Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.
Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.
При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.
К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).
Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.
Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.
При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).
Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.
О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.
При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.
Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.
После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.
При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.
источник
ПАРАСТеРнАЛЬНЫЕ ГРыжИ.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
Парастернальные грыжи встречаются сравнительно редко, они составляют от 2 до
6% всех диафрагмальных грыж.
Большая группа авторов называет их грыжей Морганьи, который впервые описал
ее в 1761 г. У больного, которого наблюдал Морганьи, грыжа выходила через
правую грудино-реберную щель. Не меньшее распространение получило название
“грыжа Ларрея” в честь выдающегося французского хирурга, который в 1824 г.
использовал левую грудино-реберную щель для доступа к перикарду и описал этот
Вопрос о приоритете описания этого вида диафрагмальных грыж до сих пор
остается спорным. Поэтому для обозначения истинных диафрагмальных грыж,
развивающихся около грудины, более обоснованным является термин
“парастернальные грыжи диафрагмы”. Парастернальные грыжи, в зависимости от
точной локализации грыжевых ворот, подразделяются на ретрокостостернальные и
К ретрокостостернальным относятся грыжи, выходящие в грудную полость
через грудино-реберный треугольник. При этой патологии имеется грыжевой мешок,
выступающий в плевральную полость соответствующей стороны и состоящий из
брюшины и плевры с более или менее выраженной прослойкой соединительной и
жировой ткани между ними. Ретрокостостернальные грыжи обычно располагаются
справа от грудины. По данным Б.В. Петровского и соавторов (1965)
правосторонняя грыжа встречается чаще в 10-12 раз, чем левосторонняя.
Преобладание правосторонних парастернальных грыж может быть объяснено
неодинаковым отношением перикарда и сердца к правому и левому грудино-
реберному треугольникам. В то время как большая часть левого грудино-
реберного треугольника прикрыта сердцем, расположенным больше влево от
срединной линии, правый треугольник остается менее “защищенным” им, благодаря
чему присасывающее действие грудной полости в этом отделе диафрагмы более
К парастернальным грыжам, наряду с ретрокостостернальными, выходящими через
грудино-реберный треугольник, мы относим и ретростернальные грыжи,
развитие которых связано с врожденным отсутствием или недоразвитием мышечного
слоя грудинной части диафpaгмы. Они представляют собой истинные грыжи с мешком,
расположенным в переднем средостении непосредственно за грудиной спереди от
перикарда. При значительных размерах грыжи мешок обычно смещается в сторону от
средней линии, выпячиваясь в плевральную полость, чаще правую.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Клинические проявления парастернальных грыж зависят в первую очередь от
характера органов, являющихся содержимым грыжевого мешка, и от степени их
сдавления в грыжевых воротах. Кроме того, при значительных размерах грыжи
возникают симптомы, связанные со сдавлением и смещением органов грудной
клетки. В то же время нередки наблюдения, когда грыжа, даже весьма
значительная по рамерам, остается абсолютно бессимптомной и случайно
обнаруживается при рентгенологическом исследовании.
Иногда под влиянием тяжелого физического труда, травмы, беременности и родов
или значительной прибавки в весе, т.е. при самых разнообразных состояниях,
ведущих к повышению внутрибрюшного давления, грыжа, длительное время не
дававшая никаких симптомов, начинает вызывать ряд неприятных ощущений.
В литературе имеются указания, что в 10—15% случаев они могут давать ущемление.
