Грыжевые ворота при вентральной грыже

Ваше сообщение было успешно отправлено

Вентральная грыжа – послеоперационная патология, которая представляет собой дефект каркаса мышечно-сухожильного комплекса брюшной стенки в районе рубца. Статистика говорит, что грыжа такого типа возникает у около 20 % оперированных пациентов. Из этого числа у половины больных патология возникает уже на первом году после вмешательства. Другая половина пациентов наблюдают появление грыжи в течение 5 лет.

Риск развития послеоперационной грыжи повышается, если хирургическое вмешательство проходило в экстренном порядке. Если патология появилась после иссечения грыжи, то такая патология называется рецидивной вентральной грыжей.

Развитие послеоперационной грыжи во многом зависит от системной дисплазии соединительной ткани. Это нарушение заключается во врожденном недостатке соединительной ткани, а также ее видов, что определяет прочность сухожилий, связок и послеоперационных рубцов. Больные, которые имеют данное отклонение, имеют все шансы на появление в периоде после операции вентральных грыж.

Выявить заболевание можно также по некоторым типичным признакам. Таким образом, более уязвимыми считаются люди с высоким ростом, тонкой кожей, астеническим телосложением, наличие грыж в анамнезе, пластичностью суставов. При присутствии двух или трех признаков дисплазии успешность пластической операции будет лишь в случае применения синтетических имплантов.

Любое хирургическое вмешательство предусматривает проникновение в организм инструментария и перевязочного материала. Естественно, все проходит в стерильных условиях, однако случаются ситуации, когда в рану может попасть возбудитель инфекции. В таких случаях начинается воспаление и нагноение раны.

Угрозы жизни пациенту нет, но воспалительный процесс может существенно повлиять на формирование рубца, тем самым, делая его максимально восприимчивым и менее прочным. Это не означает, что грыжа появится обязательно, но риск ее развития повышается. Также непереносимость шовного материала, которая встречается довольно редко, может стать причиной отторжения и расхождения краев послеоперационной раны.

В этот комплекс причин входит невыполнение правил послеоперационного периода и пренебрежение рекомендациями специалистов и восстановительным режимом. Иногда такое легкомысленное отношение к себе может дорого обойтись пациенту. Всегда послеоперационная рана воспринимается визуально, то есть, снаружи. После 2-х недельного заживления раневых краев пациент чувствует улучшение состояния, и, видя рубцевание, начинает нагружать себя физически.

Процесс наружного рубцевания может проходить в пределах нормы, однако — это еще не показатель быстрого внутреннего заживления. Самой латентной в плане срастания является апоневротическая часть раны, которая отвечает за целостность брюшной стенки. У разных возрастных групп — индивидуальные сроки созревания рубца. У молодых людей – это 3-4 месяца, у людей после 50 лет – 6-8 месяцев, у пациентов с сопутствующими патологиями – до 1 года. Эти данные дают возможность врачу-хирургу ориентироваться в сроках назначения ношения бандажа и соблюдения реабилитационных мероприятий.

Существует ряд заболеваний, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления и ухудшением кровотока. К ним относятся:

Ишемическая болезнь сердца

Таким образом, края раны испытывают постоянное напряжение, нарушается нормальная микроциркуляция и иннервация, что приводит к быстрому нарушению формирования плотного рубца. Если пациент страдает одним из перечисленных заболеваний, то риск появления вентральной грыжи соответственно возрастает. Уменьшить влияние соматических патологий можно, пройдя курс лечения и добившись стойкой ремиссии.

Важным моментом можно считать наличие лишних килограммов. Когда имеют место случаи огромных и многократно оперированных грыж, то подготовка к операции в обязательном порядке должна включать снижение веса до нормальных показателей.

Эта причина является самой редкой, однако техника наложения шва хирургом играет немаловажную роль. Неправильный выбор степени натяжения краев раны может со временем оказаться причиной образования дефектных участков и повторных грыж.

Анализируя причины возникновения вентральных грыж, установление точного диагноза не представляет труда. Но есть категория пациентов, у которых из-за наличия лишнего веса и значительного жирового отложения на передней брюшной стенке диагностика может вызывать некоторые затруднения. В таких ситуациях вспомогательными методами – магнитно-резонансному исследованию, компьютерной томографии и УЗИ, можно выявить патологию.

Перед операцией вентральной грыжи врачом назначается ряд необходимых обследований: общий анализ мочи, биохимический и общий анализ крови, анализы на ВИЧ, гепатит В, С, сифилис; при наличии грыж больших размеров – спирография, ЭКГ, наличие ФЛГ за текущий год. Пациенты старше сорока лет дополнительно направляются на консультацию к терапевту.

Абсолютными показаниями к проведению оперативного вмешательства являются осложненные формы грыж – ущемление, при рецидивных и послеоперационных грыжах – спаечная кишечная непроходимость.

Вентральная грыжа лечится хирургическим методом. Небольшие дефекты устраняются с помощью закрытия местными тканями. Большие дефекты подобным образом устранить сложно из-за возможности нарушения кровообращения, повышения внутрибрюшного давления, вследствие чего может развиться дыхательная недостаточность.

Поэтому при лечении во время операции вентральной грыжи больших размеров используется сетчатый имплантат, который позволяет закрывать большие дефекты, без опасений, что сетка может срастись с внутренними органами.

Данная методика используется чаще всего и является самой древней. Суть самой операции состоит в ушивании дефекта хирургическим нерассасывающимся шовным материалом. Этот способ наиболее эффективен при вентральных грыжах небольших размеров, а также при отсутствии риска рецидивирования.

Достоинствами метода являются:

Доступность стоимости расходных материалов и оборудования

Риск рецидивирования до 30%

Проблемы дыхательной системы вследствие натяжения раны

Выраженный болевой синдром

Суть этого метода заключается в установке протеза из синтетического материала на место дефекта. В качестве заплатки используется полипропиленовая сетка, которая располагается между кожей и фасцией.

Низкая вероятность рецидива

Профилактика дыхательных расстройств

Сочетание полной пластической реконструкции с абдоминопластикой в случае значительных размеров грыж

Ощущение пациентом присутствия чужеродного материала

Вероятность развития непроходимости кишечника в некоторых случаях

Это абсолютно новый и технически совершенный метод лечения вентральных грыж. В ходе операции в брюшную полость помещается сетчатый имплантат, не используя никаких разрезов. Это исключает последующее инфицирования раны.

Невыраженный или полностью отсутствующий болевой синдром

Исключение дальнейшего рецидива

Быстрое восстановление пациента

Возвращение к физическим нагрузкам в краткие сроки после операции

Высокая стоимость материалов для вмешательства

Требование наличия высокотехнологичного оборудования

Необходимость дополнительного обучения персонала

Для проведения вмешательства хирург производит несколько проколов брюшной стенки. Для этого делаются небольшие разрезы, которые не травмируют мышечную часть, а только кожу. Этот факт благоприятно влияет на послеоперационный период, значительно сокращая его, и не доставляет болевых ощущений, что особенно важно для всех пациентов.

Проколы производятся хирургом специальным инструментарием – троакаром. По нему вводится в брюшную полость лапароскоп, к которому подключен источник света и передатчик изображения на монитор. Таким образом, специалист наблюдает за своими движениями изнутри тела.

С помощью дополнительных троакаров вводятся инструменты для выполнения операции. Через один троакар проводится зажим для захвата ткани, которым устанавливается сетчатый имплантат. Другим – закрепляется синтетическая сетка швами или специальными скобками.

Операция длится около 1 часа под общим наркозом. Пациент находится в стационаре 1-2 дня под полным контролем медицинского персонала во избежание непредвиденных осложнений и реакций организма.

При наличии грыжи большого размера рекомендуется применение грыжесечения в сочетании с абдоминопластикой – хирургическая операция, корректирующая излишки жира, жировой ткани, растянутые мышцы передней брюшной стенки.

Реабилитационный период после хирургического вмешательства длится две-три недели, пять дней из которых, необходимо провести в стационаре. Занятия спортом и физические нагрузки допустимы через пару месяцев.

Послеоперационный период у пациентов, которые перенесли иссечение вентральной грыжи, очень индивидуален. Состояние больного зависит от многих факторов, в список которых включаются качество подготовки, объем операции и выбор хирургической методики. Однако, в любом случае, следует обратить внимание на комплексную профилактику осложнений, возможных после вмешательства любого вида. Таким образом, следует предпринять меры по предупреждению таких патологий:

Интоксикация и обезвоживание

Расстройства желудочно-кишечного тракта

Нарушение кровообращения в тканях

В послеоперационной стадии лечения следует проводить:

Ежедневные перевязки и пункции

Применение антибактериальных средств 5-6 дней

Комплексное введение витаминов группы В и С

Своевременное назначение и применение полного комплекса послеоперационных мероприятий позволит добиться быстрого заживления раны в большинстве случаев.

Стандартный срок пребывания больных в стационаре составляет от 3 до 7 дней. Однако современные методы лечения послеоперационных грыж дают возможность многим больным отправляться домой уже на следующий день. Временная нетрудоспособность также зависит от локализации грыжи, от ее размера и возрастной категории пациента. Послеоперационная реабилитация может составлять 3-6 недель, но физическими нагрузками стоит заняться не ранее, чем через полгода, когда пройдет полная эволюция рубца. Рекомендовано заниматься лишь дозированным и легким трудом.

На протяжении всего восстановительного периода следует носить специальное белье или бандаж, особенно после иссечения больших вентральных грыж. Отдельный совет пациентам, которые употребляют табак: следует немедленно отказаться от вредной привычки! Табакокурение не способствует быстрому восстановлению тканей, а, наоборот, вызывает длительную регенерацию и ломкость сосудов.

Учитывая этиологию, патогенез и принципы лечения вентральных грыж, можно определить меры профилактики заболевания. Базовым аргументом считается создание благоприятных условий для обеспечения своевременной диагностики и поддержания здорового образа жизни. Сюда входит комплекс мероприятий по организации занятий физической культурой, общим оздоровлением, систематические профилактические осмотры. Особую роль следует отвести послеоперационным больным, которые страдают заболеваниями с повышением внутрибрюшного давления (запоры, патологии дыхательной системы, аденома предстательной железы и пр.).

Немаловажную роль играет гигиена беременности, питания, а также предупреждение инфицирования, соблюдение асептических и антисептических норм. Наряду с этим стоит и квалификация медицинского персонала, который должен проходить необходимую сертификацию и практику. Именно от действий пластического хирурга, от выбора пластики вентральной грыжи, бережного отношения к тканям и грамотного дренирования раны может зависеть успех лечения.

Вас интересует операция при вентральной грыже в СПб и цены на нее, задайте свои вопросы опытному пластическому хирургу – Андриевскому Андрею Николаевичу. Для этого просто напишите письмо на почту doctor@plastiksurgery98.ru или воспользуйтесь формой обратной связи.

Кроме того, Вы можете договориться о консультации, позвонив Андрею Николаевичу по телефону (921) 946-53-20. Он обязательно поможет Вам!

источник

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают.

Фото 1. Вентральная грыжа — возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

защитный, внешний слой дермальный
подкожный защитный жировой слой
слой соединительной ткани или апоневротический
мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область. Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами. В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

по локализации,
по размеру,
по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

малые – до 5 см, визуально не определяются,
средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений.

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

Нагноения, длительный дренаж при заживлении
Повышенное внутрибрюшное давление
Заболевания легких
Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
Неверная хирургическая тактика
Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

Генетическая предрасположенность
Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции — один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции. Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства. Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

Традиционная техника (герниопластика) — натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
Лапароскопическая герниопластика.
Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

повторное расхождение около 30%,
сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
угнетение дыхания.

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

значительную стоимость,
осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
отторжение имплантата.

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля. С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений. Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

застойная пневмония
сердечная, легочная недостаточность
пролежни
запоры
нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

пребывание в стационаре 3-7 дней
амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

источник

Парастомальные (колостомические) грыжи встречаются достаточно часто. По данным различных авторов, они наблюдаются в 4-10% случаев наложения стом. Основные причины образования парастомальных грыж — неправильное расположение стомы, технические ошибки и инфицирование раны в области выведения стомы. Предрасполагающие факторы — чрезмерное развитие или же отсутствие подкожной жировой клетчатки. В качестве основных профилактических мероприятий формирования данного вида грыж служат трансректальное расположение плоской стомы и правильный расчёт размеров разреза фасциальных слоев передней брюшной стенки.

Хирургическое лечение парастомальных грыж обычно проводят только в 10-20% клинических наблюдений. Низкая хирургическая активность обусловлена эффективностью применения консервативных мероприятий, которые заключаются в ношении специального бандажа. К показаниям для хирургического вмешательства относят большой размер грыжевого мешка, ущемление грыжевого содержимого, рецидивирующую частичную кишечную непроходимость, стеноз и пролапс стомы, косметический дискомфорт.

Для закрытия парастомальных грыж применяют первичный фасциальный шов в сочетании или без его укрепления синтетическим эксплантатом и перемещение стомы в другой отдел передней брюшной стенки.

К началу XXI века значительно изменилась эпидемиология грыж. Возросшее число хирургических операций привело к резкому увеличению числа пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Основная причина их формирования заключается в расхождении мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки в области хирургического доступа. Кроме того, причиной формирования послеоперационных вентральных грыж может стать нарушение иннервации мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки после выполненного хирургического вмешательства. При этом развивается паралитическая релаксация мышц с последующей их атрофией и нарушением каркасной функции передней брюшной стенки.

В первые месяцы формирования грыжи грыжевые ворота обычно имеют эластическую консистенцию. Затем прогрессирующий рубцовый фиброз приводит к образованию тяжей и перемычек. Грыжевые ворота становятся грубыми и ригидными, нередко формируются множественные камеры, развивается дегенерация образующих их мышечных структур. Размеры грыжевых ворот послеоперационных вентральных грыж вариабельны, нередко диагностируют их множественный характер, а грыжевой мешок имеет выраженную васкуляризацию. Содержимым грыжевого мешка послеоперационной вентральной грыжи могут быть любые органы брюшной полости. В результате развития спаечного процесса грыжевое содержимое обычно на большом протяжении сращено со стенками грыжевого мешка, что существенно усложняет проведение хирургической операции. Диагностика послеоперационных грыж не представляет трудностей.

Не существует единой общепринятой классификации вентральных грыж. При проведении плановых оперативных вмешательств и определении способа пластики передней брюшной стенки у больных с вентральными грыжами всё большее распространение и популярность получает SWR-классификация, которую разработали J.P. Chevrel и A.M. Rath (1999). Эта классификация учитывает три параметра вентральной грыжи, проста и удобна в практическом применении (табл. 68-2).

Таблица 68-2. SWR-классификация вентральных грыж (по J.P. Chevrel и А.М. Rath, 1999)

S (Size) — локализация грыжи
M	Медиальное расположение
L	Латеральное расположение
ML	Сочетанное расположение
W (Windlass) — размер грыжевых ворот
До 5 см
W2	От 5 до 10 см
W3	От 10 до 15 см
W4	Более 15 см
R (Relapse) — рецидив
R1	Первый рецидив
R2	Второй рецидив и т.д.

Лечение этой категории пациентов представляет особые трудности. В среднем у 10-15% пациентов, оперированных по поводу вентральных грыж, возникают рецидивы заболевания, а после операций по поводу рецидивных грыж частота нового рецидива увеличивается ещё в 2-3 раза. Послеоперационные грыжи любых размеров лучше всего оперировать под общим обезболиванием с интубационным наркозом. У пожилых пациентов и больных с выраженной сопутствующей соматической патологией метод выбора — применение перидуральной анестезии.

Оперативный доступ к грыжевому мешку и его обработка
Оперативное вмешательство начинают с выполнения широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной жировой клетчатки. При локализации грыжи в эпигастральной области обычно используют продольные доступы, а при наличии грыжевого образования в мезогастрии возможно применение поперечных разрезов. При локализации грыжи в гипогастральной области у пациентов, страдающих ожирением, считают наиболее оптимальными поперечные или Т-образные доступы с полным удалением кожно-подкожного «фартука». Оперативный доступ завершают выделением грыжевого мешка и краёв мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки. После ревизии содержимого грыжевого мешка и отделения фиксированных органов брюшной полости избыток грыжевого мешка иссекают и его края сшивают непрерывным швом.

Обработка краёв грыжевых ворот
Грыжевые ворота при послеоперационных вентральных грыжах обычно имеют неправильную форму и нередко разделяются между собой рубцовыми тканями на отдельные фрагменты. Во время хирургического вмешательства в обязательном порядке показано разделение всех рубцовых перегородок с экономным иссечением их краёв, в результате чего грыжевые ворота приобретают овальную форму. Снаружи края грыжевых ворот очищают от жировой клетчатки, а со стороны брюшной полости отделяют от подпаянных органов на протяжении 4-6 см во все стороны. При проведении грыжесечения нередко возникает необходимость устранить последствия спаечного процесса и в брюшной полости. В случаях выявления деформированных и рубцово-изменённых петель тонкой кишки и участков большого сальника последние иногда приходится даже резецировать. Это связано с тем, что спайки нередко становятся причиной болевого абдоминального синдрома и рецидивирующих приступов острой спаечной кишечной непроходимости.

Пластика передней брюшной стенки
Выбор способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах определяется величиной и локализацией грыжевых ворот, состоянием тканей передней брюшной стенки, а также объёмом грыжевого образования и степенью снижения объёма брюшной полости. Простое восстановление анатомических соотношений передней брюшной стенки с последующим её ушиванием показано только в ранние сроки после первичного хирургического вмешательства и только лишь при малых размерах грыжевых ворот. В таких случаях при хорошей адаптации мышечно-апоневротических краёв раны без натяжения наиболее часто применяется аутопластика с формированием дупликатуры листков апоневроза в области грыжевых ворот.

При проведении пластики передней брюшной стенки чаще применяют синтетические эксплантаты. Все виды протезирования передней брюшной стенки с применением синтетических эксплантатов в зависимости от степени восстановления её функциональных возможностей подразделяют на реконструктивные и корригирующие. К реконструктивным видам относят комбинированные методы пластики передней брюшной стенки с натяжением тканей, с помощью которых при закрытии грыжевых ворот восстанавливают утраченные функции передней брюшной стенки. К этим методам относят «onlay» и «sublay» виды пластики передней брюшной стенки. К реконструктивным видам пластики передней брюшной стенки также относится и пластика методом разделения анатомических компонентов передней брюшной стенки, которая в основном применяется при дефиците объёма брюшной полости.

Корригирующие виды протезирования не предусматривают полного восстановления функции передней брюшной стенки и выполняются без натяжения её тканей, при этом пластика передней брюшной стенки осуществляется по «inlay» методике или с интраабдоминальным расположением эксплантата («intraabdominal»).

Методика «onlay» предусматривает расположение эксплантата поверх краёв сшитого апоневроза. При данном способе после резекции грыжевого мешка и сшивания краёв брюшины накладывают шов апоневроза без образования дупликатуры. При срединном расположении грыжевых ворот происходит сближение влагалищ прямых мышц живота с восстановлением белой линии. Возникающее при этом умеренное натяжение тканей в дальнейшем компенсируется фиксацией синтетического эксплантата.

Эксплантат выкраивают по форме раны. Его размеры должны перекрывать образовавшийся шов во всех направлениях не менее чем на 4-5 см. Эксплантат укладывают на апоневроз поверх сшитых краёв и фиксируют по периметру к передней стенке влагалища прямых мышц живота. Фиксацию можно выполнять как отдельными узловыми, так и непрерывными швами. Оперативное вмешательство завершают активным дренированием раны с расположением перфорированных дренажей вдоль краёв эксплантата. Дренажи выводят на кожу через контрапертуры в нижнем углу раны и герметично фиксируют к коже. Для достижения полной герметичности раны необходимо ушить подкожную клетчатку и наложить продольный косметический шов на кожу.

Методика «sublay» предусматривает расположение эксплантата под краями сшитого апоневроза. При данном способе после выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость иссекают избыток грыжевого мешка. Апоневротические края грыжевых ворот приподнимают, отделяют от них париетальную брюшину по всему периметру грыжевых ворот и края её сшивают непрерывным рассасывающимся швом.

В образовавшееся предбрюшинное пространство помещают синтетическую сетку, выкроенную по размерам грыжевых ворот. Сначала эксплантат по периметру подшивают U-образными сквозными швами к апоневрозу и мышцам без завязывания швов. Затем края апоневроза сшивают край в край без образования дупликатуры. После ушивания апоневроза завязывают ранее наложенные U-образные швы.

При применении методики «sublay» необходимо помнить, что после верхнесрединной лапаротомии размещение эксплантата в предбрюшинном пространстве часто невозможно из-за наличия плотных сращений брюшины и задних листков влагалищ прямых мышц живота. В таких случаях вскрывают влагалища прямых мышц живота и мобилизуют мышцы от заднего листка влагалища. После этого непрерывным швом сопоставляют задние листки влагалища и поверх них размещают синтетическую сетку. Затем эксплантат фиксируют U-образными сквозными швами и сшивают передние листки влагалища прямых мышц живота.

Методика «inlay» предусматривает расположение эксплантата поверх грыжевых ворот без сшивания краёв апоневроза. Данный способ применяют при больших вентральных грыжах, когда невозможно закрыть грыжевые ворота собственными тканями без чрезмерного натяжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. Особенностями этого вида операции служат экономное иссечение послеоперационного рубца и сохранение грыжевого мешка для отграничения эксплантата от органов брюшной полости. Необходимо избегать слишком широкого иссечения послеоперационного рубца потому, что рану придётся закрывать с большим натяжением краёв кожи.

После выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость стенки грыжевого мешка сшивают. Затем края грыжевых ворот тщательно освобождают от жировой клетчатки для надёжной фиксации синтетического трансплантата. Для этого апоневроз острым путём освобождают на ширину до 5-6 см, а сосуды, перфорирующие передний листок влагалища прямых мышц живота, тщательно коагулируют или лигируют. Эксплантат выкраивают таким образом, чтобы его размер во всех направлениях превышал дефект апоневроза на 5 см. После выкраивания сетки, её укладывают на апоневроз и без натяжения фиксируют к нему по всему периметру грыжевых ворот непрерывным швом. Затем вторым рядом швов края эксплантата подшивают к апоневрозу.

Применение некоторых современных синтетических материалов допускает контакт эксплантата с внутренними органами. Тем не менее риск развития кишечных свищей будет гораздо ниже, если между петлями кишечника и эксплантатом будут размещены стенка грыжевого мешка и большой сальник. Закрытие грыжевых ворот при отсутствии грыжевого мешка можно осуществить и путём мобилизации медиальных отделов влагалищ прямых мышц и сшивания их между собой. При этом наиболее рационально расположение эксплантата в позадимышечном пространстве подобно методике «sublay».

После завершения фиксации эксплантата рану санируют раствором антисептика с последующей установкой активных дренажей. Операцию завершают ушиванием кожи без натяжения, в связи с этим иссечение избытка кожи рекомендуется выполнять только перед ушиванием операционной раны.

При длительно существующих медиальных послеоперационных грыжах развивается контрактура наружных косых и значительное расхождение прямых мышц живота. При этом объём брюшной полости уменьшается, а внутренние органы перемещаются в грыжевой мешок, который достигает гигантских размеров. Целью хирургического вмешательства при подобных грыжах служит не только закрытие дефекта передней брюшной стенки, но-и увеличение объёма брюшной полости до размеров, при которых репозиция вышедших внутренних органов не приведёт к значительному повышению внутрибрюшного давления.

Увеличение объёма брюшной полости достигается разделением анатомических компонентов брюшной стенки по методике, предложенной Ramirez. При этом виде пластики первоначально мобилизуют грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. Затем на уровне перехода наружных косых мышц живота в их сухожилия они пересекаются на всём протяжении от рёберной дуги до уровня подвздошной кости. Далее отделяют наружные косые мышцы от внутренних косых мышц живота в латеральном направлении. После проведения мобилизации передняя брюшная стенка становится более растяжимой, и влагалище прямой мышцы на уровне пупочного кольца свободно смещается на 8-10 см в медиальном направлении. Наружная косая мышца остаётся в состоянии контрактуры. В результате этого приёма грыжевые ворота значительно уменьшаются, а объём брюшной полости увеличивается. При этом полностью сохраняется кровоснабжение и иннервация прямых мышц живота; они сближаются между собой и восстанавливают свою функцию.

Остающийся дефект в передней брюшной стенке закрывают синтетической сеткой аналогично методике «inlay». После выкраивания сетки её сначала без натяжения фиксируют по всему периметру грыжевых ворот непрерывным швом, а затем вторым рядом швов подшивают к краю отсечённого апоневротического растяжения наружной косой мышцы живота. Это позволяет расположить эксплантат на влагалище прямой мышцы живота, обеспечивая его плотную фиксацию на достаточной площади.

Раневую поверхность тщательно промывают, производят окончательный гемостаз и дренируют подкожную клетчатку двумя дренажами для активной аспирации. Кожные лоскуты подтягивают медиально и фиксируют как к краям эксплантата, так и по средней линии. Избыток кожи иссекают с последующим наложением швов.

Первые лапароскопические операции по поводу послеоперационных грыж были выполнены в 1991 г. Показания к ним — грыжи, которые сложно закрыть местными тканями, или же есть необходимость симультанного вмешательства на органах брюшной полости.

Положение пациента на операционном столе и операционной бригады зависит от локализации грыжи, при этом оперирующему хирургу необходимо располагаться на противоположной грыже стороне, а зона грыжи должна находиться выше других отделов брюшной полости. Первый троакар вводят в брюшную полость максимально далеко от грыжевых ворот, где наименее вероятен спаечный процесс. После выполнения диагностической лапароскопии вводят дополнительные троакары, разделяют внутрибрюшные спайки, отделяют грыжевое содержимое от стенок грыжевого мешка, определяют расположение грыжевых ворот и их размеры.

После определения размеров дефекта брюшной стенки выкраивают сетку так, чтобы её размеры на 3-4 см превышали величину грыжевых ворот. Затем париетальную брюшину вокруг грыжевых ворот рассекают и отделяют от поперечной фасции, создавая «карман» в предбрюшинном пространстве для размещения эксплантата. Сетку сворачивают в виде трубочки и через троакар вводят в брюшную полость. Там её расправляют и помещают в подготовленное предбрюшинное пространство. Сетку фиксируют к брюшной стенке с помощью эндоскопического герниостеплера, после чего над ней ушивают брюшину. Оперативное вмешательство заканчивают отмыванием зоны пластики раствором антисептика и ушиванием ран после введения троакаров.

Выбор метода пластики передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами предусматривает расширение показаний к применению методов аллопластики и ограничение показаний к выполнению пластики собственными тканями пациента. Общемировая тенденция базируется на соблюдении основного принципа герниологии — выполнение пластики передней брюшной стенки «без натяжения» тканей при всех видах вентральных грыж, что связано с ведущей ролью натяжения тканей в патогенезе развития как послеоперационных осложнений, так и рецидивов заболевания.

Применение пластики передней брюшной стенки местными тканями «без натяжения» тканей возможно только лишь при наличии грыжевого образования малых размеров (W1). Используя данный вид пластики, необходимо учитывать, что закрытие грыжевых ворот осуществляют изменёнными тканями, что сопровождается их выраженной травматизацией. Это в свою очередь приводит к нарушению регенераторных процессов и, как правило, ведёт к формированию неполноценной рубцовой ткани. В связи с этим у пациентов с грыжевыми образованиями больших размеров (W2-W4) пластику передней брюшной стенки в обязательном порядке необходимо выполнять с применением синтетических эксплантатов.

Современная концепция пластики передней брюшной стенки у пациентов с вентральными грыжами выделяет методы её реконструкции и коррекции. Под реконструкцией передней брюшной стенки подразумевают выполнение комбинированной пластики, при которой после иссечения рубцовых тканей производят сопоставление краёв грыжевых ворот с последующей «onlay» или «sublay» эксплантацией. Основная особенность комбинированных методик — возможность восстановления мышечного каркаса и достижение оптимального косметического результата, имеющее первостепенное значение у работоспособных категорий пациентов.

При выборе методики расположения эксплантата необходимо учитывать тот факт, что при надапоневротическом его расположении послеоперационный период достаточно часто осложняется формированием серомы послеоперационной раны, а предбрюшинное расположение эксплантата сопровождается техническими трудностями его фиксации. В связи с этим наиболее рационально располагать эксплантат в позадимышечном пространстве на задней стенке влагалища прямой мышцы передней брюшной стенки.

В отдельных клинических наблюдениях, в особенности при больших относительных объёмах грыжевого образования или при уменьшении объёма брюшной полости, возможно выполнение комбинированной пластики с уменьшением объёма внутренних органов, которое достигается удалением большого сальника у пациентов с ожирением или же с применением методики «разделения анатомических слоев передней брюшной стенки». Возможности выполнения пластики передней брюшной стенки комбинированным способом у пациентов с грыжевыми образованиями ограничены. Их применение показано только при отсутствии у пациента хронических сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний.

Если реконструкция передней брюшной стенки невозможна или если у пациентов выражена сопутствующая соматическая патология, методом выбора становится применение методик коррекции. Основной принцип коррекции передней брюшной стенки — частичное или полное закрытие грыжевых ворот с «inlay» расположением синтетического эксплантата.

Основное и обязательное условие выполнения пластики передней брюшной стенки при грыжевых образованиях больших размеров (W3-W4) и снижении объёма брюшной полости — наличие в лечебном учреждении анестезиологической и реанимационной службы с соответствующим оснащением и подготовкой.

Эндоскопические методики выполнения оперативных вмешательств используются у пациентов с небольшими размерами вентральных грыж (W1), симультанных оперативных вмешательствах при отсутствии выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

источник

Что такое грыжа послеоперационная вентральная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Вентральная грыжа — это распространенное заболевание, при котором наблюдается пролабирование внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, или их частей через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротическом каркасе. [3]

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. [8] [9]

Термин «вентральная грыжа» ввел ученый и врач Клавдий Голен в 129-199 гг. н. э. Будучи анатомом, хирургом и основателем экспериментальной физиологии, он занимался так же лечебной деятельностью и практикой. Сведения о грыжах также встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.) и других авторов. [1]

Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы: [3] [6] [21]

избыточная масса тела;
кахексия;
телосложение (брахиморфный тип);
сахарный диабет;
пожилой возраст;
бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;
рвота;
запор;
метеоризм;
угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;
затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы: [3] [6] [21]

нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;
неоднократные релапаротомии;
расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;
лапаростомия;
дренирование, тампонирование брюшной полости;
перитонит;
ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;
вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;
технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;
парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;
недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.

К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Любая вентральная грыжа имеет следующие составляющие:

грыжевые ворота — это зона несостоятельности передней брюшной стенки;
грыжевой мешок — это любой участок брюшины, который под воздействием высокого внутрибрюшного давления растянулся и вышел через несостоятельный участок передней брюшной стенки;
грыжевое содержимое — это орган (часть органа), который под высоким давлением внутри брюшной полости выходит в грыжевой мешок.

Основное значение в этиопатогенезе грыж отводится дисбалансу между давлением в брюшной полости и возможностью мышечно-апоневротического каркаса выдерживать это давление. Две основные силы, которые действуют на послеоперационный рубец — это внутрибрюшное давление и напряжение мышц брюшной стенки. Если же рубец не выдерживает давления, появляется дефект, который нарушает мышечно-апоневротическую функцию брюшной стенки.

Появление грыжевого выпячивания наиболее ожидаемо у людей, у которых имеют место различного рода послеоперационные осложнения в первые полгода после вмешательства, т. к. в слоях передней брюшной стенки долгое время сохраняется воспаление. Известно также, что после перенесенного осложнения в передней брюшной стенке долгое время сохраняется воспаление. [7] [16] Есть данные и о непосредственной связи возникновения грыжи с заболеваниями периферической нервной системы. Основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов играют нарушения в процессах формирования послеоперационного рубца, т. е. высокое количество тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью. Вследствие дегенеративных изменений мышечно-апоневротический слой замещается рубцовой тканью, и это негативно сказывается на прочности стенки. Таким образом, нарушения в процессах метаболизма соединительной ткани являются, пожалуй, одним из главных факторов развития ПВГ. Это необходимо учитывать при выборе метода герниопластики и отдавать предпочтение методам малоинвазивным и безнатяжным, т. к. ткани, сшиваемые без значительного натяжения, не оказывают существенного влияния на функциональное и морфологическое состояние мышечно-апоневратического каркаса, и это не приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления.

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980). [22] [25]

Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;
Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;
Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;
Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Выделяют также три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при ПВГ:

1 вариант — грыжевой дефект расположен по средней линии и образован срединными краями прямых мышц, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант — грыжевой дефект не только разрушил белую линию живота, но и имеет место нарушение анатомической целостности прямых или боковых мышц передней брюшной стенки, а также их апоневротических футляров;

3 вариант — когда имеются признаки 1 и 2 варианта, но отличие заключается в площади дефекта (15×15 см и более), а также наличие атрофии мышц и истончение апоневротических структур.

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).
Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.
Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде
Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций.

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). [24] Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

апоневротические способы герниоплатики;
мышечно-апоневротические способы герниоплатики;
мышечные способы герниоплатики;
пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки

Среди гомопластических методик самой актуальной являлось лишь использование твердой мозговой оболочки, и немало хирургов, особенно в России, использовали для пластики консервированную твердую мозговую оболочку, особенно при больших и гигантских ПВГ. [2] Широкое применение пластика твердой мозговой оболочкой получила в клинике К. Д. Тоскина, где эта пластика применяется с 1972 г. Можно отметить хорошие результаты, так, на 252 операции имеет всего 1,8% рецидивов и 5,6% раневых осложнений. В современной герниологии данная методика не используется, так как к проблемам, связанным с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ-инфекции и гепатита.

Пластика с использованием аутодермы

В связи с простотой выполнения и меньшей травматичностью (по сравнению с использованием аутофасции) среди аутопластических методик актуальной осталась лишь аутодермальная пластика. Эти способы и аллопластика с применением искусственных протезов и составляют базис современных пластик с использованием дополнительных пластических материалов. Первый опыт применения кожи для герниопластики принадлежит G. Simоn в 1881 г. Кожа при этом рассекалась вокруг грыжевого выпячивания, внутренние края сшивались между собой, и грыжевой мешок с ушитым кожным лоскутом погружался за счет сшивания наружных краев кожного разреза. Данная методика сопровождалась большим количеством рецидивов и специфических осложнений, например образованием дермоидных кист. При аутодермальной пластике важным моментом является фиксация кожного лоскута с некоторым натяжением, а также ранняя активизация больных. Такое перерождение кожного лоскута активно использовалось сторонниками аутодермальной пластики для широкой пропаганды этого метода. Одной из главных осталась проблема осложнений области раны и приживления трансплантата. Еще одним препятствием явилось то, что кожный лоскут перерождается не в плотную апоневротическую ткань, а в рубцовую рыхлую соединительную, стойкость к физическим нагрузкам у которой значительно меньше. Использование же аутодермальной пластики при лечении больших грыж с кишечными и/или лигатурными свищами вообще нецелесообразно. [12]

Использование синтетического материала

С 40-х годов XX века начался новый этап в герниологии, связанный с синтезом высокомолекулярных полимеров, пригодных для имплантации в ткани организма человека. Разработка, внедрение и использование современных полимерных материалов значительно расширили возможности протезирующей герниопластики ПВГ практически любых размеров. [10] В настоящее время протезирующая герниопластика является базовым методом лечения пациентов с ПВГ. Однако при протезирующей герниопластике встает вопрос об специфических осложнениях — серомах, из-за длительной экссудации реактивной жидкости в области протеза. [18] Частота осложнений может зависеть от многих факторов, начиная от используемого протеза и заканчивая способом его имплантации. На сегодняшний день, помимо техники хирурга, необходимо учитывать характеристики синтетических полимерных материалов для повышения эффективности протезирующих способов, поскольку осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут перечеркнуть даже самую совершенную хирургическую технику. Применение таких материалов, как капрон, поролон, поливинилалкоголь, фторопласт и многих других увеличило частоту инфильтратов, сером и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации трансплантатов. [14] Некоторые авторы писали о канцерогенности пластмасс при их длительном пребывании в организме. [3] [17] [24] Учитывая все вышесказанное, синтетический материал для герниопластики должен быть химически инертным, прочным, эластичным, удобным для стерилизации и доступным по стоимости, протез не должен обладать канцерогенными и провоспалительными свойствами.

С развитием лапароскопической герниологии в последнее время появилось дополнительное требование — возможность образовывать барьер для развития спаек со стороны брюшной полости. J.P. Аmid (1997) выделяет четыре вида синтетических материалов:

Вид № 1 — тотально-микропористый эндопротез (атриум, марлекс, пролен, трелекс). Диаметр микропор у данного типа более 75 мкм. Через эти поры проникают свободно макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Вид №2 — тотально-микропористый протез (Gоre-Tex; хирургическая мембрана и двойная сеть) с размером микропор меньше 10 мкм.

Вид №3 — макропористый эндопротез с мультифиламентным компонентом (тефлон, мерсилен, дакрон, плетеная полипропиленовая сеть).

Вид № 4 — материалы с субмикроскопическими порами. Материалы 4-го типа практически не пригодны для пластики, однако в ряде случаев используются в сочетании с протезами 1-го типа для внутрибрюшной имплантации. В случаях инфицирования материала при порозности его волокон менее 10 мкм, протезы приходится полностью удалять, так как оставление его ведет к образованию хронического очага инфекции. Вышеописанные свойства встречаются в плетеных и крученых нитях, вследствие этого хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. Основным материалом, отвечающим требованию, является полипропилен, при изучении которого не было выявлено признаков отторжения, канцерогенности и рассасывания с течением времени. На его основе были созданы ткани монофиламентная полипропиленовая сетка Mаrlex, бифиламентная полипропиленовая сетка Prоlene, полифиламентная полипропиленовая сетка Surgiprо, которые применяются и по сей день. Также диаметр пор материала определяет скорость и качество его вживления в ткань организма. Было доказано, что при размере пор более 75 мкм имплант в течение месяца на всю толщу прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами, тогда как при порах меньшего размера превалирует гистиоцитарная инфильтрация и, как следствие, более слабая фиксация синтетического материала в тканях организма.

Использование протезов Mаrlex и Prоlene, размеры пор которых составляют 100 мкм, позволило снизить частоту раневых инфекционных осложнений по сравнению с лавсаном (мерсиленом) с 15% до 5%, а образование свищей — с 15% до 2%. Экспериментально было доказано, что оптимальный размер пор равен 2-3 мм. [22] Протезы из политетрафлюороэтилена (Gоre-Tex) достаточно инертны, сопоставимы с полипропиленом, однако адгезивные свойства их меньше, ввиду чего менее прочно вживляются в ткань организма. Помимо этого, их применение довольно часто осложняется хроническим инфицированием тканей. J.J. Bаuer с соавт. (2002) сообщает об использовании Gоre-Tex при операциях по поводу обширных грыж, результатом явилось нагноение раны у 7,1% и рецидив грыжи у 10,7% больных, у одного пациента протез пришлось удалить. Поэтому Gоre-Tex применяется исключительно при лапароскопических герниопластиках, при которых вероятность инфицирования протеза сведена к минимуму ввиду напряженного карбоксиперитонеума. [10]

Более нежный соединительнотканный рубец позволяет формировать применение так называемых «облегченных» сеток (Viprо, Viprо-2, Ultrаprо), то есть сеток с уменьшенным количеством полипропилена на единицу площади протеза, что уменьшает интенсивность воспалительной реакции. В настоящее время широкое применение получили полипропиленовые сетки PMS (6 11 см), PMM (15 15 см), PML (30 30 см), PMH, выпускаемые фирмой «Ethicоn»; полипропиленовые сетки SPMM-35 (7 13 см), SPMM-66 (15 15 см), SPMM-135 (22 33 см), выпускаемые корпорацией «TYCО», а также монофиламентная полипропиленовая сетка, выпускаемая санктпетербургской фирмой «Линтекс». [22] Использование других синтетических материалов нежелательно, поскольку увеличивает риск хронического инфицирование протеза, неизбежно требующее полного его удаления.

В мире ежегодно используется около 1 миллиона сетчатых имплантов для герниопластики. В некоторых странах до 90% всех грыж оперируется с использованием сетчатых полипропиленовых протезов. [22]

Среди методов протезирующей герниопластики можно выделить две большие группы: «ненатяжные» способы и комбинированные. Суть ненатяжной пластики заключается в использовании для закрытия грыжевого дефекта собственных тканей больного без полной адаптации (соприкосновения) краев грыжевого дефекта в комбинации с сетчатым протезом. При этом сетка может размещаться и фиксироваться различными способами, по принципу оnlаy, inlаy, оnlаy+inlаy, sublаy. При комбинированной протезирующей пластике грыжевой дефект устраняется полностью местными тканями, путем сопоставления и послойной полной адаптации его краев (натяжная пластика), благодаря чему происходит восстановление нормального топографо-анатомического строения брюшной стенки и ее функции, и дополнительно укрепляется протезом, который может располагаться по принципу оnlаy или sublаy. На основании вышеизложенного натяжную пластику многие хирурги-герниологи называют радикальной, а ненатяжную — паллиативной. Однако полное, послойное сопоставление топографо-анатомического строения брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах, к сожалению, не всегда представляется возможным.

Ненатяжные способы протезирующей герниопластики

Суть заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Существует большое количество разнообразных способов ненатяжной герниопластики, отличающихся как способами размещения протеза, так и способами их фиксации. Основные способы ненатяжной герниопластики:

над мышечно-апоневротическим каркасом (или второе название «onlay»): при этом виде пластики закрытие дефекта в апоневрозе выполняется край в край, на шов укладывается эндопротез, после отслаивания на 4-6 см в разные стороны подкожно-жировой клетчатки, и подшивается к апоневрозу;
под мышечно-апоневротический каркас (ретромускулярная, предбрюшинная, другое название «sublay»): при этом способе после фиксирования протеза к брюшине вскрытые влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
при технике «inlay», осуществляется герниопластика брюшной стенки эндопротезом без его прикрытия тканью апоневроза. Это возможно выполнить лишь в тех случаях, когда сопоставить края грыжевых ворот невозможно и опасно из-за риска развития компартмент-синдрома.

В девяностые годы были предложены для пластики гигантских грыж различные способы:

В 1990 г. появился способ Ramirez, который заключался в рассечении апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон, что необходимо для уменьшения грыжевых ворот.
В 1996 г. появился способ Devlin, при котором сетчатый трансплантат укладывается и фиксируется по методу «onlay», при этом необходимо добиться минимального натяжения краев грыжевого дефекта. [12]

Комбинированные способы протезирующей герниопластики

В случаях применения «комбинированных способов» пластики закрытие грыжевого дефекта включает в себя один из вышеперечисленных способов апоневротической пластики только за счет местных тканей, а протез фиксируется над или под апоневрозом. Выбор того или иного метода пластики осуществляется хирургом индивидуально, в зависимости от вида и размера грыжи, состояния местных тканей, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

На основании опыта хирургического лечения 188 пациентов с обширными и гигантскими грыжами В.Г. Лубянский с соавт. (2008) установили, что у больных до операции имеются нарушения функции брюшно-кавальной помпы, связанные с разрушением передней брюшной стенки и снижением подвижности купола диафрагмы. Часть кишечника при этом располагается за пределами брюшной полости. Всё это обуславливает низкое внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к обструктивным и рестриктивным заболеваниям лёгких. При реконструкции передней брюшной стенки происходит восстановление работы брюшно-кавальной помпы, это обеспечивает увеличение скорости венозного кровотока в бедренной вене и является основой профилактики тромбоэмболических осложнений.

Вышесказанное обуславливает преимущество применения комбинированных методов протезирующей герниопластики вентральных грыж перед ненатяжными, заключающееся в устранении дооперационного патологического взаиморасположения анатомических структур передней брюшной стенки и восстановления физиологических свойств брюшного пресса. Чтобы предотвратить угнетение моторики кишечника, поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, которые могут привести к нарушению сердечной деятельности, дыхания и развитию абдоминального компартмент-синдрома, определяются четкие показания к тому или иному виду операции. Особое значение имеет предоперационная подготовка больных и своевременная профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным В.Н. Егиева и Д.В. Чижова (2004), применение комбинированной пластики дает до 20% рецидивов заболевания. [22] Большинcтво отечеcтвенных и зарубежных авторов отмечают от 15 до 35% рецидивов при пpотезирующей герниоплаcтике обширных и гигантских ПВГ.

Эндовидеохирургические методики протезирующей герниопластики

Новые горизонты в герниохирургии открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет нивелировать многие недостатки традиционной герниопластики. Переворот в герниопластике в 1993 году совершил Karl LeBlanc, который предложил новую методику лапароскопической герниоплатики, при выполнении которой сетчатый эндопротез устанавливался внутрибрюшинно и его фиксация осуществлялась лапароскопически. Данная тактика в мировой литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Техника IPOM предусматривает закрытие грыжевого дефекта с помощью специальных сетчатых эндопротезов, отличительной особенностью которых является двухслойное строение. Одна сторона сетки покрыта специальным раствором, который не вызывает адгезии при контакте с внутренними органами, вторая, наоборот, с адгезивными свойствами, чтобы как можно прочнее соединиться с брюшиной. Сетка подвешивается с помощью нерассасывающихся лигатур в брюшной полости и фиксируется с по периметру с помощью такеров. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. Однако при классической IPOM-технике возрастает риск образования послеоперационных сером, гранулем грыжевого мешка, поэтому данная техника модифицируется.

Передовая методика в хирургии пупочных и вентральных грыж с эндопротезом Ventralex ST

Для выполнения операции по этой технологии пупочная или вентральная грыжа должна быть ранее не оперирована и с размером грыжевых ворот не более 6 кв. см. Оперативное вмешательство выполняется через небольшой герниотомический разрез и еще один дополнительный троакарный доступ в 5 мм. Под эндотрахеальным наркозом по левому флангу устанавливается 5 мм троакар. После выполняется герниотомический разрез до 1.5—2 см в области выпячивания и резецируется грыжевой мешок с его содержимым. Удаление содержимого грыжевого мешка безопасно, т. к. до этого было выполнение лапароскопии и выявлено, что нет риска повреждения внутренних органов. В брюшную полость вводится эндопротез Ventralex, напоминающий по форме гриб, имеющий, как было сказано ранее, две поверхности — фиксирующую и защитную. После установки эндопротеза Ventralex выполняется повторно лапароскопия для проверки качества установки протеза. После накладываются несколько кожных швов, и операция закончена.

Лечение пупочных и вентральных грыж этим способом имеет ряд преимуществ:

минимальная травматичность;
длительность вмешательства — 15-20 минут;
практически отсутствует болевой синдром после операции;
быстрая реабилитация (выписка из стационара через 24-48 часов);
выраженный косметический эффект.

По данным многих авторов, частота осложнений после лапароскопической герниопластики колеблется от 2 до 26%, а частота рецидивов заболевания варьирует от 0 до 17%. Одним из основных настораживающих моментов при применении лапароскопии для лечения ПВГ является наличие длительного спаечного процесса в брюшной полости. При установке портов высока вероятность повреждения органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

неукоснительное ношение бандажа;
ограничение физической нагрузки;
нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);
нормализация функции кишечника (исключить запор).

источник

Вентральная грыжа – это послеоперационный изъян мышц и сухожилий брюшной стенки. Он формируется в обрасти рубца, который остается после хирургического вмешательства. Этот тип выпячивания относится к посттравматичным.

Что касается статистических данных, то вентральная грыжа формируется у 11-19% пациентов, перенесших операцию. 50% больных обнаруживают выпячивание уже на первом году после вмешательства. У остальных 50% грыжа появляется в пятилетний отрезок времени после операции. Случается, что выпячивание появляется после хирургического вмешательства на предмет удаления грыжи. В этом случае речь идёт о рецидивирующей вентральной грыже. Риск её появления выше, если операция была незапланированной и проводилась в срочном порядке.

Функции передней стенки брюшины многообразны, она имеет несколько слоев. Выпячивание появляется в самом прочном, но не эластичном слое – в мышечно-сухожильном.

Вентральный тип выпячивания, как и иные грыжи имеет ворота, мешок и содержимое мешка. Чаще всего они формируются после оперативных вмешательств на предмет избавления от миомы матки, кисты яичника, кишечной непроходимости, язвы желудка, аппендицита, холецистита, пупочной грыжи и некоторых других.

Факт наследственности. Системная дисплазия или нарушение развития соединительной ткани – это генетически детерминированная патология, способная привести к формированию грыжи. Если пациент, перенесший операцию, имеет врожденную слабость соединительной ткани, сухожилий и связок, то риск формирования вентрального выпячивания значительно возрастает. На то, что у больного имеется наследственная дисплазия, может косвенно указать тонкая кожа, на которой легко формируются растяжки, высокий рост, грыжи в других областях, повышенная подвижность суставов и астенический тип телосложения. Если у пациента имеется два или более признака, указывающих на дисплазию, то лечение грыжи будет эффективно лишь с наложением синтетического протеза.

Несоблюдение режима, предписанного пациенту после операции. Невыполнение врачебных рекомендаций ведет к формированию грыжи. Необходимо понимать, что послеоперационный шов – это не только внешний дефект. Заживление кожной раны не означает полное выздоровление и возможность приступать к полноценному физическому труду. Дольше всего будет сращиваться сухожильная пластина (апоневротическая часть раны), которая отвечает за целостность стенки брюшины. Если у пациентов молодого возраста этот срок занимает до 4 месяцев, то люди пожилого возраста могут дождаться заживления лишь спустя полгода и более. Если у человека имеются сопутствующие заболевания, то процесс полного рубцевания может затянуться до года. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации хирурга, и, при необходимости, носить бандаж.

Сбой процесса заживления послеоперационной раны. Случается, что даже в условиях строжайшей стерильности происходит инфицирование раны. В итоге запускается процесс нагноения, что оказывает влияние на сроки заживления и на формирование полноценного рубца. В итоге он становится не таким прочным, как должен был бы быть. Инфекция, попавшая в рану, не указывает на непременное формирование грыжи, но значительно повышает риски её образования. В некоторых случаях наблюдается индивидуальная непереносимость материала, используемого для наложения швов. В итоге происходит его отторжение и несросшиеся края расходятся.

Наличие сопутствующих болезней. Повысить риск формирования выпячивания способны любые заболевания, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления. Это и бронхиты, астма, запоры хронического характера. Кроме того, влияние оказывает лишний вес, аденома простаты и иные болезни. В итоге, края послеоперационной раны постоянно подвергаются натяжению. Нарушается их кровообращение, снабжение нервами – как результат, формируется неплотный рубец. Кроме того, на нормальное кровоснабжение могут повлиять: атеросклероз, гипертония, ишемия, сахарный диабет.

Причем риски повышаются даже при наличии одного из перечисленных заболеваний. Чтобы их снизить, следует попытаться избавиться от имеющихся проблем до начала операции. Ели заболевания носят хронический характер, то необходимо дождаться их стойкой ремиссии.

Опасен лишний вес в плане формирования грыжи. Если выпячивание оперировалось неоднократно, если оно имеет внушительные размеры, то следует снизить массу тела и лишь после этого выполнять хирургическое вмешательство.

Ошибка врача в плане выполнения техники ушивания. Эта причина является наименее распространенной. Тем не менее, иногда хирург выбирает неподходящую технику и способ ушивания раны, иногда слишком сильно, или слишком слабо стягивает её края. В итоге формируется дефект.

Выпячивание, образующееся в районе послеоперационной раны на передней стенке брюшины. Оно локализуется вдоль линии имеющегося рубца.

Если грыжа появилась недавно, то её можно вправить, болей на ранних этапах человек не испытывает.

Боли в районе выпячивания появляются по мере прогрессирования патологии. Они могут возникать в моменты подъема тяжестей, при натуживании и совершении резких движений.

Если грыжа не лечится, боль становится постоянной, её характер – схваткообразный.

Если грыжа формируется в надлобковой области, то возможны нарушения процесса мочеиспускания.

Гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела, нарушения со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, усиление газообразования), появление крови в испражнениях – эти симптомы появляются при ущемлении вентрального выпячивания или при развитии иных осложнений.

Трудностей в плане выявления патологии у диагностов не возникает. Как правило, бывает достаточно визуального осмотра пациента, чтобы увидеть вентральное выпячивание грыжи. Больного просят потужиться или покашлять, чтобы оценить истинный размер грыжи.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры и форму выпячивания, а также наличие спаек.

Различные вариации рентгенологического обследования позволяют оценить функционирование ЖКТ, определить наличие спаек и отношение внутренних органов к возникшему выпячиванию.

Для уточнения важных для доктора параметров, пациента иногда направляют на МСКТ или на МРТ. В некоторых случаях проводят колоноскопию.

Без хирургического вмешательства избавиться от выпячивания вентральной грыжи не удастся. Потребуется лечение и коррекция стенки брюшины с удалением образовавшегося мешка и последующей пластикой.

Выпячивание ушивается с помощью нитей. Выполнить эту процедуру возможно лишь у молодых пациентов, размер грыжи которых невелик. Кроме того, важно отсутствие сопутствующих заболеваний. Дело в том, что такой метод вмешательства имеет высокий процент рецидивов, который доходит до 30%.

Из преимуществ натяжного метода:

простота выполнения с технической точки зрения;

невысокая цена на материалы и используемое оборудование.

Из недостатков натяжного метода:

нарушения функции дыхания из-за слишком сильного натяжения раны;

возникновение боли по причине сильного натяжения.

То место, где было выпячивание закрывается с помощью синтетического протеза. Он изготавливается из полипропиленовой сетки и внедряется непосредственно под кожу или по фасцию.

Из преимуществ данной методики:

Отсутствие болевого синдрома после операции или его незначительная выраженность.

Отсутствие дыхательных нарушений.

При дополнении ненатяжного метода абдоменолипопластикой появляется возможность пластического восстановления стенки брюшины даже при выпячиваниях гигантского размера.

Из минусов ненатяжного метода:

Высокая ценовая категория проводимой операции.

Повышение риска развития осложнений – серомы, гематомы, нагноения.

В теории – отторжение имплантируемой сетки, появление чувства присутствия инородного тела.

При возникновении спаек между сеткой и кишечником возможно развитие кишечной непроходимости. (Читайте также: Причины и симптомы кишечной непроходимости)

Этот способ оперативного вмешательства является наименее травматичным и наиболее современным. В брюшную полость также вводится сетчатый имплантант, однако для этого не требуется выполнения разрезов в области самой грыжи. В результате риск её нагноения отсутствует.

Из преимуществ данного метода:

Брюшная полость пациента практически не травмируется.

Боль отсутствует, либо она минимальна.

Крайне низкий процент рецидивов.

Отсутствие раневых осложнений.

Короткий восстановительный этап и скорая возможность вернуться к трудовой деятельности.

Стоимость операции крайне высока.

Процесс обучения хирургов трудоемкий и длительный.

Требуется оснащение медицинского учреждения дорогостоящим оборудованием, что не всегда возможно.

Сделать выбор в пользу того или иного метода хирургического вмешательства возможно лишь с учетом рекомендаций лечащего доктора. Для этого необходимо прохождение комплексного обследования с получением полных данных о состоянии пациента.

Кроме того, выбор методики осуществляется с учетом наличия у пациента возможности переносить общий наркоз.

Что касается консервативной терапии, то она возможна лишь при наличии серьезных противопоказаний к проведению операции. В этом случае больному рекомендуют придерживаться диетической схемы питания, отказаться от физических нагрузок, заниматься профилактикой запоров и метеоризма, носить индивидуально подобранный бандаж.

Чтобы избежать риска рецидива или свести его к минимуму, больному потребуется неукоснительно выполнять все рекомендации доктора, придерживаться правильного питания, нормализовать вес и добиться регулярного опорожнения кишечника.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

Вкусный и очень полезный салат «Метёлка» — лучшие рецепты

5 самых популярных диет для быстрого похудения

Грыжа пищевода чаще диагностируется у тех, кому за 60. Кроме возрастного критерия, отмечена и связь с половой принадлежностью. Женщин это заболевание беспокоит чаще чем мужчин. Всему есть объяснение, как у любого заболевания, у грыжи пищевода есть причины и характерные симптомы. Зная о них, определить.

Грыжа образуется вследствие врожденной или приобретенной слабости соединительной ткани белой линии. В результате этого ткань истончается и расширяется, в белой линии образуются расщелины, и развивается диастаз прямых мышц (расхождение). В норме белая линия.

Пупочная грыжа у взрослых — это сложное заболевание в эмоциональном плане. Патология всегда заметна и бросается в глаза своей непривлекательностью. Она меняет естественные контуры и формы живота. Прятаться под одеждами можно, но в бане, на пляже или бассейне дефект уже не скроешь. Патологические выпячивания во взрослом.

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полость, состоит из мышц, прикрепляется к позвоночному столбу и ребрам. Центральная часть практически полностью состоит из соединительной ткани, содержит мало мышечных волокон и в норме образует купол, выгибаясь в сторону грудной полости. Со стороны позвоночника через диафрагму проходят.

Атеросклероз нижних конечностей — это группа патологических процессов, затрагивающих магистральные кровеносные сосуды нижних конечностей, и представляющих собой прогрессирующее нарушение кровоснабжения тканей по причине сужения (стеноза) или закупорки (окклюзии) артерий. Термин «облитерирующий» по.

Паховая грыжа у женщин – это выход внутренних органов по паховому каналу наружу. Проникновение происходит по естественным отверстиям пахового канала. В грыжевом мешке может оказаться любой орган, который располагается в полости брюшины. Чаще остальных грыжа бывает представлена тонкой кишкой или сальником. Несколько реже в грыжевом.

Несмотря на мучительную боль, больные редко выбирают хирургическое лечение грыжи, довольствуясь консервативными методами. В действительности, необходимость в такой операции, которая сама по себе представляет значительный стресс для организма, существует только в 10% случаев.

источник