Грыжи передней брюшной стенки учебник

Автор: Шимко В.В., Сысолятин А.А.

Описание: Грыжи живота являются самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием в среднем 5 на 1000 человек. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто встречаются паховые грыжи, которые составляют около 75% среди всех ГЖ, послеоперационные грыжи 8-10%, бедренные грыжи занимают 10%, пупочные — 5-7%, и все остальные — 1%.
Термин «грыжа» происходит от глагола «грызть», что указывает на неприятные ощущения или на патологическое «прогрызенное» отверстие в брюшной стенке. Другое название грыжи «кила» образовано от греческого «kele», что означает отросток, ветка, сучок. Брюшные грыжи были известны с глубокой древности. Гиппократ (Hippocrates, 460-370 гг. до н.э.) упоминал о грыжах (kele), выделяя среди них паховые и надчревные. Римлянин Авл Корнелий Цельс (A.sus, годы жизни 30 г. до н.э. — 38 г. н.э. ) первым употребил латинское название «hernia». Уже в I-IV веках делались операции при ущемленных грыжах. В основном производилось рассечение и накладывание лигатуры на грыжевой мешок. При паховых грыжах нередко это сочеталось с кастрацией. Выдающийся французский хирург Амбруаз Паре вокруг шейки грыжевого мешка проводил золотую проволоку. Проблема грыж нашла отражение в исследовательской и практической работе выдающегося отечественного хирурга и анатома Н.И.Пирогова. Разработанная им хирургическая анатомия грыж остается в золотом фонде отечественной морфологии. Н.И. Пирогов первые предложил применять прямокишечный наркоз при вправлении ущемленных грыж. К сожалению, операции сопровождались огромной смертностью. Лишь после применения антисептики и асептики удалось значительно улучшить результаты оперативного лечения ГЖ. Благодаря работам Э. Купера, А. Скарпа, Лука-Шампионньера, Е. Бассини, А.А. Боброва и др. появились новые и более совершенные способы операций при грыже живота. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией грыжи.

Содержание учебного пособия

«Грыжи живота»

1. Актуальность темы
2. Анатомия передней брюшной стенки
3. Терминология и основные элементы грыжи
4. Этиология грыж
5. Патогенез грыж
6. Классификация грыж
7. Клинические проявления и диагностика грыж живота
8. Дифференциальная диагностика грыж
9. Лечение грыж
10. Хирургическая анатомия паховых грыж
11. Грыжесечения при паховых грыжах
12. Хирургическая анатомия пупочных грыж
13. Операции при эмбриональнх грыжах
14. Операции при пупочных грыжах у детей и взрослых
15. Хирургическая анатомия грыж белой линии живота
16. Герниопластика при грыжах белой линии живота
17. Операции при диастазе прямых мышц живота
18. Хирургическая анатомия бедренных грыж
19. Герниопластика при бедренных грыжах
20. Операции при рецидивирующих грыжах
21. Осложнения грыж
22. Операции при послеоперационных грыжах
23. Лапароскопическая герниопласика

Заключение
Вопросы для самоподготовки
Литература для самоподготовки
Практические навыки

1. Методические рекомендации для студентов по курации больных с подозрением на грыжи живота

Тестовые задания
Тесты программированного контроля
Эталоны ответов
Ситуационные задачи
Эталоны правильных ответов
БИБЛИОГРАФИЯ

источник

Астрожников Ю. В. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей. Владимир, 1962.

Бабук В. В. Оперативная хирургия. Минск, 1962.

Бомаш Ю. М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963, стр. 574—586.

Бочаров А. А. и Островская Л. С. Итоги хирургического лечения тысячи ущемленных грыж. Советская хирургия, 1935, 6, 191—215.

Верхратский С. А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения грыж живота. Новый хирургический архив, 1938, 2.

Воскресенский Н. В. Наружные брюшные грыжи. М., 1959.

Гайсинский Б.Е. Вправление грыж и ретроградное ущемление. Вестник хирургии и пограничных областей, 1931, кн. 68—69.

ГарвинЛ.И. и Реймерс Е.К. Некоторые вопросы профилактики и лечения ущемленных грыж. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958, стр. 35—39.

Гнилорыбов Г. Е. Лечение осложненных грыж живота. Тезисы докладов VII Пленума правления Научного общества хирургов УССР. Тернополь, 1960.

Гольдбурт Н.Н. О так называемом грыжевом аппендиците. Хирургия, 1959, 12.

Горелик С. Л. Грыжи, главным образом паховые, и связь их с профессией. Новая хирургия, 1927.

Гуревич Н.И. О методике лечения больных с осложненными ущемленными грыжами. Хирургия, 1957, 7, 6—8.

Д у н ь е М. В. Оценка некоторых способов грыжесечения на основании обследованных отдаленных результатов 1144 операций грыж. Полоцк, 1939.

Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика. М., 1957

КачкачашвилиТ. Г. К вопросу о рихтеровских грыжах. Сборник трудов Тбилисской республиканской центральной клинической больницы,1947.

Качков А. П. Актуальные вопросы лечения больных с ущемленными грыжами. Тезисы докладов «Ущемленные грыжи. Внематочная беременность». Московский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. М., 1957.

Кириллов Б. П. Опыт первичного осмотра населения г. Рязани с целью выявления хирургических больных, подлежащих лечению и диспансеризации. Научная конференция, посвященная диспансеризации г. Рязани. Рязань, 1953.

Коломийченко М. И. Основные итоги развития хирургии на Украине за 40 лет. Хирургия, 1957, 8.

Краковский Н.И. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах по материалам Министерства здравоохранения РСФСР. Труды I Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Красноярск, 1958.

К р ы м о в А. П. Брюшные грыжи. Киев, 1950.

Либерман И.М. Рентгенологическое изучение тонкой кишки при грыжах. Автореф. дисс. М., 1955.

Линденбаум И. С. Методика исследования хирургического больного. М., 1957.

Лобачев СВ. и Виноградова О. И. Ущемленные грыжи и их лечение. М., 1958.

М а я т В. С. Грыжи живота. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. VII. М., 1960.

Международная анатомическая номенклатура. Под ред. Д. А. Жданова. М., 1960.

Миронов А. И. Результаты оперативного лечения больных с ущемленными грыжами. Хирургия, 1954, 9.

Монаков Н. 3. Общие вопросы аллопластики. В кн.: Применение пластмасс в хирургии. Труды Медицинского института имени Авиценны. Душанбе, 1961, т. XVII.

Напалков П. Н. Предупреждение и борьба с осложнениями при ущемленных грыжах. Хирургия, 1957, 10.

Напалков П.Н. Грыжи живота. В кн.: Частная хирургия. Под ред. А. А. Вишневского и В. С. Левита. М., 1963, т. 2, стр. 222—290.

НурмухамедовР. М. и КузионовП. В. О хирургическом лечении грыж в пожилом и старом возрасте. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1963, 6, 40—43.

Овнатанян К. Т. Ошибки в диагностике ущемленных грыж. Вестник хирургии, 1946, 4.

Орнатский В. В. Ущемленные грыжи. В кн.: Диагностика «острого живота». Под ред. Н. Н. Самарина. Л., 1952.

Петров Б. А. Лечение ущемленных грыж. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958.

Скрипниченко Д. Ф. Ущемленные грыжи. Тезисы докладов VII Пленума правления Научного общества хирургов УССР. Тернополь,1960.

Сологуб В. К., ШестопаловаЛ. И. и Эткина А. М. Об ущемленных грыжах. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958.

Стручков В. И. Принципиальные вопросы лечения больных с ущемленными грыжами. Советская медицина, 1958, 1, 20—25.

Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. М., 1959.

Т и х о в П. И. Брюшные грыжи. Томск, 1914.

Труды I Пленума Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Ущемленные грыжи. Красноярск, 1958.

Юдин И. Г. Ошибки при диагностировании ущемленных грыж. Хирургия,1952, 2, 73—78.

Bailey H., Die chirurgische Krankenuntersuhung. Leipzig, 1959.

Bellni С, Ungania A. Variazini techniche nell’intervent di plastica della parete abdminale anterire. Gazz. int. med., 1961, 66, 13.

Bohlmann A. Uber die Hernitmie im Greisenalter. Zbl. Chir., 1955, 22.

Borszeky. Narbige Darmstenosen nach Bruchenklemmungen. Beitr. f. Klin.

Bd. 54. Burdik, Gillespie a. Higinbotham. Fascial suture peratin fr Hernia. Summary and end resultats for 1485 peratins. Ann. Surg., 1936, 106.

Duhamel B. Technique chirurgical infantile. Paris, 1957. Qldhahn R., J о г n s G. Lehrbuch der speciellen chirurgie. Leipzig, 1962. Kirschner M. Die operative Beseitigung der Bauchbruche. В кн.: А11 gemeine und specielle chirurgische peratinslehre. Berlin, 1933, Bd. I. К о о n t z A. Muscle and fascia suture with relation to hernia repair. Surg.

Gynec. bstet., 1926, 42, 222—227. Коontz A. Experimental results in the use of dead fascia grafts for hernia repair. Ann. Surg., 1926, 83, 523—536. Maday P. Die freie Transplantation der in mehreren Schichten geschnittenen Haut. Zbl. Chir., 1961, 8, 732—736.

M о 1 о n e у G. Results of nylon — darn repairs of hernial. Lancet, 1958, 1,273—278.

Popkirov St., Markov J. operative technische Einzelheiten bei Anwendung von Perlonnetzen bei operativen Behandlung der Banchwandbruche. Zbl. fur Chirurgie, 1963, 45, 1770—1778.

R h e n E. Die peratin bei den Unterleibsbruchen. В кн.: A. Fischer, E. Gohrbandt, F. Sauerbuch. Chirurgische peratinslehre (VII neubearbeitete Auflage Bier — Braun — Kummell). Bd. V. Leipzig, 1957.

Wangesteen. Repair of recurrent and difficult hernias and ther large defects\ of the abdminal well emplying ilitibiae tract f tascia lata as pedicle flap. Surg. Gynec. bstet., 1934, 59.

К главам X—XII. Грыжи белой линии, грыжи мечевидного отростка, диастазы прямых мышц живота

А т я с о в Н. И. Ущемление желудка в грыже белой линии живота. Вестник хирургии, 1955, 1, 61.

Барков Б. А. Клиника, классификация и оперативное лечение диастазов прямых мышц живота. Советская медицина, 1959,11,71.

Дешин А. А. К вопросу об оперативном лечении грыж сухожильных перемычек. Хирургия, 1899, 5, 29, 468—474.

Желваков Н. М. Аппендицит в ущемленной грыже белой линии живота. Хирургия, 1961, 8.

ЖитнюкР. И. и Шемякин И. С. Грыжи мечевидного отростка. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1962, 1, 141.

Ж м у р В. А. Случай ущемления желудка в эпигастральной грыже. Советская хирургия, 1934, 1, 61—64.

Иванникова Г.П. Клиника и лечение грыж белой линии живота. Автореф. дисс. Хабаровск, 1953.

Кузьмин С. С. Демонстрация больного с грыжей proc.xyphoideus. Протоколы Хир. об‑ва Пирогова 15/IV 1930 г. Вестник хирургии, 1930, 62—63.

М а я т B.C. Ущемление грыж белой линии живота. Хирургия, 1947, 12, 41—49.

Ситковский П.П. Способ проф. Мартынова для оперирования послеоперационных грыж белой линии и диастазов прямых мышц брюшной стенки. Медицинская мысль Узбекистана, 1927, 2.

Напалков Н. И. О грыжах белой линии VII съезд российских хирургов. Хирургия, 1909, XXV, 25—28 (приложение). Cangan M. Epigastric hernia. Arch. Surg., 1956, 6, 972—976.

Волков М. В. и Генералов А. И. Эмбриональные грыжи пупочного канатика. Педиатрия, 1957, 11.

Б у л ы н и н И. И., Т а т а н о в М. Ф. К оперативному лечению грыж пупочного канатика. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1961, 5, 139—140.

Д е ш и н А. А. Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж. М., 1902.

Дьяконов П. И. и Старков А. В. К вопросу о происхождении и лечении пупочных грыж у взрослых. Хирургия, 1898, 18, 498.

Постолов М. П. Собственно эмбриональная грыжа. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1955, 8.

Сапежко К. М. Способ радикальной операции больших пупочных грыж с расхождением прямых мышц. Летопись русской хирургии, 1900, V, 71—89.

Симанович М. С. Эмбриональная грыжа пупочного канатика. Здравоохранение Белоруссии, 1958, 5.

Юцевич О. А. Радикальная операция пупочной грыжи и послеоперационных грыж белой линии. VIII съезд российских хирургов. М., 1908.

К е е 1 е у J. Simplidied technique for crrecting umbilical hernias in infants and children. Arch. Surg., 1959, 2, 353—356.

Kossakowski J. Przepukliny brzuszne najwczesniejszego okresu zycia dziecka. Polski przeglond chirurgiczny, 1949, 3, 718—741.

П э т т е н Б. М. Эмбриология человека М., 1959.

Гешелин С. А. Наблюдение грыжи спигелиевой линии. Новый хирургический архив, 1959, 2, 109.

Демко М.Е. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. Сборник научных трудов Днепропетровского медицинского института. Т. 3. Днепропетровск, 1957.

К о л ю б а к и н С. Л. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. XV съезд российских хирургов, 1923.

Ларин В. И. Анатомическое обоснование к происхождению грыжи спигелиевой линии. В кн.: Труды Крымского медицинского института. Симферополь, 1948.

Меломед Я.П. Случай грыжи спигелиевой линии. Новый хирургический архив, 1959, 2, 110.

Сихарулидзе Т. С. К вопросу о грыжах спигелиевой линии. Труды Тбилисского государственного медицинского института, 1950, 7.

СтуккейА. Л. и Лучко Г. Д. К вопросу о диагностике и лечении грыж области спигелиевой линии. Клиническая хирургия, 1962, 6, 10—12.

Трутень Н.И. О грыжах спигелиевой линии. Врачебное дело, 1948, 11, 995—998.

Н е с k e r W. Zur operativen Bechandlung der angeborenen Bauchmuskeldefect. Zbl. Chir., 1956, 28.

Аведисов С.С. О патогенезе паховых грыж и отдаленные результаты операции в модификации автора. Хирургия, 1959, 4, 96—102.

Агафонова 3. В. О грыжах коллезовой связки. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1960, 4, 46—50.

Барышников А.И. Критические замечения по поводу простых способов паховых грыжесечений. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1961, 5, 74—78.

Венгловский Р. И. Развитие и строение паховой области и их отношение к развитию паховых грыж. М., 1902.

Воскресенский Н.В. Косая паховая грыжа и брюшинно‑паховый отросток. Автореф. дисс. М., 1951.

Воскресенский Н. В. Материалы к вопросу о внутрибрюшных сращениях после оперированных брюшных грыж. Рязанский медицинский журнал, 1926, 1.

Воскресенский Н.В. Случай ущемления правосторонней паховой грыжи, вызванного острым гнойным процессом в окружности ее. Новый хирургический архив, 1925, 29.

Воскресенский Н.В. Аномалии и болезни грыжевого мешка паховой грыжи. Новый хирургический архив, 1926, 37—38, 201—225.

Воскресенский Н. В. и Горелик С. Л. Основные принципы лечения паховых грыж в свете патогенеза и профилактики рецидивов. Материалы научно‑практической конференции Горьковского научно‑исследовательского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения РСФСР и Владимирского облздравотдела. Владимир, 1961.

Воскресенский Н.В., Горелик С. Л., Титова А.К. Основые принципы лечения паховых грыж в свете патогенеза и профилактики рецидивов. Доклад на заседании хирургического общества (Москва). Хирургия, 1961, 11, 152—153.

Ганжулевич Т. Ф. Паховые грыжи у детей. Сборник работ областного хирургического общества. В. 1. Иваново, 1957.

Горелик С. Л. Выбор способа операции при крипторхизме. Урология, 1957, 5.

Горелик С. Л. Ectopia testis perinealis. Журнал современной хирургии, 1931, 1—2.

Горелик С. Л. и БусаловА. А. Выбор способа и профилактика рецидивов при паховом грыжесечении. Новая хирургия, 1931, 1, 30—40.

Горелик С. Л. и Титова А. К. Выбор способа операции паховой грыжи. Советская медицина, 1958, 4.

Горшков С.З. Некоторые данные о способе операций при паховых грыжах. В кн.: Вопросы клинической хирургии. Сборник работ Госпитальной хирургической клиники I МОЛМИ, посвященный 40‑летию научно‑педагогической деятельности проф. В. Э. Салищева. М., 1955, стр. 126—135.

Гребенщиков Г. С. Эктопия яичка, задержка яичка. В кн.: Многотомное руководство по хирургии. Т. IX. М., 1959.

Гурко В. М. Ущемленная паховая грыжа с одновременным ущемлением забрюшинной энтерокистомы. Хирургия, 1961, 6.

Д и ц Н. К. Новейшая история радикальной операции паховой грыжи. Труды Новосибирского государственного института усовершенствования врачей. Т. VII, Новосибирск, 1938.

Добротворский В. И. О радикальной операции паховых и бедренных грыж. Труды Военно‑медицинской академии РККА имени С. М. Кирова, 1935, 3, 181—200.

Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи у детей. М., 1952.

К а п л а н А. В. Грыжи с двойным грыжевом мешком. Труды III Московского медицинского института. В. 1, М., 1939.

Кахидзе П. С. Скользящие паховые грыжи. Автореф. дисс. Тбилиси, 1957.

Клионер М. В. Случай кисты круглой связки, симулирующей ущемленную грыжу. Новый хирургический архив, 1938, 4.

Краковский Н. И. О хирургическом лечении больших или рецидивных ущемленных и неущемленных косых паховых грыж. Советская медицина, 1959, 4, 3—12.

Красинцев В. К вопросу о коренной операции паховой грыжи. СПб., 1898.

Кукуджанов Н. И. Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение. Свердловск, 1949.

Куприянов П. А. Грыжесечение по Bassini (к пятидесятилетию операции). Вестник хирургии, 1938, 55, 638—648.

Линберг В. Э. Мышечная и апоневрогическая пластика при радикальных операциях паховых грыж. XVIII съезд российских хирургов. М., 1927.

Лобачев С. В., Виноградова О. И. О хирургической тактике при ущемленных рецидивных паховых грыжах. Советская медицина,1959, 4,12—16.

Л о т о ц к и й М. И. Скользящие грыжи. Хирургия, 1958,5,85—90.

Мартынов А. В. Радикальные операции паховых и бедренных грыж и их отдаленные результаты. XVIII съезд российских хирургов. М., 1927.

М и р л е с Ю. Д. Двухэтапная операция крипторхизма. Хирургия, 1951, 6, 63—74.

М и р л е с Ю. Д. К техника операции по поводу водянки яичка. Новый хирургический архив, 1931, 12, 78—79.

Мусиенко В. И. К вопросу о лечении паховых грыж. Новый хирургический архив, 1962, 1, 81.

Напалков П. Н., Шафер Н. И. К вопросу о рецидивах паховых грыж и путях их снижения. Советская медицина, 1959, 4, 5—12.

Петров Б. А. Василий Алексеевич Красинцев. Хирургия, 1959, 5, 128—130.

Петровский Б. В., Бабичев С. И., Николаевы. О. Аллопластика с помощью пластин поливинилалкоголя при рецидивных паховых грыжах. Хирургия, 1958, 12, 26—31.

Покровский А. В., Крейндлин Ю.З. Аллопластика рецидивных грыж полихлорвинилом. Хирургия, 1962, 11, 97—100.

Протопопов С. П. К вопросу об анатомии оболочек паховой грыжи и о грыжах с двойным мешком. Новая хирургия, 1928, 4.

Сосновский А. Г. Об операции скользящих грыж толстых кишок. Врачебное дело, 1959, 3, 257—230.

Спасокукоцкий СИ. Радикальная операция паховой грыжи в опыге больничной работы. Труды С. И. Спасокукоцкого. Т. 1. М., 1948.

Флеров С. А. О дефектах и достижениях при паховом грыжесечения. Казанский медицинский журнал, 1927, 9.

Щи м х е с И. Л. К патологии и хирургии так называемых грыж от соскальзывания. Вестник хирургии и пограничных областей, 1923, 21.

Шахбазян Е. С. Крипторхизм и его лечение. М., 1957.

Щ е л к о И. М. Отдаленные результаты грыжесечений по способу А. В. Мартынова при косой паховой грыже и по способу Т. П. Краснобаева при паховой грыже у детей. Автореф. дисс. Егорьевск, 1957.

В a s s i n i E. Uber die Behandlung des Leistenbruches. Arch. klin. chir.,1890, 40.

В e r g e r. Les causes des recidives a la suite des hernies inquinales. Bull, med.,1907.

E г к е s. Der Gleitbruch des Dickdarmes, 1921. К о n d r a i G. Bilgische Gesichtspunkte bei der Leistenbruchperatin. Zbl. Chir., 1963, 22, 850—853.

К о о n t z A. The use of tantalum mesh in inguinal hernia repair. Surg. Gynec.bstet., 1951, 92, 101—104.

К о о n t z A. Inquinal hernias. Some causes of Recurrence. Am. J. Surg.,1951, october, 474—478.

О i d t m a n n. Technik der radikalperatin des inneren directen Leistenbruches. Zbl. Chir., 1930, 138, 2395—2402. P i a r d i A. et S a r t о r i U. In tema di recidive dell’Hernia inguinale. Ospedali d’ltalia chirargia., 1963, VIII, 2, 275—276. Remiglski S. Uber operative Versorgung von rezidivierenden und ubergrossen Leistenbruchen. Zbl. Chir., 1959, 84, 5, 174—177.

Ryan E. Analysis f 313 consecutiv cases of indirect sliding inguinal hernias. Surg. Gynec.

S с h e i b e W., S h e i b e J. Rezidive und Fisteln nach Leistenbruchoperationen. Zbl. fur Chirurgie, 1963, 45, 1778—1784.

Vannozzi J. Rilievi critici su vari metodi di ernioplastica inguinale. Minerva chir., 1962, 17, 19, 926—930.

Герцберг Б. Г. К вопросу об ошибках, опасностях и осложнениях при операциях бедренных грыж. Новый хирургический архив, 1933, 2.

Герцен П. А. Несколько слов об операции бедренной грыжи. В кн.: П. А. Герцен. Избранные труды. М., 1956.

Караванов Г. Г. Новая модификация оперативного лечения бедренных грыж. Врачебное дело, 1952, 3.

КенарскаяЛ.Н. К хирургической анатомии бедренного канала (в связи с патогенезом бедренных грыж). Дисс. М., 1941.

М о р к о в и т и н А. П. К технике коренной операции бедренной грыжи. Хирургия, 1904, февраль.

Петрашевская Г. Ф. Операция Ruggi при бедренных, а также и паховой грыже. XVIII съезд российских хирургов. М., 1927.

ПрокунинА. П. К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи. М., 1900.

В a s s i n i E. Neue Methode zur Radikalbechandlung der Schenkelbruche. Arch. klin. Chir., 1894.

Catterina A. Die Bruchoperation nach Bassini. Berlin—Wien, 1933.

G u 11 m о A. The strain obstruction syndrome of the femoral vein. Acta radiol., 1957, 47, 2.

К r e n k e 1 W., T б n n i s W. Iatrgene verletzungen des N‑femoralis. Zbl. Chir., 1961, 28, 1637—1640.

Гаспарян А. М. Результаты ранения мочевого пузыря при грыжесечении. Урология, 1958, 5.

Дунаевский Л. И. Дивертикулы и грыжи мочевого пузыря В кн.: Многотомное руководство по хирургии. М., 1959, т. IX, стр. 229—335.

Д у н ь е М. В. К вопросу о повторных операциях по поводу ранения мочевого пузыря при грыжесечениях. Хирургия, 1948, 11, 74—78.

Кадыров И. Г. О грыжах мочевого пузыря и резекции его. Вестник хирургии и пограничных областей, 1935, 38, 108—109.

Кудрявцева Н. А. Случай грыжи мочевого пузыря. Урология, 1956,1.

Кузьмин С. С. Случай ранения мочевого пузыря во время грыжесечения ущемленной паховой грыжи. Вестник хирургии и пограничных областей, 1922, 2.

Милонов П. А. Скользящая запирательная грыжа мочевого пузыря. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1962, 5,108— 109.

Розанов Н. М. Грыжи мочеточника. Советская хирургия, 1934, 7.

Симовский‑Вейтков Р. С. Скользящая пахово‑мошоночная грыжа мочевого пузыря. Урология, 1958, 5.

Фарберман В.И. Ранение мочевого пузыря при радикальной операции грыжи. Военно‑медицинский журнал, 1930, 5—6.

Соrdua R. Uber den Gleitbruch der Harnblase bei Schenkelhernien. Zbl. Gynak., 1955, 3.

Eggenberger H. Harnblasenbruche. Dtsch. Z. Chir., 1908, 94, 5—6.

Privitera P. Cistocele calcolosa in ernia inguino‑scrotale. Minerva chirurgica, 1962, 19, 923—926.

Алексинский И.П. К технике закрытия пупочных и послеоперационных грыж. VIII съезд российских хирургов. М., 1908.

Банайтис СИ., Сурвилло О. Н., А й з м а н И. М. Исходы ранений живота. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1949, т. 12. стр. 517—540.

Буянов В.М., Беликов СИ. Результаты аллопластики послеоперационных грыж. Хирургия, 1963, 3, 52—59.

Василенко И. С, Мухоедова С. Н. Пластика передней брюшной стенки поролоном. Хирургия, 1962, 11, 92—97.

Воскресенский Н. В., Горелик С, Л. Послеоперационные (вентральные) грыжи, их предупреждение и лечение. Вопросы травматологии, ортопедии и неотложной хирургической помощи. Краткие тезисы докладов к научной конференции. Горький, 1962, 244—247.

Горелик С.Л., Парфентьева В.Ф. Вариант кулисного разреза при операциях на слепой кишке и червеобразном отростке. Врачебное дело,1949,11.

Горелик С. Л. Аллопластика при послеоперационных грыжах. Протокол 1714 засед. М.Хир. об‑ва, сентябрь 1960 г.

Гостев А.Н. Очень большие послеоперационные грыжи и метод оперативного лечения их. Хирургия, 1950, 5, 63—66.

Греков И. И. Пересадка мышц при недостачах брюшных покровов. Избранные труды. Под ред. П. А. Куприянова. М., 1952.

Жмур В. А., Буянов В.М. Опыт аллопластики мягких тканей у больных. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 4, 72—79.

Ильченко П. Я. О закрытии обширных грыжевых дефектов брюшной стенки. Врачебное дело, 1950, 5, 425—428.

Ковешников А. П. Использование капроновой сетки при закрытии дефектов брюшной полости в эксперименте. В кн.: Применение пластмасс в хирургии. Труды Медицинского института имени Авиценны. Душанбе, 1961, т. XLVII, 29—45.

Корабельников И. Д. Cutis‑subcutis пластика по Rhen’y при послеоперационных грыжах и больших дефектах брюшной стенки. Труды 1‑й хирургической клиники Одесского медицинского института, 1939, 47—56.

Левенец В. А. Закрытие грыжевых дефектов капроновой сеткой. В кн.: Применение пластмасс в хирургии. Труды Медицинского института имени Авиценны. Душанбе, т. XLVII, 1961, стр. 46—54.

Мельников А. В. Поздние осложнения ранений живота и их лечение. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. Т. 12. М., 1949.

Монаков Н. 3. Послеоперационные грыжи. Душанбе, 1959.

П о л е щ у к И. С. Хирургическое лечение больших вентральных грыж. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2.

Рогальский Б. А. Оперативное лечение послеоперационных грыж по способу Н. И. Напалкова. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1959, 2, 80—83.

РубашкинБ. М. О рациональных разрезах передней брюшной стенки для доступов к некоторым органам брюшной полости. Автореф. дисс. Харьков, 1955.

Руиндеж Т. Г. Лечение послеоперационных грыж пластикой консервированной фасцией. Материалы к съезду хирургов Северного Кавказа в г. Махачкала, 1960.

СпижарныйИ. К. О мышечной пластике при дефектах брюшного пресса. VIII съезд российских хирургов, 1908.

Степанов В. С. О закрытии обширных переднебоковых и боковых дефектов брюшной стенки. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1954, 2, 58—59.

Степанов B.C. Отдаленные результаты пластики обширных дефектов брюшной стенки. Советская медицина, 1958, 12.

Фищенко А. Я. Опыт восстановления дефектов передней брюшной стенки методом аллопластики. Хирургия, 1962, 11, 87—92.

ЧухриенкоД. П. К характеристике свойства лавсана как аллопластического материала. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1962, 10, 58—64.

Шеляховский М. В. Отдаленные результаты применения мягких пластмасс в восстановительной хирургии. Вестник хирургии имени И. И. Грекова, 1955, 10, 78—83.

Шиловцев СП. Хирургическое лечение послеоперационных грыж методом трансплантации кожного рубца под апоневроз. Хирургия,1957, 2, 10—16.

Austin R., Damstra E. Fascia lata repair of massive ventral hernias. Am. J. Surg., 1951, October, 446—473.

Acquaviva et Bourret. Cure d’eventration sur plaques de nylon. Press, med., 1948, 73.

Batzner K— Die Beseitigung grosser Narbenbriiche nach operationen und Unfallverletzungen durch die freie Autplastische cutistransplantation. Brun’s Beitr. Win. chir., 1949, 178, 4, 481—488.

Gotti C, Bucciareli G. Plastica con rete di hylon di voluminato laparocele lombare. Urologia (trevis), 1982, 6, 667—674.

Johns W. Incisinal hernia. Am. Surg., 1957, 23, 12, 1152—1160.

Koontz K. On the Need for Prosthesis in Hernia repair. Am. Surg., 1962, 28, 6, 342—348.

Meissner F. Die operative Behandiung der Bauchnarbenbrilche unter besonderer Beriichsichtigung der Perlonnetzplastik. Bruns Beitr. klin Chir

1957, 195, 3, 330—341. Mischaux A. L’utilisatin de la plaques de nylon dans la cure des Eventratins dites «inperables». Acta chir. belg., 1949, 8, 564—573.

Morse L., Bar be J. Free autoplastic transplantat of fascia lata in the repair of large incisinal hernia. Surgery, 1943, 4, 524—534. Peak C, Miller T. Abdminal wall replacement. Surgery, 1960, 47 6 944—953.

Erwald R., Rieger E. Tantalum mesh in hernial repair. Acta chir

Scand., I960, 119, 1,55—60. Schiittenmeyer W. Die operative Versorgung von Bauchnarbenbruchen mit Perlrmetzen. Zbl. Chir., 1962, 33, 1409—1411.

Smith R. Adjuncts in Hernial repair. Arch. Surg., 1959, 78, 6, 868—877. Stiegert K. Zur technik der Implantatin vn Perlnnetzen. Zbl. Chir., 1956, 81, 9, 356—362.

Swenson S., Harkins H. Cutis grafts; application of the dermatomflap method its use in a case of recurrent incisinal Hernia. Arch. Surg.

1943, 6, 564—570. T г о р р о 1 i D. Incisinal hernia, operation technique. Surgery, 1947, 4, 485 — 490.

Usher F., Cogen J., Lowry T. A new technique for the repair of inguinal and incisional hernias. Arch. Surg., 1960, 81, 5, 847—854.

Wolstenholme J. Use of commercial Dacron Fabric in the Repair of inguinal Hernias and Abdominal Wall defects. Arch. Surg., 1956, 73, 6, 1004—1008.

Zacharias J. Spatergebnisse nach Perlonnentzplastiken bei Bauchwandbruchen. Zbl. chir., 1962, 37, 1595—1599.

[1] Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное представление о расположении этого сосуда.

[2] Inscriptiones tendineae (BNA)

[4] Гаррис (Harris), Уайт (White), Кюнней (Kunney), Риддль (Riddl), 1937—19411. Склерозирующие растворы, случайно введенные в артерии и вены, вызывали глубокие обмороки, вызванные упадком сердечной деятельности. Коллен (Collen) наблюдал случаи эмболии легочной артерии со смертельным исходом (цит. по Риддлю, 1941). Инъекционный метод небезопасен для больного и заменить операцию он не может (А. П. Крымов). В Советском Союзе этот метод распространения не получил.

[6] Паховый промежуток не надо смешивать с паховым треугольником, границы которого определяются: сверху — горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой складки, снизу — паховой складкой, а снутри — наружным краем прямой мышцы живота. В пределах пахового треугольника располагается паховый канал.

[7] Терминам Международной анатомической номенклатуры anulus inguinalis profundus и anulus inguinalis superficialis отдано предпочтение перед терминами B.N.A. — anulus inguinalis subcutaneus и anulus inguinalis abdominalis, так как они удобно противопоставляются друг другу.

[8] Необходимо обратить внимание на уточнение понятия о «расположении яичка в брюшинно‑паховом (влагалищном) отростке», который при достаточно широком устье его образует грыжевой мешок. Неправильным будет выражение «яичко является содержимым грыжевого мешка». Яичко как орган, расположенный забрюшинно, в процессе опускания не вошло в грыжевой мешок, а прилегает к нему, будучи покрытым брюшиной (стенкой брюшинно‑пахового отростка — грыжевого мешка). Эти поправки важны для правильного понимания сущности формирования серозной полости яичка и образования двух основных видов косых паховых грыж: врожденной — яичковой и приобретенной — канатиковой.

[9] Термином этим («скрытое яичко») в практической деятельности обозначаются все виды аномалий в положении яичка.

[10] Бейль (Bailey), Катценштейн (Katzenstein), Китли (Keetly)

[11] Швы на бедре следует снимать на 12‑й день.

[13] (Шпренгель (Sprengel), Финстерер (Finsterer), В. Р. Брайцев, В. Н. Розанов)

[14] А. П. Крымов и Зудек подчеркивают необходимость различать грыжи толстой кишки от скользящих грыж. Скользящая грыжа того или иного отдела толстой кишки является лишь разновидностью грыж толстой кишки.

[15] Скользящие грыжи мочевого пузыря, мочеточников описаны ниже в специальном разделе.

[16] В паховой связке различают часть ее, загнутую кверху и более глубокую, которая называется подвздошно‑лобковым тяжем (tractus ilio‑pubicus) (H. К. Лысенков и В. И. Бушкович, 1943). Этот участок паховой связки переходит в поперечную фасцию, укрепляет ее, являясь анатомическим продолжением части волокон связки. В паховой связке различают поверхностную (переднюю) часть и глубокую (заднюю), границей которых является желоб паховой связки. Верхняя лобковая связка (lig. pubicum superius) располагается на верхней поверхности симфиза и натянута между обоими лонными бугорками (tuberculum pubicum).

[17] Операцию по Бассини—Постемпскому с перемещением культи по Красинцеву — Баркеру следует считать обоснованной при операции прямых паховых грыж (см. рис. 73).

[18] Холстед (Halstedt), М. М. Гинзберг, Б. Э. Линберг, Кунц

[19] Выражение «белое к белому» принято в нашей и зарубежной литературе для обозначения сшивания однородных апоневротических тканей. В данном случае апоневротическое растяжение у нижнего края внутренней косой мышцы подшивается к паховой связке.

[20] (hernia femoralis medialis s. praevascularis (Narath)

[22] по Парлавеккио (Parlavecchio)

[23] Однако строго придерживаться методики операции без рассечения поверхностного пахового кольца не рекомендуется, так как нерассеченное кольцо суживает операционное поле и затрудняет как выделение шейки грыжевого мешка и перевязку ее, так и последующую пластику.

[24] Н. 3. Монаков, Мейснер (F. Meissner)

[25] В этих случаях выпавшие внутренности из‑за давности заболевания как бы потеряли «право жительства» в брюшной полости и с трудом удерживаются бандажом.

[26] Вторым ассистентом может быть и опытная медицинская сестра.

[27] Хейснер (Heusner), Шпренгель (Sprengel), О. А. Юцевич

[29] В. А. Боголюбов, Н. Г. Корнев, А. В. Мартынов, Н. И. Напалков, Н. 3. Монаков, Киршнер (Kir‑schner), Волстенхолм (Wolstenholme)

[30] Н. Н. Соколовым был разработан и предложен ряд восстановительных операций с использованием cutis — subcutis имплантации — пластики пахового канала при прямой паховой и бедренной грыжах, при выпадении прямой кишки, для нефропексии, при привычном вывихе плеча.

[31] Цит. по К. Stiegert. Zbl. Chir., 1956, 9, 360.

[32] При наличии аллопластической сетки, плетеной сетевым узлом (капрон, тефлон), «двухэтажное» замещение дефекта стенки живота было бы менее сложным — двухрядными П‑образными швами можно прошить сразу обе пластинки и края дефекта, а затем обе пластинки соединить по плоскости матрацными швами (чтобы не оставалось большого пространства для скопления серозной жидкости).

[33] А. П. Ковешников и В. А. Левенец из клиники, руководимой Н. 3. Монаковым, Д. П. Чухриенко, В. А. Жмур, В. М. Буянов, Смис (Smith), Кунц (A. Koontz), Эвальд (Ewald) и Ригер (Rieger) и др.

[34] В эксперименте пользовались сеткой, связанной из лигатурного капрона сетевым узлом (по Н. 3. Монакову).

[35] Для закрытия дефектов стенки живота при больших вентральных грыжах наиболее перспективным в настоящее время являются плетеная тефлоновая сетка и пластические материалы из фторопласта.

[36] Случай перитонита как осложнение пластической операции с обширным разделением спаек описан В. А. Левенцом.

[37] Нами был удачно использован грыжевой мешок для укрепления шва на мочевом пузыре при случайном его повреждении во время операции рецидивной паховой грыжи (третий рецидив).

[38] В. А. Левенец описал случай, когда после пластического закрытия значительного дефекта брюшной стенки с чрезмерным натяжением краев последовал летальный исход при явлениях остро развившейся сердечно‑легочной недостаточности.

[39] После удаления резиновых полосок или дренажа (на 2—3‑й сутки после операции) также полезно положить на 2—3 часа мешочек с песком.

[40] Первый применил аллопластические материалы в восстановительной хирургии Аквавива (Aquaviva) с сотрудниками в 1944 г.

источник

Книга представляет собой руководство по хирургии грыж передней брюшной стенки, рассчитанное на широкий круг практических врачей, главным образом молодых хирургов, приступающих к самостоятельной деятельности. Много места отведено хирургической анатомии грыж брюшной стенки, а также подробно изложены показания к операции при различных видах грыж, причем особое внимание уделяется деталям хирургической техники, профилактике осложнений, а также хирургической тактике при ущемленных грыжах брюшной стенки. Операции основных видов грыж иллюстрированы оригинальными рисунками, выполненными по зарисовкам с натуры, что облегчит молодому хирургу овладение техникой наиболее распространенных способов операций.

МОЛОДОЙ СМЕНЕ ХИРУРГОВ ПОСВЯЩАЮТ СВОЙ ТРУД АВТОРЫ

«Из грыж наибольший интерес для врача представляет паховая, как потому, что она наичаще встречается, так и потому, что коренная операция при ней представляет некоторые технические особенности, вызвавшие к жизни целые десятки, более или менее сложных, более или менее достигающих цели способов».

Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижней границей является паховая связка, верхней — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, внутренней — боковой край прямой мышцы живота (рис. 40).

Слои паховой области: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, глубокая фасция (фасция Томпсона), апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

В паховой области кожа умеренно подвижна, хорошо развиты сальные и потовые железы. Подкожножировой слой различно выражен у мужчин и женщин. Толщина жирового слоя возрастает у лонного сочленения и наружного пахового кольца. В подкожной клетчатке проходит нижняя поверхностная надчревная артерия, кнутри от нее — наружная срамная артерия (a. pudenda externa), кнаружи — поверхностная окружающая подвздошная артерия (a. circumflexa ilii superficialis). При послойном разрезе эти сосуды перевязывают еще до рассечения апоневроза наружной косой мышцы. Нервы, распределяющиеся в подкожной клетчатке, являются конечными ветвями (п. ilioinguinalis и п. genitocruralis). Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота располагаются параллельно паховой связке. Толщина апоневроза, плотность его и равномерность распределения волокон не одинакова, в связи с чем различают крепкий, средний и слабо развитый апоневроз. У женщин апоневроз наружной косой мышцы более плотен, чем у мужчин. Волокна апоневроза наружной косой мышцы в нижнем углу паховой области расходятся, образуя ножки наружного пахового кольца (anulus inguinalis superficialis, PNA). Верхняя ножка (crus mediale) прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, нижняя (crus laterale) — к лонному бугорку. На апоневрозе наружной косой мышцы заметны поперечно расположенные волокна (fibrae intercrurales), которые, располагаясь косо-поперечно к апоневрозу наружной косой мышцы, подкрепляют его, повышая устойчивость брюшной стенки паховой области. Эти волокна у женщин выражены лучше, чем у мужчин, и плотнее сосредоточиваются у поверхностного пахового кольца. При слабом развитии этих волокон поверхностное паховое кольцо имеет вид щели и меньше противостоит внутрибрюшному давлению. Величина поверхностного пахового кольца различна. По данным С. Н. Ящинского, размеры его равны 1,2 см в поперечном направлении и от 2,2 до 3 см — в продольном. По Р. И. Венгловскому, поперечный размер поверхностного пахового кольца колеблется от 1,1 до 2,5 см, а продольный — от 1,5 до 6 см. Аналогичные данные приводит и Н. И. Кукуджанов. В повседневной практике принято считать, что при прощупывании через кожу развитое поверхностное паховое кольцо пропускает обычно лишь конец указательного пальца.

ЛБЕ — подвздошно-паховая область; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток (Г. Е. Островерхое, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш).

Апоневроз наружной косой мышцы, заворачиваясь кнутри, образует паховую связку, которая располагается между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком — точками своего прикрепления. В норме паховая связка плотна, хорошо натянута; длина ее колеблется от 11 до 13,5 см. Заворачиваясь, паховая связка образует желобок, открытый кверху и кзади.

а1 — lig. ingumale. 2— lig. interfoveolare (Hessel-bachi); 3 — lig. inquinale reflexum (Col e 0 4 — tuber —culum pubicum: 5—m. rectus abdomims:в—a. epi-gastnci inferior fno 3.В.Агафоновой).

6 r — vasa eoigastrica: 2 — fovea inguinalis medialis: 3 — lig. inguinale; 4 — lig. interfoveolare 5 — annulus mguinalis internus: 6 — vasa femoralia (Fischer.Gohr-bandt Sauerbruch)

Небольшая часть волокон, образующих паховую связку, не доходит до лонного бугорка, а латеральнее его переходит книзу, образуя лакунарную связку — lig. lacunare (lig. Gimbernati), другая часть волокон отходит кверху и образует завороченную связку (lig. reflexum). Эта связка, по данным 3. В. Агафоновой (1960), является постоянным образованием дна пахового промежутка (рис. 41) и представляет собой третью, заднюю, ножку поверхностного пахового кольца. Она может иметь различные степени своего развития, отличаться по плотности и протяженности. В 78 % случаев коллезова связка закрывает почти полностью медиальную часть пахового промежутка, в 22 % она имеет незначительную ширину и теряется в волокнах влагалища прямой мышцы живота. Коллезова связка укрепляет медиальную часть пахового промежутка, отходя от заднего края паховой связки у лонного бугорка. Она же выстилает верхнюю поверхность лонной кости и укрепляет своими волокнами поперечную фасцию. Недостаточное развитие связки может являться одной из причин рецидивирования прямых грыж. Через щели в этой связке могут проходить грыжевые мешки так называемых грыж коллезовой связки.

Внутренняя косая и поперечная мышцы при нормальном строении паховой области прилегают к паховой связке не на всем протяжении, оставляя на медиальном участке ее промежуток, который называется паховым[16] (interstitium inguinale) (С. Н. Ящинский, 1890; Р. И. Венгловский, 1902). Границами пахового промежутка являются: сверху — край внутренней косой и поперечной мышц, снизу — паховая связка, снутри — наружный край прямой мышцы.

Различия в строении пахового промежутка и величине его зависят от степени прилегания к паховой связке внутренней косой и поперечной мышц, определяя тем самым форму и размеры его.

Основными формами пахового промежутка являются треугольная, овальная и щелевидная. Высота пахового промежутка при треугольной форме его равна 1,6—6 см при длине его от 4 до 6 см, при овальной форме высота промежутка равна 1—2,2 см при длине его, равной 4,5—7,7 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области и определяют возможности пластического закрытия задней стенки пахового канала.

У женщин мышечная стенка паховой области «более совершенная, чем у мужчин» (А. П. Крымов). Нижние края внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем протяжении, исключая тем самым образование значительного по размерам пахового промежутка.

Поперечная фасция представляет собой участок внутрибрюшной фасции, более уплотненный у паховой связки и у наружного края прямой мышцы живота. Поперечная фасция соприкасается с брюшиной. Между ними располагается предбрюшинная клетчатка, которая может быть представлена тонким, еле определимым или же весьма развитым слоем. В предбрюшинной клетчатке наблюдается развитие предбрюшинных липом. Толщина предбрюшинного слоя выражена больше во внутреннем углу паховой области. Предбрюшинная клетчатка выражена лучше у женщин.

На внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижнем отделе ее располагается пять брюшинных складок, между которыми имеются три углубления (ямки) с каждой стороны (рис. 42): 1) надпузырная ямка (fossa supravesicalis), расположена между срединной пузырно-пупочной связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis media) и пузырно-пупочной боковой связкой (plica s. lig. vesicoumbilicalis lateralis); 2) паховая срединная ямка (fossa inguinalis medialis), расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой брюшины над a. epigastrica inferior (plica epigastrica); 3) паховая боковая ямка (fossa inguinalis lateralis), расположена кнаружи от plica epigastrica.

Через боковую ямку и внутреннее паховое кольцо (anulus inguinalis profundus, PNA)[17] спускаются косые паховые грыжи, находящиеся в непосредственной связи с незаращенным брю-шинно-паховым отростком, являющимся предобразованным грыжевым мешком. Через срединную ямку выходят внутренние прямые грыжи, не имеющие связи с брюшинно-паховым отростком.

Паховый канал. Под паховым каналом понимают анатомический промежуток, который обнажается после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. При отсутствии паховой грыжи паховый канал не выражен.

1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышщ.1 живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (no BNA-lateralis): 5 — plica umbilicalis mediana ( по BNA — media); 6 — ductus deferens и a. testicularis; 7 — а. и v. iliaca exteraa: 8 — бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior: 11 — membrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14 — fossa inguinalis medialis; 15 — a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кости; 17 — lig. lacunare; 18 — vasa epigastrica inferiora; 19 —m. iliopsoas; 20 — паховая связка; 21 —fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis ( по BKA — epigastrica).

Практическое значение пахового канала определяется прохождением через него различных паховых грыж. В паховом канале различают четыре стенки: переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы; заднюю, образованную поперечной фасцией; верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой и поперечной мышц; нижнюю, образованную желобом паховой связки.

Анатомическими границами области, в которой располагается паховый канал, являются: сверху — горизонтальная линия, начинающаяся от границы между наружной и средней третями паховой связки, снизу — паховая связка и с внутренней стороны — наружный край прямой мышцы.

По своему протяжению паховый канал проходит от внутреннего до поверхностного пахового кольца. Длина пахового канала у взрослых в среднем равна 4,5 см. У детей паховый канал прямее, шире и короче. У женщин паховый канал уже, чем у мужчин. По протяжению пахового канала проходят семенной канатик и круглая связка матки. Элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой и расположены в одной общей с яичком оболочке (tunica vaginalis communis). К этой оболочке прилегают мышца, поднимающая яичко (m. cremaster) и п. spermaticus externus. Кровоснабжение яичка, придатка и семенного канатика, а также их оболочек обеспечивается тремя артериями: внутренней семенной (a. spermatica interna), наружной семенной (a. spermatica externa) и артерией семявыносящего протока (a. deferentialis). Вены семенного канатика составляют венозное сплетение (plexus pampiniformis) и впадают справа в нижнюю полую вену, а слева — в почечную вену.

И. Ф. Шишов (1937) установил, что артерии яичка и придатка (a. spermatica interna и a. deferentialis) неавтономны и широко анастомозируют между собой; анастомозирующая с ними a. spermatica externa питает в основном оболочки яичка; случайная или вынужденная перевязка a. spermatica interna при грыжесечении или операции по поводу расширения вен семенного канатика не может вызвать некроза или атрофии яичка. И. А. Солдатченков (1938) пришел к заключению, что яичко питается преимущественно через внутреннюю семенную артерию, которая не является конечной. Артерия семявыносящего протока не может заменить внутреннюю семенную артерию при выключении ее из питания яичка.

В паховой области расположены n. ilioinguinalis, n. iliohypogastricus. Последний проходит в толще передней брюшной стенки выше spina ossis ilii anterior superior и далее между m. obli-quus internus и m. transversus. Первый располагается ниже и выходит через поверхностное паховое кольцо.

