Гигантская грыжа передней брюшной стенки

Помимо косметического дефекта и дискомфорта, доставляемого грыжей, существует веская причина не откладывать операцию «в долгий ящик». Эта причина – опасность ущемления, т.е. внезапного сдавления содержимого грыжи в грыжевых воротах.

Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления. Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки.

Поднимается температура, иногда до высокой – 38-39’C. У некоторых пациентов резко снижается артериальное давление с уменьшением систоло-диастолического интервала, например, до 80.60 мм рт.

ст. У некоторых пациентов может быть рвота с примесью желчи и даже кала. Развивается острая кишечная непроходимость.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор).

Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении.

Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений:ущемления, невправимости, копростаза или воспаления.

Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит

наличию «слабых мест» передней брюшной стенки

(анатомический предрасполагающий фактор) и

повышению внутрибрюшного давления

(функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.

К «слабым» участкам брюшной стенки изначально относят паховую область, пупочное кольцо, белую линию живота, полулунную (Спигелиеву) линию и ряд других мест. Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении.

Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения — ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита.

Главное причиной развития данной патологии можно с полной уверенностью назвать ослабление брюшной стенки, обусловленное анатомическими особенностями. Также стоит отметить дефекты, связанные с травмой или операцией брюшной полости.

Причем, развитие грыж, как правило, осуществляется незаметно для человека. Однако существуют и другие факторы, провоцирующие подобные последствия. К ним обязательно следует отнести:

тяжелые физические нагрузки;
запоры;
проблемы с лишним весом;
затрудненное мочеиспускание;
затяжной кашель (при наличии заболеваний легких хронического характера);
метеоризм (чрезмерное образование газов в кишечном тракте).

Не стоит оставлять без внимания и наследственный фактор, возрастные изменения, резкое похудение из-за голодания, а также растяжение стенок брюшной полости в период беременности.

Именно на брюшной стенке наиболее часто формируются грыжи. Патология по течению не опасная, но имеет свои осложнения. Кроме того, устранить ее можно только с помощью операции. Болезнь диагностируется у каждого пятого из тысячи больных. Патология характеризуется выпячиванием внутренних органов через отверстия, формирующиеся в слабых местах при наличии определенных факторов.

Брюшная стенка представлена связками, мышечным слоем и соединительными тканями, окружающими все внутренние органы. Таким образом, в понятие входит не только передняя часть живота и боковая поверхность, но и паховая область, поясничная, диафрагмальная и так далее.

Причин, способных спровоцировать заболевание, множество. Условно они делятся на местные и общие. К первым относится нарушение состояния мышечных тканей, что проявляется в виде ее слабости. Сюда же относятся травмы и наличие рубцов. По этому же принципу формируются послеоперационные грыжи передней брюшной стенки.

Общими факторами являются половая принадлежность, возраст больного, наследственность, а также состояния, при которых повышается давление на органы, что заставляет их смещаться. К общим факторам также относятся патологии, связанные с нарушением выработки коллагена, что влечет за собой слабость соединительной ткани.

Наблюдается это преимущественно у больных престарелого возраста. У молодых пациентов указывать на данное отклонение могут такие болезни, как варикоз, геморрой, плоскостопие и так далее.

Грыжи могут протекать бессимптомно, но в ряде случаев осложняются невправимостью или ущемлением, с появлением боли и показаний к неотложному хирургическому вмешательству.

Диагностика основана на клинической картине. В отдельных случаях проводится хиургическое лечение — ушивание.

Абдоминальные грыжи весьма широко распространены, в особенности среди мужчин;около 700 000 оперативных вмешательств в США ежегодно проводятся у больных с грыжами.

Факторы, валяющие на появление грыж передней брюшной стенки, индивидуальны и зависят от вида заболевания.

наличие лишнего веса;
поднятие тяжестей;
интенсивные и продолжительные физические упражнения;
нанесенные травмы;
наличие нескольких беременностей у женщин;
наследственная предрасположенность;
осложнения после перенесенных операций, появляется на месте послеоперационного рубца.

Протекание болезни происходит в различной сложности и индивидуально, грыжи бывают осложненными или не осложненными. По характеру подразделяются на вправляемые и не вправляемые. В грыжевом мешке возможно нахождение одного или одновременно несколько органов, от этого зависит размер и форма выступившего наружу уплотнения.

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли.

Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций.

Пик заболеваемости наблюдается преимущественно у людей старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией, гипотонией и жировым перерождением мышц живота, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасций, увеличением размеров «слабых мест» передней брюшной стенки.

Грыжи передней брюшной стенки достаточно широко распространены. Потенциальный грыженоситель — каждый пятый житель Земли.

Врождённые .
Приобретённые.
— «от усилия»;
— «от слабости»;
— послеоперационные;
— травматические;
— невропатологические.

По анатомотопографическому делению различают медиальные послеоперационные грыжи (срединные, верхние срединные и нижние срединные) и латеральные (верхние боковые, нижние боковые – лево- и правосторонние).

По величине послеоперационного дефекта грыжи могут быть малыми (не изменяющими конфигурацию живота), средними (занимающими часть отдельной области брюшной стенки), обширными (занимающими отдельную область брюшной стенки), гигантскими (занимающими 2-3 и более областей).

Также послеоперационные грыжи делятся на вправимые и невправимые, одно- и многокамерные. Отдельно рассматриваются рецидивные послеоперационные грыжи, в т. ч. и многократно рецидивирующие. Все обозначенные критерии учитываются при выборе способов устранения послеоперационных грыж.

В первом случае грыжевое выпячивание расположено по средней линии живота. Оно может находиться выше, ниже и на уровне пупочного кольца. Латеральная грыжа расположена на боковой стороне брюшной стенки. Помимо этого, имеется подразделение на лево- и правосторонние выпячивания.

