Меню Рубрики

Грыжесечение паховой грыжи у детей

а) Показания для операции при паховой грыжи у детей:
Плановые: при установлении диагноза; информации, предоставленной родителями или педиатром достаточно. Чем младше пациент, тем выше риск ущемления и тем быстрее нужна операция.
Альтернативные операции: нет.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: физикального обследования достаточно; ультразвуковое исследование (редко).

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Рецидив (1% случаев)
— Повреждение семенного канатика/яичка (1% случаев)
— Расхождение раны (1% случаев)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, плоская подушка под ягодицами.

е) Доступ. Поперечный разрез в нижней складке живота.

ж) Этапы операции:
— Расположение пациента
— Доступ
— Обнаружение наружного пахового кольца
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
— Смещение мышцы и нерва
— Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко — Пережатие грыжевого мешка
— Вскрытие грыжевого мешка
— Проведение ножниц под грыжевым мешком
— Диссекция основания грыжевого мешка
— Иссечение грыжевого мешка
— Фиксация культи грыжевого мешка
— Восстановление мышцы, поднимающей яичко
— Фиксация внутренней косой мышцы

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Семенной канатик всегда находится дорзальнее грыжевого мешка.
— Грыжевой мешок часто очень тонкий, и поэтому может легко порваться.
— Всегда требуется ушивание брюшины.
— Предупреждение: избегайте передавливания или грубых манипуляций с семявыносящим протоком (приведет к окклюзии).

и) Меры при специфических осложнениях. Ущемленные грыжи: после наступления общего обезболивания не предпринимайте попыток вправления, а скорее обнаружьте грыжу, возможно путем расширения грыжевого дефекта в верхнебоковом направлении, и осмотрите ее содержимое после вскрытия мешка. В неясных ситуациях может потребоваться лапаротомия.

к) Послеоперационный уход после операции на паховой грыже у ребенка:
— Медицинский уход: обычно операция проводится в однодневном стационаре, если гарантируется адекватный педиатрический уход за выздоравливающим.
— Возобновление питания: спустя 4-6 часов после окончания обезболивания.

л) Этапы и техника операции при паховой грыже у детей:
1. Расположение пациента
2. Доступ
3. Обнаружение наружного пахового кольца
4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота
5. Смещение мышцы и нерва
6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко
7. Пережатие грыжевого мешка
8. Вскрытие грыжевого мешка
9. Проведение ножниц под грыжевым мешком
10. Диссекция основания грыжевого мешка
11. Иссечение грыжевого мешка
12. Фиксация культи грыжевого мешка
13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко
14. Фиксация внутренней косой мышцы

1. Расположение пациента. Положение ребенка лежа на спине с плоской подушкой под ягодицами, чтобы поднять таз.

2. Доступ. Доступ через разрез кожи 2-3 см длиной в нижней складке живота.

3. Обнаружение наружного пахового кольца. Тракция нижнего края раны в каудальном направлении позволяет обнаружить наружное паховое кольцо. Оно обычно оставляется интактным.

4. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота выполняется над паховым каналом с сохранением целостности наружного пахового кольца.

5. Смещение мышцы и нерва. Для захвата краев апоневроза используются зажимы, вводятся крючки и тупо разводятся мышцы. Внутренняя косая мышца и идущий поверх нее подвздошно-паховый нерв отводятся в краниомедиальном направлении. Теперь может быть введен крючок или ранорасширитель с кремальерой.

6. Продольное разделение мышцы, поднимающей яичко. Волокна мышцы, поднимающей яичко, лежащие ниже внутренней косой мышцы, продольно разделяются ножницами и разводятся. Ниже обнаруживается беловатый блестящий грыжевой мешок, лежащий почти всегда спереди и латеральнее семенного канатика.

7. Пережатие грыжевого мешка. Грыжевой мешок захватывается зажимом или пинцетом и тупо отделяется от мышцы, поднимающей яичко.

8. Вскрытие грыжевого мешка. Отделенный грыжевой мешок захватывается зажимами и вскрывается между ними. Необходимо убедиться в том, что семенной канатик находится на безопасном расстоянии.

9. Проведение ножниц под грыжевым мешком. После вскрытия грыжевого мешка и захвата его четырьмя зажимами, ниже мешка, как можно ближе к внутреннему паховому кольцу, проводятся ножницы Витгенштейна. Мешок отделяется от семенного канатика путем небольшого раскрытия концов ножниц, видимых через грыжевой мешок. После окончания туннелирования под грыжевым мешком, он с осторожностью пересекается, чтобы не повредить сосуды и проток.

10. Диссекция основания грыжевого мешка. Оставшуюся дистальную часть мешка оставляют открытой. Проксимальная часть тупо отделяется от семенного канатика и выделяется до внутреннего пахового кольца. Рекомендуется захватить мешок двумя зажимами и освободить его от протока и семенных сосудов при острожном потягивании. Тонкие соединительнотканные тяжи можно пересечь ножницами. Диссекция продолжается до внутреннего кольца, при этом грыжевой мешок освобождается со всех сторон.

11. Иссечение грыжевого мешка. Грыжевой мешок закручивается, перевязывается с прошиванием у основания (4-0 PGA) и иссекается.

12. Фиксация культи грыжевого мешка. Для фиксации круглой связки матки у девочек используется техника Бастианелли, заключающаяся в фиксации грыжевого мешка под брюшной стенкой лигатурой, которой был прошит мешок и которая была оставлена длинной.

13. Восстановление мышцы, поднимающей яичко. После погружения мешка в ткани волокна мышцы, поднимающей яичко, могут быть сопоставлены одним или двумя швами (6-0 PGA).

14. Фиксация внутренней косой мышцы. При широком внутреннем паховом кольце внутренняя косая мышца фиксируется к паховой связке перед семенным канатиком одним или двумя швами (4-0 PGA). Операция завершается непрерывным швом апоневроза наружной косой мышцы, подкожными швами и рассасывающимися внутрикожными швами (6-0 PGA).

источник

В детском возрасте одной из распространенных аномалий развития, затрагивающих брюшную полость и паховый канал, является паховая грыжа. У большинства детей она требует полноценной диагностики и последующего оперативного лечения, сроки которого выбираются индивидуально, в зависимости от размеров грыжи, пола малыша и риска возможных осложнений.

Когда ставится диагноз, как долго наблюдают за грыжей и в какие сроки ее оперируют? В детском возрасте есть свои специфические нюансы.

Выраженный грыжевой дефект можно обнаружить еще в родильном доме, сразу после появления ребенка на свет. На предмет грыжи осматривают детей обоих полов – как мальчиков, так и девочек. Врач-педиатр или неонатолог проводит сначала визуальный осмотр области гениталий, оценивая строение половых органов мальчика или девочки внешне на предмет отека, увеличения и несимметричности.

Если осмотр не был прицельно проведен в роддоме, или патология не была обнаружена, затем ребенка подробно осматривает хирург в детской поликлиники во время диспансеризации на первом году жизни.

Если родители обратили внимание при очередном купании или подмывании на появление опухолевидного образования в паху, особенно увеличивающегося в размере при натуживании или криках, стоит обратиться к хирургу поликлиники или стационара.

  • Осмотр ребенка до года проводится обычно в горизонтальном положении. Если нужно уточнить диагноз, врач может приподнять ребенка, переместив его в вертикальную позицию.
  • После двух лет детей можно осматривать в положении стоя, но при этом нужно обязательно оценивать состояние грыжи, попросив малыша наклонить туловище вперед, или напрячь переднюю брюшную стенку.
  • У детей, которым уже есть 3-4 года и которые могут адекватно реагировать на просьбы, врач дает задание покашлять. На фоне кашлевого рефлекса можно более детально рассмотреть область грыжи из-за повышения внутрибрюшного давления и более отчетливого выявления выпячивания в паху. Также напряжение брюшной полости позволяет точнее оценить размеры грыжевого выпячивания, яснее прощупать область грыжевых ворот.

Врач обязательно будет оценивать состояние мошонки и симметричность яичек у мальчиков, тщательно прощупывая оба из них. Если это девочка, обязательно сравниваются размеры половых губ, их форма и симметричность.

Только на основании визуальной диагностики диагноз ставится предварительно, подтверждают его данные инструментальных обследований. Для мальчиков назначается УЗИ в области пахового канала, для девочек – УЗИ малого таза и органов брюшной полости.

Также для мальчика любого возраста дополнительно назначается процедура диафаноскопии – оценка состояния тканей мошонки при просвечивании ее фонариком или лучом света. Процедура очень простая и безболезненна для ребенка, она применяется для дифференциальной диагностики гидроцеле (водянки яичка) и паховой грыжи. Орган способен пропускать лучи света в здоровом состоянии или при заполнении жидкостью. Если же в мошонке есть петля кишки или часть сальника, тогда ткани уж не так активно пропускают лучи света, видны затемнения.

По данным УЗИ у детей любого пола можно обнаружить сам грыжевой мешок, который опускается в область пахового канала через грыжевые ворота.

Если в области грыжевого мешка обнаруживается не петля кишки, а часть мочевого пузыря ребенка, будет назначена еще дополнительно цистоскопия. Это эндоскопическая процедура, проводимая с помощью особого прибора с камерой и подсветкой на конце трубки, позволяющая осмотреть изнутри строение мочевого пузыря.

Если по данным УЗИ в области грыжевых ворот обнаруживаются петли кишечника, могут применить ирригоскопию, чтобы убедиться по данным рентгена в том, что в области грыжи расположена именно кишечная петля. Малышу при проведении клизмы вводится раствор контрастного вещества, который визуализирует на рентгене петли кишечника. Это позволяет точно определить содержимое грыжи и определить тактику ее дальнейшего лечения.

Относительно паховых грыж безоперационное лечение не показало эффективности, поэтому врачи обычно настроены на радикальное оперативное вмешательство во всех случаях.

Особенно это важно при риске осложнений и ущемления, которое потребует неотложной хирургической помощи и грозит потерей части кишки, сальника или мочевого пузыря, если они ущемятся в просвете грыжевых ворот.

Это связано с тем, что, в отличие от пупочных грыж, при которых нередко предпринимается выжидательная тактика, паховые грыжи сами не проходят, и область влагалищного отростка брюшины не склонна к зарастанию, если этого не было сделано природой к моменту рождения младенца.

Нельзя проводить пластырные заклейки, предпринимать попытки ношения бандажа и применять народные способы «заговоров» грыжи. Это трата драгоценного времен и риск осложнений!

Единственным радикальным методом лечения считается грыжесечение (герниорафия), но до 10% детей после классического оперативного вмешательства страдают от болевого синдрома, вызванного удалением грыжи. Чтобы этого избежать у детей, когда нет тенденций к ущемлению и осложнению грыжи, врачи временно избирают выжидательную тактику — или применяют современные новейшие методики малоинвазивных операций.

Операция по удалению грыжи относится к одной из самых отработанных и несложных в хирургии, с нею справляются даже молодые хирурги.

Она проводится под общим обезболиванием.

  1. Изначально врачи вскрывают ткани и получают доступ в паховый канал.
  2. Затем грыжевой мешок отделяется и удаляется, после этого расширенная часть пахового канала ушивается до обычного размера.
  3. Если же паховый канал разрушен из-за определенных процессов, проводится его пластика.

Есть и другой вариант операции, при котором при вправлении грыжи можно закрыть область грыжевых ворот специальной биополимерной сеткой.

Сегодня наиболее часто операции проводят малоинвазивными доступами с минимальными разрезами. Основными на сегодня становятся лапароскопические вмешательства – введение инструментов сквозь тонкие проколы с подсветкой, наполнением полости газом и проведением вмешательства.

Операции со срединным разрезом брюшной полости (лапаротомические операции) проводят только при запущенных ситуациях, когда из-за ущемления грыжи часть кишечника отмирает, и из-за нежизнеспособности ее нужно удалять.

Послеоперационный период при плановых вмешательствах в детском возрасте проходит благоприятно, обычно малыши при лапароскопических вмешательствах полностью приходят в себя через несколько часов.

Период восстановления длится около недели.

Рецидивируют грыжи только в 2-3% случаев. Если это плановая операция, и грыжа небольшого размера, к концу первых суток после операции детей выписывают домой под контролем общего самочувствия.

Спустя примерно месяц после оперативного вмешательства детям необходимо проведение сеансов лечебной физкультуры , которую проводят в кабинетах ЛФК при поликлинике. Показаны упражнения с мячиками, гимнастической палкой или на физкультурной стенке под руководством инструктора. Это помогает активизировать процессы регенерации, улучшает обменные процессы и кровоснабжение органов брюшной полости, укрепляет мышцы передней брюшной стенки.

Для профилактики застойных явлений и гипоксии ребенку с первых дней показана дыхательная гимнастика .

Спустя пару недель можно заниматься ходьбой, посещать бассейн , но важно следить за тем, чтобы не было избыточных нагрузок на живот и запоров.

Показаны массаж спины и передней брюшной стенки круговыми движениями, поглаживающие движения по косым мышцам живота. Также показано разминание ног и нижней части тела.

От рецидива — или при временной невозможности оперативного вмешательства — защищает ношение специального бандажа в первое время после операции, он поддерживает мышцы брюшной стенки в максимально физиологичном положении.

Он может быть левосторонним, двусторонним или правосторонним. В бандаж ставятся специальные вкладыши, которые крепятся в месте, где имелась грыжа (или где она еще есть).

Загрузка.

источник

Особенности паховой грыжи у детей в том, что их все в детском возрасте надо считать врожденными.

Паховая грыжа у детей по сравнению с грыжами другой локализации встречается в 93,2. Они, как правило, являются косыми и грыжевой мешок представляется частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины. Невправимые грыжи у детей — большая редкость. Зато ущемление у детей встречается довольно часто, колеблясь по данным различных авторов, в пределах 2,9—17,7%.

У девочек паховые грыжи наблюдаются относительно редко. Так, по данным О. С. Бокастовой, мальчиков было 94,5%, а девочек лишь 5,5%. По данным всех авторов, грыжи справа наблюдаются чаще, чем слева — в соотношении 2 : 1, а по некоторым авторам — даже 3 : 2. Среди ущемленных грыж правосторонние грыжи составляют почти 75%.

У детей описаны промежуточная, предбрюшинная и поверхностная паховая грыжи, или, по терминологии Е. П. Березиной, «брюшностеночно-паховые грыжи». У детей наиболее частым содержимым грыжевого мешка является также тонкая кишка, далее — слепая кишка, червеобразный отросток и значительно реже толстая кишка и внутренние женские половые органы.

У детей отличительным свойством ущемленной грыжи является сравнительно редко наступающий некроз содержимого.

Клиника свободной паховой грыжи мало чем отличается от таковой же у взрослых лиц. Что же касается ущемления грыжи, то клинические признаки у детей имеют свои особенности. Если ущемление грыжи происходит у ребенка во сне, то он просыпается с плачем, от боли сучит ногами, тужится. Грудные дети отказываются от груди, нередко срыгивают во время кормления. Вначале у ребенка может быть стул, сменяющийся потом запором. Рвота становится все обильнее с примесью измененной желчи или каловых масс. Грыжевая опухоль напряжена, резко болезненна.

Если ущемлена кишечная петля и операция не производится, на 2—3-и сутки развиваются воспалительные явления, нарастает картина кишечной непроходимости с тяжелой интоксикацией, и ребенок погибает. В современных условиях, когда хирургическая помощь оказывается своевременно, эти поздние симптомы приходится наблюдать редко, но все же диагностические ошибки бывают. В ранние сроки ущемления наблюдаются далеко не все симптомы. Так, рвота была отмечена у 26% детей. Рвота у детей носит не рефлекторный характер, а возникает вследствие антиперистальтики и интоксикации; у трети больных, несмотря на ущемление, отмечался стул. Повышение температуры наблюдалось у 12,7% детей. Температура вначале зависит не от грыжи и предшествует ущемлению, последнее же наступает часто на почве инфекционного заболевания. Все эти моменты приходится учитывать при распознавании ущемления грыжи. Главное значение для диагноза ущемления имеет невправимость, напряженность и сильные болевые ощущения.

При установлении паховой грыжи надо иметь в виду такие заболевания, как водянка семенного канатика, водянка оболочек яичка, лимфадениты, возможность перекручивания яичка. Иногда повод к смешению с ущемлением может дать остро наступающая водянка оболочек яичка, сопровождаемая рвотой и рефлекторной задержкой стула, газов.

При лечении в детском возрасте грыж нет полной договоренности о сроках и методах оперативного лечения. Одни хирурги оперируют грыжи в любом возрасте, другие рекомендуют откладывать операцию до шестимесячного возраста ребенка, третьи — до 1 года и, наконец, четвертые оперируют только после 3 лет. Очевидно, более обоснован срок операции у ребенка с паховой грыжей в шестимесячном возрасте, если нет часто повторяющегося ущемления. К этому времени ребенок становится более выносливым, апоневроз наружной косой мышцы уплотняется, и паховый канал его значительно удлиняется.

Показания к операции при ущемлении зависят от ряда моментов. У очень маленьких детей, особенно при наличии каких-либо других заболеваний, оперативного вмешательства лучше не производить, а вправить грыжу, так как в первые часы кишка бывает малоизмененной и легко поддается вправлению.

Вправление грыжи не должно производиться ручным способом; ребенка сажают в теплую ванну на 15 минут после предварительной инъекции пантопона (1% раствор 0,1 мл/год жизни, но не свыше 1 мл на инъекцию). Нередко вправлению грыжи помогает приподнимание ребенка за ножки, назначение на область грыжи грелки. Если в течение 2 часов попытки консервативного лечения не дают результата, надо переходить к операции. Противопоказанием к вправлению считается 12-часовой срок ущемления, воспалительные изменения мошонки и паховой области. Такая тактика при ущемлении у детей, допускающая вправление грыжи, диктуется сравнительно высокой операционной летальностью, в основном за счет маленьких и ослабленных детей. Это намного превышает летальность при свободной грыже. Те дети, которым грыжа была вправлена, должны быть оперированы после достижения ими полугодовалого возраста или того момента, когда они будут находиться в хорошем состоянии.

Лучшим методом обезболивания у детей надо считать наркоз. Некоторые хирурги оперируют более старших детей и под местной анестезией.

Ход операции у детей

Наиболее принятым способом грыжесечения у детей является методика, предложенная Т. П. Краснобаевым (1904), заключающаяся в сохранении апоневроза, наложении шва на ножки отверстия пахового канала и последующем сужении пахового канала путем наложения узловатых шелковых швов на апоневроз.

С. Д. Терновский рекомендует следующий способ: кожным, косым разрезом длиной 4 см обнажают апоневроз, наружное отверстие пахового канала, которые очищают от клетчатки. На верхний край пахового кольца накладывают зажим, заменяющий держалку. Выделение грыжевого мешка производится тупо пинцетами, отделяя от него оболочки на каком-либо ограниченном пространстве. Как только покажется беловатый цвет грыжевого мешка, край его захватывают зажимом и осторожно отделяют. При яичковой грыже мешок весьма тонкостенный, поэтому лучше его выделить у шейки, где его перевязывают и отсекают, а культя его уходит в предбрюшинную клетчатку. Периферический конец мешка вывертывают наизнанку, как это делают при водянке оболочки яичка, или рассекают в продольном направлении. Когда отделение мешка у шейки невозможно, приходится наложить изнутри кисетный шов, но в кисет не должны попадать элементы семенного, канатика. Полезно также для облегчения препаровки ввести под серозный покров раствор новокаина. После отсечения мешка на ножки отверстия пахового канала ложат шов, не захватывая подлежащих мышц, но так, чтобы он свободно пропускал кончик пальца, а затем 2—4 дополнительными швами прошивают апоневроз, захватывая его в сборку и подтягивая к пупартовой связке. При больших грыжах с дряблым апоневрозом возможна пластика по Мартынову. На кожу — узловые шелковые швы, на рану — наклейка, а у маленьких детей, во избежание промокания ее мочой, можно приклеить прокладку из целлофана, простерилизованную в автоклаве. Мошонку подтягивают суспензорием или под нее подкладывают валик.

Грыжесечение при ущемлении у детей имеет особенности. Эта операция у ребенка чем он моложе, тем сложнее. Обнажение грыжевого мешка производится не у шейки, как при свободной грыже, а ближе ко дну грыжевого мешка. По рассечении оболочек скальпелем и по раздвигании мышечных волокон (m. cremaster) отделяют грыжевой мешок от элементов семенного канатика, причем при ущемленной грыже, вследствие отечности тканей, это удается более легко, чем при свободной грыже. Рекомендуется вообще всю грыжевую опухоль вывихнуть в рану вместе с яичком. При яичковых грыжах семявыносящий проток интимно спаян с грыжевым мешком, с ним надо быть очень осторожным, чтобы его не порвать. Вообще обращение с семенным канатиком должно быть очень нежным, и отделение его элементов от грыжевого мешка лучше производить марлевым роликом, а еще лучше тонким закрытым анатомическим пинцетом. В случае кровотечения из сосудов лучше останавливать его прижатием и применять кровоостанавливающие инструменты только лишь при продолжающемся кровотечении. При канатиковой грыже пересекают тяж (ligula), связывающий дно грыжевого мешка с оболочками яичка.

Вскрывают грыжевой мешок с большой осторожностью ближе ко дну, лучше ножницами, причем, чтобы грыжевая вода не попадала на окружающие ткани, рану обкладывают салфетками. Ущемленную петлю кишки осторожно извлекают для осмотра и, если она вяло перистальтирует, то обливают теплым физиологическим раствором. После вправления кишки в брюшную полость рекомендуется вводить через шейку мешка антибиотик.

Читайте также:  Что можно после операции на паховой грыже у мужчин

При омертвении кишки делают ее резекцию. Иногда приходится рассекать ущемляющее кольцо разрезом в 1 см. В остальном грыжесечение производят так же, как и при свободной паховой грыже. Если операция была травматичной или грыжевая вода была мутной, рекомендуется ввести в рану антибиотик, а в угол раны на 48 часов вставить резиновую полоску.

Из ошибок при грыжесечении, наблюдались: вскрытие кишечной петли, перфорация ее при вправлении, повреждение бедренной вены, артерии при пластике, вскрытие мочевого пузыря, но если эти осложнения вовремя замечены и устранены, то исход операции обычно бывает благополучным.

источник

Дата публикации: 20.11.2015 2015-11-20

Статья просмотрена: 2052 раза

Хамраев А. Ж., Джалилов Н. А. Особенности хирургического лечения паховых грыж у детей (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2015. — №22. — С. 303-308. — URL https://moluch.ru/archive/102/22048/ (дата обращения: 30.04.2019).

Особенности хирургического лечения паховых грыж у детей (обзор литературы)

Хамраев Абдураших Журакулович, доктор медицинских наук, профессор;

Джалилов Низами Акиф-угли, магистрант

Ташкентский педиатрический медицинский институт (Узбекистан)

Упоминание о грыжах встречается в работах Гиппократа (V век до н. э.), Галена (I век до н. э.), Цельса (I век до н. э.) и др. авторов. В частностиЦельс дал классическое определение грыжи как выпячивания-, внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота», назвав ее hernia. Оперативные пособия того периода были примитивными и калечащими. Иссечение грыжевого мешка производилось вместе с яичком, а перевязка грыжевого мешка осуществлялась вместе с семенным канатиком: Рассечение ущемляющего кольца (келотомия) и последующее суживания грыжевого отверстия после вправления внутренностей в брюшную полость проводилось путем прижигания, каленым железом. Подобные операции, как правило, заканчивались трагически для пациентов. Первые упоминания о паховой- грыже у детей раннего возраста встречается в. 1767 году [1, 3, 6].

Отсутствие хирургического опыта предыдущих поколений в проведении операций у детей, а также слабое развитие медицины как таковой, привело к тому, что длительное время основополагающим моментом в лечении было консервативное вправление грыжевого мешка в брюшную полость [14].

Различные способы грыжесечения были предложены в конце XVIIIвека.Вскрытие грыжевого мешка и дальнейшее ушивание изнутри кетгутовыми швами осуществил в 1881 году Хан. Такой способ оперативного лечения в дальнейшем нарушал функцию яичка.Погружение грыжевого мешка вместе с яичком в предбрюшинную клетчатку, за внутреннее паховое кольцо, рекомендовал Рицоли (1871). Напротив, Валь (1880) ушивал грыжевой мешок наружными узловыми швами.Мак Юен (1887) закрывал паховый канал из собственной ткани грыжевого мешка, создавая из него подобие пробки.Кохер (1882–1894) инвагинировал и перемещал грыжевой мешок с целью ликвидировать воронку в области внутреннего отверстия пахового канала, предрасполагающую к рецидиву.Каревский А. С. (1892) удалял грыжевой мешок, перевязывая его шейку, а производить пластику канала у детей не находил нужным Трудности при удалении грыжевого мешка диктовали различное поведение хирургов в отношении к последнему.

В России оперативное лечение у ребенка с патологией вагинального отростка успешно осуществил А. А. Бобров в 1892 году [2].

В свое время, С. Ю. Каревский и О. С. Бокастова, в 1937 году утверждали, что во время операции у детей достаточно ограничиться только удалением грыжевого мешка, без вскрытия апоневроза наружной косой мышцы живота. А. В. Мартынов в 1927 году подчёркивал качество техники операции грыжесечения и считал её «одной из наиболее деликатных операций» [1, 3, 5].

Д. М. Барановский упоминал об «осторожном подходе и волнении», с которым общий хирург приступает к операции у ребёнка.В своих работах С. Я. Долецкий отмечал, что многие хирурги под разными предлогами избегали этих операций, требующих специальной техники, осторожного наркоза и большого внимания к послеоперационному уходу [2].

На протяжении развития детской герниологии, отношение к рассечению пахового канала при грыжесечении у хирургов было неоднозначным.

Многие хирурги утверждали, что оперативное вмешательство необходимо проводить без рассечения пахового канала и апоневроза наружной косой мышцы живота через поверхностное паховое кольцо [7, 14].

По другим данным, при грыжесечении у детей всегда рассекали переднюю стенку пахового канала.Ру в 1899 году предложил прошивать апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы к пупартовой связке четырьмя петлеобразными швами.Л. Грачёв (1902, 1905) после перевязки и удаления грыжевого мешка, не вскрывая апоневроза, накладывал 2–3 шва только на ножки апоневроза наружной косой мышцы живота.Т. П. Краснобаев (1904) накладывал на ножки наружного пахового кольца, шов. В результате апоневроз наружной косой мышцы живота собирался в две складки, которые сшивались ещё одним-тремя швами [6].Получалось сужение и укреплялась передняя стенка паховогоканала. А. А. Оппель (1919) упростил способ Ру: подлежащие мышцы брались в первый шов, а последующими ушивалась складка апоневроза наружной косой мышцы живота.

Начиная с 1963 года, появляются первые исследовательские работы, в которых уделялось особое внимание лечению паховых грыж у новорождённых, недоношенных детей, а так же у детей грудного возраста и младшей возрастной группы [8; 12]. По срокам хирургического лечения, многие авторы признавали, что грыжесечение в детском возрасте ответственное оперативное вмешательство, так как ткани очень нежны, и легко; ранимы и; по этому рекомендовали оперировать детей; не ранее шести месяцев [2, 12]. Хотя; описаны примеры о целесообразности проведения операции не ранее десятинедельного возраста [13]; Другие исследователи полагали, что выполнение, операции детям; двух — четырех месяцевпри массе тела не менее 5 кг, проходят с меньшими осложнениями [4].

Вопрос о сроках оперативного лечения паховых грыж; у новорождённых в последние годы подвергается серьёзному пересмотру.Большинство авторов придерживаются мнения, что оперировать детей необходимо, как-только диагноз; установлен, так как- данный факт является профилактикой ущемлений содержимого грыжевого мешка [11,14]:

В своих трудах Н. В. Шварц (1948) и И.Литтман (1988) указывали на то, что возраст ребенка не должен служить противопоказанием к производству радикальной операции; но при этом немаловажное значение должно придаваться адекватному обезболиванию, условиям; послеоперационного ухода личному опыту непрофессиональному мастерству хирурга [5].

В литературе имеются лишь единичные сообщения об оперативном лечении паховой грыжи у детей первого месяца жизни. Авторы отмечали трудности в проведении; дифференциальной диагностики с такими заболеваниями, как водянка-оболочек яичка, киста семенного канатика, увеличенным: лимфатическим узлом АПирогова-Розенмюллера, паховым лимфаденитом [4, 9].

Грыжесечение при паховой грыже включает в себя три основных момента: 1) вскрытие пахового канала; 2) удаление грыжевого мешка; 3) пластика пахового канала.

Разрез кожи при грыжесечении- производился в области пахового канала. При этом часто используется косой паховый разрез над выпячиванием параллельно паховой складки. Последнее время проводится поперечный разрез над выпячиванием параллельно поперечной складки в низу живота. Исключение составляет предложение Фелисе, который производил поперечный разрез по pliedeVenus. Преимущество такого разреза кожи заключается в некотором отдалении от промежности, что собственно сохраняет операционную рану в чистоте. К тому же, в этой области меньше кровеносных сосудов и манипуляции у шейки грыжевого мешка производятся достаточно свободно [6].

Объём и характер оперативного вмешательства при паховой грыже ребенка со временем менялись, в- зависимости от ряда факторов, один из которых является наиболее значимым — приобретение опыта при проведении оперативных вмешательств у детей, а также изучение отдаленных результатов операций. В результате многолетнего наблюдения за больными и анализарезультатов, стала упрощаться техника самого вмешательства.

Авторы, акцентировали внимание на возможность высокого выделения грыжевого мешка, вплоть до внутреннего отверстия пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, как у новорождённых, так и у детей младшего возраста. Этому способствовал короткий, относительно широкий, имеющий прямое, почти сагиттальное направление паховый канал и не большое расстояние между поверхностным и глубоким паховыми кольцами, не более 1–2,5 см [10, 13]:

Изучение литературных данных показывает, что среди существующих методов грыжесечения- разные авторы отдают предпочтение разным способам операции. Проведение операции при тестикулярной грыжи труднее, так как грыжевой мешок интимно сращён с элементами семенного канатика и яичком от которого его практически не возможно отделить [1]. Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика, по мнению отечественных и зарубежных авторов, является наиболее кропотливым этапом в проведении всей операции.

Впервые мысль об оставлении грыжевого мешка на месте при операции паховой грыжи встречается в 1903 году в работах Р. И. Венгловского. Положительную оценку этому методу дали- Б. С. Стечкин, А. П. Попов,Е. Н. Воронина, Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина, DiB.Gahukamble, A. S. Khamage.

С. А. Мезенев (1948) не рекомендовал выделять дно и тело грыжевого мешка у детей.Н. В. Шварц (1950) удалял мешок только при канатиковой грыже и не делал этого при яичковой грыже.А. П. Биезинь (1964) рекомендовал, оставлять на месте грыжевой мешок в случае его затруднительного выделения, после предварительного продольного рассечения [5, 8, 14].

Я.Долецкий (1957) и А. Б. Окулов (1978) отказались от шаблонного применения грыжесечения, оставляя дистальный отдел грыжевого мешка не зависимо от того, является ли грыжа яичковой или канатиковой, так как во время операции сохраняется угроза повреждения семенного канатика при выделении грыжевого мешка, особенно у детей раннего возраста [2]. Утверждение, что выделение грыжевого мешка из окружающих тканей сопряжено с техническими трудностями неизбежно ведут к повреждению элементов семенного канатика и окружающих тканей, что вполне заслуживает особого внимания. В проведённых исследованиях была отмечена трудность свободного выделения грыжевого мешка при ущемленной тестикулярной паховой грыжи в 25 случаях и в 6 случаях фуникулярных грыж из 248 грыжесечений [3, 5].

Большинство-хирургов говорят об обязательном удалении грыжевого мешка у детей раннего возраста, так как существует опасность травматизации элементов семенного канатика и яичка. Нежность анатомических образований, малые размеры органов, на которых проводится» оперативное вмешательство, трудность выделения истонченного грыжевого мешка, особенно при тестикулярных грыжах у новорожденных, создают условия, которые могут стать причиной осложнений при выполнении указанного этапа операции [1, 7, 13]. Одни авторы в своих работах утверждали, что удаление грыжевого мешка не влияет на состояние здоровья в послеоперационном периоде [16]. По данным других авторов полного выделения грыжевого мешка во всех случаях тестикулярных грыж не проводилось [14]. Результаты проведенных операций были удовлетворительными.

Авторы, В. П. Синькевич, Н.Мазченко; C.Hogger; D. A. Partrick, D.Bensard, F. M. Karrer, S. Z. Ruyleописывали повреждение- семенного канатика, которое возникает именно в момент выделения грыжевого мешка. Данное осложнение было выявлено у 26,5 % обследованных, которые были оперированы, по поводу паховой грыжи: В связи с этим хирурги рекомендовали относиться.к удалению грыжевого мешка более ответственно (второй момент оперативного лечения) [5, 14].

Как известно, в норме в брюшной полости жидкости не бывает, хотя брюшина обладает экссудативными свойствами. Брюшина грыжевого мешка так же обладает всасывающим свойством и, поэтому, скопление экссудата в области пахового канала и в мошонке не наблюдается ни в раннем послеоперационном, ни в последующем периодах.

Опасения относительно образования водянки или кисты в дистальном отделе оставленного грыжевого мешка не подтверждались наблюдениями авторов, изучавших отдалённые результаты грыжесечения сроком более 10 лет [4, 6, 11].

При выполнении третьего момента операции грыжесечения (пластики пахового канала) уделялось внимание укреплению передней стенки пахового канала [5, 7, 10].

Р. И. Венгловский и А. С. Обысов (1973) обосновали укрепление пахового канала. Авторами было предложено рассматривать паховый канал с анатомической и физиологической точек зрения. В связи с чем проведение операции с использованием простого хирургического приема предусматривало восстановление нарушенных анатомических образований пахового канала.R.Packard, C.Mak, Lothlin; A.Jodice (1974) утверждали, что пластика пахового канала не влияет на эффективность хирургического вмешательства.

По мнению Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина (1972) проведение пластики пахового канала у детей была бесполезной и вредной, такого же мнения придерживался и Дюамел (1970), который рекомендует проводить грыжеиссечение без укрепления передней стенки пахового канала. На целесообразность грыжесечения без пластики грыжевых ворот указывал в своих работах Ю. Б. Салов (1981).

Учитывая многочисленные преимущества лапароскопической герниопластики перед «открытым» способом, а именно: отсутствие травматизации семенного канатика, минимальный послеоперационный болевой синдром, косметический эффект 3 и 5 мм доступов, возможность диагностики незаращения вагинального отростка брюшины с контрлатеральной стороны с проведением симультанной герниопластики с этой стороны, данный метод лечения, по мнению Куватова С. С. и соавторов (2011), без сомнений должен считаться методом выбора.

На современном этапе развития детской хирургии основные её принципы требуют подхода к разрешению проблем детской герниологии с позиции рассматривающих детский организм, как постоянно развивающийся и растущий, а паховую область, как область временно находящуюся в состоянии диспропорции роста, согласно концепции С. Я. Долецкого (1955). В этом плане наиболее целесообразно применение в детской практике простых, физиологичных способов грыжесечения; с учётом индивидуальных особенностей ребёнка (сочетанная патология) [13].

Достоверность частоты двусторонних грыж зависит, прежде всего, от представлений о том, что же входит в понятие «грыжа» или «потенциальная грыжа». Открытый влагалищный отросток брюшины представляет собой «ход» (сообщение) из брюшной полости в паховый канал или мошонку, но истинные потенциальные возможности для развития грыжи при этом не известны [13].

При проведении обследования и анализа большого числа наблюдений установлено, что при наличии открытого влагалищного отростка с одной стороны, наблюдается не заращение последнего у 50–90 % детей. [3, 12].

По другим данным, при использовании пневмоперитонеографии во время герниорафии, частота открытого влагалищного отростка с противоположной стороны составляет не более 22–29 % [3].

Это подтверждает длительное наблюдение за пациентами, которое показало, что только у 20 % больных, оперированных с одной стороны, позднее развилась контралатеральная грыжа. Эти данные подтверждают предположение о том, что не у всех пациентов с открытым влагалищным отростком в последующем развивается грыжа.

Частота двусторонних грыж в детском возрасте у недоношенных детей составляет — 28 %, у детей до шести месячного возраста — 33,8 %.Данное исследование имеет большое значение так как, некоторые хирурги считают одновременные операции с противоположной стороны «не нужной» и советуют избегать её любой ценой. Подобный подход должен быть тщательно взвешен и сопоставлен с риском повторного наркоза у ребёнка в том случае, если контралатеральная грыжа развивается позже.

Установлено, что вероятность позднего возникновения паховойгрыжи у мальчиков с противоположной стороны при оперированной ранее односторонней грыжи сомнительна. У девочек целесообразней проводить операцию с двух сторон, при наличии даже одностороннего грыжевого выпячивания [3].

В тоже время оперируя только с одной стороны; хирург оставляет потенциальные возможности для развития контралатеральной грыжи, а значит и для ущемления-его в. последующем, что несёт в себе угрозу для яичка и опасность возникновения странгуляции. Возникшие осложнения’ влекут за собой проведение значительно большей по объему операции; вплоть, до резекции кишки [16, 11].

С возрастом, в котором, появились клинические признаки “первичной” грыжи; в значительной степени связана частота контралатерального открытого влагалищного отростка и, соответственно; возможность развития в последующем грыжи с противоположной стороны. Наиболее часто открытый влагалищный отросток на противоположной стороне (63 %) отмечается у детей в возрасте до 2 месяцев [13]. Частота, развития контралатеральной грыжи составляет 40–50 % у пациентов; подвергнутых первичной операции после I года жизни[12].

У пациентов с сочетанной патологией, например с вентрикулоперитонеальным шунтом, асцитом, дефектами развития соединительной ткани, кистофиброзом, отмечается высокая частота двустороннего поражения. Поскольку крайне нежелательно подвергать таких детей повторному наркозу, то при перечисленных сопутствующих заболеваниях вполне оправдано проведение двустороннего оперативного вмешательства [5].К другим факторам, определяющим частоту развития двусторонних грыж, относится, половая, принадлежность, ребенка, сторона первичного поражения (грыжа, с права или слева), наличие сочетанной патологии, повышение внутрибрюшного давления, скопление жидкости в брюшной полости [14]. Во всех возрастных группах двусторонние грыжи, значительно чаше встречаются у девочек — до 50 % [10].Этот факт, в сочетании с чрезвычайно низкой частотой повреждения репродуктивных органов во время герниорафии у девочек, позволяет многим хирургам настоятельно рекомендовать двустороннее вмешательство у всех девочек [10].

Обобщив полученные результаты предшественников, были сформулированы показания к проведению двусторонней герниорафии. Данное вмешательство необходимо проводить у мальчиков в возрасте до двух лет, а у девочек и больных с сочетанной патологией и клинически определяемой грыжей, оперативное вмешательство проводится в любом возрасте [11].

При лечении детей с ущемлённой паховой грыжей хирурги придерживались различной тактики.А. П. Биезинь (1964) при ущемлённой грыже в первую очередь рекомендовал производить попытку вправления.По данным A.Bonnard, Y.Aigrain30 % ущемлений чаще наблюдались у детей грудного возраста.Н. А. Пейсах (1968) рекомендовал дополнять консервативное лечение ущемлённых грыж у детей раннего возраста разведением и ротацией нижних конечностей, что способствует вправлению грыжи.А.Ангелов (1964) проводил консервативное лечение, если с момента лечения прошло, не более 12 часов и нет признаков воспаления в грыжевом мешке. И.Литтман (1978) у новорождённых проводил вправление грыжи впервые 3–4 часа от начала ущемления.P. M. James (1950) рекомендовал проводить вправление грыжи в течение 48–72 часов от момента ущемления, а лишь затем оперировать.

Известно, что консервативное лечение состоит из следующих основных компонентов: седатация, придание ребёнку положение с приподнятой нижней половиной-туловища (положение Тренделенбурга) и прикладывания холода к грыжевому выпячиванию с целью снятия отёка. У новорождённых и недоношенных детей холод следует применять с большой осторожностью из-за риска развития переохлаждения [9].

У доношенных детей применялись седативные препараты, таких как: меперидин (димедрол), прометазин (пипольфен), хлорпромазин (аминазин), мидазолам (Versed) или фентанил (внутримышечно или внутривенно), которые положительно влияли на последующее состояние ребенка и клинические проявления [10].Седативные препараты, как правило, вводят больному при условии тщательного наблюдения за пациентом, с целью предупредить вероятность появления побочных эффектов проводится мониторинг и пульсоксометрия [5].У недоношенных детей, с признаками дегидратации или наличия бессознательного состояния, данные препараты необходимо применять с особой осторожностью, так как высока опасность появления осложнений — угнетения дыхания или апноэ [14].

Данные лечебные мероприятия являются предоперационной подготовкой. В тех случаях, когда грыжа самопроизвольно вправлялась, доначала наркоза или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями ребёнка оставляли в стационаре, где проводились необходимые исследования для дальнейшего оперативного лечения в «плановом порядке» [6].

Срочное оперативное вмешательство по настоящее время-проводится в тех случаях, когда неизвестно начало заболевания- или когда с момента ущемления прошло более 12 часов, при наличии клинических признаков: воспаление в области мошонки и паховой области, с целью предотвращения некроза [4, 8].Дети, которые не имели абсолютных показаний к, проведению операции, проводили консервативное лечение ущемлённой грыжи.

До сих пор обсуждается вопрос о необходимости длительного консервативного лечения детей раннего- возраста. Раньше консервативное лечение составляло от 30 минут до 6-часов. Еслив течение этого времени, грыжа не вправилась, то- ребёнку было показано проведение оперативного вмешательства.

Э. А. Сусленникова, В. М. Соловская и В. И. Кусковая (1974), полагали, что консервативные мероприятия по вправлению грыжи представляются мало эффективными и достаточно опасными, так как изменения в грыжевом содержимом не всегда- зависят от давности ущемления. Комплекс консервативных мероприятий (тёплая ванна, инъекции пантопона, атропина) проводился у 54 детей. Из них, только у шести детей произошло вправление грыжи.

Современные хирурги учитывают возросшие возможности детской хирургии и, поэтому, время, когда произошло ущемление, остается-наиболее актуальным. Установлено, что первые 8–12 часов при; отсутствии клинических проявлений: гиперемия, отечность, резкая болезненность, применяют консервативные мероприятия, рассчитанные на самовправление ущемлённой грыжи. Исключение составляют дети, у которых с момента ущемления прошло 12 часов [14].

Большинство исследователей, отмечают трудность определения состояния ущемившегося органа и произошедших изменений в нем за короткий период времени, что является сомнительным для проведения консервативного лечения. Придерживаясь консервативной тактики ведениябольного, возрастает вероятность пропустить такие заболевания как: странгуляцию отростка и дивертикул Меккеля [13, 14].

Осложнения у детей в послеоперационном периоде при ущемлённых паховых грыжах колеблются от 7,2 % до 25 %. Рецидив возникновения повторной паховой грыжи отмечался в 0,9 %-5,4 % случаях, нагноения — в 7,8–12,5 %, возникновение гематомы — в 4,8 %, определения инфильтрата — в 2,2 % и отёка мошонки — до 50 % [7].

Послеоперационные осложнения при паховых грыжах по данным различных авторов составляют 6–6,8 % из них нагноения — 1,2 % -1,7 %, послеоперационные инфильтраты — 0,9–2 % [7, 13].

Читайте также:  Тренажерный зал после межпозвоночной грыжи

Наряду с вышеуказанными осложнениями наблюдалось также повреждение мочевого пузыря» и бедренных сосудов. Причина осложнений, по-видимому, заключалась в нарушении проведения техники самой операции [10, 11].

В настоящее время, наиболее частым осложнением при паховом грыжесечении в детском возрасте является появление отёка и гематомы мошонки, которые возникают в результате повреждения капилляров и лимфатических сосудов при выделении грыжевого мешка. Для предотвращения образования отёка и гематомы, на дне мошонки через дополнительный разрез-вводится выпускник.

И. С. Кальтер и Б. И. Басов (1985); MtN.Evoy(1966) указывали, чтоотёк семенного канатика, встречался в 2–3 % случаях. Авторы акцентироваливнимание на вероятность возникновения ишемии яичка из-за сдавления собственных сосудов. Клиническая картина последней проявляется в послеоперационном периоде, спустя 2–3 часа, и сопровождается гиперемией 1 и пастозностью соответствующей половины мошонки [12].

Увеличение объема яичка связано с чрезмерным ушиванием наружного пахового кольца, с травмой семенного канатика и оболочек яичка или с большой гематомой в глубоких отделах раны, которая сдавливает семенной канатик, что ведет к затруднению оттока. [11, 12].По данным Н. Д. Ковалёва(1970) самый высокий процент (52 %) осложнений наблюдался у детей первого года жизни.Н. В. Булыгина и Э. М. Каплина сообщали, что если при иссечении грыжевого мешка производилась пластика пахового канала, то отёк мошонки встречался у 68,5 % оперированных, а без пластики — 35 %, т. е. почти в два раза меньше, что свидетельствует о малой травматичности.

Однако при удаление грыжевого мешка, по статистическим данным, также ведёт к возникновению отёка мошонки у каждого третьего оперированного ребенка [10].

Вэтом отношении весьма показательны данные А. Н. Геллера с соавт. (1968), которые применяли осторожную методику обработки грыжевого мешка во время грыжесечения [3]. Авторы утверждали, что выделение грыжевого мешка связано со значительной травматизацией семенного канатика, нередко приводящей к образованию гематом, послеоперационных инфильтратов, лигатурных свищей, нагноению. Эти осложнения способствовали возникновению рецидива заболевания, поэтому удаление грыжевого мешка не производилось, так как оно не является главным условием успешного лечения грыжи. Оставляя грыжевой мешок в ране не тронутым, авторы отмечали, что в послеоперационном периоде возникновения осложнений выявилось только в 5,4 %. Общепринятое полное иссечение мешка удлиняло продолжительность операции, и увеличивают местные осложнения (воспалительный инфильтрат, гематома, отёк мошонки, нагноение шва) до 20 %, а также удлиняло среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре.

Среди других осложнений, связанных с грыжесечением, обращает на себя внимание высокое положение яичка после операции, которое встречается у 0,6–4,5 % детей, атрофия яичка на стороне операции у 1–2,3 % детей и в 5,8 % — у оперированных детей.

При обследовании 70 ранее оперированных мальчиков по поводу ущемленной грыжи у пяти С. Hoggerвыявил атрофию яичка на сторонеоперации, у восьми; — уменьшение яичка на одну треть, по сравнению со здоровым, у четырех — уменыиение размеровшичка с двух сторон.Такие осложнения, по мнению J. Falshstronсвязаны с тем, что большинство хирургов применяют идентичные методы хирургического лечения и синтетические шовные материалы, как у взрослых, так и у детей [9]. Что касается особенностей применения синтетического, рассасывающегося шовного материала, то данный вопрос требует своего научного изучения.

Летальность у детей старшего возраста при ущемлённой паховой грыже составляет 0,5–5 % [8].Послеоперационная смертность у детей грудного возраста достигает 7,5 % в связи с сопутствующим тяжелым заболеванием глубокая недоношенность или поздним поступлением в стационар.У новорождённых неблагоприятный исход при грыжесечениисоставляет 0,8–2,5 % [6].

В последние годы; летальность при ущемлённых грыжах значительно снизилась в связи с широким применением антибиотиков улучшением диагностики сокращением сроков госпитализации и оперативного вмешательства [13]:

Таким образом, несмотря, на значительный опыт в детской герниологии многие, вопросы, остаютсяоткрытыми и требуют дальнейшего анализа и возможного разрешения данной проблемы.

Паховые грыжи у детей по-прежнему занимают одно из ведущих мест в хирургической деятельности; стационаров, так. как является: одним из наиболее распространенных заболеваний у детей, особенно до 3-х лет. Основное внимание уделяется вопросам хирургической техники или отдельным хирургическим методам. Выбор способа оперативного лечения в зависимости от возраста ребёнка, вида, грыжи, её размеров и выбора шовного материала при пластике, осталось не решенным до настоящего времени: Не учитываются относительная диспропорция, роста и развития морфофункциональной незрелости детского организма при применении методов пластики применительно к паховым грыжам. Современная диагностика ущемленных паховых грыж, особенно у новорожденных и детей грудного возраста сохраняет высокий процент диагностических и технических ошибок при экстренных ситуациях. Атрофия яичка является не менее серьезным социальным осложнением, чем рецидив паховой грыжи, что заслуживает пристального внимания хирурга и тщательного изучения проблемы. Принятые в настоящее время методы хирургического лечения паховых грыж у детей не лишены ряда недостатков, что является поводом для поиска новых обоснованных методов лечения.

источник

Паховая грыжа представляет собой выпячивание органов брюшины в паховую область. Она может быть обнаружена как у ребенка, так и у взрослого. Родители должны своевременно диагностировать патологию, так как в запущенном состоянии может произойти защемление органов, что может привести к смертельному исходу. Для наглядности в статье будут приведены фото.

Паховая грыжа – это опущение внутренних органов (кишечник, маточная труба, семенной канатик) в область паха. Визуально родители могут увидеть небольшое уплотнение, припухлость. Когда ребенок находится в положении лежа, то грыжа может уменьшиться в размерах. При этом патология не всегда сопровождается болевыми ощущениями.

Когда выпавший орган находится в грыжевом мешке (соединительная ткань, которая выходит в брюшину вместе с частью выпавшего органа), то в это время нарушается его функционирование. Поэтому заболевание даже в легкой форме несет непоправимый вред здоровью ребенка.

У мужского пола заболевание фиксируется в 3 раза чаще, чем у женщин. Это обусловлено особенностями физиологического строения и развития. Грыжа в паховой области может возникнуть как с одной стороны, так и с 2-х сразу. При подозрении заболевания, для диагностирования, необходимо обратиться к детскому хирургу.

Паховая грыжа у детей может иметь врожденный и приобретенный характер.

Вероятность появления патологии увеличивается при наличии следующих факторов:

  • недоношенность. Мышцы и органы ребенка еще не до конца сформированы, что является благоприятным фактором развития заболевания;

  • предрасположенность на генетическом уровне (особенность строения тазовой области, у родителей, предрасполагающая к появлению грыжи, может передаться по наследству);
  • нарушение протекания беременности болезнями матери, курение и злоупотребление алкоголем. В данном случае у ребенка могут наблюдаться патологии в развитии органов и мышц. Это создаст благоприятные условия для появления грыжи.

Данные факторы напрямую не вызывают развития патологии, но при сочетании врожденной или приобретенной причинами, вероятность развития заболевания увеличивается на 90%. Из-за особенностей строения, появление врожденной паховой грыжи у мальчиков и девочек носит разную природу развития болезни.

Паховая грыжа у ребенка (фотографии в данной статье помогут родителям точнее определить наличие патологии) чаще встречается в возрасте до 1-го года и является врожденной.

У мальчиков данный процесс обусловлен развитием органов репродуктивной системы. В период формирования яички будущего малыша находятся в животе, после 6-го месяца они постепенно перемещаются в мошонку. Вслед за ними утягивается часть брюшины, к которой они прикреплялись.

К моменту родов процесс полностью заканчивается. Все органы оказываются на своих местах, а отверстие для прохождения яичек в мошонку затягивается.

У недоношенных детей этот процесс является незавершенным, щель остается открытой или не полностью затянутой, поэтому у них часто фиксируется развитие паховой грыжи с рождения.

В щель, для прохождения яичек, может выпадать часть кишечника или семенной канатик. При защемлении этих органов развивается нарушение пищеварения и процесса дефекации или возникает бесплодие (смотря какой орган пострадал).

Если этого не происходит, то развивается слабость мышц в области паха, это проявляется выпадением маточных труб, яичников или кишечника. Неустраненная грыжа во взрослом возрасте может закончиться выпадением матки в период вынашивания ребенка. Поэтому данную патологию у девочек сразу устраняют хирургическим путем.

Грыжа приобретенного характера встречается гораздо реже и возникает в основном у мужского пола. Чаще болезнь регистрируется у детей, имеющих предрасположенность к развитию патологии.

Факторы, провоцирующие образование грыжи:

  • быстрое увеличение или уменьшение веса. Мышцы в паховой области становятся слабыми, и может произойти выпадение части органа;
  • вес намного выше нормы. В этом случае на низ живота оказывается чрезмерное давление органами, мышцы могут не выдержать долгой нагрузки, и может образоваться грыжа;

  • резкое поднятие тяжелых предметов;
  • увеличенная или сниженная физическая активность;
  • частый и сильный кашель. В процессе кашля происходит сильное давление на внутренние органы и если мышцы в паху слабые, то развивается патология;
  • регулярные запоры, они заставляют ребенка напрягаться сильнее в процессе дефекации, возникает сильное давление на низ брюшины. При постоянном таком воздействии может образоваться грыжа;
  • травмы нижней части живота или хирургическое вмешательство на данной области;
  • опухоли доброкачественного и злокачественного характера в паху.

Приобретенная грыжа представляет уже большую опасность, чем врожденная. Мышцы ребенка уже развиты и может произойти защемление выпавшего органа. В данном случае для лечения чаще назначается хирургическое вмешательство. Иначе ребенок не сможет вести нормальную жизнедеятельность.

Паховая грыжа у ребенка (фото, представленные в статье, также помогут родителям определить вид грыжевого образования) имеет несколько классификаций.

Основное подразделение патологии, это с какого боку появилось выпячивание (справа, слева или с двух сторон). Правосторонняя грыжа чаще встречается у мальчиков. У девочек преобладают двусторонние грыжи. Данные виды имеют дальнейшую классификацию.

По месту локализации По расположению По ущемлению
Паховая. Выпячивание расположено в области паха, не задевает яички (у мальчиков). Косая. Выпадающий орган проходит путь, по которому опускались яички или матка. Образования появляется рядом с половыми органами (яичками или половыми губами). Ущемленная. Опасное состояние, так как происходит защемление органа, в дальнейшем развивается отмирание тканей попавших в грыжевой мешок.

Данный вид разделяется на следующие виды ущемления:

  • эластичное. Это защемление вправляемой грыжи при физическом воздействии (чихание, кашель, подъем тяжести);
  • каловое. Защемление развивается вследствие переполнения каловыми массами кишечника;
  • ретроградное. Характеризуется выпадением и защемлением нескольких петель кишечника сразу;
  • пристеночное. Происходит защемление стенки органа.
Пахово-мошоночная. Такая грыжа характерна только мальчикам, так как грыжевой мешок опускается в мошонку.

В зависимости, насколько опустилась грыжа в мошонку, ее разделяют:

  • канатиковую. Опущение происходит до семенных канатиков, примерно до середины мошонки;
  • яичковую. Грыжевой мешок заполняет полностью мошонку.
Прямая. Грыжа располагается чуть выше лобка и образуется вследствие выпячивания органов через брюшную стенку. Данный вид носит только приобретенный характер. Неущемленная или вправляемая. Патология протекает без особых симптомов. Выпавший орган поддается вправлению с помощью пальцев или утягивается самостоятельно в спокойном состоянии. Процедура безболезненна для ребенка.
Комбинированная. У ребенка сразу присутствуют и косая и прямая грыжи, которые между собой не связаны. Могут появиться с небольшой разницей во времени или одновременно. Выпадать могут разные органы.

При обращении к хирургу, специалист в первую очередь определяет состояние грыжи (ущемленная она или нет), далее происходит дальнейшее диагностирование и назначение лечения.

У детей паховую грыжу родители могут определить визуально и с помощью сопровождающей симптоматики. Внешний осмотр ребенка можно производить при купании или переодевании.

В области паха будет припухлость или увеличение в размерах яичка/половых губ. При нажатии на выпуклость она исчезает. Выпячивание усиливается в размерах при плаче, кашле или иных физических нагрузках. В покое может не визуализироваться. Состояние кожных покровов не изменено.

При выходе грыжевого мешка или при его вправлении слышно урчание (только при выпадении кишечника). Ребенок может ощущать боли и дискомфорт, маленькие дети сигнализируют об этом плачем. Также возможно нарушение функционирование пищеварительного тракта (при выпадении кишечника): тошнота, рвота, задержка каловых масс.

Также определяется, какой орган выпадает или защемлен. Это необходимо для назначения последующего лечения.

Паховую грыжу у детей можно устранить консервативным методом (путем укрепления мышц брюшины) или хирургическим (грыжевая щель устраняется с помощью операции).

Первоначально хирург определяет вправляемая ли грыжа. Если она не в ущемленном состоянии и имеются противопоказания к операции (плохая сворачиваемость крови, истощение организма или инфекционные заболевания), то специалистом назначается консервативное лечение.

Когда данный вид терапии не приносит результата, а состояние грыжи ухудшается, то будет требоваться хирургическое лечение.

При лечении народными средствами используются отвары для перорального использования или приготовления компрессов, чтобы укрепить стенки брюшины.

Такой метод больше подходит для профилактики или в комплексе с физиотерапевтическими процедурами.

Часто используемые рецепты и получившие признание:

  1. Когда грыжа паховая и по размерам небольшая, то к ней можно прикрепить медную монету. Обычно для этого используется лейкопластырь, тогда нужно учитывать, что кожа у ребенка очень тонкая и может травмироваться при отклеивании. В данном случае монета не дает грыжевому мешочку проходить в щель. За время ношения монетки мышцы могут окрепнуть.
  2. Компресс с соком квашеной капусты. Необходимо делать на 2-3 часа в течение 30-ти дней. Данная процедура благотворительно влияет на состояние мышц.
  3. Настой из спорыша. В 180-200 мл кипятка запарить 20-25 г травы. Напиток нужно выпить в течение дня (необходимо разделить на 3 приема). Курс лечения не более 15-ти дней.
  4. Каждый вечер обтирать грыжевое выпячивание уксусом 9%.
  5. Настой из травы клевера. В 200 мл кипятка нужно запарить 15 г травы. Разделить на 3 приема и употребить за сутки.

  • Физические упражнения. Они не должны быть резкими и вызывать сильного напряжения мышц брюшины. При их выполнении необходимо, чтобы грыжа была вправлена.

Виды упражнений:

  • ребенок должен лечь на спину, родители сгибают и разгибают поочередно ноги у малыша. Нельзя сильно давить на область грыжи;
  • в положении лежа ребенок приподнимает и опускает тазовую область;
  • сидячее положение, ноги согнуты. При этом ребенок должен прикоснуться правым локтем к левому колену и наоборот.
  • лежа на спине ребенок должен делать глубокие вдохи с надуванием живота и выдохи. Со временем начинаю класть небольшой груз.

Количество упражнение оговаривается с хирургом. Первоначально рекомендуется их проводить в кабинете ЛФК, под контролем специалиста. Позже уже разрешается в домашних условиях.

Если физические упражнения вызывают болевые ощущения в области грыжи, об этом срочно сообщается лечащему врачу, зарядка отменяется.

Паховая грыжа у ребенка (фото хирургического лечения представлены ниже) нередко устраняется путем операции. У мальчиков, при обнаружении выпячивания, первоначально назначается консервативное лечение. Если грыжа не ущемлена и не доставляет дискомфорта, то операция назначается при достижении 5-ти лет (если грыжа не будет устранена консервативным путем).

У девочек патология устраняется только хирургическим методом. Это обосновано тем, что велика вероятность выпадения и защемление яичника (при этом происходит омертвление яйцеклеток). Во взрослом возрасте грыжа грозит выпадением матки в брюшину. Операция у девочек проводится при достижении 6-ти месяцев.

Хирургическое вмешательство может быть проведено открытым или закрытым способом. Метод проведения операции определяется хирургом в зависимости от состояния грыжи и возраста ребенка.

Грыжесечение — это открытый вид хирургического способа устранения грыжи. Он назначается, если выпячивание большого размера.

Последовательность выполнения операции:

  1. Ребенка вводят в наркоз, и производится разрез в 2-3 см в области грыжи.
  2. Хирургом оценивается состояние выпавшего органа (в случае защемления возможно омертвление тканей), при нормальном функционировании, выпавшая часть вправляется обратно в брюшную полость. Если обнаружен некроз, то требуется удаление поврежденной части.
  3. Опустошенный грыжевой мешок удаляется. Щель, через которую происходило выпадение грыжи, зашивается. Иначе велика вероятность появления нового выпячивания.

За 6-ть часов до операции нельзя кормить ребенка, так как при введении наркоза возможны рвотные массы. Если осложнение после вмешательства не наблюдаются, то маму с ребенком выписывают на 4-ый день.

Лапароскопия – это закрытый способ хирургического вмешательства по устранению грыжи. Делается при небольшом выпячивании грыжевого мешка с содержимым.

Преимуществом метода является короткий восстановительный период (домой больного выписывают на 2-ой день), отсутствие послеоперационных швов (которые могут вызвать осложнение).

При проведении операции в области грыжи делается 3 разреза, через которые вводится камера с осветительным прибором (для визуализации процесса), инструменты (для удаления грыжи) и трубка (для подачи воздуха).

Методика проведения аналогична открытому способу (вправить выпавший орган, удалить грыжевой мешок и зашить щель, через которую происходило выпячивание).

Паховая грыжа у ребенка (фотографии из интернета не помогут определить осложнения) может в любой момент стать ущемленной. Данный процесс может возникнуть из-за чихания, резкого подъема тяжести. При этом родители могут самостоятельно заметить изменения, при которых требуется экстренная операция.

Читайте также:  Пупочная грыжа у новорожденных мальчиков лечение

Изменения при ущемлении паховой грыжи:

  • в области паха возникает резкая боль, возможно посинение выпавшего участка;
  • у ребенка возникает рвота;
  • мышцы живота находятся в напряженном состоянии. Сама грыжа опухает и происходит местное повышение температуры;
  • самостоятельно вправить грыжу обратно невозможно (этого делать не рекомендуется из-за вероятности разрыва грыжевого мешка и повреждения органа). Также ребенок просто не дает к ней притронуться из-за боли;
  • через 5-6 часов возможно стихание боли (так как произошло омертвление тканей), при этом ребенок становится бледным и вялым.

Защемленный орган перестает получать кислород и питательные вещества, что приводит к некрозу тканей. Омертвление яичников (если они оказались в грыжевом мешке) происходит через 2 часа после защемления, других органов, через 3 часа. Поэтому важно срочно ребенка везти к хирургу для экстренной операции.

В зависимости от того какой был вид хирургического вмешательства, а также от возраста и общего состояния ребенка, восстановительный период может длиться от 1-ой недели до месяца.

После операции необходима смена повязки. Иначе может возникнуть нагноение шва. Если возникло покраснение и появились посторонние выделения, необходимо срочно провести дополнительный осмотр ребенка, возможно, в рану попала инфекция.

После открытой операции швы снимаются через 7-мь дней, если не использовались рассасывающие нити. При возникновении боли, она присутствует при таком виде хирургического вмешательства, назначаются обезболивающие средства (панадол, парацетамол, ибупрофен).

Ребенку запрещено в восстановительный период давать продукты вызывающие газообразование (капуста, яблоки, бобы) и запоры (жирное мясо, копчености, крепкий чай). Использовать в меню продукты богатые клетчаткой. Также желательно носить бандаж и делать укрепляющую зарядку (через неделю после операции).

По разрешению педиатра рекомендовано давать иммуностимулирующие препараты, чтобы избежать простудных заболеваний, так как кашель и чихание могут спровоцировать развитие новой грыжи или могут разойтись швы.

При обнаружении покраснений на месте шва или ребенок ведет себя вяло, появилась температура, необходимо обратиться за неотложной помощью, возможно развитие осложнения.

После хирургического лечения повторное появление грыжи возникает в редких случаях (менее 0,1%) и при несоблюдении мер назначаемых хирургом. Возможно, развитие побочных эффектов, если хирургическое вмешательство было экстренным, и грыжа была больших размеров. До полного выздоровления ребенок находится на учете у хирурга.

Паховая грыжа может долгое время не причинять болей и появляться у ребенка небольшим выпячиванием при плаче или нагрузках. Данная патология требует хирургического или консервативного лечения, иначе велика вероятность развития ущемления. Фото, представленные в статье, позволят родителям представить визуально, как выглядит данная патология.

Автор: Котлячкова Светлана

Оформление статьи: Натали Подольская

Паховая грыжа у ребенка — фото + видео:

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Паховая грыжа– это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.

Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

МКБ-10
Код Название
K40.2 Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.9 Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВПС врожденный порок сердца
МНО международное нормализованное отношение
МКБ международная классификация болезней
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
ЭХОКГ эхокардиография

Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика

Классификация [1-3,5-7]:

I. По этиологии:

1) Врожденная паховая грыжа;
2) Приобретенная паховая грыжа.

II. По отношению к паховому кольцу:
1) Косая паховая грыжа;
2) Прямая паховая грыжа.

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
1) паховая;
2) пахово-мошоночная;
а) канатиковая;
б) яичковая.

IV. По локализации:
1) Правосторонняя;
2) Левосторонняя;
3) Двухсторонняя.

V. Рецидивные.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острымсимптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,4,6,7,13]

Диагностические критерии

Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.

Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки.

Физикальные обследования:
При осмотре: клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание имеет округлую (при паховой) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму.
При пальпации эластической консистенции, безболезненное, грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно припереходе больного в горизонтальное положение, либо в результате пальцевого давления. При этом хорошо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Детей старшего возраста осматривают в положении стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования(УД – В)[1,4,6,7,13]:
· Ультразвуковое исследование паховой области, мошонки.

Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С;
· анализ крови на ВИЧ;
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС;
· консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Неущемленная(неосложненная) паховая грыжа Наличие опухолевидного выпячивания в паховой, пахово-мошоночной области Физикальный осмотр.
Диафаноскопия
УЗИ паховой области
Опухолевидное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. «Урчание» при пальцевом правлении. Эластической консистенции. Наружное паховое кольцо расширено. Диафаноскопия-отрицательная. УЗИ – петли кишечника, расширенное паховое кольцо.
Водянка оболочек яичка Наличие опухолевидного выпячивания в паховой, пахово-мошоночной области Физикальный осмотр.
Симптом диафаноскопии.
УЗИ паховой области
Тугоэластической консистенции, кистозный характер. Утром меньших размеров, дряблая к вечеру увеличивается, становится напряженной.
Диафаноскопия-положительная.
УЗИ – жидкостное содержимое, наружное паховое кольцо не расширено.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство:нет.

Дальнейшее ведение:
· направление детей в хирургический стационар для плановой операции.

Индикаторы эффективности лечения: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: единственно радикальный метод лечения паховой грыжи – оперативный.

Немедикаментозное лечение:
· Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде — постельный.
· Возрастная диета: грудное вскармливание, стол №16, 15.

Медикаментозное лечение (см. ниже таблицу 1):
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.

Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.

Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение.
Показания:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза паховой грыжи.
Противопоказания:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.

Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.

Таблица 1. Таблица сравнения препаратов:


п/п
Наименование ЛС Пути введения Доза и кратность применения (количество раз в день) УД,
ссылка
1 Парацетамол

в/м, в/в, peros, ректально Внутрь.Недоношенные, рожденные на 28-32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 10-15 мг/кг каждые 8-12 ч по мере необходимости; максимально 30 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 10-15 мг/кг каждые 6-8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 20 мг/кг в виде однократной дозы, затем 15-20 мг/кг каждые 6-8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг — ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
Ректально.
Недоношенные, рожденные на 28-32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 15 мг/кг каждые 12 ч по мере необходимости; максимально — 30 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 30 мг/кг в виде однократной дозы, далее 20 мг/кг каждые 8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 30 мг/кг в виде однократной дозы, затем 20 мг/кг каждые 8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг однократно, далее 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг однократно, затем 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
5-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг (максимально — 1 г) однократно, затем 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в сутки в несколько приемов).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
6-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг (максимально — 1 г) каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов, не более 4 г в сутки) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч, максимально — 4 г ежедневно).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч). В [16] 2 Ибупрофен в/м, в/в, peros, ректально • Детям до 2 лет противопоказаны капли для приема внутрь, до 3 мес — суспензия для приема внутрь, до 12 лет — капсулы пролонгированного действия.
• Болевой синдром слабой и умеренной интенсивности, лихорадочный синдром; боли и воспаление при поражениях мягких тканей.
◊ Внутрь. 1-6 мес, при массе тела более 7 кг: по 5 мг/кг 3-4 раза в сутки; максимальная суточная доза — 30 мг/кг. 6-12 мес: по 5-10 мг/кг (в среднем 50 мг) 3-4 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 1-2 года: по 50 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 2-7 лет: по 100 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. Возраст 7-18 лет: начальная доза составляет 150-300 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза — 1 г), затем по 100 мг 3 раза в сутки; в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. При лихорадке с температурой тела выше 39,2 °С назначают по 10 мг/кг×сут, при температуре тела ниже 39,2 °С — 5 мг/кг×сут. В [16]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4-7,13]

Показания для плановой госпитализации:
· дети с диагностированной паховой грыжей при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
· возраст ребенка – современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 месяцев).

Показания для экстренной госпитализации:
· клиника ущемленной паховой грыжи.

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Ю.Ф. Исаков, А.Ю. Разумовский. Детская хирургия – Москва, 2015 г. – С. 523-525 2)Pediatric Surgery: Diagnosis and Treatment Christopher P. Coppola, Alfred P. Kennedy, Jr., Ronald J. Scorpio. Springer, 2014; 207. 3) Daniel H Teitelbaum, Hock Lim Tan, Agostino Pierro. Operative pediatric surgerySeventh edition. CRCPress, 2013; 277-288 4) П. Пури, М. Гольварт. Атлас детской оперативной хирургии.Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой. 2009 г. стр. 153-159. 5) Эдоскопическая хирургия у детей. А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. 2002 г. – С. 208-212. 6) К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер«Детская хирургия»Хардфорд. Санкт-Петербург 1996 г. Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой.стр. 251-260. 7) Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов Детская хирургия национальное руководство. Москва 2009 г. стр. 685-690. 8) Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in children ≤3: a randomized controlled trial. Gause CD, Casamassima MG, Yang J., etc.PediatrSurg Int. 2017 Mar;33(3): 367-376. 9) Chan KL, Hui WC, Tam PKH. Prospective, randomized, single-center, single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surgical Endoscopy 2005; 19: 927-32. 10) Melone JH, Schwartz MZ, Tyson DR et al. Outpatient inguinal herniorraphy in premature infants: is it safe?Journal of Pediatric Surgery 1992; 27: 203-8. 11) Niyogi A. Tahim AS, Sherwood WJ et al. A comparative stady e[amining open inguinal herniotomy with and without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a pediatric population. Pediatric surgery international 2010; 26: 387-92. 12) Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surgical Clinics of North America 1993; 73: 439-49. 13) BNF for children 2014-2015. 14) Электронныебазыданных (MEDLINE, PUBMED). 15) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
2) Мустафинов Дулат Ахметкалиевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
3) Мамлин Омар Аскарович – кандидат медицинских наук, ординатор отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
4) Рустемов Дастан Зейноллаевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)Афлатонов Нуржан Бахытбекович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Список рецензентов:
1) Аскаров Мейрам Сатыбалдинович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник