают повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся тяжелый физический труд, трудные роды, затруднение мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъем тяжести) или часто повторяющимся (кашель, запоры).

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде: эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем через наружное (бедренный канал, паховый канал).

В клинической картине больной можно проследить определенные этиопатогенетические факторы. К предрасполагающим факторам можно отнести возраст больной (67 лет) – гипотрофия тканей брюшной стенки; послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова, нагноение, воспаление операционной раны. К производящим факторам, вызывающим повышение внутрибрюшного давления, можно отнести тяжелый физический труд.

Клиническое течение заболевания. Осложнения в его течении

Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного. Выпячивание исчезает или уменьшается (при частично невправимой грыже) в горизонтальном положении или после ручного вправления.

Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах, остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают сильную боль в области формирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.

К осложнениям относят ущемление, воспаление, озлокачествление, туберкулез грыжевого мешка и его содержимого, травму грыжи, копростаз, инородные тела грыжевого мешка.

Наиболее грозным осложнением является ущемление грыжевого выпячивания, которое заключается в сдавлении в области грыжевых ворот органов, находящихся в грыжевом мешке. При этом грыжа перестает вправляться, появляются различной интенсивности боли в области грыжевого выпячивания, а затем и по всему животу, тошнота, иногда рвота. Очень быстро в стенке ущемленных органов развивается нарушение кровоснабжения, что может привести к омертвению тканей, разрыву стенки полого органа, перитониту и даже летальному исходу. Также воспалительный процесс может распространяться из грыжевого мешка на подкожную клетчатку и кожу.

Воспаление грыжи происходит в ряде случаев вследствие проникновения инфекции с кожных покровов в грыжевой мешок. Развитию данного осложнения может привести длительное ношение бандажа, который вызывает раздражение, мацерацию кожи, образование ссадин. В дальнейшем отмечается покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, а сама грыжа увеличивается в размере и становиться весьма болезненной. В тяжелых случаях может развиваться флегмона мягких тканей. В других случаях источником воспаления является содержимое грыжевого мешка (кишка, придатки матки, сальник).

Закрытая или открытая травма грыжи (вплоть до разрыва внутренних органов) может происходить при чрезмерно грубой попытке вправить ее в брюшную полость, падении, сильном ударе. Сразу после ушиба отмечаются сильные боли, припухлость, кровоизлияние в области грыжевого выпячивания, увеличение размеров грыжи.

Опухоли грыжевого мешка и его содержимого встречаются реже и бывают доброкачественные (липомы, фибромы) и злокачественные (карциномы, саркомы).

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Такая грыжа часто осложняется ущемлением органов или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз – застой каловых масс в толстой кишке. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный.

У больной имеется такое осложнение, как невправимость грыжи.

Лечение послеоперационных грыж только оперативное.

Хирургическое лечение заключается в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между ним и внутренними органами, тщательном выделении краев грыжевого дефекта и пластическом его закрытии. При небольших грыжах устранение грыжевого дефекта возможно с помощью аутопластических методов:

— способ Мартынова (при грыжах в области белой линии живота) — делается продольный разрез по внутреннему краю передней стенки влагалища правой прямой мышцы. Потом внутренний край пришивается к внутреннему краю с противопложной стороны. А оставшаяся наружная часть лоскута также закидывается на противоположную сторону и пришивается поверх первого ряда швов;

— способ Монакова (при грыжах в боковых отделах живота) — сшивается дефект в мышцах узловыми швами. Затем выкраивается лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота и на ножке им укрепляется дефект;

— способ Напалкова (при грыжах в области белой линии живота) — делается продольный разрез передней стенки влагалища прямой мышцы с двух сторон ближе к срединной линии, на всём протяжении грыжевых ворот. Потом сшиваются внутренние и наружные края рассечённых апоневротических влагалищ;

— способ Шампионера — закрытие дефекта брюшной стенки тремя рядами узловых швов;

— способ Сабанеева-Монакова (разработан для устранения грыж, возникших после разреза по Волковичу-Дьяконову) — у наружного края разреза, отступив от него 1см, выкраивается лоскут из апоневроза наружной косой мышцы. Потом этот лоскут пришивается к внутреннему краю разреза с помощью П-образных швов. Свободный его край пришивается к апоневрозу наружной косой мышцы поверх П-образных швов;

— способ Габая — похож на способ Напалкова. Вдоль грыжевых ворот с двух сторон разрезается апоневроз. Сшиваются его внутренние края, а затем наружные;

При больших дефектах прибегают к аллопластике брюшной стенки.

Показания к операции

Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено.

· клинический анализ крови,

· биохимический анализ крови,

· анализ на гепатит В, С,

· группа крови, резус фактор,

· ЭКГ, заключение терапевта

Грыжесечение. Пластика передней брюшной стенки.

Под эндотрахеальным наркозом:

иссечен старый послеоперационный рубец; выделен грыжевой мешок (25/15/15см), который выходил через грыжевые ворота размером 12/5см. мешок вскрыт, его содержимое – петли подвздошной кишки, слепая, часть восходящей и пряди большого сальника. Сальник и слепая кишка фиксированы к стенкам грыжевого мешка. Сальник резецирован. Слепая кишка отделена вместе с тканью грыжевого мешка. Содержимое осмотрено и вправлено в брюшную полость. При пальпации брюшной полости грубой патологии не выявлено. Выполнена пластика местными тканями. Дефект ушит узловыми швами без натяжения с внутренней стороны грыжевого мешка. Оставлен силиконовый вакуум-аспирационный дренаж типа гармошки, который выведен в нижней латеральной точке раны. Рана послойно ушита.

Температура утром – 36.6°С. температура вечером – 36.8°С. Пульс 68 уд. в мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% — 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Температура утром – 36.4°С. температура вечером – 36.7°С. Пульс 72 уд. в мин, артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% — 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Температура утром – 36.7°С. температура вечером – 36.8°С. Пульс 70 уд. в мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Больная предъявляет жалобы на умеренную болезненность в правой подвздошной области, быструю утомляемость, слабость. Живот при пальпации мягкий умеренно болезненный в правой подвздошной области.

Sol. Dimedroli 1% — 1,0 в/м 2 р/сут (6.00, 18.00),

Sol. Analgini 50% — 2,0 в/м 1 р/сут,

Sol. Ketoroli 2,0 в/м 1 р/сут (21.00).

Дата поступления в стационар: 16 декабря 2008г.

Диагноз направившего учреждения: послеоперационная вентральная грыжа.

В ноябре 2002г. больной была произведена операция по поводу деструктивного аппендицита, осложненного разлитым гнойным перитонитом. Рана заживала вторичным натяжением. Через 6 месяцев больная стала замечать выпячивание в области послеоперационного рубца и болевые ощущения в данной области при натуживании, кашле и физическом напряжении. Данное выпячивание со временем увеличивалось.

На основании вышеперечисленных данных поставлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа.

Операция: грыжесечение, пластика передней брюшной стенки. Операция плановая. Противопоказаний нет. Согласие больной на операцию получено. Дата операции: 18 декабря 2008г. Планировалась пластика аллотрансплантатом в связи с большими размерами грыжевого выпячивания (25/20/15см), однако в ходе операции было принято решение произвести пластику брюшной стенки аутотрансплантатом, так как грыжевые ворота оказались сравнительно малыми (12/5см). Дефект ушит узловыми швами без натяжения с внутренней стороны грыжевого мешка. Послеоперационные осложнения отсутствуют.

Дата выписки из стационара: 29 декабря 2008г. Общее состояние больной удовлетворительное.

Рекомендации при выписке

Продолжать ношение бандажа, исключить тяжелый физический труд.

Прогноз для жизни, здоровья и трудовой деятельности благоприятный.

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва «Медицина», 2006г., с.248 – 270, с.684 – 270, с.734.

2. Мышкин К.И., Франкфурт Л.А. «Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах», Саратов, 1989г., с.5 – 16.

3. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва «МИА», 2005г., с.555 – 567.

4. Астрожников Ю. В. «Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей», Владимир, 1962.

5. Воскресенский Н. В., Горелик С. Л. «Хирургия грыж брюшной стенки», Москва, 1998г.

6. Блохин И.Н., Петерсон Б.Е. «Клиническая онкология», Москва, 1979г, т. 1, с.201.

7. Адамян А.А., Накашидзе Д.Х., Чернышова Л.М. «Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости» // Хирургия.- 1994.- № 7.- С.45-47.

8. Антропова Н.В., Шулутко А.М. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска // Хирургия.- 1996.- № 6.- С. 45-48.

источник

История болезни
Послеоперационная вправимая вентральная грыжа. Алиментарно-конституциональное ожирение II ст

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ №1

Дата поступления в стационар:19.11.2007

Кем направлен больной:в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения:Состояние после грыжесечения

Диагноз при поступлении: Состояние после грыжесечения

Основное заболевание:Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.

Сопутствующие заболевания:Алиментарно-конституциональное ожирение II ст. ЖКБ. Первично-хронический калькулезный холецистит. Гастрит культи желудка. Недостаточность кардии. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.

Операция: от 11.12.2007

— вправимое выпячивание в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки в течение полугода, на резкие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, с иррадиацией в левое подреберье.

— боли в эпигастральной области и правом подреберье, ноющего характера, возникающие в любом положении тела, после приема пищи.

— постоянное чувство горечи во рту, возникающее во второй половине дня, без причины, не связанное с приемом пищи, купируется чаем.

— боли тянущего характера в правом колене, возникающие при физической нагрузке, иногда без причины, иррадиирущие в тазобедренный сустав, купирующиеся диклофенаком.

— боли смешанного характера в позвоночнике на уровне шейных и поясничных позвонков, с иррадиацией в тазовую область, купирующиеся диклофенаком, вольтареном.

Считает себя больной с 1975 года (после рождения ребенка), когда начала активно набирать в весе, что было связано с перееданием и малоподвижным образом жизни. Заболевание носило прогрессирующий характер, постепенно масса тела больной на фоне малоподвижного образа жизни и несоблюдения диетического режима увеличилась. К 1990 году масса тела достигла 115 кг. В 1990г. в ФХК им. Н.Н. Бурденко выполнена операция: бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаротомного доступа, по поводу сверхожирения (ИМТ — 46 кг/м2). В течение 2-х лет масса тела постепенно снизилась. В 1992г. масса тела при росте 160 см составила 75 кг. Однако, на фоне ненормированного, избыточного приема пищи — рецидив ожирения (масса тела 118кг). В ноябре 2005 г., в ФХК им. Н.Н. Бурденко больной выполнена операция: билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения (ИМТ — 47 кг/м2). С начала 2006 года отметила наличие грыжевого выпячивания в области срединного п/о рубца (операция билиопанкреатическое шунтирование от 2005 года), в апреле 2007 года после физической нагрузки почувствовала резкую боль в области грыжевого выпячивания. Была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом ущемленная рецидивная вентральная грыжа, осложнившаяся кишечной непроходимостью. Была выполнена лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз. Приступ боли купировался. В июле появились вышеуказанные жалобы на боли и выпячивание в области п/о рубца. В настоящий момент госпитализирована в ФХК для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

Родилась в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла с 6 лет. Окончила 10 классов. Получила высшее образование, технолог. В настоящее время на пенсии. Профессиональных вредностей нет.

Питание регулярное, калорийное.

Семейно-бытовой анамнез: 2 детей. Бытовые условия хорошие.

Гинекологический анамнез: Менопауза с 48 лет, беременностей – 5, аборты – 3, роды — 2.

Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ 1-2 раза в год

1990г.- бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаратомного доступа по поводу ожирения

2005г. – билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения

2007г. — лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: не отягощен

Вредные привычки: отрицает

Общее состояние средней тяжести. Тип телосложения нормостенический (эпигастральный угол = 90º). Рост 156 см, масса тела 78 кг (ИМТ 31 кг/м2). Температура тела 36.6 º С.

Кожные покровыобычной окраски. Конъюнктива век и склеры нормальной окраски. Высыпаний на коже нет. Эластичность кожи нормальная, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.

Подкожно-жировая клетчаткаразвита равномерно. Толщина кожной складки на уровне угла лопаток ≈ 6 см, в области пупка ≈ 8 см, отёков нет.

Лимфатическая система: пальпируются мелкие, около 2 мм, подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы — единичные, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные. Околоушные, шейные, ярёмные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы — не пальпируются. Кожа над указанными группами лимфатических узлов не изменена (отсутствуют отёк, покраснение, деформация, изъязвление кожи).

Мышечная система:Жалоб на мышечную слабость и мышечную утомляемость при выполнении различных движений нет. Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных групп мышц не наблюдается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система: Жалобы см. при поступлении. При осмотре и пальпации деформации и болезненности костей черепа, верхних и нижних конечностей, таза, грудной клетки и позвоночника не выявлено. Искривления, утолщения, узуры, болезненность при ощупывании и поколачивании отсутствуют.

Суставы: Жалобы см. при поступлении. Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, коленные, голеностопные суставы обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют.

Щитовидная железане визуализируется, мягкая, безболезненная. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага – отрицательные. Наличия экзофтальма, мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска глазных яблок не отмечается.

Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Болей у корня носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей (самостоятельных, при давлении и поколачивании) не возникает. При пальпации деформаций и припухлостей в области гортани не отмечается, болей при разговоре и глотании нет. Голос громкий, чистый.

Осмотр:Грудная клетка цилиндрической формы, деформации не отмечается. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаково справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки не плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Грудной тип дыхания, ритм дыхания правильный. ЧД 16 в мин.

Пальпация грудной клетки: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность в норме. Отечности и пастозности не обнаруживается. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки – одинаковой силы, не усилено.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выслушивается звук с коробочным оттенком. Верхушки легкого выступают над ключицей справа на 3 см, слева на 3 см. Ширина перешейка полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижние границы легких

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония одинаковая с обеих сторон, голосовой шум неизменён.

Сосуды шеи без патологических изменений, отмечается пульсация сонных артерий. Пульсация яремных вен не обнаруживается. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, сердечного горба нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок не разлитой, не усиленный, умеренно резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. При осмотре и пальпации подложечной области эпигастральная пульсация не выявляется.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

Левая: на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя: в 3 межреберье по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Поперечник сосудистого пучка: 5 см

Тоны сердца ясные, шумов нет, ЧСС 74 уд/мин, ритм правильный. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии мягкие, не извитые с эластичными стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный. Дефицита пульса нет, наполнение удовлетворительное, ненапряжённый, нормальной формы, капиллярный пульс не определяется, АД 110/75 мм рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологических изменений не обнаружено. При аускультации сонных, бедренных артерий, брюшной аорты сосудистые шумы не выявлены.

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, днём 4-5, ночью 0-1, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются. Мочевой пузырь наполнен, перкуторно незначительно выступает над лонным сочленением (

1-2 см). Наружные половые органы развиты правильно.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон глубокий, продолжительный. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА (STATUS LOCALIS)

Жалобы см при поступлении. Аппетит повышен. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу нормальные, без затруднений. Осмотр ротовой полости: язык розового цвета, влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот округлый, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, п/о рубец – срединная лапаротомия. В области п/о рубца определяется грыжевое выпячивание, мягко-эластичной консистенции, размерами 38х36х25 мм, свободно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота 15 см в диаметре.

Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости нет. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Видимой перистальтики и пульсации не отмечается. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. В боковых отделах живота (фланках) притупления перкуторного звука не отмечается.

Шум трения брюшины отсутствует. Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны. Перитонеальной симптоматики нет. Шум плеска отсутствует.

Стул оформленный, склонность к запорам. Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула прямой кишки пустая, новообразования в стенке прямой кишки на высоте 8 см не пальпируются.

▪ Определение границ и размеров печени

Высота печеночной тупости

Правая передняя подмышечная

Нижняя граница VII ребра

На 2 см ниже края реберной дуги

На 4 см ниже основания мечевидного отростка

косой размер (по Курлову) – 7 см.

Граница левой доли печени

Не выступает за левую окологрудинную линию по краю левой реберной дуги

Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени ровный, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный.

Желчный пузырьне пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

Поджелудочная железане пальпируется. Область проекции безболезненна. В панкреатической точке Дежардена, в зоне Шоффара и в точке Мейо-Робсона – болезненности нет.

Перкуссия и пальпация селезёнки

Селезенка не пальпируется. Определяются границы селезёночной тупости: верхняя граница на уровне IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник — 5 см, длинник – 8 см.

Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.

Алиментарно-конституциональное ожирение 2 ст. Состояние после операции бандажирования желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаратомного доступа (в 1990г). Состояние после билиопанкреатического шунтирования от 28.10.2005 г. Деформирующий остеохондроз, остеоартроз позвоночника, коленных суставов.

1. Общий анализ крови

3. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, ACT, AJIT)

4. Определение группы крови и резус-фактора

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов)

6. R- исследование органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта до операции дает возможность определить сращения органов брюшной полости со стенками грыжевого мешка, со стенкой рубца и прилегание к брюшной стенке тех или иных органов.

7. Электрокардиография. Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

8. УЗИ органов брюшной полости. Эзофагогастродуоденоскопия. Подтверждение диагноза грыжи. Т.к. у больной имеются жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье, ноющего характера и постоянное чувство горечи во рту, необходима диагностика органов ЖКТ для выявления причин подобной симптоматики.

9. Коагулограмма (определение времени свёртывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена) для определения активности системы свёртывания крови.

10. Спирограмма. Для оценки ФВД.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 20.11.07

Заключение:в пределах нормы

Рентгенологическое исследование от 22.11.07

Пищевод свободно проходим для контрастного вещества, не изменен. Кардия смыкается. Культя желудка имеет коническую форму, размеры ее равны 5×8 см, контуры ровные. Эвакуация из культи происходит медленно и малыми порциями через желудочно-тонкокишечный анастомоз диаметром не менее 1 см в отводящую петлю. Проксимальные петли тощей кишки без особенностей. В горизонтальном положении определяется рефлюкс контраста из культи желудка в дистальный отдел пищевода. Полностью пассаж по петлям тонкой кишки не прослежен, но создается впечатление, что в грыжевом выпячивании находятся петли тонкой кишки. Через 30 минут в культе еще остается более половины выпитой взвеси бария.

Заключение:состояние после операции билиопанкреатического шунтирования. Желудочно — пищеводный рефлюкс. Признаки несколько замедленной эвакуации из культи.

Ультразвуковое исследование от 22.11.07

В брюшной полости свободной жидкости не выявлено, печень — обычно расположена, не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, воротная вена до 6,8мм, кровоток гепатопетальный, фазный, диаметр нижней

полой вены до 14мм. Желчный пузырь — 93×29мм, с перетяжкой и перегибами в теле, стенки не утолщены, содержит «мягкие» конкременты размерами до Змм в диаметре, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа — нормальных размеров, контуры ровные,

нечеткие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3,2мм, кровоток гепатопетальный, фазный. Селезенка — нормальных размеров, паренхима однородной

структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки: нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена, толщина паренхимы до 16мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, кровоток до корковых отделов, ЧЛС — не расширены, слева гиперплазированный надпочечник размерами

Заключение:Эхопризнаки ЖКБ; перетяжка в желчном пузыре, гиперплазия левого надпочечника.

Спирограмма от 23.11.07

Заключение:ЖЕЛ в пределах нормы. Умеренно снижены скоростные показатели на уровне дистальных отделов бронхов. После снятия бандажа – без существенной динамики.

Эзофагогастродуоденоскопия от 28.11.07

В пищеводе без особенностей, кардия полностью не смыкается. В культе желудка жидкость, слизь, пищевые массы. Слизистая эластичная, с очаговой гиперемией. Анастомоз свободно проходим, слизистая без выраженных воспалительных изменений. Анастомозированная кишка не изменена.

Заключение:состояние после операции Скопинаро. Гастрит культи.

Основное заболевание:Послеоперационная вправимая вентральная грыжа.

Вентральную послеоперационную грыжу необходимо дифференцировать:

— с ущемленной грыжей, для которой характерно: боли в области грыжи, невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи, резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания, отрицательный симптом кашлевого толчка;

— с липомой передней брюшной стенки, для которой характерно различной формы и величины плотное, безболезненное, подвижное образования, локализующееся преимущественно под кожей, которое медленно увеличивается в размерах, одиночное или множественное. Обычно имеет хорошо выраженную капсулу;

— с гематомой передней брюшной стенки, для которой характерно ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излиянием крови в окружающие ткани;

У данной больной имеется безболезненное при пальпации выпячивание на передней брюшной стенке живота в проекции послеоперационного рубца, данное выпячивание вправимо, что указывает на наличие грыжевых ворот и отсутствие ущемления. Отсутствие кровоподтеков, предшествующей травмы исключает диагноз гематомы. Отсутствие множественной локализации, выраженной капсулы, вправимость образования – отрицает диагноз липомы. Вышеизложенный дифференциальный диагноз подтверждает выставленный предварительный диагноз: «послеоперационная вентральная грыжа».

В пользу поставленного диагноза «Послеоперационная вентральная грыжа» свидетельствуют данные жалоб больной и анамнеза. Больная жалуется на вправимое выпячивание в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки в течение полугода, на резкие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, с иррадиацией в левое подреберье.

Из анамнеза: В 1990г. в ФХК им. Н.Н. Бурденко выполнена операция: бандажирование желудка синтетической фторлавсановой лентой из лапаротомного доступа, по поводу сверхожирения (ИМТ — 46 кг/м2). В течение 2-х лет масса тела постепенно снизилась. В 1992г. масса тела при росте 160 см составила 75 кг. Однако, на фоне ненормированного, избыточного приема пищи — рецидив ожирения (масса тела 118кг). В ноябре 2005 г., в ФХК им. Н.Н. Бурденко больной выполнена операция: билиопанкреатическое шунтирование, по поводу рецидива ожирения (ИМТ — 47 кг/м2). В апреле 2007 года после физической нагрузки — почувствовала резкую боль в области грыжевого выпячивания. Была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом ущемленная рецидивная вентральная грыжа, осложнившаяся кишечной непроходимостью. Была выполнена лапаротомия, устранение непроходимости, висцеролиз.

Данных объективного исследования: В области п/о рубца определяется грыжевое выпячивание, мягко-эластичной консистенции, размерами 38х36х25 мм, свободно вправимое в брюшную полость. Грыжевые ворота 15 см в диаметре.

Роль дополнительных методов исследования в диагностике анализируемого случая не велика. По данным R-исследования брюшной полости: полностью пассаж по петлям тонкой кишки не прослежен, но создается впечатление, что в грыжевом выпячивании находятся петли тонкой кишки.

Таким образом, на основании изложенного и проведении дифференциального диагноза, клинический диагноз «Послеоперационная вентральная грыжа » не подлежит никакому сомнению.

ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗА

Причиной возникновения послеоперационной грыжи чаще всего является выбор хирургического доступа без учета анатомофизиологических условий, что вызывает нарушение кровоснабжения и иннервации с последующими стойкими изменениями тканей. Предрасполагающими факторами для образование грыжи являются нагноение, воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции, снижение регенераторных способностей и защитных сил организма (пониженный иммунитет). Нельзя отрицать, что такие явления в послеоперационном периоде как сильный кашель, рвота, запоры плохим образом сказываются на неокрепшем рубце. Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани. Отягощающим моментом у больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие в рубцовых тканях очагов дремлющей инфекции (старый шовный материал). Кроме того, после первой операции органы брюшной полости часто интимно прирастают к послеоперационному рубцу, что значительно затрудняет работу хирургу.

Грыжевые ворота при этом возникают вследствие расхождения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки по ходу разреза. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи — многокамерными. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых нет четко выраженных грыжевых ворот, но вследствие нарушения иннервации на большом протяжении истончается, атрофируется и расслабляется мышечный слой, а выраженных апоневротических структур, способных противостоять внутрибрюшному давлению, в этой зоне нет. Тогда вся эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Наиболее часто эти грыжи возникают после люмботомии.

Размеры грыжевых ворот при послеоперационных грыжах весьма вариабельны и могут составлять от нескольких сантиметров до нескольких десятков сантиметров

В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Содержимым грыжевого мешка могут быть практически все органы брюшной полости. Независимо от локализации грыжи наиболее частым содержимым являются петли тонкой кишки и большой сальник. При длительно существующих, невправимых, или часто ущемляющихся грыжах органы брюшной полости, расположенные в грыжевом мешке связаны с его стенками спайками, иногда очень плотными и массивными .

ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И БОЛЬНОГО

I.Оперативное лечение.В настоящее время существует огромное количество самых различных вариантов герниопластики. Всех их можно условно разделить на аутопластические (используются собственные ткани организма) и аллопластические (искусственные или чужеродные материалы).

Классификация методов герниопластики:

1. Натяжные способы пластики:

— без образования дупликатуры;

— с образованием дупликатуры.

2. Ненатяжные способы:

— наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay);

— наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay); наложение сеток на- и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay);

— наложение двойной сетки без ушивания апоневроза.

3. Комбинированные способы:

— сшивание апоневроза с расположением сетки под ним;

— сшивание апоневроза с расположением сетки над ним; комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки;

— частичное сшивание с применением сетки;

— реконструкция брюшной стенки (способ Ramirez) с применением сетки.

4. Лапароскопические способы пластики:

— с предбрюшинным расположением трансплантата;

— с интраабдоминальным расположением трансплантата;

— комбинации лапароскопии с ненатяжной пластикой.

На сегодняшний день при аллопластике в подавляющем большинстве случаев используются искусственные материалы. Разработка современных искусственных материалов совершила настоящий переворот в герниологии. Их применение позволило в несколько раз увеличить радикальность и надежность оперативных вмешательств.

Применяемые сегодня искусственные материалы нетоксичны, обладают огромной прочностью, эластичны, легко стерилизуются, не обладают канцерогенными свойствами, доступны по цене. Данные материалы абсолютно биологически, химически инертны и поэтому не вызывают воспалительных, аллергических или других нежелательных реакций со стороны организма.

Протез из искусственного материала, обычно имеющий вид мелкоячеистой сетчатой пластинки крепится специальной нитью в виде заплаты. Причем без натяжения и повреждения окружающих тканей, при этом он покрывает дефект в брюшной стенке с избытком. В течение 20-30 дней после операции сетчатый протез прорастает соединительной тканью и в такой форме в течение всей жизни пациента служит надежным препятствием для развития повтора заболевания.

Применение в клинической практике последнего поколения аллопластических материалов на основе полипропилена, полиэстера, политетрафлюороэтилена, различных композиционных и современных шовных материалов позволило существенно снизить риск развития рецидива грыжи (пациенту дается пожизненная гарантия). После «ненатяжной» герниопластики повторы заболевания не превышают 1%. Значительно уменьшается травматичность оперативного вмешательства, число ранних послеоперационных осложнений, послеоперационный болевой синдром и сокращаются сроки реабилитации пациентов. Именно поэтому данная методика является лучшей в настоящее время.

Кроме всего этого, накопленный хирургами опыт свидетельствует, что герниопластика без натяжения является операцией выбора при рецидивах (повторах) грыжи с полным нарушением анатомии и структуры окружающих тканей. Данная методика является единственно возможной у больных с большими грыжами, когда из-за недостатка тканей даже просто сшить края грыжевых ворот не представляется возможным.

Сейчас современные аллопластические материалы для «ненатяжной» герниопластики производятся как за рубежом, так и в нашей стране. В последнее время появляются новые, более совершенные виды полипропиленовых сеток – многослойные, комбинированные протезы, сложные композитные материалы.

Уже через 3-4 дня после операции больные ведут обычный образ жизни, физическая нагрузка и интенсивные занятия спортом или фитнесом возможны уже через 20-30 дней с момента операции (до этого времени не следует поднимать груз более 5-7 килограммов).

Герниопластика местными тканями (мышечно-апоневротическая, фасциально-апоневротическая) может быть применена у пациентов молодого возраста с грыжами небольших размеров. Основными недостатками этого метода являются выраженный болевой синдром, длительный срок реабилитации (1,5-2 месяца), более высокая частота рецидивов (возвратов) заболевания. Так у больных с рецидивными грыжи пластика местными в 10-14% случаев приводит к новым повторам заболевания.

Натяжные методы пластики.Применяют доступ с широким иссечением кожи и рубца. Это обусловлено тем, что, как правило, грыже предшествует нагноение раны и образование грубого гипертрофического рубца. Кроме того, после иссечения грыжевого мешка и при сшивании апоневроза (особенно с образованием дупликатуры) образуется избыток кожи. После иссечения рубца выделяется грыжевой мешок. Окружающий его апоневроз очищается от жировой клетчатки на протяжении 4—6 см во все стороны.

Фасциально-апоневротическая пластика без образования дупликатуры

Из натяжных способов пластики наиболее простой и применяемый до сих пор способ — сшивание краев апоневроза без образования дупликатуры. При этом после вскрытия и иссечения грыжевого мешка апоневроз прошивают узловыми швами, и не завязывая, берут их на держалки. После наложения всех швов нити затягивают и поочередно завязывают (один узел сверху, один — снизу. Пилой порядок завязывания уменьшает натяжение при завязывании швов в центральной части раны. Можно использовать два непрерывных шва, один накладывается сверху, второй — снизу. Швы встречаются в центре грыжевого отверстия и нити связываются. Иногда используют 8-образные швы, объясняя этот вид шва его большей надежностью.

Вертикальная фасциально-апоневротическая (мышечно-апоневротическая) пластика с образованием дупликатуры (способ Сапежко)

Так называемая «сюртучная» пластика (по аналогии с иолами сюртука, которые застегиваются один на другой) предложена в 1900 году. 11ри этом предполагается перестройка всей белой линии живота. Операцию начинают с лапаротомии с иссечением старого операционной рубца. Вскрывают грыжевой мешок, погружают его содержимое в брюшную полость. 11ри данной пластике брюшину не ушивают. Более того, часть брюшины с левой половины прямой мышцы живота иссекают (в месте будущей дупликатуры). Делают это для того, чтобы плотнее соприкасались фасции прямых мыши живота и быстрее образовывался плотный рубец. Выделяют передние листки фасций прямых мышц живота.

После этого накладывают П-образные швы на апоневрозы с захватом медиальных краев прямых мышц живота (сам автор рекомендовал захватывать не менее 1\2 прямых мышц живота). Первоначально все швы берутся на держалку. После наложения всех швов они подтягиваются, что позволяет сблизить края прямых мышц живота. Затем швы последовательно завязываются

один сверху, один снизу. После завязывания первого ряда швов производится наложение второго ряда швов, при этом создается дупликатура апоневроза и прямых мышц живота. В связи с большой травматичностью эта операция применяется в настоящее время редко.

Наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay)

Операция начинается с иссечения старого послеоперационного рубца. При применении ненатяжных пластик следует предостеречь от слишком широкого его иссечения, так как края грыжевых ворот не сближаются и может оказаться, что подкожная клетчатка и кожа сшиваются с большим натяжением.

Рассекается подкожная клетчатка до апоневроза с одновременным выделением грыжевого мешка. Для разделения тканей с успехом используется электро- или аргонусиленная коагуляция. Грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей до ворот, при этом его стараются не вскрывать. При случайном вскрытии грыжевого мешка он ушивается.

При выделении грыжевого мешка одновременно производится и выделение апоневроза вокруг грыжевых ворот. Необходимо освободить площадку нормальной апоневротической ткани не менее 2—3-х см шириной, при этом поверхность апоневроза тщательно очищается от жировой клетчатки.

Сетка выкраивается по форме грыжевых ворот на 2-3 см шире их с каждой стороны. Если дефектов апоневроза несколько, то выкраивается единая «заплата», размеры которой определяются по периметру всех дефектов.

После выкраивания сетки и тщательного гемостаза в ране, сетка без натяжения укладывается на апоневроз и фиксируется к нему по периметру грыжевых ворот отступя от края не менее чем на 1,5—2,5 см.

Для фиксации сетки используется полипропиленовая нить с условным диаметром 0 или 1. Используется несколько вариантов подшивания сетки к апоневрозу. Наиболее часто — подшивание сетки отдельными узловыми швами. Мы применяем технику, при которой накладываются два ряда швов — для первого ряда используется непрерывный шов, для второго ряда — отдельные узловые швы, как это показано на рисунке. При грыжах небольших размеров возможна фиксация сетки одним рядом непрерывного шва, при этом толщина используемой нити — № 0 или 1. Очень тщательно надо вязать узлы, помня, что они могут самораспускаться вследствие повышенной гладкости нити. При прошивании нить должна захватывать достаточную толщину ткани, чтобы избежать миграции сетки в дальнейшем.

Как вариант операции возможно подшивание сетки с использованием специальных аппаратов (Vcrsalack, Protack), которые прошивают сетку и апоневроз специальной скобкой. Более предпочтительно использование аппарата Protack в связи с тем, что шов, наложенный этим аппаратом считается более надежным. Однако использование аппарата без дополнительного укрепления линии швов возможно только при грыжах небольших размеров (также, как и при лапароскопических операциях). Чаще используется комбинация скобок и узлового шва. При этом первоначально накладывают непрерывный шов полипропиленом условным диаметром 0, затем дополнительно подшивают сетку скобками, используя большое количество скобок (до 30 — 40). После наложения всех швов еще раз контролируется гемостаз, ушивается подкожно-жировая клетчатка и кожа. Ушивание подкожной клетчатки осуществляется для того чтобы избежать натяжения кожи и улучшить косметический результат операции.

Предпочтителен косметический шов кожи. Для этого используют непрерывный внутрикожный шов или наложение специальных кожных скобок.

Если использовалась сетка больших размеров, помещенная на апоневроз, то остаточная полость дренируется двумя дренажами, установленными па активную аспирацию. Если остаточная полость небольших размеров, то она дренируется одним дренажом, или операционная рана ушивается без дренирования.

Наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay)

Этот способ применяется сравнительно редко, так как по сравнению с описанными выше он представляется более сложным. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производится так же, как описано ранее. Грыжевый мешок по предбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием «карманов» на расстоянии 3

4 см от края грыжевых ворот. Иногда грыжевой мешок отделяется вместе с задним листком фасции прямой мышцы живота и тогда в ране становится видна задняя поверхность прямой мышцы живота. Сетка выкраивается, но размерам грыжевых ворот+размеры созданных «карманов». Сетка помещается за апоневрозом и П-образными швами, проведенными через прямые мышцы живота, подшивается к нему. Как правило, возможно, наложение одного ряда швов. Сетка представляется лежащей за апоневрозом пластиной. На этом этап пластики считается законченным. Остаточная полость дренируется 2 дренажами с активной аспирацией содержимого. Ушивается подкожная клетчатка, кожа.

Наложение сетки под- и над апоневрозом без его ушивания (inlay—onlay)

При этом для ликвидации грыжевых ворот используются две сетки, одна из которых помещается позади апоневроза, вторая — перед апоневрозом. Мобилизация грыжевых ворот и грыжевого мешка производится, как это описано ранее. После этого создастся «карман» в предбрюшинной клетчатке на 3

4 см. В этот «карман» помещается сетка, которая прошивается П-образными швами, проводимыми через прямые мышцы живота на переднюю часть влагалища прямых мышц живота. После этого вторая сетка помещается на апоневроз и подшивается этими же швами. Когда все швы завязаны, брюшная стенка становится укрепленной двумя сетками. Данный вид пластики применяется очень редко.

Пластика двойной сеткой

В некоторых случаях при развитии острой эвентрации, когда грыжевого мешка нет, может примениться пластика дефекта брюшной стенки. При этом используются дне сетки. Одна из них. выполненная из политетрафторэтилена (Гор-Текс, Экофлон), помещается со стороны брюшной полости и предупреждает образование спаек. Вторая — полипропиленовая, расположена со стороны подкожной клетчатки и предназначена для прорастания соединительной тканью. При этом обе сетки помещаются непосредственно одна на другую и пришиваются одним непрерывным швом. Подкожная клетчатка дренируется двумя дренажами.

При комбинированных способах сетка применяется со следующими целями:

— уменьшить натяжение при очень больших (гигантских) грыжах;

— укрепить дополнительно шов апоневроза;

— ускорить образование зрелой соединительной ткани.

С учетом этого и были разработаны следующие пластики.

Ушивание апоневроза с расположением сетки под ним

После вскрытия и иссечения грыжевого мешка задний листок фасции прямой мышцы живота отделяется от брюшины с созданием кармана на протяжении 3 — 4 см в каждую сторону. Сетка, выкликивая по длине грыжевых ворот и шириной 5 — 6 см помещается в предбрюшинную клетчатку (предварительно брюшина ушивается). П-образными швами прошиваются прямые мышцы живота с выколом на апоневроз. Швы не завязываются. После этого накладываются непрерывные или узловые швы апоневроза без образования дупликатуры. После ушивания апоневроза завязываются ранее наложенные П-образные швы. Таким образом, после наложения швов сетка располагается под апоневрозом, дополнительно «укрепляя» его и ускоряя образование прочного рубца.

Ушивание апоневроза с расположением сетки над ним

Способ сравним с предыдущим. После иссечении грыжевого мешка и его ушивания накладывается шов апоневроза без образования дупликатуры. Затем на апоневроз укладывается сетка, которая фиксируется по периметру непрерывными или узловыми вшами к влагалищам прямых мышц живота. При этом способе пластики обязательно выполняется дренирование остаточной полости.

Комбинированный многослойный способ пластики с применением сетки

Один вариант описан проф. Shoumpelick. При этом способе вскрывается грыжевой мешок, разделяются спайки. Избыток грыжевого мешка иссекается и он ушивается непрерывным швом (если этого сделать не удается, то брюшина ушивается вместе с задними листками влагалищ прямых мышц живота). После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота у их медиальных краев. Задние листки влагалища отделяются от мышцы до ее латерального края (в латеральной части отделение влагалища производится осторожно, чтобы не нарушить кровоснабжение и иннервацию). После этого мобилизованные задние листки влагалищ сшиваются непрерывным швом. Затем на задние листки накладывается сетка (автор использовал сетку «Випро», состоящую из полипропилена и никрила). Сетка подшивается к задним листкам влагалищ прямых мышц живота. После этот сшиваются апоневрозы передних листков влагалищ прямых мышц живота. При таком виде пластики дренирование необязательно. При этом сетка применяется для дополнительного укреплении заднего листка влагалища. Второй способ предложен профессором Белоконевым В.И. Грыжевой мешок вскрывается, выполняется разделение спаек, брюшная полость ушивается за счет оболочек грыжевого мешка. Выделяется передняя стенка влагалища прямых мышц живота с обеих строп. После этого вскрываются влагалища прямых мышц живота вокруг грыжевых ворот.

Влагалища прямых мышц живота сшиваются непрерывным или узловыми швами, при этом грыжевый мешок погружается. Затем выкраивается сетка по форме дефекта, образованного латеральными краями стенок влагалища прямых мышц живота.

Сетка укладывается на апоневроз и прямые мышцы живота и подшивается по периметру. Дополнительно сетка фиксируется по средней линии к сшитым между собой медиальным лоскутам.

Подкожная клетчатка дренируется 1-2 дренажами с активной аспирацией

Частичное ушивание апоневроза с применением сетки

Эта методика применяется в случаях гигантских послеоперационных грыж, когда размеров большой сетки (35×22) не хватает для укрытия дефекта, а также в случаях, когда хотят уменьшить размеры применяемой сетки. После выделения грыжевого мешка, грыжевых ворот и апоневроза вокруг производят частичное сшивание краев апоневроза в верхнем и нижнем углах раны до тех нор, пока ушивание производится с небольшим натяжением. На оставшийся дефект брюшной стенки укладывают сетку, выкроенную по форме дефекта с запасом не менее чем 2—3 см. Сетку подшивают непрерывным или узловыми швами.

Реконструкция брюшной полости по Ramirez

Метод применяется при гигантских грыжах брюшной стенки. При этом в связи с контрактурой наружных косых мышц живота влагалища прямых мыши расходятся так далеко, что сетка может только прикрыть грыжевой мешок, по не ликвидирует грыжу. При этом виде пластики первоначально мобилизуется грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мыши живота до спигелевых линий с обеих сторон. После этого на уровне перехода наружных косых мыши живота в их сухожильную часть они пересекаются на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. При этом «вытягиваются» влагалища прямых мыши живота и грыжевой дефект значительно уменьшается в размерах. После этого этапа применяется один из видов ненатяжной пластики грыжевых ворот. По мнению авторов, этим способом удается увеличить объем брюшной полости и предупредить повышение внутрибрюшного давления.

Лапароскопическая герниопластика. К недостаткам данного метода лечения можно отнести необходимость общего обезболивания, техническую сложность выполнения, более высокий риск возникновения послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости, необходимость использования сложной и дорогостоящей аппаратуры, более высокую стоимость. Помимо этого пациент должен несколько дней находиться на постельном режиме.

Лапароскопическая герниопластика по Corbitt J.O. показана при двухсторонних, рецидивных грыжах, при необходимости одновременного выполнения сочетанных операций на органах брюшной полости (лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, фенестрация кист печени и так далее).

Еще одним вариантом лапароскопических операций является тотальная экстраабдоминальная герниопластика (сокращенно ТЭП). В ходе выполнения подобной операции все манипуляции проводятся в забрюшинном пространстве (узкая щель между брюшиной и мышцами, апоневрозом, фасциями), то есть брюшная полость не вскрывается. При этом полностью исключается риск интраабдоминальных осложнений (спаечная болезнь, повреждение органов брюшной полости), однако маленькие размеры забрюшинного пространства значительно затрудняют работу оперирующего хирурга. Поэтому данную методику используют значительно реже и при грыжах небольших размеров.

К преимуществам лапароскопических операций относятся отсутствие большого кожного разреза, хороший косметический эффект, возможность одновременного устранения других хирургических заболеваний брюшной полости, короткий реабилитационный период.

Однако с накоплением опыта подобных вмешательств стали очевидны их недостатки. Это необходимость общего эндотрахеального наркоза, большая длительность и травматичность операции, возможность развития весьма серьезных интраоперационных (кровотечение, повреждение полых органов….) послеоперационных осложнений (перитонит, абсцесс, гематома брюшной полости, невралгия), более высокая стоимость операции.

Кроме этого в ходе операции в брюшную полость вводится большое количество газа (СО2) для увеличения пространства позволяющего свободного манипулировать под контролем видеокамеры, что тоже далеко небезразлично для организма пациента, особенно у пожилых больных и наличии сопутствующих сердечно-легочных заболеваний.

Также в местах проколов через которые проводятся инструменты для проведения лапароскопических операций могут возникать грыжи (троакарные грыжи). Еще при лапароскопических операциях наблюдается большее количество рецидивов по сравнению с открытой ненатяжной пластикой. Это бывает вызвано смещением или маленькими размерами сетчатого протеза, его недостаточной фиксации к окружающим тканям.

Необходимо сказать, что в настоящее время повальное увлечение данными операциями прошло, поскольку гораздо проще, надежнее и в 2-3 раза быстрее выполнить под проводниковой анестезией «ненатяжную пластику» с помощью сетчатого протеза.

II. Ношение бандажей является временной мерой, которая применима только в том случае, когда операция не может быть произведена (при беременности, у онкологических больных на последней стадии заболевания и так далее) Бандаж не может избавить пациента от грыжи, он лишь удерживает и не дает органам брюшной полости перемещаться в грыжевой мешок. Ношение бандажа причиняет определенные неудобства и кроме этого вызывает ослабление (атрофию) мышечно-апоневротических тканей вокруг грыжи, образование рубцов и спаек в стенке грыжевого мешка и подкожной жировой клетчатке, раздражение и ссадины на коже. Все это в дальнейшем значительно усложняет выполнение герниопластики и ухудшает результаты оперативного лечения. Следует знать, что даже ежедневное ношение бандажа изготавливаемого на заказ не исключает возможность ущемления грыжи.

Таким образом, ввиду следующих критериев: относительно большой размер грыжи, пожилой возраст пациентки, наличие рецидивов грыжи в анамнезе, отсутствие противопоказаний (ОИМ, СД, ДН I-II, цирроз печени в стадии декомпенсации, посттромбофлебитическая болезнь) данной больной показано оперативное лечение (комбинированная пластика – ушивание апоневроза с использованием сетки).

1. Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). — М.: Медицина, 2000-640 с.

2. «Хирургические болезни» В.С.Савельев, том. 1, стр. 284, Гэотар, 2006 г.

3. «Атлас оперативной хирургии грыж» В.Н. Егиев, стр. 45, 169-187, Медпрактика-М, 2003г.

4. «Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки» А.Д.Тимошин, стр. 100, Триада-Х, 2003 г.

5. «Абдоминальная хирургия» Б.Я. Гаусман, стр. 13, Рязань, 1998г.

источник

История болезни послеоперационная вентральная грыжа после холецистэктомии

История болезниПослеоперационная вправимая вентральная грыжа. Алиментарно-конституциональное ожирение II ст

История болезни
Послеоперационная вправимая вентральная грыжа. Алиментарно-конституциональное ожирение II ст