Грыжи передней брюшной стенки рекомендации

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b Отдельные РКИ
1c Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b Отдельные исследования Случай-контроль
4 Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5 Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A Cоответствующий 1 уровню исследований.
B Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C 4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D 5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

  • Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
  • Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
  • Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
  • Активизация больного начинается непосредственно после операции.
  • При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

  • Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
  • Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.
  • Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
  • Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).
  • Малые грыжи – до 2 см.
  • Средние грыжи – 2-4 см.
  • Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

  • Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
  • Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

  • Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
  • Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
  • Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
  • Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

  • Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
  • Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

  • занятия спортом;
  • тяжелая физическая работа;
  • подъем тяжестей;
  • половая жизнь;
  • сильное натуживание во время дефекации;
  • сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

  • сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
  • тошнота;
  • рвота с примесью желчи;
  • отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

  • Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
  • Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

    • Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
    • Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

    В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

    Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

    Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

    В послеоперационном периоде рекомендуется:

    • Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
    • Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
    • Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
    • Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
    • Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
    • Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

    Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

    Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

    • соблюдать диету и избегать запоров.
    • носить поддерживающий бандаж.
    • не поднимать тяжести.
    • не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

    Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

    Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

    • ущемление содержимого грыжевого мешка;
    • нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
    • хронический болевой синдром.

    Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

    Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

    • кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
    • инфицирование;
    • отторжение импланта;
    • миграция сетки в брюшную полость;
    • формирование кишечных свищей;
    • прорезывание швов;
    • спаечная болезнь;
    • рецидив грыжи.

    Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

    Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

    • Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
    • Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
    • Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
    • Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

    При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.

    источник

    Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

    Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

    Рентген пояснично-крестцового отдела – это простой и доступный метод диагностики, позволяющий выявлять опухоли, переломы, деформации, воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника. Рентгенографию можно сделать в любом медицинском учреждении.

    Рентгенологическое исследование визуализирует только костные структуры позвоночника. Связки, нервы, сосуды, мягкие ткани, межпозвонковые диски (МПД) и суставы на рентгенограммах не видны. Из-за этого исследование уступает по информативности магнитно-резонансной томографии (МРТ). Последнюю назначают, если традиционная рентгенография не позволяет получить нужную информацию о состоянии позвоночника.

    Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Исследование назначают людям с травмами спины. Основная цель рентгенографии– выявление травматической деформации позвоночного столба, вывихов, подвывихов и переломов позвонков. Лучевое обследование может назначать хирург или невропатолог.

    Для диагностики травматических повреждений связочного аппарата врачи используют функциональную рентгенографию. Ее суть заключается в получении снимков в фазы максимального сгибания и разгибания. О нестабильности позвоночника говорит смещение позвонков более чем на 1-2 мм.

    Рентгенографию обязательно делают пациентам с вертеброгенным болевым синдромом, который может быть проявлением остеохондроза, сколиоза, спондилолистеза, анкилозирующего спондилоартроза, туберкулезного спондилита, ревматоидного артрита, лигаментоза, межпозвонковых грыж, опухолей спинного мозга или других заболеваний.

    На рентгенограммах не всегда удается хорошо рассмотреть патологические изменения в позвоночном столбе. Поэтому врачи дополнительно назначают пациентам КТ, МРТ, сцинтиграфию, миелографию или другие исследования.

    Пару слов о других методах лучевой диагностики:

    1. На компьютерных томограммах хорошо видны переломы тел, дуг и отростков позвонков, стенки позвоночного канала. При введении в субарахноидальное пространство контрастного вещества (миелографии) с помощью КТ выявляют дислокацию спинного мозга, гематомы, абсцессы, опухоли и травматические грыжи межпозвонковых дисков.
    2. МРТ позволяет визуализировать любые повреждения спинного мозга и мягких тканей позвоночника. В отличие от КТ, это исследование малоинформативно в выявлении костных дефектов.

    При острой травме рентген пояснично-крестцового отдела делают без подготовки. Пациента ставят, сажают или укладывают в нужную позу, делают снимки. Для выявления травматических повреждений позвоночника обычно делают рентгенографию в двух проекциях.

    Если рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника выполняют в плановом порядке, человеку требуется специальная подготовка.

    1. За 2-3 дня до обследования пациента просят полностью исключить из рациона газообразующие продукты (дрожжевую выпечку, газированные напитки, бульоны, молокопродукты). Это необходимо, чтобы скопившиеся в кишечнике газы не помешали получить четкое изображение позвоночника.
    2. В это же время человеку нужно принимать активированный уголь. Рекомендованная доза – 2 таблетки по 3 раза в день.
    3. За несколько часов до обследования пациенту делают очистительную клизму. Это необходимо для удаления из кишечника газов и каловых масс, которые мешают нормальному прохождению рентгеновских лучей.
    4. Накануне исследования ужинать нужно не позже 19 часов. В день посещения рентгенологического кабинета завтракать нельзя. Рентгенография проводится натощак.

    Приведенных выше советов достаточно, чтобы вы смогли правильно подготовиться к процедуре. Выясним, как делают рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника.

    Снимки могут делать в разных проекциях и положениях. Во время обследования пациент может сидеть, стоять или лежать. Выбор положения тела зависит от того, изображение каких структур позвоночника нужно получить. Проследив, чтобы исследуемый принял правильную позу, рентгенолог устанавливает рентгеновскую трубку, выходит из комнаты и делает снимок. Все это время пациент должен оставаться неподвижным.

    Получив изображения, врач описывает и расшифровывает их. Затем он отдает рентгенограммы вместе с заключением на руки пациенту. Тот может показать снимки лечащему врачу или любому другому специалисту.

    Нынешние технологии позволяют выполнять не только обычную, но и цифровую рентгенографию. Последняя позволяет сохранить полученный снимок на цифровом носителе. Такое изображение можно хранить на диске или флэшке.

    Большинство рентгенологических признаков, которые выявляют при исследовании, являются неспецифическими. Это значит, что они не позволяют достоверно поставить точный диагноз. Чтобы подтвердить заболевание, врачи должны учитывать анамнестические данные, клинические симптомы и результаты других методов исследования.

    Большинство болезней диагностируют по их косвенным признакам (например, разрыв связок – по смещению позвонков при функциональном исследовании, остеохондроз – по наличию остеофитов и уменьшению расстояния между позвонками). Трудностей в диагностике обычно не возникает при переломах, которые хорошо визуализируются на рентгенограммах.

    Для многих заболеваний позвоночника характерна похожая рентгенологическая картина. Например, уменьшение межпозвонковых щелей и субхондральный склероз могут указывать на остеохондроз, болезнь Бехтерева, спондилоартрит, ревматоидный артрит, протрузии или грыжи межпозвоночных дисков.

    Дефекты, которые выявляются при рентгенографии:

    • остеофиты — костные разрастания по краям позвонков. Внешне выглядят, как крючки;
    • изменение расстояния между дисками. Является следствием дегенеративных или травматических повреждений МПД. Выглядит, как сужение щели между отдельными позвонками;
    • субхондральный склероз и остеосклероз. Характеризуются патологическим разрастанием и уплотнением костной ткани рядом с МПД и/или в области межпозвонковых суставов;
    • оссификация передней продольной связки. Развивается из-за отложения солей кальция. Внешне выглядит, как уплотнение на передней поверхности позвонков. Обычно указывает на спондилез;
    • остеопения. Проявляется снижением плотности костной ткани, которую легко заметить на снимках. Может говорить о системном остеопорозе или туберкулезном поражении позвоночного столба. Остеопения – один из косвенных признаков деформирующего остеоартроза.

    Таблица 1. Рентгенологические признаки распространенных заболеваний и травм позвоночника

    Патология Описание болезни Проявления на рентгенограммах
    Перелом Представляет собой нарушение целостности тел, дуг или отростков позвонков Выглядит, как четкая линия, которую легко заметить на снимке
    Спондилолистез Характеризуется смещением позвонка со своего места. Может быть следствием травм, пороков развития или дегенеративных изменений позвоночника Проявляется смещением пораженного позвонка, его соскальзыванием вперед
    Сколиоз Для патологии характерно боковое искривление позвоночного столба Деформацию позвоночного столба хорошо видно на рентгенограммах в боковой проекции
    Остеохондроз Постепенно разрушаются ядра МПД. В дальнейшем в патологию вовлекаются фиброзные кольца дисков и межпозвоночные суставы К типичным признакам остеохондроза относится сужение межпозвоночных щелей, субхондральный склероз, появление краевых остеофитов и оссификация продольной связки. На начальных стадиях болезни рентгенологических изменений нет. Выявить патологию можно только с помощью МРТ
    Грыжа межпозвонкового диска Для патологии характерен разрыв фиброзного кольца со смещением ядра МПД Проявляется уменьшением расстояния между позвонками
    Анкилозирующий спондилит Тяжелое заболевание, которое со временем приводит к полному обездвиживанию поясничного отдела позвоночника Проявляется склерозом замыкательных пластинок, уменьшением щелей между позвонками, появлением краевых остеофитов и кальцификатов. На поздних стадиях болезни образуются анкилозы
    Спондилез Проявляется дегенеративными изменениями межпозвонковых суставов, ограничением подвижности. Нередко развивается на фоне остеохондроза На рентгенограммах выглядит, как остеохондроз
    Туберкулез позвоночника Характеризуется специфическим воспалением костей позвоночника. Возникает из-за гематогенного занесения микобактерий При костно-суставном туберкулезе на рентгенограммах можно увидеть участки подхрящевой эрозии и деструкцию замыкательных пластинок. Врачи выявляют повышенную прозрачность костной ткани, свидетельствующую об остеопении
    Опухоли и их метастазы Новообразования различной локализации, злокачественные или доброкачественные Выглядят, как очаговые дефекты костной ткани. Опухоли позвоночника и субарахноидального пространства определяются на КТ с контрастом

    Не пытайтесь самостоятельно расшифровать рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника. Не имея знаний, вы не сможете этого сделать. Если сомневаетесь в заключении врача – покажите снимок другим специалистам.

    Брюшная грыжа: симптомы, лечение, операция

    Одно из самых частых хирургических заболеваний – брюшная грыжа, которая образуется на передней стенке живота.

    Грыжей называют выпячивание участка внутреннего органа из замкнутого пространства, например, из брюшной полости. В состав брюшного вида этого образования обычно входит отрезок тонкой или толстой кишки. Она может содержать сальник – это жировой фартук, который отходит от горизонтального отдела толстого кишечника и свисает вниз, прикрывая изнутри стенку живота. Стенка живота включает брюшину, несколько мышечных слоев и кожу. В ней могут образовываться ослабленные участки, через которые выпячиваются брюшные органы.

    Грыжа брюшной стенки чаще появляется у женщин, что обусловлено беременностью и более слабыми мышцами живота. Наиболее подвержены этому заболеванию дети дошкольного возраста и люди старше 50 лет. Содержание:

    • Виды
    • Формы
    • Признаки
    • Диагностика
    • Лечение брюшной грыжи
    • Профилактика
    • Операция брюшной грыжи
    • После операции

    Брюшная стенка состоит из мышц, расположенных зеркально по обе стороны от средней линии. Это прямые брюшные мышцы, а также поперечные, внутренние и наружные косые. Они соединяются посередине сухожильным образованием – мембраной, или белой линией, ослабление которой приводит к диастазу (расхождению) мышечных групп и формированию грыжи. В этом сухожильном образовании есть отверстия в виде щелей, через которые проникают нервные и сосудистые пучки. Именно здесь чаще возникают грыжевые образования, обычно в верхней трети, реже около пупка или в нижнем отделе живота.

    По расположению грыжевого мешка различают такие грыжевые образования:

    Эпигастральная грыжа образуется чаще всего у младенцев при ослаблении верхнего отдела средней линии. В этом месте обе прямые мышцы соединяются с нижней частью грудины – мечевидным отростком. Иногда такое грыжевое образование развивается во взрослом возрасте и проявляется выпячиванием в верхней части брюшной стенки.

    Пупок – место выхода пуповины, соединяющей в периоде внутриутробного развития плод и материнский организм. После рождения ребенка пуповина отпадает, однако в этом месте остается возможность выхода грыжевого мешка. Грыжа этой области сопровождается выпячиванием пупка. Она часто встречается у младенцев и часто не требует лечения. Необходимость в операции возникает только при появлении неблагоприятных признаков. В дальнейшем оперативное лечение проводится при увеличении размеров грыжи.

    Выделяют несколько видов пупочных грыжевых образований:

    • эмбриональная;
    • возникшая у ребенка;
    • впервые образовавшаяся у взрослого человека.

    Эмбриональную форму относят к аномалиям развития, возникающим при нарушении образования полости живота эмбриона. Ее наружная стенка включает пуповинную амниотическую оболочку и недоразвитый листок брюшины.

    У детей пупочная грыжа возникает в результате неправильного развития мышц живота. Она чаще образуется у младенцев первых месяцев жизни, преимущественно у девочек. Под действием повышенного внутрибрюшного давления (постоянный плач, запоры, вздутие кишечника) кольцо вокруг пупка расширяется, туда выпячивается часть кишечника. Такие грыжи обычно небольшие.

    Во взрослом возрасте такие образования составляют до 5% грыж. Они появляются у людей старше 50 лет, значительно чаще у женщин, после многочисленных родов и на фоне ожирения. Нередко одновременно появляется отвисание живота из-за слабости мышц брюшного пресса.

    Инцизионная, или послеоперационная грыжа возникает в результате хирургического вмешательства на органах брюшной полости, если врач недостаточно хорошо соединил ткани после разреза. Однако даже при хорошем ушивании тканей место разреза становится слабее ближайших мышц и потенциально способно стать отверстием для грыжевого содержимого. После лапаротомии грыжевые образования появляются у трети пациентов. Их причинами могут быть воспаление послеоперационной раны, дренирование полости живота и длительное использование тампонады.

    Грыжа Шпигеля – редкое образование, возникающее с краю передней брюшной мышцы.

    В соответствии со временем появления грыжа живота бывает врожденной и приобретенной. Врожденная форма наблюдается сразу после появления ребенка на свет, приобретенная появляется со временем в ослабленном участке стенки живота. Причиной развития этого заболевания становится высокое давление внутри брюшной полости.

    Высокое внутрибрюшное давление возникает в таких случаях:

    • постоянный кашель, например, при болезнях легких;
    • образование избытка жидкости в полости живота (асцит) в результате опухоли, сердечной, печеночной или почечной недостаточности;
    • процедура перитонеального диализа, которая используется для терапии почечной недостаточности и опухолей внутренних органов;
    • быстрая потеря веса;
    • хронический запор или постоянное затруднение мочеиспускания;
    • травма живота;
    • беременность;
    • ожирение.

    Все эти состояния увеличивают риск приобретенной брюшной грыжи. Существует наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

    • вправляемая: выглядит как «шишка» на коже, безболезненна при нажатии, увеличивается в вертикальном положении, может быть вправлена в полость живота;
    • невправляемая: не удается поместить содержимое выпячивания внутрь, или это сопровождается болезненностью.

    Осложненная форма грыжи – ущемленная. Она сопровождается проникновением части кишки за пределы стенки живота и сдавлением кровеносных сосудов кишки. В результате ткани отмирают и разрушаются, что приводит к болевому синдрому, интоксикации, непроходимости кишечника и перитониту. Ущемление осложняет течения болезни у 20% больных.

    Другие осложнения заболевания:

    • воспаление;
    • задержка каловых масс — копростаз;
    • повреждение (травма);
    • злокачественное новообразование кишечника.

    Первое проявление грыжи живота – округлое выпячивание под кожей брюшной стенки. Оно мягкое, безболезненное и вначале легко вправляется при нажатии ладонью. Иногда появляется ощущение распирания, дискомфорта в области основания грыжи. При поднятии тяжестей иногда возникает кратковременная резкая боль. При временном возрастании давления в полости живота, например, при дефекации или кашле, образование увеличивается. Болезненность становится сильнее после приема пищи или нагрузки, нередко возникает запор.

    При попадании в грыжевое выпячивание участка кишечника или сальника могут возникнуть признаки осложнений. Орган ущемляется в месте выхода грыжи.Кровеносные сосуды, питающие его, сдавливаются. Это возможно при резком увеличении давления в полости живота. Возникает сильная боль в области грыжи, у больного появляется тошнота, нередко и рвота – признаки интоксикации. Развивается кишечная непроходимость. Она сопровождается вздутием живота, отсутствием стула и газов. Повышается температура тела.

    Если вовремя не прооперировать больного с таким осложнением, грыжевое содержимое некротизируется, и разовьется перитонит – тяжелое состояние, угрожающее жизни.

    У некоторых больных ущемляется только часть кишечной стенки. Явления кишечной непроходимости при этом отсутствуют, выпячивание на животе не увеличивается, однако человека беспокоят нарастающие боли и признаки интоксикации.

    Особенность пупочной грыжи – узкие ворота, диаметром не более 10 см. Однако размер самого образования может быть очень большим. Повышается риск ущемления, застоя каловых масс, хронической кишечной непроходимости.

    Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    В начальных стадиях грыжи белой линии, когда сквозь ее щели проникает только жировая клетчатка, первым симптомом болезни служит внезапная резкая боль в верхней части живота, напоминающая приступ холецистита или язвенной болезни.

    Распознавание грыжи передней брюшной стенки обычно не вызывает затруднений. Она заметна при внешнем осмотре и пальпации живота.

    Ущемленная грыжа угрожает жизни, поэтому требуется срочная консультация хирурга. Для диагностики кишечной непроходимости используется обзорная рентгенография живота или компьютерная томография.

    Выпячивание, появившееся на передней стенке живота, – повод для обращения к хирургу. Часть кишечника, лежащая в грыжевом мешке, может внезапно ущемится, и при этом потребуется сложная экстренная операция. Срочно обратиться к врачу нужно в случаях появления боли, при внезапном увеличении выпячивания, невозможности вправления, повышении температуры, появлении тошноты и рвоты.

    Брюшные грыжи удаляются хирургическим путем. Одновременно восстанавливается целостность мышц живота. Нередко для этого используются синтетические материалы, надежно закрывающие дефект. Цель такого лечения – профилактика ущемления грыжи и развития опасных осложнений.

    Если грыжа небольшая, оперативное лечение не требуется. Кроме того, операция не проводится при высоком риске ее осложнений у ослабленных и пожилых больных, а также у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями – тяжелыми нарушениями ритма, выраженной сердечной или дыхательной недостаточностью, злокачественной гипертонией или декомпенсированным сахарным диабетом. Противопоказаниями также являются злокачественные опухоли, острые инфекционные заболевания, обострение воспалительных процессов (пиелонефрита, бронхита, тонзиллита и так далее), гнойничковые заболевания кожи.

    К относительным противопоказаниям, при которых операция все же возможна, относятся:

    • беременность;
    • сопутствующие заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации (например, стабильная стенокардия, гипертония с умеренным повышением давления, сахарный диабет при нормальном уровне сахара и гликированного гемоглобина);
    • аденома простаты.

    Таким больным предлагаются консервативные способы лечения: бандажи и корсеты. Они считаются лишь временным способом профилактики осложнений и потенциально могут вызвать инфекции кожи из-за постоянного трения. Бандаж можно использовать только при вправимой грыже. Его постоянное применение ослабляет мышцы брюшного пресса и приводит к прогрессированию заболевания.

    У 99% детей с пупочной грыжей она не превышает в диаметре 1,5 см и исчезает по мере роста ребенка. Операцию по поводу пупочной грыжи у детей проводят в 3 – 4 года, если к тому времени дефект не исчез. При большом размере грыжи хирургическое вмешательство выполняют, начиная с 1 года жизни ребенка. При небольшом размере образования возможно самоизлечение в возрасте 3 – 6 лет. Однако провести операцию или окончательно отказаться от нее нужно до поступления ребенка в школу. После этого эластичность тканей начинает снижаться, грыжа самостоятельно уже не исчезнет, а размер пупочного кольца будет продолжать увеличиваться.

    Врожденные грыжи предотвратить нельзя. Однако следует соблюдать некоторые правила, предотвращающие их ущемление. Эти меры относятся и к здоровым людям для профилактики приобретенного заболевания:

    • поддержание нормального веса;
    • здоровое питание и регулярные физические упражнения для предотвращения запоров;
    • умение поднимать тяжелые предметы без избыточного напряжения мышц живота, не наклоняясь, а приседая за ними;
    • отказ от курения;
    • своевременное обращение к врачу и плановая операция.

    Хирургическое лечение грыж живота проводится под общим наркозом, при небольшом размере выпячивания может использоваться спинномозговая анестезия. Особая подготовка нужна в случае других хронических заболеваний и включает нормализацию давления, уровня сахара в крови и так далее. Также необходима консультация профильного специалиста и заключение о безопасности хирургического вмешательства.

    Предоперационная подготовка также требуется при большом образовании. Во время операции перемещение содержимого грыжи в полость живота может привести к внезапному увеличению внутрибрюшного давления, что приведет к нарушению дыхания и кровообращения. Поэтому перед вмешательством используют приемы, направленные на постепенное возрастание давления в полости живота, например, бинтование или бандаж.

    • последовательное рассечение тканей над образованием;
    • выделение грыжевого мешка, образованного стенкой брюшины;
    • перемещение кишечника и сальника в полость живота;
    • перевязка грыжевого образования в области шейки и его удаление;
    • закрытие дефекта (герниопластика).

    Пластику дефекта проводят собственными тканями или синтетическим материалом. Длительность вмешательства составляет около часа.

    Основные методы оперативного лечения:

    • по Лексеру: используется при маленьком образовании у детей. Образовавшееся после удаления грыжи отверстие зашивают кисетным швом, проще говоря, стягивают;
    • по Сапежко: делают продольный разрез, удаляют грыжу, а затем края сухожильного апоневроза и мышц накладывают друг на друга, создавая двойной слой (дупликатуру) и сшивают;
    • по Мейо: делают горизонтальный разрез и удаляют пупок вместе с грыжей (об этом нужно заранее предупредить больного); края накладывают друг на друга и сшивают.

    Если грыжа сопровождается диастазом (расхождением) прямых мышц, например, у женщин с ожирением, проводится операция по Напалкову: после удаления образования края сухожилия сшивают, а затем разделяют края прямых мышц с последующим соединением их апоневрозов над белой линией, что укрепляет стенку живота и приводит к уменьшению его объема.

    В современных стационарах применяется лапароскопическая методика операции. При этом все манипуляции осуществляются с помощью миниатюрных инструментов, введенных в брюшную полость пациента через небольшие разрезы. Преимущества лапароскопического метода:

    • малая травматичность;
    • практическое отсутствие послеоперационных осложнений;
    • отсутствие швов, рубцов и шрамов;
    • быстрое восстановление после операции;
    • безболезненность в послеоперационном периоде;
    • возвращение к обычной жизни возможно уже через 5 – 7 дней после вмешательства.

    Наилучший эффект операции достигается при использовании сетки из полипропилена, реже – из других синтетических материалов. Применяются легкие композитные сетки, через поры которых прорастают волока коллагена, создавая прочную, но упругую ткань, сравнимую с природным апоневрозом. Однако врачи считают применение сеток вынужденной мерой. Эта техника требует от хирурга знаний особенностей этих материалов и хорошего владения техникой операции.

    Вопрос о способе закрытия дефекта брюшной стенки решается в каждом случае индивидуально, в зависимости от размеров грыжи и особенностей организма.

    Послеоперационные осложнения возникают у 7% больных:

    • рецидив заболевания (самое частое осложнение);
    • задержка мочи;
    • инфекция послеоперационной раны.

    В современных клиниках распространено лечение грыжи в «стационаре одного дня». Операция проводится под местной анестезией, а затем пациента выписывают домой, при условии регулярного врачебного контроля.

    Полное восстановление организма после грыжесечения происходит только спустя несколько месяцев после операции. В это время важно пройти последовательные этапы реабилитации, чтобы избежать осложнений и рецидива заболевания.

    Сразу после вмешательства больной должен использовать бандаж. На область послеоперационной раны следует класть салфетку из стерильной марли, чтобы предотвратить трение и инфицирование кожи. Вставать и медленно ходить можно уже через день после операции. Назначаются антибиотики и обезболивающие средства.

    Пациент выписывается домой через несколько дней, когда врач убедится в нормальном процессе заживления. В домашних условиях необходимо 2 раза в неделю делать перевязки. Используются салфетки из стерильной марли, которые крепятся на кожу лейкопластырем. Края раны можно обрабатывать раствором бриллиантового зеленого.

    Если швы были сделаны рассасывающимися нитями, снимать их не нужно. Если же нити обычные, снятие швов проходит на 10-й день в поликлинике. Если рана хорошо зажила, принимать душ можно через 2 недели после вмешательства. В это время назначаются физиотерапевтические процедуры, ускоряющие процесс восстановления.

    В течение как минимум 2 месяцев нельзя поднимать предметы весом более 2 кг и делать резкие движения, в том числе напрягать мышцы брюшного пресса. Заниматься физкультурой и спортом не следует в течение 3 месяцев после грыжесечения. В течение 2 месяцев нужно носить послеоперационный бандаж, подкладывая на область шва салфетку из марли.

    Питание пациента после удаления грыжи должно быть щадящим, чтобы избежать запоров:

    • легкие супы, овсяная, пшенная, гречневая каша;
    • мясо, рыба, яйца;
    • кисломолочные продукты;
    • фрукты и овощи, соки, кисели;
    • морепродукты.

    Следует отказаться от острой, соленой, консервированной пищи, алкоголя, свежей выпечки. Есть необходимо 5 раз в день. Готовить пищу следует с использованием оливкового масла, запекать или отваривать. Жарить блюда нельзя.

    У большинства пациентов операция очень эффективна. Рецидив грыжи развивается у 10% прооперированных. Факторы риска рецидива:

    • пожилой возраст;
    • большой размер дефекта стенки живота;
    • нагноение раны после операции;
    • последующие значительные нагрузки и другие причины повышенного внутрибрюшного давления.

    При развитии ущемления прогноз зависит от объема некротизированной кишки и тяжести интоксикации. В таком случае удаляется часть кишечника, что в дальнейшем приводит к нарушению пищеварения. Поэтому предпочтительнее сделать плановую операцию с низким риском послеоперационных осложнений.

    Грыжа живота развивается при выпячивании органов брюшной полости за ее пределы через дефекты в ее стенке. Она бывает эпигастральной, пупочной или послеоперационной. Симптомы заболевания включают выпячивание на стенке живота, чувство распирания и болезненности. При ущемлении возникают симптомы «острого живота». Лечение заболевания оперативное. Для пластики дефекта мышц и сухожилий применяются собственные ткани организма или синтетические сетчатые импланты. При соблюдении техники оперативного вмешательства и восстановительного периода прогноз заболевания благоприятный.

    источник

    Грыжи живота (hernia) — выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологически образовавшиеся отверстия под наружные покровы тела человека или в другие полости.

    Грыжи живота — одно из распространенных заболеваний, встречающееся у 3 % населения земного шара и составляющее 8-20 % больных хирургических отделений общего профиля. Потенциально грыженосителем является каждый пятый житель планеты. В мире по поводу грыж в год выполняется более 20000000 хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15 % всех проводимых операций. Среди всех хирургических вмешательств операции по поводу брюшных грыж занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется больше 700000 таких операций, в России — 220000, в Украине — около 90000 (из них по поводу ущемленных грыж — свыше 13000). При несвоевременном плановом хирургическом лечении грыж у 8-10% больных развиваются осложнения; среди них особо опасным является ущемление, при хирургическом лечении которого показатели летальности увеличиваются до 5-7 %, тогда как при неосложненных грыжах они равны 0,05-0,09 %. После операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, количество рецидивов заболевания достигает 15 %.

    Организация планового оздоровления больных с грыжами в нашей стране требует значительного улучшения, так как соотношение плановых и ургентных операций составляет 6:1, в то время как в Европе и США — 50:1 в пользу плановых операций. Только своевременное плановое оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию грыжи, возвращает больного к полноценной жизни.

    Брюшная стенка образована несколькими анатомическими слоями — кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, мышцы, брюшина. В разных участках брюшной стенки находятся врожденные или приобретенные отверстия и щели, а также слабые места, где отсутствует мышечный слой. Через врожденные отверстия и щели проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод и другие анатомические структуры. Это так называемые слабые места, через которые при определенных условиях могут выпячиваться и выходить за пределы брюшной полости находящиеся в ней органы. Слабыми участками являются зоны пахового и бедренного каналов, пупочное кольцо, спигелиева линия, диафрагма, ромб Лесгафта, треугольник Петй или Пти (Petit), седалищное, запирательное отверстия, белая линия живота и другие (рис. 2.1).

    Рис. 2.1 Места локализации брюшных грыж
    1 — белой линии;
    2 — пупочная;
    3 — спигелиевой линии; 4 — послеоперационная грыжа;
    5 — прямая паховая грыжа;
    6 — бедренная грыжа;
    7 — косая паховая грыжа

    Указанные образования при повышении внутрибрюшного давления могут стать местом появления грыж.

    Грыжи живота подразделяются на наружные и внутренние.

    Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — это выхождение внутренностей из брюшной полости через патологические или физиологические отверстия и щели под кожные покровы тела человека, покрытые изнутри брюшиной, в отличие от эвентерации, при которой выхождение внутренних органов происходит наружу через дефекты в париетальной брюшине (через дефект послеоперационной раны).

    Внутренняя грыжа (hernia abdominalis interna) — это перемещение органов брюшной полости в карманы и дивертикулы брюшины, а также в отверстия и щели диафрагмы.
    Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.

    Грыжевые ворота — врожденные или приобретенные отверстия и щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под действием различных причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, происходит выпячивание пристеночной брюшины с выхождением внутренностей за пределы брюшной полости. Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, щелевидной, треугольной. Их размер зависит от величины грыжи и может достигать десятков сантиметров. Наиболее опасны узкие грыжевые ворота, при которых риск ущемления грыжи увеличивается.

    Грыжевой мешок — часть вышедшей через грыжевые ворота пристеночной брюшины, в которой находятся внутренние органы. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно (рис. 2.2).

    Рис. 2.2 Составляющие части паховой грыжи
    1 — брюшина;
    2 — поперечная фасция; 3 — грыжевое содержимое; 4 — грыжевой мешок;
    5 — яичко;
    6 — влагалищная оболочка яичка;
    7 — кожа;
    8 — внутренняя семенная фасция

    Устье грыжевого мешка — это суженная часть пристеночной брюшины перед грыжевыми воротами, шейка — та его часть, которая находится на уровне грыжевых ворот, тело — самая широкая дистальная часть, расположенная непосредственно под оболочками грыжи. Грыжевой мешок может быть однокамерным, двухкамерным или многокамерным. Грыжей, при которой одной частью стенок ее мешка является орган, частично не покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, сигмовидная кишка), называется скользящей.

    Грыжевым содержимым могут быть любые органы брюшной полости в зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются тонкая кишка, сальник, органы, частично покрытые брюшиной (восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки) или расположенные внебрюшинно (мочевой пузырь) и другие.

    Грыжевые оболочки при наружных грыжах — это кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, т.е. те слои брюшной стенки, которые покрывают грыжевой мешок.

    Причины, способствующие образованию грыж брюшной стенки, разнообразны. Они делятся на местные и общие.

    К местным причинам относятся: слабые участки брюшной стенки, через которые проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод; снижение тонуса брюшной стенки при беременности, в преклонном возрасте, после травматических повреждений; изменения в слоях брюшной стенки, возникающие после оперативных вмешательств (ее атрофия, рубцовые изменения) и др.

    Общие причины развития приобретенных грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся возраст, пол, врожденная генетическая слабость тканей, похудение, а к производящим (пусковые факторы) — резкое повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках, тяжелых родах, час-том плаче и крике в младенческом возрасте, постоянном кашле, обусловленном заболеваниями легких (коклюш, обструктивный бронхит, бронхиальная астма), хронических запорах, затруднении мочеиспускания и другие.

    У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. Анамнестические данные свидетельствуют о наследственном характере заболевания, так как в некоторых семьях болеет ряд поколений как по мужской, так и по женской линиям. Похудение ведет к снижению эластичности и прочности тканей, что также способствует возникновению грыж. Не последнее место занимают условия работы. Грыжи намного чаще возникают у людей, работа которых связана с тяжелыми физическими нагрузками.

    Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде; эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика) образуются в результате незаращения влагалищного отростка брюшины.

    Основой патогенеза грыж является теория «анатомических предпосылок», согласно которой грыжа возникает вследствие несоответствия внутрибрюшного давления и резистентности брюшной стенки (В. Н. Егиев).

    Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что основными факторами образования грыж являются врожденная или приобретенная патология соединительной ткани в виде ее недифференцированной дисплазии, в основном за счет нарушения образования и разрушения коллагена, а также изменения его свойств. Установлено, что коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме пребывают в состоянии равновесия. Интенсивность процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше и превалирует над его синтезом. Особо значимыми в патогенезе грыж считаются свойства коллагена (соотношение коллагена 1-го и 3-го типов и уровень металлопротеиназ, которые способны разрушить коллаген).

    Коллаген 1-го типа является опорным субстратом, обеспечивающим зрелость и механическую прочность соединительной ткани. Незрелый коллаген 3-го типа тоньше и не может быть достаточным для создания биомеханического барьера в брюшной стенке, что предрасполагает к формированию грыж или их рецидиву после первичной пластики. Таким образом, локальные нарушения метаболизма коллагена, превалирование незрелого 3-го типа коллагена над 1-м сопровождаются недостаточной прочностью соединительнотканных структур брюшной стенки, которые выявлены у 80-82 % грыженосителей. В настоящее время недостаточность соединительной ткани считается основным, универсальным этиопатогене-тическим фактором грыжеобразования.

    Наружными клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) являются: астеническая конституция пациента, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи и другие. Висцеральными проявлениями ДСТ являются нефроптоз, гастроптоз, геморрой, варикозная болезнь, миопия, сердечно-сосудистые заболевания. С 1990 года в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов введен синдром дисплазии соединительной ткани сердца, который включает: пролапсы клапанов сердца, аномально расположенные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, расширение корня аорты и легочной артерии, бикуспидальную аорту. Таким образом, ДСТ может проявляться как в одном, так и в нескольких органах или системах. Системность поражения во многом обусловлена широким распространением в организме соединительной ткани, составляющей строму всех органов.

    Существует генетическая и приобретенная предрасположенность к ДСТ. Генетический фактор объясняет семейную склонность (1-й степени родства) к образованию грыж примерно у 60% больных. Выявление ДСТ необходимо учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции и прогнозирования возможного рецидива.

    Действие экзотоксинов, в том числе курение и алкоголизм, вызывают нарушение динамического равновесия в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, что приводит к снижению прочности апоневроза и создает предпосылки для развития грыж.

    Существенное влияние на развитие рецидивных грыж оказывает нейродистрофический синдром, возникающий в результате повреждения нервов во время операции и приводящий к развитию дистрофического процесса в денервируемой зоне.

    Послеоперационная инфекция области выполнения оперативного вмешательства может быть причиной возникновения рецидива грыж в результате развития целлюлита, фасциита, краевого некроза тканей, требующих широкого раскрытия послеоперационной раны.

    Натяжение тканей в зоне герниопластики является главным фактором возникновения рецидива грыжи; пластика грыжевых ворот, выполненная с натяжением тканей, обречена на рецидив. В результате натяжения формируются зоны атрофии тканей (прежде всего мышечной), которые являются «слабыми местами» в развитии рецидива грыж.

    Внедрение в практику новых технологий и материалов, уточнение патогенеза образования и рецидива грыж способствовало появлению в герниологии новых терминов. Так, к типичным терминам пластики: ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластика добавились новые: импланты, экспланты, пластика «onlay», «sub-lay», «inlay», «intraabdominal»; в практику широко внедряются понятия «ненатяжная» и «натяжная» герниопластика, которые неоднозначно воспринимаются хирургами, внося разночтения при анализе исходов лечения. «Понятия в определениях должны быть однозначными» — так гласит первый закон формальной логики. Поэтому возникла необходимость правильной интерпретации терминов, понятий в герниологии, введение единой терминологии. В резолюциях конференций «Актуальные вопросы герниологии», проходивших в Российском научном центре хирургии РАМН в 2002, 2006 годах и на 2616-м заседании Московского хирургического общества 24.01.2008 года, рекомендована унифицированная терминология.

    Англоязычный термин «tension free» со смысловой и языковой точек зрения следует переводить как «без натяжения»; «безна-тяжная», «ненатяжная», «без напряжения» и прочие выражения следует считать некорректными.

    В литературе применяются два основных термина — «герниопластика» и «грыжесечение». Более правильным является название «операция грыжесечения» с указанием способа пластики передней брюшной стенки.

    Имплантируемый при грыжесечении синтетический материал следует называть протезом или эндопротезом. Хирургические методики с применением данных материалов целесообразно называть протезирующими.

    Термин «аллопластика» (использование для пластики тканей организма другого вида) неприменим в случаях использования синтетических материалов.

    Трактовка англоязычных терминов «onlay», «sublay», «inlay», «intraabdominal» должна соотноситься с первоначально предложенной и соответствовать пониманию зарубежных коллег. В настоящее время существует четыре варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки:

    • Надапоневротическая фиксация протеза («onlay»). Предусматривает сшивание апоневроза край в край, с последующим уклавыванием поверх шва протеза и подшиванием его к апоневрозу.
    • Подапоневротическое (ретромускулярное и предбрюшинное) расположение протеза («sublay») — фиксация протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота с последующим сшиванием между собой краев апоневроза.
    • Под методикой «inlay» подразумевается пластика дефекта брюшной стенки протезом частично или полностью без его закрытия тканью апоневроза. Этот вариант применяется в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за угрозы развития сердечно-легочных осложнений, обусловленных уменьшением объема брюшной полости.
    • Внутрибрюшная фиксация протеза («intraabdominal»). В этом случае протез фиксируется к брюшине без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является применение неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — Рго-ceed, Physiomesh, Dualmesh и др.).

    Эти новые методы герниопластики соответствуют современному принципу техники выполнения операций — пластики «без натяжения».

    С использованием эндовидеохирургических технологий наибольшее распространение получили три вида герниопластики и соответственно три термина:

    • интраабдоминальный (IPOM — Intraperitoneal Onlay Mesh Procedure);
    • трансабдоминальный преперитонеальный (TAPP — Transabdominal Preperitoneal Tech-nigue);
    • трансабдоминальный экстраперитонеаль-ный (ТЕР — Total Extraperitoneal Technigue).

    В связи с эволюцией биохимической теории образования грыж и их рецидива высказывается, не без основания, мнение о необходимости в современной хирургии четко различать понятия «грыжа» и «грыжевая болезнь».

    Грыжа — это механическое местное нарушение целостности апоневроза без склонности к рецидивам и распространению на другие анатомические области.

    Грыжевая болезнь — это системное, чаще врожденное, генетически обусловленное повреждение соединительной ткани с многочисленными клиническими проявлениями и склонностью к рецидивированию. Принципиальные различия патогенеза этих двух состояний предполагают необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и обусловливают реальную возможность осуществления первичной и вторичной профилактики грыжеобразования.

    Грыжи живота классифицируются по происхождению, локализации, анатомическим участкам, степени развития, клиническим признакам.

    По происхождению различают врожденные (возникающие вследствие наличия слабых мест) и приобретенные грыжи, возникающие на протяжении жизни — травматические и послеоперационные (рис. 2.3).

    Рис. 2.3. Виды брюшных грыж:
    А — правосторонняя паховая грыжа;
    Б — двосторонняя бедренная грыжа;
    В — пупочная грыжа;
    В — послеоперационная эпигастральная грыжа; Г — послеоперационная гипогастральная грыжа;
    Д — грыжа белой линии живота

    По локализации грыжи делятся на наружные и внутренние.

    По анатомической локализации наружные грыжи делятся на частые — паховые (рис. 2.4), бедренные, пупочные, белой линии живота, и редкие — грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные (треугольника Пети и щели Гринфельта — Лесгафта), диафрагмальные, грыжи области таза (седалищные, промежностные, запирательные).

    По степени развития (соотношение содержимого грыжи относительно грыжевых ворот и канала, через который проходит грыжа) по А. П. Крымову выделяют начальные, канальные и полные грыжи (рис. 2.4).

    При начальных грыжах грыжевой мешок находится во внутреннем отверстии канала, при канальных — в самом канале, а при полных — за пределами наружного отверстия грыжевых ворот.

    Рис. 2.4. Виды паховых грыж по А. П. Крымову (схемы по В. Н. Войленко и др.):
    1 — поперечная фасция;
    2 — тонкая кишка; 3 — паховая связка;
    4 — брюшина;
    5 — семенной канатик;
    6 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
    7 — внутренняя косая мышца живота;
    8 — поперечная мышца живота;
    9 — наружное паховое кольцо;
    10 — дно грыжевого мешка;
    11 — грыжевой мешок;
    12 — мошонка

    По размерам грыжевого выпячивания выделяют 4 группы грыж: малые — до 10 см, средние — до 20 см, большие — до 30 см и гигантские — более 30 см в диаметре.

    По клиническим признакам грыжи делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные, или вправимые, грыжи характеризуются тем, что содержимое брюшной полости свободно выходит за ее пределы через грыжевые ворота и легко вправляется обратно. Среди осложнений грыж различают невправи-мость, ущемление, воспаление грыжи, копро-стаз, травматические повреждения, опухоли грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

    Клиническая картина неосложненных грыж, как правило, типична. Первым их признаком является появление незначительной боли в животе или в участке брюшной стенки, где формируется грыжа. Боль, в зависимости от локализации грыжи, может иррадиировать в эпигастральную область, семенные канатики, половые губы, бедро, промежность. С развитием грыжи боль усиливается и более четко смещается в участок локализации грыжи. Боль может значительно усиливаться при физической нагрузке, напряжении живота, кашле и переходе из горизонтального положения в вертикальное.

    Важным признаком грыжи является наличие выпячивания в том или ином участке брюшной стенки, на что обращает внимание сам больной. При грыжах могут появляться диспепсические расстройства: изжога, тошнота, иногда рвота, что обусловлено обычно натягиванием сальника и брыжейки кишки, находящихся в грыжевом мешке; она носит рефлекторный характер.

    Основными объективными признаками наружной неосложненной грыжи являются:

    • наличие выпячивания в участке живота, где находится грыжа; размеры выпячивания зависят от вида грыжи, давности заболевания и степени ее развития;
    • выпячивание при натуживании и кашле увеличивается в размерах, становится напряженным. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное выпячивание уменьшается в размерах, а при давлении на него легко вправляется в брюшную полость. В зависимости от характера содержимого грыжевого мешка симптомы пальпации, перкуссии и аускультации будут различными. При наличии в грыжевом мешке кишки поверхность выпячивания гладкая, а его консистенция — мягкая; может быть видна перистальтика кишечника, выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При перкуссии в таких случаях определяется тимпанит. Наличие в грыжевом мешке сальника проявляется наличием нечеткого малоболезненного уплотнения тугоэластичной консистенции;
    • наличие грыжевых ворот различных размеров и формы. У одних больных они пропускают только кончик пальца, у других — через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглой, овальной, щелеобразной формы;
    • наличие симптома «кашлевого толчка» — передача кашлевых толчков на введенный в грыжевые ворота кончик пальца или положенную на грыжевое выпячивание руку, что свидетельствует о свободном соединении брюшной полости с полостью грыжевого мешка. Данный симптом исчезает при ущемлении грыжи.

    Заслуживает особого внимание клиника скользящих грыж, при которых отмечается тестообразная консистенция одной из стенок грыжи, энтероптоз и симптомы поражения органа, втянутого в грыжевой мешок (дизурические расстройства или нарушения функции ободочной кишки). Заподозрить наличие скользящей паховой грыжи можно по значительному расширению пахового канала, большим размерам грыжи и консистенции грыжевого содержимого, неполной вправимости грыжевого содержимого, наличию дизурических расстройств, симптома двухэтапного мочеиспускания, нарушений функции кишечника и др. (рис. 2.5).

    Рис. 2.5. Скользящая грыжа слепой кишки (А) и мочевого пузыря (Б). Схемы по В. Н. Войленко и др.:
    1 — брюшина;
    2 — поперечная фасция;
    3 — грыжевой мешок;
    4 — стенка слепой кишки;
    5 — тонкая кишка;
    6 — мочевой пузырь

    Анатомической особенностью скользящих грыж является то, что грыжевой мешок при увеличении грыжевого выпячивания «втягивает» через грыжевые ворота в грыжевой мешок органы, тесно связанные с брюшиной. Покрывающая орган висцеральная брюшина при этом становится частью грыжевого мешка. Без знания этих анатомических особенностей скользящих грыж существует реальная угроза интра-операционного повреждения стенки кишки или мочевого пузыря при вскрытии грыжевого мешка. По данным литературных источников, при скользящей грыже частота повреждений органов, являющихся одной из стенок грыжевого мешка, достигает 26,4 %, а летальность — от 1% до 8,3%. Причиной смерти чаще всего бывает послеоперационный перитонит.

    Клиническое течение грыж зависит от размеров и вида грыжи, возраста и пола больного, вправимости или невправимости грыжи, наличия осложнений и других факторов.

    Диагноз грыжи устанавливается на основании анамнеза, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов инструментального обследования: УЗИ, рентгенологического (ирригоскопия, ирригография, цистография), КТ, эндоскопического (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия) исследований. Эти современные методы позволяют определить содержимое грыжи и установить точный диагноз.

    В настоящее время ультразвуковое исследование становится обязательным в диагностической программе при обследовании больных с грыжами в пред- и послеоперационном периодах. УЗИ дает возможность диагностировать начальные формы грыж, идентифицировать их содержимое (особенно при невправи-мых и гигантских грыжах), заподозрить наличие и вид скользящей грыжи. Клиническая ценность УЗИ состоит в высокой чувствительности и специфичности этого метода при проведении дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями, а также в возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обосновать показание к тому или иному методу герниоплас-тики. Применение доплеровского режима ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых сказывается на течении раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после пластики передней брюшной стенки.

    При подозрении на скользящую грыжу, когда на первый план выступают дизурические расстройства или нарушения функции кишечника, больным следует выполнять цистоскопию, цистографию, ректороманоскопию, ирригоскопию или ирригографию. При возникновении подозрения на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря или почки выполняют инфузионную урографию.

    Из рентгенконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований важное значение имеет перитонеорентгенография (рентгенконтрастный препарат вводят в брюшную полость). Метод отличается высокой точностью выявления грыж нижней части брюшной стенки, определения их вида (паховая, бедренная, запирательного канала), типа (прямая или косая паховая, скользящая) и степени разрушения задней стенки пахового канала.

    Эндоскопические исследования в основном применяются для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных операций.

    Компьютерная томография позволяет определить соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.

    Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи (рис. 2.6).

    Рис. 2.6. Дифференциальная диагностика грыж:
    А — правосторонняя паховая грыжа;
    Б — метастазы опухоли в правый паховый лимфоузел;
    В — ран левого яичка;
    Г — пациент с фимозом и левосторонней паховой лимфаденопатией при первичном сифилисе; Д — водянка правого яичка

    Чаще всего — это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величины и консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом «кашлевого толчка». При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз.

    Единственным методом радикального лечения грыж является хирургический. Рекомендуемое некоторыми авторами применение бандажа неэффективно и даже вредно. Травма тканей бандажом ведет к их атрофии и атонии, что способствует лишь увеличению размеров грыжи, развитию невправимости грыжи и ухудшает результаты оперативных вмешательств.

    Существуют абсолютные и относительные противопоказания к плановым традиционным и лапароскопическим операциям.

    Абсолютные противопоказания:

    • Острые инфекционные и паразитарные болезни.
    • Заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов в стадии декомпенсации.
    • Инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде.
    • Злокачественные опухоли различной локализации III—IV ст.

    Противопоказаниями к проведению лапароскопической герниопластики являются 2 и 3 триместр беременности, а также сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая анестезия и наложение напряженного пневмоперитонеума.

    Относительные противопоказания:

    • Вторая половина беременности.
    • Обострение хронических заболеваний (до стабилизации процесса).
    • Наличие стриктуры уретры или аденомы предстательной железы (операция выполняется после их устранения).

    Относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза, ущемленные и гигантские грыжи. У пациентов со спаечной болезнью вопрос о возможности проведения лапароскопической герниопластики решается только после выполнения диагностической лапароскопии. При этом могут применяться стандартные методы профилактики осложнений при первичном «слепом» лапароцентезе — использование видеотроакара, лапароцентез в атипичных местах (акустическое окно, установленное по данным УЗИ), открытое введение троакара.

    Тщательное обследование больных до операции и адекватная предоперационная подготовка являются обязательным требованием для успешного лечения больных, особенно с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти больные составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после операции может привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность и летальный исход. До операции у данной категории больных необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спирометрия — определение дыхательного объема, форсированный выдох, газовый состав крови: р02, рС03, pH крови, кислородная сатурация артериальной крови Ба02).

    Принципы предоперационной подготовки:

    1. Улучшение функциональого состояния легких включает:

    • отказ от курения;
    • выполнение дыхательных упражнений, подъем по лестнице, быструю ходьбу и др.;
    • прием муколитических и отхаркивающих препаратов;
    • курс физиотерапевтических процедур;
    • специальные дыхательные упражнения с сопротивлением выдоху (надувание резиновых камер, шариков и др.).

    2. Подготовка сердечно-сосудистой системы: нормализация АД при гипертонической болезни, коррекция ритма сердечной деятельности, лечение ИБС.

    3. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, печеночная и почечная патология).

    4. Подготовка кожи в области операции (лечение опрелостей, экскориаций, грибковых поражений и другое).

    5. Для адаптации органов брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению рекомендовано ношение в течение 2-3 недель до операции эластичного пояса-бандажа.

    6. При наличии варикозной болезни целесообразно ношение компрессионных колготок в течение 1-2 недель с целью профилактики в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий.

    Общие принципы грыжесечения и грыжепластики

    Операции при брюшных грыжах могут быть выполнены под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ, общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания (масочный, внутривенный наркоз), аксиальной анестезией (спинальной, эпидуральной), комбинированным методом. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, общего состояния его здоровья, вида грыжи и других факторов. Приоритетным методом представляется общий эндотрахеальный наркоз.

    Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. На первом этапе проводится ликвидация грыжи. Выбор разреза зависит от ее локализации. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза, рассекаются грыжевые ворота, после чего выделяется и вскрывается грыжевой мешок. Грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже проводится мобилизация грыжевого содержимого от стенки грыжевого мешка. После вправления грыжевого содержимого грыжевой мешок ушивается у его основания, иссекается и вправляется в брюшную полость.

    Основным принципом хирургического лечения больных с грыжами на современном этапе является выполнение герниопластики «без натяжения», что достигается применением легких и сверхлегких полипропиленовых сетчатых протезов из монофиламентных нитей. Распространение протезирующей герниопластики ограничило применение пластики грыж с использованием местных тканей как метода, довольно часто являющегося причиной развития рецидива грыжи и требующего более длительной предоперационной подготовки и реабилитации больных. При использовании легких сеток (как при открытых, так и при лапароскопических операциях) следует стремиться к изоляции протеза от органов брюшной полости; размеры сетки должны превышать размеры самого грыжевого дефекта не менее чем на 5-6 см в каждую сторону.

    Существует несколько способов фиксации сетки — шовная методика (путем прошивания отдельными или непрерывными швами), аппаратная (специальные аппараты — герниостеплеры), бесшовная (с помощью биологического клея). Шовная методика является наиболее распространенной и используется при операциях, выполняемых открытым методом. Прочность фиксации значительно увеличивается при использовании непрерывного шва по сравнению с отдельными швами. Наибольшей механической прочностью обладают швы, наложенные на апоневроз наружной косой мышцы живота, гребешковую и паховую связки, поперечную фасцию живота, наименьшей — фиксирующие сетку к мышцам. Аппаратная методика фиксации сетки предполагает использование специальных устройств — герниостеплеров со скобочными фиксаторами или герниотакеров со спиралевидными фиксаторами. Лучшие результаты получены при использовании 5-миллиметрового, худшие (как в отношении рецидивов, так и в отношении частоты осложнений) — 12-миллиметрового герниостеплера. Возможность бесшовной методики размещения протеза обусловлена свойствами самих протезирующих материалов, обладающих «памятью формы» и повышенной адгезивностью, что обеспечивает отсутствие «мертвого» пространства между протезом и тканями, а также стабильность расположения сетки, т.е. позволяют использовать его без фиксации к тканям. Биологический клей для фиксации протеза применяют с 2000 года. При его применении отсутствуют случаи формирования послеоперационных гематом, сокращаются сроки восстановления физической активности пациентов. Недостаток клея — угроза миграции протезов в послеоперационном периоде (в 1,3 % случаев).

    Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующих технологий у детей в силу того, что фиксированный протез может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и стать причиной рецидива.

    При протезирующей герниопластике особенно важно соблюдение общехирургических принципов — бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, фиксация сетки без натяжения, без повреждения тканей и самой сетки.

    Для профилактики раневых осложнений и рецидивов болезни следует исключить применение шовных материалов, склонных к инфицированию. Важным фактором профилактики послеоперационных осложнений является активное дренирование околопротезного пространства, особенно при использовании сеток больших размеров. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение эластичного компрессионного пояса-бандажа при больших и гигантских послеоперационных грыжах.

    При подозрении или наличии скользящей грыжи рекомендуют герниопластику без вскрытия и удаления грыжевого мешка, который вправляют в брюшную полость, что исключает опасность повреждения полого органа и значительно сокращает продолжительность операции.

    Новым этапом в развитии современной герниологии стало широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий.

    Современные принципы выполнения и подходы к выбору метода герниопластики

    1. Оперирующий хирург должен иметь глубокие познания в хирургической и эндоскопической анатомии различных видов грыж.

    2. Лечение грыж передней брюшной стенки должно включать два обязательных неотъемлемых элемента: оперативное устранение грыжи и восстановление функции брюшной стенки.

    3. Обязательными элементами лечения грыж у лиц молодого и среднего возраста является восстановление топографии брюшной стенки с сохранением иннервации, кровоснабжения, лимфообращения мышц и мышечных футляров.

    4. При первой по счету герниопластике и небольших размерах грыжевых ворот, при хорошо развитом апоневрозе, при возможности выполнения пластики «без натяжения» следует отдавать предпочтение восстановительным операциям с использованием местных тканей.

    5. При первичных вмешательствах у больных с большими грыжами и у пожилых пациентов с атрофичным, истонченным апоневрозом, с установленной дисплазией соединительной ткани, а также при рецидивных грыжах более предпочтительны операции с применением протезирующих материалов.

    6. Применение технологий, исключающих развитие дестабилизирующих факторов: повышения внутрибрюшного давления и натяжения тканей в раннем послеоперационном периоде.

    7. Сохранение прежнего объема брюшной полости имеет особое значение для профилактики рецидива грыжи и развития абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с большими и гигантскими грыжами, страдающих дыхательной недостаточностью и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это возможно лишь при применении протезирующей пластики «без натяжения».

    8. Оперативные методики с использованием сеток ассоциируются с меньшим количеством рецидивов, чем без их применения. Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте их применения, хотя при этом часто повышается риск возникновения рецидива (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).

    9. Рецидивы грыж возможны и при использовании протезов; новые грыжевые ворота образуются обычно в зоне фиксации протеза к естественным тканям пациента. К моменту выполнения второй операции (рецидива грыжи) протез приобретает свойства собственных тканей, является пластическим материалом, то есть эту ткань (при отсутствии нагноения) следует сохранить; новый протез укладывается поверх предыдущего.

    10. При гигантских грыжах, невозможности выделить и сохранить париетальную брюшину приоритетной должна быть методика «inlay» с закрытием внутренних органов протезами, не вызывающими образования спаечного процесса.

    11. При многократно рецидивирующих паховых грыжах после традиционных (открытых) операций хорошей альтернативой является лапароскопическая герниопластика.

    12. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом, очень низким риском возникновения хронической боли и способствует более раннему возращению к обычному способу жизни, но более длительна по времени выполнения.

    Только дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом показаний и противопоказаний, анатомических и индивидуальных особенностей пациента, применение современных малоинвазивных технологий и совершенствование протезирующих материалов с их бесшовной фиксацией позволяет улучшить результаты лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и повысить качество их жизни.

    Вышеуказанные подходы к выбору метода операции основаны на доказательных рекомендациях совместного конгресса Американского и Европейского общества герниологов и рекомендаций Международных конференций «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008), «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009).

    Характеристика протезов и шовных материалов

    Современная биохимическая теория образования грыж и их рецидивов привела к пониманию того, что применение для пластики только местных тканей не способно решить проблему надежного лечения этого заболевания. Именно поэтому наибольшее распространение в современной герниологии получило применение синтетических протезов.

    Еще в 1950 году V. Н. Cumbeland и J. L. Scales сформировали критерии идеального пластического материала, который:

    • не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;
    • должен быть химически инертным;
    • не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;
    • не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
    • не оказывает канцерогенного воздействия;
    • должен обладать достаточной механической прочностью и гибкостью;
    • должен стимулировать рост фибробластов; размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани;
    • должен быть пригоден для фабричного производства и стерилизации.

    Всем этим критериям больше всего отвечает полипропиленовая сетка. Сетка нужна как «каркас» для образования соединительной ткани с формированием комплекса, состоящего из нерассасывающихся нитей (в качестве матрицы) и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани. Оба компонента комплекса формируют механически устойчивую искусственную брюшную стенку.

    В настоящее время полипропиленовые сетки подразделяют по двум основным параметрам — удельному весу и размеру пор.

    По удельному весу полипропиленовые трансплантаты разделяют на:

    • сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);
    • тяжелые (70-100 г/м2);
    • легкие (25-70 г/м2);
    • сверхлегкие (менее 25 г/м2).

    Легкие и сверхлегкие сетки делятся на простые и композитные.

    Простые сетки отличаются тем, что имеют уменьшенное количество полипропилена на единицу площади из-за тонкости нити и другого плетения.

    Композитные сетки состоят из двух материалов, один из которых представлен рассасывающимся компонентом (викрил, монокрил). Рассасывающийся компонент в сочетании с полипропиленом вызывает бурное образование первичного коллагена (монокрил стимулирует рост фибробластов); на втором этапе после рассасывания части сетки оставшийся полипропилен поддерживает минимально необходимую реакцию для образования прочной фиброзной ткани. В последние годы появились композитные сетки с макропорами, защищенные биологическим рассасывающимся покрытием, которые позволяют одновременно достичь прорастания окружающими тканями и предотвратить образование спаек в брюшной полости. Эти сетки позволили использовать метод интраперитонеальной пластики при всех видах грыж. Операция малотравматична, поскольку при этом не проводится мобилизация брюшины.

    При любом хирургическом вмешательстве с применением инородного материала действует главное правило — чем меньше будет оставлено инородного материала, тем лучше для больного. Поэтому именно легкие и сверхлегкие сетки более применимы и предпочтительны в герниологии. Второй принцип классификации синтетических имплантируемых материалов учитывает величину пор. Размеры их составляют: менее 100 мкм, 100-200 мкм, 500-600 мкм, 1-3 мм и более 3 мм.

    Интенсивность воспалительной реакции зависит от площади контакта между сеткой и тканью больного. Увеличение размера пор уменьшает зону контакта и снижает воспалительную реакцию. Установлено, что величина пор влияет и на эластичность образующегося рубца. При порах диаметром до 500 мкм образуется единая фиброзная ткань, соединяющая все филаменты сетки; при этом прочность ткани очень высока, а эластичность и растяжимость — крайне низкие. При диаметре пор от 1 до 3 мм фиброзная ткань делится на множество комплексов «нить — рубец», между которыми плотность фиброза ниже. За счет этого общая прочность рубца достаточная, эластичность и растяжимость — высокие и приближаются к нормальному апоневрозу. При диаметре пор более 3 мм в этих отверстиях фиброзная ткань не образуется и возможен рецидив грыжи. Таким образом, установлено, что наиболее приемлемым для герниологии признан размер пор от 1 до 3 мм. Таким размером пор обладают только легкие и сверхлегкие сетки.
    В итоге следует подчеркнуть, что в настоящее время развитие герниологии привело к пониманию необходимости стимуляции коллагеновой ткани и постоянного поддержания минимального воспаления для создания в области дефекта прочного каркаса. В наибольшей степени этим целям отвечают легкие композитные сетки, вследствие чего они чаще всего используются в современной герниологии.

    Современные протезирующие материалы, по сравнению с собственными тканями, обеспечивают не только прочность создаваемого искусственного барьера, но и отсутствие натяжения тканей в зоне операции, а следовательно, способствуют снижению показателей частоты развития рецидивов заболевания.

    Проблемы применения протезов:

    1. В течение первых дней после имплантации протеза почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг него, что вынуждает проводить активное дренирование раны, а затем многократные пункции под контролем УЗИ с целью улучшения процесса прорастания сетки тканями.

    2. Площадь тяжелых полипропиленовых сеток в течение 6 недель уменьшается на 35-42 %, что обусловливает необходимость заводить сетку по крайней мере не менее 5-6 см за края грыжевых ворот.

    3. Нарушение функции передней брюшной стенки в 25-30 % случаев приводит к значительному ограничению подвижности брюшной стенки, особенно в случае имплантации сеток большой площади.

    4. Угроза миграции сетки и формирования свищей.

    Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при герниопластике практически не применяются. Полиэфирные нити (полифила-ментные, монофиламентные — лавсановые) имеют ограниченное применение из-за образования лигатурных свищей.

    Полиолефины — нити из полипропиленов — наиболее широко применяются в настоящее время, особенно при протезирующей герниопластике. Поливинилиденфториды более современны по сравнению с полиолефинами. Они максимально инертны к тканям организма.

    Послеоперационное ведение больных

    Выполнение операций по поводу грыж может сопровождаться развитием интра- и послеоперационных осложнений, которые в значительной мере влияют на ход послеоперационного периода и результаты лечения. Среди них наиболее серьезными являются повреждения органов, которые находятся в грыжевом мешке или рядом с ним (тонкая и толстая кишки, сальник, мочевой пузырь); кровотечение при повреждении сосудов, особенно при операциях по поводу ущемленной грыжи.

    Наиболее частыми послеоперационными осложнениями является задержка мочи, парез кишечника, гематомы, инфицирование послеоперационной раны, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов.

    При функциональных нарушениях мочевыводящей системы и кишечника проводят мероприятия по восстановлению их функций. Гематомы являются следствием травмы тканей, повреждения сосудов, ввиду чего гемостаз во время операции должен быть идеальным. Для профилактики инфицирования раны у некото-
    рых больных возникает необходимость в проведении профилактической антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с заболеванием вен и у людей преклонного возраста, проводится за счет назначения в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин, синкумар), антиагрегантов, венотоников, компрессионного белья.

    Рецидивы грыж наступают у 5-10 % больных. Уменьшение частоты возникновения рецидивов грыжи любой локализации может быть достигнуто: 1) применением современных способов хирургических вмешательств с использованием современных пластических материалов; 2) индивидуальным подходом к лечению каждого больного; 3) точным выполнением этапов избранного способа пластики грыжи.

    Профилактика грыж заключается, прежде всего, в устранении условий, способствующих их образованию, укреплении передней брюшной стенки за счет физических упражнений, лечении заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (надсадный кашель, гипертрофия предстательной железы, запоры).

    Профилактика рецидивов — это раннее оперативное лечение грыж и применение адекватных для каждого вида грыжи методов герниопластики.

    Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2014. -688с. стр. 37-57 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

    источник

© 2023 historyam.ru