Грыжи живота этиология патогенез классификация

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

По локализации — различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжу белой линии живота. Значительно реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

В зависимости от происхождения все грыжи подразделяют на две группы: врожденные (hermia congenitalis) и приобретенные (hernia acguisila). Большинство врожденных грыж — это паховые и пупочные.

Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи (hernia postoperativae), возникающие в области послеоперационных рубцов у больных, которые перенесли лапаротомию. Повторно возникающие грыжи у больных, которым ранее выполнялась операция по поводу этой же грыжи, носят название рецидивных (hernia recidiva).

По клиническому течению различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи. В тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление. Образующиеся при этом спайки фиксируют к стенкам мешка органы брюшной полости, что приводит к возникновению невправимой грыжи (hernia irreponibilis).

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа (hernia incarcerald), при которой вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в области шейки мешка. Это ведет к быстрому нарушению кровообращения в ущемленных органах брюшной полости и может привести в их омертвлению.

Причины развития грыж разделяются на местные и общие. Местные причины образования грыж связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка. Эти условия, как пишет А.П.Крымов, заключаютсяв особом анатомическом устройстве или, лучше сказать неустройстве той области, где образуется грыжа. Поэтому грыжи образуются в так называемых «слабых» местах брюшной стенки, к которым относятся паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, белая линия живота (щели в апоневрозе) и др.

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых» мест, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при поднятии тяжестей, кашле, родах и т.п. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда вследствие различных причин функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы стенки живота — внутрибрюшинное давление и образование грыжи. Общие факторы образования грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие. К конституционным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, ожирением или истощением. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления или его резким колебаниям, например, тяжелый физический труд, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях легких, продолжительные запоры и др.

Поэтому, начиная обследовать больного с грыжей, прежде всего следует обратить внимание на наличие предрасполагающих и производящих факторов (паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин с гиперстеническим типом сложения, для которых характерно «анатомическое неустройство» паховой области: слабый апоневроз наружной косой мышцы живота, более латеральное от-хождение внутренней косой мышцы от паховой связки, широкие паховые кольца); слабое развитие или ожирение; тяжелый физический труд, так как усиленное длительное напряжение брюшной стенки вызывает значительное давление в наиболее «слабых местах». Важны анамнестические данные о травмах живота, ранениях его и перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости. Эти данные позволяют предусмотреть сложные патологические изменения в брюшной полости.

В связи с тем, что заболевание наиболее часто начинается с болевых ощущений в области развивающейся грыжи с последующим появлением грыжевого выпячивания, обследуя больного следует обратить внимание на эти признаки. Надо выяснить характер болей, их локализацию, обратить внимание на то, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли в течение ночи грыжевое выпячивание.

Осмотр больного должен производиться как в положении стоя, так и в горизонтальном положении, при этом необходимо обнажить нижнюю часть грудной клетки, весь живот и верхнюю часть обоих бёдер. Больной натуживается, кашляет и при этом можно определить незначительные выпячивания, ранее незаметные, а при больших грыжевых выпячиваниях устанавливается их наибольший размер. Затем следует пропальпировать отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки (грыжевые точки). В лежачем положении определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная). Одновременно проводится пальпация и перкуссия грыжевого выпячивания, что позволяет определить характер грыжевого содержимого (кишечные петли, заполненные газом, кишечные петли при условиях калового застоя, перистальтика кишечных петель и т.д.

Грыжевое выпячивание при невправимой грыже не исчезает и почти не изменяется по конфигурации и в горизонтальном положении больного. При надавливании грыжа также не вправляется в брюшную полость.

источник

Грыжи живота (hernia) — выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологически образовавшиеся отверстия под наружные покровы тела человека или в другие полости.

Грыжи живота — одно из распространенных заболеваний, встречающееся у 3 % населения земного шара и составляющее 8-20 % больных хирургических отделений общего профиля. Потенциально грыженосителем является каждый пятый житель планеты. В мире по поводу грыж в год выполняется более 20000000 хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15 % всех проводимых операций. Среди всех хирургических вмешательств операции по поводу брюшных грыж занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется больше 700000 таких операций, в России — 220000, в Украине — около 90000 (из них по поводу ущемленных грыж — свыше 13000). При несвоевременном плановом хирургическом лечении грыж у 8-10% больных развиваются осложнения; среди них особо опасным является ущемление, при хирургическом лечении которого показатели летальности увеличиваются до 5-7 %, тогда как при неосложненных грыжах они равны 0,05-0,09 %. После операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, количество рецидивов заболевания достигает 15 %.

Организация планового оздоровления больных с грыжами в нашей стране требует значительного улучшения, так как соотношение плановых и ургентных операций составляет 6:1, в то время как в Европе и США — 50:1 в пользу плановых операций. Только своевременное плановое оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию грыжи, возвращает больного к полноценной жизни.

Брюшная стенка образована несколькими анатомическими слоями — кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, мышцы, брюшина. В разных участках брюшной стенки находятся врожденные или приобретенные отверстия и щели, а также слабые места, где отсутствует мышечный слой. Через врожденные отверстия и щели проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод и другие анатомические структуры. Это так называемые слабые места, через которые при определенных условиях могут выпячиваться и выходить за пределы брюшной полости находящиеся в ней органы. Слабыми участками являются зоны пахового и бедренного каналов, пупочное кольцо, спигелиева линия, диафрагма, ромб Лесгафта, треугольник Петй или Пти (Petit), седалищное, запирательное отверстия, белая линия живота и другие (рис. 2.1).

Рис. 2.1 Места локализации брюшных грыж
1 — белой линии;
2 — пупочная;
3 — спигелиевой линии; 4 — послеоперационная грыжа;
5 — прямая паховая грыжа;
6 — бедренная грыжа;
7 — косая паховая грыжа

Указанные образования при повышении внутрибрюшного давления могут стать местом появления грыж.

Грыжи живота подразделяются на наружные и внутренние.

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — это выхождение внутренностей из брюшной полости через патологические или физиологические отверстия и щели под кожные покровы тела человека, покрытые изнутри брюшиной, в отличие от эвентерации, при которой выхождение внутренних органов происходит наружу через дефекты в париетальной брюшине (через дефект послеоперационной раны).

Внутренняя грыжа (hernia abdominalis interna) — это перемещение органов брюшной полости в карманы и дивертикулы брюшины, а также в отверстия и щели диафрагмы.
Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота — врожденные или приобретенные отверстия и щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под действием различных причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, происходит выпячивание пристеночной брюшины с выхождением внутренностей за пределы брюшной полости. Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, щелевидной, треугольной. Их размер зависит от величины грыжи и может достигать десятков сантиметров. Наиболее опасны узкие грыжевые ворота, при которых риск ущемления грыжи увеличивается.

Грыжевой мешок — часть вышедшей через грыжевые ворота пристеночной брюшины, в которой находятся внутренние органы. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно (рис. 2.2).

Рис. 2.2 Составляющие части паховой грыжи
1 — брюшина;
2 — поперечная фасция; 3 — грыжевое содержимое; 4 — грыжевой мешок;
5 — яичко;
6 — влагалищная оболочка яичка;
7 — кожа;
8 — внутренняя семенная фасция

Устье грыжевого мешка — это суженная часть пристеночной брюшины перед грыжевыми воротами, шейка — та его часть, которая находится на уровне грыжевых ворот, тело — самая широкая дистальная часть, расположенная непосредственно под оболочками грыжи. Грыжевой мешок может быть однокамерным, двухкамерным или многокамерным. Грыжей, при которой одной частью стенок ее мешка является орган, частично не покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, сигмовидная кишка), называется скользящей.

Грыжевым содержимым могут быть любые органы брюшной полости в зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются тонкая кишка, сальник, органы, частично покрытые брюшиной (восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки) или расположенные внебрюшинно (мочевой пузырь) и другие.

Грыжевые оболочки при наружных грыжах — это кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, т.е. те слои брюшной стенки, которые покрывают грыжевой мешок.

Причины, способствующие образованию грыж брюшной стенки, разнообразны. Они делятся на местные и общие.

К местным причинам относятся: слабые участки брюшной стенки, через которые проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод; снижение тонуса брюшной стенки при беременности, в преклонном возрасте, после травматических повреждений; изменения в слоях брюшной стенки, возникающие после оперативных вмешательств (ее атрофия, рубцовые изменения) и др.

Общие причины развития приобретенных грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся возраст, пол, врожденная генетическая слабость тканей, похудение, а к производящим (пусковые факторы) — резкое повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках, тяжелых родах, час-том плаче и крике в младенческом возрасте, постоянном кашле, обусловленном заболеваниями легких (коклюш, обструктивный бронхит, бронхиальная астма), хронических запорах, затруднении мочеиспускания и другие.

У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. Анамнестические данные свидетельствуют о наследственном характере заболевания, так как в некоторых семьях болеет ряд поколений как по мужской, так и по женской линиям. Похудение ведет к снижению эластичности и прочности тканей, что также способствует возникновению грыж. Не последнее место занимают условия работы. Грыжи намного чаще возникают у людей, работа которых связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде; эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика) образуются в результате незаращения влагалищного отростка брюшины.

Основой патогенеза грыж является теория «анатомических предпосылок», согласно которой грыжа возникает вследствие несоответствия внутрибрюшного давления и резистентности брюшной стенки (В. Н. Егиев).

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что основными факторами образования грыж являются врожденная или приобретенная патология соединительной ткани в виде ее недифференцированной дисплазии, в основном за счет нарушения образования и разрушения коллагена, а также изменения его свойств. Установлено, что коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме пребывают в состоянии равновесия. Интенсивность процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше и превалирует над его синтезом. Особо значимыми в патогенезе грыж считаются свойства коллагена (соотношение коллагена 1-го и 3-го типов и уровень металлопротеиназ, которые способны разрушить коллаген).

Коллаген 1-го типа является опорным субстратом, обеспечивающим зрелость и механическую прочность соединительной ткани. Незрелый коллаген 3-го типа тоньше и не может быть достаточным для создания биомеханического барьера в брюшной стенке, что предрасполагает к формированию грыж или их рецидиву после первичной пластики. Таким образом, локальные нарушения метаболизма коллагена, превалирование незрелого 3-го типа коллагена над 1-м сопровождаются недостаточной прочностью соединительнотканных структур брюшной стенки, которые выявлены у 80-82 % грыженосителей. В настоящее время недостаточность соединительной ткани считается основным, универсальным этиопатогене-тическим фактором грыжеобразования.

Наружными клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) являются: астеническая конституция пациента, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи и другие. Висцеральными проявлениями ДСТ являются нефроптоз, гастроптоз, геморрой, варикозная болезнь, миопия, сердечно-сосудистые заболевания. С 1990 года в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов введен синдром дисплазии соединительной ткани сердца, который включает: пролапсы клапанов сердца, аномально расположенные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, расширение корня аорты и легочной артерии, бикуспидальную аорту. Таким образом, ДСТ может проявляться как в одном, так и в нескольких органах или системах. Системность поражения во многом обусловлена широким распространением в организме соединительной ткани, составляющей строму всех органов.

Существует генетическая и приобретенная предрасположенность к ДСТ. Генетический фактор объясняет семейную склонность (1-й степени родства) к образованию грыж примерно у 60% больных. Выявление ДСТ необходимо учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции и прогнозирования возможного рецидива.

Действие экзотоксинов, в том числе курение и алкоголизм, вызывают нарушение динамического равновесия в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, что приводит к снижению прочности апоневроза и создает предпосылки для развития грыж.

Существенное влияние на развитие рецидивных грыж оказывает нейродистрофический синдром, возникающий в результате повреждения нервов во время операции и приводящий к развитию дистрофического процесса в денервируемой зоне.

Послеоперационная инфекция области выполнения оперативного вмешательства может быть причиной возникновения рецидива грыж в результате развития целлюлита, фасциита, краевого некроза тканей, требующих широкого раскрытия послеоперационной раны.

Натяжение тканей в зоне герниопластики является главным фактором возникновения рецидива грыжи; пластика грыжевых ворот, выполненная с натяжением тканей, обречена на рецидив. В результате натяжения формируются зоны атрофии тканей (прежде всего мышечной), которые являются «слабыми местами» в развитии рецидива грыж.

Внедрение в практику новых технологий и материалов, уточнение патогенеза образования и рецидива грыж способствовало появлению в герниологии новых терминов. Так, к типичным терминам пластики: ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластика добавились новые: импланты, экспланты, пластика «onlay», «sub-lay», «inlay», «intraabdominal»; в практику широко внедряются понятия «ненатяжная» и «натяжная» герниопластика, которые неоднозначно воспринимаются хирургами, внося разночтения при анализе исходов лечения. «Понятия в определениях должны быть однозначными» — так гласит первый закон формальной логики. Поэтому возникла необходимость правильной интерпретации терминов, понятий в герниологии, введение единой терминологии. В резолюциях конференций «Актуальные вопросы герниологии», проходивших в Российском научном центре хирургии РАМН в 2002, 2006 годах и на 2616-м заседании Московского хирургического общества 24.01.2008 года, рекомендована унифицированная терминология.

Англоязычный термин «tension free» со смысловой и языковой точек зрения следует переводить как «без натяжения»; «безна-тяжная», «ненатяжная», «без напряжения» и прочие выражения следует считать некорректными.

В литературе применяются два основных термина — «герниопластика» и «грыжесечение». Более правильным является название «операция грыжесечения» с указанием способа пластики передней брюшной стенки.

Имплантируемый при грыжесечении синтетический материал следует называть протезом или эндопротезом. Хирургические методики с применением данных материалов целесообразно называть протезирующими.

Термин «аллопластика» (использование для пластики тканей организма другого вида) неприменим в случаях использования синтетических материалов.

Трактовка англоязычных терминов «onlay», «sublay», «inlay», «intraabdominal» должна соотноситься с первоначально предложенной и соответствовать пониманию зарубежных коллег. В настоящее время существует четыре варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки:

Надапоневротическая фиксация протеза («onlay»). Предусматривает сшивание апоневроза край в край, с последующим уклавыванием поверх шва протеза и подшиванием его к апоневрозу.
Подапоневротическое (ретромускулярное и предбрюшинное) расположение протеза («sublay») — фиксация протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота с последующим сшиванием между собой краев апоневроза.
Под методикой «inlay» подразумевается пластика дефекта брюшной стенки протезом частично или полностью без его закрытия тканью апоневроза. Этот вариант применяется в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за угрозы развития сердечно-легочных осложнений, обусловленных уменьшением объема брюшной полости.
Внутрибрюшная фиксация протеза («intraabdominal»). В этом случае протез фиксируется к брюшине без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является применение неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — Рго-ceed, Physiomesh, Dualmesh и др.).

Эти новые методы герниопластики соответствуют современному принципу техники выполнения операций — пластики «без натяжения».

С использованием эндовидеохирургических технологий наибольшее распространение получили три вида герниопластики и соответственно три термина:

интраабдоминальный (IPOM — Intraperitoneal Onlay Mesh Procedure);
трансабдоминальный преперитонеальный (TAPP — Transabdominal Preperitoneal Tech-nigue);
трансабдоминальный экстраперитонеаль-ный (ТЕР — Total Extraperitoneal Technigue).

В связи с эволюцией биохимической теории образования грыж и их рецидива высказывается, не без основания, мнение о необходимости в современной хирургии четко различать понятия «грыжа» и «грыжевая болезнь».

Грыжа — это механическое местное нарушение целостности апоневроза без склонности к рецидивам и распространению на другие анатомические области.

Грыжевая болезнь — это системное, чаще врожденное, генетически обусловленное повреждение соединительной ткани с многочисленными клиническими проявлениями и склонностью к рецидивированию. Принципиальные различия патогенеза этих двух состояний предполагают необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и обусловливают реальную возможность осуществления первичной и вторичной профилактики грыжеобразования.

Грыжи живота классифицируются по происхождению, локализации, анатомическим участкам, степени развития, клиническим признакам.

По происхождению различают врожденные (возникающие вследствие наличия слабых мест) и приобретенные грыжи, возникающие на протяжении жизни — травматические и послеоперационные (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Виды брюшных грыж:
А — правосторонняя паховая грыжа;
Б — двосторонняя бедренная грыжа;
В — пупочная грыжа;
В — послеоперационная эпигастральная грыжа; Г — послеоперационная гипогастральная грыжа;
Д — грыжа белой линии живота

По локализации грыжи делятся на наружные и внутренние.

По анатомической локализации наружные грыжи делятся на частые — паховые (рис. 2.4), бедренные, пупочные, белой линии живота, и редкие — грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные (треугольника Пети и щели Гринфельта — Лесгафта), диафрагмальные, грыжи области таза (седалищные, промежностные, запирательные).

По степени развития (соотношение содержимого грыжи относительно грыжевых ворот и канала, через который проходит грыжа) по А. П. Крымову выделяют начальные, канальные и полные грыжи (рис. 2.4).

При начальных грыжах грыжевой мешок находится во внутреннем отверстии канала, при канальных — в самом канале, а при полных — за пределами наружного отверстия грыжевых ворот.

Рис. 2.4. Виды паховых грыж по А. П. Крымову (схемы по В. Н. Войленко и др.):
1 — поперечная фасция;
2 — тонкая кишка; 3 — паховая связка;
4 — брюшина;
5 — семенной канатик;
6 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
7 — внутренняя косая мышца живота;
8 — поперечная мышца живота;
9 — наружное паховое кольцо;
10 — дно грыжевого мешка;
11 — грыжевой мешок;
12 — мошонка

По размерам грыжевого выпячивания выделяют 4 группы грыж: малые — до 10 см, средние — до 20 см, большие — до 30 см и гигантские — более 30 см в диаметре.

По клиническим признакам грыжи делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные, или вправимые, грыжи характеризуются тем, что содержимое брюшной полости свободно выходит за ее пределы через грыжевые ворота и легко вправляется обратно. Среди осложнений грыж различают невправи-мость, ущемление, воспаление грыжи, копро-стаз, травматические повреждения, опухоли грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

Клиническая картина неосложненных грыж, как правило, типична. Первым их признаком является появление незначительной боли в животе или в участке брюшной стенки, где формируется грыжа. Боль, в зависимости от локализации грыжи, может иррадиировать в эпигастральную область, семенные канатики, половые губы, бедро, промежность. С развитием грыжи боль усиливается и более четко смещается в участок локализации грыжи. Боль может значительно усиливаться при физической нагрузке, напряжении живота, кашле и переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Важным признаком грыжи является наличие выпячивания в том или ином участке брюшной стенки, на что обращает внимание сам больной. При грыжах могут появляться диспепсические расстройства: изжога, тошнота, иногда рвота, что обусловлено обычно натягиванием сальника и брыжейки кишки, находящихся в грыжевом мешке; она носит рефлекторный характер.

Основными объективными признаками наружной неосложненной грыжи являются:

наличие выпячивания в участке живота, где находится грыжа; размеры выпячивания зависят от вида грыжи, давности заболевания и степени ее развития;
выпячивание при натуживании и кашле увеличивается в размерах, становится напряженным. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное выпячивание уменьшается в размерах, а при давлении на него легко вправляется в брюшную полость. В зависимости от характера содержимого грыжевого мешка симптомы пальпации, перкуссии и аускультации будут различными. При наличии в грыжевом мешке кишки поверхность выпячивания гладкая, а его консистенция — мягкая; может быть видна перистальтика кишечника, выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При перкуссии в таких случаях определяется тимпанит. Наличие в грыжевом мешке сальника проявляется наличием нечеткого малоболезненного уплотнения тугоэластичной консистенции;
наличие грыжевых ворот различных размеров и формы. У одних больных они пропускают только кончик пальца, у других — через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглой, овальной, щелеобразной формы;
наличие симптома «кашлевого толчка» — передача кашлевых толчков на введенный в грыжевые ворота кончик пальца или положенную на грыжевое выпячивание руку, что свидетельствует о свободном соединении брюшной полости с полостью грыжевого мешка. Данный симптом исчезает при ущемлении грыжи.

Заслуживает особого внимание клиника скользящих грыж, при которых отмечается тестообразная консистенция одной из стенок грыжи, энтероптоз и симптомы поражения органа, втянутого в грыжевой мешок (дизурические расстройства или нарушения функции ободочной кишки). Заподозрить наличие скользящей паховой грыжи можно по значительному расширению пахового канала, большим размерам грыжи и консистенции грыжевого содержимого, неполной вправимости грыжевого содержимого, наличию дизурических расстройств, симптома двухэтапного мочеиспускания, нарушений функции кишечника и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Скользящая грыжа слепой кишки (А) и мочевого пузыря (Б). Схемы по В. Н. Войленко и др.:
1 — брюшина;
2 — поперечная фасция;
3 — грыжевой мешок;
4 — стенка слепой кишки;
5 — тонкая кишка;
6 — мочевой пузырь

Анатомической особенностью скользящих грыж является то, что грыжевой мешок при увеличении грыжевого выпячивания «втягивает» через грыжевые ворота в грыжевой мешок органы, тесно связанные с брюшиной. Покрывающая орган висцеральная брюшина при этом становится частью грыжевого мешка. Без знания этих анатомических особенностей скользящих грыж существует реальная угроза интра-операционного повреждения стенки кишки или мочевого пузыря при вскрытии грыжевого мешка. По данным литературных источников, при скользящей грыже частота повреждений органов, являющихся одной из стенок грыжевого мешка, достигает 26,4 %, а летальность — от 1% до 8,3%. Причиной смерти чаще всего бывает послеоперационный перитонит.

Клиническое течение грыж зависит от размеров и вида грыжи, возраста и пола больного, вправимости или невправимости грыжи, наличия осложнений и других факторов.

Диагноз грыжи устанавливается на основании анамнеза, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов инструментального обследования: УЗИ, рентгенологического (ирригоскопия, ирригография, цистография), КТ, эндоскопического (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия) исследований. Эти современные методы позволяют определить содержимое грыжи и установить точный диагноз.

В настоящее время ультразвуковое исследование становится обязательным в диагностической программе при обследовании больных с грыжами в пред- и послеоперационном периодах. УЗИ дает возможность диагностировать начальные формы грыж, идентифицировать их содержимое (особенно при невправи-мых и гигантских грыжах), заподозрить наличие и вид скользящей грыжи. Клиническая ценность УЗИ состоит в высокой чувствительности и специфичности этого метода при проведении дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями, а также в возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обосновать показание к тому или иному методу герниоплас-тики. Применение доплеровского режима ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых сказывается на течении раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после пластики передней брюшной стенки.

При подозрении на скользящую грыжу, когда на первый план выступают дизурические расстройства или нарушения функции кишечника, больным следует выполнять цистоскопию, цистографию, ректороманоскопию, ирригоскопию или ирригографию. При возникновении подозрения на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря или почки выполняют инфузионную урографию.

Из рентгенконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований важное значение имеет перитонеорентгенография (рентгенконтрастный препарат вводят в брюшную полость). Метод отличается высокой точностью выявления грыж нижней части брюшной стенки, определения их вида (паховая, бедренная, запирательного канала), типа (прямая или косая паховая, скользящая) и степени разрушения задней стенки пахового канала.

Эндоскопические исследования в основном применяются для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных операций.

Компьютерная томография позволяет определить соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Дифференциальная диагностика грыж:
А — правосторонняя паховая грыжа;
Б — метастазы опухоли в правый паховый лимфоузел;
В — ран левого яичка;
Г — пациент с фимозом и левосторонней паховой лимфаденопатией при первичном сифилисе; Д — водянка правого яичка

Чаще всего — это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величины и консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом «кашлевого толчка». При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз.

Единственным методом радикального лечения грыж является хирургический. Рекомендуемое некоторыми авторами применение бандажа неэффективно и даже вредно. Травма тканей бандажом ведет к их атрофии и атонии, что способствует лишь увеличению размеров грыжи, развитию невправимости грыжи и ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к плановым традиционным и лапароскопическим операциям.

Абсолютные противопоказания:

Острые инфекционные и паразитарные болезни.
Заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов в стадии декомпенсации.
Инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде.
Злокачественные опухоли различной локализации III—IV ст.

Противопоказаниями к проведению лапароскопической герниопластики являются 2 и 3 триместр беременности, а также сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая анестезия и наложение напряженного пневмоперитонеума.

Относительные противопоказания:

Вторая половина беременности.
Обострение хронических заболеваний (до стабилизации процесса).
Наличие стриктуры уретры или аденомы предстательной железы (операция выполняется после их устранения).

Относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза, ущемленные и гигантские грыжи. У пациентов со спаечной болезнью вопрос о возможности проведения лапароскопической герниопластики решается только после выполнения диагностической лапароскопии. При этом могут применяться стандартные методы профилактики осложнений при первичном «слепом» лапароцентезе — использование видеотроакара, лапароцентез в атипичных местах (акустическое окно, установленное по данным УЗИ), открытое введение троакара.

Тщательное обследование больных до операции и адекватная предоперационная подготовка являются обязательным требованием для успешного лечения больных, особенно с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти больные составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после операции может привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность и летальный исход. До операции у данной категории больных необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спирометрия — определение дыхательного объема, форсированный выдох, газовый состав крови: р02, рС03, pH крови, кислородная сатурация артериальной крови Ба02).

Принципы предоперационной подготовки:

1. Улучшение функциональого состояния легких включает:

отказ от курения;
выполнение дыхательных упражнений, подъем по лестнице, быструю ходьбу и др.;
прием муколитических и отхаркивающих препаратов;
курс физиотерапевтических процедур;
специальные дыхательные упражнения с сопротивлением выдоху (надувание резиновых камер, шариков и др.).

2. Подготовка сердечно-сосудистой системы: нормализация АД при гипертонической болезни, коррекция ритма сердечной деятельности, лечение ИБС.

3. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, печеночная и почечная патология).

4. Подготовка кожи в области операции (лечение опрелостей, экскориаций, грибковых поражений и другое).

5. Для адаптации органов брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению рекомендовано ношение в течение 2-3 недель до операции эластичного пояса-бандажа.

6. При наличии варикозной болезни целесообразно ношение компрессионных колготок в течение 1-2 недель с целью профилактики в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Общие принципы грыжесечения и грыжепластики

Операции при брюшных грыжах могут быть выполнены под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ, общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания (масочный, внутривенный наркоз), аксиальной анестезией (спинальной, эпидуральной), комбинированным методом. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, общего состояния его здоровья, вида грыжи и других факторов. Приоритетным методом представляется общий эндотрахеальный наркоз.

Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. На первом этапе проводится ликвидация грыжи. Выбор разреза зависит от ее локализации. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза, рассекаются грыжевые ворота, после чего выделяется и вскрывается грыжевой мешок. Грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже проводится мобилизация грыжевого содержимого от стенки грыжевого мешка. После вправления грыжевого содержимого грыжевой мешок ушивается у его основания, иссекается и вправляется в брюшную полость.

Основным принципом хирургического лечения больных с грыжами на современном этапе является выполнение герниопластики «без натяжения», что достигается применением легких и сверхлегких полипропиленовых сетчатых протезов из монофиламентных нитей. Распространение протезирующей герниопластики ограничило применение пластики грыж с использованием местных тканей как метода, довольно часто являющегося причиной развития рецидива грыжи и требующего более длительной предоперационной подготовки и реабилитации больных. При использовании легких сеток (как при открытых, так и при лапароскопических операциях) следует стремиться к изоляции протеза от органов брюшной полости; размеры сетки должны превышать размеры самого грыжевого дефекта не менее чем на 5-6 см в каждую сторону.

Существует несколько способов фиксации сетки — шовная методика (путем прошивания отдельными или непрерывными швами), аппаратная (специальные аппараты — герниостеплеры), бесшовная (с помощью биологического клея). Шовная методика является наиболее распространенной и используется при операциях, выполняемых открытым методом. Прочность фиксации значительно увеличивается при использовании непрерывного шва по сравнению с отдельными швами. Наибольшей механической прочностью обладают швы, наложенные на апоневроз наружной косой мышцы живота, гребешковую и паховую связки, поперечную фасцию живота, наименьшей — фиксирующие сетку к мышцам. Аппаратная методика фиксации сетки предполагает использование специальных устройств — герниостеплеров со скобочными фиксаторами или герниотакеров со спиралевидными фиксаторами. Лучшие результаты получены при использовании 5-миллиметрового, худшие (как в отношении рецидивов, так и в отношении частоты осложнений) — 12-миллиметрового герниостеплера. Возможность бесшовной методики размещения протеза обусловлена свойствами самих протезирующих материалов, обладающих «памятью формы» и повышенной адгезивностью, что обеспечивает отсутствие «мертвого» пространства между протезом и тканями, а также стабильность расположения сетки, т.е. позволяют использовать его без фиксации к тканям. Биологический клей для фиксации протеза применяют с 2000 года. При его применении отсутствуют случаи формирования послеоперационных гематом, сокращаются сроки восстановления физической активности пациентов. Недостаток клея — угроза миграции протезов в послеоперационном периоде (в 1,3 % случаев).

Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующих технологий у детей в силу того, что фиксированный протез может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и стать причиной рецидива.

При протезирующей герниопластике особенно важно соблюдение общехирургических принципов — бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, фиксация сетки без натяжения, без повреждения тканей и самой сетки.

Для профилактики раневых осложнений и рецидивов болезни следует исключить применение шовных материалов, склонных к инфицированию. Важным фактором профилактики послеоперационных осложнений является активное дренирование околопротезного пространства, особенно при использовании сеток больших размеров. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение эластичного компрессионного пояса-бандажа при больших и гигантских послеоперационных грыжах.

При подозрении или наличии скользящей грыжи рекомендуют герниопластику без вскрытия и удаления грыжевого мешка, который вправляют в брюшную полость, что исключает опасность повреждения полого органа и значительно сокращает продолжительность операции.

Новым этапом в развитии современной герниологии стало широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий.

Современные принципы выполнения и подходы к выбору метода герниопластики

1. Оперирующий хирург должен иметь глубокие познания в хирургической и эндоскопической анатомии различных видов грыж.

2. Лечение грыж передней брюшной стенки должно включать два обязательных неотъемлемых элемента: оперативное устранение грыжи и восстановление функции брюшной стенки.

3. Обязательными элементами лечения грыж у лиц молодого и среднего возраста является восстановление топографии брюшной стенки с сохранением иннервации, кровоснабжения, лимфообращения мышц и мышечных футляров.

4. При первой по счету герниопластике и небольших размерах грыжевых ворот, при хорошо развитом апоневрозе, при возможности выполнения пластики «без натяжения» следует отдавать предпочтение восстановительным операциям с использованием местных тканей.

5. При первичных вмешательствах у больных с большими грыжами и у пожилых пациентов с атрофичным, истонченным апоневрозом, с установленной дисплазией соединительной ткани, а также при рецидивных грыжах более предпочтительны операции с применением протезирующих материалов.

6. Применение технологий, исключающих развитие дестабилизирующих факторов: повышения внутрибрюшного давления и натяжения тканей в раннем послеоперационном периоде.

7. Сохранение прежнего объема брюшной полости имеет особое значение для профилактики рецидива грыжи и развития абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с большими и гигантскими грыжами, страдающих дыхательной недостаточностью и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это возможно лишь при применении протезирующей пластики «без натяжения».

8. Оперативные методики с использованием сеток ассоциируются с меньшим количеством рецидивов, чем без их применения. Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте их применения, хотя при этом часто повышается риск возникновения рецидива (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).

9. Рецидивы грыж возможны и при использовании протезов; новые грыжевые ворота образуются обычно в зоне фиксации протеза к естественным тканям пациента. К моменту выполнения второй операции (рецидива грыжи) протез приобретает свойства собственных тканей, является пластическим материалом, то есть эту ткань (при отсутствии нагноения) следует сохранить; новый протез укладывается поверх предыдущего.

10. При гигантских грыжах, невозможности выделить и сохранить париетальную брюшину приоритетной должна быть методика «inlay» с закрытием внутренних органов протезами, не вызывающими образования спаечного процесса.

11. При многократно рецидивирующих паховых грыжах после традиционных (открытых) операций хорошей альтернативой является лапароскопическая герниопластика.

12. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом, очень низким риском возникновения хронической боли и способствует более раннему возращению к обычному способу жизни, но более длительна по времени выполнения.

Только дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом показаний и противопоказаний, анатомических и индивидуальных особенностей пациента, применение современных малоинвазивных технологий и совершенствование протезирующих материалов с их бесшовной фиксацией позволяет улучшить результаты лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и повысить качество их жизни.

Вышеуказанные подходы к выбору метода операции основаны на доказательных рекомендациях совместного конгресса Американского и Европейского общества герниологов и рекомендаций Международных конференций «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008), «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009).

Характеристика протезов и шовных материалов

Современная биохимическая теория образования грыж и их рецидивов привела к пониманию того, что применение для пластики только местных тканей не способно решить проблему надежного лечения этого заболевания. Именно поэтому наибольшее распространение в современной герниологии получило применение синтетических протезов.

Еще в 1950 году V. Н. Cumbeland и J. L. Scales сформировали критерии идеального пластического материала, который:

не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;
должен быть химически инертным;
не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;
не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
не оказывает канцерогенного воздействия;
должен обладать достаточной механической прочностью и гибкостью;
должен стимулировать рост фибробластов; размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани;
должен быть пригоден для фабричного производства и стерилизации.

Всем этим критериям больше всего отвечает полипропиленовая сетка. Сетка нужна как «каркас» для образования соединительной ткани с формированием комплекса, состоящего из нерассасывающихся нитей (в качестве матрицы) и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани. Оба компонента комплекса формируют механически устойчивую искусственную брюшную стенку.

В настоящее время полипропиленовые сетки подразделяют по двум основным параметрам — удельному весу и размеру пор.

По удельному весу полипропиленовые трансплантаты разделяют на:

сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);
тяжелые (70-100 г/м2);
легкие (25-70 г/м2);
сверхлегкие (менее 25 г/м2).

Легкие и сверхлегкие сетки делятся на простые и композитные.

Простые сетки отличаются тем, что имеют уменьшенное количество полипропилена на единицу площади из-за тонкости нити и другого плетения.

Композитные сетки состоят из двух материалов, один из которых представлен рассасывающимся компонентом (викрил, монокрил). Рассасывающийся компонент в сочетании с полипропиленом вызывает бурное образование первичного коллагена (монокрил стимулирует рост фибробластов); на втором этапе после рассасывания части сетки оставшийся полипропилен поддерживает минимально необходимую реакцию для образования прочной фиброзной ткани. В последние годы появились композитные сетки с макропорами, защищенные биологическим рассасывающимся покрытием, которые позволяют одновременно достичь прорастания окружающими тканями и предотвратить образование спаек в брюшной полости. Эти сетки позволили использовать метод интраперитонеальной пластики при всех видах грыж. Операция малотравматична, поскольку при этом не проводится мобилизация брюшины.

При любом хирургическом вмешательстве с применением инородного материала действует главное правило — чем меньше будет оставлено инородного материала, тем лучше для больного. Поэтому именно легкие и сверхлегкие сетки более применимы и предпочтительны в герниологии. Второй принцип классификации синтетических имплантируемых материалов учитывает величину пор. Размеры их составляют: менее 100 мкм, 100-200 мкм, 500-600 мкм, 1-3 мм и более 3 мм.

Интенсивность воспалительной реакции зависит от площади контакта между сеткой и тканью больного. Увеличение размера пор уменьшает зону контакта и снижает воспалительную реакцию. Установлено, что величина пор влияет и на эластичность образующегося рубца. При порах диаметром до 500 мкм образуется единая фиброзная ткань, соединяющая все филаменты сетки; при этом прочность ткани очень высока, а эластичность и растяжимость — крайне низкие. При диаметре пор от 1 до 3 мм фиброзная ткань делится на множество комплексов «нить — рубец», между которыми плотность фиброза ниже. За счет этого общая прочность рубца достаточная, эластичность и растяжимость — высокие и приближаются к нормальному апоневрозу. При диаметре пор более 3 мм в этих отверстиях фиброзная ткань не образуется и возможен рецидив грыжи. Таким образом, установлено, что наиболее приемлемым для герниологии признан размер пор от 1 до 3 мм. Таким размером пор обладают только легкие и сверхлегкие сетки.
В итоге следует подчеркнуть, что в настоящее время развитие герниологии привело к пониманию необходимости стимуляции коллагеновой ткани и постоянного поддержания минимального воспаления для создания в области дефекта прочного каркаса. В наибольшей степени этим целям отвечают легкие композитные сетки, вследствие чего они чаще всего используются в современной герниологии.

Современные протезирующие материалы, по сравнению с собственными тканями, обеспечивают не только прочность создаваемого искусственного барьера, но и отсутствие натяжения тканей в зоне операции, а следовательно, способствуют снижению показателей частоты развития рецидивов заболевания.

Проблемы применения протезов:

1. В течение первых дней после имплантации протеза почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг него, что вынуждает проводить активное дренирование раны, а затем многократные пункции под контролем УЗИ с целью улучшения процесса прорастания сетки тканями.

2. Площадь тяжелых полипропиленовых сеток в течение 6 недель уменьшается на 35-42 %, что обусловливает необходимость заводить сетку по крайней мере не менее 5-6 см за края грыжевых ворот.

3. Нарушение функции передней брюшной стенки в 25-30 % случаев приводит к значительному ограничению подвижности брюшной стенки, особенно в случае имплантации сеток большой площади.

4. Угроза миграции сетки и формирования свищей.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при герниопластике практически не применяются. Полиэфирные нити (полифила-ментные, монофиламентные — лавсановые) имеют ограниченное применение из-за образования лигатурных свищей.

Полиолефины — нити из полипропиленов — наиболее широко применяются в настоящее время, особенно при протезирующей герниопластике. Поливинилиденфториды более современны по сравнению с полиолефинами. Они максимально инертны к тканям организма.

Послеоперационное ведение больных

Выполнение операций по поводу грыж может сопровождаться развитием интра- и послеоперационных осложнений, которые в значительной мере влияют на ход послеоперационного периода и результаты лечения. Среди них наиболее серьезными являются повреждения органов, которые находятся в грыжевом мешке или рядом с ним (тонкая и толстая кишки, сальник, мочевой пузырь); кровотечение при повреждении сосудов, особенно при операциях по поводу ущемленной грыжи.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями является задержка мочи, парез кишечника, гематомы, инфицирование послеоперационной раны, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов.

При функциональных нарушениях мочевыводящей системы и кишечника проводят мероприятия по восстановлению их функций. Гематомы являются следствием травмы тканей, повреждения сосудов, ввиду чего гемостаз во время операции должен быть идеальным. Для профилактики инфицирования раны у некото-
рых больных возникает необходимость в проведении профилактической антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с заболеванием вен и у людей преклонного возраста, проводится за счет назначения в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин, синкумар), антиагрегантов, венотоников, компрессионного белья.

Рецидивы грыж наступают у 5-10 % больных. Уменьшение частоты возникновения рецидивов грыжи любой локализации может быть достигнуто: 1) применением современных способов хирургических вмешательств с использованием современных пластических материалов; 2) индивидуальным подходом к лечению каждого больного; 3) точным выполнением этапов избранного способа пластики грыжи.

Профилактика грыж заключается, прежде всего, в устранении условий, способствующих их образованию, укреплении передней брюшной стенки за счет физических упражнений, лечении заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (надсадный кашель, гипертрофия предстательной железы, запоры).

Профилактика рецидивов — это раннее оперативное лечение грыж и применение адекватных для каждого вида грыжи методов герниопластики.

Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2014. -688с. стр. 37-57 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

источник

В настоящее время герниология вооружена точными анатомическими сведениями и большим практическим опытом. Однако предшествующий опыт не снижает актуальности проблемы своевременного установления диагноза грыжи живота и ее устранения, до развития такого грозного осложнения, как ущемление грыжи. Известно, что послеоперационная летальность при ущемленных грыжах более чем в 50 раз выше летальности при плановых грыжесечениях. Наряду с этим, летальность при ущемленных грыжах в последние годы не снижается, достигая 7-8%. Это обусловлено не только несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, но также и тем, что значительное число больных ущемленными грыжами составляют лица пожилого и старческого возраста с высокой полиморбидностью страдания. Все это подчеркивает настоятельную необходимость активной диспансеризации пожилых больных с грыжами и расширения показания к плановому грыже-сечению при условии полноценного клинического обследования и проведения необходимой предоперационной подготовки.

Поэтому после изучения данной темы студент должен получить необходимые знания об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении грыж и уметь обследовать больного с установлением у него диагноза заболевания.

Общие сведения.

Грыжи живота (hernia abdominaiis) — это выхождение внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Грыжи живота подразделяют на наружные и внутренние.

Наружной грыжей живота (hernia abdominaiis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные дефекты в стенке живота или таза происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти дефекты могут быть естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, паховый канал, щели в белой линии живота и др., или возникнуть как следствие травм, операций или заболеваний.

Внутренней грыжей живота (hernia abdominaiis interna) называют такие грыжи, которые образуются внутри брюшной полости в брюшных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.

К понятию «грыжа» приближаются понятия «эвентерация» и «выпадение».

Эвентерация — это остро развивающийся дефект брюшной стенки, при котором внутренности выходят за пределы брюшной полости.

Выпадением — называются такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например, выпадение прямой кишки через наружный сфинктер.

Любая грыжа живота состоит из:

Грыжевые ворота — это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота.

Грыжевой мешок — это часть париетальной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают шейку, тело и верхушку.

Грыжевым содержимым — обычно являются подвижные органы брюшной полости (петли тонкой или толстой кишки, червеобразный отросток, придатки матки и др.) Иногда на большом протяжении стенку грыжевого мешка образует стенка органа, лишь частично покрытого брюшиной или располагающегося в забрюшин-ном пространстве, например, мочевого пузыря, слепой кишки. Такую грыжу называют скользящей.

Классификация грыж

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

В зависимости от происхождения все грыжи подразделяют на две группы: врожденные (hermia congenitalis) и приобретенные (hernia acguisila). Большинство врожденных грыж — это паховые и пупочные.

По клиническому течению различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи. В тех случаях, когда содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно, грыжа называется вправимой (hernia reponibilis). Под влиянием различных механических раздражителей в стенках грыжевого мешка возникает асептическое воспаление. Образующиеся при этом спайки фиксируют к стенкам мешка органы брюшной полости, что приводит к возникновению невправимой грыжи (hernia irreponibilis).

Важнейшей клинической формой грыж живота является ущемленная грыжа (hernia incarcerald), при которой вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в области шейки мешка. Это ведет к быстрому нарушению кровообращения в ущемленных органах брюшной полости и может привести в их омертвлению.

Этиология и патогенез грыж живота

Причины развития грыж разделяются на местные и общие. Местные причины образования грыж связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка. Эти условия, как пишет А.П.Крымов, заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать неустройстве той области, где образуется грыжа. Поэтому грыжи образуются в так называемых «слабых» местах брюшной стенки, к которым относятся паховый канал, пупочное кольцо, бедренное кольцо, белая линия живота (щели в апоневрозе) и др.

Лечение грыж живота

Устранить грыжу можно только оперативным путем. Однако в тех случаях, когда операция не может быть выполнена, например у больных пожилого и старческого возраста при наличии неподдающихся коррекции сопутствующих заболеваний, у онкологических больных, при беременности допускается ношение бандажа. Временное ношение бандажа показано во время предоперационной подготовки при больших вентральных грыжах. Однако, наряду с тем, что бандажи, удерживая органы брюшной полости, не давая им выходить в грыжевой мешок, повышают трудоспособность и активность больных с грыжей, длительное его применение имеет и отрицательные стороны. Бандаж часто раздражает кожу, вызывает появление ссадин, опрелости, лимфаденита. Он травмирует грыжевой мешок, вызывает воспаление его стенок, что ведет к развитию спаек между стенками мешка и внутренними органами и способствует развитию невправимой грыжи. Поэтому применение грыжевого бандажа это временное мероприятие, ни в коей мере не заменяющее операцию.

Операция по поводу грыжи состоит из трех основных этапов:

1) послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания с учетом анатомо-хирургических отношений в данной области;

2) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением покрывающих его оболочек, и высокая перевязка мешка у шейки;

3) пластическое закрытие грыжевых ворот с возможным сохранением анатомо-топографических отношений и физиологических функций. Отдельные этапы операции отличаются друг от друга в зависимости от вида грыж, состояния тканей, размеров грыжевого выпячивания. Так, например, при паховой грыже выбор способа операции будет различным при косой, прямой и скользящей грыже.

Операция при грыже живота должна быть наиболее простой и наименее травматичной. В зависимости от преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки для пластики существует пять основных методов пластики:

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей). Первые три метода пластики составляют аутопластические методы, остальные два принято называть алло пластически ми методами.

При фасциально-апоневротической пластике сшиваются однородные ткани, что ведет к их надежному сращению. Этот вид пластики осуществляют:

1) простым соединением швами краев апоневроза;

2)созданием дупликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;

3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасции на питающей ножке;

4) использованием свободных лоскутов апоневроза.

При мышечио-апоневротической и мышечной пластике дефект укрепляется мышечной тканью, способной оказывать противодействие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря ее сократимости и эластичности. Поэтому важное значение при этом виде пластики имеет сохранение функции мышц, а это удается не всегда. Мышечная ткань нежная и легко ранимая. Любые ее перемещения, сдавление швами, нарушения кровообращения и иннервации приводит к ее атрофии и нарушению функции, что делает рубец слабым и способствует возникновению рецидива.

Важнейшим принципом операции при грыже является сопоставление швами однородных тканей, так как при этом наступает более быстрое и надежное их сращение.

Показаниями к аллопластике являются:

1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке;

3) послеоперационные грыжи с большим дефектом, когда ушиваниеего местными тканями не дает уверенности в их состоятельности;

4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10 х 10 см, когда попытка зашивания его местными тканями приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости;

5) «сложные» паховые грыжи больших размеров с выраженной атрофией мышц и разволокнением апоневроза.

Из пластических материалов наиболее часто используются аутопластические ткани (взятые у самого больного) — кожные аутотрансплантаты. Из чужеродных биологических тканей применяют фасции, твердую мозговую оболочку и перикард. Из синтетических трансплантатов наиболее часто используются сетки из лавсана, капрона и поролона.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение общих предрасполагающих факторов и производящих причин. Большинство грыж возникает вследствие врожденных или приобретенных особенностей конституции, при несоответствии потенциальных возможностей мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки тем механическим нагрузкам, которые действуют на нее при повышении внутрибрюшного давления при тяжелой физической работе. Поэтому в их профилактике важную роль играет физкультура и спорт, а также массовые диспансерные осмотры.

Диспансерный метод позволяет:

1) активно выявлять ранние стадии развития грыж;

2) проводить наблюдение за больными, у которых имеется грыжа, и своевременно направлять их на операцию, что предупреждает развитие осложнений;

3) выявлять факторы внешней среды, способствующие появлению грыжи;

4) своевременно устанавливать режим труда для работников со слабой брюшной стенкой и грыжами;

5) трудоустраивать больных, перенесших грыжесечение.

Паховые грыжи

Больные с грыжами составляют 10-12% стационарных хирургических больных. Из них у 75-80% наблюдаются паховые грыжи. Преимущественно паховые грыжи встречаются у мужчин 72-75%. Это связано с тем, что паховый канал у женщин имеет щелеобразную форму, лучше укреплен мышечными и сухожильными слоями, уже и длиннее, чем у мужчин. Наиболее часто встречаются косые и прямые паховые грыжи. Реже встречаются косые паховые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают приобретенными и врожденными.

В процессе опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание — так называемый влагалищный отросток брюшины, который способствует формированию пахового канала и мошонки. К рождению ребенка влагалищный отросток облитерируется. В том случае, если влагалищный отросток полностью незаращен, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. Затем постепенно формируется врожденная паховая грыжа, грыжевым мешком которой является влагалищный отросток брюшины. Врожденные грыжи составляют около 95% паховых грыж у детей и 10-12% у взрослых.

Приобретенная косая паховая грыжа — образуется при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области боковой ямки, которое внедряется во внутреннее кольцо пахового канала, проходит весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо.

В своем развитии она проходит несколько стадий:

1) начинающаяся косая паховая грыжа, когда дно грыжевого мешка можно определить пальцем, введенным в наружное паховое кольцо лишь при напряжении или кашле больного;

2) канальная грыжа — при которой дно грыжевого выпячивания доходит до наружного пахового кольца;

3) косая паховая грыжа семенного канатика — при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4) косая пахово-мошоночная грыжа — когда грыжевой мешок, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Косые паховые грыжи с прямым каналом — встречаются нечасто, обычно у пожилых людей на фоне атрофии мышечных, апоневротических и фасциальных образований паховой области. При этой грыже происходит прогрессивное увеличение глубокого пахового кольца в медиальную сторону, в результате чего глубокое отверстие постепенно приближается к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачиватеся, приобретает прямое направление, превращаясь в широкое отверстие, ведущее в брюшную полость, которое пропускает три-четыре пальца, а иногда и всю ладонь. Обычно такие грыжи достигают больших и гигантских размеров.

Прямая паховая грыжа — это такая грыжа, которая выпячивает брюшину в области внутренней ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. Различают:

1) начинающуюся прямую паховую грыжу, когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;

2) прямую или интерстиииальную грыжу, при которой выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;

3) прямую пахово-мошоночную грыжу , при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала в мошонку, располагаясь вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 8-10% от общего числа паховых грыж.

Скользящие паховые грыжи — это такие грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной брюшины, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Эти грыжи составляют 3% всех грыж. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов. Во время операций при скользящих грыжах имеется большая опасность повреждения полых органов с последующим развитием перитонита. Летальность при них достигает 3%.

Клиника и диагностика

Клиническая картина при неосложненных паховых грыжах довольно типична. Жалобы больной предъявляет на наличие опухолевидного образования в паховой области и боли различной интенсивности ососбенно при физической нагрузке. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства причиняет оно при ходьбе и физической работе, ограничивая трудоспособность. Часто больные жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря больные жалуются на учащенное мочеиспускание с резями. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Осматривая больного следует обратить внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного — вертикальном и горизонтальном. При косой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной части паховой связки.

Затем следует исследовать у больного «симптом кашлевого толчка». С этой целью, инвагинируя мошонку указательным пальцем, надо пропальпировать лонный бугорок, после чего продвинуть палец вперед и кзади по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2- 3 см и больше. Не извлекая пальца, больного просят покашлять. При этом ощущаются толчкообразное давление на верхушку пальца — симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальцевой грыжи. Затем, не извлекая пальца, другой рукой у корня мошонки захватывают семенной канатик и слегка его подтягивая, вновь просят больного натужиться. Если у больного косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая — кнутри от него.

Очень важна до операции диагностика скользящих паховых грыж, так как она определяет действия хирурга во время операции, исключая случайные ранения органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать в следующих случаях:

1)при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами;

2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала;

3) при наличии у больного жалоб, характерных для соскальзывания того или иного органа;

4) при частичной или полной невправимости грыжи;

5) если при пальпации грыжевого мешка в нем определяется тестоватость консистенции;

6) когда наблюдается мочеиспускание в два приема (при. скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем после вправления грыжи, у него появляется новый позыв к мочеиспусканию).

При наличии опухолевидного образования в паховой области в первую очередь следует исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко имеется гиперемия кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненная. Натечные абсцессы наблюдаются при туберкулезе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли, отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала и симптома кашлевого толчка, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, четкие границы и плотно-эластическую консистенцию. При прекуссии этой опухоли определяется тупой звук, при грыже — чаще тимпанит.

Иногда у больных с ожирением и у женщин с отвислым животом возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыжи. В этих случаях для определения проекции пупартовой связки надо условно провести линию, соединяющую лонный бугорок и верхнюю наружную ость подвздошной кости. Грыжа, расположенная выше этой проекции — паховая, ниже — бедренная.

Оперативное лечение паховых грыж. В настоящее время при паховой грыже существует около 100 различных способов, но все они отличаются друг от друга завершающих этапом — пластикой пахового канала. Остальные этапы операции проводятся однотипно.

1) Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее от нее на 2 см, от передне-верхней подвздошной ости до симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем протяжении, создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику, позволяет легко манипулировать в области глубокого пахового кольца и пахового промежутка. Освобождается и рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота.

2) Тщательное выделение из окружающих тканей грыжевого мешка, высокая его перевязка у шейки и отсечение.

3) Ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.

4) Пластика пахового канала: следует выбирать индивидуально, исходя из вида грыжи, размеров грыжевых ворот, состояния тканей, возраста больного. Пластику передней стенки пахового канала следует применять при косых небольших грыжах у молодых больных. При прямых грыжах, сложных грыжах, больших косых паховых грыжах целесообразнее производить пластику задней стенки пахового канала.

источник