Гигантская вентральная грыжа осложнения операции

Вентральная грыжа является осложнением послеоперационного периода при хирургическом вмешательстве с рассечением передней брюшной стенки. Лечить данную патологию можно только повторной операцией, консервативные мероприятия терапевтического эффекта не дают.

Фото 1. Вентральная грыжа — возникающая после операции. Источник: Flickr (Bailey Schuldt).

Чтобы понять сущность патологии, следует знать строение передней брюшной стенки. Это многослойное образование, которое, если рассматривать снаружи, имеет:

защитный, внешний слой дермальный
подкожный защитный жировой слой
слой соединительной ткани или апоневротический
мышечный корсет.

При полостной операции рассекают все слои. Послеоперационное осложнение, приводящее к образованию грыжи, заключается в частичном или полном расхождении соединительного рубца.

Вентральной грыжей называют выпадение (частичный выход) внутренних органов (сальника, тонкого кишечника и др.) через поврежденную брюшную стенку в подкожную область. Внешний слой кожи и подкожного жира удерживает грыжевой мешок, который быстро обрастает кровеносными сосудами. В результате чего содержимое мешка, грыжевые ворота и сам мешок образуют крепкие спайки (срастаются в месте соприкосновения).

Вентральная грыжа локализована в области живота, где проводился полостной разрез всех слоев передней брюшной стенки для получения доступа к внутренним органам. Чаще это происходит после срочных оперативных вмешательств, когда не было возможности для полноценной предоперационной подготовки. Грыжевые ворота могут иметь несколько отверстий.

Обратите внимание! Послеоперационное осложнение такого рода, часто возникает по вине самого пациента, который безответственно относится к рекомендациям лечащего врача.

Не существует общепринятой классификации послеоперационных грыж. Их различают:

по локализации,
по размеру,
по частоте рецидивов.

Дополнительно различают вправимые и невправимые, многокамерные и одиночные образования.

По месту расположения различают медиальные, латеральные и сочетанные вентральные грыжи.

Медиальные – расположенные по средней линии брюшной стенки
Латеральные – грыжевые ворота по бокам живота
Сочетанные – несколько грыжевых ворот, которые протянуты от средней линии до боковых частей брюшной стенки.

По размеру грыжевых ворот различают следующие виды:

малые – до 5 см, визуально не определяются,
средние – 5-10 см, визуально выглядит как небольшая выпуклость на животе в области проведения операции,
обширные – 10-15 см, заметно деформируют живот,
гигантские – больше 15 см, резкая деформация живота.

Характеристика рецидивов вентральной грыжи прямо указывает на количество ее повторных появлений.

Причиной образования послеоперационных осложнений на рубце брюшной стенки являются:

Нагноения, длительный дренаж при заживлении
Повышенное внутрибрюшное давление
Заболевания легких
Сахарный диабет, ожирение и другие заболевания, влияющие на качество регенерации тканей
Неверная хирургическая тактика
Несоблюдение послеоперационного режима.

Предрасполагающим фактором для появления грыжевых отверстий в рубце является:

Генетическая предрасположенность
Большая величина рассечения.

Фото 2. Сложные операции — один из предрасполагающих факторов возникновения грыжи. Источник: Flickr (kortrightah).

Врожденная слабость соединительной ткани является серьезным фактором предрасположенности пациента к слабому срастанию рубцов. У таких людей наблюдается излишняя эластичность связок, тонкая кожа, множественные стрии по всему телу даже без наличия лишнего веса или беременности в анамнезе.

Длинный рубец увеличивает шансы на возникновение дефектов заживления и образование очагов фиброзной ткани.

Обратите внимание! Качественный восстановительный период прямо влияет на вероятность возникновения послеоперационных осложнений.

Основным признаком появления вентральной грыжи является локальное выпячивание брюшной стенки в месте рубца или по бокам от него. Изменение формы живота сопровождается болью, ощущением тяжести или тяги изнутри. При серьезных размерах расхождения рубца больной может испытывать тошноту, трудности с опорожнением кишечника, бывает рвота.

Малая грыжа может быть не видна, но она определяется на ощупь. Часто больной, пытаясь найти источник дискомфорта, малую грыжу обнаруживает при ощупывании рубца. Врачу это описывается как неожиданный провал в животе. В положении лежа на спине грыжевой мешок исчезает.

Диагностические исследования при вентральной грыже проводятся в нескольких направлениях:

Инструментальные исследования. УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография проводится с целью изучения характера, локализации и степени вентральной грыжи. Определяется наличие воспалительного процесса. Оценивается состояние внутренних органов и структура мышечной, соединительной ткани в месте рубцевания.
Лабораторные исследования включают весь комплекс анализов крови и мочи для определения состояния здоровья и выявления инфекций (биохимический, общий анализ, ВИЧ, гепатит, сифилис).
При необходимости флюорография, спирография, ЭКГ, консультация терапевта или узких специалистов.

Диагностика самой послеоперационной грыжи не представляет трудностей. Исследования проводят для уточнения ее параметров и особенностей здоровья пациента.

Эффективное лечение вентральной грыжи возможно только при помощи повторной операции. Консервативная терапия назначается пациентам с невозможностью или нецелесообразностью (например, преклонный возраст и слабое состояние здоровья) оперативного вмешательства. Таким пациентам показано изменение рациона, физические нагрузки, стабилизация пищеварения и опорожнения кишечника, ношение бандажа.

Существует два подхода в хирургическом закрытии дефекта:

Традиционная техника (герниопластика) — натяжение собственных тканей и скрепление нерассасывающимся шовным материалом.
Лапароскопическая герниопластика.
Имплантация синтетических удерживающих сеток (ненатяжная герниопластика).

Традиционный способ лечения вентральной грыжи проводится на небольших образованиях, без осложнений воспалительным процессом. Это проверенная, недорогая и доступная методика.

Недостатки ее заключаются в следующем:

повторное расхождение около 30%,
сильная боль, связанная с натяжением брюшной стенки,
угнетение дыхания.

Ненатяжной метод лечения вентральной грыжи заключается в установке своеобразной заплатки на разошедшиеся края рубца. Полипропиленовая сетка вводится между подкожным слоем и грыжевым мешком, содержимое которого вправляется в брюшную полость. Сетка фиксируется минимум в 3 см от края расхождения. Такая перегородка качественно удерживает внутренние органы от выпадения.

Ненатяжной метод показан при больших и гигантских образованиях. Он помогает избежать проблем с дыханием и боли, но имеет ряд недостатков:

значительную стоимость,
осложнения в виде спайки имплантата и кишечника приводит к непроходимости,
отторжение имплантата.

Сравнительно новый, малотравматичный метод лечения грыж. Здесь оперативное вмешательство проводится без повторного рассечения тканей брюшины, что в разы уменьшает риск рецидива. Пациенту, как при ненатяжной традиционной технике, ставится защитная сетка, но вводится она при помощи лапароскопа.

Лапароскопическую операцию проводят при помощи нескольких латеральных проколов, что позволяет хорошо визуализировать состояние операционного поля. С грыжевым мешком в ходе операции стараются не контактировать. Методика позволяет избежать повторного рубцевания и воспалительных осложнений. Недостатки метода в отсутствии достаточного количества специалистов и необходимого оборудования.

Послеоперационный период протекает очень индивидуально. Терапевтические мероприятия направлены на предупреждение следующих осложнений:

застойная пневмония
сердечная, легочная недостаточность
пролежни
запоры
нарушение периферического кровообращения.

Медикаментозная терапия заключается во введении антибиотиков 5-7 дней, облегчении боли, общем укреплении организма (витамины, иммуностимуляторы). Хирургический уход состоит из перевязок, бандажирования. Стимулирующая терапия заключается в массаже, физиотерапевтических процедурах и посильной физической нагрузке.

Стандартные сроки восстановления после лечения вентральной грыжи выглядят следующим образом:

пребывание в стационаре 3-7 дней
амбулаторное лечение от 3 до 6 недель (период нетрудоспособности)
полное восстановление не ранее 6 месяцев (легкий труд).

Весь реабилитационный период необходимо неукоснительно выполнять рекомендации лечащего врача – это позволит тканям полноценно восстановиться. Обязательно ношение бандажа или специального белья. Физические нагрузки противопоказаны.

Обратите внимание! Решающее значение имеет отказ от курения и переедания.

Профилактика послеоперационных грыж заключается в постепенном выходе из режима восстановления при соблюдении всех рекомендаций врача. Базовым условием является соблюдение здорового образа жизни, правильного питания, отказа от курения. Курение существенно нарушает кровообращение и способность тканей к регенерации.

Немаловажное значение имеет собственная гигиена пациента, соблюдение норм и правил обработки рубца, профилактика воспалительных заболеваний. Поддержание здорового веса, ограничение физической нагрузки, своевременное обследование и лечение основных заболеваний являются основными профилактическими мерами.

источник

Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи: возможности хирургического лечения (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Михин Игорь Викторович, Кухтенко Ю.В., Панчишкин А.С.

Методы лечения больших и гигантских вентральных грыж и их осложнений находятся в постоянном обновлении, направлены на снижение количества послеоперационных осложнений, рецидивов и летальных исходов. В статье представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященной проблеме лечения больших и гигантских послеоперационных грыж в современной герниологии.

Текст научной работы на тему «Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи: возможности хирургического лечения (обзор литературы)»

БОЛЬШИЕ И ГИГАНТСКИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ: ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

И. В. Михин, Ю. В. Кухтенко, А. С. Панчишкин

Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Ключевые слова: послеоперационные вентральные грыжи, хирургическое лечение, рецидив, пластика, импланты.

LARGE AND GIANT POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS: POSSIBILITIES OF SURGICAL TREATMENT (LITERATURE REVIEW)

I. V. Mikhin, Y. V. Kukhtenko, A. S. Panchishkin

Key words: postoperative ventral hernia, surgery, recurrence, plastic implants.

Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается актуальной до настоящего времени. Частота их возникновения после плановых операций, несмотря на стремительное развитие малоинвазивных технологий в абдоминальной хирургии, достигает, по данным разных авторов, 4,0—18,1 %, а после ургентных—18,1—58,7 °%. Послеоперационные вентральные грыжи составляют 20—22 °% от общего количества грыж, занимают второе место по частоте встречаемости после паховых грыж, результаты их хирургического лечения остаются неудовлетворительными из-за множества рецидивов после различных вариантов аутопластики, достигающих 10—45,5 °%, а при больших послеоперационных грыжах—60 °% [4, 6, 16].

Выбор оперативного доступа является одним из факторов, влияющих на частоту образования послеоперационных вентральных грыж. Силовые линии кожи, направление фибр в апоневрозе наружной косой и прямой мышцы, а также в поперечной фасции и в белой линии передней брюшной стенки располагаются в поперечном направлении. Поэтому поперечные разрезы, несмотря на их высокую травматичность, более анато-мичны. С другой стороны повторные поперечные доступы в сравнении с вертикальными увеличивают риск развития послеоперационных грыж в связи со значимым нарушением кровоснабжения тканей.

Одним из факторов, влияющих на формирование послеоперационных грыж, является способ ушивания послеоперационной раны. Использование непрерывного рассасывающегося шва повышает частоту образования послеоперационных грыж в сравнении с применением непрерывного медленно рассасывающегося и нерассасывающегося шва. Скорость абсорбции большинства современных шовных материалов опережает процесс образования рубцовой ткани. Прочность на разрыв узлового шва при ушивании мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки почти на 80 °% меньше непрерывного шва из нерассасывающегося материала, что увеличивает риск образования послеоперационных грыж [26, 14].

Послойный шов раны, по сравнению со швом через все слои, также приводит к увеличению частоты образования вентральных грыж. Это связано с большей ишемизацией сшиваемых тканей. Ушивание брюшины лишь частично способствует предотвращению спаечного процесса между органами брюшной полости и формирующимся послеоперационным рубцом, не влияя на частоту образования послеоперационных грыж [14].

Важнейшим фактором риска формирования грыж после хирургического вмешательства является местная инфекция. Частота грыж прогрессивно возрастает с 6 °% при чистых операциях, до 10 °% при контаминиро-

ванных и до 17 % при инфицированных ранах [27, 14]. При этом существенной зависимости частоты появления грыж от характера раневого осложнения (нагноение, серома или инфицированная гематома) нет. Заживление раны в условиях воспаления неизменно ведет к формированию грубого, неэластичного, неполноценного послеоперационного рубца, не способного противостоять внутрибрюшному давлению.

Заболевания и состояния, повышающие внутрибрюшное давление, непосредственно влияют на увеличение частоты образования послеоперационных вентральных грыж. В первую очередь к ним относят хронические обструктивные заболевания легких, асцит любой этиологии. Послеоперационный парез желудочнокишечного тракта, чрезмерная и неоправданно ранняя физическая активность после оперативного вмешательства являются мощными факторами риска появления грыж. Беременность и роды, как известно, также способствуют грыжеобразованию. Растяжение передней брюшной стенки в конце беременности приводит к истончению мышечно-апоневротического каркаса, расширению белой линии живота.

Факторы, влияющие на процесс заживления раны, можно условно разделить на увеличивающие риск инфицирования и влияющие на репаративные процессы в ране. К первым относят ожирение, сахарный диабет, использование глюкокортикоидов и иммуносупрессоров; ко вторым — пожилой и старческий возраст, женский пол, гипопротеинемию, анемию, онкологические заболевания и патологию соединительной ткани [22, 14].

Как известно, катехоламины в послеоперационном периоде применяют для стабилизации системного кровотока. Заживление раны в условиях нестабильности гемодинамики создает реальные предпосылки для осложнений. Вазоконстрикторное действие катехоламинов ухудшает кровоснабжение тканей и приводит к нарушению их регенераторных способностей. Длительный прием глюкокортикоидов и иммуносупрессоров способствует катаболическим процессам в ране, существенно ослабляет устойчивость организма к инфекции. Нарушения микроклимата в ране при сахарном диабете, заключающиеся в наличии благоприятной питательной среды для микроорганизмов и микроангиопатии, ухудшающей трофику тканей, отчетливо способствуют бактериальной колонизации, ведущей к прогрессированию раневой инфекции [13].

Ожирение является одним из факторов риска образования послеоперационных грыж. Высокая частота их образования у больных ожирением связана с инфекционными осложнениями, обусловленными травматиза-цией тканей и вторичным иммунодефицитом. Еще одним фактором риска является имеющийся у больных ожирением кожно-жировой фартук, который вызывает перерастяжение и атрофию структур передней брюшной стенки. Среди всех пациентов с большими послеоперационными грыжами избыточная масса тела или ожирение встречается в 70—90 °% случаев [6, 14, 22].

Больные морбидным ожирением имеют более высокое интраабдоминальное давление по сравнению с пациентами без ожирения, риск возникновения рецидива грыжи у них в 2,5 раза выше [35, 14].

За последние десятилетия учеными было предпринято множество попыток систематизации и классификации послеоперационных грыж как отдельной нозологической единицы. Наиболее распространенной в России и в странах СНГ является классификация, предложенная в 1983 г. К. Д. Тоскиным и В. В. Жебровским, которые выделяют следующие виды грыж:

— малые — локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, практически не изменяют общую конфигурацию живота, многие из них определяются только пальпаторно или при сонографическом исследовании;

— редние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее;

— обширные — полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;

— гигантские — захватывают две, три и более областей брюшной стенки, резко деформируя живот;

— эпигастриум, мезогастриум, гипогастриум;

3) по клиническим признакам:

— рецидивирующая и многократно рецидивирующая;

— ущемленная, перфоративная, с явлениями частичной или полной кишечной непроходимости [14].

На XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде, организованном Европейским обществом герниологов в ноябре 1999 г., наиболее обоснованной и полной признана классификация J. P. Chevrel и A. M. Rath (SWR classification), в которой учтены три основные параметра—локализация грыжи, ширина грыжевых ворот, наличие рецидива:

— по локализации: М — срединная, CL — боковая, ML — сочетанная;

— по ширине грыжевых ворот: W1 (до 5 см), W2 (5—10 см), W3 (10—15 см) и W4 (более 15 см);

— по частоте рецидива: Rl, R2, R3 и более [7].

По этой классификации грыжи W3 и W4 относят к

большим и гигантским соответственно [7], а ее применение в науке и практике позволяет проводить статистическое исследование достоверности соотношений между разными группами пациентов и количеством рецидивов [2].

Пластика дефекта брюшной стенки может быть выполнена во множестве различных вариантов, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Надежное закрытие грыжевых ворот имеет первостепенное значение при устранении грыжи, их величина является одним из определяющих факторов при выборе способа лечения послеоперационных вентральных грыж. Общеизвестно, что грыжи малых и средних раз-

меров, даже если они невправимые, не создают значимых сложностей ни хирургу, ни пациенту, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Иная клиническая ситуация при больших и гигантских грыжах обусловлена необходимостью вправления в брюшную полость значительного по объему грыжевого содержимого, что приводит к скачкообразному повышению внутрибрюшного давления.

Согласно рекомендациям XX Международного конгресса европейского общества по грыжам (GREPA, 1999) пластика местными тканями показана только при малых послеоперационных грыжах с грыжевым дефектом не более 5 см. При грыжах больших размеров частота рецидивов при использовании натяжного вида пластики достигает 50 %. При множественных дефектах передней брюшной стенки, рецидивных грыжах, тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца и легких показана ненатяжная герниопластика [6].

Из всего многообразия аутопластических способов хирургического лечения послеоперационных грыж актуальными до настоящего времени принято считать: апоневротическую пластику, мышечно-апоневротическую и пластику кожными лоскутами. При срединных вентральных грыжах с неширокими грыжевыми воротами нередко используют пластику по Н. И. Напалкову (рис. 1). Значительно реже применяют способы Генриха (рис. 2) и Н. З. Монакова (рис. 3), предполагающие укрепление ушитых краев влагалищ прямых мышц живота дугообразно выкроенными лоскутами из передней брюшной стенки [8].

Методика Н. И. Напалкова состоит в сшивании тканей, образующих грыжевые ворота, «край в край» узловыми швами после традиционной обработки грыжевого мешка. Затем продольно рассекают передние стенки влагалищ обеих прямых мышц живота на всю длину грыжевых ворот, отступив от белой линии на 1,5— 2 см. Вторым рядом швов ушивают медиальные края рассеченной передней стенки, а третьим рядом швов — латеральные края влагалищ прямых мышц. Предложенные модификации этой пластики предполагают: 1) вскрытие влагалищ прямых мышц полулунными разрезами

(способы Brenner, B. H. Габая); 2) отсечение сухожильных частей наружных косых мышц живота от латеральных краев влагалищ с целью большей подвижности передней стенки последних и создания третьего ряда швов (И. Ф. Бородин, А. Х. Орфаниди, R. Rossi).

Среди многочисленных способов мышечно-апоневротической пластики наибольшее распространение получили способы, подобные тем, которые предлагались для герниопластики при пупочных грыжах (K. M. Сапежко и Мейо), а также их модификации (Piccoli, П. И. Дьяконова, А. П. Крымова, K. M. Тоскина и В. В. Жебровского). Эти методы предполагают формирование мышечно-апоневротической дубликатуры. Способы Мейо и П. И. Дьяконова весьма близки по технике исполнения между собой, выполняются из поперечного доступа. Способы K. M. Сапежко и Piccoli также мало отличимы, выполняются из продольного доступа.

Однако при длительных сроках наблюдения сборные статистические данные, как в нашей стране, так и за рубежом неизменно демонстрируют частоту реци-

дивов, превышающую 40 % при разнообразных аутопластических вариантах герниопластики, что потребовало использования дополнительных материалов для укрепления передней брюшной стенки [14].

Существует более 70 разновидностей имплантатов, которые могут быть разделены на различные категории в зависимости от индивидуальных свойств материала [24, 13].

Синтетические нерассасывающиеся имплантаты:

— полностью макропористые протезы — характеризуются диаметром пор 75 или 100 мкм, способствуют легкому проникновению макрофагов, фибробластов и коллагеновых волокон, которые образуют новую соединительную ткань и формируют процесс интеграции протеза в организм; основным представителем этого вида является полипропилен;

— полностью микропористые имплантаты—размер пор составляет 10 мкм, основное преимущество — уменьшение риска возникновения спаек при непосредственном контакте с висцеральной брюшиной; представителем этого вида является растягивающийся политетрафтороэтилен (PTFE);

— макропористые имплантаты с многонитевыми или микропористыми компонентами—характеризуются содержанием плетеных многожильных нитей, размерами пространства между их потоками менее 10 мкм, порами размерами 75 мкм; широкая сетчатая структура облегчает миграцию фибробластов, делая его интеграцию в ткани более простой; представитель — полиэстер.

Смешанные имплантаты — характеризуются объединением более чем одного вида материала в структуре одного имплантата:

— частично рассасывающиеся имплантаты — состоят из комбинации нерассасывающихся полимеров (полипропилен) с рассасывающимися полимерами (по-лиглактин), что предполагает соответствующую пластичность для лучшей хирургической обработки;

— имплантаты с нерассасывающимся покрытием из материала, обусловливающего низкую тканевую реакцию, что позволяет избежать таких осложнений, как висцеральные спайки, эрозии, свищи.

Биологические сетчатые имплантаты третьего поколения (гетеротрансплантанты и аллотрансплантаты), изготовленные из биоматериалов на основе коллагеновых включений, полученных от донорского источника, с субмикробным размером пор. Дерма, полученная от различных доноров (человека, свиньи, коровьего эмбриона) содержит только высокоорганизованные коллагеновые структуры с окружающей внеклеточной тканью. Этот вид протезов представляет собой матрицу для заполнения нативными клетками и генерации соединительной ткани, которая заменит ткани в грыжевом дефекте [23, 13].

Наибольшее распространение в настоящее время получили сетчатые имплантаты из полипропилена и PTFE. Такие уникальные химические и физические свой-

ства PTFE, как несмачиваемость и непропитываемость водой, удивительная инертность в тканях с практическим отсутствием воспалительной и тканевой реакции, позволили широко применять его в хирургии. Впервые PTFE в герниологии использовали в 1959 г. I. G. Ludington и E. R. Woodward. В 1963 г. Shinsaburo Oshige обнаружил способность PTFE к растяжению, чему способствовала пористость микроструктуры, которая в совокупности с качеством волокон увеличивала его прочность. Именно пористость микроструктуры растянутого PTFE (Micro-Mesh) обеспечивает его гибкость, отсутствие разволокняемости, хорошее прорастание клетками и тканями. Растянутый PTFE стал применяться для инт-раперитонеального протезирования с 1988 г. [21, 14]. Главным преимуществом растянутого PTFE является отсутствие выраженной адгезии при контакте с органами брюшной полости, что подтверждается при выполнении повторных лапароскопических вмешательств [28, 13]. Вместе с тем малые размеры пор имплантата (1—6 мкм) препятствуют сквозному прорастанию соединительной тканью и, следовательно, надежной фиксации протеза. Поэтому важную роль в профилактике дислокации PTFE играют фиксирующие швы. Для улучшения интеграции имплантата был предложен вариант двойного PTFE с большими порами на антиперитонеальной стороне (Dual-Mesh).

Незначительный размер пор, высокая гидрофоб-ность и отрицательный электрический заряд предотвращают клеточное омовение, содействует персистенции бактерий, защищенных в ячейках от уничтожения макрофагами. Инфицированный имплантат из PTFE должен всегда удаляться из тканей в отличие от других материалов. Ненадежность фиксации и неустойчивость к инфекции являются главным препятствием к рутинному использованию данного материала в герниологии.

F. Usher и соавторы в 1958 г. первыми доложили о хороших результатах герниопластики с использованием сетки из полипропилена. В 1962 г. была разработана технология создания вязаной полипропиленовой сетки, которую можно растягивать по обеим осям, адекватно закрывая дефект брюшной стенки. Это свойство сетки особенно важно при коррекции обширных дефектов брюшной стенки. Пик популярности материала приходится на 90-е годы прошлого века в связи с широким внедрением атензионных методов герниопластики. Современная полипропиленовая сетка состоит из моноволокон, образующих сеть с большими порами, что способствует свободному проникновению фибробластов, образованию плотных коллагеновых волокон и формированию надежного рубца. Отличительными чертами этой сетки являются нерассасываемость, высокая прочность, биологическая инертность, удачная структура, не теряющиеся под действием тканевых ферментов. Структура фиксирующей нити и протеза вызывает значительно меньшую воспалительную реакцию, препятствует колонизации микроорганизмов, что позволяет использовать полипропиленовые протезы в условиях серозного воспаления.

В настоящее время полипропилен считается оптимальным мате-риалом для изготовления сеток и большинство авторов называют его «золотым стандартом» в хирургической герниологии. Очевидными преимуществами этого материала являются:

— отсутствие риска повреждения кислотами, щелочами и органическими растворителями;

— обладание высокой устойчивостью к внешним физическим воздействиям;

— инертность по отношению к инфекционным процессам;

— невозможность абсорбирования организмом имплантата;

— возможность вырезания имплантанта необходимого размера и моделирования его без деформации;

— возможность стерилизации имплантата в автоклаве [6, 13, 14].

Однако пятидесятилетний опыт применения выявил его определенные недостатки. После имплантации полипропиленовых протезов развивается значительная воспалительная реакция с преобладанием экссудативного компонента, а соответственно, образование сером и фистул с высокой степенью риска последующего инфицирования. Кроме того, выраженная воспалительная реакция, переходящая в хроническое грануляционное воспаление, приводит к формированию грубоволокнистых, плотных рубцовых тканей, деформирующих сетку и способствующих возникновению чувства инородного тела в брюшной стенке и ограничению ее подвижности. Именно сокращение сетки является, по мнению большинства авторов, причиной рецидива грыж [14].

Полипропиленовая сетка практически не пригодна для интраперитониального расположения из-за развития массивного спаечного процесса в брюшной полости и высокого риска перфорации полых органов, что обусловлено механическим воздействием сетки на их стенки. Развитие фиброзных изменений вокруг имплантата приводит к его неизбежному сморщиванию. Большинство известных имплантатов, независимо от их структуры, подвергаются сморщиванию на 20—50 % от их исходного размера. Этот феномен определяет необходимость широкого перекрытия тканей при проведении пластики, что, безусловно, требует увеличения объема имплантированного материала. Отмечено, что выраженность фиброза прямо коррелирует с интенсивностью воспалительной реакции, а последняя напрямую зависит от объема использованной сетки [20, 14].

В настоящее время в зависимости от расположения имплантата по отношению к мышечно-апоневротическим слоям передней брюшной стенки имеются следующие ненатяжные способы герниопластики:

1) наложение сетки на апоневроз без его ушивания (onlay);

2) наложение сетки под апоневроз без его ушивания (inlay);

3) наложение сеток на и под апоневроз без его ушивания (inlay-onlay);

4) наложение комбинированной сетки интрапери-тонеально без ушивания апоневроза (sub-lay).

К первому варианту относят способы Kockerling (2000), изображенный на рис. 4 [8], и Devlin (1996). Клинический опыт использования имплантатов в последние годы поставил вопрос о физиологичности применяемых методик по отношению к каркасной функции брюшной стенки в целом и белой линии живота как центра фиксации мышц. Соответственно появились многочисленные модификации герниопластики, авторы которых разными способами стремятся максимально сблизить края прямых мышц живота при гигантских срединных грыжах, при этом не повысив внутрибрюшное давление.

Наиболее известен способ пластики, предложенный в 1990 г. Ramirez (рис. 5). Отличительной особенностью этого вида пластики является пересечение сухожильной части наружных косых мышц живота у латерального края прямых мышц, что позволяет переместить внутренние края прямых мышц на 7—10 см кнутри с каждой стороны, что, по мнению автора, является достаточным для соблюдения принципа «пластики без натяжения» в большинстве случаев [8]. Оригинальную методику восстановления мышечного каркаса с последующим применением имплантата в 2000 г. предложил В. И. Белоконев (рис. 6). Суть методики заключается в продольном рассечении передней стенки влагалищ прямых мышц живота с ушиванием «без натяжения» медиальных лоскутов (по белой линии), с последующей фиксацией имплантата к этой линии швов, а краев протеза — к латеральным лоскутам апоневроза [8].

Техника «inlay» по способу Тоскина-Жебровского предполагает укрытие протеза с обеих сторон грыжевым мешком (рис. 7). После выделения грыжевого мешка из него выкраивают два лоскута. Первым лоскутом отграничивают брюшную полость, затем производят фиксацию протеза к краям апоневротического дефекта. Вторым лоскутом грыжевого мешка накрывают аллотрансплантат. Эта локализация протеза уменьшает возможность его инфицирования.

Вместе с тем нефизиологичность расположения, сокращение имплантата в процессе его инкорпорации в тканях с последующим отрывом от края апоневроза увеличивают количество рецидивов, что обусловило пересмотр отношения к этой методике большинством хирургов [29, 6].

При методике «sublay» имплантат располагается в интраперитонеальном пространстве и, частично фиксируясь к париетальной брюшине за счет внутрибрюшного давления, усиливает переднюю брюшную стенку механически и путем стимуляции развития прочной соединительной ткани [33, 14]. Такое глубокое расположение имплантата и отсутствие необходимости широкой мобилизации тканей передней брюшной стенки уменьшает количество раневых осложнений. Для профилактики протезо-кишечных свищей и спаечной болезни некоторые авторы предлагают использовать комбинированные протезы, в которых PTFE выполняет нижний, а полипропилен — верхний слой, или PTFE с порами разного диаметра расположенными на противоположных сторонах (DualMesh) [25, 14]. В то же время часть авторов для профилактики формирования протезо-кишечных свищей используют отграничение имплантата от брюшной полости прядью большого сальника.

Технология «sublay» больше, чем другие методики, подходит для ненатяжной пластики. Сохранение имеющегося до грыжесечения объема брюшной полости значительно снизило количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы у больных в послеоперационном периоде [4, 6].

Специфическим последствием субапоневротической ненатяжной пластики является пролабирование сетки, симулирующее рецидив грыжи. Возможен также рецидив грыжи через протез из-за ретракции и усталости синтетического материала. Для профилактики этих специфических осложнений выполняют комбинированную пластику типа «onlay+inlay», когда один трансплантат помещают позади мышечно-апоневротического слоя, второй — впереди [6, 14].

источник

Что такое грыжа послеоперационная вентральная? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 34 года.

Вентральная грыжа — это распространенное заболевание, при котором наблюдается пролабирование внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, или их частей через естественные или искусственные отверстия в мышечно-апоневротическом каркасе. [3]

Послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) называют грыжи, возникшие после выполнения операции по поводу любого хирургического заболевания, кроме грыж брюшной стенки. [8] [9]

Термин «вентральная грыжа» ввел ученый и врач Клавдий Голен в 129-199 гг. н. э. Будучи анатомом, хирургом и основателем экспериментальной физиологии, он занимался так же лечебной деятельностью и практикой. Сведения о грыжах также встречаются в работах Гиппократа (V в. до н.э.), Цельса (I в. до н.э.) и других авторов. [1]

Существуют предрасполагающие и производящие факторы развития послеоперационных грыж. Предрасполагающие факторы: [3] [6] [21]

избыточная масса тела;
кахексия;
телосложение (брахиморфный тип);
сахарный диабет;
пожилой возраст;
бронхит, пневмония и другие заболевания дыхательной системы после операции;
рвота;
запор;
метеоризм;
угнетение защитных и регенераторных возможностей организма;
затрудненное мочеиспускание.

Производящие факторы: [3] [6] [21]

нагноение и расхождение краёв послеоперационных ран;
неоднократные релапаротомии;
расхождение швов после прекращения действия миорелаксантов;
лапаростомия;
дренирование, тампонирование брюшной полости;
перитонит;
ранняя большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде;
вынужденное выполнение лапаротомии без учёта анатомического строения передней брюшной стенки;
технические погрешности при выполнении лапаротомии и ушивании раны;
парез кишечника в раннем послеоперационном периоде;
недостаток аскорбиновой кислоты, необходимой для синтеза проколлаген-пролингидралазы.

Вентральная грыжа чаще всего протекает бессимптомно. Одним из главных признаков данного заболевания является выявление выпячивания в одной или нескольких областях живота. Причем выпячивание появляется только при выполнении физнагрузки, натуживании, сильном кашле, чихании. Если после этого содержимое грыжевого мешка возможно погрузить, то можно говорить о том, что данная грыжа без ущемления. Если появляются жалобы на чувство жжения, болезненности, невозможности погружения содержимого грыжевого мешка и увеличение выпуклости в размерах, это уже признаки ущемления.

Все вентральные грыжи по образованию можно распределить на дистрофические и травматические.

К травматическим относятся все грыжи, которые возникают вследствие получения какой-либо травмы или выполнения оперативного вмешательства. Все остальные относятся к дистрофическим.

Любая вентральная грыжа имеет следующие составляющие:

грыжевые ворота — это зона несостоятельности передней брюшной стенки;
грыжевой мешок — это любой участок брюшины, который под воздействием высокого внутрибрюшного давления растянулся и вышел через несостоятельный участок передней брюшной стенки;
грыжевое содержимое — это орган (часть органа), который под высоким давлением внутри брюшной полости выходит в грыжевой мешок.

Основное значение в этиопатогенезе грыж отводится дисбалансу между давлением в брюшной полости и возможностью мышечно-апоневротического каркаса выдерживать это давление. Две основные силы, которые действуют на послеоперационный рубец — это внутрибрюшное давление и напряжение мышц брюшной стенки. Если же рубец не выдерживает давления, появляется дефект, который нарушает мышечно-апоневротическую функцию брюшной стенки.

Появление грыжевого выпячивания наиболее ожидаемо у людей, у которых имеют место различного рода послеоперационные осложнения в первые полгода после вмешательства, т. к. в слоях передней брюшной стенки долгое время сохраняется воспаление. Известно также, что после перенесенного осложнения в передней брюшной стенке долгое время сохраняется воспаление. [7] [16] Есть данные и о непосредственной связи возникновения грыжи с заболеваниями периферической нервной системы. Основную роль в развитии послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов играют нарушения в процессах формирования послеоперационного рубца, т. е. высокое количество тонких коллагеновых волокон с низкой плотностью. Вследствие дегенеративных изменений мышечно-апоневротический слой замещается рубцовой тканью, и это негативно сказывается на прочности стенки. Таким образом, нарушения в процессах метаболизма соединительной ткани являются, пожалуй, одним из главных факторов развития ПВГ. Это необходимо учитывать при выборе метода герниопластики и отдавать предпочтение методам малоинвазивным и безнатяжным, т. к. ткани, сшиваемые без значительного натяжения, не оказывают существенного влияния на функциональное и морфологическое состояние мышечно-апоневратического каркаса, и это не приводит к значительному повышению внутрибрюшного давления.

В современной литературе нет единой общепринятой классификации вентральных грыж.

Классификация 1999 года Chevrel J.P., Rаth А.М. (сокращенно — SWR) является наиболее приемлемой для клинического и научного использования для герниологов.

Грыжи делятся по следующим позициям:

1. Локализация (срединная (М); боковая (L); сочетанная (ML));

2. Размер грыжевых ворот (W1 (до 5 см); W2 (5-10 см); W3 (10-15 см); W4 (более 15 см);

3. Наличие или отсутствие рецидива (R1; R2; R3; R4).

2. Определять величину ПВГ можно по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1980). [22] [25]

Малые грыжи — дефект локализуется в любой области передней брюшной стенки, не меняя общую конфигурацию живота и зачастую не определяясь даже при пальпации;
Средние грыжи — дефект занимает какую-либо часть области передней брюшной стенки, не деформируя ее и определяясь при пальпации;
Обширные грыжи — дефект полностью занимает целую область передней брюшной стенки, деформируя живот;
Гигантские грыжи — дефект захватывает более одной области, резко деформируя живот.

Кроме того, необходимо учитывать, вправимая грыжа или невправимая, ущемленная или нет.

Выделяют также три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при ПВГ:

1 вариант — грыжевой дефект расположен по средней линии и образован срединными краями прямых мышц, без нарушения целостности самих мышц;

2 вариант — грыжевой дефект не только разрушил белую линию живота, но и имеет место нарушение анатомической целостности прямых или боковых мышц передней брюшной стенки, а также их апоневротических футляров;

3 вариант — когда имеются признаки 1 и 2 варианта, но отличие заключается в площади дефекта (15×15 см и более), а также наличие атрофии мышц и истончение апоневротических структур.

Основным методом диагностики грыжи являются физикальный осмотр, пальпация и сбор анамнеза.

УЗИ передней брюшной стенки позволяет дифференцировать наличие грыж на ранних этапах развития, а также обнаружить все грыжевые ворота, увидеть их содержимое (особенно при невправимых и гигантских грыжах).
Рентгенологическое исследование кишечника и мочевого пузыря (ирригография и цистография) выполняется при подозрении на скользящую грыжу.
Комьютерная томография позволяет рассчитать соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента. Это необходимо учитывать при выборе способа пластики, а также позволяет избежать развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде
Видеоэндоскопическое исследование позволяет выявить наличие сопутствующей патологии, которую необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов и при выполнении симультанных операций.

Для хирургического лечения ПВГ предложено огромное количество разнообразных способов, различающихся в основном техникой выполнения закрытия и укрепления грыжевых ворот (герниопластики). [24] Все способы герниопластики ПВГ можно разделить на две группы: пластика с использованием местных тканей и пластика с использованием дополнительных пластических материалов. Также возможна комбинация этих способов.

Существуют несколько способов герниопластики с использованием местных тканей:

апоневротические способы герниоплатики;
мышечно-апоневротические способы герниоплатики;
мышечные способы герниоплатики;
пластики с использованием грыжевого мешка.

Несмотря на большой риск развития рецидивов, пластика местными тканями имеет место в хирургической практике. Чаще всего данные способы применяются у детей и молодых женщин.

Пластика с использованием консервированной твердой мозговой оболочки

Среди гомопластических методик самой актуальной являлось лишь использование твердой мозговой оболочки, и немало хирургов, особенно в России, использовали для пластики консервированную твердую мозговую оболочку, особенно при больших и гигантских ПВГ. [2] Широкое применение пластика твердой мозговой оболочкой получила в клинике К. Д. Тоскина, где эта пластика применяется с 1972 г. Можно отметить хорошие результаты, так, на 252 операции имеет всего 1,8% рецидивов и 5,6% раневых осложнений. В современной герниологии данная методика не используется, так как к проблемам, связанным с заготовкой и хранением имплантатов, присоединилась проблема ВИЧ-инфекции и гепатита.

Пластика с использованием аутодермы

В связи с простотой выполнения и меньшей травматичностью (по сравнению с использованием аутофасции) среди аутопластических методик актуальной осталась лишь аутодермальная пластика. Эти способы и аллопластика с применением искусственных протезов и составляют базис современных пластик с использованием дополнительных пластических материалов. Первый опыт применения кожи для герниопластики принадлежит G. Simоn в 1881 г. Кожа при этом рассекалась вокруг грыжевого выпячивания, внутренние края сшивались между собой, и грыжевой мешок с ушитым кожным лоскутом погружался за счет сшивания наружных краев кожного разреза. Данная методика сопровождалась большим количеством рецидивов и специфических осложнений, например образованием дермоидных кист. При аутодермальной пластике важным моментом является фиксация кожного лоскута с некоторым натяжением, а также ранняя активизация больных. Такое перерождение кожного лоскута активно использовалось сторонниками аутодермальной пластики для широкой пропаганды этого метода. Одной из главных осталась проблема осложнений области раны и приживления трансплантата. Еще одним препятствием явилось то, что кожный лоскут перерождается не в плотную апоневротическую ткань, а в рубцовую рыхлую соединительную, стойкость к физическим нагрузкам у которой значительно меньше. Использование же аутодермальной пластики при лечении больших грыж с кишечными и/или лигатурными свищами вообще нецелесообразно. [12]

Использование синтетического материала

С 40-х годов XX века начался новый этап в герниологии, связанный с синтезом высокомолекулярных полимеров, пригодных для имплантации в ткани организма человека. Разработка, внедрение и использование современных полимерных материалов значительно расширили возможности протезирующей герниопластики ПВГ практически любых размеров. [10] В настоящее время протезирующая герниопластика является базовым методом лечения пациентов с ПВГ. Однако при протезирующей герниопластике встает вопрос об специфических осложнениях — серомах, из-за длительной экссудации реактивной жидкости в области протеза. [18] Частота осложнений может зависеть от многих факторов, начиная от используемого протеза и заканчивая способом его имплантации. На сегодняшний день, помимо техники хирурга, необходимо учитывать характеристики синтетических полимерных материалов для повышения эффективности протезирующих способов, поскольку осложнения, связанные с низким качеством протеза, могут перечеркнуть даже самую совершенную хирургическую технику. Применение таких материалов, как капрон, поролон, поливинилалкоголь, фторопласт и многих других увеличило частоту инфильтратов, сером и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации трансплантатов. [14] Некоторые авторы писали о канцерогенности пластмасс при их длительном пребывании в организме. [3] [17] [24] Учитывая все вышесказанное, синтетический материал для герниопластики должен быть химически инертным, прочным, эластичным, удобным для стерилизации и доступным по стоимости, протез не должен обладать канцерогенными и провоспалительными свойствами.

С развитием лапароскопической герниологии в последнее время появилось дополнительное требование — возможность образовывать барьер для развития спаек со стороны брюшной полости. J.P. Аmid (1997) выделяет четыре вида синтетических материалов:

Вид № 1 — тотально-микропористый эндопротез (атриум, марлекс, пролен, трелекс). Диаметр микропор у данного типа более 75 мкм. Через эти поры проникают свободно макрофаги, фибробласты, капилляры, коллагеновые волокна.

Вид №2 — тотально-микропористый протез (Gоre-Tex; хирургическая мембрана и двойная сеть) с размером микропор меньше 10 мкм.

Вид №3 — макропористый эндопротез с мультифиламентным компонентом (тефлон, мерсилен, дакрон, плетеная полипропиленовая сеть).

Вид № 4 — материалы с субмикроскопическими порами. Материалы 4-го типа практически не пригодны для пластики, однако в ряде случаев используются в сочетании с протезами 1-го типа для внутрибрюшной имплантации. В случаях инфицирования материала при порозности его волокон менее 10 мкм, протезы приходится полностью удалять, так как оставление его ведет к образованию хронического очага инфекции. Вышеописанные свойства встречаются в плетеных и крученых нитях, вследствие этого хороший протезный материал должен состоять из монофиламентных нитей. Основным материалом, отвечающим требованию, является полипропилен, при изучении которого не было выявлено признаков отторжения, канцерогенности и рассасывания с течением времени. На его основе были созданы ткани монофиламентная полипропиленовая сетка Mаrlex, бифиламентная полипропиленовая сетка Prоlene, полифиламентная полипропиленовая сетка Surgiprо, которые применяются и по сей день. Также диаметр пор материала определяет скорость и качество его вживления в ткань организма. Было доказано, что при размере пор более 75 мкм имплант в течение месяца на всю толщу прорастает коллагеновыми волокнами и фиброцитами, тогда как при порах меньшего размера превалирует гистиоцитарная инфильтрация и, как следствие, более слабая фиксация синтетического материала в тканях организма.

Использование протезов Mаrlex и Prоlene, размеры пор которых составляют 100 мкм, позволило снизить частоту раневых инфекционных осложнений по сравнению с лавсаном (мерсиленом) с 15% до 5%, а образование свищей — с 15% до 2%. Экспериментально было доказано, что оптимальный размер пор равен 2-3 мм. [22] Протезы из политетрафлюороэтилена (Gоre-Tex) достаточно инертны, сопоставимы с полипропиленом, однако адгезивные свойства их меньше, ввиду чего менее прочно вживляются в ткань организма. Помимо этого, их применение довольно часто осложняется хроническим инфицированием тканей. J.J. Bаuer с соавт. (2002) сообщает об использовании Gоre-Tex при операциях по поводу обширных грыж, результатом явилось нагноение раны у 7,1% и рецидив грыжи у 10,7% больных, у одного пациента протез пришлось удалить. Поэтому Gоre-Tex применяется исключительно при лапароскопических герниопластиках, при которых вероятность инфицирования протеза сведена к минимуму ввиду напряженного карбоксиперитонеума. [10]

Более нежный соединительнотканный рубец позволяет формировать применение так называемых «облегченных» сеток (Viprо, Viprо-2, Ultrаprо), то есть сеток с уменьшенным количеством полипропилена на единицу площади протеза, что уменьшает интенсивность воспалительной реакции. В настоящее время широкое применение получили полипропиленовые сетки PMS (6 11 см), PMM (15 15 см), PML (30 30 см), PMH, выпускаемые фирмой «Ethicоn»; полипропиленовые сетки SPMM-35 (7 13 см), SPMM-66 (15 15 см), SPMM-135 (22 33 см), выпускаемые корпорацией «TYCО», а также монофиламентная полипропиленовая сетка, выпускаемая санктпетербургской фирмой «Линтекс». [22] Использование других синтетических материалов нежелательно, поскольку увеличивает риск хронического инфицирование протеза, неизбежно требующее полного его удаления.

В мире ежегодно используется около 1 миллиона сетчатых имплантов для герниопластики. В некоторых странах до 90% всех грыж оперируется с использованием сетчатых полипропиленовых протезов. [22]

Среди методов протезирующей герниопластики можно выделить две большие группы: «ненатяжные» способы и комбинированные. Суть ненатяжной пластики заключается в использовании для закрытия грыжевого дефекта собственных тканей больного без полной адаптации (соприкосновения) краев грыжевого дефекта в комбинации с сетчатым протезом. При этом сетка может размещаться и фиксироваться различными способами, по принципу оnlаy, inlаy, оnlаy+inlаy, sublаy. При комбинированной протезирующей пластике грыжевой дефект устраняется полностью местными тканями, путем сопоставления и послойной полной адаптации его краев (натяжная пластика), благодаря чему происходит восстановление нормального топографо-анатомического строения брюшной стенки и ее функции, и дополнительно укрепляется протезом, который может располагаться по принципу оnlаy или sublаy. На основании вышеизложенного натяжную пластику многие хирурги-герниологи называют радикальной, а ненатяжную — паллиативной. Однако полное, послойное сопоставление топографо-анатомического строения брюшной стенки при обширных и гигантских грыжах, к сожалению, не всегда представляется возможным.

Ненатяжные способы протезирующей герниопластики

Суть заключается в пластике грыжевых ворот экзогенным материалом без какой-либо адаптации краев дефекта. Существует большое количество разнообразных способов ненатяжной герниопластики, отличающихся как способами размещения протеза, так и способами их фиксации. Основные способы ненатяжной герниопластики:

над мышечно-апоневротическим каркасом (или второе название «onlay»): при этом виде пластики закрытие дефекта в апоневрозе выполняется край в край, на шов укладывается эндопротез, после отслаивания на 4-6 см в разные стороны подкожно-жировой клетчатки, и подшивается к апоневрозу;
под мышечно-апоневротический каркас (ретромускулярная, предбрюшинная, другое название «sublay»): при этом способе после фиксирования протеза к брюшине вскрытые влагалища прямых мышц живота сшиваются между собой край в край;
при технике «inlay», осуществляется герниопластика брюшной стенки эндопротезом без его прикрытия тканью апоневроза. Это возможно выполнить лишь в тех случаях, когда сопоставить края грыжевых ворот невозможно и опасно из-за риска развития компартмент-синдрома.

В девяностые годы были предложены для пластики гигантских грыж различные способы:

В 1990 г. появился способ Ramirez, который заключался в рассечении апоневроза наружной косой мышцы с обеих сторон, что необходимо для уменьшения грыжевых ворот.
В 1996 г. появился способ Devlin, при котором сетчатый трансплантат укладывается и фиксируется по методу «onlay», при этом необходимо добиться минимального натяжения краев грыжевого дефекта. [12]

Комбинированные способы протезирующей герниопластики

В случаях применения «комбинированных способов» пластики закрытие грыжевого дефекта включает в себя один из вышеперечисленных способов апоневротической пластики только за счет местных тканей, а протез фиксируется над или под апоневрозом. Выбор того или иного метода пластики осуществляется хирургом индивидуально, в зависимости от вида и размера грыжи, состояния местных тканей, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии.

На основании опыта хирургического лечения 188 пациентов с обширными и гигантскими грыжами В.Г. Лубянский с соавт. (2008) установили, что у больных до операции имеются нарушения функции брюшно-кавальной помпы, связанные с разрушением передней брюшной стенки и снижением подвижности купола диафрагмы. Часть кишечника при этом располагается за пределами брюшной полости. Всё это обуславливает низкое внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, приводит к обструктивным и рестриктивным заболеваниям лёгких. При реконструкции передней брюшной стенки происходит восстановление работы брюшно-кавальной помпы, это обеспечивает увеличение скорости венозного кровотока в бедренной вене и является основой профилактики тромбоэмболических осложнений.

Вышесказанное обуславливает преимущество применения комбинированных методов протезирующей герниопластики вентральных грыж перед ненатяжными, заключающееся в устранении дооперационного патологического взаиморасположения анатомических структур передней брюшной стенки и восстановления физиологических свойств брюшного пресса. Чтобы предотвратить угнетение моторики кишечника, поднятие диафрагмы и смещение органов грудной клетки, которые могут привести к нарушению сердечной деятельности, дыхания и развитию абдоминального компартмент-синдрома, определяются четкие показания к тому или иному виду операции. Особое значение имеет предоперационная подготовка больных и своевременная профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде. По данным В.Н. Егиева и Д.В. Чижова (2004), применение комбинированной пластики дает до 20% рецидивов заболевания. [22] Большинcтво отечеcтвенных и зарубежных авторов отмечают от 15 до 35% рецидивов при пpотезирующей герниоплаcтике обширных и гигантских ПВГ.

Эндовидеохирургические методики протезирующей герниопластики

Новые горизонты в герниохирургии открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет нивелировать многие недостатки традиционной герниопластики. Переворот в герниопластике в 1993 году совершил Karl LeBlanc, который предложил новую методику лапароскопической герниоплатики, при выполнении которой сетчатый эндопротез устанавливался внутрибрюшинно и его фиксация осуществлялась лапароскопически. Данная тактика в мировой литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Техника IPOM предусматривает закрытие грыжевого дефекта с помощью специальных сетчатых эндопротезов, отличительной особенностью которых является двухслойное строение. Одна сторона сетки покрыта специальным раствором, который не вызывает адгезии при контакте с внутренними органами, вторая, наоборот, с адгезивными свойствами, чтобы как можно прочнее соединиться с брюшиной. Сетка подвешивается с помощью нерассасывающихся лигатур в брюшной полости и фиксируется с по периметру с помощью такеров. По оригинальной технике LeBlanc такеры были металлическими. Однако при классической IPOM-технике возрастает риск образования послеоперационных сером, гранулем грыжевого мешка, поэтому данная техника модифицируется.

Передовая методика в хирургии пупочных и вентральных грыж с эндопротезом Ventralex ST

Для выполнения операции по этой технологии пупочная или вентральная грыжа должна быть ранее не оперирована и с размером грыжевых ворот не более 6 кв. см. Оперативное вмешательство выполняется через небольшой герниотомический разрез и еще один дополнительный троакарный доступ в 5 мм. Под эндотрахеальным наркозом по левому флангу устанавливается 5 мм троакар. После выполняется герниотомический разрез до 1.5—2 см в области выпячивания и резецируется грыжевой мешок с его содержимым. Удаление содержимого грыжевого мешка безопасно, т. к. до этого было выполнение лапароскопии и выявлено, что нет риска повреждения внутренних органов. В брюшную полость вводится эндопротез Ventralex, напоминающий по форме гриб, имеющий, как было сказано ранее, две поверхности — фиксирующую и защитную. После установки эндопротеза Ventralex выполняется повторно лапароскопия для проверки качества установки протеза. После накладываются несколько кожных швов, и операция закончена.

Лечение пупочных и вентральных грыж этим способом имеет ряд преимуществ:

минимальная травматичность;
длительность вмешательства — 15-20 минут;
практически отсутствует болевой синдром после операции;
быстрая реабилитация (выписка из стационара через 24-48 часов);
выраженный косметический эффект.

По данным многих авторов, частота осложнений после лапароскопической герниопластики колеблется от 2 до 26%, а частота рецидивов заболевания варьирует от 0 до 17%. Одним из основных настораживающих моментов при применении лапароскопии для лечения ПВГ является наличие длительного спаечного процесса в брюшной полости. При установке портов высока вероятность повреждения органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс.

По данным литературы, процент развития грыж после лапаротомий колеблется от 5 до 19% среди всех вмешательств. Грыжа является самым распространенным заболеванием в хирургии, и основное оперативное вмешательство в любом уголке мира — герниопластика. Несмотря на большое количество методов пластики, проблема рецидивов не решена и по сей день.

Необходимые условия для снижения риска развития рецидивов:

неукоснительное ношение бандажа;
ограничение физической нагрузки;
нормализация ИМТ (исключить набор веса в раннем послеоперационном периоде);
нормализация функции кишечника (исключить запор).

источник

Послеоперационная грыжа является патологическим состоянием, которое характеризуется выходом органов за пределы брюшной полости (стенки) в зоне послеоперационного рубца.

Послеоперационную грыжу разделяют на вправимую и невправимую, однокамерную и многокамерную. Отдельно рассматривается рецидивная послеоперационная грыжа и многократно рецидивирующая. Чаще всего грыжи данного типа развиваются после аппендэктомии или холецистэктомии.

Послеоперационная или как ее еще называют, вентральная грыжа, может развиваться в ранних или отдаленных послеоперационных сроках. По частоте образований послеоперационной грыжи после вмешательств в зоне брюшной полости оперативная гастроэнтерология насчитывает до 10%. Другие разновидности грыж брюшной полости приходится на часть послеоперационных дефектов до 22%.

Рубцовые грыжи различаются по их расположению:

верхняя и нижняя медиальная (срединная),
верхняя и нижняя латеральная (боковая) – левосторонняя и правосторонняя.

Малые послеоперационные грыжи — не влияют на конфигурацию живота.
Средние — могут занимать небольшую часть области передней брюшной стенки
Обширные — занимают уже всю переднюю брюшную стенку;
Гигантские — представляют серьезную опасность для организма, так как занимают 2, 3 и более областей.

В основном вентральная грыжа осложняется оперативным вмешательством, которое проводилось экстренно. В данном случае отсутствует возможность проведения адекватных предоперационных подготовок органов ЖКТ, что может привести к нарушениям после операции моторики кишечника (замедляется пассаж кишечной массы, метеоризм), ухудшается дыхательная функция, повышается внутрибрюшное давление, кашель, и в результате – ухудшаются условия после операции для формирования рубца.

Развитие данного осложнения зависит от технического оснащения (чрезмерно натягиваются местные ткани, используется некачественный шовный материал), имеются послеоперационные угнетения в виде гематомы, расхождения швов, нагноения. Часто послеоперационная грыжа образуется после дренирования, а также длительных тампонад брюшины.

Иногда эта проблема формируется, если пациент сам нарушает режим: не соблюдает рекомендуемую диету, занимается повышенными физическими нагрузками на протяжении восстановительного периода, отказывается носить бандаж. Появляется такая грыжа иногда по причине запоров, общей ослабленности, развития пневмонии послеоперационного периода, беременности, родов, сахарного диабета, ожирения, системных заболеваний, сопровождающихся изменениями в соединительной ткани.

Основные проявления грыжи – это выпячивание по линии послеоперационных рубцов и по их сторонам. Рубцовые грыжи на ранних стадиях являются вправимыми, не доставляющими боли. При болезненности и увеличении опухолевидного выпячивания раздражителями являются резкие движения, натуживание, подъем тяжестей. В горизонтальном положении грыжа при этом уменьшается или вправляется.

Боль в животе в дальнейшем становится постоянной, приобретает иногда схваткообразный характер. Другими симптоматиками послеоперационной грыжи являются: запоры, вздутие кишечника, отрыжка, снижение активности, тошнота и рвота. При этом осложнении, расположенном над лобком, отмечается дизурическое расстройство. На передней брюшной стенке в зоне грыжевого выпячивания развивается раздражение с воспалительными кожными изменениями.

Послеоперационные грыжи осложняются ущемлением, копростазом, перфорацией, полной или частичной спаечной непроходимостью в кишечнике. Если имеется осложненное развитие послеоперационной грыжи, могут проявляться болевые ощущения с быстрым нарастанием; тошнотой и рвотой, кровотечение в испражнениях, задержки газов и стула. Становится невправимым грыжевое выпячивание на спине в положении лежа.

В начале вентральные грыжи довольно легко лечатся. Больные не ощущают боли в области живота. Но в запущенной форме процесс лечения осложняется. Если пациент не обращается к врачу, заболевание переходит в следующую стадию. Выпячивание продолжает увеличиваться. У больного появляются болевые ощущения. Причем они носят схваткообразный характер.

Одновременно у человека начинает развиваться вялость кишечника. Происходит нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта, которое сопровождается запором, метеоризмом, тошнотой и отрыжкой. Это состояние снижает активность больного.

Периодически происходит такое неприятное явление как каловый застой. В результате организм страдает от интоксикации.

Осложнения послеоперационной грыжи можно разделить на несколько видов:

Ущемление возникает из-за неожиданного сдавливания грыжевого содержимого;
Копростаз сопровождается застоем каловых масс в толстом кишечнике больного.

При этом больному необходима срочная помощь в случае ущемления рубцовой грыжи.

Кроме того, неотложную помощь нужно оказать больным со следующими симптомами:

Тошнота и рвота;
Наличие крови в кале;
При длительном отсутствии дефекации;
Если боль постепенно начинает нарастать;
Грыжу уже невозможно вправить нажатием в горизонтальном положении.

Вентральную грыжу без операции не лечат. Консервативная терапия предполагает ношение специального бандажа, который препятствует выхождению под кожу органов брюшной полости. Ношение бандажа трудоемкий и неудобный процесс, поэтому этот способ применяется, только если оперативное вмешательство противопоказано при:

тяжелом общем состоянии организма;
пожилом и старческом возрасте;
беременности;
сердечной, почечной, печеночной недостаточности;
отказе пациента от лечения.

В других случаях назначают операцию.

Любая, будь то пупочная грыжа или же паховая грыжа, лечатся только хирургическим путем. Если не проводится герниопластика, выпячивания проходят самостоятельно только в детском возрасте, но в отдельных случаях. Послеоперационную центральную грыжу относят к прямому показанию к оперативному лечению.

Но операция по удалению этого типа выпячиваний проводится с трудностями:

Наличием большого количества рубцеваний от предыдущих операций с недостаточным кровоснабжением, создающих предпосылки для рецидива грыжи.
Это выпячивание имеет большие размеры, что проблематично в время оперирования.

Методики лечения при вентральных грыжах:

Натяжная. При закрытии грыжевых ворот используется собственная ткань брюшной стенки.
Ненатяжная. Грыжевые ворота закрываются с помощью искусственного материала.
Открытая методика: делается большой разрез кожи. Обычно старый рубец иссекается (новые шрамы будут несколько длиннее предыдущих).
Лапароскопическая: грыжа закрывается изнутри специальными инструментами. Данная методика применяется при выпячиваниях средних и небольших размеров.

Ниже представлено видео операции, проведенной в нашей клинике в Киеве – аллогерниопластика гигантской вентральной грыжи с использованием биосварочных технологий.

Такая методика позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, значительно уменьшить расход операционного и шовного материала и сократить время самой операции.

Если вам назначили операцию по удалению вентральной грыжи, то не стоит прибегать к услугам малоквалифицированных врачей. Помните, здоровье бесценно! Доверять свою жизнь следует только профессионалам, имеющим большой опыт в данной сфере медицины. Обращаясь к услугам наших специалистов в Киеве вы всегда получите грамотную консультацию и сможете незамедлительно начать лечение. Наша клиника специализируется на лапароскопических оперативных вмешательствах данного типа.

источник

Вентральная грыжа, это послеоперационное проявление, которое происходит, спустя некоторое время после хирургического вмешательства. Этому заболеванию характерно, проявление органов на внешней части брюшной полости, то есть видимое не вооруженным глазом выпячивание.

Особенностью такой грыжи можно назвать, ее увеличенные размеры, которые зависят от рубца оставшегося после операции. То есть чем рубец больше, тем масштабнее выпячивание.

Такая аномалия не только играет эстетически некрасивую роль в жизни человека, но и может приносить очень неприятные последствия для здоровья. В связи с этим заболеванием очень часто происходят нарушения в работе всего пищеварительного тракта, мочеполовой системы и даже диафрагмы.

Лечению вентральная грыжа поддается сложно, но главное, что все же поддается. Современная медицина борется с любыми видами грыж, любых масштабов. Решают проблемы такого рода в стационаре у хирурга.

История болезни вентральной грыжи проста, начинается она с того, что послеоперационный шов достаточно плохо поддается заживлению. Дело в том, что чем дольше рана после хирургического вмешательства не заживает, тем хуже плотность у будущего рубца.

Причинами такого процесса могут быть:

Инфекция. Именно инфекция может быть основной причиной того, что заживление проходит достаточно медленно. Если ваша рана начинает местами проявлять нагноения, то это может гарантировать вентральную грыжу впоследствии особенно у людей в пожилом возрасте. В том, числе много зависит от наличия патологических отклонений и в какой форме протекает воспаление.
Нарушение режима после операции. В момент как разрез зашит начинается процесс заживления . В течение десяти дней должен образоваться сравнительно плотный шов, через шесть месяцев должен полностью образоваться рубец. Весь этот период шов должен находиться под особой опекой со стороны больного. Так как он в момент заживления отличается повышенной эластичностью и это может привести к его деформации и даже возможности лопнуть. Стоит обязательно позаботиться об исключение в это время всех физических нагрузок и постараться носить бандаж.
Разного рода болезни, которые присутствуют у пациента. Повлиять на процесс заживления могут не только бактерии, но и заболевания, которые связаны с поражением сосудов. К таким болезням можно отнести:

почечную недостаточность
сахарный диабет
сердечная недостаточность

У такой категории больных швы рекомендуют снимать намного позже минимум на семь дней, чем положено. В таких случаях рубец формируется достаточно долга, процесс может затянуться на год.

Лишний вес или ожирение. Превышение нормы жира в организме особенно в брюшной полости может нарушить правильный ток крови, что приводит к правильному питанию клеток и тканей, это мешает заживлению раны в послеоперационный период. В том числе излишний жир производит сильное давление внутри живота, что также не способствует положительному процессу из-за большой нагрузки на рубец.
Ошибка хирурга. Эту причину можно назвать человеческим фактором, который, к сожалению, пока наша медицина не может исключить. Сюда можно включить:

нити с низким качеством
пересечение нервных стволов
очень большое или маленькое натяжение краев разреза

Послеоперационная вентральная грыжа без осложнений может говорить о своем присутствии, только с помощью выпячивания. Такое проявление наблюдается, когда больной стоит или наклоняется вперед.

Паховую грыжу определить можно только с помощью прощупывания проблемной зоны с помощью пальцев.

Но самой частой проблемой можно назвать защемление. Симптомы защемления появляются после тяжелых физических нагрузок. В том числе при поднятии тяжелых грузов, а также такая проблема может возникнуть при сильном кашле и тяжелом походе в туалет «по — большому». Распознать защемление можно по следующим признакам: появляются очень сильные болевые ощущения в области возникновения грыжи. Послеоперационная вентральная грыжа в таких случаях не вправляется, а кожный покров в ее области становится с красным оттенком или приобретает синюшный цвет.

Малая. Такая грыжа никак не влияет на строение живота, и саму грыжу очень сложно увидеть не вооруженным взглядом, она проявляется, только тогда, когда специально тужатся или на организм идут большие нагрузки
Средняя. Такая грыжа слегка заметна и занимает достаточную часть в области, где находится брюшная стенка
Обширная. Вентральная грыжа такого рода может занимать всю территорию, где находится стенка брюшной полости
Гигантская. Грыжа таких размеров может заполнить собой не одну область брюшной стенки.

Лечение в этом случае заключается в операции по удалению вентральной грыжи. Без операции проблема с выпячиванием самостоятельно уходит только в детском возрасте и то в некоторых случаях. Послеоперационная грыжа лечится только с помощью операции.

Стоит знать, что удаление имеет свои некоторые трудности:

после предыдущей операции остается много рубцовой ткани, которая не имеет нужного кровоснабжения и может привести к повторному появлению грыжи
в большинстве случаев грыжа имеет очень большие размеры, что приводит к проблемам во время хирургического вмешательства

Существует два вида методик при удалении вентральной грыжи:

Натяжная. Чтобы закрыть ворота грыжи применяют ткани пациента, которые берут с брюшных стенок. В этом случае разрез на коже делают большой, это приводит к тому, что шрам получиться чуть длиннее, чем прежний.
Ненатяжная. Ворота грыжи убирают при помощи закрепления сеткой. То есть грыжу с помощью лапароскопа, если она имеет, не слишком большие размеры закрывают изнутри.

Преимущества каждой методики

К преимуществам можно отнести: методики натяжные

стоимость такой процедуры намного меньше
квалификация хирурга не обязательно должна быть высокой

К недостаткам такой методики относятся следующие факторы

закрыть грыжу масштабных размеров сложно
очень часто возникают повторные осложнения
сильные боли, которые проявляются после операции

Не натяжные методики: к преимуществам относят:

лечению по этой методике поддаются грыжи разного размера и в любых местах
повторные обострения бывают очень редко
период реабилитации после операции намного меньше
у методики высокая надежность
боль после хирургического вмешательства намного меньше по сравнению с первым методом
хорошая профилактика для дыхательных путей
брюшная стенка полностью восстанавливается

квалификация хирурга должна быть достаточно на высоком уровне
операция проводиться под наркозом
должна быть в наличие пропиленовая сетка или иные материалы
вспомогательные материалы имеют высокую стоимость
могут возникнуть в области раны: гематомы и нагноения
трансплантат, теоретически может отторгнуться
может возникнуть ранняя кишечная непроходимость, так как могут образоваться спайки в области сетки и кишечника

На сегодняшний день большая часть операций по удалению вентральных грыж, около, девяносто процентов, проходит по ненатяжной методике.

Лапароскопическая протезирующая герниопластика

Этот способ реконструкции можно назвать наиболее технически совершенным и более подходящий физиологии. Эта процедура представляет собой внедрение трансплантата в виде сетки, в область живота к воротам грыжи. При такой технологии, в проблемной области не делаются разрезы, что помогает избежать осложнений связанных с ранами.

почти нет травматичности при оперативном вмешательстве
почти нет чувства боли после операции
надежность на высоком уровне, почти не возникает последующих рецидивов
раневые осложнения, в большей части, отсутствуют
пациент достаточно быстро восстанавливается, может заниматься большими физическими нагрузками и почти не теряет трудоспособности

стоимость сетки, которая имеет неадгезивное покрытие, достаточно высока
подготовка хирургов очень сложная процедура, для того, чтобы специалист получил соответствующую квалификацию нужно проводить долгие тренировки, которые должны проходить на практике
больница должна иметь дорогостоящую аппаратуру

Выбор такой методики делает сам лечащий доктор. Решение зачастую принимается после того, как все анализы изучены и учтены многие факторы, которые связаны с общим здоровьем пациента, его возрастной категорией и масштабами самой грыжи.

При выборе методики восстановления стенки брюшной полости, также интересуются, какой вид анестезии для больного предпочтительней.

Дифференциальная диагностика

Консультация у врача, который должен визуально изучить проблему
Также врач должен основательно прощупать грыжу
Специалист должен провести ректальное исследование
Общий анализ крови
ЭКГ
Общий анализ мочи
Флюорография
Микрореакция
Анализ на ВИЧ
Определение уровня сахара в крови
Кал на яйца глист
Коагулограмма
Ирригоскопия
Спирометрия
УЗИ малого таза
УЗИ грыжи
МРТ с пробой Вальсальвы
Рентген брюшной полости и легких
Рентгеноконтрастная герниография

Вылечить вентральную грыжу без хирургического вмешательства современная медицина не может. Но если по каким-то причинам операция противопоказана, то специалисты назначают ношение бандажа. Он помогает исключить подкожное выхождение органов. Ношение бандажа, очень сложно назвать приятным способом, но этот способ рекомендуют, только в случаях, когда операцию совсем нельзя делать, к этим случаям можно отнести:

общее состояние организма, которое можно назвать тяжелым
большой возраст
беременность
печеночная, сердечная, почечная недостаточность
когда пациент сам отказывается от операции

Послеоперационную грыжу лучше предотвращать, так как делать снова операцию, не особо приятный момент. Для этого стоит:

чтобы мышцы были в должном тонусе, стоит обязательно заниматься лечебной физкультурой
не допускать лишних жировых отложений или бороться с ними
остерегаться запоров

Также после любого хирургического вмешательства в области брюшной полости надо:

соблюдать все рекомендации специалиста
в течение полугода, не стоит давать больших нагрузок организму
если существует необходимость, то в целях профилактики носить бандаж

Благодаря современным методикам, послеоперационная вентральная грыжа является полностью излечимым заболеванием. Оно лечится только операционным путем и имеет реабилитационный период около полугода. При правильном соблюдении рекомендаций специалистов, грыжа может навсегда остаться в прошлом.

источник

Гигантская вентральная грыжа осложнения операции

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Михин Игорь Викторович, Кухтенко Ю.В., Панчишкин А.С.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Михин Игорь Викторович, Кухтенко Ю.В., Панчишкин А.С.,

Текст научной работы на тему «Большие и гигантские послеоперационные вентральные грыжи: возможности хирургического лечения (обзор литературы)»