Этапы грыжесечения при неосложненной грыже

Операция при грыже живота должна быть радикальной, по возможности простой и наименее травматичной. При этом нужно учитывать, что если при большинстве неосложненных грыж брюшной стенки (паховых, пупочных и т. д) можно добиться хороших результатов с помощью сравнительно простых способов закрытия грыжевых ворот, то при некоторых формах (послеоперационных, рецидивных) приходится использовать сложные технические приемы, включая реконструктивные и пластические. Залогом успеха грыжесечения является знание топографии.

Операция грыжесечения состоит из трех этапов:

1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;

2) обработка и удаление грыжевого мешка;

3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).

К доступам предъявляются следующие требования: простота и безопасность; возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия. При этом доступ должен учитывать состояние тканей в области грыжевых ворот (воспалительные очаги, рубцы).

Обработка и удаление грыжевого мешка составляют второй этап операции. Этот этап слагается из нескольких последовательных приемов:

1. Тщательное выделение париетальной брюшины, составляющей грыжевой мешок, из окружающих тканей, что особенно важно в областях, где грыжевой мешок находится в тесном контакте с важными анатомическими образованиями (семенной, канатик при паховой грыже, бедренная вена при бедренной грыже и т. д.). Это достигается с помощью так называемого метода «гидравлического препарирования», то есть введения вокруг стенки грыжевого мешка 0,25 % раствора новокаина для облегчения разделения париетальной брюшины от прилежащих тканей – внутрибрюшной фасции, предбрюшинной клетчатки, пупочного кольца, семенного канатика или круглой связки матки,

2. Выделение шейки грыжевого мешка. При неполном удалении шейки грыжевого мешка остается карман париетальной брюшины» что способствует рецидиву грыжи. В грыжевых воротах имеются анатомические ориентиры, помогающие определению -«достаточности» выделения шейки грыжевого мешка. Так, например, в паховом канале на уровне шейки мешка нужно увидеть пульсирующую нижнюю надчревную артерию; при натяжении грыжевого мешка вместе с его шейкой в грыжевых воротах появляется неизмененная предбрюшинная клетчатка и т. д.

3. Ревизия содержимого грыжевого мешка с целью выявления патологических изменений грыжевого содержимого, рассечение спаек (резекция некротизированных участков органов при ущемленных грыжах и др.).

4. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка для герметизации брюшной полости с последующим отсечением мешка над лигатурами. Перевязывать шейку следует в натянутом состоянии во избежание оставления карманов, углублений брюшины.

5. После отсечения грыжевого мешка удаляют предбрюшинную клетчатку из грыжевых ворот. Предбрюшинная клетчатка, внедряясь в грыжевые ворота, препятствует их прочному закрытию и в дальнейшем под действием внутрибрюшного давления расширяет их, способствуя развитию рецидива.

После обработки и удаления грыжевого мешка приступают к завершающему этапу операции – закрытию (пластике) грыжевых ворот.

Способов закрытия или укрепления грыжевых ворот насчитывается несколько сотен, их можно разделить на три группы:

Простые способы укрепления грыжевых ворот предусматривают закрытие имеющегося дефекта брюшной стенки с помощью швов. Эти способы применяются при простых формах грыж. Примером простого способа закрытия грыжевых ворот может служить способ Лексера, используемый при пупочных грыжах. Этот способ заключается в наложении вокруг расширенного пупочного кольца кисетного шва, при затягивании которого грыжевые ворота закрываются, дополнительно узловыми швами сводятся медиальные края влагалищных мышц живота.

При небольших паховых грыжах у детей с целью уменьшения травматичности операции применяют способы укрепления передней стенки пахового канала без его вскрытия. На первом этапе суживают наружное кольцо пахового канала (путем наложения нескольких узловых или П-образных швов. Второй этап заключается в подшивании П-образными швами апоневроза наружной косой мышцы (Краснобаева) или апоневроза и мышц (внутренней косой и поперечной) к паховой связке (Ру-Оппеля).

К простым можно отнести способ Руджи для закрытия грыжевых ворот при бедренных грыжах, заключающийся в подшивании паховой связки к гребешковой связке.

Простые способы имеют ограниченное применение, так как не могут использоваться при значительных изменениях топографии тканей в области грыжевых ворот, что наблюдается при больших грыжах.

Реконструктивные способы направлены на изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления. Реконструкция может быть выполнена либо с помощью фасций и апоневрозов (фасциально-апоневротические способы), либо с использованием как мышц, так и апоневрозов (мышечно-апоневротические способы).

К фасциально-апоневротическим способам относится, например, укрепление грыжевых ворот с помощью удвоения (создание дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота, из белой линии, внутрибрюшной фасции и т. д.).

Дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота используется, в частности, при укреплении передней стенки пахового канала по А. В. Мартынову. По этой методике дубликатура создается за счет подшивания верхнего края рассеченного по ходу пахового канала апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и последующего наложения на него нижнего края апоневроза той же мышцы.

К фасциально-апоневротическим способам относятся используемые при пупочных грыжах способы Мейо и К. М. Сапежко. При способе Мейо пупочное кольцо рассекают двумя поперечными разрезами на всю ширину белой линии, вскрывая влагалище прямой мышцы до появления ее внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний край разреза ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний апоневротический край прикрепляется к нижнему. Относительным недостатком этого способа является то, что белая линия живота не суживается, а, наоборот, расширяется. Кроме того, деформируются и прямые мышцы живота, что является в функциональном отношении невыгодным

Способ Сапежко заключается в том, что грыжевые ворота рассекаются на несколько сантиметров вверх и вниз. После этого накладывают швы, захватывающие край апоневроза с одной стороны и заднюю стенку влагалища прямой мышцы с другой, чтобы создать дубликатуру в продольном направлении. Второй шов соединяет оставшийся свободным край разреза белой линии с передней стенкой влагалища противоположной прямой мышцы. Метод Сапежко более выгоден, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота, выпрямляется ход волокон прямых мышц живота и внутренние края их приближаются друг к другу.

Мышечно-апоневротические способы реконструкции широко используются при оперативном лечении паховых грыж. При этом производят укрепление либо передней, либо задней стенки пахового канала (мышечно-апоневротические ткани сшиваются с паховой связкой спереди или позади от семенного канатика или круглой связки матки).

К способам укрепления задней стенки пахового канала относится способ Бассини.

После вскрытия пахового канала, и иссечения грыжевого мешка позади семенного канатика накладывают швы между краем прямой мышцы живота с ее влагалищем и надкостницей лобкового бугорка, а затем подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы с внутрибрюшной фасцией к паховой связке. Эти швы ликвидируют паховый промежуток.

Способы укрепления передней стенки пахового канала чаще используют при косых паховых грыжах у молодых людей. По способу А. А. Боброва свободные края внутренней косой и поперечной мышц подшивают, после вскрытия пахового канала и удаления грыжевого мешка, к паховой связке кпереди от семенного канатика или круглой связки матки. Затем соединяют края рассеченного при доступе апоневроза наружной косой мышцы.

По способу Жирара после удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого отверстия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы пришивают к паховой связке на всем протяжении пахового канала кпереди от семенного канатика. Затем накладывают второй ряд швов между верхним краем рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой связкой. После этого нижний край апоневроза укладывают поверх подшитого к паховой связке, формируя дубликатуру. Недостатком способа Жирара является многорядность швов на паховую связку, которые сильно ее травмируют и разволокняют.

При способе Жирара-Спасокукоцкого для укрепления передней стенки канала края внутренней косой и поперечной мышц пришивают к паховой связке мышц вместе с прилегающим к ним апоневрозом наружной косой мышцы. После этого формируют дубликатуру из апоневроза наружной косой мышцы, как при способе Жирара.

Одним из неприятных осложнений при операциях по поводу паховой грыжи являются послеоперационные боли вследствие повреждения или захватывания в лигатуру подвздошно-пахового нерва. Этот нерв проходит вблизи нижнего края внутренней косой мышцы живота и легко попадает в лигатуру при прошивании мышцы. В результате развиваются сильные боли, отдающие в яичко и медиальную поверхность бедра. Во избежание этого осложнения необходимо накладывать швы под контролем глаза, предварительно выделив нерв. Мышечно-апоневротическое укрепление передней или задней стенки пахового канала в большинстве случаев обеспечивает радикальность оперативного вмешательства, закрывая паховый промежуток. Недостатком этих способов реконструкции является относительная непрочность послеоперационного рубца вследствие соединения разнородных тканей.

Низведение мышц для уменьшения пахового промежутка облегчается при проведении послабляющих разрезов передней стенки влагалища прямой мышцы живота. К ним приходится прибегать, если высота промежутка превышает 3 см и при наложении швов возникает большое напряжение.

При пришивании паховой связки необходимо учитывать, что под нею на границе медиальной и средней трети длины проходят бедренные сосуды – артерия и вена. Неосторожное проведение иглы может привести к повреждению этих сосудов и опасному кровотечению.

Пластические способы применяют при больших «застарелых» грыжах, значительном расширении грыжевых ворот, когда собственных тканей недостаточно для радикальной герниопластики.

В качестве пластического материала используют апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, реже аутодермальные лоскуты, консервированные аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки.

Основным условием для применения апоневротического или мышечного лоскута на питающей ножке является отсутствие какого-либо натяжения тканей, перегибов снабжающих лоскут сосудов. При небольших грыжах, расположенных по средней линии живота в нижнем отделе и в паховой области, могут быть использованы лоскуты из апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы или апоневроза наружной косой мышцы. Для пластики при рецидивных паховых грыжах, а также при бедренных грыжах рекомендуются лоскуты из широкой фасции бедра или портняжной мышцы. Проводя подготовленные лоскуты к зоне пахового канала под паховой связкой, удается закрыть как паховый промежуток, так и расширенное внутреннее кольцо бедренного канала. Это выгодно при сочетанных бедренных и паховых грыжах.

Широкое распространение получили синтетические материалы для закрытия грыжевых ворот (лавсан, фторлон и др.). Лавсановые и фторлоновые сетки длительное время сохраняют прочность, они не вызывают реакции отторжения, хорошо прорастают соединительной тканью при имплантации.

Возможны два варианта применения синтетического материала – закрытие грыжевых ворот со стороны передней или задней поверхности. Считается, что при грыжах передней брюшной стенки выгоднее располагать эксплантат под мышцами, подшивая его в виде заплаты к грыжевым воротам сзади. В этом случае синтетическая сетка замещает участок внутрибрюшной фасции, которая здесь обычно истончена и не обладает механической прочностью.

Наиболее частым и опасным для жизни осложнением грыж является их ущемление.

Различают следующие варианты ущемлений: пристеночное (ущемление стенки кишки без нарушения продвижения содержимого), антеградное (ущемленная петля кишки находится в грыжевом мешке) и ретроградное (ущемленная петля кишки находится в брюшной полости) сопровождаются развитие клиники кишечной непроходимости. При операциях по поводу ущемленных грыж должна соблюдаться определенная последовательность этапов оперативного вмешательства:

— выделение грыжевого мешка;

— фиксация грыжевого содержимого;

— рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот);

— ревизия грыжевого содержимого и оценка жизнеспособности органа по цвету, блеску, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки);

— при некрозе или подозрении на нежизнеспособность ущемленного органа – резекция в пределах здоровых тканей;

На этапе ликвидации ущемления хирург должен четко знать границы грыжевых ворот и какую из стенок можно рассекать.

источник

1. Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приводит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

2. Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

4. Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

5. Фиксация ущемленного органа.

6. Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

7. Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстановления жизнеспособности петлю кишки обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

8. Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

Паховые грыжи

Различают врожденные и приобретенные, косые и прямые паховые грыжи. Косыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через по-верхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика – кпереди и медиально от грыжевого мешка. В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

Косая паховая грыжа может быть врожденной и приобретенной.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала, так как в процессе прохождения канала грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота. Но это допустимо только при небольших, начальных грыжах у молодых людей. В остальных случаях необходимо укреплять заднюю стенку пахового канала.

Прямыми паховыми грыжами называются такие, при которых грыжевой мешок с внутренними органами проходит через медиальную паховую ямку и направляется в поверхностное паховое кольцо. При этом поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) растягивается или разрушается, а грыжа находится вне семенного канатика. Прямые грыжи не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Ввиду того, что внутренняя ямка расположена как раз против наружного отверстия пахового канала, грыжевой мешок идет в прямом направлении.

Пластика грыжевых ворот при прямых паховых грыжах направлена на укрепление задней стенки пахового канала, так как в процессе выхода грыжи эта стенка истончается или разрушается.Оперативное лечение грыж

Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брюшины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и мешок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пластика грыжевых ворот.

Способы пластики при паховых грыжах

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала. Способы укрепления передней стенки пахового канала

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

1. прочный рубец из однородных тканей;

2. отсутствует тяга мышц на паховую связку. Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми швами подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

1. два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разволокнению;

2. недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.

источник

Особенности грыжесечений при скользящих грыжах

ü При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Чтобы не повредить такой орган при выделении грыжевого мешка следует учитывать толщину его стенок, особенно боковых.

ü При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок следует вскрывать по ереднее-внутренней поверхности.

ü При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка необходимо осторожно с медиальной и задней стороны, вскрывать мешок – по ереднее-наружной поверхности.

1.Грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность; 2.Устанавливают границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка; 3.Максимально выделяют брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган; 4.Ниже кисетного шва мешок отсекают; 5.Стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость; 6.Пластика грыжевых ворот (по способу Жирара, Бассини, Спасокукоцкому, Мартынову).

ü Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

ü Эластическое ущемление – происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев.

ü Каловое ущемление – переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

ü Ретроградное ущемление – петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W (при этом больше повреждается та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита). При грыжесечении необходимо извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

ü Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера—Литтре) – возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

ü Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7 %), сальник (30 %), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1 %)

Грыжесечение по поводу ущемленной грыжи

1.Рассечение кожи; 2.Выделение грыжевого мешка; 3.Вскрытие стенки грыжевого мешка; 4.Осмотр содержимого грыжевого мешка; 5.Удаление выпота; 6.Фиксация грыжевого содержимого рукой, рассечение кольцо ущемления;

· ущемление грыжи в наружном отверстии пахового канала – производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху;

· ущемление грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала – кольцо ущемления рассекают кнаружи и кверху, с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

· кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения, в медиальном направлении.

· рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении.

7.Из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, осматривают его до границ здоровых тканей; 8.Решение вопроса о жизнеспособности ущемленного органа; 9.Резекция ущемленной петли кишки, наложение анастомозов; 10.Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость; 11.Перевязка и иссечение грыжевого мешка; 12.Производят пластику грыжевых ворот; 13.Зашивают кожу.

Дата добавления: 2014-12-24 ; Просмотров: 518 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Хирургическая тактика

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору методов грыжесечения.

При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи ее патогенез, состояние тканей передней брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует 5 основных методов герниопластики:

4) пластика дополнительных биологических или синтетических материалов, (аллоплатика, эксплантация),

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые два метода объединяются в аутопластические, а остальные два принято называть аллопластическими.

Способов грыжесечения предложенных при паховых грыжах более 80; можно отметить что из них 30 дали новые идеи в оперативном лечении. Различных модификаций , которые применяются , можно привести около 50, и надо отметить что некоторые из них более удачны и целесообразны, чем основные способы.

В настоящее время основным аутопластическим методом лечения грыж является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производят не только апоневрозом, но и мышцами. Принцип мышечно-апоневротической пластики лежит в основе огромного количества оперативных способов, многие из которых в настоящее время представляют лишь исторический интерес. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера, при пупочных — способ Мейо, при послеоперационных грыжах и грыжах белой линии живота — способ Сапежко и его многочисленные модификации.

Важнейшим преимуществом мышечно-апоневротической пластики является то, что дефект брюшной стенки укрепляется мышечной тканью, способной оказывать активное динамическое противодействие колебаниям внутрибрюшного давления благодаря свойственным ей сократимости и эластичности. Апоневротические ткани в сущности играют лишь пассивную укрепляющую роль. Таким образом, главным условием, определяющим успех операции при использовании мышечно-апоневротической пластики, является сохранении функции мышц, но это удается далеко не всегда. Мышечная ткань очень нежная и легкоранимая. Любые ее перемещения, сдавления швами, расстройства ее кровообращения и иннервации приводят к грубым морфологическим изменениям и нарушению функции. Многие хирурги, разрабатывая способы операций при грыжах увлекаясь целью надежно укрепить грыжевые дефекты путем чисто механических приемов, значительно перемещают слои брюшной стенки, не задумываясь, какие условия возникнут в послеоперационном периоде: сохранят ли ткани свою функцию и способность к регенерации, не нарушится ли принцип однородности сшиваемых тканей. Особенно грубые морфологические изменения происходят в мышцах передней брюшной стенки при использовании способа Сапежко или его модификаций в условиях значительного натяжения сшиваемых тканей. . Это наблюдается при создании широкой мышечной дупликатуры при обширных грыжевых дефектах. Современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже очень больших дефектов. Однако сразу после операции ткани брюшной стенки оказываются в условиях чрезмерного натяжения, что приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и к атрофии мышц.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному вмешательству. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, нарушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:

введение подкожно 1 мл 0, 1 % раствора атропина;

опорожнение мочевого пузыря;

теплая очистительная клизма;

обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;

Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипуляциях можно:

отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.

оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;

переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Наиболее важным этапом при ущемленной грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем , после рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются :

восстановление нормального розового цвета;

отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

сохранение пульсации сосудов брызжейки;

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно провести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат ее темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, отсутствие перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Доказано , что от видимой границы некроза нужно резецировать не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 15-20 см отводящего.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается со среднесрединной лапоротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапоротомная рана ушивается наглухо.

Затем разрезом над грыжевой «опухолью» рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом — пластикой пахового канала. остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап — доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие пахового канала вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку пахового канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут — от внутренней косой мышцы живота, а наружный — от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап — выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнаруживается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужится или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется.

Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов требует осторожно и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше всего воспользоваться гиддравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевого мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивают и перевязывают шейку мешка.

Третий этап — ушивание пахового отверстия до нормальных размеров.

Четвертый этап пластика пахового канала.

Дата добавления: 2015-11-23 ; просмотров: 1530 | Нарушение авторских прав

источник

При диагностировании грыжи первоочередным встает вопрос о необходимости грыжесечения и герниопластики. Пациент и его близкие хотят знать, что скрывают в себе данные термины, как осуществляются вмешательства, с чем предстоит столкнуться в послеоперационном периоде. Разберем данные вопросы подробнее.

Лечение грыж не проводится терапевтическими методами. Применение всевозможных бандажей, проведение физиопроцедур и гимнастические упражнения, направленные на укрепление мышечного пояса, являются лишь профилактическими мерами и не могут устранить имеющуюся патологию.

В случае плановой операции, когда не требуется погружения петель кишки в брюшную полость, используется герниопластика (грыжевая пластика в дословном переводе). Если имеется в наличии патологическое выпячивание, то хирургическое вмешательство проходит в два этапа: грыжесечение (вправление органа с удалением измененных окружающих тканей) и укрепление мышечной стенки.

В практике используются разные методики в соответствии с локализацией грыжи и целью вмешательства.

Среди открытых способов оперативного вмешательства при пупочной грыже прибегают к пластике по Сапежко или по Мейо. В основе укрепления пупочного кольца и передней брюшной стенки лежит создание апоневротической дупликатуры. После предоперационной подготовки, проведения анестезиологического пособия приступают к вмешательству.

Операция начинается с послойного разделения скальпелем кожи, подкожно-жировой клетчатки до апоневроза (сухожильное образование между мышцами). При помощи специального инструментария производится разрез, дающий доступ к грыжевому мешку, содержащему петли кишечника.

После высвобождения кишки оценивают её состояние и погружают в брюшную полость. Затем иссекают участки лишних тканей и приступают непосредственно к пластике.

Апоневротические ткани сшиваются П-образным швом так, что получается сдвоенная складка. Отличие пластики по Мейо от операции по Сапежко заключается в направлении разреза, а соответственно и сшивания тканей. В первом случае линия рассечения проходит горизонтально. Апоневрозы прошиваются в следующем порядке: сначала верхний лоскут снаружи внутрь, затем нижний таким же образом, после нить проходит в обратном направлении. При пластике по Сапежко такой же методикой сопоставляются правая и левая апоневротическая часть.

При небольших размерах пупочного кольца у детей возможно использование способа, разработанного Лекслером. В этом случае на грыжевые ворота накладывается кисетный (круговой) шов, производится стягивание краев, а затем все ткани сопоставляются обычными узловыми стежками.

Методика грыжесечения выбирается в соответствии с видом грыжи (косая и прямая) и целью укрепления определенной стенки пахового канала.

Способ по Мартынову применяется для усиления передней стенки. Операция проводится с определения доступа. Разрез осуществляется примерно на 1.5 см выше паховой связки, поочередно разделяются слои до освобождения содержимого грыжевого мешка и вправления в брюшную полость. После чего верхнюю часть апоневроза пришивают к паховой связке, а затем поверх этого накладывают нижнюю часть соединительнотканной структуры и прошивают. Осуществляют дальнейшее послойное закрытие раны.

Для укрепления задней стенки прибегают к методике по Бассини. После проведения грыжесечения приступают к наложению глубоких швов позади семенного канатика между мышцами, составляющими верхнюю стенку канала (внутренней косой и поперечной), поперечной фасцией и пупартовой связкой. Таким образом происходит полное закрытие задней стенки мышечно-фасциальным слоем. Далее сопоставляют все ткани между собой.

Разработана методика создания «нового» пахового канала взамен прежнему. Герниопластика по Постемпскому осуществляет ушивание canalis inquinalis и перенос семенного канатика в область другой локализации. При этом после иссечения грыжевого мешка производят отклонение верхне-боковой части канатика по направлению кнаружи и чуть выше, при необходимости немного иссекая внутреннюю косую и поперечную мышцы с погружением в получившееся пространство f.spermaicus и закреплением между волокнами мышц. Снизу мышечные сухожилия сшивают с лобковым бугорком и куперовой связкой (между лобными бугорками). Оставшиеся ткани соединяют с паховой связкой П-образными швами. Затем сопоставляют нижнюю и верхнюю часть апоневроза наружной косой. В итоге семенной канатик оказывается помещенным в жировую клетчатку.

Среди классических методик достойное место занимает применение сетчатых материалов. Пластика по Лихтенштейну предполагает применение синтетического трансплантата для укрепления грыжевых ворот. После всех стандартных оперативных манипуляций в области наименьшей прочности пришивают сетчатый лоскут, который впоследствии прочно срастается с окружающими тканями и препятствует возникновению грыжи.

Наряду с грыжесечением путем открытого доступа, успешно применяются эндоскопические операции. Последние виды вмешательств относятся к малотравматичным. Операции с использованием эндоскопической техники осуществляются посредством проколов в 3 точках. Через одну из них проводится оптическая техника, позволяющая вывести изображение на монитор и видеть все, происходящее в операционном поле. Другие проколы используются для введения специального инструментария, использующегося с целью непосредственного грыжесечения и постановки сетчатого импланта.

Подобное вмешательство имеет свои преимущества в более легком протекании послеоперационного периода, а остающиеся рубчики на месте нескольких проколов оказываются малозаметны и не причиняют эстетический дискомфорт. Однако, несмотря на все достоинства, эндоскопические методики не могут полностью вытеснить собой традиционные операции как по некоторым технологическим причинам (не во всех учреждениях имеется специализированная техника), так и вследствие объективной необходимости со стороны ряда пациентов в операции посредством открытого доступа.

источник

Грыжесечение (герниопластика) — ликвидация грыжевого выпячивания при помощи хирургической операции. Это единственный способ радикально избавиться от выпячивания фрагмента ткани или органа через так называемые грыжевые ворота.

Раннее проведение герниопластики способствует незначительной травматизации тканей и сокращению до минимума срока послеоперационной реабилитации, напротив, запущенные случаи приводят к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода. К консервативным методам лечения можно отнести ношение бандажа, но от наличия дефекта брюшной стенки и сопряженного с ним риска возникновения осложнений, к сожалению, избавиться не удастся.

По месту локализации грыжевых ворот грыжи делятся на 5 типов:

1. Паховые грыжи — выпячивание происходит в область пахового канала. Это наиболее распространенный тип грыж брюшной стенки.
2. Пупочные грыжи — выпячивание сальника и петель кишечника происходит через пупочное кольцо.
3. Бедренные грыжи — происходит выхождение за пределы бедренного канала фрагмента большого сальника и кишечника. Симптомы — появление опухолевидного образования на границе паха и бедра (ниже паховой складки), боли при ходьбе.
4. Грыжи белой линии живота — наиболее часто располагаются по средней линии выше или возле пупка, что связано с наибольшей предрасположенностью к расхождению волокон соединительной ткани именно в этих местах.
5. Диафрагмальные грыжи — как правило, располагаются в области пищеводного отверстия диафрагмы. Бывают врожденными и приобретенными (посттравматические грыжи). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к забросу содержимого желудка в пищевод, с развитием хронического воспаления. В дальнейшем длительное течение воспалительного процесса может приводить к развитию злокачественных опухолей пищевода.

К грыжам более редких локализаций относятся грыжи мечевидного отростка грудины, сухожильной перемычки прямой мышцы живота, полулунной линии, пупочного канатика, а также поясничные, седалищные, промежностные и запирательные грыжи.

Также грыжевое выпячивание может сформироваться в связи с послеоперационным дефектом брюшной стенки, возникающим при неправильном анатомо-физиологическом доступе, избыточной физической нагрузке в послеоперационном периоде или при нагноении послеоперационной раны. В этом случае герниопластика выполняется не ранее чем через 6-12 месяцев после первой операции.

Грыжесечение делится на несколько видов по типу пластики тканей брюшной стенки:

• пластика местными тканями (аутопластика), используются собственные ткани больного;
• аллопластика, примененяются синтетические материалы (сетка, протез) или донорские ткани;
• комбинированный вариант (аллопластика+аутопластика).

Золотым стандартом операций по ликвидации паховой грыжи является пластика по Лихтенштейну. Ее особенностью является техника выполнения без натяжения прилежащих тканей. Использование саморассасывающейся композитной сетки дает превосходные результаты при этом методе герниопластики. Подобная методика также применяется при грыжах разных типов локализации.

Натяжная пластика дает, по сравнению с ненатяжной, значительно большее количество рецидивов, так как нагрузка на швы увеличивается в несколько раз, а соединительная ткань в месте дефекта брюшины зачастую довольно рыхлая и тонкая.

В плановом порядке оперируются небольшие грыжевые выпячивания, поддающиеся самостоятельному вправлению. В любом случае хирургическое вмешательство неизбежно, так что тянуть с операцией не стоит.

Показания к экстренному грыжесечению:

• осложненное течение грыж любой локализации;
• ущемление грыжи в области ворот, может развиваться после значительной физической нагрузки с выпячиванием в грыжевой мешок большого количества содержимого. Это осложнение опасно развитием некроза тканей, при ущемлении петель кишечника оно ведет к кишечной непроходимости;
• невозможность самостоятельного вправления вследствие развития спаечного процесса между содержимым и стенками грыжевого мешка;
• копростаз (закупорка грыжи каловыми массами) — чаще встречается у пациентов старческого возраста;
• воспалительный процесс, в том числе развитие аппендицит (червеобразный отросток попадает в грыжевой мешок).

Речь о длительной подготовке вести можно только в случае планового оперативного вмешательства. Для того чтобы правильно подготовиться к операции, необходимо выполнить ряд диагностических процедур и лабораторных клинических исследований. Существует стандартный пакет лабораторных анализов перед полостной операцией:

• Общий анализ крови, включающий в себя лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов;
• Коагулограмма (оценка состояния белков свертывающей системы пациента на момент исследования);
• Исследование биохимических показателей (показатели уровня трансаминаз, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза и др.);
• Определение группы крови и резус-фактора;
• Исследование на ВИЧ, гепатиты В и С, реакция Вассермана .

В обязательном порядке больному, готовящемуся к операции, назначается ЭКГ, флюорография, общий анализ мочи. При наличии показаний добавляются другие исследования. Например, УЗИ брюшной области, грыжевого выпячивания или компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия.

Подготовка накануне плановой операции:

• запрет на прием пищи (с 18.00) и воды (с утра);
• удаление волос с операционного поля;
• очистка кишечника очистительной клизмой или специальными препаратами.

Пациентам с варикозным расширением вен перед, во время и после операции необходимо применение компрессионного трикотажа (для профилактики тромбоэмболических осложнений).

Существует два типа хирургического вмешательства при грыжах различной локализации:

В отличие от лапароскопической операции, этот вид хирургического вмешательства проходит как под общим наркозом, так и под местной анестезией. При иссечении неосложненной паховой и бедренной грыжи небольшого размера часто используется эпидуральная анестезия.

Сама операция состоит из 4-х этапов:

1. Открытие доступа к грыжевому мешку путем послойного рассечения тканей.
2. Выделение и освобождение (или иссечение) грыжевого мешка
3. Закрытие грыжевых ворот при помощи различных видов пластики.
4. Послойное ушивание послеоперационной раны.

При развитии ущемления грыжи, длительном сроке с момента ущемления и омертвении содержимого грыжевого мешка вследствие сдавления, применяется оперативное вмешательство двумя доступами — через грыжевое выпячивание и через брюшную полость. Пораженные петли кишечника удаляются, целостность кишечника восстанавливается, затем проводится вмешательство в области грыжевого выпячивания. При развитии значительных воспалительных изменений тканей пластика в области выпячивания не всегда может быть произведена одномоментно.

Снятие швов производится на 8-10 день после операции.

При этом виде хирургического вмешательства используется только общая анестезия.

Операция проходит при использовании специальной аппаратуры (лапароскопа) позволяющей добиться четкой визуализации операционного поля. Для удобства выполнения хирургических манипуляций брюшная полость заполняется углекислым газом. Разрез брюшной полости при этом не производится. С помощью троакаров и особых миниатюрных хирургических инструментов производится доступ в брюшную полость и пластика грыжевых ворот сетчатой «заплатой» из синтетического материала. Трансплантат надежно фиксируется танталовыми швами или скобами и со временем прорастает соединительной тканью и сосудистой сеткой, качественно обеспечивая целостность брюшной стенки.

Среди преимуществ лапараскопического метода следует отметить:

• гораздо более короткий срок реабилитации (до 2-х недель);
• отсутствие необходимости пребывания в стационаре (зачастую выписка происходит в день операции);
• снижение риска рецидива и осложнений (в связи с более равномерно распределенной нагрузкой на швы);
• значительно лучший визуально-косметический эффект (отсутствие заметных шрамов).

Противопоказания к лапароскопической операции:

• выраженное ожирение;
• ущемление грыжи;
• сепсис;
• декомпенсированная форма сердечно-сосудистых заболеваний, серьезные патологии органов дыхания;
• не поддающийся медикаментозной коррекции сахарный диабет;
• выраженный тромбофлебит;
• цирроз печени;
• большая часть онкологических заболеваний.

Благодаря восстановлению анатомической целостности брюшинного пространства, пациенты значительно смогут улучшить качество жизни, возобновить физические нагрузки, избавиться от болевого синдрома и визуальных дефектов своего тела. Улучшается работа пищеварительной системы, пациент становится спокойнее — теперь ему не нужно жить в постоянном страхе ожидания внезапного обострения, которое может случиться в самый неподходящий для этого момент.

Перед операцией необходимо исключить ряд патологий, которые могут дать серьезные осложнения во время самого хирургического вмешательства. Вам может понадобиться консультация:

• кардиолога (выявление и лечение сердечно-сосудистой патологии);
• сосудистого хирурга (для исключения риска тромбоэмболии при варикозном расширении вен);
• анестезиолога (для выбора оптимального способа анестезии);
• гастроэнтеролога (при наличии сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, таких как холецистит, язвенная болезнь, панкреатит);
• эндокринолога (для страдающих сахарным диабетом).

После герниопластики следует пройти курс реабилитации с поэтапным усилением физической нагрузки для профилактики послеоперационных осложнений. Пациентам с избыточной массой тела не лишней будет консультация диетолога. Необходимо тщательно выполнять предписания хирурга и специалиста по реабилитации по поводу режима питания и двигательной активности.

источник

^ Этапы грыжесечения при ущемленной грыже

Обезболивание (местная анестезия, так как наркоз приво-дит к релаксации мышц и самопроизвольному вправлению ущемленного органа до его ревизии).

Оперативный доступ к грыжевому мешку.

Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки.

Вскрытие грыжевого мешка в области дна. Фиксация ущемленного органа.

Рассечение грыжевых ворот для снятия ущемления.

Определение жизнеспособности органа (цвет, пульсация сосудов, волны перистальтики). Для ускорения восстанов-ления жизнеспособности петлю кишки обкладывают мар-левыми салфетками, смоченными горячим физраствором. При восстановлении жизнеспособности кишки ее вправ-ляют в брюшную полость. Если кишка не жизнеспособна, переходят на общий наркоз и выполняют резекцию органа из нового доступа. При ущемлении большого сальника его сразу резецируют.

Далее этапы соответственно неосложненной грыже.

^ Особенности оперативного лечения скользящей грыжи

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезопери-тонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. Скользящая грыжа диагностируется на этапе обработки грыжевого мешка. По месту перехода брю-шины на орган накладывается внутренний кисетный шов, и ме-шок отсекается дистальнее. Орган вместе с остатком грыжевого мешка вправляется в брюшную полость и производится пласти-ка грыжевых ворот.

^ Способы пластики при паховых грыжах

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только

при небольших, начальных грыжах у молодых лю-дей);

1. укрепление задней стенки пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате-ральный – поверх медиального. Таким образом, создается дуб-ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

прочный рубец из однородных тканей; отсутствует тяга мышц на паховую связку.

Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва-ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме-диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши-вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль-цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво-локнению;

недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с не-однородностью тканей.

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем лате-ральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Преимущества: не наблюдается разволокнения паховой связки.

Недостатки: сохраняется неоднородность тканей.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимба-

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лос-кут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигату-ру. После завязывания узла медиальный край апоневроза на-ружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц , окутанные апоневрозом . За-тем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи-вота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дуб-ликатуру апоневроза.

соединяются однородные ткани; образуется прочный рубец; уменьшается паховый промежуток.

Способы укрепления задней стенки пахового канала

Способ Лихтенштейна (ненатяжной)

Способ Лихтенштейна – «золотой стандарт » лечения пахо-вых грыж. На этапе пластики позади семенного канатика встав-ляется полипропиленовая сетка размером примерно 6х12 см. Снизу она пришивается к верхней лобковой и паховой связкам. Латерально она разрезается, делается «окно» для прохождения семенного канатика, потом сшивается снова. Вверху пришивает-ся к внутренней косой и поперечной мышцам, медиально – к краю прямой мышцы. Впоследствии сетка прорастает соедини-тельной тканью, и внутрибрюшинное давление по ней распро-страняется равномерно.

^ Способ с использованием объемного протеза PHS

Для пластики задней стенки пахового канала используют трехмерный протез, состоящий из надфасциального и подфас-циального лоскутов, а также специального коннектора.

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К пахо-вой связке подшивают нижние свободные края внутренней ко-сой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассечен-ной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широ-ких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

^ Способы пластики при бедренных грыжах

Способы пластики бедренных грыж можно разделить на две группы:

1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра;

1. способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.

Оперативный доступ – со стороны бедра.

Производят пластику внутреннего кольца бедренного ка-нала путем подшивания паховой связки к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гре-бенчатую фасцию.

Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия обра-зования паховых грыж.

Оперативный доступ – через паховый канал, вскрывая его переднюю и заднюю стенки.

Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. Паховый канал восстанав-ливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Операция проводится аналогично способу Руджи. Отлича-ется тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дуб-ликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникнове-ния паховых грыж.

На сегодняшний день применяется только оперативное ле-чение паховых и бедренных грыж с индивидуальным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

^ Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота

Применяется чаще у детей при небольших пупочных гры-

полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпя-чивание снизу;

выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление со-держимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают

• и грыжевое содержимое вправляют в брюшную по-лость);

прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка;

закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз во-круг кольца накладывают капроновый кисетный шов, ко-торый затем затягивают и завязывают);

наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на пе-редние стенки влагалищ прямых мышц живота.

Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии

разрез кожи по срединной линии живота; отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления

грыжевых ворот; выделение грыжевого мешка;

рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по бе-лой линии живота;

обработка и удаление грыжевого мешка; подшивание правого края апоневроза к левому с внутрен-

ней стороны; фиксация свободного левого края апоневроза к передней

стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигает-ся апоневротическое удвоение брюшной стенки в продоль-ном направлении).

овальный разрез кожи и подкожной клетчатки;

отсепаровка кожи с пупком; обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в по-

перечном направлении; обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным

лоскутом; подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-

образными швами; подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капро-

новыми швами (формируется дубликатура апоневрозов в поперечном направлении).

^ Операции при врожденной паховой грыже

Суть операции при врожденных паховых грыжах состоит не в удалении мешка, а в закрытии сообщения его с брюшной полостью.

^ Этапы оперативного лечения врожденной паховой грыжи:

обезболевание (общий наркоз); оперативный доступ к грыжевому мешку;

обнажение грыжевого мешка из окружающих тканей до шейки;

вскрытие мешка в области шейки и вправление его содер-жимого;

обработка шейки грыжевого мешка (прошивается внутрен-ним кисетным швом);

рассечение грыжевого мешка до дна, его выворачивание и сшивание позади яичка (профилактика водянки – операция Винкельмана);

пластика грыжевых ворот, как при обычной косой грыже.

^ Операции при грыжах пупочного канатика

Дети с врожденной грыжей пупочного канатика подлежат

срочному оперативному лечению в течение первых суток после рождения. Задержка с операцией ведет к инфицированию обо-лочек, покрывающих грыжевое выпячивание, их расплавлению и развитию перитонита.

Операцию можно выполнять одномоментно (при неболь-ших и средних грыжах до 5- 8 см в диаметре) с восстановлением анатомической целостности передней брюшной стенки и двух-моментно (при больших грыжах и несоответствии размеров

грыжи и объема брюшной полости). На первом этапе операции выполняется перевод грыжи пупочного канатика в вентральную грыжу, а на втором этапе производится ликвидация вентральной грыжи.

Не всегда производят хирургическое вмешательство при небольших грыжах пупочного канатика, которые с ростом ре-бенка могут исчезнуть сами собой, или их можно оперировать в дальнейшем, когда ребенок подрастет и окрепнет.

^ Операции при врожденных свищах пупка

При полном незаращении желточного протока с выделени-ем из свища жидкого кала закрытие его производят в первые недели жизни ребенка, при частичном незаращении протока операцию выполняют на 5-6 месяце жизни ребенка. В случае наличия мочевого свища хирургическое вмешательство произ-водят не ранее 10-го месяца жизни.

^ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Полость живота – пространство, выстланное изнутри внут-рибрюшной фасцией.

Границы: сверху – диафрагма, снизу – пограничная линия, спереди – переднебоковая стенка, сзади – задняя стенка живота.

брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограни-ченное париетальным листком брюшины;

забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасци-ей, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стен-ки живота и покрывающая большинство его органов. Отделы:

1. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной по-лости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

интраперитонеальное – со всех сторон; мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не

покрыта); экстраперитонеальное – с одной стороны.

Свойства брюшины: влажность, гладкость, блеск, эла-стичность, бактерицидность, склеиваемость.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выдели-тельная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депони-рующая (кровь).

С передней брюшной стенки брюшина переходит на ниж-нюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-

верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, ли-стки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, за-ворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно-ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя боль-шой сальник. В области тела поджелудочной железы один лис-ток поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной по-лости. Второй листок идет к поперечно- ободочной кишке, по-крывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя бры-жейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

Верхний этаж – расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: печень, селезёнка, же-лудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальнико-вая сумки.

^ Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки. Содержимое: петли тощей и под-вздошной кишок; слепая кишка и червеобразный отросток;

ободочная кишка; боковые каналы и брыжеечные синусы. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисхо-дящей части двенадцатиперстной кишки; головку поджелудоч-

ной железы и идет по верхнему краю тела железы.

^ Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печёночная сумка располагается между диафраг-мой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной

связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой пече-ни, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сум-кой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхно-стью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается с подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости че-рез предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху ниж-ней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.

^ Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвоста-

той долей печени, спереди – малым сальником, снизу – двена-дцатиперстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.

^ Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две-надцатиперстно -почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.

Желудочно—поджелудочный мешок ограничен спереди зад-

ней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желуд-ка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желу-дочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.

^ Топографическая анатомия желудка Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная об-

кардиальное отверстие – слева от Th XI (позади хряща VII ребра);

дно – Th X (V ребро по левой среднеключичной линии); привратник – L1 (VIII правое ребро по срединной линии).

Синтопия: вверху – диафрагма и левая доля печени, сзади

• слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка, внизу – поперечная обо-дочная кишка и ее брыжейка.

^ Связки желудка:

Печеночно—желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудоч-ные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.

Диафрагмально—пищеводная связка – между диафрагмой,

пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь ле-вой желудочной артерии.

Желудочно—диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.

Желудочно—селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и ве-ны желудка.

Желудочно—ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.

Желудочно—поджелудочная связка образуется при перехо-

де брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудоч-ную артерию.

^ Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.

Левая желудочная артерия делится на восходящую пище-водную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и зад-ние ветви.

^ Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилориче-

ской части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу ле-вой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.

^ Левая желудочно —сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу-дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.

^ Правая желудочно —сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.

^ Короткие желудочные артерии в количестве 2-7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно-селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне

Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впа-дают в воротную вену или в один из ее корней.

Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезен-ки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилориче-ские и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.

^ Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к же-лудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатиче-ские нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы формируют пе-редний и задний блуждающие стволы.

^ Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки Голотопия: в надчревной и пупочной областях.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.

Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

^ Отношение к брюшине : покрыта интраперитонеально в на-чальной, мезоперитонеально в средней частях.

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже-лудочной железы, спереди антральная часть желудка.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может распола-гаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

^ Отношение к брюшине : расположена ретроперитонеально.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

^ Отношение к брюшине : расположена ретроперитонеально.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе-ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под-вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

^ Отношение к брюшине : расположена мезоперитонеально.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч-ной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

^ Связки двенадцатиперстной кишки

Печеночно—двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и со-держит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева , общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.

Двенадцатиперстно—почечная связка в виде складки брю-

шины натянута между наружным краем нисходящей части киш-ки и правой почкой.

^ Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечи-

вается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной арте-рии.

Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцати-

перстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Задняя и передняя нижние поджелудочно—

двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.

Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно-именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние подже-лудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреати-ческого нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждаю-щих нервов.

Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пище-вод, желудок, тонкую и толстую кишки).

^ Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:

1. Герметичность – достигается путем соприкосновения се-розных оболочек сшиваемых поверхностей.

95

1. Гемостатичность – достигается захватом в шов подсли-зистой основы полого органа (шов должен обеспечивать гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабжения стенки органа по линии шва).

1. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта для оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.

1. Прочность – достигается путем захватывания в шов под-слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.
2. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это тре-бование выполняется, если не захватывается в шов слизи-стая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).

• стенке полых органов брюшной полости различают че-тыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.

Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеивают-ся между собой, а через 24-48 ч соединенные поверхности сероз-ного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, на-ложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захва-тывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механи-ческую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри-зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболоч-ка не обладает механической прочностью. Соединение краев сли-зистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.

^ Классификация кишечных швов

1. В зависимости от способа наложения

механический – накладывается специальными аппара-тами;

1. В зависимости от того, какие слои стенки захватыва-ются в шов

серо-серозные; серозно-мышечные;

Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).

Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют не-инфицированными («чистыми»).

однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболоч-ки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;

двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;

трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).

1. В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны

краевые швы; вворачивающие швы;

выворачивающие швы; комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные . К паллиатив-ным операциям относятся : ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикаль-ным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).

источник

Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:

1. Самоизлечение невозможно.

2. Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) — неэффективны и даже опасны.

3. Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.

В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной по­лости существенно расширены.

Противопоказаниями являются:

2. Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).

3. Наличие инфекционного очага в организме.

5. После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.

6. Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:

* вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыва­нием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом созда­ются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюш­ной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей орга­низма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);

* подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в ран­нем послеоперационном периоде — рецидив грыжи);

* санацию инфекционных очагов в организме;

* подготовку желудочно-кишечного тракта;

* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисепти­ками).

Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводнико­вой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.

ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:

1) рассечение кожи и других наружных оболочек;

2) выделение и обработка грыжевого мешка;

3) вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;

4) прошивание и иссечение грыжевого мешка;

5) пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);

6) ушивание наружных грыжевых оболочек.

Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.

Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пласти­ка грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:

4. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).

5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материа­лов).

При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее пол­но реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении кото­рых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотноше­ний тканей брюшной стенки.

Цели достигают:

1) простым соединением швами краёв апоневроза;

2) созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;

3) закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на пи­тающей ножке;

4) использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких опе­раций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).

При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, из­быточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.

Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот — при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеопераци­онной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.

Применение пластикигрыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусмат­ривает использование трансплантатов, ко­торые делятся на:

— аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

— аллогенные (взятые от донора — организма того же вида, что и организм реципиента);

— ксеногенные (взятые в организме другого вида);

— эксплантаты (небиологические ткани):

— комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небио­логической ткани).

Показания к применениюв хирургии грыж пластических материалов:

1) рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в свя­зи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;

3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, ко­гда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.

4) гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями
создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.

5) «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.

Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.

Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используют­ся высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, ка­прон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).

В послеоперационном периодепроводится профилактика сердечной и лё­гочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.

Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуи­стическая.

Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.

Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеопе­рационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.

75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.

ущемление грыжи — это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннерва­ции.

Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, саль­ник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.

По механизму выделяют:

• эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;

• каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном при­токе —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; смешанное ущемление кишки(присутствуют оба компонента ущемления).

В практическом плане следует выделить:

пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) — при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находя­щейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жиз­неспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:

• ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправлять­ся, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный син­дром;

• поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксика­ции, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).

Лечениеущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза ор­гана (кишки) и перито­ниту. Насильственное вправление ущемлён­ной грыжи может при­вести к травме грыже­вого содержимого, а также к «ложному вправлению» (рис. 20).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

• рассечение наружных грыжевых оболочек;

• вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);

• фиксация ущемлённого органа;

• рассечение грыжевых ворот;

• реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;

• при жизнеспособности органа — его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;

• грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.

При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, разви­тием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных гры­жевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непро­ходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разре­зом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек

и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дре­нируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).

При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резе­цируется по следующему правилу: в проксимальном направлении — 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.

В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы сле­дующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопро­извольного вправления грыжи.

Дата добавления: 2015-04-19 ; просмотров: 923 . Нарушение авторских прав

источник