Этапы операции при ущемленной грыже

Ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка. При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют «грыжевую воду». Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с инфицированной «грыжевой водой».

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов является наиболее ответственным этапом операции. После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца. Нельзя сильно подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области странгуляционной борозды. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап — нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 15—20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки. При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап — ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в брюшную полость.

Седьмой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у молодых людей следует применять способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского, при прямых паховых и сложных паховых грыжах — способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной, лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приво­дящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции может быть осуще­ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5—2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки. Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап — хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, ин­фильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи — предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово­течение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскры­вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны. Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком. Через дренаж осу­ществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача «проточного» метода дренирования — обеспече­ние достаточного оттока отделяемого из раны. Использование мощ­ных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры. Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вто­ричных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного возрастает по мере удли­нения времени, прошедшего с момента ущемления до операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от б до 24 ч — 2,1%, позже 24 ч — 8,2%. После операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет 16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем лапаротомии, летальность достигает 24%

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

источник

Клиническая картина, патологические изменения в ущемленных органах, функциональные нарушения при ущемленных грыжах сходны с таковыми при непроходимости кишечника различной этиологии. Наиболее тяжело протекают ущемления пупочных грыж, послеоперационных, бедренных, в особенности полностью невправимых.

Клиническая картина зависит в первую очередь от сроков ущемления, возраста больного и сопутствующих патологических изменений сердечно‑сосудистой системы, легких. У пожилых больных отмечается склонность к тромбообразованию, снижению компенсаторных возможностей, что значительно осложняет течение болезни. В тяжелых случаях развиваются явления шока, интоксикация, гипохлоремия, обезвоживание, сердечно‑сосудистая недостаточность. Операция обычно производится после предварительной подготовки, на что требуется около часа. За этот небольшой промежуток времени необходимо принять ряд мер, облегчающих состояние больного и проведение самой операции.

Рекомендуется с целью дезинтоксикации и выведения из шокового состояния введение противошоковой жидкости, подкожное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5 % раствора глюкозы, назначение наркотиков. В связи с недостаточностью сердечной деятельности показано введение камфары, кофеина, кордиамина. Вдыхание кислорода может быть применено как до операции, так и во время нее. При запущенных ущемленных грыжах у пожилых и престарелых лиц с выраженной сердечно‑сосудистой недостаточностью следует ограничить количество вводимой жидкости. Показано внутривенное вливание глюкозы (20 мл 40 % раствора).

Тошнота и рвота диктуют необходимость введения желудочного зонда, чтобы обеспечить спокойное проведение операции и предохранить от попадания в трахею и бронхи пищевых масс, тем более что в некоторых случаях приходится прибегать к наркозу. При осложненных ущемленных грыжах еще до операции вводится внутримышечно пенициллин и стрептомицин.

За 20—30 минут до отправки больного в операционную вводят подкожно морфин или омнопон.

Ущемленная грыжа во время подготовки к операции может самостоятельно вправиться. В таких случаях требуется наблюдение, анализ анамнестических данных и клинической картины для решения вопроса о дальнейшей тактике хирурга. При выраженных перитонеальных явлениях приступают к лапаротомии для ревизии состояния ущемленных и самостоятельно вправившихся органов брюшной полости. При спокойной клинической картине больной остается в стационаре для последующей плановой операции.

1. Первоочередной задачей хирурга при ущемленных грыжах является немедленная операция для устранения ущемления и выяснения вопроса о жизнеспособности ущемленных органов. Обезболивание производится в большинстве случаев по А. В. Вишневскому 0,25—0,5 % раствором новокаина. Вопрос о применении эфирно‑кислородного наркоза решается в индивидуальном порядке. Особая осторожность должна быть проявлена при операции у пожилых.

2. Послойное рассечение тканей производят до апоневроза, затем выделяют грыжевой мешок с подходом к шейке его и ущемляющему кольцу. Вскрытие грыжевого мешка производят осторожно, с учетом непосредственного прилегания раздутых кишечных петель к его стенке. Только после вскрытия грыжевого мешка и определения состояния жизнеспособности ущемленных органов рассекают ущемляющее кольцо.

3. Выделение грыжевого мешка на всем протяжении у больных ослабленных и пожилых не является обязательным. Не рекомендуется выделять полностью грыжевой мешок при наличии рубцовых спаек его с окружающими тканями, особенно у пожилых больных, так как это потребует добавочного времени и будет сопровождаться излишней травмой. В этих случаях лучше ограничиться выделением и пересечением шейки мешка с высокой перевязкой ее (В. И. Разумовский).

4. Рассекая грыжевой мешок и выделяя его при паховых и бедренных грыжах, хирург должен исключить возможность скользящей грыжи и прилегания к мешку предпузырной клетчатки и мочевого пузыря. При вскрытии грыжевого мешка желательно собрать в пробирку «грыжевую воду» как для исследования, так и для сравнения характера ее с выпотом, содержащимся в брюшной полости. Это сравнение может дать указания на возможность ретроградного ущемления.

5. Ущемленные органы обследуют тщательно для выяснения их жизнеспособности. При отсутствии некротических изменений ущемленные петли кишок при помощи марлевой салфетки фиксируют, чтобы предупредить возможное соскальзывание их в брюшную полость после рассечения ущемляющего кольца. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как не обследованные ущемленные органы могут ускользнуть в брюшную полость, а обратное извлечение их является уже крайне затруднительным.

6. Ущемляющее кольцо рассекают под контролем зрения с наименьшей травмой. При рассечении ущемляющего кольца в случае бедренной грыжи разрез проводят медиально от шейки мешка, чтобы избежать ранения бедренной вены, прилегающей к латеральной стороне мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в обе стороны в поперечном направлении. После рассечения кольца ущемленные органы постепенно выводят из брюшной полости для определения их полноценности. При невозможности свободного выведения ущемленных внутренностей операционную рану расширяют (герниолапаротомия) и при показаниях производят срединную лапаротомию.

7. Помимо явного некроза, наблюдаются участки ущемления, в которых нет ясных признаков начинающегося некроза, но наблюдается ослабление перистальтики, венозная гиперемия, долго сохраняющаяся, несмотря на орошение теплым физиологическим раствором. В этих случаях необходимо обследование брыжейки для определения пульсации ее сосудов и исключения тромбоза.

Однако длительное размышление о жизнеспособности кишки нежелательно. Подозрительная петля должна быть резецирована, так как погружение ее в брюшную полость опасно.

При осмотре выведенных петель кишок и брыжейки необходимо вводить в нее раствор новокаина для улучшения кровообращения и уменьшения болезненных ощущений, что полезно и при операциях, производимых под общим обезболиванием.

При определении полноценности кишечных петель весьма важно помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны же брюшинного покрова кишки значительные изменения появляются позже. При наличии на отдельных участках ущемленной кишки темноватых пятен в подсерозном слое следует думать о некротических изменениях в слизистой оболочке кишки и резецировать соответствующий участок кишечной петли.

Особое внимание при осмотре ущемленных участков кишечника необходимо уделить странгуляционной борозде, на протяжении которой травма кишечной стенки выражена наиболее резко. Погружение странгуляционной борозды путем надвигания на нее прилегающих участков брюшинного покрова тонкой кишки с последующим наложением швов следует признать необоснованным и опасным, так как нередко наблюдаются серьезные осложнения — расхождение швов, перитонит, стриктуры кишки. Летальность при ушивании странгуляционной борозды достигает 15 % и выше (Б. А. Петров). Погружение в просвет кишки участка пристеночного ущемления далеко не безопасно, клиновидное иссечение омертвевшего участка не всегда гарантирует от дальнейшего развития некроза.

Резекция приводящего отрезка кишки должна быть произведена на расстоянии 30—40 см от патологически измененного участка, резекция отводящего отрезка — на расстоянии 15—20 см. Такие пределы резекции на уровне несомненно хорошей пульсации сосудов брыжейки гарантируют наилучшее восстановление функции кишечника и предупреждают возможный некроз кишки на участках ее, ошибочно принятых во время операции за полноценные.

После неоправданных экономных резекций нередко наступает длительный парез кишечника, приводящий к дистрофическим изменениям и нарушению кровообращения в стенке кишки. Эти изменения могут сами по себе вызвать несостоятельность анастомоза с последующим расхождением швов и перитонитом.

При резекции кишки рекомендуется с целью дезинтоксикации опорожнять переполненный приводящий отрезок. После тщательного отграничения выведенного приводящего отрезка кишечной петли проводится удаление содержимого кишки при помощи отсасывающего аппарата или путем введения дренажной трубки. Участки введения иглы и дренажной трубки закрываются ранее наложенным кисетным швом.

При пересечении тонкой кишки, как приводящего, так и отводящего концов, необходимо обратить внимание на состояние слизистой оболочки и, если она имеет темно‑багровый цвет, расширить резекцию в стороны до пределов неизмененной слизистой оболочки.

При омертвении сальника резекцию его необходимо производить отдельными участками, без образования массивной общей культи. Большая культя значительно деформирует сальник, при ней возможно соскальзывание лигатуры.

В случае наличия на стенке десерозированных участков при несомненной жизнеспособности кишки последние надо ушить в поперечном направлении к оси кишки. Перитонизация этих участков необходима для профилактики возможных в дальнейшем сращений как с петлями кишок, так и с париетальной брюшиной.

Рис. 14. Операция при ущемленной грыже, осложнившейся флегмоной грыжевого мешка (по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой).

о — первый этап операции: лапаротомия, наложение анастомоза; б — второй этап операции: удаление омертвевших кишечных петель через разрез по месту грыжевого выпячивания.

При обширных десерозированных участках кишки ушивание нецелесообразно, и должен быть поставлен вопрос о резекции.

При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной, показана срединная лапаротомия. Ущемленные кишечные петли выключают. Накладывают анастомоз между приводящим и отводящим концами кишки (рис. 14, а). В брюшную полость вливают антибиотики (200 000—300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 20 мл 0,25 % раствора новокаина) и вводят капиллярную резиновую трубочку для введения антибиотиков в послеоперационном периоде. Зашивают брюшную рану. Выключенную ущемленную петлю кишки удаляют через разрез над грыжевым выпячиванием (рис. 14, б). Герниотомную рану по показаниям тампонируют.

При неосложненных ущемленных грыжах пластическое закрытие грыжевых ворот проводится по одному из наиболее простых способов. Под кожу вводят выпускник. Назначают антибиотики.

После операции по поводу ущемленной грыжи могут развиться осложнения, наблюдаемые при операции по поводу кишечной непроходимости. Интоксикация, перитонит осложняют течение послеоперационного периода, степень тяжести которого связана с длительностью ущемления, сроками госпитализации и операции, с возрастом больного и сопутствующими заболеваниями, главным образом сердечнососудистой системы и легких.

При уходе за больным учитываются осложнения ущемленных грыж, выявленные при операции (омертвение кишечных петель, флегмона грыжевого мешка), оперативный подход (герниолапаротомия, лапаротомия) и способ закрытия раны (неполное зашивание, дренажи, тампонада), размеры произведенной резекции кишечника.

После операции больному в постели придается полусидячее положение (функциональная кровать). Проводится наблюдение за состоянием сердечно‑сосудистой системы, измеряется артериальное давление. Для борьбы с интоксикацией производится внутривенное капельное вливание физиологического раствора поваренной соли и 5 % раствора глюкозы. При заболеваниях сердечно‑сосудистой системы введение жидкостей ограничивается до 500 мл.

При назначении всех внутривенных и подкожных вливаний необходим индивидуальный подход с динамическим наблюдением за больным (профилактика перегрузки малого круга кровообращения).

В первые дни после операции перед сном вводится морфин или пантопон (омнопон). Со 2‑го дня обращается внимание на активные движения в постели и дыхательную гимнастику. После операции с резекцией кишки в первые 2—3 дня дается только жидкая пища. После отхождения газов больному разрешаются слизистые супы. Расширение диеты возможно при общем хорошем состоянии больного и полном отсутствии перитонеальных явлений и пареза кишечника. Через 2—3 недели больного переводят на общий стол.

Если в первые дни после операции наблюдается паретическое состояние кишечника, сопровождающееся метеоризмом, показаны отсасывание желудочного содержимого через тонкий зонд и поясничная блокада по А. В. Вишневскому. Эти мероприятия снижают болевые ощущения, уменьшаютявления метеоризма и тем самым улучшают общее состояние больного.

Наибольший процент летальности в течение первых 8 дней после операций по поводу ущемленных грыж у пожилых больных связан с легочными осложнениями. Раннее вставание, регулярная дыхательная гимнастика, оксигенотерапия и антибиотики способствуют нормализации дыхания. По данным Ю. В. Астрожникова (1962), на 130 оперированных больных с ущемленными грыжами в возрасте старше 50 лет летальность составила 4,6 %.

В послеоперационном периоде особого внимания требуют оперированные больные пожилого и старого возраста. Из большого статистического материала Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (1928—1956) видно , что летальность у больных с ущемленными грыжами до 60 лет составляет 2 % , в группе больных от 60 до 70 лет летальность возрастает до 11 % , а у лиц старше 70 лет доходит до 22,8 %. В послеоперационном периоде необходимо наблюдение за раной , чтобы при осложнении (нагноение, обширная гематома) своевременно частично или полностью раскрыть ее (особенно при осложненных грыжах). Кожные швы снимают на 7—8‑й день, у детей — на 5—6‑й. У пожилых больных снятие швов производится на 2—3 дня позднее.

Выписка больного зависит от общего состояния, возраста, заживления раны. Больному, выписывающемуся из больницы, должна быть выдана расширенная справка о деталях произведенной операции (резекция кишечника, сальника, кишечный анастомоз, удаление червеобразного отростка). Эти данные значительно облегчат последующие осмотры больного.

Летальность при ущемленных грыжах

Поставленные 1‑м пленумом хирургов РСФСР (1957) задачи в отношении организационных и лечебно‑тактических мероприятий, касающихся ущемленных грыж, требуют для своего выполнения большой инициативы хирургов и руководителей отделов здравоохранения. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах имеет тенденцию к прогрессивному улучшению, но все же результаты оперативного лечения ущемленных грыж оставляют желать лучшего.

В начале XX века летальность при ущемленных грыжах, по данным Бондарева (1906), равнялась 23,5 %; после операций, сопровождавшихся резекцией кишки, наложением искусственного заднего прохода летальность достигала 83 %. По данным С. И. Спасокукоцкого (1908), послеоперационная летальность при ущемленных грыжах составляла 17,3 %.

Н. И. Краковский на 1‑м пленуме Всероссийского общества хирургов привел данные о летальности при ущемленных грыжах. По Ленинграду летальность в 1955 г. составляла 4,7 %, в 1956 г. —2,5 %. По данным Ленинградского института скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе, с 1945 по 1954 г. она не превышала 1,9 %. В 1955—1956 гг. летальность в Москве составляла 3,5 и 3,4 %, в Институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского за тот же период —1,8 %. Летальность при осложненных формах ущемленных грыж, по данным Л. И. Гарвина и Е. К. Реймерса (1957), возрастает до 12,3 %. Послеоперационная летальность при ущемленных грыжах белой линии составляет 1,5 %, при паховых —2,4 %, бедренных —3,7 % и пупочных —5,4 % (Б. А. Петров, 1957).

источник

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — заболевание, при котором органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стенке под кожные покровы.

Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота. Частота ущемления наружных грыж, по данным различных авторов, колеблется от 10 до 20%, а послеоперационная летальность составляет от 3 до 24%. Так, по данным статистических информационных материалов, ежегодно поступающих в НИИ СП им. И. И. Джанелидзе из 17 стационаров города, в Санкт-Петербурге в 2014 г. смертность от ущемленной грыжи составила 4,33%. В этой связи вопросы диагностики и лечебной тактики при ущемленных на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи являются такими же актуальными, как и вопросы хирургической тактики в стационарах.

Основным механизмом развития ущемленной грыжи является сдавление вышедших в грыжу органов в грыжевых воротах. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровоснабжение, и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке.

При наличии в нем сегмента тонкой или толстой кишки возникает странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Возникающие тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная дисфункция в короткие сроки приводят к полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что тяжесть возникающих расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, поэтому все лечебно-диагностические мероприятия при ущемленной грыже на догоспитальном этапе медицинской помощи должны носить неотложный характер.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки — 63-68% случаев, сальник ущемляется в 16-20% наблюдений, а толстая кишка — в 6-8% случаев. Другие органы брюшной полости в наружных грыжах ущемляются редко.

В зависимости от преобладающего механизма сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление в грыже. При эластическом ущемлении сдавление грыжевого мешка и находящихся в нем органов вызывается узкими грыжевыми воротами (по типу «удавки»). Такой механизм ущемления чаще всего возникает при сильных физических нагрузках, кашле и натуживании.

При каловом ущемлении механизм сдавления обусловлен увеличением объема грыжевого мешка за счет переполнения приводящей в грыжу петли кишки химусом или каловыми массами, что наиболее характерно при невправимых грыжах. Вполне очевидно, что во многих случаях имеет место комбинированный механизм ущемления.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное, пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемление. При ретроградном ущемлении пострадавшей является петля кишки, располагающаяся в брюшной полости и сдавленная между уходящими в грыжу двумя другими петлями кишечника.

Патологическая анатомия при ущемленной грыже обусловлена давлением ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки, что приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь в стенке кишки нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен. Сосудистая гипертензия приводит к пропотеванию плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием «грыжевой воды». По мере развития некротических изменений в стенке кишки выпот может инфицироваться, что в запущенных случаях приводит к развитию гнойных осложнений в окружающих грыжу тканях и формированию флегмоны грыжевого мешка.

В научной литературе приводятся различные классификации наружных грыж живота, авторами которых были такие видные отечественные хирурги, как М. Ф. Заривчацкий, В. Ф. Яговкин, В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко, А. И. Мариев и другие, в основе которых лежат анатомические, этиологические и клинические принципы.

Согласно анатомической классификации среди наружных грыж выделяют паховые, бедренные, пупочные, промежностные, поясничные грыжи, грыжи белой и спигелиевой линии живота и грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстие.

Этиологическая классификация подразделяет наружные грыжи на врожденные и приобретенные грыжи. Согласно ей, выделяют предуготованные грыжи, которые возникают в типичных, так называемых «слабых», местах передней брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные и др. грыжи). Выделяют также рецидивные, послеоперационные и посттравматические грыжи, возникающие вследствие различных повреждений брюшной стенки, и грыжи неврологического происхождения, образованию которых предшествуют нарушения иннервации с последующей атрофией мышц брюшной стенки.

Согласно клинической классификации выделяют неосложненные (вправимые) грыжи, при которых грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость, и осложненные грыжи. Среди осложненных грыж отдельно выделяют невправимые (фиксированные) грыжи, при которых грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость; ущемленные грыжи; грыжи, осложненные копростазом или спаечной кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, и грыжи, осложненные воспалением.

Целесообразно отдельно представить классификацию послеоперационных вентральных грыж, предложенную в 2004 г. В. В. Жебровским и Ф. Н. Ильченко как наиболее полную классификацию послеоперационных грыж, в которой авторы выделили три наиболее часто встречающихся варианта нарушения топографии брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.

• 1-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота без нарушения целостности прямых мышц.
• 2-й вариант — грыжевой дефект образован разрушением белой линии живота с нарушением целостности прямых или боковых мышц живота.
• 3-й вариант — грыжевой дефект имеет признаки обоих вариантов, но отличается обширной площадью (15×15 см и более) и неправильной формой.

С практической точки зрения при послеоперационных вентральных грыжах наиболее удобна «SWR classification» — классификация, предложенная в 2000 г. J. P. Chevrel и A. M. Rath. Согласно этой классификации послеоперационные вентральные грыжи подразделяются на срединные (М), боковые (L) и сочетанные (ML) грыжи. По ширине грыжевых ворот (W) их подразделяют на грыжи W1 (грыжевые ворота до 5 см), грыжи W2 (грыжевые ворота от 6 до 10 см), грыжи W3 (грыжевые ворота от 11 до 15 см) и грыжи W4 (грыжевые ворота более 15 см). По частоте рецидивов (R) согласно данной классификации при послеоперационных вентральных грыжах выделяют первый рецидив грыжи — R1, второй рецидив — R2, третий рецидив грыжи — R3 и т.д.

Отечественная клиническая классификация послеоперационных вентральных грыж подразделяет их на вправимые, частично вправимые и невправимые грыжи. Выделяют одиночные, множественные, рецидивные и неоднократно рецидивирующие грыжи, а также неосложненные и осложненные послеоперационные грыжи. Среди осложненных грыж выделяют грыжи, осложненные ущемлением, воспалением, флегмоной грыжевого мешка и спаечной кишечной непроходимостью.

Клиническая картина ущемленных грыж типична. У больного, имеющего наружную грыжу брюшной стенки, внезапно появляются боли в области ранее свободно вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от пострадавшего органа. Боли, как правило, возникают после сильной физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (кашель, натуживание). Характерно и усиление боли в области грыжи при любой дополнительной физической нагрузке.

Возникает также невозможность вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи. Появляется напряжение и болезненность в области грыжевого выпячивания. При осмотре такого пациента определяется отсутствие передачи «кашлевого толчка» в грыжу. Этими клиническими признаками проявляется неосложненная наружная ущемленная грыжа.

При наличии ущемленной грыжи с кишечной непроходимостью у больного к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости. Так, при наличии странгуляции у больного дополнительно появляются жажда, сухость во рту, тахикардия, возникает периодически повторяющаяся рвота. Больной жалуется на задержку отхождения газов и отсутствие стула. При обследовании такого пациента наблюдаются вздутие живота, усиление перистальтики и клинически определяется «шум плеска».

При каловом механизме ущемления клиническая картина более стертая и на первый план выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными схваткообразными болями.

Если тяжесть общего состояния больного опережает симптомы острой кишечной непроходимости, то следует заподозрить некроз ущемленного в грыже органа. При наличии ущемленной грыжи с гангреной ущемленного органа к вышеперечисленным симптомам присоединяются симптомы эндотоксикоза, лихорадка, возникает гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания и свидетельствующий о развитии флегмоны грыжевого мешка. Возможно при этом и наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

На догоспитальном этапе больной с подозрением на ущемленную грыжу, а также жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости должен быть целенаправленно осмотрен на наличие грыжевых выпячиваний в типичных местах выхода наружных грыж: проекции наружных паховых колец, пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника).

При наличии у больного послеоперационных рубцов должна быть выполнена детальная пальпация всей длины имеющегося у больного послеоперационного рубца на предмет определения грыжевых выпячиваний и (или) их ущемлений.

При симптомах острой кишечной непроходимости врачом скорой медицинской помощи и хирургом амбулаторного звена дополнительно должны быть осмотрены и места выхода наружных грыж редких локализаций: переднемедиальная сторона внутренней поверхности бедра — запирательная грыжа; линия, соединяющая пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости,— грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи); в поясничной области треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта — поясничные грыжи, и проекция большого и малого седалищного отверстия — седалищные грыжи. Осмотр больного производится в положении как стоя, так и лежа.

Ущемленную грыжу клинически следует дифференцировать с такими заболеваниями, как пахово-бедренный лимфаденит; варикозное расширение большой подкожной вены; острый орхоэпидидимит и фуникулит; гематома мошонки, водянка оболочек яичка; новообразования пупочной области (mts), а также абсцессы и инфильтраты.

Однако на догоспитальном этапе при постановке конкурирующих с ущемленной грыжей диагнозов врачу догоспитального этапа следует помнить непреложное правило: при дифференцировке диагноза между ущемленной грыжей и другим заболеванием все сомнения должны быть решены в пользу диагноза «ущемленная грыжа». Такая установка позволяет избежать серьезных клинических ошибок, имеющих жизнеопасные последствия для пациента.

Вторым необходимым правилом для врача догоспитального этапа должно быть и то, что диагноз или обоснованное предположение (равно как и сомнения) о наличии у больного ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления пациента в хирургический стационар в положении лежа на носилках.

Следует подчеркнуть, что выполнение врачами догоспитального этапа скорой медицинской помощи вышеуказанных положений, даже при наличии у больного ущемления наружной грыжи, приводит к своевременной доставке больного в стационар, сокращению временного интервала до оказания хирургической помощи, а также существенно уменьшает количество осложнений, связанных с развитием острой кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка и др.

При приезде врачей догоспитального этапа на вызов к больному с подозрением на ущемленную грыжу и на амбулаторном приеме у хирурга в поликлинике, пациенту следует целенаправленно задать вопрос о времени, с которого произошло невправление ранее самостоятельно вправлявшейся наружной грыжи, и времени возникновения болевого синдрома в ней. Данный вопрос является принципиальным, так как по времени, прошедшему с момента ущемления наружной грыжи до осмотра пациента, в сочетании с клиническими признаками, можно косвенно судить о степени произошедших изменений в ущемленных органах. Полученные данные анамнеза должны служить дополнительным фактором для принятия правильного тактического решения врачом догоспитального этапа скорой медицинской помощи, а также определять неотложность транспортировки больного в стационар для оказания ему полноценной хирургической помощи.

На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи и вводить обезболивающие наркотические препараты. Следует помнить, что попытки вправления грыжи недопустимы, так как на практике хорошо известны случаи, когда эти действия приводили к разрыву ущемленной кишечной петли, образованию обширной гематомы ее брыжейки, отрыву шейки грыжевого мешка или мнимому вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость.

При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи на догоспитальном этапе больной должен быть направлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения, особенно если временной интервал между ущемлением грыжи и ее вправлением был велик.

При наличии ущемленной грыжи больной транспортируется в стационар только в положении лежа на носилках. При неосложненной грыже во время транспортировки ему не требуется специальных лечебных мероприятий.

При наличии признаков острой кишечной непроходимости (и)или эндотоксикоза, гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикардия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), развитии симптомокомплекса «острого живота» (положительный симптом Щёткина-Блюмберга) на догоспитальном этапе осуществляется катетеризация периферической вены и инфузия 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, которая осуществляется во время транспортировки. Во время транспортировки контролируются витальные функции пациента.

Учитывая, что ущемленная грыжа является общехирургической патологией, а операции по ее устранению выполняют хирурги, имеющие опыт и навыки в хирургии органов брюшной полости, основным местом госпитализации такого пациента должен быть стационар, имеющий в своем составе отделение общей хирургии. С учетом временного фактора, играющего принципиальную роль в развитии некротических изменений в ущемленных органах при данной патологии, следует руководствоваться скорее принципом территориальной близости такого стационара, чем его узкой специализацией.

Результаты оперативного лечения ущемленных грыж в стационарах во многом зависят от правильных диагностических и тактических действий врачей на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи.

Своевременная диагностика ущемленной грыжи на догоспитальном этапе позволяет вовремя доставить больного в стационар, сокращает временной интервал до операции при наличии ущемленной грыжи и устраняет возможность развития таких жизнеопасных ее осложнений, как острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка, перитонит, полиорганная недостаточность и другие.

М. В. РомашкинТиманов, И. М. Барсукова, А. А. Терешичев

источник

Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6—29 % всего количества грыж (Н. В. Воскресенский). Чаще всего ущемляются паховые (57,3 %) и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные (5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6 %) (С. В. Лобачев, О. И. Виноградова).

Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (рис. 119). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

119. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в грыжевом мешке и брюшной полости в виде латинской буквы W.

В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

Ввиду того что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %) (С. В. Лобачев, О. И. Виноградова).

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара.

Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом.

Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной.

При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи (рис. 120) выделяют грыжевой мешок (рис. 121), стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают (рис. 122). Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

120. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кожи.

121. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Выделение грыжевого мешка.

122. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Вскрытие грыжевого мешка.

В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот — „грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.

После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху (рис. 123).

123. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Рассечение кольца ущемления.

При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.

Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание ее салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 20—30 см в сторону приводящего и на 15—20 см в сторону отводящего колена (С. В. Лобачев, О. В. Виноградова, А. Н. Шабанов и др.).

Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки (рис. 124). При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза.

124. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Перевязка брыжейки омертвевшей петли кишки.

После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают (рис. 125).

125. Операция ущемленной пахово-мошоночной грыжи. Резекция кишечной петли в пределах здоровых тканей.

Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок (технику наложения кишечного анастомоза см. раздел III, гл. II).

Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.

Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре), то ущемленный участок кишечной стенки погружают рядом серозно-мышечных швов, наложенных в поперечном направлении (рис. 126).

126. Операция ущемленной пристеночной грыжи (грыжа Рихтера—Литтре). Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов на стенку кишки.

В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Содержание
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖАХ Апоневротическая пластика Способ Шампионера (Schampioner) Способ А. В. Мартынова Способ Генриха (Henrich) Способ Бреннера (Brenner) Способ Н. З. Монакова Способ Н. И. Напалкова Мышечно-апоневротическая пластика Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова Способ А. В. Габая Другие виды пластики Аллопластика Послеоперационные грыжи составляют 2,4 % от общего числа грыж (Н. З. Монаков) и могут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возникают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза. Различают три формы послеоперационных грыж: 1) полушаровидная — с широким основанием и широкими грыжевыми воротами, 2) сплющенная спереди назад вследствие спаек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности, и 3) типичная, имеющая узкую шейку и расширенное дно. Послеоперационные грыжи могут располагаться под кожным рубцом, рядом с ним или же на небольшом расстоянии от рубца. Они могут быть едва заметными или достигать огромных размеров, что в значительной мере зависит от величины дефекта в брюшной стенке. Большие грыжи иногда растягивают рубцово измененные ткани до такой степени, что возникают надрывы или полные разрывы как грыжевого мешка, так и покрывающих его тканей. Обезболивание при небольших послеоперационных грыжах применяют местное. При больших послеоперационных грыжах операцию лучше производить под наркозом с применением релаксантов. Техника грыжесечения.Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца (рис. 127). Последний иссекают (рис. 128) или оставляют в операционной ране, покрывая марлевой салфеткой, и удаляют вместе с грыжевым мешком. Края кожи отделяют от сращений вокруг грыжевых ворот (рис. 129), а затем очищают апоневроз от жировой клетчатки, сдвигая ее пальцем, обвернутым марлей, на стенку грыжевого мешка (рис. 130). Ощупывая шейку грыжевого мешка, определяют наиболее тонкую стенку его, где нет сращений с грыжевым содержимым, и осторожно рассекают скальпелем. В этот разрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот отсекают весь грыжевой мешок (рис. 131). Спайки между грыжевым мешком и его содержимым, а также сращения между петлями кишки осторожно рассекают (рис. 132), применяя при этом гидропрепаровку тканей новокаином. Сальник, сращенный с грыжевым мешком, прошивают отдельными швами, перевязывают и отсекают. Десерозированный участок сальника во избежание прирастания к другим органам перитонизируют кисетным швом. После отсечения грыжевого мешка дополнительно обезболивают брюшину и осматривают органы брюшной полости. Закончив ревизию брюшной полости, приступают к пластике грыжевых ворот. 127. Операция послеоперационной грыжи. Линия разреза кожи. 128. Операция послеоперационной грыжи. Иссечение кожного рубца. 129. Операция послеоперационной грыжи. Рассечение сращений у грыжевых ворот. 130. Операция послеоперационной грыжи. Отделение жировой клетчатки от апоневроза. 131. Операция послеоперационной грыжи. Отсечение грыжевого мешка. 132. Операция послеоперационной грыжи. Рассечение сращений между петлями тонкой кишки. Для этой цели применяют различные способы, которые можно подразделить на три группы в зависимости от того, какие ткани используются для пластики: 1) апоневротические, 2) мышечно-апоневротические, 3) другие виды пластики (пластика лоскутом кожи, фасции, аллопластика и т. п.). Апоневротическая пластика Способ Шампионера (Schampioner) Способ А. В. Мартынова Способ Генриха (Henrich) Способ Бреннера (Brenner) Способ Н. З. Монакова Способ Н. И. Напалкова Мышечно-апоневротическая пластика Способ И. Ф. Сабанеева в модификации Н. З. Монакова Способ А. В. Габая Другие виды пластики Аллопластика

АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА

• Способ Шампионера (Schampioner)
• Способ А. В. Мартынова
• Способ Генриха (Henrich)
• Способ Бреннера (Brenner)
• Способ Н. З. Монакова
• Способ Н. И. Напалкова

Чтобы закрыть дефект в брюшной стенке, можно произвести простое ушивание краев апоневроза, соединить их путем удваивания ,,в накрой», а также подшить к краям дефекта один или два лоскута, выкроенных из апоневроза. Распространенными способами апоневротической пластики являются способы Шампионера, А. В. Мартынова, Генриха, Бреннера, Н. З. Монакова и Н. И. Напалкова.

• Способ Шампионера (Schampioner)
• Способ А. В. Мартынова
• Способ Генриха (Henrich)
• Способ Бреннера (Brenner)
• Способ Н. З. Монакова
• Способ Н. И. Напалкова

Способ Шампионера (Schampioner). При этом способе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов. Вначале накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка (рис. 133), затем этот ряд швов погружают вторым рядом швов, наложенным несколько кнаружи от предыдущего. Наконец, третий ряд накладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 134). Кожу зашивают узловыми швами.

133. Операция послеоперационной грыжи. Способ Шампионера. Наложение узловых швов на края апоневроза и грыжевого мешка.

134. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Шампионера.

Способ А. В. Мартынова. Апоневроз белой линии рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота, после чего сшивают внутренние края обоих влагалищ (рис. 135). Оставшийся слева от белой линии свободный лоскут апоневроза накладывают на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота и подшивают отдельными узловыми швами (рис. 136). Здесь используется принцип удваивания апоневроза.

135. Операция послеоперационной грыжи. Способ А. В. Мартынова. Шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов. Наложение отдельных узловых швов на края влагалищ прямых мышц живота.

136. Операция послеоперационной грыжи. Способ А. В. Мартынова. Подшивание лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Способ Генриха (Henrich). Суть способа заключается в укреплении белой линии живота лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы. Вначале непрерывным кетгутовым швом зашивают шейку грыжевого мешка и отдельными узловыми швами соединяют края апоневроза по белой линии живота. Затем из передней стенки влагалища одной из прямых мышц живота выкраивают полулунный лоскут, выпуклостью обращенный кнаружи, так, чтобы основание лоскута находилось вблизи белой линии (рис. 137).

137. Операция послеоперационной грыжи. Способ Генриха. Выкраивание полулунного лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Лоскут отделяют от подлежащей мышцы, перегибают через белую линию и фиксируют узловыми швами к передней стенке влагалища противоположной прямой мышцы живота (рис. 138). Лоскут необходимо выкраивать так, чтобы он полностью прикрывал швы, наложенные на края апоневроза по белой линии живота.

138. Операция послеоперационной грыжи. Способ Генриха. Подшивание выкроенного апоневротического лоскута к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.

Способ Бреннера (Brenner). При этом способе грыжевые ворота укрепляют двумя апоневротическими лоскутами, выкроенными из передних стенок влагалищ прямых мышц живота. После закрытия шейки грыжевого мешка выкраивают два полулунных лоскута из передних стенок влагалищ прямых мышц живота так, чтобы основания их находились вблизи грыжевых ворот. Лоскуты отделяют от подлежащих мышц. Один из них перегибают у основания и пришивают узловыми швами к противоположному краю грыжевых ворот, затем другой лоскут накладывают поверх первого и также фиксируют отдельными узловыми швами (рис. 139). Таким образом апоневротические лоскуты или прикрывают грыжевые ворота, если невозможно сшить края дефекта в белой линии, или покрывают зашитые грыжевые ворота.

139. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Бренера.

Способ Н. З. Монакова. Если послеоперационная грыжа локализуется в боковом отделе передней брюшной стенки, что иногда наблюдается после операций на печени, селезенке, а также после ранений, то края мышечного дефекта по возможности сближают отдельными узловыми швами. Затем выкраивают полукруглый лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота так, чтобы основание его находилось у латерального края влагалища (рис. 140). Этот апоневротический лоскут накладывают на грыжевые ворота и подшивают узловыми швами к мышцам, окружающим дефект. Если же имеется дефект мышечно-апоневротического слоя в области прямой мышцы живота, то поступают примерно так же, только лоскут в таком случае выкраивают или из передней стенки влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны, или же из передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне повреждения. Если необходимо дополнительно укрепить дефект в мышечно-апоневротическом слое, то поверх имеющегося уже лоскута подшивают еще один или два апоневротических лоскута, выкроенных из передней стенки влагалища прямой мышцы живота этой же или противоположной стороны (рис. 141).

140. Операция послеоперационной грыжи. Способ Н. З. Монакова I. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот.

141. Операция послеоперационной грыжи. Способ Н. З. Монакова II. Выкраивание двух апоневротических лоскутов из передней стенки влагалища прямой мышцы живота для закрытия грыжевых ворот.

При выпячивании прямой мышцы живота вследствие перерезки или паралича нервов, иннервирующих определенный участок мышцы, можно поступить следующим образом. Над областью выпячивания выкраивают П-образный апоневротический лоскут с основанием у нижней границы выпячивания. Этот лоскут отпрепаровывают; верхний край разреза апоневроза подтягивают и подшивают к основанию лоскута, а затем выкроенным лоскутом прикрывают подшитый апоневроз и фиксируют его к передней стенке влагалища прямой мышцы живота отдельными узловыми швами. В случае необходимости можно выкроить лоскут из передней стенки влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и подшить его поверх предыдущего лоскута.

Способ Н. И. Напалкова. При послеоперационных грыжах, расположенных по белой линии живота, Н. И. Напалков рекомендует закрывать дефект в брюшной стенке следующим образом. Вначале зашивают шейку грыжевого мешка и края апоневроза по белой линии, затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к средней линии с одной и другой стороны на всю длину грыжевых ворот и узловыми швами поочередно сшивают внутренние и наружные края рассеченных апоневротических влагалищ (рис. 142). В результате этой операции по средней линии располагается один над другим три ряда узловых шелковых швов.

142. Операция послеоперационной грыжи. Схема закрытия грыжевых ворот по способу Н. И. Напалкова.

источник

Лечение ущемленной грыжи всегда оперативное. Операция должна быть произведена как можно быстрее после ущемления, так как опасность омертвения ущемленного органа с каждым часом возрастает. Считается, что необратимые изменения в ущемленной кишке наступаютуже через 4-6 часов с момента странгуляции. При своевременно предпринятой операции объем ее сравнительно не­большой. Операция при лечении ущемленной грыжи заключается в рассечении ущемляющего коль­ца, вправлении еще мало пострадавшего органа в брюшную полость и закрытии грыжевых ворот. По-другому выглядит вмешательство при запущенной ущемленной грыже. Обязательными ее этапами становятся герниолапаротомия, резекция нежизнеспособного орга­на (кишки), наложение межкишечного соустья или кишечной стомы, интубация тонкой кишки, коррекция возникающего перито­нита, избрание адекватного варианта закрытия грыжевых ворот. Этот, в значительной степени возросший объем вмешательства, обуславливает высокую степень операционного риска на фоне ос­лабленного состояния больного и выраженной интоксикации.

Операцию лечении ущемленной грыжи начинают со вскрытия грыжевого мешка. Удаляют грыжевую воду и влажными салфет­ками содержимое удерживают до момента рассечения ущемляю­щего кольца. После этого содержимое грыжевого мешка выводят наружу, чтобы убедиться в отсутствии ретроградного ущемления, а также для детального осмотра странгуляционной борозды, в об­ласти которой может быть резкое истончение кишечной стенки с выраженными ишемическими расстройствами. Ущемленная пет­ля кишки, подозрительная в отношении ее жизнеспособности, имеет обычно резко измененную окраску — от сине-багрового до черного цвета. После освобождения этой петли от ущемления киш­ка начинает светлеть и может снова приобрести обычный цвет.

Если же, несмотря на согревание ущемленной петли теплым физиологическим раствором, цвет ее не меняется и нет перисталь­тики, то такую кишку следует считать нежизнеспособной. При этом кишка теряет тонус и напоминает растянутый мешок, брюшина тусклая, шероховатая, сосуды брыжейки часто тромбированы.

Переходные стадии от жизнеспособного к нежизнеспособ­ному состоянию кишечной стенки распознать бывает очень трудно, а между тем этот вопрос имеет решающее значение. Надо также помнить, что, прежде всего, страдает слизистая оболочка киш­ки, и прободение может нас тупить после операции. Кроме того, после отторжения значительных участков омертвевшей слизис­той образуется рубцовая соединительная ткань, которая затем может вызвать рубцовое сужение кишки с развитием острой или хронической кишечной непроходимости.

Явное прободение кишечной стенки распознают по резкому каловому запаху грыжевой воды, наличию газов и кишечного содержимого. Это часто сочетается с развитием флегмоны гры­жевого мешка. В таких случаях опера­цию начинают со вскрытия брюшной полости вне грыжевого мешка и производят резекцию кишки в пределах здоровых тка­ней со стороны брюшной полости. По окончании чистого этапа операции, измененную кишку вместе с грыжевым мешком уда­ляют через отдельный разрез единым блоком.

Если ущемленная кишка признана жизнеспособной, то ее вправляют в брюшную полость, а операцию заканчивают одним из существующих методов пластики грыжевых ворот.

Операцию при лечении ущемленной грыжи заканчивают пластикой грыжевых ворот наибо­лее простым способом. Сложные реконструктивные методики герниопластики при ущемленной грыже нежелательны. Годами проверенное клиническое правило обязывает хирурга в первую очередь думать о спасении жизни больного, а затем об излече­нии от болезни. В отдельных ситуациях более правильным реше­нием является отказ от пластического этапа операции во имя спа­сения жизни больного. Пластический этап операции при лечении ущемленной грыжи можно сде­лать в отдаленном послеоперационном периоде при благополуч­ном общем состоянии больного.

При необходимости резекции кишечника с наложением ана­стомоза используют общеизвестные критерии. Они заключают­ся в удалении пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Этим обеспечивается надежность сформированного соустья.

Однако указанное правило соблюсти возможно далеко не все­гда. При ущемленной грыже развивается кишечная непроходи­мость. Приводящий отдел кишки в далеко зашедших случаях рез­ко расширен в диаметре, стенки его перерастянуты, частое очага­ми ишемии темно-сишошного цвета. Просвет кишки переполнен содержимым. Эти изменения могут прослеживаться не только на протяжении 40 см от зоны ущемления (рекомендуемая зона ре­зекции), но и значительно дальше в проксимальном направлении. Совершенно очевидно, что сшивание тканей для наложения анас­томоза в таких условиях становится ненадежным и в значитель­ной степени увеличивает риск несостоятельности соустья.

Более полно отвечает принципам надежности вмешательства выведение наружного кишечного свища. В арсенале хирургов имеется достаточное количество способов формирования лечеб­ных стом. Разделение наиболее ответственного момента опера­ции на два этапа имеет свои преимущества, так как исключает оставление в брюшной полости межкишечного анастомоза, опас­ность несостоятельности которого очень велика и предопределе­на значительными изменениями кишечной стенки. Второй этап операции по восстановлению непрерывности кишечника волне может быть выполнен после выведения больного из тяжелого состояния. Формирование концевой энтеростомы. взамен нало­жению анастомоза, отвечает требованиям двухэтапного лечения.

К не достаткам одноствольной энтеростомы следует отнести необходимость последующего выполнения объемной внутрибрюшной операции по закрытию ранее сформированного сви­ща Операция является фактически релапаротом ней и связана с «загрязнением» брюшной полости при снятии энтеростомы, пре­одолением спаечного процесса, трудностями при выделении «сле­пого» конца отводящей кишки и отсутствием уверенности в пол­ном сохранении проходимости дистального отдела кишечника, который не функционировал весь период после первой операции.
Менее травматично закрытие кишечных стом, наложенных по способам Майдля и Микулича. Операции этого типа предусматривают выведение одноствольной или двустольной кишечной стомы с одновременным наложением межкишечного анастомоза, который располагается в брюшной полости. Их дос­тоинство состоит в том, что последующее закрытие может быть произведено малотравматичным способом из локального доступа в области кишечного свища, без широкой релапаротомии.

Такие факторы как ишемия кишечной стенки, активация инфекции и загрязнение операционного поля кишечным содер­жимым являются основными причинами плохого заживления анастомозов. Эти факторы с разной степенью выраженности при­сутствуют всегда при кишечной непроходимости, обусловленной ущемлением грыжи. При ущемленной грыже с развившимися не­кротическими изменениями, явления кишечной непроходимости обычно ярко выражены и соответствуют запущенности процесса. Поэтому наложение межкишечного анастомоза по методикам Майдля или Микулича в таких условиях чрезвычайно рискованно.

В целях устранения недостатков существующих кишечных стом нами в 1985 году разработан способ наложения двуствольной энтеростомы, при котором появляется возможность внебрюшинного ее закрытия с одновременным формированием анастомоза.

После резекции участка кишки через отдельный разрез выводим двуствольную энтеростому. Заранее готовим ее к наложению отсроченного межкишечного анастомоза. Оба ствола двуствольной стомы сшиваем узловатыми швами по брыжеечному и противобрыжеечному краю . Являясь первым рядом серо- серозных швов будущего анастомоза, они окаймляют площадку, в пределах которой в дальнейшем производим рассечение сши­вающим аппаратом прилежащие друг к другу стенки кишки. Таким образом, приводящее и отводящее колена тонкой кишки яв­ляются сшитыми между собой на протяжении 8-10 см образуя высокую шпору.

Обращаем внимание на особенности фиксации формируе­мой кишечной стомы. Первый ряд узловатых швов накладываем тонкой иглой, захватывая серозную оболочку кишки и задний листок апоневроза вместе с париетальной брюшиной и прилежа­нием брюшины к серозному покрову кишки. Соединенные брю­шинные листки быстро слипаются между собой, обеспечивая герметизм, а прочная апоневротическая ткань удерживает стому в ране передней брюшной стенки.

Второй ряд швов тонкой нитью накладываем между краем кожи, с захватом только дермы, (без участия в швах эпидемиса) и серозным покровом стенки кишки. Интрадермальные швы обес­печивают больший герметизм по всему периметру кишечной сто­мы, а раневая поверхность дермы, прилежащая к серозной обо­лочке кишки, способствует регенераторным процессам. Такая фиксация является надежным фактором профилактики гнойных осложнений, возможного развития парастомическон флегмоны и пролабирования стомы в свободную брюшную полость.

После купирования явлений непроходимости приступаем ко второму этапу операции — внебрюшинному формированию межкишечного анастомоза. При этом учитываем локализацию свища. Если он был наложен нетерминальный отдел тонкой киш­ки, то восстановительный этап выполняет после формирования свища (через 6 недель). При более высоком наложении свище (еюностомы) большие и быстро истощающие больного потери жидкости, вынуждали проводить анастомозирование в более ранние сроки.

Третий этап. Для сшивания и формирования передней (на­ружной) губы анастомоза производим мобилизацию стомы в тканях передней брюшной стенки. При этом передней стенки киш­ки обычно достаточно для наложения двухрядного узловатого шва. Первый ряд шва накладываем узелками внутрь, второй ряд — узловатыми серо-серозными швами. В итоге получаем доста­точно широкий анастомоз, не создающий препятствий для пас­сажа кишечного содержимого. На кожную рану накладываем пре­вентивные швы.

Преимущества предлагаемой методики в том, что она позво­ляет произвести закрытие кишечного свища из локального дос­тупа, не входя в брюшную полость, с одновременным созданием межкишечного соустья. При выполнении второго этапа опера­ции готовим выключенный из функции дистальный отдел кишечника с помощью клизм и введения слабительных средств через свищ. Кроме того, обязательно проводим рентгенологический контроль проходимости выключенной части кишечника. Для этого вводим в отводящее колено свища жидкое контра­стное вещество, по продвижению которого судим о сохранении пассажа.

Соблюдение всех элементов операции внебрющинного от­сроченного анастомозирования, включающего формирование высокой шпоры свища, двухэтажную фиксацию его в ране пере­дней брюшной стенки, превентивное наложение ряда серо-се­розных швов, меры профилактики гнойных осложнений, исполь­зование современных сшивающих аппаратов и внебрюшинное формирование межкишечного соустья, обеспечивает надеж­ность хирургического пособия в самых сложных клинических ситуациях.

Внебрюшинное отсроченное анастомозирование при вы­соких кишечных свищах.

При ущемленной грыже странгуляции и последующему омер­твению может подвергнуться любой отдел кишечника, втом чис­ле и начальный. Резекция некротизированной тощей кишки вы­нуждает хирурга прибегнуть к наложению анастомоза даже в са­мых неблагоприятных условиях измененной кишечной стенки. Наложение высокого свища (еюностомы) в этих случаях свя­зано с опасностью потерь жидкости через свищ и быстрым исто­щением больного.

Описанная методика внебрюшннного отсроченного анасто­мозирования позволяет отказаться от наложения столь риско­ванного внутрибрюшного анастомоза и произвести формирова­ние двуствольной еюностомы. Ее ликвидация станет необходи­мостью уже в ближайшем послеоперационном периоде, так как образован высокий свищ. Однако закрытие еюностомы через несколько суток с момента операции становится не столь опасным.
Накопленный клинический опыт лечения ущемленной грыжи убеждает в необходимос­ти применения внутрикишечной интубации для активной эва­куации жидкого и газообразного содержимого. По данным Б.К Шуркалина (1988) интубация уже через одни сутки снижает об­щую токсичность плазмы на 25%, через трое суток — на 40% Сброс газов и эвакуация жидкости уменьшает перерастяжение кишечной стенки, способствуют улучшению микроциркуляци и оттоку венозной крови, освобождению просвета кишки от токсичного содержимого. Тем самым создаются благоприятные ус­ловия для восстановления физиологических функций кишечни­ка. Известно, что прогноз заболевания всегда связан с функцией кишечника — чем раньше она восстанавливается, тем лучше про­гноз. и наоборот. В настоящее время интубация кишечника яв­ляется общепринятым элементом операции, а в арсенале хирур­гов имеется достаточное количество зондов и конструкций для ее выполнения.

Показания к интубации возникают при перерастяжении тонкой кишки и увеличении ее диаметра в 2-3 раза, цианоз и на­личие в стенке околобрыжеечного края кишки множественных очаговых ишемических участков темно-синюшного цвета. Пос­леднему обстоятельству следует придавать особое значение. Ишемические расстройства возникают в силу механического сдавления капиллярной сети в перерастянутой кишечной стенке. При отсутствии декомпрессии, уменьшающей перерастяжение киш­ки, расстройства микроциркуляции и стойкая гипоксия тканей становятся факторами необратимости в восстановлении функ­ции кишечника.

Выведенная кишечная стома предоставляет идеальные условия для интубации тонкой кишки. Техника ее выполнения проста и не нуждается в обсуждении. Некоторые проблемы остаются в процес­се самой интубации и раннем послеоперационном периоде.

Одна из них заключается в определенных трудностях эваку­ации содержимого кишечника через трубку с множественными перфорацинными отверстиями. При активной аспирации отвер­стия в трубке присасываются к стенке кишки, что фактически препятствует поступлению жидкого кишечного содержимого через трубку. В то же время считается, что эффект интубации тем выше, чем больше эвакуировано из просвета кишки жидкого содержимого одномоментно в процессе продвижения зонда (око­ло 1500 мл). Из-за присасывающегося эффекта добиться этого удается не всегда.

В послеоперационном периоде при лечении ущемленной грыжи, несмотря на удачно прове­денную интубацию, наладить постоянную аспирацию проблема­тично из-за того же эффекта присасывания отверстий к слизис­той кишки. Тем самым интубационный зонд становится лишь пассивным протектором продвижения кишечного содержимого. В пос­леоперационном периоде аспирацию осуществляем при подтя­гивании и частичном продвижении зонда и насадки в дистальном направлении. Всякий раз при подтягивании зонда происхо­дит бурное выделение кишечного содержимого.

Полное удаление интестинального зонда проводим через 3-5 суток, обычно с момента появления перистальтики. Более дли­тельное его пребывание нежелательно. При восстановленной пе­ристальтике трубка, являясь инородным телом, выталкивается из просвета кишки и может перегибаться, сворачиваться, что трав­мирует кишку и создает трудности при извлечении.

Таким образом, в лечении ущемленных грыж живота важ­ным фактором является ранняя диагностика и своевременное оперативное лечение. При некрозе ущемленного органа возни­кают глубокие расстройства физиологических функций, требу­ющие комплексного лечения. Особое внимание уделяют дезинтоксикационным мероприятиям, в частности, активной эвакуа­ции застойного внутрикишечного содержимого, а также восстановлению перистальтики.

источник

Операции при бедренных грыжах. Особенности операции при ущемленных бедренных грыжах. Возможные ошибки и осложнения.

Первым этапом любого лечения является составления диагноза.

Диагностика бедренной грыжи может иметь ряд усложненных факторов. Во-первых, на первых этапах подобное заболевание может не проявляться симптоматически.

Как уже говорилось, грыжевое образование в районе бедра проходит три стадии формирования. На первой стадии внутренности остаются в зоне бедренного кольца. Это не опасная стадия для организма и человека, но, как правило, диагностировать недуг в этот момент очень сложно.

Как правило, врач замечает неладное только в случае, если человек обратился по поводу другого беспокойства, и во время диагностики обнаружилась начальная стадия грыжи.

На второй стадии внутренние органы брюшной зоны продвигаются ближе к кожным слоям, но еще не выступают над ней. Симптомы на этом этапе также могут не проявляться. Соответственно и лечение будет начато только в том случае, если:

• проявились симптомы;
• человек почувствовал неприятные ощущения в бедре и обратился за консультацией к доктору;
• болезнь обнаружилась в результате обследования по другим причинам.

Третья стадия уже называется полноценной бедренной грыжей. Она хорошо заметна и выступает опухолевидным вываливанием над кожным покровом в области бедра. Лечение на этом этапе необходимо начинать немедленно, поскольку возникает риск ущемления.

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

Частота осложнений после плановых операций при грыжах у детей низкая и составляет менее 2%, однако при экс­тренных операциях по поводу ущемленной грыжи этот показатель колеблется от 8 до 33%. Описаны следующие осложнения после грыжесечения при паховых грыжах.

Гематома — ее образование можно предотвра­тить, проводя тщательный гемостаз. В редких случаях приходится опорожнять гематому раны, семенного канатика или мошонки.

Раневая инфекция — развивается менее чем в 1% случаев.

Осложнения со стороны половых органов могут развиваться при ущемленных грыжах и обычно связаны со сдавлением сосудов органами, нахо­дящимися и ущемленными в грыжевом мешке. Хотя нередко яички выглядят нежизнеспособ­ными у пациентов с ущемленными грыжами, однако реальная частота атрофии яичек низкая, а потому удалять их стоит только при абсолютно явном некрозе.

Резекция кишки. Резецировать кишку при ущем­ленных грыжах приходится в 3—7% случаев, что влечет за собой дополнительные осложнения, связанные непосредственно с резекцией.

«Ятрогенное» (в результате оперативного вме­шательства) высокое положение яичка, требу­ющее последующей орхопексии. Это осложне­ние относительно редко (немногим более 1%) и возникает после операций, проводимых детям грудного возраста. Связано оно, по-видимому, либо с втяжением яичка в ушиваемые ткани, либо с недостаточным низведением его в мо­шонку в конце операции.

Топография мочеточников. Особенности топографии их в полости мужского и женского таза.

Голотопия:проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.

Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедренно- половому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.

В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части.

Каждый мочеточник имеет три сужения:

1. место перехода лоханки в мочеточник;

2. место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов;

3. над местом прободения стенки мочевого пузыря.

Кровоснабжениев верхнем отделе осуществляется от почечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке.

Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен.

Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.

Мочеточники в женском тазу, как и в мужском, располагаются под брюшиной и окружены парауретральной клетчаткой, имеют свой собственный фасциальной футляр. В полости малого таза мочеточники сеачала лежат на боковой стенке таза, на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, кпереди от a uterina, затем в толще основания широких связок матки. Здесь мочеточники пересекают еще раз a. uterina, располагаясь под ней и на 1,5-2 см от внутреннего зева шейки матки. Далее мочеточник на небольшом протяжении прилежит к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 8539 — | 6836 — или читать все.

176.59.99.71 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник