Анатомо-топографическое строение пупочной области и пупочной грыжи
Анатомо-топографическое строение пупочной области. По строению пупочная область состоит из: кожи, подкожной клетчатки, поверхностной двухлистковой фасции, глубокой фасции, наружного и внутреннего косых мускулов живота, прямого и поперечного мускулов живота, поперечной фасции, предбрюшинного жира и париетальной брюшины (рис.6).
Кровоснабжение области осуществляется за счет последних межреберных, поясничных, краниальной и каудальной надчревных артерий.
Иннервация области происходит за счет последних межреберных вентральных ветвей первого и второго поясничных нервов (подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового).
Пупочная грыжа (Hernia Umbilicalis) имеет следующие анатомические признаки: а)
a) грыжевое отверстие (ворота)
Грыжевым отверстием может служить ненормально широкая естественная щель (пупочное кольцо) или разрыв брюшной стенки. Его называют грыжевым кольцом, когда оно узкое и короткое, грыжевыми воротами — при широком разрыве; грыжевым каналом, когда оно пересекает стенку полости под углом и удлинено. Грыжевое отверстие с течением времени постепенно расширяется.
Грыжевой мешокобразуется париетальной брюшиной, часто с подлежащей фасцией. По срединной, вентральной линии стенка грыжевого мешка представлена самой брюшиной; здесь она истончена. Грыжевой мешок, постепенно расширяясь, иногда достигает огромных размеров. В нем различают устье (место сообщения с анатомической полостью), шейку (наиболее узкий участок входа в мешок), тело (расширенный отдел вместилища) и дно. В большинстве случаев при длительном существовании грыж мешок местами прорастает рубцовой тканью. При этом в нем возникают перемычки, спайки, формируются сообщающиеся камеры.
Грыжевое содержимое в составе прилежащих к грыжевому отверстию подвижных органов нередко выступает из полости своими значительными по объему отделами, деформируя соответствующие участки тела. Иногда к основному грыжевому содержимому в большом количестве добавляется транссудат — “грыжевые воды”.
Классификация и этиология пупочных грыж.
Пупочные грыжи по этиологии могут быть врожденными и приобретенными.
Грыжи врожденные (H. congenitae) — Развиваются вследствие несвоевременного заращения пупочного кольца в постнатальный период пупочное кольцо вскоре после рождения облитерируется и зарастает фиброзной тканью. Если этого не происходит, то молодая соединительная ткань, закрывающая пупочное кольцо, под влиянием внутрибрюшного давления растягивается и дает начало формированию грыжи. В этиологии пупочных грыж многие авторы придают существенное значение врожденным недостаткам развития с внутриутробным формированием широкого пупочного кольца, считая такой порок наследственным. Элемент врожденного предрасположения — замедленное редуцирование пупочной вены и пупочной артерии с урахусом. Из остатков этих тяжей образуются подобия связок: пупочно-печеночная и пупочно-пузырная. При повышении внутриутробного давления подвешенное на связках пупочное кольцо растягивается в противоположных направлениях. У грыжоносителей эти тяжи, действующие как связки, обнаруживаются даже в 5-месячном возрасте. Такой механизм растяжения проявляется во время родов и в последующем до стабильного уплотнения тканей, участвующих в образовании пупочного кольца.
Пуповина у многоплодных животных сравнительно короткая по отношения к длине матки у тех плодов, которые располагаются в передних отделах рогов. Натяжение ее сказывается на состоянии пупочного кольца (расширение) до выхода плодов их родовых путей.
Грыжи приобретенные (H. Acquisitae) — образуются в связи с повреждением брюшной стенки, при чрезмерном напряжении брюшных мышц в результате повышения внутрибрюшного давления(тяжелые роды, тяжелая работа, при сильных тенезмах, падение и т. п.),а также после полостных операций. В основе образования приобретенных пупочных грыж лежит нарушение равновесия между брюшинным давлением и сопротивлением брюшной стенки. Натяжение брюшной стенки ведет к повышению внутрибрюшного давления, что способствует расхождению краев грыжевого кольца, выпячиванию брюшины и внутренностей через искусственно образовавшееся отверстие.
Форсированное расширение пупочного кольца неизбежно при отрывании пуповины у новорожденного, если оно выполняется без должного фиксирования оставляемой культи.
Оперативное вмешательство также нередко сопровождается образованием грыж, когда восстановление брюшной стенки выполняется без должного, последовательного смыкания ее тканевых пластов.
Способствующими образованию грыж факторами являются погрешности в кормлении и содержании. Имеется в виду несбалансированность рационов; недостаточность витаминов, макро- и микроэлементов; содержание животных в затемненных помещениях при отсутствии достаточного моциона. Именно этим предопределено возникновение большого числа грыж, особенно у животных, рождающихся зимой и в начале весны, когда полноценное кормление и благоприятные условия содержания труднее обеспечиваются.
По состоянию содержимого различают грыжи вправимые, невправимые, ущемленные.
Грыжа вправимая (H. reponibilis) характеризуется свободной подвижностью содержимого. Наполнение мешка не сопровождается болезненностью. Ткани его стенки при этом только несколько растягиваются, но остаются такими же эластичными, как и после репозиции содержимого, что легко достигается равномерным надавливанием рукой или изменением положения тела животного. Другие симптомы, определяемые пальпаторно (консистенция содержимого, особенности смещения его в грыжевом кольце), аускультацией (перистальтические шумы, наличие газов), дополняют конкретные данные к уточнению диагноза, к определению размеров, формы, плотности грыжевого кольца.
Грыжа невправимая (H. irreponibilis) характеризуется сращением стенки грыжевого мешка с брюшным покровом содержимого. Такая грыжа возникает вследствие срастания содержимого с грыжевым мешком в связи с адгезивным перитонитом. При невправимой грыже с относительно узким кольцом содержимое (чаще всего сальник) неизменно фиксировано в грыжевом мешке. Со временем он склерозируется и приобретает вид гроздевидных, липоматозных разрастаний, каждая из долек которых превышает по объему диаметр грыжевого отверстия.
При Грыже ущемленной (H. incarcerata) наступает угрожающее жизни осложнение. Оно обусловлено сжатием содержимого на уровне грыжевого кольца. Различают ущемления эластическое и каловое.
Эластическое ущемление возникает в связи с сокращением тканей грыжевого отверстия и прилежащих участков брюшной стенки. Когда при повышении внутрибрюшного давления в грыжевое отверстие проникает кишечная петля, сразу возникает механизм странгуляции: эластическое кольцо циркулярно сдавливает кишечную петлю. В дальнейшем рефлекторное спазмирование, предопределяемое болезненностью, усиливается.
Каловое ущемление обусловлено механизмом сдавливания отводящего колена при нарастающем наполнении приводящего. В этом случае также присоединяется рефлекторное спазмирование. Наиболее верным будет учитывать сочетанное действие обоих этих механизмов: в одном случае эластическое странгулирование дополняется наполнением приводящего колена кишки, в другом — к давлению приводящим коленом, наполняющимся кашицеобразным содержимым и газами, присоединяется спастическое сдавливание кольцом.
В основе патолого-анатомических изменений при ущемлении лежит нарушение крово- и лимфообращения. Вначале оно характеризуется отеком содержимого, вследствие сдавливания лимфатических сосудов и вен; по уровню грыжевого кольца образуется странгуляционная борозда, в грыжевом мешке в ограниченных количествах скапливается транссудат. С нарастанием венозного застоя ущемленный орган становится цианотичным, а в дальнейшем — сине-багровым; этот отек не исчезает под давлением пальца, что свидетельствует о наступившем стазе. Такое необратимое состояние возникает в кишечной петле в течение 10 — 12 часов; слизистая оболочка становится проницаемой для микробов и возникает гангрена грыжевого содержимого, мешка и его покровов.
Врожденные грыжи развиваются вследствие несвоевременного заращения пупочного кольца в постнатальный период.
Пупочное кольцо вскоре после рождения зарастает фиброзной тканью. Если этого не происходит, то молодая соединительная ткань, закрывающая пупочное кольцо, под влиянием внутрибрюшинного давления растягивается и дает начало образованию грыжи.
В основе образования приобретенных пупочных грыж лежит нарушение равновесия между брюшинным давлением и сопротивлением брюшной стенки. Напряжение брюшной стенки при падениях, ударах, тяжелой работе и сильных тенезмах ведет к повышению внутрибрюшинного давления. Последнее способствует расхождению краев грыжевого кольца, выпячиванию брюшины и внутренностей через искусственно образовавшееся отверстие.
При ущемленной грыже возникает резкое нарушение кровообращения в ущемленной петле кишечника; припухлость увеличивается в объеме, становится плотной и напряженной. В полости ущемленной кишки быстро развивается микрофлора, которая вызывает гангренозный процесс в кишечной стенке, переходящий на брыжейку и развивается гнойный перитонит.
Клинические признаки
Основные симптомы, возникающие при пупочной грыже: В области пупка обнаруживают припухлость, в глубине которой часто прощупывается расширенное пупочное отверстие. При вправимых грыжах содержимое грыжевого мешка смещается через это отверстие в брюшную полость. После кормления припухлость увеличивается. При выпадении кишечника улавливается его перистальтика.
При развитии пупочной грыжи в области пупка появляется резко ограниченная, безболезненная, мягкая припухлость чаще полушаровидной формы. При аускультации припухлости прослушиваются перистальтические шумы кишечника. При вправляемой грыже ее содержимое вправляют в брюшную полость, после чего удается прощупать края грыжевого кольца, определить его размеры и форму. Невправимая грыжа не уменьшается в размерах от давления, ее содержимое не удается вправить в брюшную полость ввиду наличия спаек грыжевого мешка с грыжевым содержимым. Невправимые грыжи могут ущемляться. В этих случаях животное вначале сильно беспокоится, а позднее оно угнетено, отказывается о корма. Попутно с этим отмечают отсутствие дефекации, повышение температуры тела, частый и слабый пульс, (у собак и свиней наблюдается рвота). Припухлость в пупочной области становится болезненной и напряженной, а затем и горячей вследствие быстрого развития перитонита. При больших пупочных грыжах иногда наблюдают воспаление грыжевого мешка в результате травм, а при внедрении микробов в области мешка образуются абсцессы, возникает некроз тканей, появляются изъязвления кожи.
источник
Грыжи (латинское hernia, единственное число) — выпячивание внутреннего органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или внутренние карманы и полости. Местом выхождения Грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или промежутки (щели), расширившиеся в патологический условиях (похудание, ослабление связочного аппарата) или возникшие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца и тому подобное
В зависимости от локализации различают Грыжи мозговые (смотри полный свод знаний Головной мозг), мышечные (смотри полный свод знаний Мышцы, повреждения), диафрагмальные (смотри полный свод знаний Диафрагма) и наиболее распространённые — Грыжи живота.
Грыжи живота — выхождение из брюшной полости внутренних органов вместе с покрывающей их париетальной брюшиной через слабые места брюшной стенки (грыжевые ворота) под кожу или в другие ткани и полости, а также выхождение органов брюшной полости в патологически образованные карманы брюшины. Составными частями Грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, образуемый париетальным листком брюшины, и содержимое, которым может быть любой орган брюшной полости. В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно. Устьем называют место сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, шейкой является наиболее узкий его участок, соединяющий устье и тело. Встречаются также многокамерные грыжевые мешки. Грыжевой мешок может не полностью покрывать выпячивающийся орган, что бывает при его мезоперитонеальном расположении, — скользящая Грыжи.
Различают наружные Грыжи живота, при которых выпячивание внутренних органов происходит через «отверстие» в брюшной стенке, и внутренние Грыжи живота, когда внутренние органы попадают в различные карманы брюшины, образовавшиеся вследствие неправильностей развития или травмы (смотри полный свод знаний Брюшина).
В зависимости от анатомического расположения различают Грыжи паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные, поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные, Грыжи мечевидного отростка, диафрагмальные. Грыжи принято делить на врождённые и приобретённые; травматические, послеоперационные, искусственные; полные и неполные; вправимые и невправимые; осложнённые и неосложнённые.
Упоминание о Грыжи можно встретить в трудах Гиппократа, Ибн-Сины и других авторов. Лечение наружных Грыжи живота в средние века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении Грыжи делали уже А. Цельс, Гелиодор и другие (1—4 веков).
Наиболее часто в средние века применяли кастрацию, а также рассечение и лигатуру грыжевого мешка с удалением или оставлением его. Некоторые хирурги прошивали грыжевой мешок и мошонку, делали катетеризацию грыжевого мешка.
А. Паре проводил вокруг шейки грыжевого мешка золотую проволоку. Оперативное лечение Грыжи до 19 век сопровождалось огромной смертностью. В первой половине 19 век были изданы монографии [Э. Купер, Гессельбах (F. С. Hesselbach), А. Скарпа, П. Заблоцкий (1855) и другие] с углублённым описанием Грыжи; начинает развиваться специальный раздел хирургии, посвящённый изучению Грыжи — герниология. Однако летальность при грыжесечениях вплоть до введения антисептики оставалась высокой (50—80%). Введение антисептики позволило значительно снизить летальность после грыжесечения и разработать Люка-Шампионньеру (J. М. М. Lucas-Championnifcre, 1885), Бассини (Е. Bassini, 1884), А. А. Боброву (1892) и другие новые, более совершенные способы операций. В последующем были описаны многочисленные способы оперативного лечения Грыжи, дававшие возможность излечивать больных с различной локализацией Грыжи
Ещё Ж. Мальген считал, что Грыжи встречаются у 3—4% населения. В РСФСР, по данным Д. К. Соколова (1964), грыжесечение производится ежегодно у 180 тысяч больных. По данным П. А. Маценко (1961), по частоте первое место занимают паховые Грыжи (66,8%), далее следуют бедренные (21,7%), пупочные (6%), эпигастральные (4,5%) и, наконец, все остальные (1%). Паховые Грыжи встречаются чаще у мужчин (91,6% по И. М. Щелко, 1957), а бедренные, и особенно пупочные,— у женщин (74% — Л. Н. Кенарская, 1941).
Появление Грыжи обусловливается причинами общего и местного характера. Первые делятся на предрасполагающие и производящие. К группе предрасполагающих причин относятся наследственность, возраст, пол, степень упитанности, особенности телосложения. Производящие причины — повышение внутрибрюшного давления (вследствие запоров, кашля, затруднения мочеиспускания, трудных родов, поднятия тяжестей и другие) и ослабление брюшной стенки в результате её растяжения и истончения при повторных беременностях, травмах, снижение мышечного тонуса при параличах, в старческом возрасте и так далее. К местным предрасполагающим причинам относятся особенности анатомического строения той области, где появляется Грыжи (область пахового и бедренного каналов, пупок, эпигастральная область, полулунная линия, поясничный треугольник). У ряда больных можно отметить наследственное предрасположение к развитию Грыжи.Основным патогенетическим фактором, способствующим развитию Грыжи живота, следует считать слабость мышечного и связочного аппарата брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления. Имеет значение также положение брюшной стенки по отношению к лобковой кости: при более переднем положении брюшной стенки и большем её наклоне она испытывает большее давление со стороны органов брюшной полости. Постоянное давление испытываемое брюшной стенкой, усиливается во время резких и некоординированных сокращений мышц брюшной стенки при натуживании. Указанное давление вызывает постепенное истончение слоёв брюшной стенки в области её слабых мест и выпячивание их. Образовавшееся углубление на внутренней поверхности брюшной стенки способствует внедрению в него кишечных петель и увеличению давления, оказываемого на брюшную стенку. После этого обычно происходит неотвратимое увеличение Грыжи Растягивающиеся ткани брюшной стенки постепенно претерпевают значительные изменения и образуют грыжевые оболочки, выпячивание париетальной брюшины образует грыжевой мешок.
Застой содержимого в кишечных петлях, находящихся в Грыжи, а также травматизация Грыжи способствуют развитию спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, рубцовым изменениям стенки грыжевого мешка, что является причиной развития невправимости Грыжи
Наиболее характерным признаком Грыжи является наличие припухлости, появляющейся при натуживании или в вертикальном положении больного и исчезающей во время лежания или после ручного вправления. Наличие постоянной припухлости в местах, анатомически типичных для локализации Грыжи, характеризует невправимую Грыжи
В начальной стадии развития Грыжи может быть определена лишь при исследовании пальцем, введённым в грыжевой канал. При наличии Грыжи во время покашливания или натуживания выявляется так называемый симптом кашлевого толчка. Если в Грыжи находится кишечная петля, то при перкуссии грыжевого выпячивания над ним получают тимпанический звук.
При Грыжи обычно бывают и болевые ощущения, локализующиеся в области выхождения грыжевого выпячивания. Больных нередко беспокоит тошнота, отрыжка, запоры, вздутие живота, дизурические явления.
Наличие у человека Грыжи в большей или меньшей степени нарушает его трудоспособность и представляет опасность развития осложнений. Наиболее частым и опасным среди них является ущемление Грыжи, возможно воспаление Грыжи, развитие копростаза и кишечной непроходимости, травма Грыжи — смотри полный свод знаний раздел «Осложнённые грыжи».
Боли, увеличение грыжевого выпячивания, нарушение трудоспособности и риск развития осложнений являются показанием к хирургическому лечению. Консервативное лечение проводится лишь при некоторых локализациях Грыжи (напр., пупочная Грыжи в раннем детском возрасте), при наличии серьёзных противопоказании к операции или при категорическом отказе от неё больного. В этих случаях рекомендуют ношение бандажа (смотри полный свод знаний). Применение инъекционного способа лечения Грыжи склерозирующими растворами, используемого некоторыми зарубежными авторами, не рекомендуется, так как опасность развития осложнений при этом больше, чем после грыжесечения. Для выявления людей, страдающих Грыжи, и направления их на операцию до развития осложнений большое значение имеют плановые осмотры определённых групп населения, в частности школьников и лиц пенсионного возраста. Противопоказания к операции по поводу неущемлённой Грыжи могут быть абсолютными (острые инфекции и последствия их, дерматит, экзема, трудноизлечимые болезни — кавернозный туберкулёз лёгких, злокачественные новообразования и так далее) и относительными (старческая дряхлость, беременность поздних сроков и другие). При ущемлении Грыжи операция является жизненно необходимой.
Радикальная операция по поводу Грыжи заключается в удалении грыжевого мешка и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путём пластики местными тканями. Грыжесечения производятся под местным или общим обезболиванием. Предоперационная подготовка заключается в назначении накануне операции гигиенических ванны, бритье волос в области операционного поля, назначении клизмы. Перед операцией больному необходимо опорожнить мочевой пузырь.
Особенности течения послеоперационного периода зависят от вида Грыжи, характера произведённой операции, наличия осложнений и прочее. Сроки вставания и выписки больных весьма вариабельны: одни хирурги рекомендуют больным подниматься вскоре после операции (М. А. Кимбаровский, 1928), другие считают необходимым постельный режим в течение 12—14 дней (А. П. Крымов, 1950). Большинство хирургов придерживается промежуточных сроков. ЛФК назначают на 2-й день после операции, она включает дыхательные упражнения, упражнения для рук, ног и туловища.
Грыжи не может считаться безопасным заболеванием, так как у 19,4% больных (В. И. Стручков, 1958) она подвергается ущемлению. Больные Грыжи не могут выполнять тяжёлой физических работы и должны считаться лицами с ограниченной трудоспособностью. Наличие Грыжи ограничивает и спортивные занятия. При определении трудоспособности больных, страдающих Грыжи, надо считаться с видом Грыжи, характером выполняемой работы, возрастом больного и рядом других факторов, которые могут способствовать дальнейшему увеличению Грыжи или её ущемлению.
Схема механизма ущемления грыжи: верхний рисунок — эластическое ущемление (указано стрелками) за счёт спазма брюшных мышц с последующим сдавлением внутренностей; нижний рисунок — каловое ущемление вследствие переполнения каловыми массами приводящей петли кишки (указано стрелкой) и сдавлением отводящей петли. Рис. 2. Схема ретроградного (обратного) ущемления кишки: стрелкой указана кишечная петля, омертвевшая внутри брюшной полости из-за сдавления сосудов брыжейки в ущемлённом грыжевом кольце. Рис. 3. Схема пристеночного ущемления кишки (стрелкой указан ущемлённый участок стенки кишки).
Результаты оперативного лечения неосложнённых Грыжи вполне благоприятны. Смертельные исходы после операций, производимых при неосложнённых Грыжи, крайне редки (0,04%, по Н. И. Краковскому, 1963). Число послеоперационных осложнений —4,8% (А. И. Миронов, 1954), а нагноение раны —0,2% (М. П. Смородина).
В экспертной практике считается, что временная нетрудоспособность после грыжесечений в среднем равняется 1 месяцев. Лица, выполняющие тяжёлую физических работу, по заключению ВКК переводятся на лёгкую работу сроком до полугода. При формировании послеоперационной или рецидивной Грыжи противопоказаны все виды труда, связанные со значительным или умеренным физ. напряжением, длительной ходьбой, разъездами и командировками с удалением на длительный срок от медицинский учреждений (в связи с угрозой ущемления Грыжи). Угроза ущемления, выраженные нарушения функции органов грудной или брюшной полости могут служить основанием для определения инвалидности III или II группы.
Основными осложнениями брюшных Грыжи являются ущемление, невправимость, воспаление Грыжи, копростаз, повреждение Грыжи, новообразования, инородные тела Грыжи Наибольшее практическое значение в силу частоты и опасности для жизни имеет ущемление Грыжи
Принято различать эластическое и каловое ущемление (рисунок 1) и их сочетание. При эластическом ущемлении внутренности быстро проскакивают через грыжевые ворота и ущемляются в грыжевом кольце после прекращения повышения внутрибрюшного давления. При паховых Грыжи ущемление наиболее часто происходит в области наружного отверстия пахового канала. С. С. Кузьмин (1930) объясняет ущемление Грыжи рефлекторным спазмом мышц, а самопроизвольное вправление ущемлённой Грыжи под влиянием тепла, наркотиков и покоя является косвенным доказательством спазма. Возможность калового ущемления многими авторами отвергается, хотя А. П. Крымов (1950) и другие признают его. Из других причин ущемления Грыжи имеют значение перегибы, повороты, вздутие кишки; несоответствие грыжевого отверстия и объёма выпавших в Грыжи внутренностей. В редких случаях ущемление может происходить не в грыжевых воротах, а в самом грыжевом мешке, особенно при многокамерных мешках и при наличии его рубцовых перетяжек.
Степень ишемического повреждения ущемлённого органа зависит от степени сдавления его ущемляющим кольцом, от срока ущемления и от строения органа. Чаще ущемляется тонкая кишка, на месте сжатия которой ущемляющим кольцом образуется странгуляционная борозда, занимающая 3/4 окружности кишечной стенки, с резким истончением её, сужением просвета лишки и нарушением кровообращения в ней.
В зависимости от степени сдавления кишки в ущемляющем кольце изменения её могут быть различными. При резком сдавлении, нарушающем артериальное кровоснабжение кишки, быстро происходит ишемический некроз всей выпавшей из брюшной полости кишечной петли. Однако чаще в ущемляющем кольце происходит сдавление только венозных сосудов, чем создаются условия для венозного застоя с пропотеванием плазмы в толщу кишечной стенки и в просвет кишки. Вследствие венозного стаза происходит разрыв мелких сосудов и в стенке кишки образуются гематомы.
Пропотевающая плазма увеличивает объем ущемлённой кишки, вследствие чего усиливается сдавление сосудов брыжейки, нарушается и артериальное кровообращение в кишечной стенке, и она омертвевает. Вследствие переполнения содержимым приводящего отрезка кишки нарушение кровообращения всегда больше выражено в приводящей петле, особенно в её слизистой оболочке. Поэтому наиболее быстро и на самом большом протяжении происходит некроз слизистой оболочки приводящей кишечной петли. Сосуды брыжейки тромбируются на значительном протяжении. Плазма пропотевает также и в грыжевой мешок, образуя так называемый грыжевую воду. Сначала она прозрачна и стерильна, потом становится розоватой, а затем вследствие нарушения проницаемости кишечной стенки и проникновения в неё микробов делается мутной, с каловым запахом.
При омертвении кишки нередко наступает её прободение, и кишечное содержимое изливается в грыжевой мешок, вызывая тяжёлое воспаление в окружающих тканях (грыжевая флегмона). При прорыве содержимого грыжевого мешка наружу образуется кишечный свищ, а при прорыве его в брюшную полость развивается перитонит (смотри полный свод знаний).
Особой формой ущемления Грыжи является ретроградное (обратное) ущемление, при котором в грыжевом мешке располагаются две малоизменённые кишечные петли, а промежуточная, связующая их петля, находящаяся в брюшной полости, оказывается резко изменённой (рисунок 2).
Клиника ущемления кишки является классическим примером странгуляционной кишечной непроходимости (смотри полный свод знаний Непроходимость кишечника) и сопровождается тяжёлой интоксикацией. При этом возникают сильнейшие боли в области Грыжи, иногда сопровождающиеся шоком (смотри полный свод знаний). Боли могут быть нерезкими, тупыми. Иррадиация их различна. Боли не являются адекватными изменениям в кишке и при некрозе её могут даже ослабевать. Важным признаком ущемления Грыжи является её невправимость. Грыжи становится напряжённой, увеличенной в объёме, резко болезненной при ощупывании. Часто наблюдается рвота, сначала желудочным содержимым, потом желчью, а потом она становится калоподобной. Прекращается отхождение кала и газов, и создаётся картина непроходимости кишечника с метеоризмом и видимой кишечной перистальтикой. Ущемление стенки мочевого пузыря вызывает дизурические явления. Из общих симптомов при ущемлении Грыжи отмечается слабый и частый пульс, похолодание конечностей, иногда помрачение сознания, бред, цианоз, сухой язык, высокая температура тела.
Рис. 4. Схема осложнений после насильственного вправления ущемлённых грыж: а — вправление всей грыжи целиком (ущемляющее кольцо вправлено в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемлённой петлёй), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — ущемлённое кольцо, вправленное вместе с грыжевым мешком; 3 — ущемлённая кишечная петля и грыжевой мешок, расположившиеся после насильственного вправления выше глубокого кольца пахового канала; б — ложное вправление путём разрыва грыжевого мешка и выхождение кишечной петли в предбрюшинную клетчатку через разрыв стенки мешка и шейки (ущемление осталось), 1 — приводящий отрезок ущемлённой кишечной петли; 2 — кишечная петля, вышедшая через разорванный участок грыжевого мешка в предбрюшинную клетчатку; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — грыжевой мешок (пустой); в—ложное вправление путём кругового разрыва грыжевого мешка ниже шейки, 1—приводящий отрезок ущемлённой кишки; 2 — шейка вправлена вместе с кишечной петлёй; 3 — ущемлённая кишечная петля; 4 — пустой грыжевой мешок.
В диагностике ущемления Грыжи допускаются ошибки при отсутствии типичных симптомов или если они бывают неполными. Так, пристеночное ущемление стенки кишки (рихтеровское), противолежащей брыжейке (рисунок 3), не всегда сопровождается картиной непроходимости кишечника и припухлостью в месте ущемления. Нераспознанное пристеночное ущемление грозит прорывом содержимого кишки через омертвевшую стенку или в грыжевой мешок с образованием грыжевой флегмоны, или в брюшную полость с развитием перитонита. Затруднителен диагноз при одновременном ущемлении и воспалении Грыжи, например, при грыжевом аппендиците, воспалении яичка или придатков матки в Грыжи, при кишечной непроходимости.
Лечение ущемлённой Грыжи всегда оперативное, и, так как опасность омертвения ущемлённых органов с каждым часом возрастает, операция должна быть неотложной. По данным Н. С. Утешева (1972), в первые 6 часов от момента ущемления в стационар поступает 58,3% больных, в сроки от 6 до 24 часов — 26,7%, остальные больные поступают позже 24 часов.
Попытки вправления ущемлённой Грыжи недопустимы. Однако вправление ущемлённой Грыжи при кахексии, свежем инфаркте миокарда, дыхательной или сердечной декомпенсации возможно, но не позднее 2 часов от момента ущемления. Бескровное вправление допускается в течение 1—2 часов после ущемления путём опорожнения мочевого пузыря и кишечника, приподнимания таза, назначения тёплой грелки, введения морфина. Ручной способ может привести к мнимому вправлению Грыжи в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом (рисунок 4).
