Меню Рубрики

Грыжа параэзофагеальная грыжа и лечение

Параэзофагеальная грыжа – это смещение анатомических структур в грудную полость через диафрагму. Заболевание серьезное, оно требует хирургического лечения. Также оно довольно редкое, встречается всего в 0,5-1 % от всех случаев грыж.

В чем заключаются причины данной патологии? Каковы предпосылки? И по каким симптомам можно узнать о ее развитии? На эти и многие другие вопросы приведены ответы в статье.

Нижняя часть пищевода (кардия) в нормальных условиях выполняет барьерную функцию. Она препятствует попаданию через диафрагмальное отверстие органов из брюшной полости. Однако под воздействием негативных факторов защитная сила ослабевает. Из-за этого органы проникают в грудную полость. Разумеется, данное патологическое явление сопровождается ощущением тяжести и специфическими симптомами (они будут перечислены далее).

Иногда слабость стенки называют недостаточностью кардия. Это явление сопровождается увеличением в брюшной полости уровня давления, и его понижением в грудной части.

Как правило, наличие данной патологии выявляется в ходе обследования у гастроэнтеролога. Чем старее с физиологической точки зрения орган – тем выше риск возникновения параэзофагеальной грыжи. С возрастом хронические заболевания крепнут, развиваются, и это способствует выпячиванию органов брюшной полости.

По статистике пациенты, возраст которых не превышает 35-ти лет, с данным заболеванием сталкиваются в 40 % случаев. После 60-ти лет риск увеличивается до 60 %. Как правило, параэзофагеальная грыжа чаще возникает у женщин. Это обусловлено анатомическими особенностями их организма.

Причиной возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (код по МКБ-10: К44) являются хронические респираторные заболевания и высокое брюшное давление. Однако всегда могут возникнуть провоцирующие факторы. К таковым относятся:

  • Недуги, которые сопровождаются нарушениями соединительной ткани – геморрой, плоскостопие, синдром Марфана и варикозное расширение вен.
  • Заболевания ЖКТ, связанные с нарушением моторики: хронический панкреатит, дискинезия, гастродуоденит, язвы.
  • Грыжи пупочной области, белой линии живота, бедренное выпячивание.
  • Слабость связочного аппарата диафрагмы приобретенного характера.
  • Резкое повышение давления, которое может спровоцировать хронический запор, обильная рвота, травма брюшной полости или повышенная активность.
  • Повторная беременность.
  • Рубцевание и деформация пищевода.
  • Гормональные нарушения.
  • Операции на органах брюшной полости.

Важно отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (код по МКБ-10: К44) может начать развиваться не только в какой-то определенный момент жизни – она бывает еще врожденной.

Как и любое другое заболевание, данная патология имеет несколько форм проявления. Две, если быть точнее. Отличие скользящей грыжи от параэзофагеальной (фиксированной) заключается в том, что при ней диагностируется выпячивание через естественное отверстие тех органов, которые находятся ниже диафрагмы.

Данная форма патологии развивается в результате ослабевания связок мышечных соединительных тканей и из-за их пониженной эластичности.

Из этиологических факторов выделяют:

  • Повышенное давление в брюшной полости.
  • Нарушенная моторика органов ЖКТ.
  • Наличие патологий хронического характера, которые касаются печени, желудка, респираторного тракта.
  • Слабость связочного аппарата и прочих соединительнотканных элементов.

Рассказывая о причинах и симптомах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (о лечении речь пойдет далее), необходимо отметить, что среди всех недугов ЖКТ эта патология занимает 3-е место, она встречается чуть реже язвы и холецистита.

Она встречается реже той формы, которая упоминалась выше. В данном случае часть желудка просто выталкивается через диафрагму, где затем и остается. У этой патологии есть риск – приток крови к органу может оказаться заблокирован. А это чревато серьезными повреждениями.

Наиболее часто патология проявляется отрыжкой. Она возникает из-за попадания в отдел пищевода воздуха. Иногда он оказывается там вместе с примесью желудочного сока или желчи. В таком случае отрыжка приобретает характерный запах и привкус.

Часто люди, страдающие фиксированной грыжей, жалуются на сильные боли в области сердца. Это не значит, что у них есть проблемы данного характера. Просто боль, ощущаемая ими действительно напоминает имитирует сердечную.

Ранняя диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволяет избежать тяжелых осложнений и развития заболевания. На ранней стадии вполне реально обойтись без хирургического вмешательства. А всего их три:

  • Первая. Самая легкая. Характеризуется поднятием в грудную полость отдела пищевода. Размеры отверстия не дают желудку добраться до верха, потому он остается на месте.
  • Вторая. В грудной полости располагается уже целый абдоминальный отдел пищевода. В области отверстия диафрагмы наблюдается часть желудка.
  • Третья. Характеризуется тем, что большая часть желудка (порой даже вплоть до привратника) поднимается в грудную полость.

Изучив причины параэзофагеальной грыжи, можно перейти к рассмотрению симптомов, указывающих на ее наличие. К наиболее ярким признакам можно отнести:

  • Болевой синдром, локализующийся в эпигастрии. Он иррадиирует в спину и область между лопатками, распространяясь по ходу пищевода.
  • Усиление боли после физического напряжения и приема пищи. Это же наблюдается при глубоком вдохе и кишечном метеоризме.
  • Дискомфортные ощущения в загрудинной боли.
  • Икота, жжение в горле, изжога, охриплость и позывы к рвоте.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Рвота с кровью, цианоз.
  • Сильные приступы кашля, особенно в ночное время. Могут сопровождаться повышенным слюноотделением и удушьем.

Возникающие при параэзофагеальной грыже неприятные ощущения можно отличить, взяв за основу такие признаки:

  • Боли возникают при физической нагрузке, после употребления пищи, а также при повышенном газообразовании и во время долгого нахождения в горизонтальном положении.
  • Дискомфорт исчезает или смягчается после отрыжки, глубокого вдоха, смены позы или питья.
  • Усиливается боль из-за наклона вперед.
  • Иногда дискомфорт носит опоясывающий характер, который напоминает панкреатит.

Боли могут сопровождаться появлением изжоги, икоты, неприятных ощущений в языке (возможно даже жжение), охриплостью голоса, тошнотой, рвотой, а еще неспособностью выпустить газы и опорожнить кишечник.

Чем опасна параэзофагеальная грыжа? Если ее не лечить, возникнут осложнения. А именно:

  • Желудочно-кишечное кровотечение, причиной которого становятся эрозии желудка пищевода, пептические язвы.
  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Перфорация стенки желудка и ущемление грыжи.
  • Анемия.

Реже последствиями параэзофагеальной грыжи становится инвагинация пищевода и ретроградный пролапс слизистой. Эти осложнения определяются при проведении эндоскопии и рентгеноскопии.

Нужно рассказать и о ее проведении перед тем, как обсуждать принципы терапии и лечения. Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы специфичны, а потому, заметив какие-либо проявления из ранее перечисленных, надо отправиться к гастроэнтерологу.

После опроса и визуального осмотра проводятся инструментальные исследования:

  • Рентген с контрастированием.
  • Манометр и эндоскопическое исследование.
  • Общий анализ крови.
  • УЗИ брюшной полости.
  • Электрокардиография.

Возможно, потребуется проведение и других мероприятий. Все зависит от анамнеза пациента и особенностей его организма.

Выше были рассмотрены причины и симптомы диафрагмальной грыжи. Лечение также необходимо описать. Начинают его с проведения консервативной терапии. Направлена она на устранение симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.

Но в целом, опираясь на клинические признаки и патогенетические механизмы, задачи терапии можно сформулировать следующим образом:

  • Снижение агрессивных свойств выделяемого желудком сока. Уменьшение содержания в нем соляной кислоты.
  • Ограничение и предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса.
  • Уменьшение желудочной и пищеводной дискинезии. В идеале – полное ее устранение.
  • Локальное воздействие посредством медикаментов на воспаленную слизистую.
  • Ограничение и предупреждение травм в пролабирующей части желудка, а также в грыжевых воротах пищеводного абдоминального отрезка.

Раз речь идет об устранении симптомов диафрагмальной грыжи и лечении данного недуга, необходимо перечислить и медикаменты, которые способны помочь с ним справиться. Их подбирает врач в индивидуальном порядке, но, как правило, назначают такие средства:

  • Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Сводят к минимуму выработку кислоты.
  • Антациды. Они нейтрализуют желудочную кислоту.
  • Ингибиторы протонной помпы. Являются эффективными средствами в устранении кислотозависимых заболеваний желудка.
  • Комбинированные препараты: «Омез», «Пантопразол», «Ранитидин», «Омепразол», «Гастрозол». Они совмещают действие блокаторов и ингибиторов.
  • Прокинетики. Позитивно влияют на слизистую пищевода и желудка, оптимизируют их моторику, избавляют от боли и тошноты. Лучшими препаратами являются «Тримебутин», «Мотилак», «Итомед», «Мотилиум», «Ганатон» и «Метоклопрамид».
  • Витамины группы В. Их необходимо принимать, чтобы ускорить регенерацию тканей желудка.

Операция – это самый эффективный способ устранения грыжи. И единственно верный метод в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается безрезультатной.

Операцию проводят после подробного обследования и тщательной подготовки. Вмешательство планируют, но изредка случаются экстренные случаи, обусловленные кровотечением, прободением ли ущемлением.

В последнее время чаще выполняют фундопликацию по Ниссену. Принцип операции заключается в создании из части стенки желудка манжета, фиксируемого вокруг отверстия с расширением.

Оперируют двумя способами. Может быть выполнен полостной, открытый разрез, либо лапароскопия, подразумевающая использование эндоскопа.

Есть противопоказания. Среди них:

  • Обострения недугов хронического характера.
  • Заболевания крови.
  • Сахарный диабет (некомпенсированный).
  • Инфекционные заболевания.
  • Дыхательная недостаточность, проблемы легких.
  • Сердечные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации.
  • Онкологические новообразования.
  • Беременность.
  • Недавно проведенная полостная операция.

Реабилитация занимает определенное время. Швы убирают через неделю, все это время человек должен пить обезболивающие, антибиотики и прокинетики (если нарушена моторика).

Разумеется, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы меню пациенту придется пересмотреть. В рацион нужно будет ввести такие продукты:

  • Слизистые крупяные супы.
  • Подсушенные хлебобулочные изделия, приготовленные из пшеничной муки.
  • Кисломолочные продукты.
  • Макароны и каши.
  • Нежирную рыбу и мясо, приготовленные на пару либо посредством запекания/отваривания.
  • Масла животного и растительного происхождения.
  • Протертые овощи и фрукты, кисели, овощные супы, кисели.

Отказаться нужно будет от сахара, приправ, всего соленого, пряного, жирного, острого. Пищу принимать 5-6 раз в день, после еды в течение 60 минут не ложиться. Ужинать как минимум за 2-3 часа до сна. Перед едой рекомендуется употреблять 1 ст. л. оливкового масла. Также запрещено курить.

А в качестве профилактики рекомендуется пить отвар из ромашки или чай с календулой. Напитки готовятся элементарно – 2-3 ст. л. травы заливают крутым кипятком. Перед употреблением их настаивают и процеживают.

источник

Параэзофагеальной грыжей называется хроническое, неинфекционное заболевание, характеризующееся смещением нижней части пищевода, желудка или кишечника в грудную полость. В норме эти органы расположены под диафрагмой. Уровень заболеваемости выше в преклонном возрасте. Женщины сталкиваются с подобной проблемой чаще мужчин.

Параэзофагеальной грыжей называется хроническое, неинфекционное заболевание, характеризующееся смещением нижней части пищевода, желудка или кишечника в грудную полость.

Факторами риска развития диафрагмальной грыжи являются:

  1. Врожденные пороки развития.
  2. Слабость связок в области пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. Низкая физическая активность.
  4. Нарушение развития соединительной ткани. Наблюдается при синдроме Марфана.
  5. Плоскостопие.
  6. Геморрой.
  7. Варикозное расширение вен.
  8. Хронический запор. Способствует повышению давления в брюшной и грудной полостях, что приводит к смещению органов. Возможен при хронических кишечных инфекциях.
  9. Тупые травмы живота.
  10. Поднятие тяжестей.
  11. Вздутие живота.
  12. Скопление жидкости в брюшной полости.
  13. Резкие наклоны туловища.
  14. Беременность.
  15. Интенсивный, приступообразный кашель. Наблюдается при бронхите и астме.
  16. Рефлюксная болезнь. Наблюдается при неправильном режиме питания. Данная патология становится причиной воспаления пищевода и образования рубцов, которые приводят к укорочению органа и грыже.
  17. Термические и химические ожоги слизистой.
  18. Эндокринная патология.
  19. Наличие вредных привычек.
  20. Тяжелые роды.

Клиническими признаками этой патологии являются:

  1. Боль. Ощущается в верхней части живота и распространяется по ходу пищеводной трубки. Она иррадиирует в спину и между лопатками. Данный симптом возникает после приема пищи или нагрузки и ослабевает при смене позы и после глубокого вдоха. Часто появляется чувство давления в грудной клетке (некоронарная кардиалгия). По своим характеристикам этот симптом напоминает стенокардию и инфаркт миокарда.
  2. Чувство перебоев в работе сердца. Наблюдается при нарушении сердечного ритма по типу тахикардии или экстрасистолии.
  3. Тошнота. Часто приводит ко рвоте.
  4. Рвота с примесью крови. Часто наблюдается при внутреннем кровотечении.
  5. Одышка.
  6. Бледная, с синюшным оттенком кожа.
  7. Падение артериального давления.
  8. Учащенное сердцебиение.
  9. Горькая или кислая отрыжка.
  10. Горький привкус во рту.
  11. Дисфагия (затруднение продвижения пищи по пищеводу). Является специфическим признаком грыжи. Дисфагия чаще развивается во время поспешной еды, употребления слишком горячей, холодной или жидкой пищи.
  12. Кашель и хрипы. Возникают при попадании кусочков пищи в дыхательные пути.
  13. Боль в языке.
  14. Охриплость голоса.
  15. Икота. Чаще наблюдается при аксиальной грыже. Икота может длиться несколько недель или месяцев.
  16. Изжога (жжение за грудиной).

При подозрении на скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы требуется обратиться к врачу (гастроэнтерологу). Для уточнения диагноза понадобятся:

  • опрос;
  • пальпация живота;
  • перкуссия (простукивание);
  • аускультация (выслушивание легких и сердца);
  • ФЭГДС (осмотр пищевода и слизистой желудка с помощью зонда, оснащенного камерой);
  • рентген с использованием бариевой смеси;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • измерение кислотности желудочного сока;
  • эзофагеальная манометрия (измерение сократимости органа);
  • электрокардиография;
  • анализ рвотных масс и кала на скрытую кровь;
  • биопсия с цитологическим анализом;
  • электрофизиологическое исследование (импедансометрия).

Дифференциальная диагностика проводится со стенокардией, инфарктом миокарда, рефлюкс-эзофагитом, опухолями и желудочно-кишечной патологией.

Выделяют следующие виды параэзофагеальных выпячиваний:

  • фундальные (характеризуются смещением фундального отдела желудка вверх);
  • антральные (отличаются смещением заднего отдела желудка, расположенного ближе к 12-типерстной кишке);
  • ущемленные и неущемленные;
  • фиксированные и нефиксированные.

Наряду с параэзофагеальными существуют также аксиальные и смешанные грыжи. Выделяют 3 степени тяжести данной патологии. При 1 степени брюшная часть пищеводной трубки располагается ниже диафрагмы, а кардиальный отдел желудка — на уровне дыхательной мышцы. При этом желудок прилежит к диафрагме.

При 2 степени грыжи кривизна желудка находится в области пищеводного отверстия, а абдоминальная часть пищевода определяется в грудной полости.

При 3 степени патологии пищеводная трубка и большая часть желудка мигрируют в грудную полость.

Образование параэзофагеальной грыжи.

При грыже диафрагмы (ГПОД) возможны следующие осложнения:

  1. Гастрит. Воспаляется часть желудка, которая непосредственно смещена. Характеризуется нарушением моторики органа.
  2. Анемия. Развивается вследствие внутреннего кровотечения. Проявляется головокружением, слабостью и бледностью кожи. Снижается уровень гемоглобина и эритроцитов.
  3. Выпадение слизистой желудка.
  4. Ущемление грыжи.
  5. Артериальная гипотензия.
  6. Аспирационная пневмония (воспаление легких). Возникает при рвоте.
  7. Трахеоброхит (сочетанное воспаление бронхов и трахеи).
  8. Образование пептической язвы.
  9. Укорочение пищеводной трубки.
  10. Сдавливание аорты.
  11. Дисфункция кардиального клапана.
  12. Инвагинация (врастание одного участка органа в другой).
  13. Перфорация стенки.
  14. Рубцовое сужение пищевода и как следствие — затруднение приема пищи.
  15. Пищеводное и желудочное кровотечение.
  16. Развитие эрозивного эзофагита.