Эмбриологические данные о развитии паховой области в связи с патогенезом паховых грыж

Для диагностики, оперативного лечения и профилактики грыж большое значение имеет знание эмбриологии паховой области и различных отклонений, связанных с нарушением

нормального развития ее и с последующим образованием косых паховых грыж в разнообразных вариациях. В образовании косых паховых грыж роль развития брюшинно-пахового (влагалищного) отростка велика. Кроме того, развитие его тесно связано с процессом опускания половых желез и анатомией паховой области. Яичко с конца 3-го месяца внутриутробной жизни располагается перед глубоким паховым кольцом (рис. 43, а). Перед этим со стороны брюшнойполости начинается выпячивание пристеночной брюшины (брюшинно-пахового отростка), которое постепенно проходит в паховый канал, выпячивая и остальные слои брюшной стенки: поперечную фасцию, внутреннюю косую и поперечную мышцы, собственную фасцию живота и подкожную фасцию (рис. 43, б). Участок поперечной фасции, который выпячивается одновременно с брюшинно-паховым отростком, носит название воронкообразной фасции (fascia infundibuloformis) и именно это углубление в норме является глубоким паховым кольцом. Поперечная фасция продолжается далее как общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика и как оболочка, облегающая выпятившийся брюшинно-паховый отросток (processus vaginalis peritonei — влагалищный отросток). Эти же соотношения остаются в основном их виде и у женщин, определяя тем самым развитие у них косых паховых грыж.

1 — орюцшая полость; 2 — влагалищный отросток; 3 — яичко, 4 — боковая паховая ямка; 5 — поверхностное и глубокое паховые кольца.

В последующие месяцы выпячивание брюшинно-пахового отростка продолжается, и в дальнейшем он, спускаясь книзу и медиально, проходит в паховый канал и далее в мошонку.

В конце 6—7-го месяца внутриутробного развития яичко, располагавшееся у входа устья брюшинно-пахового отростка, направляемое проводниковой или направляющей связкой (gubernaculum testis s. Hunted), начинает спускаться в паховый канал и далее в мошонку.

Яичко и семенной канатик располагаются на этом пути в предбрюшинной клетчатке и в непосредственной близости к брюшинно-паховому отростку. Яичник же в процессе своего развития, спускаясь, направляется в полость малого таза. Брюшинно-паховый отросток (нукиев дивертикул) у женщин располагается в пределах пахового канала, но значительно менее развит и может быть назван рудиментарным. При нормальном развитии плода женского пола начинается заращение брюшинно-пахового отростка, и вскоре после рождения он исчезает бесследно.

Таким образом, по анатомическому тракту, — глубокое паховое кольцо, поверхностное паховое кольцо и далее к мошонке, — в утробной жизни проходят брюшинно-паховый отросток, направляющая связка, семенной канатик и яичко. При нормальном развитии плода к рождению ребенка брюшинно-паховый отросток зарастает, за исключением участка, прилегающего к яичку. Таким образом образуется замкнутая серозная полость яичка (рис. 43, в). Участок стенки брюшинно-пахового отростка, непосредственно прилегающий к яичку, носит название lamina visceralis, остальная часть его — lamina parietalis.

Сложный процесс обратного развития брюшинно-пахового отростка определяет нормальное развитие паховой области. В этом процессе наблюдаются отклонения, которые сводятся к следующим основным патологическим состояниям:

1. Брюшинно-паховый отросток остается незаращенным по всему своему протяжению, сохраняется его просвет, сообщающийся с брюшной полостью, в полость его выстоит яичко[18]. При достаточно широком устье брюшинно-паховый отросток может вместить в свою полость подвижные органы брюшной полости и тем самым превратиться в грыжевой мешок косой паховой врожденной (яичковой) грыжи (рис. 44, а). Эта грыжа проходит по паховому каналу, которого при отсутствии грыжи не бывает.

2. Брюшинно-паховый отросток не заращен по своему протяжению, но в его просвет яичко не выстоит — оно располагается в мошонке вблизи незаращенного на всем протяжении отростка. При выполнении этого брюшинно-пахового отростка, расположенного также в паховом канале, подвижными органами брюшной полости образуется косая паховая (приобретенная) канатиковая грыжа (рис. 44, б).

3. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко выстоит в полость отростка. При этих условиях образуется водянка яичка.

4. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца на некотором протяжении. Остальная полость его с выстоящим в просвет ее яичком не заращена. Может развиться косая паховая грыжа в сочетании с водянкой яичка.

5. Брюшинно-паховый отросток заращен у глубокого пахового кольца. Яичко с серозной полостью располагается отдельно. На протяжении брюшинно-пахового отростка имеются незаращенные участки, на которых могут развиваться кисты (фуникулоцеле).

6. Брюшинно-паховый отросток не заращен у глубокого пахового кольца. По протяжению его отросток заращен, за исключением отдельного участка или участков. При этом может развиться косая паховая грыжа в сочетании с кистами брюшинно-пахового отростка.

1 — брюшина; 2 — семенной канатик; 3 — яичко; 4 — кожа; 5 — серозная полость яичка.

До настоящего времени существует мнение, что только яичковые грыжи являются врожденными, развивающимися при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка; грыжи канатиковые относятся к разряду приобретенных. Косые паховые грыжи, в грыжевые мешки которых яичко не выстоит, развиваются также при наличии незаращенного брюшинно-пахового отростка. При выделении грыжевых мешков косых паховых грыж (канатиковых) можно обнаружить соединительнотканные тяжи, отходящие от дна грыжевого мешка. При гистологическом исследовании выявляются щели—незаращенные полностью участки брюшинно-пахового отростка.

Операция без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота

Способ Ру (Roux, 1899). Апоневроз наружной косой мышцы не вскрывают. Выделяют грыжевой мешок, перевязку шейки которого проводят на уровне поверхностного пахового кольца. Первый шов накладывают на ножки пахового поверхностного кольца. Образовавшиеся после наложения первого шва складки апоневроза сшивают узловатыми швами, в которые захватывают медиальный край апоневроза, прилегающие мышцы и паховую связку. Анализ отдаленных результатов операции Ру показал, что рецидивы наблюдались в 22,3 %, по сводным данным М. В. Дунье (1939), и в 9,6 %, по материалам А. М. Аминева и А. И. Барышникова (1963).

Ряд хирургов, учитывая легкость операции, широко проводили ее (В. А. Оппель, С. С. Гирголав, В. В. Успенский, К. В. Волков и др.). Операция Ру применялась и при расширении паховых колец как «профилактическая», могущая «предупредить» развитие грыжи. При операции по Ру нет анатомической четкости; высокое выделение грыжевого мешка невозможно; также невозможно оперировать малые косые паховые грыжи (канальная форма), располагающиеся в пределах пахового канала.

Учитывая все недостатки операции Ру, а также ее модификаций, проводящихся без рассечения апоневроза наружной косой мышцы (В. А. Оппель, Р. Н. Матросович, Г. П. Ковтунович, Ю. С. Диновицер), не следует ее рекомендовать, особенно у взрослых. Также не может быть рекомендована операция Кохера с инвагинацией грыжевого мешка под апоневроз наружной косой мышцы до уровня глубокого пахового кольца.

Операции при паховых грыжах с рассечением апоневроза наружной косой мышцы без перемещения семенного канатика

Способ А. А. Боброва (1892). Разрез кожных покровов проводят по направлению пахового канала. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы выделяют грыжевой мешок, высоко прошивают и перевязывают его шейку. Грыжевой мешок отсекают на 1 см дистальнее шва, наложенного на шейку мешка. Апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке и к наружному лоскуту апоневроза наружной косой мышцы. Таким образом, пишет А. А. Бобров, удается довольно плотно закрыть просвет расширенного до операции пахового канала. Стенки канала и главным образом края сухожильного растяжения приводятся в полное взаимное соприкосновение. Способ А. А. Боброва обоснован анатомически, одновременное подшивание апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой и поперечной мышцами обеспечивает приживление однородных тканей.

Способ пластики пахового канала по Жирару (Girard, 1894). Операция обеспечивает закрытие пахового канала путем образования дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы. Верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке мышцами. Нижний (наружный) листок рассеченного апоневроза накладывают на верхний листок, уже подшитый к паховой связке, и укрепляют его несколькими швами. Таким образом апоневроз наружной косой мышцы удваивается (рис. 45). При прошивании паховой связки рекомендуется следить за тем, чтобы швы, накладываемые на мышцы и апоневроз раздельно, не проходили по одним и тем же волокнам, так как возможно расслоение паховой связки с последующим ослаблением ее. Операция эта известна в отечественной литературе как способ пластики пахового канала по Боброву—Жирару. Вариант операции Боброва — Жирара, предложенный С. И. Спасокукоцким, заключается в том, что мышцы и апоневроз захватывают и подшивают одновременно к паховой связке с последующей дубликатурой апоневроза. Шов пахового канала по

а — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к паховой связке; б — верхний (внутренний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над подшитыми к паховой связке мышцами; е — нижний (наружный) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивается к верхнему листку (дубликатура).

С. И. Спасокукоцкому предохраняет паховую связку от разволокнения, связанного с наложением частых швов. Операции Боброва, Жирара, Спасокукоцкого по своему принципу являются идентичными и поэтому их можно объединить под названием «операция Боброва — Жирара—С пасокукоцкого». В.В. Бабук (1962) считает правильным называть видоизмененный способ Боброва способом Боброва—Спасокукоцкого. Однако, учитывая, что в способе Жирара имеются общие детали с указанными способами, мы полагаем, что в названии данной операции могут быть объединены фамилии трех авторов — «операция Боброва — Жирара — Спасокукоцкого».

Приведенная методика Боброва—Жирара—Спасокукоцкого является лучшей для мышечно-апоневротического укрепления передней стенки пахового канала и имеет все основания для широкого применения при операциях косых паховых грыж. Она гарантирует полноценное закрытие пахового промежутка, который обычно при косых паховых грыжах является невысоким.

По А. В. Мартынову (1926), пластика пахового канала проводится по следующему плану: рассекают апоневроз наружной косой мышцы, выделяют мешок, перевязывают у шейки и отсекают. Внутренний (верхний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают к паховой связке над семенным канатиком. Наружный (нижний) листок апоневроза наружной косой мышцы подшивают узловатыми швами к верхнему листку апоневроза, уже подшитого к паховой связке. Пластика пахового канала по А. В. Мартынову при операции паховой грыжи анатомически обоснована. Она показана при наличии малого пахового промежутка и при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы.

Операции при косых паховых грыжах

Обезболивание. Основным методом обезболивания при операции паховых грыж является инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. Анестезия проводится послойно, что предохраняет от случайного ранения кровеносных сосудов, элементов семенного канатика.

Тонкой иглой внутрикожно вводят раствор новокаина по ранее намеченной линии предполагаемого разреза с образованием так называемой «лимонной корочки» (рис. 46, а). Далее иглой большего диаметра раствор новокаина вводят в подкожную клетчатку; после рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор вводят под апоневроз наружной косой мышцы (рис. 46, б), а после рассечения его — под волокна m. cremaster (рис. 46, в). Большое значение для атравматического выделения грыжевого мешка имеет гидравлическая препаровка, которая осуществляется введением раствора под tunica vaginalis communis. При выделении грыжевого мешка у шейки дополнительно вводят раствор новокаина. На обезболивание при операции паховой грыжи требуется 200— 250 мл раствора новокаина.

Может быть также применена регионарная анестезия по Брауну.

а — инфильтрация кожи по линии предполагаемого разреза; 6 — ползучий инфильтрат под апоневрозом, пропитывающий паховую область; в — инъекция под волокна мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Ползучий инфильтрат обходит со всех сторон шейку грыжевого выпячивания.

Хирургическая анатомия и операция косой паховой грыжи

Косая паховая грыжа (hernia inguinalis externa s. obliqua s. lateralis) выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastrica inferior. Грыжевое выпячивание проходит через паховый канал и спускается далее через поверхностное паховое кольцо в мошонку. На различных этапах развития косая паховая грыжа может располагаться у глубокого пахового кольца, в паховом канале, не опускаясь в мошонку. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота видны края внутренней косой и поперечной мышц, которые прилегают к паховой связке в латеральном и среднем отделах ее. В медиальном отделе мышечный слой внутренней косой и поперечной мышц несколько истончается , образует m. cremaster и fascia cremasterica, которые покрывают общую влагалищную оболочку яичка и семенного канатика, а также грыжевой мешок. Учитывая указанные анатомические соотношения, необходимо для выделения грыжевого мешка предварительно рассечь его оболочки fascia cremasterica и общую влагалищную оболочку. Семенной канатик легче всего выделить у паховой связки и после рассечения оболочек. При косых паховых грыжах элементы семенного канатика располагаются кпереди и кнутри от грыжевого мешка, а при больших грыжах распластываются по переднемедиальной стенке мешка. Семенной канатик окружен рыхлой соединительной тканью, из которой он легко выделяется при осторожной препаровке. При яичковых (врожденных) грыжах яичко прилегает непосредственно к грыжевому мешку и выстоит в просвет его, а семенной канатик более интимно прилегает к стенке грыжевого мешка, иногда просвечивая через его стенку. Отделение семенного канатика при яичковых грыжах технически сложнее, чем при канатиковых грыжах, и лучше удается при осторожном рассечении грыжевого мешка в поперечном направлении несколько дистальнее от шейки мешка. Этот прием дает возможность провести перевязку шейки мешка наиболее высоко без особой травмы семенного канатика.

Операция косой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения

Операция при основных видах косой паховой грыжи проводится по общему основному плану с некоторыми деталями применительно к расположению яичка, прилеганию семенного канатика, выделению грыжевого мешка, его шейки и перевязки ее. Первый этап операции — послойное рассечение тканей. Разрез проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей так, чтобы медиальный край разреза заканчивался над лонным бугорком. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, поверхностную фасцию, томпсонову фасцию. Апоневроз наружной косой мышцы освобождают от ареолярной соединительной ткани, что лучше всего сделать, раздвигая ткани тупыми крючками (рис. 47, а); это значительно уменьшает травмирование мелких сосудов. В рану закладывают марлевую салфетку и производят перевязку тонким кетгутом кровеносных сосудов, предварительно захваченных зажимами. Края кожной раны обкладывают марлевыми салфетками с фиксацией их кожными зажимами, что важно для предохранения подкожной клетчатки от инфицирования (рис. 47, б). Далее обе ножки поверхностного пахового кольца захватывают зажимами (рис. 48, а), при легком подтягивании которых рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль волокон на протяжении несколько меньшем, чем кожный разрез (рис. 48, б). Образованные разрезом верхний (внутренний) и нижний (наружный) лоскуты (створки) апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В ране предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагается п. iliohypogastricus и п. ilioinguinalis, проходящие через паховый канал в поверхностное паховое кольцо.

При рассечении апоневроза наружной косой мышцы и захватывании краев апоневроза зажимами необходимо учитывать расположение этих нервов. Затем, натягивая книзу нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, хирург осторожно марлевым шариком (на кровоостанавливающем зажиме) отодвигает кверху и кнаружи ткани до полной и четкой видимости паховой связки на всем протяжении разреза до лонного бугорка. Второй этап операции — выделение грыжевого мешка — является наиболее сложным. Осторожно и атравматично производится разъединение тканей — fascia cremasterica, m. cremaster, tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici. По методике А. В. Вишневского вводится раствор новокаина под fascia cremasterica, что дает возможность без особой травмы расслаивать оболочки, покрывающие грыжевой мешок. Поднимая общую влагалищную оболочку на пинцетах, рассекают ее, обнажая грыжевой мешок и прилегающий к нему семенной канатик. Значительно труднее выделяется грыжевой мешок при врожденных грыжах, так как семенной канатик интимно прилежит к грыжевому мешку. Грыжевой мешок выделяется высоко у шейки, и новокаиновая инфильтрация облегчает выделение шейки мешка и наименее травматичное отделение семенного канатика. Производится высокая перевязка шейки мешка, отсечение его. Дистальный участок мешка остается в связи с семенным канатиком и края его выворачивают наружу с последующим подшиванием его к окружающим тканям или же сшивают его по типу операции Винкельмана (рис. 49). У детей и подростков можно ограничиться продольным рассечением грыжевого мешка без выворачивания, что менее травматично и не угрожает образованием водянки яичка (А. А. Немилов, С. Я. Долецкий).

Атравматичному выделению грыжевого мешка способствует введение раствора новокаина в окружающие его оболочки, благодаря чему вместе с оболочками легко отслаивается и семенной канатик. Этот этап операции может быть облегчен следующим приемом (рис. 50): в отверстие дна мешка вводят указательный палец левой руки, а правой при помощи марлевой салфетки сдвигают оболочки и элементы канатика вплоть до шейки мешка. При большой величине мешка вводят 2—3 пальца; на раздвинутых пальцах легко распластывается грыжевой мешок и удается сразу попасть в слой между брюшиной и поперечной фасцией (общая влагалищная оболочка) и тем самым без лишней травмы выделить грыжевой мешок (С. Л. Горелик и А. А. Бусалов, 1931). Затем следует высокое выделение шейки грыжевого мешка, прошивание ее кетгутовой нитью с последующим завязыванием на обе стороны (рис. 51, а, б). Целесообразно при больших грыжевых мешках наложить вторую лигатуру дистальнее первой и окончательно затянуть ее после отсечения грыжевого мешка (профилактика соскальзывания лигатуры при толстостенном грыжевом мешке) (рис. 51, в). При высоком выделении грыжевого мешка культя его легко ускользает вглубь под мышцы. Так завершается самый важный этап операции косой паховой грыжи.

При очень больших грыжах у пожилых, когда нередко толстостенный грыжевой мешок интимно спаян с семенным канатиком и окружающими тканями, выделение его весьма затруднительно и травматично, поэтому целесообразно выделить мешок у шейки и высоко перевязать ее. В особо трудных случаях лучше ограничиться наложением внутреннего кисетного шва высоко у шейки.

При технически правильно выполненных первых двух этапах операции третий этап — пластика пахового канала — не представляет обычно каких-либо трудностей.

Наибольшее распространение в повседневной хирургической практике получили способы апоневротической пластики пахового канала по А. В. Мартынову (рис. 52) и способы мышечно-апоневротической пластики по Боброву—Жирару — Спасокукоцкому (рис. 53). Оба этих способа анатомически обоснованы и при тщательном выполнении дают восстановление пахового канала без нарушения анатомо-топографических соотношений. Способы пластики пахового канала по Мартынову—Жирару—Спасокукоцкому завершаются дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 54).

Детали оперативной техники и предупреждение осложнений при операции косых паховых грыж

Наряду с выбором метода операции при косой паховой грыже весьма существенное значение в профилактике рецидивов имеют детали оперативной техники. Невнимание к этому важному обстоятельству является главной причиной ранних рецидивов.

1. Положение больного на операционном столе с приподнятым тазом при умеренном наклоне головного конца стола устраняет выхождение внутренностей в грыжевой мешок, облегчая его выделение и высокую перевязку (рис. 55).

2. На первом этапе операции при послойном рассечении тканей клетчатку раздвигают тупо. Как только покажется блестящая поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота, вводят тупые крючки (Фарабефа) и довольно энергично раздвигают клетчатку в продольном и поперечном направлениях. При таком раздвигании быстро и бескровно обнажается передняя стенка пахового канала, а апоневроз наружной косой мышцы очищается от рыхлой соединительной ткани. При правильно проведенной анестезии раздвигание крючками проходит безболезненно.

3. Тщательная очистка апоневроза и паховой связки от рыхлой соединительной ткани необходима для хорошего прилегания однородных тканей, для прочного срастания удвоенного апоневроза.

4. При рассечении передней стенки пахового канала необходимо помнить о возможности повреждения п. ilioinguinalis, проходящего под апоневрозом и нередко имеющим варианты расположения; лучше всего после осторожного рассечения апоневроза наружной косой мышцы обнажить нерв и осторожно отодвинуть его. При зашивании пахового канала, особенно при мышечно-апоневротической пластике, надо следить, чтобы не прошить нерв.

5. Отделение семенного канатика проходит атравматично при тугой инфильтрации оболочек раствором новокаина и легком надсечении их в продольном или поперечном направлении.

6. При сдвигании оболочек и элементов семенного канатика с грыжевого мешка необходимо захватывать мягкими сосудистыми зажимами (Бильрота, москиты) малейшую кровяную «слезинку», что надежно предупреждает образование гематом и последующий отек оболочек канатика и яичка.

7. Крайне важно не рассекать грыжевой мешок в непосредственной близости к шейке, чтобы этим не затруднить наложение шва на шейку, особенно при тонком грыжевом мешке, легко надрывающемся при выделении.

8. При высокой перевязке шейки мешка для надежного легирования следует окончательно затягивать нить при одновременном отсечении мешка; культя шейки мешка над лигатурой не должна оставаться слишком короткой (см. рис. 51, б). Эта деталь гарантирует от соскальзывания лигатуры.

9. При накладывании швов на паховую связку целесообразно еще до завязывания швов взять их на зажимы. После завязывания первого шва в верхнем углу удобно завязывать следующий шов, подтягивая концы нитей, взятые на зажимы.

Каждый последующий шов на паховую связку завязывается при подтягивании кверху предыдущего шва (см. рис. 52). Таким образом, паховая связка несколько приподнимается над lacuna vasorum, что предохраняет от случайного повреждения бедренных сосудов и помогает надежному прошиванию паховой связки. Предлагаемое в некоторых руководствах подведение под паховую связку шпателя или лопаточки Буяльского стесняет действия хирурга и не является целесообразным, тем более что продвижение инструментов довольно травматично, особенно при хорошо выраженной паховой связке.

10. Швы на паховую связку следует накладывать при среднем натяжении, чтобы избежать разволокнения ее с последующим образованием рыхлого неустойчивого рубца. Паховую связку рекомендуется прошивать шелком № 4, при образовании дубликатуры применять шелк № 3.

11. При проведении иглы через паховую связку лучше захватывать ее по плоскости, что дает хорошее прилегание подшиваемого края апоневроза наружной косой мышцы и одновременно предохраняет от повреждения сосудов.

12. При мышечно-апоневротической пластике для хорошего прилегания однородных тканей к паховой связке можно накладывать швы по М. А. Кимбаровскому (рис. 56).

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая и поперечная мышцы; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка; о — нижний листок апоневроза наружной косой мышцы.

Обычно достаточно 4—6 швов на паховую связку. Наложение большего количества швов нецелесообразно и не содействует лучшему срастанию.

14. Последний шов на паховую связку накладывается ближе к лонному бугорку; при затягивании этого шва вновь образованное поверхностное паховое кольцо должно пропускать мизинец. Сдавление семенного канатика туго наложенным швом создает опасность отека канатика и оболочек — тягостное осложнение, с которым трудно справиться и которое благоприятствует развитию рецидива.

Косая паховая грыжа в сочетании с водянкой семенного канатика и водянкой оболочек яичка.

На участках незаращенного полностью брюшинно-пахового отростка совместно с косыми паховыми грыжами могут развиваться кисты, называемые кистами семенного канатика, — фуникулоцеле (рис. 57, а). Образование их наблюдается на всем протяжении тракта брюшинно-пахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца до верхнего полюса яичка. Также совместно с косыми грыжами могут развиваться и водянки оболочек яичка (рис. 57, б).

На большом материале выявлено значительное разнообразие этих сочетаний. Грыжевой мешок при этом не всегда определяется при осмотре, так как величина его может быть незначительной, а при узкой шейке он не всегда может выполняться содержимым.

Из анамнеза можно получить самые разнообразные данные о времени заболевания. Незаметное развитие кист брюшинно-пахового отростка (фуникулоцеле) является типичным для большинства случаев. При жалобах на ноющие боли в соответствующей половине мошонки с иррадиацией в яичко необходимо прощупать семенной канатик по всему протяжению, что дает возможность определить начальную степень развития кисты. При ощупывании паховой области иногда отмечается усиление болевых ощущений в паховом канале при отсутствии каких-либо выбуханий. Боли бывают недлительными, имеются свободные промежутки, когда больной ощущает лишь чувство «неловкости» в мошонке и в паховой области. Отмечается также усиление болей в соответствующей половине мошонки к вечеру после длительной ходьбы и работы. Наблюдения показывают также, что появляющиеся при наличии водянки семенного канатика боли схваткообразного характера связаны с кратковременными ущемлениями (чаще сальника), а сама грыжа может оставаться незамеченной. Следует иметь в виду и возможность развития кист после облитерации наиболее узкого участка грыжевого мешка сальником, приращенным к стенке его. В этих случаях при ощупывании семенного канатика может определяться плотный тяж, идущий от верхнего полюса кисты. При 82 операциях по поводу водянки яичка, проведенных с учетом возможного сочетания с косой паховой грыжей, мы обнаружили в 22 случаях косую паховую грыжу.

Из отдельных видов водянок оболочек яичка необходимо отметить водянки со значительным сужением полости по протяжению. Водянка имеет вид двуполостного мешка. При выделении верхнего полюса необходимо обратить внимание на прилегающие соединительнотканные тяжи и узкие мешки, а также выяснить наличие щелевидных (капиллярных) отверстий у верхнего купола водянки. При наблюдении за больным необходимо следить за периодическими уменьшениями объема водянки — сообщающиеся водянки — и в связи с этим наметить план операции.

Кроме водянок оболочек яичка, развивающихся постепенно, незаметно, без болевых ощущений, наблюдаются так называемые острые водянки оболочек яичка. Основными симптомами их являются острые боли, иногда схваткообразного характера, боли в семенном канатике, боли при ощупывании мошонки. Этот вид водянок может быть объяснен ущемлением сальника в узкой шейке грыжевого мешка яичковой грыжи с последующим выпотом в полость грыжевого мешка. Также необходимо отметить скопление выпота в грыжевых мешках при острых воспалительных процессах в брюшной полости (перитониты) с вовлечением в процесс и брюшинного мешка водянки оболочек яичка путем прохождения выпота через узкую щель при сообщающихся водянках.

Остро возникающие кисты и водянки оболочек яичка, сопровождающиеся болями, следует рассматривать как ущемленные грыжи и применять соответствующую хирургическую тактику.

У женщин также наблюдаются сочетания косой паховой грыжи с кистами, расположенными на отдельных участках незаращенного брюшинно-пахового отростка, начиная от глубокого пахового кольца. Эти кисты называются кистами нуккиева дивертикула и могут располагаться у дна грыжевого мешка, непосредственно прилегая к нему, или же отделяться от него соединительнотканным тяжем. Развиваясь в пределах пахового канала, эти кисты выходят за пределы поверхностного пахового кольца. Кисты нуккиева дивертикула (брюшинно-пахового отростка) покрыты теми же слоями, что и грыжевой мешок косой паховой грыжи. При операции наиболее полноценным способом будет рассечение апоневроза наружной косой мышцы, что даст возможность обнаружить и сопутствующий грыжевой мешок.

Предупреждение осложнений и некоторые детали хирургической техники при операции паховых грыж, сочетающихся с водянками семенного нанатина и яичка

1. При неполностью облитерированном processus vaginalis peritonei может сохраняться узкий (иногда капиллярный) канал между проксимальным отделом брюшинно-пахового отростка (а при наличии выхождения внутренностей — грыжевым мешком) и водянкой оболочек яичка. Просмотр малого по размерам грыжевого мешка может привести в дальнейшем к развитию паховой грыжи.

2. При указанном сочетании операция проводится, как при врожденной (яичковой) грыже: дистальный отдел обрабатывают как при водянке яичка, по Винкельману, а проксимальный отдел открытого в брюшную полость брюшинно-пахового отростка (грыжевого мешка) выделяют, шейку его перевязывают и отсекают (см. рис. 49).

3. При сочетании паховой грыжи с водянкой оболочек яичка у лиц среднего возраста следует одновременно радикально оперировать и грыжу, и водянку. У пожилых и престарелых больных большие паховые грыжи нередко сочетаются с водянками оболочек яичка. Целесообразно за 2—3 дня до операции удалить водяночную жидкость пункцией и после этого оперировать только грыжу. Одновременная операция у таких больных часто осложняется гематомой и отеком, что отягощает ближайший и отдаленный послеоперационный период.

4. Кисты брюшинно-пахового отростка (водянки семенного канатика) и нуккиева дивертикула легко вылущиваются при послойном анатомичном оперировании и гидравлической препаровке по А. В. Вишневскому.

5. Хороший гемостаз при операции по Винкельману лучше всего достигается наложением непрерывного шва по Ревердену («в захлестку»). Если нет уверенности в надежном гемостазе, целесообразно оставить в ране на 1—2 дня резиновый выпускник.

С целью предупреждения рецидива водянки яичка вследствие соскальзывания с него вывернутых оболочек полезно верхний край париетального листка собственно влагалищной оболочки яичка фиксировать к соединительнотканным элементам семенного канатика (рис. 58).

При операциях паховых грыж, сочетающихся с водянками яичка, во избежание гематом, отеков весьма полезно после завершения операции надеть на мошонку заранее приготовленный простерили-зованный суспензорий, соответствующий по своим размерам сократившейся мошонке (рис. 59).

Косая паховая грыжа и крипторхизм

Косая паховая грыжа, чаще всего врожденная, нередко сочетается с аномалийным положением яичка, что связано с неполным (retentio) или неправильным (ectopia) процессом опускания яичка в онтогенезе.

К аномалиям положения яичка в связи с незавершенным процессом опускания относятся случаи задержки его в паховом канале (retentio testis inguinalis) или несколько выше (retentio testis abdominalis) (рис. 60). Наблюдается и свободное перемещение яичка в незаросшем брюшинно-паховом отростке, в связи с чем оно находится то в пределах пахового канала, то в мошонке.

Обычно вместе с яичком задерживается в паху и брю-шинно-паховый отросток, а в более редких случаях, при неправильно завершенном процессе опускания, яичко вместе с дистальным отделом влагалищного отростка брюшины может располагаться в необычном месте — в промежности, на бедре, на спинке полового члена (ectopia testis perinealis, cruralis).

По нашим данным за 1957—1961 гг., на 141 больного с крипторхизмом выраженная клинически паховая (врожденная) грыжа имелась почти в половине случаев, а необлитерированный влагалищный отросток брюшины был обнаружен на операции у 125 больных.

Больные, имеющие врожденную паховую грыжу в сочетании с крипторхизмом[19], страдают либо от явлений ущемления при выхождении внутренностей в узкий длинный грыжевой мешок (незаросший брюшинно-паховый отросток), либо от болезненных ощущений в связи с ущемлением в паховом канале яичка или перекрута его вместе с семенным канатиком. Эктопированное яичко обычно каких-либо болевых симптомов не дает и может быть больными не обнаружено (ectopia perinealis).

Ошибки в распознавании эктопий связаны обычно с тем, что врач при невнимательном осмотре не замечает отсутствия яичка в мошонке или, констатируя такое отсутствие, не стремится выяснить аномалийное положение.

Вопрос о хирургическом лечении крипторхизма, о более эффективных способах низведения яичка до сих пор еще полностью не разрешен, что отчасти связано с недоучетом роли брюшинно-пахового отростка в онтогенезе и клинике крипторхизма (Н. В. Воскресенский).

Неудачи операций, производимых по ряду способов, объясняются их нефизио логичностью, недоучитыванием патогенеза аномалии. Об этом свидетельствует и сам термин — «орхидопексия». Ведь дело не в фиксации яичка на дне мошонки, а в низведении его, чему обычно мешает короткий канатик, окруженный множеством рыхлых соединительнотканных наложений, спаек и даже рубцов.

Надо не только отсепаровать канатик, но и растянуть его, чего никак нельзя достигнуть, фиксируя его тем или иным способом на 10—12 дней к коже бедра или тягами различных систем. Вытяжение должно быть длительным, ритмичным, дозированным — это совершенно необходимо для получения стойкого результата.

Для яичка следует создать соответствующее ложе в мошонке, которая при односторонней паховой задержке заметно гипоплазирована, а при двустороннем крипторхизме имеет вид небольшой кожной пигментированной складки. Следовательно, при выборе способа операции надо учесть необходимость эффективного растяжения мошонки. Одномоментное расширение полости маленькой мошонки пальцем или корнцангом не может стойко устранить врожденную гипоплазию.

Нельзя надеяться и на грубую тягу за яичко путем энергичного вытяжения за швы, проведенные через его ткани, тем более при недостаточно удлиненном и растянутом семенном канатике. Это лишь создает условия для атрофии органа или, что еще опаснее, может привести к частичному некрозу яичка (Е. С. Шахбазян).

В начале этого столетия почти одновременно в 1902— 1905 гг. появилось несколько сообщений о двухмоментных способах операции при паховой задержке яичка[5]. В 1909 г. опубликовал свой способ Торек (Torek), а в 1913 г. Н. М. Крон сообщил о двух случаях операций по П. А. Герцену.

Двухмоментные операции нашли сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов и урологов. Разработаны различные модификации этих способов, в связи с чем появились и разные названия, данные этим операциям разными авторами: операция Катценштейна — Герцена (Б. Н. Хольцов), операция Бейля—Китти (во всех учебниках Виль-больца), операция Катценштейна—Бейля (К. Т. Овнатанян); Н. А. Богораз назвал ее операцией Герцена — Торека, С. Л. Горелик—операцией Бейля—Киттли —Соколова. Все эти операции несколько разнятся в деталях выполнения отдельных этапов, но все они имеют основную общую сущность: операция в два этапа, имеющая целью длительное ритмичное и дозированное растяжение семенного канатика (и мошонки) с довольно значительным промежутком между обоими этапами (в среднем от 2 до 4 месяцев).

При одних модификациях к широкой фасции бедра пришивают яичко (Бейль, Торек), при других — остатки гунтерова тяжа у нижнего полюса яичка (Китли); П. А. Герцен помещал яичко под широкую фасцию бедра.

В отечественной литературе опубликовали свои наблюдения Е. Т. Кричевская, А. Г. Киселев, М. В. Саидов, В. Н. Деев, С. Л. Горелик, Ю. Д. Мирлес и др., пользовавшиеся методикой двухмоментной операции с временной фиксацией яичка к бедру. Первую серию наших операций (26 больных) мы проводили по Тореку—Герцену с небольшими вариантами в деталях техники (рис. 61). Операция складывается из следующих моментов:

1. Послойно рассекают ткани и вскрывают паховый канал.

2. Осторожно, бережно выделяют семенной канатик из окружающих его оболочек и высоко пересекают влагалищный отросток брюшины (грыжевой мешок).

3. Путем поперечных и продольных сечений элементы семенного канатика освобождают от остатков оболочек, рубцов, благодаря чему канатик значительно удлиняется. Дистальный отдел влагалищного отростка брюшины рассекают продольно и отсекают таким образом, чтобы у нижнего полюса яичка осталась часть оболочек (гунтеров тяж), достаточная для прошивания и последующей фиксации к тканям бедра.

Семенной канатик можно еще значительно удлинить путем разделения сращений у выхода его из глубокого пахового кольца.

4. Через нижний угол раны вводят корнцанг и им тон-нелируют подкожно ход (канал) в соответствующую половину мошонки, которую расширяют, раскрывая бранши корнцанга (или введенным пальцем руки) (рис. 61, а). Над раскрытыми браншами корнцанга рассекают мошонку в самом низком месте, корнцангом захватывают конец крепкой шелковой нити, которую выводят в нижний угол раны. Этой нитью прошивают белочную оболочку яичка (рис. 61, в) и затем низводят его в мошонку. Можно также непосредственно корнцангом захватить остатки гунтерова тяжа и таким образом низвести яичко (рис. 61, б).

5. Зашивают паховый канал, как при грыжесечении.

6. На внутренней поверхности бедра соответственно уровню дна мошонки делают разрез в 2—3 см длиной и отпре-паровывают широкую фасцию, к которой и пришивают яичко.

Над яичком сшивают края разреза на бедре и мошонке, образуя кожную манжетку — так называемый бедренно-мошоночный анастомоз (рис. 61, г). Этим заканчивается первый этап операции.

Послеоперационный режим такой же, как и после операции пахового грыжесечения. Больной после 10—13 дней пребывания в больнице выписывается и после кратковременного отпуска приступает к своим обычным занятиям[20].

Для проведения второго этапа операции больной поступает в стационар спустя 2—4 месяца (рис. 62). За это время семенной канатик и мошонка растягиваются. Яичко, выделенное из своего временного ложа, легко перемещается в сформировавшуюся мошонку и располагается в самом низком месте ее у дна. При недостаточно растянувшейся мошонке можно легко создать дно ее, отсекая вместе с мошонкой полоску (или лоскут) нужной ширины из кожи бедра. После второго этапа яичко лежит на месте и обычно какой-либо ретракции не наблюдается.

Приводим истории болезни двух оперированных.

1. Больной 16 лет поступил в стационар по поводу отсутствия мошонки и яичек. Мальчик стесняется товарищей, избегает купаться, мало общителен, угнетен. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Со стороны внутренних органов видимых уклонений от нормы нет. При осмотре отмечается отсутствие растительности на лобке. Соответственно мошонке имеется небольшая складчатость кожи и пигментация ее. Половой член развит нормально. В паховых областях как в горизонтальном, так и в вертикальном положении яички не контурируются. При напряжении брюшного пресса грыжевого выпячивания не видно. Паховые кольца едва пропускают кончик мизинца, а над пупартовой связкой неотчетливо пальпируются оба яичка в латеральном отделе пахового канала. Констатирована двусторонняя паховая задержка яичка. Произведен первый этап низведения левого яичка по Тореку—Герцену. На 5-й день после операции больному разрешено вставать, на 7-й день сняты швы в области пахового канала, на 10-й день — на бедре; на 12-й день больной выписан в хорошем состоянии. После выписки продолжал учиться, увлекался футболом. Спустя 2 месяца поступил для второго этапа операции, которая состояла в высвобождении яичка из временного ложа и перемещении его в мошонку, к этому времени уже достаточно растянутую. Часть кожи бедра была использована для пластики дна мошонки. После первой операции больной настоятельно просил произвести такую же операцию справа, что и было выполнено. В настоящее время оба яичка лежат на дне хорошо сформировавшейся мошонки. Следует отметить, что за истекшее время больной заметно возмужал, вторичные половые признаки значительно выражены, исчезло чувство подавленности. Работает строгальщиком на заводе.

2. Больной И., 26 лет, врач, обратился к нам по поводу фимоза и правостороннего крипторхизма. Больной крепкого телосложения, хорошо развит физически, но весьма угнетен наличием аномалии со стороны половых органов, малообщителен. Правое яичко расположено в паховом канале, малоподвижно. Правая половина мошонки гипоплазирована. Через 10 дней после устранения фимоза произведен первый этап операции по Тореку—Герцену. Спустя 3 месяца больной поступил для второго этапа операции. Яичко легко помещено в хорошо растянувшуюся мошонку.

В настоящее время больной активен в общественной и личной жизни, общителен, бодр. Яичко находится на одном уровне с левым и почти такой же величины.

В обоих приведенных случаях незакрытый брюшинно-паховый отросток был обработан как при врожденной паховой грыже, — проксимальный его отдел выделен, прошит и перевязан как грыжевой мешок (см. рис. 49).

В тех случаях, когда канатик удается хорошо отсепаро-вать и заметно удлинить, можно фиксировать яичко к широкой фасции бедра не через белочную оболочку, аза остатки гунтерова тяжа, вокруг которого создается кожная манжетка, как и при операции Торека (модификация Бейля— Китай). Эта методика менее травматична. Второй этап операции через 2—3 месяца состоит лишь в иссечении кожного анастомоза и зашивании небольших ран на бедре и мошонке. В этой операции использован принцип Н. Н. Соколова — тяга за остатки гунтерова тяжа и оболочек, почему этот способ можно назвать операцией Бейля—К и т л и—С о к о л о в а (рис. 63).

Следует указать на необходимость индивидуального подхода при выборе способа операции и выполнении ее деталей в каждом отдельном случае паховой задержки яичка, учитывая возраст больного, высоту стояния яичка, наличие односторонней или двусторонней аномалии.

Нам кажется несомненным, что все преимущества имеют двухмоментные операции типа Торека—Герцена в подробно разработанной нами модификации Бейля—Китай—Соколова.

Необходимо учесть весьма большое практическое значение оперативного лечения крипторхизма в связи с физической подготовкой контингентов призывного возраста, что обязывает уделять большое внимание получению безупречных результатов этой далеко не простой операции.

При эктопии яичка практический интерес представляет промежностное положение его (ectopia testis perinealis), так как оно легко просматривается и может явиться неожиданной находкой при операции свободной или ущемленной грыжи. Об этой аномалии надо помнить при неясных случаях.

С. Л. Горелик описал два случая сочетания косой паховой грыжи с промежности ой эктопией. В одном из них промежностное яичко было обнаружено при операции ущемленной паховой грыжи (в промежность было эктопировано яичко вместе с влагалищным отростком брюшины), во втором — аномалия была распознана до операции.

Больной В., 20 лет, поступил по поводу правосторонней паховой грыжи. При осмотре справа рядом с мошонкой обнаружена широкая кожная складка, переходящая у внутренней поверхности бедра в кожу промежности, где прощупывается яичко. При кашле и натуживании кожная складка увеличивается за счет грыжевого выпячивания, спускающегося в промежность. Паховое кольцо расширено. Правая половина мошонки значительно меньше левой. Raphe scroti и складчатость кожи хорошо выражены. Левая половина мошонки, левое яичко и паховый канал уклонений от нормы не представляют. Диагноз: правосторонняя паховая грыжа и промежностная эктопия правого яичка. Операция. Типичный для грыжесечения разрез продолжен по направлению грыжевого выпячивания. Пересечен тяж, фиксировавший яичко в промежности и непосредственно переходящий в дистальный отдел влагалищного отростка. Произведена высокая перевязка грыжевого мешка, пластика пахового канала по Жирару. До зашивания пахового канала яичко перенесено в расширенную тупым путем правую половину мошонки и через кожу дна мошонки пришито к бедру (семенной канатик достаточной длины). Послеоперационное течение гладкое.

В противоположность неспустившемуся яичку промежностное яичко удается легко переместить в мошонку, ибо канатик при эктопированном яичке имеет обычно достаточную длину.

Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при операции косой паховой грыжи, сочетающейся с крипторхизмом, а также при операциях по поводу паховой и абдоминальной задержки яичка.

1. При рассечении кожи и подкожной клетчатки надо помнить о возможности надапоневротического расположения яичка, чтобы избежать его повреждения.

2. При рассечении оболочек яичка и гунтерова тяжа следует остерегаться повреждения семявыносящего протока, который у нижнего полюса яичка нередко спускается в виде извитой удлиненной петли.

3. Лучше всего обнаружить семенной канатик и яичко путем рассечения общей влагалищной оболочки, как это рекомендуется при операции врожденной грыжи (см. рис. 49). В проксимальном отделе надо сделать поперечный разрез собственной оболочки яичка и канатика (приподняв оболочки инфильтрацией новокаина) и, осторожно отделив от элементов семенного канатика центральный отдел собственной оболочки яичка, проверить, сообщается ли просвет влагалищного отростка (брюшинно-пахового) со свободной брюшной полостью (что бывает в большинстве случаев). При наличии сообщения с брюшной полостью брюшинно-пахо-вый отросток высоко выделяют и проксимальный отдел его перевязывают, как грыжевой мешок.

4. Удлинение семенного канатика является относительным и происходит за счет выпрямления его изгибов путем рассечения оболочек и тяжей. Семявыносящий проток выпрямляется (удлиняется) обычно без затруднений. Надо избегать повреждения сосудов и осторожно рассекать в продольном и поперечном направлениях оболочки и тяжи острым скальпелем (или ножницами), не выпуская из поля зрения элементы семенного канатика (видеть сосуды при проходящем свете!)

5. Целесообразно при препаровке семенного канатика проводить осторожное (пальцевое) выделение семенного канатика в фасциальной воронке (у глубокого пахового кольца), а также еще более осторожно сдвигать vasa epigastrica inferiores с окружающей их клетчаткой, что может дать заметное удлинение семенного канатика.

7. Формирование кожной манжетки (бедренно-мошоночного анастомоза) упрощается, если наложить сначала два узловатых шва на углы разрезов. На заднюю губу накладывают внутрикожно тонкие кетгутовые узловатые швы.

8. При удачном удлинении семенного канатика можно завершить операцию по Бейлю—Китли— Соколову или же применить простую орхидопексию (фиксировать яичко у дна мошонки).

9. При абдоминальной задержке яичка лучшему обнаружению его помогает ползучий новокаиновый инфильтрат у самого устья влагалищного отростка, а также осторожная тракция за отсепарованные оболочки и канатик.

Если при коротком семенном канатике не удается низвести в мошонку хорошо развитое яичко, можно закончить операцию фиксацией его у поверхностного пахового кольца, а дальнейшее низведение произвести на втором этапе, спустя 3—4 месяца. Паховый канал в этих случаях следует зашить простейшим способом (сшивание обеих створок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы), что обеспечит на третьем этапе операции без особых трудностей более легкое выделение яичка. Семенной канатик обычно ко второму этапу заметно удлиняется.

На завершающем этапе операции паховый канал лучше всего зашить по А. В. Мартынову, а орхидопексию произвести по Бейлю — Китли—Соколову.

Выбор способа. Наш опыт, охватывающий 200 операций по поводу крипторхизма, показал целесообразность в большинстве случаев операции по Бейлю — Китли—Соколову. Эта операция менее травматична по сравнению с операцией по Тореку— Герцену и более физиологична, так как яичко перемещается сразу в мошонку. Второй этап операции также легче при избранном нами и усовершенствованном в деталях оперативной техники варианте способа Бейля—Китли—Соколова; яичко не приходится травматично выделять из плотных сращений на бедре, мостик кожного анастомоза иссекается легко, без трудностей производится зашивание ран на бедре и мошонке.

Однако у взрослых больных нередко приходится прибегать к операции по Тореку—Герцену по той причине, что ткани у них менее эластичны и тяга за остатки гунтерова тяжа может оказаться недостаточной.

Швы на мошонку необходимо накладывать в два этажа, на tunica dartos и прилегающие к ней ткани тонким кетгутом, на кожу мошонки — узловатыми шелковыми швами.

Если эктопированное над апоневрозом яичко легко низводится до середины мошонки, можно ограничиться простой орхидопексией (orchidopexia scrotalis).

Опыт показывает, что при двусторонней паховой задержке яичка у детей следует сначала оперировать только с одной стороны, отложив операцию на другой стороне на несколько месяцев или на год. Мы наблюдали в ряде случаев после односторонней операции увеличение подвижности яичка с другой стороны и даже перемещение его к поверхностному кольцу пахового канала.

Наиболее благоприятным периодом для операции низведения яичка мы считаем возраст 12—14 лет, так как к этому времени завершается процесс запоздалого опускания яичка. Оперативное перемещение яичка в мошонку и создание тем самым нормальных физиологических условий приходится на период начала сперматогенеза и интенсивного развития органа.

Операция не показана при двусторонней абдоминальной задержке яичка с наличием общей эндокринной недостаточности (dystrophia adiposo-genitalis).

При одновременном наличии паховой грыжи с наклонностью к ущемлению или болях в области задержанного яичка операция показана в любом возрасте.

Скользящие грыжи

«Не часто, но далеко и не очень редко, встречается форма грыжи, представляющая особые анатомические условия со стороны грыжевого мешка, затруднительные для малоопытных хирургов и требующие другого лечения, чем обыкновенные грыжи; это так называемая hernia par glissement, скользящая грыжа. С этой формой надо быть знакомым и об анатомии ее надо иметь ясное представление, чтобы справиться с теми затруднениями, которые представляет их лечение»[6]

При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка образуется прилегающим к мешку органом, расположенным забрюшинно (рис. 64). Этими органами чаще всего являются слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы (colon iliacum) толстой кишки, реже — мочевой пузырь. Мочеточники, почки, матка и ее придатки также могут спускаться, скользить и выходить через слабые участки передней брюшной стенки, преимущественно в паховой области, реже — под паховой связкой через бедренный канал.

Терминология грыж разнобразна: «грыжи от скольжения», «грыжи от соскальзывания», «соскальзывающие грыжи». Большинство авторов применяет термин «скользящие грыжи». А. П. Крымов определяет скользящие грыжи в зависимости от органа, спустившегося и прилегающего к грыжевому мешку — бедренная грыжа слепой кишки, паховая грыжа слепой кишки.

Под термином «грыжа» следует понимать выхождение из брюшной полости в брюшинный (грыжевой) мешок органов, которые могут быть введены обратно в брюшную полость. Соскальзывание же забрюшинных органов может произойти и без наличия грыжевого мешка, и выпятившиеся внутренности, не покрытые брюшиной, лишь условно обозначаются как грыжа; в действительности имеется выпадение, соскальзывание, а грыжевой мешок может появиться потом, по мере увеличения выпячивания. А. П. Крымов указывает, что эти выпячивания клинически имеют все признаки обыкновенных грыж, и отсутствие грыжевого мешка выясняется часто лишь во время операции, а потому название «грыжа» дла этих выпячиваний «освящено временем и клиникой».

Скользящие грыжи занимают небольшое место среди других грыж брюшной стенки. Однако трудности в распознавании, оперативной технике и частые опасные осложнения при хирургическом лечении привлекли к этим грыжам внимание многих видных хирургов [7].

По данным А. В. Гижицкого, скользяшие грыжи составляют 3,5 % всех грыж, по данным М. И. Лотоцкого (1958), — 3,06 %. По другим сводным статистикам частота сколь-зяших грыж колеблется между 0,5 и 7 % (А. Г. Сосновский, В. У. Таболова, А. В. Ильяшенко).

По данным С. Я. Долецкого, Т. Ф. Ганжулевича, Риян (Ryan), скользящие грыжи наблюдаются и в детском возрасте (от 2,9 до 4,5 %).

Патогенез и виды скользящих грыж. Часть скользящих грыж можно отнести к врожденным, что может быть связано с дефектами развития передней брюшной стенки и кишечника, в частности слепой кишки — органа, чаще всего спускающегося через слабый участок паховой области. В патогенезе скользящих грыж имеют значение анатомические особенности забрюшинного пространства, расположение отдельных участков кишечника в непосредственной близости к внутреннему паховому кольцу, которое при своем расширении и при слабости мышечной стенки на данном участке способствует соскальзыванию забрюшинно расположенных внутренностей. Развитию скользящих грыж благоприятствует также длительное существование грыжевого выпячивания, особенно у пожилых, значительные размеры его, а также постоянное переполнение толстых кишок газами и опускание с возрастом слепой кишки по линии перехода париетальной брюшины в висцеральную (И. Л. Цимхес, 1926).

Увеличение грыжевого мешка ведет к перемещению его — через грыжевые ворота выпячиваются наружу дальнейшие участки брюшины; за брюшиной могут последовать органы, которые покрыты ею лишь частично и соединены с ней (прикреплены к ней), слепая кишка, восходящая и нисходящая части толстой кишки, мочевой пузырь. При правосторонней грыже обычно соскальзывает слепая кишка, при левосторонней — самая нижняя часть нисходящей толстой кишки и начальная часть сигмовидной, которые также отчасти лежат внебрюшинно, вследствие чего и могут образовать скользящую грыжу. На левой стороне участок толстой кишки имеет приводящее и отводящее колено, что помогает в распознавании вида грыжи.

Механизм образования скользящих грыж показывает, что предполагать их наличие можно лишь при более или менее больших паховых грыжах, следовательно, чаще у мужчин. По данным А. В. Ильяшенко, из 70 оперированных им больных было 67 мужчин.

Чаще всего скользящие грыжи бывают косыми правосторонними, реже — прямыми и слева; редко встречаются бедренные скользящие грыжи. По данным М. И. Лотоцкого, на 50 случаев скользящих грыж косых паховых было 41, прямых — 7 (в том числе правосторонних 33, левосторонних 15), бедренные грыжи встретились всего 2 раза. Примерно такие же соотношения приведены у А. Г. Сосновского.

В связи с механизмом развития и сложившимися анатомическими отношениями скользящие грыжи разделяются на три вида: 1) инграпариетальные грыжи с полным грыжевым мешком (сюда можно отнести и грыжи толстой кишки)[21]; 2) параперитонеальные грыжи с неполным грыжевым мешком (грыжи от соскальзывания) — истинные скользящие грыжи; 3) экстраперитонеальные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует (выпадение мочевого пузыря, почек, мочеточников, которые могут спускаться в грыжевые ворота и без выхождения брюшинного мешка). Наиболее частым видом экстраперитонеальной грыжи является выпадение мочевого пузыря при прямой или надпузырной грыже (hernia supravesicalis). В редких случаях экстраперитонеальную скользящую грыжу может образовать и восходящая толстая кишка при подвижной слепой, как изображено на рис. 65 (Schaukelbruch — грыжа в виде качалки). Эта разновидность грыжи относится к так называемым грыжам без грыжевого мешка.

В практике хирурга чаще всего встречаются параперитонеальные грыжи, а среди них первое место занимают скользящие грыжи слепой кишки, реже сигмовидной.

Клиника и распознавание. Распознавание скользящих грыж представляет значительные трудности. Клиническая картина на первый взгляд мало чем отличается по своему течению и симптомам от обычных паховых грыж. Однако при более внимательном собирании анамнеза и обследовании этих больных диагноз в ряде случаев удается правильно поставить до операции или хотя бы высказать предположение о скользящей грыже. А такое предположение заставит нас обратиться к рентгенологическому исследованию толстой кишки и мочевого пузыря, к составлению определенного плана операции, а также поможет избежать далеко не редко описываемые повреждения кишки, мочевого пузыря при операции. По данным П. С. Кахидзе (1956), на 94 операции скользящих грыж ранение слепой кишки наблюдалось 14 раз. Нераспознанное во время операции ранение мочевого пузыря дает летальность в 27 % случаев (А. М. Гаспарян).

Следует обратить внимание на возраст больного, длительность заболевания, большую величину и своеобразную консистенцию грыжевого выпячивания, урчание при попытке к вправлению, широкие грыжевые ворота, а также на диспепсический синдром. При соскальзывании кишки дизурические явления могут указывать на возможность непосредственного прилегания к соскальзывающим органам мочевого пузыря. Скользящие грыжи ущемляются обычно чаще; клиническое течение ущемлений их значительно тяжелее. При невправимых скользящих грыжах, чаще встречающихся, распознавание затруднительным.

Важно обратить внимание на не совсем обычную симптоматику и главное помнить о возможности скользящей грыжи.

Весьма труден дооперационный диагноз грыжи придатков матки. В скользящих грыжах слепой кишки может развиваться воспаление червеобразного отростка, что значительно осложняет клиническую картину, затрудняет диагностику. Причинами, ведущими к смещению червеобразного отростка в грыжевые мешки паховых и бедренных грыж, являются врожденные аномалии расположения слепой кишки, ослабление связочного аппарата кишечника с последующим опусканием слепой кишки с червеобразным отростком по типу скользящей грыжи, значительная длина отростка. Червеобразный отросток чаще находят в правосторонних паховых грыжах, а при обратном расположении внутренностей — и в левосторонних. Отросток может находиться в грыжевом мешке полностью или же только своей дистальной частью, или в грыжевой мешок может войти средняя часть отростка, а дистальная часть его будет располагаться в брюшной полости (Н. И. Краковский). Весьма редко червеобразный отросток встречается в грыжах белой линии.

Патологические явления в червеобразном отростке, сместившемся в грыжевой мешок, разнообразны, начиная с катаральных явлений и кончая деструктивными процессами вплоть до перфорации (грыжевой аппендицит).

Аппендицит в грыжевом мешке может наблюдаться как в неущемленной, так и в ущемленной грыже.

Клиническая картина аппендицита, развивающегося в грыжевом мешке, начинается с болевых ощущений, которые сосредоточиваются в самом грыжевом выпячивании.

При остром аппендиците, развившемся в грыжевом мешке паховой грыжи, отмечается значительная гиперестезия кожи мошонки, отек ее. Явления непроходимости кишечника развиваются позднее, чем при ущемлении грыжи.

В связи с деструктивными процессами в червеобразном отростке наблюдается гнойный экссудат в грыжевом мешке, а также в брюшной полости (сообщающийся перитонит). Пальцевое исследование прямой кишки позволит получить данные о воспалительном процессе в брюшной полости. При обычной ущемленной грыже болевые ощущения выражены не так резко, как при ущемлении грыжи с одновременным воспалением червеобразного отростка.

При деструктивных изменениях в отростке может развиваться флегмона с образованием калового свища в неоперированных случаях (А. М. Нечаев). После удаления отростка тактика хирурга соответствует общепринятой методике для осложненных ущемленных грыж. Закрытие пахового канала производится по наиболее простому способу. При случайном обнаружении неизмененного червеобразного отростка в грыжевом мешке необходимо обязательное удаление его. В случае удаления червеобразного отростка как при неущемлен-ных, так и при ущемленных грыжах необходимо в справке, выдаваемой больному, указать об аппендэктомии.

Операции при скользящих грыжах толстой кишки. В связи со своеобразием хирургической анатомии эти операции могут представить значительные трудности, особенно при плохо вправимых грыжах большой величины.

Оперативные методы при скользящих грыжах могут быть распределены на следующие группы:

1. Вправление грыжевого содержимого en masse (репозиция).

2. Перитонизация соскользнувших участков толстой кишки с последующим вправлением их в брюшную полость.

3. Фиксация соскользнувшего участка кишки к перед ней брюшной стенке.

4. Мезентериальная пластика и фиксация соскользнувшего участка к передней поверхности задней стенки живота. На схеме по М. И. Потоцкому (рис. 66) хорошо представлены основные способы хирургического лечения наиболее часто встречающихся скользящих грыж толстой кишки.

Способы оперативного лечения скользящих грыж

1. Способ Саварио (Savario): вскрывают паховый канал, освобождают грыжевое выпячивание от спаек до поперечной фасции, вскрывают грыжевой мешок и после освобождения скользящей кишки и зашивания вскрытого мешка последний вместе с кишкой вправляют в брюшную полость (рис. 66, а, б).

2. Способ Б и вена (Beven): после вправления грыжевого содержимого и резекции грыжевого мешка накладывают кисетный шов на остатки грыжевого мешка и стенки кишки (рис. 66, е, г).

3. Способ Баркера (Barker), Гартмана (Hartmann) и Э р к е с a (Erkes): после резекции грыжевого мешка культю последнего ушивают, а длинные концы нитей проводят позади пупартовой связки, возможно выше, через переднюю брюшную стенку (сзади наперед) (рис. 66, д, ё).

4. Способ Ларденау — О к и н ч и ц a (Lardenois) : после герниолапаротомии и отделения задней стенки кишки от забрюшинной клетчатки грыжевое содержимое вправляют и производят резекцию грыжевого мешка. Вправленную кишку фиксируют к брюшной стенке несколькими швами (рис. 66, ж, з).

5. Способ Морестена (Morestin) рекомендуется при скользящих грыжах сигмовидной кишки. Во время лапаротомии (или герниолапаротомии) кишку, входящую в состав грыжи, втягивают со стороны брюшной полости, причем в грыжевом мешке образуется по две складки, которые сближаются тем больше, чем больше втягивается кишка в брюшную полость. Обе эти складки сшивают между собой, образуя как бы новую «брыжейку» кишки. Вновь образованную «брыжейку» подшивают к пристеночной брюшине (рис. 66, и, к, л, м).

6. Способ А. Г. Сосновского (1950) основан на перитонизации слепой кишки двумя лоскутами, выкроенными из грыжевого мешка; автор назвал этот способ «гамаком».

1 — тонкая кишка; 2 — париетальная брюшина; 3 — апоневроз; 4 — грышевой мешок; 5 — слепая кишка с восходящей; 6 —сигмовидная кишка.

СП. Федоров (1903) при скользящих грыжах подтягивал слепую и восходящую кишки в брюшную полость и фиксировал их к передней поверхности задней брюшной стенки; то же рекомендовал и А. П. Крымов (1950).

В связи со своеобразием анатомо-топографических условий при скользящих грыжах, значительными патологоанатомическими изменениями, а также длительностью заболевания и возрастом больных (обращаются к хирургу чаще всего люди пожилого возраста) операции эти технически довольно трудны даже для опытных хирургов, и часто наблюдаются рецидивы.

П. С. Кахидзе приводит отдаленные результаты 94 операций по поводу скользящих грыж мочевого пузыря, — рецидивы наступили в 43,6 % случаев, причем 80,5 % рецидивов приходится на первые 6 месяцев после операции[22].

Предупреждение опасных осложнений при операции скользящих грыж и выбор способа операции

1. При большой невправимой (или неполностью вправимой) паховой грыже у пожилого мужчины, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, диспепсическими явлениями, склонностью к частичным ущемлениям, надо всегда помнить о скользящей грыже.

2. При предположении о скользящей грыже следует детально уточнить анамнез, провести тщательное обследование, включающее ирригоскопию, а при показаниях — цистоскопию и цистографию. Соответственно данным исследования надо составить предварительный план операции, выбрать наиболее целесообразный способ устранения грыжи. При этом следует внимательно взвесить показанность хирургического вмешательства, возраст и общее состояние больного.

3. Тщательно, послойно, осторожно рассекая ткани, надо помнить о своеобразных атипичных анатомических соотношениях при скользящих грыжах, об опасности повреждения кишки, мочевого пузыря.

4. Если грыжевой мешок имеет не совсем обычный вид, стенка его толста, «мясиста», необычного цвета, легко кровоточит, при выделении следует, не вскрывая мешок, взять его в складку и прощупать между большим и указательным пальцами; при этом приеме можно ясно ощутить необычную пастозность стенки «мешка», а иногда и пульсацию сосудов (чего никогда не бывает при ощупывании мешка обычной грыжи). При такой ситуации надо осторожно вскрыть мешок по его медиальной поверхности в наиболее тонком участке.

5. Не следует стремиться к обработке грыжевого мешка обычным путем (выделение и высокая перевязка шейки). Это не представляется возможным при скользящих грыжах, так как выпавшую кишку нельзя отделить от грыжевого мешка; такая препаровка может привести к повреждению сосудов, питающих стенку толстой кишки. Эти сосуды находятся у латеральной поверхности «грыжевого мешка» и их можно не заметить. Просмотренное повреждение сосудов может повлечь за собой некроз толстой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями вплоть до летального исхода.

6. Если хирург распознал скользящую грыжу только после значительного повреждения органов или нарушения васкуляризации стенки кишки, он должен быстро принять решение о расширении доступа (герниолапаротомия) и устранить опасное осложнение (тщательный шов поврежденного органа, при показаниях — резекция кишки).

7. Значительную опасность при операции скользящей грыжи представляет нераспознанное повреждение мочевого пузыря, которое можно просмотреть, если в грыжевой мешок выпячивается истонченная стенка дивертикула мочевого пузыря. В этих случаях лишь предоперационная цистоскопия (цистография) может помочь предупредить опасное осложнение.

При выпадении значительной части стенки мочевого пузыря, всех его слоев распознавание облегчается (толщина стенки «мешка», развитая венозная сеть, скопление жировой клетчатки). Рану мочевого пузыря следует зашить двухэтажным швом (нижний — кетгутом, не захватывая слизистой оболочки пузыря) и ввести постоянный катетер на 2—3 дня.

8. От разновидности скользящей грыжи, ее величины, характера грыжевого мешка и его содержимого, степени развития сращений, вправимости зависит сложность хирургического вмешательства и выбор способа операции.

При небольших вправимых грыжах можно ограничиться восстановлением целости рассеченного брюшинного листка (грыжевого мешка), вправлением грыжевого выпячивания и надежным закрытием пахового канала (укреплением задней стенки его).

При больших трудновправимых грыжах целесообразно расширить доступ (герниолапаротомия), освободить соскользнувшую кишку от сращений и закончить операцию одним из указанных выше способов восстановления нормальных анатомических соотношений (соединение листков брюшины, вентрофиксация). Способы эти анатомически обоснованы, но они сложны в своем выполнении и требуют хорошей ориентировки и достаточного опыта хирурга.

Пластику пахового канала производят с учетом состояния тканей и высоты пахового промежутка.

Интерстициальные паховые грыжи

Паховая поверхностная грыжа (подкожная) (hernia inguinalis superficialis subcutanea). Грыжевой мешок выходит через поверхностное отверстие пахового канала, направляясь далее не в мошонку, а в подкожную клетчатку, располагаясь над апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностной фасцией. Грыжевой мешок может дальше направляться к передней верхней ости подвздошной кости или к пупку. Грыжевой мешок может также направиться под кожу бедра в верхнесрединную часть бедренного треугольника (trigonum femorale — PNA) и к промежности, кзади от мошонки (рис. 67, а).

Паховая предбрюшинная грыжа (hernia inguinalis properitonealis). При этой разновидности грыжевой мешок чаще бывает двухполостным (двухкамерным). Обе полости сообщаются между собой. Одна из них идет по обычному пути косой паховой грыжи, но в мошонку обычно не спускается, другая же полость мешка располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Предбрюшинный участок грыжевого мешка может направляться к мочевому пузырю, к подвздошной ямке и, реже, к запирательному отверстию (hernia in-guinalis properitonealis, iliaca, obturatoria). Значительно изменены анатомические соотношения; отмечаются сращения предбрюшинного грыжевого мешка с пристеночной брюшиной, что необходимо учитывать при выделении грыжевого мешка (рис. 67, б).

а — hernia inguinalis subcutanea; б — hernia inguinalis properitonealis; в — hernia inguinalis interstitialis; г — hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita.

Паховая промежуточная внутристеночная грыжа (hernia inguinalis interstitialis). Подкожное отверстие пахового канала может быть значительно сужено или же полностью закрыто. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен и по длине короче обычного. Грыжевой мешок по выходе его из внутреннего отверстия пахового канала располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота, между внутренной косой и поперечной мышцами, между поперечной мышцей и поперечной фасцией (рис. 67, в). Грыжевые мешки паховых промежуточных грыж могут проходить через щели в апоневрозе наружной косой мышцы. Паховый канал при паховых промежуточных грыжах расширен, мышцы на большем протяжении отходят от паховой связки, атрофичны. Брюшное отверстие пахового канала смещается несколько кверху. При анатомической слабости паховые промежуточные грыжи могут занимать весь паховый треугольник. Яичко располагается чаще у подкожного отверстия пахового канала или в паховом канале и как исключение спускается в мошонку. В большинстве случаев яичко находится в состоянии атрофии.

Паховая промежуточная двукамерная грыжа (hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita). Паховая грыжа в данной разновидности имеет раздвоенный грыжевой мешок (двухкамерный). Основная часть мешка располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, другая — проходит по паховому каналу и спускается в мошонку. Шейка грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца может быть узкой, и полость мешка не всегда будет выполняться содержимым. При осмотре больных с этими двухкамерными грыжами определяется выбухание над апоневрозом наружной косой мышцы, поверхностное паховое кольцо обычно бывает узким, яичко в мошонке прощупывается не всегда. Выбухание под апоневрозом уменьшается в положении больного лежа, при легком надавливании определяется характерное урчание. Апоневроз наружной косой мышцы не всегда бывает растянутым (рис. 67, г).

При неясной клинической картине рентгеноскопия может помочь распознаванию характера грыжевого выпячивания.

И. С. Розенцвейг (1936) описывает наблюдение над межмышечной грыжей, диагноз которой был установлен рентгенологически. При обследовании больного в разных положениях в области тени выпячивания были видны слабо намечающиеся порции воздуха. Было высказано предположение о выхождении петель кишечника через брюшную стенку, и при повторной рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси были обнаружены контрастированные петли тонких кишок в тени грыжевого выпячивания.

Промежуточные грыжи у женщин в основном соответствуют по своему расположению паховым промежуточным грыжам мужчин. Дивертикулы грыжевого мешка у женщин спускаются в большую губу.

Осумкованная (кистевидная, или куперовская) грыжа (hernia inguinalis encystica, hernia cystica s. Cooperi)

Осумкованные грыжи описаны в 1833 г. Купером. Отдельные наблюдения опубликованы С. П. Протопоповым (1928, 1957), А. В. Капланом (1939), А. П. Крыловым (1950), Н. В. Воскресенским (1951).

Осумкованная грыжа характеризуется наличием мешка, выпячивающегося в нижележащий брюшинный мешок (фактически замкнутую полость). Расположение грыжевого мешка осумкованной грыжи полностью соответствует направлению косой паховой грыжи, так как развитие ее связано с незаращением брюшинно-пахового отростка. Внутренний мешок, сообщающийся с брюшной полостью, покрыт брюшиной как с внутренней своей стороны, так и с поверхности, выступающей в наружный мешок (замкнутый), и обычно сообщения с брюшной полостью не имеет. Содержимое грыжевого мешка осумкованной грыжи располагается во внутреннем мешке.

Осумкованные грыжи имеют самые разнообразные сочетания, при которых обычные для косых паховых грыж анатомические соотношения резко нарушаются, что затрудняет диагностику и осложняет операцию.

Имеются две основные формы осумкованных грыж. Одна из них развивается по типу яичковой грыжи, другая — по типу канатиковой.

Отмечается скопление незначительного количества серозной жидкости в наружном мешке, который имеет более плотную стенку, чем внутренний мешок (собственно грыжевой мешок).

А. В. Каплан описывает операцию грыжесечения у больного 62 лет с осумкованной паховой грыжей.

Свисавшее в грыжевой мешок образование было принято за меккелев дивертикул. Только при внимательном осмотре оказалось, что это образование представляет собой серозный мешок, внутри которого прощупывалась кишечная петля.

При нераспознанной во время операции осумкованной грыже могут быть тяжелые осложнения. Мери и Пти (Meri, Petit) наблюдали грыжу с двойным мешком. Внутренний грыжевой мешок осумкованной грыжи был принят за петлю кишки и вправлен с разорванной петлей тонкой кишки.

С. П. Протопопов (1928) обратил внимание на атипичность анатомического строения паховой области при некоторых формах паховых грыж, напоминающих по своему строению осумкованные грыжи: при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота обрисовывается резко утолщенный канатик, очертания подкожного пахового кольца не выражены, так как волокна апоневроза в виде вполне сформированной апоневротической пленки вместе с утолщенной поверхностной фасцией переходят на канатик, образуя для грыжевого выпячивания вместилище, которое как бы подвешено на уровне наружного пахового канала, «как вымя». Только после широкого рассечения этой оболочки можно выделить истинный грыжевой мешок. Эта атипичная апоневротическая капсула дает возможность при операции предполагать наличие дополнительного грыжевого мешка.

СП. Протопопов предлагает называть такую грыжу «hernia obstincta s. incapsularis», оставляя для грыж Купера термин «hernia encystica» (в переводе — «грыжа в мешке»).

Околопаховые грыжи (hernia parainguinalis)

Околопаховые грыжи являются редкой разновидностью косых паховых грыж. После выхода из глубокого отверстия пахового канала грыжевой мешок направляется не к поверхностному паховому кольцу, а к щели между волокнами апоневроза наружной косой мышцы. Эти щели могут быть врожденными либо образуются при слабом апоневрозе или при тупых травмах паховой области. Наблюдаются также щели в области ножек поверхностного пахового кольца. Клиника околопаховых грыж аналогична клинике паховых грыж. При обследовании применяется общая для паховых грыж методика. Показания к операции такие же, как и при всех других видах паховых грыж. При операции безусловно необходимо рассечение апоневроза наружной косой мышцы на всем протяжении разреза с рассечением поверхностного пахового кольца, чтобы иметь возможность ориентироваться в атипичном расположении грыжевого мешка, отсутствии дивертикулов мешка и провести полноценную пластику пахового канала.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом

Имеются наблюдения над редкой формой косой паховой грыжи, которая при широкой шейке значительно расширяет грыжевые ворота, принимающие прямое направление. Б. Э. Линберг называет эту форму косой паховой грыжей с выпрямленным каналом, Ойдтманн (Oidtmann, 1930) — hernia inguinalis externa directa. При этой форме задняя стенка пахового канала деформирована, нижняя надчревная артерия оттеснена кнутри. Н. И. Кукуджанов (1949) приводит 4 случая косых паховых грыж с выпрямленным каналом, выявленных им на секции. Размеры пахового промежутка доходили до 7,5 см по паховой связке с высотой промежутка до 5 см. Отмечается также истончение поперечной фасции.

Операция при косых паховых грыжах с прямым каналом значительно сложнее, чем при прямых грыжах. Высокий паховый промежуток не может быть закрыт обычными способами, поэтому в план операции необходимо включать использование аутопластических и аллопластических способов.

При хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота можно использовать вариант пластики «тройным апоневротическим затвором» (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик). При подшивании апоневроза обязательно нужно производить фиксирование к уплотненной части поперечной фасции — tractus iliopubicus и к tuberculum pubicum.

Комбинированные формы паховых грыж

Наблюдаются следующие односторонние сочетания различных видов паховых грыж: прямая паховая и наружная надпузырная паховые грыжи; прямая и косая паховые грыжи; прямая, косая и наружная надпузырная грыжи.

Р. С. Манукян (1933) на 1500 паховых грыжесечений наблюдал 3 больных с двумя паховыми грыжами на одной стороне. Н. И. Кукуджанов (1945) на 1075 больных с косыми и 109 с прямыми паховыми грыжами у 17 обнаружил комбинированные грыжи.

Комбинированные косые и прямые грыжи разделяются нижней надчревной артерией. Поперечная фасция образует один общий фасциальный мешок, поэтому без рассечения фасции наличие комбинированной грыжи установить трудно. Как симптом комбинированных грыж Р. С. Манукян отмечает раздвоенность нижнего контура грыжевого выпячивания с неясным углублением между латеральной и медиальной частями грыжевого мешка. При покашливании и натуживании изменяется местоположение выпячивания, что, по-видимому, зависит от выполнения содержимым одного из мешков.

Признаком комбинированной грыжи считают этапную вправимость ее, когда выпячивание вправляется не сразу, а в два приема. Этот симптом может наблюдаться и при многокамерных грыжах. Наблюдения В. Я. Василькован (1939) показывают, что в некоторых случаях комбинированных грыж при операции второй мешок может быть не замечен, и в послеоперационном периоде выявляется грыжевое выпячивание, которое принимается за рецидив (так называемый ложный рецидив). Очень важно при операции заставлять больного натуживаться, что дает возможность своевременно обнаруживать комбинированную форму паховой грыжи.

Прямая (внутренняя)паховая грыжа (hernia inguinalis interna; diresta)

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием. Прямые грыжи составляют 5—10 % всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1—2 % случаев. У детей они наблюдаются крайне редко. Прямая паховая грыжа по своей этиологии является приобретенной. Недостаточное же развитие паховой области, слабость брюшной стенки предрасполагают к развитию прямых грыж, поэтому термин «приобретенная» надо понимать в чисто клиническом значении. В начальной степени своего развития грыжевое выпячивание имеет овальную, полукруглую форму и за пределы поверхностного пахового кольца обычно не выходит. При дряблости брюшной стенки, значительном отложении жировой клетчатки и расширенном паховом кольце грыжевое выпячивание может выйти за пределы кольца и спуститься в мошонку (hernia inguinalis scrotalis). Этот вид грыжи встречается редко. Прямые грыжи не имеют склонности к ущемлению.

Клиника и распознавание. Прямые грыжи чаще бывают двусторонними и преимущественно наблюдаются в пожилом возрасте. При длительном существовании двусторонние грыжи могут соприкасаться между собой. Больные с прямыми паховыми грыжами обычно жалуются на чувство неловкости при ходьбе, физическом напряжении.

Болевые ощущения выражены слабее, чем при косых паховых грыжах, что объясняется достаточно широкими грыжевыми воротами и широкой шейкой мешка. При значительном грыжевом выпячивании могут быть выражены диспепсические явления. Жалобы больного на расстройство мочеиспускания, частые позывы, периодические задержки мочи объясняются непосредственной близостью мочевого пузыря или же его дивертикула. При обследовании поверхностного пахового кольца при прямых грыжах можно прощупать пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от грыжевого выпячивания, что возможно при широком поверхностном паховом кольце и у нетучных больных. Можно также прощупать лонную кость и заднюю поверхность ее. При осмотре и ощупывании грыжевого выпячивания в случае прямой грыжи хорошо определяется латеральный край выпячивания, чего не наблюдается при косых паховых грыжах.

При дифференциальном диагнозе между прямой и косой паховыми грыжами в положении больного лежа можно произвести давление на область глубокого пахового кольца — при натуживании появляется грыжевое выпячивание прямой грыжи. При косых же паховых грыжах выпячивание выявляется после прекращения давления на область глубокого пахового кольца при одновременном давлении на область поверхностного пахового кольца.

Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку — fossa (fovea) supravesicalis. Место выхода грыжи располагается между plica umbilicalis media и plica umbilicalis lateralis. Эта разновидность паховой грыжи имеет еще название hernia vesico-pubica, а также hernia praevesicalis pararectalis, что указывает на анатомические участки выхода грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание надпузырной грыжи далее проходит в медиальную часть пахового промежутка.

Надпузырные грыжи могут выйти в щели завороченной (коллезовой) связки и располагаться латерально от края прямой мышцы. Грыжевые мешки надпузырных грыж направляются также в сторону бедренного канала, образуя бедренную грыжу надпузырной ямки (hernia femoralis supravesicalis). Так же как и при прямых грыжах, грыжевое выпячивание надпузырной грыжи покрыто предбрюшинным жиром и поперечной фасцией. Клиника надпузырных грыж соответствует таковой при прямых грыжах. Прилегание мочевого пузыря к стенке может вызывать дизурические явления и неприятные ощущения при переполненном мочевом пузыре.

Во время операции хирург должен учитывать наличие предпузырной клетчатки и близость мочевого пузыря.

Операции при прямых паховых грыжах

Главной задачей таких операций является укрепление задней стенки пахового канала. При высоком паховом промежутке и сильно растянутой поперечной фасции укрепление только передней стенки пахового канала не является надежным способом восстановления его и закрытия грыжевых ворот.

Наиболее известной операцией при прямых паховых грыжах является способ Бассини (1890), который оказался наиболее распространенным как в России, так и в других странах (доклады на VII, IX пироговских съездах, на I и III съездах российских хирургов и на XII Международном съезде в Москве).

На XVIII съезде российских хирургов (1926) Б. Э. Линберг привел данные сборной статистики, охватывающие 19 768 операций. По этим данным, способ Бассини пользовался наибольшей популярностью как наиболее эффективный при прямых и косых паховых грыжах с выпрямленным каналом.

В руководстве по частной хирургии Гольдхана и Иорнса (R. Goldhahn и G. Jorns, 1962) операция Бассини при паховых грыжах приведена как основная, наиболее распространенная и в настоящее время.

Способ Бассини. Разрез кожи проводят параллельно паховой связке; апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают так, чтобы паховая связка была видна на всем протяжении разреза. Края рассеченного апоневроза отводят в стороны. Внутренний листок апоневроза должен быть хорошо отделен от внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик выделяют и под него подводят

а — мышцы подшиваются к паховой связке; б — мышцы подшиты к паховой связке под семенным канатиком; е — иад семенным канатиком наложены швы на апоневроз наружной косой мышцы.

марлевую полоску, с помощью которой канатик отводится в сторону (рис. 68, а). После выделения грыжевого мешка, прошивания шейки и отсечения мешка внутреннюю и поперечную мышцы, а также поперечную фасцию подшивают к паховой связке под семенным канатиком (рис. 68, б). Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы к лонному бугорку и паховой связке. Семенной канатик укладывают на вновь образованную мышечную стенку, а рассеченный апоневроз сшивают, оставляя отверстие для прохождения семенного канатика (рис. 68, е). Накладывают швы на кожу. При способе Бассини укрепляют заднюю стенку пахового канала и медиальную часть пахового промежутка, прилегающую к апоневрозу прямой мышцы живота, поэтому принцип операции Бассини вполне применим при прямых паховых грыжах. Однако сшивание неоднородных тканей (мышц и паховой связки) нередко вело к отхождению пришитых мышц, особенно при высоком паховом промежутке, в связи с чем многие хирурги отрицательно отнеслись к этому способу пластики. Для более надежного укрепления задней стенки пахового канала в медиальном его отделе можно вместе с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок апоневроза, что устраняет упомянутые выше недостатки способа. Шов через все слои брюшной стенки к паховой связке с перемещением семенного канатика был впервые предложен Постемпским (Postempski, 1887). Этот вариант применяют многие хирурги (А. П. Крымов, Б. Э. Линберг, Н. И. Краковский, С. Л. Горелик и др.). Вариант пластики по методу Бассини следует называть способом Бассини—Постемпского. Наряду со способом Бассини представляет практический интерес метод укрепления задней стенки пахового канала с перемещением семенного канатика по Гаккенбруху (Hackenbruch, 1909) (рис. 69, а, б), основанный на принципе апоневротической пластики с перемещением семенного канатика и имеющий целью укрепление задней стенки пахового канала. Операция проводится по принципу мышечно-апоневротической пластики и близка к операции Бассини—Постемпского.

Из более новых предложений пластики пахового канала при прямых грыжах представляет интерес способ Н. И. Кукуджанова (1949). В основу операции положены особенности хирургической анатомии пахового канала при прямых грыжах. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы семенной канатик отодвигают книзу и кпереди, выделяют грыжевой мешок, высоко перевязывают его и отсекают. При широкой шейке мешка накладывают непрерывный шов. Поперечную фасцию зашивают отдельно.

а — глубокий шов наложен. Медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы с внутренней косой мышцей располагается под семенным канатиком и подшит к паховой связке;

а — наложены швы па поперечную фасцию. Глубокий листок влагалища прямой мышцы подшивается к верхней лобковой связке; б — швы, наложенные на глубокий листок влагалища прямой чыщцы и верхнюю лобковую связку, завязаны. Нижний край внутренней косой мышцы полностью опустился.

Сухожильный слой поперечной мышцы подшивают к подвздошно-лонному тракту и верхней лобковой связке[23] (рис. 70). Сшивание этих слоев создает крепкое дно пахового канала. В медиальной части пахового промежутка стенку влагалища прямой мышцы подшивают к верхней лонной связке, что обеспечивает перемещение нижней части внутренней косой мышцы книзу, одновременно уменьшая размеры пахового промежутка и укрепляя заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик располагается над наложенными швами. При подшивании медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы к паховой связке внутреннюю косую мышцу в первые медиальные швы не захватывают, чтобы не сдавливать семенной канатик. Мышцу подшивают в наружной части пахового промежутка к паховой связке, чтобы уменьшить длину щелевидно-овального пахового промежутка. Апоневроз наружной косой мышцы сшивают путем дубликатуры.

Хирургическая анатомия и операция прямой паховой грыжи по отдельным этапам ее проведения

источник