Грыжа передней брюшной стенки анатомия

Лекция №5. Топографическая анатомия передней брюшной стенки. Хирургия грыж Переднебоковая стенка живота

Границы: сверху – реберные дуги и мечевидный отросток; внизу – подвздошные гребни, паховые связки, верхний край симфиза; снаружи – вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем.

С практической целью переднебоковую стенку живота с помощью двух горизонтальных линий (верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер; нижняя – обе передние верхние подвздошные ости) делят на три отдела: надчревье, чревье и подчревье. Двумя вертикальными линиями, идущими по наружному краю прямых мышц живота, каждый из трех отделов делится на три области: надчревье включает надчревную и две подреберные области; чревье – пупочную, правую и левую боковые области; подчревье – лобковую, правую и левую паховые области.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку

1. надчревная область — желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка;

2. правое подреберье — правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки;

3. левое подреберье — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;

4. пупочная область — петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники;

5. правая боковая область — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки;

6. лобковая область — мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки;

7. правая паховая область — слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник;

8. левая паховая область — сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

1. Кожа – тонкая, подвижная, легко растягивается, покрыта волосами в лобковой области, а также по белой линии живота (у мужчин).

2. Подкожно-жировая клетчатка выражена по-разному, иногда достигает в толщину 10–15 см. Содержит поверхностные сосуды и нервы. В нижнем отделе живота располагаются арте-рии, являющиеся ветвями бедренной артерии:

* поверхностная надчревная артерия – направляется к пуп- ку;

* поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – идет к подвздошному гребню;

* наружная половая артерия – направляется к наружным половым органам.

Перечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам относятся: грудо-надчревная артерия, боковая грудная артерия, передние ветви межреберных и поясничных артерий, грудо- надчревные вены.

Поверхностные вены образуют в области пупка, густую сеть. Через грудо-надчревные вены, впадающие в подмышечную вену, и поверхностную надчревную вену, впадающую в бедренную вену, осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен. Вены передней брюшной стенки посредством vv. paraumbilicales, располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену, образуют порто-кавальные анастомозы.

Латеральные кожные нервы – ветви межреберных нервов, прободают внутреннюю и наружную косые мышцы на уровне передней подмышечной линии, делятся на переднюю и заднюю ветви, иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко- вой стенки живота. Передние кожные нервы – конечные ветви межреберных, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер- вйруют кожу непарных областей.

3. Поверхностная фасция тонкая, на уровне пупка разделяется на два листка: поверхностный (переходит на бедро) и глубокий (более плотный, прикрепляется к паховой связке). Между листками фасции располагается жировая клетчатка, и проходят поверхностные сосуды и нервы.

4. Собственная фасция — покрывает наружную косую мышцу живота.

5. Мышцы переднебоковой стенки живота располагаются в три слоя.

* Наружная косая мышца живота начинается от восьми нижних ребер и, идя широким пластом в медиально-нижнем направлении, прикрепляется к гребню подвздошной кости, подворачиваясь внутрь в виде желобка, образует паховую связку, принимает участие в образовании передней пластинки прямой мышцы живота и, срастаясь с апоневрозом противоположной стороны, образует белую линию живота.

* Внутренняя косая мышца живота начинается от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки и идет веерообразно в медиально-верхнем направлении, вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

* Поперечная мышца живота начинается от внутренней поверхности шести нижних ребер, глубокого листка пояснично- спинного апоневроза, подвздошного гребня и латеральных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно и переходят по изогнутой полулунной (спигелиевой) линии в апоневроз, который выше пупка принимает участие в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы живота, ниже пупка – передней стенки, по срединной линии – белой линии живота.

* Прямая мышца живота начинается от передней поверхности хрящей V, VI, VII ребер и мечевидного отростка и прикрепляется к лобковой кости между симфизом и бугорком. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечно идущие сухожильные перемычки, тесно связанные с передней стенкой влагалища. В собственно надчревной и пупочной областях переднюю стенку влагалища образует апоневроз наружной косой и поверхностный листок апоневроза внутренней косой мышц, заднюю – глубокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз поперечной мышц живота. На границе пупочной и лобковой областей задняя стенка влагалища обрывается, образуя дугообразную линию, так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы, формируя только переднюю пластинку ее влагалища. Заднюю стенку образует только поперечная фасция.

* Белая линия живота представляет собой соединительнотканную пластинку между прямыми мышцами, образованную переплетением сухожильных волокон широких мышц живота. Ширина белой линии в верхней части (на уровне пупка) равна 2- 2,5 см, ниже она суживается (до 2 мм), но становится толще (3–4 мм). Между сухожильными волокнами белой линии могут быть щели, являющиеся местом выхода грыж.

* Пупок образуется после отпадения пуповины и эпителиза- ции пупочного кольца и представлен следующими слоями – кожей, фиброзной рубцовой тканью, пупочной фасцией и париетальной брюшиной. К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыре соединительнотканных тяжа:

– верхний тяж – заросшая пупочная вена плода, направляющаяся к печени (у взрослого образует круглую связку печени);

– три нижних тяжа представляют собой запустевший мочевой проток и две облитерированные пупочные артерии. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

6. Поперечная фасция является условно выделяемой частью внутрибрюшной фасции.

7. Предбрюшинная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:

* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мыш-цы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;

* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;

* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;

* пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота;

* четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами.

Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.

8. Париетальная брюшина в нижних отделах переднебоковой стенки живота покрывает анатомические образования, формируя при этом складки и ямки.

1. срединная пупочная складка — идет от верхушки мочевого пузыря к пупку над заросшим мочевым протоком;

2. медиальная пупочная складка (парная) – идет от боковых стенок мочевого пузыря к пупку над облитерированными пупочными артериями;

3. латеральная пупочная складка (парная) – идет над нижними надчревными артериями и венами.

Между складками брюшины располагаются ямки:

1. надпузырные ямки – между срединной и медиальными пупочными складками;

2. медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными складками;

3. латеральные паховые ямки – снаружи от латеральных пупочных складок. Ниже паховой связки располагается бедренная ямка, которая проецируется на бедренное кольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение при возникновении грыж.

источник

Паховый канал расположен в нижнем отделе паховой области – в паховом треугольнике, сторонами которого являются:

1. вверху – горизонтальная линия, проведенная от границы наружной и средней трети паховой связки;

2. медиально – наружный край прямой мышцы живота;

В паховом канале выделяют два отверстия, или кольца, и четыре стенки.

Отверстия пахового канала:

1. поверхностное паховое кольцо образовано расходящимися медиальными и латеральными ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, скрепленными меж- ножковыми волокнами, закругляющими щель между ножками в кольцо;

2. глубокое паховое кольцо образовано поперечной фасцией и представляет воронкообразное ее втяжение при переходе с передней брюшной стенки на элементы семенного канатика (круглой связки матки); ему соответствует со стороны брюшной полости латеральная паховая ямка.

1. передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

2. задняя – поперечная фасция;

3. верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц;

Промежуток между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком.

Содержимое пахового канала:

1. семенной канатик (у мужчин) или круглая связка матки (у женщин);

3. половая ветвь бедренно-полового нерва.

Бедренный канал формируется при образовании бедренной грыжи (при выхождении грыжевого мешка из брюшной полости в области бедренной ямки, между поверхностным и глубоким листками собственной фасции и выхождении под кожу бедра через овальную ямку).

Отверстия бедренного канала:

1. внутреннее отверстие соответствует бедренному кольцу, которое ограничено:

* сзади – гребенчатой связкой;

* медиально – лакунарной связкой;

* латерально – бедренной веной;

2. наружное отверстие – подкожная щель (такое название получает овальная ямка после разрыва решетчатой фасции).

1. передняя – поверхностный листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название верхнего рога серповидного края);

2. задняя – глубокий листок собственной фасции бедра (в этом месте он носит название гребенчатой фасции);

3. латеральная – влагалище бедренной вены.

У детей грудного возраста живот имеет форму конуса, обращенного узкой частью книзу. Передняя брюшная стенка в грудном возрасте выпячена вперед и несколько отвисает, что связано с недостаточным развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем, когда ребенок начинает ходить, с усилением тонуса мышц выпуклость постепенно исчезает.

Кожа живота у детей нежная, подкожно-жировой клетчатки сравнительно много, особенно в надлобковой и паховой области, где толщина ее может достигать 1,0–1,5 см. Поверхност-ная фасция очень тонкая и имеет один листок даже у полных и физически развитых детей. Мускулатура брюшной стенки у детей до года слабо развита, апоневрозы нежные и относительно Широкие. По мере роста ребенка происходит дифференциация мышц, а апоневротическая часть их постепенно уменьшается и утолщается. Между спигелиевой линией и латеральным краем прямых мышц живота, от реберной дуги до пупартовой связки с обеих сторон тянутся апоневротические полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки брюшной стенки являются у маленьких детей наиболее слабыми и могут служить местами образования грыжевых выпячиваний (грыжи спигелиевой линии). Влагалище прямой мышцы живота слабо развито, особенно ее задняя стенка.

Белая линия живота у грудных детей отличается относительно большой шириной и малой толщиной. Книзу от пупочного кольца она постепенно суживается и переходит в очень уз-кую полоску. В верхней части ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются истонченные участки, в которых между апоневротиче- скими волокнами обнаруживаются дефекты в виде продолговатых узких щелей. Через некоторые из них проходят сосудисто- нервные пучки. Они нередко являются воротами грыж белой линии живота. Поперечная фасция и париетальная брюшина у маленьких детей плотно соприкасаются друг с другом, так как предбрюшинная жировая клетчатка не выражена. Она начинает формироваться после двух лет жизни, с возрастом количество ее нарастает, особенно резко в период полового созревания.

Внутренняя поверхность передней брюшной стенки у маленьких детей выглядит более гладкой, чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти отсутствует. В боковых пупочно-пузырных складках некоторое время после рождения остаются еще проходимыми пупочные артерии. Кровеносные сосуды, расположенные в слоях передней брюшной стенки, у маленьких детей очень эластичные, легко спадаются и мало кровоточат при раз-резе.

После отпадения пуповины (5–7 день после рождения) на ее месте в результате сращения кожи с краем пупочного кольца и париетальным листком брюшины образуется «пупок», представляющий собой втянутый соединительнотканный рубец. Одновременно с формированием пупка происходит замыкание пупочного кольца. Наиболее плотной является его нижняя полуокружность, где оканчиваются три соединительнотканных тяжа, соответствующие облитерированным пупочным артериям и мочевому протоку. Последние в течение первых недель жизни ребенка вместе с покрывающим их вартоньевым студнем превращаются в плотную рубцовую ткань и, срастаясь с нижним краем пупочного кольца, обеспечивают его прочность на растяжение Верхняя половина кольца является более слабой и может служить местом выхода грыж, так как здесь проходит тонкостенная пупочная вена, прикрытая лишь тонким слоем соединительной ткани и пупочной фасцией. Пупочная фасция у новорожденных иногда не доходит до верхнего края пупочного кольца, создавая анатомическую предпосылку к формированию грыжевых ворот. У годовалых детей фасция полностью или частично закрывает пупочную область.

У маленьких детей паховый канал короткий и широкий, а направление почти прямое – спереди назад. С ростом ребенка, по мере увеличения расстояния между крыльями подвздошных костей, ход канала становится косым, увеличивается его длина. Паховый канал у новорожденных и часто у детей первого года жизни выстлан изнутри серозной оболочкой незаросшего влагалищного отростка брюшины.

источник

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

источник

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины. Обычно выпячивание внутренностей происходит под кожу через дефекты брюшной стенки в незащищённых мышцами областях. Наличие грыжи ограничивает трудоспособность и качество жизни, а при её ущемлении возникает реальная угроза для жизни пациента.

КОД ПО МКБ 10
К.43. Грыжа передней брюшной стенки.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж (рис. 68-1).

Рис. 68-1. Составные части грыж: 1 — оболочки грыжи; 2 — грыжевой мешок; 3 — грыжевые ворота; 4 — грыжевое содержимое — петля тонкой кишки.

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротической части брюшной стенки, через которые внутренние органы вместе с брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут формироваться в «слабых» местах брюшной стенки (паховый канал, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и пр.). Приобретённые дефекты возникают после травм брюшной стенки, нагноения операционных ран, эвентрации и т.д. Размеры и форма грыжевых ворот бывают самыми разнообразными. Наиболее опасны узкие ворота, при которых риск ущемления грыжи максимален.

Грыжевой мешок образует растянутый рубцово-изменённый участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота, который формирует своеобразный «карман». В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (самый узкий отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел этого образования). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально: мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка, ректосигмоидный угол толстой кишки и др.

Грыжевое содержимое — внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего это большой сальник и петли тонкой кишки, но содержимым грыжи может быть любой брюшной орган.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли. Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций. Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.

Предотвратить возникновение приобретённых грыж можно с помощью регулярных физических тренировок, сокращения доли тяжёлого физического труда на производстве.

источник

Чем опасны грыжи передней брюшной стенки? Всегда ли нужно ли оперировать бедренные и пупочные грыжи? Как проводится лечение грыж передней брюшной стенки? Можно ли провести операцию при грыже передней брюшной стенки в Европейской клинике установить стенты в толстую кишку?

Своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, включая паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, позволяет избежать развития таких серьезных осложнений как острая кишечная непроходимость, повысить качество жизни пациентов.

Грыжи передней брюшной стенки, особенно грыжи белой линии живота, у онкологических больных встречаются как последствия ранее выполненных операций на органах брюшной полости, в результате длительно существующего асцита, а также при слабости соединительной ткани, как и у любых других пациентов, не страдающих раком.

В Европейской клинике работают высококвалифицированные хирурги c большим опытом реконструктивной и эстетической медицины. Использование в нашей клинике современных методик и материалов для пластики грыжи, своевременность проведенного хирургического вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений, свести к минимуму рецидивы и обеспечить для пациента комфортный послеоперационный период. При помощи современного эндовидеохирургического оборудования хирургическое лечение проводится в соответствии с принципами эстетической и косметической хирургии. Новые методики позволяют проводить сочетанные (симультанные) операции для индивидуального пациента.

Собственно грыжа — выпячивание внутренних органов или их части без нарушения целости кожи и выстилающей полость оболочки. Отверстие, через которое это происходит называется грыжевыми воротами. Анатомическое строение передней брюшной стенки таково, что существует несколько «слабых» мест, особенностями своего строения предраспололоженных быть грыжевыми воротами. Чаще всего грыжевыми воротами становится паховое кольцо (66% грыж) и соседняя область, называемая медиальной паховой ямкой. Содержимым грыжевого выпячивания в этом случае могут стать тонкая кишка, сальник, изредка слепая кишка, червеобразный отросток, мочевой пузырь, сигмовидная кишка, внутренние женские половые органы. Грыжевой мешок со временем опускается у мужчин — в мошонку, а у женщин — в большую половую губу. Паховые грыжи по расположению грыжевого канала делят на прямые и косые.

Реже встречаются бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота.

Кроме того, выделяют следующие типы грыж — врожденные и приобретенные, травматические, послеоперационные; полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные.

Как правило, пациенты, у которых развиваются грыжи, имеют определенные особенности телосложения и строения соединительной ткани и без того теряющей свою упругость с возрастом. Общее название этих изменений – «синдром слабости соединительной ткани». Современные исследования подтвердили у таких больных нарушения метаболизма коллагена – основного каркасного белка соединительной ткани.

Факторами, способствующими клиническому проявлению грыжи, являются уменьшение (гипотрофия) мышц передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника. Возникновению пупочной грыжи у женщин способствуют многократные беременности и тяжелые роды. Отверстия и щели между мышцами брюшной стенки могут увеличиваться при резком похудании.

Послеоперационные грыжи возникают на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца чаще после различных осложнений в области послеоперационного шва (нагноение, инфильтрация и т.п.). У пациентов с онкологическими заболеваниями послеоперационные грыжи могут развиваться на поздних стадиях по факту резкого снижения массы тела, в том числе при развитии раковой кахексии.

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах. Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки. Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80/60 мм рт.ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В неосложнённых случаях грыжи обычно достаточно стандартного предоперационного обследования. Диагноз ставится при обычном клиническом осмотре врачом-хирургом. В сомнительных случаях хирург пробует ввести палец в предполагаемый грыжевой канал и просит пациента натужиться или покашлять. При этом ощущается толчок, свидетельствующий о наличии грыжи. Проведение ультразвукового исследования у пациента в вертикальном положении позволяет обнаружить истончение тканей передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

В осложненных случаях в грыжевом мешке при проведении УЗИ можно обнаружить соответствующие органы – кишечник, мочевой пузырь и прочие.

При наличии тошноты, рвоты, болей и отсутствия ущемления органов в грыжевых воротах приходится исключать другие заболевания с подобной симптоматикой. Бывает, что грыжи белой линии живота сопутствуют язвенной болезни, раку желудка, холециститу и др.

Да, всегда. Имеющийся при клинически явной грыже дефект брюшной стенки никакими консервативными мерами или заговорами излечить нельзя. В случае наличия противопоказаний к операции из-за наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний пациентам рекомендуется ношение специального бандажа, который несколько замедляет развитие грыжи и препятствует попаданию в грыжевой мешок внутренних органов.

Острые инфекции, беременность на поздних сроках, дерматит и экзема в области грыжи.

Поскольку операция грыжесечения выполняется при общей анестезии, то наличие декомпенсации тяжелых заболеваний внутренних органов, в том числе, ишемической болезни сердца, инсультов, сахарного диабета, является противопоказанием к операции из-за высокой степени анестезиологического риска.

У онкологических больных грыжа передней брюшной стенки лечится по тем же принципам, что и у остальных пациентов.

Оперативное вмешательство, производимое по поводу грыжи называется грыжесечение или герниопластика. Оно заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот.

К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований традиционной герниопластики, поскольку во все времена при этой патологии была велика частота рецидивов — 10% при простых, 30% и более — при сложных видах грыж.

С середины 80-х годов прошлого века предпочтение отдается «ненатяжной» пластике или пластике грыжевого мешка с минимальным использованием собственных тканей. При ненатяжной пластике для закрытия грыжевого дефекта не производится сшивание с натяжением разнородных тканей, а используются синтетические имплантаты. Рецидивов при ненатяжной пластике несравнимо меньше, меньше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде, пациент получает возможность выписаться из стационара спустя 2-3 дня после проведенной операции.

При операции герниопластики, проводимой из обычного (открытого) грыжевого доступа, дно грыжевого канала формируется c помощью синтетической сетки. Эта операция технически гораздо проще, чем эндоскопическая, позволяет быстро вернуться к нормальной жизни, обеспечивает значительно менее болезненный и менее продолжительный, чем традиционные операции послеоперационный период. Всего срок послеоперационной реабилитации – 4-5 суток.

Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика на сегодняшний день признана наиболее обоснованным и малотравматичным вмешательством при паховых и бедренных грыжах.

  • Выполняется из лапароскопического доступа без рассечения покровных тканей.
  • Через 3 небольших прокола (диаметром 10 мм и меньше) при помощи специальной аппаратуры в месте формирования грыжи фиксируется синтетическая (чаще полипропиленовая или тефлоновая) сетка.
  • Этот способ сложнее технически и дороже, но он предпочтителен при лечении рецидивных, двухсторонних грыж, а также в тех случаях, когда необходимо достичь хорошего косметического эффекта.
  • Активизация больного начинается непосредственно после операции.
  • При использовании лапароскопического метода обеспечивается кратчайший и практически безболезненный послеоперационный период, раннее восстановление трудоспособности.

Хирурги Европейской клиники проводят герниопластику с использованием сетчатых имплантов по поводу паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных вентральных грыж. Согласно европейской статистике методики хирургического лечения грыж передней брюшной стенки, применяемые в нашей клинике, позволяют сократить число рецидивов грыжи до 1-2%.

Простая и вместе с тем эффективная методика герниопластики с использованием синтетических материалов обеспечивает пациенту отсутствие болей в послеоперационном периоде, быстрое возвращение к активной жизни, хороший косметический эффект и высокое ее качество в отдаленном послеоперационном периоде.

источник

Грыжа передней брюшной стенки – это врожденное или приобретенное состояние, при котором происходит выпячивание органов брюшной полости через сформировавшийся дефект. Патология выявляется у 2-5% населения планеты. У каждого пятого пациента грыжа ущемляется, что становится поводом к экстренному хирургическому вмешательству. Лечение преимущественно оперативное. Консервативные методы малоэффективны и способны лишь временно облегчить состояние больного, но не избавить полностью от проблемы.

В клинической практике выделяют две формы грыжи:

  • Первичная грыжа, возникшая на фоне дефекта передней брюшной стенки.
  • Послеоперационная грыжа, сформировавшаяся после хирургического вмешательства.
  • Срединная грыжа (эпигастральная и пупочная).
  • Боковая грыжа (поясничная и Спигелиевой линии).
  • Малые грыжи – до 2 см.
  • Средние грыжи – 2-4 см.
  • Большие грыжи – более 4 см.

Ширина грыжевого дефекта – это наибольшее расстояние между ее боковыми краями.

По характеру течения различают:

  • Вправимые грыжи – можно вправить консервативными методами.
  • Невправимые грыжи – не поддаются коррекции и требуют обязательного хирургического лечения.

В структуре грыжи различают:

  • Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект мышц и связок передней брюшной стенки.
  • Грыжевой мешок – часть брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
  • Грыжевое содержимое: любой орган брюшной полости. Чаще встречается сальник и петли тонкой кишки.
  • Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие образование.

Основной признак неосложненной грыжи – это появление пальпируемого выпячивания на передней стенке живота. Это может быть единственным симптомом патологии. Возможно появление сопутствующих признаков:

  • Боль в области выпячивания. Чаще встречается при послеоперационной и грыже белой линии живота. Боль усиливается после еды, при физической нагрузке.
  • Тошнота, рвота. Отмечается преимущественно при эпигастральной грыже.

Грыжа передней брюшной стенки выявляется при первичном осмотре. Во время пальпации врач может определить фасциальный дефект, предположить его размеры. Точную оценку патологии дает УЗИ. Пациентам с ожирением, большим грыжевым выпячиванием и при рецидиве рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

При ущемлении грыжи происходит сдавление ее содержимого в грыжевых воротах. Нарушается кровоснабжение пораженного органа, возникает некроз тканей. Спровоцировать такое осложнение могут следующие факторы:

  • занятия спортом;
  • тяжелая физическая работа;
  • подъем тяжестей;
  • половая жизнь;
  • сильное натуживание во время дефекации;
  • сильный кашель.

Признаки ущемленной грыжи:

  • сильная внезапная боль в области грыжевого выпячивания;
  • тошнота;
  • рвота с примесью желчи;
  • отсутствие стула и отхождения газов (признак кишечной непроходимости).

Ущемление грыжи – повод для немедленного хирургического лечения.

Грыжа возникает на фоне дефекта мышц и апоневроза брюшной стенки. Выделяют две причины развития такого состояния:

  • Ослабление передней брюшной стенки. Несостоятельность мышц и связок может быть врожденной или приобретенной.
  • Повышение внутрибрюшного давления. Возникает на фоне различных физиологических и патологических процессов.

Сочетание этих двух факторов ведет к появлению грыжи.

    • Герниопластика с натяжением тканей. Дефект ушивается за счет тканей апоневроза передней брюшной стенки. Выполняется при небольших грыжах – до 3 см, а также у детей. Восстановительный период после герниопластики с натяжением тканей занимает до 6 недель и протекает болезненно. В послеоперационном периоде высок риск рецидива (до 10%).
    • Герниопластика без натяжения тканей. Дефект передней брюшной стенки укрывается синтетическим протезом. Хирург устанавливает «заплатку» из полимерных материалов. Не создается натяжения тканей и снижается риск рецидива болезни (менее 3%). Послеоперационный период протекает легче, восстановление тканей происходит быстрее.

    В современной хирургии приоритет отдается лапароскопической герниопластике без натяжения тканей. Врач делает 3-4 небольших прокола в передней брюшной стенке и вводит через них инструмент. Ход операции виден на экране. Эндоскопическими инструментами хирург перемещает органы обратно в брюшную полость и накладывает полимерную сетку на грыжевые ворота.

    Открытая герниопластика выполняется при наличии противопоказаний в лапароскопической операции. Доступ к грыжевому мешку хирург получает через разрез тканей. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при лапароскопии.

    Длительность восстановительного периода зависит от объема операции и выбранного доступа. После лапароскопического вмешательства с использованием полимерных материалов восстановление происходит за 3-4 недели. Реабилитация после герниопластики с применением собственных тканей длится до 6 недель. При открытой пластике грыжи восстановление затягивается до 1,5-2 месяцев.

    В послеоперационном периоде рекомендуется:

    • Принимать лекарственные средства по назначению врача. Практикуется прием анальгетиков для купирования боли, антибактериальных препаратов для профилактики инфекционных осложнений.
    • Носить бандаж. Бандаж подбирается индивидуально. Он должен прочно удерживать измененные ткани, но не давить на органы брюшной полости.
    • Носить компрессионное белье, особенно людям из группы риска по развитию тромбозов.
    • Соблюдать двигательный режим. Физические нагрузки после операции ограничиваются. Нельзя поднимать тяжести, заниматься спортом.
    • Следить за работой пищеварительного тракта. При запорах рекомендуется прием слабительных препаратов.
    • Соблюдать диету. Нужно отказаться от продуктов, повышающих газообразование и замедляющих перистальтику кишечника. Рекомендуется тщательная механическая обработка пищи, приготовление блюд на пару. Стоит соблюдать дробный режим питания – 5-6 раз в день малыми порциями.

    Соблюдение этих рекомендаций снижает риск развития рецидива и ускоряет выздоровление.

    Медикаментозное лечение грыжи не предусмотрено. Если операция противопоказана или пациент отказывается от хирургического лечения, рекомендуется:

    • соблюдать диету и избегать запоров.
    • носить поддерживающий бандаж.
    • не поднимать тяжести.
    • не заниматься спортом, тяжелой физической работой.

    Эти меры не позволят избавиться от грыжи, но помогут избежать развития осложнений.

    Грыжа передней стенки живота может привести к развитию таких состояний:

    • ущемление содержимого грыжевого мешка;
    • нарушение дефекации вплоть до кишечной непроходимости;
    • хронический болевой синдром.

    Своевременное лечение позволяет избежать развития осложнений, сохранить жизнь и здоровье пациента.

    Операция по поводу грыжи также не считается безопасной процедурой и может привести к таким последствиям:

    • кровотечение во время операции или после ушивания тканей;
    • инфицирование;
    • отторжение импланта;
    • миграция сетки в брюшную полость;
    • формирование кишечных свищей;
    • прорезывание швов;
    • спаечная болезнь;
    • рецидив грыжи.

    Своевременное и грамотное лечение – лучшая профилактика подобных осложнений.

    Не существует методов, позволяющих гарантированно избежать развития болезни. Снизить риск появления грыжи помогут такие рекомендации:

    • Рациональное питание: не допускать запоров (см. как избавиться от хронических запоров).
    • Двигательная активность. На пользу пойдут любые занятия спортом, укрепляющие мышцы передней стенки живота.
    • Своевременное лечение заболеваний пищеварительного тракта, ведущих к повышению внутрибрюшного давления.
    • Коррекция веса. Важно не допускать ожирения, избегать строгих диет с резким похудением.

    При появлении первых симптомов грыжи нужно обратиться к хирургу. Своевременное выявление патологии позволит избежать развития осложнений.

    источник

    Паховый треугольник – область передней брюшной стенки, которая ограничена сверху – горизонтальной прямой, начинающейся на границе между наружной и средней третями паховой связки, медиально – латеральным краем прямой мышцы живота, внизу – медиальными двумя третями паховой связки. Особенности строения брюшной стенки в этой зоне, а также проходящие через него образования (семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин) ведут к ослаблению брюшной стенки и благоприятствуют образованию грыжи.

    Ослабление брюшной стенки объясняется следующими факторами. Во-первых, здесь отсутствует мощный мышечный слой наружной косой мышцы живота, которая в этой зоне переходит в апоневроз. Во-вторых, паховый треугольник претерпевает изменения и выпячивается в эмбриональный период при прохождении здесь половых органов.

    В связи с развитием лапароскопической техники появилась необходимость изучать строение брюшной стенки не только снаружи внутрь, но и изнутри кнаружи. При осмотре изнутри передней брюшной стенки и ниже пупка отчетливо видны 5 складок брюшины:

    1. по средней линии –plica Umbilicalis mediana (в ней проходит облитерированный урахус);

    2. латеральнее – парные складки- plica Umbilicalis medialis (в них проходят облитерированные пупочные артерии);

    3. еще латеральнее – plica Umbilicalis lateralis (под ними проходят нижние надчревные артерии и вены).

    Между этими складками соответственно образуются медиальная и латеральные паховые ямки.

    В этой же зоне предбрюшинно расположены сосуды, нервы, семявыносящий проток.

    Паховый канал у взрослых имеет около 4 см в длину и расположен на 2–4 см выше паховой связки. Канал расположен между глубоким и наружным паховыми кольцами и содержит у мужчин семенной канатик и у женщин – круглую связку матки. Канал располагается над внутренней половиной паховой связки и проходит снаружи внутрь, сверху вниз и сзади наперед. В паховом канале различают четыре стенки:

    1. Передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales;

    3. верхняя – нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота;

    4. задняя – поперечная фасция.

    Связка Купера расположена позади верхней ветви лонной кости и может быть определена как плотная фиброзная структура, покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости сзади.

    Важным для хирургов и эндохирургов является знание рокового треугольника. Это пространство расположено между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. Об этом необходимо помнить при наложении швов и скобок при эндохирургических вмешательствах.

    Под паховой связкой непосрественно у лонной кости (их соединение закругляет лакунарная связка) расположена сосудистая лакуна. Между лакунарной связкой и наружной подвздошной веной расположено внутреннее отверстие бедренного канала, что отчетливо видно при лапароскопии. Переднюю стенку бедренного канала образует паховая связка (или подвздошно-лонный тракт), заднюю – верхняя ветвь лобковой кости, гребенчатая мышца и связка Купера, латеральную – бедренная вена, медиальную – лакунарная связка. В норме бедренный канал содержит жировую ткань и лимфатические узлы. При повышении внутрибрюшного давления через него могут выходить бедренные грыжи.

    Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 373 ; Нарушение авторских прав? ;

    Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

    источник

    Различают наружные и внутренние грыжи живота.

    Наружные грыжи живота — это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины через естественные и приобретенные дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.

    От наружных грыж живота следует отличать эвентрацию и выпадение (пролапс) внутренних органов. Эвентрация — это выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины. Эвентрация обычно связана с острой травмой в брюшной стенке и наиболее часто возникает после ранений, травм и оперативных вмешательств. Выпадением (пролапсом) называют выпячивание наружу отдельных внутренних органов или их частей через естественные отверстия путем выворота наружу их внутренней стенки (выпадения влагалища, матки, прямой кишки).

    Внутренние грыжи живота — это выпячивание органов брюшной полости в различные складки и карманы брюшины, брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы. Внутренние грыжи живота относятся к редким видам патологии. В ряде случаев они могут явиться причиной развития кишечной непроходимости и, как правило, распознаются во время оперативного вмешательства.

    Наружные грыжи живота являются одними из самых частых хирургических заболеваний. Среди заболеваний, подлежащих хирургическому лечению, они составляют 8-20 %, или около 3-4% всего населения имеют брюшные грыжи. У мужчин наружные грыжи живота встречаются чаще, чем у женщин. Однако это преобладание не столь велико, как считалось раньше, и по материалам современных статистических исследований составляет 1,12-1,3 раза. У мужчин чаще развиваются паховые грыжи, другие локализации наружных грыж живота встречаются преимущественно у женщин. Грыжи живота наблюдаются в любом возрасте, но наибольшая частота заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. Около 40% заболевает в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет.

    Схема бедренной грыжи: 1 — кожа и подкожнаяклетчатка; 2 — мышцы; 3 — брюшина;4 — паховая связка; 5 — лобковая кость;6- большая подкожная вена

    Грыжи бедренные — это грыжи, которые выходят под паховой связкой в области бедренного треугольника, ограниченного сверху пупартовой связкой, медиально-длинной приводящей мышцей бедра, латерально-портняжной мышцей. Подавляющее большинство бедренных грыж выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5-6% от всех грыж живота и встречаются преимущественно у женщин.

    Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков трех пар широких мышц живота. Она тянется от мечевидного отростка грудины до симфиза, более широкая над пупком. В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связывающие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж.

    ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ

    Возникновение грыж живота является сложным патологическим процессом, который происходит в результате взаимодействия целого ряда причинных факторов и патогенетических механизмов.

    Основным условием возникновения грыж живота следует считать длительно существующее несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему определенных участков брюшной стенки. Под влиянием часто повторяющегося значительного повышения внутрибрюшного давления в этих местах возникает растяжение тканей и образуются грыжевые ворота, происходит расслабление париетального листка брюшины и его выпячивание — соответственно расположению грыжевых ворот формируется воронка, которая с наружной стороны представляет выпячивание париетальной брюшины и в последующем преобразуется в грыжевой мешок — элемент наружной грыжи передней брюшной стенки.

    Причины, способствующие образованию грыж, можно разделить на местные и общие.

    Местные причины, предрасполагающие к возникновению наружных грыж живота, связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки, особенно в «слабых» ее местах. К таким местам, или «грыжевым точкам», брюшной стенки относятся следующие: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, апоневроз белой линии живота, пупочная область, зоны спигиевой линии, треугольника Пти, четырехугольники Грюнфельда-Лесгафта, запирательного канала и некоторые другие. К общим причинам могут быть отнесены следующие.

    1. Предрасполагающие причины — это особенности конституционального характера (общее недостаточное развитие, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие), наследственность, пол, возраст, патология коллагеновой системы (диспропорция синтеза, трансформации и дезинтеграции коллагена, его качественные изменения) и др.

    2. Производящие причины: а) повышение внутрибрюшного давления; б) снижение биомеханических свойств брюшной стенки.

    В настоящее время роль наследственной предрасположенности в образовании грыж не вызывает сомнения и отмечается у 20-25% больных. Речь идет не только о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки, но и об истинной, конституциональной предрасположенности к образованию грыж, в основе которой лежит врожденная слабость соединительной ткани, носящая характер системной патологии, которая проявляется в виде множественных грыж, например сочетанием грыжи пищеводного отверстия с паховой грыжей и т. д. У таких больных часто наблюдаются недоразвитие скелетной мускулатуры, плоскостопие, варикозная болезнь, атонические запоры и др.

    Важным причинным фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой происходит значительное истончение и расширение пупочного кольца, перерастяжение мышц. Эти изменения носят физиологический характер, и после родов происходит почти полная реституция первоначальных свойств тканей, однако достаточно полное восстановление биомеханических свойств брюшной стенки наблюдается далеко не во всех случаях.

    Важной причиной развития грыж брюшной стенки является значительное и стойкое повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, особенно при отсутствии трудовых навыков; частый плач и крик в младенческом и детском возрасте; острые и хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся изнурительным кашлем; длительные запоры и поносы; заболевания, затрудняющие мочеиспускание (аденома предстательной железы); частые рвоты; игра на духовых инструментах и др.

    Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

    По локализации грыжевых ворот различают паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, спигелевой линии, а также поясничные, седалищные и промежностные грыжи. По этиологическим признакам все грыжи в зависимости от их происхождения делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство наружных врожденных грыж живота — это паховые и пупочные грыжи. Они могут проявиться сразу же после рождения ребенка или значительно позже.

    Приобретенные грыжи делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефекта брюшной стенки. Наиболее часто из всех приобретенных наружных грыж живота встречаются грыжи, возникающие в типичных «слабых» местах брюшной стенки. Эти грыжи называют предуготовленными. Большую группу составляют послеоперационные вентральные грыжи.

    В строении каждой наружной грыжи живота следует различать следующие ее элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевые оболочки и грыжевое содержимое.

    Грыжевые ворота — это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Грыжевые ворота могут возникать во всяком врожденно или приобретение ослабленном месте брюшной стенки. Врожденно ослабленные места обусловлены особенностями расположения мышц, оболочек, апоневрозов брюшной стенки, способствующими возникновению между их краями щелей, промежутков, которые являются исходным пунктом для формирования грыжевых ворот.

    Мышечно-апоневротические ткани, образующие края грыжевых ворот, в начальной стадии образования грыжи податливые и эластичные, но вследствие давления увеличивающимся грыжевым выпячиванием могут подвергаться атрофии и фиброзному перерождению, становясь малоподатливыми, ригидными.

    Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щелевидная или неопределенная. Величина их также очень вариабельна — от 1-2 см при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20-30 см и более при послеоперационных грыжах.

    Грыжевой мешок образован выпячиванием через грыжевые ворота париетального листка брюшины. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка. Устьем грыжевого мешка называют место, где его полость соединяется с полостью брюшины. Шейкой грыжевого мешка является его верхний отдел, находящийся в грыжевых воротах. Обычно она имеет несколько вытянутую, узкую, трубчатую форму; стенки ее утолщены по сравнению с остальной частью грыжевого мешка и менее податливы. Шейка грыжевого мешка переходит в тело, наиболее широкую его часть. Наиболее нижняя часть грыжевого мешка называется дном.

    Иногда через грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и орган, лишь частично покрытый брюшиной или расположенный в забрюшинной клетчатке, например мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка и т. д. В этих случаях одну из стенок грыжевого мешка составляет частично покрытый брюшиной «соскользнувший орган». Такие грыжи называются скользящими.

    Грыжевой мешок может быть врожденным (врожденные выпячивания, или эмбриологические остатки бывших карманов, брюшины) и приобретенным. Так, например, в случае задержки облитерации (заращения) влагалищного отростка брюшины в паховом канале он может стать грыжевым мешком врожденной паховой грыжи.

    Грыжевые оболочки — это ткани, покрывающие снаружи грыжевой мешок и располагающийся между ним и кожей. К ним относятся: предбрюшинная клетчатка, растянутые и истонченные пластинки фасций, волокна мышц, элементы семенного канатика.

    Внутренние органы брюшной полости, постоянно или периодически перемещающиеся через грыжевые ворота в грыжевой мешок, составляют грыжевое содержимое. Содержимое грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают органы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью. По частоте участия в составе грыжевого содержимого их можно разложить в следующем порядке: петли тонкой кишки; сальник; отделы ободочной кишки, снабженные брыжейкой; червеобразный отросток и жировые подвески толстой кишки; маточные трубы и яичник, иногда и матка, даже беременная; складки брыжейки кишки; органы, расположенные забрюшинно или частично покрытые брюшиной, в виде так называемой скользящей грыжи (мочевой пузырь, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочеточник, почка, поджелудочная железа); наконец, желудок, селезенка, желчный пузырь, дивертикул Меккеля. Описаны грыжи, содержимым которых были все органы брюшной полости.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

    Согласно клинической классификации, грыжи бывают одиночными или множественными. Неосложненные грыжи подразделяются на вправимые, или свободные, и невправимые.

    Наиболее типичными жалобами больных являются боли и наличие выпячивания в области брюшной стенки. Боли, обусловленные грыжей брюшной стенки, возникают преимущественно в области грыжевых ворот, но могут иметь и иную локализацию в эпигастрии, поясничной области, соответственно проекции локализации корня брыжейки тонкой кишки, или носить характер разлитых болей в животе без определенной локализации. Характер болевых ощущений и их острота весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень выраженности болевых ощущений не пропорциональна увеличению размеров грыжевого выпячивания. Типичным является усиление болей при ходьбе, после физической нагрузки, поднятия тяжестей, натуживания больного. Болевые ощущения могут быть единственными жалобами в начальных периодах формирования грыжи. При больших грыжах, особенно невправимых, иногда возникают жалобы на дизурические и диспептические расстройства (мочевыделения и пищеварения), запоры.

    Осложнениями грыж являются ущемление, копростаз, воспаление как содержимого грыжи, так и грыжевых оболочек, повреждения и новообразования.

    Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных объективного осмотра.

    Осмотр больного необходимо осуществлять в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.

    В вертикальном положении грыжевое выпячивание увеличивается, в горизонтальном уменьшается или исчезает. Увеличение грыжевого выпячивания наблюдается при кашле, натуживании, что зависит от перемещения содержимого грыж из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. При введении пальца по ходу выпячивания грыжи к месту расположения грыжевых ворот в случае кашля отмечается «кашлевой толчок» (ощущается толчкообразное давление на подушечку пальца, обусловленное резким кратковременным повышением внутрибрюшного давления).

    Характерным объективным признаком наружной грыжи живота является наличие выпячивания передней брюшной стенки в области грыжевых ворот. В начальных стадиях грыжевое выпячивание может отсутствовать, и тогда в распознавании грыжи большое значение приобретают данные опроса.

    Схема механизма ущемления грыжи

    Бедренные грыжи чаще возникают в пожилом возрасте, справа они нередко бывают скользящими. Бедренные грыжи склонны к ущемлению. Часто развивается невправимость грыжи. Грыжевая припухлость при этих грыжах, как правило, небольших размеров, овальной или шаровидной формы, расположена ниже пупартовой связки.

    Мнимое вправление ущемленной грыжи:

    1 — обычное ущемление, 2 — вправление в брюшную полость через разрыв мешка,3 — вправление вместе с грыжевым мешком и кольцом; 4 — вправление с ущемляющим кольцом

    Бедренные грыжи могут проявляться болями в животе с иррадиацией в ногу, сопровождаться расстройствами пищеварения.

    При ущемлении может возникать острая режущая боль в ноге с пораженной стороны — симптом Хаушипа. При небольших размерах выпячивания установление точного диагноза может быть сложным. В редких случаях при бедренной грыже может развиться отек нижней конечности в результате сдавления грыжевым выпячиванием бедренной вены.

    Дифдиагностика должна проводиться с лимфаденитом, метастазами злокачественной опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным расширением вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов, паховыми грыжами.

    Встречаются грыжи надпупочного отдела белой линии живота, так называемые эпигастральные или надчревные, но могут возникать и околопупочные и подчревные, расположенные ниже пупка.

    Грыжи белой линии живота редко бывают больших размеров, пальпация их обычно безболезненна. При вправимой грыже можно определить дефект белой линии живота. При напряжении мышц брюшного пресса определяется наличие диастаза прямых мышц живота, часто встречающегося при эпигастральных грыжах. Определение величины расхождения мышц производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота. 1 -я стадия — до 5-7 см, 2-я стадия — более 5-7 см, 3-я стадия — большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.

    Дифдиагностику проводят с заболеваниями внутренних органов, которые могут иметь сходную клиническую картину.

    Самоизлечение грыж практически не наблюдается, поэтому наличие грыжи является показанием к операции. Ношение бандажа можно назначить больному лишь в случае, когда имеются абсолютные противопоказания для операции. Задачами оперативного лечения являются устранение грыжевого мешка и закрытие дефекта брюшной стенки.

    Лечение бедренных грыж оперативное. Предложено около 100 способов, использующих преимущественно два оперативных доступа для закрытия грыжевых ворот: бедренный и паховый.

    Лечение грыж белой линии живота оперативное. Закрытие грыжевых ворот производят, создавая дупликатуру апоневроза (способ Юхельсона), или производят перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка по способу Н.И. Напалкова или А.В. Мартынова, создающих более благоприятные условия противодействия прямых мышц живота тракции (движению) широкими (боковыми) мышцами.

    источник

    Грыжей живота, hernia abdominalis , называется выход внутренних органов с пристеночным листком брюшины через отверстия в мышечно-апоневротическом слое стенок живота без повреждения кожи.

    Грыжи следует отличать от эвентерации и выпадения органов.

    Рис. 1. Грыжа живота Рис. 2. Схема строения грыжевого

    мешка при приобретенной и

    врожденной паховых грыжах

    Эвентерация — выход внутренних органов через дефект всех слоев стенки живота, что может наблюдаться при обширных проникающих ранениях брюшной полости, послеоперационном расхождении швов или при врожденном дефекте брюшной стенки.

    Выпадение, prolapsus — выход непокрытого брюшиной органа через естественные отверстия.

    В грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки.

    Грыжевые ворота — отверстие в мышечно-атюневротическом слое стенки живота, через которое проходит грыжевой мешок. Это отверстие может быть естественного происхождения (пупочное кольцо, поверхностное или глубокое паховое кольцо), или появиться в результате повреждения брюшной стенки.

    Грыжевой мешок — листок пристеночной брюшины, покрывающий грыжевое содержимое и вышедший через грыжевые ворота, в котором различают дно, тело и шейку.

    При врождённых паховых грыжах грыжевой мешок представлен необлитерированным влагалищным отростком брюшины, по его стенкам проходят элементы семенного канатика, а в области дна вне его просвета располагается яичко, что нужно учитывать при его обработке.

    При скользящих грыжах одна из стенок грыжевого мешка бывает представлена мезоперитонеальным органом, например восходящей ободочной кишкой или мочевым пузырем. Эта особенность строения грыжевого мешка должна быть» учтена при его вскрытии во избежание повреждения мезоперитонеального органа и инфицирования операционной раны.

    Рис.3. Скользящие грыжи ( по К.Д.Тоскину и В.В.Жебровскому)

    Грыжевым содержимым могут быть любые органы брюшной полости, но чаще всего им бывает сальник, петли тонкой кишки.

    Грыжевые оболочки — ткани, покрывающие грыжевой мешок и рассекаемые при доступе к нему.

    По анатомической классификации грыжи делятся на внутренние и наружные. Примерами внутренней грыжи являются диафрагмальная грыжа, грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана. К наружным грыжам живота относят паховые, бедренные, пупочные, поясничные, запирательные, грыжи белой линии.

    По этиологической классификации грыжи делят на две группы: грыжи врожденные, hernia congenita, и приобретенные, hernia asquisita. Среди приобретенных грыж различают: грыжи предуготованные, hernia praeformata, возникающие в типичных слабых местах брюшной стенки (паховый канал, бедренное и пупочное кольцо);

    травматические грыжи, hernia traumatica, послеоперационные грыжи, hernia postoperativa.

    По клинической классификации различают грыжи вправимые, hernia reponibilis, грыжи невправимые, herniairreponibilis, и грыжи ущемленные, hernia incarcerata .

    У вправимой грыжи при перемене положения тела или под влиянием внешнего механического воздействия грыжевое содержимое может быть вправлено в полость живота.

    Если между грыжевым мешком и содержимым формируются спайки, то грыжевое содержимое ими будет удерживаться в грыжевом мешке и грыжа становится невправимой.

    Если же при невправимой грыже в кишечной петле, находящейся в грыжевом

    мешке, будет скапливаться химус, то это может привести к ее постепенному ущемлению в грыжевых воротах с нарушением кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием кишечной непроходимости. Такое, так называемое каловое ущемление наблюдается в основном у пожилых больных. Другой механизм формирования ущемленной грыжи развивается при поднятии тяжестей, чихании, натуживании во время дефекации — когда резкое повышение внутрибрюшного давления приводит к расширению грыжевых ворот в момент прохождения сквозь них грыжевого содержимого и их обратному сокращению после расслабления брюшной стенки, что приводит к так называемому эластическому ущемлению содержимого в грыжевых воротах. При этом виде ущемления патологические изменения грыжевого содержимого происходят скорее, чем при каловом ущемлении. Они начинаются с венозного застоя в грыжевом содержимом, что приводит к его отеку и экссудации «грыжевой воды», которая вначале бывает прозрачной, затем имеет геморрагический характер, по мере развития некроза кишки — инфицируется, мутнеет, приобретает каловый запах. Без лечения больные погибают чаще всего от перитонита. При хирургическом лечении летальность прямо пропорциональна времени, прошедшему с момента ущемления.

    Редкими формами ущемления являются пристеночное и ретроградное или W-образное.

    Рис.4. Пристеночное и ретроградное ущемления ( по И.Литтману)

    При пристеночном ущемлении в грыжевых воротах ущемляется только небольшой участок кишечной стенки, что не вызывает явлений непроходимости, а малые размеры грыжевого мешка затрудняют диагностику. При ретроградном ущемлении в грыжевой мешок выходят две петли кишки, а петля, их соединяющая, остается в брюшной полости и может быть некротизирована из-за сдавления ее брыжейки в грыжевых воротах, что можно не заметить при осмотре грыжевого содержимого.

    В пределах паховой области, regio inguinalis, расположен паховый треугольник, trigonum inguinale, ограниченный снизу-паховой связкой, медиально-наружным краем прямой мышцы и сверху -перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки на прямую мышцу. В пределах этого треугольника расположен паховый канал.

    Паховый канал, canalis inguinalis, имеет два отверстия и четыре стенки. Наружное отверстие-поверхностноепаховое кольцо, annulus inguinalis superficialis, ограничено двумя ножками, crus mediale et crus laterale, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху его ограничивают межножковые волокна, fibrae intercrurales, снизу – загнутая связка, ligamentum reflecsum.

    Внутреннее отверстие — глубокое паховое кольцо, annulus inguinalis profundus, соответствует наружной паховой яме, fossa inguinalis lateralis, снаружи ограничено паховой связкой, ligamentum inguinale, а изнутри двумя

    образованиями: межъямковой связкой, ligamentum interfoveolare, а под нею — наружной пупочной складкой, plica umbilicalis lateralis. Передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, aponeurosis m.obliqui abdominis externi.

    Задняя стенка — поперечная фасция, fascia transversalis.

    Нижняя стенка — паховая связка, ligamentum inguinale.

    Верхняя стенка — нависающий край внутренней косой и поперечной мышц, m.oblicuus abdominis internus et transversus.

    В паховом канале лежит половая ветвь полово-бедренного нерва, ramus genitalis n.genitofemoralis, проходящая через паховый канал к наружным половым органам. Кроме этого образования у мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, funiculus spermaticus, у женщин — круглая связка матки, lig.teres uteri.

    Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком, spatium inguinale. Высота пахового промежутка варьирует от 1 до 5 см. Различают четыре формы пахового промежутка — округлую, щелевидную, овальную и треугольную. Округлая и щелевидная формы пахового промежутка

    формируется в тех случаях, когда мышцы прикрепляются к паховой связке почти на всем ее протяжении — хорошо укрепленный пах. При овальной форме пахового промежутка внутренняя косая и поперечная мышцы прикрепляются к паховой связке на протяжении ее верхних двух третей, что делает пах менее прочным и повышает вероятность возникновения паховых (чаще прямых) грыж.

    Рис.6. Варианты пахового промежутка

    Паховый промежуток треугольной формы формируется при прикреплении мышц к верхней половине паховой связки, в результате развивается так называемый слабый пах, что делает весьма вероятным возникновение как прямых грыж, так и широких выпячиваний без образования грыжевого мешка — грыж Зудека.

    До 80% грыж живота у взрослых и до 95% у детей — паховые грыжи. Три четверти больных с паховыми грыжами — мужчины, соотношение мальчиков и девочек 8 к :1.

    По анатомической классификации различают косые (до 90%) и прямые паховые грыжи.

    Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую яму, глубокое паховое кольцо, паховый канал, поверхностное паховое кольцо и спускается в мошонку. Грыжевыми воротами, в которых может произойти ущемление шейки грыжевого мешка, бывает чаще всего поверхностное, но иногда и глубокое паховое кольцо. Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

    Влагалищный отросток брюшины, processus vaginalis peritonei, образующийся при опускании яичка через паховый канал в мошонку и обычно облитерирующийся в первые месяцы жизни, при задержке этого процесса может оказаться грыжевым мешком — такие грыжи именуются врожденными. В этом случае по шейке и телу грыжевого мешка проходят элементы семенного канатика, а на дне вне его полости будет располагаться яичко. Паховые грыжи бывают врожденными у детей — более чем в 90% случаев, у взрослых — в 12%.

    При своевременной облитерации влагалищного отростка брюшины возможно возникновение лишь приобретенной косой паховой грыжи, грыжевой мешок которой формируется за счет пристеночной брюшины, расположенной вблизи грыжевых ворот. В этом случае грыжевой мешок в паховом канале лежит спереди и снаружи от семенного канатика, окруженные внутренней семенной фасцией. Предпосылкой образования приобретенной косой паховой грыжи служит увеличение глубокого пахового кольца, которое в норме играет роль клапана, закрывающегося при напряжении внутренней косой и поперечной мышц живота, чего не наблюдается при увеличенном паховом промежутке.

    Прямая паховая грыжа проходит через внутреннюю паховую яму, паховый промежуток, поверхностное паховое кольцо и оказывается в области корня мошонки. Грыжевой мешок по отношению к семенному канатику лежит медиально и легко отделяется от него. Большие размеры и треугольная форма пахового промежутка способствует возникновению этой формы грыжи.

    Грыжи, проходящие через бедренный канал, называются бедренными и составляют 5-8% наружных грыж живота. Встречаются преимущественно у немолодых женщин, нередко ущемляются.

    Слабым местом нижней стенки живота является сосудистая лакуна, lacuna vasorum, которая ограничена: спереди — паховой связкой, lig.inguinale , сзади — гребенчатой связкой, lig.pectineale , медиально — лакунарной связкой, lig.lacunare, латерально — подвздошно-гребенчатая дуга, arcus iliopecneneus.

    Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, vasa femoralia, причем вена лежит медиальнее артерии.

    Рис.8. Внутренняя поверхность передней брюшной стенки. ( по И.Литману)

    Рис.9. Ход надпузырной (1), прямой (2) и косой (3) паховых грыж.

    4 – проекция поверхностного пахового кольца.

    В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, annulus femoralis, при наличии грыжи сверху ограничивающее бедренный канал, canalis femoralis.

    Границы бедренного кольца — передняя, задняя и медиальная совпадают с теми же границами сосудистой лакуны и достаточно прочны; латеральная — бедренная вена, v.femoralis, податлива, и может быть отодвинута кнаружи при формировании бедренной грыжи.

    Расстояние между lig.lacunare и v.femoralis у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин — 1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин бедренные грыжи встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

    Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название septum femorale, бедренная перегородка. В пределах бедренного кольца обычно располагается лимфатический узел.

    Рис.10. Поверхностное паховое кольцо

    При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

    передняя — широкая фасция бедра, fascia lata,

    задняя — гребенчатая фас ция, fascia pectinea,

    латеральная — бедренная вена, v.femoralis.

    Длина бедренного канала колеблется от 1 до 3 см. Снизу бедренный канал заканчивается подкожной щелью, hiatus saphenus, ограниченной латерально — серповидным краем, margo falciformis, сверху и снизу — верхним и нижним рогами, cornu superius et inferius, и прикрытой спереди решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Бедренное кольцо может спереди и медиально огибаться запирательной артерией при варианте ее отхождения от наружной подвздошной или нижней надчревной артерии. Такой вариант запирательной артерии называется венцом смерти, corona mortis, так как рассечение лакунарной связки герниотомом вслепую при ущемленной бедренной грыже часто приводило к повреждению этого сосуда и смертельному кровотечению. Чаще всего встречающаяся типичная бедренная грыжа проходит через бедренное кольцо, бедренный канал и через подкожную щель выходит в подкожную клетчатку бедра. Иногда грыжа проходит через дефект лакунарной связки или через мышечную лакуну. Ущемление может происходить в бедренном кольце. Для его устранения рассекают лакунарную связку.

    В эмбриональном периоде развитие органов живота происходит скорее, чем передней брюшной стенки и поэтому часть кишечника выходит за пределы брюшной полости и лежит под оболочками пупочного канатика, funiculus umbilicalis. К моменту рождения формирование передней брюшной стенки заканчивается, в результате чего кишечник оказывается в брюшной полости, а пупочное кольцо, annulus umbilicalis, в верхней половине содержит пупочную вену, v. umbilicalis, а в нижней половине — пупочные артерии, aa. umbilicalis и первичный мочевой ход, urachus.

    В случае задержки развития передней брюшной стенки ребенок рождается с грыжей пупочного канатика. В этом случае грыжевое содержимое просвечивает через амниотическую оболочку, вартонов студень (tela gelatinosa Whartoniani) и внутреннюю оболочку, из которой со временем формируется брюшина. Прозрачные и влажные грыжевые оболочки после рождения ребенка высыхают, становятся ломкими, проницаемыми для инфекции, что влечет за собой перитонит и гибель ребенка. Оболочки у такой грыжи могут разорваться при родах, что влечет за собой эвентерацию.

    При нормальном развитии брюшной стенки после отпадения пуповины и эпителизации пупка пупочное кольцо оказывается закрытым лишь тремя сравнительно легко растяжимыми слоями — кожей, пупочной фасцией и брюшиной, что объясняет частое образование пупочных грыж у детей. Указанный дефект закрывается плотной рубцовой тканью как правило к концу первого года жизни, хотя иногда этот процесс затягивается до трех-пяти лет. Поэтому до этого возраста, если грыжа не склонна к ущемлению, следует проводить консервативную терапию, и лишь в случае ее безуспешности прибегать к операции.

    Рис.11. Пупочное кольцо и пупочный канатик в разрезе ( по Ф.Ф.Саксу). 1- v.umbilicalis, 2 – ducnus omphaloentericus, 3 – a. Umbilicalis, 4 – urachus, 5 – tela gelatinosa (Wartoniani), 6 – apex vesicae urinariae, 7 — ileum

    У взрослых пупочные грыжи составляют 3-5% наружных грыж живота и по частоте занимают третье место после паховых и бедренных. Наблюдаются они в основном у немолодых женщин, у мужчин встречаются в 8 раз реже. Способствуют развитию грыжи ожирение и беременность, так как приводят к повышению внутрибрюшного давления.

    1. Анатомическая классификация грыж:

    .1.2 Верхнего двенадцатиперстного углубления.

    .1.3 Межсигмовидного углубления.

    .1.4 Сальникового отверстия.

    1.2.1 Паховые, hernia inguinalis

    .2,1,1 Косая, hernia inguinalis obliqua

    .2.1.2 Прямая, hernia inguinalis directa

    .2.1.3 Надпузырная, hernia inguinalis supravesicularis

    1.2.2 Бедренные, hernia femoralis

    .2.2.1 Типичная, hernia femoralis tipica

    .2.2.2 Лакунарной связки, hernia femoralis lig.lacunaris

    .2.2.3 Мышечной лакуны, hernia femoralis lacunae musculorum

    1.2.3 Пупочные, hernia umbilicalis

    1.2.4 Грыжи белой линии, hernia lineae alba

    1.2.5 Грыжи полулунной линии, hernia lineae semilunaris

    1.2.6.1 Верхняя, hernia lumbalis superior

    1.2.6.2 Нижняя, hernia lumbalis inferior

    1.2.7 Запирательные, hernia obturatoria

    1.2.8.1 Надгрушевидная, hernia ischiadica suprapiriformis

    1.2.8.2 Подгрушевидная, hernia ischiadica infrapiriformis

    2. Классификация, отражающая особенности грыжевого мешка.

    2.1 Приобретенные, hernia asquisita (грыжевой мешок — из пристеночной брюшины)

    2.1.1 Предуготованная, hernia praeformata

    2.1.2 Травматическая, hernia traumatica

    2.1.3 Послеоперационная, hernia postoperativa

    2.2 Врожденные, hernia congenita (грыжевой мешок — влагалищный отросток брюшины)

    2.3 Скользящие, hernia labens (на стенке грыжевого мешка — мезоперитоиеальный орган)

    3. Клиническая классификация (отражающая свойства грыжевых ворот)

    3.1 Вправнмая, hernia reponibilis

    3.2 Невправимая, hernia irreponibilis

    3.3 Ущемленная, hernia incarcerata

    3.3.1 С эластическим ущемлением

    3.3.1.2 С пристеночным ущемлением

    3.3.2.1 С ретроградным (\W-образным) ущемлением

    4.1.2 Канальная, canalicularis

    4.1.4 Пахово-мошоночная, inguinoscrotalis

    Хирургическое лечение грыж.

    Грыжесечения при паховых, бедренных и небольших пупочных грыжах у взрослых проводят чаще всего под местной анестезией по А.В.Вишневскому. В случаях, требующих резекции кишки, возможен переход к общему наркозу. Под наркозом проводятся любые оперативные вмешательства у детей и при больших пупочных и послеоперационных грыжах у тучных взрослых, так как при этом требуется хорошее расслабление мышц брюшной стенки.

    Грыжесечение состоит из четырех этапов: оперативного доступа к грыжевому мешку; обработки грыжевого мешка и грыжевого содержимого; пластики грыжевых ворот и зашивания раны.

    Паховое Грыжесечение, herniotomia inguinalis.

    При неущемленных паховых грыжах Грыжесечение проводят в плановом порядке.

    Разрез проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки, над ее медиальными

    тремя четвертями, заканчивая его у симфиза. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с фасциями, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и поверхностное паховое кольцо с выходящими из него семенным канатиком и шейкой грыжевого мешка, при косой грыже покрытых внутренней семенной фасцией.

    Рис.12. Направление рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота.

    Через поверхностное паховое кольцо вводят желобоватый зонд под апоневроз и рассекают его скальпелем между ножками по ходу волокон. Над грыжевым мешком рассекают внутреннюю семенную фасцию и осторожно, тупым путем, используя гидравлическую препаровку, отделяют грыжевой мешок от элементов семенного канатика. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок и семенной канатик не имеют общих покровов и потому легко разделимы.

    Обработка грыжевого мешка.

    Отодвинув грыжевое содержимое грыжевой мешок вскрывают, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, шейку грыжевого мешка под контролем паховых грыжах при помощи гидравлической препаровки отделяют от семенного канатика шейку грыжевого мешка, после чего ее прошивают, перевязывают и пересекают.

    Рис.13. Обработка грыжевого мешка при приобретенных грыжах.

    Рис.14. Обработка грыжевого мешка при врожденных паховых грыжах.

    Рис.15. Обработка грыжевого мешка при скользящих грыжах.

    При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок представлен необлетерированным влагалищным отростком брюшины, тесно связан с проходящими по его стенкам элементами семенного канатика и не может быть обработан выше приведенным способом, так как это повлечет пересечение семенного канатика и удаление яичка. При врожденных паховых грыжах при помощи гидравлической препаровки отделяют от семенного канатика шейку грыжевого мешка, после чего ее прошивают, перевязывают и пересекают. Если отделить шейку грыжевого мешка от элементов семенного канатика не удается, то тогда шейку грыжевого мешка рассекают продольно, зажимами разводят края разреза и изнутри накладывают кисетный шов, следя за тем, чтобы под лигатуру не попали элементы семенного канатика. Затягивая кисетный шов, ликвидируют сообщение с брюшной полостью. Дистальную часть

    грыжевого мешка рассекают продольно, оборачивают вокруг яичка и сшивают, (операция Винкельмана).

    При скользящих грыжах грыжевой мешок вскрывают в стороне от мезоперитонеального органа, прошедшего через грыжевые ворота, вправляют грыжевое содержимое в брюшную полость и накладывают кисетный шов на грыжевой мешок несколько отступя от стенки органа.

    Рис.16. Ушивание глубокого пахового кольца по Йоффе. ( по К.Д.Тоскину и В.В.Жебровскому)

    При затягивании кисетного шва осторожно погружают вышедший орган в полость живота. Избыток брюшины грыжевого мешка отсекают.После обработки грыжевого мешка приступают к пластике грыжевых ворот.При косых паховых грыжах необходимо ушить глубокое паховое кольцо до диаметра 0, 8 см,необходимого для прохождения семенного канатика, для чего накладывают швы на поперечную фасцию (Иоффе) и выполнить одним из способов пластику передней стенкипахового канала.

    Пластика передней стенки пахового канала поЖирару-Спасокукоцкому

    заключается в пришивании первым рядом швов верхнего листка апоневрозанаружной косой, а также внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке спереди от семенного канатика не допуская его сдавления; вторым рядом швов пришивают нижний листок апоневроза к верхнему с образованием дупликатуры.

    При пластике передней стенки пахового канала поЖирару-Кимбаровскому первый ряд швов накладывают следующим образом; прокалывают верхний листок апоневроза наружной косой мышцы на 1,5-2 см отступя от его края, внутреннюю косую и поперечную мышцы, далее выкалывают иглу через край апоневроза изнутри’ кнаружи и захватывают паховую связку. При затягивании лигатуры внутренняя косая и поперечная мышцы завернутся в апоневроз наружной косой мышцы живота и будет достигнуто срастание однородных тканей. В остальном техника операции не отличается от приведенной выше.

    Рис.17. Пластика пахового канала по Спасокукотскому и Кимбаровскому

    У детей при неущемленных грыжах используют пластику пахового канала по Краснобаеву, которая заключается в наложении нескольких швов между ножками апоневроза, уменьшающих размеры поверхностного пахового кольца.

    При ущемленных грыжах у детей используют методМартынова, заключающийся в пришивании верхнего листа апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке спереди от семенного канатика и нижнего листа того же апоневроза к верхнему с образованием дупликатуры.

    Рис.18. Пластика паховых грыж по Краснобаеву и Мартынову

    При пластике передней стенки пахового канала любым способом вновь сформированное поверхностное паховое кольцо должно пропускать кончик мизинца, чтобы с одной стороны не возникло рецидива, а с другой — не было нарушения кровообращения в сосудах семенного канатика.

    При прямых паховых грыжах используют пластику задней стенки пахового канала.

    При пластике задней стенки пахового канала поБассини накладывают 1-2 шва между краем, влагалища прямой мышцы живота и надкостницей лонного бугорка, затем пришивают несколькими швами внутреннюю косую и

    поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией к паховой связке позади семенного канатика, в результате чего ликвидируется паховый промежуток, далее уже перед семенным канатиком сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

    Рис.19. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини.

    Операции при бедренных грыжах.

    Операции при бедренных грыжах проводят из бедренного и пахового доступов.

    При бедренном способеБассини проводят разрез либо параллельно и ниже паховой связки, либо вертикально через грыжевую припухлость. Обнажают паховую связку и ниже ее в подкожной клетчатке отыскивают и выделяют из окружающих тканей грыжевой мешок, который вскрывают в области дна. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Для облегчения вправления возможно рассечение лакунарной связки. Шейку грыжевого мешка под контролем глаза прошивают, перевязывают и отсекают. Для пластики грыжевых ворот 2-4 швами подшивают медиальную часть паховой связки к гребенчатой связке и надкостнице лобковой кости, не допуская при этом сдавления бедренной вены. Вторым рядом швов фиксируют серповидный край к гребенчатой фасции, закрывая при этом подкожную щель.

    При паховом способеРуджи-Рейха-Парлавеччио разрез проводят как при паховой грыже, параллельно и на 2 см выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют и оттягивают кверху семенной канатик или круглую маточную связку, рассекают поперечную фасцию и тупфером отодвигая клетчатку, находят шейку грыжевого мешка, уходящую через бедренное кольцо. Потягивая за шейку грыжевой мешок извлекают из бедренного канала. Если это не удается, то рассекают лакунарную связку, не забывая о возможном прохождении вблизи нее запирательной ветви нижней надчревной артерии, далее, после расширения бедренного кольца извлекают грыжевой мешок в рану и вскрывают его в области дна. Осматривают, если нужно обрабатывают грыжевое содержимое и вправляют его в брюшную полость, после чего прошивают, перевязывают и пересекают шейку грыжевого мешка. Для пластики грыжевых ворот пришивают несколькими П-образными швами края

    внутренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции к гребенчатой и паховой связкам. В латеральном углу раны наложением шва на поперечную фасцию ушивают глубокое паховое кольцо, после чего семенной канатик или круглую маточную связку опускают и выполняют пластику передней стенки пахового канала, подшивая верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке спереди от семенного канатика и нижний листок апоневроза к верхнему с образованием дупликатуры.

    Особенности грыжесечения при ущемленной грыже.

    При ущемленных грыжах грыжевой мешок вскрывают до рассечения ущемляющего кольца, тщательно обложившись салфетками, чтобы не инфицировать операционную рану. Грыжевую воду удаляют отсосом, грыжевой мешок промывают антисептиками и удерживая грыжевое содержимое, рассекают грыжевые ворота, устраняя этим ущемление. Оценивают состояние грыжевого содержимого и, или вправляют его в брюшную полость при восстановлении кровообращения и перистальтики кишки, или резецируют ее при подозрении некроза. Шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают и пересекают. Если резецировать кишку из существующей раны неудобно, делают среднюю срединную лапаратомию.

    При флегмоне грыжевого мешка проводят лапаратомию, резецируют ущемленную петлю кишки и лапаратомную рану ушивают. Разрезом над грыжевой’ припухлостью вскрывают грыжевой мешок, отсасывают экссудат, и после осторожного рассечения грыжевых ворот, удаляют резецированную петлю кишки, кисетным швом ушивают шейку грыжевого мешка, а сам мешок дренируют.

    Хирургическое лечение пупочных грыж.

    При небольших пупочных грыжах у детей можно использовать пластику по Лексеру.

    Проводят поперечный разрез по нижней полуокружности грыжевой припухлости

    и выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей. Вскрывают тело грыжевого мешка, вправляют грыжевое содержимое, шейку грыжевого мешка прошивают, перевязывают и культю после отсечения погружают в брюшную полость. Остаток грыжевого мешка иссекают за исключением дна, сращенного с кожей. На края пупочного кольца накладывают кисетный шов и поверх него три-четыре поперечных шва на белую линию. Остаток дна грыжевого мешка тонкой нитью подшивают к белой линии, после чего накладывают швы наподкожную клетчатку и кожу.

    Оперативное лечение пупочных грыж у взрослых может быть осуществлено с использованием поперечных и продольных доступов. По способуСапежко проводят продольные разрезы у основания грыжевого мешка с экономным иссечением перерастянутых тканей вместе с пупком. Грыжевые ворота рассекают по белой линии вверх и вниз. Брюшину отслаивают от задней стенки влагалища одной из прямых мышц живота на 2-4 см, после чего края брюшины ушивают. Несколькими П-образными швами край апоневрозов подшивают к задней стенке влагалища прямой мышцы живота, от которой прежде была отслоена брюшина. Вторым рядом швов подшивают другой край апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота с образованием дупликатуры. Затем накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

    ПоНапалкову оперативный доступ и обработка грыжевого мешка не отличается от предыдущего способа. Для пластики грыжевых ворот накладывают узловые швы на белую линию, двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края и накладывают швы скачала на внутренние, а затем на наружные края этих разрезов.

    СпособМейо предполагает поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от жировой клетчатки на 5-6. см от грыжевых ворот, которые рассекают в поперечном направлении до краев прямых мышц. Грыжевой мешок вскрывают, избыток брюшины отсекают, вправляют грыжевое содержимое и дефект брюшины ушивают. Нижний листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота П-образными швами подшивают к верхнему, отступя от его края, после чего верхний листок апоневроза подшивают к нижнему с образованием дупликатуры. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

    ПоМенге выполняют поперечный разрез у основания грыжевого мешка, грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц. Пластика заключается в наложении первого поперечного ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину; второго продольного ряда швов — на медиальные края прямых мышц и третьего поперечного ряда — на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, после чего накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

    Дата добавления: 2015-08-04 ; просмотров: 985 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

    источник

© 2023 historyam.ru