При развития ущемления возникают симптомы, характерные для странгуляционной
кишечной непроходимости, по поводу которой большинство больных подвергается
экстренной лапаротомии, причем правильный диагноз устанавливают только во
Клиническая диагностика парастернальных грыж представляет значительные
трудности, поскольку жалобы больных не являются характерными только для этого
заболевания, а данные, полученные при объективном обследовании, чаще всего
Рентгенодиагностика правосторонних ретрокостостернальных грыж
сравнительно проста при наличии в грыже газосодержащего органа брюшной
При простой обзорной рентгенографии обнаруживается округлая или овальная
ячеистая с отдельными просветлениями тень в области правого
кардио-диафрагмального угла. Ее интенсивность несколько меньше, чем
интенсивность тени прилежавших к ней печени и сердца, причем величина и число
просветлений могут меняться в зависимости от степени наполнения кишечника
(“симптом изменчивости” рентгенологической картины). В отдельных случаях в этой
области можно видеть и более крупные скопления газа над диафрагмой и типичную
для толстого кишечника гаустрацию.
В боковой проекции ячеистое затемнение располагается сразу кзади от
передней грудной стенки и обычно накладывается на тень сердца.
Контрастное исследование желудка в ряде случаев позволяет установить,
что в наддиафрагмальное пространство переместилась часть желудка, который при
профильном исследовании в отличие от грыжи пищеводного отверстия расположен не
в заднем, а в переднем средостении непосредственно за грудиной.
При исследовании через 24 часа после приема контраста внутрь (или при
ирригоскопии) при грыжах, содержащих петлю толстой кишки, последняя видна в
наддиафрагмальном пространстве справа от грудины, причем обычно отмечается
отчетливое сдавление обоих ее колен соответственно месту прохождения через
диафрагму (“симптом сдавления” или “обтекания”).
Значительно более трудна диагностика правосторонних ретрокостостернальных
грыж, содержащих только один сальник. Косвенным признаком, позволяющим
заподозрить наличие сальниковой ретрокостостернальной грыжи, является перегиб
средней части поперечной ободочной кишки в виде буквы “л”, причем вершина ее
направлена в сторону гомогенной округлой тени, расположенной над диафрагмой.
Наиболее ценным диагностическим методом является пневмоперитонеум, при
котором воздух может проникнуть в грыжевой мешок, расположенный над
диафрагмой, причем на фоне газа в ряде случаев можно отметить более
контрастную тень сальника. Меньшее диагностическое значение имеет
пневмоперитонеум при обширных сращениях сальника с грыжевыми воротами, когда
воздух не проникает в грыжевой мешок. Но и в этих случаях на фоне воздуха
может выявляться тень сальника, подходящего к грыжевым воротам.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Показания к операции.
По данным Б.В. Петровского большинство современных хирургов являются
сторонниками оперативного лечения парастернальных грыж, содержащих органы
Риск вмешательства по поводу неосложненной грыжи при современном уровне
развития хирургии ничтожен, в то же время он резко возрастает при
возникновении ущемления. Само собой разумеется, что окончательно вопрос об
операции решается только после всестороннего клинического обследования
больных, позволяющего исключить наличие противопоказаний к вмешательству.
Выбор доступа.
Вопрос о выборе доступа при операциях по поводу парастернальных грыж
дискутируется до настоящего времени.
При уверенности в диагнозе парастернальной грыжи предпочтительно пользоваться
а6доминальным доступом. Трансабдоминальный подход является не только менее
травматичным, но и значительно более удобным доступом. Грыжевые ворота
оказываются расположенными непосредственно у верхнего края срединного
лапаротомного разреза. При этом создаются лучшие условия для осмотра области
как правого, так и левого грудино-реберных треугольников, что имеет большое
практическое значение в связи с возможностью двусторонней локализации грыжи.
Трансторакальный же подход может быть рекомендован лишь в следующих редких
1) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов
грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность
выполнить оба вмешательства из одного доступа);
2) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа;
3) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии
выраженных сращений в грыжевом мешке.
Поскольку при ущемлении парастернальной грыжи возникают признаки острого
живота (кишечной непроходимости), подавляющее большинство этих больных
подвергается экстренной лапаротомии, при которой, как правило, после
рассечения грыжевых ворот удается низвести ущемленные органы в брюшную
источник
 |
 |
 |
 |
.jpg)
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят
— на травматические и
— нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют:
— ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы,
— истинные грыжи слабых зон диафрагмы,
— истинные грыжи атипичной локализации,
— грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея — Морганьи — ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных. отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).
Клиника и диагностика грыж диафрагмы: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы диафрагмальной грыжи: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).
Лечение диафрагмальных грыж: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом — восьмом межреберье.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова
источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.
Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.
Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)
1. Грыжи собственно диафрагмы:
3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.
Классификация ущемлений
Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.
Возраст: преимущественно пожилые
Признак распространенности: Редко
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто иррадиирует Иррадиация — распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в надключичную область.
При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).
При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
.
Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.
Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального Серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости.
выпота Выпот — скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
нарастает одышка.
2. Общий анализ мочи:
— повышение удельного веса, цвета;
— снижение темпа диуреза;
— возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).
3. Биохимия:
— нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
— возможна небольшая гиперазотемия (редко);
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.
источник
Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.
Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности. Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.
Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:
- Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
- Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
- Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
- Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
- Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.
По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.
В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).
При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.
Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.
Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:
- По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
- По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
- По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.
Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.
Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.
Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.
У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.
Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.
Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.
Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:
- Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
- Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
- Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.
Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.
Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.
Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.
При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:
- Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
- Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.
При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.
Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.
источник
Стр 70-73 Иоскевич том 1
Релаксация диафрагмы.
Релаксация диафрагмы впервые описана Ж. Пти в 1774 г.Она характеризуется отсутствием или резким истончением мышц купола диафрагмы или определенной ее части. Релаксация диафрагмы бывает врожденной и приобретенной. Последняя чаще развивается вследствие повреждения диафрагмального нерва, что наблюдается при травмах, воспалительных процессах, а также в результате сдавления его опухолью. Это приводит к атрофии мышц и истончению диафрагмы, которая может подниматься до III—IV меж-реберья. При этом органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку, но остаются под диафрагмой, В большинстве случаев релаксация диафрагмы бывает слева.
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . У ряда больных отсутствуют симптомы релаксации диафрагмы. Однако часто имеют место функциональные расстройства со стороны пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Больные жалуются на дисфагию, рвоту, боль в подложечной области и левом подреберье, одышку, тахикардию. Тяжесть клинических симптомов обусловлена характером перемещения органов брюшной полости и степенью их наполнения. Это может сопровождаться выраженными признаками сдавления легкого и смещения средостения. При перкуссии над пораженной стороной грудной клетки определяется притупление или тимпанический звук, при аускультации дыхательные шумы отсутствуют или резко ослаблены, но прослушивается перистальтика кишечника, иногда выявляется шум плеска.
Д и а г н о с т и к а . Точный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, во время которого определяется дугообразная линия (пограничная), образованная диафрагмой. При этом медиальнее к средостению расположен газовый пузырь желудка, а латеральнее — левый угол толстой кишки. Иногда с диагностической целью накладывают пневмоперитонеум, что позволяет более четко определить пограничную линию.
Л е ч е н и е . При наличии клинических признаков заболевания проводится хирургическое лечение. Сущность операции состоит в низведении перемещенных органов брюшной полости и пластике диафрагмы за счет собственных тканей или с применением сеток из поливинилалкоголя.
(Иоскевич 1 том 81стр)
Травматические диафрагмальные грыжи.
Стр 80 Иоскевич том 1
Грыжи собственно диафрагмы.
Кузин 201-202
Грыжи собственно диафрагмы бывают истинными и ложными. Наиболее часто (до 2/3—3 наблюдений) встречаются ложные грыжи. Здесь уместно заметить, что традиционное понятие «грыжа», включающее грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые ворота, в отношении диафрагмальной грыжи пересмотрено, и отдельные составные части грыжи как обязательные ее компоненты в понятие грыжи не включаются.
Так, при ложных грыжах отсутствует грыжевой мешок, а при истинных часто понятие грыжевых ворот является весьма условным.
Левосторонняя локализация грыж собственно диафрагмы преобладает над правосторонней. У мальчиков этот порок развития наблюдается несколько чаще, чем у девочек.
Ложная грыжа имеет в своей основе врожденный дефект диафрагмы, через который органы брюшной полости перемещаются в грудную. В подавляющем большинстве случаев наблюдается задний щелевидный дефект (щель Богдалека), находящийся в пояснично-реберном отделе.
Скользящая (аксиальная) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Стр 75-78 Иоскевич том 1. Кузин 202-204
Виды операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
Стр 78-79 Иоскевич том 1
Парастернальные грыжи.
Парастернальные (окологрудинные) грыжи —редкая разновидность диафрагмальных грыж. Они характеризуются излюбленной локализацией в области правого кардио-диафрагмального синуса.парастернальные грыжи составляют от 2 до 6% всех диафрагмальных грыж.
В последние годы число сообщений о парастернальных грыжах значительно возросло. Для обозначения указанной категории диафрагмальных грыж предложено множество терминов, из которых чаще всего в литературе употребляются следующие: «парастернальная грыжа», «грыжа Морганьи» (в честь автора, впервые описавшего эту грыжу в 1769 г.), «грыжа Ларрея» (в честь хирурга, впервые использовавшего грудино-реберную щель для пункции перикарда), «субкостостернальная», «ретростернальная», «передняя диафрагмальная грыжа» и т. д. Б. В. Петровский с соавторами и Л. Д. Линденбратен считают более обоснованным для наименования этих грыж обобщающий термин «парастернальные грыжи диафрагмы».
В зависимости от локализации грыжевых ворот парастернальные грыжи подразделяют на две группы: ретрокостостернальные и ретростернальные. Первые формируются через грудино-реберное щелевидное пространство (щель Ларрея), вторые — через дефект, вызванный врожденным отсутствием или недоразвитием грудинной части диафрагмы. К парастернальным грыжам, точнее к ретростернальным, относят врожденные френоперикардиальные ложные грыжи, которые также располагаются за грудиной.
Парастернальные грыжи встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в любом возрасте. Описаны парастернальные грыжи у новорожденных и детей, а также у лиц старше 60 лет.
Особенностью парастернальных грыж является их преимущественная локализация справа от грудины. Разница в частоте настолько значительна, что случаи левосторонних грыж рассматриваются как исключение. Преимущественное расположение этих грыж справа объясняется неодинаковым отношением перикарда к правому и левому грудино-реберному щелевидному пространству.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
источник
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого.
грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел
«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).
Клиника и диагностика: появление и степень выраженности симптомов
диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов,
сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к
повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания
в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся
перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости
от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки
просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в
ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер
выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом — восьмом межреберье.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения
ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых
изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
источник
Диафрагмальная грыжа — хирургическая патология, представляющая собой перемещение органов из брюшной полости в грудную через некоторые участки диафрагмы.
Для любой грыжи обязательны 2 компонента: грыжевые ворота и грыжевой мешок. В случае данной патологии входными воротами служат естественные отверстия или патологические дефекты диафрагмы. При возникновении градиента давления в грудную полость проникают пищевод (брюшная часть), желудок, петли кишечника, печень, селезенка. Они будут содержимым грыжевого мешка.
Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта диафрагмальные грыжи встречаются довольно часто, конкурируя по распространенности с язвенной болезнью желудка. Диагностируются в 10 % случаев от всех обращений по поводу дискомфорта в грудной клетке.
Из основных причинных факторов выделяют:
1. Травмы — проникающие ранения грудной или брюшной полости.
2. Аномалии внутриутробного развития.
3. Повышение внутрибрюшного давления (беременность, роды, кашлевой толчок).
4. Тонусные расстройства в результате нарушений иннервации или возрастного фактора.
В зависимости от основной причины выделяют грыжи врожденные, невропатические, травматические.
