Меню Рубрики

Этапы грыжесечения при паховых грыжах

а) Показания для операции при паховой грыже:
Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

источник

Хирургическая тактика

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи ее патогенез, состояние тканей передней брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики:

4) пластика дополнительных биологических или синтетических материалов, (аллоплатика, эксплантация),

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые два метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими.

Способов грыжесечения предложенных при паховых грыжах более 80; можно отметить что из них 30 дали новые идеи в оперативном лечении. Различных модификаций , которые применяются , можно привести около 50, и надо отметить что некоторые из них более удачны и целесообразны, чем основные способы.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производят не только апоневрозом, но и мышцами. Принцип мышечно-апоневротической пластики лежит в основе огромного количества оперативных способов, многие из которых в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера, при пупочных — способ Мейо, при послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота — способ Сапежко и его многочисленные модификации.

Важнейшим преимуществом мышечно-апоневротической пластики является то, что дефект брюшной стенки укрепляется мышечной тканью, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря свойственным ей сократимости и эластичности. Апоневротические ткани в сущности играют лишь пассивную укрепляющую роль. Таким образом, главным условием, определяющим успех операции при использовании мышечно-апоневротической пластики, является сохранении функции мышц, но это удается далеко не всегда. Мышечная ткань очень нежная и легкоранимая. Любые ее перемещения, сдавления швами, расстройства ее кровообращения и иннервации приводят к грубым морфологическим изменениям и нарушению функции. Многие хирурги, разрабатывая способы операций при грыжах увлекаясь целью надежно укрепить грыжевые дефекты путем чисто механических приемов, значительно перемещают слои брюшной стенки, не задумываясь, какие условия возникнут в послеоперационном периоде: сохранят ли ткани свою функцию и способность к регенерации, не нарушится ли принцип однородности сшиваемых тканей. Особенно грубые морфологические изменения происходят в мышцах передней брюшной стенки при использовании способа Сапежко или его модификаций в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. . Это наблюдается при создании широкой мышечной дупликатуры при обширных грыжевых дефектах. Современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже очень больших дефектов. Однако сразу после операции ткани брюшной стенки оказываются в условиях чрезмерного натяжения, что приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и к атрофии мышц.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному вмешательству. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

введение подкожно 1 мл 0, 1 % раствора атропина;

опорожнение мочевого пузыря;

теплая очистительная клизма;

обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Наиболее важным этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем , после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются :

восстановление нормального розового цвета;

отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

сохранение пульсации сосудов брызжейки;

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно провести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Доказано , что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается со среднесрединной лапоротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапоротомная рана ушивается наглухо.

Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап — доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.

Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.

Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.

Дата добавления: 2015-11-23 ; просмотров: 1529 | Нарушение авторских прав

источник

В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной по тем или иным причинам настаивает на общем обезболивании.

Техника местного обезболивания. Способ Брауна предусматривает регионарную анестезию п. ilioinguinalis, п. iliohypogastric us и г. genitalis, n. genitofemo-ralis. Первый вкол иглы производят на три поперечных пальца кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Конец иглы направляют к кости и вводят 20—40 мл 0,25% раствора новокаина. Из этой точки блокируют почти все нервы, иннервирующие паховую область. Не вынимая иглы, а лишь изменив ее направление, вводят новокаин (15—20 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота. Второй вкол иглы производят в области проекции наружного отверстия пахового канала и через эту точку вводят новокаин (10—20 мл) субфасциально, в область пахового кольца. Далее инфильтрируют подкожную клетчатку по ходу разреза и в области основания мошонки.

Опыт показывает, что не всегда удается добиться полной безболезненности операции только с помощью описанных выше приемов, поэтому целесообразно во время операции применить элементы послойной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. Такая необходимость возникает после рассечения передней стенки пахового канала. В этом случае следует инфильтрировать новокаином мышцы верхней стенки, а также район глубокого отверстия пахового канала. Болезненным моментом операции является выделение грыжевого мешка, поэтому его следует взять на зажимы, рассечь и под контролем пальца, введенного в брюшную полость, тщательно инфильтрировать новокаином ткани в области шейки грыжевого мешка. Перед пластикой пахового канала целесообразно осторожно ввести новокаин под паховую связку, особенно у места ее прикрепления к симфизу и лонному бугорку. Всего на всю операцию уходит 350—400 мл 0,25% раствора новокаина.

Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. Остальные же этапы операции производят однотипно.

Первый этап — формирование доступа к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости от симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении и создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап операции — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается меди-альнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисейным швом, но обязательно под контролем глаза. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву — Баркеру (рис. 17).

Читайте также:  Паховая грыжа взрослых код мкб

Рис. 17. Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева — Барнера.

Третий этап операции — ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практические хирурги почти не применяют. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи производят ушивание глубокого пахового отверстия. Это, очевидно, объясняется тем, что в силу сложившихся традиций хирурги не стремятся совершенствовать способы Жирара и Бассини, особенно при сложных формах паховых грыж. Таким образом, глубокое паховое кольцо в большинстве случаев остается расширенным, являясь анатомической предпосылкой для возникновения рецидива. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путем ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6—0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.

Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия (края поперечной фасции) накладываются зажимы (рис. 18). Затем под зажимами с помощью атравматичной иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последние стежки прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия.

Рис. 18. Ушивание глубокого пахового кольца по способу Иоффе.

Четвертый этап операции — пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. Между тем принцип индивидуализации в выборе рационального метода грыжесечения при паховой грыже часто игнорируют. К. С. Такуев (1965) с помощью анкеты выявил, что из 87 крупных клиник Советского Союза по Жирару — Кимбаровскому оперируют в41, по Жирару — Спасокукоцкому — в 23, по Мартынову — в 19, по Жирару — в 5, по Бассини — в 5, т. е. при всех видах паховой грыжи практически производят лишь пластику передней стенки пахового канала. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), о состоянии вопроса, из 70 крупных хирургических клиник страны различно, дифференцированно оперируют косые и прямые грыжи лишь в половине из них (51,4%), а строгую индивидуализацию способов пахового грыжесечения осуществляют в единичных стационарах (7,1%). Такой подход к пластике пахового канала резко тормозит дальнейшее совершенствование оперативного лечения паховых грыж, являясь причиной частого возникновения рецидивов. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 9,1—15,9% случаев (табл. 5). В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3 (табл. 6).

Таблица 5. Частота рецидивов паховых грыж при укреплении только передней стенки пахового канала вне зависимости от формы грыжи

Таблица 6. Частота рецидивов паховых грыж при дифференцированном применении различных методов пластики пахового канала

Особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18—24% случаев [Барышников А. И., 1961], паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18—25% случаев [Бобков М. К., 1965], а скользящие грыжи — в 43% [Кахидзе П. С, 1956]. Частота повторных рецидивов достигает 24—42% [Барышников А. И., 1965; Melones С, 1963; Туепа Т. Т., 1971]. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи — слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и других сложных формах (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности или за счет аутопластической реконструкции его стенок, или путем использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушиваются по принципам лечения послеоперационных грыж.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

источник

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

Паховые грыжи

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Способы пластики при паховых грыжах

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

источник

В современной хирургии оперативное вмешательство – единственный способ лечения паховых грыж. Перед врачом стоит задача не только удалить образовавшийся грыжевой мешок и вправить его содержимое, но и в профилактике рецидива заболевания путем проведения герниопластики паховой грыжи.

Паховая грыжа – это результат ослабления стенки пахового промежутка и выхода содержимого брюшной полости в паховый канал. Различают грыжи не осложненные и ущемленные. Вторые более опасны для человека, так как чреваты развитием некроза, инфекционного процесса и нарушением кишечной проходимости.

При постановке диагноза паховая грыжа решается вопрос об оперативном вмешательстве. Чем скорее будет проведена операция по удалению паховой грыжи, тем выше шанс избежать осложнений. Для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с бедренной грыжей, врачу достаточно провести осмотр и пальпацию выпячивания в паху.

Есть ряд противопоказаний к проведению операции по удалению грыжи:

  • декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и легочной системы;
  • цирроз печени с явлениями портальной гипертензии;
  • хроническая болезнь почек;
  • беременность.

В предоперационном периоде пациенту предстоит сдать ряд анализов и придерживаться определённых правил. На этом этапе могут быть диагностированы состояния, являющиеся противопоказанием к хирургическому вмешательству, либо показанием к переносу оперирования на определенный срок.

Обязательными являются следующие анализы:

  • клинический (общий) анализ крови;
  • биохимия крови;
  • реакция Вассермана (на сифилис);
  • анализ на наличие антител к вирусам гепатита В, С;
  • тест на ВИЧ;
  • ЭКГ.

При наличии в анамнезе сопутствующих заболеваний проводят дополнительные исследования:

  • анализ мочи;
  • рентгенограмма органов грудной клетки;
  • УЗИ брюшной полости.

Подготовка к плановой операции предполагает полный отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотических средств. Пациентам, которые вынуждены принимать какие-либо препараты по состоянию здоровья должны сообщить об этом врачу. Следует откорректировать свой рацион, ограничить количество потребляемой пищи и отдать предпочтение мягкой и нетяжелой еде.

За день до операции ужин должен быть не позже семи вечера. При сильном волнении можно принять лёгкое снотворное, чтобы обеспечить себе полноценный 8-часовой сон. Утром, непосредственно перед процедурой, запрещается есть и пить, пациенту ставят очистительную клизму и отправляют в операционную.

Удаление паховой грыжи в современной медицине – рутинная операция для любого абдоминального хирурга. Известно более трехсот видов операций по удалению грыжи, многие из которых используются до сих пор. Операция при этой патологии, как и всякое хирургическое вмешательство, проходит в несколько этапов. Каждый из них имеет свои особенности в зависимости от типа грыжи.

На первом этапе операции проводится анестезия: местная или общая. Если человек поступает с неосложненной грыжей, то целесообразнее использовать местное обезболивание. Этот способ может быть выбран еще и в том случае, если у пациента имеются противопоказания к общей анестезии. В случае осложненной грыжи, например ее ущемления, или при рецидиве врач отдаёт предпочтение общему наркозу.

Хирургический доступ. Возможны три варианта доступа:

  1. Открытый – стандартный метод, использующийся дольше других. Однако с появлением лапароскопии его популярность падает.
  2. Лапароскопический — менее травматичный вид хирургического доступа. Снижает вероятность рецидива грыжи до минимума.
  3. Комбинированный – способ, при котором часть операции проводится при открытом доступе, а часть с использованием лапароскопа.

В ходе этого этапа можно выделить два основных момента:

Грыжесечение при открытом доступе

Это непосредственное вскрытие грыжи и вправление ее содержимого. Врач послойно рассекает ткани над областью выпячивания, выделяет дно и тело грыжевого мешка. После его вскрытия обязательно следует провести ревизию органов, которые оказались в мешке, так как на этом этапе могут быть выявлены воспалительные или некротические изменения. При отсутствии таковых содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость. Сам грыжевой мешок в области шейки отсекается и ушивается.

Грыжесечение при лапароскопии

Во время операции используется специальный аппарат – лапароскоп, который через троакар вводится в брюшную полость. Еще через два троакара вводятся инструменты необходимые для вскрытия брюшины изнутри, устранения выпячивания и закрытия дефекта в стенке пахового канала.

Этот метод подходит не всем пациентам, так как он предполагает использование общего наркоза. Также его проводят тем, кто не имеет каких-либо системных заболеваний.

От выбранного метода грыжесечения зависит:

  1. Размер послеоперационных рубцов. Очевидно, что при лапароскопическом методе они будут минимальны и практически незаметны.
  2. Болевой синдром, который более выражен при открытой операции на паховую грыжу.
  3. Скорость реабилитации и возможность вернутся к обычному образу жизни. При открытом доступе рубец формируется порядка четырех месяцев и всё это время пациент имеет ограничения в физической нагрузке. При лапароскопическом доступе реабилитация занимает 14 дней.

Это следующий шаг после удаления грыжевого мешка. Проводится укрепление стенок пахового канала для профилактики возможных рецидивов. Методы пластики при паховой грыже были объединены в две большие группы:

  1. Натяжная герниопластика собственными тканями пациента – укрепление стенки пахового канала проводится с помощью мышечно-апоневротической пластинки пациента.

Основной способ на котором базируются более современные методы пластики – по Бассини. Суть операции состоит в том, что мышцы, образующие глубокий слой переднебоковой стенки живота, подшивают к паховой связке. Таким образом, они натягиваются и укрепляют заднюю стенку пахового канала, то место, где проходят грыжи. Передняя стенка образуется за счет сшивания концов апоневроза наружной косой мышцы живота.

  1. Ненатяжная герниопластика – более новый и перспективный способ укрепление стенок с помощью дополнительных материалов (как биологических, так и искусственных).

Несколько веков врачи усовершенствовали способы пластики, и в конечном итоге ими был найден метод, который сегодня является «золотым стандартом». Таковым является герниопластика по Лихтенштейну. Метод относится к ненатяжному способу укрепления стенок пахового канала и основан на использовании синтетических материалов.

Сетка для операции выполнена из полипропилена – материала, который отлично приживается в организме и не вызывает иммунного ответа. Естественные ткани человека при этом практически не повреждаются и не натягиваются, поэтому вероятность рецидива при таком методе снижена до минимума.

Способ укрепления слабых мест паховой области после грыжесечения с помощью искусственных материалов называется аллопластикой. Ослабленные паховые промежутки укрепляют сеткой либо при лапароскопическом, либо при открытом доступе.

Нельзя сказать однозначно, сколько длится операция, так как эта цифра индивидуальна. Она зависит от тяжести патологического процесса, общего состояния больного, профессионализма хирурга, выбранного врачом метода грыжесечения и многого другого. В среднем операция при открытом доступе займет от часа до полутора, а при лапароскопии один час.

После того, как пациента прооперировали, он обязан соблюдать все указания врача, потому что успех операции во многом зависит от того, как пройдёт послеоперационный период.

Формирование рубца при открытом доступе проходит ряд стадий и важно не нарушить этот процесс. Восстанавливаться организм будет достаточно долго – до 4-ех месяцев. Через несколько дней после операции пациента выписывают домой, где он должен еще неделю соблюдать постельный режим.

Нужно ли носить бандаж в этот период решать врачу, но скорее всего он понадобиться чуть позже, в то время, когда пациенту нужно будет возвращаться к обычному образу жизни. Полностью избегать физической активности нельзя, так как в небольших количествах она способствует естественному укреплению стенок и профилактике рецидива паховой грыжи.

Реабилитационный период при лапароскопии более короткий и проходит намного легче. Уже в день операции пациенту можно ходить, а на следующий день он может вернуться домой. Детей и пациентов с сопутствующими патологиями могут задержать на несколько дней в стационаре и пронаблюдать. Две недели надо воздерживаться от физической нагрузки, длительной ходьбы и вождения. После можно вернуться к обыкновенному образу жизни.

Чтобы понять то, сколько стоит операция на паховую грыжу, надо учитывать следующие моменты:

  • город, в котором находится клиника;
  • престижность медицинского учреждения;
  • профессионализм врача;
  • выбранный способ операции;
  • степень заболевания, размер грыжи;
  • тип используемой анестезии.

Ниже приведена средняя стоимость операции по Москве и МО. В других городах цена может быть меньше.

  1. Открытый доступ + пластика собственными тканями + анестезия ≈ 20000 руб.
  2. Открытый доступ + пластика грыжи с сеткой + анестезия ≈ 30000 руб.
  3. Лапароскопический доступ + аллопластика + анестезия ≈ 45000 руб.

источник

При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.

Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.

В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.

В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.

Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо. В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.

Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.

После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.

Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.

При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером. В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.

Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.

Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.

Читайте также:  Травы противовоспалительные при грыже позвоночника

Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини. После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.

Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.

Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.

Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.

Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.

источник

1. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( без ее рассечения ) методы Краснобаева, Roux — Оппеля
2. Операции с пластикой передней стенки пахового канала ( с ее рассечением ) методы Мартынова, Girard ‘ а, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Постемпского, Венгловского, Боброва — Shampionniere
3. Операции с пластикой задней стенки пахового канала 4. Операции комбинированные методы Bassini, Кукуджанова, Shearburn ’ а — Shouldice ‘ а , Леви — Шафера, Нечипорука
Операция грыжесечения по Краснобаеву выполняется у детей до 3 лет, сочетается с операцией Ру — Оппеля, используют при косых грыжах
1. Обезболивание – наркоз;
2. Выполнить разрез кожи с жировой клетчаткой вдоль паховой складки, произвести гемостаз; длина 5 — 6 см; параллельно и выше паховой складки на 1 — 1,5 см с выходом на корень мошонки ( мальчики );
3. Рассечь глубокий листок поверхностной фасции, обнажить апоневроз наружной косой мышцы живота; отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз, обнажить наружное паховое кольцо;
4.Извлечь в рану грыжевой мешок с яичком; при наличии врожденной грыжи;
5.Ввести раствор новокаина под париетальный листок брюшины грыжевого мешка; гидравлическая отслойка париетального листка брюшины от висцерального; висцеральный лиисток прочно фиксирован к элементам семенного канатика;
6. Рассечь париетальный листок брюшины; вдоль участка семенного канатика; вскрывается грыжевой мешок;
7. Иссечь париетальный листок брюшины; иссечение наружной части грыжевого мешка : а ) ближе к яичку; б ) ближе к внутреннему паховому кольцу;
8. Сшить остатки париетального и висцерального листков брюшины друг с другом; а ) непосредственно у яичка; б ) непосредственно у внутреннего пахового кольца;
9. Наложить гофрирующие швы на апоневроз наружной косой мышцы живота; апоневроз не рассекается; 5 — 6 отдельных узловых швов вдоль пахового канала ( Краснобаев ) или 2 — 3 П-образных шва ( Ру );
10. Наложить швы на ножки наружного пахового кольца; 2 — 3 узловых шва над семенным канатиком ( круглой связкой матки ) ( Оппель ) ;
11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Мартынову выполняется у детей с предшкольного возраста, у взрослых; создает 8- 10 % рецидивов; метод используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз;
2. Выполнить разрез кожи, жировой клетчатки и поверхностной фасции вдоль паховой складки, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см с выходом на корень мошонки ( мужчины);
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; отсепаровать жировую клетчатку от апоневроза вверх и вниз; рассекать апоневроз по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки рассеченного апоневроза от подлежащей мышцы; тугим тупфером; обнажить медиальную поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок; а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1см; вкол иглы 0,7 — 1 см от края апоневроза, выколчерез паховую связку под контролем зрения (близость бедренной сосудистой лакуны );
7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см ;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонким кетгутом и шелком, соответственно;
метод не позволяет укрепить растянутую заднюю стенку пахового канала и сузить паховый промежуток
Операция грыжесечения по Girard‘ у метод Жирара ( 1894 ) создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия, наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок; а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
8. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
9. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонким кетгутом и шелком, соответственно; наложение двух рядов швов на паховую связку разволокняет ее; метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва;
Операция грыжесечения по Спасокукоцкому метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов, используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок; а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; апоневроз и мышцы подшивать одним блоком над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк , соответственно
метод предусматривает сшивание неоднородных тканей (мышц с апоневрозом). Это снижает прочность шва
Операция грыжесечения по Кимбаровскому метод ( 1922 ) создает 7 — 8 % рецидивов; используют при косых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей и апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок; а ) выделить; б ) вскрыть; в ) осмотреть и вправить содержимое в брюшную полость; г ) прошить у шейки, перевязать и отсечь;
6. Подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы и нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; вкол иглы в апоневроз произвести на 2,5 см от края, прошить мышцы, выкол иглы из апоневроза произвести на 0,5 см от края; подшивать над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк , соответственно;
метод предусматривает сшивание однородных тканей (апоневроза и связки), слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала
Причины рецидивирования грыж 1. Неполное удаление грыжевого мешка; 2. Недостаточное ушивание поперечной фасции; 3. Ошибки в укреплении пахового треугольника; 4. Нарушение трофики тканей в пожилом возрасте; 5. Сшивание разнородных тканей; оставление “ воронки “ в париетальной плевре; в том числе атрофия мышц после наложения на них поперечных швов;
Операция грыжесечения по Венгловскому метод применяется при отсутствии прочного мышечно — апоневротического пласта в области грыжевых ворот; метод создает 5 — 10 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 -12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается прямая мышца живота и медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок; перевязать и иссечь вытянутый париетальный листок брюшины;
6. Выкроить неполный фасциально — мышечный лоскут из прямой мышцы живота, выполнить гемостаз донорского ложа; основание аутотрансплантата у латерального края мышцы; расчет выкраивания- закрытие грыжевых ворот;
7. Отвести семенной канатик вниз и латерально, развернуть лоскут на ножкена 180°, наложить на паховый промежуток; закрывается медиальный отдел пахового промежутка и внутреннее паховое кольцо;
8. Подшить фасциально — мышечный аутотрансплантат к внутренней косой мышце живота и паховой связке; сзади семенного канатика; отдельные узловые шелковые швы с шагом 0,5 — 0,7 см;
9. Поместить семенной канатик впереди аутотрансплантата, сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; затягивание шва на выходе семенного канатика под контролем пальца;
10. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк , соответственно;
метод предусматривает сшивание разнородных тканей ( мышцы и связки ) Метод Постемпского ( 1890 ) предусматривает выкраивание и подшивание к апоневрозу наружной косой мышцы живота лоскута на ножке из широкой фасции бедра. ; Метод слабо укрепляет растянутую заднюю стенку пахового канала;
Операция грыжесечения по Боброву — Shampionniere метод Боброва — Шампионьера создает 20 — 25 % рецидивов; используют при косых и прямых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Обработать грыжевой мешок; перевязать и отсечь вытянутый париетальный листок брюшины;
6. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке; над семенным канатиком; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
7. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
8. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
9. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Bassini метод Бассини ( 1890 ) создает 1 — 5 % рецидивов, используют при прямых грыжах
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; в медиальном участке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх;
7. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке с захватом поперечной фасции; под семенным канатиком; от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка;
8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке;
9. Расположить семенной канатик на вновь образованном мышечном ложе;
10. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; сшивать по типу конец — в конец; отдельные узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см; восстанавливается передняя стенка пахового канала;
11. Ввести кончик мизинца ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
12. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
метод предусматривает перемещение семенного канатика, что сопряжено с его излишней травматизацией после операции
Операция грыжесечения по Кукуджанову метод ( 1949 ) создает 1 — 5 % рецидивов
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию над выпячиванием грыжи, обработать грыжевой мешок; в медиальномучастке пахового канала; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли ) вперед и вверх;
7. Сшить предбрюшинную клетчатку; отдельные узловые швы;
8. Низвести край футляра прямой мышцы живота до гребенчатой связки; отдельные узловые швы; при необходимости сделать косой послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота; создается новая задняя стенка пахового канала;
9. Сшить верхний листок поперечной фасции с подвздошно — лобковым тяжем; позади семеного канатика ; отдельные узловые швы;
10. Сузить глубокое паховое кольцо; отдельные узловые швы на поперечную фасцию;
11. Уложить семенной канатик на мышечное ложе, подшить верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке; над семенным канатиком; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
12. Подшить нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему листку; сформировать дубликатуру апоневроза по типу конец — в бок; отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
13. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
14. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Sholdice — Shearburn‘ у метод Ширбарна — Шулдайса ( 1945 ) создает 0,8% рецидивов; предполагает трехслойную реконструкцию задней стенки пахового канала
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении от глубокого пахового кольца, обработать грыжевой мешок; отсечь вытянутый париетальный листок брюшины;
6. Подшить нижний листок поперечной фасции к задней поверхности верхнего листка; непрерывный шов с шагом 3 — 4 мм до семенного канатика;
7. Подшить свободный край верхнего листка поперечной фасции к паховой связке; непрерывный шов этой же нитью в обратном направлении с шагом 5 — 7 мм; создается дубликатура из поперечной фасции;
8. Подшить нижний край внутренней косой мышцы живота к паховой связке; позади семенного канатика на всем протяжении мышечно- апоневротического края;
9. Сшить края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота друг с другом; сшивать по типу конец — в конец; отдельые узловые швы шелком с шагом 0,7 — 1 см;
10. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
11. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Леви — Шаферу укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1,5 — 2 % рецидивов
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Мобилизовать и отвести семенной канатик; щадящим образом мягкими турникетами ( полосками марли )вперед и вверх;
7. Наложить сборивающие швы на рыхлые пучки поперечной фасции; зашить в фасции грыжевой дефект на всем протяжении задней стенки канала;
8. Подшить паховый серп с желобом паховой связки; Использовать медиальную часть поперечной фасции; подшивать над семенным канатиком;
9. Рассечь нижний листок апоневроза наружной косой мышцы живота перпендикулярно паховой связке; над верхним краем пахового промежутка; образуются нижне — медиальный и нижне — латеральный несвободные лоскуты;
10. Подшить нижне — медиальный несвободный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к латеральному краю влагалища прямой мышцы живота; поверх семенного канатика; под приподнятыми краями поперечной и внутренней косой мышц; отдельные узловые швы;
11. Подшить верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к бугорку лонной кости и наружному краю паховой связки; создается фиксированная дубликатура из апоневроза в области пахового промежутка;
12. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
13. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Операция грыжесечения по Нечипоруку укрепление задней стенки пахового канала за счет передней; метод создает 1 % рецидивов
1. Обезболивание — местная анестезия или наркоз;
2. Выполнить разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мышцы живота, произвести гемостаз; длина 10 — 12 см; параллельно и выше паховой складки на 1,5 — 2,5 см;
3. Обнажить и рассечь апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль оси кожного разреза; рассекать по желобоватому зонду с захватом наружного пахового кольца;
4. Отсепаровать листки апоневроза наружной косой мышцы живота вверх и вниз от окружающих тканей; тугим тупфером; обнажается паховый промежуток, медиальная поверхность паховой связки;
5. Рассечь поперечную фасцию на всем протяжении грыжевого выпячивания, обработать грыжевой мешок; перевязать и отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
6. Выкроить прямоугольную полоску из медиального лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота; длина полоски ( аутотрансплантата ) 5 см, ширина 1 — 1,5 см;
7. Обработать грыжевой мешок; отсечь вытянутый листок париетальной брюшины;
8. Сузить внутреннее паховое кольцо; непрерывный лавсановый шов;
9. Гофрировать поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала; ликвидируется растянутость фасции;
10. Провести выкроенную апоневротическую полоску под семенным канатиком, подшить к паховой связке и поперечной фасции; подшивание в зоненижне — медиального края внутреннего пахового кольца; узловые швы в шахматном порядке;
11. Прошить ( вкол иглы ) медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и дистальный конец аутотрансплантата с захватом поперечной фасции; замыкание внутреннего пахового кольца в зоне верхне — медиального края; выкол нити — через влагалище прямой мышцы живота и повторно через медиальный лоскут апоневроза; при затягивании узла снаружи конец трансплантата уходит под мышцы;
12. Подшить нижние края внутренней косой и поперечной мышц к верхней лонной связке;
13. Подшить нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота к верхнему; сшивание по типу конец — в бок ( внизу ) и конец — в конец ( вверху ); отдельные узловые швы с шагом 0,7 — 1 см;
14. Ввести мизинец ретроградно в наружное паховое кольцо, затянуть крайний медиальный шов на пальце; профилактика сдавления швом семенного канатика ( мужчины );
15. Наложить узловые швы на фасцию и кожу; тонкий кетгут и шелк, соответственно;
Метод технически сложно замыкает внутреннее паховое кольцо и предусматривает излишнее подшивание мышц к паховой связке
Читайте также:  Уколы для высушивания грыжи перевод

Пластика передней стенки пахового канала, каким бы способом она не выполнялась, оставляет возможность прогрессирования или рецидива грыж.

Важнейший технический прием, устраняющий патогенетическое звено формирования косых и прямых грыж, заключается в укреплении задней стенки пахового канала

Контрольные вопросы

1. Длина бедренного канала зависит от его передней, задней,

медиальной, латеральной, верхней или нижней стенки ?

2. Границу внутреннего кольца бедренного канала составляют

3.Слои брюшной стенки в области пупочного кольца составляют

4. При ущемленной бедренной грыже необходимо рассечь верхнюю,

нижнюю, латеральную или медиальную стенку внутреннего

5. Указать правильную тактику хирурга при ущемленной паховой

а ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

рассечение ущемляющего кольца, осмотр ущемленных кишечных

петель, вправление содержимого в брюшную полость, ушивание

б ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение

ущемляющего кольца, вправление содержимого в брюшную

полость, укрепление пахового канала, зашивание

в ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, захват

содержимого турникетом, рассечение ущемляющего кольца,

осмотр содержимого, вправление его в брюшную полость,

укрепление пахового канала, зашивание брюшной стенки.

г ) оперативный доступ — вскрытие пахового канала,

выделение грыжевого мешка, вскрытие его, рассечение

ущемляющего кольца, укрепление пахового канала, зашивание

10. При пластике пахового канала по Жирару в первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

в третий ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

11. При пластике пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому в

первый ряд швов захватывают:

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

12. При пластике пахового канала по Мартынову первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

13. При пластике пахового канала по Бассини первый ряд швов

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

14. При пластике пахового канала по Бассини-Кукуджанову в

первый ряд швов захватывают:

во второй ряд швов захватывают:

в третий ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

15. При пластике пахового канала по Кимбаровскому первый ряд

во второй ряд швов захватывают:

(конец в конец или конец в бок ?) 1.

16. Верхнюю стенку пахового канала составляет _______________,

нижнюю ___________________, переднюю ____________________,

17. При скользящей паховой грыже одной из стенок грыжевого

мешка могут стать следующие органы:

18. Венозный отток от передней брюшной стенки осуществляется в :

19. Переднюю брюшную стенку кровоснабжают:

20. Переднюю брюшную стенку иннервируют:

21. Слабыми местами передней брюшной стенки являются:

Ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1 : Передняя брюшная стенка является местом, где производятся оперативные доступы к органам брюшной полости. Укажите группы разрезов передней брюшной стенки. Что учитывается при разрезах?

ЗАДАЧА № 2 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больному предложена операция. Укажите название операции, локализацию разреза брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову и послойную топографию раны.

ЗАДАЧА № 3 : При медицинском обследовании у пациента обнаружены незначительные выпячивания в области пупочного кольца и пахового канала. Назовите слабые места брюшной стенки, где могут выходить наружные грыжи живота.

ЗАДАЧА № 7 : При медицинском обследовании призывника был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и трехугольная форма пахового промежутка. Укажите, чем образован паховой промежуток и какие существуют формы пахового промежутка ?

ЗАДАЧА № 8 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Прямая правосторонняя паховая грыжа». Назовите основные элементы грыжи и укажите ход грыжевого мешка при прямой паховой грыже живота.

ЗАДАЧА № 9 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Правосторонняя прямая паховая грыжа». Назовите этапы операции- грыжесечения. Представьте схематично пластику пахового канала по Бассини.

ЗАДАЧА № 10 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «Левосторонняя косая паховая грыжа». Укажите ход грыжевого мешка. Назовите стенки пахового канала. Представьте схематично пластику пахового канала по способу Жирара-Спасокукоцкого.

ЗАДАЧА № 11 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом «Левосторонняя косая паховая грыжа». Предложена операция-грыжесечение. Укажите проекцию разреза, послойную топографию раны и пластику пахового канала по Мартынову и Кимбаровскому.

ЗАДАЧА № 12 : В хирургическое отделение поступил больной с ущемленной паховой грыжей. Укажите особенности тактики хирурга при выполнении грыжесечения. Представьте схему пластики пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому.

ЗАДАЧА № 13 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом «паховая левосторонняя грыжа». На операции была выявлена врожденная паховая грыжа. Укажите вид грыжи ( прямая или косая ), особенности грыжесечения при врожденной паховой грыже. Представьте схему пластики по Краснобаеву.

ЗАДАЧА № 14 : При операции по поводу паховой грыжи была обнаружена «скользящая паховая грыжа». Укажите органы, которые могут принимать участие в образовании скользящей грыжи. В чем заключаются особенности грыжесечения при скользящих грыжах? Представьте схему пластики пахового канала по Кимбаровскому.

ЗАДАЧА № 25 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: «ущемленная паховая грыжа». При выполнении доступа к грыжевому мешку и грыжевым воротам было ликвидировано ущемление путем рассечения ущемляющего кольца. Далее произведено вскрытие грыжевого мешка. Укажите тактическую ошибку хирурга при проведении грыжесечения, действия хирурга в данной ситуации. Перечислите порядок действий хирурга при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи?

ЗАДАЧА № 26 : В клинику поступил больной с овальным выпячиванием в паховой области справа, сопровождающимся позывами к мочеиспусканию. О каком виде грыж должен подумать хирург в данной ситуации? Укажите, какие органы могут быть задействованы в образовании этой патологии? Какие виды пластики применяются при этой патологии?

ЗАДАЧА № 27 : В хирургическое отделение поступил больной с овальным выпячиванием в правой подвздошной области. У больного клиническая картина: боли в месте выпячивания, симптомы раздражения брюшины. О каком виде грыж можно думать? Какие органы брюшной полости принимают участие в образовании этих грыж? Какие пластики грыжевых ворот применяются в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 29 : В хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с диагнозом “левосторонняя паховая грыжа”. В ходе операции хирург установил, что грыжа врожденная. Укажите причину возникновения этого вида грыж, взаимоотношение грыжевого мешка с элементами семенного канатика. Предложите объем операции и порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 30 : При медицинском обследовании школьников у ребенка был обнаружен увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма пахового промежутка. Чем образован паховый промежуток, какие формы его существуют? К какой патологии может привести эта форма пахового промежутка и увеличенный угол Фюргюссона?

ЗАДАЧА № 31 : В детское хирургическое отделение поступил ребенок с овоидным выпячиванием в области наружного пахового кольца. После выполнения кожного разреза было выявлено высокое стояние внутренней косой мышцы живота, хирург решил выполнить щадящую пластику передней стенки пахового канала. Укажите правомочность подобного решения. Предложите объем оперативного вмешательства.

ЗАДАЧА № 32 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. После доступа к грыжевому мешку хирург выявил сильное разволокнение и истончение апоневроза наружной косой мышцы живота вдоль паховой связки. Пластику грыжевых ворот хирург решил выполнить по Жирару-Спасокукоцкому. Какие способы пластики применить в этой ситуации?

ЗАДАЧА № 33 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя паховая грыжа”. После проведения доступа к грыжевому мешку хирург выявил крайнюю степень растягивания и разволокнения поперечной фасции. Было решено выполнить пластику грыжевых ворот по Кукуджановуи комбинацию с другим щадящим способом. Предложите окончательный объем операции. Перечислите порядок действий хирурга.

ЗАДАЧА № 34 : При обследовании в хирургическом отделении у больного было выявлено опухолевидное образование в пахово-бедренной области. Какие топографо-анатомические признаки бедренных и паховых грыж позволяют произвести хирургу дифференциальную диагностику? Представьте оперативные доступы при паховых и бедренных грыжах.

ЗАДАЧА № 36 : В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом “правосторонняя косая паховая грыжа”. В ходе операции при выделении грыжевого мешка обнаружено, что грыжевой мешок прочно фиксирован снаружи к элементам семенного канатика, яичко лежит вместе с грыжевым содержимым. Назовите вид грыжи. Какова тактика хирурга? Перечислите основные этапы операции.

Эталоны ответов на ситуационные задачи

ЗАДАЧА № 1: 5 групп разрезов: 1. продольные, вертикальные;

2. косые; 3. угловые; 4. поперечные; 5. комбинированные. При проведении разрезов в надчревной, среднечревной, подчревной областях учитывают расположение лангеровских линий.

ЗАДАЧА № 2 : Аппендэктомия. Косой разрез между наружной и средней третями линии, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с пупочным кольцом. 1/3 перпендикулярного разреза — выше этой линии, 2/3 ниже. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка , поверхностная фасция (2 листка), собственная фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

ЗАДАЧА № 3 : Слабые места: паховая область, внутреннее бедренное кольцо, пупочное кольцо, белая линия живота, запирательное отверстие таза, поясничная область (треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда), спигелиевая линия.

ЗАДАЧА № 7 : Свисающими краями внутренней косой и поперечной мышц живота сверху и пупартовой (паховой) связкой снизу. Формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная, треугольная.

ЗАДАЧА № 8 : Основные элементы грыжи: грыжевой мешок, грыжевые ворота, грыжевое содержимое, оболочки грыжевого мешка. Через медиальную паховую ямку (медиально от нижних надчревных сосудов) и наружное паховое кольцо (латерально от нижних надчревных сосудов).

ЗАДАЧА 9 : Этапы операции: разрез, обработка грыжевого мешка (выделение, вскрытие, осмотр содержимого, перевязка и отсечение брюшинного листка), пластика пахового канала.

ЗАДАЧА № 10 : Через наружную паховую ямку, внутреннее паховое кольцо, паховый канал, наружное паховое кольцо, в мошонку. Стенки пахового канала: верхняя — свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота; нижняя — паховая связка; передняя — апоневроз наружной косой мышцы живота; задняя — поперечная фасция.

ЗАДАЧА № 11 : Разрез выше паховой связки на 2 см по направлению к лонному бугорку. Послойно: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция (2 листка), апоневроз наружной косой мышцы живота (передняя стенка пахового канала).

ЗАДАЧА № 12 : Первоначально вскрывается грыжевой мешок, фиксируется содержимое, а затем только рассекается передняя стенка пахового канала и наружное паховое кольцо ( ущемляющие ворота ).

ЗАДАЧА №13 : Грыжа всегда косая. У детей паховый канал не вскрывается, иссекается только проксимальная часть грыжевого мешка (влагалищный отросток брюшины).

ЗАДАЧА № 14 : Органы: слепая кишка с червеобразным отростком, , восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочевой пузырь. Особенности грыжесечения — иссекается только часть грыжевого мешка, представленного брюшиной, остатки висцеральной брюшины ушиваются на органе, орган вправляется на прежнее место.

ЗАДАЧА № 25 : Тактическая ошибка хирурга — рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, при этом ущемленное содержимое грыжевого мешка вправляется в брюшную полость, что может привести к развитию перитонита. Этапы операции: 1 . доступ к грыжевому мешку; 2 . вскрытие грыжевого мешка и фиксирование его содержимого; 3. рассечение ущемляющего кольца и оценка жизнеспособности ущемленного органа; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание раны.

ЗАДАЧА № 26 : Хирург столкнулся со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике мочевой пузырь. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращения на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см, затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).

ЗАДАЧА № 27 : Хирург встретился со скользящей грыжей, грыжевой мешок которой представлен стенкой полого органа, не покрытого висцеральным листком брюшины (мочевой пузырь, слепая кишка); в данном случае, судя по клинике, слепая кишка. Особенность пластики грыжевых ворот состоит в ушивании отверстия в брюшине и возвращении на место органа : грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа, составляющего его стенку, вправляют грыжевое содержимое, брюшину иссекают, зашивая остатки на органе. Накладывают кисетный шов изнутри грыжевого мешка, отступя 2-3 см; затем его затягивают. Далее пластику проводят в зависимости от локализации грыжи (операции Мартынова, Бассини, Спасокукоцкого).

ЗАДАЧА № 29 : Причина врожденной паховой грыжи – незаращение влагалищного отростка брюшины (семенной канатик фиксирован к стенке грыжевого мешка и прочно с ним спаян. Вид грыжи — косая, ход грыжевого мешка повторяет ход яичка при опускании в мошонку при эмбриогенезе. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющим укрепить его переднюю стенку. Операция состоит в отсепаровании от семенного канатика париетального листка брюшины грыжевого мешка, иссечении этого листка, вправлении содержимого в брюшную полость и повторном сшивании париетального и висцерального листков в двух точках: как можно ближе к брюшной полости и как можно ближе к яичку.

ЗАДАЧА № 30 : Паховый промежуток образован нижними краями внутренней косой, поперечной мышц живота и паховой связкой. Существуют щелевидная, овально-щелевидная, овальная, переходная и треугольная формы пахового промежутка. Увеличенный угол Фюргюссона и треугольная форма промежутка являются анатомическими предпосылками образования паховой грыжи.

ЗАДАЧА № 31 : В раннем детском возрасте в связи с пластичностью тканей и слабостью мышечной ткани передней брюшной стенки возможно укрепление передней стенки пахового канала без ее вскрытия. Способ Краснобаева — Ру-Оппеля: накладывается 2 ряда швов: первый на ножки наружного пахового кольца и внутренний участок пупартовой связки; второй — 5-6 гофрирующих стежков на апоневроз наружной косой мышцы живота над семенным канатиком.

ЗАДАЧА № 32 : Наличие косой паховой грыжи и разволокненного апоневроза наружной косой мышцы живота (передней стенки пахового канала) — показание к пластике грыжевых ворот, заключающейся в укреплении передней брюшной стенки. Пластика по Мартынову в данном случае невозможна из-за разволокнения паховой связки. Поэтому здесь следует применить пластику по Бассини (укрепление пахового канала за счет сохранившихся мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц живота).

ЗАДАЧА № 33 : В данном случае невозможно применение пластики по Бассини, т.к. при истонченной или разволокненной поперечной фасции в этом случае возникает рецидив грыжи. Единственно возможный вид пластики — по Кукуджанову: после вскрытия грыжевого мешка, вправления его содержимого, иссечения брюшины шелковыми швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и гребешковую связку. Латеральнее наложенных швов сшивают апоневроз поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией и задне-верхним краем паховой связки, нижним лоскутом поперечной фасции. Часто встречающимся осложнением при пластике по Кукуджанову является сужение внутреннего пахового кольца. Рациональным приемом в операции Кукуджанова в этой ситуации служит использование влагалища m.rectus — его подшивают к медиальному краю паховой связки. Дальнейшие действия заключаются в производстве операции Мартынова.

ЗАДАЧА № 34 : При паховой грыже выпячивание грыжевого мешка формируется над паховой связкой. Грыжевое выпячивание в первом случае проходит через паховый канал вдоль семенного канатика, а во втором случае — через бедренный канал.

ЗАДАЧА № 36 : Хирург обнаружил врожденную паховую грыжу. Врач должен перед проведением пластики грыжевых ворот, устранить сообщение между грыжевым мешком (влагалищным отростком брюшины) и брюшной полостью. Операция включает вскрытие грыжевого мешка, иссечение париетального листка брюшины, сшивание брюшины ближе к брюшной полости и ближе к входу в полость мошонки. Этапы операции: 1. доступ к грыжевому мешку; 2. вскрытие грыжевого мешка, рассечение грыжевого кольца, вправление содержимого мешка в брюшную полость; 3. ликвидация сообщения между вагинальным отростком и брюшной полостью; 4. пластика грыжевых ворот; 5. послойное ушивание послеоперационной раны.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8019 — | 6883 — или читать все.

176.59.109.97 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник