НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

История болезни № 244

Диагноз клинический: грыжа L₄– L₅; L₅— S₁ межпозвоночных дисков слева

Куратор: студентка 5 курса

Возраст1979 год рождения

Место работы не работает

Дата поступления в клинику:23.10. 2000

Диагноз при поступлении: грыжа L₄– L₅; L₅— S₁ межпозвоночных дисков

Диагноз клинический: грыжа L₄– L₅; L₅— S₁ межпозвоночных дисков слева.

Жалобы на тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L₄– S₁ позвонков.

Считает себя больной с 1998 года, когда внезапно появились тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности. Со слов больной обращалась за помощью к невропатологу по месту жительства. После проведенного амбулаторного лечения состояние больной улучшилось, боли в ноге уменьшились.

В течении 1999 года отмечала частое ухудшение состояние. Интенсивность болей усиливалась (не могла ходить). Последний раз вышеперечисленные жалобы начали беспокоить в начале сентября 2000 года. Тогда же была госпитализирована в неврологическое отделение больницы по месту жительства, где был поставлен диагноз: грыжа L₄– L₅; L₅— S₁ межпозвоночных дисков

После двухнедельного курса стационарного лечения почувствовала облегчение. Для уточнения диагноза и проведения оперативного лечения была направлена в НИИ Нейрохирургии им Ромоданова.

Считает себя практически здоровым человеком. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание нормальное. Острыми респираторными заболеваниями болеет 1-2 раза в год. В 1995 году по поводу острого аппендицита. В 1999году лечилась стационарно по поводу аднексита. Травм не было.

Вредных привычек нет.

Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.

Аллергический анамнез: побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты не отмечает. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, настроение обычное. Положение в постели активное. Нормального телосложения пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые влажные, бледно-розового цвета, тургор сохранен, высыпаний и извъязлений нет. Степень развития подкожно-жирового слоя выражена умеренно, равномерно распределен на всех участках тела, локальных уплотнений и отеков не обнаружено.

Голова обычной формы, пропорциональна к другим частям туловища с правильным соотношением между мозговой и лицевой частями. Размягчения костей черепа, деформацию грудной клетки, позвоночника и конечностей не обнаружено. Глазные щели нормальной ширины, западения и пучеглазия нет. Волосы и ногти без особенностей. Периферических отеков нет.

При пальпации увеличения лимфатических узлов не отмечено.

Мышечный аппарат развит удовлетворительно, тонус обычный. При пальпации мышцы безболезненны. Наличие атрофий, параличей не обнаружено. Конечности симметричны, пропорциональны по отношению к другим частям тела. Суставы обычной величены и формы, при пальпации безболезненны. Активные движения в правом тазобедренном суставе ограниченны за счет боли, пассивные в полном объеме. Активные и пассивные движения в остальных суставах в полном объеме.

Частота дыхания 18 в 1 минуту Дыхание через нос свободное, ритм дыхания правильный, одышки, кашля нет. Миндалины розового цвета, патологических изменений не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы, над- и подключичные ямки, межреберные промежутки умеренно выражены с обеих сторон, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны; деформаций, выпячиваний и втяжений не обнаружено. При дыхании участие обеих половин грудной клетки одинаковое. Дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентность ребер и межреберных промежутков умеренно выражена с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Над всей поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких составляет спереди на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Перкуторно определены нижние границы легких:

Активная и пассивная подвижность нижних легочных краев:

Правое легкое

Левое легкое

Аускультативно на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония на симметричных участках одинакова.

Органы сердечно-сосудистой системы.

При осмотре прекардиальной области патологических деформаций выпячиваний, втягиваний не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженая пульсация в области расположения верхушки сердца, в других участках прекардиальной области, а также в области шеи патологических пульсаций не обнаружено. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи без изменений. Верхушечный толчок средней силы, умеренно резистентный, площадью около 2 см локализован в V межреберье, на 1см кнутри от L.medioclavicularis sinistra. При положении на левом боку смещается на 2-3 см кнаружи. Перкуторно определены границы абсолютной и относительной сердечной тупости:

на 1 см кнаружи от правого края грудины

По левому краю грудины.

1-2 см кнутри от L.mediaclavicularis sinistra

Совпадает с границей относительной сердечной тупости

Ширина сосудистого пучка составляет 5 см. Аускультативно в горизонтальном и вертикальном положениях патологических тонов сердца в точках выслушивания не обнаружено, ритм сердца правильный. Пульс одинаковый на обеих руках, равномерного наполнения и напряжения, ритмичный, 68 удара в 1 минуту. Артериальное давление на плечевой артерии составляет 120/80 мм. рт. ст.

Органы брюшной полости.

При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом белого цвета. Зубы целые. Десна розового цвета, кровоточивости, изъязвлений, гиперемии нет. Мягкое и твердое небо обычного цвета, без видимых налетов и изъязвлений. Миндалины незначительно гипертрофированны.

Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, грыжевых выпячиваний и втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширений подкожных вен и капилляров не обнаружено. Визуально кишечная перистальтика не определяется. Справа в подвздошной области определяется рубец 0,5Х6 см (след перенесенной аппендэктомии). При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области — тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно не меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный; уплотнений, опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.

При глубокой скользящей методической пальпации обнаружено: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра шириной 2-3 см, слегка смещаемого в обе стороны; слепая кишка прощупывается в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пальпируются в виде безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2-4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа, изменяющейся упругости. Нижняя граница желудка определена с методом перкуссии, пальпации, расположена на 3 см выше пупка. Пальпация в зоне Шафара безболезненна.

Перкуторно определены границы печени:

На 2 см ниже реберной дуги

По нижнему краю реберной дуги

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, безболезненный, у края правой реберной дуги по среднеключичной линии. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между IX и XI ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки не пальпируется. Деятельность кишечника регулярна, запоров нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Отклонений в развитии наружных половых органов нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез 1500мл. Почки в горизонтальном и вертикальном положениях пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

6. Данные неврологического осмотра:

Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.

Ориентирована в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактна. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит обычный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Менингиальные симптомы(Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

2 — Острота зрения 1,0 на оба глаза. Нарушения полей зрения нет. Зрительные галлюцинации отсутствуют. Ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами нет. Цвета различает четко.

3, 4, 6 — Отсутствует диплопия, косоглазие, птоз. Объем движений глазных яблок во всех направлениях полный. Глазные щели обычной ширины, равномерны с обеих сторон. Экзофтальма, энофтальма нет. Зрачки круглые, края ровные, диаметр — 1,5 мм. Реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на конвергенцию, аккомодацию живая.

5 — В области лица отсутствуют боли и парестезии. Пальпация точек выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничная, подбородочная) безболезненна. Нарушений чувствительности на лице по всем ветвям тройничного нерва и в зонах Зельдера нет. Нарушения вкуса нет. Мышечный тонус жевательной мускулатуры обычный, равномерный с обеих сторон. Атрофии жевательных мышц нет. Отсутствует отклонение нижней челюсти при открытом рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлексы живые.

7 — Глазные щели симметричны. Лобные и носогубные складки равномерны, симметричны, выражены обычно. Отсутствуют тики, фибриллярные и фасцикулярные подергивания мимических мышц. Углы рта в покое расположены обычно. Лагофтальма нет. Отсутствует гиперакузис, нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, слезотечение. Нарушений слюноотделения нет. Больной может надуть щеки, свистнуть.

8 — Отсутствуют понижение слуха, повышенное восприятие звуков, шум, звон в ушах, слуховые галлюцинации. Системное головокружение отрицает. Тошноты, рвоты, пошатывания нет. Нистагм отсутствует.

9, 10 — Голос звучный, отсутствуют осиплость, охриплость, носовой оттенок голоса. Глотание пищи не затруднено. Поперхивания при еде, попадание жидкой пищи в нос нет. При фонации напряжение обеих половин мягкого неба симметрично, степень напряжения обычная, отклонения язычка в сторону нет. Рефлекс мягкого неба и глоточный живые. Изменения вкуса на задней трети языка нет.

11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой мышцы. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, сближение лопаток. Затруднено поднимание руки выше горизонтали справа.

12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Из-за боли ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед). В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный — живые. Сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы левого коленного сустава снижен. Патологических рефлексов нет.

Боль ноющего характера в пояснице в проекции L₄– S₁ позвонков, тянущая боль, иррадиирующая в правую ногу (по заднебоковой поверхности до голеностопного сустава). Температурная и тактильная чувствительность не нарушены. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз.

Больной устойчив в позе Ромберга. Пальце-носовая проба выполнена точно. Отсутствует гиперметрия, атаксия и интенционное дрожание. Пяточно-коленная проба выполнена точно. Нистагм отсутствует.

Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного обычная. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.

Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Вегетативная нервная система

Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена.