Операция при ущемлённой Грыжи может быть сложной в связи с необходимостью резекции кишки при её некрозе. В этих случаях оперировать лучше под наркозом. При местной анестезии пользуются методом ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому (смотри полный свод знаний Анестезия местная) с обильным пропитыванием раствором новокаина и рассечением тканей строго последовательно. При операции ущемлённой Грыжи стенку мешка рассекают осторожно, чтобы не повредить внутренностей, особенно при отсутствии в нем грыжевой воды. Ущемлённые органы захватывают салфеткой, только после этого рассекают снаружи внутрь ущемляющее кольцо. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов и сращённых с шейкой грыжевого мешка внутренностей. По рассечении кольца ущемлённые внутренности выводят наружу для осмотра странгуляционной борозды и части органов, находившейся в брюшной полости. При сдавлении только венозных сосудов кишка синюшна, но после рассечения ущемляющего кольца принимает обычную окраску. При сдавлении же артерий или тромбировании их наступает омертвение кишечной петли, и тогда она выглядит чёрной, тусклой, лишённой тонуса и перистальтики, сосуды брыжейки не пульсируют. Иногда в месте некроза видно прободное отверстие. Очень трудно распознаются переходные стадии. В этих случаях в целях определения жизнеспособности кишечной петли применяют термометрию, просвечивание (трансиллюминацию). Если, несмотря на согревание ущемлённой кишки путём обкладывания салфетками, смоченными тёплым (t°40—45°) физиологический раствором, кишка не розовеет и её перистальтика и пульсация сосудов брыжейки не восстанавливаются, кишку считают нежизнеспособной и резецируют, для чего лучше перейти к лапаротомии под наркозом. При восстановлении нормального цвета, перистальтики и пульсации сосудов брыжейки кишку вправляют в брюшную полость.
Резекцию ущемлённой кишки производят с удалением не менее 30— 40 сантиметров неизменённого приводящего и 15—20 сантиметров отводящего отрезка от границы ущемления. Сшивание резецированной кишки производят обычно конец в конец, а при узком просвете отводящего её отрезка некоторые хирурги предпочитают наложение соустья бок в бок. Ущемлённый сальник резецируют. Ущемление других органов (помимо кишки и сальника) встречается редко. Описаны ущемления червеобразного отростка, внутренних женских половых органов, стенки мочевого пузыря, appendices epiploicae. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток даже при подозрении на нарушение его кровообращения должен быть удалён. Другие органы подлежат резекции только в случае безусловного нарушения их кровоснабжения.
При флегмоне Грыжи брюшную полость вскрывают вне грыжевого мешка, а после резекции кишки изменённый её участок вместе с грыжевым мешком удаляют через отдельный разрез блоком.
В послеоперационном периоде атония кишечника и интоксикация могут продолжаться несколько дней. Применение желудочного зонда, паранефральной блокады, назначение средств для усиления перистальтики, внутривенное введение жидкостей является у этих больных обязательным. По данным Б. Д. Комарова и В. Т. Зайцева, за 1971—1974 годы в РСФСР послеоперационная летальность при ущемлении Грыжи равнялась 3,99—4,9%; А. Н. Шабанов (1969) отмечает, что в возрасте до 60 лет она составляет 1% , а старше 60 лет—8,4%.
Причиной смерти при ущемлении Грыжи чаще всего является перитонит. По данным Б. Д. Комарова (1973), в 62,1% случаев смерть наступает от интоксикации, эмболии лёгочной артерии, шока. Смертельные исходы наблюдаются при запоздалых вмешательствах, реже от технических ошибок, чаще у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, кардиосклерозом, инфарктом миокарда и прочее.
При тромбозе сосудов брыжейки (смотри полный свод знаний) могут наблюдаться ранние и поздние кишечные кровотечения, требующие переливания крови и кровезаменителей. После ущемления кишки могут наблюдаться рубцовые сужения её — трубчатые, кольцевидные и смешанные. Первые образуются иногда на значительном протяжении (до 10 сантиметров и более) на месте отторжения некротических участков слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Кольцевидные сужения возникают обычно на месте странгуляционной борозды. Клиническая картина сужения подобна картине кишечной непроходимости, возникающей остро или хронически. Последняя может вызываться и спаечным процессом.
Острое воспаление чаще обусловливается аппендицитом. По И. М. Деревянко (1954), червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок у 2,4% больных, а острый аппендицит в грыже возникает у 0,6% (М. М. Макаров, 1938).
Резкие боли, рвота, повышение температуры, напряжение и болезненность в области Грыжи дают повод к смешению этого осложнения с ущемлением Грыжи Лечение заключается в срочной операции.
Наиболее частой причиной хронический воспаления Грыжи является её постоянное травмирование, что имеет место при больших пахово-мошоночных Грыжи и при ношении бандажа.
Хронический воспаление Грыжи наблюдается также при туберкулёзе брюшины, который может поражать грыжевой мешок или только его содержимое. Туберкулёзное поражение Грыжи может быть милиарным, язвенным и казеозным и требует после грыжесечения специфической антибактериальной терапии.
Хронический воспаление Грыжи, чаще в результате её травмирования, ведёт к образованию сращений между стенками грыжевого мешка и грыжевым содержимым, что служит причиной невправимости Грыжи. При невправимых Грыжи может наблюдаться копростаз или каловый застой в кишечной петле, лежащей в грыже, клиническая картина при этом может быть похожей на ущемление Грыжи.
Повреждения грыжи могут быть следующих видов: 1) разрыв кишки в свободной Грыжи вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления; 2) разрыв содержимого Грыжи вследствие ушиба брюшной стенки вдали от Грыжи; 3) разрыв внутренностей при прямой травме Грыжи.
Травматическое повреждение Грыжи может происходить также при её ранениях и ушибах. Раны Грыжи могут быть огнестрельными, резаными, колотыми, рублеными и ушибленными. При ранении Грыжи показана срочная операция. Ушиб Грыжи может возникать от прямого удара или при падении. В зависимости от силы удара могут быть небольшие кровоизлияния в области Грыжи или тяжёлое повреждение органов, находящихся в грыжевом мешке. Лечение оперативное.
Новообразования грыжи редки. Они могут исходить: 1) из окружающих тканей и органов, сдавливая грыжевой мешок и его содержимое; 2) из грыжевого мешка; 3) из содержимого Грыжи Чаще наблюдаются липомы грыжевого мешка. Лечение оперативное.
Инородные тела наблюдались в содержимом Грыжи: проглоченные больными предметы, аскариды, камни мочевого пузыря и пр. Свободно лежащие в грыжевом мешке инородные тела могут образоваться вследствие отшнурования жировых привесков толстой кишки, участков сальника, фибрина. При инородных телах в Грыжи показано оперативное лечение.
Паховая грыжа (hernia inguinalis). Анатомические особенности строения паховой области (смотри полный свод знаний), особенно у мужчин, связанные с неполной облитерацией влагалищного отростка брюшины и с недостаточным развитием мускулатуры, создают условия, способствующие образованию Грыжи (рисунок 5). Кроме этого, благоприятствуют появлению Грыжи тяжёлая физическая работа и заболевания, повышающие внутрибрюшное давление. Для развития врождённой Грыжи большое значение имеет необлитерированный полностью или частично влагалищный отросток брюшины (смотри полный свод знаний). А. П. Крымов (1911) приводит 4 причины, способствующие выхождению внутренностей в паховую Грыжи: подвижность органов; 2) ненормальное положение их; 3) стягивание в Грыжи одного органа другим или грыжевым мешком; 4) патологические изменения самих органов.
По А. П. Гридневу (1931), 85% всех паховых Грыжи являются приобретёнными. Признаками врождённой Грыжи считаются тонкий грыжевой мешок с продольной складкой на задней стенке мешка, обусловленной семенным канатиком, существование диафрагм внутри грыжевого мешка.
В зависимости от места выхода Грыжи различают косую, боковую или наружную паховую Грыжи и прямую, или внутреннюю, паховую Грыжи Косая паховая Грыжи выходит через боковую паховую ямку, прямая паховая Грыжи — через медиальную паховую ямку. По данным Н. И. Кукуджанова (1969), косая паховая Грыжи встречается в 10 раз чаще прямой.
Паховая Грыжи может быть вправимой и невправимой. Последними чаще бывают большие сальниковые Грыжи при образовании спаек с грыжевым мешком. Иногда сальник превращается в плотную соединительную ткань. Описано перекручивание сальника в грыжевом мешке или в брюшной полости, а иногда двойное перекручивание. При перекручивании сальник может припаяться ко дну или к шейке грыжевого мешка.
Симптоматология паховой Грыжи зависит от её размера и органа, в ней находящегося. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспептические и иногда дизурические явления. При больших Грыжи соответствующая половина мошонки увеличивается, кожа её растягивается, половой член отклоняется в противоположную сторону, а при очень больших Грыжи скрывается под кожей. На коже часто имеются ссадины, трофические изменения, опрелости. При больших Грыжи содержимое её самостоятельно не уходит в брюшную полость. Урчание при её вправлении указывает на наличие в Грыжи кишечных петель.
С помощью пальцевого исследования пахового канала определяют расширение поверхностного кольца, прямое или косое направление его, длину канала, состояние глубокого его кольца. При начальных стадиях Грыжи пальцевое исследование даёт ощущение кашлевого толчка, являющегося важным признаком для распознавания Грыжи. Для тонкой кишки характерно урчание, перистальтика, тимпанит над припухлостью.
Для сальника типичны дольчатость, плотность, тупой звук при перкуссии. Приращение его к грыжевому мешку создаёт болевые ощущения при выпрямленном положении больного (симптом натянутой струны). При Грыжи мочевого пузыря часто страдает мочеиспускание, оно может происходить в два приёма, задерживаться, иногда больной при мочеиспускании принимает вынужденное положение тела. Размер Грыжи изменяется по мере накопления мочи в пузыре,
Распознавание паховой Грыжи обычно не представляет затруднений. Припухлость выше паховой связки, увеличивающаяся при натуживании и кашле, указывает на паховую Грыжи Особенно легко распознается паховомошоночная Грыжи. Начальные стадии паховой Грыжи диагностируются труднее, в этих случаях помогает симптом кашлевого толчка. В неясных случаях рекомендуются повторные и вечерние осмотры.
Косая грыжа повторяет тот путь, который проделало яичко вместе с влагалищным отростком брюшины. Если он не облитерируется, то содержимое Грыжи лежит вместе с яичком, и такая Грыжи называется врождённой яичковой Грыжи; по А. П. Крымову (1911), она наблюдается в 3% случаев.
А. П. Крымов, Н. В. Воскресенский и другие считают, что в косой паховой Грыжи грыжевой мешок всегда является влагалищным отростком брюшины, однако большинство хирургов различает и приобретённую паховую Грыжи, при которой грыжевой мешок совершенно отделен от влагалищного отростка брюшины и яичка.
В косой Грыжи мешок располагается всегда в толще семенного канатика (смотри полный свод знаний), находясь под fascia spermatica. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок лежит кнаружи и кпереди от сосудов и семявыносящего протока (смотри полный свод знаний), но нередко элементы семенного канатика облегают грыжевой мешок со всех сторон.
В развитии косой паховой Грыжи различают несколько стадий. Вначале выпячивание ощущается лишь введённым в паховый канал пальцем при натуживании или при покашливании больного (симптом кашлевого толчка). Это начальная форма Грыжи. Если дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о канальной, или неполной, Грыжи Когда же грыжевое выпячивание, располагаясь по ходу канатика, выходит за пределы поверхностного пахового кольца, говорят о полной, или канатиковой, Грыжи Наконец, если грыжевое выпячивание спускается в мошонку и растягивает её иногда до огромных размеров (рисунок 6), говорят о пахово-мошоночной Грыжи
Косое направление пахового канала характерно для первых стадий развития косой паховой Грыжи; при Грыжи больших размеров паховый канал постепенно принимает прямую форму и поверхностное паховое кольцо находится почти на одном уровне с глубоким. У таких больных через грыжевые ворота можно ввести несколько пальцев. Б. Э. Линберг (1926) называет такую Грыжи косой с выпрямленным каналом, а Ойдтманн (Oidtmann) — наружной прямой паховой Грыжи.
Чтобы найти грыжевой мешок при косой паховой Грыжи, хирург должен рассечь следующие ткани: 1) кожу с подкожной клетчаткой; 2) поверхностную фасцию; 3) апоневроз наружной косой мышцы, а ниже поверхностного пахового кольца — fascia cremasterica; 4) m. cremaster и внутреннюю семенную фасцию, под которой и находится грыжевой мешок. Эта оболочка и грыжевой мешок связаны тонким слоем клетчатки, являющейся продолжением подбрюшинной клетчатки живота, который иногда почти исчезает, и мешок спаивается тогда с семенной фасцией. При врождённых Грыжи с тонкостенным грыжевым мешком последний плотно связан с элементами семенного канатика.
Описано 5 видов атипических косых паховых Грыжи: промежуточная, предбрюшинная, поверхностная брюшная межстеночная, осумкованная и околопаховая.
Промежуточная (межстеночная) паховая Грыжи (рисунок 7, а) встречается в 0,07% всех грыжесечений [Берже (P. Berger)]. При этой разновидности грыжевой мешок располагается в паховом канале между апоневрозом наружной косой мышцы и поперечной фасцией (интерстициальная Грыжи) или между наружной и внутренней косыми мышцами (интерпариетальная Грыжи). Грыжевой мешок может быть однополостным, но может идти в виде дивертикула к пупку, или к верхней передней ости подвздошной кости, или к мошонке. Паховый канал при промежуточной Грыжи расширен, укорочен и имеет прямое направление. Поверхностное паховое кольцо может отсутствовать, глубокое же растянуто и смещено кверху и кнаружи. Яичко остается обычно в паховом канале, иногда в брюшной полости и очень редко опускается в мошонку.
Предбрюшинная паховая Грыжи встречается редко. Эта Грыжи имеет двухкамерный грыжевой мешок (рисунок 7, б), причём одна камера имеет обычное для косой паховой Грыжи направление, а другая располагается в предбрюшинной клетчатке между поперечной фасцией к брюшиной. У места соединения этих мешков наблюдается сужение. Мешок, находящийся в предбрюшинной клетчатке, может идти в сторону мочевого пузыря — предбрюшинная предпузырная Грыжи, чаще же он идёт к подвздошной ямке — подвздошная предбрюшинная Грыжи. Иногда грыжевой мешок направляется к запирательному отверстию — запирательная предбрюшинная Грыжи При однокамерном мешке он располагается в предбрюшинной клетчатке, срастаясь с париетальной брюшиной. Яичко тогда чаще остаётся в паховом канале.
