Экстренные операции при ущемленных грыжах

Селезнев Г.И. Тактика хирурга при ущемленных грыжах: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова. — Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -30 с.

Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме ургентной хирургии — лечению ущемленных грыж живота и предназначены для студентов медицинских вузов, интернов, врачей хирургов. В соответствии с требованиями учебной программы подробно рассмотрены общие положения, патогенез, виды и механизмы ущемления, клиническая картина и вопросы диагностики. Отражены положения хирургической тактики, предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Особое внимание уделено особенностям операций при ущемленной грыже с учетом анатомических особенностей различных грыж и осложнений.

академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор В.Л.По-луэктов,

академик АМТН, доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов.

Мотивация изучения темы. Ущемленная брюшная грыжа -опасное для здоровья и жизни заболевание, требующее выполнения неотложного хирургического вмешательства. Клиницисту-хирургу часто приходится лечить больных с различными формами грыжи. Ввиду вовлечения в процесс ряда органов брюшной полости (кишечник, сальник и др.) — в организме больного развиваются тяжелые расстройства, нередко связанные с нарушением проходимости кишечного тракта, развитием интоксикации, нарушениями метаболических реакций, кислотно-щелочного и водно-электролитного обмена. Будучи нераспознанными и неустраненными, эти нарушения во многом предопределяют неблагоприятный исход заболевания. Поэтому, четкое знание этиологии и механизмов нарушений при ущемленных грыжах является необходимым условием своевременного и правильного оказания помощи больным.

Цель изучения. В результате самостоятельной работы студент должен знать:

Нормальную и топографическую анатомию живота.

Механизмы возникновения брюшных грыж с учетом анатомических изменений в области их образования.

Современные теории патогенеза заболевания.

Механизмы патологоанатомических изменений органов и тканей в области ущемленной грыжи.

Патогенез развития общих нарушений в организме при ущемлении грыжи.

Клинические симптомы ущемленной брюшной грыжи.

Тактику хирурга при ущемленной грыже.

Методы хирургического лечения ущемленной грыжи и ведения послеоперационного периода.

Дляуспешного освоения темы необходимо:

Повторить из курса топографической анатомии тему — «живот».

Проработать рекомендуемые источники литературы с учетом изучаемой темы.

Ответить на представленный перечень контрольных вопросов и задач.

Общие понятия об ущемленных грыжах.

Патогенез ущемленных грыж.

Клиническая картина и диагностика ущемленных грыж.

Хирургическая тактика при ущемленной грыже.

Операции при ущемленных грыжах живота.

Ведение послеоперационного периода.

Вопросы диагностики и тактики при ущемленных грыжах до настоящего времени являются областью повышенного внимания хирургов. Это связано с высокой послеоперационной летальностью, варьирующей от 4,7 до 7,8%. Опыт показывает, что успешное лечение ущемленных грыж зависит от ряда факторов:

б) своевременной госпитализации больных,

в) своевременной и адекватно выполненной операции,

г) правильного и рационального ведения больных в послеопера- ционном периоде,

д) квалифицированной реабилитации.

Ущемление (Incarceratio) — одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах (ущемляющем кольце). Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Это грозное осложнение встречается у 3-15% больных (Н.В.Воскресенский, С.Л.Горелик, 1965 и др.).

Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхож-дение внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием повышенного внугрибрюшинного давления в момент наивысшего физического напряжения (поднятие больших тяжестей, резкое сгибание туловища, прыжки с большой высоты и т.д.). Обязательным условием эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот.

Если провести аналогию эластического ущемления с острой кишечной непроходимостью, то ее можно отнести к странгуляционной форме с типичной для нее клинической картиной.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает из-за резкого переполнения приводящего отдела кишки содержимым, что неизбежно приводит к сдавле-нию просвета и брыжейки отводящего отдела кишки. При этом возникает аналогия как с странгуляционной, так и обтурационной формами кишечной непроходимости. Каловое ущемление возникает, как правило, у пожилых и старческого возраста пациентов, длительное время страдающих грыжами. Грыжевые ворота при каловом ущемлении обычно бывают широкими. Сочетание эластического и калового называют смешанным ущемлением.

РЕДКО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ФОРМЫ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Мы решили напомнить о редко встречающихся ущемленных грыжах в связи с их особенностями клинического течения, диагностика которых ставит в тупик даже маститых хирургов.

Ретроградное или W — образное ущемление встречается по данным Н.В.Вознесенского и СЛГорелика в 2,6% всех случаев ущемления и характерно для лиц пожилого возраста. Коварность этого ущемления состоит в том, что ущемленный отдел кишки находится в свободной брюшной полости, а сдавливающие его две неизмененные петли кишки в просвете грыжевого мешка. Оперирующий хирург должен знать и помнить, что если в грыжевом мешке имеется две петли, то необходимо осмотреть межуточный отдел и определить его жизнеспособность.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) встречается относительно редко. Сущность ее заключается в том, что в узких грыжевых воротах ущемляется участок противобрыжеечной стенки кишки, что вызывает частичную острую кишечную непроходимость и в значительной мере затрудняет диагностику. Положение усугубляется в тех случаях, когда ущемление происходит во внутреннем отверстии канала (начинающая грыжа) и опухолевидное образование, характерное для грыжи, не будет заметно на брюшной стенке. Диагностировать в данной ситуации ущемленную грыжу возможно лишь введением исследуемого пальца в наружное отверстие грыжевого канала и с помощью лапароскопии.

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая ущемленный орган, в котором нарушено кровообращение. В результате — в кишке возникает вначале венозный стаз, что выражается отечностью и венозным полнокровием кишечной стенки. Затем наступает диапедез форменных элементов крови в просвет кишки и грыжевого мешка. Одновременно начинается разложение содержимого кишки и образование большого количества токсинов, которые всасываясь в кровь, вызывают интоксикацию организма. В течение ближайших 2 часов возникает тромбоз артериальных сосудов брыжейки и некротизация кишки. Микрофлора получает свободный доступ в просвет грыжевого мешка. Необходимо помнить следующее:

а) некроз стенки кишки начинается со стороны слизистой;

б) в последнюю очередь процесс переходит на серозный покров. Следовательно, наличие неизмененного серозного покрова кишки не является показателем ее целостности. Об этом необходимо знать и помнить, особенно начинающим хирургам, и не быть излишне оптимистичными при определении жизнеспособности ущемленного органа.

Жидкость, которая скапливается в грыжевом мешке, называется грыжевой водой. Вначале она прозрачная бесцветная и без запаха. Затем, по мере диапедеза эритроцитов, приобретает геморрагический и, наконец, гнойный характер с колибациллярным запахом. Развивается, так называемая «флегмона грыжевого мешка», термин, не озражающий сути патологического процесса. Нагноению подвергается не только грыжевой мешок, но и содержимое его. Затем воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В результате возникает, по сути дела «грыжевая флегмона». Она может закончиться:

а) прорывом содержимого в брюшную полость с последующим раз- витием разлитого перитонита;

б) прорывом содержимого наружу с развитием кишечного свища (наиболее благоприятный вариант).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ

Среди множества клинических признаков, характерных для ущемления того или иного органа или органов, следует выделить характерные местные признаки ущемления: а) резкая боль в области ущемления;

в) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

г) отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если снимается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущемленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в область мочевого пузыря — в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки — в задний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это происходит вследствие некроза ущемленного органа.

Невправимость грыжи — признак, имеющий значение в диагностике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущемления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое внимание.

Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряженной, резко болезненной при пальпации.

Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который определяется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внут-рибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыжевой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симптом кашлевого толчка»).

Раздражение рецепторов ущемленной брыжейки вызывает сначала рефлекторную рвоту, которая сменяется интоксикационной. Для высокого ущемления кишки характерна ранняя рвота, для низкого -отсутствие ее, но больного беспокоят частые тенезмы. Первоначально рвотные массы, содержат желудочное содержимое, а в терминальной стадии — содержимое кишечника с неприятным каловым запахом. При ущемлении мочевого пузыря на первый план выступают дизурические явления в виде частого мочеиспускания малым количеством мочи. Из других симптомов следует отметить слабый частый пульс, бледность, похолодание конечностей, а в терминальной стадии — помрачнение сознания, бред, выраженные электролитные нарушения (гипохлоремия), возникает острая почечная недостаточность. Описанная картина характерна для эластического ущемления. Несколько отличная клиническая картина калового ущемления, которое протекает менее агрессивно:

а) незначительно выражен болевой синдром (особенно вначале за- болевания);

б) позднее наступает и менее выражена интоксикация организма;

в) значительно позднее наступает гангрена кишки, а, следователь- но, и развитие перитонита.

Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выясняется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщетной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести пальцевое исследование его наружного и внутреннего отверстия.

■ Несмотря на кажущуюся легкость распознания ущемленных грыж, процент диагностических ошибок остается значительным (3,5 -18% поданным НВ.Вознесенского и С.Л.Горелика).

По нашим данным (НС.Макоха с соавт, 1984) он равен 20,5%, в том числе на догоспитальном этапе -13,6%; в приемном отделении больницы — 6,9%. Высокий процент диагностических ошибок объясняется небрежностью в сборе анамнеза и его оценке (12,2%), поверхностным осмотром больного (4,8%), не полным применением диагностических методов исследования (50%). Подтверждением изложенного свидетельствует тот факг, что такой ведущий в диагностике симптом как «отсутствие передачи кашлевого толчка» определяется хирургами в единичных случаях, а симптом «напряжения» грыжевого выпячивания — менее чем у 50% больных.

Дифференцировать ущемленную грыжу следует от невправимой грыжи, копростаза, острой кишечной непроходимости, почечной и печеночной колик и др. заболеваний.

Общим признаком ущемленной и невправимой грыжи является «невправимость» грыжи. При ущемлении будет резкая болезненность и напряжение грыжевого выпячивания, что не отмечается при невправимой грыже. В клинической практике могут встретится ситуации, называемые «ложным ущемлением». В это понятие входят ряд симптомов напоминающих ущемление, но вызванных другими заболеваниями (острая странгуляционная непроходимость, почечная и печеночная колики, панкреонекроз и др.). Неправильный диагноз приводит к ошибочной тактике хирурга: устранению грыжи вместо лечения основного заболевания.

Встречается и обратное явление, когда диагностируется острая кишечная непроходимость, а ущемленная грыжа остается нераспознанной. В данной ситуации диагностическая ошибка может быть нивелирована правильной тактикой хирурга при оперативном лечении непроходимости.

Клиническая картина копростаза — калового застоя в кишечной петле грыжевого мешка — напоминает картину ущемления. Мы приводим схему дифференциальной диагностики этих заболеваний, предложенную Экле (по В.СМаяту, 1960).

Лечение копростаза заключается в назначении высоких клизм, а ущемление требует хирургического вмешательства.

Из ущемленных грыжах брюшной стенки наиболее часто встречаются ущемленные паховые грыжи от 41,3% до 58% (Н.И.Кукуд-жанов,1970; К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990).

б) увеличивается постепенно

г) кашлевой толчок определяется

б) увеличивается постепенно

г) кашлевой толчок отсутствует

Многократная, мучительная, часто кишечным содержимым

Тяжелое, часто коллаптоидное

Наиболее часто ущемление паховой грыжи происходит в поверхностном кольце пахового канала, что облегчает постановку диагноза. Клиническая картина типична: увеличенный, напряженный, болезненный, невправимый грыжевой мешок, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Диагностические ошибки возможны при ущемлении кишки во внутреннем кольце пахового канала (грыжа Рихтера). Необходимо тщательно осмотреть паховую область и провести пальцевое исследование внутреннего кольца пахового канала.

Дифференцировать ущемленную паховую грыжу следует с невправимой паховой грыжей, паховым лимфаденитом, метастазами злокачественных опухолей в паховые лимфоузлы.

При невправимой паховой грыже нет напряжения и болезненности грыжевого мешка, передается кашлевой толчок, отсутствует синдром острой кишечной непроходимости, состояние пациента остается вполне удовлетворительным.

При паховом лимфадените лимфатические узльг резко болезненные, малоподвижные. Кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь, отсутствуют симптомы острой кишечной непроходимости. При

тщательном осмотре конечности можно обнаружить воспалительный очаг — входные ворота для инфекции.

При метастазах опухоли лимфатические узлы безболезненны, плотные на ощупь, мало — или неподвижные.

У тучных больных трудно дифференцировать ущемленную паховую грыжу от ущемленной бедренной. Тщательный осмотр паховой и бедренной областей позволяет выяснить, что грыжевое выпячивание при паховой грыже находится над паховой связкой и меди-альнее лонного бугорка, при бедренной — под паховой связкой и ла-теральнее лонного бугорка. В сомнительных случаях для исключения ущемленных грыж необходимо использовать лапароскопию.

Редко встречающиеся грыжи (спигелиевой линии, запиратель-ного канала, поясничные и т.д.) протекают с клинической картиной, напоминающей острую кишечную непроходимость. В связи с этим хочется напомнить слова известного французского хирурга Г.Мон-дора: «При непроходимости кишок следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать грыжу».

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ

В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному оперативному вмешательству. Насильственное вправление грыжи является грубейшей тактической ошибкой. Исключение составляют пациенты, страдающие в момент ущемления тяжелыми сопутствующими заболеваниями и дети, у которых срок от момента заболевания не превысил 2 часов. Этим больным может быть проведена попытка с помощью различных медикаментозных и физиотерапевтических мероприятий создать условия для самопроизвольного (спонтанного) вправления грыжи.

К заболеваниям, при которых хирург может прибегнуть к созданию условий способствующих вправлению грыжи, относятся: 1) острый инфаркт миокарда;

злокачественные заболевания IV стадии с явлениями раковой кахексии;

пациенты пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, с явлениями сердечно-сосудистой и легочной недостаточности;

дети в возрасте до 6 месяцев.

Манипуляции и последовательность их проведения следующие:

введение подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина (детям в зависимости от возраста);

опорожнение мочевого пузыря;

промывание желудка зондом;

очистительная клизма теплой водой;

теплая ванна (температура воды — 35-40 град);

уложить больного на кушетку с опущенным головным концом;

установить грыжевой мешок отвесно грыжевым ворогам;

мягкими движениями ладоней производить радиальные поглаживания кожи от грыжевых ворот, заставляя больного в это время глубоко дышать.

Если подобные манипуляции в течение 15-20 мин. не привели к вправлению грыжи, то больного необходимо срочно оперировать.

Многие пациенты, длительно страдающие грыжами, сами пытаются вправить ее, иногда успешно, но чаще подобное вправление может закончиться так называемым «мнимым вправлением». При ущемленном многокамерном мешке возможно перемещение содержимого из верхней камеры в глубжележащую или предбрюшинную клетчатку. При грубом давлении на грыжевой мешок возможно отделение всего мешка от прилежащих тканей и вправление его вместе с ущемленными органами в брюшную полость. При грубом вправлении можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Можно разорвать грыжевой мешок вблизи шейки и ущемленные органы переместятся в предбрюшинную клетчатку. При отрыве ущемленного кольца от грыжевого мешка и от пристеночной брюшины, можно вправить его в брюшинную полость вместе с ущемленными органами. Наконец, можно разорвать кишку в грыжевом мегггке.

При мнимом вправлении исчезает грыжевое выпячивание, что затрудняет диагноз ущемленной грыжи, но симптомы ущемления не исчезают, и больной продолжает жаловаться на боли. Это должно насторожить исследующего хирурга

Тактика хирурга в ситуации, связанной со спонтанным вправлением грыжи на дому, во время транспортировки в стационар, палату, операционную, при перекладывании больного с коляски на операционный стол, во время обработки операционного поля и анестезии следующая: врач неотложной помощи обязан срочно доставить больного в приемное отделение больницы, хирург — госпитализировать больного в палату. Во всех других описанных выше ситуациях (при транспортировке в операционную, перекладывании больного с каталки на операционный стол, обработки операционного поля, анестезии) оперирующий хирург должен закончить выполнение манипуляций и вернуть пациента на прежнее место. Больной должен быть подвергнут динамическому наблюдению, и, при удовлетворительном состоянии, оперирован в плановом порядке. В случае появления признаков перитонита — срочно взят на операционный стол.

Выжидательная тактика хирурга объясняется тем, что через грыжевой разрез часто не представляется возможным найти в свободной брюшной полости ускользнувшую петлю кишки и определить ее жизнеспособность. Вместе с тем, выполненное грыжесечение будет сопровождаться в первые послеоперационные дни симптомами, за-вуалирующими развитие перитонита (повышение температуры тела, боли в области операционного шва, явление перитонизма).

После установления диагноза ущемленной грыжи вводить обезболивающие и спазмолитические средства нельзя, т.к. введение названных медикаментов снимает спазм и способствует спонтанному вправлению грыжи.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

Продолжительность и интенсивность предоперационной подготовки больного с ущемленной грыжей зависит от ряда факторов: от времени прошедшего с момента ущемления и поступления больного в стационар, наличия сопутствующих соматических заболеваний, возраста больного, планируемой тяжести оперативного вмешательства и обезболивания. В связи с этим больной должен быть консультирован терапевтом, анестезиологом, а при необходимости, и другими специалистами. Необходимо оценить показатели сердечно-сосудистой и дыхательной систем, основные данные обменных процессов. Для этого следует выполнить необходимые клинические и биохимические исследования крови, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, функции печени и почек.

При ущемленной грыже экстренная операция является основным лечебным мероприятием. Лишь в тех случаях, когда с момента ущемления прошло более 6-8 часов и налицо явления кишечной непроходимости и интоксикации (явления перитонита), следует провести 1-2 часовую интенсивную подготовку. Она заключается в коррекции гиповолемии, введении сердечно-сосудистых средств, солевых растворов и 10% раствора глюкозы, рефортана, белковых кровезаменителей.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд особенностей и, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому. Введение новокаина следует производить послойно по мере рассечения слоев тканей, что способствует предупреждению спонтанного вправления грыжи. После установления жизнеспособности ущемленного органа можно использовать наркоз. В отдельных случаях: непереносимость новокаина, лидокаи-на и других аналгезирующих средств, повышенная лабильность психики пациента, страх перед операцией, детский возраст, позволяют хирургу начать операцию под общих наркозом. В этом случае ущемленный орган, вправившейся при даче наркоза, следует отыскать в брюшной полости и определить его жизнеспособность. Как правило, он находится вблизи от ворот грыжи.

Первая цель хирурга вначале операции — фиксировать и осмотреть ущемленный орган. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо отграничить его от предлежащих тканей салфетками для предупреждения инфицирования их грыжевой водой. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить подлежащий орган. Ущемленный орган фиксируется с помощью салфетки, и передается ассистенту. Ущемляющее кольцо не рассекается! Тщательно осушивают грыжевой мешок от грыжевой воды, заменяют инфицированные салфетки. Затем рассекают ущемляющее кольцо (ущемленный орган удерживается ассистентом) начиная от неизмененного апоневроза к измененным тканям ущемляющего кольца.

При бедренной грыже ущемляющее кольцо рассекается медиально н вверх от грыжевого мешка! Во избежании повреждения подлежащего органа, рассечение ущемляющего кольца следует производить на подведенном под него желобоватом зонде или шпателе. Ущемленный орган осторожно освобождается от спаек, выводится наружу и определяется его жизнеспособность. Если в грыжевом мешке имеются две петли кишки, необходимо осмотреть третью, лежащую в свободной брюшной полости (ретроградное ущемление).

Основными признаками, свидетельствующими о жизнеспособности ущемленной кишки (органа), являются:

а) восстановление нормального блестящего розового цвета сероз- ного покрова;

источник

Устранение ущемления внутренних органов и его последствий, а также предотвращение повторного ущемления грыжи.

При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже при самопроизвольном вправлении грыжи, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемлённых грыж. Обезболивающие препараты, ванны, тепло или холод больным с ущемлёнными грыжами противопоказаны. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.

Многолетний опыт хирургии однозначно указывает на необходимость незамедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустима из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимой ишемии.

Иногда сами больные, обладающие некоторым опытом вправления грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления ущемлённой грыжи в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления — одно из крайне тяжёлых осложнений этого заболевания. Значительно реже мнимое вправление бывает результатом физического воздействия врача.

Варианты мнимого вправления

В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.

Типичные клинические симптомы ущемлённой грыжи после мнимого вправления перестают определяться. Между тем наличие резкой болезненности при исследовании живота в сочетании с анамнестическими сведениями об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить правильный диагноз и подвергнуть больного экстренному оперативному вмешательству.

В сомнительных случаях (невправимая, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос необходимо решать в пользу экстренной операции.

При синдроме ложного ущемления, вызванном другим острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости у больных с грыжей, выполняют необходимую операцию (обычно путём лапаротомии), а затем — герниопластику (если нет перитонита и состояние пациента позволяет её произвести).

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое), то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение.

Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии) или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность.

Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления — необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации), больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию), осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.

Подготовка пациента перед хирургическим вмешательством, производимым по поводу ущемлённой грыжи, чаще всего минимальна: больного просят помочиться или выводят мочу с помощью катетера, бреют область операционного поля и осуществляют гигиеническую её подготовку. При необходимости опорожняют желудок с помощью зонда.

Больные с длительным ущемлением, с симптомами выраженной системной воспалительной реакции и тяжёлыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 ч. Необходимые мероприятия можно провести в операционной, после чего начинают операцию. Вопрос о необходимости специальной подготовки больного к хирургическому вмешательству решают старший хирург и анестезиолог. Особое внимание следует уделять пациентам пожилого и старческого возраста с серьёзной патологией со стороны сердечно-сосудистой системы. Вне зависимости от характера подготовки операцию необходимо производить как можно быстрее (не позже первых 2 ч после госпитализации), так как с каждым последующим часом возрастает опасность некроза кишки. Задержка операции за счёт расширения объёма обследования больного недопустима.

Многие хирурги отдают предпочтение местной анестезии. Считают, что она не приводит к нежелательному вправлению грыжи. Между тем опыт показывает, что эта опасность преувеличена. Предпочтение при любой локализации ущемлённой грыжи следует отдавать перидуральной (спинальной) анестезии либо комбинированному эндотрахеальному наркозу. Он настоятельно необходим при расширении объёма оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Экстренная операция при ущемлённой грыже имеет ряд принципиальных отличий от планового грыжесечения. Следует помнить, что первоочередная задача хирурга — быстро обнажить и зафиксировать ущемлённый орган для предотвращения его ускользания в брюшную полость при последующих манипуляциях в области грыжевых ворот и ликвидации ущемления. Разрез проводят непосредственно над грыжевым выпячиванием в соответствии с локализацией грыжи. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и, не выделяя полностью грыжевой мешок, рассекают его дно. Обычно при этом изливается желтоватого или тёмно-бурого цвета грыжевая вода. В связи с этим перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же после вскрытия грыжевого мешка ассистент берёт ущемлённый орган (например, петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. После этого можно продолжить операцию и рассечь ущемляющее кольцо, то есть грыжевые ворота, ликвидируя тем самым ущемление. Это делают в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемлённый орган можно двумя способами. Рассечение апоневроза обычно начинают непосредственно со стороны грыжевых ворот (рис. 49-3).

Рис. 49-3. Рассечение ущемляющего кольца при паховой грыже.

Возможен другой вариант, при котором хирург рассекает апоневроз в противоположном направлении: от неизменённого апоневроза к Рубцовыми тканям ущемляющего кольца. В обоих случаях во избежание повреждения подлежащего органа рассечение апоневроза необходимо производить, подведя под него желобоватый зонд.

Освободив ущемлённую кишку, оценивают её жизнеспособность по следующим признакам:

цвету — нормальная кишечная стенка имеет розовую окраску;
наличию перистальтики;
пульсации артерий брыжейки, вовлечённой в странгуляцию.

Отсутствие пульсации указывает на непроходимость сосудистого русла и необратимые изменения ущемлённого органа.

Ещё раз напомним о возможности ретроградного ущемления. В связи с этим, если в грыжевом мешке находятся две петли кишки или более, то необходимо извлечь, осмотреть и оценить жизнеспособность промежуточной петли, которая располагается в брюшной полости.

Если цвет кишечной петли не изменён, она перистальтирует и пульсация брыжеечных сосудов сохранена, её можно признать жизнеспособной и погрузить в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемлённый участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными тёплым изотоническим раствором хлорида натрия. Если после этого отсутствует хотя бы один из перечисленных выше признаков и остаются сомнения в жизнеспособности кишки, то необходимо резекцировать её в пределах здоровых тканей через герниолапаротомный доступ.

Кроме ущемлённой петли необходимо удалить 30-40 см приводящего отдела кишки (выше странгуляции) и 15-20 см отводящего (ниже её). Чем длительнее ущемление, тем более обширной должна быть резекция. Это обусловлено тем, что при ущемлении приводящий отдел кишки, который находится выше препятствия, страдает в гораздо большей степени, чем отводящий. В связи с этим наложение кишечного анастомоза вблизи странгуляционной борозды связано с опасностью его несостоятельности и развития перитонита. Выполняя резекцию, необходимо помнить, что в ущемлённой кишечной петле, прежде всего, страдает слизистая оболочка и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки и о поражении которых можно судить лишь по косвенным признакам. В литературе описаны случаи изъязвления слизистой оболочки и перфорации язв тонкой кишки, подвергшейся ущемлению. Описано также рубцовое стенозирование тонкой кишки после ущемления, спаяние её с окружающими органами, что в последующем приводило к возникновению кишечной непроходимости.

Резекцию ущемлённой тонкой кишки производят согласно общим хирургическим правилам: вначале поэтапно рассекают брыжейку и накладывают лигатуры на её сосуды, а затем иссекают мобилизованную часть кишки. Анастомоз между приводящим и отводящим отделами предпочтительнее накладывать «конец в конец». При резком несоответствии диаметров приводящего и отводящего отделов кишки прибегают к формированию анастомоза «бок в бок». Если дистальная граница при резекции подвздошной кишки располагается менее чем в 10-15 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендоанастомоза или илеотрансверзоанастомоза.

Иногда сама по себе ущемлённая кишка вполне жизнеспособна, но имеет резко выраженные странгуляционные борозды, на месте которых может развиться локальный некроз. В подобной ситуации прибегают к циркулярному погружению зон странгуляции узловыми серозно-мышечными швами при обязательном контроле проходимости кишки. При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды следует резецировать кишку.

При некрозе ущемлённого сальника его некротизированную часть удаляют, а проксимальную часть вправляют в брюшную полость. При ущемлении жирового подвеска нарушается питание соответствующего участка кишки. Поэтому, резецируя его, необходимо тщательно осмотреть прилежащую кишечную стенку и оценить её жизнеспособность.

Тактика хирурга при ущемлении других органов (фаллопиевой трубы, червеобразного отростка) определяется выраженностью морфологических изменений со стороны этих анатомических образований. Например, оперируя больного с некрозом сигмовидной ободочной кишки, приходится существенно расширять объём оперативного вмешательства и выполнять операцию Хартманна из дополнительного срединного лапаротомного доступа.

Погрузив в брюшную полость жизнеспособный или резецированный орган, подвергшийся ущемлению, полностью выделяют из окружающей клетчатки грыжевой мешок, перевязывают его у шейки и иссекают. Грыжевой мешок не иссекают при обширных грыжах, у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В этих случаях его только перевязывают и пересекают у шейки, а внутреннюю поверхность смазывают спиртом для адгезии брюшинных листков.

Далее, в зависимости от разновидности грыжи, приступают к пластике грыжевых ворот. С этого момента операция принципиально не отличается от планового грыжесечения, за исключением того, что при ущемлённой грыже необходимо использовать более простые, малотравматичные способы герниопластики, которые не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. Разработаны ненатяжные методы герниопластики с использованием различных аллотрансплантатов. В условиях экстренной хирургии их применяют редко, обычно у больных с ущемлёнными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные паховые, пупочные, послеоперационные).

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка и перитоните (из-за тяжести состояния больного и опасности гнойных осложнений), больших вентральных грыжах, существовавших у больных многие годы (возможно развитие компартмент-синдрома и тяжёлой дыхательной недостаточности). При этом грыжевой мешок иссекают частично, пластику грыжевых ворот не выполняют, накладывают швы на брюшину и кожу.

Объём и последовательность выполнения оперативного вмешательства по поводу ущемлённой грыжи, приведшей к развитию острой кишечной непроходимости, определяют исходя из особенностей и тяжести этого патологического состояния. При необходимости расширения объёма хирургического вмешательства и эвакуации токсичного содержимого из приводящих отделов кишечника прибегают к выполнению срединной лапаротомии.

Отдельно следует остановиться на принципах оперативного вмешательства при особых разновидностях ущемлённой грыжи. Обнаружив ущемление скользящей грыжи, хирург должен быть особенно внимателен при оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не имеет серозного покрова. Чаще всего «соскальзывают» и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. При некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря операция представляет не меньшую сложность, поскольку приходится резецировать этот орган с наложением эпицистостомы.

При ущемлённой грыже Литтре дивертикул Меккеля следует иссечь в любом случае, вне зависимости от того, восстановлена его жизнеспособность или нет. Необходимость удаления дивертикула вызвана тем, что этот рудимент лишен собственной брыжейки, исходит из свободного края тонкой кишки и плохо кровоснабжается. В связи с этим даже кратковременное его ущемление связано с опасностью некроза. Для удаления дивертикула используют лигатурно-кисетный способ, аналогичный аппендэктомии, или выполняют клиновидную резекцию кишки, включая основание дивертикула.

При флегмоне грыжевого мешка операцию проводят в два этапа. Сначала под наркозом проводят срединную лапаротомию. При этом осложнении ущемлённый орган настолько прочно спаян с грыжевыми воротами, что опасность его ускользания в брюшную полость практически отсутствует. В то же время гнойное воспаление в области грыжи создаёт опасность инфицирования брюшной полости, если операцию начать обычным способом (со вскрытия грыжевого мешка).

Произведя лапаротомию, подходят к ущемлённому органу изнутри. Если ущемлена кишка, то её мобилизуют в указанных выше пределах. Отсекают концы ущемлённой части кишки, подлежащей удалению, оставляя небольшие культи, которые ушивают наглухо. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки накладывают анастомоз однорядным внутриузелковым швом. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решают индивидуально. Как правило, выполняют обструктивную резекцию с наложением колостомы.

После формирования межкишечного анастомоза накладывают кисетный шов на брюшину вокруг ущемлённого кольца (предварительно кишечные культи погружают под брюшину), отграничивая гнойник от брюшной полости. Далее ушивают лапаротомную рану и переходят ко второму этапу вмешательства непосредственно в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённый орган, включая слепые концы кишки, оставленные вне брюшины. Удаляют некротизированный кишечник, дренируют и тампонируют полость гнойника. Пластику грыжевых ворот при этом не выполняют. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи, но всегда необходимо помнить, что первоочередная задача хирурга — сохранение жизни больного, а операцию по поводу рецидивной грыжи можно произвести позже в плановом порядке.

Указанную хирургическую тактику применяют почти во всех случаях флегмоны грыжевого мешка, за исключением гнойного воспаления ущемлённой пупочной грыжи, при котором применяют циркулярный сквозной способ грыжесечения.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Ущемление грыжевого содержимого является самым тяжелым осложнением грыжи. По данным различных авторов, ущемленные грыжи составляют 6 – 29 % всего количества грыж. Чаще всего ущемляются паховые (57,3 %) и бедренные (31 %) грыжи, реже пупочные (5,4 %) и грыжи белой линии живота (3,6%).

Ущемление грыжевого содержимого может произойти в грыжевых воротах или в грыжевом мешке.

Различают эластическое и каловое ущемление, а также сочетание их. Эластическое ущемление происходит вследствие спастического сокращения тканей, окружающих грыжевой мешок, при узости грыжевого отверстия и неподатливости его краев. При каловом ущемлении переполненный содержимым приводящий участок кишечной петли сдавливает отводящий участок последней и ее брыжейку.

Иногда возникает ретроградное ущемление. При этом виде ущемления петля кишки располагается как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости в виде латинской буквы W(рис. 38). При этом, как правило, больше страдает та часть ущемленной кишечной петли, которая находится в брюшной полости, что может привести к некрозу кишечной стенки с последующим возникновением перитонита. Поэтому при грыжесечении необходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полости ретроградно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок кишечника.

Рис. 38. Ретроградное ущемление. Петля тонкой кишки располагается в брюшной полости и грыжевом мешке в виде буквыW.

В некоторых случаях наблюдается пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), при котором возможно омертвение участка ущемленной кишечной стенки с последующей ее перфорацией и возникновением перитонита.

Ввиду того, что пристеночное ущемление не нарушает проходимости кишечника и не сопровождается большим грыжевым выпячиванием, диагностика его затруднена.

Содержимым грыжевого мешка ущемленной грыжи наиболее часто бывает тонкая кишка (52,7%), сальник (30%), реже толстая кишка (12%), придатки матки (3%) и стенка мочевого пузыря (1%) (С.В. Лобачев, О.И. Виноградова).

Ущемленная грыжа подлежит немедленной операции. Насильственное вправление грыжи в этих случаях недопустимо из-за опасности вправления в брюшную полость нежизнеспособных омертвевших органов. Больные, у которых ущемленная грыжа вправилась самостоятельно, подлежат клиническому наблюдению в условиях хирургического стационара.

Операцию по поводу ущемленной грыжи в большинстве случаев производят под местной анестезией. Иногда местную анестезию сочетают с эфирным наркозом.

Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной.

При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым.

В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот – «грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого.

После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху.

При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды.

Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки.

Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или поперечном направлении.

После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики, пульсации сосудов и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции.

При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 40 — 60см в сторону приводящего и на 15 — 20 см в сторону отводящего колена.

Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки. При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза.

После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают.

Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу «конец в конец» или «бок в бок».

Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу.

Если имеется пристеночное ущемление (грыжа Рихтера – Литтре), то ущемленный участок кишечной стенки резецируют.

источник

Операция при ущемленной грыже показана всегда и должна производиться максимально быстро из-за опасности омертвения ущемленных органов. Консервативное лечение ущемления в виде попытки бескровного вправления ущемленных внутренностей можно применять в исключительных случаях.

Хотя каждый врач должен помнить о недопустимости вправления грыжи у взрослых, так как можно вызвать повреждение ущемленной кишки, вплоть до разрыва, но если оперативное вмешательство становится невыполнимым, он должен прибегнуть к бескровному вправлению. Такие противопоказания могут выявиться у больных с неоперабельными злокачественными опухолями, у тяжелых больных с соматическим заболеванием. У этих больных операция при ущемленной грыже, хотя бы и под местным обезболиванием, может стать опасной, особенно же после операции.

В таком положении бескровное вправление грыжи (taxis s. repositio), если оно производится только в первые часы ущемления, может представлять значительно меньшую опасность, чем операция при ущемленной грыже. Но даже и у этих больных существуют противопоказания к бескровному вправлению, если прошло несколько часов после ущемления, если были попытки вправления, не давшие результата, при наличии признаков воспаления наружных покровов в области грыжи, у больных в состоянии шока.

Бескровное вправление может быть произведено путем вспомогательных средств, содействующих вправлению, а также лекарственных средств и, наконец, руками хирурга. К вспомогательным средствам относятся опорожнение мочевого пузыря, опорожнения кишечника, приподнятое тазовое положение, теплая ванна, в которой наступает расслабление мускулатуры, после чего грыжа нередко самостоятельно вправляется; отдельным больным делают промывание желудка. Из медикаментов применяют введение морфина (1 мл 1%) или пантопона для обезболивания и атропина (0,001—0,003 мл) для устранения спазма, распыление хлорэтила на область грыжевых ворот. Ручной способ вправления должен применяться исключительно редко.

После вправления грыжи необходимо проконтролировать пальнем грыжевой канал и ворота, которые в этом случае должны его свободно пропускать.

Исчезновение ущемленной грыжи после ее вправления не всегда указывает на благополучный исход этой манипуляции. Может произойти мнимое вправление (pseudotaxis), которое таит в себе те же опасности, что и ущемление.

Хирургическая операция при ущемлении имеет ряд особенностей по сравнению с операцией свободной грыжи. Такой больной поступает с явлениями значительной интоксикации, т. е. резко ослабленный. Нередко ущемленные внутренности оказываются спаянными с грыжевым мешком. Возможность омертвения кишки всегда требует от оперирующего хирурга резекции ее и поэтому рассматривать грыжесечение при ущемлении, как очень простое вмешательство, неправильно.

Ущемленную грыжу оперируют под местным обезболиванием, прибегая к наркозу лишь при очень болезненных манипуляциях, если хирург не сумел в достаточной степени достигнуть обезболивания.

За полчаса до начала операции рекомендуется ввести взрослому больному подкожно 1 мл 1,0% раствора пантопона или морфина.

Обезболивание проводить лучше по Вишневскому, вводя 0,5% новокаин по ходу разреза. После рассечения кожи, подкожки, вводят новокаин под апоневроз, обильно пропитывая все ткани под грыжевым мешком, впрыскивая его и под m. cremaster и под шейку мешка, после чего все манипуляции становятся безболезненными.

Оперируя ущемленную грыжу, следует осторожно рассечь стенку грыжевого мешка, не повреждая ущемленных внутренностей. Как правило, рассечение мешка производится легко, так как он содержит, помимо ущемленных внутренностей, и жидкость — «грыжевую воду», иногда в значительном количестве. Надо помнить, что «грыжевая вода», как показывает бактериологическое исследование, часто загрязнена микробами и поэтому ее следует полностью удалять салфетками, а в случае попадания ее на салфетки, отгораживающие подлежащие ткани, их надо заменить новыми. После рассечения мешка осматривают содержимое. Особенно осторожно рассечение мешка должно производиться при «сухом ущемлении», когда эксудат отсутствует. Если органы значительно изменены, лучше захватить их салфеткой, чтобы при рассечении ущемляющего кольца не произошло самовправления в брюшную полость значительно измененных внутренностей.

Рассечение грыжевого кольца производят осторожно, по зонду, рассекая ткани снаружи внутрь, а не в обратном направлении, как это делали когда-то, производя эту часть операции герниотомом — особого вида ножом. При рассечении ущемляющего кольца во время операции при ущемленной грыже помнят о возможном повреждении находящихся близко сосудов и сращенных нередко с шейкой мешка внутренностей.

После рассечения ущемляющего кольца грыжевое содержимое выводят еще более наружу, дабы осмотреть те участки органов, где они непосредственно сдавливались (странгуляционная борозда). Необходимо всегда соблюдать правило — осматривать ущемленные органы не только в пределах грыжевого образования, но и в частях, находившихся в животе по другую сторону ущемляющего кольца. Все эти манипуляции производят после введения в брыжейку новокаина.

Не всегда изменения ущемленного органа бывают выражены одинаково. Так, при сдавлении только вен наступает лишь венозный застой в стенке кишки, она синюшно окрашена, и эти явления быстро исчезают после рассечения кольца. При сдавлении артерий, тромбировании сосудов брыжейки наступает омертвение этой петли и тогда нежизнеспособная кишка выглядит черной, тусклой, без перистальтики, потерявшей свой тонус. Потеря блеска брюшины, покрывающей ущемленную кишку, или шероховатость ее и потеря кишкой нормального тонуса, когда она напоминает растянутый мешок, являются признаками, почти всегда указывающими на нежизнеспособность этой петли кишки. Иногда на месте омертвения имеется перфорационное отверстие.

Наблюдались случаи, когда ущемленная петля кишки, принятая за жизнеспособную, давала в последующем прободение. Очень важно осматривать также брыжейку кишки, подвергшуюся ущемлению. Если сосуды последней тромбированы на протяжении и петля кишки подозрительная, то у этих больных необходимо резецировать кишку, удалив одновременно тромбированный участок брыжейки. Надо помнить также, что слизистая оболочка кишки страдает прежде всего.

Прободение кишечной стенки устанавливается по каловому запаху грыжевой воды, присутствию газов, кишечного содержимого. Если силы больного позволяют произвести резекцию кишки, то ее надо сделать, лучше вскрыв для этого брюшную полость отдельным разрезом после смены перчаток и инструментов, и удалить измененный участок кишки изнутри со стороны грыжи. В случаях, когда техника хирурга или силы больного не позволяют произвести резекцию кишки, следует лишь рассечь мешок, ограничив измененную кишечную петлю тампонами и ожидать сформирования кишечного свища. В современных условиях наложение кишечного свища во время операции при ущемленной грыже производят только у безнадежно больных.

источник

26 ноября 2007 г. Министерством здравоохранения утверждены протоколы диагностики и лечения ущемленной грыжи.

Ущемленная грыжа (МКБ — 10 К40.3 — К 45.8) — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление является самым частым и опасным осложнением грыжевой болезни. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся органов наблюдается не менее чем в 10% случаев.

Формы ущемления различны. Среди них различают:
1)эластическое ущемление;
2) каловое ущемление;
3) пристеночное ущемление ;
4) ретроградное ущемление;
5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля).

По частоте встречаемости наблюдаются:
1) ущемленные паховые грыжи
2) ущемленные бедренные грыжи;
3) ущемленные пупочные грыжи;
4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи;
5) ущемленные грыжи белой линии живота;
6) ущемленные грыжи редких локализаций.

Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции.
При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Протоколы диагностики ущемленных грыж в отделении экстренной медицинской помощи (ОЭМП)

Больные, поступившие в ОЭМП с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть целенаправленно осмотрены на наличие грыжевых выпячиваний в типичных для них местах.

На основании жалоб, анамнеза клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы:
1 группа — неосложненная ущемленная грыжа;
2 группа — осложненная ущемленная грыжа

При осложненной ущемленной грыже выделяют 2 подгруппы:
а) ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью;
б) ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка.
3 группа — вправившаяся ущемленная грыжа;
4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Неосложненная ущемленная грыжа;

Критерии диагностики неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП:

Ущемленная неосложненная грыжа распознается по:
— внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного;
— невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи;
— увеличению в объеме грыжевого выпячивания;
— напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания;
— отсутствию передачи «кашлевого толчка»;

Симптомы и признаки острой кишечной непроходимости при неосложненной ущемленной грыже отсутствуют.

Протоколы обследования в ОЭМП

Лабораторные исследования:
— клинический анализ крови,
— группа крови и Rh- фактор,
— сахар крови,
— билирубин,
— коагулограмма,
— креатинин,
— мочевина,
— кровь на RW,
— клинический анализ мочи.

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания — по показаниям

Протоколы предоперационной подготовки при неосложненной ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.

1. Единственным методом лечения больных с ущемленной неосложненной грыжей является неотложная операция, которая должна быть начата не позднее 2-х часов с момента поступления больного в ОЭМП. Противопоказаний к операции при ущемленной грыже нет.
2. Основными задачами операции при лечении неосложненных ущемленных грыж являются:
— ликвидация ущемления;
— осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них;
— пластика грыжевых ворот.
3. Разрез достаточного размера производится в соответствии с локализацией грыжи. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.
4. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.
5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Жизнеспособная кишка быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящая, перистальтика отчетливой, сосуды брыжейки пульсируют. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина.
6. При сомнениях в жизнеспособности кишки в ее брыжейку следует ввести 100 — 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Если сомнения в жизнеспособности кишки остаются, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей.
7. Признаками нежизнеспособности кишки и бесспорными показаниями к ее резекции служат:
— темная окраска кишки;
— тусклая серозная оболочка;
— дряблая стенка;
— отсутствие перистальтики кишки;
— отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки;
8. Резекции подлежит, кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 — 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 — 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки — менее 15 — 20 см от слепой кишки, следует прибегнуть к наложению илеоасцендо — или илеотрансверзоанастомоза.
9. При сомнениях в жизнеспособности кишки, особенно на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную лапароскопию через 12 часов.
10. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно и не должно производиться, так как при этом возможно расхождение погружающих швов, а погружение обширного участка в пределах не измененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
11. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется:
— при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки анастомозом «бок в бок»;
— при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки возможно применить анастомоз «конец в конец».
12. При ущемлении сальника показания к резекции его ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозные налеты или кровоизлияния.
13. Оперативное вмешательство заканчивается пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненной ущемленной грыже

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) 3 раза в сутки в течение 3-х суток после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

Осложненная ущемленная грыжа

Ущемленная грыжа, осложненная острой кишечной непроходимостью

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП:

К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:
— схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания
— жажда, сухость во рту,
— тахикардия > 90 уд. в 1 мин.
— периодически повторяющаяся рвота;
— задержка отхождения газов;
— при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; м.б. «шум плеска»;
— на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника и «маятникообразная» перистальтика;

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.
— УЗИ брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью.

3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в п.п. 5 — 12 хирургической тактики при неосложненной ущемленной грыже.
4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель.
5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа.
6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью

1.Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозо-электролитных смесей.
2.Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже — на 4 — 6 сутки.
3.С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки проводится инфузионная терапия (внутривенно 2-2,5 литра растворов криталлоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки).
4.Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
5.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
6.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки.

Ущемленная грыжа, осложненная флегмоной грыжевого мешка

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП:
— наличие симптомов тяжелого эндотоксикоза;
— наличие лихорадки;
— грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь;
— гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся далеко за пределы грыжевого выпячивания;
— возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях.

Протоколы обследования в ОЭМП

Инструментальные исследования:
— ЭКГ
— Обзорная рентгенография органов грудной клетки
— Обзорная рентгенография брюшной полости.

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыжи, осложненной флегмоной грыжевого мешка в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
4. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга не позднее 2-х часов от момента поступления больного в ОЭМП.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению зашиваются наглухо. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается.
3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. При этом особое внимание уделяется предотвращению попадания воспалительного гнойно-гнилостного экссудата грыжевого мешка в брюшную полость.
4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием.
5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки.
6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка.

1.Местное лечение герниотомической раны осуществляется в соответствие с принципами лечения гнойных ран. Перевязки ежедневны.
2.Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение 2-2,5 литра растворов кристаллоидов, реамберина 400 мл, цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал 5,0 — 3 раза в сутки, контрикал — 50000 ед/сутки, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки.
3.Антибактериальная терапия в послеопеационном периоде должна включать либо аминогликозиды II-Ш, цефалоспорины III поколения и метронидозол, либо фторхинолоны II поколения и метронидозол.
4.Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты.
5.Комплексная терапия должна включать гепарин либо низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции.
Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

Вправившаяся ущемленная грыжа.

Критерии диагностики вправившейся ущемленной грыжи ОЭМП:

Диагноз «ущемленная грыжа, состояние после ущемления» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления.

Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки вправившейся ущемленной грыжи в ОЭМП

Протоколы хирургической тактики при вправившейся ущемленной грыже.

1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов.
2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика — показана диагностическая лапароскопия.
3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов — показана диагностическая лапароскопия.

Протоколы ведения больных при вправившейся ущемленной грыже.

Послеоперационное ведение больных после диагностической лапароскопии определяется диагностическими находками и объемом хирургического вмешательства при них.

Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Критерии диагностики ущемленной послеоперационной вентральной грыжи ОЭМП:
— клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
— при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
— эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.
— основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются:
— боли в области грыжевого выпячивания;
— невправимость грыжи;
— резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;
— при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в ОЭМП.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие кишечной непроходимости показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар.
2.Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:
— тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность и ликвидация спаечного процесса;
— оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;
— при наличие признаков нежизнеспособности ущемленного органа — его резекция.
3.При ущемлении больших многокамерных послеоперационных вентральных грыж брюшной стенки операция завершается рассечением всех фиброзных перегородок и ушиванием только кожи с подкожной клетчаткой.
4. При обширном грыжевом дефекте более 10 см в диаметре с целью предотвращения абдоминального компартмен-синдрома возможно закрытие грыжевых ворот сетчатым эксплантатом.

Протоколы послеоперационного ведения больных при ущемленной послеоперационной вентральной грыже.

1. Лечение больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей до стабилизации гемодинамики и восстановления самостоятельного дыхания проводится в ОХР.
2. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на:
— подавление инфекции путем назначения антибактериальных средств;
— борьбу с интоксикацией и нарушением обменных процессов;
— лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
— восстановление функции ЖКТ.

Ущемленная грыжа, осложненная перитонитом

Критерии диагностики ущемленной грыжи, осложненной перитонитом в ОЭМП:
— общее состояние тяжелое;
— симптомы тяжелого эндотоксикоза: сознание спутанное, сухость во рту, тахикардия > 100 уд. в 1 мин., гипотония 100 — 80/ 60 — 40 мм. рт.ст.;
— периодическая рвота застойным или кишечным содержимым;
— при обследовании определяются вздутие живота, отсутствие перистальтики, положительный симптом Шеткина-Блюмберга;
— на обзорной рентгенограмме определяются множественные уровни жидкости;
— при УЗ-исследовании определяются расширенные петли кишечника;

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Осмотр реаниматолога

Протоколы предоперационной подготовки ущемленной грыже, осложненной перитонитом в ОЭМП

1. Предоперационная подготовка и диагностика проводится в условиях ОХР.
2. Ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
Показана интенсивная предоперационная подготовка с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии (внутривенно 1,5 литра растворов кристаллоидов, реамберин 400 мл, цитофлавин 10 мл в разведении на 400 мл 5% раствора глюкозы) в течение 1 часа либо на операционном столе, либо в ОХР.
3. Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения и метронидозол) за 30 минут до операции внутривенно.
4. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.

Протоколы хирургической тактики при ущемленной грыже, осложненной перитонитом.
1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга.
2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии.

Попытки вправления ущемленной грыжи противопоказаны.

Диагноз вправившейся ущемленной грыжи может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени ее невправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе — в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации — в присутствии дежурного хирурга ОЭМП).

4 группа — ущемленная послеоперационная вентральная грыжа

Ущемление послеоперационных вентральных грыж наблюдается в 6 — 13% % случаев. Клиническая картина зависит от ее величины, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление.
При каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости — возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры.
Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома из-за внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости.

Протоколы обследования в ОЭМП

Консультации терапевта
Консультация анестезиолога (по показаниям)

При установленном диагнозе ущемленная грыжа больного сразу направляют в операционную.

Протоколы предоперационной подготовки в ОЭМП

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки.
3. При наличие осложненной ущемленной грыжи и тяжелом состоянии больной направляется в отделение хирургической реанимации, где проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов, включающая активную аспирацию желудочного содержимого, инфузионную терапия, направленную на стабилизацию гемодинамики и восстановление вводно-электролитного баланса, а так же антибиотикотерапию. После предоперационной подготовки больной направляется в операционную.

II. Протоколы анестезиологического выполнения операции

1.При ущемлении паховых и бедренных грыж при небольших сроках ущемления, общем удовлетворительном состоянии, отсутствие симптомов острой кишечной непроходимости оперативное вмешательство может быть начато под местной инфильтрационной анестезией для визуальной оценки жизнеспособности ущемленного в грыже органа.
2.Методом выбора является эндотрахеальный наркоз.

III. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

13. При ущемленных грыжах, осложненных тонкокишечной непроходимостью выполняется дренирование тонкой кишки с помощью назогастроинтестинального зонда
14. При флегмоне грыжевого мешка операция выполняется в 2 этапа. Первый этап — лапаротомия. В брюшной полости выполняется резекция ущемленного органа с отграничением грыжевого мешка и его содержимого от брюшной полости кисетным швом. Второй этап — герниотомия с удалением ущемленного органа вне брюшной полости. Пластика грыжевых ворот при флегмоне грыжевого мешка не выполняется.
15. Оперативное вмешательство завершается пластическим закрытием грыжевых ворот. Характер пластики определяется локализацией и видом грыжи. Пластика грыжевых ворот не выполняется при гигантских многокамерных послеоперационных вентральных грыжах.

VI. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении

1. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской из стационара.
2. Всем больным назначается внутримышечное введение обезболивающих препаратов (анальгин, кетарол) в 1 — 3 и сутки после операции; антибиотики широкого спектра действия (цефазолин по 1 г х 2 р/сутки) в течение 5 суток после операции.
3. Швы снимаются на 8 — 10 сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.
4.Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером

источник