Функция тазовых органов

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

7. Предварительный диагноз:

На основании жалоб (тянущие боли в левой ноге по боковой поверхности, тупые периодические боли паравертебрально в проекции L₄– S₁ позвонков), анамнеза (постепенное прогрессирование заболевания), данных объективного обследования (ограничены активные движения в левом тазобедренном суставе (назад, вбок и немного вперед)) можно предположить у больной: грыжа L₄– L₅; L₅— S₁ межпозвоночных дисков слева.

8.Дополнительные методы исследования:

источник

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Верхушечная вентральная вправляемая грыжа.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания:

Название операции:

Обезболивание

Послеоперационные осложнения

Исход болезни

ФИО куратора Заподовников Андрей Константинович

Анамнез данного заболевания:

Жалобы при поступлении:

судороги и боль (постоянная, ноющая) в ногах в покое. Боль усиливающаяся при ходьбе, наиболее выражена в правой конечности. Перемежающаяся хромота — больной не может без остановки пройти более 50 м, из-за нарастающих болей в ногах.
Постепенно нарастающая отечность правых стопы , голени и левой стопы.
Чувство онемения в нижних конечностях, преимущественно в правой.
Бессонница последние 2 недели, связанная с постоянными болями в ногах.
Общая слабость.

3. Начало и дальнейшее развитие заболевания:

Анамнез отдаленный:

Период роста, направленность развития — рос и развивался нормально, от сверстников не отставал
Половая зрелость — в нормальные сроки, половая жизнь — начал в 27 лет
Перенесенные заболевания (острые инфекции, сифилис, гонорея, травмы, профессиональные болезни, аллергические заболевания ) — не страдал
Вредные привычки — курил с детства. Не курит после холецистоэктомии.
Влияние внешней среды ( квартира: площадь, сухая, сырая, светлая, водопровод, вентиляция, канализация) — частный дом кирпичный, жилая площадь =20 кв.м.,сухое, отопление — печное, канализация — местная, горячая и холодная вода — ценрализованная подача, вентиляция — окна и форточки
Условия питания (прежде и теперь) — достаточное, регулярное, горячее — 2 \ 4 раза в день

Профессиональный анамнез :

Алтайский край. сан. условия — летом в поле, зимой — в теплых боксах., время работы — ночные и дневные смены., отдых — полноценный., вредности — земляная пыль на полях, газы работающей техники

Семейный анамнез:

(наследственные и конституционные болезни в семье — туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, болезни обмена, алкоголизм, нервные, душевные болезни, болезни сердца, сосудов) : не выявлены

Данные объективного исследования:

Общее состояние больного — удовлетворительное

Дыхание — 20 движ \ мин

Кожа: эластична, рубец в правом подреберье от дренажа., рубец по передней срединной линии от мечевидного отростка до пупка — от холецистоэктомии., цвет — здоровый., зуд — отсутствует., влажность — умеренная

Окраска слизистых — розовая

Подкожная клетчатка — отеки отсутствуют, равномерна, выражена избыточно

Лимфатические узлы ( консистенция, величина, болезненность, сращения) — нормальной консистенции, не увеличены, безболезненны, сращений не выявлено.

Мышечная система ( степень развития) — средняя

Костная система ( конфигурация, болезненность) — без аномалий, безболезненна

Суставы — обычной конфигурации, безболезненны

Голова, лицо — без особенностей

Ротовая полость — 4 зуба вставных, клыки сильно шатаются, остальные зубы — в порядке, миндалины — не увеличены, язык — розовый с белым налетом

Шея (щитовидная железа, сосуды) — без особенностей

Межреберья — не выбухают

Над- и подключичные пространства — выражены умеренно

Симметричность дыхательных движений — симметричны

парастернальная линия — 5 межреберье

среднеключичная — 6 ребро

передняя подмышечная 7 7

средняя подмышечная 8 8

задняя подмышечная 9 9

лопаточная 2см 3см от угла лопатки

околопозвоночная 7 7 грудной позвонок

поля Кренига 8см 8см

высота верхушки легкого

сзади уровень ост.отростка 7 шейного позвонка

Характер перкуторного звука верхушки легких — коробочный

Подвижность легочного края — слева: 7см справа: 6см

характер дыхания — жесткое везикулярное

хрипы — сухие высокие внижних долях легких слева и справа

шум трения плевры — отсутствует

бронхофония — равномерное проведение звука

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Деформация, пульсация сосудов шеи — отсутствует

верхушечный толчок в 5 межреберье, кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен

граница относительной тупости сердца : верхняя — 3 ребро

правая — 1см от грудины

левая — по среднеключичной линии

1 тон — лучше слышен на верхушке

— совпадает с пульсом на лучевой артерии

— выслушивается после длительной паузы

— на верхушке громче 2 тона

— на верхушке ниже по тональности чем 2 тон

2 тон — на основании сердца громче чем 1 тон

— выслушивается после короткой паузы

— сильнее на аорте, чем на легочной артерии

Пульс — одинаковый на обеих руках .,нормального наполнения, напряженния, волна правильной формы, ритмичный, не учащен, стенка сосудов эластична

Общий осмотр — на передней брюшной стенке имеется выбухающий участок живота от мечевидного отростка до пупка. Входные ворота — 20х 12см. Высота выпячивания — 20см. Участок на ощупь мягкий, безболезненный, вправляемый. В положении лежа на спине вправляется сам. По центру области от мечевидного отростка к пупку проходит рубец от операции — холецистоэктомия. В правом подреберье рубец от дренажа.

Желудка Невозможно

Печени размеры по Курлову — 12: 10: 9

Селезенки верхняя граница — 9 ребро, нижняя — 11 (селезенка не увеличена)

Тонкого кишечника Невозможно

Толстого кишечника Невозможно

Мочеполовая система — без особенностей

Состояние психики и нервной системы

Контакт с окружающими — общительный

Поведение — без особенностей

Лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови:

Глюкоза 4,4 ммоль\л
Белок 8,2 г\л
Билирубин 7,2 мкмоль\л
альфа -амилаза 16,1 г\ч*л

Моча светло-желтаая, прозрачная, удельный вес 1011, белок — 0,037 г\л , единичные лейкоциты в поле зрения

УЗИ 21.10.98

Печень: переднезадний размер правой доли 125 мм, левой — 91мм. Контур ровный, край острый. Эхогенность в пределах возрастной нормы, однородная. Сосудистый рисунок не деформирован. Воротная вена диаметром 12 мм.

Желчные протоки с утолщенными плотными стенками. Холедох диаметра до 5 мм.

Желчный пузырь изогнут в области тела, размеры 62 х 28 мм, стенка 3 мм, плотная. В полости пузыря — осадок.

Панкреатическая железа нормальных размеров 21 х 12 х 20 мм. Контуры нечеткие, эхогенность высокая, структура диффузно неоднородная.

Селезенка 76 мм, однородная.

Почки: правая 109 х 54 мм., паренхима 20 мм.

левая 108 х 58 мм., паренхима 20 мм.

Контуры неровные, подвижность сохранена. Паренхима уплотнена, границы синусов нечеткие, размытые. Слева на границе верхней и средней трети — мелкие (4мм ) кокременты.

Заключение: Признаки хронического холецистита.

Диффузные изменения в почках.

Мочекаменная болезнь слева.

ЭКГ 16. 10. 98.

Заключение: Ритм синусовый. ЧСС 74 уд\мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Метаболические изменения миокарда желудочков.

Транслюмбальная аортография 20.10 98.

Премедикация в палате.

Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина 60,0 проведена пункция брюшной аорты ниже почечной артерии и выполнены 2 единицы ангиограмм. Игла выведена из аорты. Новокаиновая пробка параартериальная до 90,0 . Игла удалена. Наложена асептическая повязка. Больной переведен в палату в удовлетворительном состоянии.

Описание: На ангиограмме контрастировалась брюшная аорта ( расположена срединно ), бифуркация на уровне L₅ .

Справа общая подвздошная артерия неравномерно сужена. Наружняя и внутренняя подвздошные артерии, поверхностная бедренная артерия до дистальной трети — окклюзированы. Подколенная артерия четко не визуализировалась. Частично контрастировались артерии голени.

Слева окклюзированы общая подвздошная и внутренняя подвздошная артерии. Общая бедренная артерия сужена, подколенная артерия окклюзирована. Частично визуализировались артерии стопы. Слева резко выражена коллатеральная сеть, справа — слабая.

Заключение: Атеросклероз аорты и сосудов нижних конечностей.

Окклюзия наружней и внутренней подвздошных артерий слева. Окклюзия поверхностных бедренных артерий с обеих сторон, подколенной артерии справа.

Диагноз:

Основное заболевание: послеоперационная верхушечная вправляемая вентральная грыжа передней брюшной стенки
Осложнения: ———отсутствуют
Сопутствующие заболевания: хронический ринофаринголарингит, хронический обструктивный бронхит (эмфизема), тугоухость, ИБС: стенокардия напряжения функционального класса 1.

Дифференциальный диагноз:

Липома — дольчатое строение, в капсуле, под кожей, подвижная, безболезненная, синдром кашлевого толчка — отрицательный

Ущемленная грыжа живота — резкие боли в области грыжи, под кожей пальпируется кишечник, не вправляется, синдром кашлевого толчка — положительный

Неущемленная грыжа живота — безболезненна, вправляема, под кожей пальпируется урчание кишечника, синдром кашлевого толчка — положительный

Выявленные симптомы соответствуют диагнозу — Неущемленная грыжа живота

Показания к операции :

Опасность кишечной непроходимости

Предоперационный эпикриз:

Больной 71 г., пенсионер,

Основное заболевание: постоперационная верхушечная вправляемая вентральная грыжа передней брюшной стенки
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: ожирение 3 ст, хронический ринофаринголарингит, хронический обструктивный бронхит, тугоухость, ИБС: стенокардия напряжения функционального класса 1

Анамнез данного заболевания:

Начало и дальнейшее развитие заболевания: 6 марта 1997 года поступил в Городскую больницу№3 г.Томска в связи с режущей болью в животе. Прооперирован в экстренном порядке по поводу острого гангренозного холецистита с перфорацией стенки и местного перитонита. 14 марта во время приступа кашля произошло расхождение швов. Произведено повторное наложение швов. Через 2 месяца на этом месте началось образование грыжвого дефекта. 6 февраля 1998 года поступил в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению грыжевого дефекта.

ДНЕВНИК:

6.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет

7.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

8.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

9.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

10.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

11.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

12.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

13.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

14.02 состояние удовлетворительное, жалоб нет, посещает лечебную физкультуру

16.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы

17.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, насморк. Назначено лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

18.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Операция отложена. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

19.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

20.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Вечером температура 37.1С. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

21.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

22.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

23.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

24.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, насморк. Лечение ОРЗ: парацетамол, УФО, аспирин

25.02 состояние удовлетворительное, жалобы на боли в области поясницы, в спине, заложенный нос, снижение слуха, нарушение разборчивости. Консультация ЛОР-врача: перегородка носа искревлена вправо, застойная гиперемия, отек нижней носовой раковины. Слизистые задней стенки глотки и гортани умеренно гиперемированы и истончены.

Рекомендовано: аудиометрия, консультация сурдолога, капли в нос — протаргол 3 раза в день., полоскание — фурациллин 1:5000., смазывание глотки раствором Люголя 1 раз в день в течение 7 дней., отхаркивающие., vit C — 0.1 3 раза в день. Вечером подьем температуры: 37.1С.

26.02 состояние удовлетворительное, лечение, назначенное ЛОР-врачом. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель

27.02 состояние удовлетворительное, лечение, назначенное ЛОР-врачом. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель

28.02 состояние удовлетворительное, лечение, назначенное ЛОР-врачом. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель

1.03 состояние удовлетворительное, лечение, назначенное ЛОР-врачом. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель

2.03 состояние удовлетворительное, лечение, назначенное ЛОР-врачом. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель

3.03 состояние удовлетворительное, лечение, назначенное ЛОР-врачом. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель. Динамики не наблюдается. Рекомендовано выписать.

4.03состояние удовлетворительное. Жалобы на заложенный нос, сухой кашель. Выписан из клиник СГМУ без проведения операции. Рекомендовано обращение к ЛОР-врачу.

Выписной эпикриз:

Больной 71 г., пенсионер,

Основное заболевание: постоперационная верхушечная вправляемая вентральная грыжа передней брюшной стенки
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: ожирение 3 ст, хронический ринофаринголарингит, хронический обструктивный бронхит, тугоухость, ИБС: стенокардия напряжения функционального класса 1

6 февраля 1998 года поступил в Отделение общей хирургии Клиник СГМУ на плановую операцию по устранению грыжевого дефекта. В процессе подготовки к операции у больного началось ОРЗ, обострившее течение хронического ринофаринголарингита, купировать которое не удалось.

Больно выписан 4.03.1998 г. из стационара и направлен на амбулаторное лечение ОРЗ ( с консультацией ЛОР-врача)

источник

Зав. кафедрой Шамуров Ю.С.

Ассистент Свиридова Л.П.

Патехина Владимира Даниловича ( 40 лет )

Клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии

1.Патехин Владимир Данилович

2. Год рождения — 1960 (40 лет).

4. Профессия — слесарь.

6. Домашний адрес — город Челябинск.

7. Дата и время поступления — 04.02.2000.

8. Дата курации — 08.02.2000

больной предъявлял жалобы на ноющую боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево)

Считает себя больным с ноября 1999 года, когда впервые постепенно появилась ноющая боль в пояснице и в верхнем отделе ягодицы слева в покое, усиливающаяся при движении. Лечился самостоятельно теплом (парился в бане) и натиранием, без улучшения. Начало заболевания ни с чем не связывает.В начале декабря 1999 года после наклона возникла стреляющая боль в пояснице с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и физической нагрузке. Обратился к неврологу по месту жительства. Лечился амбулаторно, какими именно препаратами назвать затрудняется. Экспертный анамнез: с начала декабря находился на больничном в течение 30 дней, после чего был выписан с улучшением, но окончательного исчезновения болей не отмечает. Продолжил лечение во время отпуска в течение 30 дней. Вышел на работу в начале февраля, после 3 дней работы боли усилились, в связи с чем был госпитализирован 4.02.2000 в неврологическое отделение. На фоне проводимого в стационаре лечения отмечает уменьшение болей. Течение заболевания: регредиентное.

Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. Сердечно-сосудистые заболевания у себя отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Вредные привычки: курит по 10 сигарет в день с 10 лет. Периодически употребляет алкоголь (по праздникам). Родился в 1960 году. Рос и развивался в нормальных социально-бытовых условиях. Учился, по его словам, хорошо. Образование среднее специальное.

Родители живы. Отец перенес инфаркт миокарда. Имеет одного брата и три сестры, которые с его слов здоровы. В возрасте 20 лет перенес аппендэктомию. Травмы: сотрясение головного мозга, колотая рана в поясничной области, в августе 1999 года резаная рана головы. Семейное положение: разведен. Дети: дочь (13 лет), с его слов здорова.

Аллергию, переливание крови и кровезамещающих жидкостей отрицает. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия хорошие. Работает слесарем (тяжелый физический труд).

Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеник. Вес — 90 кг. Рост — 182 см.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный (отмечается напряжение паравертебральных мыщц больше выраженное слева). При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.

Костная система: правосторонний сколиоз в поясничном отделе позвоночника. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные движения в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I — III и треножника отсутствуют. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отсутствуют. Температура тела 36,7.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 6 см. Проба Штанге 56 с, проба Генча 19 с. При пальпации в точках Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Голосовое дрожание усилено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Выстояние верхушек легких спереди над ключицами 3 см, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония усилена, одинаковая на симметричных участках обоих легких.

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, артерий тыла стопы — имеется, нормальная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Пульс на тыльной поверхности стопы 82 в минуту, одинаковый на обеих ногах. Артериальное давление на плечевой артерии — 120/80 мм ртутного столба. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца звучные, ясные. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый — выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики нет, выпячивания стенки живота нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях отсутствуют. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов. Нижняя граница желудка на 3 см выше уровня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметр — 2 см. Мягкая, эластичная, безболезненная, не урчит. Слепая кишка пальпируется в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкая, эластичная, безболезненная, урчит.

Конечную часть подвздошной кишки пропальпировать не удалось.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, мягкая, эластичная, подвижная, не урчит. В месте пальпации — умеренная болезненность. Восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиной 2 см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, не урчит. Нисходящая толстая кишка — мягкая, эластичная, неподвижная, безболезненная, диаметром 2 см, не урчит.

Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации умеренно болезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отсутствуют. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет. Мочевой пузырь на уровне лона. Пальпация надлобковой области безболезненна. Болезненности в верхних и нижних мочеточниковых точках нет. Почки не пальпируются.

Развитие половой системы соответствует возрасту. Гинекомастии нет. Фенотип по мужскому типу. Мужской тип оволосения. Наружные половые органы без особенностей.

Перкуторные размеры селезенки: длинник — 7,5 см, поперечник — 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненна.

Увеличение щитовидной железы 1-2 ст. Железа диффузная, мягкая, без узлов, безболезненна, подвижна. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отсутствуют. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Ориентирован в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Поведение во время обследования и отношение к своему заболеванию адекватное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Отсутствуют нарушения памяти. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Речь грамматически правильная, плавная, запас слов соответствует уровню образования. Темп речи — обычный. Автоматическая речь не нарушена. Парафазии и персеверации отсутствуют. Речевая активность больного понижена. Отсутствует моторная, сенсорная и амнестическая афазия, а также нарушения чтения, счета и письма. Сохранены гностические функции. Функции праксиса не нарушены.

Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют.

1 — Запахи ощущает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

11 — Отсутствует атрофия и гипертрофия грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышц. Активные движения в полном объеме: поворот и наклоны головы, поднимание плеч, поднимание руки выше горизонтали, сближение лопаток.

12 — Язык расположен по средней линии, отсутствуют атрофии, фибриллярные подергивания, тремор языка. Активные движения языка в полном объеме в разных направлениях.

Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания.

Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед. В остальных суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Мышечная сила — 5 баллов. Рефлексы: сухожильные — с двуглавой и трехглавой мышц плеча, коленные, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; кожные — брюшные, подошвенный, кремастерный — живые. Больной ложится опираясь руками на кровать.

Походка медленная, осторожная (из-за возникновения болей при движении).

Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы. Мышечный тонус нормальный.

Боль в пояснице и верхнем отделе ягодицы слева. Характер боли — ноющая. Боль усиливается при движении. Симптом посадки. Болевая, температурная и тактильная чувствительность не нарушена. Сохранено суставно-мышечное чувство, чувство локализации, стереогноз, двумерно-пространственное и вибрационное чувство.

Вегетативная нервная система

Местный дермографизм — красный (появляется через 10 секунд и исчезает через 15 минут ). Потоотделение обычное. Температура кожи не изменена. Отсутствуют местные вазомоторные, секреторные, трофические расстройства кожи, ногтей, подкожной клетчатки, мышц, сухожилий, костей.

Функция тазовых органов

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

Данные дополнительных методов обследования.

1. Общий анализ крови (ОАК):

Тромбоциты 260 * 10 /л

Нейтрофилы палочкоядерные 5 %

Нейтрофилы сегментоядерные 65 %

2. Общий анализ мочи (ОАМ):

относительная плотность 1,022

реакция мочи слабокислая

глюкоза не обнаруживается

ацетон, желчные пигменты,

эритроциты 1 в поле зрения

лейкоциты 2 в поле зрения

цилиндры гиалиновые отсутствуют

цилиндры зернистые, восковидные отсутствуют

плоский эпителий 4 в поле зрения

3. Рентгенограмма позвоночника.

Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночника сохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 — S1. Грыжа Шморля L2 ?

4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

Сводка патологических симптомов

1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем после наклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.

2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза («плоская спина»).

3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.

4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 и отсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.

5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.

Сводка патологических синдромов

I Статовертебральный синдром

II Синдром люмбоишиалгии

I Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1

II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряжения ягодичных мышц.

Общий топический диагноз

Поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка.

Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания ( начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклона боли стреляющего характера с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течение болезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы (статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражение межпозвоночных дисков L6 — S1 с явлениями раздражения S1 корешка), параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно снижена высота межпозвоночного диска L6 — S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставить клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 — S1. Грыжа Шморля L2? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии.

1. Стадия дискомфорта

2. Стадия половинного поражения спинного мозга ( синдром Броун-Секара).

3. Стадия полного поперечного поражения спинного мозга.

Патогенетическое: 1. Блокада новокаином:

Rp: Sol. Novocaini 0,25 % — 100 ml

D. S. Для проведения блокады.

2. Индуктотермия на поясничную область.

D. t. d. in tabulettis obductis.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Восстановительное: Постизометрическая миорелаксация

Прогноз для жизни: благоприятный (так как нет нарушений жизненно важных органов)

Прогноз трудоспособности: временно нетрудоспособен

1. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман Остеохондрозы позвоночника Москва, «Медицина» 1973

2. Н. П. Демичев, Дианов С. В. Полиморфизм неврологических проявлений поясничного остеохондроза и их динамика при хирургическом лечении ’’ Ортопедия, травматология и протезирование ’’ 1991 № 5

3. Фарбер М. А., Маджидов Н. М. Поясничный остеохондроз и его неврологические синдромы: Клиника, диагностика и лечение. Ташкент, Медицина 1986

4. Веселовский В. П., О. М.Самитов Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника Казань, Из-во Казанского университета 1990

5. Попелянский Я. Ю., Веселовский В. Г. Участие позных и викарных мышечных перегрузок в формировании люмбоишиалгических синдромов Журнал невропатологии и психиатрии имени Корсакова 1976 т.6 выпуск 9.

источник

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L5 – S1 слева, стадия затянувшегося обострения: история настоящего заболевания, лечение, рекомендации.

Признаки	Наш больной	Экстрамедуллярная опухоль
1. Течение болезни	регредиентное	прогрессирующее
2. Симптом Раздольского	нет	есть
3. Рентгенограмма позвоночника	нет деформации корня дужки	деформация корня дужки ( симптом Элсберга — Дайка )
4. Спинно-мозговая жидкость	норма	белково-клеточная диссоциация
5. Стадии болезни

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	24.12.2010
Размер файла	38,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсами нейрохирургии и детской неврологии

профессор Спирин Н. Н.

Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 — S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 — S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.

Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.

Заболевание началось постепенно в возрасте 24 — 25 лет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях (сквозняки). Периодически (в среднем около двух раз в год) на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения происходило обострение болезни, и больной проходил амбулаторное лечение. Два раза проходил лечение в Малых Солях с улучшением.

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.

Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.

Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Вес 105 кг. Рост 180 см. Температура тела 36,3.

Кожный покров. Цвет бледно-розовый. Сыпей, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная, эластичность в норме. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. Эластичность и тургор кожи не снижены.

Цвет ярко-розовый. Высыпаний нет. Влажность умеренная.

Толщина кожной складки под лопаткой 3,5 см. Место наибольшего отложения жира — на животе.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Развиты равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Поясничный лордоз сглажен, положительный симптом вожжей.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений.

Правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные, хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Состояние верхних дыхательных путей.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрии, западания или выпячивания над- и подключичных ямок не наблюдается. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к спине. Дыхание поверхностное, 17 дыхательных движений в минуту. Тип брюшной, движения при дыхании равномерные.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка ригидная, безболезненная. Голосовое дрожание проводится умеренно, равномерно с двух сторон.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия лёгких:

Высота стояния верхушек:

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы лёгких:

верхний край VI ребра

нижний край VI ребра

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

Подвижность нижнего края легкого, см

Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии выслушивается невнятная шепотная речь.

Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. Пальпируется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий. Двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на сонных и бедренных артериях не обнаружено. Венный пульс не выражен. “Шум волчка” на яремной вене не выслушивается. Артериальное давление на обеих руках: систолическое — 120, диастолическое — 80 мм. рт. ст.

Осмотр и пальпация области сердца.

При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок локализован в пятом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания грудной клетки в области сердца не обнаружено.

Относительная сердечная тупость

на 1.0 см кнаружи от правого края грудины

у правого края грудины

у левого края грудины

соответствует верхнему краю III ребра по l. parasternalis

верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis

на 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra

на 1.0 см кнутри от l.mediоclavicularis sinistra

на 1 см от левого края грудины.

на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости

Поперечник сосудистого пучка — 6 см. Правая и левая границы тупости сосудистого пучка располагаются во втором межреберье справа и слева от края грудины. Поперечник сердца — 12 см. Конфигурация сердца нормальная.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщепления и раздвоения тонов нет. Ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия, маятникообразный ритм не обнаружены. Сердечные сокращения ритмичные, 76 ударов в минуту.

Слизистые щек, губ, твердого и мягкого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины не увеличены. Запаха изо рта нет.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут. Перистальтика не нарушена. Расширенные подкожные вены отсутствуют.

а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя отсутствуют. Грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей не обнаружено.

б) Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка — 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. Восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие. Большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Перистальтика кишечника активная.

Стул регулярный, оформленный.

Печень не выходит за край рёберной дуги. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого. Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, френикус-синдром, симптом Ортнера отрицательные.

Селезенка не пальпируется; при перкуссии верхний полюс — IX ребро, нижний полюс — XII ребро по linea axillaris anterior. Продольный размер-8 см, поперечный — 4 см.

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

острота зрения справа — 0,1, слева — 0,1 (со слов больного)

сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, контуры четкие. Среды прозрачные. Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Очаговых изменений нет.

Глазодвигательный нерв; Блоковый нерв; Отводящий нерв

размер одинаковый справа и слева;

форма округлая с обеих сторон;

прямая и содружественная реакция на свет живая симметричная;

реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная

совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме;

нижнечелюстной рефлекс живой симметричный

тактильная не изменена;

болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена;

закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме;

наморщивание лба — без патологии;

закрывание глаз — не нарушено;

при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне;

вкус (передних двух третей языка) не нарушен

острота слуха не снижена;

тест Вебера не выявил изменений костной проводимости;

симптом Ринне положительный.

Языкоглоточный, блуждающий нервы:

звучность голоса не изменена

глотание не нарушено;

мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон.

вкусощущение на задней трети языка сохранено

поворот головы не затруднен как вправо, так и влево;

пожимание плечами достаточное;

гипотрофии грудино-ключично-сосцевидной мышцы или трапециевидной мышцы нет;

атрофии языка, фасцикуляций нет;

быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

источник

История болезни по неврологии грыжа поясничного отдела позвоночника

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.

Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.

Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.