Постоянный заброс желудочного сока в пищевод может стать причиной перерождения клеток (рака).

Вначале проводится консервативная терапия. Она включает в себя прием медикаментов, соблюдение диеты и режима питания, отказ от вредных привычек (курения и алкоголя) и ограничение физических нагрузок.

При диафрагмальной грыже могут назначаться следующие лекарства:

  1. Антациды (Фосфалюгель, Алмагель, Гевискон, Ренни, Маалокс). Данные препараты нейтрализуют соляную кислоту, защищая слизистую. Эти медикаменты показаны при кислой отрыжке и изжоге на фоне грыжи.
  2. Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин-Акос, Зантак, Квамател, Фамотидин-Акос). Эти лекарства снижают кислотность желудка, помогая тем самым устранить болевой синдром.
  3. Блокаторы протонной помпы (Омез, Париет).
  4. Прокинетики (Итомед, Ганатон, Тримедат). Данные лекарства противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях.

При данной патологии эффективны следующие народные средства:

  • отвар на основе семян льна;
  • чай на основе ромашки и ежевики;
  • липовый чай с малиной и медом.

Необходимо придерживаться правильного питания. При грыже нужно:

  • есть не позднее чем за 3 часа до сна;
  • отказаться от алкоголя;
  • исключить из меню кофе, шоколад, бобовые, капусту, кислые, жирные, острые и копченые продукты и блюда;
  • не пить газированные напитки.

При данной патологии полезны кисломолочные продукты, негазированная вода, соки, морсы, постное мясо, крупы, сладкие фрукты и ягоды, постный сыр и яичные белки. Питаться необходимо понемногу 4-6 раз в день.

При грыже полезна гимнастика. Разрешены следующие упражнения:

  • выпячивание живота на вдохе и расслабление на выдохе в положении лежа на боку с приподнятой головой;
  • медленные наклоны туловища вперед;
  • повороты туловища при неподвижном тазе;
  • максимальное вытягивание свободной руки назад за спину в положении лежа на боку;
  • задержка дыхания;
  • движение локтями в сторону колен в положении лежа на спине с согнутыми коленями и скрещенными за головой руками.

Занятия должны проводиться в свободной одежде перед приемом пищи. Не рекомендуются резкие наклоны туловища ввиду того, что содержимое желудка может забрасываться в пищевод, вызывая изжогу и отрыжку. Комплекс упражнений подбирает врач по ЛФК.

При грыже полезна гимнастика. Комплекс упражнений подбирает врач по ЛФК.

Операция проводится при тяжелом протекании заболевания. Наиболее эффективны следующие вмешательства:

  1. Фундопликация по Ниссену. Она предполагает восстановление нужного угла между брюшным отделом пищеводной трубки и дном желудка. Из желудка готовится лоскут, который фиксируется в месте отверстия (расширения диафрагмы).
  2. Резекция. Проводится в случае рубцового сужения пищеводной трубки.
  3. Гастропексия (фиксация органов к структурам, расположенным под диафрагмой рядом с брюшной стенкой).

Операция чаще всего проводится в плановом порядке. Предварительно сдаются анализы и проводятся инструментальные исследования. Доступ к тканям может быть открытым (через разрез в брюшной стенке) или эндоскопическим.

Показаниями к хирургическому лечению грыжи являются:

  • безуспешность консервативной терапии;
  • ущемление грыжевого содержимого;
  • сужение пищевода;
  • дисплазия тканей.

Операция проводится при тяжелом протекании заболевания.

Операция противопоказана при развитии острой инфекционной патологии, декомпенсированной сердечной и дыхательной недостаточности, нарушении свертывания крови, тяжелом поражении почек и печени, онкологической патологии и во время беременности

Хирургическое лечение больных может проводиться посредством лапароскопии (зондирования). Ее преимуществами являются меньшая травматичность ткани и простота. После предварительного обезболивания делается прокол, после чего вводится трубка с камерой. Хирург устраняет грыжу, глядя на экран монитора.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия может развиться у молодых людей, поэтому профилактика должна проводиться с юного возраста. Нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • своевременно лечить имеющиеся заболевания органов пищеварения (язву, гастрит, панкреатит, холецистит, энтероколит);
  • не реже 1 раза в год посещать гастроэнтеролога и проходить ФЭГДС;
  • не переедать;
  • не есть на ночь;
  • придерживаться диеты;
  • предупреждать длительный кашель и запор;
  • дозировать физическую нагрузку (не поднимать тяжести);
  • не употреблять спиртные напитки;
  • не курить;
  • не делать резких наклонов туловища после приема пищи;
  • заниматься спортом;
  • больше двигаться;
  • предупреждать травмы живота;
  • исключить ожоги пищевода.


Специфическая профилактика грыжи отсутствует. С целью предупреждения осложнений необходимо своевременно обращаться к врачу и выполнять все его рекомендации.

источник

Для того, чтобы понимать, что стоит за представительным диагнозом “параэзофагеальная грыжа”, необходимо разобраться, что это такое. Буквальный перевод означает, что около пищевода произошло выпячивание части внутреннего органа за пределы своего физиологического пространства.

Давайте разбираться, как диагностируется это заболевание и чем оно может быть опасно для пациентов, которые с ним столкнулись.

Околопищеводная, хиатальная грыжа – это патология пищеводного отверстия в диафрагме, из-за которой происходит расширение и ослабление параэзофагеального кольца и выход или выпадение частей органа за пределы привычного пространства.

Правильно называть это заболевание грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, для упрощения понимания и произношения диагноза его произносят как грыжа пищевода.

Разновидность болезни, при которой через ослабленное диафрагмальное кольцо в грудную полость выходит часть большой кривизны желудка называют параэзофагеальной.

Таким образом, происходит выпячивание через диафрагмальное отверстие петель кишечника, верхней части желудка, сальника. Это может быть изолированное проникновение одного органа или комбинация частей нескольких.

Существует несколько разновидностей параэзофагеальных грыж, однако по МКБ – 10 они объединены общим кодом К44, различие только в дополнительных цифрах, которые и будут обозначать ту или иную патологию более детально.

Привести к развитию такого неприятного явления, как параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, могут несколько причин:

  • врожденные патологии;
  • увеличение сдавления органов брюшной полости;
  • соединительнотканные патологии;
  • дисбаланс перистальтики органов пищеварения.

Если врожденный дефект небольшого масштаба, то человек может спокойно прожить долгое время, не подозревая у себя проблемы с пищеводным кольцом в диафрагме. Зачастую небольшие затруднения с пищеварительным процессом, болезненность в абдоминальной области или некоторые расстройства не позволяют заподозрить у себя грыжу.

Часто это обнаруживается при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, по показаниям у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, при подозрениях на полипы или новообразования желудка.

Повышенное давление в брюшной полости и на ее органы вызвано чрезмерными физическими нагрузками, которые постоянно приводят в состояние повышенного напряжения переднюю брюшную стенку.

Такими же последствиями может обладать беременность и повторная беременность, особенно при вынашивании крупных плодов.

Особенно негативно может повлиять на развитие параэзофагеальной грыжи уже имеющаяся грыжа пупочного кольца, расхождения и разрывы белой линии живота, травмы мышечной стенки вследствие оперативных вмешательств, ранений.

Давление на диафрагму растет при натужной рвоте, крике. Грыжа диафрагмального кольца может стать осложнением заболеваний, связанных с расстройством пищеварения.

Часты позывы на рвоту, которые непременно заставят напрягаться мышцы пресса, а следовательно, повысят давление на органы брюшной полости, сопровождают такие заболевания, как: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Патологии соединительной ткани различных органов касаются всего организма. При плоскостопии происходит нарушение походки, которое может негативно отразиться на общем состоянии организма, в том числе, приводит мышцы пресса в напряженное состояние.

В здоровом состоянии кольцо диафрагмы плотно обхватывает пищевод у входа в желудок. Такое строение позволяет разграничивать грудную и брюшную полости, удерживая при этом органы в своих физиологических границах. При нарушении плотности или растягивании диафрагмального кольца, желудок или петли кишечника или сальник, получают возможность продвижения в грудную полость.

На начальных этапах развития заболевания такое продвижение происходит только при дополнительной, непривычной нагрузке или заболевании. Впоследствии регулярное растягивание пищеводного отверстия диафрагмы приводит к стойкому нарушению органом своих границ.

Также может сначала выпячивание носить временный характер, то есть при прекращении действия причинного фактора желудок или другой орган возвращается на место. Если на этой стадии не устранить патологию или она не проявляет себя клиническими симптомами, то процесс принимает хроническое течение и становится необратимым.

Как любое заболевание, параэзофагеальная грыжа может иметь несколько клинических и анатомических разновидностей. Принято выделять следующие виды:

  • фундальную грыжу;
  • антральную грыжу;
  • сальниковое выпячивание;
  • комбинированная форма;
  • кишечная форма.

Антральное выпячивание означает, что в грудную полость выходит часть желудка, расположенная непосредственно рядом со входом в желудок. Это может быть часть большой кривизны желудка или часть органа, равномерно расположенная вокруг входного отверстия.

Фундальная форма неблагоприятнее, нежели антральная, поскольку объем патологии гораздо больше. Здесь уже в грудную полость может входить и нижняя часть желудка.

Это более объемное поражение и в этом случае возвращение в физиологическое состояние после исчезновения провоцирующего фактора гораздо проблематичнее, чем при изолированной антральной форме. Часть сальника может выходить в грудную полость при натужном кашле, рвоте, при этом желудок не страдает. Это обусловлено индивидуальными особенностями строения органов брюшной полости.

Кишечная форма патологии параэзофагеальной грыжи встречается в небольшом проценте случаев от всех форм этой грыжи. Петли кишечника расположены под желудком и только индивидуальные отличия благоприятствуют такому негативному течению болезни как выпячивание части кишечника в грудную полость.

Наиболее встречаемая форма патологии диафрагмального отверстия – комбинированная. При ней за пределы брюшной полости может выходить часть петель кишечника, желудка или сальника.

Параэзофагеальная грыжа относится к разновидности грыж, которые образуются в пищеводном отверствии диафрагмы. Встречается такое нарушение довольно редко, у большинства пациентов с подобным диагнозом диагностируют такие виды грыж, как аксиальная (скользящая) и короткий пищевод.

Но в отличии от них, параэзофагеальная грыжа имеет отличительную черту: кардия при этой патологии не изменяет своего положения и остается зафиксированной под диафрагмой.

В то же время большая кривизна желудка и его дно, тонкая или толстая кишка, смещаются в область перегородки около пищевода, в результате чего происходит ущемление этих органов.

Данная патология по своим особенностям делится на две группы: 1) параэзофагеальные грыжи пищевого отверствия диафрагмы; 2) гигантские грыжи пищевого отверстия диафрагмы.

К первой группе относятся такие типы:

  1. Фундальная.
  2. Антральная.
  3. Кишечная.
  4. Комбинированная (кишечно-желудочная).
  5. Сальниковая.

Вторая группа представлена такими типами грыж:

  1. Субтотальная желудочная.
  2. Тотальная желудочная.

Образование параэзофагеальной грыжи может стать результатом таких факторов:

  • ослабление соединительных тканей и других структур;
  • повышение давления в брюшной полости;
  • дискенезия пищевода или других элементов пищеварительного тракта.

Симптоматика патологии может носить различный характер, в зависимости от того, насколько сильно сместились внутренние органы в полость грыжевого образования. У большого процента больных наблюдаются признаки желудочных и сердечно-легочных нарушений. Не редко при развитии грыжи происходит смещение желудка и оно сопровождается такими симптомами:

  • дисфалгия;
  • боли в полости грудной клетки;
  • болевой синдром в эпигастрии.

Не исключено, что при наличии этой патологии человек может умереть, по причине ущемления содержимого параэзофагеальной грыжи.

Летальный исход при развитии патологии обусловлен ущемлением важных внутренних органов. Такое патологическое явление может появится как сразу после выпадения кишки, кривизны желудка или его дна, так и через определенное время (день, месяц, год или несколько лет). Ущемление не происходит само по себе, но оно может быть спровоцировано следующими факторами:

  • значительная физическая нагрузка;
  • переедание;
  • падение с большой высоты;
  • запор и заполнение массами калла толстой кишки;
  • рвота;
  • внутреннее напряжение по причине сильного смеха или плача.

При ущемлении нарушается кровообращение в сдавленных элементах организма, прекращается венозный и артериальный отток крови. На фоне этого возникают серьезные осложнения и даже некроз тканей защемленного органа.

Чтобы установить наличие параэзофагиальной грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, требуется проведение обзорной рентгенографии грудной клетки. Пациента обследуют в прямом и боковом положении, для получения более ясной клинической картины заболевания.

Если у больного есть образование в полости грудной клетки, то при диагностике будет видно просветление округлой формы находящееся в заднем средостении (перегородке) и содержащее определенный уровень жидкости.

Содержимое грыжи и его взаимоотношение в диафрагмой и кардией удается оценить при помощи контрастного полипозиционного исследования.

Кроме описанных методик диагностики к пациенту с диагнозом «грыжа пищеводного отверствия диафрагмы» применяют и другие меры, второстепенного значения. Речь идет о проведении эндоскопических способов исследования, в частности о эзофагогастроскопии.

Если при проведении диагностики подтвердился диагноз параэзофагеальная грыжа, то пациенту выполняют операцию.

Такая патология излечивается только хирургическим путем, так как никто из больных не застрахован от ущемления внутренних органов и как следствии — летального исхода.

Оптимальный доступ к образованию предоставляет трансабдоминальная методика, в процессе которой производится осторожное выведение желудка в брюшную полость. После этого выполняется ушивание грыжевых ворот совместно с эзофагофундопликацией (ушивание угла Гиса).

Рецидивы патологии случаются в единичных случаях. После проведения операции существенно снижается проявление клинических признаков. Основа успеха хирургического лечения лежит в своевременно проведенной диагностике и раннем обнаружении грыжи, а также в неуклонном проведении всех необходимых операций.

При обнаружении параэзофагеальной грыжи и выборе методики лечения, лучше отдавать предпочтение лапароскопическим технологиям, которые отличаются высокой эффективностью, минимальными побочными явлениями и благоприятным итогом.

Правильно и своевременно выполненная операция значительно снижает риск летальных исходов при ущемления желудка, толстой и тонкой кишки.

грыжа-пищевода.рф // Операции при параэзофагеальных грыжах

Как правило, уже само по себе наличие параэзофагеальной грыжи, ещё до развития серьёзных осложнений, является показанием к оперативному лечению.

Смертность при данной патологии довольно высока, в этой связи осуществлять хирургическое вмешательство следует ещё до существенного усугубления ситуации, пока по своему общему состоянию пациент сможет нормально его перенести.

По сути, операции при параэзофагеальных хиатальных грыжах легче, чем при аксиальных или смешанных в виду отсутствия необходимости в проведении этапа, связанного с созданием антирефлюксного барьера.

Хирургический доступ здесь не сложен, обычно все манипуляции в подобных ситуациях осуществляют через брюшную полость. Исключения составляют пациенты, у которых отмечаются симптомы, свидетельствующие об осложнении параэзофагеальной грыжи ущемлением, заворотом, ишемией, некрозом или перфорацией, когда целесообразнее использовать торакальный либо торакоабдоминальный тип доступа.

К тому же если будет нужно, например, при сращении грыжевого мешка со средостением или со своим содержимым, можно дополнительно выполнить торакотомию.

После вскрытия брюшины с помощью ретрактора открывают доступ к операционному полю, аккуратно низводят желудок и другие органы, сместившиеся в грудную полость. Если же оказывается, что органы сращены с грыжевым мешком, опустить их на место с использованием сугубо абдоминального доступа бывает достаточно проблематично.

Поэтому разрез продлевают на грудную клетку либо, что более предпочтительно, ушивают разрез на передней брюшной стенке, изменяют соответствующим образом положение пациента и оперируют параэзофагеальную грыжу уже через торакальный доступ.

После тракции желудка и других мигрировавших вверх органов, тупо разделяя ткани, резецируют грыжевой мешок с целью преупреждения возможного рецидива грыжи.

Следующий этап – это уменьшение размеров пищеводного отверстия диафрагмы посредством наложения отдельных шёлковых или хлопковых швов.

В том случае, когда пищеводно-желудочный переход укреплён ниже диафрагмы, следует предпринять все меры предосторожности, чтобы никоим образом не нарушить эту анатомически правильную фиксацию. Для этого ушивание осуществляют не сзади, как при аксиальных хиатальных грыжах, а спереди желудка, накладывая стежки на преаортальную фасцию и медиальную дугообразную связку.

После того, как данная манипуляция завершена, тщательно проверяют правильность наложения швов. Для чего кончик указательного пальца правой руки продвигают между стенкой пищевода с установленным внутри него назогастральным зондом и краем пищеводного отверстия диафрагмы.

Если данное действие совершить удаётся, ушивание можно считать правильным. У больных, у которых большая часть желудка либо он весь целиком, так же как и другие органы, в норме располагающиеся в брюшной полости, мигрировал в грудную клетку, целесообразно закончить данную операцию фиксацией желудка к передней брюшной стенке, что дополнительно уменьшит вероятность рецидива грыжи.

(495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Патологическое смещение фрагментов пищеварительного тракта в грудную полость через отверстие в диафрагме в медицине носит название параэзофагеальная грыжа.

Это заболевание диагностируется в гастроэнтерологической практике достаточно часто.

При этом наибольший процент больных наблюдается среди пожилых лиц. Согласно статистике, чаще всего она возникает у женщин, а обнаруживается в ходе лечения других патологий ЖКТ, включая холецистит, язвенную болезнь и хронический гастрит.

Отсутствие терапии при постановке такого диагноза может привести к постоянной боли в грудине, изжоге и болям в абдоминальной области.

Опасность заболевания состоит в том, что возрастающее давление элементов желудочно-кишечного тракта может изменить функционирование легких и сердца.

Причин развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть множество, включая пороки внутриутробного развития плода, связанные с укорочением пищевода, а также инволютивные изменения тканей и патологические изменения в верхних отделах пищеварительной системы.

В перечень заболеваний и состояний, вызывающих изменение эластичности и трофических характеристик диафрагмы возле пищеводного отверстия, входят:

  • Системные патологии соединительной ткани, при которых происходит ее ослабление. Часто они сопровождаются образованием грыж в других областях.
  • Патологии, при которых периодически происходит рост внутрибрюшного давления до критических показателей. К ним относится асцит, метеоризм, травма живота и поднятие тяжестей (особенно резкое одномоментное). Развивается заболевание и при неспецифических болезнях бронхолегочной системы, которые сопровождаются изнуряющим кашлем.
  • Изменения моторики органов пищеварения со склонностью к гипермоторной дискинезии пищевода.

Помимо этого, грыжа параэзофагеальная грыжа развивается на фоне укорачивания пищевода, возникшего вследствие его деформации из-за образования рубцов и очагов воспалений в нем.

Подобные патологии наблюдаются у лиц, страдающих эзофагеальной пептической язвой или рефлюкс-эзофагитом. Вызвать их могут и ожоги слизистой пищевода (термические и химические).

Клинические проявления грыжи пищеводного отдела диафрагмы проявляются лишь в половине всех диагностированных случаев. Четверть из них сопровождается слабо выраженными симптомами.

Типичными для заболевания симптомами считаются:

  • боль в эпигастрии с иррадиацией в спину (между лопаток) или опоясывающая;
  • некоронарная кардиалгия и/или нарушение сердечного ритма.

Дифференцировать подобные симптомы как признаки проблем гастроэнтерологии помогают следующие особенности:

  • боль появляется после приема пищи или физического напряжения;
  • усиление болезненности наблюдается при кашле, газообразовании или в положении лежа;
  • уменьшение боли наблюдается при изменении положения тела, после отрыжки или рвоты, глубокого вдоха или приема небольшой порции воды.

Заболевание в 90% случаев сопровождается симптомами, типичными для нарушений процесса переваривания пищи, а именно:

  • отрыжка с выплеском в верхний отдел пищевода содержимого желудка (кислый или горький вкус в горле);
  • отрыжка воздухом в больших объемах;
  • срыгивание недавно принятой пищи без признаков тошноты;
  • замедленное или прерывистое прохождение пищевого кома по пищеводу (чувство «застревания» пищи);
  • изжога и жжение в корне языка.

В случае защемления грыжи больного начинают беспокоить сильные спастические боли в верхней части живота с иррадиацией в спину. К ним прибавляются тошнота и рвота с примесью крови, одышка с выраженной тахикардией, а также снижение АД и цианоз.

Выявить патологию диафрагмы можно только в ходе сбора анамнеза пациента и при проведении дополнительного обследования с применением рентгенографического и эндоскопического оборудования. В классический перечень диагностических процедур включены:

  • рентгенография грудного отдела;
  • рентгенография желудка и пищевода;
  • эзофагоскопия;
  • гастроскопия;
  • лабораторное исследование кала (на следы крови);
  • исследование пробы (отщипа) со слизистой оболочки пищевода на предмет опухолевых клеток;
  • оценка функционирования сфинктеров пищевода (эзофагеальная манометрия).

Кроме того, врач может принять решение об исследовании содержимого желудка и просвета пищевода на уровень кислотности.

Подобные меры помогают установить конкретное положение и форму пищевода, верхней части желудка и очертания отверстия, через которое происходит выпячивание брюшных органов в полость груди. Кроме того, при всестороннем диагностировании болезни удается определить степень риска защемления грыжевого мешка и развития патологий со стороны сердца и легких.

Терапия параэзофагеальной грыжи начинается с консервативных лечебных мероприятий, направленных на устранение симптоматики и нормализации веса (при превышении этого показателя).

Кроме того, больным показан особый режим питания, уменьшение физической активности, особенно связанной с поднятием тяжестей.

Хирургическое лечение применяется в случае наличия ухудшений состояния больного или неэффективности медикаментов.

Медикаментозные средства, назначаемые при этом заболевании, имеют свойство нормализовать кислотность в желудке и препятствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса. Кроме того, врач может принять решение о назначении разнообразных средств с обезболивающим и стимулирующим перистальтику эффектом.

Наиболее часто в терапии грыжи применяют:

При появлении болей больным рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные средства: Ибупрофен, Нурофен, Парацетамол. Однако их прием может вызвать усиление симптоматики, типичной для гастроэнтерологических патологий.

Хирургическое вмешательство при параэзофагеальной грыже показано при неэффективности консервативной терапии, при появлении признаков усугубления состояния больного и при диспластии слизистой пищевода.

Целью операций при этом становится принудительное сужение грыжевых ворот и увеличение эластичности и упругости диафрагмально-пищеводной связки. Кроме того, при наличии отклонений в положении желудка проводится его фиксация.

В целом же можно выделить следующие виды операций, призванных устранить проблему:

  • пластика грыжи и крурография – ушивание отверстия между брюшной и грудной полостями;
  • гастропексия – фиксация желудка в анатомически правильном положении;
  • фундопликация – восстановление анатомически правильного положения пищевода и желудка относительно друг друга;
  • резекция пищевода – удаление рубцовых новообразований на пищеводе.

Необходимость проведения той или иной операции определяется врачом исходя из данных, полученных в ходе диагностического обследования.

Народные средства при параэзофагеальной грыже предназначены, в первую очередь, для смягчения симптоматики и ускорения переваривания пищи. Рекомендуется использовать травяные чаи и сборы, которые нейтрализуют кислотность в желудке и способствуют более быстрому продвижению пищи в нижние отделы ЖКТ. Кроме того, львиная доля народных средств препятствует образованию газов в кишечнике.

Самые действенные народные средства при грыже диафрагмы:

  • ромашковый или мятный чай – показан при изжоге, помогает избежать повышенного газообразования и болезненности;
  • отвар из морковного семени – предназначен для уменьшения дискомфорта в пищеводе и желудке;
  • каша из льняного семени – уменьшает проявления изжоги и успокаивает слизистую ЖКТ;
  • отвары из трав, в состав которых ходят мать-и-мачеха, алтей лекарственный, кора дуба или вяза красного, семена льна, манжетка и шалфей.

Важно помнить, что народные средства не способны устранить грыжу. Они предназначены исключительно для уменьшения симптомов заболевания.

Профилактика грыж пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя типичные для ЗОЖ меры:

  • умеренную физическую активность без тяжелых нагрузок;
  • укрепление брюшного пресса;
  • усиление перистальтики кишечника за счет правильного и регулярного питания;
  • устранение запоров.

При появлении даже незначительной изжоги рекомендуется обращаться к гастроэнтерологу за консультацией. При обнаружении на ранней стадии, грыжа может быть устранена консервативными методами.

Видео на тему: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

При отсутствии своевременной постановки диагноза и терапии параэзофагеальная грыжа может привести к появлению заболеваний, связанных с эрозивным и/или язвенным поражением пищевода и верхнего сегмента желудка:

  • пептической язвы;
  • пефорации пищевода;
  • эзофагита катаральной, язвенной или эрозивной формы.

В некоторых случаях развивается рубцовое стенозирование пищевода, ущемление грыжевого мешка и стенокардия рефлекторной этиологии.

Длительное отсутствие соответствующей терапии в 30% случаев провоцирует возникновение рака пищевода, в то время как адекватное лечение в 80% случаев приводит если не к полному выздоровлению, то к заметному улучшению состояния больного, а рецидивы фиксируются крайне редко.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) характеризуется проникновением части желудка в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.

Частота этого вида грыжи увеличивается с возрастом: среди больных в возрасте 50–60 лет она определяется примерно у 60% обследованных. Четверо из пяти больных старше 40 лет. ГПОД составляют 90% всех грыж диафрагмы.

Частота у девочек и мальчиков одинакова, однако, у женщин чаще (беременность и роды, предрасположенность к полноте, большая продолжительность жизни), чем у мужчин.

  1. Травматические и нетравматические.
  2. Ложные (отсутствие грыжевого мешка, например, травматические) и истинные.
  3. Врожденные и приобретенные.

Грыжи собственно диафрагмы: — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; — грыжи переднего отдела диафрагмы;

— релаксация диафрагмы (нет дефекта, а часть диафрагмы выпячивается вследствие недостаточности диафрагмальной мышцы).

Выделяют врожденные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (у детей) и приобретенные (у взрослых). Основные факторы приобретенных грыж: слабость соединительной ткани и повышенное внутрибрюшное давление.

Имеет значение аномалии мышечно-сухожильного аппарата фиксации кардии врожденного и приобретенного возрастного генеза (инволютивные грыжи). Расширение диафрагмального кольца с возможностью введения в него 1-3 пальцев объясняет возможность свободы перемещения (Halter). Нередко сочетание с грыжами других локализаций, варикозной болезнью, плоскостопием, дивертикулами, висцероптозом.

Значительные перепады внутрибрюшного давления (метеоризм и запоры, переедания, ожирение, асцит, физический труд) — провоцирующий фактор!

Различают скользящие (аксиальные) и околопищеводные (параэзофагеальные) грыжи. Скользящие грыжи развиваются при повышении внутрибрюшного давления, продольных сокращениях пищевода и слабом прикреплении пищеводно-желудочного соединения к диафрагме. В результате происходит смещение вверх дна желудка и этого соединения.

Суть грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последовательном пролабировании абдоминального отдела пищевода, кардии и верхнего отдела желудка. Аналог инвагинации кишечника. Следует отличать от параэзофагеальной грыжи, при которой выпадает верхний отдел желудка без смещения кардии и пищевода.

При скользящей грыже анатомическое соединение желудка и пищевода лежит выше диафрагмы, а угол между пищеводом и дном желудка утрачен. При параэзофагеальных грыжах пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении, а выше диафрагмы завертываются дно желудка и большая кривизна.

Может быть сочетание аксиальной и параэзофагеальной. Некоторые специалисты считают, что это состояние является запущенным развитием параэзофагеальной грыжи с выраженной тракцией кардии, ведущей к возникновению дополнительной скользящей грыжи.

Растут грыжи медленно, годами, но неуклонно прогрессируют по законам грыж. Вторично вовлекается блуждающий нерв, что ведет к функциональным расстройствам. Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит (пептический эзофагит) возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера.

Патологический процесс при ГПОД протекает следующим образом: сдавление и перегиб брюшных органов в грыжевых воротах → сдавление легкого и перегиб средостения → нарушение функции диафрагмы.

Выделяют две большие группы симптомов: гастроинтестинальные и кардиореспираторные. Клиника зависит от разнообразных сочетаний вида выпавших органов, степени их наполнения, а также размеров и локализации грыжевых ворот.

Клинические проявления при небольших скользящих грыжах обычно отсутствуют. Но при больших грыжах возможны симптомы, обусловленные в первую очередь рефлюкс-эзофагитом. Желудочно-пищеводный рефлюкс выявляется у многих больных, но эзофагит развивается не у всех. Результат зависит от соотношения резистентности слизистой и агрессивности желудочного сока.

Наиболее часто больные жалуются на боли различной интенсивности, связанные с приемом пищи, но могут быть и самостоятельные.

Боли бывают загрудинными и могут локализоваться в области мечевидного отростка. Рефлекторная стенокардия при ГПОД связана с приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Нередко ГПОД сопровождаются изжогой, отрыжкой и при тяжелых рефлюкс-эзофагитах – дисфагией и кровотечением.

Околопищеводные грыжи образуются при нормальной фиксации пищеводно-желудочного соединения, и в заднее средостение через диафрагму рядом с пищеводно-желудочным соединением смещается свод желудка.

В отличие от скользящих околопищеводные грыжи могут ущемляться и подвергаться странгуляции. Околопищеводные грыжи обычно не имеют характерных симптомов.

Лишь у некоторых больных появляются дисфагия, возникают боли в эпигастральной области и за грудиной и отрыжка после приема пищи.

Грыжи пищеводного отверстия обычно легко выявляются при рентгенологическом исследовании. Скользящие грыжи формируются над диафрагмой, имеют овальную форму, в них часто видны складки слизистой оболочки желудка, идущие через пищеводное отверстие диафрагмы.

Обнаружение кардии под диафрагмой – патогномоничный признак скользящих грыж. К косвенным признакам этих грыж относятся расширение нижней трети пищевода, развернутый тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желудок и уменьшением газового пузыря желудка.

Следствием грыж является рефлюкс-эзофагит, часто маскирующийся под признаки таких заболеваний, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, дуоденит, колит, ишемическая болезнь (так называемый «маскарад верхнего отдела живота» (C.

Harrington)). Однако следует помнить, что рефлюкс-эзофагит часто сочетается с другими болезнями пищеварительного тракта. При этом симптомы рефлюкс-эзофагита входят в общую клиническую картину, как часть. Однако у 10-20 % больных бывает бессимптомное течение.

Ущемление грыж возникают редко и, как правило, параэзофагеальных. Осложнения рефлюкс-эзофагита:

  • эрозии и язвы пищевода, кровотечения из них,
  • стриктуры пищевода,
  • ларингит,
  • легочная аспирация,
  • замещение многослойного плоского эпителия пищевода однослойным цилиндрическим (пищевод Беррета),
  • предрак с риском развития аденокарциномы.

Основа диагностики — рентгенологическое исследование. Околопищеводные грыжи выявляются главным образом при рентгенологическом исследовании. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки выявляют округлое просветление на фоне тени сердца в заднем средостении.

При приеме бария уточняют расположение кардии по отношению к диафрагме и изучают взаимоотношение пролабирующей в грыжу части желудка с пищеводом. Ключом является контрастное многоплоскостное исследование лежа при повышении внутрибрюшного давления (без фанатизма). Прямой признак: заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод.

Кроме того: сглаженность или отсутствие угла Гиса, “утолщение” свода желудка, изменение газового пузыря желудка, смещение пищевода при дыхании более 3 см.

Эндоскопические методы исследования (эзофагоскопия и гастроскопия) в диагностике ГПОД значения не имеют, тем не менее эндоскопия дает дополняющую информацию. Для диагностики важно видеть грыжевую полость, начинающуюся за смещенной в оральном направлении зияющей кардией.

Важно сочетание следующих признаков:

  • уменьшение расстояния от резцов до кардии (39-41 см у мужчин и 38-39 у женщин);
  • наличие грыжевой полости;
  • зияние кардии;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс содержимым желудка;
  • дистальный эзофагит.

При малейшем подозрении на рак, при кровотечении, пептической структуре пищевода и язвы, с которыми проводят дифференциальную диагностику, показаны эзофагоскопия с биопсией и пищеводная манометрия. При наличии клиники рефлюкс-эзофагита следует начинать думать с ГПОД.

Врожденно короткий пищевод с ”грудным” желудком имеет симптоматику, сходную с таковой при ГПОД. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии подобного состояния с раннего детского возраста, позволяют заподозрить врожденное заболевание.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, протекающие бессимптомно, не требуют никакого лечения. Если скользящие грыжи сопровождаются рефлюкс-эзофагитом, должно проводиться его лечение. Критерием эффективности консервативного лечения являются положительные изменения эндоскопической картины слизистой пищевода.

При околопищеводных грыжах в связи с риском ее ущемления следует проводить хирургическое лечение. Показания к хирургии:

    Осложненный рефлюкс-эзофагит (явные и скрытые кровотечение и анемия, изъязвление, стриктуры), регургитация.

  • Гигантские грыжи с анемическим, геморрагическим и компрессионным синдромами.
  • Параэзофагеальные виды грыж из-за опасности ущемления.
  • Сопутствующие болезни верхнего этажа брюшной полости, требующие хирургического лечения.

    Задача хирургического лечения: восстановление запирательного механизма кардии, устранение пептического фактора. Предложены десятки видов операций. Коллективный опыт показал, что абдоминальный доступ более щадящий.

    Тем более, что пациенты — это люди второй половины жизни. В настоящее время наиболее распространена методика R. Nissen (1955), выполняемая из абдоминального доступа в сочетании с ваготомией при повышенной кислотности желудка.

    Все большее распространение получает лапароскопический вариант методики Nissen.

    Диафрагма является большой мышцей, располагающейся между брюшной полостью и грудной клеткой. Ваш желудок располагается ниже диафрагмы, но у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, часть желудка выпячивается вверх через диафрагмальное отверстие в этой мышце.

    Это заболевание в основном возникает у людей старше 50 лет. По данным Esophageal Cancer Awareness Association, к 60-летнему возрасту это состояние развивается примерно у 60% людей.

    В большинстве случаев причины возникновения хиатальной грыжи не известны. У некоторых людей грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает в результате травмы или других повреждений, которые могут ослабить мышечную ткань, что в результате дает возможность верхней стенке вашего желудка попасть в диафрагму.

    Другой причиной возникновения грыжи пищеводного отверстия является часто возникающее избыточное давление на мышцы вокруг вашего желудка. Это может произойти во время:

    • кашля
    • рвоты
    • напряжения при сокращениях кишечника
    • подъема тяжелых предметов

    Некоторые люди рождаются с аномально большим пищеводным отверстием диафрагмы. Это способствует выпячиванию верхней стенки желудка сквозь диафрагму.

    Существуют также факторы, способные увеличить риск возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, среди которых:

    Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая хиатальная грыжа (аксиальная) и параэзофагеальная хиатальная грыжа.

    Это наиболее распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Такая грыжа возникает, когда ваш желудок и пищевод скользит внутрь грудной клетки и обратно через пищеводное отверстие. Скользящие грыжи, как правило, невелики. Обычно они не вызывают каких-либо симптомов и часто не требуют лечения.

    Этот тип грыж возникает не так часто. Параэзофагеальной грыжей является состояние, при котором часть вашего желудка выпячивается через диафрагму и остается там в таком состоянии.

    В большинстве случаев эта патология не является серьезной. Тем не менее, существует риск того, что приток крови к вашему желудку может заблокироваться.

    Если это произойдет, это может привести к серьезным повреждениям и в таком случае человеку необходима неотложная медицинская помощь.

    Только в редких случаях любой из типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывает симптомы. Если вы испытываете какие-либо симптомы, они обычно вызваны желудочной кислотой, желчью или воздухом, поступающим в пищевод. Среди распространенных симптомов вы можете испытывать следующее:

    • изжога, которая усиливается, когда вы наклоняетесь или ложитесь в постель (см. Замучила изжога? Пейте воду!)
    • боль в груди или боли в эпигастрии
    • проблемы с глотанием
    • отрыжка

    Непроходимость или ущемленная грыжа может блокировать приток крови к желудку. В этом случае человеку необходима неотложная медицинская помощь. Сразу обратитесь в скорую помощь если:

    • вы чувствуете тошноту
    • у вас была рвота
    • вы не можете опорожнить кишечник или выпустить газы

    Если вы ощущаете боль или дискомфорт в груди, это может быть связано не только с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Это также может быть признаком проблем с сердцем или язвенной болезнью (см. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки). При болях в груди очень важно своевременно обратиться к врачу, потому что только диагностика может выявить причину испытываемых вами симптомов.

    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим рецидивирующим заболеванием, при котором регулярно возникает заброс агрессивного кислотного содержимого желудка в пищевод, что может привести к изжоге или тошноте после еды.

    У людей, страдающих хиатальной грыжей часто развивается ГЭРБ, которая нередко приводит к такому осложнению, как эзофагит (воспаление и отек в пищеводе). Тем не менее, это не означает, что какое-либо из этих состояний может привести к развитию другого из них.

    Вы можете иметь грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без ГЭРБ или ГЭРБ без грыжи.

    Несколько диагностических процедур могут выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

    Ваш врач может направить вас на рентгенологическое исследование пищевода, где вам предстоит выпить жидкость с барием перед началом рентгена.

    Это позволяет увидеть на рентгене четкий силуэт верхнего отдела пищеварительного тракта.

    Изображение позволяет врачу видеть местоположение вашего желудка и, если он выпячивается через диафрагму, то, следовательно, у вас есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

    Рентгенологическое исследование пищевода с барием при хиатальной грыже

    Ваш врач может исследовать ваш пищевод и желудок с помощью устройства под названием эндоскоп (тонкая трубка с камерой и светом на конце). С помощью эндоскопа ваш врач сможет определить наличие или отсутствие хиатальной грыжи. Любое удушение или обструкция пищевода также будут видны при осмотре.

    В большинстве случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не требует лечения. Наличие симптомов обычно определяет, нужно ее лечить или нет. Если вы страдаете от кислотного рефлюкса и изжоги, вы можете лечить это с помощью лекарств или хирургического вмешательства (если прием препаратов не помогает).

    Врач может прописать вам следующие лекарственные средства:

    • антациды для нейтрализации желудочной кислоты
    • блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, которые снижают выработку кислоты
    • ингибиторы протонной помпы (ИПП) — антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка

    Лапароскопическая хирургическая операция

    Если лекарственные средства не помогают, возможно при вашей грыже пищеводного отверстия диафрагмы потребуется операция. Однако хирургическое вмешательство обычно не рекомендуется.

    Но все же, в некоторых случаях вам могут рекомендовать некоторые виды операций, целью которых является:

    • восстановление слабых мышц пищевода
    • помещение выпирающей стенки желудка на место и сужение пищевого отверстия диафрагмы

    Операция проводится либо стандартным образом с помощью надреза на груди или животе, или проводится лапароскопическая хирургическая операция, при проведении которой сокращается время восстановления.

    Однако грыжа после операции может возникнуть вновь. Вы можете уменьшить риск ее возникновения следующим образом:

    • поддерживайте свой вес в норме
    • не поднимайте тяжелые предметы
    • избегайте нагрузки на мышцы живота

    Кислотный рефлюкс вызывает большинство симптомов хиатальной грыжи. Изменения в рационе питания может помочь вам уменьшить симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

    Вместо обычных трех приемов пищи в день попробуйте увеличить их частоту, одновременно с этим уменьшив количество потребляемой пищи за один раз.

    Вам также необходимо избегать употребления пищи в течение 2-3 часов до сна.

    Есть также определенные продукты, которые могут увеличить риск возникновения изжоги. Чаще всего вам следует избегать употребления этих продуктов:

    Этого не стоит есть при хиатальной грыже

    • острая пища
    • шоколад
    • помидоры и продукты с их использованием (кетчупы, соусы и пр.)
    • кофеин содержащие напитки и продукты (кофе, кола и пр.)
    • лук
    • цитрусовые (лимоны, апельсины, грейпфруты и пр.)
    • алкоголь

    Также для облегчения симптомов кислотного рефлюкса рекомендуют:

    • отказаться от курения
    • приподнять изголовье вашей кровати, по крайней мере на 15 см
    • меньше наклоняться вперед или лежать после еды

    Вы не можете полностью избежать развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но вы можете избежать осложнений благодаря следующим действиям:

    • приведите в норму свой вес
    • не напрягайтесь во время сокращений кишечника
    • не поднимайте тяжести
    • не затягивайте туго ремень на поясе
    • избегайте выполнения физических упражнений, направленных на развитие брюшного пресса

    БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

    «Скользящая, параэзофагеальная, комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы »

    Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Начальной стадией скользящей хиатальной грыжи является так называемая пищеводная грыжа, которая характеризуется перемещением в средостение только абдоминальной части пищевода, в то время как пищеводно-желудочное соединение остается расположенным на уровне диафрагмы.

    Она рассматривается как пограничное состояние между нормой и патологией и нередко обнаруживается у лиц пожилого возраста, привлекая к себе внимание лишь при развитии рефлюкс-эзофагита.

    В дальнейшем возможно последовательное смещение пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка вверх через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение, в результате чего образуется кардиальная грыжа. При этом происходит дальнейшее расширение внутренних ножек диафрагмы и ее пищеводного отверстия соответственно размеру пролабированного желудка.

    Именно этот тип хиатальной грыжи принято считать истинной скользящей грыжей, поскольку при выхождении внутрибрюшинного органа за пределы грыжевых ворот в средостение не формируется типичный грыжевой мешок и часть грыжевого содержимого (абдоминальный отдел пищевода) оказывается не покрыт висцеральным листком брюшины.

    Пищеводно-желудочное соединение в зависимости от положения тела, наполнения желудка, давления в брюшной полости может в разные периоды времени совершать скользящие движения вверх и вниз по вертикальной оси, находясь при этом в грудной полости или в своем нормальном внутрибрюшном положении, что позволило назвать этот тип грыжи аксиальной или осевой скользящей хиатальной грыжей, составляющей около четверти всех скользящих брюшных грыж.

    Параэзофагеальная грыжа является истинной грыжей и имеет грыжевой мешок, образованный изнутри перитонеальным и снаружи плевральным листками. Изолированная или «чистая» параэзофагеальная грыжа встречается крайне редко, она почти всегда комбинированная с некоторой степенью скользящей кардиальной грыжи.

    Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Параэзофагеальная грыжа встречается реже, чем скользящая, но потенциально более опасна. Полагают, что дефект диафрагмы начинает формироваться рядом с пищеводом вследствие возросшего интраабдоминального давления и ослабления окружающей мышечной и соединительной тканей в области пищеводного отверстия.

    Через это расширенное отверстие диафрагмы фундальная часть желудка может смещаться вверх под действием положительного интраабдоминального давления при отрицательном внутригрудном давлении.

    При большой параэзофагеалыгай грыже весь свод и тело желудка перемещаются в средостение, подтягивая за собой пилороантральный отдел, который оказывается в зоне пищеводного отверстия диафрагмы, тогда как пищеводно-желудочное соединение остается в нормальном положении под Диафрагмой.

    В крайних случаях весь желудок, как бы перевернутый вверх дном, может лежать в грудной полости впереди пищевода и позади перикарда. В грыжевом мешке могут оказаться другие органы (поперечно-ободочная и тонкая кишка, большой сальник, селезенка).

    Согласно другому мнению, первоначально дефект в диафрагме образуется между мышечными волокнами ее внутренних ножек с последующим формированием парахиатальной грыжи. При этом дно желудка находится в грыжевом мешке, будучи отделенным от пищевода слоем мышечной ткани, которая при увеличении грыжи атрофируется и трудно различима во время операции.

    Комбинированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

    Комбинированная (скользящая и параэзофагеальная) или кардиофундальная грыжа образуется в результате последовательного смещения вверх через пищеводное отверстие диафрагмы дна желудка при уже сформировавшейся скользящей грыже, или вследствие перемещения пищеводно-желудочного соединения и кардиального отдела желудка при параэзофагеальной грыже.

    В случае скользящей и комбинированной грыж пищеводно-желудочное соединение может находиться высоко в средостении — в 5-15 см от пищеводного отверстия диафрагмы и оставаться вместе с желудком, фиксированным в грудной полости.

    У этих больных пищевод вторично укорочен, что в большинстве случаев связано с рефлюкс-эзофагитом и трансмуральными фиброзно-склеротическими изменениями его стенки или спазмом ее продольной мускулатуры.

    При коротком пищеводе при нахождении пищеводно-желудочного соединения более, чем 4-5 см от пищеводного отверстия диафрагмы, могут встречаться технические трудности при низведении его в брюшную полость без натяжения.

    У больных с длительно существующей большой хиатальной грыжей пищеводное отверстие диафрагмы становится широким — до четырех «поперечных» пальцев и более (в норме при на
    хождении обычного зонда в пищеводе оно пропускает только кончик указательного пальца). Иногда в этой ситуации пищеводное отверстие диафрагмы сливается с аортальным отверстием диафрагмы и образуется единое пищеводно-аортальное отверстие. При этом сама грыжа может достигать больших размеров, до 10 см в диаметре и более, и занимать значительное пространство в грудной полости.

    Хиатальные грыжи и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

    До сих пор существует мнение, что скользящая хиатальиая грыжа играет основную роль в развитии слабости нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и расстройств моторики пищевода, ведущих к возникновению гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни (ГЭРБ).

    По данным рентгенологического и эндоскопического исследований, выполненных по другим показаниям, она обнаруживается приблизительно у 40-50% обследованных старше 50 лет. В то же время около 50% больных ГЭРБ имеют скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

    Примерно одна треть больных со скользящей грыжей пищеводного отверстия не имеют признаков несостоятельности НПС и патологического рефлюкса.

    В 1940-50-х гг. многие считали, что наличие скользящей хиатальной грыжи является непременным условием рефлюкс-эзофагита. Однако эти представления оказались недостаточно убедительными, когда стало очевидным, что больные с хиатальной грыжей часто не имеют рефлюкс-эзофагита и соответствующих симптомов, в то время как другие больные имеют рефлюкс-эзофагит при отсутствии хиатальной грыжи.

    В 1960-70-х гг. было доказано, что решающим фактором в развитии ГЭРБ является несостоятельность НПС, после чего не стали придавать большого значения скользящей хиатальной грыже при клинической оценке больных с рефлюкс-эзофагитом.

    В настоящее время не вызывает сомнения факт, что скользящая хиатальная грыжа часто сопутствует рефлюкс-эзофагиту. Тяжелый рефлюкс-эзофагит редко наступает без сопутствующей скользящей хиатальной грыжи.

    Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, считают, что смещение абдоминальной части пищевода и пищеводно-желудочного соединения в грудную полость выше пищеводного отверстия диафрагмы лишает НПС наружной, в основном, диафрагмальной поддержки и ослабляет его тонус.

    Потеря фиксации нижней части пищевода приводит к нарушению его моторной функции и кислотного клиренса. Тракции НПС натянутой диафрагмально-пищеводной связкой также ослабляют его замыкательную функцию.

    Полагают, что наличие скользящей хиатальной грыжи стимулирует более частые эпизоды транзиторной релаксации НПС.

    Остается, однако, неясным, является ли скользящая хиатальная грыжа предрасполагающим или причинным фактором нарушения функции НПС? Чтобы объяснить связь между рефлюкс-эзофагитом и скользящей хиаталыюй грыжей, необходимы дальнейшие исследования.

    Обычно сама скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) не вызывает клинических симптомов, пока не наступит существенное увеличение ее размеров и компрессия соседних органов средостения. Симптомы появляются лишь при наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом или певоспалительными изменениями пищевода.

    «Чистая» параэзофагеальная грыжа часто протекает без клинических проявлений и в таких случаях диагностируется при рентгенологическом исследовании грудной клетки, выполненном по другим показаниям, в виде содержащего воздух затенения позади и справа от сердечной тени.

    Первыми клиническими проявлениями параэзофагеальной грыжи являются ощущение полноты, тяжести и вздутия живота в виде дискомфорта в эпигастральной области и за грудиной во время и после приема пищи, изредка сопровождающегося позывами к рвоте. Эти жалобы иногда игнорируются больным и врачом до тех пор, пока не станут более выраженными.

    Больные часто привыкают к ощущениям дискомфорта за грудиной и могут не обращать на них внимания. Однако после обильного приема пищи и особенно жидкости обычно наступает боль в области сердца и эпигастрия, а также одышка, связанные, прежде всего со сдавлением сердца и легких.

    Иногда может отмечаться икота и рвота, вызванные компрессией блуждающих нервов. Жалобы на перемежающуюся дисфагию могут быть связаны с перегибом и ротацией пищеводно-желудочного соединения.

    С увеличением размеров грыжи при интраторакальном положении желудка вследствие остро развившегося полного нарушения его проходимости в области кардии и пилоруса, вызванного его перегибом или заворотом, возникает постоянная интенсивная боль в эпигастральной области и за грудиной. Она обусловлена острым расширением и ишемией желудка.

    При этом отмечается одышка, цианоз, тахикардия и снижение артериального давления, как проявление сердечно-легочной недостаточности. Обнаруживается западение передней брюшной стенки в верхнем отделе живота, шум плеска в нижней части груди слева, что свидетельствует о нахождении желудка в грудной полости, его непроходимости и переполнении жидким содержимым.

    источник

  • Читайте также:  Грыжа брюшной полости как болит