Как известно, в норме диафрагма отделяет брюшную полость от грудной. Это своеобразная преграда, имеющая несколько отверстий, через которые проходят сосуды, пищевод, нервы и т.д. Из грудной полости в брюшную. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – хроническое рецидивирующее заболевание, связанное со смещение через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще пищевода и желудка, а иногда и петель кишечника.
Встречается у 0,5 % всего взрослого населения, у 50 % протекает бессимптомно.
ГПОД возникает вследствие растяжения соединительнотканной мембраны, которая в норме герметично отграничивает грудную полость от брюшной.
- Чаще всего причинами ГПОД являются функциональные и анатомические нарушения структур, принимающих участие в фиксации пищевода и желудка в брюшной полости (врожденная слабость соединительнотканных структур, инволютивные процессы в связи с возрастом человека, у нетренированных, астенизированных людей). В соединительных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются.
- Повышенное внутрибрюшное давление (тяжелый физический труд, ожирение, беременность, неукротимая рвота, сильный и упорный кашель, асцит, наличие в брюшной полости больших опухолей).
- Заболевания пищевода и ЖКТ, вследствие которых происходит смещение пищевода кверху. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут привести к развитию ГПОД. При химических и термических язвах пищевода, пептической эзофагеальной язве, рефлюкс-эзофагите происходит укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху (подтягивание в грудную полость) с развитием ГПОД.
Триада Кастена (ГПОД, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (ГПОД, хронический холецистит, дивертикулез толстой кишки).
- Нарушение режима питания, труда и отдыха.
- Вредные привычки (курение и алкоголь).
- В зависимости от анатомических особенностях ГПОД:
- Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа – абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводной отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения тела);
- Параэзофагеальная грыжа – терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода;
- Смешанный вариант грыжи – сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.
- В зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость:
ГПОД I степени – в грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия – на уровне диафрагмы, желудок прилежит к диафрагме;
ГПОД II степени – в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы – часть желудка;
ГПОД III степени – над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.
Примерно в 50 % случаев, как мы писали выше, ГПОД может протекать бессимптомно. Симптомы ГПОД идентичны проявлениям ГЭРБ, но часто на первом плане могут быть симптомы, характерные для заболевания сердца (боли в области сердца, аритмии).
Особенности болей при ГПОД:
- Чаще боль локализуется в подложечной области и распространяется по ходу пищевода, у 15–20 % больных – в области сердца;
- Чаще появляются после еды, при физической нагрузке, наклонах вперед, в горизонтальном положении;
- Исчезают после отрыжки, икоты, рвоты, в вертикальном положении;
- Боли чаще всего умеренные, тупые, усиливаются при наклонах вперед.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто нарушается механизм замыкания кардии, в результате чего происходит заброс желудочного содержимого в пищевод. Отсюда и ощущения, которые испытывает человек – это прежде всего, изжога, отрыжка, срыгивание пищей, боль за грудиной, часто симулирующая сердечную боль.
Постоянный заброс желудочного содержимого в пищевод неизбежно приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки пищевода, в результате чего возникает так называемый пептический эзофагит, который в свою очередь может прогрессировать вплоть до образования язв и рака пищевода (если, конечно, его своевременно не лечить).
Хотелось бы особо подчеркнуть, что обнаружить подобное состояние и поставить правильный диагноз может только врач, используя для этого современные методы обследования. Основными методами диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующего ей эзофагита (воспаления пищевода) являются рентгенологический, эндоскопический, рн-метрия и некоторые другие.
Большая фиксированная ГПОД имеет следующие характерные рентгенологические признаки:
- До приема контрастной массы в заднем средостении определяется скопление газа, которое окружено узкой полосой (стенка грыжевого мешка);
- После приема бария сульфата определяется заполнение выпавшей в грудную полость части желудка;
- Наличие «зарубок» на контурах желудка.
- Пищевод хорошо заполняется контрастной массой, далее контраст проходит мимо грыжи и достигает кардии, которая расположена на уровне пищеводного отверстия или под ним;
- Бариевая взвесь из желудка поступает в грыжу (часть желудка), т.е. Из абдоминальной полости в грудную;
- При ущемлении фундальной параэзофагеальной грыжи газовый пузырь в средостении резко увеличивается, на его фоне появляется горизонтальный уровень жидкого содержимого грыжи.
При эзофагоскопии (рис. 7.1) определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, уменьшается расстояние от передних резцов до кардии (менее 39–41 см).
Прежде всего, необходимо еще раз подчеркнуть, что лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующих ей заболеваний может быть начато только после всестороннего обследования и консультации врача и может быть как консервативным, так и хирургическим (все зависит от степени запущенности заболевания и возникших осложнений).
Чтобы добиться успеха в лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и связанных с ней воспалительных заболеваний пищевода необходимо прежде всего отказаться от курения и употребления алкоголя. Уменьшение массы тела также играет далеко не последнюю роль. Важным является исключение условий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления (переедание, запоры, тугие пояса и корсеты, тяжелый физический труд и занятия спортом, связанные с большими нагрузками и наклонами туловища).
Немаловажное значение имеет и диета, допускающая употребление только вареной пищи небольшими порциями не менее 4 раз в день. Запрещается употребление животных жиров, томатов, цитрусовых, шоколада, кофе, свежего хлеба, капусты, гороха, газированных напитков, а также острых и пряных продуктов. Ужин должен быть легким и не позднее чем за 2–3 часа до сна. После приема пищи полезно находится в вертикальном положении. Как правило, к вышеперечисленным общим мерам добавляется медикаментозное лечение, направленное на снижение кислотности желудочного сока и нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудка.
При неэффективности всех перечисленных лечебных воздействий и прогрессировании заболевания может быть назначено хирургическое лечение.
источник
6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через
дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием
грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии
грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок
образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.
По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел
«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.
Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)
диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной
локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,
редкие грыжи естественных отверстий).
Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения
существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.
Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного
давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство
(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное
про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвито
грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка
Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от
релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они
возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,
клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел
«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).
Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы
(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).
Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов
диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в
плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,
сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и
смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.
Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к
повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания
в связи с увели содержимого грыжевого мешка.
Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной
клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема
пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,
усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принято
пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемс
перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит
Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности
клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.
Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей
половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,
лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его
стенки с развитием пиопневмоторакса.
Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,
перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании
межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших
длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над
соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости
от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника
или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии
дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.
Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.
Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в
грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного
тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой
половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении
петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки
просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в
ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные
органы, расположенные выше него.
При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер
выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры
грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне
отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для
уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной
грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют
Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана
операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через
трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах
лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан
трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят
перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами
с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к
аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят
перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают
и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний
листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают
трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения
ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении
жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых
изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)
и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .
Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,
перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании
стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.
Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при
которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может
быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный
короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,
выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По
этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и
смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж
отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении
продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и
других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К
развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной
тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие
повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к
желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).
Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы
симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые
боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в
подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко
больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в
горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах
туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит
желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,
изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит
перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической
стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает
скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,
дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.
Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом
Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы
имеет рентгенологическое исследование.
Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в
положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).
При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки
кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения
пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение
газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.
Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком
кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем
рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия
целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,
кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,
определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных
дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными
внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,
Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,
кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное
отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка
или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах
возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.
При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого
грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не
нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать
желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает
перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной
области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При
ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.
При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в
заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем
жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению
к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее
взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при
подозрении на язву полип или на рак желудка.
Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы
проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение
желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение
повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым
изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих возникновени
рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть
небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В
зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую
диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество
белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,
местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные
средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного
отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры
пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных
с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).
При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в
связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных
органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади
пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии
операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных
оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.
источник
Диафрагмальная грыжа (hernia diaphragmatica) – это смещение органов брюшной полости в грудную через врожденные щели, физиологические отверстия или дефекты травматического происхождения (рис. 2.54).
Среди внутренних грыж брюшной полости по частоте возникновения диафрагмальные грыжи занимают первое место и второе – среди всех гастроэнтерологических заболеваний; чаще встречаются у женщин пожилого возраста (у молодых – в 10% случаев). Таким образом, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в последние годы перестали быть редким
Рис. 2.54. Диафрагмальная грыжа. Толстая кишка находится высоко в грудной полости
заболеванием: они выявляются у 10–12 % населения.
Анатомо-физиологические сведения о диафрагме
Диафрагма – это тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости (рис. 2.55). Так как в брюшной полости давление выше, чем в грудной, купол диафрагмы направлен вверх, вследствие чего при дефектах диафрагмы органы брюшной полости обычно смещаются в полость грудной клетки, а не наоборот.
Мышечная часть диафрагмы делится на 3 части:
■ грудинная часть (pars sternalis);
■ реберная часть (pars costalis);
■ поясничная часть (pars lumbalis).
Между грудинной и реберными частями диафрагмы находится щель треугольной формы (треугольник Ларрея). В этом месте серозные оболочки брюшной и грудной полости соединяются между собой. Между мышечными частями поясничной и реберных частей также находится треугольной формы отверстие (щель Бохдалека). Эти щели являются слабыми места-
Рис. 2.55. Вид диафрагмы из брюшной полости. Слабые места диафрагмы обозначены пунктиром:
1 – щель и грыжа Морганьи; 2 – щель и грыжа Ларрея; 3 – пищевод; 4 – грыжа сухожильного центра диафрагмы; 5–пищеводно-аортальная грыжа; б–грыжа Бохдалека; 7 – апоневроз поперечной мышцы живота; 8 – позвоночник; 9–аорта; 10 – щель Бохдалека; 11 – нижняя полая вена; 12–сухожильный центр диафрагмы
ми диафрагмы и могут служить местом обра- зования внутренних грыж. Сухожильная часть диафрагмы имеет форму треугольника и расположена несколько справа от срединной линии. В сухожильной части находятся три отверстия, черев которые проходят пищевод, аорта, нижняя полая вена и грудной лимфатический проток, а также щели для сосудов и нервов. Через эти отверстия и щели также могут выходить грыжи. Самым частым местом формирования грыж является пищеводное отверстие диафрагмы (до 70 %).
Лапароскопическая анатомия диафрагмы и пищевода При осмотре спереди диафрагма представляется в виде двух куполов (правый выше левого) и более низкого центрального сердечного плато (рис. 2.56).
Рис. 2.56. Диафрагма. Вид спереди
Рис 2.57. Диафрагма. Вид снизу (по Ф. Неперу):
1 – грудинная часть диафрагмы; 2 – левая диафрагмальная вена; 3 – правый блуждающий нерв; 4 – пищевод; 5 – левый диофрогмальный нерв; 6 – реберная дуга; 7 – левый блуждающий нерв; 8 – сухожильный центр диафрагмы; 9 – верхние надпочечные артерии и вена; 10–нижняя левая диафрагмальная артерия; 11 – левая ножка диофрогмы; 12 – чревный ствол; 13–брюшноя часть аорты; 14– квадратная мышца поясницы; 15 – большая поясничная мышца; 16–малая поясничная мышца; 17– симпатический ствол; 18 – малый и большой висцеральные нервы; 19–палунепорная артерия; 20 – грудной лимфатический проток; 21 – непарная вена; 22 – правая ножка диофрогмы; 23 – нижняя провая диафрагмальная артерия; 24 – медиальная пояснично-грудная дуга; 25 – правая диафрагмальная дуга; 26 – пояснично-реберный треугольник; 27 – поясничная часть диафрагмы; 28 – сухожильный центр диафрагмы; 29 – правая диафрагмальная вена; 30 – реберная часть диафрагмы; 31 – правый диафрагмальный нерв; 32 – нижняя полая вена; 33 – прямая мышца живота; 34 – внутренние межреберные артерия ивено; 35–грудинно-реберный треугольник
Отверстие нижней полой вены находится на уровне Т9 и является самым высоким из трех диафрагмальных отверстий; пищеводное отверстие расположено на уровне Т10, аортальное – на уровне Тц. Аортальное отверстие образовано за счет мышечной перемычки между правой и левой ножками диафрагмы, кпереди от аорты, и фиброзного тяжа (срединной дугообразной связки), заполняющего V-образное пространство дуги аорты. Сосуды, питающие диафрагму, хорошо видны снизу. Это нижние диафрагмальные артерии, которые могут иметь разнообразное строение (рис. 2.57).
Венозный отток из левой половины диафрагмы осуществляется в нижнюю полую вену, которая может повреждаться при рассечении пищеводно-диафрагмального кармана брюшины.
В задней проекции видно расстояние между аортальным и пищеводным отверстиями. Верхняя половина диафрагмы кровоснабжается нижними и верхними диафрагмальными артериями. Непарная и полунепарная вены
Рис. 2.58. Диафрагма. Задняя проекция:
1 – грудной лимфатический проток; 2 – непарная вено; 3 – нервы, иннервирующие органы брюшной полости; 4 – симпатический ствол; 5 – полунепарная артерия; б – верхняя диафрагмальная артерия
Рис. 2.59. Топографическая анатомия органов грудной клетки (поперечный распил):
1 – medulla spinalis; 2 – esophagus; 3 – v. hemiazygos accessoria; 4 – ductus thoracicus; 5 – costae; 6 – a. subclavia sinistra; 7 – n. vagus sinister; 8 – n. phrenicus sinister; 9 – a. carotis communis sinistra; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 – bifurcatio tracheae; 12 – truncus brachiocephalicus; 13 – v. brachiocephalica dextra; 14 – clavicula; 15 – о. et v. thoracicae internae; 16 – n. phrenicus dexter; 17 – nodi lymphatici; 18 – n. vagus dexter; 19 – v. azygos; 20 – ganglion trunci sympathici; 21 – corpus vertebrae ThiV
проходят по обеим сторонам аорты, а грудной лимфатический проток, начинаясь от лимфатической цистерны, поднимается справа от аорты. Нижний отдел средостения сразу кзади от правой ножки близко граничит с левой плевральной полостью, что создает опасность развития пневмоторакса при мобилизации пищевода. Слишком глубокие манипуляции между конечными отделами правой ножки могут привести к повреждению грудного лимфатического протока (рис. 2.58).
Опускаясь к отверстию диафрагмы, пищевод проходит правее дуги аорты, а в самом низу у диафрагмы – впереди нисходящего отдела грудной аорты (рис. 2.59,2.60).
Внутрибрюшной отдел пищевода занимает центральное положение, располагаясь сразу же впереди аорты (рис. 2.60, вид спереди).
Желудочное устье пищевода отграничено от конечного внутригрудного отдела аорты слоем мышечных волокон диафрагмальных
Рис. 2.60. Топографическая анатомия пищевода.
Топографическая анатомия органов грудной клетки:
1 – блуждающий нерв; 2 – нижний шейный сердечный нерв; 3 – дуга аорты; 4 – возвратный гортанный нерв; 5 – оностомозирующие ветви между блуждающим нервом и симпатическим стволом; 6 – грудной отдел аорты; 7 – пищевод; 8 – межреберный нерв; 9 – симпатический ствол (грудной отдел); 10 – X грудной узел симпатического ствола; 11 – передние желудочные ветви; 12 – желудок; 13 – поджелудочная железа; 14 – чревное сплетение; 15 – передний блуждающий ствол; 16 – нижняя полая вена; 17 – диафрагма; 18 – большой внутренностный нерв; 19 – пищеводное сплетение; 20 – легочное сплетение (пп. vagi); 21 – грудные сердечные ветви (п. vagus)
1 – желудочно-диафрагмальная связка; 2 – передний блуждающий нерв; 3 – задний блуждающий нерв; 4 – печеночные ветви блуждающего нерва; 5 – чревные ветви блуждающего нерва; 6 – левая желудочная артерия; 7 – чревное сплетение; 8 – общая печеночная ортерия; 9 – правая желудочная артерия; 10 – гастродуоденальная артерия; 11 – правая желудочно-сальниковая артерия; 12 – желудочно-селезеночные артерии; 13 – селезеночная артерия; 14 – нервы Латерже; 15 – «воронья лапка»; 16 – левая желудочно-сальниковая артерия ножек. Рассечение круговых волокон правой ножки открывает доступ к нижнему отделу заднего средостения. При повреждении тонкого слоя медиастинальной плевры с любой стороны пищевода и аорты может развиться пневмоторакс. В области пищеводного отверстия диафрагмы видны два основных ствола блуждающих нервов, которые чаще всего лежат правее срединной линии; задний ствол отделен от пищевода более толстым слоем тканей, чем передний (рис. 2.61).
Физиология диафрагмы
Диафрагма выполняет две основные функции:
1. Статическая (опорная, барьерная):
■ разделение грудной и брюшной полости;
■ опора для прилежащих органов грудной и брюшной полости.
- 2. Динамическая:
- • респираторная (участие в дыхании);
- • кардиоваскулярная;
- • моторно-пищеварительная;
- • лимфодинамическая.
Диафрагма – основная мышца, обеспечивающая вдох. В покое диафрагмой обеспечивается до 90 % дыхательного объема.
Классификация диафрагмальных грыж:
1. По времени возникновения:
2. По причинам возникновения:
■ истинные (имеют все элементы грыжи – грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое);
■ ложные (грыжевой мешок отсутствует).
■ грыжи слабых мест диафрагмы (грудинно-реберного треугольника – щель Ларрея; реберно-поясничного треугольника – щель Бохдалека и т. д.);
■ грыжи естественных отверстий диафрагмы – пищеводного отверстия;
■ редкие грыжи других естественных отверстий (аортального и др.).
5. По клиническому течению:
В основу классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы положено расположение кардии по отношению к диафрагме.
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Петровский Б. В., Каншин Н. И.):
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При скользящих грыжах задневерхняя часть кардиального отдела желудка, не покрытая брюшиной, при смещении в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря или слепой кишки при скользящей паховой грыже. В результате ослабления пищеводно-диафрагмальной связки абдоминальная часть пищевода, а за ней и желудок, смещаются вверх – в средостение. Переходная складка брюшины образует грыжевой мешок. Эти грыжи никогда не ущемляются.
При аксиальной грыже имеет место несколько механизмов, способствующих попаданию агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что ведет к развитию гастроэзофагеальной болезни:
■ выпрямление угла между пищеводом и желудком (угол Гиса), что нарушает замыкательный механизм пищеводно-желудочного перехода;
■ анатомическое разобщение двух запирательных механизмов, препятствующих рефлюксу: нижнего пищеводного сфинктера и ножек диафрагмы (которые иногда называют внешней частью нижнего пищеводного сфинктера);
■ смещение пищеводно-желудочного перехода выше пищеводного отверстия диафрагмы приводит к более значительному растяжению стенки желудка, следующей сразу за нижним пищеводным сфинктером (4-6 см в сравнении с 2 см у здоровых), то есть к увеличению объема посnпрандиального кислотного кармана [1] и его более проксимальному расположению.
Параэзофагеальные (околопищеводные) грыжи возникают в результате того, что кардиальный отдел желудка фиксирован на своем месте, а через расширенное пищеводное отверстие дно желудка, кишечник, сальник у пищевода смещаются в грудную полость. Такие грыжи могут ущемляться и проявляться болями и признаками нарушения продвижения пищи по желудку (диспепсический синдром).
Короткий пищевод:
К приобретенным причинам относят воспалительные заболевания пищевода и тканей вокруг него. В результате укорочения пищевода он «втягивает» за собой вверх его кардиальный отдел, что ведет к выпрямлению угла Гиса с последующим развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Этиология и патогенез диафрагмальных грыж
Факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, многочисленны. К ним относятся: врожденное недоразвитие диафрагмы, родовая травма, травматические повреждения диафрагмы, различные воспалительные процессы, дисплазия соединительной ткани. В качестве производящих могут выступать любые факторы, связанные с повышением внутри- брюшного давления (чаще всего на фоне заболеваний желудка, печени, внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, при запорах, хроническом кашле).
Травматические грыжи образуются после травматического повреждения диафрагмы при колото-резаных ранах, огнестрельных ранениях и травматических разрывах. Они, как правило, ложные. Очень редко, при неполных касательных повреждениях диафрагмы, наблюдаются истинные грыжи. По клиническому течению травматические грыжи диафрагмы подразделяют на острые и хронические. Острые – возникают во время травмы, сопровождаются нарушением дыхания и сердечнососудистой деятельности за счет смещения и сжатия органов средостения. Хронические грыжи возникают в отдаленном периоде после травмы; клинические признаки при таких грыжах развиваются постепенно.
Грыжевым содержимым чаще всего является поперечная ободочная кишка, сальник, желудок и другие органы. При длительном существовании грыжи выпавшие органы, сдавленные узкими воротами, могут претерпевать
рубцовые изменения. В стенке кишки образуется рубцовая стриктура, которая обусловливает клинику кишечной непроходимости. В желудке на месте давления диафрагмы, образуются язвы, которые нередко становятся причиной кровотечения и даже перфорации. При больших травматических грыжах значительные изменения претерпевают и органы грудной клетки. В ателектазированном легком постепенно развивается пневмосклероз. Из-за смещения средостения и частичного перегиба сосудов могут возникать затруднения в работе сердца.
Все травматические грыжи диафрагмы подлежат хирургическому лечению.
Клинические проявления
Клиническая симптоматика диафрагмальных грыж обусловлена перемещением органов брюшной полости в грудную полость. Для диафрагмальных грыж характерны два синдрома – желудочно-интестинальный и кардиореспираторный. Больные жалуются на изжогу в результате заброса желудочного сока в пищевод, тошноту, боли в эпигастрии и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку. Боли уменьшаются или совсем исчезают при изменении положения тела, когда опорожняется желудок. Возникают расстройства глотания жидкой пищи и воды; твердая пища проходит хорошо из-за того, что она расправляет складки пищевода.
Больные также жалуются на одышку, которая увеличивается при физической нагрузке и после потребления большого количества пищи. Часто одышка является рефлекторной и обусловлена болями в животе и груди, которая исчезает одновременно с прекращением этих болей. Расстройства сердечно-сосудистой системы также носят рефлекторный характер и проявляются болями в области сердца, тахиаритмией или брадикардией, снижением артериального давления.
При обследовании брюшной полости у некоторых больных удается обнаружить килеобразное втяжение живота в результате перемещения желудка в грудную полость.
При перкуссии грудной клетки определяется тимпанит или притупление перкуторного тона в зависимости от степени наполнения желудка пищей или жидкостью. При аускультации – выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, часто можно прослушать перистальтику кишечника. Если в желудке или кишечнике скопилась жидкость, выслушивается шум плеска.
Следует отметить, что у одних больных преобладает желудочно-интестинальный синдром, у других – кардиореспираторный.
Диагностика
Диагностика диафрагмальных грыж сложна. При возникновении желудочно-интестинального или кардиореспираторного синдромов больной должен быть обследован рентгенологически и эндоскопически. Эти исследования в 100 % подтверждают диагноз.
Рентгенологическое исследование при подозрении на диафрагмальную грыжу проводят в вертикальном, горизонтальном положениях больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки обнаруживают изменение контуров одного из куполов диафрагмы (высокое стояние, уменьшение подвижности), «затемнение» плевральной полости. При этом можно также выявить осумкованный в плевральной полости газ из-за перемещения полостных органов брюшной полости (желудок, кишечник), смещение средостения и границ сердца. При контрастной рентгеноскопии и рентгенографии желудочно- кишечного тракта контраст попадает в один из полых органов, смещенный в грудную полость.
При грыже Бохдалека, для которой характерно смещение кишечника в грудную полость, ведущий симптом – нарушение пассажа кишечного содержимого.
Эндоскопическое исследование является весьма важным диагностическим методом,
позволяющим выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения.
Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутри- пищеводной pH-метрии (снижение pH до 4,0 и ниже).
Важное значение имеет не абсолютный показатель pH в момент его определения, а количество и общая продолжительность эпизодов «закисления» в зоне расположения датчика. Ввиду этого большое значение приобретает многочасовой или суточный эзофаго-рН- мониторинг. Еще более точным и информативным методом регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов является многоканальный интралюминальный импеданс-рН-мониторинг, который позволяет дифференцировать также щелочные рефлюксы благодаря определению направления интралюминального болюса.
Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж является эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводножелудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы.
Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз при диафрагмальных грыжах необходимо проводить с: заболеваниями органов грудной полости (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда); заболеваниями пищевода, желудка (язва желудка, гастрит, рак), кишечника, печени и желчевыводящих путей.
Решающее значение для дифференциальной диагностики имеют результаты рентгенологического и эндоскопического обследований. Наличие внутренних органов брюшной полости в грудной клетке свидетельствует о наличии диафрагмальной грыжи.
Самые большие трудности возникают при проведении дифференциального диагноза диафрагмальной грыжи с релаксацией диафрагмы, при которой также происходит выпячивание внутренностей в грудную полость
вместе с диафрагмой. Однако при релаксации дефект в диафрагме отсутствует, а имеет место ее парез и резкое расслабление, податливость. Релаксация может быть полной (тотальной), когда в грудную клетку перемещен весь купол (чаще левый) или частичной, когда истончен какой-либо его отдел (чаще переднемедиастинальный справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный или продольный заворот желудка, заворот изгиба толстой кишки. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление органов при данном заболевании – невозможно.
На рентгенограммах можно убедиться в целостности диафрагмы (дугообразная тень нигде не прерывается), в то время как при диафрагмальных грыжах целостность тени не прослеживается – обнаруживается дефект диафрагмы. КТ является основным методом, подтверждающим диагноз релаксации. В неясных случаях для уточнения диагноза, при отсутствии КТ, выполняют пневмоперитонеум. В брюшную полость в сидячем положении вводят до 500 мл кислорода, после чего можно проследить поступление газа в плевральную полость. При релаксации газ будет задерживаться под куполами диафрагмы и в плевральную полость не поступает.
Осложнения диафрагмальных грыж
Невправимость грыжи. Развивается медленно вследствие постоянной травматизации органов, находящихся в грыжевом мешке, и их хронического воспаления с образованием спаек. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Воспаление грыжи. Возникает при попадании инфекции в грыжевой мешок. Это осложнение проявляется усилением боли, нарушением функции органов брюшной и грудной полости при отсутствии клиники острой или хронической кишечной непроходимости.
Ущемление грыжи. Возникает при внезапном сдавлении содержимого грыжи в грыжевых воротах или повороте органа вокруг своей оси. Ущемление проявляется острыми болями в животе и грудной клетке, тошнотой и рвотой. Резко выражены нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, развивается клиника острой кишечной непроходимости. В анамнезе имеются сведения о наличии диафрагмальной грыжи. Верификация диагноза проводится с использованием результатов рентгенологических исследований, эндоскопического и ультразвукового исследований.
Кровотечение. Причиной кровотечения являются эрозии, язвы пищевода или перегиб желудка в грыжевых воротах. Кровотечение может быть скрытым и профузным. Больные жалуются на рвоту с примесью крови или кровью. Кровь не изменена. В последующем появляются все признаки внутреннего кровотечения: частый, мягкий пульс, низкое артериальное давление, бледность кожных покровов, изменения в общем анализе крови и др. Помогает верифицировать диагноз фиброэзофагогастроскопия.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – возникает у 32–90% больных в результате заброса кислого содержимого желудка в пищевод вследствие недостаточности кардии, что становится причиной образования пептических язв, стриктур пищевода. Больные жалуются на рвоту и изжогу, которая усиливается в горизонтальном положении больного и уменьшается в вертикальном положении. Грозным осложнением ГЭРБ является также пищевод Барретта (кишечная метаплазия пищеводного эпителия), который рассматривается как предраковое состояние.
Лечение диафрагмальных грыж
Лечебная тактика зависит от величины грыжи, органов, которые перемещаются в грудную полость, степени нарушения функций органов брюшной и грудной полости и наличия осложнений. При малых грыжах и удовлетворительном состоянии больных проводится консервативное лечение.
Принципы консервативной терапии:
■ предупреждение заброса желудочного содержимого в пищевод;
■ уменьшение кислотности желудочного сока;
■ медикаментозная защита воспаленной слизистой пищевода;
■ лечение сопутствующих заболеваний, провоцирующих развитие грыжи.
Пациентам рекомендуют принимать пищу часто и малыми порциями. После приема пищи не следует принимать горизонтального положения. Также рекомендуется установка головного конца кровати на 10-15 см выше ножного, что существенно снижает частоту ночных эпизодов ГЭРБ. Не следует принимать пищу на ночь. Нежелательно использование тугого ремня.
При развившейся гастроэзофагеальной рефлюксной болезни терапия носит сугубо симптоматический характер и заключается в пожизненном применении антисекреторных препаратов. Рецидив симптомов заболевания возникает более чем у 80 % больных в течение года после отмены консервативной терапии, что заставляет пациентов обращаться за хирургической помощью.
При больших грыжах, сопровождающихся выраженными нарушениями дыхания и функций желудочно-кишечного тракта, появлением осложнений, показано плановое оперативное лечение, а при ущемленной грыже – срочная операция.
Основным принципом хирургического лечения диафрагмальных грыж является не только устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, но и обязательное восстановление нормального взаимоотношения между желудком и пищеводом, т.е. восстановление «замыкательного механизма кардии», в результате чего пациент в кратчайшие сроки возвращается к обычной жизни.
Хирургические доступы. Операция, в зависимости от локализации грыжи, может быть выполнена через плевральный, абдоминальный или комбинированный доступы.
Недостатком чресплеврального доступа является затрудненное вправление перемещенных органов из грудной полости в брюшную, особенно при выраженном спаечном процессе, что иногда требует выполнения дополнительного абдоминального доступа. Операция при этом становится более травматичной.
В настоящее время наибольшее распространение получили антирефлюксные операции типа фундопликации по Nissen, которая одинаково хороша и для лечения грыжи, и для предупреждения рефлюкса (рис. 2.62).
Если выполнить фундопликацию по техническим причинам не удается, то проводят простое подшивание дна желудка к пищеводу – эзофагофундорафия по Lortat – Jacob или частично ушивают пищеводное отверстие диафрагмы с фиксацией тела и дна желудка к брюшной стенке (рис. 2.63, 2.64). В случае, когда пересекают блуждающие нервы и/или имеется подозрение на их повреждение, необходимо выполнить пилоропластику.
Лапароскопическая герниопластика диафрагмальных грыж
«Золотым стандартом» в настоящее время считается лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет получить отличные и хорошие результаты у 96-98 % больных.
Оперативное вмешательство начинается с инсуфляции углекислого газа в брюшную полость через иглу Вереша, введенную в параумбиликальной области. Первый 10-миллиметровый троакар вводится по средней линии живота в точке пересечения верхних 2/3 от мечевидного отростка и нижней 1/3 от пупка. Проводится ревизия брюшной полости; под прямым визуальным контролем в брюшную полость вводятся остальные четыре 5-миллиметровые троакары. Хирург манипулирует в ходе операции инструментами, введенными в субксифоидзльный и левый среднеключичный троакары. Левую долю печени отводят ретрактором. Малый сальник вскрывается начиная выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва (с осторожностью, помня о возможной аберрантной артерии печени, которая встречается
Рис 2.62. Фундопликация по Nissen:
А – мобилизация пищевода, Б – наложение швов, В – формирование желудочной «манжеты» вокруг пищевода
у трети пациентов). Диафрагмально-пищеводная мембрана пересекается в поперечном направлении к пищеводному отверстию диафрагмы. Вдоль внутренней стороны правой ножки, правой стенки пищевода рассекается брюшина, лучше с помощью ультразвукового диссектора. Затем, отводя пищевод вправо, выделяют левую его стенку. Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево. Пищевод мобилизуют в обе стороны от пищеводно-диафрагмальной связки на 4-5 см. Пищевод за счет легкого натягивания на 2–3 см низводят в брюшную полость. Передний ствол блуждающего нерва остается на пищеводе, задний – отводится от задней поверхности так, чтобы он не был вовлечен в швы во время пластического этапа операции.
Дальнейший этап – мобилизация дна желудка. Пересечение желудочно-селезеночной связки и коротких желудочных сосудов является необходимым. Препаровка начинается у желудочного края желудочно-селезеночной связки – места, где элементы связки наиболее тонкие. Препаровка считается адекватной и законченной, когда хорошо визуализируется левая ножка диафрагмы через вскрытую желудочно-диафрагмальную связку. После предварительного введения в желудок толстого зонда отдельными узловыми швами (чаще два шва из нерассасывающегося материала) сшиваются ножки диафрагмы для закрытия грыжевых ворот. Пищевод должен расположиться без натяжения и сдавления в ушитом окне пищеводного отверстия диафрагмы.
После этого приступают к этапу фундопликации по одной из многочисленных методик. Чаще всего выполняется фундопликация по Ниссену, Ниссену – Розетти или Тупэ.
Фундопликация по Ниссену. Стенку желудка захватывают введенным позади пищевода зажимом и протягивают слева направо и вперед, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают 2-3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки.
Рис. 2.63. Эзофагофундорафия по Lortat – Jacob. Фиксация дна желудка к пищеводу и восстановление острого угла Гиса (схема)
Рис. 2.64. Частичное ушивание пищеводного отверстия диафрагмы с фиксацией дна и тела желудка к брюшной стенке (схема)
Фундопликация по Марко Розетти. При ее выполнении используется передняя стенка желудка, без пересечения коротких желудочных сосудов. Широкая часть передней стенки дна желудка без натяжения проводится позади пищевода и сшивается с передней стенкой желудка, находящейся на левой стороне пищевода, без фиксации самого пищевода. Два добавочных шва между дном желудка и передней его стенкой окутывают в виде «телескопа» область желудочно-пищеводного перехода.
Вариантом неполной фундопликации является операция по J. Dor – смещение дна желудка кпереди от пищевода и по Toupet – смещение дна желудка кзади от пищевода с подшиванием его к ножкам диафрагмы. Многие хирурги для восстановления пищеводно-желудочного угла Гиса применяют гастропексию (наложение 1-2 швов на дно желудка и диафрагму). Если размеры пищеводного отверстия диафрагмы более 4-4,5 см в диаметре, фундопликация дополняется диафрагмокруропластикой с использованием современных синтетических материалов. Важным моментом операции является изоляция пищевода от сетки (протеза) фундопликационной манжеткой, что позволяет избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. В настоящее время чаще всего используют двухслойные адгезивные сетки PARITEX, PROCEED и др.
Полагаем, что ближайшее будущее клинической герниологии будет характеризоваться:
• более глубоким изучением патогенеза образования грыж и их рецидивов с целью разработки способов активного воздействия на образование прочного рубца;
■ более широким применением фибринового клея для фиксации сетки и ускорения образования рубца;
■ использованием культуры фибробластов больного в сочетании с сеткой для быстрого создания прочного каркаса с определением
минимального количества синтетических агентов, необходимых для поддержания достаточной крепости рубца; постепенным отказом от нерассасывающихся сеток или уменьшением содержания их нерассасывающегося компонента, созданием многокомпонентных структур с включением в них стимуляторов коллагенообразования и регуляторов прочности образованной ткани;
применение для фиксации сетки при IPOM- пластике герниостеплеров с рассасывающи
мися скрепками Absorbal Tack – как мер профилактики развития болевого синдром в послеоперационном периоде.
Считаем необходимым подчеркнуть, что применение сеток – вынужденная, но безальтернативная методика, которая эффективна при знании хирургом характеристик современных синтетических материалов и методик пластики. В идеале необходимо выбирать метод лечения каждого пациента в зависимости от репаративных возможностей его организма.
источник
Патогенез (механизм) возникновения аксиальных хиатальных грыж на современном этапе представляется следующим образом. При повышении уровня внутрибрюшного давления, являющегося, в данном случае производящим фактором, увеличивается диаметр пищеводного отверстия диафрагмы, через которое кардия выходит в грудную полость, и, как следствие, укорачивается абдоминальный отдел пищевода и выпрямляется угол Гиса (угол, образуемый стенкой пищевода и медиальной стороной свода желудка, в норме острый).
Дополнительно перемещению кардии вверх способствует присасывающее действие грудной полости за счёт существующего в ней отрицательного (то есть ниже атмосферного) давления.
Пищеводно-диафрагмальная связка Морозова-Саввина растягивается, увеличивается боковая тяга на стенки пищевода, и происходит нарушение работы нижнего эзофагеального сфинктера.
В результате чего существенно страдает запирательная функция кардии, и создается благодатная почва для заброса содержимого желудка в пищевод и развития рефлюкс-эзофагита, имеющего место более чем у половины пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
На фоне изменения топографической анатомии в зоне пищеводно-желудочного перехода в районе кардии и тела желудка изменяется и направление кровеносных сосудов и нервов. К тому же вслед за подъёмом кардиального отдела вверх висцеральная брюшина вместе с жировой клетчаткой, окружающей пищеводно-желудочный переход, смещается на стенку желудка, увеличивая тем самым расстояние между краем малого сальника и местом вхождения кардиальных нервов и сосудов на стенке желудка.
Шаг за шагом главный желудочный нерв печёночные и кардиальные веточки заметно сближаются, причём последние в итоге несколько удлиняются. Первая поперечная артерия тела желудка и соответствующий нерв при выраженном подъёме кардии приобретают восходящее направление к углу Гиса. Объясняется это тем, что в этой области отмечается максимальная степень смещения стенки желудка вверх. Патологически укороченный пищевод закрепляется на ветвях стволов блуждающих нервов. Одновременно фиксации и дополнительному увеличению размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют возникающие на фоне пептического либо щелочного эзофагита спастические сокращения (дискинезия) пищевода, а затем и его рубцовое укорочение.
В процессе формирования хиатальной грыжи отмечается определённая последовательность проникновения в грудную клетку различных отделов пищеварительной трубки. В первую очередь это будет абдоминальный отдел пищевода, затем – кардия, потом верхний отдел желудка и т.д., вплоть до тонкой кишки.
Схематическое изображение различных видов скользящих хиатальных грыж:
а — пищеводная; б — кардиальная; в — фундальная; г — субтотальная; д — тотальная; е — приобретенный короткий пищевод; ж — врожденный короткий пищевод
Зачастую на начальных этапах грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает временной, то есть пролабирование в грудную полость абдоминальной части пищевода происходит периодически и в основном сугубо в момент выраженного, резкого повышения интраабдоминального давления. По мере прогрессирования, с течением времени картина усугубляется, клиническая симптоматика нарастает, могут развиться осложнения.
(495) 51-722-51 — хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом
ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ
В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация
Ахалазия кардии – видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.
источник
Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты.
Классификация:
I) Врожденные, приобретенные и травматические грыжи.
II) – Истинная диафрагмальная грыжа – имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы, возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия: через грудинореберное пространство (парастернальные грыжи — Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка.
– Ложные диафрагмальные грыжи – сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует. Врожденные грыжи образуются из-за незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Травматические приобретенные ложные грыжи возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной или в мышечной ее частях.
III) Нетравматические грыжи можно подразделить на:
• Грыжи врожденных дефектов диафрагмы.
• Грыжи слабых зон диафрагмы:
❖ реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Богдалека);
❖ грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи).
• Грыжи атипичной локализации — возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены
• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Клиниказависит от нарушения кровообращения, иннервации органов, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации; сдавления легкого и смещения средостения;нарушения функций диафрагмы.
Некоторые ложные грыжи могут протекать бессимптомно. В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на тяжесть и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).
При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.
Характерно уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смещение тупости средостения в непораженную сторону.
Диагностика:
При выпадении желудка в плевральную полость – большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки.
При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения.
Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля.
У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.
Контрастное исследование пищеварительного тракта – определение характера выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточнение локализации и размеров грыжевых ворот.
· Некоторым больным для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (на рентгене будет пневмоторакс)
Лечениеоперативное (возможность ущемления)
При правосторонней локализации грыжи – трансторакальный доступ в IV межреберье;
при парастернальных грыжах – верхняя срединная лапаротомия;
при левосторонних грыжах – трансторакальный доступ в VII-VIII межреберьях.
После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон…)
При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.
При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.
При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.
30. «Острый живот»: характеристика понятия, основные клинические симптомы, диагностика, лечение.
«Острый живот» – внезапно развившиеся острые, угрожающие жизни заболевания органов брюшной полости, при которых требуется или может потребоваться срочная хирургическая или другого вида помощь. Диагноз является временным, его выставляют в неотложной ситуации, когда нет времени и условий для детального исследования и нет возможности точно определить причину заболевания у пациента, нуждающегося в немедленной медицинской помощи.
Основные клинические симптомы острого живота — боли в животе, рвота, кровотечение, шок, резкое повышение температуры тела, частоты пульса и дыхания — могут быть обусловлены:
1) Внутрибрюшинными воспалительными заболеваниями, требующие неотложной операции
2) Острые желудочно-кишечные кровотечения
3) Проникающие ранения и тупые травмы живота с повреждением селезенки, печени, поджелудочной железы, кишечника.
4) Заболевания органов брюшной полости, не требующие неотложной операции:
— желудочно-кишечные (гастроэнтерит, печеночная колика, гепатит, иерсиниозы, псевдомембранозный энтероколит, карциноматоз брюшины);
— гинекологические (сальпингит, дисменорея);
— почечные (почечная колика, пиелонефрит, паранефрит, острый гидронефроз).
5) Экстраабдоминальные (внебрюшинные) заболевания:
— сердечно-сосудистые (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, застойная печень);
— плевролегочные (пневмония, плеврит, эмболия легочной артерии);
— урогенитальные (острая задержка мочи, заворот яичника);
— неврологические (грыжа Шморля, или межпозвонкового диска);
— поперечные параличи вследствие повреждения спинного мозга (миелит, травма) и др…
Диагностика
Анамнез. Время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализации боли, диспепсические и дизурические явления, температура, перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.
При сборе гинекологического анамнеза следует обратить внимание на перенесенные гинекологические заболевания, менструальный цикл, время последней менструации. Осмотр. Обращают внимание на вынужденное положение больного, беспокойство, частое изменение позы, адинамию, заторможенность, признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость видимых слизистых оболочек, бледность, желтушность кожных покровов), выделения (характер рвотных масс и стула, примесь крови). Медленное расправление кожи, взятой в складку – признак снижения тургора кожи в связи с обезвоживанием.
Определяем температуру. Пульс, АД необходимо измерять повторно. Обязательны исследование сердца, легких (перкуссия, аускультация).
При кровотечении, обезвоживании для определения дефицита ОЦК можно ориентироваться на показатель индекса шока по Алговеру (ЧСС делят на САД). Нормальный показатель индекса равен 0,5, показатель угрожающего шока — 1,0 (уменьшение ОЦК на 30%), показатель шока — 1,5 (уменьшение ОЦК на 50%). При индексе шока 2, когда ЧСС достигает 140 в мин, систолическое АД равно 70 мм рт. ст., ОЦК уменьшается на 70 %.
Исследование живота производят по плану: осмотр, перкуссия, пальпация, исследование через прямую кишку и влагалище.
Не вводить наркотики и антибиотики до выяснения диагноза!
При шоке больному во время транспортировки в специализированной машине необходимо проводить противошоковые мероприятия.
Лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, гематокрита, количества лейкоцитов, эритроцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ, группу крови и резус-принадлежность, ферменты печени, поджелудочной железы, общий анализ мочи.
У больных с острым животом не всегда удается определить характер заболевания только по данным клинического исследования –> рекомендуется производить УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства для выявления патологических изменений, которые не проявляются четкими клиническими симптомами (доклиническая стадия развития болезни).
Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике (метеоризм), уровней жидкости в кишечнике (при непроходимости кишечника), затемнения (экссудат).
Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка с пероральным введением водорастворимого контрастного вещества – при подозрении на перфорацию желудка или ДПК. В ряде случаев возникает необходимость в ирригоскопии (при подозрении на толстокишечную непроходимость).
В трудных для диагностики случаях производит лапароскопию.
Лечение– экстренное/срочное оперативное вмешательство по поводу выявленного заболевания.
31. Топографическая анатомия пахового и бедренного каналов. Этиопатогенез паховых и бедренных грыж.
Паховый канал (canalis inguinalis) Передняя стенка канала представлена апоневрозом наружной косой мышцы живота, верхняя — нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — паховой (пупартовой) связкой, образующей желоб из волокон апоневроза наружной косой мышцы живота, и задняя — поперечной фасцией.
Через паховый канал проходят n. ilioinguinalis и r. genitalis n. genitofemoralis + у женщин : круглая связка матки,а у мужчин: семенной канатик.
Паховая грыжа представляет собой выпячивание в паховый канал грыжевого мешка, состоящего из пристеночной брюшины и поперечной фасции. При запущенной болезни этот мешок способен продвигаться по всему каналу и, выйдя через его наружное отверстие, спускаться в мошонку. Паховые грыжи по локализации грыжевых ворот разделяются на косые и прямые. При косой грыже выпячивание брюшины происходит через боковую паховую ямку, а при прямой через внутреннюю паховую ямку. Врожденная паховая грыжа возникает при незаращении влагалищного отростка брюшины.
Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки.
Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края
Бедренный канал, canalis femoralis, в норме не существует. Он образуется лишь при возникновении бедренных грыж, т. е. вследствие выпячивания органов брюшной полости (петля кишки, сальник и др.) под паховой связкой в lacuna vasorum. Таким образом, в норме имеется лишь глубокое бедренное кольцо, anulus femoralis profundus
Стенки бедренного каналапредставляют собой трехгранную пирамиду.
Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.
Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.
Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea.
Медиальной стенка бедренного канала — нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются.
Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.
В патогенезе формирования грыж первостепенная роль принадлежит наличию «слабых мест» передней брюшной стенки (анатомический предрасполагающий фактор) и повышению внутрибрюшного давления (функциональный производящий фактор). Образование грыжи — результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Наиболее частыми причинами повышения внутрибрюшного давления или резких его колебаний служат поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, кашель при хронических лёгочных заболеваниях, беременность и роды.
Прочность брюшной стенки снижается после перенесённых хирургических вмешательств, особенно при дефектах ушивания раны или её нагноении. Предрасполагающим фактором также служит наследственная слабость соединительной ткани. В таком случае у пациента наряду с формированием грыжи нередко развиваются плоскостопие, варикозная болезнь или геморрой.
Для грыж характерно постепенное прогрессивное увеличение их размеров. Чем длительнее существует грыжа у пациента, тем выше опасность развития осложнений: ущемления, невправимости, копростаза или воспаления. Грыженосительство ограничивает трудоспособность и снижает качество жизни пациентов. Летальность, связанная с грыжей, зависит от развития наиболее частого осложнения —
ущемления, которое чревато некрозом грыжевого содержимого, развитием острой кишечной непроходимости и перитонита
источник