При ответе, видно ли грыжу на рентгене, нужно определиться, о какой локализации идет речь. Диагностические процедуры отличаются при разных типах патологии. При любой нозологии первичны клинические симптомы, а рентгенодиагностика назначается в качестве дополнительного фактора, подтверждающего вид, характер, течение болезни. Рентген назначается при наличии определенных жалоб у пациента.
При выполнении рентгена позвоночника в двух проекциях (прямая, боковая) пациента спрашивают, видно ли межпозвонковую грыжу на снимке. Расстроим читателей, так как через хрящевую ткань лучи проходят без отражения, поэтому не визуализируются на рентгенограмме.
На рентгеновском снимке четко прослеживаются тела позвонков, но между ними в местах локализации межпозвонковых дисков наблюдается «пустое» пространство. В этом месте располагается грыжа позвоночника.
Квалифицированный врач-рентгенолог по косвенным признакам может определить вероятность разрушения фиброзного кольца и выпадения межпозвонкового диска за пределы тел позвонков.
Сильное смещение сопровождается нарушением горизонтального положения замыкательных пластинок близлежащих позвонков пораженного сегмента. Щель приобретает косую направленность. Признак косвенный, поэтому рекомендуется назначение дополнительных методов обследования, которые позволят верифицировать причину патологии – компьютерная, магнитно-резонансная томография.
Грыжу диафрагмы на рентген снимке видно. При выполнении боковой рентгенограммы органов грудной клетки округлое низкоинтенсивное затемнение (плюс-тень) визуализируется в переднем реберно-диафрагмальном синусе.
При выраженном расширении пищеводного отверстия диафрагмы и выпадении значительной части желудка или кишечника в грудную полость внутри затемнения можно отследить горизонтальный уровень жидкости.
Для более качественной верификации рекомендуется контрастирование пищевода барием. Пероральное применение вещества позволяет четко установить размеры, структуру, форму патологического образования.
Контрастная эзофагография помогает изучить структуру пищевода, определить сужения, выявить симптом «птичьего клюва» (появляется при опухолевом поражении). Над участком ахалазии прослеживается расширение пищевода, которое хорошо очерчивается контрастом. У пациентов с выраженной ахалазией кардии размер расширения достигает 20 см. При контрастировании барием такое образование имеет подушкообразную форму. В участке выпадения барий задерживается на 2-ое суток.
Чтобы назначить рентгенографию, требуется определение клинических симптомов, позволяющих заподозрить патологию. Назначается диагностика при наличии у пациента определенных клинических признаков:
• Гастроэзофагеальные рефлюксы;
• Повышение кислотности желудка;
• Обострение бронхолегочных болезней;
• Сердечнососудистая патология.
Рентген органов грудной полости в боковой проекции – образование, подобное на желудок в заднем средостении справа
При наличии подозрения грыжу диафрагмы назначаются следующие диагностические методы:
1. Эзофагоскопия (перед рентгенодиагностикой);
2. Биопсия слизистой оболочки желудка;
3. Анализ кала на скрытую кровь;
4. Манометрия эзофагеальная;
5. Импедансометрия;
6. Внутрижелудочная ph-метрия;
7. Рентгенография желудка.
При выполнении флюорографии органов грудной клетки выявлено полостное образование в области переднего реберно-диафрагмального синуса, которое подобно на кардиофундальный отдел желудка. На рентгенограмме не выявлено инфильтративных теней в проекции легочной ткани. Расширена в поперечнике тень сердца.
Заключение: рентгенологически определяется больше данных за грыжу диафрагмы. Рекомендована гастроскопия желудка.
После проведения контрастного рентгеноскопического обследования желудка получено заключение:
• Не нарушен акт глотания;
• Свободная проходимость пищевода;
• Расширение участка пищевода с затруднением прохождения бария;
• Пищевод переходит в желудок в физиологическом месте;
• Желудок фиксирован в кардиофундальном отделе;
• Складки ровные, прослеживаются на всем протяжении;
• Форма не изменена;
• Эвакуация своевременная;
• Перистальтика глубокая;
• Петли тощей кишки без особенностей.
На основе вышеописанных признаков можно предположить кардиофундальную параэзофагеальную грыжу диафрагмы.
Фиброгастродуоденоскопия пациенту не проводилась из-за наличия противопоказания – гипертоническая болезнь 3 стадии. Процедура нецелесообразна из-за высокой опасности осложнений.
При небольшой грыже пищеводного отверстия диафрагмы рентгенограмма может быть нормальной.
Контрастная гастроскопия – скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Гастроскопическое обследование натощак показывает пищевод, как тонкую трубку, стенки которой спадаются. При заполнении контрастом в момент глотания визуализируется перемещение бария, пузырьков газа. Без контраста пищеводная трубка и ее содержимое не прослеживается.
При визуализации прохождения первой порции бария врач-рентгенолог оценивает акт глотания. При появлении участков сужения, расширения нужно сделать снимки, чтобы зафиксировать патологию.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы:
1. Параэзофагеальная;
2. Аксиальная;
3. Скользящая;
4. Смешанная.
Скользящая грыжа не сохраняет определенное положение. Желудок смещается при смене положения тела. В вертикальном положении по локализации аксиальные формы желудка разделяются на следующие категории:
• Субтотальные;
• Кардиальные;
• Желудочные (тотальные);
• Кардиофундальные.
Параэзофагеальная грыжа лежит ниже диафрагмы, где локализуется непосредственно кардиальная часть желудка. Вторая половина располагается рядом с пищеводом в грудной полости.
По фиксации выделяют следующие варианты грыжи диафрагмы:
1. Нефиксированные;
2. Частично фиксированные;
3. Полностью фиксированные.
На рентгеновском снимке не видно расположение и характер фиксации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
По Петровскому выделяют следующие рентгенологические стадии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:
• 1 стадия – нарушена перистальтика, прослеживается незначительное расширение нижней части. При продвижении к дистальной части перистальтика постепенно ослабляется. При прохождении бария суженый участок расширяется не сразу. На вдохе кардиальное отверстие закрывается полностью;
• 2 стадия – расширение пищевода воронкообразной формы в терминальном отделе. При изучении перистальтики наблюдаются хаотичные, беспорядочные сокращения. Раскрытие кардиального отдела наблюдается даже при интенсивном вдохе;
• 3 стадия – стенка пищевода атонична. Значительно замедленно продвижение контраста, ослаблена перистальтика, зияет кардиальное отверстие.
Тщательная диагностика грыжи диафрагмы на рентгене позволяет определиться с лечением, но использование современных лучевых методов позволяет более достоверно определиться с тактикой.
Хирургическое лечение аксиальной грыжи диафрагмы проводится операцией Аллисона. Суть процедуры – ушивание дефекта с фиксацией желудка на физиологическом месте. При процедуре проводится торакотомия в 7-8 межреберье. После рассечения плевры выделяется пищевод. Затем проводится сшивание ножек диафрагмы с помощью узловых швов.
Рассечение диафрагмы проводится при отступе от края на 3 см. После введения пальцев из грыжевого мешка удаляются органы, а дефект иссекается и ушивается. Для дренажа трубки вводятся в плевральную полость.
Мешотчатое выбухание пищевода может быть признаком дивертикула. При контрастной рентгенографии прослеживается выбухание слизистой оболочки на уровне глоточно-пищеводного отверстия, бифуркации трахеи, дуги аорты.
Дискинезии пищевода проявляются избыточными сокращениями (спазмы), недостаточностью кардиального сфинктера. Расстройства визуализируются при контрастной гастроскопии. При патологии прослеживается гастроэзофагеальный рефлюкс, при котором пища из желудка забрасывается обратно в пищевод. Состояние способствует формированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы за счет расширения пищевода.
При поддиафрагмальной, аксиальной грыже в грудную полость смещается кардиальная часть желудка. Через поддиафрагмальный сегмент в грудную клетку может выходить кишечник.
Для определения видно ли грыжу диафрагмы на вашем рентген снимке предлагаем консультацию квалифицированных специалистов. Наши врачи-рентгенологи сформируют профессиональное альтернативное мнение.
Грыжа позвоночника в шейном отделе (отмечена стрелкой)
Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов
источник
Рентген легких Диафрагмальные грыжи (Hernia Diaphragmatica) – смещение тканей и органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают травматические, возникающие вследствие повреждения или разрыва купола диафрагмы, и нетравматические, обусловленные проникновением органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные щели и отверстия в диафрагме (пищеводное отверстие, щели Ларрея, щели Богдалека). Также возникновение нетравматических грыж может быть обусловлено аномалиями развития диафрагмы (например, врожденные грыжи при односторонней аплазии диафрагмы; рисунок 1).
В данной статье не рассмотрены грыжи пищеводного отверстия – см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы» .
Рисунок 1. Врожденная правосторонняя диафрагмальная грыжа с включением ткани печени (рентгенограмма в прямой и правой боковой проекции)
С помощью рентгенографии определить непосредственно разрыв диафрагмы очень сложно. Разрыв левого купола диафрагмы происходит гораздо чаще, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. В случае разрыва диафрагмы на рентгенограмме отмечается высокое ее положение, ограничение подвижности, нечеткость контура. Отметим, что при значительном разрыве диафрагмы ее контур может не определяться. Также при разрыве диафрагмы может появляться плевральный выпот, кровоизлияние в легкое, скопление крови в плевральной полости на стороне повреждения.
При травматической диафрагмальной грыже в грудную полость могут попадать желудок, селезеночный изгиб ободочной кишки, иногда большой сальник, селезенка, тонкая кишка, почка. С помощью рентгенографии проще диагностировать грыжи, которые содержат полые органы. При смещении желудка в грудную полость, в нижнем отделе левого легочного поля определяется «полостное образование» — газовый пузырь желудка, верхний контур которого выпуклый, с ровными контурами, в нем часто визуализируется один горизонтальный уровень жидкости (рисунок 2).
Разрыв левого купола диафрагмы
Рисунок 2. Разрыв левого купола диафрагмы, грыжевое выпячивание желудка. А – в левой половине грудной клетки определяется большая полость, верхний контур которой визуализируется в виде тонкой дугообразной линии – стенка желудка. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено влево. Б – рентгенограмма, выполненная в горизонтальном положении пациента, пищевод и кардиальный отдел желудка контрастирован. На снимке определяется полоска просветления (соответствует нижней части желудка), которая расположена на уровне разрыва диафрагмы (см стрелки)
При смещении толстой кишки в грудную полость через диафрагму на рентгенограмме определяется одна или несколько «полостей» — газовые пузыри неправильной формы с фестончатыми контурами (волнистый с закругленными «зубцами»), могут визуализироваться гаустры и содержимое кишечника (рисунок 3, 4).
Разрыв левого купола диафрагмы
Рисунок 3. Разрыв левого купола диафрагмы с перемещением желудка и ободочной кишки в грудную полость. А – в нижнем отделе левого легочного поля определяется воздушная полость с верхним контуром в виде тонкой дугообразной тени (желудок). Б – книзу и снаружи от воздушной полости определяется другая полость вытянутой формы с фестончатыми контурами (ободочная кишка), что подтверждается контрастированием кишки. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено вправо
Рисунок 4. Диафрагмальная грыжа занимает большую часть левой половины грудной клетки. В верхнем отделе легочного поля слева определяются петли толстой кишки, содержащие воздух. Отмечается смещение средостения вправо
Если через диафрагму в грудную полость проникают петли тонкого кишечника, на рентгенограмме определяются множественные небольшие «полостные образования» неправильной округлой формы с небольшими уровнями жидкости.
Отметим, что рентгенологическая картина диафрагмальных грыж, в которых содержатся полостные органы, со временем меняется – изменяется объем грыжевого выпячивания, в также положение, размер и количество газовых пузырей.
Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи с высоким расположением купола диафрагмы затрудняется, если под диафрагмой слева визуализируется газовый пузырь желудка или толстая кишка, содержащая воздух. В этом случае следует ориентироваться на следующие признаки: в случае разрыва купола диафрагмы, ее контуры становятся нечеткими, плохо дифференцируются, а при значительном разрыве контур диафрагмы может полностью не визуализироваться; иногда в грудной полости одновременно могут определяться газовый пузырь толстой кишки и желудка. При разрыве диафрагмы в редких случаях можно определить латеральный и медиальный участки ее купола, между которыми отмечается орган, смещенный в грудную полость. В случае высокого расположения купола диафрагмы на рентгенограмме определяется ровный, четкий, дугообразный контур купола. При высоком расположении левого купола диафрагмы и наличии под ним газового пузыря желудка или толстой кишки, толщина дугообразной «полоски», образованной непосредственно диафрагмой и прилежащей снизу стенкой кишки или желудка, составляет примерно 1-2 см с более (рисунок 5).
Релаксация купола диафрагмы
Рисунок 5. Релаксация купола диафрагмы слева. А – левый купол диафрагмы располагается на уровне переднего отрезка III ребра; под диафрагмой определяются газовые пузыри желудка и ободочной кишки. Расстояние между верхним контуром свода желудка и верхним контуром диафрагмы составляет более 2 см, что обусловлено толщиной стенки диафрагмы и желудка. Также слева над диафрагмой визуализируется дисковидный ателектаз, отмечается смещение средостения вправо. Б – контрастированный желудок располагается под диафрагмой
В сомнительных случаях точно установить факт грыжевого выпячивания кишечника можно путем проведения ирригоскопии (если состояние больного позволяет провести это исследование) или путем перорального контрастирования кишечника. Рентгеноконтрастное исследование позволяет определять втяжение или сужение контрастируемого органа на уровне дефекта в диафрагме («грыжевых ворот»). Кроме этого, при диагностике диафрагмальных грыж и других повреждений диафрагмы широко применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
При попадании в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, почки) или тканевых структур брюшной полости (сальник), на рентгенограмме определяются дополнительные однородные затемнения с четким контуром, расположенных наддиафрагмально. Иногда, в случае значительного разрыва диафрагмы справа в грудную полость может смещаться печень, при этом рентгенологическая картина очень похожа на высокое расположение купола диафрагмы. С целью диагностики таких грыж необходимо провести РКТ.
К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся парастернальные и люмбокостальные грыжи (так называемые грыжи «слабых зон»). Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Морганьи) – проникновение сальника или части поперечной ободочной кишки через щели Ларрея (грудинно-реберные треугольники) в диафрагме. Эти грыжи чаще располагаются справа (рисунок 6), при этом, на рентгенограмме в правом кардиодиафрагмальном углу определяется тень грыжи, а если грыжа содержит толстую кишку, на снимке определяются заполненные газом петли кишечника. Для диагностики парастернальных грыж необходимо применять РКТ и контрастное исследование кишечника, особенно при грыжевом выпячивании сальника.
Рисунок 6. Правосторонняя грыжа Морганьи (парастернальная грыжа). А – рентгенограммы выполнены в прямой и боковой проекциях: на рентгенограмме в прямой проекции определяется грыжа в правом кардиодиафрагмальном синусе; на рентгенограмме в правой боковой проекции в грыже визуализируется толстая кишка, содержащая газ. Б – контрастное исследование толстой кишки
Люмбокостальные грыжи возникают в области щелей Богдалека (пояснично-реберных треугольников). Эти грыжи являются врожденными и в некоторых случаях сочетаются с аномалиями развития тонкой кишки и легкого. Люмбокостальные грыжи чаще обнаруживаются слева, на рентгенограмме в боковой проекции определяются над задним скатом диафрагмы (рисунок 7). В этих грыжах могут быть селезенка, почка, часть печени, жировая ткань.
Рисунок 7. Правосторонняя грыжа Богдалека (люмбокостальная диафрагмальная грыжа) с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка). На третьем снимке определяется правосторонняя грыжа Богдалека с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка)
источник
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – патология хронического характера, поражающая органы пищеварительной системы, во время которой наблюдается смещение тех внутренних органов, которые при нормальном расположении размещены под диафрагмой. К таким органам относят – абдоминальная часть пищевода и кардиальный отдел желудка. Такое расстройство в гастроэнтерологии диагностируется довольно часто, причём процент частоты увеличивается в зависимости от возрастной категории пациента.
Таким образом, диагностируется оно чаще у людей старше семидесяти лет, а у лиц моложе сорока обнаруживается намного реже. В зависимости от половой принадлежности заболевание образуется наиболее часто у женщин, в том числе в период беременности. У детей проявляется в единичных случаях. Характерным признаком недуга является то, что в большей половине случаев оно остаётся неопознанным, поскольку может протекать без выражения каких-либо симптомов. В международной классификации заболеваний (МКБ-10) болезнь имеет собственный код – К44.
Подобная болезнь может быть как врождённой, так и приобретённой. Предрасполагающими факторами возникновения ГПОД могут служить тяжёлая физическая нагрузка, наличие чрезмерно высокой массы тела, широкий спектр травм живота, беременность. Клиническими проявлениями подобного недуга являются — возникновение болей в загрудинной области, нарушение процесса глотания и ощущение комка в горле, изжога и икота, а также нарушение ритма сердца. Такие симптомы характерны для многих заболеваний пищеварительной системы, отчего диагностируется оно случайно, при обследовании или прохождении лечения совершенно другого заболевания. Диагностика такого недуга заключается в проведении рентгена и других инструментальных обследований пищевода и желудка. Лечение недуга основывается на использовании лекарственных препаратов и проведении хирургической операции, направленной на пластику диафрагмальной грыжи. Зачастую врачебные вмешательства осуществляются лапаротомическим путём, т. е. через несколько небольших надрезов на передней стенке брюшной полости.
Основной причиной формирования ГПОД является повышение показателей внутрибрюшного давления, именно поэтому заболевание довольно часто встречается у пожилых людей и у женщин при повторной беременности. Другими предрасполагающими факторами развития недуга являются:
- резкое снижение веса человека;
- наличие у индивида той или иной степени ожирения;
- хронический геморрой;
- плоскостопие;
- расширение вен, варикозного характера;
- внешние травмы живота;
- новообразования с локализацией в брюшной полости;
- заболевания, которые сопровождаются сильной рвотой;
- образование дивертикул кишечника;
- наличие грыжи в паховой, бедренной, пупочной области, а также в белой линии живота;
- сильный продолжительный кашель.
Кроме этого, усугубить протекание заболевания могут тяжёлые физические нагрузки, поднятие тяжестей, пристрастие к алкогольным напиткам и табакокурению. Нередко причинами возникновения грыжи такого отдела пищевода могут служить язвенная болезнь, хроническое протекание холецистита, панкреатита и гастродуоденита. Обнаружить те или иные факторы можно при помощи проведения рентгена.
Существует несколько классификаций ГПОД по мере степени протекания и в зависимости от анатомических особенностей. Типы диафрагмальной грыжи, которые можно обнаружить на рентгене:
- скользящая – наблюдается смещение в грудину некоторой части пищевода, кардии и фундального отдела желудка, с возвращением в пищеводное отверстие диафрагмы и обратно. Такой процесс может происходить в ночное время суток или при приступах сильного кашля. Такие грыжи делятся на кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные;
- параэзофагеальная – заключается в проникновении фундальной части желудка в грудину через отверстие в диафрагме. Абдоминальный участок и привратник не выходят за пределы диафрагмы. Такой тип грыжи может делиться на фундальную и антральную;
- смешанная – при которой проявляются признаки вышеуказанных типов.
В свою очередь, скользящая грыжа по своему течению делится на несколько степеней:
- начальная – происходит смещение только абдоминального участка пищеводной трубки;
- средняя – наблюдается выход в средостение кардиального отдела желудка и умеренное сокращение пищевода;
- тяжёлая – может смещаться часть или весь желудок, кардия, а также происходит значительное укорочение пищевода.
Тот или иной тип, а также степень протекания ГПОД можно обнаружить во время диагностики, в частности при проведении рентгена.
В большинстве случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает без выражения каких-либо признаков. В зависимости от степени течения болезни они могут варьироваться от весьма слабых, до ярко выраженных. Таким образом, клиническим проявлением пищеводной грыжи являются:
- возникновение болезненности в загрудинной области и желудке, которая может распространять в область спины и поясницы. Нередко к возникновению болевого синдрома приводит приём пищи, сильное физическое напряжение, а также это наблюдается после глубокого вдоха или при повышенном выделении газов;
- изжога и чувство першения в горле;
- охриплость голоса;
- приступы тошноты, которые нередко могут заканчиваться рвотой. Рвотные массы могут быть с примесями крови;
- нарушения ритма сердцебиения. При протекании грыжи пищеводного отверстия пульс учащён;
- одышка и икота;
- нарушение глотания и продвижения твёрдой и полужидкой пищи;
- жжение в языке;
- повышенное выделение слюны.
Поскольку симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дают ложное представление о заболевании, их нередко путают с сердечными заболеваниями. По этой причине диагностические мероприятия включают в себя проведение рентгена и других инструментальных обследований органов ЖКТ.
При игнорировании признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или полном отсутствии лечения могут сформироваться осложнения, угрожающие здоровью и жизни человека. Если подобное расстройство существует более пяти лет, то высока вероятность образования злокачественной опухоли. Кроме этого, на фоне болезни может возникнуть рак желудка и метаплазия слизистой. К другим последствиям относят:
- кровотечения;
- ущемление грыжи пищеводного отверстия;
- хроническое протекание ЛОР-недугов;
- пароксизмальный кашель;
- пневмонию;
- бронхиальную астму;
- пародонтоз и кариес;
- нарушения пульса.
Наличие осложнений могут подтвердить диагностические инструментальные обследования органов ЖКТ, основу которых составляет рентген.
Установление точного диагноза ГПОД, без проведения лабораторных анализов и инструментального обследования, имеет некоторые трудности, поскольку характерные признаки недуга очень легко перепутать с другими расстройствами. Перед назначением любых процедур специалисту необходимо ознакомиться с историей болезни пациента и анамнезом его жизни, для поиска возможных причин формирования грыжи диафрагмального отверстия пищевода. После этого необходимо провести осмотр и определить наличие и степень выраженности симптомов. Это поможет врачу больше узнать о течении болезни.
К инструментальным методикам диагностики относят:
- рентген с использованием контрастного вещества. Такой способ позволяет обнаружить тот или иной тип диафрагмальной грыжи. Для выявления параэзофагиальной фиксированной грыжи может понадобиться выполнение КТ;
- МРТ органов грудной области;
- пищеводную манометрию – проводится для оценки состояния сфинктеров, тонуса и двигательной функции пищевода. Кроме этого, такой метод используется для контроля над эффективностью консервативных способов лечения болезни;
- эндоскопические исследования при помощи использования специальных инструментов с источником света и небольшой видеокамерой на конце;
- биопсию – необходима, для исключения формирования онкологии.
Лабораторные диагностические методики при ГПОД включают в себя общие и биохимические исследования крови. Это необходимо не только для выявления причин формирования недуга, но ещё для установления наличия осложнений. Помимо этого, проводятся изучения каловых масс – для подтверждения или опровержения наличия скрытого внутреннего кровотечения.
Устранение подобного недуга заключается в использовании консервативных методик и хирургической операции. Первый способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы состоит из:
- устранения симптомов недуга. Зачастую пациентам назначают такие препараты, как антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов, а также ингибиторы протонной помпы;
- соблюдения щадящего режима питания. Человеку стоит исключить употребление жирных и острых блюд. Питаться нужно маленькими порциями, а последний приём пищи должен быть не менее чем за три часа до сна;
- ограничения от сильных физических нагрузок;
- полного отказа от спиртного и никотина;
- правильного положения тела во время сна. Оно должно быть таким, чтобы голова и плечи были на несколько градусов выше, нежели нижние конечности;
- контроля над нормальной массой тела;
- использования народных средств медицины, но только после назначения лечащего врача.
К проведению хирургического вмешательства обращаются при неэффективности консервативной терапии грыжи пищеводного отверстия пищевода, осложнённой форме протекания или наличии осложнений. Среди всего разнообразия врачебных вмешательств наиболее часто проводят такие лапароскопические операции, как:
- ушивание грыжевых ворот;
- укрепление пищеводно-диафрагмальной связки при помощи пластики;
- фиксация желудка;
- резекция или полное удаление пищевода.
Для женщин в период беременности назначается индивидуальная тактика лечения недуга, а проведение операции осуществляют после рождения ребёнка.
Профилактические мероприятия от ГПОД включают в себя выполнение несложных правил:
- соблюдение аналогичных рекомендаций, указанных при консервативном лечении;
- своевременное устранение заболеваний или расстройств, которые могут привести к подобному недугу;
- выполнение регулярных пеших прогулок, в особенности после приёма пищевых продуктов;
- регулярно проходить профилактические обследования, в частности рентген.
Прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы напрямую связан с формированием осложнений. После проведения хирургической операции, рецидивы болезни отмечаются крайне редко. Тем не менее пациентам необходимо будет до конца жизни наблюдаться у гастроэнтеролога.
источник
Рентген желудка и пищевода. Рентгенологическая картина здорового пищевода и желудка. Диагностика аномалий и заболеваний пищевода с помощью рентгена
Рентгеновское исследование пищевода основывается на анатомических данных этого органа. Его расположение в грудной клетке в окружении мягких тканей диктует необходимость применения контрастного вещества для его визуализации. Пищевод на рентгене выглядит в виде белой полосы контрастного вещества, так как объемная полая трубка представлена на рентгеновском снимке в плоскости.
Для выявления патологических изменений пищевода врачам необходимо знать, как он должен выглядеть на рентгене в норме. Например, в пищеводе имеются физиологические участки сужения и расширения, которые опытный врач умеет отличить от патологических изменений, которые свидетельствуют о заболеваниях. Рентгеноанатомическое деление органа на сегменты помогает в описании точного уровня, на котором находится инородное тело, опухоль или язвенный дефект пищевода.
Пищевод представляет собой часть пищеварительного канала, расположенную между ротовой полостью и глоткой с одной стороны и желудком с другой. Пищевод имеет длину в 22 – 25 сантиметров, а его стенка включает мышечные волокна и слизистую оболочку. Толщина стенки пищевода составляет 2 – 3 миллиметра. Пищевод на основном своем протяжении расположен в средостении, он граничит с легкими, сердцем, сосудами, нервами и лимфатическими узлами грудной полости.
В пищеводе выделяют 3 сегмента:
- шейный;
- грудной;
- брюшной.
Шейный отдел пищевода начинается на уровне 6-го — 7-го шейного позвонка, заканчивается на уровне 2-го грудного позвонка. В шейном отделе находится верхнее анатомическое сужение. Оно соответствует верхнему пищеводному сфинктеру – мышечному клапану, который препятствует обратному поступлению пищи. Этот мышечный клапан расслабляется во время глотания, благодаря чему пища свободно перемещается вниз к желудку.
Грудная часть пищевода – самая длинная. Она вплотную прилежит к грудному отделу позвоночника. Пищевод в данной части соседствует с аортой, бронхами, грудным лимфатическим протоком, стенкой сердца. В грудной части пищевода также наблюдается физиологическое сужение. Оно находится в области разветвления бронхов, потому носит название бронхиального.
Нижняя часть пищевода короткая, имеет в длину около 2 сантиметров. Она находится ниже диафрагмы, расположена в брюшной полости и соединяется с кардиальной частью желудка. В данной области находится нижнее физиологическое сужение и нижний пищеводный сфинктер. Нарушение работы этого сфинктера проявляется в виде отрыжки, изжоги и других неприятных симптомов.
В строении пищевода выделяют следующие слои:
- Слизистая оболочка. Слизистая пищевода схожа с эпителием кожи, за тем исключением, что она не образует роговых чешуек. Слизистая пищевода обновляется гораздо быстрее, чем эпителий кожи. В этом слое находятся слизистые железы, которые облегчают прохождение пищевого комка по пищеводу.
- Подслизистая основа. В этом слое находятся сосуды и нервы. При венозном застое в брюшной полости вены пищевода в подслизистом слое расширяются, что мешает прохождению пищи по нему.
- Мышечный слой. Пучки мышечных волокон расположены как вдоль пищевода, так и кольцеобразно. Они являются гладкими и поперечнополосатыми. Особенности мышечного слоя пищевода играют важную роль в выполнении моторной функции пищевода.
- Адвентициальная оболочка. Это наружная оболочка из соединительной ткани, которая отделяет пищевод от других органов грудной и брюшной полости.
Моторная функция пищевода заключается в быстром и равномерном перемещении пищи в желудок. Транспорт жидкости занимает около 3 секунд, а пищевого комка – 8 – 9 секунд. В пищеводе не происходит перемешивания, переваривания, всасывания или других пищеварительных процессов. Увеличение времени прохождения контрастного вещества по пищеводу более 15 секунд считается отклонением от нормы.
С помощью рентгенологического метода можно исследовать все фазы моторной функции пищевода:
- растяжение пищевода комком контрастного вещества;
- прохождение перистальтических волн;
- двигательная пауза после сокращения.
Моторная функция пищевода находится под управлением непроизвольных рефлексов и произвольных действий человека. Непроизвольная часть заключается в начале глотательного движения, после чего вся последовательность действий происходит автоматически. Практически сразу после глотания происходит расслабление верхнего пищеводного сфинктера. В ответ на растяжение стенки пищевода возникают сокращения мышечной оболочки. Появляющиеся перистальтические волны продвигают пищевой комок к желудку, который проникает туда через расслабленный нижний сфинктер.
Перистальтическая волна продвигается по пищеводу со скоростью 2 – 4 сантиметра в секунду. Перистальтическая волна на рентгене выглядит как серия ритмичных сужений просвета пищевода на всем протяжении участка длиной до 8 см, распространяющаяся в направлении желудка. Она создает давление около 80 см водного столба. Благодаря этому достигается довольно высокая скорость перемещения пищевого комка в желудок. После прохождения перистальтической волны (6 – 10 секунд) возникает пауза, в течение которой мышечная оболочка пищевода расслабляется.
На обычных рентгенограммах пищевод не виден. Пищевод на рентгене исследуется с помощью контрастной бариевой массы. Рентгенограммы пищевода могут быть обзорными и прицельными. В зависимости от концентрации бариевой взвеси можно получить различное изображение пищевода на рентгене. Более густая масса полностью заполняет пищевод, в то время как жидкая масса более четко выделяет складки слизистой оболочки, но оставляет просвет пищевода неокрашенным.
Пищевод исследуют в различных проекциях:
- прямой;
- боковой;
- косой правой;
- косой левой.
Пищевод на рентгене выглядит как узкая трубка, имеющая в разных отделах просвет шириной в 1 – 3 сантиметра. Тень пищевода начинается на уровне шестого шейного позвонка. Контуры тени пищевода в норме должны быть ровными. После похождения основной массы контрастного вещества в желудок на рентгене обнаруживаются продольные складки слизистой оболочки в количестве 3 — 4 штук. Полное очищение пищевода от бариевой взвеси в количестве 20 мл составляет 3,5 минуты.
Степень заполнения пищевода бариевой взвесью зависит от многих индивидуальных параметров. В их числе анатомические особенности обследуемого человека, тонус кардиальной зоны диафрагмы, положение тела в пространстве. Их необходимо учитывать во время рентгенологического обследования пищевода.
Правый контур пищевода на рентгене продолжается малой кривизной желудка. Левый контур пищевода переходит в свод желудка од определенным углом (угол Гиса). У здоровых людей он всегда больше 90 градусов. Место перехода пищевода в желудок на рентгене носит название кардиальной вырезки.
Пищевод в норме имеет неравномерную толщину. Он обладает пятью сужениями, а в остальных отделах он шире. Не всегда на рентгене определяются все сужения, однако об их существовании необходимо знать, так как их можно спутать с патологическими сужениями (стенозами). Над диафрагмой пищевод образует грушевидное расширение – пищеводную ампулу. Добавочные расширения и сужения могут свидетельствовать как о поражениях пищевода, так и о нарушениях в соседних органах (бронхах, сердце, позвоночнике).
Физиологическими сужениями пищевода являются:
- начало пищевода (верхний пищеводный сфинктер);
- пересечение с дугой аорты;
- пересечение с левым бронхом;
- прохождение через пищеводное отверстие;
- переход в слизистую желудка (нижний пищеводный сфинктер).
Врачи-рентгенологи в своих заключениях для более точного описания локализации патологических изменений пользуются делением пищевода на сегменты. Они соответствуют прохождению пищевода вокруг крупных анатомических ориентиров (аорта, бронхи, перикард, диафрагма). Разделение пищевода на сегменты также носит название классификации Бромбара (Brombart, 1956). С помощью такой классификации 3 отдела пищевода разделены на 9 сегментов.
По классификации Бромбара выделяют следующие сегменты пищевода:
- трахеальный;
- аортальный;
- аорто-бронхиальный;
- бронхиальный;
- подбронхиальный;
- ретрокардиальный;
- наддиафрагмальный;
- внутридиафрагмальный;
- абдоминальный.
Желудок является основным органом пищеварительной системы. Рентгеновское исследование практически идеально подходит для его исследования. С помощью рентгена можно увидеть форму, характер наполнения желудка, оценить мышечную функцию стенки желудка. На рентгене можно увидеть рельеф слизистой оболочки, что дает диагностическую информацию при практически всех заболеваниях желудка.
Знание анатомии лежит в основе успешного диагностического исследования. При необходимости визуального обследования можно провести эндоскопическое исследование. Для дифференциации опухолевых образований обязательно проводится забор кусочка ткани желудка для исследования под микроскопом. Однако рентгеновское исследование желудка имеет наиболее широкий набор показаний среди всех известных методов диагностики заболеваний желудка.
Желудок умеренного наполнения имеет следующие размеры:
- длина – 25 см;
- поперечный размер – 12 см;
- переднезадний размер – 9 см.
Желудок занимает свое положение в брюшной полости благодаря наличию связок, которые не позволяют ему осуществлять большие перемещения относительно других органов. Связки желудка не видны на рентгене, однако их функция довольно важна в осуществлении нормальных перистальтических движений. Желудок делится на несколько отделов, которые отличаются не только по расположению, но и обладают особенностями в строении стенки, из-за чего функции отделов желудка несколько отличаются.
Рентгенологически в желудке выделяют следующие отделы:
- Кардиальный отдел. Этот отдел прилежит к пищеводу. Он включает около 2 сантиметров желудочной стенки в окружности от пищеводно-желудочного соединения.
- Свод желудка. Данный отдел желудка образован большой кривизной желудка. Он расположен слева выше места впадения пищевода в желудок.
- Тело желудка. Тело составляет основной массив желудочной стенки. Рентгенологически в нем можно выделить верхнюю, среднюю, нижнюю части, которые, впрочем, не имеют точного деления между собой.
- Синус. Он расположен в области угла желудка, там, где тело изгибается вправо и переходит в антральный отдел. Синус имеет клиновидную форму.
- Антральный отдел. Это узкий участок желудка, который расположен горизонтально. В нем часто образуются язвы из-за скопления кислых веществ желудочного сока под действием силы тяжести.
- Пилорический отдел. Содержит мышечный сфинктер (привратник), с помощью которого регулируется переход пищевого комка из желудка в тонкий кишечник.
Левый контур желудка на рентгене называется большой кривизной, а правый контур – малой кривизной. Прямое расстояние от кардиального отдела до привратника по правой кривизне составляет от 7 до 15 сантиметров. Вдоль правой кривизны проводит канал, благодаря которому жидкость (в том числе и контрастная бариевая взвесь) быстрее попадает в кишечник. Это связано с тем, что в желудке с жидкостью не происходит изменений, а процессы всасывания активнее проходят в кишечнике. В то же время, жесткая пища, особенно содержащая белки (мясо, рыба, творог) перемещаются вдоль большой кривизны и задерживаются в желудке более длительное время.
Выходной отдел желудка называется привратником. Он представляет собой канал длиной до 1 сантиметра и шириной до 1,5 см. Привратник – самая распространенная локализация язв желудка. В норме ширина привратника не должна быть менее 0,5 см, меньшие размеры говорят о рубцовых изменениях этой области. В стенке привратника расположен мышечный клапан. Он препятствует поступлению пищи из двенадцатиперстной кишки в желудок. Складки пилорического отдела создают звездчатый рисунок в этой области.
Несмотря на то, что у всех людей желудок выполняет одинаковые функции, он может иметь различную анатомическую форму и по-разному выглядеть на рентгене. Это зависит от сложения, положения тела в пространстве, а также от индивидуальных анатомических особенностей. Чаще всего врачи-рентгенологи описывают желудок на рентгене в форме крючка или рога.
Выделяют следующие анатомические формы желудка:
- Рог. Желудок короткий, но широкий. Такая форма более характерна для людей с широкой брюшной полостью и низким ростом (гиперстеники).
- Чулок. Желудок расположен вертикально, длина преобладает над другими размерами. Такая форма характерна астеникам – высоким худым людям.
- Крючок. Переходная форма, которая наблюдается у людей со средним телосложением (нормостеников).
Форму желудка на рентгене можно оценить при его полном заполнении контрастным веществом. Форму желудка определяют в вертикальном положении. При переводе пациента в горизонтальное положение происходит небольшая ротация относительно продольной оси. Однако в любом случае в нем остается небольшое количество воздуха, которое носит название газового пузыря.
Желудок человека между приемами пищи не является совершенно пустым. Он содержит газ, который практически не отличается по составу от воздуха. Этот газ можно обнаружить при выполнении рентгена желудка в вертикальном положении с использованием контрастного вещества. Он скапливается в виде пузыря овальной формы в области кардиального отдела желудка и выглядит как просветление на рентгене.
Форма газового пузыря зависит от тонуса мышц желудка. Если тонус мышц нормальный или высокий, то газовый пузырь имеет шаровидную форму. Если же тонус желудка снижен, то газовый пузырь имеет грушевидную форму. Газовый пузырь желудка представляет собой препятствие для контрастной массы при ее перемещении. Тонус желудка влияет на скорость продвижения бариевой массы по желудку. Чем выше тонус, тем быстрее желудок заполняется контрастной массой.
Газовый пузырь меняет свое расположение при перемещении тела. В положении стоя верхний край пузыря находится на 1 – 2 см ниже контура диафрагмы. Подвижность многих отделов желудка обнаруживается в норме на рентгеновских снимках. Однако, в то же время, кардиальная часть и место перехода желудка в двенадцатиперстную кишку расположены примерно в одном месте на рентгеновских снимках, сделанных при разном положении тела.
Основная функция желудка – пищеварительная. Пищеварение – сложный физиологический процесс, поэтому в нем участвует большое количество органов. В желудке происходит подготовка пищи к перевариванию в кишечнике. С помощью ферментов (пепсина, амилазы) белки и углеводы, состоящие из длинных цепей органических молекул, делятся на более короткие участки. В таком виде они становятся доступны для всасывания в кишечнике.
Желудок является продолжением пищевода в составе пищеварительного тракта, поэтому довольно логично, что строение их стенок будет схожим. И действительно, желудок состоит из тех же слоев, что пищевод, обладая некоторыми различиями в каждом из них. Они обусловлены дополнительными функциями, которые осуществляют клетки слизистой оболочки желудка.
Стенка желудка состоит из следующих слоев:
- Слизистая оболочка. Эпителий желудка – однослойный призматический, с большим количеством желез. Различные железы и эпителиальные клетки желудка выделяют слизь, соляную кислоту, а также пепсин, расщепляющий белковые молекулы. Преобладание тех ли иных желез отличается для всех его отделов. Так, клетки, выделяющие пепсин, основной пищеварительный фермент желудка, расположены в теле желудка.
- Подслизистая основа. Благодаря подслизистой основе, в которой находятся сосуды, нервы и соединительная ткань, осуществляется питание слизистой оболочки, а также формируется рельеф его складок.
- Мышечный слой. Мышечный слой желудка толще, чем у пищевода. Он состоит из волокон трех направлений — продольного, кольцевого и косого. Благодаря этому осуществляется движение пищи как вдоль пищеварительного тракта, так и перемещение пищевого комка внутри желудка и его переваривание. Мышечная оболочка формирует сфинктер привратника.
- Фиброзная оболочка (адвентиций). Полностью покрывает желудок и отделяет его от соседних органов, защищая его от трения.
Слизистая оболочка на рентгене поддается изучению за счет скопления контрастной массы в промежутках между складками. На малой кривизне складки идут практически продольно. На большой кривизне они приобретают извилистое направление. В теле желудка также находятся желудочные поля – углубления, соответствующие протокам желудочных желез. Рельеф слизистой оболочки имеет много вариантов, он зависит от пола, конституции, тонуса мышц желудка, уровня наполнения.
Выделяют следующие варианты рельефа слизистой оболочки желудка:
- Магистральный тип. Большинство складок прямые, края четкие, их ширина составляет 0,5 – 1 см. Площадь складок и пространства между ними примерно равны.
- Ячеисто-трабекулярный тип. В слизистой оболочке складчатый рельеф выражен довольно сильно в виде ограниченных ячеек и полос. Складки занимают в два раза больше места, чем пространство между ними.
- Смешанный тип. Слизистая оболочка желудка имеет черты обоих типов рельефа.
Картина рельефа слизистой оболочки составляется в основном складками задней стенки желудка. Передняя стенка практически не имеет складок. В кардиальном отделе складки составляют сетчатый рисунок, а в антральном отделе и отделе привратника складки кольцевые (радиальные). Воспалительные и язвенные процессы в желудке всегда сопровождаются изменениями в складчатом рельефе слизистой оболочки.
Моторная функция желудка имеет следующие проявления:
- тонус желудка;
- перистальтика;
- эвакуация пищи через сфинктер привратника.
Благодаря тоническому сокращению желудка поддерживается его форма. В желудке, занимающем меньший объем, происходит более эффективная обработка пищи. В пустом желудке, сохраняющем нормальный тонус, стенки находятся в контакте друг с другом. Проникновение пищи в желудок в норме встречает некоторое сопротивление и происходит постепенно. Составить мнение о тонусе желудка на рентгене помогает форма газового пузыря и скорость заполнения желудка контрастной массой.
Примером моторной функции желудка является перистальтическая волна. Она возникает по причине сокращения гладких мышечных волокон в стенке желудка. Импульс перистальтической волны возникает в кардиальном отделе и спускается к привратнику круговым сокращением. Время прохождения перистальтической волны составляет от 20 до 40 секунд. Перистальтические волны можно увидеть на рентгене, если выполнять снимки с достаточной частотой. Она выглядит на рентгене как кольцевое сужение желудка, составляющее определенную часть от просвета желудка.
Перистальтика в норме бывает различной глубины:
- Поверхностная. Желудок сужается на четверть.
- Средняя. Просвет желудка уменьшен на одну треть.
- Глубокая. Происходит сужение просвета желудка на половину от обычной ширины.
Эвакуация пищи из желудка регулируется рефлекторно. Сфинктер привратника открывается при определенном уровне рН и наполненности в желудке и двенадцатиперстной кишке. Бариевая масса в норме начинает эвакуироваться из желудка через 5 минут после ее приема, а уже через полчаса ее количество в желудке уменьшается наполовину. Пища удаляется из желудка в течение гораздо более длительного времени (в 2,5 раза дольше). При язвенных или рубцовых изменениях привратника, сниженном тонусе время нахождения бариевой массы в желудке удлиняется.
Заболевания пищевода встречаются не так часто, как, например, заболевания желудка, однако их своевременное выявление играет большую роль для здоровья всего желудочно-кишечного тракта. Заболевания пищевода могут долгое время не напоминать о себе, из-за чего они не диагностируются вовремя. Характерные для заболеваний пищевода симптомы – боль, тяжесть и жжение за грудиной – совпадают с симптомами, которые наблюдаются при заболеваниях сердца. Из-за этого могут возникать диагностические ошибки.
Заболевания пищевода опасны тем, что человек постепенно теряет аппетит и снижает свой объем питания. Это негативно сказывается на функциональных возможностях организма. Заболевания пищевода косвенно связаны с заболеваниями дыхательной системы. Трахеит, бронхит, пневмония могут быть вызваны нарушением продвижения пищи по пищеводу. Хронические воспалительные заболевания пищевода могут привести к опухолевым процессам, лечение которых не всегда успешно. Поэтому диагностика заболеваний пищевода должна осуществляться как можно в более ранние сроки.
К счастью, современная рентгенологическая методика исследования пищевода является довольно точной и универсальной. Это означает, что с помощью рентгена с контрастом можно диагностировать практически все заболевания пищевода. Иногда требуется уточнение диагноза с помощью эндоскопии, манометрии или других методов исследования.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является распространенным заболеванием. У людей старше 60 лет она встречается в 70% случаев. Грыжа диафрагмы представляет собой проникновение части желудочно-кишечного тракта в грудную полость из-за слабости мышечной стенки диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего являются скользящими, то есть их содержимое перемещается в зависимости от положения тела человека.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы бывают следующих видов:
- Аксиальные (осевые). При данном виде грыжи в грудную полость проникает поддиафрагмальная часть пищевода и желудка.
- Параэзофагеальные (околопищеводные). Такие грыжи отличаются тем, что сегмент пищевода расположен в брюшной полости, как и в норме, но часть желудка расположена в грудной полости рядом с пищеводом.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются жгучей болью за грудиной, связаны с приемом пищи. Кроме этого, пациента может беспокоить изжога, отрыжка кислым содержимым. Срыгивание отмечается в ночное время. Однако маленькие грыжи могут вовсе не проявляться. Для того чтобы предупредить их появление, следует избегать тяжелых физических нагрузок, в результате которых значительно возрастает внутрибрюшное давление.
Рентгенологическая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы довольно разнообразна. Большие грыжи легко распознаются, так как барий заполняет не только пищевод, но и желудок. Малые скользящие грыжи нужно искать только в горизонтальном положении, поскольку они могут отсутствовать в положении стоя. Грыжи медленнее опорожняются от контрастного вещества. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы на рентгене часто можно наблюдать деформации формы желудка. Газовый пузырь желудка уменьшен или отсутствует.
Грыжи небольшого размера похожи на физиологическое расширение — ампулу пищевода. При грыже отсутствует поддиафрагмальный сегмент пищевода. Рисунок складок в ампуле пищевода является постоянным, в то время как грыжа пищевода меняется на вдохе и выдохе. Ампула пищевода хорошо сокращается, в то время как при грыже проведение перистальтических волн затруднено.
Попадание инородных тел в желудочно-кишечный тракт требует медицинского наблюдения до момента выхода его естественным путем. Инородные тела, особенно заостренные, могут поранить внутренние органы, вызвать серьезное внутреннее кровотечение. Поэтому иногда для их удаления требуется хирургическое вмешательство.
Чаще всего инородные тела задерживаются в местах сужения пищевода. Особо пристальное внимание уделяется трахеальному и наддиафрагмальному сегменту, где расположены пищеводные сфинктеры. Инородные тела вызывают чувство давления за грудиной, тяжесть при глотании. Кашель, затруднение дыхания связаны с тем, что инородное тело пищевода давит на стенку трахеи. Если инородное тело пищевода сохраняется в нем долгое время, то могут образоваться пролежни, язвы слизистой оболочки, а также перфорация стенки пищевода.
Инородные тела пищевода, в случае, если они рентгеноконтрастны, можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии, компьютерной томографии (КТ). Это относится к металлическим предметам, куриным или рыбьим костям. Если же инородные тела не обнаруживаются на рентгене, пациенту предлагается выпить чайную ложку бариевой взвеси и запить ее водой. При этом большая часть контрастного вещества смывается, но остатки задерживаются на поверхности инородного тела.
Слизистая оболочка пищевода, как и других поверхностей органов человека, может быть поражена ожогами. Ожог пищевода происходит по причине воздействия на слизистую оболочку определенных раздражающих факторов. Чаще всего им подвержены места физиологических сужений. Тяжесть повреждения зависит от концентрации и времени воздействия повреждающих веществ или факторов.
Ожоги пищевода делятся на следующие виды:
- химические;
- термические;
- лучевые.
Независимо от фактора, вызвавшего ожог, в слизистой оболочке пищевода наблюдается типичная последовательность событий. Вначале происходит воспаление и отек оболочки. После этого пораженные и нежизнеспособные клетки слизистой отмирают, а на ее месте развивается грануляционная ткань. Впоследствии она замещается рубцовой тканью. Рубцевание начинается на второй неделе после ожога и оканчивается примерно через полгода. Рубцевание плохо сказывается на моторной функции пищевода и затрудняет прохождение по нему пищи.
В течении ожогового процесса пищевода выделяют 3 стадии:
- острых проявлений;
- мнимого благополучия;
- рубцевания.
В период острых проявлений больного беспокоит боль при глотании, большое количество слизи, невозможность приема пищи. Рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости выполняется как можно раньше. Его целью является исключение перфорации пищевода и пневмонии. Контрастное исследование с бариевой взвесью проводится только через 1,5 – 2 недели, когда наступает заживление ожогов.
Дискинезии пищевода – собирательное название нарушений моторной функции пищевода. Они обычно проявляются замедлением эвакуации пищи из пищевода из-за снижения тонуса мышечной стенки или нарушения работы сфинктеров. При этом больные жалуются на отрыжку, изжогу, чувство тяжести после еды. Реже наблюдается усиление сокращения мышц пищевода, из-за чего возникают спастические боли.
Дискинезии пищевода чаще всего появляются по следующим причинам:
- стресс;
- нервное возбуждение;
- возрастные изменения пищевода;
- хронический алкоголизм.
Гастроэзофагеальный рефлюкс – самое частое проявление дискинезий. Оно предполагает продвижение желудочного содержимого обратно в пищевод. Причиной рефлюкса является ослабление нижнего пищеводного мышечного сфинктера. Желудочное содержимое имеет кислую среду и содержит ферменты, которые при многократном попадании в пищевод разрушают его стенку. При рефлюксе отрыжка и изжога возникают после приема пищи, а также в ночное время. Боль может появляться за грудиной и отдавать в шею, нижнюю челюсть, область лопаток.
Рентгенологическое исследование не выявляет специфических признаков дискинезий, поскольку для исследования моторной функции требуются специальные методы исследования пищевода (манометрия, эндоскопическое исследование). Однако при гастроэзофагеальном рефлюксе можно обнаружить на рентгене признаки пищеводных грыж, сужение пищевода (стриктуры), язвы и эрозии слизистой оболочки желудка.
По форме эзофагит делится на следующие варианты:
- катаральный;
- эрозивный;
- язвенный.
Острый эзофагит проходит через несколько недель и стабилизируется путем образования рубцовых тяжей. Хронический эзофагит сложнее контролировать, поскольку травмирующий фактор действует постоянно. При хроническом эзофагите образуются язвы и эрозии – дефекты слизистой оболочки. Они могут долгое время не заживать из-за действия кислот желудочного сока. Если течение рефлюкс-эзофагита стабилизируется, то на месте эрозий образуется рубец, такой же, как и при остром эзофагите. Однако рефлюкс-эзофагит может обостряться через некоторое время, вновь вызывая неприятные симптомы.
Для диагностики хронического эзофагита успешно применяется рентген пищевода с контрастным веществом. Основной находкой при данном заболевании является язва пищевода. Она представляет собой скопление контрастного вещества (ниша). Язва может располагаться на суженном участке пищевода, то есть сочетаться со стенозом. При смывании основной массы контрастного вещества небольшое количество остается внутри язвы, что облегчает ее диагностику с помощью рентгена. Рельеф слизистой оболочки обычно выражен сильнее, чем в норме, но при замещении рубцовой тканью складчатость слизистой отсутствует. При хроническом эзофагите на рентгене отмечается снижение подвижности (ригидность) мышечной оболочки пищевода.
Стеноз пищевода представляет собой сужение диаметра пищевода, которое затрудняет прохождение по нему пищи. В 90% случаев стеноз является приобретенным. К стенозу могут приводить практические любые заболевания пищевода — травмы, опухоли или воспаление. Место, в котором стенка пищевода заменена на рубцовую ткань носит название стриктуры. Так как рубцовая ткань имеет свойство сокращаться со временем, стриктура неизбежно приводит к стенозу.
Среди причин образования стриктуры пищевода числятся:
- химические ожоги;
- термические ожоги;
- рефлюкс-эзофагит;
- травмы при оперативном вмешательстве на пищеводе;
- лучевая терапия.
Стриктуры пищевода не меняют своего положения и диаметра при вдохе, выдохе и приеме пищи. Они образуются лишь в том случае, если в результате заболевания был поражен мышечный слой пищевода. В участке стриктуры перистальтическая волна не распространяется.
С помощью рентгена выделяют 4 степени стеноза пищевода:
- I степень. Диаметр пищевода не превышает 1 см.
- II степень. Пищевод сужен до 6 — 8 мм.
- III степень. Диаметр просвета равен 3 – 5 мм.
- IV степень. Просвет пищевода открыт всего на несколько миллиметров или полностью закрыт.
Главным признаком, который позволяет отличить рубцовый стеноз пищевода на рентгене является неподвижность его суженных стенок. Контуры при контрастном заполнении пищевода неровные и изломанные, но четкие. Рельеф складок нарушен, однако они не прерываются. Перистальтика и сократительная способность в области стриктур не определяется. Из-за нарушения прохождения пищи участок органа выше сужения расширяется в виде веретена или конуса.
Перфорация пищевода – патологическое состояние, при котором нарушена целостность стенки пищевода. Перфорация пищевода может происходить по разным причинам, обусловленным заболеванием или травмой. Разрыв пищевода требует хирургической помощи, так как у человека быстро может развиться шок, дыхательная недостаточность и сердечная недостаточность.
Выделяют следующие причины перфорации пищевода:
- спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве);
- эзофагит и язва пищевода;
- ожог;
- опухоль;
- инородные тела;
- травма грудной клетки или брюшной полости.
При перфорации пищевода образуется патологический ход, который соединяет просвет пищевода со средостением или брюшной полостью. Через пищевод в эти образования могут попадать воздух, пища, а также бактерии. В результате может развиться гнойное воспаление (медиастинит или перитонит).
Основными симптомами перфорации пищевода являются:
- внезапно возникающая режущая боль в грудной клетке;
- рвота съеденной пищей с примесью крови (рвота кофейной гущей);
- подкожная эмфизема (скопление воздуха);
- одышка, затруднение дыхания;
- бледность кожи;
- потеря сознания.
Разрыв пищевода диагностируется с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки. На нем можно обнаружить жидкость и воздух в клетчатке средостения. Для выявления точной локализации разрыва проводится рентген с контрастным веществом. Проникновение контрастного вещества за пределы пищевода показывает на место перфорации пищевода.
Опухоли пищевода представляют собой образования в стенке пищевода, которые в определенной степени изменяют ее и могут выступать в просвет пищевода. Доброкачественные опухоли редко дают о себе знать, в то время как злокачественные опухоли опасны тем, что они разрушают стенку пищевода и окружающие ткани и могут образовывать метастазы.
Доброкачественные опухоли диагностируются во много раз реже, чем злокачественные опухоли. Это связано также с тем, что доброкачественные опухоли обычно не проявляются клиническими симптомами. Доброкачественные опухоли на рентгене диагностируют с применением контрастных веществ.
Рентгенологическим признаком доброкачественных опухолей является краевой дефект наполнения правильной округлой формы с четкими краями. Складки слизистой оболочки могут быть смещены, но они не прерываются. Существуют различные виды доброкачественных опухолей, для их дифференциальной диагностики требуется анализ их клеточной структуры под микроскопом. Однако все же существуют определенные признаки, отличающие самые частые виды опухолей.
Самыми распространенными доброкачественными опухолями и их рентгенологическими признаками являются:
- Эпителиальные (аденоматозные) полипы. Имеют ножку или широкое основание и обязательно выступают в просвет пищевода. Эластичность стенок сохраняется, а пищевод может быть веретенообразно расширен в области полипа.
- Папиллома. Выглядит как дефект наполнения, схожий с полипом пищевода, однако имеет неровную сосочковую поверхность. Размеры папилломы превышают размеры полипа. Папиллома может со временем превращаться в злокачественную опухоль.
- Липома. Опухоль из жировой ткани обычно расположена во внутренних слоях стенки пищевода. Липома может нарушать проходимость пищевода. Она представляет собой дефект наполнения с четкими краями, который смещается во время прохождения перистальтической волны.
- Лейомиома. Эта опухоль состоит из гладких мышечных клеток и встречается чаще других доброкачественных опухолей. Она расположена внутри стенки пищевода, а именно в мышечном слое. Дефект наполнения при данной опухоли имеет полуовальную форму.
На основании только лишь рентгенологического метода невозможно поставить точный диагноз образований пищевода. При обнаружении подозрительных образований необходимо провести эндоскопию и биопсию, так как опухоль маленьких размеров может быть на самом деле раковой. Образования, похожие на рентгене на опухоли пищевода могут также оказаться инородными телами, варикозным расширением вен.
Злокачественные образования (рак) пищевода является распространенным заболеванием среди онкологической патологии. Раком пищевода чаще болеют мужчины в возрасте 50 – 60 лет. Раковая опухоль может приобретать большие размеры, закрывая просвет пищевода почти полностью. Рак пищевода может распространяться в средостение и органы дыхания. Из-за того, что рак пищевода диагностируется слишком поздно, успешность хирургического лечения довольно низкая.
Рак пищевода имеет следующие стадии:
- I стадия. Опухоль имеет небольшие размеры и расположена только внутри просвета пищевода.
- II стадия. Опухоль поражает все стенки пищевода, в регионарных лимфоузлах появляются метастазы.
- III стадия. Опухоль поражает также околопищеводную клетчатку. Просвет пищевода почти полностью закрыт.
- IV стадия. Злокачественная опухоль поражает дыхательные пути, метастазы обнаруживаются в различных группах лимфатических узлов.
Для диагностики рака пищевода необходимо рентгенологическое обследование с барием. Оно дополняется эндоскопическим исследованием и биопсией ткани опухоли. Для лечения рака пищевода важно знать гистологическую характеристику ткани опухоли, ее размеры и стадию, в которой находится опухолевый процесс. С помощью рентгена можно определить показания к биопсии опухоли. Они заключаются в обнаружении признаков рака пищевода на рентгене.
Выделяют следующие рентгенологические признаки рака пищевода:
- дефект наполнения обрывистой, нетипичной формы;
- неподвижность стенок во время перистальтической волны;
- обрыв складок слизистой оболочки пищевода;
- неравномерное сужение просвета пищевода.
Рак пищевода иногда может расти внутри стенки пищевода, не проникая в его просвет. Такой рак называется эндофитным. В этом случае дефект наполнения может отсутствовать. Рентгеновские исследования обязательно повторяют после химиотерапии и в послеоперационном периоде для динамического наблюдения за опухолевым процессом.
К аномалиям пищевода относят структурные деформации органа. Аномалии пищевода могут происходить в различных возрастах. Однако если у детей причиной аномалий пищевода становятся нарушения эмбрионального развития, то у подростков и взрослых их причиной становятся заболевания и различные патологические состояния, например, ожог пищевода.
В детском возрасте обнаруживаются следующие аномалии пищевода:
- атрезия пищевода;
- пищеводно-трахеальный свищ;
- врожденный стеноз пищевода;
- врожденные дивертикулы.
После 30 лет проявляются следующие аномалии пищевода:
- приобретенный стеноз пищевода;
- укороченный пищевод;
- удвоение пищевода;
- приобретенные дивертикулы пищевода.
В диагностике аномалий пищевода рентгеновское исследование играет основную роль. С помощью рентгена можно обнаружить практически любые структурные нарушения в пищеводе. При необходимости оно проводится даже новорожденным, так как при некоторых аномалиях содержимое пищевода может попадать в дыхательные пути и с первых дней жизни вызывать различные заболевания.
Атрезия пищевода является аномалией пищевода, наблюдающейся у новорожденных. Она заключается в разделении пищевода на две части, заканчивающиеся слепо. При атрезии пищевода нормальное питание ребенка невозможно без хирургической коррекции аномалии. Атрезия пищевода происходит по причине эмбриональных нарушений и может сочетаться с другими аномалиями развития.
Выделяют пять типов атрезии пищевода:
- замещение пищевода тяжом из соединительной ткани;
- разделение пищевода на две части, каждая из которых заканчивается образованием в виде мешка;
- верхняя часть пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть соединена свищевым ходом с трахеей;
- верхняя часть пищевода соединяется с трахеей, а нижняя оканчивается слепо;
- обе части пищевода имеют свищевое соединение с трахеей.
Почти в 90% случаев наблюдается тип атрезии, при котором верхний конец пищевода имеет слепое окончание, а нижний соединен с трахеей. При атрезии пищевода у новорожденных в первые часы жизни проявляется затруднение дыхания. Очень важно вовремя диагностировать данное состояние и провести операцию по восстановлению проходимости пищевода.
Вначале выполняют обзорный рентген грудной и брюшной полости. При слепом окончании верхнего участка пищевода в нем может быть виден уровень жидкости или газа. После этого можно ввести небольшое количество контрастного вещества в пищевод. С его помощью можно увидеть характер аномалии. Однако попадание контрастного вещества через свищ в трахею и легкие может вызвать кашель.
Данная аномалия встречается реже, чем атрезия пищевода. Появление свища между трахеей и пищеводом происходит по причине отклонений эмбрионального развития. До определенного момента пищевод и трахея являются соединенными между собой. Остатки этого соединения могут вызвать образование свищей.
Свищ между трахеей и пищеводом дети обычно не замечают в первые дни жизни. При небольшой ширине свища единственным признаком свища может быть кашель в определенных положениях тела. Свищ также создает повышенную опасность заболеваний органов дыхательной системы.
Для диагностики свища необходимо выполнить рентгенографию пищевода с контрастным веществом. В таком случае свищ заполняется контрастным веществом, а на рентгене становится заметно стороннее ответвление от пищевода. Закрыть свищ можно только путем хирургического лечения.
Врожденный стеноз пищевода – состояние, при котором просвет пищевода сужен по причине изменения его стенки. При врожденном стенозе пищевода происходит образование в его стенке ткани, аномальной по расположению, например, костной или хрящевой. Врожденный стеноз пищевода обычно проявляется на шестом месяце жизни или позже.
Выделяют следующие формы врожденного стеноза:
- Циркулярный стеноз. В стенке пищевода образуются фиброзные, хрящевые или костные кольца, напоминающие кольца трахеи или крупных бронхов. Контуры суженного участка ровные и плавные, в отличие от рубцовой деформации пищевода.
- Мембранозный стеноз. В просвете пищевода образуется мембрана, расположенная перпендикулярно его продольному сечению. Степень тяжести данной формы зависит от ширины отверстия в мембране. Верхние отделы пищевода расширяются, а нижние – спадаются.
Исследование формы стеноза проводится путем рентгена с контрастным веществом. На рентгеновских снимках можно легко обнаружить суженный участок. Для обнаружения мембраны в пищеводе пользуются более жидкой контрастной массой, так как густая масса может полностью заполнить просвет пищевода. Затруднения в приеме пищи при врожденном стенозе проявляются обратным ходом пищи, трудностью при глотании. Необходимость в оперативном вмешательстве определяется степенью сужения пищевода. Мембрану в пищеводе удаляют в ходе эндоскопической операции.
Дивертикулы представляют собой ограниченное выступание стенки пищевода. Образование дивертикулов может быть вызвано различными причинами. Истинные дивертикулы образованы всеми слоями стенки пищевода. Они, как правило, являются врожденными. Ложные дивертикулы являются мешотчатыми образованиями слизистой оболочки и подслизистой основы, проникающими через щели в мышечном слое пищевода. Их образование обусловлено ослаблением мышечной стенки и повышением давления внутри пищевода. Такие дивертикулы чаще образуются у пожилых людей. Ложные дивертикулы также называют пульсионными.
Выделяют следующие виды дивертикулов по месту расположения:
- Глоточно-пищеводные. Сопровождаются несильным кашлем, раздражением в горле.
- Среднепищеводные (бронхиальные). Обычно не проявляются никакими симптомами.
- Наддиафрагмальные. Дивертикулы такой локализации могут вызывать жжение, боль за грудиной во время глубокого дыхания или приема пищи.
Дивертикулы на рентгене выглядят как округлая контрастная тень на боковой или задней стенке пищевода. Она имеет округлую форму, но размеры дивертикула непостоянны. Во время приема пищи он может увеличиваться в размерах, а после прохождения пищи в желудок он уменьшается. Дивертикул соединен с просветом пищевода широким или узким входом в зависимости от механизма его образования. Складки слизистой оболочки входят в дивертикул без прерывания. Дивертикулы могут быть случайной находкой на рентгене и в большинстве случаев не вызывают жалоб или болезненных симптомов.
Дивертикулы опасны развитием осложнений. При воспалении стенки пищевода развивается дивертикулит. Для острого дивертикулита характерно появление боли в груди, связанной с приемом пищи. Рентгенологическим признаком дивертикулита является горизонтальный уровень жидкости в нем, длительная задержка контрастного вещества, неровные очертания, отсутствие перистальтических волн. Не исключается возможность изъязвления и разрыва стенки дивертикула и проникновения его содержимого в средостение. При дивертикулах иногда проводят хирургические операции.
Удаление дивертикула хирургическим путем показано в следующих случаях:
- размеры дивертикула более 2 см;
- воспаление стенки пищевода (дивертикулит);
- нарушение глотания (дисфагия);
- обратное поступление пищи;
- перфорация дивертикула;
- медиастинит (воспалительный процесс средостения).
Укорочение пищевода является эмбриональным нарушением, при котором часть пищевода берет на себя функции желудка. При этом пищевод может быть анатомически нормальной длины (21 — 23 см), однако нижняя его треть микроскопически представляет собой ткань желудка. Эта аномалия происходит из-за эмбриональных нарушений на 10 – 16 неделе, когда желудок занимает свое правильное положение в теле плода.
Укорочение пищевода кажется неопасным состоянием, однако на самом деле оно причиняет большой дискомфорт. Укорочение пищевода дает о себе знать в старшем возрасте. Постоянное раздражение слизистой пищевода агрессивным кислым содержимым желудка вызывает боль, изжогу, иногда рвоту. В результате данной аномалии с большой вероятностью развивается эзофагит и рубцевание стенки пищевода.
Рентгенологическими признаками укорочения пищевода являются:
- увеличение угла Гиса (угла между левым контуром пищевода и сводом желудка) более 90 градусов;
- уменьшение размеров газового пузыря желудка;
- сужение нижнего отдела пищевода.
Точная диагностика укорочения пищевода осуществляется с помощью эндоскопии. Для исправления данной патологии может быть проведена резекция части пищевода, пластика пищевода и желудка. Современные методы лечения позволяют контролировать данную патологию также с помощью лекарственных средств.
Ахалазия пищевода подразумевает собой состояние, при котором нижний пищеводный сфинктер не расслабляется в должной степени и затрудняет движение пищи в желудок. Это хроническое заболевание, при котором основную роль отдают нервно-мышечным нарушениям. Причина, по которой они происходят, доподлинно не известна. Основными симптомами заболевания являются трудности в проглатывании пищи, боль за грудиной и рвота содержимым пищевода при изменении положения тела.
Ахалазия пищевода опасна развитием осложнений. Главным из них является застойный эзофагит. Слизистая пищевода не приспособлена к долгому хранению пищи, поэтому задержка в нем продуктов питания может привести к развитию воспаления. Хроническое воспаление – одно из основных причин возникновения злокачественных опухолей. Для диагностики ахалазии пищевода требуется рентгенологическое исследование пищевода. Также эффективны фармакологические пробы с ацетилхолином. Манометрия пищеводных сфинктеров позволяет установить степень снижения сократительной активности пищевода по уровню давления в нем.
Рентгенологические признаки ахалазии пищевода при разных степенях заболевания