Грыжи передней брюшной стенки статья

В медицинской практике грыжа передней брюшной стенки является распространенным заболеванием. Внутренние органы выходят из замкнутого пространства через ослабленные участки. Патология может не доставлять существенного дискомфорта, но последствия приводят к летальному исходу. Этот тип грыж подлежит обязательному удалению.

Под грыжевым выпячиванием понимают выход брюшины с внутренностями через дефект передней стенки. Строение брюшной стенки таково, что некоторые «слабые мест» могут стать грыжевыми воротами – это паховое кольцо и медиальная паховая яма. Со временем грыжевой мешок может опуститься в мошонку или большую половую губу.

Образование патологии (классификация)

В зависимости от места локализации различают следующие виды патологии:

паховая

промежностная

бедренная

пупочная

белой линии живота

спигелиевой линии

вентральные

Грыжа никогда не может быть безопасной. Дыра в мягком скелете (брюшинной стенке) приводит к осложнениям. Самое опасное – ущемление грыжевого мешка в кольце. Если в нем оказались жизненно важные органы, то дорога каждая минута. Не во всех случаях хирургическая операция полностью решает проблему – часто орган оказывается нежизнеспособным и его приходится удалять.

Не стоит игнорировать грыжу c риском ущемления. Грыжевое кольцо имеет склонность к росту и «затягивает» все больше органов (сальники, кишечник, желудок), что приводит к ее разрастанию. Это полностью исключает возможность вправления и усложняет лечение.

вправляемая

не вправляемая

ущемленная

Пупочная грыжа развивается из-за неправильно развития мышц. Появляется она в первые месяцы у детей, чаще у девочек. Внутрибрюшное давление при плаче или вздутии живота приводит к расширению кольца, куда выпадает кишка.

У взрослых повышенный риск развития патологии появляется после 50 лет. Многочисленные роды, ожирения приводят к ослаблению мышц пресса.

Увеличение внутрибрюшного давления происходит по следующим причинам:

постоянный кашель; асцит из-за проблем с сердцем, почками, печенкой; перитонеальный диализ; потеря веса; проблемы с мочеиспусканием, запоры; травмирование.

Послеоперационные грыжи возникают вследствие хирургического вмешательства, когда врач плохо соединил место разреза. Также причинами могут стать воспалительные реакции в ране, длительное применение тампонады и дренирования.

Основной признак грыжи – выпячивание за брюшной стенкой. Первое время оно небольшое и легко вправляется, но может появиться чувство распирания и дискомфорт в этой области. Образование увеличивается при повышении внутреннего давления (кашель, дефекация). Болевой синдром увеличивается после физических нагрузок и приема пищи.

Осложнения развиваются при попадании сальника или части кишки. Происходит ущемление органа, особенно при увеличении давления. Развивается сильная боль, рвота, кишечная непроходимость, повышение температуры и другие признаки интоксикации. При отсутствии операции развивается перитонит и высокий риск смерти.

При пупочной грыже размер кольца не превышает 10 см, но само выпячивание может быть большим. Появляется ущемление, кишечная непроходимость и застой каловых масс.

Грыжа белой линии живота начинается с проникновения жировой клетчатки. Но отличительной особенностью будет резкая боль вверху живота, схожая с приступом язвенной болезни или холецистита.

Опухолевидное образование в паху, по белой линии живота, на месте рубца или около пупка должны стать поводом посещения хирурга. Только врач способен определить правильно диагноз, характер грыжи и способ лечения.

Определить наличие патологии можно при обычной осмотре и пальпации. Обязательно проверяют ЖКТ, печень, мочевой пузырь и грудную клетку. Кишечную непроходимость диагностируют при помощи рентгенографии или КТ. Для определения точной локализации могут использовать барий.

Грыжу диагностируют при визуальном осмотре

При возникновении сомнений врач вводит палец в межгрыжевый канал и просит пациента покашлять. Толчок в этот момент будет свидетельствовать о наличии грыжи.

УЗИ может выявить воспаления в тканях, которые сопровождаются образованием спаечных процессов внутренних органов. Это вызывает опасные осложнения и усложняет лечение.

Исследование проводится в вертикальном положении для определения истончения тканей в районе грыжевых ворот. В более сложных случаях в грыжевом мешке буде обнаружены некоторые органы.

Ультразвуковое исследование помогает исключить другие заболевания со схожей симптоматикой – онкологию, язвенную болезнь, холецистит. Данные помогут изучить состояние патологии для дальнейшего выбора метода удаления.

Патология характеризуются сложной аномалией, лечение требует наличие определенных знаний в области топографии зоны и современных методик лечения.

Любой тип грыжи лечится только хирургическим вмешательством. Для всех грыж, кроме паховой, используют открытую операцию. Больным под общим наркозом разрезают область локализации патологии, вскрывают грыжевый мешок, а потом вправляют выпавшие органы. Подробные этапы проиллюстрированы ниже. Потом врач ушивает края грыжевого дефекта по определенной технологии. Этот этап является наиболее важным, так как будет определять дальнейшие прогнозы по восстановлению и развитию рецидива. Открытые операции сопровождаются болевым синдромом, рубцами на коже и опасностью инфицирования.

Существуют противопоказания к оперативному вмешательству:

Такие больные носят бандаж и корсет. Однако это временное решение, так как постоянное использование подобных приспособлений приводит к деградации мышц и прогрессированию болезни.

Операции по удалению грыжи практикуют более столетия. В медицинской практике разработано более 400 способов пластики стенок. Однако из-за натяжения сшитых тканей высока вероятность растяжения рубцовой ткани и рецидива заболевания. Последний встречается в 12-20%, точное значение зависит от размера грыжи и вида операции.

Сейчас активно используются новые методики, которые исключают внутреннее натяжение. Для этого используют специальную сетку, вставленную в проекцию грыжевого кольца.

Паховые грыжи можно лечить закрытым методом – лапароскопической герниопластикой. Врач в проколы вводит длинный инструмент для вшивания сетки в проекцию грыжевого дефекта. Она закроет все возможные места выхода.

В последнее время активно внедряется комбинированный способ удаления патологии больших размеров. Больному делают небольшой разрез до 4 см для ушивания наружного пахового мешка. Далее с помощью лапароскопической техники изнутри устанавливается сетка.

После операции у 7% больных наблюдаются осложнения:

Окончательное восстановление происходит через неколько месяцев. Очень важной составляющей послеоперационного периода является реабилитация для профилактики рецидива и осложнений.

Первое время пациенты используют бандаж. Рану изолируют стерильной повязкой, чтобы исключить трения. Начинают ходить на второй день после операции. Обязательно проходят курс антибиотиков, врачи назначают обезболивающие средства.

Выписка происходит через 8-10 дней, когда начинается нормальное затягивание раны. Швы с обычными нитками снимают на десятый день.

Дома дважды в день делают перевязки из стерильной марли и лейкопластыря. Рану обрабатывают зеленкой. Принимать душ можно только через 2 недели.

Для ускорения заживления назначают физиотерапевтические процедуры. Первые 2 месяца нельзя носить более 2 кг и напрягать брюшные мышцы. Занятия спортом откладывают на 3 месяца, в течение которого носят послеоперационный бандаж.

Важно следить за питанием. Оно должно быть щадящим и не вызывать проблемы с ЖКТ:

Полностью исключают консервированные и острые блюда, выпечку. Принимают пищу 5 раз в день небольшими порциями. Мясные блюда лучше готовить на пару, остальное – варить.

Врожденную патологию предупредить невозможно. Однако существует ряд мер по профилактике ущемления. Они также относятся к предотвращению развития грыжи у здоровых людей:

контроль веса; много двигаться; правильное питание для исключения запоров; за тяжестями приседать, а не наклоняться; исключить воздействие никотина; своевременная диагностика.

Грыжа передней брюшной стенки не всегда сопровождается болью. Однако игнорирование проблемы приводит к ряду осложнений и летальному исходу. Этот вид патологии должен быть удален хирургическим путем.

источник

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Зворыгина Мария Александровна, Хафизова Алсу Фависовна, Стяжкина Светлана Николаевна

Статья посвящена изучению грыж передней брюшной стенки и факторам, влияющим на их возникновение. В статье представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития грыж . Описан клинический случай повторной рецидивирующей паховой грыжи слева.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Зворыгина Мария Александровна, Хафизова Алсу Фависовна, Стяжкина Светлана Николаевна,

Представленные данные показывают сложность диагностики и ведения больных с данной патологией. Диагноз ставится методом исключения и имеет решающее значение во врачебной тактике. Лечение основано на использовании иммуносупрессоров, назначаемых, дополнительно к терапии

глюкокортикостероидами. В 80% случаев лечение приводит к полной ремиссии и нормальной продолжительности жизни. При отсутствии терапии прогрессирует с исходом в цирроз печени.

1. Лейшнер У. Аутоиммунный гепатит. [Текст] / Лейшнер У. // Freiburg: Dr. Falk Pharma GmbH, 2008. С. 6. С. 33.

2. Антоневич М.Е. Клинико-лабораторная и иммунологическая характеристика хронического гепатита неверифицированной этиологии с учетом маркеров аутоиммунного поражения. [Текст]: автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук (14.00.05) / Марина Евгеньевна Антоневич. СПБ ГМА им. Мечникова. Санкт Петербург, 2004. 124 с.

3. Шварц В.Я., Ногаллер А.М. Аутоиммунный гепатит. [Текст] / Шварц В.Я., Ногаллер А.М. // Клиническая медицина (Москва), 2013. С. 58.

4. Онучина Е.В., Рожанский А.А., Пошкайте И.А. [Текст] / Онучина Е.В., Рожанский А.А., Пошкайте И.А. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2002. С. 84.

5. Онучина Е.В, Рожанский А.А., Казакова Р.В., Пошкайте И.А. [текст] / Онучина Е.В., Рожанский А.А., Казакова Р.В., Пошкайте И.А. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2006. № 5. С. 84.

6. Ющук Н.Д., Максимов С.Л.Аутоиммунный гепатит. Варианты клинического течения. Принципы лечения. [Электронный ресурс] / Н.Д. Ющук, С.Л. Максимов. Электрон. журн. Москва «Открытые системы», 1998. 06. № 05/98. Режим доступа: http://narfu.ru/agtu/www.agtu.ru/fad08f5ab5ca9486942a52596ba6582elit.html#obz6/ (дата обращения: 03.11.2017).

7. Ивашкин К.В., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. [Текст] / Ивашкин К.В., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. // Российские медицинские вести, 2012. № 2. С. 4-16.

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Зворыгина М.А. , Хафизова А.Ф. , Стяжкина С.Н.

1Зворыгина Мария Александровна — студент; 2Хафизова Алсу Фависовна — студент, педиатрический факультет; 3Стяжкина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: статья посвящена изучению грыж передней брюшной стенки и факторам, влияющим на их возникновение. В статье представлены современные данные по этиологии и патогенетическим механизмам развития грыж. Описан клинический случай повторной рецидивирующей паховой грыжи слева. Ключевые слова: грыжи, грыжи передней брюшной стенки, рецидивирующие грыжи.

Грыжа (от лат. hernia) — выхождение органов из полости, через патологически образованные или естественно существующие отверстия передней брюшной стенки [3].

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды. К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой. Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

1. Наружные — выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.

• паховые (косые, прямые), бедренные, пупочные, белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные), поясничные; запирательные;

• мечевидного отростка и др.

2. Внутренние — образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отверстия диафрагмы внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи.

• начальные — листок париетальной брюшины и содержимое брюшной полости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома).

• канальные — грыжа в пределах грыжевого канала.

• полные — грыжи, вышедшие под кожу.

• больших размеров — объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.

• врожденные/приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).

• невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.

• ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) пристеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.

• воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних органов).

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.

В начальных стадиях развития грыжи типичных симптомов, характерных для данной локализации, как правило, не бывает. Постепенно появляются симптомы, связанные главным образом с физическим напряжением. Больной ощущает небольшие тянущие боли, покалывания в области грыжи при повышении внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, прыжки, бег, кашель, акт дефекации при запоре и др.). По мере развития грыжи болевые ощущения усиливаются и через определенное время больной (или врач) обнаруживает выпячивание в месте болей. Выпячивание появляется при физическом напряжении и исчезает в покое: Болевые ощущения при начальных формах грыжи выражены более интенсивно, а по мере увеличения грыжевого выпячивания становятся менее выраженными или исчезают. Боли, как правило, локализуются в месте самой грыжи, в глубине живота, иногда в области поясницы (чаще при ущемленных грыжах). Грыжи могут достигать гигантских размеров.

У подавляющего числа пациентов диагностика наружных брюшных грыж не представляет особых трудностей. Диагноз ставится на основании жалоб больного и физикального осмотра. В начальной стадии у пациента имеются жалобы на умеренные тянущие боли в области формирующейся грыжи. Боли обычно возникают при поднятии тяжести, кашле или натуживании во время дефекации или мочеиспускания. Основной симптом заболевания — наличие опухолевидного образования, которое изменяет свои размеры под влиянием различных факторов. Оно увеличивается в вертикальном положении пациента, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении уменьшается или перестаёт определяться. При пальпации неосложнённая грыжа безболезненна, имеет мягкоэластическую консистенцию и обычно свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении пациента. После вправления грыжевого содержимого удаётся определить дефект в брюшной стенке — грыжевые ворота. Классическим признаком любых форм грыж, за исключением ущемлённых, является положительный симптом кашлевого толчка. При покашливании пациента врач пальцами ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок.

1) Хирургическая операция — единственный способ радикального устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Небольшая грыжа — это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки — серьёзная проблема хирургии, требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Естественно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и вероятность осложнений увеличивается в разы.

Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению является наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены.

2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, использование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного.

3) Противопоказания к плановым операциям:

• абсолютные — тяжёлые сопутствующие хронические заболевания, злокачественные опухоли 4 клиническая.

• относительные (временные) — острые заболевания, беременность.

4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечению в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Приведем клинический пример.

Больной Л., 63 года, поступил 04.10.17 в хирургическое отделение БУЗ 1 РКБ с диагнозом односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

Считает себя больным с 2015 года, когда при физической нагрузке в левой паховых области появились периодические ноющие боли, затем грыжевое выпячивание в данной области. Обезболивающие средства не принимал, боль купировалась самостоятельно в покое.

Оперативное лечение по поводу паховой грыжи слева в 1997 году.

При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД17 в мин. AD 130/90. Пульс 74 в мин. Язык влажный, живот мягкий безболезненный. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика активная. Симптом сотрясение отрицательный с двух сторон.

Локальный статус: в левой паховой области послеоперационный рубец, заживший первичным натяжением. В области рубца грыжевое выпячивание 5*7 см., вправимое в брюшную полость, безболезненное.

Диагноз: односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены.

Рецидивная паховая грыжа слева.

Сопутствующее заболевание: аденома простаты.

05.10.17 проведено грыжесечение по поводу левой паховой грыжи, пластика по Бассини.

Таким образом, из данных исследований можно сделать вывод, что грыжи любой этиологии могут рецидивировать, вследствие различных факторов. В данном клиническом случае вследствие чрезмерной физической нагрузки. Также на рецидив могла повлиять аденома предстательной железы.

Производящими факторами, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям, являются: тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы.

1. Шимко В.В., Сысолятин А.А. Грыжи живота: учебное пособие. Благовещенск:

Амурск. гос. мед. академия, 2010.

2. Стяжкина С.Н. Грыжи живота: учебное пособие / сост. С.Н. Стяжкина,

В.А. Ситников, М.Н. Климентов и др. Ижевск, 2011. 86 с.

3. Методическая разработка к практическому занятию «ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ

БРЮШНОЙ СТЕНКИ» / сост. к.м.н. Айрапетов Д.В. Изд. УГМА. Екатеринбург,

4. Бомаш Ю.М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963. С. 574-586.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осипова А.С. , Саитова Ю.К. , Стяжкина С.Н.

1Осипова Анастасия Станиславовна — студент;

2Саитова Юлия Кадимовна — студент, педиатрический факультет;

3Стяжкина Светлана Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Аннотация: статья посвящена изучению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассматриваются современные данные по этиологии и патофизиологическим механизмам развития этой патологии. Проведен краткий обзор литературы по данному вопросу и описан клинический случай развития осложнения язвенной болезни желудка.

Ключевые слова: язвенная болезнь, осложнения язвенной болезни, перфоративная язва желудка.

В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости населения, среди которых широкое распространение получила язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

По статистике, гастродуоденальными язвами страдает 10-12% (до 15%) взрослого населения, преобладающий возраст — 20-50 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 4 к 1. Актуальность этой проблемы определяется тем, что она является основной причиной инвалидности 68% мужчин и 30% женщин.

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке [1].

1) Генетическая предрасположенность к развитию язвы (высокий уровень секреции соляной кислоты; гастродуоденальная дисмоторика; повышение образования пепсиногена; врожденный дефицит антитрипсина);

2) Нервно-эмоциональное напряжение приводит к повышенной выработке соляной кислоты;

3) Злоупотребление алкоголем, курение (стимулируют секрецию соляной кислоты и нарушают образование желудочной слизи, снижают резистентность слизистой оболочки желудка);

4) Наличие хронических заболеваний желудка (гастрит может быть фоном для образования язв на слизистой при наличии агрессивных факторов);

5) Чрезмерное увлечение острой, кислой пищей;

6) Неправильный режим питания — длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку;

7) Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства способны оказывать разрушающее влияние на слизистую) [2].

источник

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Обычно выпячивание внутренностей происходит под кожу через дефекты брюшной стенки в незащищённых мышцами областях. Наличие грыжи ограничивает трудоспособность и качество жизни, а при её ущемлении возникает реальная угроза для жизни пациента.

КОД ПО МКБ 10
К.43. Грыжа передней брюшной стенки.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж (рис. 68-1).

Рис. 68-1. Составные части грыж: 1 — оболочки грыжи; 2 — грыжевой мешок; 3 — грыжевые ворота; 4 — грыжевое содержимое — петля тонкой кишки.

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротической части брюшной стенки, через которые внутренние органы вместе с брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в «слабых» местах брюшной стенки (паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и пр.). Приобретённые дефекты возникают после травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, эвентрации и т.д. Размеры и форма грыжевых ворот бывают самыми разнообразными. Наиболее опасны узкие ворота, при которых риск ущемления грыжи максимален.

Грыжевой мешок образует растянутый рубцово-изменённый участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота, который формирует своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (самый узкий отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел этого образования). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально: мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка, ректосигмоидный угол толстой кишки и др.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего это большой сальник и петли тонкой кишки, но содержимым грыжи может быть любой брюшной орган.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

Предотвратить возникновение приобретённых грыж можно с помощью регулярных физических тренировок, сокращения доли тяжёлого физического труда на производстве.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
Активизация больного начинается непосредственно после операции.
При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.

Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).

Малые грыжи – до 2 см.
Средние грыжи – 2-4 см.
Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

занятия спортом;
тяжелая физическая работа;
подъем тяжестей;
половая жизнь;
сильное натуживание во время дефекации;
сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
тошнота;
рвота с примесью желчи;
отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

В послеоперационном периоде рекомендуется:

Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

соблюдать диету и избегать запоров.
носить поддерживающий бандаж.
не поднимать тяжести.
не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

ущемление содержимого грыжевого мешка;
нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
хронический болевой синдром.

Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
инфицирование;
отторжение импланта;
миграция сетки в брюшную полость;
формирование кишечных свищей;
прорезывание швов;
спаечная болезнь;
рецидив грыжи.

Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.

источник

Дата публикации: 05.04.2018 2018-04-05

Статья просмотрена: 70 раз

Зыбко О. И., Хох А. А., Ремезов Р. И., Бобровничий А. В. Использование метода «хирургия одного дня» при лечении грыж передней брюшной стенки // Молодой ученый. 2018. №14. С. 115-117. URL https://moluch.ru/archive/200/49076/ (дата обращения: 30.04.2019).

В статье изучены факторы, которые ограничивают применение технологии «хирургия одного дня» при лечении грыж передней брюшной стенки. Наиболее частыми факторами были: применение натяжных видов пластики, сопутствующая патология, психоэмоциональная неподготовленность пациентов, выбранный способ анестезии.

Ключевые слова: грыжа, передняя брюшная стенка, хирургия одного дня, ограничения.

Паховые грыжи — одно из наиболее распространенных заболеваний в хирургии и занимают первое место среди наружных грыж живота, а операции по поводу паховых грыж являются наиболее часто выполняемыми вмешательствами в хирургическом стационаре. До 65 % всех оперативных вмешательств по поводу грыж передней брюшной стенки приходится на паховые грыжи. При этом чаще всего данная патология затрагивает работоспособное население в возрасте до 60 лет. Единственным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Концепция хирургии с краткосрочным пребыванием пациентов в стационаре была впервые озвучена в 1909 году хирургом Дж. Николем, который опубликовал результаты лечения более 350 пациентов с ранней выпиской. Термин «однодневная хирургия» (day care surgery) был впервые применен в 1964 г. Р. Лурье, который успешно использовал данную технологию в течение многих лет. Долгое время шли оживленные дискуссии о преимуществах и недостатках данной концепции. Исходом дискуссий стало проведение в 1990–2010 гг. многоцентровых мировых двойных слепых исследований по проверке незыблемых стереотипов в методах подготовки и ведения хирургических пациентов. Одним из результатов проведенных исследований стало формирование и научное обоснование концепции Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) — «повышение (расширение) возможности восстановления после хирургического лечения» (другие названия: Fast Track Recovery — «ускоренный путь (направление) восстановления (выздоровления)» или Fast Track Surgery — «хирургия ускоренного выздоровления»). В рамках концепции разработано значительное количество технологий, различия между которыми базируются на способах сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре. В русскоязычной литературе наибольшую известность приобрела технология «хирургии одного дня» (ХОД). Данная технология позволяет снизить психоэмоциональную нагрузку на пациента, уменьшить количество послеоперационных осложнений, проводить практически бескровные и безболезненные операции, сэкономить значительную часть бюджетных средств за счет оптимизации работы стационара и увеличения количества койкомест.

Целью данной работы было изучить факторы, ограничивающие применение технологии ХОД при лечении грыж передней брюшной стенки.

Проанализировать содержание понятия технологии «хирургия одного дня» на основе зарубежной и отечественной литературы.
Провести анализ лечения пациентов с грыжами передней брюшной стенки за 2015 год и определить факторы, наиболее часто ограничивающие применение ХОД.
Установить патогенетические аспекты влияния установленных факторов.

Произведен проспективно-ретроспективный анализ лечения 226 пациентов в хирургическом отделении УЗ «3ГКБ им Е. В. Клумова г Минска» за 2015 г. Всем пациентам выполнены различные виды пластик.

Результаты работы и их обсуждение:

Первую группу (n=130) составили пациенты с различными паховыми грыжами. Пациентов женского пола было 17(13,1 %), а мужского пола — 113(86,9 %), при этом 10(58,8 %) женщин и 61(54,0 %) были трудоспособного возраста. Из них по технологии ХОД пролечено 95(73,1 %) пациентов. Наиболее частыми ограничивающими факторами применения ХОД были: применение натяжных видов пластики — 29(22,3 %), сопутствующая патология в возрасте 60 лет и более — 20(15,4 %), психологическая неподготовленность пациентов к ранней выписке — 13(10,0 %) (рис.1)

Рис. 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Вторую группу (n=52) — пациенты с пупочными грыжами и грыжами белой линии живота. Пациентов женского пола было 24(46,2 %), а мужского пола — 28(53,8 %), при этом 14(58,3 %) женщин и 17(60,7 %) мужчин были трудоспособного возраста. Из них по технологии ХОД пролечен 31(59,6 %) пациент. Ограничивающими факторами применения ХОД были: применение натяжных видов пластики 11(21,2 %), сопутствующая патология в возрасте 60 лет и более — 9 (17,3 %), симультанные операции с применением общей анестезии — 5(9,6 %) (рис.2)

Рис. 2. Распределение пациентов по полу и возрасту

Третью группу (n=40) — пациенты с вентральной грыжей. Пациентов женского пола было 34(85,0 %), а мужского пола — 6(15,9 %), при этом 12(35,3 %) женщин и 4(66,7 %) мужчины были трудоспособного возраста. Из них с применением ХОД прооперировано 12(30,0 %) человек. Ограничивающими факторами применения ХОД были: сопутствующая патология в возрасте 60 лет и более — 19(47,5 %), грыжи больших и средних размеров, локализованные в верхних отделах с применением общей анестезии, у которых сохранялся болевой синдром — 18(45,0 %), применение натяжных видов пластики — 11(27,5 %).

Рис. 3. Распределение пациентов по полу и возрасту

Наиболее частыми факторами, ограничившими применение технологии «хирургия одного дня» в изученных группах были: наличие сопутствующей патологии, применение натяжных видов пластики, психоэмоциональное состояние пациентов, эндотрахеальный наркоз.
Для снижения отрицательного влияния указанных факторов на возможность применения технологии ХОД необходимы:

1) Полноценная коррекция сопутствующей патологии на дооперационном этапе,

2) Психологическая подготовка, особенно у пациентов с рецидивными грыжами.

3) Широкое внедрение ненатяжных видов пластики с применением сетчатых протезов и собственных тканей.

4) Индивидуальный подход в подборе способа анестезии.

Бараев, И. А. Хирургический стационар одного дня. Первый опыт работы / И. А. Бараев, С. И. Кузнецов // Медицинский информационный вестник. — 2010. — № 29. — С. 31–33.
Воробьев, В.В Хирургическое лечение паховых грыж в амбулаторных условиях / В. В. Воробьев, К. В. Новиков // Герниология. — 2008. — № 6. — С. 14–16.
Егиев, В.Н, Грыжи / В. Н. Егиев, П. К. Воскресенский. — М.: Медпрактика-М, 2015. — 486 с.
Шимко, В. В. Грыжи живота / В. В. Шимко, А. А. Сысолятин. — Благовещенск: ГЭОТАР-МЕДИА, 2010. — 150 с.

В ходе исследования можно сделать выводы, что наиболее часто паховые грыжи наблюдаются у мужчин (средний возраст — 59 лет).

— 184с. Стебунов, С. С. (род. 1966) Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки / С. С. Стебунов, Г. П. Рычагов.

Перед проведением эксперимента документировали возраст, пол

Биомеханические свойства тканей передней брюшной стенки при пластической деформации.

Использование метода «хирургия одного дня» при лечении грыж передней брюшной стенки.

При выполнении третьего момента операции грыжесечения (пластики пахового канала) уделялось внимание укреплению передней стенки пахового канала [5, 7, 10].

Выбор способа оперативного лечения в зависимости от возраста ребёнка, вида, грыжи, её размеров и.

Распределение больных по виду травматизма (p Подпишитесь на нашу рассылку: Подписаться

источник

Грыжа (от лат. hernia.) – это выступание какого-либо внутреннего органа или его части сквозь естественное либо искусственно сделанное отверстие в любой полости, не нарушая при этом целостности кожного покрова и оболочки самой полости. Грыжа может образоваться в любой части организма: в мозгу, в мышцах, в диафрагме, в животе, внутри полостей и т.д. Однако в данной статье мы рассмотрим грыжи, образующиеся на передней брюшной стенке, то есть в животе.

Данный вид грыж – наиболее распространенная патология человека, которую можно устранить оперативным вмешательством. Грыжа передней брюшной стенки встречается у 50 больных из 10000 населения. В год в России делается около 150 тысяч операций по этому поводу.

Что же представляет из себя грыжа живота? При этом заболевании из брюшной полости вместе с пристеночным листком брюшины под кожу начинают выпячиваться внутренности. Причины появления грыжи передней брюшной стенки подразделяются на местные факторы и общие факторы.

Местные факторы появления грыжи живота:

травма передней брюшной стенки, после которой образовались рубцы;
ослабление мышц передней брюшной стенки.
Общие факторы появления грыжи живота:
пол человека;
возраст,
наследственность;
телосложение;
повышенное внутрибрюшное давления при таких заболеваниях, как ожирение, асцит, дискинезия кишечника, а также во время беременности.

Сюда же относится неправильный коллагеновый метаболизм, а также нарушение баланса ферментов волокон коллагена, что может вызвать ослабление соединительной ткани а пожилом возрасте, а также изменение хромосомы 16, в результате чего появляется муколипидоз 11.

Грыжа может выпячиваться на стенках брюшной полости там, где есть щели или отверстия, которые увеличились в размере в результате похудания, ослабления связочного аппарата и пр, а также отверстия, которые появились в результате уменьшения толщины рубца после операции или на месте истончения ткани.

Грыжи имеют несколько разновидностей по разным факторам. В зависимости от места выпячивания существуют грыжи бедренные, паховые, пупочные, белой линии живота и т.д. По причине происхождения грыжи делятся на приобретенные и врожденные, полученные в результате травмы или появившиеся после операции. По характеру протекания заболевания грыжи можно разделить на полные/неполные, вправимые/невправимые, протекающие с осложнением и без.

До 66% всех грыж передней брюшной стенки приходится на паховые грыжи, намного реже встречаются пупочные и бедренные грыжи, а также грыжи белой линии живота и грыжи, образовавшиеся после операционного вмешательства.

Паховая грыжа

Появление грыж в паху обусловлено анатомическими особенностями это области человеческого тела. Существует два вида паховых грыж: косые грыжи и прямые. Косая грыжа паховой области у мужчин зачастую опускается в мошонку, а у женщин выпячивается в большой половой губе. Это происходит из-за того, что грыжа у мужчин по ходу семенного канатика выходит в паховый кагал сквозь глубокое паховое кольцо. Если паховая грыжа прямая, то из брюшной полости она выходит через медиальную паховую ямку, которая находится рядом с поверхностным паховым кольцом. Если ввести в паховое кольцо палец, то он идет по прямому направление, что отличает прямую грыжу от косой. Чаще всего диагностируется двусторонняя прямая паховая грыжа. В паховой грыже зачастую содержится сальник и тонкая кишка, гораздо реже там располагается слепая кишка, мочевой пузырь, червеобразный отросток, сигмовидная кишка, а также внутренние женские половые органы.

Паховая грыжа диагностируется достаточно просто. Сомнения могут возникнуть лишь в начале заболевания, до того, как грыжа не выпятилась за поверхностное кольцо. Для распознавания по ходу пахового канала следует ввести палец и попросить пациента покашлять и поднатужиться. Если при этом будет ощущаться толчок, то это признак наличия паховой грыжи.

Бедренная грыжа чаще развивается у женщин в возрасте от 40 до 60 лет. После паховой грыжи этот вид грыж находится на втором месте по клиническим случаям. Бедренная грыжа может возникнуть в том случае, если происходит ослабление бедренного кольца или если его размеры увеличились. Чаще всего в бедренной грыже находится сальник и тонкая кишка, гораздо реже встречаются случаи, когда в ней находится матка, мочеточник или другие органы, располагающиеся в брюшной полости. При бедренной грыже пациенты отмечают боль в нижней части живота, а также в области паха и бедра. Кроме того, у больного может быть тошнота. Бедренная грыжа находится с области, расположенной ниже паховой связки, в то время как паховая грыжа появляется выше этой связки. Достаточно часто возникает двусторонняя бедренная грыжа.

Пупочная грыжа

По статистике пупочная грыжа зачастую возникает у женщин, имеющих несколько беременностей и родов. Это объясняется тем, что из-за них может ослабиться как брюшная стенка, так и пупочное кольцо. Пупочная грыжа чаще всего содержит сальник и тонкую кишку, однако там может оказаться и желудок, и толстая кишка. Из-за пупочной грыжи может возникнуть боль в пораженной области и тошнота

Грыжа белой линии живота

Такой вид грыжи появляется в естественных щелях и отверстиях белой линии живота. Однако иногда может возникнуть скрытая грыжа, которая выпячивается внутри белой линии живота и не выходит за ее пределы. Встречаются пациенты, у которых возникает несколько грыж, располагающихся одна над другой. Грыжи белой линии живота чаще всего содержит сальник, реже в ней располагается тонкая кишка или другие внутренние органы. В большинстве случает такой вид грыж не вызывает никаких симптомов, однако иногда у пациентов все же возникает боль в подложечной области, которая становится после еды, ощущается тошнота, а иногда появляется рвота. В ряде случаев грыжа белой линии живота возникает у больных с такими диагнозами, как язвенная болезнь желудка, рак желудка, холецистит и пр.

Послеоперационная грыжа

Такая грыжа может возникнуть на том месте, где после операции, при которой доступ к внутренним органам осуществлялся через брюшину, образовался послеоперационный рубец. В случае если появились осложнения, например, инфильтрация или нагноение, в этой области и образуется послеоперационная грыжа. Эти грыжи имеют зачастую достаточно большие грыжевые ворота щелевидной или округлой формы, образуемые мышцами и апоневрозом. При послеоперационных грыжах могут возникнуть болевые ощущения, также может наблюдаться тошнота, рвота, реже запоры. Послеоперационная грыжа распознается появлением выпячивания в послеоперационном рубце, которое появляется, если пациент тужится, кашляет, а также когда он находится в вертикальном положении.

Грыжа – это не опасное для пациента заболевание, однако опасными могут быть осложнения, которые она может вызвать. Самым опасным из осложнений является ущемление грыжи, которое происходит из-за того, что ее содержимое внезапно сдавливается в грыжевых воротах. Чаще всего это может произойти из-за сильного кашля или натуживания, а также после поднятий тяжестей. К причинам ущемления также относится спастическое сокращение тканей около грыжевых ворот и рубцовые перетяжки, находящиеся в грыжевом мешке. В большинстве случаев происходит ущемления тонкой кишки, которое приводит к резкому истончению стенки кишечника, то есть образованию странгуляционной борозды, в результате чего кровообращение в этой части кишки нарушается и возникает ее некроз. Как следствие в стенке кишки может произойти прободение, что приводит к перитониту. Область грыжи в этом случае становится очень болезненной, однако зачастую пациенты старшего возраста отмечают тупую боль. Грыжа увеличивается в объеме, при пальпации она очень болезненна и напряжена, вправить ее становится невозможным. Зачастую появляется рвота сначала с желчью, а затем калоподобная, газы и кал перестают отходить из организма.

Лечение грыжи

Грыжи лечатся исключительно оперативным вмешательством. При выявлении грыжи пациент должен в обязательном порядке быть направлен на операцию. Однако если у больного в области грыжи диагностируются острые инфекции, дерматит и экзема, а также есть тяжелые формы сердечных, легочных болезней, а также заболевания печени и почек, то операция противопоказана. Исключением к направлению на операцию является беременность на позднем сроке. В случае невозможности операционного вмешательства, пациентам необходимо носить специальный бандаж, которые не лечит грыжу, а лишь способствует замедлению ее развития. Во время операции удаляется грыжевой мешок, внутренности вправляются в брюшную полость, а слабые участки брюшной стенки, расположенные около грыжевых ворот, укрепляются с помощью пластики.
В отечественных лечебных учреждениях при операции традиционно используется разработанная Бассини в конце XIX века методика, при которой реконструируется задняя стенка пахового канала. Эта методика была революционным прорывом в сфере лечения грыж с помощью операций. Суть пластики, которая может использоваться при самых разных вмешательствах, состоит в следующем: с помощью апоневротических дубликатур, мышц и т.д. усиливаются слабые места, в результате происходит восстановление анатомического соотношения между разными участками организма.

Методика Бассини за прошедшие годы была усовершенствована рядом авторов, кроме того, было разработано множество ее модификаций. Однако методики, которая смогла бы в полной мере удовлетворить все потребности, до сих пор не разработана. После использования во время операций существующих методик все же есть риск появления рецидива – до 10%, а при удалении сложных грыж возможность появления рецидива достигает 30% и более.

С конце прошлого века началась разработка новой концепции пластики, которая получила название «ненатяжной». Первоначально эта методика предназначалась для лечения паховых грыж, однако сейчас их с успехом используют при лечении других видов грыж. Согласно исследованиям, рецидивы грыж появляются в том случае, если разнородные ткани сшиваются с разным натяжением, что не соответствует естественному заживлению тканей. В последнее время для герниопластики предлагают использовать синтетические имплантаты, что приводит к снижению случаев рецидива.

Так во время лечения паховых грыж наиболее часто используются следующие методики: герниопластика по Лихтенштейну и эндоскопическая герниопластика.
При применении эндоскопической гериниопластики во время операции делается три небольших прокола. Их диаметр может составлять 10 мм, а иногда и меньше. С помощью специально предназначенной аппаратуры в том месте, где сформирована грыжа, прикрепляется сетка из полипропилена или тефлона. Несмотря не то, что такой метод очень дорогостоящий, он применяется достаточно часто, так как после него практически не бывает болей, а работоспособность пациента восстанавливается очень быстро и уже через 14-21 день пациенту можно заниматься тяжелым физическим трудом. Кроме того, у эндоскопической герниопластики отличным косметический эффект. Эндоскопическую герниопластику зачастую применяют в случае, если грыжа рецидивная или двусторонняя, а также тогда, когда необходим косметический эффект.

В отличие от эндоскопической герниопластики пластика по Лихтенштейну проводится традиционным грыжевым доступом, а затем, так же как и при первой методике, формирование дна пахового канала делается с помощью синтетической сетки. С точки зрения технического исполнения, пластика по Лихтенштейну проще эндоскопической, однако у нее есть большие преимущества перед традиционными. В результате ее применения количество рецидивных грыж заметно снижается, послеоперационный период становится не таким болезненным, а пациент гораздо быстрее возвращается к повседневной жизни.

Наряду с этими прогрессивными методиками, современная медицина все чаще стала использовать трехмерные имплантаты, с помощью которых можно надежно зафиксировать грыжевые ворота, что снижает возможность появления рецидивов.

Указанные выше методики оперативного лечения паховых грыж часто используются во время лечения грыж других видов. Например, эндоскопическая методика часто применяется при лечении ряда видов послеоперационных грыж, а также пупочной грыжи. С помощью данной методики имплантаты подводят к самим грыжевым воротам, не попадая в зону рубца, оставшегося после операции. Косметический эффект в данном случае не будет достаточно сильным, однако реабилитационный период будет более легким.
Если грыжа очень большая, то в этом случае врачи используют синтетически имплантаты соответствующих размеров. В этом случае собственные ткани во время пластики не стягиваются, поэтому напряжение в тканях, расположенных около грыжевых ворот не увеличивается, поэтому внутрибрюшное давление не поднимается. Все это приводит к тому, что в послеоперационный период пациент не испытывает дыхательную недостаточность.

В последнее время разрабатываются новые методики, которые должны совмещать в себе все положительные моменты уже существующих. Уже есть методики с использованием микродоступа с помощью манипуляций посредством эндоскопического оборудования. Несмотря на то, что разработок много, в широкой лечебной практике они пока не применяются.

В итоге можно отметить, что в случае использования новых методик во время операции грыж любого вида, конечно, увеличивает стоимость лечения, но в то же время приводит к снижению возможности появления осложнений, практически исключает возникновение рецидивов и обеспечивает пациенту более комфортный реабилитационный период.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник