Грыжи передней брюшной стенки презентация

ЛЕКЦИЯ. «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ» ГАОУ СПО» Оренбургский областной медицинский колледж. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемВячеслав Андреевич

Презентация на тему: » ЛЕКЦИЯ. «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ» ГАОУ СПО» Оренбургский областной медицинский колледж.» — Транскрипт:

1 ЛЕКЦИЯ 4 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.

2 ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 2 горизонтальные линии (linea bicostarum et linea bispinarum) делят переднюю брюшную стенку на 3 отдела: I – надчревье; II – чревье; III — подчревье 2 вертикальные линии, проходящие по наружному краю прямых мышц делят отделы на области: Надчревье: 1 — надчревная; 2 – левая и правая подреберные. Чревье: 3 – пупочная; 4 — левая и правая боковые. Подчревье: 5 – лобковая; 6 — левая и правая паховые.

3 СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Слои : кожа – тонкая, легко растяжимая; ПЖК – выражена индивидуально; поверхностная фасция – ниже пупка расщепляется на 2 листка; собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние косые, поперечные, прямые; fascia endoabdominalis; предбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и поперечное направления и различают: Поверхностные: поверхностная надчревная; поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви наружных половых и поверхностные ветви межреберных Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная; глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних межреберных; 4 поясничных Иннервация (нервы имеют только косое направление) : 6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный нерв; подвздошно-паховый нерв

4 ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА ВЫШЕ ПУПКА: Передняя стенка: апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц Задняя стенка: задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция НИЖЕ ПУПКА: Передняя стенка: апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц Задняя стенка: поперечная фасция

5 ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ) Группы разрезов: продольные; поперечные; косые; угловые; комбинированные.

6 ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ СКЛАДКИ БРЮШИНЫ: plica umbilicalis mediana (непарная) — складка брюшины над заросшим мочевым протоком -1; plica umbilicalis medialis (парная) — складка над облитерированной a. umbilicalis – 2; plica umbilicalis lateralis (парная) складка брюшины над а. и v. epigastrica inferior – 3. Между складками брюшины располагаются ЯМКИ: Надпузырная ямка, fossa supravesicalis – 1; Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis – 2; Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis – 3. Ниже паховой складки расположена бедренная ямка, fossa femoralis – 4. Ямки являются местом выхода грыж. 4

7 Слабые места брюшной стенки – это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки. выделяют: 1) отверстия и щели в белой линии живота 2) пупочное кольцо 3) ямки передней брюшной стенки (надпузырная, медиальная, латеральная, бедренная) 4) спигелиевая линия

8 Белая линия живота Образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота Тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Длина — от 30 до 40 см. Ширина различна: у мечевидного отростка — 0,5 см, затем она расширяется и на уровне пупка см. Толщина выше пупка мм, ниже пупка мм. При длительном увеличении объема брюшной полости сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и раздвигаться, что приводит к образованию слабых мест. Грыжи белой линии чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая

9 ОБЛАСТЬ ПУПКА В тянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери. Слои в области пупка состоят из плотно сращенных между собой: кожи; рубцовой ткани; поперечной (пупочной) фасции; брюшины. Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются: увеличение диаметра кольца; неполное закрытие его пупочной фасцией; наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).

10 ПАХОВЫЙ КАНАЛ Расположен в области пахового треугольника Границы пахового треугольника : Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки; Изнутри – наружный край прямой мышцы живота; Снаружи снизу – паховая связка. Канал имеет 2 кольца: Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки) Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке — отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин) Канал имеет 4 стенки: переднюю – апоневроз наружной косой мышцы заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота нижнюю – паховая связка Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала (или медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота) называется паховым промежутком.

11 БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ ( В НОРМЕ НЕТ) Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней поверхности бедра проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции, прободает решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате прохождения бедренной грыжи образуется бедренный канал. Глубокое кольцо бедренного канала соответствует бедренному кольцу, которое ограничено: Спереди — паховой связкой; Сзади — гребенчатой связкой; Медиально — лакунарной связкой; Латерально — бедренной веной. Поверхностное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus в поверхностном листке широкой фасции, которое ограничено серповидным краем. Бедренный канал имеет 3 стенки: Передняя – поверхностный листок широкой фасции (верхний рог серповидного края); Наружная – влагалище бедренной вены; Задняя – глубокий листок широкой фасции (f. pectinea ). Длина канала от 1 до 3 см.

12 Грыжа — выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места или искусственные отверстия переднебоковой брюшной стенки за пределы брюшной полости. Элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости; 2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В нем различают: шейку, тело и дно; 3. Содержимое грыжевого мешка — орган брюшной полости

13 КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ по времени появления и особенностям развития: — приобретенные — врожденные по локализации: — наружные — внутренние по месту выхода: — паховые (косые, прямые) — бедренные — пупочные — белой линии живота — поясничные — седалищные — промежностные — диафрагмальные по клиническим признакам: простые (неосложненные): — вправимые — невправимые осложненные: — ущемленные — скользящие по степени развития (для паховых грыж): — начинающиеся — внутриканальные (неполные) — полные — мошоночные

14 Факторы, способствующие возникновению грыж: 1) наличие «слабых мест» в мышечно- апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»). 2) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»)

15 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ КОСЫЕ. Грыжевые ворота – латеральная паховая ямка ПРЯМЫЕ. Грыжевые ворота – медиальная паховая ямка ПРИОБРЕТЕННЫЕ.Грыжевой мешок – париетальная брюшина. Яичко имеет влагалищную оболочку ВРОЖДЕННЫЕ. Грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины

16 ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ Операция должна быть радикальной, простой и наименее атравматичной Она состоит из трех этапов: 1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку; 2) обработка и удаление грыжевого мешка; 3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

17 1-ЫЙ ЭТАП — ДОСТУП требования: Простота; Безопасность; Возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. Должно учитываться состояние тканей в области грыжевых ворот (воспаление, рубцы).

18 2-ОЙ ЭТАП – ПРИЕМЫ: 1. Тщательное выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до грыжевых ворот (метод «гидравлического препарирования», введение вокруг стенки мешка 0,25 % новокаина) 2. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление грыжевого содержимого 3. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка с последующим его отсечением

19 3-ий ЭТАП: СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ 1) простые; 2) реконструктивные; 3) пластические. Простые способы — закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов. Реконструктивные способы — изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Пластические способы при больших «застарелых» грыжах, когда собственных тканей недостаточно (апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, синтетический материал).

20 по Жирару (1). а — подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в — подшивание нижнего лоскута апоневроза на верхний. по Спасокукоцкому одновременное проведение швов через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку впереди семенного канатика ШОВ КИМБАРОВСКОГО (2) СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ 1 2

21 Пластика пахового канала по Мартынову (1) подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и наружного на внутренний ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ Пластика пахового канала по Бассини (2): а — подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика; б — сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика. Пластика по Постемпскому (в пожилом возрасте при дряблости передней брюшной стенки) Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика к паховой связке, а нижний лоскут накладывают на верхний. Канатик располагается под кожей. 1 2

22 ПЛАСТИКА ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ При бедренным доступе. По Бассини — наложение швов, соединяющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой. При доступе через паховый канал. По Руджи — подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке со стороны полости живота. По Парлавеччо — 1-ый ряд швов: подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке; 2-ой ряд швов: подшивают края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке позади семенного канатика

23 ПЛАСТИКА ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ И ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА по Мейо а — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом П-образных швов; б -подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов по Сапежко а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота; б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. по Лексеру а — наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца; б — наложение узловых швов на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.

24 СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ Грыжевой мешок частично образован стенкой полого органа, мезоперитонеально покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже другие органы) Особенность оперативной техники: 1. Грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа; 2. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов по месту перехода брюшины на орган; 3. Избыток грыжевого мешка отсекают

25 УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ Варианты ущемлений: Пристеночное или Рихтеровское (ущемление одной стенки кишки без нарушения продвижения содержимого) Антеградное (ущемленная петля кишки находится в грыжевом мешке) Ретроградное (ущемленная петля кишки находится в брюшной полости). Последние сопровождаются развитием клиники кишечной непроходимости. Вправлять нельзя!

26 последовательность этапов их оперативного лечения: 1. Оперативный доступ к грыжевому мешку 2. Вскрытие грыжевого мешка 3. Фиксация грыжевого содержимого 4. Рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот) 5. Ревизия грыжевого содержимого и оценка жизнеспособности органа по цвету, блеску, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки) 6. При жизнеспособном содержимом его вправляют, при некрозе или подозрении на нежизнеспособность ущемленного органа – резекция в пределах здоровых тканей 7. Выделение грыжевого мешка до грыжевых ворот 8. Обработка шейки грыжевого мешка, его 9. удаление 10. Пластика грыжевых ворот

источник

Посмотреть и скачать бесплатно презентацию по теме «Хирургическая анатомия передней брюшной стенки «. pptCloud.ru — каталог презентаций для детей, школьников (уроков) и студентов.

тема: Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Грыжи передней брюшной стенки и принципы грыжесечения. Оперативные доступы к органам брюшной полости и их анатомо-физиологическая оценка.

Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки

Порто-кавальный анастомоз на передней брюшной стенке

1.Малая травматичность. 2.Максимальная доступность объекта операции (широта доступа). Длина разреза должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от: — степени развития у больного жировой клетчатки; — глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы; — характера и степени сложности операции. 3.Кратчайшее расстояние до объекта операции. Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (разрез должен располагаться в зоне проекции органа). 4.Соответствие направлению крупных сосудов и нервов, чтобы избежать их повреждения: — проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков; — расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне. 5.Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление. 6.Удаленность от инфицированных очагов.

1. Малая травматичность — минимальное повреждение мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки; — сохранение, по возможности, сосудисто-нервных пучков; — аккуратное обращение с тканями; — бережное отношение к рефлексогенным зонам и др. 2.Обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции (хороший обзор органа живота — объекта операции) — разрез соответственно проекции органа — разрез достаточной длины — широта доступа («длина разреза настолько большая, насколько необходимо, и настолько малая, насколько возможно») 3. Простота и быстрота разреза 4. Возможность (при необходимости) продления разреза в нужном направлении (расширение доступа) 5. Возможность надежного закрытия и хорошего срастания краев операционной раны.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) — РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ — БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

1. Общие (универсальные) — позволяют обнажать практически все органы живота 2. Специальные — для операции на одном органе или на группе близко расположенных органов По направлению разреза: — продольные (вертикальные) — поперечные (горизонтальные) — косые — угловые (комбинированные)

ПРОДОЛЬНЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНЫЕ) РАЗРЕЗЫ 1. Срединная лапаротомия — верхняя срединная (выше пупка) — нижняя срединная (ниже пупка) — тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза) Преимущества срединной лапаротомии: — техническая простота (рассекаются только 3 слоя); — быстрота выполнения; — не повреждаются мышцы и крупные сосуды и нервы; — возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости — разрез может быть продлен кверху или книзу в случае необходимости

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) — РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ- БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Недостатки срединной лапаротомии: — сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии; — в послеоперационном периоде сильная нагрузка на линию швов из-за тяги краев раны в поперечном направлении (неполноценный недостаточно прочный рубец, послеоперационные грыжи).

2.Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы живота — Парамедианный разрез — вдоль медиального края прямой мышцы живота Преимущество: — прочный послеоперационный рубец Недостатки: — техническая сложность; — ограничение длины разреза — Трансректальный разрез — через толщу прямой мышцы живота Преимущество: — прочный послеоперационный рубец Недостаток: — ограничение длины разреза — Параректальный разрез — вдоль латерального края прямой мышцы живота Недостаток: — может выполняться на ограниченном протяжении

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИЯ) — РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕ-БОКОВОЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.ПОПЕРЕЧНЫЕ (ГОРИЗОНТАЛЬНЫЕ) РАЗРЕЗЫ

Верхняя и нижняя поперечная лапаротомия — выше пупка на 3-4см (с рассечением прямых мышц живота) — надлобковый доступ Пфаненштиля (без рассечения прямых мышц живота) Преимущества: — не повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки; — разрез может быть продлен в латеральную сторону (до средней подмышечной линии); — края раны хорошо срастаются — перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика. Недостатки: — относительная ограниченность обзора органов брюшной полости; — трудоёмкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

Оперативный(надлобковый) доступ Пфаненштиля

В правом и левом подреберье (доступы к желчным путям, селезенке); в правой и левой подвздошной области (доступ к аппендиксу, сигмовидной кишке). Недостаток: — пересечение межреберных сосудисто-нервных пучков. УГЛОВЫЕ (КОМБИНИРОВАННЫЕ) РАЗРЕЗЫ Используют при необходимости расширения доступа -продольный + поперечный; продольный + косой (разрез Рио-Бранко для доступа к нижней поверхности печени и желчным путям).

Малоинвазивные способы операций, выполняемые с помощью эндовидеохирургической аппаратуры. Преимущества метода: — уменьшение травматичности доступа и длительности операции; — незначительная «хирургическая» кровопотеря; — снижение частоты послеоперационных осложнений; — сокращение сроков пребывания больных в стационаре; — улучшение отдаленных результатов лечения. Инструменты и оборудование для лапароскопической операции Операционная «стойка» (передвижной стеллаж) 1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша, электронный лапарофлатор, шприц). 2. Телескопы прямой и угловой. 3. Троакары длиной 5, 7, 10 мм. 4. Оборудование для гемостаза — электрохирургический аппарат для моно- и биполярной коагуляции. 5. Источник света и видеоаппаратура 6. Оборудование для ирригации и аспирации.

Грыжа — выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, из полости живота через слабые места в мышечно-апоневротическом слое передне-боковой брюшной стенки под кожу. Эвентрация — выход внутренностей из брюшной полости через разрыв париетальной брюшины. Элементы грыжи: 1. Грыжевые ворота — щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости (простые и сложные). 2. Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости внутренностями. Состоит из шейки, тела и дна. — Шейка — участок брюшины на уровне грыжевых ворот, являющийся анатомической границей между полостью брюшины и полостью грыжевого мешка. 3. Содержимое грыжевого мешка — любой орган брюшной полости (наиболее часто большой сальник или петля тонкой кишки).

1. Отверстия и щели в белой линии живота — пупочное кольцо — щели в белой линии выше пупка 2. Щели в апоневрозах mm. obliquus abdominis externus et internus и m. transversus abdominis — linea semilunaris (Spigeli) — линия перехода волокон m. transversus abdominis в сухожильное растяжение 3. Каналы (паховый, бедренный, запирательный) — постоянство каналов — наличие внутри каналов крупных анатомических образований — «сквозной» дефект брюшной стенки, анатомически «предуготовленный» тоннель для образования грыжи Паховый канал — наиболее частое место образования грыж — 63-90% всех грыж живота.

Местные факторы 1.Паховый канал с расширенными внутренним и наружным паховыми кольцами 2.Большой паховый промежуток (треугольной формы) 3.Ослабление задней или передней стенки пахового канала 4.Травма передней брюшной стенки с образованием рубцов 5.Незаращение вагинального отростка у детей Общие факторы 1.Пол. 2.Возраст. 3.Наследственность. 4.Особенности телосложения 5.Повышение внутрибрюшного давления при асците, беременности, ожирении 6. Синдром дисплазии соединительной ткани (ДСТ) – наличие функционально неполноценных волокон коллагена и эластина (ослабление соединительной ткани).

1.Клапанная функция внутренней косой и поперечной мышц живота (сближаются с паховой связкой при напряжении мышц передней брюшной стенки). 2.Сближение трех ножек апоневроза при сокращении наружной косой мышцы (уменьшение размеров наружного пахового кольца). 3.При сокращении внутренней косой и поперечной мышц их волокна опускаются и прикрывают внутреннее паховое кольцо. 4.Сужение глубокого пахового кольца снизу дугообразно идущей межъямочной связкой при физическом усилии (при недоразвитии этой связки кольцо растягивается и защитная функция ослабевает). 5.Косое направление пахового канала, не совпадающее с сагиттальным направлением. При повышении внутрибрюшного давления задняя стенка приближается к передней – паховая щель суживается.

источник

•Спастическое состояние тканей, окружающих грыжевое отверстие

•Узость грыжевого отверстия

•Плотность и неподатливость краев грыжевого отверстия

•Воспалительные изменения в области грыжевого содержимого и возможность его ущемления

Бедренный канал

врожденная слабость соединительной

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА КОЛЛАГЕНА

Тяжелая физическая работа

вредности (игра на духовых

инструментах, работа стеклодува)

Затрудненное мочеиспускание

и способностью стенок

НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ — паховые, бедренные,

пупочные, промежностные, поясничные;

грыжи белой линии живота; грыжи

спигелиевой линии; грыжевые выпячивания,

выходящие через седалищное или

послеоперационные грыжи.

ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ диафрагмальные грыжи;

грыжи, образующиеся в брюшинных

ВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ

• Грыжевое содержимое легко вправляется в

• Грыжевое содержимое не может быть

полностью вправлено в брюшную полость.

• Имеется острое нарушение функции и

кровоснабжения вышедших в грыжевой

мешок органов за счет их сдавления в

грыжевых воротах.

По происхождению бывают врожденные и приобретенные грыжи.

По размещению грыж относительно брюшной стенки разделяют на наружные и внутренние.

По анатомическому строению и соответственно месту их выхода из брюшной полости выделяют два вида грыж: косые (hernia inguinalis ехterna s.obligua) и прямые (hernia inguinalis interna s.directa).

В связи с разными вариантами размещения грыжевого мешка редко могут наблюдаться другие разновидности паховых грыж: косые с прямым каналом, передбрюшинные, внутристеночные, осумкованые, околопаховые, надпузырные, комбинированные.

Способ Постемпского. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы ближе к паховой связке.

Выделяют семенной канатик. Потом рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхний латеральный угол этого разреза.

После этого мышцы сшивают. Сверху захватывают в шов 4 слоя: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, край внутренней косой и поперечной мышц живота и поперечную фасцию; в первые два медиальных шва захватывают край прямой мышцы и пришивают под семенным канатиком к паховой связке вместе с нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы.

Поверхностную фасцию зашивают сверху от семенного канатика.

1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи);

3) пупочные грыжи у взрослых

Грыжа пищеводного

Воспаление

3)напряжение грыжевого выпячивания;

4)отсутствие передачи кашлевого толчка.

Рентгенологические методы

полых органов (при подозрении на

исследования

Помимо внешних признаков, определить паховую

грыжу можно с помощью кашлевой пробы

(пациента просят, в положении стоя, покашлять

(при этом грыжевое выпячивание будет

«пульсировать») – это связано с повышением

внутрибрюшного давления при кашле.

А также можно определить насколько расходится

паховое кольцо путем пальпации через мошонку

(при паховой грыжи оно расширено настолько, что

через него спокойно проходит указательный палец

– в норме такого не должно быть)

по Лексеру

1) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

2) Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала;

Максимальное ограничение физических

нагрузок, особенно тех, при которых

повышается внутрибрюшное давление!

Ношение соответствующего эластичного

бандажа! Режим ношения определяется

врачом (только при нагрузках или

постоянно в дневное время).

ДАЖЕ ПРИ ОТСУТСТВИИ СИМПТОМОВ (ПРИ

НЕОСЛОЖНЕННЫХ, ПРОСТЫХ ГРЫЖАХ), ГРЫЖУ ЛУЧШЕ

ЛЕЧИТЬ ХИРУРГИЧЕСКИМ ПУТЕМ, НЕ ДОЖИДАЯСЬ ТОГО

МОМЕНТА, КОГДА ОНА МОЖЕТ УЩЕМИТЬСЯ!

Закрытие сетчатым имплантатом

«Закрытый» способ (лапароскопический)

Перед плановой операцией пациенту

проводится

обследование. В стационаре накануне

операции вечером и утром делается

проводится под местной анестезией.

При обширных вентральных грыжах

перед операцией в течение 2-х недель

проводят тугое бинтование живота для

внутрибрюшного давления, лечебную

физкультуру и обучение грудному

При ущемленной грыже пациента

обезболивающих

недопустимо, так как может произойти

операции проводится не более 1,5

часов. Начинают операцию под местной

1.Способ Черни. После перевязки и удаление мешка, не раскрывая апоневроз внешней косой мышцы накладуют швы на его ножки. Потом накладывают 3-4шва захватывая сверху образованную складку апоневроза внешней косой мышцы, а снизу апоневроз чуть выше паховой складки.

2. Способ Руджи. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка не раскрывая апоневроз наружной косой мышцы, начиная от внешнего отверстия пахового канала накладывают 4-5швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы вместе с расположенными под ней мышцами, а снизу паховую связку.

канала до его нормального состояния.

1. Способ Мартынова. После удаления грыжевого мешка накладывают4-5швов между краем верхнего лоскута апоневроза внешней косой мышцы и паховой связкой. Нижний лоскут апоневроза внешней косой мышцы накладывают поверх верхнего и фиксируют швами без особенного натяжения.

2. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка край внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке спереди от семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образовывая дубликатуру.

После разреза кожи и апоневроза наружной косой мышцы и высокого удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отводят кпереди семенной канатик. Потом накладывают так называемые глубокие швы.

В них захватывают сверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, поперечную фасцию. В два первых от лобкового соединения шва захватывают и край прямой мышцы вместе с ее влагалищем и пришивают на протяжении 5-7см к паховой связке, причем в первый шов захватывают и надкостницу в области лобкового бугорка.

Укладывают семенной канатик на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узелковых швов края апоневроза наружной косой мышцы.

По Ловкуду после рассекания кожи и подкожной основы выделяют грыжевой мешок, раскрывают его, содержимое вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок перевязывают и отсекают. Закрытие бедренного канала осуществляют путем подшивки паховой связки к надкостнице лонной кости 2-3узелковыми швами.

1.Модификация операции Бассини заключается в том, что после подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край овальной ямки бедра и гребенчастую связку.

подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его малой кривизны к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной частью пищевода; применяется для лечения рефлюксэзофагита и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1.Предбрюшинная имплантация сетка помещается в предбрюшинном пространстве, позади апоневроза, что исключает проблему образования сером подкожной клетчатки, снижает риск инфицирования и исключает

2)ревизия ущемленных органов и при необходимости соответствующие вмешательства на них;

Диагностика крайне проста – дефект расположен непосредственно над

или рядом с послеоперационным швом.

Самое опасное осложнение – это ущемление, однако

следует помнить, что воспаление содержимого грыжевого

мешка или копростаз не менее опасны при

прогрессировании патологических процессов!

Важнейшими симптомами ущемленной грыжи

источник

Гры́жа ( лат. hernia ) — выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих. Обязательными компонентами истинной грыжи являются: 1)грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок 3) грыжевое содержимое. Термин «грыжа» впервые был введён выдающимся врачом древности Клавдием Галеном. От грыжи отличают эвентрацию или выпадение (пролапс) органа, то есть выхождеиие внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине ( эвентрировавшие органы не покрыты брюшиной)

Различают мозговые, мышечные, диафрагмальные и вентральные грыжи. Последние, называемые также «грыжами брюшной стенки» (или грыжами живота), наиболее распространены. Именно этот вид грыж мы и будем рассматривать. Это связано с высокой частотой вентральных грыж, которые встречаются у 3-4% всего населения земли и большим количеством операций по поводу данной патологии ( по всему миру ежегодно выполняется около 20 млн операций. При вентральных грыжах грыжевые ворота — естественное или патологическое отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок представляет собой часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным. Грыжевое содержимое — внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка. Различают Внутренние грыжи Это выпячивание какого либо органа во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образо-ваниях (грыжи сальниковой сумки, парадуоденальные грыжи, диафрагмальные грыжи и др.)

Наружные грыжи различаются прежде всего по локализации. Паховые (косая и прямая) – до 75% Бедренные Белой линии живота Пупочные грыж и Послеоперационные грыжи – до 22-25% Клиническая классификация грыж По происхождению Приобретённые Врождённые. По наличию осложнений Неосложнённые Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера).

По течению Первичные Рецидивные Послеоперационные По вправимости Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно) Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек) По степени развития Начальные (только начинают внедряться) Канальные (грыжа в пределах грыжевого канала) Полные (грыжи, вышедшие под кожу) Кроме того, пользуются термином « гигантская грыжа » — hernia permagna.

Мышечный массив передней стенки живота слагается из 3-х слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются 3 широкие мышцы: наружная косая, внутренняя косая, поперечная и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки и ее устойчивость к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, которые формируют собственные фасциальные футляры и переплетаются между собой. Апоневрозы наружной и внутренней косой мышц образуют передний листок влагалища прямых мышц живота. Задний листок формируют апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц. Ниже пупка задняя стенка прямых мышц живота представлена только поперечной фасцией.

Разное направление хода мышц живота, мощные мышцы и апоневротические структуры образуют прочный мышечно-апоневротический каркас, дающий возможность противостоять повышению внутрибрюшного давления. Откуда тогда берутся грыжи? Еще в 1804 году Купер высказал суждение, что причиной возникновения грыж живота является механическое неравенство между внутрибрюшным давлением и сопротивлением брюшной мускулатуры. Внутрибрюшное давление в норме не превышает 15 мм рт.ст. и равномерно действует на все участки брюшной стенки. Однако, механическая устойчивость тканей брюшной стенки неодинакова. Имеются «слабые места» со сниженной врожденной или приобретенной функциональной защитой, которые при повышении в\брюшного давления могут стать воротами формирующейся грыжи.

. 1. Врожденные факторы Наиболее часто наблюдаются врожденные паховые грыжи у мальчиков вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины, куда легко могут опускаться органы брюшной полости. Также часто подобные условия наблюдаются при пупочных грыжах у новорожденных и детей младшего возраста. 2.При приобретенных грыжах различают 2 основных фактора. Это а) слабость брюшной стенки – предрасполагающий фактор и б) внутрибрюшная гипертензия – производящий фактор. Локальная слабость брюшной стенки может быть результатом операций ( послеоперационные грыжи ) или травмы ( посттравматические грыжи ), но чаще обусловлена особенностями анатомического строения.

. Такими «слабыми местами» брюшной стенки являются паховый и бедренный каналы, пупочное кольцо и белая линия живота. Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника, границами которого являются: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи вовнутрь, сзади наперёд. Границы подвздошно-паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка. ABЕ — подвздошно-паховая область; CDE — паховый треугольник; F — паховый промежуток.

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней его стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части – и волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит жёлоб паховой связки, а задней – поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки– у женщин. Глубокое паховое кольцо представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку, путём выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика Бедренный канал. В нормальных условиях бедренного канала не существует, он образуется лишь при формировании бедренной грыжи. Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Сосудистая лакуна расположена медиально и отграничена спереди паховой связкой, сзади – куперовской (лобковой), медиально – лакунарной и латерально – подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключён в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж.

Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо, располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и отграниченное: медиально – лакунарной связкой, спереди – паховой связкой, сзади – куперовской связкой, латерально – влагалищем бедренной вены.

Пупочное кольцо (anulus umbilicus) – отверстие в брюшной стенке, отграниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться и почти полное отсутствие просвета, и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Белая линия в верхнем отделе живота также является «слабым местом». Между её перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко, – и грыжевых выпячиваний.

Наличие «слабых мест» брюшной стенки само по себе не приводит к образованию грыж, о чем свидетельствуют данные статистики. Ослаблению брюшной стенки, увеличению существующего анатомического отверстия и появлению грыжевого выпячивания способствуют Предрасполагающие факторы . Это отягощенная наследственность, особенности конституции человека — астеническое телосложение, аномалии развития передней брюшной стенки, возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, гипотрофия тканей брюшной стенки у старых людей), степень упитанности, стремительное снижение массы тела и др. Долгие годы основной причиной образования грыж считалось ослабление мышц брюшной стенки вследствие тех или иных причин и только в последние 2 десятилетия доказана ведущая роль нарушения структуры соединительной ткани, в особенности, за счет нарушения синтеза коллагена.

Первым автором, предположившим роль нарушений коллагена был R. Read в 1960. Рид наблюдал высокую частоту грыж у некоторых пациентов, которые были молодыми курильщиками и имели дефекты коллагена, и он впоследствии показал, что апоневрозы их брюшных мышц были более тонкими, с отдельными, менее резистентными волокнами. Коллаген составляет приблизительно одну треть от общего белкового содержания организма и является преобладающим структурным белком апоневроза, где он организован в волокна, химико-физические характеристики которых оказываюся особенно устойчивыми к растяжению (5 kg / mm 2). Коллаген — важный внеклеточный протеин, активно участвующий в процессе заживления раны и определяющий прочность и эластичность соединительнотканных образований. Хотя было идентифицировано около 19 вариантов коллагена, 95 % этого протеина является коллагеном I или III типа.

Коллаген I типа имеет высокий «предел прочности» и определяется главным образом в фасциях, костной ткани и в коже. У коллагена III типа более низкий «предел прочности», но высокая степень эластичности. В здоровой коже тип 1 и тип 3 коллагена находятся в соотношении 4: 1. У больных с первичными и рецидивными грыжами содержание 3 типа коллагена может быть увеличено в коже и апоневрозе. В диагностике нарушений синтеза коллагена в настоящее время используется гистохимический метод окраски проб кожи или апоневроза сириусом красным с последующим подсчетом соотношения площадей окрашенных участков. Результаты исследования используются для выбора метода операции. Производящими факторами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления являются: Физическое перенапряжение Беременность и роды Затруднения акта дефекации и мочеиспускания Постоянный кашель при заболеваниях легких Игра на духовых музыкальных инструментах, работа стеклодувом

Лечение грыж брюшной полости только оперативное. Это связано с высокой опасностью развития осложнений, наиболее серьезным из которых является ущемление грыжи. Одно из первых описаний операции по поводу грыжи принадлежит выдающемуся хирургу древности Цельсу. Свой вклад в изучение проблемы сделали Гален, Авл Корнелий, Павел Агинский, Везалий, Парацельс и др. За редким исключением (Цельс, Салисета) эти операции, например, при паховых грыжах сопровождались удалением семенного канатика и яичка. Пластика грыжевых ворот также не производилась. После падения Римской империи на протяжении многих веков, вплоть до эпохи Возрождения достижения Александрийской и греко-римской хирургии были забыты. В этот период операции выполняли цирюльники, зачастую варварскими методами. В эпоху Возрождения герниология вновь начала развиваться, в основном за счет открытий в анатомии брюшной стенки. Прогресс в герниологии связан с открытиями в анестезиологии и асептики и антисептики.

Первую пластическую операцию при паховой грыже выполнил Шампинионер (1885). Несколько позже подобные операции производили Бассини и отечественные хирурги Бобров, Дьяконов, Спасокукоцкий и др. В последующий период времени оперативные вмешательства совершенствовались, но вплоть до наших дней принципы, заложенные основоположниками герниологии оставались неизменными. Первые 3 этапа грыжесечения при любой локализации грыжи одниковы: а)доступ, б) выделение грыжевого мешка, в) погружение грыжевого содержимого в брюшную полость, отсечение и ушивание грыжевого мешка. Четвертый этап – пластика грыжевых ворот – значительно вариирует. Все типы герниопластик при различных вентральных грыжах описать невозможно, так как их количество превышает 600. До конца ХХ века наиболее распространенным вмешательством являлась пластика брюшной стенки собственными тканями.

При прямой и косой паховой грыжах, составляющих до 75% всех грыж, наиболее распространенным вмешательством являлась пластика задней стенки пахового канала, предложенная еще в 1894 году Бассини и множество модификаций данного способа, среди которых наиболее известными являются пластика по Постемпскому, Кукуджанову, Шолдайсу. Последний вид пластики в течение долгих лет, преимущественно на Западе, считался «золотым стандартом». Операция заключается в следующем: после отсечения грыжевого мешка семенной канатик перемещается кверху и под ним выполняют реконструкцию задней стенки пахового канала, подшивая апоневротические образования внутренней косой и поперечной мышц или поперечной фасции к пупартовой связке, закрывая тем самым внутренне паховое кольцо. Затем апоневроз наружной косой мышцы сшивают над семенным канатиком.

Наиболее распространенными способами герниопластики при пупочных грыжах являются способы Мэйо и Сапежко.

Способ Мэйо заключается в подшивании нижнего листка апоневроза к верхнему П-образными швами и создании дубликатуры апоневроза путем подшивания верхнего лоскута к нижнему узловыми швами. При методе пластики по Сапежко дупликатура апоневроза формируется в продольном направлении. Эти же способы являются основными при пластике собственными тканями грыж белой линии живота и послеоперационных грыж. Перечисленные методы пластики брюшной стенки собственными тканями применялись на протяжении длительного времени (более 100 лет) и на первый взгляд казалось, что проблема лечения грыж решена. Низкая летальность и низкий процент осложнений (при плановых операциях) казались пределом желаемого. Однако, более глубокий анализ результатов показал, что эти результаты справедливы только в отношении группы больных с простыми грыжами. При грыжах больших размеров, послеоперационных грыжах % рецидивов достигал 40%. Причиной рецидивов были признаны несостоятельность собственных тканей, применяемых для герниопластики, и натяжение тканей при их сшивании.

Это привело к поиску безнатяжных способов герниопластики с помощью эндопротезов. Многие годы были потрачены на поиск подходящих для этих целей материалов. Это были, прежде всего, биологические трансплантаты, такие как аутогенные трансплантаты кожи, гомогенные трансплантаты из фасции, перикарда, твердой мозговой оболочки. Данные материалы использовали в отдельных случаях (и продолжают использовать), но было показано, что пересаженные биотрансплантаты подвергаются деструкции и полностью замещаются рыхлой соединительной тканью, прочность которой значительно уступает прочности фасций. Поэтому в течение 100 лет делались попытки применения искусственных аллотрансплантатов. Применялись стальные, серебряные, титановые, никелевые сетчатые импланты, пластины резины и каучука. Все эти материалы оказались непригодными для заявленных целей.

После второй мировой войны, в связи с развитием индустрии полимеров, появились новые пластические материалы, способные выдерживать любые нагрузки. Преимуществом их были: эластичность, биологическая инертность и морфологическая стабильность, термопластичность. В зависимости от состава, который может быть использован в хирургии, это были поливинилалкоголь ( гевалоновая губка), полиэтилен, полипропилен ( пролен, марлекс ), фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, родергон, мерсилен ) и др. Применение этих синтетических протезов позволило создать теорию применения « ненатяжной пластики» и выработать требования к протезирующим материалам : 1) протез не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента; 2) быть химически инертным; 3) не вызывать воспалительную реакцию; 4) не являться канцерогеном; 5) выдерживать физические нагрузки; 6) не являться аллергеном; 7) выпускаться в виде необходимой формы (сетка, пластина и т.д.); 8) легко стерилизоваться без изменения своих свойств; 9) должен быть хорошо растяжим; 10) инкапсулироваться окружающими тканями и не вызывать спаечного процесса при соприкосновении с органами брюшной полости.

Современные синтетические протезы, используемые в герниологии, подразделяются по химическому строению (полипропиленовые, политетрафторэтиленовые, полиглактиновые и т.д.), по физическим свойствам (рассасывающийся и нерассасывающиеся), структуре плетения (полифиламентные, монофиламентные), пространственной структуре (пластинчатые, трехмерные). Наибольшее распространение в настоящее время получили такие синтетические материалы как пропилен и политетрафторэтилен. Выделяют 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам.

При «underlay technique» синтетическая сетка может быть помещена в брюшную полость интра- или экстраперитонеально (sublay), что впервые было описано R. Stoppa в 1989 г. Техника герниопластики underlay. Техника интраперитонеальной герниопластики.

Использование ненатяжных способов пластики брюшной стенки позволило улучшить результаты лечения отдельных видов вентральных грыж, значительно снизив количество послеоперационных рецидивов. Так, данный вид пластики признан «золотым стандартом» при послеоперационных и паховых грыжах (операция Лихтенштейна). Однако, ставить точку в разработке оптимальных способов операций рано, поскольку существует множество нерешенных вопросов.

Какова же роль экспериментальных исследований в этом вопросе? До начала использования синтетических аллотрансплантатов эта роль была достаточно скромной, поскольку нерешенные вопросы требовали преимущественно клинических исследований из-за различий в анатомии человека и животных. Однако, такие исследования проводились. Например, изучение причин нарушения сперматогенеза после операций при паховых грыжах. Такое исследование производилось в отделе экспериментальной хирургии РНИМУ. У кроликов выполняли с одной стороны пластику пахового канала по Шолдайсу, а с другой стороны производили операцию Лихтенштейна. Через 3 месяца после операции животных выводили из эксперимента, заполняли семявыносящие протоки специальной смесью, содержащей рентгеноконтрастное вещество, делали ренгенограммы и ангиограммы паховой области, а затем и гистологическое исследование. Было показано, что оба вида операции приводят к блоку семявыносящих протоков, но выраженность и частота нарушений выше при пластике по Лихтенштейну.

С внедрением в практику синтетических протезов доля экспериментальных работ среди всех публикаций по этой теме превышает 70%. Экспериментальная модель грыжи, которая была бы близка к человеческой грыже, могла бы существенно помочь ученым в исследовании различных аспектов лечения грыж. Однако, существующие модели недостаточно хороши, поскольку искусственно созданный грыжевой дефект у животных не воспроизводит биологические процессы, которые ведут к образованию грыжи у человека, такие, например, как дефекты синтеза коллагена. К тому же, грыжевые дефекты, которые создаются у животных для тестирования протезов, далеки от тех с которыми хирург сталкивается в реальной жизни. Однако, такие модели существуют и предназначены, в основном, для оценки эффективности пластики тем или иным материалом.

У свиней создают циркулярные дефекты передней брюшной стенки. В моделях у крыс используются два основных способа создания грыжевого дефекта. В первой, и возможно наиболее часто используемой модели, производят резекцию передней брюшной стенки с последующим замещением дефекта синтетическим или биологическим материалом. Вторая модель имитирует развитие грыжи у человека. Для ее создания делают один или несколько продольных фасциальных разрезов по средней линии, после чего накладывают 1-2 кетгутовых шва или ушивают только кожу. Грыжа развивается через несколько недель. Нами разработана модель грыжи у кроликов и крыс, которая заключается в иссечении участка белой линии до поперечной фасции и ушивании кожи над дефектом. Грыжа формируется в течение месяца.

Изучение аллопластических материалов в эксперименте в зависимости от задач проводится как на животных с моделью грыжи, так и на интактных животных. Это зависит от цели исследования. При изучении данной проблемы, прежде всего, решаются вопросы биосовместимости синтетических материалов: какова реакция тканей на инородное тело, как проходит формирование рубца, какова прочность и эластичность образовавшегося комплекса, происходит ли сморщивание сетки? При лапароскопических операциях сюда добавляются вопросы фиксации имплантов (скобками, швами, шурупами или клеем) и интенсивность спаечного процесса в брюшной полости. Для решения всех этих проблем применяется комплекс методов, позволяющих объективно оценить характер нарушений.

Так, механическую прочность самой сетки и прочность ее фиксации к тканям исследуют при помощи разрывной машины, созданной для оценки прочности текстильных тканей. Компьютерная программа этой машины позволяет также оценить эластичность (растяжимость) тканей. .

Характер сформировавшегося рубца и состояние его кровоснабжения оценивают гистологическими и гистохимическими методами и с помощью прижизненной стереомикроскопии. Прочность фиксации протезов тем или иным способом определяют при помощи той же разрывной машины, тогда как выраженность спаечного процесса в брюшной полости исследуют при помощи компьютерной планиметрии, позволяющей оценить площадь спаек импланта с органами брюшной полости

источник

Грыжи живота – выхождение под кожу органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через различные отверстия брюшной стенки или таза.

Если при травме происходит разрыв мышц передней брюшной стенки и париетальной брюшины, а через образовавшийся дефект выпадает какой-либо орган брюшной полости, то говорят о выпадении (prolapsus).

Подкожная эвентрация (eventratio) – расхождение швов на брюшине, апоневрозе и мышцах, при неразошедшейся ране кожных покровов (после хирургических вмешательств).

Различают наружные и внутренние грыжи.

Наружные грыжи (herniae abdominalis externae) – выпячивания, которые выходят через отверстия в брюшной стенке. Эти отверстия чаще являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, однако они могут возникнуть в результате различных травматических повреждений или заболеваний.

По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita).

Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним.

Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости.

Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств.

Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д.

Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные.

По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления).

При неосложненных грыжах больные предъявляют жалобы на болевые ощущения, локализующиеся в месте выхождения грыжи, в животе, поясничной области. Появление боли обычно совпадает с вхождением грыжевого содержимого в грыжевой мешок или с вправлением грыжи. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться различные расстройства: тошнота, иногда рвота, отрыжка, запоры, вздутие живота.

Один из объективных симптомов, характерных для вправимой грыжи, – визуально определяемое опухолевидное образование, то появляющееся, то исчезающее в области грыжевых ворот. Грыжевое выпячивание связано обычно с напряжением брюшного пресса, кашлем (симптом «кашлевого толчка»), а в положении больного лежа оно самостоятельно или при помощи ручного вправления уходит в брюшную полость.

При начинающихся грыжах выпячивание определяется лишь пальцем, введенным в грыжевой канал, который ощущает его как толчок при кашле или натуживании.

По степени развития различают грыжи:

2) неполные, или внутриканальные;

4) грыжи огромных размеров.

Кроме осмотра и пальпации, при обследовании больного с грыжей необходимо применять перкуссию и аускультацию. Так, наличие в грыжевом мешке полого органа (кишки) при перкуссии дает тимпанический звук, а при аускультации – ощущение урчания. Если в грыжевом мешке находится плотный орган (например, сальник), то перкуссия дает тупой звук. При подозрении о наличии в грыжевом мешке мочевого пузыря проводят рентгенологическое исследование с введением в мочевой пузырь контрастного вещества.

Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования.

Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности.

Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи.

Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям.

Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь.

Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста.

После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев.

Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи.

Профилактика грыж должна быть направлена на устранение причин их образования. А. П. Крымов отмечает две группы таких причин:

1. Повышающие внутрибрюшное давление:

1) расстройство акта дефекации (запоры, поносы);

4) затрудненное мочеиспускание (стриктуры мочевого канала, аденома предстательной железы, фимоз);

5) игра на духовых инструментах;

6) тугое затягивание живота;

9) тяжелая физическая работа (поднятие тяжестей, переноска грузов, работа в полусогнутом или другом неудобном положении и пр.).

2. Ослабляющие брюшную стенку:

1) беременность, растягивающая и истончающая брюшную стенку, особенно повторная;

2) болезни, вызывающие похудение и ослабление мускулатуры тела;

3) всевозможные травмы брюшной стенки.

Профилактическим средством, предупреждающим образование грыж, служит лечебная физкультура. Спортивные упражнения, проводимые под наблюдением врача, укрепляют мышцы передней брюшной стенки.

Для предупреждения грыж в детском возрасте большое значение имеет правильный уход за ребенком. Следует избегать моментов, которые повышают внутрибрюшное давление: тугое пеленание грудных детей, подбрасывание вверх при плаче и крике.

Паховые грыжи образуются в пределах пахового треугольника, нижней стороной которого является пупартова связка, верхней – горизонтальная линия, проведенная от точки, находящейся на границе между наружной и средней третями пупартовой связки, до пересечения с прямой мышцей живота. Третьей стороной треугольника будет перпендикуляр, идущий от лонного бугорка до указанной выше горизонтальной линией, что соответствующего наружному краю прямой мышцы живота.

Паховой канал имеет четыре стенки и два отверстия. Переднюю стенку образует апоневроз наружной косой мышцы живота, заднюю – поперечная фасция живота, верхнюю – края внутренней косой и поперечной мышц живота и нижнюю – пупартова связка.

Наружное (подкожное) паховое отверстие образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лонному бугорку.

Внутреннее (брюшное) отверстие пахового канала является отверстием в поперечной фасции живота и расположено соответственно наружной паховой ямке (fovea inguinalis externa). У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, семенной артерии, вены, нерва и лимфатических сосудов, у женщин – только круглая связка матки.

Паховые грыжи делятся на косые и прямые.

Косая паховая грыжа выходит через наружную паховую ямку и располагается кнаружи от art. epigastrica inferior. Ход косой паховой грыжи строго соответствует ходу и направлению семенного канатика, т. е. пути, по которому шло яичко в процессе опускания в мошонку. При косых паховых грыжах внутреннее отверстие пахового канала, расположенное в наружной паховой ямке, не совпадает с его наружным отверстием, а лежит вбок от него на 4 – 5 см. Чтобы выйти через отверстие пахового канала, грыжевой мешок должен пройти этот косой путь длиной 4 – 5 см, поэтому такие грыжи и называют косыми.

Косые паховые грыжи могут быть приобретенные и врожденные. При врожденных грыжах брюшные органы входят в незаросший влагалищный отросток брюшины с лежащим на его дне яичком. При врожденных паховых грыжах необходимо обращать внимание на расположение яичка в грыжевом мешке. Яичко в процессе своего опускания в мошонку не входит в грыжевой мешок (открытый брюшино-паховой отросток), а только подходит к стенке брюшино-пахового отростка и покрывается брюшиной.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку (fovea inguinalis media), которая является постоянным анатомическим образованием и расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой a. epigastrica inferior (plicaepigastrica).

Прямая паховая грыжа имеет прямое направление из-за того, что внутренняя ямка (внутреннее грыжевое кольцо) расположена против наружного отверстия пахового канала. Грыжевой мешок идет в прямом (сагиттальном) направлении, и в связи с этим такие грыжи называются прямыми паховыми. При прямых грыжах грыжевой мешок лежит кнутри по отношению к элементам семенного канатика, поэтому их называют внутренними. При косых грыжах грыжевой мешок находится кнаружи, латеральнее элементов семенного канатика.

По своей этиологии прямые паховые грыжи всегда приобретенные и наблюдаются в основном у лиц пожилого возраста.

Иногда при скользящих грыжах внутренние органы, частично покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), составляют часть стенки грыжевого мешка. Соскальзывание этих органов проходит по забрюшинной клетчатке, через грыжевые ворота. Скользящие паховые грыжи чаще всего невправимы, грыжевые ворота у них больше, чем обычно. У больных со скользящими паховыми грыжами отмечаются запоры, вздутие живота, боли в животе, в области грыжевого выпячивания при акте дефекации, частые позывы к мочеиспусканию, а также боли, отдающие в поясничную область.

Для дооперационной диагностики скользящих паховых грыж большое значение имеет рентгенологическое исследование. У женщин до операции поставить диагноз помогает бимануальное исследование. Однако точный диагноз скользящих паховых грыж чаще всего устанавливают во время операции, но надо помнить, что во время операции вместо грыжевого мешка можно вскрыть полый орган.

Дифференциальная диагностика. Косые паховые грыжи, опускающиеся в мошонку, необходимо дифференцировать от водянки яичка, а также от водянки семенного канатика.

Водянка яичка (hydrocaele) развивается медленно, не причиняя никаких болевых ощущений. Продуцируемая серозной оболочкой яичка жидкость скапливается в полости, образуемой яичком и его собственной оболочкой. По мере накопления жидкости полость водянки все больше растягивается, становится напряженной и не вправляется в брюшную полость, яичко и придаток не пальпируются. При ощупывании семенного канатика у наружного отверстия пахового канала при hydrocaele можно свободно сомкнуть пальцы у его верхнего полюса, ощущая между ними семявыносящий проток, тогда как при пахово-мошоночной грыже пальцы сомкнуть не удается. Также можно провести диафаноскопию. В темной комнате под мошонку подводят ярко светящуюся лампочку цистоскопа. При водянке яичка растянутая от скопления серозной жидкости половина мошонки превращается в светящийся ярко-розовый фонарик, на дне которого ясно различима не пропускающая свет тень яичка.

Клиническим отличием (hydrocaele communicans) от водянки яичка является феномен опорожнения водяночной полости по ночам, когда больной находится в положении лежа, и наполнения мешка вновь в течение дня при ходьбе. В таком случае диафаноскопия также помогает провести дифференциальную диагностику.

Кроме того, паховые грыжи необходимо дифференцировать с расширением вен семенного канатика (varicocaele), которое бывает преимущественно слева, где семенная вена впадает под прямым углом в почечную вену. При осмотре можно видеть идущие вдоль семенного канатика узлы переплетающихся между собой варикозно-расширенных вен, которые высоко уходят в паховой канал. В таких случаях больные жалуются на боль по ходу семенного канатика, отдающую в поясницу, на чувство тяжести в низу живота.

Также нужно проводить дифференциальную диагностику с лимфаденитом, при котором, кроме боли в зоне выпячивания, может быть покраснение кожи, локальная гипертермия, отрицательный симптом кашлевого толчка, лейкоцитоз.

Еще следует проводить дифференциальную диагностику пазовых грыж с опухолевым поражением как яичка, так и лимфоузлов.

Лечение. Для решения вопроса об оперативном вмешательстве при паховых грыжах необходимо тщательно обследовать больного, установив показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Задача оперативного вмешательства при паховых грыжах – ликвидация грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот.

Операции при косых паховых грыжах. Обезболивание чаще проводят местное 0,25%-ным раствором новокаина, у возбудимых лиц его можно сочетать с нейролептанальгезией, у детей – только общее.

Оперативное вмешательство состоит из следующих этапов: разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см на 2 см выше паховой связки; рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота; отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и от элементов семенного канатика; вскрытие грыжевого мешка и вправление содержимого в брюшную полость; прошивание шейки грыжевого мешка и отсечение периферической его части. Пластику пахового канала проводят по одному из способов.

При пластике пахового канала чаще применяют способы Жирара, С. И. Спасокукоцкого, А. В. Мартынова, М. А. Кимбаровского, В. И. Лихтенштейна, а также другие методы операций, которыми хорошо владеет хирург.

Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика. Вначале подшивают узловыми шелковыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой складке поверх семенного канатика, а затем на всем протяжении разреза – внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы двубортного пальто) и подшивают узловыми шелковыми швами к последнему. На подкожную клетчатку накладывают кетгутовые швы, на кожу – шелковые. Асептическая повязка на кожу, суспензорий.

По способу Спасокукоцкого внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к пупартовой связке одним рядом узловых шелковых швов, а наружный лоскут апоневроза – поверх внутреннего. Многие хирурги пользуются смешанным способом Жирара – Спасокукоцкого.

Способ Мартынова сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к пупартовой связке, наружный – укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

По способу Кимбаровского внутренний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступая на 1 см от края разреза; вторично проводят иглу только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край пупартовой связки; поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза.

Но все вышеописанные методики относятся к натяжным, в настоящее время все большее внимание уделяется ненатяжным методикам (когда дефект в апоневрозе закрывается без натяжения тканей), к ним относят пластику грыжевых ворот с помощью алло– или аутотрансплантатов. В качестве аутотрансплантатов может служить специальным образом обработанная кожа больного, фасциально-мышечный лоскут, взятый с другой части тела. В качестве аллотрансплантатов используется специальные гипоаллергенные сетки (пластика по Лихтенштейну). Из трансплантатов выкраивают необходимый по размерам лоскут и пришивают.

По данным различных авторов, частота рецидивов грыж после выполнения ненатяжной пластики в несколько раз ниже, чем при натяжной.

Операции при прямых паховых грыжах. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок обычно имеет широкое основание, поэтому шейку мешка прошивают внутренним кисетным швом, а мешок иссекают дистальнее лигатуры.

Пластику пахового канала проводят способом Бассини или способом Н. И. Кукуджанова.

Способ Бассини заключается в следующем:

1) семенной канатик отводят кверху и кнаружи;

2) узловыми шелковыми швами подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке;

3) в области лонного бугорка к пупартовой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1 – 2 швами край влагалища прямой мышцы живота;

4) завязав поочередно все швы, на созданное мышечное ложе укладывают семенной канатик;

5) поверх семенного канатика сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота.

В основе способа Кукуджанова лежит принцип укрепления задней и передней стенок пахового канала; в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку, семенной канатик отводят кпереди, двумя матрацными швами прошивают поперечную фасцию с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок, влагалище прямой мышцы и апоневротические волокна внутренней косой и поперечной мышц подшивают к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах. При врожденных паховых грыжах в основном применяют два способа оперативных вмешательств – без вскрытия пахового канала (по Ру – Оппелю) и со вскрытием пахового канала.

По способу Ру – Оппеля после рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Выведенный в рану грыжевой мешок перевязывают у шейки, отсекают, культю погружают в предбрюшинную клетчатку. Двумя-тремя шелковыми лигатурами ушивают наружное отверстие пахового канала. Узловые швы накладывают на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой – паховую связку. Этот способ применяется при небольших начальных грыжах, как врожденных, так и приобретенных.

При способе со вскрытием пахового канала доступ к грыжевому мешку тот же, что и при приобретенных косых паховых грыжах. По ходу семенного канатика рассекают fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, заднюю стенку грыжевого мешка у шейки отделяют от элементов семенного канатика, а затем рассекают в поперечном направлении. Шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. Последний иссекают и вывертывают вокруг яичка и семенного канатика, сшив его редкими узловыми швами. Если грыжевой мешок больше; то его иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. Пластика пахового канала по одному из способов.

Локализация бедренных грыж соответствует области Скарповского треугольника, верхней границей которого является пупартова связка. От пупартовой связки к лонному бугорку отходит подвздошно-гребешковая связка, которая делит все пространство, находящееся между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (lacuna musculorum) – наружный отдел – и сосудистую (lacuna vasorum) – внутренний отдел.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди – паховую связку, сзади – подвздошную кость, изнутри – подвздошно-гребешковую связку.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди – паховая и сращенный с нею поверхностный листок широкой фасции, сзади – подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начинающаяся от нее гребешковая фасция, снаружи – lig. iliopectineum, изнутри – lig. lacunare.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, из которых бедренная артерия располагается снаружи, вена – изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Знание всех анатомических пространств имеет большое значение при дифференциальной диагностике различных видов бедренных грыж, образующихся под пупартовой связкой на всем ее протяжении.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, называется внутренним бедренным кольцом. Спереди оно ограничено пупартовой связкой, сзади – подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Путь, который прокладывает себе бедренная грыжа, называется бедренным каналом (длина его – 1 – 2 см). Он имеет треугольную форму, а его стенками служат: спереди – серповидный отросток широкой фасции, сзади и кнутри – гребешковая фасция, снаружи – влагалище бедренной вены. В норме бедренного канала не существует.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят ниже пупартовой связки: в пределах верхней половины овальной ямки, внутри от бедренной вены. На практике чаще встречаются типичные бедренные грыжи, выходящие из бедренного канала.

Н. В. Воскресенский все бедренные грыжи делит на:

1) мышечно-лакунарные (грыжа Гессельбаха);

2) выходящие в пределах сосудистой лакуны:

а) наружные, или боковые наружные, сосудисто-лакунарные, выходящие кнаружи от бедренной артерии;

б) срединные, или предсосудистые, выходящие в области сосудов и располагающиеся непосредственно над ними;

в) внутренние (типичная бедренная грыжа), выходящие через бедренный канал между бедренной веной и лакунарной (жимбернатовой) связкой;

3) грыжи лакунарной связки.

Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин, что объясняется большими размерами женского таза.

Различают следующие формы типичных бедренных грыж:

1) начальную, когда небольшой грыжевой мешок располагается в области внутреннего отверстия бедренного канала;

2) канальную – грыжевой мешок перемещается в бедренный канал, доходит до наружного бедренного кольца, образуя неполную бедренную грыжу;

3) полную грыжу, вышедшую за пределы бедренного канала и определяющуюся при осмотре и пальпации.

Бедренные грыжи необходимо дифференцировать с увеличенными лимфатическими узлами этой области при различных заболеваниях, метастазами злокачественных новообразований в лимфатические узлы этой области, доброкачественными опухолями бедренной области, варикозным расширением вен нижних конечностей, аневризматическими узлами, специфическими натечными абсцессами, кистами, располагающимися под пупартовой связкой.

Лечение. В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра наиболее распространенным является способ Локвуда. Разрез кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально над грыжевой опухолью, начало которого находится на 2 – 3 см выше пупартовой связки, или косой разрез, проходящий над грыжевой опухолью параллельно и ниже пупартовой связки. Грыжевой мешок выделяют от дна к шейке, вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и отсекают, а культю его вправляют под паховую связку. Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путём подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости двумя-тремя узловыми шелковыми лигатурами.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра по способу Локвуда применяются модификации Бассини, А. П. Крымова, а также способ А. А. Абражанова.

При грыжесечении с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала применяют способы Руджи, Парлавеччио, Райха, Праксина.

Способ Руджи состоит в следующем:

1) кожу разрезают выше и параллельно пупартовой связке, как и при паховых грыжах;

2) вскрывают паховой канал;

3) рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию;

4) выделяют и вывихивают в рану из-под пупартовой связки грыжевой мешок;

5) вскрывают грыжевой мешок и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость;

6) прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры;

7) тремя-четырьмя швами подшивают паховую связку к подвздошно-лонной, чем производят закрытие грыжевых ворот;

8) восстанавливают паховой канал.

Если большие грыжевые ворота трудно закрыть путем подшивания паховой связки к подвздошно-лонной, то прибегают к пластическим способам Г. Г. Караванова, Уотсона – Чейне и др.

Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) – выхождение органов брюшной полости через дефекты брюшной стенки в области пупка.

Слои, образующие пупок, состоят из плотной ткани, передняя поверхность которой спаяна с кожей, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки. Пупочная вена, идущая от пупка к печени, находится в канале, который нередко называется пупочным.

Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом выхода грыжи. Пупочный канал имеет косое направление, поэтому пупочные грыжи, выходящие через него, называются косыми.

Пупочные грыжи по частоте следуют за паховыми и бедренными, хотя фактически анатомическая предрасположенность к ним возникает со дня рождения.

Н. В. Воскресенский все пупочные грыжи делит на грыжи: взрослых, детского возраста, эмбриональные, развивающиеся при недоразвитии брюшной стенки по средней линии, пупочного канатика.

Эмбриональные пупочные грыжи подлежат оперативному лечению сразу после рождения ребенка. Хирургическое лечение противопоказано при очень больших или, наоборот, незначительных по размерам врожденных грыжах.

Существуют три способа лечения эмбриональных пупочных грыж: перевязка грыжевого мешка, внебрюшинный и внутрибрюшинный. Простое перевязывание грыжи на границе кожи с амнионом применяют при небольшой и вправимой грыже. Однако этот метод используют редко.

Внебрюшинный способ Ольстгаузена состоит в следующем: на границе с грыжей рассекают кожу и отделяют от грыжевого мешка наружную (амниотическую) оболочку и вартонов студень. Далее перевязывают и отсекают образования пупочного канатика. Грыжевой мешок вместе с его содержимым вправляют в брюшную полость. Края кожи освежают и сшивают шелковыми швами, закрывая грыжевые ворота.

При внутрибрюшинном (интраперитонеальном) способе вскрывают грыжевой мешок и его содержимое вправляют в брюшную полость, полностью резецируют грыжевые оболочки и послойно зашивают брюшную стенку.

Пупочные грыжи детского возраста и взрослых можно оперировать как внебрюшинным, так и внутрибрюшинным способом. Однако в большинстве случаев оперируют внутрибрюшинно.

При средних и больших пупочных грыжах применяют способы К. М. Сапежко и Мейо, а при небольших – способ Лексера.

Способ Сапежко состоит в следующем. Кожу разрезают над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, выделяют грыжевой мешок, а грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. По общепринятой методике обрабатывают грыжевой мешок. Узловыми шелковыми швами подшивают край одной стороны рассеченного апоневроза к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют рядом узловых шелковых лигатур. Накладывают швы на кожу.

При способе Мейо проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. После отслаивания кожного лоскута от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5 – 7 см грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают и содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом, а брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему рядом узловых П-образных швов так, чтобы при их завязывании верхний лоскут наслаивался на нижний, свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Накладывают узловые шелковые швы на кожу.

При способе Лексера полулунный разрез кожи, полуокаймляющий грыжевую опухоль, проводят снизу. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают, а его содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают и мешок отсекают. Грыжевые ворота закрывают кисетным шелковым швом, поверх которого накладывают 3 – 4 шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов.

При данном способе пластики грыжевых ворот пупок можно удалить или оставить.

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести мышц живота, отделяет обе прямые мышцы и соответствует средней линии тела. Она тянется от мечевидного отростка до симфиза и выше пупка имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Обычно размеры таких грыж незначительны. Чаще всего содержимым грыжевого мешка является сальник, реже – тонкий кишечник и поперечно-ободочная кишка (только при больших грыжах).

Клиническое течение грыж белой линии живота разнообразное. Иногда они обнаруживаются случайно. Некоторые больные жалуются на боль в эпигастральной области, усиливающуюся при пальпации. Их беспокоит тошнота, отрыжка, изжога, чувство распирания в поджелудочной области.

Осмотр больного с грыжей белой линии живота необходимо проводить лежа и стоя при натуживании больного и при полном расслаблении брюшной стенки.

При жалобах больного на боли в животе и диспепсические расстройства необходимо исключить у него язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, холецистит, аппендицит методами общего и специального исследования.

Грыжи белой линии живота оперируют способом Сапежко – Льяконова. Разрез кожи над грыжевым выпячиванием проводят и продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Грыжевое кольцо рассекают по белой линии и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении, накладывая вначале 2 – 4 П-образных шва, как при способе Мейо. Край свободного лоскута апоневроза подшивают узловыми швами к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Швы на кожу.

Причины рецидивов грыж белой линии живота:

1) заживление послеоперационной раны вторичным натяжением вследствие ее инфицирования;

2) дряблость тканей или их рубцовые изменения в области грыжи;

3) чрезмерная физическая нагрузка, особенно в раннем послеоперационном периоде;

4) технические ошибки во время операции.

Соответственно месту оперативного вмешательства послеоперационные грыжи могут быть различной локализации. Чаще всего они образуются при оперативном доступе по белой линии живота. У мужчин они возникают после операций на желудке, у женщин – после операций на органах малого таза. Послеоперационные грыжи могут появиться после аппендэктомии, холецистэктомии и других оперативных вмешательств, особенно если в брюшную полость ставились тампоны.

В. М. Войленко различает три формы послеоперационных грыж:

1) полушаровидную, с широким основанием и широкими грыжевыми воротами;

2) сплющенную спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности;

3) типичную, с узкой шейкой и расширенным дном.

Большие послеоперационные грыжи лучше оперировать под наркозом, применяя релаксанты, небольшие – под местным обезболиванием.

Послеоперационные грыжи оперируют следующим образом:

1) кожу разрезают в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца, который иссекают;

2) освобождают апоневроз от жировой клетчатки;

3) рассекают грыжевой мешок и проводят ревизию брюшной полости;

4) отсекают весь грыжевой мешок;

5) проводят пластику грыжевых ворот.

Все способы пластики В. М. Войленко делит на три группы:

3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, аллопластика и др.).

При апоневротической пластике для закрытия дефекта в брюшной стенке проводят простое ушивание краев апоневроза, соединив их путем удваивания, а также подшивают к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Наиболее распространенные способы апоневротической пластики – методы А. В. Мартынова, Н. 3. Монакова, П. Н. Напалкова, Шампионера, Генриха, Бреннера.

При мышечно-апоневротической пластике для закрытия грыжевых ворот используют апоневроз вместе с мышцами. К этой группе пластики относят способы В. П. Вознесенского, К М Сапежко, А. А. Троицкого, а также И. Ф. Сабанеева в модификации Н. 3. Монакова и способ И. В. Габая.

В практике наиболее распространен способ Вознесенского, который состоит в следующем:

1) делают срединный разрез с иссечением послеоперационного рубца;

2) вскрывают брюшную полость;

3) левую и правую прямые мышцы живота на всю толщу прошивают кетгутовой нитью со стороны брюшины и затем поочередно завязывают их, начиная с верхнего угла раны;

4) второй ряд накладывают более поверхностно, захватывая прямые мышцы;

5) избыток брюшины и апоневроза иссекают, их края сшивают непрерывным шелковым швом; накладывают швы на кожу.

Больных с послеоперационными грыжами необходимо тщательно готовить к операции. За два дня до нее дают слабительное, затем назначают очистительные клизмы. В послеоперационном периоде запрещают раннее вставание, швы снимают на 10 – 12-й день.

К редким формам грыж следует отнести грыжу мечевидного отростка, боковую грыжу живота, поясничную, запирательную, седалищную и промежностную грыжи и др.

Грыжа мечевидного отростка встречается редко. Основные симптомы – боль в области мечевидного отростка, наличие там же выпячивания, после вправления которого удается прощупать отверстие.

Лечение – удаление мечевидного отростка и иссечение грыжевого мешка.

Боковая грыжа живота может появиться в области прямой мышцы живота, по спигелиевой линии в мышечной части брюшной стенки, а вследствие травмы – в любом месте брюшной стенки. При недоразвитии какой-либо из мышц брюшной стенки возникают врожденные грыжи живота, которые могут проявляться клинически в любом возрасте.

Различают три вида боковых грыж живота: грыжи влагалища прямой мышцы, грыжи спигелиевой линии, грыжи от остановки развития брюшной стенки.

Грыжи влагалища прямой мышцы чаще встречаются в нижней части живота, где нет заднего листка влагалища, и при травматических разрывах прямой мышцы.

Грыжи спигелиевой линии могут быть подкожными, интерпициальными и преперитонеальными. Такие грыжи локализуются по линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, но иногда они располагаются ниже или выше

Основные симптомы боковой грыжи живота – боль и грыжевое выпячивание различных размеров в зависимости от ширины грыжевых ворот.

Лечение боковых грыж живота только оперативное. При небольших грыжах после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота зашивают послойным наложением швов на поперечную и внутреннюю косые мышцы, а также на апоневроз наружной косой мышцы. При грыжах больших размеров применяют пластические способы.

Поясничная грыжа – грыжевое выпячивание на задней и боковой стенках живота, выходящее через различные щели и промежутки между мышцами и отдельными костями поясничной области.

Поясничные грыжи выходят через такие анатомические образования, как треугольник Пти промежуток Гринфельта – Лесгафта и апоневротические щели. Наиболее частым содержимым грыжевого мешка является тонкая кишка и сальник. Основной симптом – увеличение грыж при физической нагрузке. К осложнениям поясничной грыжи относится ее ущемление. Радикальный метод лечения – оперативный.

Запирательная грыжа появляется через запирательный канал, проходящий под лобковой костью, и встречается преимущественно у женщин пожилого возраста. Симптоматика их может быть самой разнообразной. Лечение запирательных грыж только оперативное. Операцию проводят бедренным способом, с помощью лапаротомий или комбинированным путем.

Седалищная грыжа выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие, встречается преимущественно у пожилых женщин с широким тазом и большими размерами седалищных отверстий. Различают три вида седалищных грыж, выходящих над грушевидной мышцей, под грушевидной мышцей и через малое седалищное отверстие.

Лечение седалищных грыж только оперативное. Техника операций весьма разнообразна и зависит от подхода к грыжевым воротам.

Наиболее частым осложнением седалищной грыжи является ее ущемление. Ущемленную седалищную грыжу рекомендуют оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии, а при рассечении грыжевых ворот следует помнить о возможности ранения ягодичных сосудов.

Диафрагмальная грыжа – выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологическое или патологическое отверстие в диафрагме врожденного или травматического происхождения. При этом можно говорить о грыжевых воротах и грыжевом содержимом, но грыжевой мешок большей частью отсутствует.

Диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. Фактор травмы имеет большое значение в развитии заболевания, определяет тип грыжи, диагностику и прогноз.

Нетравматические грыжи располагаются в определенных типичных местах – в пищеводном отверстии, отверстии Бохдалека, щели Ларрея, куполе диафрагмы.

По клиническому течению травматические диафрагмальные грыжи делят на острые и хронические.

Симптоматика диафрагмальных грыж связана с нарушением функции как переместившихся органов брюшной полости, так и сдавленных органов грудной полости. Таким образом, при диафрагмальной грыже могут наблюдаться расстройства со стороны пищеварительного тракта, нарушения дыхания и кровообращения, а также диафрагмальные симптомы.

Рентгенологический метод исследования является основным при диагностике диафрагмальных грыж. Он дает возможность установить, какие органы вышли из брюшной полости, где находится грыжевое отверстие и какова его величина, имеются ли сращения вышедших органов в грыжевых воротах и с органами грудной полости.

Наиболее тяжелое осложнение диафрагмальной грыжи – ущемление, которое может наступить тотчас после повреждения и образования грыжи, но чаще развивается значительно позже, через 2 – 3 и даже 10 – 15 лет.

Наличие диафрагмальной грыжи является абсолютным показанием к операции. Ее можно оперировать путем торакотомии, лапаротомии или комбинированным способом.

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз, воспаление.

Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.).

При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления.

Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно.

При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления.

При каловом ущемлении содержимое переполненной кишки состоит из жидких масс с примесью газов, реже – из твердых. В последнем случае ущемление может присоединиться к копростазу.

Патологические изменения в ущемленном органе зависят от срока, прошедшего от начала ущемления, и степени сдавления ущемляющим кольцом.

При ущемлении кишки на месте ущемляющего кольца образуется странгуляционная борозда с резким истончением кишечной стенки на месте сдавления. Вследствие застоя кишечного содержимого приводящий отрезок кишки значительно растягивается, питание его стенки нарушается и создаются условия для венозного стаза (застоя), в результате чего происходит пропотевание плазмы как в толщу кишечной стенки, так и в просвет кишки. Это еще больше растягивает приводящий отдел кишки и затрудняет циркуляцию крови.

Сильнее, чем в приводящем отделе, выражены изменения в месте ущемленной кишечной петли. При сдавлении более податливых вен образуется венозный стаз, и кишка принимает синюшную окраску. В просвет ущемленной петли и ее стенку пропотевает плазма, увеличивая объем петли. В результате нарастающего отека сдавление сосудов брыжейки усиливается, полностью нарушая питание кишечной стенки, которая омертвевает. Сосуды брыжейки в это время могут быть тромбированы на значительном протяжении.

Чаще всего ущемление наступает у больных, страдавших грыжами, в исключительных случаях оно может наступить у лиц, ранее не замечавших у себя грыж. При ущемлении грыжи появляется сильная боль, в некоторых случаях она вызывает шок. Боль локализуется в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, часто сопровождается рвотой рефлекторного характера.

При объективном осмотре анатомического расположения ущемленной грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, болезненное при пальпации, напряженное, горячее на ощупь, дающее при перкуссии притупление, так как в грыжевом мешке находится грыжевая вода.

Наиболее трудно диагностировать пристеночные ущемления, так как они могут не нарушать продвижения содержимого по кишечнику, к тому же пристеночное ущемление иногда не дает большого грыжевого выпячивания.

Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, поскольку оно может стать мнимым. При этом возможны следующие варианты:

1) перемещение ущемленных внутренностей из одной части мешка в другую;

2) переход всего ущемленного участка вместе с грыжевым мешком в предбрюшинное пространство;

3) вправление грыжевого мешка вместе с ущемленными внутренностями в брюшную полость;

4) разрыв петель кишок в грыжевом мешке.

Во всех этих вариантах грыжевого выпячивания не наблюдается, а все симптомы кишечной странгуляции сохраняются.

Необходимо иметь в виду и ретроградное ущемление, при котором в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля находится в брюшной полости и оказывается наиболее измененной.

Больных с ущемленными наружными грыжами живота следует срочно оперировать.

При операции по поводу ущемленных наружных брюшных грыж должны соблюдаться следующие условия:

1) независимо от места выхождения грыжи нельзя рассекать ущемляющее кольцо до вскрытия грыжевого мешка, так как ущемленные внутренности без ревизии могут легко ускользнуть в брюшную полость;

2) при подозрении на возможность омертвения ущемленных участков кишечника необходимо проводить ревизию данных участков путем обратного их выведения из брюшной полости;

3) при невозможности выведения кишечника из брюшной полости показана лапаротомия, при которой одновременно выясняется и наличие ретроградного ущемления;

4) особое внимание необходимо уделять рассечению ущемляющего кольца и точно представлять себе расположение прилегающих кровеносных сосудов, проходящих в брюшной стенке.

Если при ревизии установлено, что ущемленный кишечник нежизнеспособный, то его удаляют, затем проводят пластику грыжевых ворот и накладывают швы на кожу. Минимальные границы резецируемой нежизнеспособной тонкой кишки: 40 см приводящей петли и 20 см – отводящей.

После операции больного доставляют в палату на каталке, вопрос о ведении послеоперационного периода и возможности вставания решается лечащим врачом. При этом учитывается возраст больного, состояние сердечно-сосудистой системы и характер оперативного вмешательства.

Копростаз. При невправимых грыжах в кишечной петле, находящейся в грыжевом мешке, наблюдается копростаз (каловый застой).

Воспаление грыжи возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и резкой болезненностью в области грыжевого мешка. Лечение – срочная операция.

При флегмоне грыжевого мешка необходимо произвести лапаротомию вдали от флегмонозного участка с наложением кишечного соустья между приводящим и отводящим концами кишки, идущими к ущемляющему кольцу. Подлежащие удалению выключенные петли кишок завязывают по концам марлевыми салфетками и достаточно прочными лигатурами. Закончив операцию в брюшной полости, вскрывают воспаленный грыжевой мешок и через разрез удаляют мертвые петли ущемленных кишок, а флегмону дренируют.

источник