Остановимся в нескольких словах на анатомо-физиологических и патологических аспектах формирования грыжи.
Диафрагма является мышечным органом, разделяющим грудную и брюшную полости. Так как сквозь ее мышечные волокна проходят органы, диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода, аорты, нижней полой вены. Есть в диафрагме области перехода мышечной части органа в соединительнотканную. Расположены они обычно около костных структур. Это так называемые типичные «слабые места». Они зачастую и становятся входными воротами для грыжевого выпячивания.
В зависимости от механизма образования грыжи классифицируют следующим образом:
1. Ложные грыжи (врожденный порок развития).
2. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
3. Истинные грыжи атипичной локализации.
4. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.
Важно! В 90 % случаев диагностируются грыжи пищеводного отверстия.
Клиническая картина обусловлена изменением положения пищеварительных органов с параллельным сдавлением органов дыхательного тракта. Поэтому произошло условное разделение симптомов на две группы. Группа желудочно-кишечных жалоб:
• боли, дискомфорт в надпупочной области, подреберье;
• тошнота;
• изжога;
• рвота, приносящая облегчение.
Группа сердечно-легочных жалоб:
• ощущение звуков перистальтики в грудной клетке;
• одышка, сердцебиение после еды;
• боль в грудной клетке.
Важно! Обычно пациенты четко указывают на связь симптомов с приемом пищи или горизонтального положения.
Признаки со стороны обеих групп обычно сочетанные. В случае ущемления грыжевого мешка клиника развивается остро в виде резкого ухудшения состояния, интенсивных болей, нарастания одышки, рвоты, нарушения сознания.
У младенцев, при наличии врожденной диафрагмальной грыжи, картина иная. Состояние ребенка тяжелое с рождения, обусловленное дыхательной недостаточностью. Кожные покровы синюшные, увеличение в динамике частоты дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, нарушение сознания в результате гипоксии.
Алгоритм постановки диагноза включает:
1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания.
2. Объективный осмотр. Позволяет выявить западение части живота, кишечный шум над зоной легких, нарушение участия грудной клетки в акте дыхания, смещение границ сердца в здоровую сторону.
3. Инструментальное обследование. «Золотой стандарт» диагностики — рентгенография органов грудной клетки. Картина обзорного снимка будет зависеть от содержимого грыжевого мешка. Плотная печень выглядит затемнением легочных полей, а полые желудок или кишечник — просветлением. В некоторых случаях прибегают к рентгенконтрастному методу с использованием бариевой взвеси. Такая процедура позволит наиболее точно выявить место и размер дефекта.
Другие исследования — фиброгастродуоденоскопия, ЭКГ. Их используют для проведения дифференциации с воспалительными патологиями ЖКТ, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Важно! У новорожденных детей диафрагмальная грыжа, в отличие от других врожденных пороков, не выявляется на пренатальном УЗИ. Это связано с появлением грыжевого выпячивания только в момент первых вдохов.
Пациент с диафрагмальной грыжей зачастую нуждается в операции. Суть хирургической коррекции — низведение органа в брюшную полость с последующим ушиванием дефекта. При больших размерах отверстия и его несостоятельности проводят пластику синтетической сеткой.
Важно! Ущемленная грыжа — абсолютное показание для экстренного оперативного вмешательства.
Консервативное медикаментозное лечение носит симптоматический характер. Назначают антациды, спазмолитики. Обязательным условием лечения является нормализация режима питания. Порции еды должны быть небольшие, прием дробный, консистенция пюреобразная.
Диафрагмальная грыжа при своевременном и адекватном лечении имеет благоприятный прогноз для жизни и здоровья.
источник
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты.
Классификация:
I) Врожденные, приобретенные и травматические грыжи.
II) – Истинная диафрагмальная грыжа – имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы, возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудинореберное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.
– Ложные диафрагмальные грыжи – сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует. Врожденные грыжи образуются из-за незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Травматические приобретенные ложные грыжи возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной или в мышечной ее частях.
III) Нетравматические грыжи можно подразделить на:
• Грыжи врожденных дефектов диафрагмы.
• Грыжи слабых зон диафрагмы:
❖ реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Богдалека);
❖ грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи).
• Грыжи атипичной локализации — возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены
• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Клиниказависит от нарушения кровообращения, иннервации органов, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации; сдавления легкого и смещения средостения;нарушения функций диафрагмы.
Некоторые ложные грыжи могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на тяжесть и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Характерно уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.
Диагностика:
При выпадении желудка в плевральную полость – большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки.
При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения.
Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля.
У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.
Контрастное исследование пищеварительного тракта – определение характера выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточнение локализации и размеров грыжевых ворот.
· Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (на рентгене будет пневмоторакс)
Лечениеоперативное (возможность ущемления)
При правосторонней локализации грыжи – трансторакальный доступ в IV межреберье;
при парастернальных грыжах – верхняя срединная лапаротомия;
при левосторонних грыжах – трансторакальный доступ в VII-VIII межреберьях.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон…)
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
30. «Острый живот»: характеристика понятия, основные клинические симптомы, диагностика, лечение.
«Острый живот» – внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.
Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены:
1) Внутрибрюшинными воспалительными заболеваниями, требующие неотложной операции
2) Острые желудочно-кишечные кровотечения
3) Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезенки, печени, поджелудочной железы, кишечника.
4) Заболевания органов брюшной полости, не требующие неотложной операции:
— желудочно-кишечные (гастроэнтерит, печеночная колика, гепатит, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);
— гинекологические (сальпингит, дисменорея);
— почечные (почечная колика, пиелонефрит, паранефрит, острый гидронефроз).
5) Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:
— сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень);
— плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);
— урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);
— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);
— поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (миелит, травма) и др…
Диагностика
Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализации боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.
При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, беспокойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови). Медленное расправление кожи, взятой в складку – признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием.
Определяем температуру. Пульс, АД необходимо измерять повторно. Обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).
При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита ОЦК можно ориентироваться на показатель индекса шока по Алговеру (ЧСС делят на САД). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0 (уменьшение ОЦК на 30%), показатель шока — 1,5 (уменьшение ОЦК на 50%). При индексе шока 2, когда ЧСС достигает 140 в мин, систолическое АД равно 70 мм рт. ст., ОЦК уменьшается на 70 %.
Исследование живота производят по плану: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через прямую кишку и влагалище.
Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!
При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.
Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, ферменты печени, поджелудочной железы, общий анализ мочи.
У больных с острым животом не всегда удается определить характер заболевания только по данным клинического исследования –> рекомендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления патологических изменений, которые не проявляются четкими клиническими симптомами (доклиническая стадия развития болезни).
Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости кишечника), затемнения (экссудат).
Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества – при подозрении на перфорацию желудка или ДПК. В ряде случаев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
В трудных для диагностики случаях производит лапароскопию.
Лечение– экстренное/срочное оперативное вмешательство по поводу выявленного заболевания.
31. Топографическая анатомия пахового и бедренного каналов. Этиопатогенез паховых и бедренных грыж.
Паховый канал (canalis inguinalis) Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя — поперечной фасцией.
Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis + у женщин : круглая связка матки,а у мужчин: семенной канатик.
Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции. При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку. Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края
Бедренный канал, canalis femoralis, в норме не существует. Он образуется лишь при возникновении бедренных грыж, т. е. вследствие выпячивания органов брюшной полости (петля кишки, сальник и др.) под паховой связкой в lacuna vasorum. Таким образом, в норме имеется лишь глубокое бедренное кольцо, anulus femoralis profundus
Стенки бедренного каналапредставляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала — нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.
Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.
Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения —
ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита
источник