Половые органы новорожденных мальчиков требуют пристального внимания со стороны родителей и медиков. Сложность диагностики состоит в том, что не все нарушения становятся заметными сразу после рождения малыша. Причины возможных патологий в гениталиях мальчиков могут быть различными — начиная от генетических нарушений и заканчивая несоблюдением элементарных гигиенических норм.
Родители обязательно должны тщательно следить за состоянием гениталий новорожденных мальчиков и своевременно сообщать доктору в случае появления отклонений.
Вполне нормальное явление, когда у новорожденного мальчика узкая крайняя плоть В медицине такое состояние называется физиологический фимоз. На самом деле только у 40% новорожденных мальчиков можно полностью оттянуть крайнюю плоть. В процессе роста мальчика то же самое происходит и с его пенисом. В возрасте 3-4 года у большинства мальчиков можно легко и полностью оттянуть крайнюю плоть. Фимоз часто появляется после рождения. В этом случае он говорит о некачественной гигиене.
Под крайней плотью скапливается смегма. Это липкое белое вещество, которое состоит из отмерших клеток кожи и естественных выделений. Высыхая, смегма стает похожей на творог и загустевает. Кроме этого, она значительно усложняет нормальное перемещение крайней плоти.
Другой причиной появления фимоза может быть баланопостит. Это инфекция хронического характера. Для ее лечения чаще всего назначают антибактериальную терапию. Также очень важно соблюдать гигиену мальчика.
Иногда узкая крайняя плоть является причиной достаточно сильных болевых ощущений или затрудненного мочеиспускания. Все это свидетельствует о наличии обструкции (непроходимости). В таком случае необходимо проводить обрезание.
У мальчиков, которым не проводилось обрезание неприятный запах может свидетельствовать о наличии остита — воспаления крайней плоти.
У обрезанных и необрезанных мальчиков неприятный запах может быть признаком баланита — воспаления головки пениса. Это весьма распространенное заболевание у малышей с пеленочным дерматитом. Такое состояние требует немедленного лечения антибиотиками. Если в воспалительный процесс вовлечена и головка, и крайняя плоть, то тогда речь идет о баланопостите.
О воспалении пениса, кроме неприятного запаха может свидетельствовать покраснение, боль и отек, а также зуд. Но кроме баланопостита такие симптомы могут говорить о грибковой инфекции. Лечение этих состояний назначает только врач (антибактериальная терапия в случае баланопостита и противогрибковые средства при грибковой инфекции).
Чтобы предупредить развитие инфекции в половых органах мальчика необходимо следить за чистотой рук и гениталий малыша. Мальчики, которых приучили к горшку, должны носить трусики из 100% хлопка.
Искривление в сторону пениса в медицине носит название искривление полового члена. Такое состояние наиболее часто обнаруживают у мальчиков с гипоспадией — смещением отверстия пениса. Это происходит чаще всего из-за нехватки кожи на пенисе.
Не всегда искривление пениса можно визуально определить. Часто родители замечают незначительное его искривление в напряженном состоянии.
В некоторых случаях для исправления ситуации необходимо хирургическое вмешательство. Если не проводить лечение искривленного пениса, то это может негативно сказаться на сексуальной жизни мальчика в будущем.
У новорожденных мальчиков пенис в норме имеет небольшие размеры — до 3 см от основания до кончика. В медицине пенис считается маленьким, если его длина при рождении менее двух сантиметров. Иначе такое состояние называется микропенис. Чаще всего такой маленький пенис правильно сформирован и полноценно развит, но имеет нетипично маленькие размеры.
У некоторых мальчиков короткий пенис сопровождается таким заболеванием, как гипоспадия, когда отверстие полового члена смещено.
Иногда пенис у мальчиков спрятан. Причинами этого может быть достаточно большой детский животик. За ним то и прячется половой орган мальчика, который на самом деле имеет нормальные размеры и структуру. У таких малышей пенис становится полноценно видимым только во время мочеиспускания или в состоянии эрекции. Такой пенис станет нормальным, когда ребенок сбросит лишний вес или станет старше. Если этого не произойдет в более поздний период развития мальчика, тогда ему будет показано хирургическое вмешательство.
Спрятанный пенис врожденного характера является очень редким явлением в медицине. Но бывают случаи, когда пенис у новорожденного мальчиков скрыт в ткани животика. При   таком дефекте никак не обойтись без оперативного лечения.
Гормональные или других нарушения, например, синдром Кляйнфельтера также могут сопровождаться маленькими размерами пениса. Изредка он может быть настолько маленьким, что затрудняется даже определение пола ребенка. Такой пенис больше похож на клитор у девочек. Таким детям назначается как можно раньше хромосомное и эндокринологическое обследование, которое позволит правильно определить пол ребенка.
Родители должны знать, что в условиях нормального развития в первые 3-4 года жизни после рождения мальчика его пенис вырастает менее, чем на 1 сантиметр.
Случается и обратная проблема — увеличенный пенис (и яички). Это может быть признаком преждевременного полового созревания, которое наступило ранее девяти лет. Все мальчики с увеличенным пенисом должны обследоваться на установление причин такого состояния. Увеличенный пенис может быть симптомом гормональных нарушений или других расстройств, которые требуют незамедлительного лечения.
Это крошечные, твердые образования на головке необрезанного полового члена мальчика, заполненные веществом белковой природы. Они представляют собой разновидность жемчужин Эпштейна, которые часто появляются на слизистых оболочках ротовой полости у новорожденных. Они полностью безопасны и не влияют на процесс мочеиспускания. К тому же эти жемчужины не станут помехой открытию головки пениса. Через некоторое время они исчезают сами по себе.
Это состояние может наблюдаться у мальчиков с таким заболеванием, как неопущение яичка (крипторхизм). Такое нарушение очень часто встречается у новорожденных мальчиков (4%). В процессе внутриутробного развития яичек — органов, которые ответственны за продукцию гормонов и сперматозоидов, — располагаются в брюшной полости. Незадолго до рождения или сразу после родов происходит опущение яичек в мошонку. Но это происходит не всегда. В таком случае речь идет о неопущении яичка. Как правило, такое явление происходит только с одним яичком, чаще всего с левым. Очень редкие случаи, когда не опускается оба яичка.
В группе риска малыши, которые родились преждевременно или с очень маленьким весом, а также новорожденные с некоторыми генетическими заболеваниями.
У 75% детей с таким заболеванием яичко опускается в мошонку в речение первых месяцев жизни. Если этого не происходит, то применяют гормональное лечение или простую хирургическую операцию в течение первого года жизни.
Неопущение яичек — один из ранних симптомов синдрома Кляйнфельтера — хромосомного нарушения, которое вызывает отставание в половом развитии и вызывающее задержку полового созревания у мальчиков. В дальнейшем это может привести к бесплодию. Другие признаками этого заболевания — маленькие размеры пениса и смещение отверстия уретры (гипоспадия).
Бывают случаи, когда яички, опустившиеся в мошонку своевременно, прячутся в пах обратно. Такое состояние в медицине называется втянутыми яичками и считается вполне нормальным. Оно не требует никакого лечения.
Увеличенная мошонка, как правило, свидетельствует о наличии паховой грыжи. Она образуется в результате попадания части ткани, которая выстилает стенки брюшной полости в тот самый канал, по которому яички опускаются в мошонку.
Паховые грыжи иногда увеличиваются в размерах и становятся более выраженными, во время плача или кашля. Большинство родителей выявляют паховую грыжу, когда мальчик стоит или напрягается при дефекации.
Паховая грыжа — это очень распространенное явление среди новорожденных (5%), к тому же оно имеет наследственный характер.
Группу риска составляют мальчики, которые появились на свет в результате преждевременных родов или имеющие очень маленькую массу тела.
Чаще всего такие грыжи появляются справа, но в некоторых случаях она развивается с обеих сторон одновременно (двусторонняя грыжа).
Чаще всего мальчики с паховой грыжей имеют и другие патологии половых органов. В большинстве случаев это неопущение яичка и гипоспадия.
Часто паховые грыжи возникают у мальчиков с муковисцидозом и вывихом бедра.
Паховая грыжа, которая неожиданно увеличивается в размерах, а также вызывает рвоту, сильную боль, может сигнализировать о том, что часть кишечника защемлена брюшной стенкой. Если не провести правильное лечение такое состояние грозит появлением защемленной грыжи, когда нарушается кровоснабжение защемленной части кишечника. При этом состоянии требуется немедленное хирургическое вмешательство.
Чаще всего у новорожденных паховые грыжи лечат хирургическим путем.
Чаще всего такое проявление является симтомом гидроцеле. При этом состоянии мешочек вокруг яичек, который заполнен жидкостью, не опустошается должным образом во время их опущения в мошонку. Другая причина — чрезмерное накопление этой жидкости в мошонке. С таким заболеванием рождается большинство мальчиков. У некоторых из них заболевание может не проявляться активно и оставаться не диагностированным на протяжении нескольких месяцев после рождения.
Гидроцеле — это безболезненное и неопасное заболевание. По текстуре яички напоминают воздушный шарик, который наполнили водой. Иногда присоединяются другие симптомы — изменение размеров и цвета мошонки, которая может приобрести синюшный оттенок.
Гидроцеле чаще всего исчезает к концу первого года жизни. Но если же оно вызывает дискомфорт или вырастает до таких размеров, что нарушает кровоснабжение яичек, тогда может понадобиться оперативное вмешательство.
Смещение отверстия уретры
Гипоспадия — это заболевание, сопровождающееся смещением отверстия уретры (через которое моча выводится из мочевого пузыря). При данной патологии оно находится в нижней части пениса, а не на верхушке (головке) пениса. Иногда это отверстие смещается настолько далеко, что располагается за мошонкой.
Другой тип врожденного смещения уретры у мальчиков — эписпадия, когда отверстие находится на верхней части пениса.
Гипоспадия — это один из наиболее распространенных дефектов. Такая аномалия выявляется сразу после рождения, но бывают случаи, когда она остается незамеченной.
Гипоспадия имеет наследственный характер. Кроме этого, такое заболевание может указывать на некоторые заболевания, связанные с половыми органами. Около 10% мальчиков с гипоспадией имеют паховую грыжу или гидроцеле. У малышей с гипоспадией пенис может выгибаться книзу. В медицине такое состояние носит название искривление полового члена. Часто такая аномалия сопровождается значительным смещением уретры.
Избавиться от гипоспадии можно хирургическими методами. Если не прибегнуть к операции, то у мальчиков бывает так называемая деформация струи мочи, когда мочеиспускание происходит не по прямой траектории. В таком случае ребенок должен мочиться не стоя, а сидя. В более старшем возрасте это может привести к появлению психологических проблем.
В зависимости от месторасположения отверстия врач подберет соответствующую операцию для ребенка. Если заболевание диагностировано при рождении, то обрезание необходимо отложить, поскольку ткани крайней плоти могут понадобиться для коррекции уретры, в особенности если гипоспадия сопровождается искривлением пениса.
Во время приучения мальчика к горшку попадание мимо цели может свидетельствовать о наличии гипоспадии. Но если же моча идет не в виде ровной струи, а разбрызгивается в стороны, то вполне вероятно, что у малыша такое заболевание, как меатальный стеноз мочевыделительного канала (иначе называется стриктура уретры). Важный признак этого заболевания — ребенку требуется намного больше времени, чем одногодкам, чтобы мочевой пузырь полностью опорожнился. Это заболевание является приобретенным.
Причинами являются следующие:
• Воспаление уретры;
• Блокирования уретры рубцовой тканью после оперативного вмешательства или в результате травм гениталий. Также часто меатальный стеноз развивается после установления катетера.
К стенозу больше склонны мальчики, перенесшие обрезание крайней плоти. Это связано с тем, что в таком случае нежная головка пениса очень легко раздражается, в особенности при контакте с подгузником, в котором накопилось достаточно большое количество мочи. Чтобы не допустить появления проблем с мочеиспусканием, может понадобиться простая операция. Она позволит увеличить и расширить отверстие уретры.
Немедленно обращайтесь к доктору:
Педиатры осматривают половые органы мальчиков на каждом плановом приеме. Но, несмотря на это, заболевания гениталий могут проявиться в любую минуту. Некоторые могут быть неопасными, а другие потребуют неотложной медицинской помощи.
Ребенок нуждается в срочной консультации и помощи врача в таких случаях:
• Гениталии мальчика неожиданно отекли или произошло их увеличение в размерах;
• Имеются выделения из половых органов с гнойным или кровяным содержимым, а так же имеющие неприятный запах;
• На половых органах мальчика появились синяки и порезы, признаки травмирования.
Ребенка необходимо показать врачу для осмотра в таких случаях:
o Из пениса идет кровь;
o У мальчика имеется паховая грыжа или шишка;
o У ребенка неожиданно началась рвота, появились болевые ощущения;
o Ребенок плачет при прикосновении к гениталиям.
Педиатр без труда сможет диагностировать большинство заболеваний, связанных с половыми органами мальчиков. Также будет назначено соответствующее лечение. Но существует ряд заболеваний, которые требуют консультации узких детских специалистов — уролога, неонатолога, эндокринолога или даже пластического хирурга. Также педиатр может порекомендовать родителям показать малыша генетику, поскольку ряд заболеваний половой системы могут иметь наследственный и генетический характер.
Будьте внимательны к здоровью своих малышей!
источник
Бог в качестве величайших подарков дал мужчине пенис и головной мозг. К несчастью, он устроил все таким образом, что одновременно мужчина способен использовать только что-то одно.
Робин Уильямс
Обследование мужских половых органов и прямой кишки имеет важное значение, но тем не менее им часто пренебрегают. Обычно оно является заключительной частью обследования. Излишняя стыдливость в данном случае ни к чему (и уж совсем недопустимо пропускать этот этап обследования, оставляя в карте запись, что пациент отказался от осмотра). В ходе этого этапа физикального обследования можно получить много полезной информации.
1. Каковы основные части мужской половой системы?
Рис. 16.1. Анатомия мужского таза. (Приводится с разрешения из: Willms J.L., Schneidermann Н,, Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994)
2. Опишите строение пениса.
Пенис состоит из тела, образованного тремя расположенными рядом столбами губчатой и сосудистой ткани, — кавернозными телами. Эти структуры способны на некоторое время наполняться кровью, обеспечивая эрекцию. Дистальный конец полового члена, имеющий конусовидную форму, называется головкой (от латинского слова glans — желудь) и содержит вертикальное щелевидное отверстие мочеиспускательного канала (наружное отверстие мочеиспускательного канала). Головка отделена от тела циркулярной бороздой (венец или венечная борозда), которая у необрезанных мужчин покрыта капюшонообразной крайней плотью. Эта кожная складка при обрезании удаляется.
3. Как правильно исследовать пенис?
Конечно, в первую очередь нужно соблюдать меры предосторожности и надеть перчатки. Некоторыми заболеваниями, передающимися половым путем (включая сифилис), можно заразиться через простую ссадину на коже.
Рис. 16.2. Строение полового члена. А. Схематическое изображение полового члена без кожи с вентролатеральной стороны. Б. Сагитальный срез полового члена вместе с кожей. В. Поперечный срез полового члена. (Приводится с разрешения из: DeCowin R.L.: DeCowins Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994)
Надев перчатки, врач начинает обследование с пальпации тела полового члена, осторожно осматривая участки уплотнения или болезненности. Крайнюю плоть необходимо отвести назад и осмотреть головку пениса на предмет возможных патологий. После завершения обследования верните крайнюю плоть на место. Если этого не сделать, у больного в коматозном состоянии может развиться тяжелый отек. Наконец, головку полового члена нужно осторожно сдавить между большим и указательным пальцами, чтобы осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала и, по возможности, получить выделения. Этот прием может не дать результата, даже если пациент рассказывает о выделениях из полового члена. В этом случае получить небольшое количество выделений для исследования помогает своеобразное «доение» пениса (по направлению от основания к головке).
Приапизмом принято называть затяжную эрекцию, обычно сопровождающуюся болью. Если обратиться к истории Америки, можно было бы прийти к выводу, что приапизм — это профессиональное заболевание американских президентов. Однако приапизм никак не связан с сексуальным влечением. Слово «приапизм» восходит корнями к греческой мифологии и образовано от имени Приапа, одного из многочисленных незаконных сыновей верховного бога Юпитера. (Это подтверждает наше подозрение, что сила и секс могут быть связаны между собой, по меньшей мере, если речь идет об американских президентах и греческих богах.) Юнона (обманутая жена Юпитера) узнала о незаконной связи мужа и пообещала присутствовать при рождении ребенка, чтобы наслать на него смертельное проклятие. Однако когда ребенок родился, Юнона была так поражена размерами его мужского достоинства, что, растерявшись, позабыла о своих угрозах. Мать ребенка и ее друзья быстро увезли его в безопасное место, и новый медицинский термин получил право па жизнь. В конечном итоге, прианизмом стали называть состояние хронической, затяжной и болезненной эрекции.
Легенда о Приапе способствовала тому, что среди древних римлян пенис пользовался необычайным уважением, став символом не только плодовитости, но и удачи. Ведь пенис буквально спас жизнь Приапу. Многие римляне в качестве талисмана носили на шее маленькие золотые фаллосы. Они также изображали фаллосы на стенах своих домов. Например, великая римская стена, воздвигнутая императором Адрианом на севере Англии в первом веке нашей эры, поражает огромным числом высеченных пенисов. Полагали, что изображения пенисов (видимые и поныне) принесут удачу защитникам стены. К несчастью, их надеждам не суждено было сбыться: стена Адриана не спасла их от многочисленных набегов племен скоттов и пиктов и в конечном итоге была полностью заброшена. Однако культ пениса по-прежнему сохранился во многих странах Средиземноморья. До сих пор в некоторых областях южной Италии и Греции нередко можно встретить людей с характерным амулетом па шее, напоминающим о непреходящих ценностях греческой мифологии.
5. Каковы причины приапизма?
Истинный приапизм может быть следствием различных патологических состояний как системных, так и локальных. Локальные аномалии являются следствием неопластических или воспалительных заболеваний тела пениса, а также тромботических и/или геморрагических процессов, происходящих в сосудах полового члена. С другой стороны, системные состояния представляют собой неврологические или гематологические расстройства. Среди последних наиболее способствуют развитию тромбозов серповидно-клеточная анемия или лейкозы.
Фимоз представляет собой сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее отвести ее за головку пениса. Название происходит от греческого слова phimos, что означает «намордник». Фимоз обычно является следствием врожденной патологии (например пленки, связывающей крайнюю плоть с головкой), но может быть и приобретенным в результате постинфекционного сращения (см. рис. 16.3).
Парафимоз — это состояние, схожее с фимозом. Оттянутую крайнюю плоть невозможно сдвинуть вперед, чтобы закрыть головку полового члена. Парафимоз обычно развивается в результате отека головки и часто является показанием к обрезанию, чтобы предупредить возможные инфекционные или сосудистые осложнения (см. рис. 16.3).
8. Что такое болезнь Пейрони?
Это заболевание неясной этиологии, которое часто называют фиброматозом полового члена или болезнью ван Бурена. Может быть связано с контрактурой Дюпюитрена. Болезнь Пейрони характеризуется образованием пальпируемых бляшек или тяжей из плотной фиброзной ткани вокруг кавернозного тела полового члена. При этом развивается деформация полового члена в виде крючка и болезненная эрекция. В покое пенис выглядит абсолютно нормальным и деформируется только в состоянии эрекции. Основное значение болезни Пейрони обычно физиологическое. Однако в некоторых случаях деформация бывает настолько сильной, что затрудняет эрекцию, половой акт, оргазм и даже может стать причиной бесплодия.
Франсуа де ля Пейрони (1678-1747) был почитаемым французским хирургом и личным врачом Людовика XIV, Короля-Солнце. Ловко используя свои связи с королевской семьей, Пейрони добился принятия закона, запрещавшего брадобреям и парикмахерам заниматься медицинской практикой. Таким образом, одним росчерком пера сообщество врачей-хирургов было избавлено от конкурентов. Впоследствии он основал Академию Хирургии во Франции и приложил немало сил, чтобы Париж стал центром мировой хирургии.
10. Что такое гипоспадия и эписпадия?
Гипоспадия представляет собой аномалию развития с дефектом нижней (вентральной) поверхности полового члена. При этом мочеиспускательный канал располагается проксимальнее, чем обычно, и открывается на вентральной стороне полового члена, а не на головке. Эписпадия — это порок развития верхней (дорсальной) поверхности полового члена. Следовательно, и мочеиспускательный канал открывается на дорсальной поверхности. Обе врожденные мальформации могут вызывать проблемы с фертильностью (оплодотворением) и служат признаком таких аномалий, как неопущение яичек (смотри крипторхизм), синдром Кляйнфельтера или других хромосомных заболеваний. Гипоспадия также может быть вызвана врожденной гиперплазией надпочечников или употреблением матерью эстрогенов или прогестерона.
11. Какие поражения кожи можно увидеть на половом члене?
Неязвенные повреждения характерны для вторичного сифилиса. Они представляют собой узелково-чешуйчатую сыпь, покрывающую не только пенис, но также ладони и подошвы. Половой член также часто поражается псориазом. При этом чешуйчатые элементы схожи с высыпаниями на других частях тела. Рак пениса выглядит как плотный безболезненный узелок, который временами может изъязвляться. Чесотка и красный плоский лишай также охватывают половой член в виде неязвенных высыпаний. Наконец, синдром Рейтера может проявляться повреждением кожи пениса, которое носит причудливое название кольцевидный баланит (от лат. circinate — круглый и греч. balanitis — воспаление головки). В этот безболезненный воспалительный процесс вовлекается не только кожа головки, но также венечная борозда. Процесс начинается с появления крошечных пузырьков, которые затем сливаются в крупное кольцо воспаленной ткани и полностью окружают головку. Помимо кольцевидного баланита у пациентов с синдромом Рейтера могут развиться поражения кожи и слизистых оболочек на ладонях, стопах и в полости рта, а также иридоциклит, артрит и диарея. Один или несколько из этих признаков повторяются с периодичностью в несколько месяцев или лет, но артрит обычно присутствует постоянно. У больных, страдающих синдромом Рейтера, также может наблюдаться уретрит со скудными, жидкими и беловатыми выделениями из уретры, которые заметно отличаются от обильных, густых, с примесью гноя выделений при гонорее.
Выделения из уретры при синдроме Рейтера напоминают выделения, характерные для других негонококковых уретритов (например, хламидийных).
Причинами язвенных поражений могут быть:
- сифилис с одиночной безболезненной язвой (шанкром) и двусторонней лимфаденопатией;
- шанкроид со множественными болезненными язвами и лимфаденопатией;
- паховая гранулема в виде одиночной безболезненной язвы без лимфаденопатии;
- венерическая лимфогранулема в виде маленькой безболезненной язвы с односторонним увеличением и болезненностью лимфоузлов;
- простой герпес со множественными маленькими везикулярными поражениями кожи, которые болят и располагаются гроздьями (эти повреждения не сопровождаются лимфаденопатией);
- плоские или остроконечные кондиломы, вызванные вирусом папилломы человека.
Генитальные бородавки имеют склонность располагаться на влажных участках, например, на венечной борозде.
Ганс Рейтер (1881-1969) был немецким врачом, сыном богатого промышленника из Лейпцига. Он описал свой знаменитый синдром в 1916 г., когда служил в Первой Венгерской Армии на Балканах во время Первой мировой войны. Он столкнулся со случаем, когда молодой лейтенант страдал диареей, уретритом, артритом и конъюнктивитом. Сначала Рейтер думал, что у пациента сифилис, но в итоге изменил свое мнение и распознал новый синдром. Тот же самый синдром описал сэр Бенджамин Броди в 1818 г. в своем учебнике «Болезни костей и суставов». Рейтер также знаменит тем, что, находясь на западном фронте, обнаружил спирохету, вызывающую болезнь Уайла. После прихода Гитлера к власти он стал членом нацисткой партии и даже присягнул на верность Адольфу Гитлеру в 1932 г. В 1936 г. Рейтер был назначен министром здравоохранения земель Мекленбурга.
13. Опишите строение мошонки.
Мошонка представляет собой кожаный мешочек, разделенный по средней линии швом, который тянется от вентральной поверхности полового члена к промежности. Внутри мошонка делится на правую и левую камеры, в которых соответственно расположены правое и левое яички с придатком яичка, а также различные структуры, входящие в семенной канатик (семявыносящий проток с его сосудами и нервами) (см. рис. 16.4).
14. Какие аномалии можно увидеть в области мошонки?
Главным образом это поражения кожи, связанные с венерическими или грибковыми заболеваниями. Например, наиболее часто мошонка поражается паховым дерматомикозом. Заболевание характеризуется обширной эритемой, охватывающей не только мошонку, но и соседние участки бедер. Сыпь немного шелушится и имеет рваные края. Кандидозная инфекция также может привести к поражению мошонки, особенно у диабетиков и пациентов с высокой степенью ожирения. Наконец, расчесы в области мошонки и лобка указывают на наличие вшей и иногда даже чесоточных клещей.
15. Что такое повреждения Фордайса?
Это крошечные узелки, впервые описанные американским дерматологом Джоном Фордайсом (1858-1925) и часто называемые ангиокератомой Фордайса. Повреждения представляют собой сосудистые узелки на мошонке размером с булавочную головку. Они темного цвета, не дают никакой симптоматики, абсолютно доброкачественные и встречаются достаточно часто. Фактически, их можно обнаружить у каждого шестого мужчины старше 50 лет.
И напротив, встречаются очень редко до 40 лет. Поскольку эти узелки относятся к врожденным аномалиям, их часто можно обнаружить у членов одной семьи. В то же время они появляются только с возрастом. Поскольку это повреждения сосудистой природы, биопсия не проводится.
16. Каковы причины отека мошонки?
Двусторонний диффузный отек мошонки обычно является симптомом системного заболевания, наиболее часто анасарки. Асцит, гидроторакс и отек мошонки часто развиваются у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом или циррозом.
Односторонний отек мошонки обычно является признаком локальной патологии. Наиболее часто встречается варикоцеле (лат. varix — расширение вен и греч. kele — опухоль). Это состояние вызвано несостоятельностью клапанов внутренних семенных вен и, следовательно, характеризуется венозным застоем по ходу семенного канатика. Варикоцеле напоминает клубок червей. Оно появляется только в положении стоя, а в положении лежа — исчезает. Это состояние легко диагностируется и имеет важное клиническое значение, поскольку часто становится причиной обратимого бесплодия. Варикоцеле чаще развивается с левой стороны, что связано с особенностями оттока по тестикулярным венам. Соответственно, при правостороннем варикоцеле необходимо исключить аномалии строения или другой диагноз. Помимо варикоцеле, локальный отек мошонки обычно встречается при патологии яичек или придатков яичек (см. ниже). Болезненный отек мошонки обычно указывает на острый процесс (например, пере-крут семенного канатика, ущемление паховой грыжи, острый орхит или острый эпидидимит).
На заметку: Внезапное появление варикоцеле у больного с нефротическим синдромом должно расцениваться как следствие тромбоза почечной вены, пока не будет доказано обратное.
17. Что такое трансиллюминация объемных образований в мошонке?
Это хороший способ выяснить, является ли причиной локального отека мошонки жидкость или плотная ткань (однако данная манипуляция не имеет ценности при обследовании яичек). Сначала необходимо поднять иенис и визуализировать мошонку. Затем объемные образования мошонки сзади подсвечивают фонариком. Если образование не пропускает свет, это свидетельствует о его плотной структуре. И наоборот, если луч света проходит, это свидетельствует в пользу жидкого содержимого объемного образования (например, гидроцеле или сперматоцеле). Однако как гематоцеле (образование, вызванное скоплением крови), так и варикоцеле (варикозные вены семенного канатика) не пропускают свет. Действительно, свет не проходит через кровь.
18. Каковы нормальные характеристики яичек и придатков яичек?
Яички — это парные органы толщиной 2-3 см и длиной 5 см (размеры могут варьировать в пределах 3,5-5,5 см). Они имеют яйцевидную форму с длинной вертикальной осью. Яички со всех сторон (за исключением задней поверхности) окружены складкой серозной оболочки с потенциальной полостью — влагалищной оболочкой.
Придатки яичек (по-гречески — находящиеся на верхушках яичек) представляют собой два удлиненных образования, прикрепленных к задней поверхности яичек. Однако у 7-10% нормальных взрослых мужчин придатки яичек располагаются спереди от яичек. Каждый придаток яичка состоит из головки (caput epididymis) , тела ( corpus epididymis) и хвоста ( cauda epididymis). Хвост резко заворачивается вверх, переходя в семявыносящий проток. Хвост придатка яичка и семявыносящий проток являются резервуаром для сперматозоидов. Сперма представляет собой смесь секреции семявыносящего протока, семенных пузырьков и предстательной железы.
19. Как нужно обследовать яички и придатки яичек?
Конечно, осторожно, поскольку эти органы (особенно яички) высокочувствительны не только к прикосновению, но также и к температуре. Лучше всего пальпировать яички большим и указательным пальцами. Эта манипуляция также позволяет измерить длину и толщину каждого яичка, хотя для более точного измерения необходим циркуль. Наконец, нужно очень осторожно подвигать и оценить верхний и задний полюс яичек и соседнюю с ним головку придатка яичка. Хотя яички можно обследовать как в положении стоя, так и лежа, поиск грыж и варикоцеле нужно проводить в положении стоя.
Гидроцеле (дословно означает водяную опухоль) представляет собой скопление серозной жидкости или во влагалищной оболочке яичка, или в отдельном кармане по ходу семенного канатика. Обычно при этом наблюдается односторонний и безболезненный отек мошонки. Гидроцеле легко выявить при трансиллюминации.
21. Что такое сперматоцеле?
Сперматоцеле (дословно означает семенную опухоль) представляет собой заполненную сперматозоидами кисту придатка яичка. Это одностороннее, безболезненное и подвижное образование в мошонке, расположенное непосредственно над яичком. Определяется при трансиллюминации. Истинная киста придатка яичка клинически напоминает сперматоцеле, но не содержит сперматозоидов.
Это состояние характеризуется неопущением одного или обоих яичек (в переводе с греческого языка дословно означает «невидимые яички»). Яички могут находиться либо в паховом канале, либо в брюшной полости. Из-за высокой окружающей температуры неопустившееся яичко атрофируется и даже может подвергаться неопластической дегенерации. Поскольку другое яичко полностью функционирует, крипторхизм обычно не влияет на фертильность. Однако он может привести к серьезным психологическим последствиям. Например, было выдвинуто предположение, что психопатия Адольфа Гитлера могла развиться вследствие крипторхизма, который был зарегистрирован консультирующим его урологом до прихода Гитлера к власти.
23. Какова наиболее частая причина гипоплазии яичек?
Наиболее частой причиной является атрофия. Фактически, маленькие яички (то есть меньше 3,5 см) часто бывают атрофированными. Атрофия может быть следствием либо врожденных заболеваний (таких как синдром Кляйнфельтера), либо приобретенных состояний (таких, как алкогольный цирроз). Яички при синдроме Кляйнфельтера обычно маленькие и плотные, тогда как при циррозе они маленькие и мягкие. Атрофия также может развиться в результате воспалительного или инфекционного процесса (например, орхита). Последний часто вызывается вирусами (например, вирусом эпидемического паротита), но также встречается при сифилисе, филяриатозе и даже после травмы.
24. Каковы причины увеличения и уплотнения яичек?
Это может быть рак. Так, ири увеличении и уплотнении яичка необходимо провести трансиллюмииацию для исключения образований с жидким содержимым (гидроцеле, сперматоцеле или кисты придатка яичка). Наличие плотного объемного образования повышает подозрение на рак яичка, который является наиболее распространенной опухолью у мужчин в возрасте от 20 до 35 лет. Помимо врачебных осмотров, мужчинам рекомендуется проводить самообследование яичек на предмет уплотнений.
25. Каковы причины болезненности придатка яичка?
Болезненность придатка яичка обычно заставляет задуматься об остром эпидидимите, который может сопровождаться столь значительным увеличением придатка яичка, что его трудно отличить от самого яичка. Острый эпидидимит часто связан с инфекцией мочевых путей, простатитом или уретритом. Увеличенный, узловатый, четкообразный и безболезненный придаток яичка указывает на туберкулезный эпидидимит, который часто встречается у больных с туберкулезом почки.
26. Где находятся два возможных участка выхода грыж в паховой области?
- Бедренные грыжи встречаются реже, особенно у мужчин. Бедренные грыжи возникают ниже паховой связки и латеральнее места выхода паховых грыж. Их часто путают с бедренными лимфатическими узлами. Они не опускаются в мошонку, и при обследовании паховый канал оказывается пустым.
- Паховые грыжи встречаются чаще. Они могут возникать медиально и в этом случае называются прямыми грыжами. Прямые грыжи появляются над паховой связкой и более характерны для врожденных дефектов вблизи лобкового бугорка и наружного кольца пахового канала. Подобные грыжи обычно развиваются у мужчин старше 40 лет, редко опускаются в мошонку и при обследовании выпячиваются кпереди, отталкивая палец исследователя вперед. Паховые грыжи также могут располагаться латерально и в этом случае их называют косыми грыжами. Среди паховых грыж они встречаются наиболее часто, поражая лиц любого возраста и пола. У детей они встречаются чаще, чем у взрослых. Косые грыжи возникают примерно над серединой паховой связки, где расположено внутреннее кольцо пахового канала. Они являются следствием дефекта брюшного кольца пахового канала, через которое семенной канатик пожидает мошонку и попадает в полость таза.
Рис. 16.5. Места расположения паховых грыж. (Приводится с изменениями из: Swartz M.N.: Pocket Companion to Textbook of Physical Diagnosis. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995)
27. Каков лучший способ диагностики грыж?
Лучше всего начать с осмотра. Нужно попросить пациента встать. В это время врач, сидя на стуле, осматривает наружное кольцо пахового канала в поиске локального выпячивания. Выпячивание может увеличиваться при кашле или при выполнении приема Вальсальвы. Завершив осмотр, нужно провести пальпацию наружного кольца пахового канала указательным пальцем правой руки (если обследование проводится справа) и левой руки (если обследование проводится слева). Палец аккуратно вводится через выпячивание мошонки в поверхностное кольцо пахового канала, а пациента просят одновременно покашлять или напрячься (см. рис. 16.6).
- Пальпируемое выпячивание, осуществляющее сильный толчок на палец исследователя, указывает на наличие прямой паховой грыжи.
- Напротив, мягкий толчок без выпячивания указывает на косую паховую грыжу, мягко опускающуюся в паховый канал.
- Наконец, пустой паховый канал свидетельствует в пользу бедренной грыжи. Этот диагноз можно подтвердить, поместив указательный и средний пальцы в область треугольника, расположенного медиальнее бедренной артерии. Выявление пальпируемого выпячивания в этом треугольнике при натуживании или кашле подтверждает диагноз бедренной грыжи.
28. Что такое трехпальцевое исследование грыжи по Циману?
Это процедура используется для диагностики как бедренных, так и паховых (прямых и косых; грыж. Врач стоит справа от также стоящего пациента и кладет ладонь правой руки на правый нижний участок живота пациента. При этом кончики пальцев находятся около правой паховой связки. Кончик среднего пальца расположен на наружном кольце пахового канала, копчик указательного пальца — около внутреннего кольца пахового канала, а кончик безымянного пальца — в бедренном треугольнике. Затем попросите пациента натужиться или выполнить прием Вальсальвы. В результате повышения внутрибрюшного давления грыжа в любом из этих трех мест ощущается либо как соскальзывающее движение стенок пустого мешка, либо как толчок, вызванный выпячиванием внутренних органов в мешок. Это исследование необходимо провести и с другой стороны.
29. Что можно обнаружить при ректальном исследовании?
Прежде всего, это могут быть видимые аномалии в ректальной области, включая изменения кожи при венерических заболеваниях, паразитарных инфекциях (например, эитеробиозе) или грибковых поражениях (например, кандиды). При осмотре могут быть обнаружены трещины или фистулы (обычно подозрительны на болезнь Крона), а также геморроидальные узлы, хотя последние необходимо пальпировать. Что касается пальцевого исследования, то сразу после оценки тонуса сфинктера (обратите внимание на болезненность и степень сопротивления пальцу) необходимо исследовать внутренние органы, включая не только саму прямую кишку, но также предстательную железу и семенные пузырьки (см. рис. 16.7).
На заметку: Ректальное исследование имеет важное значение у больных с аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении воспаленного и отечного червеобразного отростка. Известно, что во время обычного абдоминального обследования аппендикс с такой локализацией не дает классических симптомов.
30. Какие характеристики предстательной железы оцениваются при ректальном исследовании?
Главным образом размер, консистенция и характер поверхности. Размер предстательной железы обычно сравнивают с размерами грецкого ореха, но у пожилых мужчин простата может быть увеличенной в результате доброкачественной гипертрофии. Таким образом, увеличение размера предстательной железы не обязательно является признаком рака. С другой стороны, узел в предстательной железе должен вызывать подозрение на рак, пока не будет доказано обратное. При наличии узла требуется проведение биопсии. Исследования показали, что только 50% узлов подвергаются малигнизации, остальные являются следствием доброкачественной гипертрофии предстательной железы. Локализованный участок уплотнения не всегда является ранним признаком рака, а скорее указы вает на запущенный опухолевый процесс. Наконец, хотя ректальное обследование является важным методом диагностики рака предстательной железы, чувствительность этого метода не превышает 69%, а специфичность — 89%. Точность положительного прогноза составляет 67%, а отрицательного — 91%.
Рис. 16.7. Пальпация предстательной железы. Обратите внимание на положение пальца исследователя относительно срединной борозды и боковых долей железы. Глубина введения указательного пальца зависит от степени сгибания среднего пальца. (Приводится с разрешения из: Willms J.L., Schei-dermann Н., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Wiliams & Willkins, 1994.)
31. Следует ли откладывать ректальное исследование у больных с инфарктом миокарда?
Нет. Хотя традиционная точка зрения заключается в том, что ректальное исследование может привести к углублению ишемии и даже стать пусковым механизмом аритмии у больных с инфарктом миокарда, научные данные этого не подтверждают. При ректальном исследовании может повыситься уровень кислотной фосфатазы простаты, но это происходит только у больных раком предстательной железы, а не при доброкачественной гипертрофии простаты. Так, при проведении исследования на рак предстательной железы нужно помнить, что уровень кислотной фосфатазы в сыворотке крови должен определяться после ректального исследования, а не перед ним.
32. Что является причиной появления узлов предстательной железы?
Узловатость простаты встречается у больных с доброкачественной гиперплазией. Она также может указывать на различные воспалительные процессы и даже на нарушение кровообращения в предстательной железе. Конечно, узел в простате должен вызывать опасения в связи с возможностью рака предстательной железы. Поскольку злокачественные опухоли часто располагаются в задней доле, при ректальном исследовании они могут ощущаться как твердые узлы.
33. Каковы причины болезненности простаты?
Наиболее частая причина — это простатит и абсцесс простаты. У таких больных также могут пальпироваться узлы в предстательной железе.
- Bates В.: A Guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1995.
- DeGowin, DeGowin: Bedside Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994.
- Guinan P., Bush I., Ray V., et al: The accuracy of the rectal examination in the diagnosis of prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med. 303: 499-583, 1980.
- Sapira J.D.: The Art and Scicnce of Bedside Diagnosis. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1990.
- Willms J.L., Schneidermann H., Algranati P.S.: Physical Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
источник
У ребенка проблемы с пенисом, яичками или уретрой? Внимательные родители должны обратить внимание и принять меры.
К счастью, расстройства в так называемой урогенитальной (мочеполовой) сфере выявляются у мальчиков, как правило, на ранней стадии, уже во время первых профилактических осмотров. Но и родителям необходимо время от времени посмотреть, действительно ли у сына все на месте, все ли идет как надо, когда он делает пи-пи. Некоторые аномалии детские врачи должны устранять безотлагательно, с другими ждут, каким будет дальнейшее развитие. Что должны знать родители о признаках заболеваний яичек, пениса и мочеиспускательного канала?
Боли в яичках всегда являются основанием для неотложного обращения к детскому врачу. У этих недомоганий могут быть самые разные причины.
Наиболее опасен перекрут яичка. Когда оно перекручивается вокруг собственной оси, кровеносные сосуды сдавливаются, нарушается кровоснабжение. Перекрут яичка — экстренный случай, требующий немедленного оперативного вмешательства! Если не сделать операцию вовремя, яичко может омертветь.
А при перекруте обоих яичек мальчик утратит репродуктивную способность. Если пройдет еще больше времени, то пострадают и гормональные клетки, которые выделяют в кровь мужской половой гормон. Менее опасными, но в любом случае требующими врачебного осмотра, являются боли, вызванные ударом или падением и длящиеся более часа. При таком легком воспалении яичка (орхит) надо охлаждать больное место льдом. Воспаление придатка яичка (эпидидимит) вызывается бактериями и вирусами. В этом случае тоже непременно надо обратиться к врачу, если ребенок жалуется на недомогание.
Мальчик появляется на свет с неправильно сформировавшейся уретрой. Гипоспадия (так в медицине называется эта аномалия) — один из наиболее распространенных врожденных дефектов развития у мальчиков. В этом случае отверстие, из которого выделяется моча, располагается не в передней части головки полового члена, а на его задней стороне. Иногда оно расположено непосредственно у основания пениса. Мальчику не больно, но операция, тем не менее, необходима: с течением времени эта аномалия может стать для ребенка обременительной. У него не получается такая же правильная струйка, как у других мальчиков, иногда ему не удается даже попасть в унитаз. Это отрицательно сказывается на его психике, а впоследствии может вызвать также сексуальные расстройства. Наилучшим временем для операции, при которой из кожи пениса и мошонки под глубоким наркозом формируются недостающие части мочеиспускательного канала, считается 12-й-15-й месяц жизни. С одной стороны, в это время ребенок еще настолько тесно привязан к матери, что ее присутствие в больнице помогает ему хорошо перенести операцию. С другой стороны, последствия наркоза уже не такие тяжелые, как у детей более младшего возраста. После устранения гипоспадии в период полового созревания и после могут потребоваться дальнейшие обследования.
Сегодня медики предполагают, что у этого дефекта развития могут быть также гормональные причины, могущие отрицательно повлиять на репродуктивную способность в зрелом возрасте.
У некоторых мальчиков крайнюю плоть головки полового члена невозможно сдвинуть назад без особых усилий. Это объясняется различными причинами.
Склеивание: у большинства новорожденных крайняя плоть и головка полового члена еще не разделены. Только после образования двух отдельных слоев слизистой оболочки крайняя плоть легко и полностью оттягивается назад. Это происходит в первые три-четыре года жизни. Иногда сохраняются остаточные явления склеивания, но к периоду полового созревания они исчезают.
Лечить склеивание необходимо только в том случае, если оно доставляет ребенку проблемы. Например, если ребенок страдает от болей при мочеиспускании или от постоянных воспалений, потому что место под крайней плотью невозможно вымыть. Стойкое сужение крайней плоти (фимоз) не позволяет полностью обнажить головку полового члена. У многих новорожденных крайняя плоть еще очень узкая, но обычно она расширяется сама собой в первые три года жизни. Такое безобидное сужение необходимо лечить, если оно приводит, например, к частым воспалениям кожи головки полового члена (баланит) или болям при мочеиспускании. Ни в коем случае нельзя сдвигать крайнюю плоть назад насильно! От этого могут появиться мелкие разрывы, которые потом рубцуются, после чего образуется еще один дефект развития, а именно рубцовый фимоз: жесткая, негибкая рубцовая ткань дополнительно сужает крайнюю плоть. Такой фимоз, который может образоваться также после частых воспалений, требует хирургического вмешательства. В наихудшем случае вследствие резкого сдвигания крайней плоти назад может образоваться парафимоз: ущемление головки полового члена сдвинутой назад крайней плотью. Появляются боль, синюшность и отек головки полового члена. На месте ущемления образуется глубокий перехват-удавка. Это очень болезненно и требует немедленной врачебной помощи в больничных условиях.
Врожденный патологический (болезненный) фимоз. Врожденные фимозы, которые не расширяются сами собой, необходимо оперировать. Лучше всего до наступления школьного возраста, потому что потом проблемы с пенисом будут еще больше ставить мальчика в неловкое положение. Но не ранее трех лет, потому что до этого времени существует возможность естественного расширения крайней плоти. Операция не опасна и весьма эффективна, мочеиспускание нормализуется.
Примерно за четыре недели до рождения ребенка яички перемещаются из области почек, где они образуются, в мошонку. Чтобы дать импульс этому перемещению, нужны мужские гормоны. Если их недостаточно, имплантация яичек может не произойти: мальчики появляются на свет с пустой или полупустой мошонкой, яички не прощупываются пальцами.
Блуждающие яички — самая безобидная форма этого дефекта развития. Яички обычно располагаются на своем месте, однако иногда на короткое время втягиваются в тело. В период полового созревания они окончательно закрепляются в мошонке. В терапии нет необходимости. При скользящих яичках последние располагаются у основания мошонки. Их можно прощупать рукой и осторожно оттянуть вниз, но после этого они сразу же возвращаются в прежнее положение.
Крипторхизм — врожденный порок полового развития, характеризующийся недоразвитием и неопущением одного или обоих яичек в мошонку (в зависимости от расположения скрытого яичка различают крипторхизм паховой и брюшной). Скользящие яички необходимо лечить, так как внутри тела они подвергаются воздействию заметно более высокой температуры, чем в мошонке. Это тепло повреждает клетки, вырабатывающие сперматозоиды, возникает угроза потери репродуктивной способности. Лечение в раннем возрасте консервативное, применяют специальные препараты.
Если в результате терапии не произошло окончательного опускания яичек в мошонку, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству. Возраст, в котором необходимо делать операцию, определяет врач.
Чтобы попасть в мошонку, яичкам эмбриона надо пройти через брюшину. Обычно это место перехода закрывается. Но иногда остается щель, через которую в мошонку может попасть водянистый секрет (водянка оболочек яичек) или кишечная петля (паховая грыжа). Многие младенцы появляются на свет с яичками, заполненными жидкостью. Чаще всего водянка оболочек яичка не требует лечения, как правило, она проходит сама собой.
Паховая грыжа дает о себе знать припухлостью в паховой области, иногда также болями. Она требует операции, т.к. защемленные в мошонке кишечные петли могут повредить яичку и кишечнику.
источник
Наиболее популярные статьи
Паховая грыжа — это грыжа, которая выходит из брюшной полости через паховый канал. Необходимо помнить: паховый канал — одно из самых «слабых» мест передней брюшной стенки.
Паховая грыжа встречается в 80% случаях всех грыж передней брюшной стенки. У детей паховая грыжа часто имеет врожденный характер, и паховая грыжа обусловлена выпадением внутренних органов брюшной полости (кишечных петель, сальника) в грыжевой мешок при повышении внутрибрюшного давления. У мальчиков в паховом канале располагается семенной канатик.
В первые недели или месяцы жизни малыша в паховой области можно определить выпячивание разных размеров. У мальчиков оно может опускаться в мошонку. При крике, плаче, ходьбе, чихании, позывах на дефекацию припухлость увеличивается в размерах, а в горизонтальном положении выпячивание чаще исчезает и легко и безболезненно вправляется в брюшную полость.
В 20% случаев может возникнуть внезапное ущемление грыжевого содержимого. Это означает, что кишка застряла в паховом канале, и кровеносные сосуды изогнулись, перекрылись, нарушилось кровообращение.
Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плачет, жалуется на боль в области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже боль утихает, ребенок становится вялым, бывают тошнота или рвота, может наблюдаться задержка стула.
Показано оперативное лечение в экстренном порядке.
Причиной ущемления считают: повышение внутрибрюшного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм, кишечная инфекция и др.
Диагностика ущемленной грыжи основывается на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемленную паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемленной паховой грыжи, то оперативное вмешательство разрешает сомнения. Трудности в диагностике ущемленной паховой грыжи возникают также при ущемлении яичника у девочек, когда общих явлений вначале не наблюдается.
Опасность некроза(гибель) яичника и трубы (омертвение происходит очень быстро-2-3 часа) заставляет производить операцию у девочек при малейшем подозрении на ущемление паховой грыжи.
У слабых, недоношенных детей или при наличии терапевтических противопоказаний считается допустимым в первые 12 ч с момента ущемления проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1% раствор атропина и 1% раствор промедола (из расчета 0,1 мл на год жизни), назначают теплую ванну на 15-20 мин, затем укладывают ребенка с приподнятым тазом. Не следует пытаться вправить грыжу руками, так как при этом возможно повреждение ущемленных органов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1,5 — 2 ч показана экстренная операция.
Единственным и необходимым методом лечения паховой и пахово-мошоночной грыж является операция. Суть операции: сшиваются ткани пахового канала между собой — устраняется грыжевой дефект. Важным аспектом оперативного лечения паховой и пахово – мошоночной грыж, следует считать минимальную травматизацию элементов семенного канатика(сосуды яичка и семявыносящий проток) в процессе выделения грыжевого мешка. Так как возможно нарушение питания яичка или проходимости семявыносящего протока, что, в свою очередь, может привести к гибели яичек или нарушению детородной функции. Оперативное вмешательство можно проводить в любом возрасте, даже начиная с периода новорожденности, потому как существуют современные методы обезболивания. Есть лишь некоторые относительные противопоказания( перенесенные заболевания, гиптрофия, рахит и др.), когда операцию переносят на более старший возраст (после 6 мес).
В нашей клинике лечение паховой грыжи по программе: «Операции при грыжах детям за один день». Мы используем специализированный метод, когда делается маленький разрез в паховой области, при этом паховый канал не вскрывается, что уменьшает травматичность операции и ребенок уже через 2 часа после лечения может пойти домой.
Швы снимать не нужно, мыться можно на 6 сутки после операции.
Также можно провести лапароскопическое лечение паховой грыжи
Среди различных видов грыж паховые встречаются чаще остальных. Они могут возникать у представителей обоих полов и в любом возрасте, но все же чаще паховыми грыжами страдают мальчики.
Если такой диагноз ставят ребенку, то речь почти всегда идет о врожденной паховой грыже. Среди всех хирургических показаний у детей паховые грыжи – самые распространенные.
Несмотря на популярное мнение, что паховая грыжа может развиваться только у мальчиков, девочки также подвержены этому нарушению. Но в обоих случаях речь всегда идет о врожденном дефекте – приобретенная грыжа бывает только у взрослых.
Паховая грыжа образуется еще внутриутробно – на этапе закладки половых органов ребенка. Оболочка брюшной полости начинает развиваться неправильно, и формируется выпячивание брюшины. Вследствие этого в широкий вагинальный отросток, называемый грыжевым мешком, попадают ткани.
При паховой грыже органы брюшной полости или их ткани выходят за пределы своего нормального расположения, как бы западая в паховую область через паховый канал.
Ошибочным считается мнение, будто младенец может «накричать» себе паховую грыжу. Она формируется еще до его рождения. А бабушки привыкли так говорить, очевидно, потому, что во время плача или крика грыжевое образование заметно выпячивает.
Паховая грыжа может образоваться в любом из боков, но чаще всего развиваются именно правосторонние грыжи. При этом в области образования пахового мешка родители могут заметить выпячивание, которое может исчезать или уменьшается в горизонтальном положении ребенка. А во время крика, смеха, плача, напряжения, беспокойств, грыжа проявляться более заметно.
Если вы не уверенны в том, что «что-то заметили», попросите ребенка встать прямо, втянуть живот и нагнуться вперед: при этом грыжа может показать себя.
На ощупь это выпячивание имеет эластичную структуру, и при надавливании не вызывает болезненных ощущений у ребенка, если не ущемлено. Оно легко поддается вправлению в брюшную полость. Выпячивание имеет округлую или овальную форму, у мальчиков может опускаться в мошонку (тогда речь идет о пахово-мошоночной грыже), создавая при этом ее асимметрию, а у девочек при больших размерах – в большую половую губу.
Иногда дети жалуются на боль в паху – в месте, где живот сходится с бедром.
Лечение паховой грыжи предусматривает вправление грыжевого выпячивания (то есть органы возвращаются на свое обычное место), удаление грыжевого мешка и укрепление брюшной стенки для предотвращения рецидивов. То есть лечение возможно только хирургическим путем. Операцию проводят, когда ребенок здоров: имеет хорошие анализы, не простужен, ничем не болен. В противном случае операция откладывается до выздоровления или облегчения состояния. Но родители должны понимать, что затягивать не стоит, поскольку в любой момент может произойти ущемление грыжи, и тогда ребенка придется оперировать по жизненным показателям. Поэтому плановое грыжесечение – это лучшее и самое рациональное решение.
Операция не представляет никакой сложности для опытного хирурга и проводится в течение нескольких минут. Но в связи с непосредственной близостью грыжевого мешка с семявыносящим протоком и элементами семенного канатика, у мальчиков эти операции требуют специальных навыков и деликатного выполнения.
Всего ребенок находится под наркозом не более пятнадцати минут и через 2-3 дня после проведения операции подлежит выписке. Ориентировочно через неделю следует прийти в больницу для снятия швов. Остается сантиметровый шрамик – вот и вся процедура.
Если паховый канал пережимает грыжевое образование, запавшее в паховую область, ситуация наступает критическая. Очень быстро может погибнуть ущемленный орган или его часть, поэтому операция в таком случае проводится безотлагательно.
Чаще всего в грыжевый мешок попадает петля кишки. При ее ущемлении нарушается венозный отток, возникает отек, затрудняется артериальное кровообращение. Но могут западать и ущемляться и другие органы. У девочек, например, из-за ущемления могут пострадать яичник и маточная труба.
При ущемлении паховой грыжи образование не вправляется самостоятельно в брюшную полость, не исчезает и не уменьшается. Оно становится напряженным и более твердым, очень болит при ощупывании. Ребенок плачет, кричит, жалуется на боль. Возможны тошнота, рвота, задержка стула и газов. Симптомы ущемления паховой грыжи нарастают постепенно, но позже боль утихает, ребенок становится вялым.
Если вы подозреваете ущемление паховой грыжи у ребенка – немедленно вызывайте скорую или лучше сами везите его в больницу. Ребенка необходимо прооперировать в течение шести часов.
Если ущемляется паховая грыжа у недоношенного или ослабленного новорожденного, в течение 8-12 часов может проводиться консервативное лечение: прикладывание грелок, теплые ванны. Но при отсутствии улучшений операция проводится сразу же. Потому что затянувшееся ущемление паховой грыжи может вызывать тяжелые осложнения и даже приводить к летальному исходу.
источник
Крипторхизм – это состояние, при котором одно или оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения или в первые 3 месяца после рождения доношенного ребенка. У недоношенных детей заболевание встречается в 30% случаев, тогда как у доношенных это число составляет порядка 3.5%. Правосторонний крипторхизм имеет место в 50% случаев, двусторонний — в 30%, а левосторонний — в 20% случаев.
Чтобы проникнуть в мошонку на внутриутробной стадии развития плода, яичко проделывает путь в брюшной полости и проходит через брюшную стенку по паховому каналу. В эмбриональном периоде яичко расположено вначале забрюшинно, а затем – внутрибрюшинно. В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни гонада располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к почке. К концу 3-го месяца внутриутробной жизни гонада находится вблизи внутреннего отверстия пахового канала. Только на 8 месяце яичко проникает в паховый канал и отсюда спускается в мошонку. В мошонку гонада опускается вслед за направляющей связкой — gubernaculum testit. Канал, по которому тестикул попадает в мошонку, представлен вагинальным отростком брюшины, который к моменту рождения ребенка облитерируется (закрывается).
Процесс опускания тестикула в мошонку происходит под воздействием нескольких основных факторов:
1) тракция вниз за счет проводника гонады – Гунтерова тяжа;
2) различие в скорости роста тела и роста семенного канатика;
3) повышение внутрибрюшного давления;
4) движения кишечника, нижний отдел которого в период окончательного опускания яичек бывает наполнен меконием;
Прохождение тестикула по паховому каналу во многом зависит от концентрации андрогенов (мужских половых гормонов), вырабатываемых эмбриональной гонадой. Наибольшая роль отводится лютеинизирующему гормону, который активно вырабатывается гипофизом плода в последнем триместре беременности. Таким образом, снижение концентрации мужских половых гормонов, которые вырабатываются в организме плода или дефицит гонадотропных гормонов у матери (установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов), может значительно повлиять на процесс опускания яичка. Любые механические препятствия на пути следования также могут привести к его отклонению.
Данная патология в подавляющем большинстве случаев сопровождается незаращением влагалищного отростка брюшины. Отверстие, ведущее в брюшную полость, может быть различных размеров – от немногих миллиметров в диаметре до широкого просвета устья большой паховой грыжи. По данным различных авторов сочетание крипторхизма и паховой грыжи встречается в 95 процентах случаях.
- Водянка оболочек задержавшегося яичка. Водянка оболочек яичка может иметь место при незаращенном влагалищном отростке брюшины;
- Ущемление грыжи;
- Перекрут тестикула;
- Риск развития рака яичка у больных с крипторхизмом в 10 раз выше, чем у мужчин в общей популяции. Из всех диагностированных семином — 50% выявляются в неопустившихся яичках, особенно часто при внутрибрюшном расположении яичка. Кроме семином, у мужчин с крипторхизмом высока частота возникновения хорионэпителиом и тератобластом;
- Бесплодие. Наибольший риск развития бесплодия (70%) – у пациентов с двухсторонним крипторхизмом. Отдалённые результаты оперативного лечения показывают, что бесплодие развивается у 50-60% пациентов, оперированных по поводу заболевания в возрасте старше 5 лет.
Крипторхизм подразделяется на ретенцию и эктопию.
- Ретенция – это состояние, при котором одно или оба яичка не спускаются в мошонку, а задерживаются где-либо на пути от места своего образования (у нижнего полюса почек) до наружного отверстия пахового канала.
- При крипторхизме задержка яичка может быть: 1) в каком-нибудь месте внутрибрюшинной части пути его спускания (до внутреннего отверстия пахового канала) – внутрибрюшинный (retention testis abdominalis); 2) в паховом канале различных его уровнях – паховый (retention testis inguinalis);
- Эктопия – состояние, при котором яичко отклонилось куда-либо от пути следования в мошонку. При данной патологии большое значение имеет проводник яичка, который прикрепляется не к дну мошонки, как должно быть в норме, а направляет гонаду в сторону от мошонки. Семенной канатик при эктопии яичка нормальной длины.
Различают пять видов эктопии: 1) поверхностная эктопия – наиболее частый вид эктопии. Тестикул располагается под кожей живота над апоневрозом наружной косой мышцы; 2) члено-лобковая эктопия – гонада располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости; 3) бедренная эктопия -располагается в скарповском треугольнике, ближе к медиальной поверхности бедра; 4) поперечная эктопия – тестикулы проходят через один и тот же паховый канал и располагаются в одной половине мошонки; 5) промежностная эктопия – гонада находится в области промежности.
Редкой разновидность крипторхизма являются наблюдения, когда яичко и придаток существуют раздельно на большем или меньшем расстоянии друг от друга, будучи связаны только соединительнотканным тяжом.
Мошонка является для гонад важным терморегулирующим образованием. Более низкая температура в мошонке является важным фактором, обеспечивающим нормальный сперматогенез. При расположении тестикула в паховом канале и особенно в брюшной полости нарушается его функция, так как в этих условиях не обеспечивается оптимальная температура, которая крайне необходима для развития и главным образом для нормального сперматогенеза. В брюшной полости и паховом канале температура выше, чем в мошонке. У детей эта разница достигает 2-5 градусов.
Распознавание данной патологии не представляет трудности. При осмотре можно обнаружить отсутствие одного или обоих гонад в мошонке и припухлость в паху при задержании яичка в этой области. Мануально низвести яичко в мошонку не представляется возможным. Как при двустороннем, так и при одностороннем крипторхизме мошонка бывает недоразвита в большей или меньшей степени.
Пациентам с проксимальными формами гипоспадии, микропенией или с непальпируемым яичком зачастую требуется дифференцированный подход к лечению. Такие дети нуждаются в консультации эндокринолога, генетика, проведении дополнительных методов обследования для определения кариотипа с целью исключения патологии формирования пола.
Ложный крипторхизм или повышенный кремастерный рефлекс – нормальное состояние, при котором, кремастерная мышца, подтягивает тестикул в паховый канал. Наблюдается у детей при стрессе, замерзании. Чаще всего отмечается повышенный кремастерный рефлекс в возрасте 6-7 лет. При этом, гонаду можно мануально низвести на дно мошонки и она некоторое время остается там, в теплой ванной яичко самостоятельно опускается в мошонку. Ложный крипторхизм не требует лечения.
Медикаментозное лечение осуществляется препаратами хорионического гонадотропина. Успех консервативного лечения составляет около 20 процентов. При этом у 20 % пациентов после отмены консервативного лечения возникает рецидив. Чем выше изначально располагается гонада, тем ниже результативность гормональной терапии.
Существуют различные режимы дозирования и кратности введения хорионического гонадотропина человека при лечении, однако никаких достоверных различий в результатах применения различных схем лечения нет. Стандартная схема введения препаратов хорионического гонадотропина человека: инъекции 2 раза в неделю в течение 4 недель внутримышечно. Начинать лечение следует после достижения 6-месячного возраста. Для лечения крипторхизма используются также аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ), назначаемые в импульсном режиме. Эффективность данной терапии не отличается от эффективности лечения хорионическим гонадотропином человека.
По существу, низведение яичка представляет собой пластическую операцию перемещения органа и образования новых связей и отношений (Гусынин В.О., 1937). Основной задачей оперативного лечения крипторхизма является мобилизация и удлинение семенного канатика с освобождением яичка, образование в мошонке ложа для яичка, низведение и фиксация его в надлежащем месте без натяжения сосудов, что позволяет нормально развиваться низведенному яичку.
источник
Паховая грыжа это достаточно частая патология передней брюшной стенки. Чаще данное заболевание встречается именно у мужчин, так как у них паховый канал гораздо шире и намного хуже защищается при помощи соединительной ткани, чем у женщин. Паховая грыжа у детей встречается намного реже, и в большинстве случаев бывает врожденной. Наполняется грыжа обычно частью тонкого кишечника или сальника. Иногда такая грыжа у мужчин происходит опускание грыжи в мошонку, тогда ее называют пахово-мошоночной.
Практически во всех случаях грыжа бывает заметна невооруженным глазом, так как на ее месте появляется характерное выпячивание, которое не исчезает самостоятельно и может защемляться. Защемление грыжи обычно вызывает острую непроходимость кишечника, к которой приводит воспаление, и застой каловых масс. Обычно этот процесс сопровождается резкой болью.
Все паховые грыжи делят на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи обычно диагностируются у детей, они составляют примерно 90% всех детских грыж. У взрослых диагностируется только 10-12% врожденных грыж. Обычно такие грыжи бывают обусловлены анатомической особенностью организма – незаращении влагалищного отростка брюшины. Формируется она во время опускания яичка в мошонку и если данное отверстие не зарастает, то создается проход между брюшиной и полостью мошонки.
Примерно 85% всех грыж – приобретенные. Возникновение грыжи связано с предрасполагающими причинами и производящими. Предрасполагающие причины это:
- генетическая предрасположенность к возникновению грыжи;
- возраст, чем старше, тем возникновение грыж вероятнее;
- особенности телосложения;
- степень упитанности и стабильность веса, если человек быстро худеет, это повышает вероятность возникновения грыжи;
- паралич нервов, отвечающих за иннервацию мышц брюшной стенки.
А производящими считаются все факторы, которые становятся причиной повышения давления в брюшной полости, что и приводит к появлению грыжи. К таким факторам относят:
- тяжелый труд, спорт;
- запоры;
- затрудненное мочеиспускание;
- частый кашель.
И конечно, для возникновения паховой грыжи обязательным условием является само наличие пахового канала.
Симптоматика грыжи сильно зависит от размера и от того, какой именно орган оказался в грыжевой полости. Общая черта всех паховых грыж – сильный дискомфорт и ярко выраженные болевые ощущения в области паха. При ходьбе эти ощущения усиливаются. Параллельно могут проявиться расстройства мочеиспускания и пищеварения. В области грыжи обычно бывает заметна припухлость, которая при кашле и натуживании становится более заметной.
Если паховая грыжа достаточно большая, они приводит к увеличению соответствующей стороны мошонки и отклонению полового члена в противоположную сторону. В случае очень большой грыжи пенис может скрыться под кожу полностью. Если паховая грыжа очень большая, то ее содержимое перестает возвращаться в брюшную полость и работа внутренних органов, задетых грыжей, нарушается.
Иногда невправимую пахово-мошоночную грыжу путают с гидроцеле или водянкой оболочек яичка. Также иногда путают с грыжей варикоцеле — варикозное расширение вен в семенном канатике. Оба эти заболевания взывают боль, при этом гидроцеде еще и приводит к увеличению размера мошонки.
Наиболее частые осложнения паховой грыжи это ущемление, а также невправимость, воспаление, копростаз и повреждение самой грыжи и органов внутри ее. Новообразование и инородные тела в полости грыжи встречаются гораздо реже. Наиболее частое и при этом наиболее опасное осложнение грыжи это ущемление. Такое осложнение, по сути, является передавливание содержимого грыжи и требует немедленного оперативного вмешательства. Ущемление может быть каловым или эластическим, также встречается их сочетание.
При эластическом ущемлении большое количество органов проскакивает через грыжевые ворота в грыжевый мешок. Это может происходить, когда грыжевые ворота растягиваются из-за сильного перенапряжения, например, во время кашля, натуживания, физического труда и т.д. Как только давление нормализируется, грыжевые ворота возвращаются в свое нормальное состояние и защемляют органы. Вышедшие органы остаются снаружи.
Каловое ущемление чаще встречается у пожилых людей. Оно связано с ослаблением перистальтики кишечника, которая продвигает его содержимое. В участке кишечника, расположенного в грыжевом мешке, скапливается большое количество каловых масс, которые давят на грыжевые ворота, что в свою очередь приводит к сдавливанию грыжевыми воротами содержимого мешка. Это приводит к тому, что каловое ущемление дополняется эластичным.
В большинстве случаев эластичное ущемление сопровождается резкой болью, и человек тут же отправляется в больницу. Но при каловом или смешанном ущемлении, сильных болевых ощущений может и не быть. Тогда в ущемленном органе нарушается кровообращение и лимфообращение. Постепенно жидкость из сосудов попадает в кишечник и в грыжевый мешок, а это приводит к усилению ущемления.
Следующий этап это постепенное омертвение ущемленного органа. Омертвение кишки обычно начинается со слизистой оболочки. Постепенно может начаться гангрена кишки, которая приводит к прободению стенки. Тогда в грыжевый мешок попадают каловые массы, что приводит к перитониту и патологическим изменениям во всем кишечнике и в брюшной полости.
Если в грыжевый мешок попала толстая кишка, это может привести к копростазу. Выпадение кишки в мешок приводит к нарушению перистальтики кишечника, поэтому каловые массы не могут адекватно продвигаться. Способствует копростазу старческий возраст, наличие лишнего веса и несбалансированность питания. Проявляется копростаз в форме трудноразрешимых запоров, болей в животе, тошноты и рвоты. Также он часто приводит к ущемлению.
В результате сращения внутренних органов, попавших в грыжевый мешок, может возникнуть невправимость грыжи. Вправить такую грыжу, не травмируя ее содержимое невозможно. Невправимость может быть полной или частичной. При частичной некоторая часть содержимого грыжи может быть вправлена внутрь брюшной полости.
При инфицировании грыжевого мешка может развиваться воспаление грыжи. При этом размер грыжи увеличивается, а кожа над ней краснеет. В такой ситуации заметно ухудшатся состояние здоровья пациента, может повышаться температура тела, появляться озноб, рвота, задержка стула и отхождения газов.
Иногда грыжа повреждается или даже разрывается кишка в грыжевом мешке. Это бывает при резком повышении внутрибрюшного давления ил при травме. Очень редко встречаются новообразования грыжи. Чаще всего это бывают липомы или жировики грыжевого мешка. Иногда в грыжу попадают инородные тела, например, предметы, проглоченные пациентом или камни из мочевого пузыря, даже глисты.
После лечения паховой грыжи физические нагрузки обычно запрещают, но как только запрет будет снят, необходимо выполнять специальные упражнения для укрепления мышц брюшной стенки. Регулярное выполнение этих упражнений помогает избежать появлении новой грыжи. Также они будут полезны тем, у кого есть предрасположенность к появлению грыж. Существует несколько основных упражнений для укрепления мышц живота, которые помогают предотвратить развитие грыжи.
Для выполнения первого упражнения необходимо лечь на спину и согнуть ноги в коленях, а руки разместить за головой, ладонями необходимо придерживать затылок. После этого нужно поднять левую ногу, согнув в колене, и постараться дотянуться к нему локтем правой руки. После возвращения в исходное положение, таке же упражнение повторяют с другой ногой и другой рукой. Если повторять его по 50 раз дважды в день, то грыжи с большой долей вероятности удастся избежать. Также можно делать «ножницы» и «велосипед» лежа на спине. Весьма эффективны и круговые движения ногами в положении лежа, но при этом грыжу необходимо придерживать.
Народная медицина предлагает огромное количество рецептов для лечения грыжи. Спорить об их эффективности можно долго, но и негативных последствий у такого лечения минимум. Единственное предостережение – если вы выбираете для себя народные методы лечения, периодически необходимо посещать доктора и проверять, нет ли ухудшения. Если оно есть, то лучше немедленно прооперировать грыжу.
Очень часто народные рецепты лечения грыжи предлагают прикладывать к выпячивающейся грыже кислый капустный лист. Можно также прикладывать компрессы из капустного рассола.
Также для лечения паховой грыжи часто рекомендуют использовать обмывание холодным водным раствором уксуса. Для приготовления раствора используют 2 ст. л. 4% уксуса и 1 стакан воды. После прохладного обмывания накладывают компресс из красного вина и дубовых листьев. Иногда положительный эффект дают компрессы с настоем полыни или ржаного хлеба с чесноком.
Упомянутые компрессы часто помогают остановить увеличение грыжи, но полностью излечить ее они неспособны. Наружное лечение можно совмещать с приемом трав, которые помогают укрепить соединительную ткань и связки. К таким растениям относят василек, таволгу, крыжовник, хвощ полевой, бессмертник и кору лиственницы.
Современная медицина предлагает для лечения грыжи только один способ – оперативный. А само оперативное вмешательство может быть двух видов:
- удаление грыжи и ушивание пахового отверстия;
- удаление грыжевого мешка с укреплением зоны развития грыжи при помощи специальной сетки.
Если нет никаких существенных осложнений, то операцию по удалению грыжи проводят под местным наркозом. Шрам после операции обычно остается небольшой, а так как он расположен в паховой складке, то заметить его непросто.
Раньше грыжи удаляли при помощи лапароскопической операции, но такая операция часто приводила к осложнениям в виде спаек и создания искусственных грыжевых ворот. Сегодня от нее постепенно отказываются и в большинстве случаев отдают предпочтение герниопластике. Такая операция позволяет сократить восстановительный период и избежать рецидивов и осложнений.
В ходе операции используют специальную синтетическую сетку, которая помогает укрепить брюшную стенку и не дает образоваться новой грыже. Такую операцию проводят под общим наркозом.
Восстановительный период после операции может иметь разную продолжительность в зависимости от вида операции и от ее сложности. Если проводилась обтурационная пластика, то период реабилитации может продолжаться всего несколько часов, а при полном удалении паховой грыжи он может длиться и до нескольких суток. После операции мужчинам запрещается выполнять любые действия, которые могут приводить к повышению внутрибрюшного давления, даже выполнять спортивные упражнения.
источник