Ущемленные грыжи характеризуются ишемизацией вследствие пережатия кровоснабжающих сосудов. Невправимые и большая часть ущемленных грыж не поддаются вправлению.

Грыжи брюшной стенки подразделяют на пупочные, эпигастральные, грыжи спигелиевой линии и грыжи послеоперационного рубца (вентральные). Пупочные грыжи (выпячивание сквозь пупочное кольцо) являются главным образом врожденными, но могут развиваться у взрослых вследствие ожирения, асцита, беременности, хронического перитонеального диализа.

Большая часть пациентов отмечает лишь видимое выбухание, которое может причинять небольшой дискомфорт или вовсе не вызывать беспокойства. Большинство грыж, даже большого размера, поддаются ручному вправлению с помощью постоянного мягкого давления; задача может облегчаться в положении пациента в позиции Тренделенбурга.

Невправимая грыжа не поддается вправлению и может послужить причиной кишечной непроходимости. Ущемление грыжи вызывает стойкую, постепенно нарастающую боль, часто сопровождающуюся тошнотой и рвотой.

Сам грыжевой мешок болезненный при пальпации, может определяться покраснение кожи над ним; в зависимости от локализации может наблюдаться раз-ниже перитонита, для которого характерна разлитая болезненность, мышечная защита и феномен «рикошетной болезненности» (симптом Щеткина-Блюмберга).

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Наиболее ярким признаком болезни является появление выпуклости в области вываливания органа.

Причем выпуклость появляется лишь в случае физических нагрузок, кашля или чихания. В некоторых случаях пациенты могут жаловаться на боли в подложечной области, которые носят переменный характер, тошноту, иногда рвоту.

Появление более ярких симптомов может свидетельствовать об осложнениях. В таком случае, необходимо обратиться к врачу.

Одно из самых частых хирургических заболеваний – брюшная грыжа, которая образуется на передней стенке живота.

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам. На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений. Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа живота бывает косой и прямой.

Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже живота кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку.

Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Грыжа брюшной стенки проявляется по-разному, ее легко распознать самостоятельно, если контролировать состояние своего организма и следить за появлением различных отклонений.

появление припухлости в области живота;

источник

Обычно это происходит после поднятия тяжести, сильного натуживания, во время сильного кашля, т.е. при повышении внутрибрюшного давления.

Чаще всего ущемляется подвижная тонкая кишка, в ущемленной части кишки нарушается кровообращение, которое через непродолжительное время приводит к некрозу кишки и даже прободению (перфорации) ее стенки с развитием воспаления брюшины (перитонита) – жизнеугрожающего состояния.

Клинически ущемление грыжи сопровождается существенным увеличением грыжевого выпячивания, его невправлением, напряжением и резкой болезненностью. Боли могут локализоваться только в области грыжи или распространяться над всей поверхностью передней брюшной стенки.

Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.

Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит

наличию «слабых мест» передней брюшной стенки

(анатомический предрасполагающий фактор) и

повышению внутрибрюшного давления

Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.

тяжелые физические нагрузки;
запоры;
проблемы с лишним весом;
затрудненное мочеиспускание;
затяжной кашель (при наличии заболеваний легких хронического характера);
метеоризм (чрезмерное образование газов в кишечном тракте).

Факторы, валяющие на появление грыж передней брюшной стенки, индивидуальны и зависят от вида заболевания.

наличие лишнего веса;
поднятие тяжестей;
интенсивные и продолжительные физические упражнения;
нанесенные травмы;
наличие нескольких беременностей у женщин;
наследственная предрасположенность;
осложнения после перенесенных операций, появляется на месте послеоперационного рубца.

Ежегодно диагноз паховой грыжи в Российской Федерации устанавливают у 220 тыс. человек, в США — у 500-700 тыс. пациентов, а в Германии — у 180 тыс. человек. Каждый год в мире по поводу грыж выполняют более 20 млн хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15% всех проводимых операций.

Врождённые .
Приобретённые. — «от усилия»; — «от слабости»; — послеоперационные; — травматические;— невропатологические.

Врождённые.
Приобретённые: — «от усилия»; — «от слабости»; — послеоперационные; — травматические;— невропатологические.

Основным проявлением грыжи служит появление выпячивания по линии послеоперационного рубца и по его сторонам.

На ранних стадиях послеоперационные грыжи являются вправимыми и не доставляют болевых ощущений.

Болезненность и увеличение опухолевидного выпячивания появляется при резких движениях, натуживании, подъеме тяжестей. При этом в горизонтальном положении грыжа уменьшается или легко вправляется.

Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже живота кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку.

Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

появление припухлости в области живота;
классификация грыж брюшной стенки
болевой синдром, увеличивающийся при пальпации, поднятии тяжестей или физических упражнениях, натуживании;
ощущение жжения и зуда в пораженной области;
выпирания на животе, при принятии горизонтального положения исчезают;
общее недомогание, упадок сил, тошнота.

Грыжа брюшной стенки, выявленная на ранних стадиях развития, может быть устранена без оперативного вмешательства. При подозрении данного заболевания пациента направляют на ряд обследований, в число которых входит рентгенологическое исследование мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта, печени и грудной клетки.

Главным признаком, который указывает на наличие проблемы, служит заметное смещение тонкой кишки. В норме она располагается во всей нижней половине живота. При этом в левой части располагается тощая кишка, а в правой – подвздошная.

Распознавание грыжи передней брюшной стенки обычно не вызывает затруднений. Она заметна при внешнем осмотре и пальпации живота.

Ущемленная грыжа угрожает жизни, поэтому требуется срочная консультация хирурга. Для диагностики кишечной непроходимости используется обзорная рентгенография живота или компьютерная томография.

При осмотре грыжа определяется как несимметричное выбухание в области послеоперационного рубца. В вертикальном положении, при натуживании пациента или покашливании размеры опухолевидного выпячивания увеличиваются. Иногда через растянутый и истонченный рубец определяется перистальтика кишечных петель, шум плеска и урчание.

С помощью УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания удается получить данные о форме и размерах грыжи, наличии или отсутствии спаечных процессов в брюшной полости, изменений в мышечно-апоневротических структурах брюшной стенки и др.

Человек «нажил» себе грыжу, и она регулярно напоминает о себе противной ноющей болью в нижней части живота, внутренней поверхности бедра, в паху.

Проходит время, и человек привыкает подпоясываться поясом, осторожно наклоняться, избегать резких движений — лишь бы не вызвать резкого обострения боли. Все бы ничего, если бы не два НО.

Первое: грыжа никогда не проходит сама по себе, со временем ее размеры только увеличиваются. И второе: обладатель грыжи должен каждую минуту помнить, что носит «бомбу» в животе, готовую «взорваться» в самый неподходящий момент и в самом неподходящем месте.

А если вы в недосягаемости от скорой помощи? Ущемление грыжи — одно из самых опасных осложнений. Требуется срочное хирургическое вмешательство. Чтобы не доводить до трагического конца, лучше вовремя обратиться к cпециалистам.

Грыжа слабое место или отверстие в мышцах брюшной стенки, через которое выходят жировая ткань или органы, на пример, петли кишечника. Их давление является причиной интенсивных болей и диском-форта.

Отчего возникает грыжа

Брюшная стенка, состоящая из мышц и плотной соединительной ткани, выполняет множество функций, одна из которых – удерживать внутренние органы в естественном положении. Под воздействием внутрибрюшного давления в наиболее слабых местах брюшной стенки может образоваться дефект грыжевые ворота, в которые и выходит грыжа.

Многие считают, что ее причина поднятие тяжестей, но, к сожалению, не только это. Любые действия, связанные с физической нагрузкой, могут ускорять формирование или утяжелять течение грыжи. Истинной же причиной ее появления является слабость мышц, которая формируется задолго до развития грыжи. Мышцы ослабляются травмами, хирургическими вмешательствами, и с возрастом.

Грыжи чаще бывают у мужчин, но этой опасности подвержен любой. Риск развития грыжи может быть повышен, если человек страдает хроническим кашлем, например, кашлем курильщика, обладает избыточным весом, часто тужится при дефекации или мочеиспускании и т.д. Обзавестись грыжей можно даже в спортзале, причем строго следуя рекомендациям инструктора.

Симптомы грыж могут развиваться постепенно или появиться неожиданно. Выраженность болевых ощущений различна. Некоторые пациенты испытывают даже ощущения разрыва или выхода чего-то наружу. Могут быть ощущения давления, жжения либо боли в животе или паху, наличие выпуклости в области грыжевых ворот.

Какие бывают грыжи

В хирургии известно более сотни наименований грыж, из которых примерно с десяток разновидностей являются паховыми грыжами и еще большее количество относится к грыжам живота. Наиболее часто встречается паховая грыжа, при которой грыжевой мешок оказывается в паховом канале.

Бедренная же выходит вдоль крупных сосудов на внутреннюю сторону бедра в месте выхода этих сосудов из брюшной полости. При пупочной грыже грыжевой мешок выходит через пупочное кольцо или место выхода плацентарных сосудов, при диафрагмальной через отверстие в диафрагме.

Брюшная грыжа возникает вследствие травмы стенки живота, если мышечные слои полностью не восстановились.

Грыжи, возникающие после выполненных хирургических вмешательств, называют послеоперационными вентральными. Самыми распространенными являются паховые. Это связано с тем, что данный тип грыж возникает в естественном слабом месте брюшной стенки так называемом паховом канале.

Если припухлость, обусловленная наличием грыжи, уменьшается в положении лежа на спине или при легком надавливании на нее, это вправимая грыжа.

Если ткани, входящие в грыжу, ни при каких условиях не возвращаются в нормальное положение, значит, это невправимая грыжа. Невправимые грыжи часто очень болезненны и требуют хирургического лечения. Даже небольшие грыжи при отсутствии лечения могут привести к развитию серьезных, а порой и угрожающих жизни осложнений. Лучший способ их предотвращения ранняя постановка диагноза.

Способ лечения один: хирургическое вмешательство. Хирургия грыж за последние несколько лет шагнула далеко вперед.

Хирургическое лечение грыж условно разделено на два типа. В первом случае соединение тканей происходит за счет их натягивания (такие операции называют традиционными). При втором типе операций используют имплантаты. Ведь грыжа – это отверстие, которое можно устранить за счет стягивания его краев или без натяжения тканей закрыть имплантатом сверху или снизу.

Через месяц после операции через имплантат (сетчатый протез) прорастают волокна соединительной ткани, формируя плотный пласт толщиной до 2 мм. Благодаря этому соединительная ткань остается пластичной, но не растягивается, что исключает появление новой грыжи.

Чтобы удалить такое огромное образование 65-летней женщине, столичные хирурги использовали щадящий лапароскопический метод

— Пятнадцать лет назад я уже перенесла операцию по поводу грыжи белой линии живота, — рассказывает 65-летняя Елена Борисовна.

— Но вмешательство оказалось неудачным: рана заживала долго, из-за чего появилась еще одна грыжа, послеоперационная. Как оказалось, причиной тому стала аллергия на материал, из которого сделаны нитки.

«Нужна повторная операция», — советовали уманские врачи. Но я боялась, поэтому однозначно решила: «С меня хватит, проживу и так!»

Первое время образование на животе особо не беспокоило. Когда грыжа выпячивалась, я самостоятельно вправляла ее и занималась своими делами: убирала, гладила, пересаживала цветы. Но позже грыжа начала увеличиваться в размерах и совершенно перестала вправляться. Внешне образование напоминало огромную дыню.

«Без операции грыжа может ущемиться. Тогда вы умрете», — предупреждали врачи. Я это понимала, но не могла пересилить свой страх: боялась операционного стола, огромных шрамов, длительной реабилитации. И это при том, что меня беспокоили сильные боли, особенно ночью. Всю работу по дому взял на себя супруг.

И он, и дочка пытались уговорить меня на операцию, но я отказывалась.

— Как же все-таки согласились?

— Однажды дочка пригласила нас с мужем к себе домой. Это был приятный семейный вечер: мы пили чай, разговаривали. Вдруг дочь завела разговор о киевской клинике, о которой узнала через интернет: «Мама, просто сходи на консультацию! Об операции речь не идет». Пришлось согласиться.

В больнице меня осмотрели сразу несколько специалистов. Затем они принялись обсуждать мой случай, после чего профессор Ярослав Фелештинский предложил провести операцию с помощью щадящего метода, без разреза брюшной полости. Врач сказал, что уже через пару часов после операции я смогу ходить.

Поразительно, но после этих слов у меня исчез страх.

— Лапароскопический метод, с помощью которого прооперировали Елену Борисовну, мы применяем уже более пяти лет, но настолько большую грыжу оперировали впервые, — говорит заведующий кафедрой хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л.

Шупика доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач Украины Ярослав Фелештинский. — При этом методе не разрезается брюшная стенка, поэтому во всем мире он считается наименее травматичным для пациента.

На животе больного делается три-пять небольших проколов, в зависимости от расположения и размера грыжи. Через них в брюшную полость вводят лапароскоп, хирургические инструменты и специальную композитную сетку для укрепления брюшной полости.

Благодаря особому покрытию она не срастается с внутренними органами и предотвращает образование спаек. После такой операции у человека остаются лишь небольшие точки, которые со временем затягиваются.Уже на третий день мы выписываем пациента, а через неделю он возвращается к привычному образу жизни.

Обычно малотравматичный метод применяют для удаления небольших образований, но Елена Борисовна настолько боялась, что, оценив ее состояние, мы поняли: ей такая операция подойдет.

*Профессор Ярослав Фелештинский: «Малотравматичные операции мы применяем для удаления как больших, так и маленьких грыж»

— За 15 лет о моей проблеме узнали все: родственники, знакомые, соседи, — продолжает Елена Борисовна. — Помню, через несколько часов после операции мне позвонила знакомая — узнать, как я себя чувствую. «Отлично. Уже гуляю по коридору.

Завтра планирую выйти на улицу». «Как ходишь? — удивилась она. — Тебя ведь только сегодня прооперировали». «А это все современные технологии, — смеюсь я. — Утром прооперировали, а вечером — здоров».

Я бы и домой поехала на следующий день, но врачи не разрешили.

Первое время после операции мне было тяжело дышать, казалось, внутри какой-то комок мешал. Но врачи сказали, что это скоро пройдет.

Также посоветовали придерживаться определенной диеты: первый день я пила лишь воду, на второй мне разрешили бульон, а теперь можно есть все, правда, небольшими порциями.

Я, как и все члены моей семьи, очень благодарна врачам за их профессионализм и хорошее отношение. Сейчас уже собираюсь домой. Но через месяц приеду в столицу на плановый осмотр.

— Как часто вам приходится выполнять подобные операции? — спрашиваю профессора Ярослава Фелештинского.

— Когда малотравматичные операции только появились, их применяли в основном для удаления желчного пузыря, но сегодня при помощи лапароскопии мы лечим практически все заболевания органов брюшной полости: болезни кишечника, желудка, все виды грыж (паховые, пупочные, белой линии живота, пищевого отверстия диафрагмы, послеоперационные).

Недавно я оперировал мужчину, у которого были две паховые грыжи с обеих сторон. В ходе одной лапароскопической операции, длившейся всего полтора часа, нам удалось избавить пациента от двух грыж. Уже через день он отлично себя чувствовал и уехал домой.

Если оперировать такого больного традиционным способом, потребовались бы две операции и, соответственно, два наркоза.

— Существуют ли противопоказания для лапароскопии?

— Мы рекомендуем открытую операцию в случае сильно выраженного спаечного процесса (сращение органов брюшной полости). Тогда при помощи лапароскопа отделить один орган от другого практически невозможно.

Как правило, такую патологию наблюдаем у пациентов, перенесших большое количество операций на брюшной полости, или у тех, кто ходил с грыжей длительное время. Согласно статистике, у восьми из ста жителей нашей страны есть грыжа.

И, к большому сожалению, многие обращаются в больницу не сразу, а когда образование не дает нормально жить. Противопоказанием для операции могут стать серьезные недуги сердечно-сосудистой системы или дыхательных путей.

— По каким симптомам можно диагностировать заболевание?

— Сделать это достаточно просто: если на животе появилось выпячивание, которое вправляется в положении лежа, скорее всего, это грыжа. Как правило, при физической нагрузке или кашле человек чувствует боли в животе, не может носить тяжести, быстро устает. В такой ситуации необходимо обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя вправлять грыжу самостоятельно.

Врач сразу направляет больного на операцию. Если вмешательство не провести вовремя, грыжа начнет увеличиваться и в любой момент может ущемиться. Тогда больного по «скорой» направляют в ближайший стационар, где проводят срочное хирургическое вмешательство.

Если этого не сделать, у человека может произойти некроз зажатой части кишки, что приведет к кишечной непроходимости и перитониту.

— Почему возникают послеоперационные грыжи?

— У одних плохо заживают раны, кому-то некачественно обработали шов или же больной не соблюдает элементарных правил после операции. Например, первый месяц после любого вмешательства человеку нельзя носить тяжести, резко наклоняться, ходить по ступенькам, выполнять физические нагрузки. Желательно носить бандаж.

— Я слышала, что грыжи нередко возникают у полных людей…

— Это действительно так. Поэтому следить за весом необходимо. Более того, полные люди не сразу замечают образовавшуюся грыжу. Оперируя людей, страдающих избыточным весом, мы также удаляем свисающий жировой фартук. Брюшную стенку укрепляем специальной сеткой, не уменьшая объем брюшной полости.

Это позволяет избежать тяжелых осложнений со стороны легких, сердца, а также развития повторной грыжи. Также грыжи возникают и у людей со слабой брюшной стенкой — при поднятии тяжестей. Сейчас мы применяем наиболее безопасные технологии.

Перед операцией тщательно обследуем больного, нормализируем давление, подлечиваем сердце, подбираем щадящие методы обезболивания.

Фото Сергея Тушинского, «ФАКТЫ»

Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных заболеваний человека, они наблюдаются у 2-4% всего населения планеты.

Грыжевое выпячивание — это выход брюшины в виде мешка с содержащимися в нем внутренностями через какой-либо дефект брюшной стенки за ее пределы.

Различают паховые и бедренные грыжи, грыжи белой линии живота и спигелевой линии, послеоперационные вентральные грыжи и т.п.

Если пациент однажды выявил у себя выпячивание в виде опухолевидного образования в области пупка, по белой линии живота, в паху или в области послеоперационного рубца (если таковой имеется), то следует сразу обратиться к хирургу. Именно врач сможет поставить точный диагноз, определить характер грыжи и выработать правильную тактику лечения.

Следует сразу отметить, что безопасных грыж не бывает. Наличие «дыры» в, так называемом, «мягком скелете», каковым является брюшная стенка, грозит рядом осложнений. Наиболее опасным из них является ущемление содержимого грыжевого мешка в кольце.

Если при этом ущемленной оказалась петля кишки или другой жизненно важный орган, то отсчет времени идет уже на минуты, а вся ситуация перерастает в вопрос «жизни и смерти». Больной с ущемленной грыжей должен быть срочно прооперирован.

При этом если ущемленный орган оказывается уже нежизнеспособным, то объем операции может быть весьма травматичным, а прогноз неблагоприятным. Ущемляются грыжи приблизительно в 10-12% случаев, чаще пупочные, паховые и бедренные.

Если грыжа не имеет склонности к ущемлению, то в любом случае с течением времени грыжевое кольцо расширяется, грыжа увеличивается. В некоторых случаях при вентральных грыжах передней брюшной стенки в мешке оказывается значительная часть кишечника, большой сальник, часть желудка, грыжа становится «гигантской».

Встречаются случаи, когда больной буквально «носит гигантскую грыжу на руках», не имея возможности вправить ее в брюшную полость. О каком качестве жизни можно говорить в таких случаях?! Соответственно и лечение таких грыж является сложной проблемой.

Учитывая все вышесказанное, становится понятно, что избавляться от заболевания следует, не затягивая и не дожидаясь осложнений.

Лечение грыж любой локализации только хирургическое. Все грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых, оперируются «открытым» способом. Делается разрез, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость. Далее приступают к основному этапу.

Края грыжевого дефекта ушиваются согласно выбранной методике. Адекватное выполнение этого этапа во многом определяет прогноз операции.
Паховые и бедренные грыжи имеют более сложную анатомию. Их лечение требует не только знания топографии этой зоны, но и всех современных методов лечения.

Хирургическое лечение паховых грыж имеет уже вековую историю. На сегодняшний день насчитывается около 400 способов укрепления пахового канала. Именно такое количество показывает, что среди так называемых «традиционных» методов нет одного наиболее эффективного.

Все они основаны на различных способах ушивания или, — как принято говорить, — пластиках стенок пахового канала.
Однако пластика сопровождается довольно значительным натяжением сшитых тканей, что в дальнейшем может привести к растяжению рубцовой ткани и образованию рецидива грыжи.

Рецидив после традиционных операций, к сожалению, не редкость и возникает в 12-20% случаев в зависимости от вида операции и величины грыжевого дефекта.

В последние годы стали применяться методики, позволяющие избегать натяжения тканей. Во время операции в проекции грыжевого кольца через разрез вставляются специальные сетки, удерживающие выход грыжевого мешка через дефект апоневроза. Смысл действия понятен: если ребенок протер штаны, то хозяйка не зашивает дыру, а вшивает заплатку.

Сравнение может быть и курьезное для столь серьезной темы, но передающее основную мысль, заложенную в методике.
Следует заметить, что все «открытые» операции — это, прежде всего, разрез, связанный с ним болевой синдром, опасность воспаления шва и, наконец, грубые рубцы на коже.

Поэтому в хирургии грыж не прекращается поиск новых операций, которые сочетали бы в себе не только надежность, но и малую травматичность.

Начиная с 1992 года, в нашей стране стали применяться «закрытые» способы хирургического лечения паховых грыж, так называемые «лапароскопические герниопластики». Операции проводятся без разреза.

Через небольшие проколы длинными тонкими инструментами производится вшивание сетки в брюшную стенку в проекции грыжевого дефекта. При этом сохраняется принцип «отсутствия натяжения тканей». Сетка закрывает всю паховую область, включая медиальную, латеральную ямку и бедренный канал, — т.е.

все «слабые» места возможного выхода других грыж паховой локализации.

Лапароскопические операции на сегодняшний момент отвечают всем необходимым требованиям, предъявляемым к хирургическому пособию: малая травматичность, безопасность, надежность, высокий косметический эффект, короткие сроки реабилитации. Все это — конечно же, при условии, что метод находится в руках профессионала высокого класса, а не дилетанта.

В хирургическом отделении Центра эндохирургии и литотрипсии уже в течение 9 лет ведется активная работа по совершенствованию хирургических методов лечения грыж брюшной стенки. Наряду с традиционными методами предпочтение отдается новым «закрытым» методикам герниопластики.

В основном работа идет по трем направлениям:

Хирургическое лечение гигантских вентральных грыж передней брюшной стенки

В работу по этому направлению входит:

Определение показаний к выбору метода операции (с использованием проленовой сетки или без нее);
Подготовка больных к предстоящей операции;
Совершенствование методов обезболивания во время проведения операции;
Косметические аспекты хирургии гигантских грыж;
Профилактика сердечно-легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде

Лапароскопические методы лечения грыж паховой локализации

Это направление является приоритетным. Достаточно сказать, что первая лапароскопическая герниопластика в России была выполнена в нашем отделении. В настоящее время хирурги ЦЭЛТ обладают наибольшим опытом проведения этих операций в нашей стране. Ведется анализ отдаленных результатов.

Уже сейчас можно сказать, что по количеству осложнений и рецидивов грыж лапароскопическая герниопластика имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционными операциями.

В нашем отделении больные после лапароскопической герниопластики поднимаются с постели вечером дня операции и большинство из них выписываются из стационара уже на следующий день после вмешательства.

Работа ведется в следующих направлениях:

Расширение показаний к лапароскопическим герниопластикам;
Совершенствование техники операций с целью снижения ее инвазивности;
Особенности послеоперационного периода;
Лапароскопическая техника лечения «гигантских» пахово-мошоночных грыж;
Возможность проведения симультанных (одновременных) лапароскопических операций при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, требующих хирургической операции;
Изучение отдаленных результатов лечения.

Новый способ лечения гигантских паховых грыж

Лапароскопические методики имеют ряд ограничений. В частности, во всем мире наличие большой пахово-мошоночной грыжи является противопоказанием к лапароскопической операции. Традиционные же методики дают высокий процент рецидива этих грыж в отдаленном периоде.

В хирургическом отделении клиники был разработан оригинальный метод лечения этой патологии. Суть метода заключается в том, что часть операции выполняется через небольшой, 3-4 сантиметровый разрез в паховой области. При этом выделяется грыжевой мешок и ушивается наружное паховое кольцо. Второй этап — эндоскопический.

Через проколы с использованием лапароскопической техники устанавливается сетка, закрывающая грыжевой дефект изнутри. Таким комбинационным способом, сочетающим элементы «открытой» и «закрытой» техник удается с минимальными потерями для больного оперировать довольно большие грыжи.

Пациенты выписываются из стационара уже на 2-3 сутки после операции. До настоящего времени мы не обнаружили ни одного рецидива заболевания.
Наша методика комбинированной лапароскопической герниопластики была доложена на хирургическом конгрессе в Италии в 1998 году и вызвала живейший интерес у зарубежных коллег.

Прежде всего, они уже давно не видели таких огромных, запущенных грыж в своих странах и безусловно, новая методика, по их мнению, открыла новые возможности в хирургии сложных дефектов передней брюшной стенки.

Еще одним интересным направлением в работе мы считаем выполнение двух или нескольких операций одномоментно при сочетанных хирургических заболеваниях.

Людей, страдающих сразу несколькими заболеваниями, требующими операции, не так уж мало. Традиционно они стойко переносят одну операцию за другой, пытаясь поэтапно избавиться от недугов. Использование щадящих лапароскопических методик позволяет решать проблему в один прием.

В нашем отделении накоплен большой опыт, когда лапароскопическая герниопластика выполнялась совместно с удалением желчного пузыря при желчнокаменной болезни, резекцией толстой кишки, гинекологическими операциями и т.п.

Несмотря на расширение объема, больные хорошо переносят эти вмешательства, рано активизируются и выписываются из стационара практически в те же сроки, что и после одной операции. При этом пациент избегает повторного вмешательства со всеми вытекающими отсюда трудностями и опасностями, экономит время, силы и деньги.

Все грыжи паховой локализации можно оперировать с использованием лапароскопической техники. К ним относятся прямая, косая паховые и бедренные грыжи.

Особенно показана лапароскопическая герниопластика:

При больших пахово — мошоночных грыжах;
При рецидивных паховых грыжах;
Двусторонних паховых грыжах;
При сочетании паховой грыжи с другими хирургическими заболеваниями, если планируется симультанная операция.

В первых двух случаях традиционные операции сопровождаются большим числом рецидивов. В двух остальных — открытые операции, как правило, выполняются поэтапно.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической герниопластике мы считаем наличие у больного тяжелых сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний. Не показаны так же эти операции при поздних сроках беременности.

Можно сказать, что в отделении хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии широко используются практически все современные методы лечения грыж передней брюшной стенки любой локализации и анатомического строения. В дополнение хотелось бы отметить, что бригада хирургов работает в неизменном составе уже более 10-ти лет, что, несомненно, отражается на слаженности работы и качестве производимых операций.

Пациенты, перенесшие герниопластику в нашем отделении, тщательно наблюдаются нашими специалистами на протяжении нескольких лет, находясь, если так можно выразиться, на «гарантийном обслуживании». Такой подход позволяет постоянно улучшать и совершенствовать качество хирургического лечения.

Медицинская статистика свидетельствует о том, что грыжи становятся все более распространенным заболеванием. Если в 1980-е годы во всем Советском Союзе ежегодно выполняли около 200 тыс. грыжесечений, то сейчас только в России подобные операции делают почти в два раза чаще

К сожалению, многих людей возникновение грыжи застает врасплох. Они плохо представляют, что такое грыжа, чем она опасна, как ее лечить. Ответы на эти простые, но важные вопросы дает Александр Иванович Чернооков – доктор медицинских наук, заведующий хирургическим отделением и руководитель научного отдела клиники «Центр Флебологии».

Дело в том, что в брюшной стенке человека есть слабые места – пупочное кольцо, паховый канал, белая линия живота, где имеются естественные отверстия, через которые может происходить выпячивание брюшины и внутренних органов.

Большое значение здесь имеет наследственная предрасположенность, с которой связана слабость мышц. Факторами риска являются поднятие тяжестей, беременность и роды, сильный кашель. В результате комплекса подобных факторов и может возникнуть грыжа.

Кроме того, бывают послеоперационные грыжи, которые могут сформироваться после операции в брюшной полости в области рубца.

Бывает внезапное появление грыжи, а бывает и постепенное.

Иногда человек начинает испытывать дискомфорт, что-то его беспокоит в области живота; это означает, что у него сначала образуется канальная грыжа (в пределах грыжевого канала), которая потом превращается в полноценную грыжу. А бывает так, что человек поднимает что-то тяжелое, и в этот момент у него впервые происходит выпячивание.

Обычно грыжа заметно беспокоит человека: он чувствует боль, дискомфорт, не может вести обычный образ жизни, заниматься спортом.

Однако в некоторых случаях грыжа может протекать и бессимптомно: человек не испытывает никаких неудобств, однако в любом случае имеет место грыжевое выпячивание – грыжа видна в виде бугорка в области пупка или паха, так что поставить диагноз обычно не составляет труда.

В редких случаях (если грыжа очень небольшая или если пациент страдает от лишнего веса) для более точной диагностики требуется УЗИ-исследование.

Бывают грыжи вправимые и невправимые, в первом случае, надавив на грыжу, можно ее вправить на место; во втором случае в долго существующей грыже происходит травмирование внутренних органов, и образуются спайки, из-за которых ее нельзя вправить. Это очень опасный симптом, потому что такая грыжа может ущемиться. Лучше не ждать этого момента, а оперироваться как можно раньше.

Особенность грыжи состоит в том, что она не имеет обратного развития, то есть если грыжа возникла, она будет только прогрессировать. Независимо от величины грыжи, она может ущемляться или воспаляться, что чревато очень серьезными осложнениями. Чем дольше существует грыжа, тем сильнее растягиваются окружающие ткани, что в свою очередь влияет на сложность операции.

Внутри грыжи может находиться любой орган брюшной полости. В случае если он оказывается ущемлен, может начаться его омертвение, приводящее к перитониту. В этой ситуации необходима экстренная операция, поскольку существует серьезная угроза жизни пациента.

В подобных условиях врач спасает жизнь пациенту, и у него нет ни времени, ни возможности убирать грыжу современными щадящими методами. Разумеется, результаты таких экстренных операций обычно значительно хуже, чем при плановом грыжесечении.

Поэтому я настоятельно рекомендую при первом же появлении симптомов грыжи сразу же обращаться к врачу. Не надо бояться операции, современные медицинские технологии позволяют решить проблему грыжи быстро и эффективно.

У нас в клинике такие операции проводят в режиме стационара одного дня: пациенту проводят грыжесечение, и уже на другой день он спокойно идет домой, избавившись и от грыжи, и от угрозы ущемления.

Для того чтобы надёжно удалить грыжу, необходимо закрыть грыжевые ворота. При этом между собой сшиваются края грыжевых ворот. Однако, для получения стойкого результата этой меры недостаточно. Ведь если протёрлась коленка у брюк, бессмысленно просто сшить края разрыва – необходимо либо заштопать разрыв, либо пришить заплатку.

Так и при грыже, для укрепления ослабленных тканей в области грыжевый ворот используют специальные сетчатые импланты, или просто сетки. После установки сетка принимает на себя нагрузки, укрепляет ткани в области грыжевых ворот, не позволяет грыже появиться вновь.

Стоит понимать, что правильно установленная сетка не воспринимается организмом как чужеродный объект, незаметна ни при внешнем осмотре, ни при пальпации. И, конечно же, сетка не будет «звенеть» на детекторе в аэропорту! Современные сетки производятся из мононити, и обеспечивают быструю приживаемость после операции.

Существуют две принципиальных разновидности таких операции — метод Лихтенштейна, Шоудайса (пластика с сеткой) и Лапароскопическая операция (с сеткой).

Лапароскопическая методика во всем мире для лечения грыжи применяется все реже из-за необходимости общего наркоза и ограничения применения таких операций у пациентов старше 50 лет.

Новообразование, вырастающее в области пупка или паха, представляет собой припухлость. От чего увеличивается грыжа? Медики определили несколько причин, способствующих разрастанию неприятного сгустка в области живота. Главная среди них — огромная физическая нагрузка на организм: роды, подъем тяжестей.

Ученые давно научились устранять этот недуг с помощью хирургических методов. После такого вмешательства уходят припухлость и дискомфорт. Важно укрепить стенки брюшной полости специализированной сеткой, чтобы недуг не вернулся впредь.

Это набухание и выпячивание стенки брюшины в области пупка. Увеличивается грыжа постепенно, но некоторые пациенты замечают ее интенсивный рост. Это самое распространенное явление в практике хирургов. Бывают грыжи:

паховые;
появившиеся после операций;
бедренные;
диафрагмальные;
межпозвоночные (образуются в районах межпозвоночных дисков в грудной или поясничной областях).

Увеличиваются эти новообразования по разным причинам. Часто появляются и растут грыжи у людей, далеких от спорта и интенсивных физических нагрузок, связанных с постоянным подъемом тяжестей.

Нет статистики и относительно наиболее распространенного возраста пациентов, когда развитие образования вероятнее всего. В группе риска:

грузчики;
водители;
дети грудного возраста (от перенапряжения, которое они испытывают при надрывном крике, появляется грыжа).

Детские образования можно устранять без операций. Достаточно стараться делать так, чтобы ребенок не кричал, вовремя брать его на руки. Довольно хорошо на начальном этапе развития грыж у малышей помогают перевязывание (ношение толстого пояска) и массаж.

Грыжа увеличивается при следующих обстоятельствах:

наличие особенностей строения торса человека, способствующих появлению грыжи (например, большой живот);
наследственность;
варикозное расширение вен;
сколиоз;
плоскостопие;
период беременности;
травмирование брюшной стенки.

Есть обстоятельства, которые косвенно влияют на развитие грыж и их размеры. Среди них:

длительные и тяжелые роды;
частые запоры;
постоянный кашель (у курильщиков, при запущенном бронхите);
физические нагрузки.

Увеличение грыжи зависит и от анатомии человека. Некоторые особенности строения стенки кишечника способствуют возникновению нежелательных наростов. Слабое место — жировая прослойка. Именно из нее может вырасти грыжа.

Что же спортсмены? Люди, занимающиеся спортом, испытывают значительные нагрузки не только на мышцы и тело в целом, но и на позвоночник.

Но у спортсменов вероятность увеличения образования или даже возникновения этой неприятности сведена к нулю.

Все «слабые» места, расположенные на животе спортсменов (области жировых прослоек, тонкая кожа), закрыты мышцами, находятся под защитой. Поэтому и грыжи у людей подвижных не образуются.

Это выпячивание ядра межпозвоночного диска, которое уходит в спинномозговой канал. Такое явление называют «межпозвоночная грыжа». Это заболевание воспалительного характера. Растет образование медленно. Симптомы проявления очень яркие:

сильные головные боли;
головокружения;
повышение артериального давления;
снижение зрительной способности (если грыжа находится в шейном отделе);
невозможность передвигаться без болей.

Появляются и растут такие грыжи вследствие:

наследственных факторов;
повышенных нагрузок на какой-либо из отделов позвоночника;
возрастных изменений (с течением времени хрящевая ткань истончается и развивается грыжа, которая растет с постепенным ослаблением хряща или его разрушением);
заболеваний инфекционного характера;
травм.

Если верить проведенным исследованиям, больше подвержены возникновению и развитию грыж мужчины. У них от природы хрящевая ткань тоньше и изнашивается быстрее, чем у женщин.

Влияют на рост межпозвоночной грыжи лишние килограммы, курение (табак способен снизить уровень подпитки дисков, расположенных между позвонками). Сидячий образ жизни, малая подвижность — не менее значимый фактор при образовании грыж. Постоянные физические нагрузки и поднятие тяжестей способствуют увеличению новообразований в области позвоночника.

Справиться с таким недугом поможет хирург. Если образование небольшое, можно постараться устранить его с помощью лечебной физкультуры, аппаратными методами. Это остановит его рост либо и вовсе избавит от недуга.

Важно постоянно помнить о правильной осанке, подвижном образе жизни и спортивных тренировках. Ведение здорового образа жизни — единственно правильное решение для профилактики всевозможных грыж.

Пупочная грыжа и межпозвоночная: в симптоматике этих заболеваний есть схожесть. Человек начинает ощущать боли в области пупка при движении, особенно в период ходьбы. Если возникает проблема с позвоночником, неприятными ощущениями будет сопровождаться не только каждое движение, но и состояние покоя. Только боли в первом случае будут в животе, во втором — в позвоночнике.

Кашель, наклоны, даже небольшие усилия способны принести пациенту нестерпимую боль. По мере увеличения грыжи будет снижаться интенсивность болей, но появится выпячивание в области пупка. На этой стадии пупочная грыжа сопровождается несильными болями в животе, рвотой, отрыжкой, запорами, тошнотой.

Рост грыжи пупочной чреват затруднениями мочеиспускания, поскольку нарост не только выпячивается наружу, но и продвигается внутрь. Смещаясь к мочевому пузырю, грыжа создает массу проблем в мочеполовой системе.

Паховая грыжа у мужчин сопровождается резким выпячиванием чуть выше мошонки. Болезненность при походе в туалет проявляется по мере разрастания грыжи. Неприятные ощущения при ходьбе, во время приседаний — не менее характерные симптомы. Все это свидетельствует о том, что новообразование разрастается и его необходимо удалять.

Грыжа диафрагмы — это довольно редкое явление, но если таковое имеет место в организме человека, боли он испытывать не будет. Дело в том, что нарост формируется на пищеводе в районе диафрагмы.

При увеличении грыжи в размерах периодически может происходить заброс желудочного сока или съеденной пищи назад в пищевод. В лучшем случае наступят изжога, икота, отрыжка. В худшем — откроется рвота. На приеме доктор предложит провести диагностику пищевода.

Грыжу прекрасно видно на аппарате УЗИ. Удаляется она хирургически.

Огромную проблему создают послеоперационные грыжи. Поскольку целостность стенки живота нарушена, может образоваться нарост. Он будет разрастаться при плохом уходе за швом.

При перераспределении внутрибрюшного давления такая грыжа может интенсивно расти и выпасть в грыжевой мешок либо теснить внутренние органы.

Чтобы этого не допустить, важно контролировать состояние после операции только с помощью специалиста.

При своевременном обращении к доктору возможность остановить необратимые процессы есть. Большие грыжи удаляют в ходе полноценной хирургической операции. От небольших новообразований можно избавиться эндоскопическим методом. Вероятность того, что недуг появится вновь, остается. Необходимо пристально следить за своими ощущениями, вести здоровый образ жизни и не поднимать тяжестей.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник