Грыжи после операций тонкой кишки

Рихтеровское ущемление послеоперационной вентральной грыжи, осложненной перфорацией тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Титаренко В. Л., Ипаткин Р. В., Вардаев Л. И., Мильчевская Н. В., Габуния З. Р.

Приводится необычный случай ущемления послеоперационной вентральной грыжи по рихтеровскому типу, осложненной перфорацией тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки. Данное наблюдение интересно тем, что рихтеровский тип ущемления является достаточно редким в настоящее время, но крайне опасным в плане последующих осложнений из-за скудной клинической симптоматики в период ущемления кишки. У пациентки с более чем 2-дневным анамнезом ущемления отмечалась классическая клиническая картина ущемленной грыжи по рихтеровскому типу ( ущемление , некроз, перфорация тонкой кишки, развитие флегмоны передней брюшной стенки, формирование наружного тонкокишечного свища, отсутствие перитонита и симптомов раздражения брюшины, наличие паралитической кишечной непроходимости). Выполнено хирургическое лечение данной патологии с последующим полным выздоровлением.

Текст научной работы на тему «Рихтеровское ущемление послеоперационной вентральной грыжи, осложненной перфорацией тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки»

1ной вентральной грыжи, перфорацией тонкой кишки

>Й ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В.Л. Титаренко, клинический интерн кафедры факультетской хирургии №11;

Р.В. Ипаткин, к.м.н., врач-хирург 1-го хирургического отделения2;

Л.И. Вардаев, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии №11

Н.В. Мильчевская, клинический интерн кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии1;

З.Р. Габуния, д.м.н., профессор кафедры онкологии и лучевой терапии1; зав. 1-м хирургическим отделением2

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,

Москва, 127473, ул. Делегатская, 20/1;

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», Москва, 129128, ул. Будайская

Приводится необычный случай ущемления послеоперационной вентральной грыжи по рихтеровскому типу, осложненной перфорацией тонкой кишки и флегмоной передней брюшной стенки. Данное наблюдение интересно тем, что рихтеровский тип ущемления является достаточно редким в настоящее время, но крайне опасным в плане последующих осложнений из-за скудной клинической симптоматики в период ущемления кишки. У пациентки с более чем 2-дневным анамнезом ущемления отмечалась классическая клиническая картина ущемленной грыжи по рихтеровскому типу (ущемление, некроз, перфорация тонкой кишки, развитие флегмоны передней брюшной стенки, формирование наружного тонкокишечного свища, отсутствие перитонита и симптомов раздражения брюшины, наличие паралитической кишечной непроходимости). Выполнено хирургическое лечение данной патологии с последующим полным выздоровлением.

Ключевые слова: рихтеровская грыжа; ущемление; послеоперационная грыжа; перфорация кишки; флегмона.

strangulated Incisional Richter’s Hernia Complicated by small Bowel Perforation and Phlegmon of Anterior Abdominal Wall

V.L. Titarenko, clinical Intern, the Department of Faculty Surgery №11 R.V. Ipatkin, PhD, Surgeon, 1st Surgical Department2;

L.I. Vardaev, PhD, Tutor, the Department of Departmental Surgery №11

N.V. Milchevskaya, clinical intern, the Department of Propedeutics of internal Diseases and Gastroenterology1;

Z.R. Gabunia, D.Med.Sc., Professor, the Department of oncology and Radiotherapy1;

Head of the 1st Surgical Department2

1Moscow State university of Medicine and Dentistry named after A.i. Evdokimov, Delegatskaya St., 20/1, Moscow, Russian federation, 127473;

2central clinical hospital No.2 named after N.A. Semashko, Joint Stock company “Russian Railways”, Budaiskaya St., 2, Moscow, Russian federation, 129128

Для контактов: Титаренко Валентин Леонидович, тел. раб. 8(499)187-60-74, тел. моб. +7 926-270-61-21; e-mail: titarenkovl1@gmail.com

130 СТМ 1 2013 — 5(1) В.Л. Титаренко, Р.В. Ипаткин, Л.И. Вардаев, Н.В. Мильчевская, З.Р. Габуния

We reported an abnormal case of strangulated incisional Richter’s hernia complicated by small bowel perforation and phlegmon of anterior abdominal wall. The observation is interesting due to the fact that now strangulated Richter’s hernia is rather rare but extremely dangerous concerning the following complications due to scant clinical presentation in strangulation. We represented a case of a female patient with two-day past history of strangulation. She had a classical clinical picture of strangulated Richter’s hernia (strangulation, necrosis, small bowel perforation, the anterior abdominal wall phlegmon, enterocutaneous fistula, the absence of peritonitis and peritoneal irritation signs, and the presence of paralytic ileus). The surgical management was performed followed by a patient’s complete recovery.

Key words: Richter’s hernia; strangulation; incisional hernia; bowel perforation; phlegmon.

Примерно 10% всех ущемленных грыж являются рихтеровскими [1]. Рихтеровская грыжа (рихтеров-ское ущемление, частичное энтероцеле, пристеночное ущемление кишки) — грыжа живота, для которой характерно ущемление только части окружности проти-вобрыжеечного края кишки в грыжевых воротах, что в свою очередь приводит к ишемии, далее к некрозу и перфорации.

Частота образования послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) после колоректальных операций с применением срединного лапаротомного доступа составляет от 12,8 до 22% [2]. Данных о частоте ущемления ПВГ в мировой литературе не имеется, есть лишь несколько сообщений, что от 6 до 14,6% операций грыжесечения по поводу послеоперационных грыж, в том числе паховых, пупочных, бедренных, выполняются по поводу ущемления [3, 4].

Возраст пациентов с рихтеровскими грыжами — обычно 60-80 лет. Основными местами выхода этих грыж являются бедренное кольцо (36-88%), паховый канал (12-36%), послеоперационный рубец (4-25%) [1]. С введением в рутинную хирургическую практику мини-инвазивных технологий появились сообщения об образовании таких грыж в местах введения троакаров лапароскопических инструментов (диаметр от 5 до 12 мм) 7, а также чрескожных гастростомичес-ких трубок [8]. Причем рихтеровские грыжи являются самым частым типом грыж в местах установки троакаров лапароскопических инструментов [9]. В русскоязычной литературе мы нашли похожий случай ущемления гигантской ПВГ с флегмоной грыжевого мешка, несформированным тонкокишечным свищом и перитонитом, но без рихтеровского ущемления [10].

Рихтеровские грыжи опасны тем, что, несмотря на ущемление, их клиническая картина может быть скудна: в начальной стадии — в основном болезненность и отечность в области грыжевых ворот, возможно также наличие эритемы — это обусловливает позднее обращение к врачу. Вначале грыжевое выпячивание может быть слишком маленьким, что не позволяет точно определить патологию, а когда достигает определенных размеров, то развивается клиническая картина обычной ущемленной грыжи. В случае локализации небольшой грыжи в бедренном кольце она может маскироваться за жировой тканью либо быть принята за увеличенный лимфатический узел. Если же развивается гангрена стенки кишки, появляются местные признаки воспаления (резкая болезненность, гиперемия кожных покровов в области грыжевых ворот, повышение местной температуры) и общие признаки интокси-

кации [1]. J.M. НогЬасЬ| [11] показал, что рихтеровские грыжи более склонны вызывать некроз стенки кишки, чем другие типы ущемленных грыж (69 против 25%). При развитии гангрены возможна перфорация кишки в свободную брюшную полость (с развитием перитонита), мошонку, вульву, мягкие ткани бедра, переднюю брюшную стенку с образованием флегмоны, абсцесса, кишечного свища. Описан также случай рихтеровской грыжи у недоношенного ребенка (31-я неделя гестации), которая стала причиной гангрены кишечника и инфаркта правого яичка [12]. Нарушения кишечной проходимости может не быть, она возникает лишь у 10% пациентов [1].

Летальность при рихтеровских грыжах составляет 17-21,4% [1, 13].

Приводим собственное наблюдение.

Пациентка Г., 85 лет, поступила 06.10.2011 г. с жалобами на боли в области послеоперационного рубца срединного лапаротомного доступа, где наблюдались грыжевое выпячивание, а также гиперемия кожных покровов. Со слов пациентки, в марте 2007 г. ей была выполнена правосторонняя гемиколэктомия срединным лапаротомным доступом по поводу рака слепой кишки. Медицинская документация отсутствует. В октябре 2007 г. обнаружила наличие в средней трети послеоперационного рубца грыжевого выпячивания, постоянно увеличивающегося в размерах. К врачам не обращалась. 02.10.2011 г. отметила резкое увеличение в объеме грыжевого выпячивания, появление болей в данной области, 04.10.2011 г. — невпра-вимость грыжевого выпячивания в брюшную полость, наличие гиперемии кожных покровов над данной областью, повышение температуры тела до 38°С. Обратилась в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко. Госпитализирована в 1-е хирургическое отделение.

При поступлении: живот — мягкий. В средней трети послеоперационного рубца по срединной линии тела отмечается грыжевое выпячивание размерами 15×15 см, плотной консистенции, не вправимое в брюшную полость в горизонтальном положении, при пальпации — болезненное. Перкуторно — тупой звук. При аускультации определяются единичные кишечные шумы. Кожные покровы над грыжевым выпячиванием изменены: наблюдается гиперемия кожных покровов, размерами 5×5 см, в центре гиперемии — некротические изменения кожи, отмечается пас-тозность мягких тканей данной области. Перитонеальные симптомы — отрицательные.

Сопутствующие заболевания — сахарный диабет 2-го типа, средней степени течения, компенсация; гипертоническая болезнь II степени, III стадия, риск III; эмфизема

‘шшттшттштштшттшттштштшттшттштштшттшттштштшттштш/ш/ы Рихтеровское ущемление послеоперационной вентральной грыжи СТМ 1 2013 — 5(1) 131

легких; диффузный пневмосклероз. Клиническая картина расценена как ущемление послеоперационной вентральной грыжи, флегмона передней брюшной стенки. В экстренном порядке пациентке выполнено оперативное вмешательство.

Под эндотрахеальным наркозом произведена герниола-паротомия с иссечением кожно-жирового лоскута (рис. 1). В брюшной полости выпота нет. Видимые петли кишечника — без особенностей. Грыжевой мешок — многокамерный. В грыжевых воротах отмечается участок тонкой кишки с плоскостными спайками. Рассечено ущемляющее кольцо — выявлено пристеночное ущемление тонкой кишки на расстоянии 70-75 см от связки Трейтца. При дальнейшей мобилизации в этой зоне вскрыт абсцесс, располагающийся в подкожной жировой клетчатке, интимно соединяющийся с кишкой; выделился гной объемом около 10 мл, без запаха (рис. 2).

Интраоперационная картина расценена как формирующийся наружный неполный тонкокишечный свищ. Осмотр показал: кишка вздута, отечна, багрового цвета, отме-

Рис. 1. Иссеченный кожно-жировой лоскут

Рис. 2. Полость абсцесса мягких тканей передней брюшной стенки

Рис. 3. Интраоперационная картина: классическое рихте-ровское ущемление кишки. Зеленая стрелка — противобры-жеечный край тонкой кишки, монетовидная (coin-like) стран-гуляционная борозда с наличием в центре перфоративного отверстия

чается странгуляционная борозда монетовидной формы (coin-like), размерами 3×3 см, в середине которой имеется перфоративное отверстие до 0,8 см в диаметре (рис. 3). Участок кишки признан нежизнеспособным. Произведена резекция тонкой кишки протяженностью до 15 см с ее пересечением аппаратом УО — 60 мм (Россия). Обе культи погружены в кисетный шов. Наложен двухрядный анастомоз «бок в бок». Выполнены санация и дренирование брюшной полости. Ввиду острого воспалительного процесса, микробной контаминации операционной раны и мягких тканей передней брюшной стенки, формирующегося неполного наружного тонкокишечного свища, а также наличия у пациентки сахарного диабета 2-го типа пластику грыжевых ворот не осуществляли. Проведено послойное ушивание раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на 7-е сутки. Осмотрена через 3 и 6 мес после операции. Состояние оценивалось как удовлетворительное. Данных о риске рецидива грыжи в области послеоперационного рубца по срединной линии тела не обнаружено.

Заключение. Длительное грыженосительство, скудная симптоматика в начале заболевания, тяжелые осложнения, длительное и высокозатратное лечение, а также рост числа рихтеровских грыж после лапароскопических вмешательств обусловливают актуальность проблемы их лечения.

1. Steinke W., Zellweger R. Richter’s hernia and Sir Frederick Treves: an original clinical experience, review, and historical overview. Ann Surg 2000 Nov; 232(5): 710-718.

2. Murray B.W., Cipher D.J., Pham T., Anthony T. The impact of surgical site infection on the development of incisional hernia and small bowel obstruction in colorectal surgery. Am J Surg 2011 Nov; 202(5): 558-560.

3. Manninen M.J., Lavonius M., Perhoniemi V.J. Results of incisional hernia repair. A retrospective study of 172 unselected hernio-plasties. Eur J Surg 1991; 157(1): 29-31.

4. Courtney C.A., Lee A.C., Wilson C., O’Dwyer P.J. Ventral hernia repair: a study of current practice. Hernia 2003; 7(1): 44-46.

132 СТМ J 2013 — 5(1) В.Л. Титаренко, Р.В. Ипаткин, Л.И. Вардаев, Н.В. Мильчевская, З.Р. Габуния

5. Boughey J.C., Nottingham J.M., Walls A.C. Richter’s hernia in the laparoscopic era: four case reports and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003 Feb; 13(1): 55-58.

6. Matthews B.D., Heniford B.T., Sing R.F. Preperitoneal Richter hernia after a laparoscopic gastric bypass. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001 Feb; 11(1): 47-49.

8. Kaplan R., Delegge M. An unusual case of a ventral Richter’s hernia at the site of a previous PEG tube. Dig Dis Sci 2006 Dec; 51(12): 2389-2392.

9. Holzinger F., Klaiber C. Trocar site hernias. A rare but potentially dangerous complication of laparoscopic surgery. Chirurg 2002; 73(9): 899-904.

10. Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Архаров А.В., Исаев А.В., Абрамов В.Н., Гербей Ю.Н. Осложнение гигантской ущемленной послеоперационной вентральной грыжи флегмоной грыжевого мешка, несформированным тонкокишечным свищом и перитонитом. Соврем технол мед 2012; 2: 143-145.

11. Horbach J.M. Invagination for Richter-type strangulated hernias. Trop Doct 1986; 16(4): 163-168.

12. Moleiro Bilbao A., Hernandez-Siverio Gonzalez A. Hernia de Richter en el neonato como causade infarto testicular. Cir Pediatr 2009; 22: 226-228.

13. Kadirov S., Sayfan J., Friedman S., Orda R.J. Richter’s hernia: a surgical pitfall. Am Coll Surg 1996; 182(1): 60-62.

1. Steinke W., Zellweger R. Richter’s hernia and Sir Frederick Treves: an original clinical experience, review, and historical overview. Ann Surg 2000 Nov; 232(5): 710-718.

3. Manninen M.J., Lavonius M., Perhoniemi V.J. Results of incisional hernia repair. A retrospective study of 172 unselected hernioplasties. Eur J Surg 1991; 157(1): 29-31.

4. Courtney C.A., Lee A.C., Wilson C., O’Dwyer P.J. Ventral hernia repair: a study of current practice. Hernia 2003; 7(1): 44-46.

5. Boughey J.C., Nottingham J.M., Walls A.C. Richter’s hernia in the laparoscopic era: four case reports and review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003 Feb; 13(1): 55-58.

6. Matthews B.D., Heniford B.T., Sing R.F. Preperitoneal Richter hernia after a laparoscopic gastric bypass. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001 Feb; 11(1): 47-49.

7. Arellano-Borja A., Mojarra-Estrada J.M., Ungson-Beltran G. Hernia de Richter en sitio de puerto de 5 mm posterior a miomectomia laparoscopica, reparada con engrapadora mecanica endoscopica. Reporte de caso y revision de la literature [Richter hernia at site 5 mm port after laparoscopic myomectomy, repaired with stapler endoscopic mechanical. Case report and literature review]. Perinatol Reprod Hum 2010; 24(2): 117-121.

8. Kaplan R., Delegge M. An unusual case of a ventral Richter’s hernia at the site of a previous PEG tube. Dig Dis Sci 2006 Dec; 51(12): 2389-2392.

9. Holzinger F., Klaiber C. Trocar site hernias. A rare but potentially dangerous complication of laparoscopic surgery. Chirurg 2002; 73(9): 899-904.

10. Glabai V.P., Temirsultanov R.Ya., Arkharov A.V., Isaev A.V., Abramov V.N., Gerbei Yu.N. Oslozhnenie gigantskoy ushchemlennoy posle operatsionnoy ventral’noy gryzhi flegmonoy gryzhevogo meshka, nesformirovannym tonkokishechnym svishchom i peritonitom [Incarcerated giant incisional ventral hernia complicated by hernial sac phlegmon, unformed enteric fistula and peritonitis]. Sovrem Tehnol Med — Modern Technologies in Medicine 2012; 2: 143-145.

11. Horbach J.M. Invagination for Richter-type strangulated hernias. Trop Doct 1986; 16(4): 163-168.

12. Moleiro Bilbao A., Hernandez-Siverio Gonzalez A. Hernia de Richter en el neonato como causa de infarto testicular [Richter’s hernia in the newborn as cause of testicular infarction]. Cir Pediatr 2009; 22: 226-228.

13. Kadirov S., Sayfan J., Friedman S., Orda R.J. Richter’s hernia: a surgical pitfall. Am Coll Surg 1996; 182(1): 60-62.

Рихтеровское ущемление послеоперационной вентральной грыжи СТМ 1 2013 — 5(1) 133

источник

Как понятно с самого названия, послеоперационный грыжеподобный недуг появляется после хирургического вмешательства в тело человека. Это может произойти на раннем или отдаленном сроке реабилитации и постановления.

Послеоперационная грыжа появляются в тех анатомических локациях, где проводились разрезы кожи во время хирургии, что создать оптимальный доступ к необходимому месту оперирования.

Фото: иссечение части грыжевого мешка

Причин может быть несколько. При благоприятном ходе операции, соблюдении всех правил и ограничений послеоперационного периода, общем нормальном состоянии пациента швы достаточно быстро заживают, созревает состоятельный и надежный рубец.

Одной из самых частых причин грыжи становится недостаточно серьезное отношение самих пациентов к возможным последствиям.

Так, если в послеоперационный период после удаления грыжи, брюшной полости или паховой, пациент не соблюдал режим, слишком рано получил физическую нагрузку, то вероятность патологического состояния рубца многократно увеличивается.

Классификация грыжевых формирований в период реабилитации может быть очень разнообразной. В том числе, недуг классифицируют по следующих признаках:

по величине послеоперационного дефекта — могут быть малыми (не изменяет конфигурацию живота), средними (занимает часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимают отдельную область брюшины), гигантскими (занимают 2-3 и более областей);
по анатомо-топографическому признаку — различают медиальные (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые, лево- и правосторонние).

Отдельно выделяют вправимые и невправимые, одно или многокамерные, а также возможность рецидива.

В
зависимости от локализации удаляемой
части органа:

проксимальные
резекции (удаляется
кардиальный от- дел и часть тела
желудка);

дистальные
резекции
(удаляется
антральный
отдел
и часть тела
желудка).

В
зависимости от объема
удаляемой
части желудка:

экономные
– резекция 1/3-1/2
желудка;

обширные
– резекция 2/3
желудка;

субтотальные
– резекция 4/5
желудка.

В
зависимости от формы удаляемой части
желудка:

Правосторонняя
гемиколэктомия
–
удаление всей правой
половины
толстой кишки, захватывая 10-15
см
конечного отрезка подвздошной кишки,
слепую,
восходящую обо-
дочную, правый изгиб и правую треть
поперечной ободоч- ной кишки, с
последующим наложением
илеотрансверзоа-
настомоза конец в бок или бок в
бок.

Показания:
локализация злокачественной опухоли
в правой половине толстой кишки(в
слепой, восходящей
ободочной кишке или в правомизгибе
ободочной кишки),
при сквозных ранениях восходящей
ободочной кишки.

Резекция
поперечной ободочной
кишки
– удаление
участка поперечной ободочной кишки с
последующим наложением
трансверзотрансверзоанастомоза
конец в
конец.

Показания:
локализация опухоли либо ранений
на подвижной части поперечной ободочной кишки.

Левосторонняя
гемиколэктомия
–
удаление левой трети поперечной
ободочной
кишки,
левого
изгиба,
нисходящей ободочной и сигмовидной
кишок до средней трети с по- следующим
наложением трансверзосигмоанастомоза
конец в
конец.

Показания:
локализацияопухоли
или сквозных ране-
ний в селезеночномизгибе
и нисходящей части ободочной кишки,
осложненный неспецифический язвенный колит.

Резекция
сигмовидной ободочной
кишки
– удаление
участка сигмовидной ободочной кишки
с последующим наложени-
ем
десцендоректального анастомоза конец
в
конец.

Показания:
опухоли, обширные
ранения сигмовид-
ной кишки,
мегасигма с рецедивами
заворота.

Краевая
резекция восходящей (нисходящей)
ободочной кишки с анастомозом
в
три четверти –
клиновидное ис- сечение поврежденного
участка передней стенки
толстой

кишки в пределах здоровых тканей под
углом 450
(удале-
ние¼ части)
с последующим сшиванием оставшейся¾ части
трехрядным швом.

Показания:
значительное повреждение только
пе- редней,
покрытой брюшиной стенки восходящей
или нис- ходящей
ободочной кишок.

Специалистами при диагностике послеоперационных грыж используется единая классификация грыж по следующим параметрам: по размерам, по происхождению, по наличию осложнений, по течению, по месту локализации, степени вправимости, по размеру ворот грыжи и т.д.

гигантские (выпячиваются сразу в нескольких местах брюшной полости и сильно деформируют живот пациента);
обширные (имеют большой размер, занимают отдельную область стенки живота и деформируют стенки брюшины);
средние (небольшое выпячивание, занимающее часть одной из областей брюшной стенки).
малые (практически не заметные выпячивания, не оказывающие влияние на форму живота; иногда определяемые только при пальпации или аппаратном обследовании).

Грыжа белой линии живота классифицируется следующим образом:

надчревная (располагается над пупком);
околопупочная (располагается в области пупочного кольца);
подчревная (располагается под пупком).

Грыжа этого типа развивается следующим образом:

на начальной стадии развития данного заболевания, в брюшной полости пациента появляется новообразование, которое в медицине называется липома;
вторая стадия развития сопровождается активным ростом грыжи белой линии живота. В это время происходит образование грыжевого мешка, содержимое которого постепенно увеличивается в размерах;
на третьей стадии развития заканчивается формирование грыжи, и может проявляться её первичная симптоматика.

В начале своего развития грыжа белой линии живота может развиваться бессимптомно. Больной часто даже не подозревает о наличие данного заболевания. В большинстве случаев пациенты обращаются в медицинские учреждения тогда, когда уже происходит выпячивание липомы.

Фото: грыжа околопупочная

Современной медициной определены основные симптомы грыжи этого типа, своевременно распознав которые больные могут на ранних стадиях развития липомы получить квалифицированную помощь:

изжога;
тошнота;
рвота;
скопление газов;
отрыжка;
болевые ощущения;
проблемы с дефекацией (запоры, диарея)

Основными причинами развития грыжи белой линии живота могут стать как врождённые дефекты мышц брюшной полости, так и любое механическое воздействие на область живота. Беременные женщины часто сталкиваются с этим заболеванием. Получение травмы, поднятие тяжести, частые запоры, затяжной кашель также относятся к причинам появления липомы.

В первом случае грыжевое выпячивание расположено по средней линии живота. Оно может находиться выше, ниже и на уровне пупочного кольца. Латеральная грыжа расположена на боковой стороне брюшной стенки. Помимо этого, имеется подразделение на лево- и правосторонние выпячивания.

В медицине существует несколько классификаций послеоперационных грыж, которые разделяются в зависимости от своих масштабов и размещения.

По анатомотопографическим характеристикам:

медиальные (бывают срединные, нижние срединные и верхние срединные);
латеральные (нижние боковые, верхние боковые, левосторонние и правосторонние).

малые (не меняют форму живота);
средние (занимают некоторую часть отдельной области брюшной стенки);
обширные (располагаются в отдельной области брюшной стенки);
гигантские (располагаются в двух-трех областях).

Вентральные грыжи бывают разные.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Атрезии
–
полное
отсутствие
просвета (характеризуется сильным
расширением и истончением стенок тех
отделов кишки, которые находятся выше
атрезии).

Стенозы
–
вследствие
локализованной
гипертрофии
стен- ки, наличия в просвете кишки
клапана, мембраны, сдавле- ния кишки
эмбриональными
тяжами, кольцевидной под- желудочной
железой, верхней брыжеечной артерией,
вы- соко расположенной слепой
кишкой.

При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной
кишок производится резекция атрезированного
или суженного отдела кишки вместе с
растянутым,
функционально непол-
ноценным участком на протяжении20-25
см.

Приналичии неустранимого
препятствия выше впаденияобщего
желч- ного
и панкреатического протоков производятналожение заднего
гастроэнтероанастомоза.
При непроходимости в дистальном
отделе кишки применяют дуоденоеюноана-
стомоз.

Неправильное положение двенадцатиперстной кишки –

Атрезии
–
могут быть одиночными или множественными,
сочетаться с различными аномалиями
развития брыжейки (дефекты брыжейки)
и сосудов, иметь различную локали-
зацию.

Стенозы
–
связаны с образованием мембран из
слизистой
оболочки,
а иногда и из других слоев
кишечной
стенки с большим или меньшим количеством

Удвоение
тонкой кишки –
в виде толстостенных кистозных
образований или удлиненных добавочных
сегментов киш- ки в форме рога
или
двустволки (располагаются на брыже-
ечном крае или боковой
стенке).

Врожденный
заворот –
обусловлен незавершенным пово-
ротом
средней
кишки.

Мегаколон
(болезнь
Гиршпрунга) –
резкое расширение всей толстой кишки
или отдельных ее участков. Мышечные
во- локна, а также слизистый слой
расширенной части кишки при этом резко
утолщены.
В
настоящее время считается, что основной
причиной мегаколон является недоразвитие
узлов
Ауэрбаховского сплетения. В результате
этого пре- обладает тонус симпатического
нервного сплетения, что
приводит
к состоянию постоянного спазма этого
участка кишки. Эти изменения наиболее
выражены в дистальном отделе сигмовидной
и прямой кишок. Расширение прокси-
мального отдела кишки является вторичным
вследствие
постоянного
преодоления сопротивления. Различают
четы- ре вида мегаколон:
гигантизм,
мегадолихоколон, механи- ческий
мегаколон, собственно болезнь Фавали-
Гиршпрунга с наличием спастической
зоны и расширением диаметра проксимального
отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга
производят в 2-3
года брюшно-промежностным
способом. Вмешательство
включает резекцию всей аганглионарной
зоны и прилежа- щего
участка расширенной кишки на протяжении6-12
см с формированием соустья между
проксимальным отделом резецированнойкишки и конечным
отделом прямой.

Тол-
стая кишка низводится на промежностьчерез дистальный
отдел прямой или черезтоннель,
образованный в ретро-
ректальной
клетчатке.

Атрезии
толстой кишки – проявляются
в двух формах: перепончатой (имеется
различной толщины мембрана, пе-
рекрывающая весь просвет кишки) и
мешотчатой (один
из
сегментов
заканчивается слепым карманом, а
остальная часть сохраняет нормальную
форму).

Стенозы
толстой кишки – сужение
просвета кишки, в ре- зультате наличия
тонкой перепонки либо локального
утолщения
кишечной
стенки.

Удвоение
толстой кишки – кистозные,
дивертикулярные и трубчатые (тубулярные)
формы.

отсутствие
или недоразвитие отдельных
долей
печени;

смещение
печени (полное,
частичное) в грудную
полость
при дефекте развития
диафрагмы;

врожденные
кисты печени (отдельные,
множественные) с серозным или кровянистым

Особенности желчного пузыря у
новорожденных и
де-

У детей
в 6
раз чаще,
чем у
взрослых,
желчный
пузырь
ле-

жит внутрипеченочно.
До4-летнего
возраста преобладает вере-
тенообразная форма желчного пузыря,
грушевидная же встреча-
ется очень редко.
После4 лет
желчный пузырь почтивсегда
имеет грушевидную форму.
Шейка пузыря непосредственно
граничит с двенадцатиперстной кишкой,
а к его телу прилежат петли тонкихкишок и
поперечно-ободочная кишка.

Пороки развития желчного
пузыря:

добавочные
пузыри,
каждый
из которых либо самостоя- тельно
открывается в общий печеночный проток,
или по- сле предварительного слияния
своими пузырными
прото-
ками;

левостороннее
положение желчного пузыря;

Пороки развития внепеченочных желчных
протоков

облитерация
обоих печеночныхпротоков;

полная
атрезия общего желчного протока;

недоразвитие
дистального отдела общего
желчного
про- тока.

Особенности селезенки у новорожденных
и детей

У новорожденных селезенка может принимать
разнообраз-
ныеформы
(неправильная
призма, эллипсоид
и др.), иметь
дольчатое строение,
которое с возрастом постепенно
сглажива- ется.
Уровень ее расположения индивидуальноизменчив.

На- блюдается
высокоеположение
органа(верхний
полюс достигаетVIII
ребра), и
низкое(верхний
полюс находится нижеIX
ребра). Ввиду
слабого развития связочного аппарата
селезенка уново-
рожденных более подвижная.

Взаимоотношения селезенки с со-
седними органами у маленьких детей
имеют отличия:
сверху она
назначительном
протяжении отделена от диафрагмылевой долей
печени, аспереди
прикрыта дном желудка и поперечной
ободочной кишкой.

кольцевидная
форма поджелудочной
железы –
может вы- зывать различной степени
непроходимость
двенадцатипер- стной
кишки;

расщепленная
поджелудочная
железа
–
головка органа ра- зобщена с телом
и
хвостом;

Операции при врожденной атрезии
желчных ходов

Производятся в возрасте от 4
до6 недель
жизни ребенка. Ход
операции зависит от вида атрезии.

Если внепеченочные хо-
ды отсутствуют,
то применяют операцию одномоментного
соз- дания
обходныханастомозов
между внутрипеченочными желч-
ными протоками левойдоли
печени и желудком или правой до-
ли печени и двенадцатиперстной или
тощей кишками.

При
ат- резии
дистального отдела общего желчного
протока показана холецистодуоденостомия.

Лекция № 9
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО
ПРОСТРАНСТВА.

У новорожденных желудок округлой формы,
его пилори-
ческий, кардиальный
отделы и дно выражены слабо.
Рост и формирование отделов желудка
идет неравномерно.

Пилориче- ская
часть начинает выделяться только к2-3
месяцам жизни ре-
бенка и развивается к4-6
месяцам.
Область дна желудка четко определяется
только к10-11
месяцам.

Мышечное кольцо карди-
ального отдела почти отсутствует,
счем связаны
слабое замы- кание
входа в желудок и возможность обратногозабрасывания
содержимого желудка в пищевод(срыгивание).
Кардиальная часть желудка
окончательно формируется к7-8

Слизистая оболочка
желудка у новорожденных тонка,
складки не выражены.
Подслизистый слой богаткровеносными
сосудами, имеет
мало соединительной ткани.
Мышечный слой в первыемесяцы
жизни развитслабо.
Артерии ивены
желудка умаленьких
детей отличаются тем,
что размер их основных ство-
лов и ветвей
первого и второго порядков почти
одинаков.

Слепая кишка у новорожденных находится
на уровне греб- ня
подвздошной кости и только к14
годам достигает подвздош-
ной ямки. В
некоторых случаях процесс задерживается,
и тогда у детей старшего возраста
можно встретить высокоеположение
слепой кишки ичервеобразного
отростка.

При
чрезмерно длин- ной
брыжейке слепая кишка становится
подвижной и может располагаться в
различных отделах брюшной полости.
Слепая кишка
у детей первых месяцев жизни имеет
воронкообразную или коническую форму
и приобретает обычный вид только к7
годам.

Мышечный
сфинктер илеоцекального отдела к моменту
рождения не развит и содержимое кишок
беспрепятственно мо-
жет проходить в обоих
направлениях.

Основание червеобразного отростка у
детей воронкообраз-
но расширено, а
граница между ним ислепой
кишкой сглажена.
Отверстие,
ведущее в червеобразный отросток,
зияет, и
только к концу первого года жизни
формируется его
сфинктер.

Поперечно-ободочная
кишка у новорожденных имеет до-
полнительные
изгибы,
ее брыжейка подвижна,
длина1,5-2
см. Затем
брыжейка постепенно утолщается,
удлиняется, и
к1,5 го-
дам достигает5-8
см.

К моменту рождения
ребенкапечень
занимает две трети или половину
брюшной полости, а
правая и левая ее доли почти одинаковы
в размерах. Всвязи с
относительным уменьшением объемапечени
у детей к10-12
месяцам правая доля лишь час-
тично покрывает поперечную ободочную
кишку ипилориче-
скийотдел
желудка, а
левая– желудок
и селезенку.

После3-4 лет
взаимоотношение печени с другими
органамиприближается
к таковому у взрослых.
Эластичностьсвязочного
аппарата пе-
чени у детей раннего возраста делает
ее более подвижной,
чем у взрослых.

У детей железа имеет
обычноизогнутую
или вытянутуюформы.
Длина ее довольно быстро
увеличивается, хотя
индиви- дуальные
различиязначительны
в пределах каждой возрастнойгруппы.

Крючковидный
отросток, хорошо
выраженный при изо-
гнутой форме органа,
в раннем детском возрасте располагается
в однойплоскости
со всей железой а,
начиная с2 лет,
«повора- чивается»
кзади, пересекая
ось тела железы подострым
углом.

На
задней поверхности с возрастом углубляется
борозда, вдоль
которой располагаются селезеночные
сосуды. Капсула,
покры- вающая
железу, у
детей очень тонкая и легко
ранимая.

Размеры протоков поджелудочной железы
умаленьких де-
тей почтиодинаковы,
а с возрастом происходит их
дифферен- цировка– по мере
приближения к главному протоку их
диаметр увеличивается.

Как правило, вентральная грыжа брюшной полости, проявляется в зависимости от того, насколько обширны грыжевые ворота.

В связи с этим существует следующая классификация рубцовых грыж:

Малая – выпячивание настолько незначительно, что практически ничем не проявляется, даже не изменяется конфигурация живота;
Средняя – занимает часть одной из областей передней брюшной стенки;
Обширная – располагается на одной области;
Гигантская – занимает две или все три области брюшной стенки (верхнюю, нижнюю и среднюю).

Гигантская послеоперационная грыжа брюшной полости иначе называется эвентрацией, то есть полным выпадением органов за пределы брюшной стенки.

Симптомы послеоперационной грыжи полностью зависят от её размеров и содержимого грыжевого мешка.

Как и любой недуг такого рода, главным своим симптомом являет вываливание, которое внешне похоже на опухоль. Оно может располагаться, как на самом шве, так и около него.

Говоря о том, какие симптомы указывают на послеоперационную грыжу, то таковыми являются, в первую очередь, характерное выпячивание в области рубца, оставшегося после хирургического вмешательства, и по обе стороны от него. Выпячивание может быть практически незаметным или же весьма существенным по своим размерам.

На ранней стадии послеоперационную грыжу можно без особых проблем вправить, в особенности, если она небольшая по размерам и не доставляет пациенту сильных неудобств. Но при резких движениях,и поднятии тяжести или же натуживании грыжа будет выпячиваться, причиняя боль.

Если не принимать мер, приступы боли будут усиливаться.

После операции на органах брюшной полости возможно развитие грыжи в области рубца. Такая грыжа называется послеоперационной или вентральной. Послеоперационная грыжа появляется в результате целого ряда воздействий, которые испытывает рубец, оставшийся после наложения швов. Локализация вентральной грыжи зависит от вида операции, которая была выполнена.

Необходимостью посетить врача могут послужить различные симптомы, которые будут указывать на наличие такого заболевания, как послеоперационная грыжа. Одним из самых основных является появившееся выпячивание в том месте, где находится рубец после операции.

Диагностика грыжи заключается в комплексном обследовании пациента и в обязательном проведении аппаратной диагностики: УЗИ; рентгенографии; герниографии; гастроскопии; компьютерной томографии и т.д.

При раннем выявлении послеоперационной грыжи, возможно ее безоперационное лечение (вправление). Но при наличии сильного выпячивания единственным методом лечения грыжи является хирургическое вмешательство.

При лечении послеоперационной грыжи при наличии серьезных противопоказаний у пациента к операции может применяться консервативная терапия. В этом случае рекомендуется соблюдение следующих мер:— использование особой диеты;— принятие мер по исключению запоров;— исключение значительных физических нагрузок;— ношение лечебного бандажа.

— лапаротомия. в ходе которой производится разрезание брюшной полости;

— лапароскопия. более щадящая операция, в ходе которой проводится манипуляция через небольшие отверстия в брюшной полости

В ходе оперативного вмешательства выполняется герниопластика. при которой удаляется мешок грыжи и выполняется пластика грыжевых ворот. Одновременно, содержимое грыжи помещается в брюшную полость, а все слабые места укрепляются посредством специальных искусственных (они применяются только в медицинской отрасли), или натуральных материалов.

С использованием местных тканей. способом ушивания апоневроза передней брюшной стенки.

Этот способ применяется при незначительных размерах грыжи (до 5 см) и может проводиться под местной анестезией. Из-за того, что собственные ткани человека, не отличаются высокой прочностью и нередко приводят к повторным появлениям осложнений, данный способ в последнее время все реже используется на практике.

Кроме того, перемещение тканей провоцирует нарушение нормальной анатомии брюшной стенки.

С применением синтетических протезов. В настоящее время в медицине используют сетчатые аллотрансплантаты, представляющие собой особые сети, изготавливаемые на основе очень прочных гипоаллергенных материалов. Сети бывают нерассасывающиеся, полурассасывающиеся, полностью рассасывающиеся и неадгезивные.

Диагностика вентральных грыж основана на данных осмотра и опроса пациента. Необходимо выяснить, как давно было проведено хирургическое вмешательство, долго ли заживал рубец.

Если пациент жалуется на болезненное образование, которое самостоятельно вправляется, можно поставить диагноз: послеоперационная грыжа на животе. Фото подобных выпячиваний можно встретить в медицинской литературе.

По внешнему виду грыжи могут напоминать различные новообразования. Поэтому при появлении любого выпячивания стоит обратиться к хирургу.

Только он сможет правильно провести дифференциальную диагностику.

Грыжевое образование можно заметить визуально, выпуклость в области послеоперационного рубца прячется когда человек лежит, и выпячиваться при кашле и натуживании. Очень часто, больные воспринимают выпячивание как косметологический дефект и не спешат на прием к врачу.

Осмотр и консультация у хирурга помогут поставить точный диагноз. Для более детального исследования выпячивания, больному следует сделать УЗИ брюшной полости. Во время ультра звуковой диагностики, доктор сможет увидеть размеры рубцовой грыжи, ее форму, наличие спаечных процессов и изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшины.

Консервативный подход в лечении послеоперационной грыжи допустим лишь при наличии веских противопоказаний к хирургическому вмешательству. Во всех иных случаях избавиться от недуга

Радикальной избавления от послеоперационной грыжи может быть сделано только хирургического способом. Как правило проводится хирургия при помощи герниопластики.

Врач выбирает метод оперирования, в зависимости от места грыжевого формирования, его величины, наличие спаек, болезненности, размеров и других решающих факторов.

При скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого
брюшиной мезопери-
тонеально или экстраперитонеально.
Чаще всего этомочевой
пузырь или слепаякишка.

Скользящая грыжа диагностируется
на этапе обработки грыжевого мешка.
По месту перехода брю-
шины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и ме- шок
отсекается дистальнее.

Орган вместе с остатком грыжевого
мешка вправляется в брюшную полость и
производится пласти-
ка грыжевых
ворот.

Осложнения после открытых хирургических вмешательств наблюдаются нечасто. Тем не менее иногда они встречаются.

Часто это обусловлено неправильным уходом за пациентом, повышенными физическими нагрузками, невыполнением рекомендаций врача. Одним из осложнений, развивающихся на фоне хирургического вмешательства, является послеоперационная грыжа на животе.

Она образуется на месте, где была произведена лапаротомия. В большинстве случаев грыжа после операции появляется на белой линии живота.

Тем не менее она может развиться в любой области. Типичными локализациями служат рубцы после холецистэктомии, удаления кисты печени, хирургического вмешательства на органах малого таза.

Удаление послеоперационной грыжи на животе может производить только квалифицированный специалист. Тем не менее в некоторых случаях удаётся избежать хирургического вмешательства. Консервативное лечение грыжи проводится в домашних условиях. К нему относится: соблюдение диеты, борьба с запорами, ограничение физических нагрузок и ношение специального бандажа или утягивающего белья.

В подавляющем большинстве случаев лечение послеоперационной грыжи предусматривает хирургическое вмешательство. Удаление грыжи происходит при помощи герниопластики. Небольшие грыжевые образования размерами до пяти сантиметров, легко устраняются при помощи ушивания апоневроза. В таком случае пластика тканей брюшной стенки закрывается местными тканями.

Большие грыжи, сопровождающиеся усложнениями работы ЖКТ, закрывают при помощи синтетической сетки. При наличии спаек и рубцов, происходит их рассечение, а потом только пластика брюшных стенок.

Анестезия при оперативном лечении 2-х сторонней паховой грыжи

В большинстве случаев признаки появления послеоперационной грыжи появляются спустя 1-2 года после операции. Чаще всего страдают женщины с избыточной массой тела.

Толщина подкожной жировой клетчатки – до 10 см. и более успешно скрывает образование грыжевого выпячивания.Грыжа практически находится под кожей до той поры, пока не произойдет одномоментное повышение внутрибрюшного давления.

Содержимое грыжи часто срастается с рубцовыми тканями шва, поэтому вопрос о том, как лечить послеоперационную грыжу в подобных случаях не ставится.

Единственный эффективный способ – оперативный.В тех случаях, когда риск операции превышает допустимые пределы, то есть велика вероятность летального исхода, операция не производится.

Всякое лечение послеоперационной грыжи без операции представляет собой паллиативную меру и применяется только у ослабленных многими заболеваниями пациентов, как правило, преклонного возраста.

Если образуется вправимая послеоперационная грыжа, лечение народными средствами способно значительно облегчить состояние больного, но не более того. Применяются отвары и настои, состав которых укрепляет соединительную ткань.

Для начала целители вправляют грыжу, затем рекомендуют ношение бандажа и прием специальных настоев и отваров, содержащих дубильные вещества.

Одновременно методы народной медицины направляются на устранение причин, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Лечится кашель, запоры, рвота.

Таким образом, производится лечение послеоперационной грыжи без операции, которое направлено на устранение факторов, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Все эти меры, включая способы народной медицины, хороши и эффективны для профилактики, но не для лечения, особенно в случаях ущемления вентральной грыжи.

О том, как лечить послеоперационную грыжу, написано несколько научных работ, и, рекомендации, данные учеными, успешно выполняются хирургами.

При грыжах небольших размеров выполняется пластика при помощи местных тканей. Послеоперационный рубец в области шва иссекается и удаляется. Затем сшивается апоневроз двумя листками внахлест. Получается двойная защита как у двубортного пиджака.Мышцы также сшиваются в виде дупликатуры.

При размерах вентральной грыжи свыше 2-3 см. аутопластика не применяется, так как высока возможность рецидива. При этом размеры повторной грыжи всегда превышают предыдущую.

Гораздо эффективнее аллопластика, которую производят синтетической сеткой. Начало операции ничем не отличается.

Как при всякой повторной полостной операции шовный рубец иссекается. Точно так же вправляется содержимое грыжи в брюшную полость.

Одним из важных аспектов, которое включает в себя лечение такой патологии, как послеоперационная грыжа, является хирургическое вмешательство.

К сожалению, терапевтический курс возможен только в случае, если операция противопоказана, тогда послеоперационная грыжа брюшной полости не удаляется. Консервативный метод состоит из следующих направлений:

соблюдение правильного рациона питания;
ношение специального бандажа;
исключение больших физических нагрузок и тяжелого труда;
борьба с запорами, следует следить за тем, чтобы стул был регулярным.

Послеоперационная грыжа брюшной полостии эффективное ее лечениесостоит в проведении герниопластики. Такое название носит метод оперативного вмешательства. На сегодняшний день в медицинской практике используется 2 основных направления проведения герниопластики:

ушивание;
протезирование при помощи синтетических протезов.

При незначительных габаритах новообразования ушивается апоневроз. Возможность применения такого метода с использованием местных тканей исключается, если размер грыжи превышает 5 см. Проведение операции может осуществляться даже под местным наркозом.

Для устранения патологии используются синтетические протезы — послеоперационная сетка грыжи. Такая операция проводится исключительно под общим наркозом.

Послеоперационный период, если была удалена грыжа паховая, составляет примерно 3 месяца. В это время следует тщательно соблюдать все рекомендации лечащего врача, чтобы избежать рецидива или негативных последствий.

Правильно составленный рацион является неотъемлемой частью курса лечения. Особенно важно соблюдать рекомендации в случае, если необходима операция и удаление послеоперационной грыжи.

Суть операции при врожденных паховых
грыжах состоит не в удалении мешка,
а в закрытии сообщения его с брюшнойполостью.

Дети с врожденной грыжей пупочного
канатика подлежат срочному оперативному
лечению в течение
первых суток после рождения.
Задержка с операцией ведет к
инфицированию обо-
лочек,
покрывающих грыжевое выпячивание,
ихрасплавлению
иразвитию
перитонита.

Операцию можно выполнять одномоментно
(при неболь-
ших и средних грыжах до5-8
см в диаметре)
с восстановлением анатомической
целостности передней брюшной стенки и
двух- моментно(при больших
грыжах и несоответствии
размеров

грыжи и объема брюшной полости).
На первом этапе операции
выполняется переводгрыжи
пупочного канатика в вентральную
грыжу, а на втором
этапе производится ликвидация вентральной
грыжи.

Не всегда производят хирургическое
вмешательство при
небольших грыжах пупочного канатика,
которые с ростом ре-
бенка могут исчезнуть сами собой,
или их можно оперировать в дальнейшем,
когда ребенок подрастет и
окрепнет.

При полном незаращении
желточного протока с выделени-
ем из свища жидкого кала закрытие
его производят впервые
недели жизни ребенка,
при частичном незаращении протока
операциювыполняют
на5-6 месяце
жизни ребенка. Вслучае наличия
мочевого свища хирургическое вмешательствопроиз-
водят не ранее10-го
месяца жизни.

К радикальным операциям относятся
резекция желудка и гастрэктомия.
Основными показаниями для выполнения
этих вмешательствявляются:
осложнения язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки,
доброкачественные и злокачест-
венные опухоли
желудка.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Каналы,
синусы и карманы
нижнего
этажа брюшной
полости

Правый боковой
канал ограничен справа боковой
стенкой живота,
слева– восходящей
ободочной кишкой.
Сообщается вверху сподпечёночной
и правой печёночной сумками,
внизу– с
правой подвздошнойямкой
иполостью
таза.

Левый боковой
канал ограничен слева боковой
стенкой жи- вота,
справа–
нисходящейободочной
и сигмовидной кишками.
Сообщается внизу с левой подвздошной
ямкой и полостью таза,
вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Особенности
ушивания раны тонкой кишки

Колотую
рану закрывают погружным кисетным или
Z-
образным
швами (используется синтетический
рассасы- вающийся материал: дексон,
викрил,
дарвин
и
др.).

Резаную
рану небольшого размера (менее 1/3
окружности кишки) закрывают в поперечном
направлении для обеспе- чения достаточного
просвета кишки двухрядным швом (первый
ряд – сквозной непрерывный вворачивающий
шов
Шмидена,
второй – серозно-мышечные
швы
Ламбера) или
чистым
однорядным швом любого
типа.

При
повреждении более 1/3 длины окружности
полого ор- гана выполняется резекция
тонкой
кишки.

Мобилизация
резецируемого участка
–
перевязка сосудов и пересечение брыжейки
удаляемого сегмента. В зависимо-
сти
от способа мобилизации выделяют прямую
и
клино- видную
резекции
тонкой
кишки.

Резекция
кишки –
наложение
эластических
и раздавли- вающих
кишечных
зажимов по линии предполагаемого
разреза в косом направлении
(для
наложения
энтероана-
стомоза «конец в конец») и рассечение
органа между ними, удаляя больше тканей
на свободном (противобрыжеечном) крае
кишки. (В
настоящее время для уменьшения травма-
тизации кишки зажимы
не
применяются, а используются
швы-держалки).

Основные правила
резекции:

производится
в пределах здоровых тканей – при трав-
мах, гангрене от пораженного сегмента
отступают 7-10 см в проксимальном и
дистальном направлениях, а при
раке
линии пересечения отодвигаются на
большее рас- стояние;

выполняется
с учетом
кровоснабжения
– культи кишки должны
хорошо
кровоснабжаться;

рассечение
проводится только по отделам кишки,
по-
крытым
брюшиной
со всех сторон (это правило отно- сится
только к резекции толстой кишки,
поскольку тон- кая кишка покрыта
брюшиной со всех
сторон).

Обнаруженный во время операции дивертикул
Меккеля не- зависимо
от того, является
ли он причинойзаболевания
или случайной находкой,
должен быть
удалён.

Варианты
удаления дивертикула Меккеля:

как
червеобразный отросток – при узком
основании дивер- тикула;

отсечение
с использованием зажима с последующим
уши- ванием подвздошной кишки двухрядным
швом в попереч- ном направлении – при
широком основании
или
воспале- нии
дивертикула;

клиновидное
иссечение дивертикула между двумя
зажи- мами
с
последующим ушиванием подвздошной
кишки двухрядным швом – при широком
основании или воспале- нии дивертикула,
жом резко суживает просвет
кишки;

резекция
кишки с дивертикулом с последующим
наложе-
нием
анастомоза конец в конец – если в
воспалительный процесс вовлечена
кишка.

для
питания –
на тощую кишку при непроходимости
верх- них отделов пищеварительного
тракта (опухоли, химиче- ские ожоги
желудка)
и
невозможности наложения
свища
на
желудок;

для
отведения кишечного содержимого –
на подвздошную и толстую кишки при
непроходимости (органической, па-
ралитической) дистальных отделов
кишки. Классификация:

трубчатые
свищи –
формируется канал
в
стенке ор- гана, выстланный изнутри
серозной
оболочкой, в ко- торый вводится трубка
(самостоятельно закрывается после
извлечения
трубки);

губовидные
свищи –
образуются за счет соединения слизистой
оболочки
кишки
с кожей, т.е. стенками этого свища
является слизистая
оболочка
(для ликви- дации свища требуется
дополнительное оперативное вмешательство
– закрытие
свища).

Колостомия –
создание наружного свища толстой
кишки. При этойоперации содержимое
движется как через свищ,
так и естественным путем.
Колостомия может быть выполнена на
лю- бом подвижном
отрезке толстой кишки:
цекостомия,
трансвер-
зостомия,
сигмоидеостомия.

Операция
наложения
свища
на сигмовидную ободочную кишку

послойное
вскрытие брюшной полости косым
переменным разрезом в левой паховой
области;

подшивание
париетальной брюшины к краям кожного
раз- реза (для предохранения клетчатки
от

подшивание
узловыми
швами
стенки сигмовидной кишки по всей
окружности операционной раны, соединяя
сероз- ный слой с париетальной
брюшиной;

вскрытие
просвета кишки после образования спаек
между
висцеральной
и париетальной брюшиной (через
3-4

подшивание
краев слизистой оболочки
к

Наложение
противоестественного
заднего
прохода –
создание отверстия на толстой кишке,
через которое все кишеч-
ное
содержимое выводится наружу, не попадая
в нижележащие
отделы
кишки.

Показания: опухоли,
раны, рубцовые
суженияпрямой
кишки, ампутации
прямой кишки.

Классификация:
временный
и постоянный,
одноствольный

(операция
Хартмана) и
двухствольный(операция Майдля).

Оперативные
доступы кпечени

доступ
Курвуазье-Кохера
–
от
верхушки мечевидно-
го
отростка на два пальца
ниже
реберной дуги и па- раллельно ей (доступ
к желчному пузырю);

доступ
Федорова – от
мечевидного отростка по бе- лой
линии
на протяжении 5 см,
переходящий
в косой разрез
параллельно
правой реберной дуге (доступ к желчному
пузырю
и
висцеральной поверхности пе- чени);

доступ
Рио-Бранко – состоит
из двух частей: верти- кальная часть
проводится по белой линии, не доходя
на
два поперечных пальца до пупка, а косая
завора- чивается под углом и идет к
концу Х ребра (широкий доступ к
печени).

верхнесрединная
лапаротомия (доступ
к левой доле печени).

Комбинированные разрезы – вскрытие одновременно
плевральной и
брюшной
полостей:

доступ
Куино – разрез
по
восьмому межреберью от
нижнего
угла правой лопатки до
пупка.

пересечение
и перевязка диафрагмально- селезеночной
связки с находящимися в ней
сосудами;

поэтапное
лигирование и пересечение в желудочно-
селезеночной связке элементов сосудистой
ножки се- лезёнки
(зажимы накладывают
ближе к воротам селе- зёнки во избежание
повреждения хвоста
поджелудоч-
ной железы и нарушения кровоснабжения
желудка) – сначала перевязывают
селезёночную
артерию,
а
затем вену для уменьшения кровенаполнения

перитонизация
проксимальной культи селезёночной
ножки;

Послеоперационная грыжа брюшной полости — выпячивание под кожу или во внутренние карманы полости через межмышечное пространство органа или его части. Как правило, грыжа появляется на местах расположения послеоперационных рубцов, но иногда она может появляться и на незначительном удалении от операционного шва из-за искривления направления развития грыжи.

После хирургического удаления грыж необходимо в целях профилактику этого заболевания необходимо соблюдать определенные правила:

осуществлять регулярную обработку рубца стерильными материалами, при этом перед перевязкой необходимо тщательно дезинфицировать руки;
избегать резких движений и поднятия тяжестей;
соблюдать диету, в которой следует исключить из употребления в пищу продуктов, которые вызывают образование газов и запоров.
беречься переохлаждений и сквозняков, которые могут вызвать заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся кашлем.

Хирургическое вмешательство, даже самое, на первый взгляд, не значительное – это стресс для организма и после него требуется определённый срок на восстановление. Операция по удалению грыжи является весьма распространённой, так как много людей обращается к хирургам чтобы избавиться от этого недуга.

После того, как доктор проведёт все необходимые процедуры, вы уже очень скоро сможете вернуться домой, и начнёте период восстановления после операции. Именно поэтому, Вам следует знать рекомендации и правила, чтобы данный процесс был максимально быстрым и безболезненным.

После проведения хирургического лечения грыжи белой линии живота для больных наступает послеоперационный период.

назначаются медицинские препараты, которые снимают болевой синдром;
рекомендуются длительные прогулки на свежем воздухе;
рекомендуются небольшие физические нагрузки;
категорически запрещается курение, употребление алкоголя и т. д.

Первопричины и признаки болезни
Хирургия как метод лечения болезни
Восстановление после хирургического вмешательства

Послеоперационная грыжа часто занимает медиальное положение на передней брюшной стенке. В этом случае она находится в области белой линии живота. Такое расположение грыжевого выпячивания встречается после массивных операционных вмешательств. В некоторых случаях разрез по средней линии делается для диагностики хирургических патологий, которые невозможно выявить другими методами.

В большинстве случаев показано хирургическое лечение послеоперационной грыжи живота. Оно применяется при неэффективности консервативной терапии, больших размерах выпячивания.

Показанием для экстренной операции служит ущемление грыжи. В этом случае проводится детоксикационная и симптоматическая терапия, некрэктомия, пластика грыжевых ворот.

При неосложнённом течении показано плановое хирургическое лечение.

Профилактические меры должны принимать не только врачи, проводящие оперативное вмешательство, но и пациенты. В течение одного месяца после хирургического вмешательства нельзя поднимать тяжелые предметы и заниматься физическими упражнениями.

Также рекомендуется избегать развития запоров. Для этого следует соблюдать диету, при необходимости – принимать слабительные препараты.

После лапаротомии обязательно носить бандаж. Он помогает привести мышцы брюшного пресса в прежнее состояние.

Простые десерты, которые можно позволить себе даже на диете Если вы стараетесь придерживаться здорового рациона, вам обязательно следует познакомиться с рецептами этих десертов.

Почему некоторые дети рождаются с «поцелуем ангела»? Ангелы, как всем нам известно, относятся доброжелательно к людям и их здоровью. Если у вашего ребенка есть так называемый поцелуй ангела, то вам нечег.

Как выглядеть моложе: лучшие стрижки для тех, кому за 30, 40, 50, 60 Девушки в 20 лет не волнуются о форме и длине прически. Кажется, молодость создана для экспериментов над внешностью и дерзких локонов. Однако уже посл.

Зачем нужен крошечный карман на джинсах? Все знают, что есть крошечный карман на джинсах, но мало кто задумывался, зачем он может быть нужен. Интересно, что первоначально он был местом для хр.

13 признаков, что у вас самый лучший муж Мужья – это воистину великие люди. Как жаль, что хорошие супруги не растут на деревьях. Если ваша вторая половинка делает эти 13 вещей, то вы можете с.

20 фото кошек, сделанных в правильный момент Кошки — удивительные создания, и об этом, пожалуй, знает каждый. А еще они невероятно фотогеничны и всегда умеют оказаться в правильное время в правил.

Редко кто из пациентов готов легко согласиться на проведение очередного хирургического вмешательства. Именно поэтому при наличии небольшой послеоперационной грыжи можно использовать народные способы лечения. Основной целью применения таких методов является профилактика запоров, а также увеличение уровня эластичности мышечных тканей живота, чтобы избежать развития заболевания.

После операции по удалению грыжи

Основными направлениями и средствами, которые предлагает народная медицина, являются:

использование мазей;
приготовление травяных отваров;
использование специальных компрессов и примочек.

Считается, что эффективным воздействием обладает примочка из следующего состава.

На 100 мл чистой воды взять 1/2 чайной ложки натурального яблочного уксуса (не менее 6%). После проведения такой процедуры результат можно закрепить примочками из отвара коры дуба. При этом последние следует выдержать на больном месте не менее 1 часа.

Для снятия болевых ощущений и остановки развития патологии можно использовать следующий компресс.

Ржаной хлеб, размоченный в теплой воде, перемешать с тертым чесноком. Из получившейся кашицы слепить лепешку. Оставить компресс на час на месте грыжи, после чего наложить примочки из отвара цветков белой акации. Выдержать примочку в течение 15 минут.

Помочь в борьбе с послеоперационной грыжей может и алоэ. Из растения вырезают мякоть, которую необходимо соединить с обычной пищевой содой. Компресс из алоэ и соды хорошо снимает воспалительные процессы, устраняет болезненный дискомфорт.

В качестве травяных настоев рекомендуется употреблять следующие:

васильковый травяной чай;
отвар из костянки травянистой.

Васильковый травяной чай. Для его приготовления следует взять 1,5 ст. л. цветков растения и залить кипятком (0,5 литра). Настоянный отвар необходимо пить перед приемом пищи в течение дня. Чай из васильков оказывает укрепляющее действие на ткани стенок живота.

Отвар из костянки травянистой поможет убрать воспаление, устранит болезненные ощущения, а также приведет в норму процесс пищеварения. Для его приготовления необходимо взять 1,5 стакана кипятка и 1 ст. л.

лекарственного растения. Приготовление происходит на водяной бане в течение 15 минут, после чего готовый настой нужно выдержать 1 час.

В лечебных целях следует пить перед каждым приемом пищи по 40 мл.

Существует и много других народных рецептов, которые смогут уменьшить негативные симптомы и проявления грыжи. При этом перед применением любого из них следует предварительно проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы избежать негативных последствий.

Ликвидация грыжи

больным
в детском и молодом
возрасте;

у
лиц с коротким язвенным
анамнезом;

у
пожилых людей с сопутствующей патологией

сосудистая недостаточность,
сахарный диабет и
др.);

если
с момента перфорации прошло более 6
часов;

при
недостаточном опыте
хирурга.

К возможным осложнениям можно отнести гангрену кишки, часть которой была ущемлена грыжевым мешком. Во время ущемления грыжи содержимое мешка может придавить другие органы пищеварения. В большинстве случаев страдают сосуды, отвечающие за питание кишки. Они сужаются, что особо опасно для организма человека.

Проводя своевременные профилактические мероприятия, люди могут предотвратить развитие липом брюшной полости. В первую очередь необходимо пересмотреть свой ежедневный рацион, исключить из него вредные продукты и добавить больше витаминов и полезных микроэлементов.

Врачи рекомендуют не изнурять свой организм активными физическими нагрузками, а делать ежедневную зарядку и упражнения, способные укрепить мышцы живота.

Чтобы предотвратить появление грыжи белой линии живота необходимо беречь брюшную область от любого физического воздействия извне.

Любые хирургические манипуляции не проходят бесследно для организма. В период восстановления нужно щепетильно относиться к собственному здоровью и выполнять назначения врачей. Необходимо тщательно следить за:

гигиеной шва;
питанием;
исключить физический труд и подъем тяжестей.

При условии здорового образа жизни и щадящего режима, организм быстро пойдет на поправку.

источник

Грыжи после операций тонкой кишки

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Титаренко В. Л., Ипаткин Р. В., Вардаев Л. И., Мильчевская Н. В., Габуния З. Р.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Титаренко В.Л., Ипаткин Р.В., Вардаев Л.И., Мильчевская Н.В., Габуния З.Р.,