Поверхностная брюшная межстеночная паховая Грыжи встречается ещё реже. Грыжевой мешок по выходе из поверхностного кольца пахового канала идёт не вместе с семенным канатиком, а в подкожную клетчатку. Если же мешок двухкамерный, то одна часть его идёт как при обычной косой Грыжи, а другая располагается подкожно.
Грыжевой мешок может идти подкожно в разных направлениях: в сторону пупка или к верхней передней подвздошной ости — брюшная поверхностная Грыжи, спуститься на бедро — бедренная поверхностная паховая Грыжи, спуститься на промежность позади мошонки — промежностная поверхностная межстеночная паховая Грыжи Э. Купер (1833) описал осумкованную паховую Грыжи, имеющую два мешка, ввёрнутых один в другой. Чаще наружный её мешок является влагалищным отростком брюшины, второй же мешок располагается внутри первого, и в дне его может находиться отверстие. Яичко лежит обычно на дне внешнего мешка, но иногда срастается с дном внутреннего (яичковая Грыжи). При второй форме — канатиковой Грыжи яичко лежит отдельно от грыжевых мешков. Внутренний мешок обычно тонкий, прозрачный, во внешнем иногда содержится серозная жидкость.
Околопаховая Грыжи наблюдается очень редко. Грыжевой мешок выходит не через поверхностное кольцо пахового канала, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы.
Прямая, или внутренняя, паховая грыжа (hernia inguinalis medialis, s. interna, s. directa) выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, расположенную против поверхностного пахового кольца, поэтому палец, введённый для исследования, идёт в прямом направлении, и грыжевой канал при прямой Грыжи короче, чем при косой. Прямая Грыжи может быть неполной и тогда остаётся в пределах пахового канала, но в дальнейшем выходит за пределы поверхностного пахового кольца, а при больших Грыжи может иногда спускаться в мошонку. Прямая Грыжи часто бывает двусторонней. В отличие от косой Грыжи, семенной канатик при прямой Грыжи только соприкасается с грыжевым мешком, располагаясь чаще кнутри и несколько кзади.
Редкую форму паховой Грыжи через надпузырную ямку описал Э. Купер (1804), а в отечественной литературе—II. Заблоцкий (1844). Н. И. Кукуджанов (1969) различает наружную и внутреннюю надпузырную.
Грыжи в свою очередь различают разновидности наружной надпузырной Грыжи: 1) латеральную, попадающую всегда в паховый канал; 2) лобковую, выходящую в лобковую область; 3) бедренную надпузырную Грыжи, идущую на бедро через бедренный канал. Путь, который проделывает надпузырная Грыжи, такой же, как и у прямой Грыжи, только местом выхода её является надпузырная ямка, поэтому распознаются они только на операции.
Прямые паховые Грыжи могут сочетаться с наружной надпузырной Грыжи и с косой паховой. П. Заблоцкий назвал их двойными. Содержимым паховой Грыжи может быть любой орган, исключая печень и поджелудочную железу. По данным госпитальной хирургической клиники 2-го ММИ, тонкая кишка встретилась у 46,3% больных, сальник (один и в комбинации с другими органами) — у 41,3%, слепая кишка — у 3,4%, червеобразный отросток — у 1%, мочевой пузырь — у 3,3% , сигмовидная кишка — у 3,1% , женские половые органы — у 1,6%. Попадание в Грыжи дивертикула Меккеля (смотри полный свод знаний Меккеля дивертикул) было описано в 1700 год А. Литтре, по имени которого эта Грыжи и называется. Дивертикул может лежать в грыжевом мешке свободно или срастаться с ним; наблюдались ущемление и воспаление его. Очень редко в Грыжи встречался и мочеточник.
Когда в Грыжи находятся восходящая, нисходящая, а иногда и слепая кишка или мочевой пузырь — органы, не со всех сторон покрытые брюшиной, Грыжи называется скользящей (рисунок 13).
Мочевой пузырь чаще находят в Грыжи у мужчин пожилого возраста, особенно при прямой Грыжи. Различают: 1) внутрибрюшинную мочепузырную Грыжи, когда в грыжевом мешке лежит стенка пузыря, покрытая брюшиной; 2) внебрюшинную мочепузырную Грыжи, когда сквозь грыжевые ворота выходит не покрытая брюшиной стенка пузыря; 3) околобрюшинную мочепузырную Грыжи, где грыжевой мешок только касается стенки мочевого пузыря.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь между косой и прямой паховыми Грыжи Косая паховая Грыжи отличается от прямой косым направлением грыжевого канала, при прямой Грыжи палец сразу попадает в медиальную паховую ямку. Правосторонние Грыжи исследуют указательным пальцем правой руки, а левосторонние — левой. При больших Грыжи иногда удаётся прощупать пульсацию нижней надчревной артерии, при косой Грыжи артерия располагается кнутри от мешка. Распознавание промежуточной, поверхностной и предбрюшинной Грыжи трудно, и чаще они диагностируются на операции. При наличии дизурических явлений нужно заподозрить Грыжи мочевого пузыря и произвести цистографию. С паховой Грыжи можно смешать водянку оболочек яичка (смотри полный свод знаний Гидроцеле) и семенного канатика; в отличие от Грыжи, они не меняются в размерах при натуживании и кашле и не вправляются в брюшную полость. При перкуссии они дают тупой звук.
Различного рода опухоли яичка, семенного канатика, мошонки могут дать повод к смешению с невправимой паховой Грыжи, но анамнез и правильное исследование предотвращают ошибочный диагноз. Иногда резко выраженное расширение вен семенного канатика даёт симптом кашлевого толчка. Извитые тяжи вен устраняют ошибочный диагноз.
Паховый лимфаденит распознается по плотности образования и невправимости, объем его не меняется при натуживании и кашле. Для натёчного абсцесса характерно латеральное расположение, тупость и флюктуация, изменения в позвоночнике.
Лечение паховой грыжи оперативное. Операция может быть произведена под местным или общим обезболиванием. Для местной анестезии лучшим методом является послойное пропитывание тканей 0,25% раствором новокаина (по А. В. Вишневскому).
Выделение грыжевого мешка при косой и прямой Грыжи различно. При косой Грыжи мешок лежит в оболочках семенного канатика, и выделяют его после рассечения m. cremaster и fascia spermatica, оберегая семявыносящий проток и элементы семенного канатика, при прямой Грыжи грыжевой мешок прилегает к семенному канатику, и по рассечении довольно плотной поперечной фасции его выделяют из жирового слоя до шейки. После вскрытия грыжевого мешка содержимое его вправляют в брюшную полость, а шейку прошивают шёлком или капроном и завязывают на обе стороны, после чего мешок отсекают. Применяют внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные способы операции паховой Грыжи с различной методикой пластики канала (рисунок 8). Из способов, укрепляющих переднюю его стенку без вскрытия пахового канала, следует упомянуть операции Т. Кохера (1892) и Ц. Ру (1899). По Кохеру, мешок выделяют у поверхностного кольца пахового канала без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, надсекая его лишь на уровне глубокого кольца и проведя корнцанг в паховый канал, захватывают верхушку мешка, протаскивая его кверху. Мешок фиксируют 2—3 швами к разрезу апоневроза, после чего отсекают, паховый канал суживают, захватывая апоневроз вместе с подлежащими мышцами, и пришивают к паховой связке. Способ Ру проще — апоневроз приподнимают, накладывают на него П-образные швы, проводя их через все слои брюшной стенки к паховой связке. Операции без вскрытия пахового канала допустимы только при начинающихся косых паховых грыжах, главным образом у детей.
Рис. 8. Схема некоторых способов пластики пахового канала при грыжесечении с использованием паховой связки (1 — схема сагиттального распила нижней половины туловища человека в норме, а — поперечная мышца живота; 6 — поперечная фасция; в — семенной канатик; г — паховая связка; д — внутренняя косая мышца живота; е — апоневроз наружной косой мышцы живота; отчётливо видно почти полное смыкание внутренней косой мышцы живота и паховой связки; 2 — линия распила туловища): 3 — по Черни — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы, снизу — апоневроз под паховой связкой (на этом и последующих рисунках показано увеличение пахового промежутка — указано стрелкой — расстояние между внутренней косой и поперечной мышцами живота и паховой связкой); 4 — по Ру — сверху прошит апоневроз наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами, снизу — паховая связка; 5 — по Люка Шампионньеру и Боброву — прошиты верхнемедиальный край рассечённого апоневроза наружной косой мышцы, нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, снизу — паховая связка и нижнелатеральный край рассечённого апоневроза наружной косой мышцы; 6 — по Бассини — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с поперечной фасцией и паховой связкой (семенной канатик перемещён вперёд и поверх него сшиты края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы); 7 — по Постемпскому и Холстеду — прошит верхний лоскут рассечённого апоневроза вместе с краем внутренней косой и поперечной мышц, а также поперечной фасцией, паховой связкой и нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы (семенной канатик расположен впереди апоневроза); 8 — по Бельфлеру — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы, паховая связка, нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшит к внутренней косой мышце, а верхний лоскут апоневроза подшит к паховой связке, создавая дупликатуру; 9 — по Жирару — прошиты края внутренней косой и поперечной мышц и паховая связка, к ним подшит верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, нижний лоскут апоневроза в свою очередь подшит к верхнему, создавая дупликатуру; 10 — по Спасокукоцкому и Папа — прошиты верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы и паховая связка, нижний лоскут апоневроза подшит к верхнему, создавая дупликатуру; 11 — по Крымову — прошиты верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом пришит нижний листок апоневроза наружной косой мышцы к верхнему краю, семенной канатик перемещён в подкожную клетчатку); 12 — по Феррари — прошиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, также паховая связка (вторым швом прошиты края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы); 13 — по Праксину — прошиты внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом прошит рассечённый апоневроз наружной косой мышцы); 14 — по Мартынову — прошиты край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы и паховая связка (вторым швом прошит нижний лоскут апоневроза над верхним, создавая дупликатуру); 15 — по Герцену и Кимбаровскому — прошиты верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, затем снова прошивают край апоневроза (сзади наперёд) и паховую связку (вторым швом создают дупликатуру из апоневроза наружной косой мышцы); 16 — по Перрасу — способ аналогичен предыдущему (15), но семенной канатик перемещён под кожу; 17 — по Эндрюсу (Э. В.) — прошит медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы, а также паховая связка (вторым швом сшит нижний лоскут апоневроза с верхним, семенной канатик помещён между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы); 18 — по Эндрюсу (Э. А.) — аналогичен предыдущему (17), но прошиты поперечная мышца (без внутренней косой) и поперечная фасция; 19 — по Гаккенбруху — к паховой связке подшиты верхний лоскут апоневроза наружной косой и сухожильная часть внутренней косой мышц (вторым швом прошит лоскут апоневроза наружной косой мышцы, семенной канатик расположен между ними); 20 — по Быховскому — первым швом прошиты поперечная фасция и паховая связка, вторым — нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы подшивают к верхнему лоскуту, третьим швом притягивают верхний листок апоневроза к паховой связке; 21 — по Тимофееву— прошиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы (вторым швом соединены верхний конец апоневроза и паховая связка); 22 — по Леви — прошит нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и поперечная фасция, верхний лоскут апоневроза подшит к паховой связке; 2 3 — по Циммерману — прошит нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и поперечной фасции, верхний лоскут апоневроза пришит к паховой связке; 24 — по Уикли — прошиты поперечная фасция и паховая связка (вторым швом подшиты нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы к поперечной фасции, верхний лоскут апоневроза к нижнему, семенной канатик перемещён под кожу). Рисунок заимствован у Н. И. Кукуджанова.
Операции со вскрытием пахового канала разделяются на две группы: направленные на укрепление передней стенки пахового канала, показанные при косых паховых Грыжи, и операции, направленные на укрепление задней стенки пахового канала, эти методы используются при прямых паховых Грыжи.
Операции, укрепляющие переднюю его стенку впереди семенного канатика, имеют несколько методик. Люка-Шампионньер (J. М. М. Lucas-Championniere, 1885) и А. А. Бобров (1892) применили способ, при котором после рассечения апоневроза наружной косой мышцы, изоляции и отсечения грыжевого мешка паховый канал восстанавливают, сшивая верхнемедиальный край рассечённого апоневроза вместе с внутренней косой, поперечной мышцей и поперечной фасцией с паховой связкой и краем нижнелатерального лоскута апоневроза. В 1894 год Жирар (Ch. Girard) предложил пластику пахового канала с подшиванием к паховой складке края внутренней косой и поперечной мышц, затем отдельно внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы, после чего удваивают апоневроз, пришивая край наружной губы его. С. И. Спасокукоцкий (1902) упростил эту методику, пришивая мышцы и медиальный лоскут апоневроза к паховой связке одним швом (рисунок 9). В 1908 год подобный способ предложил Папа (А. Papa). А. В. Мартынов (1926) пришивал к паховой связке только медиальную пластинку апоневроза, не захватывая в шов мышцы, а поверх неё накладывал латеральную пластинку апоневроза. П. А. Герцен (1923) проводил П-образные швы, причём края мышц помещались в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы. М. А. Кимбаровский (1928) сшивал однородные ткани (апоневроз), используя и мышцы. Для этого сначала прошивают апоневроз наружной косой мышцы, отступя на 1 сантиметров от его края, захватывая первым стежком шва и мышцы, после чего второй раз прошивают апоневроз сзади наперёд у самого края его верхнего лоскута. Через паховую связку проводят верхний конец нитки. После затягивания 4—5 таких швов края мышц фиксируются в апоневротическом жёлобе. С. П. Шиловцев (1952) проводит грыжесечение по Кимбаровскому, но не удаляет грыжевой мешок, а накладывает изнутри мешка на область шейки кисетный шов. При большом грыжевом мешке периферическая часть его выворачивается корнцангом и гофрируется кетгутовым швом.
Рис. 11. Схема пластики пахового канала по Кукуджанову (упрощённый способ): а — ушито внутреннее грыжевое отверстие (J); семенной канатик (2) частично отодвинут; накладывается второй ряд швов на верхнюю лонную связку (3), поперечную фасцию (4) и частично влагалище прямой мышцы живота (7); б — накладывается ряд швов на апоневроз наружной косой мышцы (5), внутреннюю косую мышцу (6) и паховую связку (5). Стрелка указывает послабляющий разрез (пунктир) на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота.
При грыжесечении по поводу прямой паховой Грыжи необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала. Наиболее обоснованной операцией является способ Бассини (1884). По рассечении апоневроза наружной косой мышцы вдоль пахового канала выделяют, вскрывают и высоко отсекают грыжевой мешок, культю которого опускают в предбрюшинную клетчатку. По выделении свободного края внутренней косой и поперечной мышц живота приподнимают семенной канатик и под ним пришивают к паховой связке край мышц вместе с поперечной фасцией, снутри захватывают в шов и наружный край влагалища прямой мышцы живота. На образованную заднюю стенку пахового канала укладывают семенной канатик, поверх которого сшивают края апоневроза наружной косой мышцы (рисунок 10). Накладывают швы на кожу.
Рис. 10. Схема пластики пахового канала по Бассини: а — проведение швов через мышцы и паховую связку под семенным канатиком; б — создание задней стенки пахового канала; в — сшивание апоневроза наружной косой мышцы; 1 — внутренняя косая мышца; 2 — апоневроз наружной косой мышцы; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик.
По Шмидену, производят перемещение яичка с семенным канатиком через отверстие во внутренней косой и поперечной мышцах, пришивая их к паховой связке по Бассини, а апоневроз наружной косой мышцы зашивают в виде дупликатуры.
Для больших паховых Грыжи рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова (1938), позволяющий восстановить заднюю стенку пахового промежутка с использованием лонной связки, влагалища прямой мышцы живота, апоневроза поперечной мышцы (рисунок 11). Шоулдайс (Е. Shouldice) применяет дупликатуру рассечённой поперечной фасции.
Из способов, при которых паховый канал ликвидируется и создаётся новое ложе для семенного канатика, можно рекомендовать операцию А. П. Крымова (1926), когда грыжевой мешок перемещается по Кохеру, а пластика пахового канала производится путём пришивания к паховой связке верхней губы апоневроза наружной косой мышцы вместе с подлежащими мышцами и перемещением семенного канатика поверх удвоенного апоневроза в подкожную клетчатку.
Рис. 9. Схема пластики пахового канала по Спасокукоцкому: а — проведение швов через апоневроз, мышцы и паховую связку над семенным канатиком; б — удвоение апоневроза наружной косой мышцы; — апоневроз наружной косой мышцы; — внутренняя косая мышца; 3 — семенной канатик; 4 — паховая связка.
При больших, особенно рецидивных, Грыжи иногда применяют способы операций, при которых производят ауто-, алло-, ксенопластику и эксплантацию (ауто-, гомо-, гетеро и аллопластику) для укрепления передней или задней стенок пахового канала (рисунок 12).
Наиболее распространенными синтетическими материалами, применяемыми для пластики, являются найлон, лавсан и дедерон.
При внутрибрюшинных способах грыжесечения после лапаротомии устье мешка выделяют, пересекают и зашивают, а мешок или оставляют, или удаляют со стороны брюшной полости. При комбинации внутрибрюшинного и внебрюшинного способов грыжесечения операцию производят или одним разрезом (герниолапаротомия), или из отдельных разрезов в паховой области и лапаротомного.
Рис. 12. Схема некоторых способов вшивания имплантатов (сетка из синтетической ткани) при аллопластике пахового канала (схему сагиттального распила нижней половины туловища человека в норме смотри полный свод знаний на рисунок 8, 1 и 2, обозначение пахового промежутка — на рисунок 8, 3): 1 — по Жмуру, Буянову, Даниленко и Фищенко — имплантат укрепляет линию швов поверх апоневроза наружной косой мышцы; 2 — по Петровскому, Бабичеву и Николаеву — имплантат подшит внутри пахового канала (снизу к паховой связке, сверху к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы); 3 — по Монакову и Костину — имплантат вшит между листками апоневроза наружной косой мышцы; 4 — по Козлову и Жмуру — сложенной вдвое сеткой из синтетической ткани укрепляют паховую связку (сетка в один слой вшита между двумя листками апоневроза наружной косой мышцы); 5 — по Молони — имплантат фиксируют сверху к внутренней косой и поперечной мышцам, снизу к паховой связке, под семенным канатиком; 6 — по Слюсаренко — имплантат фиксируют к паховой связке и укладывают поверх верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (семенной канатик расположен между имплантатом и нижним лоскутом апоневроза); 7 — по Томпсону; Эйбрехемсу и Йонассену; Дорану с сотрудники; Ли — сетка из синтетической ткани треугольной формы вшита в заднюю стенку пахового канала и фиксирована к паховой связке и фасции поперечной мышцы; 8 — по Мушину — одной сеткой из синтетической ткани укреплена поперечная фасция, вторая вшита между лоскутами апоневроза наружной косой мышцы; 9 — по Воскресенскому и Горелику — имплантат пришит внизу к паховой связке, вверху к внутренней косой и поперечной мышцам (позади них); 10 — по Фищенко — имплантат при прямой паховой грыже укрепляет заднюю стенку пахового канала, при косой — его переднюю стенку, имплантат вшит или поверх апоневроза, или между двумя лоскутами его. Рисунок заимствован у Н. И. Кукуджанова.
Способы обработки грыжевого мешка различны. При тонком мешке, спаянном с элементами семенного канатика, в частности при врождённой паховой Грыжи, лучше, выделив мешок у шейки, наложить на неё кисетный шов и по отсечении не удалять периферический участок, а рассечь его, вывернув наизнанку. При неспущенном яичке надо низвести его в мошонку (смотри полный свод знаний Крипторхизм).
По анкете К. С. Токуева (1965), из 87 клиник СССР паховые Грыжи оперируют по способу Кимбаровского — в 41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5 и по Бассини — в 5. В США [Саммерс (J. Summers), 1950] чаще других применялся способ Бассини.
При операциях по поводу скользящих Грыжи (рисунок 13) мешок вскрывают в самом тонком месте. Следует очень осторожно обращаться с питающими сосудами и не ранить стенку органа, «скользящего» в Грыжи. При скользящих Грыжи слепой и сигмовидной кишок необходимо перитонизировать их. При скользящих Грыжи мочевого пузыря последний вправляют, а грыжевые ворота ушивают изнутри кисетным швом. При обнаружении дивертикула пузыря его резецируют. Очень тяжёлым осложнением является нераспознанное ранение мочевого пузыря во время операции, осложняющееся перитонитом и мочевой инфильтрацией.
После операции больному подвязывают суспензорий и рекомендуют ранние движения в кровати. Если при грыжесечении не производилось операций на кишечнике, то больные после операции получают общий стол. При задержке мочи рекомендуется медикаментозное лечение, а при отсутствии эффекта — катетеризация мочевого пузыря. Швы снимают на 7—8-й день после операции.
Летальность после грыжесечения при неосложнённой паховой Грыжи исчисляется долями процента, и практически операция безопасна, однако после операции нередки рецидивы Грыжи Нагноение раны наблюдается лишь в 0,2% случаев (М. П. Смородина). После резекции сальника иногда бывает эпиплоит. При прошивании нервов наблюдаются невралгии с иррадиацией болей в яичко и бедро.
Осложнением паховой Грыжи является прежде всего развитие в ней ущемления; Н. И. Кукуджанов (1969) указывает на 12—18% этих осложнений. Чаще всего ущемляется тонкая кишка (63—68%), затем сальник (16—20%), толстая кишка (6— 8%), одновременно тонкая и толстая кишка (3—4%), сальник и кишки (4—5%). Некроз кишки вынуждает делать её резекцию у 7—8% больных. Наиболее опасным является пристеночное ущемление кишки, поздняя операция нередко заканчивается перитонитом. Операция ущемлённой паховой Грыжи имеет особенности. Сначала нужно вскрыть грыжевой мешок и осмотреть состояние ущемлённых внутренностей, придерживая их, чтобы они не ускользнули в брюшную полость. Рассечение ущемляющего кольца при косой паховой Грыжи делают в латеральном направлении, помня о нижней надчревной артерии, расположенной вблизи медиального контура грыжевых ворот. При прямой Грыжи по этим же соображениям ущемляющее кольцо рассекают внутрь. Надо помнить о возможности ретроградного ущемления, если в мешке лежат две кишечные петли. При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии и после резекции кишки всю некротизированную её часть удаляют блоком вместе с грыжевым мешком разрезом в паховой области, оставляя пластику пахового канала на второй момент. Осложнения после грыжесечения при ущемлённой Грыжи наблюдаются чаще, чем при обычной операции. Так, нагноение раны отмечается у 3,2% больных, воспалительные инфильтраты — у 9,2%, пневмонии — у 1,7% (О. А. Ставровская и В. В. Семенов, 1972), перитонит — у 5% и непроходимость кишечника — у 0,7% (А. А. Бочаров, JI. С. Островская, 1935). После операции грыжесечения в течение 2—3 месяцев больным запрещают выполнять тяжёлую физическую работу.
Рис. 13. Схема нескользящей, частично скользящей и скользящей грыж: 1 — нескользящая (слепая, часть восходящей и тощей кишок в грыжевом мешке); 2 — частично скользящая (слепая, меньшая часть восходящей кишки в грыжевом мешке); 3 — скользящая (часть восходящей кишки в грыжевом мешке). Пунктиром обозначены контуры грыжи; стрелками указана брюшина.
Паховая Грыжи неизбежно прогрессирует в своём развитии, нарушает трудоспособность больных и грозит развитием опасных для жизни осложнений. Поэтому все лица с паховыми грыжами, при отсутствии противопоказаний, подлежат хирургическому лечению. Особенно тщательно надо вести осмотр призывников, и при обнаружении Грыжи их надо направлять на операцию.
Рис. 14. Схема аллопластики по Петровскому: имплантат (i) снизу пришивается к паховой связке (2), сверху — к внутренней стороне верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы (3); 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя косая мышца; на рисунке справа—имплантат вшит.
У женщин паховая Грыжи встречается реже, но ущемление её наблюдается относительно чаще. Нахождение маточной трубы, яичника в грыжевом мешке вызывает боли, усиливающиеся при менструации. Описаны случаи нахождения в грыжевом мешке беременной матки. Правильное распознавание находящихся в грыжевом мешке внутренних половых органов возможно только при влагалищном исследовании. Особенностью операции грыжесечения у женщин является то, что у них наглухо зашивают паховый канал.
Рецидивы паховых грыж после хирургического лечения бывают часто. Частота рецидивов при косых паховых грыжах колеблется в пределах 3—15% , при прямых паховых грыжах частота рецидивов, по данным ряда авторов, составляет 15— 35%. Основными моментами, играющими роль в возникновении рецидива, являются нагноение раны, обширная гематома, неполное удаление грыжевого мешка, повреждение подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, преждевременная физических нагрузка после операции и другие Причиной более частого рецидивирования прямых паховых Грыжи являются недостаточно надёжное пластическое укрепление области грыжевых ворот, в частности плохое укрепление высокого пахового промежутка, оставление незашитой поперечной фасции и некоторые другие моменты. При операции рецидивной Грыжи все рубцы должны быть иссечены для восстановления анатомических соотношений элементов пахового канала. Способ пластики его выбирают в зависимости от сохранности тканей и вида Грыжи, особенно рекомендуется способ Н. И. Кукуджанова. При больших рецидивных Грыжи и невозможности надёжной пластики местными тканями применяют аллопластику (рисунок 14) с укреплением слабого места брюшной стенки лоскутом из синтетического материала (Б. В. Петровский, 1958). При многократно рецидивирующей Грыжи для создания новой паховой связки рекомендуют использовать гетерогенную брюшину. Большинство хирургов удлиняет срок пребывания в постели после операции при рецидивных Грыжи до 2 недель.
Бедренная грыжа (hernia cruralis, s. femoralis) занимает по частоте второе место после паховых. Чаще встречается у женщин в возрасте 40—60 лет.
Предрасположением к образованию бедренной Грыжи является увеличение размеров и анатомическая слабость глубокого бедренного кольца, так как при увеличении промежутка между бедренной веной и лакунарной связкой уменьшается прочность этой области. Вследствие большей ширины таза эти особенности больше выражены у женщины. Наличие дивертикула брюшины в бедренном канале (смотри полный свод знаний), в который опускаются внутренности, создаёт условия для быстрого развития бедренной Грыжи
А. П. Крымов различает три разновидности бедренной Грыжи: 1) выходящая через сосудистую лакуну — сосудисто-лакунарная Грыжи (рисунок 15,3); 2) проходящая через лакунарную связку — грыжа Ложье; 3) Грыжи, проходящая через мышечную лакуну (рисунок 15,1) — грыжа Гессельбаха (мышечно-лакунарная бедренная Грыжи, спускающаяся во влагалище т. iliopsoas).
В свою очередь сосудисто-лакунарная бедренная Грыжи имеет четыре разновидности. 1. Полная сосудистолакунарная Грыжи, занимающая всю сосудистую лакуну. 2. Грыжи части сосудистой лакуны со следующими вариантами: а) медиальная сосудистолакунарная бедренная Грыжи — наиболее частая разновидность бедренной Грыжи; б) межвлагалищная сосудисто-лакунарная бедренная Грыжи, выходящая между бедренными сосудами и попадающая в их влагалище; в) боковая сосудисто-лакунарная Грыжи, выходящая кнаружи от бедренных сосудов. 3. Сосудисто-лакунарная Грыжи, имеющая дивертикул грыжевого мешка или многокамерный мешок, представленная двумя разновидностями: а) предбрюшинной бедренной Грыжи с двухкамерным грыжевым мешком; б) бедренно-паховой Грыжи 4. Гребешковая бедренная Грыжи (рисунок 15,4), описанная Клоке (J. G. Cloquet, 1817 — 1819), располагающаяся под гребешковой (гребенчатой) фасцией.
Нарат (P. A. Narath) выделяет ещё срединную, или предсосудистую, Грыжи (рисунок 15,2). Наиболее частым видом бедренной Грыжи является медиальная, или внутренняя, сосудисто-лакунарная Грыжи, выходящая из брюшной полости между бедренной веной и лакунарной связкой. В большей части случаев грыжевой мешок при бедренной Грыжи покрыт значительным количеством жира, так что выделение его может представить известные трудности. Поверх жира расположена фиброзная пластинка, истончённая fascia cribrosa, поверхностная фасция и кожа. Иногда рядом с мешком лежат липомы. Принято различать три степени развития медиальной сосудисто-лакунарной бедренной Грыжи: 1) полную; 2) неполную, или интерстициальную; 3) начальную. Полная бедренная Грыжи проходит бедренный канал и от глубокого бедренного кольца до anulus saphenus; неполная Грыжи не выходит за пределы поверхностной фасции; начальная Грыжи, трудно определяемая клинически, находится в бедренном кольце.
Бедренная Грыжи обычно содержит тонкую кишку и сальник, редко — мочевой пузырь. При этом больные жалуются на боли внизу живота, в паху и бедре, на тошноту, дизурические явления. При сдавлении бедренной вены к вечеру наблюдается отёк ноги. При пальцевом исследовании определяют положение Грыжи в отношении бедренных сосудов, вправимость её, а при неполной Грыжи — ощущение кашлевого толчка. Локализация Грыжи чуть ниже паховой связки отличает эту Грыжи от паховой, лежащей выше неё. Бедренная Грыжи, в отличие от паховой, выходит обычно кнаружи от лобкового бугорка (рисунок 16). Разновидности бедренной Грыжи создают иногда значительные диагностические трудности, в частности между Грыжи и варикозным узлом, грыжей и бедренным лимфаденитом.
Основным методом лечения бедренной Грыжи является операция под наркозом или местной анестезией по Вишневскому.
Рис. 17. Схема операции бедренной грыжи бедренным способом (доступ через бедренный треугольник): а — выделение грыжевого мешка (1 — верхняя лобковая связка; 2 — бедренная вена; 3 — бедренная фасция; 4 — паховая связка; 5 — грыжевой мешок); б — сшивание паховой и верхней лобковой связок (бедренная вена отведена крючком кнаружи); в — глубокое бедренное кольцо зашито.
Способы операции делят на три группы: 1) внутрибрюшинные; 2) со стороны пахового канала; 3) со стороны бедра.
При операции со стороны бедра (рисунок 17) кожный разрез проводят над выпячиванием ниже и параллельно паховой связке, у тучных больных предпочитают вертикальный разрез. Грыжевой мешок отделяют от предбрюшинной клетчатки и тупо выделяют до шейки. Последняя освобождается изнутри от лакунарной связки, снаружи — от бедренной вены, впереди от паховой связки и сзади от лобковой кости. По вскрытии мешка внутренности вправляют, а шейку прошивают швом, который завязывают на обе стороны. Грыжевые ворота зашивают (по Бассини) 2—3 узловыми шёлковыми швами, захватывающими паховую и верхнюю лобковую связки. Первый шов накладывают около бедренной вены, которую во избежание ранения отводят крючком кнаружи. Некоторые хирурги сшивают паховую связку с гребешковой мышцей и её фасцией.
Способ фасциально-мышечной пластики предложен А. П. Прокуниным (1900). По его методу выкраивают мышечный лоскут из гребешковой фасции и мышцы с основанием у лобковой кости, выводят в отверстие над паховой связкой и подшивают к апоневрозу наружной косой мышцы. А. П. Крымов при операции полной сосудисто-лакунарной Грыжи фиксирует швы, проведённые через шейку мешка к апоневрозу наружной косой мышцы, и зашивает глубокое бедренное кольцо, подтягивая паховую связку к верхней лобковой, а затем накладывает 2—3 поверхностных шва, проводимые через паховую связку и фасцию гребешковой мышцы. По П. А. Герцену (1904), притягивают паховую связку к лобковой кости через отверстия, просверленные в горизонтальной её части.
Из способов со стороны пахового канала наиболее известен способ Руджи, который заключается во вскрытии пахового канала разрезом выше и параллельно паховой связке. По рассечении апоневроза наружной косой мышцы отодвигают кверху мышцы вместе с круглой связкой или семенным канатиком, рассекают листок поперечной фасции и из предбрюшинной клетчатки выделяют шейку грыжевого мешка, а потом вытягивают его из бедренного канала. После его удаления грыжевые ворота ушивают 3—4 шёлковыми швами, соединяющими паховую и верхнюю лобковую связки, затем восстанавливают стенку пахового канала. При невправимой Грыжи делают Т-образный разрез, вертикальная часть которого проходит на бедро. По выделении на бедре грыжевого мешка его рассекают, внутренности вправляют в брюшную полость, а остальную часть операции производят из пахового канала. Послеоперационное лечение больных бедренной Грыжи проводят так же, как и паховой. Послеоперационная летальность при свободной бедренной Грыжи ничтожная. По Б. Грыжи Герцбергу (1933), рецидивы наблюдаются в 4,5% случаев.
Наиболее частым осложнением бедренной Грыжи является её ущемление. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка (50%) и сальник (В. И. Юхтин и другие, 1972), значительно реже другие органы (червеобразный отросток, маточная труба и другие).
Пристеночное ущемление тонкой кишки (ущемление Рихтера) даёт клинику непроходимости с последующим перитонитом, если операцию делают поздно. При ущемлённой Грыжи грыжевой мешок вскрывают особенно осторожно во избежание ранения ущемлённой кишки. По вскрытии мешка помощник удерживает ущемлённую петлю кишки, а оператор рассекает грыжевое кольцо кпереди кнутри во избежание ранения бедренной вены. Если рассечение лакунарной связки не устраняет ущемления, рассекают и паховую связку. Рассечение ущемляющего кольца производят осторожно, так как повреждение аномально расположенной запирательной артерии может осложниться массивным кровотечением. При омертвении кишки производят её резекцию в пределах жизнеспособных тканей. Летальность при ущемлённой бедренной Грыжи составляет около 3%. Рецидивные Грыжи подлежат повторной операции. Лиц с бедренной Грыжи освобождают от работы, связанной с тяжёлым физическим напряжением.
Пупочная грыжа (hernia umbilicalis) встречается чаще у женщин. Образование ее зависит, по А. П. Крымову (1911), от анатомического строения пупка. Несомненное значение имеют дивертикулы брюшины в пупочном кольце. Более частое развитие пупочной Грыжи у женщин объясняется беременностью и родами, ослабляющими брюшную стенку и пупочное кольцо.
Различают прямую и косую пупочные Грыжи в зависимости от прохождения их через пупочное кольцо или через пупочный канал. В начале образования косой пупочной Грыжи различаются оба отверстия пупочного канала, потом эта разница исчезает, и отличить косую Грыжи от прямой невозможно.
При наличии двух и трёхкамерного грыжевого мешка, располагающегося сзади белой линии живота между ней и брюшиной (смотри полный свод знаний), Грыжи называется предбрюшинной. Содержимым пупочной Грыжи чаще бывают тонкая кишка, сальник (рисунок 18), толстая кишка, желудок, но могут быть и другие органы.
При прямой Грыжи выпячивание проходит через пупочное кольцо. Грыжевой мешок часто спаян с кожей, а иногда с пупочным кольцом. Размеры Грыжи различны, и большие Грыжи имеют нередко многокамерные грыжевые мешки. Невправимые Грыжи дают болевые ощущения чаще, чем свободные.
Диагноз пупочной Грыжи обычно нетруден. Затруднения могут возникнуть при дифференцировании невправимой пупочной Грыжи от первичных и вторичных (метастатических) опухолей пупка. Следует отличать от пупочной Грыжи выпяченный пупок, в котором может быть дивертикул брюшины, но отсутствуют внутренности.
Профилактика пупочной Грыжи заключается в укреплении мышц брюшной стенки физическими упражнениями.
При пупочных Грыжи показана операция. Наиболее простым способом является операция Лексера. Она может быть произведена с удалением пупка (омфалэктомия) вместе с грыжевым мешком или с его сохранением. Если предполагается удаление пупка, необходимо предупредить об этом больного до операции. При сохранении пупка кожным полукружным разрезом сверху или снизу от Грыжи доходят до грыжевого мешка и отсекают его у места спаяния с кожей. Грыжевой мешок выделяют до шейки, отпрепаровывают белую линию, края прямых мышц и пупочное кольцо. По отсечении мешка у шейки ушивают брюшину, а пупочное кольцо стягивают кисетным шёлковым швом, которым и закрывают грыжевые ворота. Белую линию суживают рядом швов, проведённых через апоневроз прямых мышц (рисунок 19).
При операции по способу Мейо грыжевые ворота ушивают П-образными швами, проведёнными через апоневроз, так что лоскуты последнего фартукообразно ложатся один на другой, и край верхнего лоскута подшивают к нижнему (рисунок 20). Для лучшего образования лоскутов пупочное кольцо надсекают двумя поперечными разрезами. После операции при небольших Грыжи рекомендуется раннее вставание.
Рис. 18. Схема пупочной грыжи: 1 — кишечная петля; 2— сальник; 3— грыжевой мешок; 4 — апоневроз наружной косой мышцы. Рис. 19. Схема операции пупочной грыжи по Лексеру: пупочное кольцо стянуто кисетным швом (1), белая линия сужена швами (2), проведёнными через апоневрозы прямых мышц.
Рис. 20. Схема операции пупочной грыжи или грыжи белой линии живота по Мейо (удвоение апоневроза с ушиванием его П-образными швами): под апоневрозом видны ушитые листки брюшины.
Основное осложнение пупочной Грыжи — её ущемление. Симптомы ущемления пупочной Грыжи — боли в области пупка и в животе, невправимость ранее вправляющейся Грыжи, вздутие живота, тошнота и рвота. В более поздние сроки в области пупка появляется покраснение или синюшная окраска кожи, вздутие кишечных петель более выражено, рвотные массы приобретают зелёный или бурый цвет и неприятный запах. При ущемлении сальника указанные симптомы выражены менее бурно.
Лечение ущемлённой Грыжи только оперативное. После иссечения пупка осторожно вскрывают грыжевой мешок у его шейки, расширяют грыжевое кольцо путём его рассечения и при жизнеспособности ущемлённых органов последние вправляют в брюшную полость, а грыжевые ворота ушивают. При омертвении кишки производят её резекцию. При воспалённой пупочной Грыжи с гангренозным содержимым удаляют грыжевой мешок у основания, а резекцию кишки производят в брюшной полости (И. И. Греков, 1923). Летальность при ущемлении пупочной Грыжи, по данным НИИ имени Н. В. Склифосовского, составляет 2,8% (А. М. Никольская, 1972).
Небольшие пупочные Грыжи не отражаются на трудоспособности. Большие пупочные Грыжи делают физических труд невозможным.
Грыжа белой линии (hernia lineae albae, s. epigastrica, или надчревная) встречается относительно часто. И. М. Тальман (1929) обнаружил Грыжа, у 2,3% призывников. По Негели (Н. Naegeli) Грыжи белой линии наблюдается чаще у мужчин (94,4% от всех больных с Грыжи белой линии).
Возникновение надчревной Грыжи обусловлено щелями и отверстиями в белой линии живота (смотри полный свод знаний), которые делают её недостаточно плотной. Особенно велика роль в образовании Грыжи дивертикулов брюшины. Многие авторы в происхождении надчревной Грыжи отводят большое место предбрюшинным липомам (рисунок 21), выходящим через щели в белой линии и постепенно подтягивающим за собой брюшину.
Различают три типа Грыжи белой линии: 1) надпупочную; 2) околопупочную; 3) подпупочную. Чаще встречаются первые две разновидности. П. Н. Напалков (1939) описал скрытую Грыжи белой линии, где грыжевое выпячивание находится в толще апоневроза, не выходя за его пределы. Грыжи, выходящие на месте спаяния сухожильных перемычек с белой линией, называют Грыжи сухожильных перемычек, и тогда грыжевое отверстие располагается сбоку от белой линии. Наблюдаются также множественные Грыжи белой линии, располагающиеся одна над другой.
Содержимым Грыжи чаще бывают сальник, иногда тонкая кишка, изредка поперечная ободочная кишка, желудок, круглая связка печени, желчный пузырь. В подпупочной Грыжи, расположенной над лоном, обнаруживали мочевой пузырь.
Чаще Грыжи белой линии бессимптомна, но иногда больные жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, а при повышении внутрибрюшного давления наблюдается тошнота и даже рвота. Боли объясняются сдавлением выходящих в Грыжи органов или натяжением сальника. Диагноз Грыжи белой линии нетруден. Однако часто нельзя определить, имеется ли в Грыжи мешок или выпячивается только предбрюшинная липома. Появление Грыжи при натуживании и исчезновение ее в лежачем положении, самостоятельное или при вправлении пальцем, указывает на наличие в ней грыжевого мешка.
Нередко Грыжи белой линии является лишь сопутствующим заболеванием, основным же может быть язва желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистит, аппендицит и даже рак желудка. Поэтому при наличии надчревной Грыжи или предбрюшинного жировика для исключения упомянутых выше заболеваний необходимо лабораторное и рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта.
Рис. 21. Схема образования грыжи белой линии: верхний рисунок — предбрюшинная липома, средний рисунок — начало образования грыжи, нижний рисунок — сформированная грыжа; 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — белая линия; 4 — брюшина; 5 — сальник, внедрившийся с листком брюшины в щель белой линии.
Лечение Грыжи белой линии оперативное, показанием к операции являются угроза ущемления и боли, нарушающие трудоспособность. При наличии небольшой Грыжи или предбрюшинной липомы делают поперечный, реже продольный разрез кожи над выпячиванием, белую линию отпрепаровывают от жира, в апоневрозе обнаруживают щель, которую рассекают в стороны. По вскрытии грыжевого мешка содержимое Грыжи вправляют в брюшную полость, а мешок после перевязки отсекают. Отверстие в апоневрозе ушивают шёлковыми швами в поперечном направлении или по Мейо (рисунок 20).
При наличии множественных Грыжи обнажают их одним продольным разрезом или производят поперечные разрезы над каждой Грыжи. После операции больным разрешают ходить со 2—3-го дня.
Ущемление Грыжи белой линии, по данным В. С. Маята (1947), встречается в 4,9% случаев, чаще у женщин старше 50 лет. Обычно ущемляется сальник один или вместе с другими органами (кишка, желудок и другие). Весьма тяжёлую клиническую картину с сильными болями в эпигастрии и рвотой может дать ущемление предбрюшинного жировика. Лечение ущемлённых Грыжи оперативное. Сальник, как правило, резецируют. Резекцию тонкой кишки производят при её омертвении. Летальность при ущемлённой Грыжи белой линии, по данным Института имени Н. В. Склифосовского, составила 1,5% (1957). После операции больные обычно выписываются через 10 дней, а через 3—4 недель они приступают к работе.
Травматическая грыжа (hernia traumatica) возникает в результате тупой травмы или на месте рубцов после ранений. В отличие от выпадения внутренностей (эвентрации), Грыжи имеет грыжевой мешок, который при эвентрации отсутствует, и выпадающий орган располагается в подкожной клетчатке и не покрыт брюшиной. У больных, перенёсших огнестрельные ранения, И. Я. Дейнека различает пять разновидностей Грыжи: 1) послеоперационные; 2) на месте дефекта брюшной стенки в результате огнестрельного ранения; Грыжи по ходу введённого тампона; Грыжи вследствие атрофии мышц; Грыжи в результате постепенного растяжения рубца. А. В. Мельников делит послераневые Грыжи на одиночные и множественные, возникающие после лапаротомии, с несколькими выпячиваниями.
Размер Грыжи соответствует обычно величине дефекта брюшной стенки, который определяется видом ранящего тела, его размером, локализацией повреждения. Травматические Грыжи появляются сразу же или в ближайшее время после травмы и выявляются при напряжении брюшной стенки.
Диагноз травматической Грыжи основывается на анамнезе, наличии в области Грыжи кровоизлияния, раны или рубца, совпадающего с местом локализации Грыжи Грыжевые ворота имеют часто гладкий, острый, рубцовый край, нередко с атрофией мышц по окружности. Распознавание травматических Грыжи затруднительно. А. П. Крымов различает четыре вида этой Грыжи: 1) от разрыва поверхностного пахового кольца; 2) при разрыве брюшной стенки выше поверхностного пахового кольца, остающегося неповреждённым; 3) при разрыве одной лишь поперечной фасции; 4) при постепенном растяжении пахового канала.
Одним из видов травматических Грыжи являются искусственные (иногда встречающиеся в судебно-медицинской практике), для которых характерно наличие рубцового кольца. Поверхностное паховое кольцо представлено отверстием с рубцовыми краями, идущими прямо в малый таз.
Лечение травматических Грыжи оперативное. В остром периоде по вскрытии грыжевого мешка при наличии повреждения органов делают лапаротомию. При операции сформированной травматической Грыжи иссекают рубцовые ткани, удаляют грыжевой мешок и грыжевые ворота закрывают одним из способов, укрепляющих брюшную стенку (дупликатура апоневроза, аллопластика и другие).
При травматических Грыжи в период их возникновения могут наблюдаться разрывы внутренних органов, в более позднем периоде — разрыв грыжевого мешка, воспаление Грыжи и её ущемление, требующие такого же лечения, как и при других видах Грыжи.
Заключение врача о травматическом происхождении Грыжи имеет значение в судебной практике, при разборе несчастных случаев на производстве, при определении инвалидности.
Послеоперационная грыжа (hernia ventralis postoperativa) образуется в области послеоперационного рубца, чаще после аппендэктомии, срединной лапаротомии, после операций на желчных путях, после удаления больших злокачественных опухолей брюшной стенки. Грыжевые ворота при этих Грыжи бывают щелевидными или округлыми и образованы краями мышц и апоневроза.
Наружные покровы послеоперационной Грыжи представлены рубцом, иногда плотно сращённым с грыжевым мешком различной формы и величины, нередко многокамерным. Чаще послеоперационная Грыжи образуется в первое полугодие после операции. Наибольшее число послеоперационных Грыжи возникает в связи с нагноением раны.
Симптомами послеоперационной Грыжи являются боли, иногда тошнота, рвота, запоры. Распознавание послеоперационной Грыжи обычно не представляет затруднений и основывается на наличии в послеоперационном рубце выпячивания, появляющегося при натуживании, кашле или при стоянии больного. При Грыжи небольшого размера, особенно у тучных людей, приходится иногда производить повторные исследования для обнаружения грыжевых ворот. Для точного установления органа, находящегося в Грыжи, большую помощь оказывает рентгенологическое исследование, определяющее наличие петель кишечника и возможное сращение их с грыжевым мешком.
Профилактика послеоперационной Грыжи заключается в мерах, предупреждающих нагноение раны, применении послойного шва и сохранении иннервации брюшных мышц. Лечение послеоперационной Грыжи оперативное, но у стариков при наличии очень больших дефектов назначают бандаж (смотри полный свод знаний). Не рекомендуется оперировать лиц, у которых прошёл небольшой срок после нагноения раны. Перед операцией необходимо убедиться в нормализации лейкоцитарной формулы и РОЭ. Обезболивание предпочтительно общее. При послеоперационных Грыжи применяют различные способы операции. Так, при Грыжи после аппендэктомии лучшим способом является послойное восстановление брюшной стенки после иссечения всех рубцов. Грыжевой мешок вскрывают осторожно, помня о частой возможности спаяния кишечных петель с внутренней его поверхностью. Для послеоперационных Грыжи белой линии живота И. П. Алексинский предложил по удалении мешка сшивать брюшину и апоневроз в поперечном направлении с наложением второго этажа швов. Удобен способ Сапежко, создающий дупликатуру апоневроза. Предложены пластические операции с пересадкой широкой фасции бедра, перемещением апоневроза, аутодермальная пластика, применение аллопластических материалов. Послеоперационные Грыжи после огнестрельных ранений живота рекомендуют оперировать через 6 месяцев — 1 год при одиночных Грыжи и через 2—3 года при множественных. После операции рекомендуется постельный режим в течение 2—3 недель.
Осложнением послеоперационной Грыжи является её ущемление, которое требует неотложной операции. Вскрытие грыжевого мешка производят с осторожностью из-за спаечного процесса. От ущемления Грыжи иногда трудно отличить непроходимость кишечника, требующую также операции. Реже наблюдают воспаления Грыжи, нагноение лигатур, воспаление рубцов.
Рис. 22. Схема грыжи (указана стрелкой) полулунной (спигелиевой) линии. Слева внизу — поперечный разрез грыжи. Рис. 23. Схема расположения поясничных грыж: I — нижняя поясничная; 2 — верхняя поясничная.
Лечение сообразуется с причиной, вызвавшей воспаление (антибиотики, удаление лигатур, вскрытие гнойника и так далее). Иногда наблюдают истончение кожных покровов над Грыжи с разрывом рубца, сопровождающееся выпадением внутренностей, что требует срочной операции.
Большие послеоперационные Грыжи ограничивают трудоспособность и исключают физическую нагрузку.
Редкие формы грыж. Грыжа мечевидного отростка грудины (hernia processus xyphoidei) наблюдается очень редко. Выпячивание внутренностей (сальника) или только предбрюшинной липомы происходит через отверстие в мечевидном отростке. Лечение заключается в удалении мечевидного отростка вместе с грыжевым мешком.
Боковая грыжа живота (hernia lateralis abdominalis) может возникать в области влагалища прямой мышцы по полулунной линии. Проникая через отверстия для сосудов и нервов, жир может расширять их и создавать благоприятные условия для возникновения Грыжи.
Различают три вида боковой Грыжи живота: 1) Грыжи влагалища прямой мышцы; 2) Грыжи полулунной (спигелиевой) линии (рисунок 22); 3) врождённые Грыжи от остановки развития брюшной стенки.
Грыжи влагалища прямой мышцы наблюдают в нижней части живота и при травматическом разрыве прямой мышцы. Грыжи полулунной линии могут быть: 1) подкожными; 2) интерстициальными; 3) преперитонеальными. Обычно эти Грыжи находятся на линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости, но иногда располагаются ниже и даже выше этой линии. При подкожной Грыжи выпячивание проходит через все три мышечных слоя брюшной стенки. При интерстициальной Грыжи мешок проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы, будучи прикрыт апоневрозом наружной косой мышцы. Содержимым боковых Грыжи могут быть тонкая кишка, сальник, слепая и поперечная ободочная кишки.
Распознавание больших Грыжи не встречает затруднений; маленькие Грыжи распознаются с трудом, особенно интерстициальные и преперитонеальные, и дают повод думать об аппендиците, заболеваниях почек, печени и другие Невправимые сальниковые Грыжи легко смешать с опухолью брюшной стенки. Ущемление боковых Грыжи наблюдалось, по Т. Юсупову (1965), у 11 больных из 45.
При небольших Грыжи грыжевые ворота по удалении мешка ушивают швами на мышцы и апоневроз, при больших Грыжи применяют пластические способы (мышцей, широкой фасцией бедра, аллопластическими материалами).
Поясничная грыжа (hernia lumbalis) появляется на задней и боковой стенках живота (рисунок 23), выходя через щели между мышцами и костями поясничной области (смотри полный свод знаний) на месте прохождения сосудов и нервов, через поясничный треугольник Пти и промежуток Гринфельта — Лесгафта. Борхардт (М. Borchardt, 1901) различает Грыжи врождённые, травматические, патологические (после холодных натёчников) и самопроизвольные. Чаще наблюдаются левосторонние Грыжи.
Кроме Грыжи, имеющих грыжевой мешок, встречаются Грыжи, когда органы покрыты брюшиной лишь частично (восходящая или нисходящая ободочная кишка) или совсем без неё (почка). Чаще в Грыжи находится тонкая кишка и сальник. Нижняя поясничная Грыжи, выходящая через поясничный треугольник, располагается обычно под кожей. Верхняя поясничная Грыжи, выходящая через промежуток Гринфельта — Лесгафта, покрыта или широкой мышцей спины, или наружной косой мышцей. Распознавание этих Грыжи нетрудно — при положении на здоровом боку они исчезают, а при повороте вновь появляются. Для определения содержимого Грыжи важным дополнительным методом исследования является рентгенологический.
Лечение поясничных Грыжи оперативное, но нередко больные довольствуются бандажом. Большинство хирургов при операции применяет мышечно-апоневротическую, аутодермальную пластику, аллопластику. Осложнением Грыжи является её ущемление. Лечение оперативное.
Запирательная грыжа (hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (смотри полный свод знаний Таз). Эта Грыжи наблюдается редко, преимущественно у женщин пожилого возраста;. Различают три формы запирательной Грыжи: 1) интерстициальную, располагающуюся в запирательном канале; 2) позадигребешковую, лежащую под гребешковой мышцей (рисунок 24); 3) переднегребешковую, находящуюся между гребешковой и приводящей мышцами бедра под широкой фасцией.
Симптомы запирательной Грыжи разнообразны. При отсутствии видимого выпячивания могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, в область тазобедренного и коленного суставов, а иногда в пальцы ноги (симптом Гаушипа — Ромберга). Интенсивность болей различна, при движении они могут усиливаться. Нередко боли наблюдаются при отведении и ротации ноги (симптом Тривса).
Исследование больного следует проводить в положении лёжа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава. Содержимым Грыжи чаще бывает тонкая кишка и сальник. Диагноз часто затруднителен.
Лечение оперативное. Операцию производят бедренным способом, лапаротомным и комбинированным путём. При операции Трела производят разрез вдоль большой подкожной вены с проникновением между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда шейка мешка окружена артериальным кольцом. По удалении мешка закрывают запирательный канал пластинкой лонной кости по Барденгейеру или полоской гребешковой мышцы по Штретеру. Часто Грыжи оперируют по поводу её ущемления, которое даёт картину кишечной непроходимости, особенно если ущемляется только стенка кишки.
Ущемлённую Грыжи оперируют лапаротомным путём. Зудек (P. Sudeck, 1913) считал методом выбора комбинированный способ. Рассечение ущемляющего кольца производят путём пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри.
Седалищная грыжа (hernia ischiadica) выходит на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие (рисунок 25). Эта Грыжи встречается редко, преимущественно у пожилых женщин и чаще справа. М. А. Васильев (1881) различает три вида седалищных Грыжи: 1) выходящую над грушевидной мышцей; 2) под грушевидной мышцей; 3) выходящую через малое седалищное отверстие. При выхождении грыжевого мешка над грушевидной мышцей последняя является для него нижней и боковой границей, верхней — вырезка седалищной кости, медиально проходит верхняя ягодичная артерия. Грыжевой мешок лежит под большой ягодичной мышцей. При седалищной Грыжи, выходящей под грушевидной мышцей, последняя создаёт верхний край грыжевых ворот, снизу они отграничены крестцово-остистой связкой, а снаружи — внутренней половой артерией и нервом, нижней ягодичной артерией и седалищным нервом. При Грыжи, выходящей через малое седалищное отверстие, грыжевые ворота сверху образованы нижним краем крестцово-остистой связки, снизу и изнутри — краем крестцово-бугорной связки, а снаружи — сосудисто-нервным пучком. Грыжевой мешок опускается по ходу седалищного нерва и, сдавливая его, вызывает боли. При небольшой Грыжи диагноз затруднителен. Осложнением Грыжи является ее ущемление. Лечение оперативное. Чаще применяют лапаротомию, особенно при нераспознанном ущемлении, принимаемом за кишечную непроходимость. Грыжевые ворота заполняют жировой тканью или мышечным лоскутом. При доступе со стороны ягодичной области грыжевой мешок становится видимым после рассечения большой ягодичной мышцы.
Промежностная грыж a (hernia perinealis) выходит через мочеполовую диафрагму или между волокнами ш. levator ani, или между нею и другими мышцами промежности (смотри полный свод знаний). Чаще наблюдается у женщин.
Различают передние и задние промежностные Грыжи (рисунок 26). Границей между ними служит глубокая поперечная мышца промежности, мышечные волокна которой натянуты между лонными костями. Задние Грыжи больше передних и часто сопровождаются выпадением прямой кишки. Содержимым промежностных Грыжи могут быть мочевой пузырь, женские половые органы, а в задних Грыжи чаще находят петли кишечника и сальник.
Симптомы разнообразны. Передние промежностные Грыжи у женщин выходят в большую половую губу и трудно отличимы от паховой Грыжи, при промежностной Грыжи выпячивание направляется между влагалищем и седалищной костью в полость малого таза.
Промежностные Грыжи, выходящие на промежность, распознаются легко, задние Грыжи, находясь под краем большой ягодичной мышцы, напоминают седалищную Грыжи При невправимых Грыжи выпячивание может быть принято за новообразование,, и, наоборот, опухоли малого таза могут симулировать промежностную Грыжи Распознавание невправимых и неполных Грыжи требует влагалищного и ректального исследования, рентгенологическое исследования кишечника, мочевого пузыря и прочее.
Лечение оперативное, производится промежностным, лапаротомным или комбинированным доступом. Грыжевые ворота легче закрыть со стороны промежности, ушивая щель в мышцах, через которую выходит грыжевой мешок. При атрофии мышц применяют апоневротическую или мышечную пластику, аллопластику.
Редким осложнением промежностной Грыжи является её ущемление. А. П. Крымов (1948) рекомендует оперировать ущемлённую Грыжи комбинированным способом — лапаротомным и промежностным.
При параличах мышц брюшной стенки в результате перерезки межреберных нервов во время операции, при невритах, при полиомиелите могут наблюдаться выпячивания в боковых отделах живота, называемые невропатическими Грыжи (с грыжевым мешком) или ложными Грыжи (без грыжевого мешка) брюшной полости образуются в результате попадания внутренностей в различные внутрибрюшинные карманы (сальниковая сумка, в области слепой кишки — рисунок 27, и другие). Клинически они проявляются признаками ущемления Грыжи (смотри полный свод знаний Трейтца грыжа).
Органы брюшной полости могут ущемляться также в карманах, образованных складками брюшины в надпузырной, околослепокишечной областях, в заднем дугласовом пространстве, в сальниковом отверстии или в отверстии широкой маточной связки. При брыжеечно-пристеночных внутренних Грыжи, обусловленных аномалией поворота кишечника, тонкая кишка оказывается замурованной в полости, ограниченной сзади париетальным листком брюшины, справа и сверху — восходящей и поперечной ободочной кишками, слева и спереди — общей брыжейкой подвздошной, слепой и восходящей ободочной кишок. Внешнее сходство с ними имеют перепончато-сальниковые внутренние Грыжи, при которых большой сальник герметично укрывает всю тонкую кишку, исключая только конечную часть подвздошной кишки.
У многих больных внутренняя Грыжи ничем не проявляется, она обнаруживается случайно во время какой либо операции или на вскрытии. Симптомы заболевания, появляющиеся при внутренней Грыжи, возникают только при её ущемлении и характеризуются клинический, картиной острой механической непроходимости кишечника (смотри полный свод знаний); поэтому окончательный диагноз, как правило, устанавливается только во время операции. При освобождении ущемлённых органов необходима особая осторожность в рассечении грыжевых ворот, потому что в складках брюшины могут находиться крупные сосудистые стволы. При внутренних брюшных Грыжи грыжевой мешок не выделяется, он ликвидируется ушиванием грыжевых ворот.
Грыжи у детей в большинстве случаев являются врождёнными. Чаще всего они появляются у новорожденных вскоре после рождения. У детей раннего возраста развитию приобретённых наружных брюшных Грыжи способствуют заболевания, сопровождающиеся дистрофией, кашлем, кишечными расстройствами.
В детском возрасте наиболее часто встречаются паховые Грыжи (92—93%), на втором месте по частоте — пупочные (3—4%), затем — эмбриональные Грыжи (1,5—2%). Грыжи белой линии живота и послеоперационные наблюдаются одинаково редко (0,5—0,7%). Прочие Грыжи брюшной стенки (бедренная, спигелиевой линии, треугольника Пти, запирательного отверстия) у детей встречаются в исключительно редких случаях.
Рис. 28. Косая пахово-мошоночная грыжа у ребёнка.
Паховая грыжа у детей, как правило, является врождённым заболеванием. По данным ряда авторов, только у 20—25% новорожденных мальчиков отмечается полное заращение влагалищного отростка брюшины (Н. И. Кукуджанов, 1969). При повышении внутрибрюшного давления у новорожденных (крик, натуживание) возникают условия для развития Грыжи. У девочек паховые Грыжи образуются примерно в 10 раз реже, чем у мальчиков. Паховые Грыжи у детей бывают, как правило, косыми (рисунок 28). Если влагалищный отросток брюшины остаётся не облитерированным на всем протяжении и грыжевое содержимое распространяется непосредственно до яичка и дна мошонки, то формируется так называемый яичковая врождённая паховая Грыжи (около 10% паховых Грыжи у детей). Если же влагалищный отросток брюшины частично облитерируется в дистальной части, то формируется так называемый канатиковая (фуникулярная) врождённая паховая Грыжи (около 90% паховых Грыжи у детей).
Незаращение влагалищного отростка брюшины может сопровождаться задержкой яичка в брюшной полости или в паховом канале — крипторхизм (смотри полный свод знаний). Сочетание крипторхизма с врождённой косой паховой Грыжи имеет место в 35—55% случаев (Е. С. Шахбазян, 1957). По существу, каждый случай крипторхизма сопровождается потенциальной паховой Грыжи (Н. И. Кукуджанов, 1969).
Клиническая картина свободной Грыжи характеризуется появлением безболезненного выпячивания мягкой консистенции в паховой области, увеличивающегося при беспокойстве, крике и уменьшающегося в размерах в спокойном состоянии ребёнка. В положении ребёнка лёжа содержимое грыжевого мешка удаётся легко вправить и пальпировать расширение поверхностного пахового кольца. При очень больших пахово-мошоночных Грыжи отмечается «выпрямление» пахового канала, и палец исследующего через расширенные паховые кольца может свободно пройти в брюшную полость. Большие пахово-мошоночные Грыжи у детей, по данным отдельных авторов (А. Т. Пулатов, 1967), составляют До 20%.
Паховая Грыжи отличается от водянки яичка (смотри полный свод знаний Гидроцеле) и варикоцеле (смотри полный свод знаний) вправимостью, тимпаническим звуком при перкуссии грыжевого выпячивания и наличием перистальтических шумов при аускультации. Кроме того, в отличие от водянки яичка, при паховой Грыжи невозможно определить верхний полюс грыжевого выпячивания, удаётся прощупать яичко, симптом просвечивания отрицательный.
Единственным методом лечения паховых грыж у детей является оперативное вмешательство. Применение бандажа у детей не показано. Оперативное лечение свободных паховых Грыжи принято проводить в возрасте старше 1 года. Если Грыжи подвержена частым ущемлениям, показания к операции возникают и в более раннем возрасте (лучше позже 6 месяцев). У детей до 3—5 лет при паховых Грыжи общепринятый способ грыжесечения — высокое сечение грыжевого мешка с пластикой пахового канала по Ру — Краснобаеву (рисунок 29). У детей старшего возраста при паховой Грыжи производят грыжесечение с пластикой по Мартынову. По данным литературы, рецидивирование Грыжи у детей после операции бывает часто (от 1,2 до 3,8%), поэтому ряд авторов при больших паховомошоночных Грыжи у детей предлагает укрепление и задней стенки пахового канала.
Рис. 29. Схема пластики пахового канала по Ру — Краснобаеву при паховой грыже у детей: грыжевой мешок удалён, культя его под апоневрозом наружной косой мышцы (1); на апоневроз и ножки наружного кольца пахового канала (2) наложены суживающие швы; 3 — семенной канатик. На рисунке справа — швы затянуты.
Ущемление паховой Грыжи у детей возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления (эластическое ущемление), обусловленного нарушениями функции кишечника, метеоризмом и так далее. Клиника ущемлённой Грыжи характеризуется внезапно появившимися сильными болями, резким болезненным напряжением и невправимостью грыжевого выпячивания. Спустя несколько часов с момента ущемления Грыжи боли утихают, ребёнок становится вялым, развиваются симптомы кишечной непроходимости.
При ущемлённой Грыжи показана экстренная операция. Однако при наличии противопоказаний к операции (острая пневмония, диспепсия, пиодермия, острые инфекционные заболевания, недоношенность и другие) у мальчиков, если с момента ущемления прошло не более 12 часов, проводится комплекс консервативных мероприятий (атропин, тёплая ванна, приподнятый ножной конец) без попыток насильственного вправления Грыжи. Если Грыжи под влиянием указанных мероприятий вправилась, операция осуществляется в плановом порядке. При неэффективности консервативного лечения в течение 2—4 часов производится экстренная операция. У девочек консервативное лечение ущемлённой паховой грыжи не проводится, потому что часто ущемляется яичник, который отекает и не вправляется.
Прогноз при оперативном лечении свободной паховой Грыжи у детей вполне благоприятный. При ущемлённой Грыжи летальность составляет 0,5—0,8% (Ю. Ф. Исаков и С. Я. Долецкий, 1971).
Бедренная грыжа. Большая редкость бедренной Грыжи у детей объясняется тем, что глубокое бедренное кольцо имеет вид узкой щели. Происхождение бедренных Грыжи у детей связывают с врождёнными или приобретёнными нарушениями анатомического строения бедренного канала.
Грыжевое выпячивание при бедренной Грыжи проявляется в проекции овальной ямки спустя несколько месяцев после рождения, но дети чаще поступают в стационар с явлениями ущемления примерно в возрасте 1 — 1½ лет или 10—12 лет.
Диагностика бедренной Грыжи у детей представляет определённые трудности, её приходится дифференцировать с паховой Грыжи, паховым лимфаденитом. Основным признаком, отличающим бедренную Грыжи от паховой, является расположение выпячивания под паховой связкой и отсутствие её связи с семенным канатиком. Отсутствие покраснения кожи, воспалительной инфильтрации, резкой болезненности и высокой температуры позволяет дифференцировать бедренную Грыжи с паховым лимфаденитом.
Лечение бедренной Грыжи только оперативное. Целесообразно применение пластики бедренного канала паховым способом — методики Парлавеккио, Руджи.
Пупочная грыжа проявляется с момента рождения ребёнка в виде округлого образования в области пупочного кольца. У девочек она наблюдается в 2—3 раза чаще, чем у мальчиков. Размеры Грыжи могут быть различными. Края грыжевых ворот пальпируются в виде плотного, чётко очерченного кольца с гладкими краями диаметром от 0,5 до 3—4 сантиметров. Грыжевое выпячивание обычно появляется при беспокойстве, крике ребёнка и легко вправляется в брюшную полость. Ущемление пупочной Грыжи у детей бывает крайне редко.
При пупочной Грыжи у детей показано консервативное лечение, направленное на повышение общего тонуса организма и укрепление брюшного пресса (правильное питание, гимнастика, массаж). Для укрепления мышц начиная со 2-го месяцев жизни ребёнка с пупочной Грыжи систематически укладывают на живот на 2—3 минут 10—15 раз в сутки.
Обычно по мере развития ребёнка, укрепления мышц живота и консервативного лечения к 3—5 годам пупочное кольцо уменьшается и облитерируется. В более поздние сроки рассчитывать на самоизлечение не приходится, показано оперативное вмешательство, которое производится по общим правилам. Если подозревается ущемление, оперативное вмешательство производится в любом возрасте.
Прогноз при пупочной Грыжи у детей благоприятный.
Эмбриональная грыжа (Грыжи пупочного канатика, пуповинная Грыжи) — порок развития, при котором дефект брюшной стенки замещён оболочками пуповины. Происхождение эмбриональной Грыжи связывают с нарушением развития плода в первые недели внутриутробной жизни. При этой Грыжи пуповинные оболочки выполняют функции грыжевого мешка. В первые сутки после рождения через прозрачные пуповинные оболочки видны внутренности. В 60% случаев эмбриональная Грыжи сочетается с другими пороками развития [Гросс (R. Е. Gross), 1954]. В зависимости от размеров дефекта брюшной стенки различают малые эмбриональные грыжи (дефект диаметром до 5 сантиметров), средние (диаметром до 10 сантиметров) и большие (В. В. Гаврюшов, 1961).
В первые сутки после рождения ребёнка грыжевой мешок остаётся влажным, прозрачным, эластичным, а затем в результате присоединения инфекции мутнеет, покрывается фибринозными наложениями. Могут развиться перитонит, сепсис. При разрыве оболочек возникает эвентрация. Поэтому такие дети в течение ближайших часов с момента рождения должны поступать в больницу под наблюдение детского хирурга.
Рис. 30. Схема оперативного лечения эмбриональных грыж пупочного канатика: а — грыжа небольших размеров — возможен радикальный вариант операции с ушиванием брюшной стенки (на рисунке внизу слева пунктиром обозначена линия рассечения грыжевого мешка, справа — операция завершена); б — грыжа средних размеров, при операции ушивают только кожу над невскрытыми грыжевыми оболочками (на рисунке слева внизу изображено взаимоотношение грыжевого мешка и его содержимого, справа — кожа ушита, операция завершена).
Существуют оперативные (рисунок 30) и консервативные методы лечения. Выбор метода лечения зависит от общего состояния ребёнка, размера грыжевых ворот, состояния грыжевого мешка. Доношенным детям с малыми Грыжи производят радикальную операцию, которая заключается в иссечении грыжевого мешка и послойном ушивании дефекта брюшной стенки. При Грыжи среднего размера дефект брюшной стенки закрывают сшиванием мобилизованной кожи и подкожной клетчатки, то есть искусственно создаётся вентральная Грыжи, которую устраняют на втором этапе операции в возрасте 2—5 лет, часто с применением синтетических материалов.
Консервативное лечение производится при больших Грыжи и недоразвитии брюшной полости, при позднем обращении в лечебно-профилактическое учреждение детей с инфицированным грыжевым мешком, у недоношенных детей с тяжёлыми сочетанными пороками развития органов. Консервативное лечение эмбриональных Грыжи заключается во введении антибиотиков, гемотрансфузиях, марганцевых ваннах, облучении оболочек грыжевого мешка ультрафиолетовыми лучами, обработке их антисептическими растворами (3% спиртовой раствор йода, 70% спирт и другие). Появление грануляций даёт возможность перейти на мазевые повязки с антибиотиками или антисептиками. Эпителизация грыжевого выпячивания происходит в среднем через 40—60 дней с начала лечения.
Прогноз при эмбриональной Грыжи всегда серьёзен.
При оперативном лечении эмбриональных, внутренних и наружных ущемлённых Грыжи проводится непродолжительная (2—4 часа) предоперационная подготовка. Оперативное лечение Грыжи у детей проводится под общим обезболиванием.
