Грыжесечение паховой грыжи по мартынову

54. Операции при косой паховой грыже. Способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, шов Кимбаровского. Осложнения.

При косых паховых грыжах укрепляют переднюю стенку пахового канала.

1. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной мышцы живота к паховой связке впереди семенного канатика.

2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального, формируя дупликатуру.

1. Подшиваем внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении пахового канала к паховой связке поверх семенного канатика отдельными узловыми шелковыми швами.

2. Подшиваем медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вторым рядом швов

3. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.

“+” способа: в результате пластики создается достаточно прочный мышечно-апоневротический слой, “-”: возможное разволокнение паховой связки и прорезывание швов с развитием рецидива; непрочность первого ряда швов; отсутствие прочного рубца вследствии сшивания разнородных тканей

Суть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):

1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.

2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.

“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.

Суть шва Кимбаровского:

1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.

2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.

3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.

4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.

5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.

“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным

Основные доступы при пупочных грыжах:

1 – разрез по срединной линии живота на уровне пупка

3 – полулунный разрез, окаямляющий пупок снизу

Слои пупка: 1. тонкая кожа, сращенная с рубцовой тканью 2. пупочная фасция (участок поперечной фасции) 3. брюшина.

Классификация пупочных грыж:

1. пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле)

3. пупочные крыжи у взрослых:

а) прямые пупочные грыжи взрослых – при истончении пупочной фасции внутренности выпячивают брюшину соответственно пупочному кольцу

б) косые пупочные грыжи взрослых – при утолщении пупочной фасции внутренности вначале выпячивают брюшину выше или ниже пупочного кольца с образованием пупочного канала (образован спереди белой линией живота, сзади участком поперечной фасции), а затем выходят в подкожную клетчатку живота через пупочное кольцо

Техника операции при пупочной грыжи по Мейо-Дьяконову:

1. Одним или двумя окаямляющими пупок разрезами рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза

2. Грыжевой мешок вскрывают, вправляют содержимое в брюшную полость, грыжевой мешок иссекают, ушивают его края.

3. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении до внутреннего края прямых мышц живота.

4. Апоневроз ушивают в поперечном направлении с помощью П-образных швов так, чтобы верхний лоскут ложился на нижний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуру.

5. Ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу

Недостатки способа: белая линия не суживается, а расширяется; деформируются прямые мышцы живота; не устраняется диастаз прямых мышц

Суть способа Сапежко — наиболее физиологичный метод, т.к. при его применении уменьшается ширина белой линии, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс; позволяет устранять диастаз прямых мышц и сопутствующие эпигастральные грыжи.

1. Вертикальный разрез в проекции белой линии живота, обходя пупок слева (профилактика повреждения круглой связки печени)

2. После удаления грыжевого мешка и ушивания брюшины формируют дубликатуру апоневроза в продольном направлении за счет наложения двух рядов швов (1-ый П-образный, 2-ой отдельные узловые). Для этого подшивают край правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, левый лоскут апоневроза подшивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.

Суть способа Лексера:

1. После обработки грыжевого мешка накладываем шелковый кисетный шов на апоневроз вокруг пупочного кольца (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо) и затягиваем его. 2. Накладываем еще 3-4 узловых шелковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота поверх кисетного шва.

У тучных больных иссекают жировой фартук иссекают по Мейо, а пластику грыжевых ворот производят по Сапежко.

Одним из осложнений при пупочных грыжах являются краевые некрозы кожи и рецидив грыжи вследствие пересечения кожных ветвей межреберных артерий из-за разрезов, окаямляющих пупок сбоку или сверху.

источник

При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.

Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.

В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.

В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.

Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо. В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.

Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.

После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.

Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.

При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером. В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.

Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.

Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.

Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини. После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.

Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.

Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.

Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.

Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.

источник

Запад либеральный и консервативный В современной России формируется новый, довольно циничный подход к понятию «государственный интерес». Его убедительно иллюстрирует книга «Упущенный шанс Сталина» Михаила Мельтюхова, серьезного историка, который, в отличие от многих

Заключение. SOS… SOS… SOS… консервативный поворот! [163] Слова профессора Преображенского из повести М. Булгакова «Собачье сердце» про оправдание неурядиц в хозяйстве всеобщей разрухой: «разруха у вас в головах», стали крылатыми. Это не случайно. Они имеют универсальное

Глава 1. Консервативный большевизм

2. КОНСЕРВАТИВНЫЙ, ИЛИ БУРЖУАЗНЫЙ, СОЦИАЛИЗМ Известная часть буржуазии желает излечить общественные недуги для того, чтобы упрочить существование буржуазного общества.Сюда относятся экономисты, филантропы, поборники гуманности, радетели о благе трудящихся классов,

1. Консервативный подбор Все, что возникает, имеет свою судьбу. Ее первое, простейшее выражение сводится к дилемме: сохранение или уничтожение. То и другое совершается закономерно, так что нередко удается даже предвидеть судьбу форм. Закономерное сохранение или

11. Консервативный переворот Страна действительно становилась добрее и мягче, что проявилось и в принятии 26 июля 1990 г. Закона об американцах-инвалидах, запрещавшего дискриминацию в отношении лиц с физическими или умственными недостатками при найме на работу и в доступе

Консервативный разворот Начались ли перемены?Безусловно, они начались. Всё то, что удалось стронуть Путину с мёртвого места, развернуть в сторону исторической «нормы» Русской цивилизации, — всё это шаг за шагом, градус за градусом делает его олицетворением вечной

Консервативный узел Элегантный Widsor легко узнать по треугольной форме. Этот узел сейчас можно заметить разве что на галстуках дипломатов, хотя, вероятно, через пару лет он может стать остромодной тенденцией. «Виндсор» завязывают так же, как Half Windsor, добавляя еще один виток

Консервативный взгляд Работа Томаса Соуэлла из Института имени Гувера в Стэнфордском университете может помочь нам понять значимость платоновской и аристотелевской точек зрения. Труд Соуэлла большей частью затрагивает политическую науку, но его выводы касаются

Консервативный прогноз На старте Олимпийских игр в Сочи фаворитом неофициального командного зачета по золотым медалям является сборная Норвегии. Россия — на пятом месте section Сюжеты Сочи-2014: Страсти по Липницкой Норвежская трагедия Разочарование в

Консервативный поворот Александр Щипков. Религиозное измерение журналистики. — М.: Пробел-2000, 2014.– 272 с. Коротко я бы охарактеризовал эту книгу как манифест консервативного поворота. Свершившегося консервативного поворота. Предыдущая работа Щипкова – сборник «Перелом»

Консервативный ответ Что можно сказать о происхождении Пятикнижия, учитывая современную критическую разноголосицу? Заслуживает ли доверия все то, что говорится в нем о временах Моисея и патриархов? Или эти истории и законы были сочинены пленниками, чтобы выразить свои

Консервативный стиль Женщина, придерживающаяся консервативного стиля в одежде и макияже, сдержанна, осмотрительна, с осторожностью относится ко всевозможным нововведениям. Она исполнительна, принципиальна, на нее можно положиться. Особа, одетая в консервативном стиле,

Консервативный Если у вас больше всего ответов «А», то ваш стиль – Консервативный.Вам пойдут вещи в сдержанной цветовой гамме – серые, бежевые, коричневые, синие, голубые, серо-зеленые, защитные и т. п. Носите одежду классических фасонов, проверенных временем. Покупайте

источник

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
хроническая болезнь почек;
беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

клинический (общий) анализ крови;
биохимия крови;
реакция Вассермана (на сифилис);
анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
тест на ВИЧ;
ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

анализ мочи;
рентгенограмма органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

город, в котором находится клиника;
престижность медицинского учреждения;
профессионализм врача;
выбранный способ операции;
степень заболевания, размер грыжи;
тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈ 20000 руб.
Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈ 30000 руб.
Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈ 45000 руб.

источник

Как правило, операции по поводу паховых грыж производят под местной анестезией. Общее обезболивание применяют только у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 – 12 см производят на 2 см выше паховой связки (рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают.

Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду. Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут – от m. obliquus internus abdominis, а наружный – от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки. Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой или тупфером, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения. Следует помнить, что грубые манипуляции с семенным канатиком могут вызвать повреждение его элементов, что приводит к отеку яичка; в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный доступ к грыжевому мешку при паховой грыже.

При наличии спаек между стенкой мешка, и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения, и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне. Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают. Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения (рис.20).

Затем приступают к пластике пахового канала. При этом наиболее часто применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы грыжесечения при паховой грыже. а – рассечение грыжевых ворот; б – выделение грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого мешка; г – ревизия содержимого грыжевого мешка; д – погружение содержимого в брюшную полость с прошиванием шейки; е – отсечение грыжевого мешка.

Способ Жирара (Girard). Способ Жирара заключается в укреплении передней стенки пахового канала поверх семенного канатика.

После обработки и отсечения грыжевого мешка оттягивают в стороны лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота и подшивают узловыми швами край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке поверх семенного канатика. При этом необходимо избегать захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва, так как ущемление его ведет к развитию тягостных и длительных болей, иррадиирующих в пах. Сначала шелковой нитью прошивают край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем паховую связку (рис. 21). Для предупреждения повреждения брюшины и органов брюшной полости в момент прошивания мышц под них подводят палец или шпатель. Во избежание повреждения бедренных сосудов паховую связку не следует прокалывать слишком глубоко, для этого лучше пользоваться иглами небольшого диаметра. Всего накладывают 5 — 7 швов, которые затем поочередно завязывают. После этого на всем протяжении разреза узловыми швами подшивают внутренний лоскут апоневроза к краю паховой связки. Первый шов накладывают в области лонного бугорка; завязывая его, следует убедиться, не ущемлен ли семенной канатик. Наружный лоскут апоневроза укладывают поверх внутреннего (как полы пальто) и подшивают рядом узловых швов к последнему. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Рис. 21. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару. а – подшивание краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; б — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; в – создание дубликатуры апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики пахового канала создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой, состоящий из внутренней косой, поперечной мышц живота и дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы, который препятствует выпячиванию внутренностей и повторному образованию грыжи.

После пластики пахового канала на подкожную клетчатку (если она хорошо развита) накладывают несколько кетгутовых швов. Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток метода – возможное разволокнение паховой связки и недостаточная прочность первого ряда швов, а также отсутствие прочного рубца вследствие сшивания разнородных тканей.

Способ С.И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика передней стенки пахового канала по способу Спасокукоцкого.

Недостаток метода – возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемления ее между апоневрозами и паховой связкой, что ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки. Наложив 4 – 5 таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой. Поверх внутреннего лоскута подшивают наружный лоскут апоневроза (рис. 23).

Способ А.В. Мартынова. Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А.В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке, затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

Рис. 23. Пластика передней стенки пахового канала. а – по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 6970 . Нарушение авторских прав

источник

Грыжа – это патологическое состояние, при котором внутренние органы или их части меняют свое нормальное расположение и выпячиваются через слабые участки в мышцах. Одно из таких мест в организме – это паховый канал, парная косая щель в нижнем отделе брюшной стенки, через которую в грыжевом мешке могут выходить наружу части кишечника, сальника или мочевого пузыря.

Эта аномалия, которая называется паховой грыжей, встречается у представителей сильного пола примерно в 9 раз чаще, чем у женщин. Но подавляющее большинство пациентов с диагнозом «паховая грыжа» — это дети, мальчики раннего возраста, у которых еще не окрепли мышцы живота и не зарос вагинальный отросток брюшины.

Паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными. У детей, в подавляющем большинстве случаев, имеет место быть врожденная паховая или пахово-мошоночная грыжа в сочетании с гидроцеле. Особенно часто такой диагноз ставят новорожденным мальчикам, появившимся на свет раньше срока. Причиной тому – недоразвитие соединительной ткани.

Исходя из расположения по отношению к паховому кольцу грыжи делят на прямые и косые. Врожденные паховые грыжи – только косые.

В зависимости от опасности состояния различают неосложненные и осложненные паховые грыжи.

Факт обнаружения у ребенка паховой или пахово-мошоночной грыжи сам по себе является показанием к операции. Паховое грыжесечение сегодня – единственный эффективный метод лечения, который, к тому же, практически не вызывает осложнений либо рецидивов.

Безоперационная терапия или выжидательная тактика в этом случае не имеют смысла – паховая грыжа не исчезнет сама по себе, зато очень велика вероятность, что появятся осложнения:

Грыжа может стать невправимой и перестать возвращаться в брюшную полость, если между грыжевым мешком и его содержимым появятся спайки.
Грыжа может воспалиться в результате травмирования или инфицирования грыжевого мешка либо его содержимого
Грыжа может стать причиной копростаза — застоя каловых масс, который проявляется трудноразрешимыми запорами или полным отсутствием дефекации
Грыжа может стать ущемленной, если содержимое грыжевого мешка оказывается передавленным грыжевыми воротами, что ведет к нарушению кровообращения и некрозу тканей.

Любое осложнение, особенно ущемленной паховой грыжи, является показанием к экстренной операции, так как ставит под угрозу жизнь ребенка. Грыжи неосложненные и не причиняющие юным пациентам дискомфорта обычно оперируются планово.

Родителям надо иметь в виду, что чем младше ребенок, тем выше шанс возникновения ущемления. Если нет противопоказаний, то откладывать хирургическое вмешательство не стоит.

Руководитель центра, профессор, детский хирург уролог-андролог

Главный принцип работы нашего центра – высокий профессионализм, преданность своей профессии, человеческое участие и взаимопонимание между специалистами, маленькими пациентами и их родителями!

Противопоказанием к проведению операции грыжесечения у детей может являться:

острые инфекционные заболевания
тяжелые соматические патологии (онкоголические заболевания, сердечная, почечная или печеночная недостаточность и т.п.)
серьезные неврологические расстройства
несоответствие веса и возраста ребенка

Существует несколько сотен видов операций по удалению паховой грыжи, самые популярные из которых — грыжесечение паховой грыжи по Лихтенштейну, по Мейо, по Бассини, по Мартынову и так далее. Все они, по сути, сводятся к одному – содержимое грыжевого мешка возвращается на свое стандартное место, а грыжевые ворота ушиваются и укрепляются.

Современные хирурги проводят операции по устранению грыжи двумя основными способами хирургического доступа – открытым и лапароскопическим. В первом случае в месте грыжевого выпячивания производится рассечение брюшной стенки. Лапароскопическое грыжесечение паховой грыжи подразумевает лишь три небольших прокола, с помощью которых через брюшину вводят лапароскоп и другие микрохирургические инструменты.

Следующий этап открытой операции – вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Если в нем не обнаружено никаких патологических изменений, грыжу вправляют в брюшную полость, мешок иссекают и ушивают. При лапароскопии грыжа вправляется изнутри – благодаря микрокамере лапароскопа хирург видит все происходящее на экране.

Последний этап операции – герниопластика или укрепление стенок пахового канала в целях профилактики рецидивов грыжи. При натяжной герниопластике для этого используют собственные ткани организма: это ведет к их травматизации, дополнительным болевым ощущениям и продлению послеоперационного периода. Но, самое главное, в этом случае не исключена возможность рецидивов, поэтому такой вид герниопластики сейчас не слишком популярен — ею пользуются лишь в каждом пятом случае. А вот ненатяжная герниопластика, напротив, очень востребованный и перспективный способ укрепления стенок. Для него используют специальную сетку из синтетических материалов, инертных и гипоаллергенных. Она прорастает соединительной тканью и становится для нее отличным каркасом. При этом боль, срок реабилитации и вероятность рецидивов сводятся к минимуму.

Независимо от вида операции, грыжесечение ребенку делают только под общим наркозом – современные методы анестезии позволяют маленькому пациенту не чувствовать боли не только во время хирургического вмешательства, но и в послеоперационный период.

Что же качается выбора между открытым паховым грыжесечением и лапароскопической герниопластикой, то все больше пациентов (точнее, родителей, если речь идет о детях) отдают предпочтение последней благодаря ряду очевидных преимуществ:

высокой эффективности
минимальной вероятности рецидивов и осложнений
быстрой реабилитации
отличному косметическому эффекту.

Однако надо иметь в виду, что успех эндоскопического вмешательства во многом зависит от качества микрохирургической техники и квалификации оперирующего хирурга. Поэтому к выбору клиники нужно подходить очень серьезно, ориентируясь на ее репутацию и отзывы реальных пациентов.

источник

1. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( без ее рассечения )	методы Краснобаева, Roux — Оппеля
2. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( с ее рассечением )	методы Мартынова, Girard ‘ а, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Постемпского, Венгловского, Боброва — Shampionniere
3. Операции с пластикой задней стенки пахового канала 4. Операции комбинированные	методы Bassini, Кукуджанова, Shearburn ’ а — Shouldice ‘ а , Леви — Шафера, Нечипорука
Операция грыжесечения по Краснобаеву	выполняется у детей до 3 лет, сочетается с операцией Ру — Оппеля, используют при косых грыжах
1. Обезболивание – наркоз;
2. Выполнить разрез кожи с жировой клетчаткой вдоль паховой складки, произвести гемостаз;	длина 5 — 6 см; параллельно и выше паховой складки на 1 — 1,5 см с выходом на корень мошонки ( мальчики );
3. Рассечь глубокий листок поверхностной фасции, обнажить апоневроз наружной косой мышцы живота;	отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз, обнажить наружное паховое кольцо;
4.Извлечь в рану грыжевой мешок с яичком;	при наличии врожденной грыжи;
5.Ввести раствор новокаина под париетальный листок брюшины грыжевого мешка;	гидравлическая отслойка париетального листка брюшины от висцерального; висцеральный лиисток прочно фиксирован к элементам семенного канатика;
6. Рассечь париетальный листок брюшины;	вдоль участка семенного канатика; вскрывается грыжевой мешок;
7. Иссечь париетальный листок брюшины;	иссечение наружной части грыжевого мешка : а ) ближе к яичку; б ) ближе к внутреннему паховому кольцу;
8. Сшить остатки париетального и висцерального листков брюшины друг с другом;	а ) непосредственно у яичка; б ) непосредственно у внутреннего пахового кольца;
9. Наложить гофрирующие швы на апоневроз наружной косой мышцы живота;	апоневроз не рассекается; 5 — 6 отдельных узловых швов вдоль пахового канала ( Краснобаев ) или 2 — 3 П-образных шва ( Ру );
10. Наложить швы на ножки наружного пахового кольца;	2 — 3 узловых шва над семенным канатиком ( круглой связкой матки ) ( Оппель ) ;
11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Мартынову	выполняется у детей с предшкольного возраста, у взрослых; создает 8- 10 % рецидивов; метод используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз;
2. Выполнить разрез кожи, жировой клетчатки и поверхностной фасции вдоль паховой складки, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см с выходом на корень мошонки ( мужчины);
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз; рассекать апоневроз по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки рассеченного апоневроза от подлежащей мышцы;	тугим тупфером; обнажить медиальную поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок;	а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;	отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1см; вкол иглы 0,7 — 1 см от края апоневроза, выколчерез паховую связку под контролем зрения (близость бедренной сосудистой лакуны );
7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку;	сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см ;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонким кетгутом и шелком, соответственно;
метод не позволяет укрепить растянутую заднюю стенку пахового канала и сузить паховый промежуток
Операция грыжесечения по Girard‘ у	метод Жирара ( 1894 ) создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок;	а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке;	над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;	отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
8. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку;	сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
9. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонким кетгутом и шелком, соответственно; наложение двух рядов швов на паховую связку разволокняет ее; метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва;
Операция грыжесечения по Спасокукоцкому	метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов, используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок;	а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке;	апоневроз и мышцы подшивать одним блоком над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку;	сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк , соответственно
метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва
Операция грыжесечения по Кимбаровскому	метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов; используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей и апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок;	а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке;	вкол иглы в апоневроз произвести на 2,5 см от края, прошить мышцы, выкол иглы из апоневроза произвести на 0,5 см от края; подшивать над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку;	сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк , соответственно;
метод предусматривает сшивание однородных тканей (апоневроза и связки), слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала
Причины рецидивирования грыж 1. Неполное удаление грыжевого мешка; 2. Недостаточное ушивание поперечной фасции; 3. Ошибки в укреплении пахового треугольника; 4. Нарушение трофики тканей в пожилом возрасте; 5. Сшивание разнородных тканей;	оставление “ воронки “ в париетальной плевре; в том числе атрофия мышц после наложения на них поперечных швов;
Операция грыжесечения по Венгловскому	метод применяется при отсутствии прочного мышечно — апоневротического пласта в области грыжевых ворот; метод создает 5 — 10 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 -12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается прямая мышца живота и медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок;	перевязать и иссечь вытянутый париетальный листок брюшины;
6. Выкроить неполный фасциально — мышечный лоскут из прямой мышцы живота, выполнить гемостаз донорского ложа;	основание аутотрансплантата у латерального края мышцы; расчет выкраивания- закрытие грыжевых ворот;
7. Отвести семенной канатик вниз и латерально, развернуть лоскут на ножкена 180°, наложить на паховый промежуток;	закрывается медиальный отдел пахового промежутка и внутреннее паховое кольцо;
8. Подшить фасциально — мышечный аутотрансплантат к внутренней косой мышце живота и паховой связке;	сзади семенного канатика; отдельные узловые шелковые швы с шагом 0,5 — 0,7 см;
9. Поместить семенной канатик впереди аутотрансплантата, сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом;	сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; затягивание шва на выходе семенного канатика под контролем пальца;
10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк , соответственно;
метод предусматривает сшивание разнородных тканей ( мышцы и связки ) Метод Постемпского ( 1890 ) предусматривает выкраивание и подшивание к апоневрозу наружной косой мышцы живота лоскута на ножке из широкой фасции бедра. ; Метод слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала;
Операция грыжесечения по Боброву — Shampionniere	метод Боброва — Шампионьера создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок;	перевязать и отсечь вытянутый париетальный листок брюшины;
6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке;	над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом;	сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Bassini	метод Бассини ( 1890 ) создает 1 — 5 % рецидивов, используют при прямых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок;	в медиальном участке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Мобилизовать и отвести семенной канатик;	щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх;
7. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке с захватом поперечной фасции;	под семенным канатиком; от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка;
8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
9. Расположить семенной канатик на вновь образованном мышечном ложе;
10. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом;	сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; восстанавливается передняя стенка пахового канала;
11. Ввести кончик мизинца ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
12. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
метод предусматривает перемещение семенного канатика, что сопряжено с его излишней травматизацией после операции
Операция грыжесечения по Кукуджанову	метод ( 1949 ) создает 1 — 5 % рецидивов
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок;	в медиальномучастке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Мобилизовать и отвести семенной канатик;	щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх;
7. Сшить предбрюшинную клетчатку;	отдельные узловые швы;
8. Низвести край футляра прямой мышцы живота до гребенчатой связки;	отдельные узловые швы; при необходимости сделать косой послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота; создается новая задняя стенка пахового канала;
9. Сшить верхний листок поперечной фасции с подвздошно — лобковым тяжем;	позади семеного канатика ; отдельные узловые швы;
10. Сузить глубокое паховое кольцо;	отдельные узловые швы на поперечную фасцию;
11. Уложить семенной канатик на мышечное ложе, подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;	над семенным канатиком; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
12. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку;	сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
13. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
14. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Sholdice — Shearburn‘ у	метод Ширбарна — Шулдайса ( 1945 ) создает 0,8% рецидивов; предполагает трехслойную реконструкцию задней стенки пахового канала
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении от глубокого пахового кольца, обработать грыжевой мешок;	отсечь вытянутый париетальный листок брюшины;
6. Подшить нижний листок поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка;	непрерывный шов с шагом 3 — 4 мм до семенного канатика;
7. Подшить свободный край верхнего листка поперечной фасции к паховой связке;	непрерывный шов этой же нитью в обратном направлении с шагом 5 — 7 мм; создается дубликатура из поперечной фасции;
8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;	позади семенного канатика на всем протяжении мышечно- апоневротического края;
9. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом;	сшивать по типу конец — в конец; отдельые узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
10. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Леви — Шаферу	укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1,5 — 2 % рецидивов
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок;	перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Мобилизовать и отвести семенной канатик;	щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли )вперед и вверх;
7. Наложить сборивающие швы на рыхлые пучки поперечной фасции;	зашить в фасции грыжевой дефект на всем протяжении задней стенки канала;
8. Подшить паховый серп с желобом паховой связки;	Использовать медиальную часть поперечной фасции; подшивать над семенным канатиком;
9. Рассечь нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота перпендикулярно паховой связке;	над верхним краем пахового промежутка; образуются нижне — медиальный и нижне — латеральный несвободные лоскуты;
10. Подшить нижне — медиальный несвободный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота;	поверх семенного канатика; под приподнятыми краями поперечной и внутренней косой мышц; отдельные узловые швы;
11. Подшить верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к бугорку лонной кости и наружному краю паховой связки;	создается фиксированная дубликатура из апоневроза в области пахового промежутка;
12. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
13. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Нечипоруку	укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1 % рецидивов
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз;	длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза;	рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей;	тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок;	перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Выкроить прямоугольную полоску из медиального лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота;	длина полоски ( аутотрансплантата ) 5 см, ширина 1 — 1,5 см;
7. Обработать грыжевой мешок;	отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
8. Сузить внутреннее паховое кольцо;	непрерывный лавсановый шов;
9. Гофрировать поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала;	ликвидируется растянутость фасции;
10. Провести выкроенную апоневротическую полоску под семенным канатиком, подшить к паховой связке и поперечной фасции;	подшивание в зоненижне — медиального края внутреннего пахового кольца; узловые швы в шахматном порядке;
11. Прошить ( вкол иглы ) медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и дистальный конец аутотрансплантата с захватом поперечной фасции;	замыкание внутреннего пахового кольца в зоне верхне — медиального края; выкол нити — через влагалище прямой мышцы живота и повторно через медиальный лоскут апоневроза; при затягивании узла снаружи конец трансплантата уходит под мышцы;
12. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц к верхней лонной связке;
13. Подшить нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему;	сшивание по типу конец — в бок ( внизу ) и конец — в конец ( вверху ); отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
14. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце;	профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
15. Наложить узловые швы на фасцию и кожу;	тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Метод технически сложно замыкает внутреннее паховое кольцо и предусматривает излишнее подшивание мышц к паховой связке

Пластика передней стенки пахового канала, каким бы способом она не выполнялась, оставляет возможность прогрессирования или рецидива грыж.

Важнейший технический прием, устраняющий патогенетическое звено формирования косых и прямых грыж, заключается в укреплении задней стенки пахового канала

Контрольные вопросы

1. Длина бедренного канала зависит от его передней, задней,

медиальной, латеральной, верхней или нижней стенки ?

2. Границу внутреннего кольца бедренного канала составляют

3.Слои брюшной стенки в области пупочного кольца составляют

4. При ущемленной бедренной грыже необходимо рассечь верхнюю,

нижнюю, латеральную или медиальную стенку внутреннего

5. Указать правильную тактику хирурга при ущемленной паховой

а ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

рассечение ущемляющего кольца, осмотр ущемленных кишечных

петель, вправление содержимого в брюшную полость, ушивание

б ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение

ущемляющего кольца, вправление содержимого в брюшную

полость, укрепление пахового канала, зашивание

в ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, захват

содержимого турникетом, рассечение ущемляющего кольца,

осмотр содержимого, вправление его в брюшную полость,

укрепление пахового канала, зашивание брюшной стенки.

г ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение

ущемляющего кольца, укрепление пахового канала, зашивание

10. При пластике пахового канала по Жирару в первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

в третий ряд швов захватывают: