У подавляющего числа пациентов диагностика наружных брюшных грыж не представляет особых трудностей. Основной симптом заболевания — наличие опухолевидного образования, которое изменяет свои размеры под влиянием различных факторов. Оно увеличивается в вертикальном положении пациента, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Быстрое изменение размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличить грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых во время осмотра постоянны.
При пальпации неосложнённая грыжа безболезненна, имеет мягкоэластическую консистенцию и обычно свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении пациента. После вправления грыжевого содержимого удаётся определить дефект в брюшной стенке — грыжевые ворота. Классическим признаком любых форм грыж, за исключением ущемлённых, служит положительный симптом кашлевого толчка. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок.
Определённые трудности в диагностике возникают в начальной стадии заболевания, когда ещё не образовалось заметное на глаз выпячивание. В этот период пациент ощущает умеренные тянущие боли в области формирующейся грыжи. Боли обычно возникают при поднятии тяжести, кашле или натуживании во время дефекации или мочеиспускания. При пальпации обычно удаётся определить дефект брюшной стенки, через который при покашливании или натуживании пациента выходит небольшое опухолевидное образование. В случае затруднений клинической диагностики используют специальные методы исследования.
Современная инструментальная диагностика больных с грыжевыми образованиями включает комплекс рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования, а также выполнение ряда функциональных проб. Их проводят как для уточнения диагноза, так и для выявления сочетанной патологии органов брюшной полости и сопутствующей сердечно-лёгочной патологии.
Наиболее информативным методом рентгенологической диагностики грыж передней брюшной стенки — рентгеновская КТ. Её применение позволяет решать различные практические задачи — диагностировать грыжевое выпячивание, оценивать характер грыжевого содержимого и размеры грыжевых ворот, проводить дифференциальную диагностику грыж с другими патологическими образованиями, оценивать состояние тканей передней брюшной стенки. Кроме решения диагностических задач, КТ позволяет определить соотношение объёма грыжевого содержимого к общему объёму брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.
УЗИ — высокоинформативный метод инструментального обследования пациентов с различными видами грыж. Его проведение по своей информативности во многих клинических ситуациях существенно не уступает КТ и позволяет решать аналогичные диагностические задачи. Кроме того, применение допплеровских режимов ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых может накладывать свой отпечаток на течение раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после выполнения пластики передней брюшной стенки.
Из рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований наибольшее распространение получила перитонеорентгенография. При её выполнении водорастворимый рентгеноконтрастный препарат вводят в брюшную полость, после чего с помощью ряда технических приёмов (натуживание, надавливание рукой в гипогастрии) добиваются равномерного распределения препарата в различных отделах паховых и подвздошных областей. Применение перитонеорентгенографии позволяет добиться высокой точности в выявлении грыжевых образований нижней части передней брюшной стенки, в определении вида (бедренная, паховая или запирательного канала) и типа (прямая или косая паховая, скользящая паховая) грыжи, степени разрушения задней стенки пахового канала, а также с высокой точностью диагностировать рецидив заболевания. Кроме того, этот метод даёт возможность дифференциальной диагностики ряда таких чрезвычайно схожих с симптомами паховой грыжи клинико-морфологических синдромов, как пубалгия, спортивные паховые боли и расширение входа в бедренный канал. Основными отрицательными моментами перитонеорентгенографии, ограничивающими её применение, служит инвазивность самой манипуляции и возможные аллергические реакции на введение рентгеноконтрастных препаратов в брюшную полость.
Эндоскопические исследования у пациентов с грыжевыми образованиями в основном применяют для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных хирургических вмешательств. И только в наиболее трудных для диагностики наблюдениях прибегают к выполнению диагностической лапароскопии для дифференцирования грыжи от других заболеваний органов брюшной полости.
Один из обязательных методов инструментальной диагностики больных с грыжевыми образованиями больших размеров — спирометрия, выполнение которой позволяет дать оценку функции внешнего дыхания пациента. Спирометрия позволяет оценить вентиляционную способность лёгких, провести измерение минутного объёма дыхания, выполнить анализ изменений скорости потоков воздуха в различных отделах дыхательных путей при выполнении манёвра форсированного дыхания. Оценка функции внешнего дыхания пациента позволяет дать оценку уровня бронхиальной проходимости и провести индивидуальный подбор наиболее подходящего вида пластики передней брюшной стенки и метода анестезии.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:
Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.
Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.
Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.
Определение
Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.
Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.
Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;
Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).
Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];
Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;
Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;
Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).
Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.
Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.
Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.
Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.
Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].
Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].
Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.
Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.
Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.
Таблица 2. Уровни доказательности
| Уровень | Терапия / Профилактика, Этиология/Риск |
| 1a | Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ) |
| 1b | Отдельные РКИ |
| 1c | Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов) |
| 2a | Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований |
| 2b | Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, |
| 2c | Отчеты по исследованиям. Экологические исследования |
| 3a | Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль |
| 3b | Отдельные исследования Случай-контроль |
| 4 | Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль) |
| 5 | Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах |
Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.
Таблица 3. Степени рекомендаций
| A | Cоответствующий 1 уровню исследований. |
| B | Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня. |
| C | 4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня. |
| D | 5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня |
Клиническая классификация
Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].
Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].
Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].
С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)
Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.
Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.
Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов
Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия
Диагностические критерии ПГ
Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.
Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.
Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.
Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.
Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.
Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].
Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.
Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.
Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.
В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.
Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.
источник
Грыжа белой линии живота – это грыжевое выпячивание на передней брюшной стенке, расположенное по срединной линии. Оно может состоять из жировой ткани или грыжевого мешка (стенки которого образованы брюшиной – тонкой пленкой из соединительной ткани), в котором находятся петли кишечника или часть другого внутреннего органа.
Факты о грыже белой линии живота:
- 3-12% хирургических вмешательств в гастроэнтерологии выполняется по поводу грыжи белой линии живота;
- заболевание наиболее распространено среди мужчин в возрасте 20-30 лет;
- до 40 лет грыжами белой линии живота страдают преимущественно мужчины, в более старшем возрасте – женщины;
- среди детей заболевание встречается редко – в 0,8% случаев.
Передняя брюшная стенка у человека представлена главным образом мышцами брюшного пресса.
Слои передней брюшной стенки:
- Брюшина – токая пленка из соединительной ткани, которая выстилает брюшную полость изнутри. Она покрывает все органы живота.
- Снаружи находится слой жира – это предбрюшинная клетчатка.
- Далее следует поперечная фасция – плотный листок соединительной ткани, который укрепляет переднюю брюшную стенку.
- Мышцы брюшного пресса покрывают практически всю переднюю часть живота. Они расположены справа и слева, покрыты снаружи фасцией – оболочкой из соединительной ткани.
- Над мышцами находится подкожная жировая клетчатка и кожа.
По срединной линии вдоль живота проходит узкая зона, в которой мышцы отсутствуют. В этом месте соединяются фасции правой и левой групп мышц брюшного пресса. Это анатомическое образование и называется белой линией живота.
Белая линия имеет неравномерную ширину. В верхней части она более широкая (1-3 см), в нижней (ниже пупка) – более узкая. Именно в верхней части наиболее высока вероятность возникновения грыжевого выпячивания. Часто грыжа находится непосредственно под грудиной.
Причины возникновения заболевания можно разделить на две группы: связанные с ослаблением самой белой линии и с повышением внутрибрюшного давления.
| Причины, приводящие к ослаблению белой линии, появлению в ней щелей и расхождению мышц брюшного пресса (предрасполагают к возникновению грыжи) | Причины, связанные с повышением внутрибрюшного давления (провоцируют возникновение грыжи) |
|
|
Когда белая линия живота сильно растягивается и ослабляется, в ней возникают щели. В зависимости от того, что выпячивается через одну из этих щелей, различают три разновидности грыжи:
- Предбрюшинная липома (жировик). Через щель выпячивается только жир, который находится вокруг брюшины. Грыжи как таковой нет.
- Начинающееся выпячивание брюшины. Брюшина выпячивается вперед через белую линию живота, образуя подобие сумки – грыжевой мешок.
- Сформированный грыжевой мешок. В него могут выходить петли кишки и другие органы, расположенные внутри живота.
На стадии предбрюшинной липомы грыжу чаще всего не удается обнаружить. Симптомы отсутствуют.
Симптомы на стадии сформировавшейся грыжи:
- По срединной линии живота, чаще всего в верхней части, имеется выбухание, которое заметно внешне и хорошо прощупывается. Если положить на выпячивание руку и попросить больного натужиться или покашлять, то можно почувствовать характерный толчок.
- В области выбухания имеется болезненность, которая усиливается во время физических нагрузок, резких движений, натуживания, после приема пищи.
- Боль нередко отдает под ребро, под лопатку, в поясницу.
- Отмечается тошнота, рвота, изжога, отрыжка.
- Эпигастральные (надчревные, надпупочные). Располагаются выше пупка. Это самая распространенная разновидность, которая встречается в 80% случаев.
- Параумбиликальные (околопупочные). Расположены рядом с пупком (но не в самом пупке, в отличие от пупочных грыж). Это самая редкая разновидность – встречается у 1% пациентов.
- Подпупочные (подчревные) – встречаются в 9% случаев.
Чаще всего имеется только одно грыжевое выпячивание. Редко встречаются множественные грыжи белой линии живота, которые располагаются друг над другом.
Основное осложнение грыжи белой линии живота – это её ущемление. Происходит внезапное сдавление грыжевого мешка в отверстии, через которое он выходит наружу.
Симптомы ущемления грыжи белой линии живота:
- усиление болей в области грыжевого выпячивания;
- тошнота, рвота;
- запор, либо примесь крови в кале;
- боль в животе, которая усиливается со временем;
- грыжа перестает вправляться (ранее было возможно вправление при нажатии на выпячивание, в положении лежа).
Во время ущемления грыжи попавшая в грыжевой мешок часть кишечника или другого органа сдавливается, в ней нарушается кровообращение. Постепенно она погибает, при этом состояние пациента ухудшается. Он становится бледным, возникает сильная боль в животе, мышцы брюшного пресса становятся твердыми, как доска.
Ущемленная грыжа – экстренное состояние, представляющее угрозу для жизни.
- Какие симптомы беспокоят? Как давно они появились?
- Когда заболевание было выявлено впервые?
- Проводились ли ранее операции? По какому поводу?
- Беспокоят ли боли в области грыжевого выпячивания?
- Беспокоят ли запоры или другие проблемы с пищеварением?
| Название исследования | Описание | Как проводится? |
| Рентгенография желудка с контрастным усилением | Желудок наполняют контрастным веществом, после чего делают рентгеновские снимки: на них хорошо видны контуры органа. Цели исследования:
|
Исследование проводится натощак. Пациенту дают выпить раствор рентгенконтрастного вещества – сульфата бария. Затем делают снимки.  |
| Гастродуоденоскопия | Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Цели исследования:
|
Исследование проводится натощак. Врач укладывает пациента на левый бок, проводит анестезию глотки при помощи спрея и вводит через рот гибкий эндоскоп с миниатюрной видеокамерой на конце. Проводится осмотр слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки.  |
| УЗИ грыжевого выпячивания | Цели ультразвукового исследования:
|
УЗИ проводится обычным способом. Врач просит пациента раздеться до пояса, наносит на кожу специальный гель и проводит исследование при помощи ультразвукового датчика.  |
| УЗИ брюшной полости | Исследование дает возможность оценить состояние и расположение внутренних органов живота, обнаружить в них различные патологические процессы. Цели проведения:
|
|
| Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография живота | Эти исследования позволяют получить четкие послойные срезы любой области тела, визуализировать взаиморасположение внутренних органов, патологические образования. МРТ и КТ проводятся в сомнительных случаях, когда врач не уверен в диагнозе. |
Магнитно-резонансная и компьютерная томография проводятся в специально оборудованных кабинетах. |
| Герниография | Это исследование проводится достаточно редко, в тех случаях, когда имеются сомнения в диагнозе. Делают рентгеновские снимки грыжи после её прокрашивания рентгенконтрастным веществом. | Исследование проводят в специальном кабинете, в стерильных условиях. Пациента укладывают на кушетку, проводят местную анестезию и вводят в брюшную полость иглу, через которую подают рентгенконтрастный раствор. Затем пациента просят перевернуться на живот, немного натужиться, покашлять. При этом раствор затекает в грыжевой мешок. Грыжа становится хорошо видна на снимках. |
Консервативных методов лечения грыжи белой линии живота не существует. Грыжевое выпячивание можно устранить только при помощи операции.
Хирургическое вмешательство осуществляется в плановом порядке. Врач осматривает больного, устанавливает диагноз, назначает обследование и дату госпитализации в стационар.
Предоперационное обследование:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- электрокардиография;
- биохимический анализ крови;
- анализ на гепатит, ВИЧ, сифилис.
Во время операции хирург выделяет грыжевой мешок, вскрывает его, оценивает состояние находящихся внутри органов и погружает их обратно в живот. Грыжевой мешок перевязывают, отсекают и прошивают его основание. После этого необходимо укрепить белую линию живота и устранить расхождение мышц брюшного пресса.
Виды операций при грыже белой линии живота:
- Открытое хирургическое вмешательство с натяжной пластикой. После удаления грыжи хирург стягивает швами белую линию живота, тем самым укрепляя её – отсюда и слово «натяжная» в названии. Этот вид операции выполняется просто, но имеет недостатки: приходится делать достаточно длинный разрез (остается большой рубец), высок риск рецидивов.
Открытое хирургическое вмешательство с ненатяжной пластикой. Для укрепления белой линии живота хирург использует специальные сетчатые протезы. Этот способ сегодня применятся чаще всего, так как после него наименее вероятен рецидив. - Лапароскопическое хирургическое вмешательство. С появлением высокотехнологичного оборудования в современных клиниках этот вид операции при грыже белой линии живота стал все больше набирать популярность. Вместо разреза хирург делает три отверстия, через которые удаляет грыжу и устанавливает сетчатый протез. Лапароскопическое хирургическое вмешательство обеспечивает низкий риск рецидива и позволяет сократить реабилитационный период до 10 дней – после этого пациент может снова заниматься привычными делами. Но данную операцию нельзя проводить при заболеваниях легких и сердца. Также она невозможна, если в клинике нет соответствующего оборудования и специалистов.
- Параперитонеальное хирургическое вмешательство. Также делают три прокола, но, в отличие от лапароскопической операции, инструменты не вводят в живот, не протыкают брюшину. Между ней и окружающими тканями помещают специальный баллон и раздувают его – образуется пространство, из которого можно получить доступ к грыжевому мешку и выполнить хирургическое вмешательство. Преимущества такой операции те же, что и у лапароскопической. Однако, её выполнение технически более сложное, невозможно надежно закрепить сетчатый протез.
Открытое хирургическое вмешательство с ненатяжной пластикой. Для укрепления белой линии живота хирург использует специальные сетчатые протезы. Этот способ сегодня применятся чаще всего, так как после него наименее вероятен рецидив. 
Лапароскопическое хирургическое вмешательство. С появлением высокотехнологичного оборудования в современных клиниках этот вид операции при грыже белой линии живота стал все больше набирать популярность. Вместо разреза хирург делает три отверстия, через которые удаляет грыжу и устанавливает сетчатый протез. Лапароскопическое хирургическое вмешательство обеспечивает низкий риск рецидива и позволяет сократить реабилитационный период до 10 дней – после этого пациент может снова заниматься привычными делами. Но данную операцию нельзя проводить при заболеваниях легких и сердца. Также она невозможна, если в клинике нет соответствующего оборудования и специалистов. При ущемленной грыже белой линии живота хирургическое вмешательство должно проводиться в экстренном порядке. Хирург вскрывает грыжевой мешок и осматривает находящуюся в нем часть кишки. Если она погибла – её необходимо удалить. Иногда оказывается, что успел омертветь большой участок кишечника – приходится увеличивать разрез и удалять все погибшие ткани.
В первые дни после операции пациенту дают воду, затем жидкие бульоны. В последующие дни можно постепенно переходить на твердую пищу. В послеоперационном периоде необходимо ежедневно выпивать не менее 10 стаканов воды – это помогает восполнить потери жидкости в организме и предотвратить запоры.
В целом прогноз после хирургического вмешательства благоприятен.
После открытых операций с натяжной пластикой рецидивы случаются достаточно часто: у 20%-40% пациентов грыжа белой линии живота возникает повторно. Поэтому этот вид хирургического лечения сегодня практически не применяется.
Также вероятность рецидива сильно зависит от того, насколько добросовестно пациент соблюдает рекомендации врача в послеоперационном периоде.
Существует специальный абдоминальный бандаж, который представляет собой ленту из трикотажа шириной 20 см. На ней имеется специальная подушечка-пелот, которая помещается в области грыжи.
При помощи такого бандажа вылечить грыжу белой линии живота невозможно. Его ношение даже может привести к усугублению состояния: бандаж берет на себя функции мышц брюшного пресса, в результате чего они еще больше ослабляются и расходятся в стороны, грыжевое выпячивание увеличивается.
- в течение непродолжительного времени перед операцией, чтобы не допустить увеличения грыжевого выпячивания;
- на стадии предбрюшинной липомы, когда грыжи фактически еще нет;
- в качестве средства профилактики у лиц с ослабленной передней брюшной стенкой;
- после операции для предотвращения рецидива, уменьшения болей в области рубца;
- у людей, занимающихся тяжелой физической работой, тяжелой атлетикой;
- в время беременности;
- у пожилых и ослабленных лиц, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству.
Люди с ослабленной передней брюшной стенкой и перенесшие операцию по поводу грыжи белой линии живота должны потреблять достаточное количество жидкости и пищи, богатой волокнами, избегать продуктов, которые способствуют запорам.
источник
Министерство здравоохранения и социального развития РФ Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования Уральская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУЗАНЯТИЮ
ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Мы благодарим Брайана Робертсона, Стефани Криля, Трейси Бун, Хайди Тараскевич и Венчэнь Лян за помощь, идеи и предложения. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым испытанием на шовную ткань и восстановление сетчатой грыжи. Изображения ранних послеоперационных осложнений после ремонта полипропиленовой сетки паховой грыжи. Рандомизированное клиническое исследование операции Лихтенштейна по сравнению с сетчатым штекером для восстановления паховой грыжи. Мастерство эндоскопической и лапароскопической хирургии Осложнения лапароскопической операции в области вентральной грыжи: опыт одного учреждения. Связь между тканевым вращением и сеткой стенокардия грыжи брюшной стенки: признаки поперечного разреза лишения свободы, определенные с помощью сонографии. Паховая грыжа: ультразвуковая диагностика? Сонография грыж паховой области. Сонография послеоперационной оценки восстановления лапароскопической паховой грыжи. Лапароскопическая экстраперитонеальная грыжа. . Развитие желудочно-кишечного тракта.
Методическая разработка к практическому занятию «ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ » Изд. УГМА, Екатеринбург, 2011 — 28 с.
доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль тета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Айрапетов Д.В.
3-я неделя: быстрый рост эктодермы и мезодермы приводит к вентральной складке эмбриона вокруг энтодермы. Этот процесс включает в себя четыре стенки тела: черепную, каудальную и две боковые, которые обычно приближаются к форме пуповины. 6-я неделя: физиологическая грыжа срединной кишки через пупочное кольцо, вращение кишечника против часовой стрелки 270 градусов 10-я неделя: спонтанное уменьшение грыжи. Врожденный дефект передней брюшной стенки, который встречается как небольшая плевральная щель полной толщины, ведущая к грыже содержимого брюшной полости в амниотический мешок. Обычно включает только тонкую кишку, но может также включать желудок, ободочную кишку и яичники. Сосудистая теория: преждевременная инволюция правой пупочной артерии, приводящая к ишемии, приводит, следовательно, к слабому пятну, которое впоследствии разрушает грыжу. Генетический: повышенный риск у братьев и сестер пациентов с гастрошевизом Вазоактивные препараты: псевдоэфедрин, аспирин, ибупрофен, ацетаминофен Молодой материнский возраст, алкоголь, курение, белая раса. Синтез сундука-брюшной полости — отсутствие контаминации брюшной стенки, крипторхизм, мочеточник, мочевой пузырь и аномалии уретры. Пупочная грыжа: неполное закрытие пупочного кольца после отделения пупочного стебля. Повреждение брюшной стенки средней линии, характеризующееся потрошенным содержимым брюшной полости, покрытым защитным мешком.
- Дефект обычно происходит справа от введения пуповины.
- Нет покрывающего мешка и не связанных синдромов.
- Эпителиальная кожа покрывает дефект.
- Использование алкоголя и табака во время беременности.
- Отвращение к материнству.
- Кариотипические аномалии.
Гигантский омфалоцеле: дефект диаметром более 5 см с печенью, содержащейся в грыжевом мешке, или случаи, когда более 75% печени находится в мешке.
доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль тета ГОУ ВПО УГМА к.м.н. Бабушкин Д.А.
доцент кафедры хирургических болезней лечебно-профилактического факуль тета ГОУ ВПО УГМА к.м.и. Овчинников В.И.
Рецензент Зав. кафедрой хирургических болезней стоматологического факультета ГОУ
ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здра воохранения и социального развития РФ к.м.н., доцент А.В. Столин.
Большая часть заболеваемости и смертности обусловлена связанными с ней аномалиями. Кишечные осложнения менее распространены, чем при гастрошезисе из-за защитного мешка. Немедленный послеродовой период: защита открытых внутренних органов и терморегуляция. Задержка: размещение предварительно сформированного силоса и один или два раза в день лигирование соло, пока содержимое полностью не уменьшится. Обертывание тела помещают и постепенно затягивают, чтобы облегчить уменьшение содержимого брюшной полости. Факультативный ремонт фасциального дефекта после 6 месяцев минимального и обычно через 2 года. В зависимости от связанных аномалий: изолированный омфалоцеле имеет смертность 10%, но увеличивается до 60% при наличии других аномалий.
- Связано с меньшей вероятностью хромосомных аномалий.
- Сообщения о случаях разрыва омфалоцеле с вагинальной доставкой.
- Первичный, если возможно, без синдрома отделения.
- Закрыто в первую очередь или эпителизировано с задержкой закрытия.
- Для первичных, должно быть приводимым без синдрома брюшного отделения.
- Смертность составляет 4-7%.
- Осложнения: илеус, катетерные инфекции, сепсис.
- Общие осложнения: илеус, инфекция, сепсис.
Живот разделен в клинике перекрестием, середина которого лежит в пупке.
протокол № 3 от 16 февраля 2011г.
Лечебно-профилактический факультет Курс 4,5,6 Семестр 1,2
1. ТЕМА: ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮ Ш НОЙ СТЕНКИ
2. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ Ознакомиться с понятием «грыжа передней брюшной стенки». Изучить
этиологию, патогенез, классификацию грыж передней брюшной стенки. Изу чить клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику и основные методы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки
Однако в анатомии абдоминальная область подразделяется на девять областей: два ипохондрика, одна эпигастральная область посередине, две боковые области, окружающие пупочную область, две поясничные области с регионой лобкой посередине. Другими структурными линиями или поверхностями являются планетарный транспилорикус, планичный субкостел, планетарный супракристаль, плоский межтрубный слой и межпинальный план, пределы которого обычно определяются именами.
Линия Герди — это линия, на которой встречаются колючки передней мускулатуры и наклонной наружной мышцы брюшной полости. В то время как лобковые волосы в человеке указывали на черепную, она резко кончается по горизонтали с женщиной. Для двух точек, пупок и подвздошный позвоночник являются передними вышестоящими, а передний верхний подвздошный позвоночник является фиксированной точкой. Подобно стенке грудной клетки, брюшная стенка разделена на поверхностный, средний и глубокий слой.
3.1. Ознакомиться с общей симптоматологией, диагностикой, основ ными принципами хирургического лечения грыж
3.2. Изучить анатомию паховой области, паховые грыжи, основные ме
тоды оперативного лечения.
3.3. Ознакомиться с анатомией бедренного канала, бедренными грыжа ми, основными методами хирургического лечения
Средний слой состоит из брюшных мышц, благодаря чему можно выделить четыре переднелатеральной и спинной мышцы. Особенностью является прямая оболочка, канал, который содержит мышцы, нервы и сосуды. Антеролатеральные мышцы включают в себя три планарные мышцы и прямой мышцы живота.
Различают мышцы снаружи: внешняя косая мышца: она возникает из фасции тораколумбалиса, а также из нижних 7 ребер и приводит к линии альба и подвздошной подвздошной подвздошной подвздошной кости. Его волокна бегут поперек от краниального латерального до каудального медиального, аналогичного внешним мышцам. Его волокна, как и волокна внутренней межреберной мышцы, простираются поперек от черепного медиального к каудальному боку, то есть перпендикулярно наружной косой мышце. Переход от мышечных волокон к апоневрозу имеет форму полумесяца в этой мышце и поэтому называется полулунарисом линии. Передняя стенка прямой створки образована апоневрозами наружных и внутренних мышц живота, а задняя стенка образована апоневрозами межзубной мышцы и поперечной абдоминой вместе с ее фасцией. Плоские мышцы имеют обширное сухожилие в брюшной медиальной области. . Так как мышца прямой мышцы живота не заросла задней оболочкой прямой кишки, абсцессы могут, например, легко распространяться в хвостовом направлении.
3.4. Изучить клинику и основные методы лечения пупочной грыжи и
3.5. Ознакомиться с понятием “ущемленная грыжа”, клиникой, диагно стикой, дифференциальной диагностикой ущемленных грыж, а также осо бенности оперативной техники
3.6. оценить результаты клинического обследования пациента с грыжей передней брюшной стенки
Мускулы брюшной стенки переплетаются в брюшной медианной в линии альба. В целом, косые, поперечные и удлиненные волокна с обеих сторон дополняют друг друга в сложную натяжную структуру, что позволяет сгибать и вращать сундук, а также брюшной пресс. Это особенно заметно во внешней косой мышце и соответствующей косой внутренней мышце противоположной стороны: обе мышцы дополняют большую мышечную трубку с общим направлением волокон, что позволяет вращать ствол.
Он окружает сперматозоиды и может вытягивать яичко в черепном направлении. Глубокий слой образует поперечную фасцию. Взглянув внутрь, в общей сложности пять перитонеальных складок, так называемые складки пуповины, мигрируют с бокового хвостового на краниальное направление в направлении Умбилика.
3.7. обосновать и сформулировать полный клинический диагноз
3.9. обосновать выбор способа хирургического лечения у пациента с грыжей передней брюшной стенки
4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ — — 4 часа — 180 мин.
Грыжей живота называют выхождение покрытых париетальной брю шиной внутренних органов из брюшной полости за ее пределы через есте ственные или искусственные отверстия передней брюшнойстенки.
Пупочные складки также служат ограничениями для следующих мин. В боковом направлении боковая подвздошная ямка встречается с внутренним паховым кольцом. Таким образом, пупочная пластинка служит критерием для классификации прямых и косвенных паховых грыж.
Иннервация брюшной стенки происходит через межреберные нервы и ветви поясничного сплетения. Нижние шесть межреберных нервов обеспечивают мышцы наружного брюшного пресса и мышцы прямой мышцы живота. Илианоингинальный нерв также иннервирует все передние мышцы живота, но не прямой мышцы живота.
- Идиогигогастральный нерв иннервирует все мышцы передней брюшной полости.
- Генитофеморальный нерв поставляет только поперечные мышцы брюшного пресса.
Артериальное питание разделено на две части.
От грыжи следует отличать эвентрацию и выпадение.
Эвентрация — выхождение органов из брюшной полости через остро раз вившийся дефект в брюшной стенке без сохраненияцелости париетальной брюшины.
По происхождению — врожденные, посттравматические, послеоперационные. По характеру дефекта брюшной стенки — полные (дефект через все слои) и не полные или подкожные (сохранена целостность кожных покровов).
Венозная кровь брюшной стенки протекает по венам, которые аналогичны артериям. В конце он достигает верхней или нижней полой вены. В верхней полой вене венозная кровь проходит через грудные желудочные вены и вены азиго и гемиазигоса. Венозная кровь течет в нижнюю полость вены через поверхностную эпигастральную вену, а также нижнюю эпигастральную вену. Лимфатический дренаж передней брюшной стенки происходит либо черепно-каудально, в зависимости от того, находится ли область, о которой идет речь, выше или ниже пупка.
Илиогигогастральный нерв проникает в мышечный слой брюшной стенки и перемещается между поперечными и внутренними мышцами брюшной полости. Рамус гениталий: входит в паховой канал и рисует его содержимое на кожу мошонки или половых губ; в человеке он также слышит мускулистого кремастера. Мускулы Рами: обеспечивают мускулатуру коленного сустава, а также мускулистого пектина. Грыжа возникает, когда часть кишечника прорывается через брюшную стенку и выступает наружу. Такие выступы могут возникать, например, после травм брюшной стенки, есть также некоторые врожденные участки пристрастия.
Выпадение (пролапс) — выхождение внутреннего органа, не покрытого брюшиной, или его части через естественное отверстие.
1. Наружные — выходят через отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна.
Кишечные участки могут проникать в паховый канал либо напрямую, либо через физиологически доступный путь доступа. Они проникают через брюшную стенку через паховый медиальный нерв, а затем следуют по паховому каналу, который они проходят через поверхностный паховый нерв. Импульс бедренной артерии уже не ощущается.
- Прямые, медиальные паховые грыжи всегда приобретаются.
- Косвенные боковые паховые грыжи в основном врожденные.
Стена в животе звучит довольно плохо сначала — и на самом деле: так называемая грыжа не совсем безопасна.
белой линии живота (надчревные, параумбиликальные, подчревные);
спигелевой и дугласовой линий;
мечевидного отростка и др.
2. Внутренние — образуются внутри брюшной полости, в брюшных карманах или проникают в грудную полость через естественные и приобретенные отвер
В худшем случае даже может случиться, что части живота «выскользнут» из брюшной полости и отсоединены от кровоснабжения. Затем необходима немедленная операция. Перелом брюшной стенки возникает, когда брюшная стенка больше не может выдерживать давление с живота. Затем в обычно твердой и устойчивой брюшной стенке образуется небольшой «зазор», в результате чего помимо брюшной оболочки или брюшного жира части кишечника или брюшной полости могут также выступать наружу.
Чисто теоретически это может произойти в любой точке брюшной полости. Однако, поскольку перелом брюшной стенки всегда происходит там, где брюшная стенка слабее, грыжи в основном происходят. Переломы брюшной полости не обязательно вызывают дискомфорт. Иногда пострадавшие люди обнаруживают грыжу больше случайно, когда они внезапно ощущают или видят небольшой выступ на животе или в паховой области. Возникает ли перелом в брюшной полости или нет, зависит от того, где развивается перелом и насколько он велико.
стия диафрагмы. внутрибрюшные грыжи; диафрагмальные грыжи.
начальные — листок париетальной брюшины и содержимое брюшной по лости лишь начинают внедряться в углубление брюшной стенки (предбрюшинная липома)
канальные — грыжа в пределах грыжевого канала.
полные — грыжи, вышедшие под кожу.
больших размеров — объем грыжевого мешка составляет существенную часть объема брюшной полости.
приобретенные (в том числе послеоперационные, рецидивные, травмати ческие, невропатические).
невправимые: а) полная невправимость; б) частичная невправимость.
ущемленные: а) эластическое ущемление; б) каловое ущемление; в) при стеночное ущемление; г) ретроградное ущемление (грыжа Майдля); д) ущемление меккелева дивертикула (грыжа Литтре); е) грыжа Брока.
воспаление грыжи (со стороны кожи или исходящее из внутренних орга нов).
грыжевой мешок (устье, шейка, дно). При скользящих и диафрагмальных грыжах, как правило, грыжевой мешок частично или полностью отсут ствует;
Этиология грыж передней брюшной стенки 1) Предрасполагающие факторы — синдром слабости соединительной
ткани, повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационныхрубцов.
2) Производящие -факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления — тяжёлый физичекий труд, длительные запоры, затруднён ное мочеиспускание.
Общие симптомы неосложненных наружных грыж живота
наличие грыжевого выпячивания, грыжевых ворот;
нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое
Лечение неосложнённых грыж передней брюшной стенки 1) Хирургическая операция — единственный способ радикального
устранения грыжи. Сложность операции, её травматичность, вероятность осложнений пропорциональна размерам грыжи и давности заболевания. Не большая грыжа — это, как правило, небольшая, эстетичная операция, хорошо переносимая пациентами. В противоположность небольшим грыжам, лечение гигантских грыж передней брюшной стенки — серьёзная проблема хирургии,
требующая в ряде случаев нестандартных и даже рискованных решений. Есте ственно, что и технологичность, и травматичность подобных операций, и веро ятность осложнений увеличивается в разы.
Исходя из этого, показанием к плановому оперативному лечению яв
ляется наличие грыжи передней брюшной стенки, любых размеров, при любых (даже при малых) сроках заболевания. Противопоказания к операции должны быть максимально сужены.
2) Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, исполь зование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопо казаний к операции или категорическом отказе от неё больного.
3) Противопоказания к плановым операциям:
абсолютные — тяжёлые сопутствующие хронические заболева ния, злокачественные опухоли 4 клиническая.
относительные (временные) — острые заболевания, беремен ность.
4) Осложнённые грыжи подлежат оперативному лечениюв неотлож
ном порядке по жизненным показаниям.
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей -> вскрытие
и ревизия грыжевого мешкав оценка состояния содержимого грыжевого меш
к а в прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжево го мешка.
3. Пластика грыжевых ворот — ликвидация дефекта мышечно апоневротического слоя.
Многочисленные способы пластики грыжевых ворот при грыжах систе матизируются по принципу преимущественного использования тех или иных собственных тканей брюшной стенки или аллотранплантатов:
1) Аутопластические способы пластики грыжевых ворот:
2) Аллопластические способы:
пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;
комбинированная пластика (использование аутоткани и чужеродной ткани)
Классификация паховых грыж по Nyhus (1993)
I тип — косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, под ростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как пра вило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литерату ре этот тип грыж называют «канальные паховые грыжи»).
II тип — косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, од нако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в пахо вой области.
III тип — подразделяется на: а) прямые; б) косые паховые; в) бедренные грыжи.
IIIA тип — все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строе ния задней стенки пахового канала.
ШБ тип — косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахо вомошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стен ки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновре менно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа». В зависимости от размеров выделяют 4 сте пени: 1) на уровне внутреннего пахового кольца;2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки.
IIIB тип — бедренные грыжи.
IVA тип — рецидивные прямые паховые грыжи. ГУБтип — рецидивные косые паховые грыжи. IVBтип — рецидивные бедренные грыжи.
1УГ тип — комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных
Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки)
она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста.
может быть врождённой и приобретённой.
располагается выше паховой складки.
как правило, бывает односторонней.
имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного ка натика.
может спускаться в мошонку.
семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.
кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наруж ное отверстие пахового канала.
если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца.
при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи
Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать:
сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного кана тика;
киста круглой связки матки;
липома передней брюшной стенки;
паховый лимфаденит или метастаз рака;
отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа.
Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки)
чаще встречается у женщин;
у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослаблен ных и истощённых;
как и косая грыжа, располагается выше паховой складки;
часто бывает двухсторонней;
семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания;
кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала;
если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца;
несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).
Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи
Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать
водянка или киста семенного канатика,
киста круглой связки матки,
липома передней брюшной стенки
лимфаденит или метастаз рака.
Этапы операции при паховых грыжах
Наиболее важным из последних достижений герниологии является дока зательство решающего значения в генезе паховой грыжи — морфоструктурной
слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде па ховой грыжи одним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью последующего анатоми
чески и биомеханически обоснованного её укрепления.
1. Доступ к паховому каналу.
2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей вскрытие
и ревизия грыжевого мешкав оценка состояния содержимого грыжевого меш- ка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжево го мешка.
3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца — ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении.
4. Аутопластика или аллопластика пахового канала: студентам требуется знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа пахо вой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, PHS (prolen hernia system).
Краткое описание способов пластики пахового канала
Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского
относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям:
а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется); б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасци
ей путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наруж ной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика (см. рисунок):
Пластика по E.E.ShouIdice, по своей сути, мало отличается от методики Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.
Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции проходит по «сцена рию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послой ного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6×12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фикси руют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лон ному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают уз ловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики — дупликатура наружной косой мышцы живота.
Дефекты брюшной полости включают в себя бедренную и паховую грыжу, дефект передней брюшной стенки, пупочную форму, эпигастральные грыжи, диафрагмальные и пищеводные грыжи. Послеоперационные дефекты встречаются чаще всего и бывают связаны с нарушением рекомендованного врачом режима. Остальные формы предполагают наличие генетической врожденной предрасположенности к формированию мышечных дефектов.
Передняя брюшная стенка – это мышечный каркас, который защищает внутренние органы. Мышцы простираются от нижних границ ребер и до паховой области. Передняя стенка удерживает на своих анатомических местах кишечник и другие органы брюшной полости. При ослаблении мышечных волокон происходит из частичный разрыв или продольное расхождение. Петли кишечника или брюшинные оболочки других органов могут попадать в эти отверстия. Это и есть брюшная грыжа. Виды грыж подразделяются в соответствии с их местом расположения. Можно выделить для общего понимания:
- бедренные грыжи располагаются в месте перехода мышц передней брюшной стенки в области паха в бедренные;
- паховые грыжи – это дефекты стенки в одноименном паху;
- дефекты передней брюшной стенки в виде незращения белой линии живота обычно формируются во время внутриутробного развития плода;
- пупочная грыжа, развивается рядом с пупком;
- грыжи эпигастральной области живота располагаются в верхней части брюшной стенки от пупка к ребрам;
- диафрагмальная грыжа не видна невооруженном взглядом – этот дефект формируется в мышцах диафрагмы, которая разделяет брюшную и грудную полости;
- грыжа пищеводного отверстия развивается в непосредственной близи от выходного сфинктера.
Все виды этих дефектов опасны для здоровья и жизни. Поэтому при первых же подозрениях на наличие у вас грыжи следует незамедлительно обратиться к врачу хирургического профиля.
Некоторые виды грыж живота является приобретенными в ходе жизни. Отдельные типы развиваются внутриутробно и является врожденными дефектами, которые могут быть устранены оперативным путем в первые недели и месяцы жизни ребенка. Обычно оперативное вмешательство происходит абсолютно незаметно для будущего здоровья малыша. Если операция откладывается, то это может негативно отразиться на развитии пищеварительной системы малыша.
Основные причины приобретенных видов грыж живота:
- нарушение процессов заживления раневых поверхностей после оперативного вмешательства в брюшную полость;
- тяжелый физический труд и подъем тяжестей;
- слабость передней мышечной стенки;
- травмы и удары;
- ведение малоподвижного сидячего образа жизни.
Врожденные грыжи у младенцев формируются в условиях постоянного нарушения режима труда и отдыха будущей матерью. Могут оказывать влияние некоторые лекарственные вещества, особенно в первый и третий триместр беременности. Точные причины этого врожденного дефекта науке неизвестны.
В отношении приобретенных грыж живота существуют определенные факторы риска, которые увеличивают риск развития этих дефектов. Следует знать, что вы находитесь в зоне риска, если:
- вы мужского пола;
- развивается инфекция послеоперационного шва;
- занимаетесь деятельностью, которая провоцирует сильное напряжение передней брюшной стенки;
- поднимаете различные тяжести, особенно с некоторыми рывками;
- страдаете сильным постоянным кашлем.
Также предрасположенность к возникновению грыжи живота имеется у женщин, которые:
- страдают ожирением;
- отмечают у себя частые мучительные запоры;
- имеют бронхиальную астму или обструктивную болезнь легких.
Есть некоторая взаимосвязь между частотой возникновения дефектов и семейным анамнезом. Если среди прямых родственников есть лица, страдающие от данного заболевания, то у вас высокие шансы получить его тоже.
В большинстве случаев наружные грыжи живота видны невооруженным взглядом. Они выглядят как опухолевидное новообразование на передней брюшной стенке. Опухоль может быть эластичной на ощупь и увеличиваться в размерах при незначительных физических нагрузках на пресс. В спокойном состоянии большинство грыж может полностью втягиваться и быть незаметным. У новорожденных и грудных детей грыжи живота видны во время сильного плача и напряжение животика во время акта дефекации.
Ощущения дискомфорта до момента ущемления у большинства пациентов не возникает. Небольшая припухлость и болезненность возникает при тяжелых нагрузках и может самостоятельно проходить в течение нескольких дней с момента появления.
Во время визита к врачу буде проведен опрос и осмотр. Во время визуального осмотра врач может просить вас покашлять или напрячь мышцы передней брюшной стенки. Таким образом, доктор сможет определить примерные размеры дефекта, его тяжесть и локализацию. Никаких специальных лабораторных исследований для диагностики обычно не требуется. Общие и биохимические анализы крови и мочи, ЭКГ и УЗИ внутренних органов обычно выполняются в ходе подготовки к плановой хирургической операции.
Большинство паховых грыж увеличиваются в размерах с течением времени. Большие грыжи могут оказывать давление на окружающие ткани. Это давление вызывает боль.
Ущемление является наиболее серьезным осложнением грыжи живота. Это может произойти в любой момент, когда петли кишечника попадут в отверстие дефекта и в это же время произойдет мышечный спазм. Это проявляется сильными болями и формирующейся в последствии кишечной непроходимостью. При несвоевременном хирургическом вмешательстве может развиться некроз тканей и .
Любая ущемленная грыжа – это повод для экстренной хирургической операции. Не стоит медлить с вызовом скорой медицинской помощи, если у вас возникло подозрение на ущемление брюшной грыжи. Ваше состояние может ухудшиться очень быстро. Это приведет к тому, чтобы хуже перенесете операцию, и процесс заживления будет проходить гораздо дольше.
Другие осложнения могут быть связаны с инфицированием внутреннего содержимого грыжи, нарушением кровообращения в этом участке. В связи с этим лучший способ лечения – это плановая операция по ушиванию мышечной ткани. Хотя в ряде случаев при несоблюдении рекомендаций врача происходит рецидивирование грыжи в другом месте.
Операция при грыже живота – это несложное хирургическое вмешательство, в ходе которого содержимое дефекта возвращается на место, а мышечные волокна реставрируются с помощью хирургического шовного материала. При небольших размерах грыж возможно лапароскопическое воздействие. Это более щадящий метод без массированных разрезов. Для вправления грыжи используется небольшой разрез в передней брюшной стенке, тонкие трубки и микроскопические хирургические инструменты. После лапароскопического метода лечения грыжи живота работоспособность больного человека восстанавливается в два раза быстрее, чем при полноценном хирургическом вмешательстве. Меньше риск развития спаечной болезни.
Врожденные грыжи не могут быть предотвращены. Чтобы снизить вероятность приобретения во взрослом состоянии грыжи живота, выполните следующие действия:
- боритесь с лишним весом и следите за своей массой тела;
- избегайте тяжелого физического труда, если вы к нему не подготовлены заранее;
- включайте в свой рацион блюда, богатые растительной клетчаткой;
- следите за работой своего кишечника;
- откажитесь от курения, которое может привести к развитию хронического бронхита курильщика и постоянному сильному кашлю.
источник