Длина шва после паховой грыжи

Как только при ушивании грыж хирурги стали использовать синтетические сетки-протезы, одной проблемой в медицине стало меньше. Во-первых, вероятность ее повторного появления снизилась до 0,5-1%. Во-вторых, появилась возможность проводить такие операции в стационаре одного дня и выписывать пациентов на следующий день. В-третьих, заживают швы безболезненно.

Впрочем, несмотря на то, что операция по Лихтенштейну или «ненатяжная» методика сделала лечение грыж простым и эффективным, среди пациентов до сих пор бытуют заблуждения, с ним связанные. Помочь их развеять мы попросили доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой госпитальной хирургии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Черноокова Александра Ивановича.

Чернооков Александр Иванович профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 Московской медицинской академии им И.М. Сеченова, заведующий хирургическим отделением, руководитель научного отдела клиники Центр Флебологии.

Заблуждение 1. Грыжа не представляет опасности для здоровья.

Грыжа – это выпячивание внутренних органов через отверстие в передней брюшной стенке, образовавшееся в результате дефекта соединительной ткани. Пока грыжа поддается вправлению, ситуация некритична. Но при ее ущемлении орган, вышедший из брюшной полости, оказывается как бы в «капкане»: кровоснабжение в нем резко ухудшается. В конечном итоге это приводит к омертвению тканей и разрыву стенки. Если в ближайшие несколько часов человеку не оказать помощь, исход может быть летальным.

Ущемление паховой грыжи может возникнуть после поднятия тяжестей, чрезмерной нагрузки в спортзале, сильного кашля, натуживания при запоре.

Заблуждение 2. Бандаж помогает избавиться от паховой грыжи.

Ничего подобного. Единственная задача пахового бандажа – не дать внутренним органам выйти из брюшной полости через грыжевые ворота. Избавить от грыжи может только операция.

Важно иметь в виду, что длительное ношение бандажа может травмировать грыжу, а также провоцировать ее увеличение.

Заблуждение 3. Для профилактики грыжи нужно делать специальную гимнастику.

Такой гимнастики не существует. Причина появления грыжи – слабость соединительной ткани, а гимнастика укрепляет только мышечную.

Заблуждение 4. Операция еще не гарантия того, что грыжа не вернется.

Сегодня «золотым стандартом» в удалении паховой грыжи считается «ненатяжная» методика. Вместо того чтобы сшивать края, на грыжевые ворота накладывается «заплатка» – специальный сетчатый имплант. Он не только закрывает дефект, но и укрепляет ослабленную соединительную ткань. Благодаря новой методике, гарантия того, что грыжа больше не появится, достигла почти ста процентов. Дополнительный плюс: пациенты после такой операции быстро восстанавливаются и избавлены от болевого синдрома.

Заблуждение 5. Сетчатый имплант может отторгаться организмом.

Не может. Он изготовлен из биологически инертной полимерной нити, которую наша иммунная система воспринимает «как родную». Со временем имплант прорастает соединительной тканью и становится частью организма.

Заблуждение 6. Сетчатый имплант мешает пациенту, ощущается, как инородное тело.

Такой вопрос иногда задают на форумах люди с разыгравшейся фантазией. Имплант никак не ощущается, не причиняет ни боли, ни дискомфорта. И мешать он тоже не может. И даже на металлодетекторе не звенит.

Заблуждение 7. После операции по поводу паховой грыжи у мужчин снижается потенция.

Ни сама операция по поводу паховой грыжи у мужчин, ни местная, спинальная анестезия никак не влияет на потенцию.

Заблуждение 8. После ушивания грыжи остается большой рубец.

Длина рубца составляет около пяти сантиметров, расположен он в паховой области. Послеоперационная рана зашивается косметическим швом и косметическими нитками, так что уже через год след от рубца можно будет заметить, только если сильно приглядеться.

Заблуждение 9. Лапароскопическая операция лучше, потому что нет разрезов.

Отсутствие разреза в данном случае не является плюсом, а скорее – это минус. Проколы при лапароскопической операции создают новые слабые места в брюшной стенке, сквозь которые может выйти уже послеоперационная грыжа. Проколов много – минимум 3, каждый из них 2-3 сантиметра длиной, а шов после современной операции – всего 5-6 см в паху, косметический.

Есть целый ряд серьезных недостатков: общий наркоз, большая длительность и травматичность операции, возможность развития серьезных осложнений со стороны органов брюшной полости. Но самым серьезным недостатком лапароскопической операции является большее количество рецидивов по сравнению с открытой ненатяжной пластикой. Вот всем мире такие операции для лечения грыж более не применяются. Необходимо сказать, что в настоящее время повальное увлечение лапараскопией прошло. За рубежом золотым стандартом для лечения паховых грыж стала пластика с помощью сетчатого импланта, слишком много явных преимуществ.

Заблуждение 10. После операции полгода нельзя заниматься спортом.

Через пару месяцев уже можно ходить в спортзал, а через полгода можно абсолютно все.

источник

а) Показания для операции при паховой грыже:
— Абсолютные показания: при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
— Противопоказания: нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
— Альтернативные мероприятия: обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение семенного канатика (1% случаев)
— Раневая инфекция (2% случаев)
— Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
— Рецидив (1-10% случаев)
— Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже. Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
— Защита нервов
— Продольное рассечение ножки кремастера
— Разделение кремастера
— Резекция кремастера
— Диссекция грыжевого мешка
— Диссекция шейки грыжевого мешка
— Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
— Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
— Обработка грыжевого мешка I
— Обработка грыжевого мешка II
— Обработка грыжевого мешка III
— Обработка грыжевого мешка IV
— Удаление предбрюшинной липомы
— Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Поперечная фасция — структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
— В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
— Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
— Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
— Возобновление питания: немедленно.
— Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. — Активизация: сразу же.
— Физиотерапия: нет необходимости.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника грыжесечения при паховой грыже:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ. Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 — подвздошно-подчревный нерв; 2 — подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I. После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II. Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов. После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера. Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера. Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера. Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка. Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка. Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен. Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I. Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это — самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II. Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III. Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV. Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы. После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции. После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I ( 3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП — путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

источник

Перед операцией следует опорожнить мочевой пузырь. Положение больного — на спине.

Обезболивание — местная анестезия; у детей предпочтительнее наркоз.

Техника операции (рис. 147). Разрез кожи проводят на один поперечный палец выше и параллельно паховой связке от наружного отверстия пахового канала до наружной трети пупартовой связки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и ее lamina profunda. Апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают по желобоватому зонду, введенному через наружное отверстие пахового канала. Выделяют грыжевой мешок, имеющий беловатый цвет. Осторожно отделяют мешок от семенного канатика, так как они находятся под одной оболочкой — f. Spermatica interna. Грыжевой мешок вскрывают и его содержимое вправляют в брюшную полость. В районе шейки мешок прошивают и перевязывают, отсекая его на 1,5—2 см выше лигатуры. При ущемленной грыже, чтобы не ускользнуло содержимое грыжевого мешка, его выделяют и рассекают до вскрытия ущемляющего кольца. Удерживая ущемленные органы, разрезают кольцо, ущемляющее грыжевой мешок и его содержимое. Рассекают грыжевой мешок и в зависимости от состояния ущемленных органов (петель кишки, сальника) либо вправляют их в брюшную полость, либо удаляют нежизнеспособные участки. При этом Н. И. Блинов рекомендует приводящий участок кишки отсекать на расстоянии 25—30 см от места некроза, а отводящий — на 15—20 см. Грыжевой мешок удаляется обычными приемами.

Рис. 147. Операция при паховой грыже.
I — разрез на передней брюшной стенке; II — показана линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; III — грыжевой мешок выделен; IV — грыжевой мешок вскрыт; V — грыжевой мешок перекручен в области шейки и прошивается; VI — грыжевой мешок отсечен; 1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — грыжевой мешок; 4 — петля кишки; 5 — культя мешка.

Способы пластики канала разнообразны. Одни основаны на укреплении задней стенки пахового канала (способ Бассини), другие — на укреплении его передней стенки (Жирар, С. И. Спасокукоцкий и др.).

Способ Бассини. Семенной канатик выделяют на протяжении пахового канала и приподнимают на марлевой полоске. Под канатиком 3—5 швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Канатик укладывают на упомянутые мышцы, представляющие теперь заднюю стенку пахового канала. Узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом оставляют отверстие, пропускающее кончик мизинца, для прохождения семенного канатика. Малое отверстие ущемляет канатик. Накладывают кетгутовые швы на фасции и шелковые — на кожную рану. Способ рекомендуется при прямых паховых грыжах.

Способ С. И. Спасокукоцкого. Поверх семенного канатика верхний лоскут рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота вместе со свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают 4—5 узловыми швами к паховой связке. Швы у внутреннего края при их затягивании не должны ущемлять семенной канатик. Поверх созданного шва накладывают нижний лоскут рассеченного апоневроза и укрепляют узловыми швами — создается дубликатура листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ рекомендуется при косых паховых грыжах.

Рис. 148. Этапы операции пластики пахового канала. I и II — по Бассини, III и IV — по Спасокукоцкому, 1 — внутренняя косая и по перечная мышцы живота; 2 — семенной канатик; 3 — паховая связка; 4 — апоневроз наружной косой мышцы живота.

источник

Врожденная или приобретенная паховая грыжа относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям и представляет собой клиническую картину, когда внутренние органы и ткани выступают за естественные границы брюшины в область подкожно-жировой прослойки. Местом выхода являются естественные отверстия или слабые области паховой зоны. И, порой, единственным методом купирования проблемы является операция по удалению паховой грыжи, с которой мы и познакомимся более подробно в данной статье.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Если не лечить данный недуг, то велика вероятность развития серьезных осложнений, устранить которые с течением времени становится все сложнее. Поэтому, при обращении пациента к доктору, специалист проводит обследование и если имеются показания к операции, то с согласия больного, назначает его.

Таким показанием может служить:

Ущемление грыжи – данный диагноз возникает, когда часть выдавленного органа зажимается створками отверстия. Такая ситуация достаточно опасна. Она не всегда проявляется сильной болью, протекая незамеченной. Порой при проведении операции определяется, что ущемленные ткани некрозировали (омертвели).
Невправляемость вышедшего за брюшину органа. Такая клиническая картина может развиться в случае, когда между тканевой границей грыжевого мешочка и слизистым слоем пахового канала сформировались спайки, которые не дают выпятившемуся органу возможности вернуться на свое естественное место.
Кишечная непроходимость, связанная с выпадением участка кишечника в грыжевое отверстие, где она подверглась ущемлению. При этом перекрывается проходное сечение, что блокирует передвижение каловых масс по кишке к анальному отверстию.

Описанные выше прецеденты требуют немедленного хирургического лечения.

Терапия паховой грыжи происходит исключительно на базе проведенного оперативного вмешательства. Иные методики не обеспечивают пациенту желаемого результата. Но прежде чем положить больного на операционный стол, необходима специальная подготовка, через которую следует обязательно пройти оперируемому.

Первично человек проходит полное медицинское обследование. Желательно, чтобы на момент вмешательства у пациента не было других медицинских проблем:

Общий анализ мочи и крови.
Кровь на биохимию.
Анализ на инфекции.
Ультразвуковое исследование брюшины — определение серьезности патологии и возможности ущемления. Данное осложнение способно повлиять на ход операции и время ее проведения. При ущемлении хирургическое вмешательство назначается экстренно.
Электрокардиогафию. Операция проводится под наркозом. Специалист устанавливает возможности сердца перенести его.
Коагулограмму – определение уровня свертываемости крови.
Выяснение полного анамнеза больного, имеющиеся болезни хронического характера.
Получение информации о принимаемых на период лечения лекарствах.
За несколько недель до планируемой операции следует отказаться от вредных привычек: алкоголя, никотина, наркотиков.
Если медицинское мероприятие назначено, то за 8 часов до его начала больной прекращает прием пищи.
Проводится очищения кишечника при помощи клизмы.
За несколько часов до назначенного времени проводится курс премедикации. Больному на ночь приписывают снотворное, а в преддверьи могут ввести наркотический анальгетик.

На основе клинической картины хирург, совместно с анестезиологом, определяется с видом наркоза. Он может быть общим, местным и региональным. На то, какой вид избрать при проведении иссечения, влияет уровень переносимости анестезии конкретным организмом, а так же тип грыжи и ее размерные параметры.

Если в анамнезе пациента имеются проблемы с психикой, ему могут быть назначены незначительные дозы транквилизатора. Это позволит расслабиться и успокоится, что немаловажно перед такой процедурой.

При склонности организма больного к аллергическим реакциям, предварительно проводится антигистаминная подготовка.

Непосредственно перед иссечением, обязательно исследуется ротовая полость: из нее удаляют зубные протезы. Необходимо снять контактные линзы, если они есть.

Место проведения разреза выбривается и санируется. В ряде случаев медики бинтуют ноги оперируемого, чтобы предупредить развитие тромбоэмболических осложнений.

Многие больные готовы терпеть боль, боясь обратиться за помощью к медикам, а слово «операция» повергает их в настоящий ступор. Первое, что интересует пациента — опасна ли операция по удалению паховой грыжи? И каковы ее последствия?

Данное хирургическое лечение дает возможность раз и навсегда избавить пациента от «выпячивающейся» проблемы, причиняющей при этом боль и дискомфорт своему хозяину. Ее проведение позволит не допустить дальнейшее прогрессирование болезни с развитием тяжелых осложнений, предотвратить появление новых очагов паховой грыжи в данной зоне.

Методики проведения рассматриваемого хирургического вмешательства настолько отточены, что явной опасности для организма больного не представляют. Но операция есть операция и, надеясь на лучшее, следует быть готовым к любому развитию события.

Современная медицина не стоит на месте, предлагая в помощь врачам инновационные методы лечения и более совершенное хирургическое оборудование. На сегодняшний день методы удаления паховой грыжи, которыми вооружены хирурги таковы:

Натяжная герниопластика. При ее проведении специалист, после осмотра пораженного места на предмет защемления, вправляет кишку на место и простым хирургическим швом сшивает края грыжевых ворот. Данная методика не слишком эффективна, так как полностью не устраняет угрозы прорезывания швов и рецидив патологии.
Более современная методика ненатяжной герниопластики – в процессе иссечения, для закрытия грыжевых ворот, врач применяет трансплантат. Он представляет собой полипропиленовую сетку, которая, после вправления грыжи, накладывается на отверстие. Такой подход позволяет оградить больного от повторного выпадения. Данная методика известна как методом Лихтенштейна.
Лапароскопия – инновационная методика, позволяющая обойтись без больших разрезов и, соответственно, швов. Производится прокол в области паха. При помощи подключенного к лапароскопу компьютера, на мониторе специалист может следить за проводимыми манипуляциями. Процедура проводится микрохирургическим инструментом, нанося больному минимум дискомфорта.
Удаление грыжи лазером.

Из выше озвученных техник, на сегодняшний день наиболее часто используемой является техника проведения операции по методу Лихтенштейна, так как натяжная герниопластика имеет достаточно существенные недостатки:

Длительные послеоперационные боли.
Высокий риск рецидивов.
Более длительный восстановительный период.

Преимущество не натяжной методики в том, что устраняется вероятность повторного выпадения, восстановительный период после нее значительно меньше, наблюдается и умеренный болевой синдром.

Метод Лихтенштейна предполагает использование в закрытии грыжевых ворот синтетических полимерных материалов, обладающих высокой степенью приживляемости. Такие материалы показывают инертность при соприкосновении с тканями человеческого организма.

Последовательность проведения вмешательства такова:

Проведение небольшого разреза в области выпячивания.
Исследование паховой стенки на предмет защемления и спаечного процесса.
При необходимости, спайки иссекаются. Если имеются никрозирующие ткани, их так же удаляю (такая операция считается осложненной).
Хирург возвращает выпавший орган на его естественное место.
Грыжевые ворота накрываются полимерной сеткой. И, как портной, врач фиксирует «полимерный лоскут», соединяя створки окна, закрывая отверстие.
На разрезанный кожный покров накладывается послойный хирургический шов.

Применение полимерного материала позволяет уйти от создания натяжения мышц, при этом сетка дает возможность укрепить паховую стенку.

Еще один метод, который не так давно появился на «вооружении» медиков, но уже завоевал одобрение специалистов — лапароскопическое удаление паховой грыжи. Его суть в том, что все манипуляции проводятся специалистом через небольшое отверстие в паху. Сама процедура занимает незначительный отрезок времени. При этом восстановительный период минимален.

При проведении операции, с помощью специального видеозонда, хирург имеет возможность наблюдать ход операции и свои манипуляции на экране компьютера, на который и передается видеосигнал от камеры. Само удаление производится при помощи микрохирургического инструмента, нанося организму оперируемого минимальный ущерб.

У данного метода есть свои плюсы и минусы, которые следует учитывать, перед тем как согласится на вмешательство такого характера.

Небольшой разрез – небольшой шов – небольшой коллоидный рубец.
Незначительный реабилитационный период.
Значительно меньше послеоперационных осложнении, по сравнению с полосной операцией.
Минимальный риск развития хронических болей.
Короткий срок пребывания в стационаре.

Лапароскопию должен выполнять опытный специалист высокой квалификации.
Если хирург не имеет большого опыта проведения такой процедуры, велик риск рецидивов.
Большее время, затрачиваемое на операцию.
При позднем вмешательстве, после проведения лапароскопии, высока вероятность повторного выпадения.

Лазерная вапоризация (или иссечение лазером) – инновационная методика лечения, только последние годы получившая свое внедрение в нашей стране, хотя мировой практике она известна еще с 80-х годов прошлого столетия.

Удаление паховой грыжи лазером дает возможность избежать классической операции, позволяя избавить пациента от болевого синдрома. Терапия проходит под местной анестезией.

Начинается процедура с пунктирования иглой, через внутренний канал которой внутрь паховой зоны подается кварцевый световод. Энергия лазера приводит к испарению жидких субстанций, что снижает внутреннее давление, позволяя «выпадение» вернуть на место, а края створок «склеить лазером».

Преимущество данного метода:

Бескровность.
Безболезненность в послеоперационном периоде.
Высокая безопасность.
Разрешена активность пациента уже через 40 минут после процедуры.
Высокая эффективность.
Отсутствие разреза, послеоперационных рубцов и шрамов, что косметически приветствуется.
Мышечные ткани, при этом, практически не повреждаются.

Паховая грыжа – это патология, которая, в силу особенностей анатомического строения, больше диагностируется у представителей сильной половины человечества. При развитии данного заболевания мужчина может наблюдать проявление опухолевидного выпячивания, которое часто, на короткое время, опускается в мошонку. Такую клиническую картину медики часто именуют пахово – мошоночной грыжей.

На данный момент удаление паховой грыжи у мужчин происходит с минимальными повреждениями. Это дает больному возможность, спустя непродолжительный отрезок времени вернуться к полноценной и привычной жизни. Но такой результат можно получить, только выполняя все требования и рекомендации, которые были даны лечащим доктором.

Продолжительность восстановительного периода у всех пациентов разная, в зависимости от тяжести патологии, выбранной анестезии и метода иссечения.

В силу своего строения, женский организм менее поддается «агрессии» со стороны данной патологии. Но случаи установления рассматриваемого диагноза есть и они не единичны. Особенно большой процент проявлений приходится на послеродовый период, либо связан с возрастными изменениями в женском организме.

Наиболее эффективным и более распространенным лечением данной патологии считается метод хирургического вмешательства. Удаление паховой грыжи у женщин проводится теми – же методиками, которые уже были описаны выше. Но в силу женской физиологии, таким пациенткам доктор дает еще дополнительный ряд рекомендаций. Например, при поступлении в больницу для проведения хирургического лечения, пациенткам желательно иметь средства личной гигиены, так как предоперационный стресс способен спровоцировать более раннее начало менструация.

Если ребенку еще не исполнилось пяти лет и УЗИ не показывает ущемление грыжи, лечение обычно ведется консервативными методами. Суть такой терапии – постоянное ношение специального поддерживающего бандажа. Если ущемление есть – проводится экстренная операция.

После исполнения ребенку пяти лет, он проходит повторное обследование и если проблема не ушла, проводится у детей удаление паховой грыжи.

При отсутствии сопутствующих осложнений, хирургическое лечение исполняется одной из методик, которые вполне эффективно применяются и во взрослой терапии. Выполнять данную операцию у мальчиков несколько сложнее в силу их анатомического строения.

Во многом эффективность и длительность восстановительного периода зависит от вида применяемой анестезии. В случае использования местного наркоза, послеоперационный период будет значительно меньше. И уже спустя несколько часов прооперированный может быть отпущен домой.

При проведении операции под общим наркозом, больному придется задержаться в стационаре на пару дней. Но и в том и в другом случае ему еще требуется не один раз посетить больницу, приходя на перевязки и консультацию доктора.

Если осложнений нет – больной выписывается, в противном случае медикам приходится бороться с возникшей патологией.

Амбулаторным периодом послеоперационного восстановления обычно составляет от семи до десяти дней. В это время преобладает постельный режим и диета. Обязателен мониторинг лечащего врача. Физические нагрузки и упражнения под запретом, но это табу распространяется только на первые несколько дней реабилитации. Впоследствии именно они позволяют быстрее восстановиться и вернуться к нормальной жизни.

Ответить на данный вопрос и просто и сложно одновременно, ведь организм каждого человека так индивидуален. Но квалифицированный специалист, отвечая на вопрос, что можно после удаления паховой грыжи, все же формирует ряд аспектов, которые работают на скорейшее выздоровление любого организма.

Корректировка рациона питания, как в предоперационный (усиленное питание), так и в послеоперационный период (исключение ряда продуктов, склонных вызывать рассогласование в работе кишечника).
Физические нагрузки: минимальны в несколько первых дней после операции, с постепенным их наращиванием.
Комплекс специальных упражнений, которые позволят упрочнить паховые мышцы, повысив их тонус.
В зависимости от тяжести проведенного оперативного вмешательства и состояния здоровья самого пациента (его анамнеза, наличия в нем заболеваний хронического характера), лечащий врач может подкорректировать рекомендации, расширив дозволенное или, наоборот, наложив табу на некоторые из них.

Преимущественно плановое оперативное вмешательство проходит в утреннее время, а уже к вечеру больной получает первую перевязку и осмотр специалиста. При вечернем осмотре доктор может наблюдать из раны незначительные выделения, что считаются нормой. Повязки меняют ежедневно, и если нет нагноения, то пациент постепенно начинает возвращаться к привычным для его организма нагрузкам.

Реабилитация после удаления паховой грыжи предполагает щадящие нагрузки (не более трех — пяти килограмм) на протяжении двух – трех недель. Пациенту так же может быть выписано ношение специального поддерживающего бандажа (но это на усмотрение врача).

По истечении данного срока физические нагрузки постепенно возрастают. Вот здесь и пригодится бандаж (для подстраховки). На определенном этапе рекомендуется специально разработанный комплекс упражнений, позволяющий укрепить мышцы малого таза и переложить функции бандажа на них.

Расписывается и специальная диета. Подбор продуктов должен «проследить», чтобы в кишечнике не возникло запоров, диареи и метеоризма, вызывающих дискомфорт.

В случае выполнения рекомендаций доктора реабилитация после удаления паховой грыжи будет проходить без осложнений, а сам период восстановления заметно сокращается.

Если встал вопрос о необходимости операции, некоторые пациенты (в основном женщины) интересуются размером рубца, переживая за косметическую сторону вмешательства. Шов после удаления паховой грыжи (его размеры и контурность) напрямую зависит от того метода, который был избран доктором для решения проблемы.

Если это полостная операция, то коллоидный шов может достигать 5 – 8 см, тогда как если лечение велось при помощи лапароскопии или лазера, на кожном покрове со временем останется слегка заметная точка.

Питание в лечении многих заболеваний играет не последнюю роль в восстановлении организма. Перед операцией больному следует набраться сил, поэтому рацион должен быть разноплановым, богатым витаминами и минералами. Питание после удаления паховой грыжи преследует несколько иные цели.

В послеоперационный период, чтобы снизить нагрузку на прооперированную зону, человек должен питаться таким образом, чтобы не возникло никаких проблем с опорожнением. Так как понос, запор, так и вздутие кишечника приводит к повышенному дискомфорту и нагрузкам системы пищеварения, к которой относится и кишечник.

В этот период следует кушать не реже четырех – шести раз в сутки. При этом голодание, как и переедание не приветствуется. Правильное составление рациона даст возможность не допустить в постоперационный период развития осложнений. При этом реабилитация идет много легче.

Одним из основных пищевых элементов восстановительного послеоперационного периода является белок. Поэтому диета после удаления паховой грыжи, в своей основе базируется на:

Курином мясе.
Крупах, особенно гречке.
Рыбе, предпочтение отдается морской.
Морепродуктах.
Куриных яйцах.
Овощи и фрукты, не вызывающие повышенного газоотделения.
Обезжиренном твороге.
Молоке пониженной жирности.
Оливковое масло.
И другое.

Белок – очень важный «строительный элемент» человеческого организма. Именно он даст силы и возможности для быстрейшего восстановления.

Ряд продуктов необходимо наоборот исключить из рациона такого больного. Под запрет попадают продукты, вызывающие повышенное газообразование, понос или запор:

Конфеты и шоколад.
Бобовые.
Сладкие фрукты и ягоды.
Капуста (особенно квашенная).
Кофе и крепкий чай. Можно на время заменить на кофе из цикория.
Кисломолочные продукты.
Алкоголь.
Никотин.
Следует снизить потребление овощей.
Копченые блюда.
Сдоба.
Газированные напитки.
Жирная пища.
Йогурт.

Если придерживаться диеты, которая была рекомендована доктором, можно избежать многих неприятностей послеоперационного периода.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ряд пациентов озадачивается проблемой, как быть с интимными отношениями? Возможен ли секс после удаления паховой грыжи? Доктор, консультирующий пациента, обычно разъясняет, что занятие сексом в первые дни после пережитой операции нежелательны. Они способны спровоцировать возникновение некоторых паталогических и неприятных последствий:

Послеоперационная боль может усилиться.
Способны увеличиться масштабы отечности.
Секс может способствовать появлению гематомы.
В еще не затянувшуюся рану может попасть инфекция со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Данный процесс может спровоцировать кровотечение.
Привести к расхождению швов.
Если была проведена ненатяжная герниопластика, велика вероятность смещения имплантата.

Если восстановительный период протекает, без каких бы то ни было осложнений, интимные отношения могут быть возобновлены не ранее чем через две недели после оздоровительной процедуры. При появлении хотя бы малейшего осложнения данный период может быть увеличен. Ведь в это время следует не допустить повышенного прессинга на пострадавшую область брюшины, исключив чрезмерное напряжение.

Медицинский бандаж был разработан учеными как средство профилактики появления, и роста грыж, а так же предотвращения (при наличии выпадений) ущемлений. Современные методики избавления человека от этих проблем позволяют обойтись без этого поддерживающего каркаса. Но лучше перестраховаться, применяя его, чем допустить растяжение мышц в паховой зоне. Ведь ношение бандажа позволяет снять часть нагрузки на брюшину, что снижает риск развития осложнений и рецидивов.

Незаменимую службу оказывает бандаж после удаления паховой грыжи и тогда, когда больной начинает постепенно увеличивать физические нагрузки, стараясь вернуться к привычной жизни. Благодаря этому приспособлению удается более равномерно распределить внешнее давление и внутрибрюшное напряжение, которое возникает, как только человек прикладывает усилие для поднятия груза или преодоления сопротивления. Данный факт создает благоприятные условия для скорейшего заживления раны.

Срок, на протяжении которого больной обязан носить бандаж, определяется его лечащим доктором. Этот параметр зависит от ряда факторов: тяжесть и время проведенной операции, размерных параметров выпячивания, содержимого вышедшего капсюля.

Но, как было сказано выше, такие меры не являются обязательными, так как инновационные технологии позволяют оградить пациента от таких негативных последствий. Поэтому вопрос использования бандажа во время реабилитации остается за лечащим врачом.

[14], [15], [16], [17]

Взрослые люди привыкли жить в своем ритме с его нагрузками и прессинговыми ситуациями, ребенку так же трудно объяснить, почему он должен лежать или седеть, когда остальные детки носятся по детской площадке? Поэтому вопрос допустимой нагрузки после удаления паховой грыжи стоит достаточно остро. И от того насколько точно выполняются рекомендации специалиста зависит быстрота заживления раны, вероятность рецидивов и осложнений.

Обычно медики рекомендуют прооперированным от паховой грыжи пациентам снизить свою физическую активность (первые дни вообще желательно больше лежать, чем двигаться, но и жесткий постельный режим недопустим). На протяжении месяца после операции допускается подъем не более пяти килограмм, но если боль начинает нарастать, или появилась другая негативная симптоматика, нагрузки снова необходимо исключить и обратиться за консультацией к доктору.

По истечении пары недель физическую активность, если восстановление проходит без осложнений, можно увеличивать. Но с большими нагрузками стоит все же повременить и выдержать в таком режиме около года.

Если пренебречь этими советами специалиста, возможны новые рецидивы заболевания.

После проведения оперативного вмешательства несколько первых суток больному показан покой, но затем постепенно возрастающие и правильно рассчитанные нагрузки должны только ускорить выздоровление. Чтобы помочь больному быстрее восстановиться и снизить риск рецидивов, специалистами был разработан лечебный комплекс. Упражнения после удаления паховой грыжи должны повысить тонус паховых мышц, укрепив их возможности эффективно поддерживать внутренние органы в их естественном положении.

Медики рекомендуют ряд упражнений:

Первых два упражнения исполняются лежа на спине, вытянув руки вдоль своего тела:

Вытянутые ноги приподнять над полом, выдерживая угол в 45 градусов. Начинаем делать «ножницы», скрещивая ноги и снова их разводя. Стартово выполняют по три – четыре подхода на каждую ногу, постепенно увеличивая амплитуду и количество подходов.
Поднимаем прямые ноги над полом и выполняем «езду на велосипеде». Начать с пяти подходов.
Принять положение на четвереньках. Опора производится на локти, носочки и колени. Начинаем без рывков медленно поднимать одну ногу, опираясь на другую. Делаем пять подходов, и меняем ногу.
Положение — лежа на правом боку, ноги прямые, опора на руки. Начинаем медленно поднимать левую ногу. Пять повторов, после этого меняем ногу.
Присесть, опершись на правую ногу, левая вытянута вперед, руками лежат на колене. Начинаем производить незначительные покачивания выпрямленной ногой. Поменять опорную ногу.
Принять упор лежа. Отжимания. Можно облегчить выполнение упражнения, упершись в пол не пальцами ног, а коленями.
Встать, поставив ноги на ширине плеч. Делаем приседания. Их амплитуда зависит от самочувствия и физических возможностей пациента.

Эти упражнения следует выполнять ежедневно, прислушиваясь к своим ощущениям. Если появилась боль или другой дискомфорт, необходимо прервать занятие. Если все идет хорошо, нагрузку можно постепенно увеличивать.

Если возникло желание добавить ряд других упражнений, это можно сделать только с разрешения врача.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Сегодня у больного достаточно широк выбор медицинских учреждений, которыми он может воспользоваться для избавления от своей проблемы. Все дело в той сумме, которую он может себе позволить потратить. Современные больницы по удалению паховой грыжи готовы предложить своим клиентам не только различные методики купирования проблемы, но и разноплановый сопроводительный сервис.

Если пациент затруднен в средствах, ему придется довериться врачам муниципальной клиники. Но все равно, какой бы бесплатной не слыла наша медицина, придется потратиться как минимум на лекарство.

Для более состоятельных клиентов открыты двери многочисленных частных центров и медицинских клиник.

Так своим респондентам можем предложить клиники как государственного подчинения – это любые государственные медицинские учреждения, на базе которых имеется хирургическое отделение. Другой вопрос, что благодаря проблемам в оснащении, такие больница не всегда готовы предложить пациентам наиболее инновационные методы лечения.

Наиболее оснащены в данном вопросе такие медицинские учреждения:

Клиническая больница государственного подчинения «Феофания». Адрес: Украина, г. Киев, ул. Академика Заболотного, дом 21.
ГЗ «Дорожная больница ГП » Одесская железная дорога». Адрес: Украина, г. Одесса, ул. Павла Шклярука, дом 4-а.
Львовская областная клиническая больница. Адрес: Украина, г. Львов, ул. Черниговская, дом 7.
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина. Адрес: Россия, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5.
Городская многопрофильная больница № 2. Адрес: Россия, Санкт – Петербург, переулок Учебный, дом 5.

Частные медицинские учреждения. К ним относятся:

«АНА-КОСМО», располагающаяся по адресу: Украина, г. Киев, ул. Беларусская, дом 11-Б.
Клиника лазерной косметологии “Эл. Эн.”, имеющая адрес: Украина, Киев, ул. Рогнединская, дом 5/14.
Институт пластической хирургии «ВВИРТУС». Адрес: Украина, г. Харьков, ул. Чернышевская, дом 30.
«MedSwiss в Жуковке» Адрес: Россия, Московская область, Одинцовский район, дер. Жуковка, Рублево-Успенское шоссе, дом 123 Б.
Многопрофильный медицинский холдинг «СМ – Клиника». Адрес: Россия, Санкт – Петербург, проспект Ударников, дом 19.
Клиника эстетической хирургии и косметологии. Адрес: Россия, Санкт – Петербург, проспект Лиговский, дом 3.

Сегодня интересующую нас операцию могут произвести практически в любом медицинском учреждении, которое имеет хирургическое отделение.

Как было озвучено выше, стоимость удаления паховой грыжи во многом зависит от статуса учреждения, в котором эта операция проводится.

При проведении калькуляции частные клиники включают в цену:

Непосредственно проведение самой операции, учитывая цену конкретного метода (лапароскопия или, например, натяжная или ненатяжная герниопластика).
Стоимость наркоза (местный или общий).
Стоимость имплантата, если он применяется.
Цена сопроводительных услуг, стоимость суток пребывания в клинике.

Приблизительный ценовой коридор рассматриваемой операции может колебаться от 4500 до 24000 гривен.

Можно озвучить некоторые расценки одной из элитных клиник. Например, внутривенная анестезия, «работающая» до получаса оплачивается в тарифе 1200 гривен, до часа – 1500 гривен; непосредственно удаление грыжи первой категории обойдется в 9000 гривен, второй категории – в 14100 гривен.

Согласитесь, для рядового человека цены впечатляют.

В муниципальной больнице такая операция обойдется несколько дешевле, но на бесплатное ее проведение рассчитывать не приходится.

Любое оперативное вмешательство – это нарушение целостности тканей. И насколько оно эффективно во многом зависит от опыта хирурга и самого пациента. Сегодня операция по удалению паховой грыжи, благодаря инновационным методам, позволяет максимально эффективно избавить больного от проблемы, сведя риск рецидивов и осложнений к минимуму. Но при возникновении нежелательного дискомфорта не следует искать совета у родных или на страницах форума. Более надежными будут ответы и рекомендации квалифицированного врача при обращении к нему за консультацией. Если встал вопрос, о необходимости операции, раздумывать нечего, следует соглашаться, но с одной оговоркой. Желательно выбрать клинику (иди врача) с хорошей репутацией и большим опытом проведения таких операций. И не забудьте о своем позитивном настрое. И тогда положительный результат операции Вам гарантирован!

[24], [25], [26]

источник

Во-первых, появилась возможность избавиться от грыжи раз и навсегда — вероятность того, что она возникнет повторно, снизилась до 0,5-1%. Во-вторых, не нужно лежать в больнице неделю, подобные операции сегодня проводятся в стационаре одного дня. И, в-третьих, во время заживления раны практически нет боли. Впрочем, несмотря на то, что операция по Лихтенштейну или «ненатяжная» методика (так она называется на языке медиков) сделала лечение грыж простым и эффективным, среди пациентов до сих пор бытуют заблуждения, с ним связанные.

Чернооков А. И. — доктор медицинских наук, заведующим хирургическим отделением и руководителем научного отдела клиники «Центр Флебологии».

По сути, грыжа — это выпячивание внутренних органов через отверстие в передней брюшной стенке, образовавшееся в результате дефекта соединительной ткани. Пока грыжа поддается вправлению, ситуация некритична. Но при ее ущемлении орган, вышедший из брюшной полости, оказывается как бы в «капкане»: кровоснабжение в нем резко ухудшается, что в конечном итоге может привести к омертвению тканей и разрыву стенки. Если в ближайшие несколько часов человеку не оказать помощь, дело может закончиться летальным исходом. Ущемление грыжи может возникнуть после поднятия тяжестей, чрезмерной нагрузки в спортзале, сильного кашля, натуживания при запоре.

Ничего подобного. Единственная задача бандажа — не дать внутренним органам выйти из брюшной полости через грыжевые ворота, то есть, предотвратить ущемление. А избавить от грыжи может только операция.

Использовать бандаж имеет смысл только в том случае, когда хирургическое лечение невозможно. Например, если грыжа появилась во время беременности или у очень пожилого человека, который не может перенести операцию по состоянию здоровья. Важно иметь в виду, что длительное ношение бандажа может травмировать грыжу, а также провоцировать ее увеличение.

Такой гимнастики не существует. Причина появления грыжи — слабость соединительной ткани, а гимнастика укрепляет только мышцы.

Это заблуждение имело право на существование до тех пор, пока всех больных с грыжами оперировали только «натяжными» методами. А именно: попросту стягивали и сшивали края грыжевых ворот. Тот, кто пробовал, стягивая и сшивая края, штопать протертую дырку на коленке джинсов, понимает, что толку будет немного. Через месяц другой ткань, скорее всего, порвется снова: не там же, так рядом. Ведь она изначально повреждена, да еще и сильнее, чем обычно, натянута. Неудивительно, что частота рецидивов подобного ушивания грыжи достигала 14%.

Сегодня «золотым стандартом» в лечении паховых грыж считается «ненатяжная» методика. Вместо того, чтобы сшивать края, на грыжевые ворота накладывается «заплатка» — специальный сетчатый имплант. Он не только закрывает дефект, но и укрепляет ослабленную соединительную ткань. Благодаря новой методике, гарантия того, что грыжа больше не появится, достигла почти ста процентов. Дополнительный плюс: пациенты после такой операции быстро восстанавливаются и избавлены от болевого синдрома.

Не может. Сетчатый имплант изготовлен из биологически инертной полимерной нити, на которую наша иммунная система не реагирует. Со временем имплант прорастает соединительной тканью и становится частью организма.

Такой вопрос иногда задают на форумах люди с разыгравшейся фантазией. Так вот: имплант никак не ощущается, не причиняет ни боли, ни дискомфорта. И мешать он тоже не может. И даже на металлодетекторе не звенит.

Операция по поводу паховой грыжи у мужчин никак не влияет на потенцию. Ни сама операция, не местная анестезия(спинальная), которая используется для обезболивания.

Длина рубца составляет около пяти сантиметров, расположен он в паховой области. Послеоперационная рана зашивается косметическим швом, так что уже через год след от рубца можно будет заметить, только если сильно приглядеться.

Отсутствие разреза в данном случае не является плюсом, а скорее — это минус. Проколы, через которые проводится лапароскопическая операция, создают новые слабые места в брюшной стенке, сквозь которые может выйти уже послеоперационная грыжа. Проколов много — минимум 3, каждый из них 2-3 сантиметра длиной, а шов после современной операции — всего 5-6 см в паху, косметический. И ещё есть целый ряд серьёзных недостатков: общий наркоз, большая длительность и травматичность операции, возможность развития серьезных осложнений со стороны органов брюшной полости. Но самым серьёзным недостатком лапароскопической операции является большее количество рецидивов по сравнению с открытой ненатяжной пластикой. Вот всём мире такие операции для лечения грыж более не применяются. Необходимо сказать, что в настоящее время повальное увлечение лапараскопическими операциями прошло. За рубежом золотым стандартом для лечения паховых грыж стала пластика с помощью сетчатого импланта, в виду своих явных преимуществ.

Если речь идет о современных «ненатяжных» методиках, то через две недели после операции пациент может вернуться к нормальному образу жизни. Например, помыть дома пол, вынести мусорное ведро или побежать за автобусом.
Через пару месяцев уже можно ходить в спортзал, а через полгода можно абсолютно все, даже заниматься тяжелой атлетикой.

От появления грыжи не застрахован никто. Ни мужчины, ни женщины. Да и от возраста это заболевание не зависит. Распознать его довольно просто: под кожей, как правило, в паховой области возникает меняющееся в размерах вздутие, которое исчезает в лежачем положении.

источник

Паховый канал представляет собой щель в передней брюшной стенке, которая спереди ограничена апоневрозом наружной косой мышцы, а сзади поперечной фасцией и в различной степени апоневрозом поперечной мышцы живота (рис. 16.1). Снизу паховый канал ограничен паховой и лакунарной связкой, а сверху внутренней косой и поперечной мышцами и их апоневрозами. Семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин входят в паховый канал через глубокое (внутреннее) паховое кольцо в поперечной фасции живота. Семенной канатик затем проходит через весь канал и выходит через поверхностное (наружное) паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы.

Рис.16.1. Анатомия пахового канала, сагиттальный срез через середину канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

2 — апоневроз наружной косой мышцы живота

3 — мышца, поднимающая яичко

6 — подкожная жировая клетчатка

8 — верхняя лобковая связка (Купера)

9 — подвздошно-лобковый тракт

10 — поперечная фасция (задняя стенка пахового канала)

11 — апоневротическая арка поперечной мышцы живота

12 — предбрюшинная жировая клетчатка

13 — внутренняя косая мышца

14 — поперечная мышца живота

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо и проникает в паховый канал. Со временем она может спускаться по каналу и выходить через поверхностное паховое кольцо в мошонку. Обычно это происходит в результате неполного заращения в процессе развития влагалищного отростка или во внутриутробном периоде. Прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала через образующийся дефект в поперечной фасции. Нередко такие грыжи спускаются по каналу в мошонку. Основным этиологическим фактором формирования прямой грыжи являются любые действия, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления, например частое поднимание тяжестей. Факторами риска также являются курение, пожилой возраст и хронические заболевания. Чаще всего у обоих полов во всех возрастах выявляют косую паховую грыжу, даже несмотря на то, что у пожилых пациентов чаще встречаются прямые грыжи, а для женщин более характерны бедренные.

В паховой области могут выявляться другие образования, которые могут быть приняты за грыжу. Бедренная грыжа может быть ошибочно принята за паховую грыжу при расположении выше паховой складки. Липома семенного канатика может проявляться в виде выпячивания в области пахового канала, которое выделяется при кашле. Даже опытный специалист в подобной ситуации может совершить ошибку. Паховая лимфаденопатия, также проявляющаяся ниже пахового канала, неопытным врачом может быть ошибочно принята за паховую грыжу. Крупное гидроцеле, распространяющееся кверху до уровня поверхностного пахового кольца, обычно отличают от грыжи по отсутствию выпячивания в области пахового канала и нормальному размеру семенного канатика при пальпации.

Наиболее важным аспектом обследования пациента при подозрении на паховую грыжу является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. В лабораторных исследованиях редко возникает необходимость до тех пор, пока нет подозрения о наличии другого заболевания, например лимфомы. Большинство пациентов не предъявляют никаких жалоб или жалуются на выпячивание в паховой области, которое появляется или увеличивается при кашле, продолжительном стоянии или повышении внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей или других упражнений. Выпячивание обычно может вправляться вручную или просто при переходе в горизонтальное положение. Боль без выпячивания не характерна для паховой грыжи.

Обследование пациентов с паховой грыжей начинают в положении стоя. Паховую область осматривают, выявляют выпячивание или другое изменение. Если видно выпячивание, его необходимо пальпировать, пытаясь уменьшить его размер. Если размер образования не уменьшается, а само образование упругое или твердое, диагноз грыжи следует рассматривать как сомнительный. Следующий шаг — выявить образование в паховой области, появляющиеся при кашле. Для этого латеральную часть кожи мошонки инвагинируют указательным пальцем до достижения поверхностного кольца пахового канала. При наличии грыжи при кашле пальцем определяется толчок. Важно помнить, что даже при отсутствии грыжи во время кашля может ощущаться толчок, который ошибочно может быть принят за грыжевое выпячивание, поэтому диагноз всегда необходимо ставить по совокупности всех признаков. Поскольку кашель приводит к проявлению грыжи лишь на очень короткое время, нужно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы, который приводит к проявлению грыжи на значительно более продолжительное время и позволяет более достоверно выявить выпячивание. У больных ожирением III-IV степени, которым сложно стоять, обследование необходимо повторить в положении лежа, однако с использованием обоих проб — кашлевой пробы и приема Вальсальвы, чтобы добиться выявления выпячивания. Дифференциальная диагностика между прямой и косой паховой грыжей имеет небольшое значение, поскольку оперативный доступ при обеих грыжах одинаков. Тем не менее при одинаковом подходе, чтобы дифференцировать косую и прямую грыжу, надавливают большим пальцем в проекции глубокого пахового кольца, на середине расстояния между лобковым бугорком и передней верхней остью подвздошной кости и продолжают давление, пока пациент выполняет прием Вальсальвы. Если грыжевое выпячивание не проявляется, то считают что грыжа косая. Если определяется выпячивание медиальнее большого пальца, то более вероятно наличие прямой или очень большой косой грыжи.

Инструментальное обследование при грыжах не показано, за исключением пациентов с неубедительными данными обследования и пациентов с болью в паховой области неустановленной этиологии без признаков грыжи. Герниография с введением контрастного препарата в брюшную полость обладает высокой точностью в сомнительных наблюдениях. В указанных ситуациях рекомендовано применять КТ и УЗИ, однако их эффективность не изучена.

В связи с риском образования невправимой грыжи и ущемления консервативное лечение при паховой грыже не рекомендуется, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любого оперативного вмешательства. Применение бандажа не гарантирует, что грыжа не будет увеличиваться, не станет невправимой или не произойдет ее ущемление.

Описано множество способов пластики, которые можно разделить на следующие категории: 1) передний доступ или доступ через паховый канал, 2) задний доступ или предбрюшинный и 3) задний лапароскопический доступ. Существуют причины рекомендовать все три способа.

Разрез кожи начинают на 2 см выше лобкового бугорка и ведут в латеральном направлении кверху до пересечения с проекцией глубокого пахового кольца (на середине расстояния между бугорком лобковой кости и верхней передней остью подвздошной кости). Разрез проводят через подкожную клетчатку до апоневроза наружной косой мышцы. Выполняют небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы и продолжают его медиально, так чтобы разрез соединился с поверхностным паховым кольцом. Подлежащие мышцы и нервы отсепаровывают от апоневроза наружной косой мышцы. Разрез выполняют между волокнами апоневроза в направлении соединения с поверхностным кольцом пахового канала. Следует уделить внимание выделению подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Нервы мобилизуют и отводят за зажимы, прикрепленные к краю апоневроза. Семенной канатик тупо освобождают от паховой связки и отводят кверху.

Затем канатик отводят книзу, а внутреннюю косую мышцу и ее апоневроз отводят кверху, чтобы освободить зону между двумя указанными структурами. Тупым и острым путем разделяют структуры. Продолжая диссекцию книзу, обнажают поперечную фасцию, являющуюся задней стенкой пахового канала. После этого становится возможным, отведя канатик кпереди, провести инструмент через оставшееся соединение позади семенного канатика и тупым и острым путем освободить канатик от всех соединений на протяжении пахового канала (рис. 16.2). Под канатиком проводят, например, дренаж Пенроуза.

Рис. 16.2. Этап операции. Выделение семенного канатика из структур пахового канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia, W.B. Saunders, 1990).

1 — подвздошно-подчревный нерв

2 — мышца, поднимающая яичко

3 — подвздошно-паховый нерв

6 — задняя стенка пахового канала (поперечная фасция)

7 — апоневроз наружной косой мышцы

8 — внутренняя косая мышца

Если у пациента прямая грыжа, то нет необходимости в дальнейшем выделении. Если у пациента косая грыжа, то разделяют мышцу, поднимающую яичко, и тупо выделяют подлежащие структуры. Выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Вводят палец в грыжевой мешок и отделяют его от мышцы, поднимающей яичко, и остальных тканей. Если грыжевой мешок расположен на всем протяжении пахового канала, его необходимо освободить от окружающих тканей до глубокого пахового кольца. Осматривают мешок и вводят указательный палец в брюшную полость, чтобы исключить прямую паховую или бедренную грыжу. При наличии дефектов предпринимают соответствующие меры для их устранения. Грыжевой мешок скручивают, прошивают и перевязывают на уровне глубокого пахового кольца. Избыток мешка отсекают. Если грыжевой мешок спускается в мошонку, его в разумных пределах выделяют в дистальном направлении и пересекают. В такой ситуации нет необходимости удалять спустившуюся в мошонку часть грыжевого мешка.

Существует множество методов пластики паховой грыжи из переднего доступа.

Метод Бассини или одну из его модификаций часто используют для пластики при прямых и косых паховых грыжах. Хотя для верхнего лоскута достаточно апоневроза поперечной мышцы живота, чаще все-таки используют объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышцы. Указанное образование подшивают книзу к паховой связке, подвздошно-лобковому тракту или, предпочтительнее, к обеим структурам. Швы толстыми плетеными нерассасывающимися нитями накладывают через каждые 5-7 мм, начиная от бугорка лобковой кости до уровня медиальнее глубокого пахового кольца (рис. 16.3). Латеральнее глубокого пахового кольца накладывают один-два шва между поперечной мышцей живота и ниже паховой связки. Швы медиальнее и латеральнее глубокого пахового кольца затягивают аккуратно и проверяют надежность пластики. Отверстие должно пропускать кончик зажима, но не палец. В зависимости от результатов следует ослабить или натянуть швы (рис. 16.4). При небольшой косой паховой грыже производят пластику только глубокого пахового кольца и нет необходимости укреплять на всем протяжении всю заднюю стенку пахового канала. Для указанного способа пластики можно обходиться без медиальных швов. При большой косой паховой грыже (полной), необходимо выполнять пластику в полном объеме. При прямой паховой грыже можно отказаться от наложения швов латеральнее глубокого пахового кольца.

Рис. 16.3. Этап операции. Медиальные швы на подвздошно-лобковый тракта при косой паховой грыже. Швы наложены от лобкового бугорка до места непосредственно медиальнее глубокого пахового кольца. На данном рисунке показана надсеченная поперечная фасция (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — подвздошно-паховый нерв

2 — подвздошно-лобковый тракт

3 — апоневротическая арка поперечной мышцы живота

Рис.16.4. Этап операции. Медиальный ряд швов на подвздошно-лобковый тракт завершен, наложены два шва латерального ряда. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — край поперечной фасции

3 — апоневротическая арка поперечной мышцы живота

4 — подвздошно-лобковый тракт

Если пластика выполнена при значительном натяжении, следует выполнить послабляющие разрезы, чтобы снизить риск рецидива (рис. 16.5). Апоневроз наружной косой мышцы (поверхностный листок передней пластинки влагалища прямой мышцы) тупым путем отделяют от апоневроза внутренней косой мышцы (глубокий листок передней пластинки влагалища прямой мышцы), начиная непосредственно выше лобковой кости и продолжая кверху и латеральнее на 10 см. Послабляющие разрезы выполняют на глубоком листке передней пластинки влагалища прямой мышцы параллельно линии, соединяющей два листка, и обнажая прямую мышцу. Разрез начинают на 2 см выше лобковой кости и продолжают кверху, до тех пор пока не уменьшится напряжение тканей в области пластики.

Рис. 16.5. Этап операции. Послабляющий разрез глубокой пластинки переднего листка влагалища прямой мышцы живота. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — апоневротическая часть поперечной мышцы живота

2 — подвздошно-лобковый тракт

4 — глубокая пластинка влагалища прямой мышцы

6 — поверхностная пластинка влагалища прямой мышцы (апоневроз наружной косой мышцы)

Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида и проводят тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота восстанавливают любым доступным способом.

Некоторые хирурги считают показанием к пластике связки Купера прямую грыжу, большую косую грыжу и рецидивную паховую грыжу. При этой операции выполняют уже описанный передний доступ к паховому каналу. Поперечную фасцию на задней стенке канала рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца.? Тупым путем выделяют связку Купера. Пластику выполняют наложением швов прочными, плетеными нерассасывающимися нитями между объединенным сухожилием и связкой Купера от бугорка лобковой кости до бедренного канала. Пластику продолжают кпереди накладывая швы между объединенными сухожилием и паховой связкой, до полного восстановления глубокого пахового кольца. Выполняют послабляющие разрезы.

Острое ущемление грыжи является экстренным хирургическим состоянием

Лучшим выбором при рецидивных грыжах является задний или предбрюшинный доступ (открытый или лапароскопический)

Частота рецидива паховых грыж составляет 5-10% при прямых и 1-5% при косых.

Использование ненатяжной пластики обязательно при чрезмерном натяжении тканей в результате использования стандартных методов восстановления

Послеоперационные вентральные грыжи часто возникают в результате инфекционных осложнений в ране, при ожирении, недостатке питания и при других факторах, приводящих к плохому заживлению ран

Если не удается выполнить пластику грыжи указанными выше способами без чрезмерного натяжения, даже при выполнении послабляющих разрезов, то необходимо соединить края грыжевых ворот эндопротезом. Для этих целей используется полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетка. Протез снизу подшивают к связке Купера, подвздошно-лобковому тракту и/или к паховой связке (рис. 16.6), а сверху к соединительному сухожилию или к апоневрозу внутренней косой мышцы. Наружный край сетки надсекают, чтобы пропустить через него семенной канатик. После проведения семенного канатика наружный край сетки ушивают, соединяя паховую связку и поперечную мышцу живота (рис. 16.6).

Рис.16.6. Этапы пластики с использованием эндопротеза:

Ненатяжная пластика паховой грыжи из переднего доступа. А — нижний край сетчатого эндопротеза подшит к паховой связке, верхний край — к апоневрозу внутренней косой мышцы, эндопротез надшит с латерального края для проведения семенного канатика. В ― завершение операции (Knol J.A., Eckhauser F.E. Inguinal anatomy and abdominal wall hernias. In Greenfield L.J. (ed). Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd ed. — Philadelphia: JB Lippincott, 1997).

1 — край апоневроза наружной косой мышцы

4 — апоневроз внутренней косой мышцы

В последнее время разработано множество различных вариантов ненатяжной пластики при паховых грыжах. Они включают имплантацию полипропиленовой заплатки в грыжевой дефект с фиксацией ее швами или без фиксации. Примечательно, что при подобных методах получены очень хорошие результаты. Вероятно, основной причиной низкой частоты рецидивов при подобных пластиках является то, что они выполняются без натяжения окружающих тканей. Безусловно, для успешной пластики, независимо от способа выполнения, необходимо отсутствие натяжения.

Граница пахового канала: 1) передняя — апоневроз наружной косой мышцы; 2) задняя — поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота; 3) нижняя — паховая связка и лакунарная связка; 4) верхняя — край внутренней косой и поперечной мышц и их апоневрозы

Косая паховая грыжа проходит через внутреннее или глубокое паховое кольцо, тогда как прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию)

Два широко применяемых способа пластики при паховых грыжах — метод Бассини, при котором апоневроз поперечной мышцы живота и апоневроз внутренней косой мышцы (объединенное сухожилие) сверху подшивают к паховой связке снизу; и пластика связки Купера (по Мак-Вэю), при котором объединненное сухожилие сверху подшивают снизу к связке Купера

Границы бедренного канала: 1) передняя — подвздошно-лобковый тракт и паховая связка; 2) задняя — связка Купера; 3) медиальная — лакунарная связка; 4) латеральная — бедренная вена

Гематомы и инфекционные осложнения после операции по поводу паховой грыжи развиваются в 1-2% наблюдений

Предбрюшинный доступ для пластики при паховых грыжах идеально подходит при рецидиве грыж, невправимых и ущемленных грыжах, а также при осложненных грыжах. На 3 см выше бугорка лобковой кости выполняют поперечный разрез кожи длиной 8-10 см. Поперечным разрезом вскрывают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы и апоневроз наружной косой мышцы. Более глубокие мышцы разделяют по ходу их волокон. Рассекают апоневроз поперечной мышцы и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшину тупо отделяют от передней брюшной стенки и задней стенки пахового канала и обнажают грыжу. Вправляют грыжевой мешок, а его избыток перевязывают и отсекают. Если не удается вправить грыжевой мешок, его вскрывают, содержимое вправляют. После этого грыжевой мешок обычно удается вправить. При выполнении пластики швы накладывают между апоневротической частью поперечной мышцы живота сверху и связкой Купера и/или подвздошно-лобковым трактом снизу, начиная от лонного бугорка и продолжая до глубокого пахового кольца (рис. 16.7). При косых грыжах один-два дополнительных шва накладывают медиальнее и латеральнее глубокого кольца. Послойно восстанавливают рассеченные фасциальные элементы.

Рис.16.7. Этап операции. Наложение швов при пластике по поводу прямой паховой грыжи из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia, WB Saunders, 1990).

2 — подвздошно-лобковый тракт

4 — апоневротическая часть поперечной мышцы живота

В случае большого грыжевого дефекта может возникнуть необходимость в использовании протеза. Материал подшивают снизу к связке Купера и подвздошно-лобковому тракту, а сверху к мышцам брюшной стенки (рис. 16.8). Существует множество вариантов подобной пластики, включая метод Стоппа, при котором большой участок сетки фиксируют всего несколькими швами.

Рис. 16.8. Расположение эндопротеза в предбрюшиной клетчатке после пластики, выполненной из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. -Philadelphia, WB Saunders, 1990).

4 — дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота

5 — эндопротез в предбрюшинной клетчатке

6 — поперечная мышца живота

7 — апоневроз наружной косой мышцы

Для лапароскопической пластики при паховых грыжах применяют два основных метода: трансабдоминальный предбрюшинный и полностью внебрюшинный доступ. При трансабдоминальном предбрюшинном доступе проникают в брюшную полость и выполняют пластику. При полностью внебрюшинном доступе проникают в предбрюшинную клетчатку и с помощью баллона-дилататора формируют рабочее пространство, обнажают заднюю стенку пахового канала. Для пластики обычно применяют сетчатые эндопротезы, которые прикрепляют снизу к связке Купера, сверху и медиально к задней пластинке влагалища прямой мышцы (поперечной фасции), и латерально к апоневротической части поперечной мышцы живота. Сообщается о многочисленных вариантах указанных методов, но по своей сути они одинаковы.

Частота рецидивов при прямых и косых паховых грыжах различна. Рецидивы прямых грыж выявляются в 5-10% наблюдений, тогда как рецидивы косых грыж выявляют с частотой 1-5%.

Риск раневой инфекции и гематомы составляет приблизительно 1%. Симптоматические невромы подвздошно-пахового и бедренно-полового неврвов развиваются менее чем у 1% пациентов.

источник