Грыжесечение паховой грыжи ход операции

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

• Натяжная герниопластика.
• Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

1. Открытой;
2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

• В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
• Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
• Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• ЭКГ;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения, но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

источник

а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

источник

При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.

Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.

В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.

В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.

Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо. В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.

Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.

После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.

Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.

При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером. В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.

Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.

Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.

Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини. После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.

Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.

Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.

Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.

Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.

источник

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
• цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
• хроническая болезнь почек;
• беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

• клинический (общий) анализ крови;
• биохимия крови;
• реакция Вассермана (на сифилис);
• анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
• тест на ВИЧ;
• ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

• анализ мочи;
• рентгенограмма органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.
   

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

• город, в котором находится клиника;
• престижность медицинского учреждения;
• профессионализм врача;
• выбранный способ операции;
• степень заболевания, размер грыжи;
• тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

1. Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈ 20000 руб.
2. Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈ 30000 руб.
3. Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈ 45000 руб.

источник

Грыжа – это патологическое состояние, при котором внутренние органы выходят из полости через аномальные или естественные расхождения тканей. Для лечения грыж применяют оперативные методики, т.к. консервативные стратегии не дают результата и являются лишь профилактикой.

Существует два способа коррекции грыжевых выпячиваний:

• ненатяжная герниопластика;
• натяжная герниопластика.

При оперативном вмешательстве натяжного типа врач для перекрытия грыжевых ворот использует ткани пациента, стягивая и сшивая края в области с патологическим расхождением и выпячиванием.

Операции ненатяжного типа подразумевают использование искусственных барьеров (сеток), которые перекрывают грыжевые ворота и препятствуют выходу органов из полости. Со временем вживленный барьер покрывается фиброзной тканью, создавая надежное препятствие для грыжи и сводя риск рецидивов к минимуму.

Хирург может сочетать натяжную и ненатяжную технику.

Разновидности герниопластики по доступу:

Лапароскопическая герниопластика относится к малоинвазивным методикам. Хирург формирует несколько проколов (от 5 до 12 мм) в области локализации грыжи. Затем в проколы водят инструменты, удаляют деформированные ткани (грыжевой мешок), вправляют выпяченную часть органа и блокируют грыжевые ворота.

Открытая герниопластика проводится через разрез в брюшной стенке. Хирургический разрез не превышает 10 см. Врач производит манипуляции по иссечению грыжевого мешка, вправлению органа, перекрывает грыжевые ворота и послойно ушивает ткани.

Единственное показание к хирургической манипуляции «герниопластике» – это наличие грыжи. Оперативная методика рекомендована в обязательном порядке пациентам, у которых течение болезни осложняется прочими факторами:

• защемление грыжевого мешка;
• повторные грыжи после ранее перенесенной операции по коррекции грыжевых выпячиваний;
• грыжи в области ранее наложенных швов (в т.ч. в зарубцевавшемся состоянии);
• опасность разрывов грыжи;
• спайки в брюшной полости;
• нарушения функций кишечника.

Перед назначением операции лечащий врач должен оценить целесообразность хирургического вмешательства и вытекающие риски. При наличии относительных противопоказаний операцию переносят до момента, пока состояние пациента не стабилизируется:

• инфекционные поражения;
• шоковые состояния;
• беременность;
• терминальные состояния.

• возраст от 70 лет (пожилым пациентам операции по иссечению грыжевых выпячиваний проводят только при ущемлении);
• тяжелые заболевания легких и сердечно-сосудистой системы;
• цирроз печени;
• сахарный диабет;
• грыжи, возникшие после паллиативного лечения злокачественных опухолей.

Процедура подготовки к герниопластике включает в себя сдачу анализов и осмотр у специалистов (хирург, анестезиолог и терапевт).

Список обязательных анализов:

• анализ мочи и крови (общий);
• биохимический анализ крови;
• флюорография;
• электрокардиограмма;
• анализ на ВИЧ, сифилис и гепатиты;
• анализ на группу и резус крови, свертываемость;
• ультразвуковой анализ органов брюшной полости.

ВНИМАНИЕ! Пациент в обязательном порядке должен рассказать врачу о приеме лекарственных средств, чтобы исключить осложнения на фоне употребления антикоагулянтов и кроверазжижиющих препаратов.

Не позднее чем за сутки до назначенной операции, больной должен предоставить врачу результаты анализов. За ночь до процедуры необходимо принять гигиенический душ. Крайний прием пищи разрешен вечером, накануне перед операцией.

ВНИМАНИЕ! При крупных вентральных грыжах больному могут назначить клизму.

Независимо от метода хирургического вмешательства ход операции включает в себя основные этапы:

1. Введение наркоза или обезболивающего средства.
2. Обработка кожных покровов.
3. Организация хирургического доступа (рассечение тканей или формирование проколов).
4. Изучение грыжи и определение радиуса удаления тканей (удаляют, как правило, нежизнеспособную ткань и воспаленные элементы).
5. Вправление органа.
6. Пластика грыжевых ворот.
7. Сшивание рассеченных тканей.

Существует несколько способов пластики грыжевых ворот. Зачастую хирург отдает предпочтение ненатяжному способу. Правильно подобранная стратегия коррекции ворот выпячивания позволяет избежать рецидивов и облегчить послеоперационный период.

Методика достаточно проста и не подразумевает сложной предварительной подготовки. Способ подходит для коррекции бедренной, паховой и пупочной грыжи, грыж белой линии. Хирург перекрывает место выпячивания органа с помощью сеточного материала, устанавливая его под мышечный апоневроз. Фасцию и мышцы не травмируют. Имплантируемая сетка имеет «запас», чтобы в результате несостоятельности краев грыжевых ворот не возникло рецидивов патологии.

Герниопластика по Лихтенштейну может проводиться через открытый и через лапароскопический доступ.

Метод используют при прямых и косых грыжах пахового отдела. Хирургический доступ формируют непосредственно над грыжей, затем производят вправление и иссечение тканей. На финальном этапе края косых мышц пресса сшивают с паховой связкой.

Грыжесечение по Мейо – это натяжная операция. Метод применяют в случаях, когда у пациента диагностирована пупочная грыжа и грыжа белой линии живота. Хирург рассекает кожные покровы, обходя пупок. После этого кожу и клетчатку отделяют от грыжи и разрезают пупочное кольцо поперечным разрезом. Часть грыжевого мешка вправляют в полость, а часть удаляют. Поэтапно подшиваются верхний и нижний края прямой мышцы. Врач накладывает ткани послойно, создавая прочный барьер.

Натяжная операция подразумевает полное удаление пахового канала и его искусственное дублирование. Семенной проток размещают в физиологичном положении.

Грыжесечение по Сапежко применяют при пупочных грыжах. Кожу над грыжей и пупок удаляют, а грыжевой мешок частично иссекают (его содержимое при этом вправляют внутрь). Грыжевые ворота рассекают горизонтальным разрезом. На финальном этапе операции хирург создает дупликатуру.

Строгий послеоперационный период длится 12 часов. В течение этого времени больному показан постельный режим. Вечером в день операции можно начинать употреблять жидкости, приподниматься и поворачиваться из положения лежа. Ходить разрешено уже через сутки после операции. Привычный режим питания можно возобновить через неделю после герниопластики.

Снятия швов не требуется, а обработку швов больной проводит самостоятельно. В качестве средства для обработки применяется слабый раствор йода или марганцовки.

Осложнения после операции по коррекции грыж встречаются редко, но возможны:

• инфицирование раны;
• рецидив;
• повреждение органов и тканей брюшной полости;
• образование спаек;
• миграция и отторжение имплантата.

источник

Пластика передней стенки пахового канала, каким бы способом она не выполнялась, оставляет возможность прогрессирования или рецидива грыж.

Важнейший технический прием, устраняющий патогенетическое звено формирования косых и прямых грыж, заключается в укреплении задней стенки пахового канала

Контрольные вопросы

1. Длина бедренного канала зависит от его передней, задней,

медиальной, латеральной, верхней или нижней стенки ?

2. Границу внутреннего кольца бедренного канала составляют

3.Слои брюшной стенки в области пупочного кольца составляют

4. При ущемленной бедренной грыже необходимо рассечь верхнюю,

нижнюю, латеральную или медиальную стенку внутреннего

5. Указать правильную тактику хирурга при ущемленной паховой

а ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

рассечение ущемляющего кольца, осмотр ущемленных кишечных

петель, вправление содержимого в брюшную полость, ушивание

б ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение

ущемляющего кольца, вправление содержимого в брюшную

полость, укрепление пахового канала, зашивание

в ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, захват

содержимого турникетом, рассечение ущемляющего кольца,

осмотр содержимого, вправление его в брюшную полость,

укрепление пахового канала, зашивание брюшной стенки.

г ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение

ущемляющего кольца, укрепление пахового канала, зашивание

10. При пластике пахового канала по Жирару в первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

в третий ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

11. При пластике пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому в

первый ряд швов захватывают:

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

12. При пластике пахового канала по Мартынову первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

13. При пластике пахового канала по Бассини первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

14. При пластике пахового канала по Бассини-Кукуджанову в

первый ряд швов захватывают:

во второй ряд швов захватывают:

в третий ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

15. При пластике пахового канала по Кимбаровскому первый ряд

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

16. Верхнюю стенку пахового канала составляет _______________,

нижнюю ___________________, переднюю ____________________,

17. При скользящей паховой грыже одной из стенок грыжевого

мешка могут стать следующие органы:

18. Венозный отток от передней брюшной стенки осуществляется в :

19. Переднюю брюшную стенку кровоснабжают:

20. Переднюю брюшную стенку иннервируют:

21. Слабыми местами передней брюшной стенки являются:

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1 : Передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости. Укажите группы разрезов передней брюшной стенки. Что учитывается при разрезах?

ЗАДАЧА № 2 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больному предложена операция. Укажите название операции, локализацию разреза брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову и послойную топографию раны.

ЗАДАЧА № 3 : При медицинском обследовании у пациента обнаружены незначительные выпячивания в области пупочного кольца и пахового канала. Назовите слабые места брюшной стенки, где могут выходить наружные грыжи живота.

ЗАДАЧА № 7 : При медицинском обследовании призывника был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и трехугольная форма пахового промежутка. Укажите, чем образован паховой промежуток и какие существуют формы пахового промежутка ?

ЗАДАЧА № 8 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Прямая правосторонняя паховая грыжа». Назовите основные элементы грыжи и укажите ход грыжевого мешка при прямой паховой грыже живота.

ЗАДАЧА № 9 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Правосторонняя прямая паховая грыжа». Назовите этапы операции- грыжесечения. Представьте схематично пластику пахового канала по Бассини.

ЗАДАЧА № 10 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Укажите ход грыжевого мешка. Назовите стенки пахового канала. Представьте схематично пластику пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого.

ЗАДАЧА № 11 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Левосторонняя косая паховая грыжа». Предложена операция-грыжесечение. Укажите проекцию разреза, послойную топографию раны и пластику пахового канала по Мартынову и Кимбаровскому.

ЗАДАЧА № 12 : В хирургическое отделение поступил больной с ущемленной паховой грыжей. Укажите особенности тактики хирурга при выполнении грыжесечения. Представьте схему пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому.

ЗАДАЧА № 13 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом «паховая левосторонняя грыжа». На операции была выявлена врожденная паховая грыжа. Укажите вид грыжи ( прямая или косая ), особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже. Представьте схему пластики по Краснобаеву.

ЗАДАЧА № 14 : При операции по поводу паховой грыжи была обнаружена «скользящая паховая грыжа». Укажите органы, которые могут принимать участие в образовании скользящей грыжи. В чем заключаются особенности грыжесечения при скользящих грыжах? Представьте схему пластики пахового канала по Кимбаровскому.

ЗАДАЧА № 25 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». При выполнении доступа к грыжевому мешку и грыжевым воротам было ликвидировано ущемление путем рассечения ущемляющего кольца. Далее произведено вскрытие грыжевого мешка. Укажите тактическую ошибку хирурга при проведении грыжесечения, действия хирурга в данной ситуации. Перечислите порядок действий хирурга при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи?

ЗАДАЧА № 26 : В клинику поступил больной с овальным выпячиванием в паховой области справа, сопровождающимся позывами к мочеиспусканию. О каком виде грыж должен подумать хирург в данной ситуации? Укажите, какие органы могут быть задействованы в образовании этой патологии? Какие виды пластики применяются при этой патологии?

ЗАДАЧА № 27 : В хирургическое отделение поступил больной с овальным выпячиванием в правой подвздошной области. У больного клиническая картина: боли в месте выпячивания, симптомы раздражения брюшины. О каком виде грыж можно думать? Какие органы брюшной полости принимают участие в образовании этих грыж? Какие пластики грыжевых ворот применяются в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 29 : В хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом “левосторонняя паховая грыжа”. В ходе операции хирург установил, что грыжа врожденная. Укажите причину возникновения этого вида грыж, взаимоотношение грыжевого мешка с элементами семенного канатика. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 30 : При медицинском обследовании школьников у ребенка был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка. Чем образован паховый промежуток, какие формы его существуют? К какой патологии может привести эта форма пахового промежутка и увеличенный угол Фюргюссона?

ЗАДАЧА № 31 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок с овоидным выпячиванием в области наружного пахового кольца. После выполнения кожного разреза было выявлено высокое стояние внутренней косой мышцы живота, хирург решил выполнить щадящую пластику передней стенки пахового канала. Укажите правомочность подобного решения. Предложите объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 32 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. После доступа к грыжевому мешку хирург выявил сильное разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль паховой связки. Пластику грыжевых ворот хирург решил выполнить по Жирару-Спасокукоцкому. Какие способы пластики применить в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 33 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”. После проведения доступа к грыжевому мешку хирург выявил крайнюю степень растягивания и разволокнения поперечной фасции. Было решено выполнить пластику грыжевых ворот по Кукуджановуи комбинацию с другим щадящим способом. Предложите окончательный объем операции. Перечислите порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 34 : При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 36 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. В ходе операции при выделении грыжевого мешка обнаружено, что грыжевой мешок прочно фиксирован снаружи к элементам семенного канатика, яичко лежит вместе с грыжевым содержимым. Назовите вид грыжи. Какова тактика хирурга? Перечислите основные этапы операции.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1: 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;

2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.

ЗАДАЧА № 2 : Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза — выше этой линии, 2/3 ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка , поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

ЗАДАЧА № 3 : Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие таза, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиевая линия.

ЗАДАЧА № 7 : Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота сверху и пупартовой (паховой) связкой снизу. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная, треугольная.

ЗАДАЧА № 8 : Основные элементы грыжи: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (медиально от нижних надчревных сосудов) и наружное паховое кольцо (латерально от нижних надчревных сосудов).

ЗАДАЧА 9 : Этапы операции: разрез, обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие, осмотр содержимого, перевязка и отсечение брюшинного листка), пластика пахового канала.

ЗАДАЧА № 10 : Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки пахового канала: верхняя — свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя — паховая связка; передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя — поперечная фасция.

ЗАДАЧА № 11 : Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).

ЗАДАЧА № 12 : Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо ( ущемляющие ворота ).

ЗАДАЧА №13 : Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается, иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).

ЗАДАЧА № 14 : Органы: слепая кишка с червеобразным отростком, , восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь. Особенности грыжесечения — иссекается только часть грыжевого мешка, представленного брюшиной, остатки висцеральной брюшины ушиваются на органе, орган вправляется на прежнее место.

ЗАДАЧА № 25 : Тактическая ошибка хирурга — рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, при этом ущемленное содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита. Этапы операции: 1 . доступ к грыжевому мешку; 2 . вскрытие грыжевого мешка и фиксирование его содержимого; 3. рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание раны.

ЗАДАЧА № 26 : Хирург столкнулся со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике мочевой пузырь. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращения на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см, затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).

ЗАДАЧА № 27 : Хирург встретился со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике, слепая кишка. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см; затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).

ЗАДАЧА № 29 : Причина врожденной паховой грыжи – незаращение влагалищного отростка брюшины (семенной канатик фиксирован к стенке грыжевого мешка и прочно с ним спаян. Вид грыжи — косая, ход грыжевого мешка повторяет ход яичка при опускании в мошонку при эмбриогенезе. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющим укрепить его переднюю стенку. Операция состоит в отсепаровании от семенного канатика париетального листка брюшины грыжевого мешка, иссечении этого листка, вправлении содержимого в брюшную полость и повторном сшивании париетального и висцерального листков в двух точках: как можно ближе к брюшной полости и как можно ближе к яичку.

ЗАДАЧА № 30 : Паховый промежуток образован нижними краями внутренней косой, поперечной мышц живота и паховой связкой. Существуют щелевидная, овально-щелевидная, овальная, переходная и треугольная формы пахового промежутка. Увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма промежутка являются анатомическими предпосылками образования паховой грыжи.

ЗАДАЧА № 31 : В раннем детском возрасте в связи с пластичностью тканей и слабостью мышечной ткани передней брюшной стенки возможно укрепление передней стенки пахового канала без ее вскрытия. Способ Краснобаева — Ру-Оппеля: накладывается 2 ряда швов: первый на ножки наружного пахового кольца и внутренний участок пупартовой связки; второй — 5-6 гофрирующих стежков на апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком.

ЗАДАЧА № 32 : Наличие косой паховой грыжи и разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенки пахового канала) — показание к пластике грыжевых ворот, заключающейся в укреплении передней брюшной стенки. Пластика по Мартынову в данном случае невозможна из-за разволокнения паховой связки. Поэтому здесь следует применить пластику по Бассини (укрепление пахового канала за счет сохранившихся мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота).

ЗАДАЧА № 33 : В данном случае невозможно применение пластики по Бассини, т.к. при истонченной или разволокненной поперечной фасции в этом случае возникает рецидив грыжи. Единственно возможный вид пластики — по Кукуджанову: после вскрытия грыжевого мешка, вправления его содержимого, иссечения брюшины шелковыми швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и гребешковую связку. Латеральнее наложенных швов сшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией и задне-верхним краем паховой связки, нижним лоскутом поперечной фасции. Часто встречающимся осложнением при пластике по Кукуджанову является сужение внутреннего пахового кольца. Рациональным приемом в операции Кукуджанова в этой ситуации служит использование влагалища m.rectus — его подшивают к медиальному краю паховой связки. Дальнейшие действия заключаются в производстве операции Мартынова.

ЗАДАЧА № 34 : При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае — через бедренный канал.

ЗАДАЧА № 36 : Хирург обнаружил врожденную паховую грыжу. Врач должен перед проведением пластики грыжевых ворот, устранить сообщение между грыжевым мешком (влагалищным отростком брюшины) и брюшной полостью. Операция включает вскрытие грыжевого мешка, иссечение париетального листка брюшины, сшивание брюшины ближе к брюшной полости и ближе к входу в полость мошонки. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка, рассечение грыжевого кольца, вправление содержимого мешка в брюшную полость; 3. ликвидация сообщения между вагинальным отростком и брюшной полостью; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание послеоперационной раны.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 8446 — | 6702 — или читать все.

176.59.109.97 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник