Грыжа желудка лечение в уфе

«Вдумчивый специалист. Это очень важно. Спас глаз.»

«Поступила во 2-е гинекологическое отделение по направлению с женской консультации. Очень довольна лечением и практически безболезненными процедурами, а также внимательным и чутким отношением врачей и медсестёр. Все страхи остались позади, чувствую себя. »

«Спасибо огромное Дмитрию Сергеевичу, он смог действительно помочь. Но дело ещё и в отношении врача, насколько он участлив, как деликатно общается и как доходчиво все объясняет. Осмотр абсолютно безболезненный. Отправляла потом своих знакомых, все остались. »

«Отмечу работу Константина Сергеевича, он профессионал своего дела, внимателен к проблемам пациентов, старается вникнуть разобраться. У него достаточно знаний, чтобы точно поставить диагноз и подобрать действенное лечение, которое принесет положительный. »

«Фазлеев М. Р. спас моего ребёнка в 19 дней от роду! Провёл 3 сложных операции в течении полугода. Я перед ним преклоняюсь и никогда его не забуду! Дай Бог Вам крепкого здоровья и долгих лет жизни!»

«На первый взгляд, конечно, может он и вызывает недоверие, но является специалистом высшей категории, хирург от бога с золотыми руками, высоко-эрудированный в своей профессии. Специфика отделения заставляет ни на миг не забывать для чего там собрались. »

«Замечательное отношение персонала! Лечащий врач был Сайфуллин Ильнур Хамитович. Очень внимательно отнёсся к нам. Всё объяснял и показывал. Огромное ему спасибо! Медсёстры тоже всегда приходили на помощь. Остались только положительные эмоции от медперсонала.»

«Низкий поклон и большая благодарность прекрасному пластическому хирургу Камалову Усману Раисовичу, который провел сложнейшую операцию по исправлению формы носа моему сыну после травмы. Я боялась ошибиться с выбором врача, ведь в наше время много не профессионалов. »

«Мы чисто случайно попали к Нарбиной Г. Х., и благодарны Богу. Спасибо ей огромное! Не знаю, как там лечат остальные врачи-остеопаты, хотя был момент когда не было нашей, и нам заменили. Говорить даже нечего, не хотелось бы когда-нибудь ещё к ней попасть.»

«Врач от бога, внимательный, таких мало осталось. Была у него 2 раза, остались только положительные впечатления.»

«Спасибо огромное этому доктору за такое внимание, лечение, отношение. Несмотря на молодой возраст — очень грамотный доктор, побольше бы таких докторов.»

«Лежу в гинекологическом отделение, никогда и нигде не видела такого хорошего отношения к пациентам. Очень и очень довольна. Хотелось бы отметить весь коллектив. Очень все добродушные и внимательные. Зав. отделением не врач, а просто прелесть. Таких больниц. »

«Врач, которому можно доверять, она мне очень помогла. Всегда внимательна, вежлива, обходительная, но самое главное, она профессионал, знает свое дело, от А до Я, может грамотно все объяснить, не заумно, как это делают некоторые врачи. Всегда выслушивает. »

«Большое спасибо моему врачу Эльвире Зуфаровне. Чудесный врач, человек, женщина. Чуткий и внимательный. Лечилась в отделении неврозов. Все очень понравилось. Вышла как новенькая. Особое спасибо медсестрам Юле, Василине и остальным. Девочки с наступающим. »

«Вот уже много лет мой муж лечится у З. В.Нуриевой. Знающая, отзывчивая, душевная, она всегда помогает, даёт грамотные консультации и советы. Огромное ей спасибо! Здоровья ей и её семье»

«Врач Баранчикова И. В. — очень хороший специалист, достаточно опытный, компетентный и внимательный, рекомендую его.»

«Хочу выразить благодарность Тазетдинову Рашиту Хабибовичу за проведенную мне в августе прошлого года операцию по исправлению носовой перегородки! Уже почти год я дышу и ни разу не использовала уже ставший тогда любимым Отривин. Я много лет страдала заложенностью. »

«Присоединяюсь ко всему сказанному! Профессионал своего дела. Дай Бог здоровья Вам! Вы приносите людям добро и веру в себя. »

«Очень хороший доктор и грамотный специалист! Очень рады, что попали именно к ней. Знает своё дело на отлично. Спасибо ей огромное!»

источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Уфе (причины, симптомы, диагностика)

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальной, диафрагмальной) называют выпячивание некоторых отделов желудочно-кишечного тракта, в норме расположенных под диафрагмой, через пищеводное отверстие в грудную полость. В грыжевом мешке могут содержаться абдоминальная часть пищевода, кардиальный отдел желудка и даже петли кишечника.

Это состояние встречается довольно часто, и с возрастом вероятность формирования грыжи значительно возрастает. У женщин грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются чаще. Отсутствие специфической симптоматики, а иногда и вовсе бессимптомное течение являются причиной гиподиагностики – очень часто грыжи становятся случайной находкой при обследовании по поводу других состояний.

В некоторых случаях грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными, связанными с патологией внутриутробного развития плода. Такие ситуации требуют хирургического вмешательства для восстановления проходимости и нормальной функции пищевода. Врожденная предрасположенность к формированию грыж, в том числе и диафрагмальных, имеется у лиц с патологией соединительной ткани (например, синдром Морфана).

Гораздо чаще встречается приобретенная грыжа, причиной которой становится ослабление связочного аппарата пищеводного отверстия. Это связано с возрастными изменениями соединительной ткани: снижение эластичности и общая атрофия. В результате пищеводное отверстие диафрагмы становится шире, и через него могут беспрепятственно перемещаться части пищеварительной системы, расположенные в брюшной полости. Такие же изменения могут быть связаны с общей астенизацией организма при недостаточном питании или хронических заболеваниях.

И все же одного ослабления стенок отверстия недостаточно, для образования грыжевого выпячивания необходимо воздействие дополнительных факторов. Это могут быть резкие движения, подъем тяжестей, травмы, увеличение внутрибрюшного давления, например, при асците, запорах. Очень часто грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при беременности, особенно при повторной. Провоцировать образование грыжи может сильный кашель, например, при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта также может привести к формированию грыжи.

По механизму образования выделяют 3 вида грыж:

1. Аксиальная (скользящая, осевая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – желудок и абдоминальная часть пищевода перемещаются вдоль своей оси и возвращаются обратно. Это наиболее часто встречающийся вид диафрагмальной грыжи.

• кардиальными;
• кардиофундальными;
• субтотальными;
• тотальножелудочными.

2. Параэзофагеальная грыжа – дистальная часть пищевода остается неподвижной, а желудок или его часть смещается относительно него в грудную полость.

3. Смешанная грыжа объединяет в себе эти два механизма.

Очень часто грыжа протекает бессимптомно, не причиняя своему хозяину никаких проблем. Боли при грыже пищеводного отверстия диафрагмы – самый частый симптом. Они локализуются в эпигастрии, могут иррадиировать в спину и распространяться вверх по ходу пищевода. Боли появляются после еды, при кашле, наклоне вперед, физических нагрузках и проходят в покое, после глубокого вдоха, питья воды. Боли связаны с забросом желудочного содержимого в пищевод (гастро-эзофагеальный рефлюкс, ГЭР) или с ущемлением желудка и пищевода стенками отверстия.

Признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является дисфагия – нарушение прохождения пищевого комка, поэтому рекомендуется диета с употреблением полужидкой пищи оптимальной температуры.

ГЭР приводит к развитию гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни (ГЭРБ), симптомами которой являются отрыжка (воздухом или желудочным содержимым), горький вкус во рту, изжога. ГЭРБ может вызывать даже хронический кашель, связанный с попаданием кислого содержимого из желудочно-кишечного тракта в дыхательную систему, а при длительно существующем рефлюксе – аспирационную пневмонию.

Выявить наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно при помощи визуализирующих методов исследования. Это могут быть:

Преимуществом эндоскопического исследования (ФГДС) является возможность осмотреть слизистую пищевода и желудка изнутри, выполнить биопсию для определения характера изменений, исключения онкологии.

Если имеет место бессимптомное течение грыжи, тактика сводится к наблюдению и соблюдению режимных моментов для исключения ущемления. Лечение грыжи пищеводного отверстия без операции включает назначение препаратов, нормализующих кислотность в желудке, а также диетические рекомендации (частое дробное питание с последним приемом пищи не позднее, чем за 3 часа до сна).

При серьезных клинических проявлениях, снижающих качество жизни, показано оперативное лечение.

• Пластика пищеводного отверстия: ушивание грыжевых ворот и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки (крурорафия).
• Фиксация желудка (гастропексия, фундопликация).

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы народными средствами помогает облегчить течение заболевания. Раствор соды нейтрализует кислотность при ГЭРБ, а настои из ромашки, мяты и других трав с противовоспалительными свойствами улучшают состояние слизистых и уменьшают боли. Гимнастика при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы способствует укреплению организма, но она не должна включать упражнения с наклонами вперед, перевороты на голову.

Поиск «хирургов» в Уфе для лечения и профилактики заболевания «грыжи пищеводного отверстия диафрагмы» — запись на приём, адреса клиник, отзывы, цены

В нашей базе найдено 7 хирургов в Уфе с возможностью записаться на приём через Интернет.

1. Выберите ваш регион.
2. Выберите специализацию врачей.
3. Выберите врача, к которому хотите записаться на приём.
4. Заполните анкету, указав ваше имя и номер телефона.
5. Подтвердите запись.

Сервис «ufa.MedCentr.Online» дает возможность записаться к врачу без звонков в регистратуру клиники. Нет необходимости выходить из дома, набирать номер телефона регистратуры клиники и ждать на линии пока операторы смогут ответить на ваш звонок. Самозапись к хирургу в Уфе доступна в любой момент времени суток.

Найти хорошего хирурга в Уфе, вам помогут оценки рейтингов и анкеты хирургов с информацией об их опыте работы, образовании, а также отзывы пациентов побывавших на приёме у этих врачей.

источник

Найдена информация о 9 подходящих медицинских центрах. Удаление грыжи — цены и отзывы. Сравнительная таблица медицинских центров Уфы, где есть удаление грыжи. Как лечить грыжу?

Грыжа является выпячивание внутренних органов или их каких-то частей под кожу, во внутренние полости или межмышечные пространства через отверстия в анатомических образованиях, при этом не приводя к нарушению целостности кожного покрова. Грыжа у взрослых не является редкостью, диагностику и лечение этого заболевания проводят врачи-хирурги.

На нашем портале собраны телефоны и адреса частных клиник или медицинских центров Уфы, в которых назначается лечение или проводится операция по удалению грыжи. Мы собрали стоимость консультации врачей, а также цены на проведение хирургического вмешательства, позволяющего удалить грыжу. Оценить квалификацию хирургов и оценить их подход помогут отзывы пациентов, уже прошедших лечение грыжи.

Чтобы диагностировать наличие и назначить удаление грыжи пупочной врачу достаточно осмотреть пациента в положении лежа и стоя. В некоторых случаях дополнительно назначается УЗИ брюшной полости, а также рентген, по результатам которых определяется степень необходимость и срочность операции, выявляются потенциальные осложнения. Основной рекомендацией врача в данном случае будет назначение операции удаления пупочной грыжи, носящей название герниопластики.

В зависимости от состояния пациента врач выбирает наиболее подходящую технику оперирования, при которой вправляется грыжевое выпячивание, после чего ушиваются края грыжевого дефекта. В зависимости от показаний, передняя брюшная стенка укрепляется сетчатым эндопротезом, который гарантирует исключение рецидива в дальнейшем и уменьшает сроки восстановления после хирургического вмешательства.

В данном случае у пациента наблюдается смещение пульпозного ядра межпозвоночного диска, что сопровождается разрывом фиброзного кольца. Чаще всего встречается грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника, реже она возникает в шейном отделе. Основным методом для диагностики данной проблемы является назначение магнитно-резонансной томографии, по результатам которого врач подбирает наиболее подходящие методики лечения.

В большинстве случаев оперировать грыжу нет необходимости, со временем стихают симптомы болезни и наступает ремиссия. Около 70% пациентов наблюдает улучшение состояния в течение 12 недель, процент увеличивается на более продолжительных сроках. Хирургическая операция на грыжу требуется в редких случаях, как крайняя мера, если консервативные методы лечения оказываются бессильными перед болевым синдромом.

Диагноз врач выносит на основании слов и осмотра пациента, после оценки состояния его пахового канала. В некоторых случаях для диагностики используется УЗИ, но зачастую специалист может определить заболеваний и без его назначения.

Удаление паховой грыжи возможно только при помощи операции, во время которой вскрывается грыжевой мешок, а выпяченные органы помещаются обратно в брюшное пространство. После этого хирург проводит пластику в области пахового канала. Также может использоваться укрепление оболочки пахового канала при помощи специальной сетки из синтетического материала: дакрона, капрона, тефлона и других.

Операция по удалению паховой грыжи с последующей пластикой проводятся под местной анестезией, иногда врач может назначить общий наркоз. Если развивается двусторонняя грыжа, повторная операция на второй грыже проводится только через несколько месяцев — единовременная операции не выполняется.

На протяжении двух дней после удаления грыжи пациенту положен постельный режим. Исключаются всевозможных физические нагрузки, которые могут привести к повышению внутреннего давления и негативному влиянию на состояние послеоперационного шва.

источник

Министерство здравоохранения
Республики Башкортостан
Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Республики Башкортостан
ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова

450005, г. Уфа, ул. Достоевского, д. 132
тел. (347) 279-03-97/факс (347) 228-77-77
UFA.RKBKUV@doctorrb.ru

• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Хирургическое отделение (отделение гастрохирургии) РКБ им. Г.Г. Куватова было организовано как специализированное хирургическое гастроэнтерологическое отделение в 1968 году. Отделение гастрохирургии – это отделение на 60 коек, оказывающее хирургическую помощь больным с заболеваниями органов брюшной полости, опухолями забрюшинного пространства и является ведущим в РБ по оказанию высокотехнологичной хирургической помощи больным с патологией органов гепатопанкреатобилиарной зоны.

Приоритетным направлением работы отделения является лечение больных с заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы с индивидуальным подходом в лечении каждого пациента, основанном на принципах доказательной медицины. Оперативные вмешательства выполняются как традиционным «открытым» способом, так и с использованием самых современных, в том числе и малоинвазивных технологий.

В хирургическом отделении проводится диагностика и лечение следующих заболеваний органов брюшной полости.

Заболевания печени: паразитарные кисты печени (эхинококкоз и альвеококкоз), непаразитарные кисты печени, злокачественные и доброкачественные опухоли печени, метастазы в печени злокачественных опухолей толстой кишки, синдром портальной гипертензии при циррозе печени.

Заболевания желчного пузыря и желчных протоков: желчнокаменная болезнь, рубцовые стриктуры и повреждения желчных протоков, кисты желчных протоков, злокачественные опухоли желчных протоков и желчного пузыря.

Заболевания поджелудочной железы: хронический панкреатит, кисты, злокачественные опухоли поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы, в том числе инсулиномы, гастриномы, глюкагономы, синдром множественных эндокринных неоплазий.

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь, осложненная стенозом, перфорацией, кровотечением, злокачественные опухоли, неэпителиальные опухоли (саркомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО (GIST)), нейроэндокринные опухоли, доброкачественные опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

Доброкачественные и злокачественные опухоли тонкой кишки.

Забрюшинные внеорганные опухоли.

Грыжи передней брюшной стенки.

В отделении выполняется весь перечень оперативных пособий используемых для лечения заболеваний органов брюшной полости, производятся малоинвазивные вмешательства лапароскопически, эндоскопически, чрезкожно под контролем ультразвука и рентгена.

Все операции выполняются высококвалифицированными подготовленными специалистами с использованием современных технологий и высокотехнологичного оборудования для уменьшения травмы и снижения кровопотери в ходе операции.

Операции при заболеваниях печени:

1) резекции печени (расширенные, анатомические, атипичные, различные виды сегментарных резекций печени, множественные сегментэктомии, повторные резекции печени при рецидивах злокачественных образований) как «открытым» доступом, путем широкого разреза брюшной стенки, так и в ряде случаев лапароскопически;

2) эхинококкэктомии, резекции печени при альвеококкозе;

3) эндоваскулярные операции под рентгенконтролем (химиоэмболизация печеночной артерии, эмболизация воротной вены);

4) операции при циррозе печени (трансплантация печени, трансъягулярное внутрипеченочное портосистемное шунтировние (TIPS), операции портосистемного шунтирования, эндолигирование варикозно расширенных вен пищевода, биопсия печени одноразовыми автоматическими иглами под контролем ультразвука).

Операции при патологии желчевыводящих протоков:

1) холедохолитотомии с наружным или внутренним дренированием желчных протоков при осложнениях желчнокаменной болезни (как традиционные, так и малоинвазивные);

2) реконструктивные и восстановительные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков;

3) резекции гепатикохоледоха при опухолях (по показаниям с резекцией печени) с формированием би-, три- или тетрагепатикоеюноанастомозов;

4) стентирование желчных протоков при неоперабельных опухолях желчных протоков.

Операции при злокачественных и доброкачественных опухолях, кистах поджелудочной железы и хроническом панкреатите:

1) цистоеюностомии, панкреатоеюностомии,

2) изолированные резекции головки поджелудочной железы,

3) панкреатодуоденальная резекция

4) дистальная резекция поджелудочной железы.

Все операции при злокачественных опухолях дополняются удалением различных групп лимфатических узлов.

РКБ им. Г.Г. Куватова является единственной клиникой в РБ, где представлен и выполняется весь спектр хирургических технологий, используемых при лечении механической желтухи, и накоплен большой опыт в лечении такой категории пациентов.

Операции при механической желтухе:

1) чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков под рентгенконтролем,

2) чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвука.

3) эндоскопическая папилосфинктеротомия,

4) эндоскопическая транспапиллярная холедохолитоэкстракция.

На втором этапе лечения после стабилизации состояния пациента и уточнения причины механической желтухи решается вопрос о тактике дальнейшего лечения пациента с устранением причины механической желтухи и выполнением вышеназванных операций.

Операции на желудке: выполняются традиционные и лапароскопические резекции желудка в различных модификациях, гастрэктомии. При злокачественных опухолях производится удаление различных групп лимфатических узлов.

1) лапароскопические операции на желчном пузыре,

2) лапароскопические операции на желудке,

3) лапароскопические резекции при кистах печени,

4) лапароскопические резекции при кистах селезенки,

5) лапароскопическое удаление опухолей забрюшинного пространства,

6) операции из минидоступа.

Операции при грыжах передней брюшной стенки: открытые и лапароскопические операции при грыжах брюшной стенки, аллопластические и аутопластические (ненатяжные) операции с применением самых современных синтетических имплантов.

На базе хирургического отделения организован республиканский центр «Хирургическая гепатология, панкреатология» (руководитель – заведующий кафедрой общей хирургии, проф. Нартайлакова М.А), оказывающий большую помощь в лечебно-диагностической работе.

Прием на консультативном приеме врачом консультативной поликлиники и заведующим отделением проводится по направлению врача поликлиники по месту жительства с необходимыми обследованиями.

Госпитализация в хирургическое отделение осуществляется после осмотра врачом гастрохирургом в консультативной поликлинике РКБ им. Г.Г. Куватова, предварительного необходимого обследования в условиях поликлиники РКБ, осмотра и отбора заведующим хирургическим отделением.

Заведующий отделением Салимгареев Ильдар Зуфарович (врач высшей категории, кандидат медицинских наук), телефон +7(347)272-75-90.

источник

Кроме внешних и психологических проблем, лишний вес может привести к развитию других, в том числе весьма опасных заболеваний, таких как раковые опухоли, сахарный диабет, бесплодие, проблемы с дыханием, нарушения в работе сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. Это хроническое заболевание, вызываемое нарушениями метаболизма, низким качеством потребляемых продуктов питания, врожденной предрасположенностью или другими причинами.

В сети клиник МЕГИ применяются современные методики коррекции избыточного веса, включающие консервативное лечение и хирургические операции (бариатрическая хирургия).

В арсенале бариатрических хирургов имеются операции, как по уменьшению объема желудка, так и комбинированные операции – это уменьшение желудка и уменьшения всасывания в кишечнике.

В течение года после операции Вы можете потерять от 30 до 70 % лишнего веса!
Бариатрические операции показаны пациентам в возрасте от 18 до 60 лет.

Операции, которые проводят наши хирурги:

Внутрижелудочный баллон – это силиконовый шар, который устанавливают в желудок для уменьшения объема потребляемой пищи.Установка и удаление внутрижелудочного баллона проводится под контролем эндоскопа, т.е. без разрезов.Рекомендуемый период использования баллона — 6 месяцев, за который пациент должен изменить пищевые привычки.

Показания для внутрижелудочного баллона:

предожирение, но с быстро прогрессирующим набором веса;

3 степень ожирения и сверхожирения для подготовка к различным операциям — такие как операции на сердце, протезирование тазобедренного сустава для снижения риска побочных эффектов от оперативного вмешательства (в особенности последствия анестезии).

При установке баллона в среднем вес снижается на 15-20 кг. Все индивидуально для каждого пациента и его мотивации.

Разработана и успешно применяется комбинация методик (собственная разработка Семенова Евгения Евстафиевича, патент №2452523 от 29.12.10 ): это использование внутрижелудочного баллона и СИПАП-терапии. Данная методика широко применяется при наличии у пациента избыточной массы тела и синдрома обструктивного апноэ сна средней и тяжелой степени. Эта комбинация даёт хорошие результаты, как по снижению массы тела, так и лечению сопутствующих заболеваний.

Одна из самых популярных операций во всем мире – это продольная резекция желудка, при которой удаляется большая часть желудка и формируется новый желудок в виде трубки объёмом до 100 мл.

«Золотым стандартом» в мире считается операция гастрошунтирование – это комбинированная операция, при которой создается «маленький желудочек» объемом до 20 мл, и из него пища на прямую поступает в тонкую кишку, минуя большой желудок и двенадцатиперстную кишку.

В последние годы все большую популярность набирает операция мини-гастрошунтирование .

Существуют более сложные операции, которые делают при сверхожирении и по строгим показаниям — это билиопанкреатическое шунтирование .

Промежуточные по метаболическим эффектам операция – это операция SADI и продольная резекция желудка с шунтирование двенадцатиперстной кишки . Данная операция является собственной разработкой (патент №2341209 от 27.09.2002) бариатрического хирурга Семё нова Евгения Евстафиевича , такие операции параллельно начали делать в Японии и в Италии. Операция очень популярна в Азиатских странах – Японии и Индии.

При комбинированных операциях необходима пожизненная заместительная терапия в виде приема витаминов и минералов.

источник

Добрый день!1.08.13 диагностировали скользящую ГПОД,боли были три года.лечили то желчный то поджелудочную,то невралгию,что только не лечили.в итоге нашли.в операции хирурги отказывают.назначили лечение ганатон,альфа нормикс,нольпазу маалокс.но лечение не помогает.иногда помогали только сильные антибиотики,проколишь дней семь и симптомы уменьшались.но после лапароскопии по поводу кисты яичника проведена была 06.06.13 боли стали намного усиленнее.хирург посоветовал гимнастику,начала делать вчера и через полтора часа подскочила температура до 39,2(((боли еще больше усилились,болит шея с правой стороны и весь правый бок.не могу есть вообще пью только бульон.я из Башкирии,завтра еду в уфу в ркб буду требовать операцию.мне 29 лет.хотелось бы узнать кто нибудь делал операцию на ГПОД в уфе в республиканской клинической больнице?и к какому хирургу лучше обратиться.

Я замужем пятый год,детей нет к сожалению,ну а теперь вообще не знаю будут ли они,без операции мне точно не выносить ребенка,но и после операции тоже большой вопрос.Пришлось уволиться с работы из за этих болей(((не жизнь а кошмар просто. Очень жалко своего мужа,натерпелся бедный со мной из за этой грыжи..

Эльвира.напишите свой почтовый ящик,хотелось бы пообщаться

Эльвира я тоже из Башкирии, мне уже сделали операцию в Уфе в РКБ , в 2012 г, Но еще рано говорить о результатах, хотя прошло больше года, потому что операция сложная и сама болезнь грыжи сильно влияет на весь организм, Просто хочу тебя поставить в известность, когда тебя положат на операцию у тебя будет время узнать о хороших хирургах, без анализов операцию не делают а анализы все готовы в течении недели, И там на месте определишься, Я не хочу оглашать кто самый лучший, там их много, кто хорошо делают, Сама операция не так страшна, все делается под наркозом, ты просто будешь спать, а некоторые даже умудряются сны увидеть, Тяжело после операции, но все можно пережить и перетерпеть, если у тебя есть желание жить, После операции тебе будет намного легче, но совсем хорошо я еще не могу сказать, Ты молода и твой организм справится, Удачи тебе,

Благодарю вас Тамара за отзыв,просто я уже отчаялась,поэтому решилась на операцию.и уже на все согласна лишь бы боль ушла и начать жить как обычный человек.А операцию они делают просто разрезом или лапароскопию?А у вас степень грыжи какая была?мне даже не сообщили какого она у меня размера.но мне даже дышать больно,каждый вдох и боль справой стороны.я итак худенькая 54 кг вешу при росте 1,72,потому что кушать нормально не могу. но я все переживу и эту операцию тоже,потому что я еще не родила детей своему мужу,это мой долг

Тамара а у вас физическая боль ушла?какие симптомы остались после операции?

Светик,я к Вам с глубочайшим уважением отношусь.Мне всегда приятно читать Вас.Просто,зная,что болезнь вроде бы одна,а у всех протекает по-разному+ «букет» сопутствующих диагнозов жкт,которые могут препятствовать благоприятному исходу после операции,боюсь вообще советовать((( простите,если не так выразилась

сделали операцию на скользящую ГПОД. Операция длилась около 3-ех часов. В данный момент нахожусь в больнице 5-ый день.Поставили трубку. Все проходит нормально. действительно после операции есть сильные боли в плечах и по обоим сторонам позвоночного отдела, но все это появляется к вечеру. боли снимаются обезболивающими уколами,так что вы их не почувствуете.единственное есть дискомфорт в движениях, как никак это же операция.избегаешь резких движении,наклонов, и нагрузок.Думаю еще продержат дня 3, т.к.операция по словам заведующего была сложной (наверное грыжа была распущенной формы или были другие сложности)Спасибо огромное всем врачам хирургического отделения МСЧ особенно главному врачу: Закирзянову Муниру Халяфовичу и заведующему хирургическим отделением заслуженному врачу РТ- Гюльалиеву Фидель Якубовичу. Живите долго-долго и никогда неболейте.

Эльвира у меня свадьба у племяницы отвечу позже, Старайся кушать жидкие каши в основном хлопья, гречневые, рисовые и есть все вместе в одной упаковке пшеничные овсяные ржаные ячменные, Утром рисовые или каша все вместе в упаковке, а на ночь полегче гречневую, Из мяса курицу и куриный бульон, Толченая картошка на подсолнечном масле хорошо переваривается и помогает работать желудку, Все хорошо пережевывая, а если трудно глотать запивать теплой кипяченой водой, Постоянно ешь свеклу вареную,и тушеные яблоки, Организм у всех разный если тебе что-то поможет буду рада,

Лилия я тебе отвечу но немного попозже очень занята,

Тамара,позвольте Вам задать вопросы,когда сможете,ответите.Вы пишите после операции было тяжело,простите за дотошность,но опишите подробнее это состояние.Были боли,какого характера? тошнило? похудели после операции на сколько и с каким весом шли на операцию? После операции трубки из живота или в носу были? тяжело было дышать? Простите,если задеваю неприятные моменты,но когда хоть как-то готов морально,немного легче..И как женщина,может Вы ответите,после операции было тяжелее,чем рожать.

ГостьЛилияГостьЛилия здравствуйте.Я тоже из Казани и тоже операцию делали в Казани только в др.месте
,после прошло почти 6 месяцев уже.Если у вас есть какие либо вопросы пишите. Ingel86@mail.ruГде в Казани делали и по какому методу? Как Вы себя в данный момент чувствуете? Сколько держали диету?
Делал в казанской республиканской онкологической больнице,здесь ктото еще интересовался и спрашивал Лиза,Рита вроде,читал предыдущие посты,не могли выбрать.Где и у кого. Я оперировался у Бурмистрова.
Уважаемый гость, как чувствуете себя после операции? Какие были симптомы? Каковы результаты операции?

РитаГостьЛилияГостьЛилия здравствуйте.Я тоже из Казани и тоже операцию делали в Казани только в др.месте
,после прошло почти 6 месяцев уже.Если у вас есть какие либо вопросы пишите. Ingel86@mail.ruГде в Казани делали и по какому методу? Как Вы себя в данный момент чувствуете? Сколько держали диету?
Делал в казанской республиканской онкологической больнице,здесь ктото еще интересовался и спрашивал Лиза,Рита вроде,читал предыдущие посты,не могли выбрать.Где и у кого. Я оперировался у Бурмистрова.
Уважаемый гость, как чувствуете себя после операции? Какие были симптомы? Каковы результаты операции?
Здравствуйте Рита сейчас все нормально слава богу!Симптомы как и у всех в основном, в первое время дисфагия,неприятные ощущения при глотании,спазмы.Потом со временем это все проходит 1-2 месяца.Была кислость тоже,Но это уже как много раз здесь говорилось сопутствующее.У меня дискенизия желчного пузыря,застой имеется от сюда видимо и кислость как мне объяснил хирург и то кислости сейчас уже практически совсем не бывает.Операция прошла хорошо,результаты ее хорошие,на 3 месяцах делал Фгдс все в норме жом плотно сомкнут,рефлюксов нет ничего такого,только вот в желудке желчь видимо как раз изза этой дискенезии от которой и кислило.И еще я как бы не сомневаюсь в хирургическом мастерстве Сигала,но делал я у Бурмистрова,от себя хочу сказать что я тоже выбирал где и у кого делать операцию,но придя к Бурмистрову на консультацию буквально в течение нескольких минут разговора сомнения где и кого делать полностью отпали.Вы собираетесь делать операцию?

Благодарю вас Тамара за отзыв,просто я уже отчаялась,поэтому решилась на операцию.и уже на все согласна лишь бы боль ушла и начать жить как обычный человек.А операцию они делают просто разрезом или лапароскопию?А у вас степень грыжи какая была?мне даже не сообщили какого она у меня размера.но мне даже дышать больно,каждый вдох и боль справой стороны.я итак худенькая 54 кг вешу при росте 1,72,потому что кушать нормально не могу. но я все переживу и эту операцию тоже,потому что я еще не родила детей своему мужу,это мой долг

Здраствуйте всем, я уже писала, что 30 мая оперировалась в Лечебно- реабилитационном центре в Москве по методу Ниссена. После операции прошло два месяца. Сделала контрольный рентген, рецидива грыжи нет. По самочувствию из неприятных ощущений — периодически бывает ком в горле. В сравнении с тем, что было до операции — это ничто. У меня опять появился интерес к жизни, диету практически не соблюдаю ( ем небольшими порциями), собираюсь на море, настроение совсем другое. Я конечно не знаю, насколько времени сохраняется положительный эффект от этих операции. Но жалею только о том, что не прооперировалась раньше, а жила с этой болезнью целых три года.
Всем желаю удачи и выздоровления.

источник

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется в результате изменения местоположения органов брюшной полости (абдоминального отрезка пищевода, кардиальной части желудка, петель кишечника) путем их смещения в грудную полость. Заболеванию больше подвержены женщины, риск развития патологии выше в более старшем возрасте. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не сопровождается специфическими симптомами, поэтому ее часто принимают за другие заболевания органов ЖКТ.

Если вас беспокоят изжога, отрыжка, боли в желудке сразу после еды или сильной физической нагрузки, при наклонах вперед, обязательно обратитесь к хирургу, чтобы подтвердить или исключить грыжу пищевода.

Высокая квалификация хирургов и опыт лечения послеоперационных грыж

Применение современных методов и сетчатых имплантов

Быстрое восстановление после операции. Пациент находится в стационаре до 3-х дней

Выбор методики лечения зависит от вида грыжи и степени заболевания. Как правило, аксиальная грыжа пищевода I–II степени поддается консервативной терапии. При диагностированной фиксированной или комбинированной грыже наши врачи проводят хирургическое лечение. Все параэзофагеальные грыжи, при которых имеются симптомы, подлежат хирургическому лечению. Кроме того, часто грыжи проявляются «внежелудочными» симптомами, такими, как кашель, боли за грудиной, иногда развивается бронхиальная астма, хронический бронхит. При этих симптомах рекомендуем обратиться к хирургу, чтобы понять, не связаны ли эти они с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Очень важно своевременно выявить и устранить патологию, поскольку ущемление грыжи пищевода способно привести к нарушению кровообращения сдавленных органов, а в худшем случае – возникновению сепсиса.

Проведение хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволит восстановить естественное расположение смещенных органов и возобновить функционирование антирефлюксного механизма.

Хирургическое лечение грыжи – непростая задача, с которой успешно справляются специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника».

Суть вмешательства – в создании особой «манжеты», которая позволяет сузить диафрагмальное отверстие пищевода и не пропускать туда содержимое желудка. Операция проводится через разрез (открытым) или через проколы (лапароскопическим) способом. Наши врачи выбирают наименее травматичные методики, поэтому отдают предпочтение лапароскопическим операциям:

Лапароскопическая пластика с фундопликацией

Это малотравматичная операция, отличающаяся коротким реабилитационным периодом и сниженным болевым синдромом благодаря отсутствию больших разрезов.

Высокая квалификация и опыт врачей

Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом.

Крупный хирургический центр

В Центре хирургии – 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии.

Современные малотравматичные методики

Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.

Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента.

Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки. Стационар оснащен палатами интенсивной терапии.

Круглосуточный комфортабельный стационар

Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню.

Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.

Транспортировка пациента из любых регионов

Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов.

По типу делятся на две категории:

• аксиальные «скользящие» грыжи,
• параэзофагеальные (грыжи рядом с пищеводом)

Параэзофагеальные грыжи делятся на четыре типа:

• I – аксиальная грыжа;
• II – параэзофагеальная грыжа, при которой кардия и дно желудка находятся в заднем средостении;
• III – параэзофагеальная грыжа, при этом большая часть желудка находится в заднем средостении;
• VI– параэзофагеальная, при которой помимо желудка в заднем средостении находятся и другие органы.

Примерно у половины больных с диагнозом «хиатальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» заболевание протекает без симптомов. Подобная ситуация характерна для скользящих грыж I–II степени. В остальных случаях патология сопровождается симптомами, характерными для заболеваний ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что значительно усложняет постановку диагноза. Чаще всего больных беспокоят:

• изжога,
• отрыжка,
• икота,
• cложности при прохождении пищи вдоль пищевода,
• боли, которые возникают в эпигастральной области, за грудиной или в подреберье – их часто принимают за сердечные;
• хронический кашель, особенно по утрам и ночью.

Для диагностики патологии в Центре хирургии «СМ-Клиника» применяют современные методы:

• • фиброгастродуоденоскопию;
• • рентгенологическое обследование органов брюшной полости с пробой Вальсальвы;
• • pH-метрию пищевода и желудка;
• • КТ брюшной полости с пероральным контрастированием;
• • МРТ брюшной полости;
• • анализы крови, мочи, кала.

В зависимости от результатов обследований врач может рекомендовать проведение дополнительных манипуляций, например, исследование моторики желудка, эндоскопическую биопсию пищевода и др.

В начале заболевания обычно применяют консервативную терапию, направленную на снятие неприятных симптомов (изжоги, отрыжки), восстановление моторики желудка, купирование болевого синдрома. Однако часто медикаментозное лечение оказывается неэффективным. В этом случае наши врачи рекомендуют проведение эффективной операции: лапароскопической пластики грыжи с фундопликацией. Опираясь на клиническую картину, специалисты Центра хирургии «СМ-Клиника» выбирают оптимальную методику выполнения операции. В ходе вмешательства врач создает из стенок желудка манжету, которой на 360° «оборачивает» абдоминальный отдел пищевода – это препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. Если в ходе обследования помимо грыжи была выявлена гипомоторика пищевода, при фундопликации пищевод окутывают манжетой на 180–270°. Органы, переместившиеся в грудную полость, врач возвращает на их обычное место в брюшной полости.

Лапароскопия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет быстро избавиться от неприятных ощущений, сопровождающих заболевание, исключить риск ущемления и через 2–3 недели вернуться к обычному образу жизни.

Для уточнения цен на удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и записи на консультацию к хирургу Центра «СМ-Клиника» обращайтесь к нашим операторам по телефону +7 (495) 777-48-49.

источник

В настоящее время существует только один способ лечения грыжи – хирургический.

К сожалению, ни самостоятельно, ни под воздействием гимнастики, лекарств, бандажей грыжа не исчезнет.
Так называемые бандажи (устройства в виде особых поясов, которые оказывают давление на грыжевые ворота и не дают грыже возможности выходить наружу) лечением не являются, и не могут предотвратить дальнейшее увеличение грыжи и возможное развитие осложнений (ущемление, невправимая грыжа, острая кишечная непроходимость).
Как исключение, применение различного вида бандажей показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена.
Попытки усилить развитие коллагена соединительной ткани в виде приема витаминов вылечить грыжу не могут.
С другой стороны, усиленный прием витаминов, особенно витамина С в послеоперационном периоде может быть полезен для ускорения заживления.

Всегда нужно помнить о двух неоспоримых правилах:
1. Грыжи не уменьшаются и не излечиваются при применении консервативной терапии.
2. Человеческий организм со временем не молодеет.

ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ ГРЫЖУ НЕ ЛЕЧИТЬ?
Уже сам по себе факт появления грыжи указывает на то, что органы изменили свое нормальное взаиморасположение. А это значит, что создаются предпосылки для нарушения функции всех органов, участвующих в образовании грыжи.
Если случилось так, что у Вас возникла подозрительная опухоль на животе, в паху или другой области, если Вам уже установили диагноз грыжи, или грыжа образовалась вновь после операции, не затягивайте время, немедленно обратитесь к хирургу, оперируйтесь пока грыжа маленькая и вправимая, так как с течением времени грыжа увеличивается в размерах, ткани ее окружающие истончаются, становятся дряблыми, грыжевые ворота все шире, поэтому операция становится более сложной, а её эффективность и надежность менее выраженными.
Соответственно чем меньше грыжа, чем меньше изменений в брюшной стенке на момент оперативного вмешательства, тем меньше требуется объем вмешательства, тем технически проще операция, и тем лучше шансы на полное выздоровление, и соответственно меньше стоимость операции.
Именно поэтому даже подозрение на грыжу требует незамедлительного обращения к врачу за консультацией.
Главное помнить, что грыжу можно вылечить только при помощи хирургической операции и никак иначе!

ЧЕМ ОПАСНА ГРЫЖА?
Самой главной опасностью существования грыжи является возможность ее ущемления (внезапное сдавление ее содержимого грыжевыми воротами и нарушение кровоснабжения со стороны ущемленных тканей вплоть до некроза внутренних органов).
А это уже не шутки — ситуация становится крайне опасной: некроз ущемленных органов приводит к перитониту — гнойному воспалению брюшной полости, которое очень часто заканчивается смертельным исходом.
Пытаться самостоятельно ликвидировать ущемление, применяя «народные средства», нельзя! Делу это не помогает, а драгоценное время теряется. Угроза жизни нарастает с каждым часом и может обернуться трагедией для больного.

При ущемлении более суток умирает более 30% больных, несмотря на сделанную операцию.
Необходимо помнить, что ущемление грыжи — это экстремальная ситуация, которая требует немедленной госпитализации в хирургический стационар и выполнения экстренного оперативного вмешательства.
Поэтому при любом подозрении на ущемление грыжи очень важно как можно быстрее попасть к хирургу.
Чем раньше от момента ущемления сделана операция, тем больше шансов на успех.
Обладатель грыжи должен каждую минуту помнить, что носит «бомбу» в животе, готовую «взорваться» в самый неподходящий момент и в самом неподходящем месте — в магазине, на улице, в транспорте. А представьте, что вы находитесь вообще вне досягаемости срочной медицинской помощи!
Чтобы не доводить до трагического конца, лучше вовремя обратиться к специалистам, «разминировавшим» тысячи подобных грыж различной степени тяжести и объема.

КАКОЙ СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ЛУЧШЕ, ОТКРЫТЫЙ ИЛИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ?
Вариантов хирургической операции при грыже существует в настоящее время очень много, хотя в целом их можно разделить на две большие группы: эндоскопические операции и открытые.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время мировое хирургическое сообщество считает, что оба способа оперирования в опытных руках в целом одинаково эффективны, и решение об использовании того или иного способа следует принимать индивидуально в каждом конкретном случае.
Индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения является основным принципом оперативного лечения грыж.
При решении этой задачи необходимо учитывать особенности течения заболевания у данного пациента: форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки, величину грыжевого дефекта и т.д.
Мастерство хирурга при операции герниопластики заключается в том, чтобы выбрать оптимальную методику (только при паховой грыже их несколько десятков) и максимально точно выполнить оперативное вмешательство.
Важнейшим моментом операции при грыжах является её безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника может дискредитировать любой, даже наилучший способ.
Если все этапы операции произведены правильно применительно к данной клинической ситуации, то вероятность рецидива грыжи минимальна.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ
Операцию при грыже можно делать во всех возрастных группах (от детского до самого старшего возраста). Это касается как мужского, так и женского пола.
Операция нецелесообразна только при наличии крайне тяжелой сопутствующей патологии (инфаркт, инсульт, тяжелая сердечно-сосудистая, легочная, почечная, печеночная недостаточность, тяжелая форма сахарного диабета и т.д.). Однако и при этих заболеваниях приходится экстренно оперировать в случае ущемления грыжи, так как ущемленная грыжа с развитием некроза кишки практически всегда заканчивается фатально.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев сам факт наличия грыжи есть практически абсолютное показание к операции.

СТАНДАРТНОЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ГРЫЖАХ:
• клинический анализ крови,
• биохимический анализ крови,
• анализ ВИЧ, RW
• анализ на гепатит В, С,
• группа крови, резус фактор,
• общий анализ мочи,
• ЭКГ, заключение терапевта,
• в некоторых случаях консультация гинеколога или андролога.

СРОКИ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖИ
Операция проводится под наркозом или местной анестезией. Способ анестезии выбирается индивидуально.
Время проведения операции составляет от 30 минут до 1,5 часов, в зависимости от сложности случая. В сложных случаях при большой грыже операции проводятся под общим наркозом. Но в случае малых и средних размеров грыжи обычно применяют местное обезболивание.
Если у пациента была небольшая грыжа, то он проводит в стационаре 1- 2 суток.
В сложных случаях или больших грыжах, пациент должен провести в стационаре 6-10 суток в зависимости от течения послеоперационного периода.
Примерно на 6-11-е сутки снимают послеоперационные швы.
Однако следует учесть, что до полного укрепления тканей в области операции нужно не менее 6 месяцев, поэтому в этот период следует избегать чрезмерных физических нагрузок (например, поднятия больших тяжестей – более 10 кг), хотя очевидно, что эта цифра условна, и каждый должен ориентироваться на свое самочувствие (физическая нагрузка не должна вызывать дискомфорта).

источник

Трофимов В.А. Минилапаротомный доступ в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Автореферат дисс. к.м.н., 14.01.17 – хирургия. БГМУ, Уфа, 2014.

Трофимов Валерий Александрович

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Гарипов Рим Мухарямович

• Пряхин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, ФДО ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры хирургии факультета дополнительного профессионального образования;
• Бакиров Анвар Акрамович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер», главный врач.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » 2014 г. в ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.006.02 при ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://www.bashgmu.ru/

Автореферат разослан « » 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Федоров Сергей Владимирович.

Актуальность работы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и наблюдается, по сводным данным, у 26–50% пациентов (Гринцов А.Г., 2012), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Евтихов Р.М., 2006).

Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста (Иванюгин В.А., 2011; Буриков М.А., 2013).

Общеизвестно, что ГПОД нередко сочетаются с иными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Ганцев Ш.Х., 2001; Вачев А.Н., 2007; Кочуков В.П., 2011). Игнорирование сочетанной патологии является одной из основных причин неудовлетворительных результатов операций (Шарова Л.Е., 2010).

У 45–80% больных с ГПОД выявляется рефлюкс–эзофагит. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как кровотечение, пептическая стриктура и язва пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода (Абдуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В., 2010).

Консервативное лечение этих больных, как правило, неэффективно. Поэтому в настоящее время все большее количество гастроэнтерологов склоняется к тому, что лечение ГПОД должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем (Волчкова И.С., 2011).

Однако имеющийся опыт свидетельствует о достаточно низкой частоте распространения хирургических способов лечения, что связано с высокой травматичностью классического лапаротомного доступа и соответственно неоднозначностью результатов в послеоперационном периоде (Мацак В.А., 2009), особенно у больных пожилого и старческого возраста (Буриков М.А., 2013).

С 90-х годов ХХ века широкое распространение получили лапароскопические технологии, которые позволили качественно улучшить и существенно увеличить число операций по поводу ГПОД (Мейлах Б.Л., 2006; Галимов О.В., 2007; Буслаев О.А., 2009). Однако, напряженный пневмоперитонеум, высокая стоимость комплекса оборудования, постоянная потребность в высококвалифицированном техническом обслуживании и в расходных материалах ограничивают применение лапароскопической технологии. Нередко показания к лапароскопическим вмешательствам оказываются необоснованно расширенными. Во избежание этого необходимы четкие критерии отбора пациентов на оперативное лечение и оценка адекватности хирургического доступа (Гарипов Р.М., 1997; Тимербулатов В.М., 1999; Прудков М.И., 2007).

Отдельное направление в хирургии представляет предложенный М.И. Прудковым метод минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, который открывает определенные перспективы хирургического лечения при ГПОД, сочетающий в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций (Прудков М.И., 2005; Галеев Р.Х., 2008).

Следовательно, многообразие хирургических технологий неизбежно приводит к многовариантности хирургического лечения и проблеме выбора метода оперативного вмешательства, хирургического доступа, путей улучшения результатов операции при ГПОД, детализации показаний к каждому методу операции, и ряду других вопросов, остающихся предметом широкого обсуждения (Михальчевский В.П., 2011).

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных ГПОД, что побудило нас заниматься данной проблемой.

Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы путем внедрения мини-доступа.

Для решения данной цели поставлены следующие задачи:

• Разработать алгоритм диагностики и определения показаний к оперативному лечению больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
• Выполнить математическое моделирование мини-доступа для возможности использования набора специальных инструментов с учетом клинико-анатомических особенностей больного.
• Разработать способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием набора специальных инструментов для мини-доступа.
• Разработать алгоритм выбора миниинвазивных методов хирургического лечения при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
• Провести анализ результатов использования разработанного способа хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы и сравнить полученные данные с лапароскопическими оперативными вмешательствами, выработать практические рекомендации.

Научная новизна исследования. Впервые разработан лечебно-диагностический алгоритм при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с учетом возможностей мини-доступа. Предложенный алгоритм позволяет осуществлять дифференциальный выбор вида хирургического доступа на основе дооперационного обследования и математического моделирования.

Впервые выполнено математическое моделирование оперативного доступа при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием усовершенствованного набора специальных инструментов.

Впервые в клинической практике разработан и внедрен способ хирургической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием усовершенствованного набора специальных инструментов для мини-доступа. Выявлены и доказаны преимущества предложенного оперативного способа, определены и детализированы показания и противопоказания к данному способу оперативного лечения.

Разработан и внедрен в практику специальный инструмент для мобилизации пищевода (патент № 99956), позволяющий использовать его при минилапаротомных оперативных вмешательствах с использованием специального комплекта инструментов.

Практическая значимость результатов исследования. Даны рекомендации по комплексной методике обследования больных и различным вариантам хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с учетом миниинвазивных технологий, использование которых обеспечивают полноту предоперационной диагностики, выбор адекватного доступа оперативного вмешательства, снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшения риска послеоперационных осложнений и сокращения сроков пребывания в стационаре.

В результате комплексной оценки клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и результатов суточной рН-метрии пищевода доказана эффективность мини-доступа в лечении ГПОД, не уступающим оперативным вмешательствам с использованием лапароскопической технологии.

Улучшены результаты хирургического лечения больных, путем внедрения разработанного способа хирургической коррекции ГПОД с использованием усовершенствованного инструментального обеспечения при минилапаротомных операциях. Высокая эффективность, относительная простота и более низкая частота послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать метод для широкого применения в клинической практике в хирургических стационарах различного уровня.

Основные положения работы внедрены в практическую работу хирургических отделений Клиники Башкирского государственного медицинского университета, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан «Больница скорой медицинской помощи» и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан «Месягутовская центральная районная больница».

Основные положения, выносимые на защиту:

• Предложенная схема и порядок проведения комплексного до- и интраоперационного исследований позволяют выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны органов брюшной полости. Это, в свою очередь, является залогом выполнения полноценной хирургической коррекции ГПОД, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.
• Математическое моделирование мини-доступа при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы позволяет прогнозировать возможность создания адекватной зоны доступности для оперативного вмешательства.
• Хирургическая коррекция ГПОД через мини-доступ с использованием усовершенствованного инструментального обеспечения не уступает лапароскопической операции с позиции миниинвазивности (сокращение сроков госпитализации в стационаре, послеоперационные осложнения, косметический эффект), но в то же время более проста в выполнении, не требует дорогостоящего оборудования.
• Мини-доступ с использованием усовершенствованного комплекта специальных инструментов позволяет оперировать пациентов в случаях, когда использование лапароскопической технологии невозможно.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на международном 14 съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010), заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2011; 2012). Материалы диссертации представлены на Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии» (Астрахань, 2012), клинической конференции Клиники БГМУ (Уфа, 2012), заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни» (Уфа, 2013) и межкафедральном профильном совещании БГМУ (Уфа, 2014).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ – 3.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 экспериментальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 21 таблицы, 27 рисунков и 2 клинических примеров. Список литературы включает 208 библиографических источников, из которых 94 иностранных.

Материал и методы исследования. В основу клинического материала, используемого в работе, взяты результаты хирургического лечения 244 больных, прооперированных по поводу ГПОД в Клинике ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздрава РФ» и ГБУЗ РБ «Месягутовская центральная районная больница» за период с 2009 по 2013 годы.

Все пациенты перенесли оперативное лечение по поводу ГПОД. В зависимости от способа миниинвазивного оперативного вмешательства были выделены 2 клинические группы. В основную группу включены 127 (52,0%) пациентов, которым оперативное вмешательство выполнялось через мини-доступ с использованием специального комплекта инструментов, в контрольную группу – 117 (48,0%) больных, которым оказано оперативное лечение эндохирургическим способом. Все 244 (100%) пациента поступили в плановом порядке в стационар.

Среди больных ГПОД 221 (90,5%) составляли пациенты от 18 до 59 лет, поэтому проблема диагностики и лечения ГПОД представляется актуальной в связи распространением этого заболевания среди трудоспособного населения. Сопутствующие заболевания диагностированы у 93 (38,1%) пациентов, причем у 25 (10,3%) из них было по 2 сопутствующих заболевания, у 4 (1,6%) – по 3. Сочетание ГПОД с иными хирургическими заболеваниями явилось показанием к выполнению симультантных оперативных вмешательств.

Алгоритм диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

При определении объема необходимых диагностических исследований мы исходили из следующих требований:

• до операции – правильное установление показаний к хирургическому лечению, определение возможности использования технологии миниинвазивного оперативного вмешательства и его вида, выявление сопутствующих заболеваний;
• во время операции – выбор адекватной коррекции патологических изменений.

Алгоритм диагностики ГПОД основывается на общеклинических и специальных методах исследования.

Каждый из применявшихся нами методов исследований имел различную техническую сложность выполнения, неодинаковую диагностическую ценность, определенные показания и противопоказания, поэтому они использовались не у всех больных (табл. 1).

Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 20 лет.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства

Рентгенография пищевода, желудка

Наличие характерных для ГПОД, гастроэзофагеального рефлюкса жалоб и анамнеза явилось показанием для направления пациентов на ФЭГДС (скрининг-обследование).

При определении показаний к операции нами были выделены абсолютные и относительные признаки ГПОД. Наличие абсолютного признака ГПОД является прямым показанием к оперативному вмешательству. Относительный признак – показание к продолжению обследования более сложным и (или) инвазивным методом. Отсутствие признаков ГПОД являлось показанием для обследования других органов и систем (ЭКГ, ЭХО КГ, динамического наблюдения, консультации терапевта, гастроэнтеролога и т. д.).

ФЭГДС выполнена в исследуемых группах у 244 (100,0%) больных. Абсолютные признаки ГПОД (наличие грыжевой полости, наличие «второго» входа в желудок, пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод) выявлены у 186 (76,2%) пациентов, что являлось прямым показанием к оперативному лечению, а у 58 (23,8%) они отсутствовали

У части 58 (23,8%) больных, у которых ФЭГДС данные были относительными, с целью выявления ГПОД и выставлению показаний к оперативному лечению, выполнена рентгенография пищевода, желудка. 186 (68,0%) пациентам, у которых по данным ФЭГДС были выявлены абсолютные признаки ГПОД, также выполнена рентгенография пищевода и желудка, при этом исследование преследовало такие задачи, как: определение вида грыжевого выпячивания и его размера, изучение функции пищеводно-желудочного перехода, наличие осложнений.

По результатам проведенного рентгенологического исследования ГПОД выявлена у 49 пациентов (84,5% от общего числа больных, с относительными признаками ГПОД, по данным ФЭГДС). У 9 (15,5% от общего числа больных, с относительными признаками ГПОД, по данным ФЭГДС) абсолютные признаки ГПОД не выявлены.

Таким образом, рентгенологическое исследование, включающее скопию и графию, на диагностическом этапе проведено 244 (100%) пациентам. При данном исследовании абсолютные признаки ГПОД выявлены у 207(84,8%) пациентов. У 9 (3,7%) пациентов ФЭГДС и рентгенографический метод исследования не прояснили характера заболевания.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) в нашем исследовании выполнена у 39 (16,0%) пациентов, в том числе и у 9 (3,7%) пациентов с неуточненным диагнозом по данным ФЭГДС и рентгенологических методов обследования.

Абсолютные признаки ГПОД при РКТ выявлены у 29 (74,3% от общего числа РКТ) пациентов, в том числе у 9 (23,1% от общего числа РКТ) пациентов с неуточненным диагнозом по данным ФЭГДС и рентгенологических методов обследования. Однако, РКТ у 10 (4,1%) пациентов, с уже уточненным диагнозом ГПОД, позволила лишь заподозрить существование недостаточности нижнего пищеводного сфинктера на основании относительных признаков ГПОД в виде наличия в просвете пищевода воздуха, жидкости или контрастного вещества, увеличение межножкового расстояния от 0,5 до 1,0 см.

В начале нашего исследования пациентам с диагностированной ГПОД и признаками гастроэзофагеального рефлюкса выборочно выполняли рН-метрию, которая позволяла определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов.

Суточная рН-метрия проводилась компьютерным прибором для длительного измерения кислотности (рН-метрии) ацидогастромонитором суточным носимым АГМ-24 МП (Гастроскан-24).

Данные исследования проведены 41 (16,8%) пациенту. В сравнении показателей непрерывной записи рН-грамм пациентов в до операционном периоде в основной со значениями контрольной группы, различие не достоверно (р>0,05).

При определении степени тяжести рефлюкса по показателям 24-часовой рН-метрии до операции у 6 (14,6% от общего числа обследованных больных) пациентов наблюдался ГЭР легкого течения, у 13 (31,7% от общего числа обследованных больных) – среднего и у 22 (53,7% от общего числа обследованных больных) – тяжелого, соответственно продолжительность рефлюкса составила от 20 до 66 и выше минут.

Наши исследования показали, что у всех пациентов с ГПОД, которым проводили рН-метрию, имеется гастроэзофагеальный рефлюкс той или иной степени.

Поэтому, выполнение такого трудоемкого и не приятного для пациента исследования, при уже диагностированной ГПОД, не влияющего на тактику лечения и обусловило уменьшение количества рН-метрий на диагностическом этапе.

Считаем оправданным выполнение рН-метрии у пациентов при:

• отсутствии абсолютных эндоскопических, рентгенологических признаков ГПОД у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса, особенно в клинически неясных случаях;
• подозрении на экстрапищеводные проявления, кардиальные и бронхолегочные проявления гастроэзофагеального рефлюкса при ГПОД;
• для оценки эффективности проводимого лечения.

В этой связи, на основании полученных нами данных общеклинического обследования, эффективности и целесообразности использования различных инструментальных методов обследования, разработан алгоритм диагностики больных ГПОД, позволяющий более рационально использовать различные инструментальные методы исследований и сокращать сроки обследования больных, определять показания для оперативного лечения на основании абсолютных и относительных признаков ГПОД (рис. 1).

Выбор миниинвазивных способов оперативных вмешательств больных ГПОД

Появление миниинвазивных технологий и их значительное многообразие неизбежно приводит к многовариантности хирургического лечения.

В нашем исследовании 117 (48,0%) больным оказано оперативное лечение эндохирургическим способом. 112 (45,9%) пациентам выполнена фундопликация по Ниссену, 4 (1,6%) по Дору, 1 (0,4%) по Тупе. Наличие у пациентов признаков ИБС, ХОБЛ, ожирения 4 степени ограничило применение эндохирургического способа лечения, ввиду высокого операционного риска декомпенсации функции жизненно-важных органов и систем. Наличие калькулезного холецистита у 9 (3,7%) пациентов позволила выполнить симультантную операцию – холецистэктомию. У 5 (2,0%) пациентов, при лапароскопической фундопликации, выполнены грыжесечение и пластика пупочной грыжи.

Таким образом, показаниями для выполнения лапароскопической фундопликаци являются: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (аксиальные, кардиальные, кардио-фундальные); осложненное течение ГПОД (ГЭРБ); неэффективность консервативной терапии осложнений ГПОД (ГЭРБ); возможность ревизии органов брюшной полости; необходимость выполнения симультантного оперативного вмешательства (холецистэктомии, грыжесечения по поводу пупочной грыжи и т.д.).

Противопоказания для лапароскопических антирефлюксных операций можно разделить на общие и местные.

Рис. 1. Диагностический алгоритм грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

К общим противопоказаниям отнесены: тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; ожирение 4 степени, при котором пневмоперитонеум может усугубить нарушения кровообращения и дыхания; воспалительные изменения передней брюшной стенки.

К местным противопоказаниям отнесены: врожденный и приобретенный короткий пищевод; предшествовавшие операции на пищеводе и желудке; плотно фиксированная (за счет параэзофагита) скользящая ГПОД или «внутригрудной желудок».

Из всего перечисленного становится очевидным, несмотря на то, что лапароскопическая фундопликация, как миниинвазивный способ лечения, является операцией выбора, показания к лапароскопическим антирефлюксным операциям на сегодняшний день в определенной степени ограничены.

Внедрение в нашу практику оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа при помощи специальных инструментов значительно расширило показания к выполнению операций на нижней трети пищевода миниинвазивным путем.

На основании опыта лечения 127 (52,0%) больных ГПОД путем использования минилапаротомного доступа (фундопликация по Ниссену 120 (49,2%), фундопликация по Дору 6 (2,5%), фундопликация по Тупе 1 (0,4%)), отвечающего основным принципам миниинвазивной хирургии, в разработке показаний мы исходили из следующих принципов: отсутствие гемодинамических и метаболических расстройств, связанных с пневмоперитонеумом; постоянный визуальный контроль и возможность манипулирования по традиционной методике (препаровка, наложение швов и лигатур, проведение всего объема интраоперационных методов исследования и т. д.); возможность оказания полного объема оперативного пособия при различных формах ГПОД.

Таким образом, при выборе способа хирургического лечения у 127 (52,0%) больных, при наличии у пациентов признаков ИБС, ХОБЛ предпочтение отдавалось мини-доступу. У 2 (0,8%) пациентов при фундопликации мини-доступом, выполнены грыжесечение и пластика срединной вентральной грыжи, у 4 (1,6%) висцеролиз по поводу СББ.

Из выше сказанного следует, что показаниями для проведения оперативного вмешательства через минилапаротомный доступ, отвечающего основным принципам миниинвазивной хирургии, являлись: ГПОД (аксиальные, кардиальные, кардио-фундальные); осложненное течение ГПОД (ГЭРБ); не эффективность консервативной терапии осложнений ГПОД (ГЭРБ); пациенты с тяжелыми заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем; предшествовавшие операции на пищеводе и желудке.

Однако, использование минилапаротомного доступа, при хирургическом лечении больных ГПОД, из-за ограниченности зоны обзора и манипулирования невозможно и нецелесообразно при: ожирении 4 степени, вследствие технической невозможности выполнить запланированный объем операции посредством мини-доступа (недостаточная длина инструментов); необходимости выполнения симультантного оперативного вмешательства (холецистэктомии, грыжесечения по поводу срединной грыжи передней брюшной стенки средних и больших размеров); рецидиве ГПОД.

Данные группы больных выведены нами в перечень противопоказаний к использованию минилапаротомного доступа в оперативном лечении ГПОД.

Таким образом, в определении тактики с учетом оказания оперативной помощи миниинвазивным путем на первый план выходит роль дооперационной диагностики патологии гастроэзофагеальной области и оценки состояния организма больного в целом. С учетом этих показателей нами был разработан алгоритм выбора оперативного вмешательства (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что показания для оперативного лечения ГПОД через мини-доступ и объем оперативных вмешательств через мини-доступ с использованием усовершенствованного комплекта инструментов, практически не отличается от объема вмешательств, оказываемых традиционным широким лапаротомным доступом. Наш опыт использования данного миниинвазивного способа оперативного лечения больных ГПОД доказывает, что он полностью соответствует канонам традиционной абдоминальной хирургии и позволяет выполнять полный объем вмешательств в гастроэзофагеальной области.

Таблица 2. Выбор способа оперативного доступа у больных ГПОД при различных сопутствующих заболеваниях

лапароскопический мини-доступ широкая лапаротомия ИБС — + + ХОБЛ — + + СББ — + + Ожирение 4 ст — — + СД + + — ЖКБ + — + Грыжа белой линии живота — +/– + Рецидив ГПОД — +/– +

Красным цветом указано противопоказание к данному виду доступа

Зеленым цветом указано показание к данному виду доступа

Изумрудным цветом указано показание к данному виду доступа при определенных условиях (стадия заболевания, технические причины)

Минилапаротомный доступ в лечении ГПОД

Миниинвазивные оперативные вмешательства с использованием специального комплекта инструментов для мини-доступа используются для решения задач локального хирургического оперирования.

Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для выполнения миниинвазивных операций c использованием специального комплекта инструментов для мини-доступа, аналогичны тем, которые применяются в открытой хирургии (колющие, режущие, оттесняющие и расширители, иглодержатели, пинцеты и зажимы, зонды и бужи, сшивающие устройства и т. д.). Однако, учитывая, что ось операционного воздействия – ломаная линия, для того, чтобы не перекрывать операционное поле, инструменты должны иметь соответствующий изгиб, а их рабочие концы должны быть выведены в сторону – иметь угловое смещение в рабочей части.

Зона доступности из одного разреза ограничена пределами одной анатомической области брюшной полости или половины двух смежных областей. Решение конкретной хирургической задачи требует совершенствования стандартного набора специальных инструментов для мини-доступа, применительно к конкретной анатомической области и (или) конкретному органу.

Нами для манипулирования в гастроэзофагеальной области через мини-доступ разработан оригинальный инструмент-устройство (патент на полезную модель № 99956 от 10.12.2010 г.) (рис. 2), который значительно облегчает, учитывая его изгиб и форму, оперативное вмешательство на абдоминальной части пищевода.

Рис. 2. Оригинальный инструмент-устройство для мобилизации пищевода (патент на полезную модель № 99956 от 10.12.2010 г.). В раскрытом состоянии

Таким образом, специфические параметры операционного доступа и пространства, решение определенных задач, применительно к конкретной анатомической области, диктуют разработку эргономики инструментов.

Математическое моделирование мини-доступа при ГПОД

Необходимость прогнозирования, возможности использования мини- доступа с комплектом специальных инструментов, продиктована особенностями методики выполнения операций через мини-доступ. М.И. Прудковым предложен вариант хирургического доступа для специального комплекта инструментов, который по форме представлен в виде статической вертикальной расширяющейся к зоне объекта оперирования колбы. Такая форма операционного пространства позволяет максимально увеличить объем свободного пространства, что облегчает оперирование.

Особенностью мини-доступа является преобладание глубины над длиной. Чем больше глубина по отношению к длине доступа, тем более стесненными оказываются условия для оперирования и чем длиннее, сложнее по форме ось операционного действия, тем труднее оперировать. При проведении операции из мини-доступа важно выбрать операционный доступ так, чтобы он позволил достигнуть объекта операции по наиболее короткому пути, при наименьшем расстоянии от кожи. Таким образом, возникает необходимость совмещения имеющихся диагностических данных об объекте оперирования с топографией анатомических областей конкретного пациента (костных структур, крупных сосудов и т.д.) для ориентировки и выбора оптимального доступа. Немаловажную роль, из-за стесненного пространства, играет хорошая освещенность. Совмещение зеркала с осветителем позволяет источник света расположить между глазом хирурга и оперируемым органом, что устраняет затемнение операционного поля и эффективно освещает зону доступа.

Из всего вышеизложенного возникают вопросы о пределах применимости мини-доступа со специальным комплектом инструментов, и детализации показаний для каждого конкретного больного при определенных заболеваниях.

n – ось наблюдения; l=40–50 мм – длина операционной раны; m=90–100мм – длина зоны доступности; h= 120–130мм – глубина доступа; S– зона доступности; V – объём и форма операционного пространства; t – ось операционного действия; β = 410–600 – угол операционного действия; 00≤γ≤510– угол направления операционного действия; Oyi (i=1,2,3) – ось перпендикулярная позвоночнику; Oх – ось параллельная позвоночнику.

Рис. 3. Математическая модель оперативного доступа при использовании усовершенствованного специального комплекта инструментов для мини-доступа (поступательно-вращательная модель)

При использовании мини-доступа зона доступности (гастроэзофагельная область), объекты оперирования (ножки диафрагмы, кардиальная часть желудка, абдоминальный отдел пищевода) находятся под реберной дугой и мечевидным отростком, вследствие чего прямой, короткий путь невозможен. Выполнение разреза возможно сразу после мечевидного отростка по срединной линии, объект оперирования оказывается смещенным от кожного разреза (рис. 3). При этом угол операционного действия отличается от угла операционного действия модели М.И. Прудкова и может варьировать у разных пациентов, в зависимости от анатомических особенностей. Следовательно, статическая вертикальная модель может превращаться в поступательно-вращательную модель (рис. 3).

Одним из критериев применимости мини-доступа со специальным комплектом инструментов является длина инструментов имеющих угловое смещение в рабочей части. Следовательно, при статической модели ось операционного действия располагается практически вертикально (наиболее короткий путь), тогда как при поступательно вращательной модели ось операционного действия располагается под углом, что увеличивает расстояние от раны до объекта оперирования, возникает необходимость более длинных инструментов. С учетом этого считаем возможным применение мини-доступа со специальным комплектом инструментов при глубине операционного доступа до h= 120–130 мм.

Другим критерием применимости является угол операционного действия. С учетом длины инструментов имеющих угловое смещение в рабочей части, особенностей освещения, формы доступа считаем возможным применение мини-доступа при угле операционного действия β=410–600 и угле направления операционного действия 00≤γ≤510 (рис. 3).

Изменение оси операционного воздействия, требует изменения освещения – установки зеркал с осветителем в зависимости от операционного воздействия, либо использования дополнительного источника освещения (установки дополнительного зеркала с осветителем).

Таким образом, отличительными особенностями предложенной нами модели хирургического доступа от доступа, представленного Прудковым М.И., являются: меняющаяся зона воздействия; изменение угла направления операционного действия; зависимость освещения от оси операционного воздействия. Использование подобной модели, с учетом критериев применимости данного доступа у каждого конкретного больного, при оперативном лечении ГПОД расширяет возможности использования мини-доступа с использованием специального комплекта инструментов. Это является залогом успешного выполнения оперативного лечения ГПОД, профилактикой осложнений и конверсий доступа.

Способ хирургического лечения ГПОД через мини-доступ с использованием усовершенствованного специального комплекта инструментов.

При хирургическом лечении ГПОД через мини-доступ по предлагаемому нами способу в специальный комплект инструментов входил, разработанный нами, оригинальный инструмент-устройство для мобилизации пищевода (патент на полезную модель № 99956 от 10.12.2010 г.).

Кроме базового инструментария и аппаратуры операционная оснащалась общехирургическим инструментарием с учетом того, что оперативные вмешательства через минилапаротомный доступ могут потребовать перехода на традиционную широкую лапаротомию. Перед началом операции пациенту вводился назогастральный зонд.

Положение больного на операционном столе с приподнятым на 20 градусов головным концом операционного стола. С целью приближения пищеводно-гастральной зоны к передней брюшной стенке на уровне Th 12 при помощи валика операционного стола производили лордозирование на 18–20 см.

Основные этапы операции: по средне-срединной линии, начиная от мечевидного отростка, рассекали кожу, подкожную клетчатку длиной не более 5 см, при необходимости апоневроз разрезали на 1,5 см выше и ниже кожного разреза. После рассечения брюшины устанавливали зеркала нужных размеров для создания свободного операционного пространства. Порядок установки зеркал заключался в следующем: первыми устанавливали зеркала на 3 и 9 часах с захватом передней брюшной стенки с брюшиной, затем нижнее – на 6 часах и в последнюю очередь – зеркало с осветителем на 12 часах.

Ключевым моментом являлось отведение левой доли печени и тела желудка с установленным в нем назогастральным зондом в противоположных направлениях. Адекватное рассечение печеночно-желудочной связки являлось первым этапом мобилизации кардии пищевода. Рассечение складки брюшины позволяло дифференцировать ножки диафрагмы и переднюю стенку пищевода.

При помощи оригинального инструмента-устройства, имеющего угловое смещение в рабочей части, мобилизовали пищевод на протяжении 4–7 см по окружности над пищеводно-желудочным переходом и низводили пищевод при помощи этого же инструмента. Адекватную мобилизацию фундального отдела желудка, позволяющую выворачивать кардиальный отдел желудка на 360 градусов без натяжения производили путем лигирования 3 коротких сосудов по большой кривизне желудка. Дно желудка с использованием швадержалки проводили за пищеводом. До перехода к фундопликации определяли правильность ушивания пищеводного отверстия путем определения при помощи тупфера толщиной менее 1 см расстояния между назогастральным зондом и краем пищеводного отверстия. Накладывали серосерозные швы желудок – пищевод-желудок, проленом 2/0 и завязывали на назогастральном зонде F 18, с формированием полноценной манжеты на 3-х швах вокруг пищевода без натяжения – модификация «Ниссена».

Расстояние между пищеводом и манжетой свободно пропускало тупфер 1–1,5см в диаметре. Высота переднего сегмента фундопликации составляла 3– 4 см. При осмотре пищеводного отверстия диафрагмы и наличии его расширения выполняется наложение швов на ножки диафрагмы (передняя или задняя крурорафия). Для формирования манжеты с целью профилактики дисфагии использовали только фундальный отдел желудка, который сокращается и расслабляется синхронно с нижним сфинктером пищевода, при этом абдоминальный отдел пищевода имел не менее 4–7 см.

Оперативное вмешательство завершали после тщательного контроля гемостаза послойным ушиванием операционной раны.

В послеоперационном периоде исключали питье в течение суток. Швы снимали на 7-е сутки. Контрольные исследования выполняли по показаниям.

Таким образом, минилапаротомный доступ с использованием усовершенствованного специального набора инструментов позволяет мобилизовать кардию пищевода с сохранением стволов вагусов и главной ветви Летарже, дно желудка, восстановить топографо-анатомические элементы: пищеводное отверстие диафрагмы, угол Гиса и сформировать искусственную физиологическую арефлюксную кардию.

Анализ результатов лечения больных ГПОД

В рамках нашей работы был проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 244 больных, прооперированных по поводу ГПОД в Клинике ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздрава РФ» и ГБУЗ РБ «Месягутовская центральная районная больница» за период 2009 по 2013 годы.

В основную группу (n=127) включили 103 (42,2%) пациента с аксиальными ГПОД, 18 (7,4%) пациентов с кардиальными и 6 (2,5%) пациентов с кардиофундальными ГПОД после выполнения минилапаротомической фундопликации.

Контрольную группу (n=117) составили 110 (45,1%) пациентов с аксиальными ГПОД, 5 (2,0%) с кардиальными и 2 (0,8%) – с кардио-фундальными грыжами, после выполнения лапароскопическая фундопликации. Основная и контрольная группы были сопоставимы по нозологии, полу, возрасту, длительности заболевания (р>0,05).

По нашим данным, средняя продолжительность антирефлюксных лапароскопических операций была меньше, чем при оперативных вмешательствах мини-доступом – 115±31 мин в контроле против 122±28 мин в основной группе, однако статистически значимых различий не было (р=0,065).

Другим критерием, который также свидетельствует о сложности любого хирургического антирефлюксного вмешательства, является частота интра- и послеоперационных осложнений , частота конверсий.

При выполнении антирефлюксных оперативных вмешательств эндохирургическим способом у 4 (3,6%) пациентов контрольной группы возникли осложнения. В 2 (1,7%) случаях повреждение стенки желудка, при попытке выделения из рубцовоспаечного процесса плотно фиксированной (за счет параэзофагита) скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Выполнена конверсия в обоих случаях – лапаротомия, ушивание стенки желудка, фундопликация по Ниссену. В 1 (0,9%) случае возник пневмоторакс при выделении кардиальной грыжи. Пневмоторакс диагностирован интраоперационно, выполнено интраоперационно дренирование плевральной полости, лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Дренаж плевральной полости удален на 4 сутки. В 1 (0,9%) случае возникший в послеоперационном периоде пневмоторакс, устранен дренированием плевральной полости, дренаж удален на 4 сутки.

Таким образом, общее количество осложнений составило 4 (3,4%), число конверсий 2 (1,7%). Летальности в контрольной группе не было.

При выполнении антирефлюксных оперативных вмешательств мини- доступом у 2 (1,6%) пациентов основной группы возникли осложнения. У обоих пациентов при выполнении оперативного вмешательства мини-доступом возникло кровотечение из коротких артериальных ветвей желудка, выполнена остановка ушиванием, конверсии не потребовалось. В 3 (2,4%) случаях при технической невозможности выполнить запланированный объем операции из мини-доступа, выполнена конверсия-лапаротомия, фундопликация по Ниссену, у пациентов с ожирением 4 степени.

Таким образом, количество осложнений при антирефлюксных оперативных вмешательствах мини-доступом составило 2 (1,6%), количество конверсий 3 (2,4%). Летальных исходов в основной группе также не было.

В сравнении количества осложнений основной со значениями контрольной группы различие не достоверно (χ²=0,27; df= 1; р=0,606). На наш взгляд, это доказывает, что антирефлюксные оперативные вмешательства мини-доступом с использованием усовершенствованного специального комплекта инструментов не уступают по миниинвазивности, малой травматичности эндохирургическим оперативным вмешательствам. В сравнении количества конверсий основной со значениями контрольной группы различие также не достоверно (χ²=0,01; df=1; р=0,926).

Ближайшие результаты операций оценивались по частоте и выраженности дисфагии.

Послеоперационная дисфагия тяжелой степени в основной и контрольной группах не наблюдалась. Послеоперационная дисфагия средней степени тяжести в основной группе составила 2 (1,6%) случая, в контрольной 3 (2,6%). Это потребовало соблюдение диеты, приема прокинетиков и блокаторов протонной помпы. Симптомы купировались через 2 месяца.

Дисфагия легкой степени в послеоперационном периоде наблюдалась у 5 (3,9%) пациентов основной группы и у 3 (2,6%) пациентов контрольной. У данной категории пациентов симптомы купировались на фоне соблюдения диеты и медикаментозного лечения в течение 2–3 недель. В сравнении количества дисфагий основной со значениями контрольной группы различия не достоверны χ²=0,06, р=0,809.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что ранний послеоперационный период у пациентов, пролеченных мининвазивными способами в целом протекал благоприятно, что связано с малой травматичностью вмешательств. В отдаленные сроки от 6 до 18 месяцев, для оценки эффективности проведенного оперативного лечения 12 (4,9%) пациентам выполнена рН-метрия, которая позволила определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов.

Контрольные рН-граммы, выполненные 12 (4,9%) пациентам – от 6 до 18 месяцев после операции, позволили определить отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, у всех отмечена положительная динамика, показатели рН-грамм соответствуют норме. Достоверных различий, в параметрах оценки показателей рН пищевода в основной и контрольной группах, не выявлено (р>0,05).

С целью изучения отдаленных результатов антирефлюксных оперативных вмешательств больным через 2-, 6-, 12-ть месяцев выполнена ФЭГДС. Все- го выполнено 102 исследования 57 (23,4%) пациентам. В обоих группах по данным ФЭГДС отсутствовали пациенты с эзофагитом 3, 4 степени. При анализе результатов ФЭГДС основной и контрольной групп отмечается тенденция уменьшения количества пациентов с эзофагитом 1, 2 степени с течением времени и увеличения количества пациентов без эзофагита по данным ФЭГДС. На наш взгляд это говорит о положительных отдаленных результатах проведенных антирефлюксных оперативных вмешательств основной и контрольной групп.

Рентгенологическое исследование, включающее скопию и графию, в послеоперационном периоде для оценки эффективности антирефлюксных операций проведено 48 (19,7%) пациентам в сроки от 2 до 12 месяцев. По данным контрольных полипозиционных рентгенологических исследований ни у одного пациента рентгенологических признаков рецидива ГПОД, признаков рефлюкса, нарушения проходимости пищевода не выявлено.

• Разработанный алгоритм диагностики больных ГПОД позволяет рационально использовать различные инструментальные методы исследования, оптимизировать сроки обследования больных, определять абсолютные и относительные показания для оперативного лечения больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
• Созданная математическая модель определяет критерии использования мини-доступа со специальным набором инструментов учитывая клинико-анатомические особенности больного. Критериями применимости мини-доступа являются: глубина операционного доступа до h=120–130мм, угол операционного действия β = 410–600 и угол направления операционного действия 00≤γ≤510 .
• Разработанный способ операции через мини-доступ с использованием усовершенствованного набора инструментов (патент на полезную модель №99956 от 10.12.2010 г.) соответствует принципам миниинвазивности и позволяет выполнить весь объем оперативного вмешательства при ГПОД.
• Использование алгоритма выбора способа хирургического лечения больных ГПОД позволяет в каждом конкретном случае выбрать адекватный способ хирургического лечения, что является профилактикой конверсий доступа, интра- и послеоперационных осложнений.
• При сравнительном анализе, результаты разработанного способа хирургического лечения ГПОД через мини-доступ не уступают лапароскопическим операциям с позиции миниинвазивности и позволяют расширить показания для использования миниинвазивных технологий, когда использование лапароскопических способов противопоказаны и невозможны.

• Для диагностики больных ГПОД после выполнения общих клинических методов обследования необходимо выполнить ФЭГДС, рентгенологические методы исследования пищевода и желудка, при необходимости используя РКТ. При наличии абсолютного признака ГПОД при любом из методов обследования показана хирургическая коррекция. При относительных признаках ГПОД показано выполнение рН-метрии. Выявление признаков гастроэзофагеального рефлюкса при рН-метрии является показанием для хирургического лечения. Отсутствие признаков ГПОД, гастроэзофагеального рефлюкса является показанием для обследования других органов и систем и лечения, наблюдения у других специалистов (терапевт, кардиолог, невролог, стоматолог, пульмонолог и т.д.).
• При выборе способа операции следует использовать алгоритм выбора способа хирургического лечения ГПОД, который позволяет в каждом конкретном случае выбрать адекватный доступ хирургического лечения.
• Определить критерии применимости мини-доступа с специальным комплектом инструментов при хирургическом лечении пациентов с ГПОД позволяет математическое моделирование доступа.
• При выполнении операции через мини-доступ при ГПОД необходимо усовершенствовать набор специальных инструментов оригинальным инструмент-устройством (патент на полезную модель № 99956 от 10.12.2010 г.), который облегчает манипуляции на пищеводе.
• Разработанный способ операции через мини-доступ с использованием усовершенствованного набора инструментов, позволяющий выполнить полный объем вмешательств в гастроэзофагеальной области, следует применять у пациентов с ГПОД, особенно в тех случаях, когда использование лапароскопической технологии противопоказано и невозможно.
• Внедрение разработанного способа хирургической коррекции ГПОД через мини-доступ с использованием усовершенствованного комплекта инструментов обеспечивает высокую эффективность, относительную простоту и низкую частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений (1,6%) по сравнению с лапароскопической технологией (3,4%), что позволяет рекомендовать метод для широкого применения в клинической практике в хирургических стационарах различного уровня.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Варианты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. Трофимов [и др.] // Вестник уральской медицинской академической науки. – 2010. – № 2. – С. 89–90.
2. Новый доступ в хирургическом лечении гастроэзофагорефлюксной болезни / Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. Трофимов [и др.] / Медицинский вестник Башкортостана. – 2010. – Т. 5, № 1. – С. 31–34.
3. Новый доступ в хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы / Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. Трофимов [и др.] / Актуальные вопросы хирургии: матер. 14-го съезда хирургов Республики Беларусь. – Витебск: ВГМУ, 2010. – С. 243.
4. Пятнадцатилетний опыт хирургии мини-доступа в Башкортостане / В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, В.А. Трофимов [и др.] // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: тез. 17-го междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 113–114.
5. Трофимов, В.А. Анатомическое обоснование способа хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / В.А. Трофимов, Ф.Р. Латыпов, В.С. Азизян / Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 75-й юбил. респуб. науч. конф. – Уфа, 2010. – С.137–138.
6. Новый доступ в хирургическом лечении заболеваний кардии пищевода и желудка / Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, В.А. Трофимов [и др.] / 11-й съезд хирургов Российской Федерации: матер. съезда. – Волгоград: ВолгГМУ, 2011. – С. 83–84.
7. Шестнадцатилетний опыт хирургии мини-доступа в Башкортостане / Р.М. Гарипов, А.М. Авзалетдинов, Р.Р. Фаязов [и др.] // Клиническая и экспериментальная хирургия. – 2012. – №5. – Режим доступа: http://jecs.ru/view/276.html.
8. Мини-доступ в хирургическом лечении ахалазии кардии / А.М. Авзалетдинов, Р.М. Гарипов, О.В. Галимов [и др.] // Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии: сб. тез. 3-го Междунар. конгр. – СПб., 2013. – С. 196–197.
9. Устройство для мобилизации пищевода: пат. 99956 Рос. Федерация / А.М. Авзалетдинов, Р.М. Гарипов, М.И. Прудков, В.А. Трофимов, Ф.Ш. Исмагилов, Ф.Р. Латыпов. – № 2010123633/14; заявл. 09.06.10; опубл. 10.12.10, Бюл. № 34.

ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

источник