а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.
ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.
и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).
к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции
1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.
4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.
5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.
6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.
7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.
8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.
9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.
12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.
13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.
14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.
15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).
16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).
17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.
источник
54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.
П
ри косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.
1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.
1
. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.
2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов
3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей
С
уть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):
1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.
С
уть шва Кимбаровского:
1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.
4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.
5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.
“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным
Основные доступы при пупочных грыжах:
1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка
3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу
Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.
Классификация пупочных грыж:
1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)
3. пупочные крыжи у взрослых:
а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу
б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо
Т
ехника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:
1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза
2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.
3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.
4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.
5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу
Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц
Суть способа Сапежко — наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.
1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)
2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.
С
уть способа Лексера:
1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его. 2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.
У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.
Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.
источник
 |
 |
 |
 |
В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной по тем или иным причинам настаивает на общем обезболивании.
Техника местного обезболивания. Способ Брауна предусматривает регионарную анестезию п. ilioinguinalis, п. iliohypogastric us и г. genitalis, n. genitofemo-ralis. Первый вкол иглы производят на три поперечных пальца кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Конец иглы направляют к кости и вводят 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. Из этой точки блокируют почти все нервы, иннервирующие паховую область. Не вынимая иглы, а лишь изменив ее направление, вводят новокаин (15—20 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота. Второй вкол иглы производят в области проекции наружного отверстия пахового канала и через эту точку вводят новокаин (10—20 мл) субфасциально, в область пахового кольца. Далее инфильтрируют подкожную клетчатку по ходу разреза и в области основания мошонки.
Опыт показывает, что не всегда удается добиться полной безболезненности операции только с помощью описанных выше приемов, поэтому целесообразно во время операции применить элементы послойной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. Такая необходимость возникает после рассечения передней стенки пахового канала. В этом случае следует инфильтрировать новокаином мышцы верхней стенки, а также район глубокого отверстия пахового канала. Болезненным моментом операции является выделение грыжевого мешка, поэтому его следует взять на зажимы, рассечь и под контролем пальца, введенного в брюшную полость, тщательно инфильтрировать новокаином ткани в области шейки грыжевого мешка. Перед пластикой пахового канала целесообразно осторожно ввести новокаин под паховую связку, особенно у места ее прикрепления к симфизу и лонному бугорку. Всего на всю операцию уходит 350—400 мл 0,25% раствора новокаина.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные же этапы операции производят однотипно.
Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости от симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении и создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап операции — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается меди-альнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисейным швом, но обязательно под контролем глаза. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру (рис. 17).
Рис. 17. Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева — Барнера.
Третий этап операции — ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практические хирурги почти не применяют. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи производят ушивание глубокого пахового отверстия. Это, очевидно, объясняется тем, что в силу сложившихся традиций хирурги не стремятся совершенствовать способы Жирара и Бассини, особенно при сложных формах паховых грыж. Таким образом, глубокое паховое кольцо в большинстве случаев остается расширенным, являясь анатомической предпосылкой для возникновения рецидива. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путем ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6—0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.
Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия (края поперечной фасции) накладываются зажимы (рис. 18). Затем под зажимами с помощью атравматичной иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последние стежки прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия.
Рис. 18. Ушивание глубокого пахового кольца по способу Иоффе.
Четвертый этап операции — пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. Между тем принцип индивидуализации в выборе рационального метода грыжесечения при паховой грыже часто игнорируют. К. С. Такуев (1965) с помощью анкеты выявил, что из 87 крупных клиник Советского Союза по Жирару — Кимбаровскому оперируют в41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5, по Бассини — в 5, т. е. при всех видах паховой грыжи практически производят лишь пластику передней стенки пахового канала. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), о состоянии вопроса, из 70 крупных хирургических клиник страны различно, дифференцированно оперируют косые и прямые грыжи лишь в половине из них (51,4%), а строгую индивидуализацию способов пахового грыжесечения осуществляют в единичных стационарах (7,1%). Такой подход к пластике пахового канала резко тормозит дальнейшее совершенствование оперативного лечения паховых грыж, являясь причиной частого возникновения рецидивов. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 9,1—15,9% случаев (табл. 5). В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3 (табл. 6).
Таблица 5. Частота рецидивов паховых грыж при укреплении только передней стенки пахового канала вне зависимости от формы грыжи
Таблица 6. Частота рецидивов паховых грыж при дифференцированном применении различных методов пластики пахового канала
Особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18—24% случаев [Барышников А. И., 1961], паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18—25% случаев [Бобков М. К., 1965], а скользящие грыжи — в 43% [Кахидзе П. С, 1956]. Частота повторных рецидивов достигает 24—42% [Барышников А. И., 1965; Melones С, 1963; Туепа Т. Т., 1971]. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и других сложных формах (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности или за счет аутопластической реконструкции его стенок, или путем использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушиваются по принципам лечения послеоперационных грыж.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
источник
| 1. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( без ее рассечения ) | методы Краснобаева, Roux — Оппеля |
| 2. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( с ее рассечением ) | методы Мартынова, Girard ‘ а, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Постемпского, Венгловского, Боброва — Shampionniere |
| 3. Операции с пластикой задней стенки пахового канала 4. Операции комбинированные | методы Bassini, Кукуджанова, Shearburn ’ а — Shouldice ‘ а , Леви — Шафера, Нечипорука |
| Операция грыжесечения по Краснобаеву | выполняется у детей до 3 лет, сочетается с операцией Ру — Оппеля, используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание – наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез кожи с жировой клетчаткой вдоль паховой складки, произвести гемостаз; | длина 5 — 6 см; параллельно и выше паховой складки на 1 — 1,5 см с выходом на корень мошонки ( мальчики ); |
| 3. Рассечь глубокий листок поверхностной фасции, обнажить апоневроз наружной косой мышцы живота; | отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз, обнажить наружное паховое кольцо; |
| 4.Извлечь в рану грыжевой мешок с яичком; | при наличии врожденной грыжи; |
| 5.Ввести раствор новокаина под париетальный листок брюшины грыжевого мешка; | гидравлическая отслойка париетального листка брюшины от висцерального; висцеральный лиисток прочно фиксирован к элементам семенного канатика; |
| 6. Рассечь париетальный листок брюшины; | вдоль участка семенного канатика; вскрывается грыжевой мешок; |
| 7. Иссечь париетальный листок брюшины; | иссечение наружной части грыжевого мешка : а ) ближе к яичку; б ) ближе к внутреннему паховому кольцу; |
| 8. Сшить остатки париетального и висцерального листков брюшины друг с другом; | а ) непосредственно у яичка; б ) непосредственно у внутреннего пахового кольца; |
| 9. Наложить гофрирующие швы на апоневроз наружной косой мышцы живота; | апоневроз не рассекается; 5 — 6 отдельных узловых швов вдоль пахового канала ( Краснобаев ) или 2 — 3 П-образных шва ( Ру ); |
| 10. Наложить швы на ножки наружного пахового кольца; | 2 — 3 узловых шва над семенным канатиком ( круглой связкой матки ) ( Оппель ) ; |
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Мартынову | выполняется у детей с предшкольного возраста, у взрослых; создает 8- 10 % рецидивов; метод используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез кожи, жировой клетчатки и поверхностной фасции вдоль паховой складки, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см с выходом на корень мошонки ( мужчины); |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз; рассекать апоневроз по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки рассеченного апоневроза от подлежащей мышцы; | тугим тупфером; обнажить медиальную поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1см; вкол иглы 0,7 — 1 см от края апоневроза, выколчерез паховую связку под контролем зрения (близость бедренной сосудистой лакуны ); |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см ; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонким кетгутом и шелком, соответственно; |
| метод не позволяет укрепить растянутую заднюю стенку пахового канала и сузить паховый промежуток | |
| Операция грыжесечения по Girard‘ у | метод Жирара ( 1894 ) создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 9. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонким кетгутом и шелком, соответственно; наложение двух рядов швов на паховую связку разволокняет ее; метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва; |
| Операция грыжесечения по Спасокукоцкому | метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов, используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | апоневроз и мышцы подшивать одним блоком над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк , соответственно |
| метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва | |
| Операция грыжесечения по Кимбаровскому | метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов; используют при косых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей и апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь; |
| 6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | вкол иглы в апоневроз произвести на 2,5 см от края, прошить мышцы, выкол иглы из апоневроза произвести на 0,5 см от края; подшивать над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк , соответственно; |
| метод предусматривает сшивание однородных тканей (апоневроза и связки), слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала | |
| Причины рецидивирования грыж 1. Неполное удаление грыжевого мешка; 2. Недостаточное ушивание поперечной фасции; 3. Ошибки в укреплении пахового треугольника; 4. Нарушение трофики тканей в пожилом возрасте; 5. Сшивание разнородных тканей; | оставление “ воронки “ в париетальной плевре; в том числе атрофия мышц после наложения на них поперечных швов; |
| Операция грыжесечения по Венгловскому | метод применяется при отсутствии прочного мышечно — апоневротического пласта в области грыжевых ворот; метод создает 5 — 10 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 -12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается прямая мышца живота и медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | перевязать и иссечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Выкроить неполный фасциально — мышечный лоскут из прямой мышцы живота, выполнить гемостаз донорского ложа; | основание аутотрансплантата у латерального края мышцы; расчет выкраивания- закрытие грыжевых ворот; |
| 7. Отвести семенной канатик вниз и латерально, развернуть лоскут на ножкена 180°, наложить на паховый промежуток; | закрывается медиальный отдел пахового промежутка и внутреннее паховое кольцо; |
| 8. Подшить фасциально — мышечный аутотрансплантат к внутренней косой мышце живота и паховой связке; | сзади семенного канатика; отдельные узловые шелковые швы с шагом 0,5 — 0,7 см; |
| 9. Поместить семенной канатик впереди аутотрансплантата, сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; затягивание шва на выходе семенного канатика под контролем пальца; |
| 10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк , соответственно; |
| метод предусматривает сшивание разнородных тканей ( мышцы и связки ) Метод Постемпского ( 1890 ) предусматривает выкраивание и подшивание к апоневрозу наружной косой мышцы живота лоскута на ножке из широкой фасции бедра. ; Метод слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала; | |
| Операция грыжесечения по Боброву — Shampionniere | метод Боброва — Шампионьера создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 7. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Bassini | метод Бассини ( 1890 ) создает 1 — 5 % рецидивов, используют при прямых грыжах |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; | в медиальном участке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх; |
| 7. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке с захватом поперечной фасции; | под семенным канатиком; от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка; |
| 8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; | |
| 9. Расположить семенной канатик на вновь образованном мышечном ложе; | |
| 10. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; восстанавливается передняя стенка пахового канала; |
| 11. Ввести кончик мизинца ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 12. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| метод предусматривает перемещение семенного канатика, что сопряжено с его излишней травматизацией после операции | |
| Операция грыжесечения по Кукуджанову | метод ( 1949 ) создает 1 — 5 % рецидивов |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; | в медиальномучастке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх; |
| 7. Сшить предбрюшинную клетчатку; | отдельные узловые швы; |
| 8. Низвести край футляра прямой мышцы живота до гребенчатой связки; | отдельные узловые швы; при необходимости сделать косой послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота; создается новая задняя стенка пахового канала; |
| 9. Сшить верхний листок поперечной фасции с подвздошно — лобковым тяжем; | позади семеного канатика ; отдельные узловые швы; |
| 10. Сузить глубокое паховое кольцо; | отдельные узловые швы на поперечную фасцию; |
| 11. Уложить семенной канатик на мышечное ложе, подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; | над семенным канатиком; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 12. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; | сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 13. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 14. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Sholdice — Shearburn‘ у | метод Ширбарна — Шулдайса ( 1945 ) создает 0,8% рецидивов; предполагает трехслойную реконструкцию задней стенки пахового канала |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении от глубокого пахового кольца, обработать грыжевой мешок; | отсечь вытянутый париетальный листок брюшины; |
| 6. Подшить нижний листок поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка; | непрерывный шов с шагом 3 — 4 мм до семенного канатика; |
| 7. Подшить свободный край верхнего листка поперечной фасции к паховой связке; | непрерывный шов этой же нитью в обратном направлении с шагом 5 — 7 мм; создается дубликатура из поперечной фасции; |
| 8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; | позади семенного канатика на всем протяжении мышечно- апоневротического края; |
| 9. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; | сшивать по типу конец — в конец; отдельые узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; |
| 10. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Леви — Шаферу | укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1,5 — 2 % рецидивов |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; | щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли )вперед и вверх; |
| 7. Наложить сборивающие швы на рыхлые пучки поперечной фасции; | зашить в фасции грыжевой дефект на всем протяжении задней стенки канала; |
| 8. Подшить паховый серп с желобом паховой связки; | Использовать медиальную часть поперечной фасции; подшивать над семенным канатиком; |
| 9. Рассечь нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота перпендикулярно паховой связке; | над верхним краем пахового промежутка; образуются нижне — медиальный и нижне — латеральный несвободные лоскуты; |
| 10. Подшить нижне — медиальный несвободный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота; | поверх семенного канатика; под приподнятыми краями поперечной и внутренней косой мышц; отдельные узловые швы; |
| 11. Подшить верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к бугорку лонной кости и наружному краю паховой связки; | создается фиксированная дубликатура из апоневроза в области пахового промежутка; |
| 12. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 13. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Операция грыжесечения по Нечипоруку | укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1 % рецидивов |
| 1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз; | |
| 2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; | длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см; |
| 3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; | рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца; |
| 4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; | тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки; |
| 5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; | перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 6. Выкроить прямоугольную полоску из медиального лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; | длина полоски ( аутотрансплантата ) 5 см, ширина 1 — 1,5 см; |
| 7. Обработать грыжевой мешок; | отсечь вытянутый листок париетальной брюшины; |
| 8. Сузить внутреннее паховое кольцо; | непрерывный лавсановый шов; |
| 9. Гофрировать поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала; | ликвидируется растянутость фасции; |
| 10. Провести выкроенную апоневротическую полоску под семенным канатиком, подшить к паховой связке и поперечной фасции; | подшивание в зоненижне — медиального края внутреннего пахового кольца; узловые швы в шахматном порядке; |
| 11. Прошить ( вкол иглы ) медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и дистальный конец аутотрансплантата с захватом поперечной фасции; | замыкание внутреннего пахового кольца в зоне верхне — медиального края; выкол нити — через влагалище прямой мышцы живота и повторно через медиальный лоскут апоневроза; при затягивании узла снаружи конец трансплантата уходит под мышцы; |
| 12. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц к верхней лонной связке; | |
| 13. Подшить нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему; | сшивание по типу конец — в бок ( внизу ) и конец — в конец ( вверху ); отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см; |
| 14. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; | профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины ); |
| 15. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; | тонкий кетгут и шелк, соответственно; |
| Метод технически сложно замыкает внутреннее паховое кольцо и предусматривает излишнее подшивание мышц к паховой связке |
Пластика передней стенки пахового канала, каким бы способом она не выполнялась, оставляет возможность прогрессирования или рецидива грыж.
Важнейший технический прием, устраняющий патогенетическое звено формирования косых и прямых грыж, заключается в укреплении задней стенки пахового канала
Контрольные вопросы
1. Длина бедренного канала зависит от его передней, задней,
медиальной, латеральной, верхней или нижней стенки ?
2. Границу внутреннего кольца бедренного канала составляют
3.Слои брюшной стенки в области пупочного кольца составляют
4. При ущемленной бедренной грыже необходимо рассечь верхнюю,
нижнюю, латеральную или медиальную стенку внутреннего
5. Указать правильную тактику хирурга при ущемленной паховой
а ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,
рассечение ущемляющего кольца, осмотр ущемленных кишечных
петель, вправление содержимого в брюшную полость, ушивание
б ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,
выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение
ущемляющего кольца, вправление содержимого в брюшную
полость, укрепление пахового канала, зашивание
в ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,
выделение грыжевого мешка, вскрытие его, захват
содержимого турникетом, рассечение ущемляющего кольца,
осмотр содержимого, вправление его в брюшную полость,
укрепление пахового канала, зашивание брюшной стенки.
г ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,
выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение
ущемляющего кольца, укрепление пахового канала, зашивание
10. При пластике пахового канала по Жирару в первый ряд швов
во второй ряд швов захватывают:
в третий ряд швов захватывают:
(конец в конец или конец в бок ?) 1.
11. При пластике пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому в
первый ряд швов захватывают:
во второй ряд швов захватывают:
(конец в конец или конец в бок ?) 1.
12. При пластике пахового канала по Мартынову первый ряд швов
во второй ряд швов захватывают:
(конец в конец или конец в бок ?) 1.
13. При пластике пахового канала по Бассини первый ряд швов
во второй ряд швов захватывают:
(конец в конец или конец в бок ?) 1.
14. При пластике пахового канала по Бассини-Кукуджанову в
первый ряд швов захватывают:
во второй ряд швов захватывают:
в третий ряд швов захватывают:
(конец в конец или конец в бок ?) 1.
15. При пластике пахового канала по Кимбаровскому первый ряд
во второй ряд швов захватывают:
(конец в конец или конец в бок ?) 1.
16. Верхнюю стенку пахового канала составляет _______________,
нижнюю ___________________, переднюю ____________________,
17. При скользящей паховой грыже одной из стенок грыжевого
мешка могут стать следующие органы:
18. Венозный отток от передней брюшной стенки осуществляется в :
19. Переднюю брюшную стенку кровоснабжают:
20. Переднюю брюшную стенку иннервируют:
21. Слабыми местами передней брюшной стенки являются:
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1 : Передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости. Укажите группы разрезов передней брюшной стенки. Что учитывается при разрезах?
ЗАДАЧА № 2 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больному предложена операция. Укажите название операции, локализацию разреза брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову и послойную топографию раны.
ЗАДАЧА № 3 : При медицинском обследовании у пациента обнаружены незначительные выпячивания в области пупочного кольца и пахового канала. Назовите слабые места брюшной стенки, где могут выходить наружные грыжи живота.
ЗАДАЧА № 7 : При медицинском обследовании призывника был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и трехугольная форма пахового промежутка. Укажите, чем образован паховой промежуток и какие существуют формы пахового промежутка ?
ЗАДАЧА № 8 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Прямая правосторонняя паховая грыжа». Назовите основные элементы грыжи и укажите ход грыжевого мешка при прямой паховой грыже живота.
ЗАДАЧА № 9 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Правосторонняя прямая паховая грыжа». Назовите этапы операции- грыжесечения. Представьте схематично пластику пахового канала по Бассини.
ЗАДАЧА № 10 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Укажите ход грыжевого мешка. Назовите стенки пахового канала. Представьте схематично пластику пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого.
ЗАДАЧА № 11 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Левосторонняя косая паховая грыжа». Предложена операция-грыжесечение. Укажите проекцию разреза, послойную топографию раны и пластику пахового канала по Мартынову и Кимбаровскому.
ЗАДАЧА № 12 : В хирургическое отделение поступил больной с ущемленной паховой грыжей. Укажите особенности тактики хирурга при выполнении грыжесечения. Представьте схему пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому.
ЗАДАЧА № 13 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом «паховая левосторонняя грыжа». На операции была выявлена врожденная паховая грыжа. Укажите вид грыжи ( прямая или косая ), особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже. Представьте схему пластики по Краснобаеву.
ЗАДАЧА № 14 : При операции по поводу паховой грыжи была обнаружена «скользящая паховая грыжа». Укажите органы, которые могут принимать участие в образовании скользящей грыжи. В чем заключаются особенности грыжесечения при скользящих грыжах? Представьте схему пластики пахового канала по Кимбаровскому.
ЗАДАЧА № 25 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». При выполнении доступа к грыжевому мешку и грыжевым воротам было ликвидировано ущемление путем рассечения ущемляющего кольца. Далее произведено вскрытие грыжевого мешка. Укажите тактическую ошибку хирурга при проведении грыжесечения, действия хирурга в данной ситуации. Перечислите порядок действий хирурга при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи?
ЗАДАЧА № 26 : В клинику поступил больной с овальным выпячиванием в паховой области справа, сопровождающимся позывами к мочеиспусканию. О каком виде грыж должен подумать хирург в данной ситуации? Укажите, какие органы могут быть задействованы в образовании этой патологии? Какие виды пластики применяются при этой патологии?
ЗАДАЧА № 27 : В хирургическое отделение поступил больной с овальным выпячиванием в правой подвздошной области. У больного клиническая картина: боли в месте выпячивания, симптомы раздражения брюшины. О каком виде грыж можно думать? Какие органы брюшной полости принимают участие в образовании этих грыж? Какие пластики грыжевых ворот применяются в этой ситуации?
ЗАДАЧА № 29 : В хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом “левосторонняя паховая грыжа”. В ходе операции хирург установил, что грыжа врожденная. Укажите причину возникновения этого вида грыж, взаимоотношение грыжевого мешка с элементами семенного канатика. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 30 : При медицинском обследовании школьников у ребенка был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка. Чем образован паховый промежуток, какие формы его существуют? К какой патологии может привести эта форма пахового промежутка и увеличенный угол Фюргюссона?
ЗАДАЧА № 31 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок с овоидным выпячиванием в области наружного пахового кольца. После выполнения кожного разреза было выявлено высокое стояние внутренней косой мышцы живота, хирург решил выполнить щадящую пластику передней стенки пахового канала. Укажите правомочность подобного решения. Предложите объем оперативного вмешательства.
ЗАДАЧА № 32 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. После доступа к грыжевому мешку хирург выявил сильное разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль паховой связки. Пластику грыжевых ворот хирург решил выполнить по Жирару-Спасокукоцкому. Какие способы пластики применить в этой ситуации?
ЗАДАЧА № 33 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”. После проведения доступа к грыжевому мешку хирург выявил крайнюю степень растягивания и разволокнения поперечной фасции. Было решено выполнить пластику грыжевых ворот по Кукуджановуи комбинацию с другим щадящим способом. Предложите окончательный объем операции. Перечислите порядок действий хирурга.
ЗАДАЧА № 34 : При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.
ЗАДАЧА № 36 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. В ходе операции при выделении грыжевого мешка обнаружено, что грыжевой мешок прочно фиксирован снаружи к элементам семенного канатика, яичко лежит вместе с грыжевым содержимым. Назовите вид грыжи. Какова тактика хирурга? Перечислите основные этапы операции.
Эталоны ответов на ситуационные задачи
ЗАДАЧА № 1: 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;
2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.
ЗАДАЧА № 2 : Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза — выше этой линии, 2/3 ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка , поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.
ЗАДАЧА № 3 : Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие таза, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиевая линия.
ЗАДАЧА № 7 : Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота сверху и пупартовой (паховой) связкой снизу. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная, треугольная.
ЗАДАЧА № 8 : Основные элементы грыжи: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (медиально от нижних надчревных сосудов) и наружное паховое кольцо (латерально от нижних надчревных сосудов).
ЗАДАЧА 9 : Этапы операции: разрез, обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие, осмотр содержимого, перевязка и отсечение брюшинного листка), пластика пахового канала.
ЗАДАЧА № 10 : Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки пахового канала: верхняя — свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя — паховая связка; передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя — поперечная фасция.
ЗАДАЧА № 11 : Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).
ЗАДАЧА № 12 : Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо ( ущемляющие ворота ).
ЗАДАЧА №13 : Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается, иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).
ЗАДАЧА № 14 : Органы: слепая кишка с червеобразным отростком, , восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь. Особенности грыжесечения — иссекается только часть грыжевого мешка, представленного брюшиной, остатки висцеральной брюшины ушиваются на органе, орган вправляется на прежнее место.
ЗАДАЧА № 25 : Тактическая ошибка хирурга — рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, при этом ущемленное содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита. Этапы операции: 1 . доступ к грыжевому мешку; 2 . вскрытие грыжевого мешка и фиксирование его содержимого; 3. рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание раны.
ЗАДАЧА № 26 : Хирург столкнулся со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике мочевой пузырь. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращения на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см, затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).
ЗАДАЧА № 27 : Хирург встретился со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике, слепая кишка. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см; затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).
ЗАДАЧА № 29 : Причина врожденной паховой грыжи – незаращение влагалищного отростка брюшины (семенной канатик фиксирован к стенке грыжевого мешка и прочно с ним спаян. Вид грыжи — косая, ход грыжевого мешка повторяет ход яичка при опускании в мошонку при эмбриогенезе. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющим укрепить его переднюю стенку. Операция состоит в отсепаровании от семенного канатика париетального листка брюшины грыжевого мешка, иссечении этого листка, вправлении содержимого в брюшную полость и повторном сшивании париетального и висцерального листков в двух точках: как можно ближе к брюшной полости и как можно ближе к яичку.
ЗАДАЧА № 30 : Паховый промежуток образован нижними краями внутренней косой, поперечной мышц живота и паховой связкой. Существуют щелевидная, овально-щелевидная, овальная, переходная и треугольная формы пахового промежутка. Увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма промежутка являются анатомическими предпосылками образования паховой грыжи.
ЗАДАЧА № 31 : В раннем детском возрасте в связи с пластичностью тканей и слабостью мышечной ткани передней брюшной стенки возможно укрепление передней стенки пахового канала без ее вскрытия. Способ Краснобаева — Ру-Оппеля: накладывается 2 ряда швов: первый на ножки наружного пахового кольца и внутренний участок пупартовой связки; второй — 5-6 гофрирующих стежков на апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком.
ЗАДАЧА № 32 : Наличие косой паховой грыжи и разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенки пахового канала) — показание к пластике грыжевых ворот, заключающейся в укреплении передней брюшной стенки. Пластика по Мартынову в данном случае невозможна из-за разволокнения паховой связки. Поэтому здесь следует применить пластику по Бассини (укрепление пахового канала за счет сохранившихся мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота).
ЗАДАЧА № 33 : В данном случае невозможно применение пластики по Бассини, т.к. при истонченной или разволокненной поперечной фасции в этом случае возникает рецидив грыжи. Единственно возможный вид пластики — по Кукуджанову: после вскрытия грыжевого мешка, вправления его содержимого, иссечения брюшины шелковыми швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и гребешковую связку. Латеральнее наложенных швов сшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией и задне-верхним краем паховой связки, нижним лоскутом поперечной фасции. Часто встречающимся осложнением при пластике по Кукуджанову является сужение внутреннего пахового кольца. Рациональным приемом в операции Кукуджанова в этой ситуации служит использование влагалища m.rectus — его подшивают к медиальному краю паховой связки. Дальнейшие действия заключаются в производстве операции Мартынова.
ЗАДАЧА № 34 : При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае — через бедренный канал.
ЗАДАЧА № 36 : Хирург обнаружил врожденную паховую грыжу. Врач должен перед проведением пластики грыжевых ворот, устранить сообщение между грыжевым мешком (влагалищным отростком брюшины) и брюшной полостью. Операция включает вскрытие грыжевого мешка, иссечение париетального листка брюшины, сшивание брюшины ближе к брюшной полости и ближе к входу в полость мошонки. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка, рассечение грыжевого кольца, вправление содержимого мешка в брюшную полость; 3. ликвидация сообщения между вагинальным отростком и брюшной полостью; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание послеоперационной раны.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 8841 — 
| 7084 — 
или читать все.
176.59.109.209 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.
Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно
источник
Абдоминальная хирургия. Общие сведения о грыжесечении. Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):
1. Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).
а
)послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания: разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней трети lig. inguinale до лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды
б) рассечение грыжевых ворот: обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота
в
)выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).
г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого: под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера
д
)высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.
3. II этап: пластика грыжевых ворот – две больших группы пластики:
а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова)
б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова)
источник
Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.
Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.
Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.
При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).
Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.
Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.
Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.
После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.
Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.
В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.
После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.
Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.
Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).
Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.
Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.
Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).
Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.
Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.
Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.
Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 7014 . Нарушение авторских прав
источник