Этапы грыжесечения ущемленной паховой грыжи

Основные этапы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах состоят в следующем:

1. После рассечения поверхностных слоев обычным разрезом достаточ­
ных размеров до апоневроза наружной косой мышцы проверяют, не проис­
ходит ли ущемление в наружном отверстии пахового канала, что бывает
гораздо чаще, чем ущемление в глубоком отверстии.

2. Вскрытие грыжевого мешка должно предшествовать рассечению
ущемляющего кольца, чтобы вполне надежно удержать ущемленную пет­
лю кишки. Дойдя до грыжевого мешка, который в случае наличия в нем
грыжевой воды выпячивается и флюктуирует, его послойно выделяют
и осторожно вскрывают, чтобы не поранить кишку. После этого вскрывают
наружное отверстие пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы
живота, а разрез мешка продолжают кверху почти до шейки его. В ряде
случаев могут встретиться затруднения при так называемом сухом ущем­
лении или когда еще не успела образоваться «грыжевая вода», а также
при сращениях грыжевого мешка с его содержимым.

1. При вскрытии грыжевого мешка стараются, чтобы «грыжевая вода»
   не попадала в рану, а впиталась в марлевые салфетки или была удалена
   отсосом, так как она может быть инфицированной. Характер транссудата
   может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов.
   Если жидкость сравнительно прозрачна, то кишечные петли в большин­
   стве случаев находятся в обратимом состоянии, если же она темно-кровя­
   нистого цвета и особенно если имеется даже небольшой каловый запах,
   то больше данных, свидетельствующих о том, что ущемленная кишка
   находится в состоянии начинающегося омертвения, подозрительна с точки
   зрения жизнеспособности и потому подлежит особо тщательной проверке.
2. Если ущемление произошло не в поверхностном отверстии пахового
   канала, то по рассечении апоневроза наружной косой мышцы место ущем­
   ления может быть обнаружено внутри мешка при наличии перетяжек,
   сращений и диафрагм в области шейки или реже тела; после рассечения
   мешка и перетяжек ущемление исчезает. Если ущемление произошло

389

в глубоком отверстии пахового канала, то, постепенно вводя и продвигая вглубь кохеровский зонд между ущемляющим кольцом и шейкой грыже­вого мешка в области верхне-латерального квадранта в бессосудистой зоне, осторожно скальпелем или ножницами, как удобнее, надсекают кверху кольцо (рис. 149). Некоторые предпочитают рассекать ущемляю­щее кольцо в нескольких местах, не глубже 2—Змм, после чего указатель­ными пальцами осторожно, достаточно широко растягивают кверху ущем­ляющее кольцо. Этот прием больше гарантирует от значительных разру­шений глубокого кольца пахового канала, но ограничивает полный осмотр

Рис. 149. Паховое грыжесечение при ущемленной гры­же (по Лежару).

1 — апоневроз наружной корой мышцы; 2 — шейка мешка;

3—палец, осторожно подведенный под ущемляющее кольцо,

приподнимает его, чтобы возможно было подвести ножницы

для рассечения; 4 — ущемленная петля кишки.

внутренних органов. Поэтому он допустим больше при хорошем состоя­нии кишечных петель. Полное рассечение в верхне-медиальном и нижне­медиальном сегментах кольца без контроля зрения применять нельзя, так как это может привести к ранению проходящих в этой области стволов или ветвей нижних подчревных или бедренных сосудов. Если полного расправления не происходит, то, очевидно, ущемление имеет место и в области шейки мешка. Удерживая ущемленные органы и подтягивая, насколько возможно, книзу грыжевой мешок, по пальцу или зонду, под­веденному между кишкой и мешком, рассекают шейку мешка кверху.

5. Если наружная стенка грыжевого выпячивания гораздо толще, то, очевидно, это скользящая грыжа толстой кишки (слепой или сигмо­видной). В этих случаях необходимо, подтянув выпячивание кнаружи, отыскать на передне-верхней и медиальной части более тонкий белесова­тый перитонеальный грыжевой мешок, вскрыть его очень осторожно и поступить так, как об этом уже упоминалось в главе о скользящих гры­жах толстой кишки.

Стенка грыжевого выпячивания может быть (в различных сочетаниях с грыжевым мешком), еще более утолщенной за счет скользящей грыжи мочевого пузыря, при этом поступают так, как подробно разбиралось

в главе о скользящих грыжах мочевого пузыря. Ошибочное вскрытие мочевого пузыря распознается по значительному кровотечению из краев рассеченного пузыря, по наличию мышечных волокон, по выделению мо­чи. С самого начала в случае каких-либо сомнений вводят катетер в моче­вой пузырь и, повернув клюв в сторону грыжи, легко его прощупывают. Если при грубой ошибке вскрыта кишка, это узнается также по кровоте­чению из краев стенки кишки и по запаху содержимого. Раны стенки моче­вого пузыря и тонкой кишки должны быть тщательно зашиты двухрядным швом, а рана толстой кишки — трехрядным.

Рис. 150. Паховое грыжесечение при ущемленной грыже (по Лежару). Исследование извлеченной кишечной петли. 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — широко раскры­тая шейка мешка; 3 — странгупяционная оорозда; 4 — средняя часть ущемленной кишки петли.

6. Когда ущемляющее кольцо хорошо растянуто, необходимо осторож­но подтянуть и вывести ущемленные внутренние органы, внимательно осмотреть и решить, как поступить (рис. 150). Особое внимание уделяют ущемляющей борозде, приводящему отрезку кишки и брыжейке, а при наличии двух ущемленных петель кишок при ретроградном ущемлении — средней между ними соединительной петле, расположенной в брюшной полости.

Если ущемленный орган был неосмотрительно упущен и ускользнул в брюшную полость, необходимо осторожно его отыскать и извлечь, чтобы хорошо осмотреть и оценить его состояние, особенно в тех случаях, когда клиническая картина была более тяжелой. Ущемленная часть кишки внача­ле не всегда уходит от ущемленного кольца, но в тех случаях, когда попыт­ки найти ущемленный орган кончаются безуспешно, приходится широко раскрыть грыжевые ворота герниолапаротомией или в латеральную сто­рону с разволокнением внутренней косой и поперечной мышц, или меди­ально и вверх с рассечением сухожильной части этих мышц, сохраняя •осторожность в отношении нижних надчревных сосудов, с последующим

тщательным восстановлением. Можно произвести и срединную лапаро-томию. При выборе между лапаротомией и герниолапаротомией, если нет специальных показаний для последней, целесообразнее склониться к лапа-ротомии, так как она менее травматична и дает возможность лучше ориен­тироваться в брюшной полости.

Многими авторами описаны закончившиеся перитонитом разрывы истонченных участков кишок при рассечении ущемляющего кольца и неос­торожном подтягивании петель кишок. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят из наблюдений в Институте имени П. В. Склифосовского 10 та­ких случаев, из которых 9 закончились смертью от перитонита.

Если для высокого осмотра при необходимости резекции подтягива­ние кишок затруднительно или требует значительных усилий вследствие каких-то причин, особенно если грыжа до этого была невправимой, необ­ходимо также прибегнуть к лапаротомии или к герниолапаротомии с рас­ширением грыжевых ворот кнаружи или кнутри и кверху, смотря по обстоятельствам, для полного обследования, выяснения причины и ликви­дации спаечного или другого процесса.

7. Вытянутые петли кишок согревают салфетками, смоченными теп­
лым физиологическим раствором (до 35°). Вводят в брыжейку 50—100 мл
0,25% раствора новокаина для снятия болей и восстановления перисталь­
тики кишечника или в брыжейку ущемленной петли проксимальное стран-
гуляционной борозды 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стреп­
томицина, разведенных в 150—200 мл 0,25% раствора новокаина
(А. М. Дыхно).

Для оценки жизнеспособности и функциональной деятельности пе­тель кишок надо помнить следующее. Петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находя­щиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согре­вания физиологическим раствором довольно быстро, а иногда через 8— 12 минут: а) постепенно принимают нормальный розовый цвет; б) умень­шается отечность; в) двигательная функция (перистальтика) восстанавли­вается на всем протяжении кишечных петель, а не останавливается и пре­рывается на каком-то участке; г) общий вид кишки все улучшается, блеск серозы и эластичность восстанавливаются; д) на брыжейке нет значитель­ных кровоизлияний.

В случае сомнений в отношении восстановления перистальтики неко­торые хирурги прибегали к очень легкому орошению из шприца теплым (по Pust до 45°) 10% гипертоническим раствором хлористого натрия, и,, если появлялась перистальтика на всем протяжении, такую петлю считали жизнеспособной и погружали в брюшную полость. Ю. Ю. Джанелидзе,. К. Я. Кенигсберг, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс и др. возражали против этого способа, который может привести к ошибочному выводу.

8. Вправлять кишку начинают методично, начиная с петель у места
ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты,
а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может
представить значительные затруднения. Растягивая крючками или паль­
цем ущемляющее кольцо, погружают кишки’ небольшими участками тер­
пеливо, не давая одновременно выходить уже вправленным отделам. Если,
однако, при попытках не удается вправить сильно раздутые и переполнен­
ные петли кишок, то приходится прибегнуть к пункции троакаром и опоро­
жнить кишечник, что имеет большое значение и для дезинтоксикации.
В брюшную полость вводят растворы антибиотиков — пенициллина
500 000 ЕД, стрептомицина до 1 г и колимицина 1—2 г в 0,5% растворе
новокаина. Выделенный грыжевой мешок перевязывают обычным образом;
и удаляют. Перед завязыванием шейки мешка необходимо пальцем, вве-

денным в брюшную полость, полностью исследовать ее вокруг шейки для исключения проперитонеального ущемления и ложного вправления. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста, если грыжевой мешок большой и трудно выделяется, целесообразно отделять его только вокруг шейки, перевязать, отсечь, а переднюю поверхность оставшейся части мешка полностью освободить от оболочек, рассечь до дна и оставить на месте.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, если допустимые в этих случаях мероприятия для ненасильственного вправления грыжи, о чем говорилось выше, в течение 1 часа не дали эффекта, показано мини­мальное оперативное вмешательство, в основном направленное на рассе­чение ущемляющего кольца. При значительных затруднениях, особенно при больших грыжах, органы не рекомендуется насильно вправлять, края рассеченного грыжевого мешка, оставленного на месте, просто зашивают, насколько возможно, без натяжения. Другие этапы операции проводятся по показаниям и с учетом состояния больного.

9. Производят пластику пахового канала по одному из принятых
способов, соответственно с видом грыжи и в случае значительной слабости
задней стенки — способами, укрепляющими ее.

10. После обкалывания подкожной клетчатки и окружающих тканей
растворами антибиотиков зашивают рану наглухо или лучше, вводят в ра­
ну на 2—3 дня тонкую дренажную трубку.

Когда в грыжевом мешке находят ущемленный сальник, операция проходит без особых затруднений. Если сальник спаян с грыжевым меш­ком, необходимо спайки перевязать и рассечь. Также надо поступить, если спайки обнаруживаются в области шейки и глубже. Спаечный про­цесс наблюдается приблизительно в 5—7%. Ввиду того_у что в случаях сильного ущемления могут быть признаки некроза сальника, целесообраз­нее резецировать его, перевязав 2—3 лигатурами небольшими участками, так как толстая культя сальника, перевязанная одной лигатурой, может дать грубые спайки с кишечными петлями с последующими явлениями непроходимости.

Если кишка по рассечении грыжевого мешка и ущемляющего кольца: а) продолжает находиться в состоянии резкого венозного застоя, цвет кишки сохраняет темную окраску и не восстанавливается; б) отечность не уменьшается, перистальтика не восстанавливается; г) серозный слой помутнел и не имеет блеска; д) на стенке имеются кровоизлияния, темные пятна; е) общий вид кишки не улучшается, она остается дряблой, легко-складывается в складки; ж) несмотря даже на длительное согревание теп­лыми салфетками, на брыжейке видны кровоизлияния и она остается отеч­ной, а сосуды не пульсируют, так как имеются явления тромбоза, то такая петля кишки, бесспорно, нежизнеспособна и подлежит резекции в совер­шенно здоровых пределах. В таких ясных случаях вопрос решается быстро и без особых колебаний.

Возможен ряд промежуточных состояний стенки кишки и брыжейки, которые могут вызвать у хирурга большие сомнения и колебания, как с ней поступить. Эти затруднения происходят в тех случаях, когда неко­торые признаки жизнеспособности слабо восстанавливаются, а некото­рые нет. По мнению большинства авторов, кардинальными симптомами жизнедеятельности кишки надо считать: а) возвращение нормальной розо­вой окраски; б) восстановление нормальной консистенции и эластичности; в) восстановление перистальтики кишки. Если в отношении первых двух признаков больших ошибок не бывает, то в отношении третьего многие сильно грешат, пренебрегая установленными правилами. Вялая, очень слабая перистальтика и не на всем протяжении ущемленной петли не мо-

:жет считаться признаком жизнеспособности кишки, в особенности если юна появляется после довольно длительного, иногда даже 20—30-минутно­го, согревания, или даже опускания на время в брюшную полость. К. Я. Кенигсберг приводит данные, из которых видно, что вялая пери­стальтика иногда может продолжаться или восстанавливаться и при начи­нающемся некрозе слизистой и подслизистой стенки кишки с сохранив­шейся серозой и пульсирующими сосудами. Такая кишка, опущенная в брюшную полость, из-за прогрессирующей гангрены слизистой, не обна­руженной во время операции, может полностью некротизироваться и перфорироваться. Просвечивание сквозь серозу даже небольших, темно­го цвета пятен, как указывают почти все авторы, говорит о наличии деструк­тивных изменений в слизистой оболочке и свидетельствует о неполноцен­ности кишки. К. Я. Кенигсберг считает, что хирург не должен злоупотреб­лять существующими методами определения жизнеспособности кишки, т. е. очень долго отогревать кишку физиологическим раствором, предпри­нимать такие мероприятия, как применение гипертонических растворов и др., так как результаты могут быть сомнительными.

Б. А. Петров высказался в своем программном докладе на I пленуме хирургов РСФСР (1957), что в ряде случаев «очевидно, оценка жизнеспо­собности ущемленной петли действительно трудное, рискованное дело». Эти трудности возникают от несоответствия внешнего вида кишки тем глубоким деструктивным расстройствам, которые происходят в слизистом и мышечном слоях. Поэтому широкая резекция пока­зана не только при наличии признаков нежиз­неспособности кишки, но и при малейшихсом-н»е ниях в ее жизнеспособности. К. Я. Кенигсберг приводит из литературы данные, как самые опытные хирурги переживали ошибки, •связанные с «жизнеспособностью» кишки, которая оказывалась мертвой

Таким образом, оценка состояния петли кишки должна быть основана на правильном понимании всех симптомов, конечно, и без излишнего ради­кализма, чтобы не резецировать жизнеспособную кишку. Многие ошибки возникают, к сожалению, и от того, что некоторые хирурги легко склоняют­ся к оставлению кишки там, где этого не следовало делать.

Исходы во многом зависят не только от выбора места, но и от метода резекции и техники накладываемого шва. Не будем касаться вопроса механического шва (Т. В. Калинина, 1962, и др.), накладываемого спе­циальными аппаратами, так как они пока мало применяются в широкой хирургической практике. Если суммировать отдельные более целесооб­разные предложения (Lembert, 1827; Albert, 1881; Madelung, 1882; Gus­hing, 1899; Schmieden, 1911; Toupet, 1921; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933; Hors-ley, 1937; К. Я. Кенигсберг, 1939; Н. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпатов-ский, 1964, и др.), касающиеся резекции кишки и двухрядного шва на тон­кую кишку, то они могут быть представлены следующим образом.

1. Резекцию кишки нужно проводить в широких пределах ниже изме­ненного участка на 20 см для отводящего отрезка и на 30—40 см выше для приводящего, не считая протяженности видимого на глаз измененного участка кишки. В более редких случаях возможна необходимость еще более высокого удаления кишки, если при резекции обнаруживаются

изменения слизистой. Вообще надо твердо придерживаться основного правила — удалять кишку в пределах совершенно здоровых тканей, не скупясь на размеры удаляемого участка кишки.

1. Перевязывать брыжейку при сравнительно небольших размерах
   резекции лучше возможно ближе к удаляемой кишке, чтобы не повредить
   крупные сосуды, между двумя лигатурами, а не в виде клина.
2. Анастомоз, как это установлено давно, более целесообразно накла­
   дывать конец в конец, так как он физиологичнее. Соединение, если оно
   проводится в совершенно здоровых пределах, вполне надежно, что еще
   раз подтвердили экспериментально Г. А. Рейнберг и Л. С. Копциов-
   ская (1933).
3. Пересечение кишки должно производиться, по Madelung, так, что­
   бы противоположная прикреплению брыжейки выпуклая^сторона кишки

Рис. 151. Рассечение кишечной петли при резекции в не­сколько косом направлении по Маделунгу (по К. Я. Ке­нигсбергу).

удалялась на большем протяжении. Кишечный жом накладывают на уда­ляемую часть несколько косо и разрез проводят непосредственно по его краю от брыжейки до его свободного края. Такое косое рассечение больше гарантирует от некроза кишки и от сужений (рис. 151).

5. Возможно полная эвакуация содержимого кишки с целью восста­новления функции кишечника и дезинтоксикации с минимальной травма-тизацией и без инфицирования брюшной полости является ответственной частью операции. Грубое вытягивание кишки, натяжение брыжейки, «выдаивание» и другие манипуляции вызывают падение кровяного давле­ния и даже явления коллапса. Если приводящий отрезок и другие отделы сильно растянуты кишечным содержимым, приходится их опорожнять следующими приемами: а) выводят ущемленный отдел кишки насколько возможно из брюшной полости и хорошо защищают операционное поле матерчатыми салфетками; на эту петлю, по опыту Ленинградского инсти­тута скорой помощи, в дистальном отделе отводящего отрезка, насколько это необходимо для резекции, накладывают зажим; не пересекая кишку, ущемленный ее отрезок опускают в стерильный сосуд во избежание раз­рыва переполненной петли; приподнимая петли растянутых кишок, легким надавливанием стараются содержимое перевести сверху в ту часть кишки, которая подлежит резекции, избегая при этом травматизации и «выдаива­ния»; после этого резецируют в совершенно здоровых границах отрезок кишки вместе с содержимым; б) методом простой энтеротомии, которая состоит из накладывания двух держалок и рассечения между ними стенки кишки на 1—1,5 см с выпусканием содержимого вне операционного поля в подставленный сосуд или с помощью отсоса; в) методом временной энте-

ростомии, которая состоит в накладывании кисетного шва на стенку пол­ностью здорового отдела кишки с рассечением ее настолько, чтобы глуб­же вставить достаточно широкую резиновую трубку с широким стеклян­ным наконечником в проксимальном направлении; кисетный шов завя­зывают на время, концы не отсекают и отсосом откачивают содержимое, стараясь нежно насаживать на стеклянный наконечник кишку; этим мето­дом достигается более полная эвакуация содержимого из всех переполнен­ных петель кишки. После затягивания кисетного шва по удалении трубки накладывают другой кисетный шов, завязывают и после этого кишечную рану зашивают еще рядом швов.

6. После удаления измененной кишки, по предложению Horsley, захва­тывают два разошедшихся листка брюшины у самой кишки небольшим

Рис. 152. Захватывание у самой кишки небольшим зажимом двух листков брюшины с обеих сторон, чтобы укрыть сосуды брыжейки и, перевязав вместе эти участ­ки брюшины, приблизить, концы кишки после резекции (по Horsley).

зажимом и связывают котгутовой лигатурой, чтобы укрыть сосуды и пре­дохранить от инфекции подсерозное пространство, обнажающееся после перерезки брыжейки. Крепость шва в этом участке значительно улучшает­ся. Затем обе лигатуры, наложенные на брыжейку с каждой стороны, завя­зывают, концы петель кишки вплотную сближают (рис. 152).

7. Для хорошего соприкосновения сшиваемых поверхностей и надеж­ного герметизма соустья целесообразнее проводить: а) наложение двух удерживающих швов — держалок для хорошего прилегания концов кишки; б) сшивание вначале самого ответственного места в области при­крепления брыжейки с обеих сторон; в) накладывание кстгутопых узло­вых швов с вкалыванием иглы изнутри со стороны просвета кишки через все слои стенки и выкол в просвет кишки другой стороны па протяже­нии 4 /₅ окружности, чтобы узелки были обращены в просвет (Toupet, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Я. Кенигсберг); г) минимальное травмирование слизистой оболочки с захватыванием в швы на небольшом участке, чтобы получить первичное натяжение и избежать изъязвления (И. Д. Кирпатов-ский); д) наложение снаружи на оставшуюся V₄—V₅ окружности кишки первого ряда кетгутовых швов, проведенных через все слои, с полным погружением слизистой (рис. 153); е) наложение второго ряда серозно-мышечных узловых шелковых или капроновых швов с полным закрытием первого ряда, опять начиная с самого ответственного места по обе сторо­ны прикрепления брыжейки.

На концы толстой кишки при резекции накладывают трехрядный шов: первый кетгутом, а второй и третий — шелком или капроном.

Очень важно, чтобы шов захватывал соединительнотканный подсли-зистый слой, который придает анастомозу значительную прочность (Cus-

hing, 1899; А. Г. Губарев, 1928; H. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпа-товский, 1964). Шов через края брыжейки после резекции кишки, по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсбергу, проводят параллельно со­судам во избежание их ранения (рис. 154).

Во избежание биологической загрязненности операционного поля необходима строжайшая асептика в отношении рук, инстру­ментария и перевязочного мате­риала.

Отвергать боковой анастомоз при резекции тонкой кишки, как это делают некоторые, не следует. Правильно, изоперистальтически

иглы изнутри со стороны просвета кишки

через все слои стенки и выколом в просвет

кишки другой стороны (по Toupet).

наложенный боковой анастомоз обычно функционирует хорошо. Он может быть применен при не­достаточном опыте хирурга, так как наложить его проще. Анасто- Рис. 153. Наложение первого ряда швов анастомоз конец в конец с вкалыванием

моз должен быть достаточно ши- на

роким и соответствовать ширине тонкой кишки, пропуская концы .двух пальцев; особенно необходи­мо избегать образования на концах слепых мешков, так как они могут расширяться в виде карманов и задерживать прохождение кишечного содержимого (рис. 155). Если боковой анастомоз наложен правильно, он

Рис. 154. Наложение П-образных швов, проведенных через края брыжейки параллельно сосудам во избежание их ранения и сдавления (по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кениг­сбергу).

с течением времени полностью сглаживается, принимая почти прямое направление. Шов по Альберту—Шмидену, применяемый давно большин­ством хирургов, правильно наложенный, вполне себя оправдал.

При анастомозе двух петель кишечника разного калибра боковой более удобен. При резекции толстой кишки он неприемлем. Сшивание •толстой кишки конец в конец может быть произведено только при очень

небольшом нарушении кровообращения в стенках кишки. При значитель­ных изменениях и гангрене толстой кишки швы после резекции в боль­шинстве случаев расходятся с последующим развитием перитонита, поэто­му Б. А. Петров (1963) и др. в этих случаях считают более целесообразным вывести приводящий конец наружу в виде одноствольного ануса, а пере­вязанный нижний конец погрузить в кисетный шов; после улучшения состояния стенки кишки и общего состояния больного через 10—14 дней или позже производится восстановление толстой кишки.

При ущемленных грыжах в случаях, когда больного доставляют позд­но в тяжелом состоянии и перистальтика почти или полностью отсутству­ет, иногда применяют дополнительно простую или подвесную энтеросто-

Рис. 155. Нецелесообразно наложенный боковой анасто­моз с большими мешками на концах резецированной тон­кой кишки (по lason).

мию (илеостомию); она дает тем лучшие результаты, чем раньше наложе­на. У тяжелобольных при наличии перитонита польза от энтеростомии 1 очень сомнительна; накладываемая со значительным запаздыванием, осо­бенно у пожилых, она почти бесполезна. О. И. Виноградова и Е. И. Фид-рус приводят наблюдения в Институте имени Н. В. Склифосовского: из 18 ущемленных пристеночных грыж у пожилых больных в 6 более тяже­лых случаях была наложена подвесная энтеростомия, тем не менее 5 имели смертельный исход, а в шестом случае наблюдалось отхождение кишки от брюшной стенки с последующим перитонитом. Такие же неудовлетво­рительные результаты отмечали В. И. Стручков и др.

Отдаленные исходы при тщательной технике анастомоза конец в конец по способу Тупе с некоторыми изменениями, длительно прослеженные К. Я. Кенигсбергом у 56 больных, у 53 дали вполне хорошие результаты, только у 3 иногда отмечались запоры и небольшие боли.

С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, касаясь обширных резекций тон­кой кишки, а также илеоцекального угла, находят, что: а) важно не сколь­ко резецировать, а сколько осталось тонкой кишки; б) обширные резек­ции переносимы, но, очевидно, должно оставаться не менее 1 м тонкой кишки; в) в случаях обширных резекций анастомоз между толстой и тон­кой кишкой более целесообразно накладывать в начальном отделе тол­стой кишки и, таким образом, не выключать ее переваривающую способ­ность (jejunoascendostomia). То же отмечают М. А. Элькин и В. П. Клещев-никова (1964).

Положения С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой требуют пояснения в том отношении, что очень обширные резекции тонкой кишки, при кото­рых остается меньше 1,5—2 м, трудно переносятся больными и требуют очень длительного лечения и диетотерапии (Д. Т. Титенков, 1952; Н. А. Телков, 1956, 1965; Л. И. Роман и С. И. Поляница, 1965, и др.). Б. А. Петров (1957) отмечает, что компенсация наступает полная, если в брюшной полости остается 3,5—4 м кишки. Необходимо напомнить, что длина тонкой кишки подвержена большим колебаниям — от 5—5,5 до 9-10 м.

Иногда сомнения хирургов вызываются не тем, что они хотят избе­жать резекции, а тем, что эта операция ослабленными больными плохо переносится и до сих пор дает высокую летальность (20—40%). Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсберг придерживались того мнения, что больных, которые вряд ли перенесут резекцию гангренозной кишки, никакая другая так называемая щадящая консервативная операция спас­ти не может. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, из 19 таких ^больных умерло 15 человек.

Интересно отметить, что Buell (1957) у 70-летней истощенной, ослабленной боль­ной с ущемленной грыжей, у которой кишка имела резко измененную окраску и пери­стальтика отсутствовала, применил следующую методику. Через дополнительный разрез брюшной стенки сомнительная кишка на мягкой, тонкой резиновой дренажной трубке, проведенной через брыжейку, была погружена в брюшную полость и разрез; по обе стороны от трубки зашит; произведена герниопластика. На следующий день, когда состояние больной улучшилось, рана была открыта под местной анестезией. Кишка перистальтировала, хотя окраска была еще изменена. Кишка была вправлена в брюшную полость и рана зашита. Больная выздоровела. Автор рекомендует при­менять подобную методику у истощенных, ослабленных больных в старческом и пожи­лом возрасте, чтобы избежать резекции кишки, трудно переносимой для тяжелобольных.

Особо должен быть рассмотрен вопрос о грыжесечении с ушиванием узкой странгуляционной борозды. По данным А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, Н. Г. Соснякова, С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, С. А. За­рубина, эта операция только в строго показанных случаях может быть применена и дает несколько меньшую смертность (12—20%), чем резекция кишки. На 18 случаев ушивания с инвагинацией А. А. Бочаров и Л. С. Островская отметили 4 случая смерти (22,2%), С. В. Лобачев и О. И. Виноградова — на 41 операцию 7 случаев смерти (17%), Л. И. Гар-вин и Е. К. Реймерс — на 25 операций 3 случая смерти (12%). Тем не ме­нее некоторые хирурги не рекомендуют проводить эту консервативную операцию, так как по внешним признакам судить о действительных изме­нениях соседних отделов кишки очень трудно. Ушивание при этой опера­ции производится в непосредственной близости от измененного участка и поэтому нередко наблюдается расхождение швов, а погружение более обширных участков кишки в пределах неизмененных ее отделов может создать механическое препятствие для проходимости кишечника. В связи с этим даже при небольшом сомнении в полной жизнеспособности сосед­них с ущемленным отделом участков следует производить резекцию киш­ки. Б. А. Петров (1957), Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) рекомендо­вали отказаться от операции инвагинации или во всяком случае резко ограничить ее применение, с чем нужно полностью согласиться.

К операции инвагинации «шапочки» или ущемленного «конуса» неко­торые авторы прибегают и при пристеночных грыжах. Какие большие изменения могут наступить через 20—24 часа в отделах, соседних с неболь­шим ущемленным участком кишки и на значительном протяжении, осо­бенно в приводящем отрезке, убедительно показала О. Н. Нечаева. Поэ­тому инвагинация допустима только при небольшом участке ущемления кишечной стенки в начальной стадии, при полной жизнеспособности сосед-

них отделов и когда размеры измененных участков небольшие, чтобы пос­ле инвагинации не было никакого сужения просвета кишки. Сроки резек­ции от начала заболевания и при пристеночных грыжах имеют решающее значение. Очень показательны данные С. П. Шиловцева: при своевремен­ной доставке больных и рано произведенных резекциях кишки были полу­чены хорошие исходы в 17 из 18 случаев ущемленных пристеночных грыж; один больной умер.

Операция инвагинации выполняется обычным образом. Осторожно вдавливают вглубь небольшой измененный участок кишки с погружением «тапочки» или истонченной странгуляционпой полоски кишки, захваты­вают серозно-мытпечяо-подслизистый слой здоровых соседних отделов кишки круглой иглой с тонкими кетгутовыми нитями и сшивают их в по­перечном или несколько косом направлении; второй ряд — накладывают шелковые швы только на серозно-мышечные слои. Некоторые хирурги после инвагинации прикрывают этот участок для лучшей перитонизации небольшим куском свободно взятого или неизолированного сальника и фиксируют редкими швами к серозе. Проверка проходимости кишки после операции обязательна, просвет кишки после ушивания должен про­пускать кончики двух пальцев. Значительные сужения после инвагина­ции могут привести к непроходимости, поэтому с самого начала надо взве­сить возможные пределы этой операции. Омертвевающая на ограниченном участке слизистая после инвагинации обычно отходит с калом.

Особенности оперативного вмешательства при ущемлениях диверти­кула Меккеля состоят в удалении дивертикула, почти как при аппендэк-томии, если его шейка узкая, но так, чтобы не наступило сужения прос­вета кишки. Dowse (1961), приводя из литературы наблюдение, когда после удаления дивертикула, как при аппендэктомии, произошло внедре­ние культи в просвет кишки, не рекомендует этот метод. К клиновидной резекции кишки прибегают, если дивертикул имеет широкое основание, а тонкая кишка в хорошем состоянии. При ущемлении дивертикула и стен­ки кишки производят широкую резекцию тонкой кишки в совершенно здоровых пределах.

В последнее время при ущемленных грыжах различают резекцию при гангрене кишки без флегмоны грыжевого мешка и резекцию при флег­моне, требующих несколько различной тактики при оперативном вме­шательство и дающих различный процент летальности.

Вопрос о тактике хирурга при каловых флегмонах грыжевого метка вызывал большие разногласия, хотя давно Замтер (1895) предложил более обоснованный способ операции путем прежде срединной лапаротомии с резекцией кишки, а затем герниотомии с удалением омертвевшей петли кишки, постепенно начавший приобретать признание (Hesse, 1908; Sudeck; А. А. Бочаров и Л. С. Островская; К. Я. Кенигсберг; Н. И. Гуревич; Б. А. Петров и др.).

II. И. Гуревич (1949) предложил расширить показания к этой опера­ции во всех случаях ущемленных грыж, подозрительных на омертвение, считая, что больной не претерпит ущерба, если операция будет начата от лапаротомии и продолжена в герниотомию, даже в случаях, когда по устранении ущемления кишечные петли окажутся вполне жизнеспособ­ными.

Б. А. Петров (1957) считает, что целесообразно также при малейшем затрудненрш резекции из-за ограниченного доступа хотя и рассеченных грыжевых ворот перейти на срединную лапаротомию даже тогда, когда нет флегмонозного воспаления. При этом сохраняется большая асептич-ность, так как инфицированное содержимое грыжевого мешка остается вне брюшной полости. Вся операция протекает п гораздо лучших условиях,

и потому результаты получаются лучшие. Надо также отметить, что неко­торые авторы (Р. Б. Ахмедзянов, 1957) считают, что если при герниотомии обнаружена омертвевшая кишечная петля, целесообразнее, не рассекая ущемляющего кольца, сразу перейти на лапаротомию, чтобы и в этих случаях избежать инфицирования брюшной полости и оперировать по способу Замтера.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время показания для срединной лапаротомии многими обоснованно расширяются, и вме­шательства проводятся не только при явных флегмонах, но и в тех слу­чаях, когда при герниотомии обнаруживается гангрена кишки без флегмо-нозного воспаления. Показания к срединной лапаротомии ставятся так­же, если при рассечении ущемляющего глубокого кольца обнаруживают­ся какие-либо затруднения для полного осмотра кишечника и резекции.

Рис. 156. Операция Замтера по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой (с не­большими изменениями). Объяснение в тексте.

Операция по Замтеру начинается со срединной нижней лапаротомии, а по Н. И. Гуревичу — параректальным или трансректальным разрезом, не доходящим до флегмонозного выпячивания. Согласно описанию С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой и др., отыскивают идущие к ущем­ляющему кольцу обе кишечные петли (т. е. приводящую и отводящую) и извлекают из брюшной полости. Освобождают чрезмерно растянутую приводящую петлю кишки от кишечного содержимого, как указывалось выше. После перевязки брыжейки отсекают в совершенно здоровых пре­делах обе петли, идущие к ущемляющему грыжевому кольцу. Оставшиеся концы, в зависимости от соответствия или несоответствия просвета кишок, сшиваются конец в конец или бок в бок и погружаются в брюшную полость. Концы кишки, подлежащие удалению, перевязывают и погружают в кисет­ный шов (рис. 156, Л). В брюшную полость вливают антибиотики и 20 мл 0,25—0,5% раствора новокаина. Брюшную полость в зависимости от пока­заний зашивают послойно наглухо или вводят тонкую резиновую трубку для инсталляции антибиотиков. В методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1966) рекомендуется при разлитом перитоните вводить 4 капиллярные трубки через отдельные проколы брюшной стен­ки в каждом квадранте живота для последующего введения антибиотиков. После этого проводят разрез в области грыжевого выпячивания, рассека­ют все инфицированные ткани, доходят до грыжевого мешка, вскрывают его, тщательно отсасывают весь гной, рассекают ущемляющее кольцо, осто­рожно вытягивают и удаляют омертвевшие петли ущемленных кишок

401

(рис. 156, Б). После перевязки шейки удаляют грыжевой мешок. Если не было флегмоны, паховый канал зашивают, а при наличии флегмоны вся рана оставляется открытой; в подкожную клетчатку и в стенки кана­ла вводят антибиотики с орошением и тампонадой раны. Таким образом уменьшают опасность развития перитонита и удается избежать кишечных свищей.

Летальность после этой операции при флегмонах, достигавшая без применения антибиотиков 40—50%, после применения их снизилась до 20—25%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, в период с 1938 по 1940 г. на 10 случаев эта операция дала 4 смертельных исхода (40%), а с 1941 по 1955 г.—6 (24%) на 25 случаев; по Б. А. Петрову (1957), на 30 случаев было отмечено 18,4% смертельных исходов. У пожилых больных, по О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), после этой опера­ции смертность остается еще очень большой: из 35 таких больных 15 умер­ли (42,8%). По С. А. Зарубину, из 6 умерло 2 больных. По Л. И. Гарвину и Е. К. Раймерсу (1957), в Ленинградском институте скорой помощи такая операция при осложненных формах была применена до 1941 г. у 116 из 135 больных, а после этого года — во всех случаях, кроме одного. Хотя летальность еще высокая, тем не менее, по данным большинства авторов, эта операция среди других, теперь почти оставленных, наиболее целесо­образна.

У престарелых больных, доставленных поздно в состоянии тяжелой интоксика­ции с явлениями перитонита, когда операцию нужно закончить возможно быстрее и опасность несостоятельности швов анастомоза велика, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), наиболее щадящим и надежным является двухмомент-ное хирургическое вмешательство. В первый момент производят герниолапаротомию. После резекции измененного участка кишки приводящий и отводящий концы ее закрывают наглухо и накладывают швы на брыжейку. Через отдельный разрез в пра­вой или левой подвздошной области длиной 6—7 см эту «двустволку» выводят наружу, по типу противоестественного заднего прохода, оба конца по всему периметру под­шивают к брюшине и коже. Просвет приводящего конца открывают сразу же после операции, отводящий конец открывают при необходимости через 48 часов. Рану в па­ховой области послойно зашивают наглухо с применением соответствующей пластики. Второй момент — восстановление кишечной трубки — производят после того, как воспалительные явления в брюшной полости стихнут, а состояние больного не вну­шает каких-либо опасений.

В тех случаях, когда имеется выраженный перитонит и возможно расхождение швов анастомоза, рекомендуется произвести срединную лапаротомию. Участок кишки в 7—8 см с наложенным анастомозом вывести, изолировать от брюшной полости под­шиванием брюшины к кишке, ушить апоневроз, подвести из отдельного разреза поли­этиленовую трубку для инстилляции антибиотиков к области, где помещается анасто­моз, а кожу зашить наглухо. В случае недостаточности швов анастомоза абсцесс, разовьется вне брюшной полости; этот участок легко раскрыть с образованием^кишеч-ного свища, без опасности возникновения перитонита.

Вскрытие каловой флегмоны и грыжевого мешка с образованием кишечного свища (anus in loco), а при необходимости с добавлением разре­зов вокруг, допустимо только в очень тяжелых случаях, когда больной явно не может перенести лапаротомию и резекцию кишки. Эта операция в большинстве случаев дает смертельный исход (75—90%); по Б. А. Пет­рову, из 5 случаев все окончились летально; по Л. И. Гарвину и Е. К. Рей-мерсу (1957), из 4 больных умерло 3, в связи с чем с 1945 г. эта операция ими не применялась.

Необходимо также упомянуть, что при лапаротомии по поводу пред­полагающейся кишечной непроходимости в случае обнаружения ущемлен­ной паховой грыжи, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), более целесообразно при неосложненных случаях зашить брюш­ную полость и произвести типичную герниотомию. Трудности операции и опасность инфицирования брюшной полости при этом значительно сни­жаются .

Результаты лечения ущемленных грыж все улучшаются. Леталь­ность после опер ации всех видов ущемленных паховых грыж значительно снизилась. Не приводя данных старых авторов, укажем, что по наблюде­ниям, проведенным в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. 10. Джанелидзе за последний период, она составила 2,4%, в Институте имени Н. В. Склифосовского с 1928 по 1940 г.—6,8%, с 1941 по 1955 г.— 3,1%. По официальным данным Министерства здравоохранения СССР (В. И. Стручков), на35 000 ущемленных грыж летальность с 10% в 1940 г.. снизилась до4,9% в 1949 г. и 2,3% в 1956 г. По многим другим статисти­ческим данным, летальность в последнее время у отдельных авторов колеб­лется в довольно широких пределах — от 1 до 5% (Е. В. Власова; М. И. Коломийченко; Д. Ф. Скршшиченко; М. С. Гудимчук; Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимиров и Б. П. Кононов; Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун; С. А. Зарубин и др.), а у некоторых, по Н. И. Краковскому (1957), она доходила до 14%.

Летальность при ущемленных наружных грыжах в зависимости от состояния ущемления, по С. В. Лобачеву, О. И. Виноградовой и Б. А. Пет­рову, приведена в табл. 15.

источник

Ущемление паховой грыжи встречается в 60% общего количества ущемлений, что соответствует наибольшей частоте этого вида грыж в хирургической практике. Ущемляются, как правило, косые грыжи в наружном отверстии пахового канала.

Клиническая картина ущемлённой паховой грыжи довольно характерна, так как все признаки ущемления легко заметны. Трудности встречаются лишь при ущемлении канальной грыжи в глубоком внутреннем кольце пахового канала, которое можно выявить только при очень внимательном осмотре. Обычно при этом в толще брюшной стенки, соответственно локализации латеральной паховой ямки, удаётся прощупать плотное, довольно болезненное небольшое образование, что помогает установлению правильного диагноза.

Дифференцировать ущемление паховой грыжи необходимо от пахового лимфаденита, острого орхоэпидидимита, опухоли и водянки яичка или семенного канатика и ущемлённой бедренной грыжи. В первом случае обычно нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу, нет резко выраженного болевого синдрома и рвоты. Боли сопровождаются ранним повышением температуры тела. Установлению правильного диагноза помогает обычный осмотр, при котором удаётся определить неизменённое наружное кольцо пахового канала. Кроме того, важно установить наличие ссадин, царапин, гнойников на нижней конечности (входные ворота инфекции), признаков простатита, проктита или острого геморроя, которые могут вызывать сопутствующий лимфаденит.

При орхоэпидидимите всегда удаётся определить увеличение и болезненность яичка и его придатка. Новообразования яичка и семенного канатика не сопровождаются внезапным появлением клинических симптомов, указывающих на ущемлённую паховую грыжу. Тщательное пальцевое исследование пахового канала позволяет исключить это патологическое состояние. Опухоль яичка пальпаторно плотна, нередко бугриста. Пальпация гидроцеле и фуникулоцеле в отличие от ущемлённой грыжи безболезненна.

У женщин не всегда просто отличить ущемлённую паховую грыжу от бедренной. Лишь при очень внимательном и осторожном осмотре можно установить, что бедренная грыжа исходит из-под паховой связки, а наружное отверстие пахового канала свободно. Однако ошибка в дооперационном диагнозе здесь не имеет решающего значения, поскольку в обоих случаях показана срочная операция. Выяснив во время вмешательства истинную локализацию грыжевых ворот, выбирают соответствующий способ пластики.

Если возникают трудности в клинической верификации кисты круглой связки матки, необходимо выполнить экстренную операцию, так как в такой непростой диагностической ситуации можно пропустить ущемлённую паховую грыжу.

Особенности экстренного оперативного вмешательства.
При ущемлении паховой грыжи после рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (проекция разреза на 2 см выше и параллельна пупартовой связке) выделяют грыжевой мешок в области дна. Стенку его осторожно вскрывают. Не стоит рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

Утолщение наружной стенки грыжевого мешка у больных с правосторонним ущемлением свидетельствует о скользящей грыже. Чтобы избежать ранения слепой кишки, следует вскрывать наиболее тонкостенную часть грыжевого мешка на переднемедиальной его поверхности. Если во время операции обнаруживают мышечные волокна во внутренней стенке грыжевого мешка, следует заподозрить ущемление мочевого пузыря. Дизурические явления у больного подтверждают это подозрение. В подобной ситуации необходимо вскрыть наиболее тонкостенную латеральную часть грыжевого мешка, чтобы не повредить мочевой пузырь.

Вскрыв грыжевой мешок, аспирируют транссудат и берут посев. Фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают ущемляющее кольцо. Обычно это наружное отверстие пахового канала. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на желобоватом зонде в наружном направлении (см. рис. 49-3).

Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.

Если обнаружено ущемление во внутреннем отверстии пахового канала, ущемляющее кольцо рассекают также в латеральную сторону от семенного канатика, помня, что с медиальной стороны проходят нижние надчревные сосуды.

При необходимости, например, для выполнения резекции тонкой кишки или большого сальника, выполняют герниолапаротомию: рассекают заднюю стенку пахового канала и пересекают сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц. У большинства больных этого доступа вполне достаточно, чтобы вывести наружу в целях осмотра и резекции достаточную часть тонкой кишки и большого сальника.

Производить дополнительный срединный разрез брюшной стенки приходится:

• при выраженном спаечном процессе в брюшной полости, мешающем выведению необходимых для резекции отделов кишки через доступ в паховой области;
• необходимости резекции терминального отдела подвздошной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза;
• некрозе слепой или сигмовидной ободочной кишки;
• флегмоне грыжевого мешка;
• разлитом перитоните и/или острой кишечной непроходимости.

Завершив этап грыжесечения, после выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка, приступают к пластической части операции. Независимо от разновидности ущемлённой паховой грыжи (косая или прямая) лучше производить пластику задней стенки пахового канала. Такой тактический подход к выбору оперативного вмешательства патогенетически оправдан, так как в основе развития любой паховой грыжи лежит структурная несостоятельность поперечной фасции. В условиях экстренной хирургии следует использовать наиболее простые и надёжные способы пластики грыжевых ворот. Этим условиям отвечает метод Бассини (см. рис. 68-4).

Рис. 68-4. Пластика пахового канала по Бассини.

Под приподнятым семенным канатиком первыми тремя швами фиксируют край влагалища прямой мышцы живота и соединённого мышечного сухожилия к надкостнице лонного бугорка и гребенчатой связке, которая расположена на верхней поверхности симфиза. Подшивают края внутренней косой и поперечной мышц с захватом поперечной фасции к паховой связке. Используют нерассасывающийся шовный материал. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Натяжение тканей в зоне пластики при высоком паховом промежутке устраняют путём рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота на протяжении нескольких сантиметров. Канатик укладывают поверх наложенных швов на вновь созданную заднюю стенку. Сшивают рассечённые листки апоневроза наружной косой мышцы «край в край». При этом формируют наружное отверстие пахового канала, чтобы оно не сдавливало семенной канатик (должно пропускать кончик указательного пальца).

При значительном «разрушении» задней стенки пахового канала оправдано использование видоизменённой операции Бассини — методики Постемпского.

Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы в латеральную сторону от глубокого отверстия пахового канала для того, чтобы семенной канатик переместить в верхнелатеральный угол этого разреза. Под приподнятым семенным канатиком с медиальной стороны соединённое сухожилие внутренней косой и поперечной мышц и край влагалища прямой мышцы подшивают к лонному бугорку и гребенчатой связке. К паховой связке фиксируют швами не только нависающий край мышц и поперечную фасцию, но и верхнемедиальный листок апоневроза швами Кимбаровского (рис. 49-4а). Семенной канатик переводят под кожу в толщу подкожной жировой клетчатки, образуя под ним дупликатуру из нижнелатерального листка апоневроза (рис. 49-5б). При такой пластике паховый канал ликвидируют.

Рис. 49-4. Пластика пахового канала по Постемпскому: а — первый этап; б — второй этап.

Пластику пахового канала у женщин выполняют с помощью тех же приёмов. Укрепляют заднюю стенку под круглой связкой матки или захватывая её в швы. Послабляющий разрез на передней стенке влагалища прямой мышцы живота чаще всего не нужен из-за незначительно выраженного пахового промежутка, внутренняя косая и поперечная мышцы тесно прилежат к паховой связке. Наружное отверстие пахового канала закрывают наглухо.

При ущемлении рецидивных грыж и структурной «слабости» естественных мышечно-фасциально-апоневротических тканей в целях укрепления задней стенки пахового канала вшивают синтетическую сетку-заплату (см. рис. 68-11).

Рис. 68-11. Пластика пахового канала по Лихтенштейну: а — подшивание аллотрансплантата; б — формирование глубокого пахового кольца; в — схема операции в сагиттальной плоскости.

Ущемлённая бедренная грыжа встречается в среднем в 25% случаев по отношению ко всем ущемлённым грыжам. Дифференциальную диагностику проводят с острым бедренным лимфаденитом, ущемлённой паховой грыжей и тромбофлебитом аневризматического расширения устья большой подкожной вены.

Установить диагноз острого лимфаденита помогают анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии грыжи, и результаты объективного обследования. Следует обращать внимание на ссадины, язвы и гнойники на нижних конечностях, служащих входными воротами инфекции. Тем не менее иногда лимфаденит правильно диагностируют лишь во время операции, когда в области подкожного кольца бедренного канала (овальной ямки) обнаруживают не грыжевое выпячивание, а резко увеличенный гиперемированный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова. При этом воспалённый лимфатический узел не иссекают из-за последующей длительной лимфореи и нарушения лимфообращения в конечности. Вмешательство завершают частичным ушиванием раны.

Выявлению ущемлённой бедренной, а не паховой грыжи помогает обычный тщательный физикальный осмотр больного. Ошибка в диагнозе, как уже отмечалось выше, не принципиальна, поскольку больному так или иначе показано экстренное оперативное вмешательство. Следует принимать во внимание явления острой кишечной непроходимости, которые развиваются при ущемлении кишки, и дизурические расстройства, вызванные ущемлением мочевого пузыря.

Диагноз варикотромбофлебита на уровне сафенофеморального соустья в большинстве случаев не вызывает затруднений. Необходимо учитывать локальные признаки тромботического процесса в нижерасположенных подкожных венах (гиперемия, болезненность и пальпируемый шнуровидный тяж). Для уточнения диагноза используют ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым картированием кровотока.

Операция по поводу ущемлённой бедренной грыжи относится к наиболее трудным в техническом отношении вмешательствам из-за узости оперативного доступа к шейке грыжевого мешка и близости важных анатомических образований: бедренных сосудов, паховой связки. Ликвидация ущемления возможна только в медиальную сторону за счёт рассечения лакунарной связки. Однако здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15% случаев лакунарную связку прободает крупная запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант в старых руководствах получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникало сильное кровотечение, с которым трудно было справиться.

Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного осложнения. Если всё же ранение аномальной артерии произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать основной её ствол или запирательную артерию сразу же у места отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счёт рассечения одной лишь лакунарной связки не удаётся.

Многие хирурги, оперируя больных с ущемлённой бедренной грыжей, отдают предпочтение бедренным способам выполнения грыжесечения и пластики. Эти методики характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Из многочисленных предложенных способов практически приемлем лишь метод Бассини, который заключается в следующем. После иссечения грыжевого мешка паховую связку 2-3 швами подшивают к верхней лобковой связке (утолщённой надкостнице лобковой кости). Таким образом, закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Наложение более трёх швов не рекомендуют, так как это может привести к сдавлению лежащей кнаружи бедренной вены. Основные недостатки способа Бассини: сложности выделения шейки грыжевого мешка, в связи с чем оставляют длинную культю; технические трудности на этапе ликвидации бедренного канала и особенно резекции кишки. Всех этих негативных последствий можно избежать, используя паховый доступ.

Целесообразно чаще использовать способ Руджи-Парлавекьо, в первую очередь, при длительном ущемлении кишки, когда весьма вероятна необходимость её резекции. Разрез производят как при паховой грыже или в виде «хоккейной клюшки», переходящей на бедро, что облегчает выделение грыжевого мешка. Последний вскрывают и фиксируют ущемлённый орган. Наружное отверстие бедренного канала рассекают на бедре, лакунарную связку — со стороны вскрытого пахового канала. Погрузив внутренности в брюшную полость, переводят выделенный грыжевой мешок в паховый канал, проводя его под паховой связкой. Грыжевой мешок иссекают после выделения и лигирования шейки. Накладывают швы, отступив от бедренной вены, между лобковой и паховой связками. Производят пластику пахового канала и ушивают рану. Для резекции кишки выполняют лапаротомию через паховый канал.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

• декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
• цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
• хроническая болезнь почек;
• беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

• клинический (общий) анализ крови;
• биохимия крови;
• реакция Вассермана (на сифилис);
• анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
• тест на ВИЧ;
• ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

• анализ мочи;
• рентгенограмма органов грудной клетки;
• УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.
   

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

• город, в котором находится клиника;
• престижность медицинского учреждения;
• профессионализм врача;
• выбранный способ операции;
• степень заболевания, размер грыжи;
• тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

1. Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈ 20000 руб.
2. Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈ 30000 руб.
3. Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈ 45000 руб.

источник