Дифференциальный диагноз ущемленной пупочной грыжи

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Дифференциальную диагностику ущемленных грыж необходимо проводить с заболеваниями, локализующимися в местах возникновения грыж и имеющими острое начало.

Ущемленную паховую грыжу следует дифференцировать с орхитом, эпидидимитом, лимфаденитом, бедренную – с лимфаденитами бедренных лимфатических узлов, туберкулезными натечниками, тромбофлебитом большой подкожной вены бедра в месте ее соединения с глубокой веной; пупочную – с омфалитом, метастазами опухоли в пупок. При всех перечисленных заболеваниях отсутствует анамнез наличия грыжи и классические признаки ущемления.

Ущемление грыжи необходимо также дифференцировать с воспалением грыжи и копростазом, при которых боли умеренные; грыжу частично можно вправить и пропальпировать грыжевые ворота, положительным является симптом «кашлевого толчка».

В тех случаях, когда невозможно установить диагноз, после оценки субъективных и объективных признаков и результатов специальных методов обследования необходимо склоняться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного, так как выжидательная тактика может привести к некрозу кишки или ее перфорации с развитием перитонита.

Диагноз ущемленной и невправимой грыжи нередко вызывает определенные сложности. Однако боли при невправимой грыже постоянные, менее интенсивные, чем при ущемлении; грыжа не напряжена, уменьшается в размерах при попытке вправления ее в брюшную полость. При этом можно выявить грыжевые ворота, их края, положительный симптом «кашлевого толчка». Характерным является отсутствие клиники острой кишечной непроходимости.

Наставление А. П. Крымова (1929 год): «Необходимо помнить, что лучше для больного, в случае подачи ему правильной медицинской помощи, принять ущемление там, где его нет, нежели проглядеть там, где оно есть», остается неоспоримым и сегодня.

При определении тактики лечения ущемленных грыж необходимо помнить о том, что противопоказаний к операции по поводу ущемленной грыжи у любого пациента не существует ибо чем старше больной, тем быстрее наступают расстройства кровообращения в ущемленном органе и тем решительнее должен действовать хирург. Единственным противопоказанием к операции является пред- или агональное состояние больного (летальный исход в таких случаях и без хирургического вмешательства наступает в течение 1-4 часов с момента госпитализации в хирургический стационар).

Пациент с самопроизвольно вправившейся ущемленной (в домашних условиях или при транспортировке в лечебное учреждение) грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, так как вправившийся ранее ущемленный орган и грыжевая вода могут быть источником перитонита или внутрикишечного кровотечения. Тактика хирурга должна быть однозначной: госпитализация пациента для проведения динамического наблюдения.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи у больного, находящегося в хирургическом стационаре, при отсутствии абсолютных противопоказаний к выполнению операции (крайне высокая степень операционного риска) также показано хирургическое вмешательство, особенно больным старших возрастных групп, у которых некроз стенки ущемленной кишки может наступить уже через 2-3 часа с момента ущемления (наиболее выраженные изменения возникают в зоне странгуляционной борозды). В таких случаях существует реальная угроза развития перитонита, что значительно ухудшает непосредственные результаты выполненных в более поздние сроки хирургических вмешательств (высокие показатели послеоперационных осложнений, летальности).

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургическое отделение или при динамическом наблюдении диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного срочно подвергают хирургическому вмешательству. При подозрении на перитонит показана диагностическая лапароскопия (там, где это возможно) или лапароцентез с введением «шарящего катетера». При насильственном вправлении грыжи самим больным тактика врача должна быть такой же. Насильственное вправление грыжи врачами недопустимо и запрещено, так как при этом может произойти повреждение грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва ущемленной петли кишки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок с его содержимым может быть смещен в предбрюшинное пространство («мнимое», или «ложное» вправление), что быстро ведет к развитию кишечной непроходимости и ретроперитонита (рис. 2.11). При благоприятном течении заболевания после самостоятельного вправления грыжи больному после дообследования следует предложить плановую операцию.

При небольших послеоперационных грыжах у больных без выраженных расстройств общего состояния оперативное вмешательство проводится без интенсивной предоперационной подготовки. И наоборот, при наличии больших ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией показано проведение интенсивной предоперационной подготовки.

Подготовка к операции должна быть кратковременной (до 1-2 часов) и направлена прежде всего на улучшение общего состояния больного и коррекцию метаболических, гемодинамических и других витальных нарушений. При субкомпенсированном и декомпенсированном состояниях организма коррекция нарушений гомеостаза и функционального состояния жизненно важных органов и систем проводится с участием анестезиолога и смежных специалистов (в реанимационном отделении или непосредственно в операционной). Кратковременность предоперационной подготовки в таких случаях обусловлена быстро нарастающим развитием некротических изменений в ущемленном органе. Исходя из этого положения, целесообразным является проведение операции в сочетании с одновременным проведением интенсивной корригирующей те-

Рис. 2.11. Ложное вправление ущемленной грыжи (схема)

рапии. Задержка операции за счет расширения объема обследования пациента недопустима.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, иногда местная анестезия.

Операция при ущемленной грыже имеет свои особенности, которые состоят в строгой последовательности выполнения ее этапов. После рассечения кожи сразу же вскрывают грыжевой мешок и проводят санацию его содержимого, что позволяет предотвратить попадание в брюшную полость, как правило, инфицированной грыжевой воды и избежать самостоятельного вправления ущемленного органа, который должен быть обязательно тщательно исследован с целью определения его жизнеспособности. Лишь после этого рассекается ущемляющее кольцо (после предварительного захвата и удержания ущемленного органа).

При ущемленных паховых грыжах (обычно ущемление происходит в наружном кольце пахового канала, крайне редко – во внутреннем) ущемляющее кольцо рассекают в латеральную сторону от семенного канатика. Если ущемление произошло во внутреннем (глубоком) отверстии пахового канала, то, вводя и продвигая вглубь зонд Кохера между ущемляющим кольцом и шейкой грыжевого мешка в области верхнелатерального участка (бессосудистая зона), осторожно скальпелем или ножницами ущемляющее кольцо рассекают кверху, извлекают ущемленную петлю кишки и осматривают ее.

При ущемлении бедренной грыжи (при бедренном доступе) ущемляющее кольцо рассекают кнутри – через лакунарную связку. Однако при этом следует быть предельно внимательным, так как в 15 % случаев лакунарную связку прободает запирательная артерия, аномально отходящая от нижней надчревной артерии. Указанный анатомический вариант получил название «корона смерти», так как при случайном ранении артерии возникает сильное кровотечение, с которым трудно справиться. Осторожное и внимательное рассечение связки строго под визуальным контролем позволяет избежать этого крайне неприятного и опасного для жизни больного осложнения. Если ранение артерии все же произошло, то необходимо прижать кровоточащее место тампоном, захватить кровоточащий сосуд зажимами и перевязать оба его конца. Если кровотечение остановить таким путем невозможно, необходимо пересечь паховую связку, выделить нижнюю надчревную артерию и перевязать либо основной ее ствол, либо запирательную артерию сразу же у места ее отхождения. К рассечению паховой связки прибегают также в тех случаях, когда ликвидировать ущемление за счет рассечения лишь лакунарной связки не удается. При обнаружении аномального сосуда («корона смерти») его следует прошить, перевязать и пересечь между двумя лигатурами.

При паховом доступе при ущемленной бедренной грыже обнаружить и перевязать аномально расположенный сосуд значительно легче. При этом способе существует еще один метод рассечения ущемляющего кольца – в верхне-наружном направлении над сосудами без рассечения паховой связки.

При ущемленных пупочных грыжах рассечение ущемляющего кольца можно выполнять как продольно, так и в поперечном направлении, после чего необходимо оценить состояние ущемленного органа, удерживаемого пальцами кисти перед рассечением.

Отрезок ущемленной петли кишки ограничен странгуляционной бороздой, которая может быть едва заметной или некротически измененной. Жизнеспособная кишка имеет синюшно-красный цвет, который после ликвидации ущемления постепенно меняется на розовый; серозная оболочка ее гладкая, блестящая, без повреждений; сохранена перистальтика кишки и пульсация прямых сосудов брыжейки. Нежизнеспособная кишка темно-синюшного цвета с грязно-зелеными вкраплениями, серозная оболочка тусклая, местами десквамирована, отсутствует перистальтика и пульсация сосудов брыжейки. При определении жизнеспособности петель кишки важно знать и помнить, что некроз кишки начинается со стороны слизистой оболочки. Со стороны серозной оболочки эти явления появляются значительно позже. Жизнеспособная кишка вправляется в брюшную полость, а нежизнеспособный ее сегмент резецируется с учетом правила Кохера. Дальнейшие этапы операции выполняются стандартно, как и при неосложненной грыже. Сомнения в жизнеспособности кишки служат показанием к резекции ее ущемленного сегмента как нежизнеспособного. Такая же тактика должна применяться в случаях пристеночного (рихтеровского) ущемления кишки и при сомнениях в жизнеспособности этого участка. При этом виде ущемления не следует погружать измененный участок в просвет кишки, так как это создает механическое препятствие и способствует возникновению недостаточности погружающих швов.

При ущемлении скользящей грыжи следует тщательно определить жизнеспособность части скользящего органа. При обнаружении некроза стенки кишки выполняют резекцию илеоцекального угла или правой половины ободочной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря некротизированную его часть резецируют с наложением элицистостомы. Ущемленные участки сальника резецируются во всех случаях. Находящийся в грыжевом мешке червеобразный отросток также удаляется. При ущемлении дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) его удаляют независимо от того, жизнеспособен он или нет (рис. 2.12). Такая тактика обусловлена тем, что дивертикул Меккеля, не имея собственной брыжейки, плохо кровоснабжается, ввиду чего даже кратковременное ущемление таит опасность его некроза. При ущемлении жирового привеска может нарушаться питание соответствующего участка кишки, ввиду чего при его резекции необходимо тщательно осмотреть прилежащие участки кишечной стенки и оценить их жизнеспособность.

При ложном ущемлении Брокка необходимо провести полную интраоперационную ревизию органов брюшной полости для выявления острого воспалительного процесса, приведшего к ложному ущемлению.

При флегмоне грыжи оперативное вмешательство начинается с лапаротомии с последующей резекцией ущемленной кишки, восстановлением проходимости кишечного тракта за счет формирования кишечного анастомоза,

Рис. 2.12. Дивертикул Меккеля, извлеченный из грыжевого мешка

дренированием брюшной полости и ушиванием лапаротомной раны. После вскрытия грыжевого мешка проводится удаление прежде резецированной кишки (рис. 2.13). Пластика грыжевых ворот – не проводится. Естественно, что отказ от пластики грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи. Однако всегда необходимо помнить о том, что первоочередной задачей хирурга в таких случаях является сохранение жизни больного, а операция по поводу рецидивной грыжи может быть выполнена в последующем в плановом порядке.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом, операция выполняется следующими этапами: лапаротомия, резекция сегмента нежизнеспособной кишки до участков с нормальной васкуляризацией и неизмененной слизистой, восстановление целостности кишечной трубки, назогастральная интубация тонкой кишки, санация брюшной полости. При распространенном фибринозном, фибринозно-гнойном перитоните показана лапаростома с последующими плановыми (этапными)

Рис. 2.13. Этапность выполнения операции при флегмоне грыжевого мешка:

1 – нижнесрединная лапаротомия и выполнение внутрибрюшного этапа; 2 – вскрытие грыжевого мешка и удаление резецированного органа

санациями. Первичную пластику брюшной стенки при перитоните, так же как и при флегмоне грыжевого мешка, выполнять не следует из-за тяжести состояния больных и опасности развития гнойных осложнений. В этих случаях после наложения швов на брюшину следует только частично ушить операционную рану с наложением редких швов на кожу, что позволяет проводить этапную плановую санацию брюшной полости.

Лапароскопическая герниопластика, как метод хирургического лечения ущемленных грыж, все шире внедряется в повседневную практику и дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. Положительным моментом лапароскопии при ущемленной грыже является возможность ревизии всех органов брюшной полости, что исключает риск не замеченного ретроградного либо ложного ущемления.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе выполнения операции по поводу ущемленной грыжи:

■ повреждение ущемленных органов (мочевой пузырь, кишечник);

■ ранение сосудов во время рассечения грыжевых ворот (бедренная, запирательная артерия и вена – «корона смерти»).

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются:

■ нагноение послеоперационной раны;

■ тромбоэмболия легочной артерии.

Профилактика осложнений. Для предотвращения нагноения раны необходимо проводить тщательный гемостаз и многоразовую санацию раны, бережно относиться к тканям во время операции, применять антибиотики в послеоперационном периоде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений – это ранняя активизация больного, проведение дыхательной гимнастики, назначение антикоагулянтов прямого и непрямого действия.

источник

Пупочной грыжей(ПГ)-выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.. Возникают, либо в раннем детстве, либо после 40 лет. У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. ПГ у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления);пренебрежение физическими нагрузками, врожденный дефект пупочной области.

Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка,

боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании

обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1—3 см до 30 см

и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через истонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтические волны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.При покашливании четко определяется кашлевой толчок. ПГ часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

Диагностика: надо проводить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Диагностируют пупочные грыжи по клиническим признакам (ограниченная, податливой консистенции припухлость в области пупка, наличие грыжевого отверстия и др.)

При диф­ференциальном диагнозе Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупокрака желудка,экстрагенитальным эндометриозомпупка.

48. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Клиника, Клиника, диагностика, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, дифференциальный диагноз, лечение. Виды операций.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость..

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период «мни­мого благополучия», третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи-гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная «кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком». Раздражение огром­ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развиваться диффузный перитонит.

Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ.

Второй период, период «мнимого благополучия», наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится:

источник

Тянущие боли в области пупка, невозможность самостоятельного вправления грыжи.

Больна в течение последних 4-х лет, время появления заболевания связывает с последним периодом беременности, когда впервые заметила появление выпячивания в области пупка, увеличивающееся при кашле и физической нагрузке. Легко вправлялось в горизонтальном положении ладонью самой пациентки. Лечение не проводилось.Последнее обострение началось 11.11.13 , когда впервые появились заметные боли вобласти грыжевого выпячивания после физической нагрузки (принесла домой тяжёлую сумку). Боли не купировались приемом анальгина и Но-Шпа. Утром 12 ноября вызвала скорую и была экстренно доставлена в 1 хирургическое отделение БСМП.

Родилась вторым ребенком дд.мм.гггг г. в с.Калинино (Нестер-й район, Калининградская область), успеваемость в школе была хорошая, занималась спортом(легкая атлетика). Имеет высшее профессиональное образование (инженер-технолог химических производств). Замужем, имеет 2 детей.

Материальные и бытовые условия в детстве — удовлетворительные. В настоящее время проживает с мужем в отдельной квартире, санитарно-гигиенические условия хорошие, питание полноценное 4-х разовое. Вредных привычек не имеет.

Отрицает — сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, сывороточный гепатит, венерические заболевания, коклюш, краснуху, ветряную оспу, клещевой энцефалит/болезнь Лайма, туберкулёз. В контакте с туберкулёзными больными не состояла.

Подтверждает — эпидемический гепатит, корь.

Перенесенные операции и травмы:

Диагностическая/оперативная лапароскопия (непроходимость маточных труб, киста-резекция яичника, назвать даты проведения затрудняется).

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Мать(дд.мм.гггг) – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен.

Отец(дд.мм.гггг) – ишемическая болезнь сердца, метаболический синдром, хроническая обструктивная болезнь легких.

Переливание плазмы, компонентов крови в прошлом не проводилось

Начало менструаций — не помнит(предположительно 11-12 лет), протекали обильно, безболезненно. Беременность и роды протекали нормально, угрозы прерывания беременности не было. Количество детей — двое. Менопауза не наступила.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ

Состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного в постели: активное.

Температура тела: 36,6 град.С

Телосложение: правильное (пропорциональное)

Тип конституции: нормостенический(см. ниже)

Рост — 180 см, вес — 80 кг, индекс Кетле (ИМТ) = 24,7(нормальный).

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Сыпь, кровоизлияния, трофические изменения (язвы, пролежни), ссадины, рубцы, сосудистые звездочки (телеангиаэктазии), ксантелазмы, шелушение кожи не наблюдается. Влажность кожных покровов умеренная. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпаний на них также не обнаружено. Тургор кожи соответствует возрасту. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не выявлено.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные узлы не увеличены, безболезненны, плотность нормальная, подвижность (спаянность лимфоузлов между собой и с окружающими тканями) отсутствует, изменения цвета кожи над ними нет.

Боли в мышцах, мышечной слабости, судорог нет. Степень развития мышц, тонус мышц нормальный. Сила мышц достаточная.

Форма позвоночника правильная. Физиологические изгибы сохранены. Объём активных и пассивных движений в шейном, грудном, поясничном отделах в полном объёме, безболезненны. Утолщения, деформации, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза не наблюдается. Величина и форма суставов не изменены. Болезненности, хруста, флуктуации при движении не наблюдается. Цвет кожи и температура над суставами без изменений.

Дыхание через нос свободное, голос не изменён, пальпация придаточных полостей носа и гортани безболезненна.

Переднезадний размер равен поперечному, грудной отдел по размеру равен брюшному, под- и надключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика не выражен, ребра направлены косо вниз, межреберные промежутки выражены умеренно, эпигастральный угол равен 90 град., лопатки плотно прилежат к телу плотно — грудная клетка нормостенического типа, симметрична, правильной формы.

Односторонних западений, выпячиваний не наблюдается.

Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаковое, тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 17 дыхательных движений в минуту(норма), глубокое, ритмичное, грудная клетка в акте дыхания участвует активно.

Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна. Межрёберные промежутки эластичные при пальпации, безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково.

Сравнительная: над симметричными участками легких выслушивается ясный легочной звук одинаковой громкости, гамма звучности спереди и сзади сохранена.

Высота стояния верхушки легкого спереди – справа и слева на 4 см выше ключицы.

Высота стояния верхушки легкого сзади – справа и слева на 4 см латеральнее уровня остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина верхушки легких – 4,5 см(слева и справа одинакова).

Положение нижних границ легких:

Топографические линии правое лёгкое левое лёгкое

1. parasternalis V м/р —
2. clavicularis media VI м/р —
3. axillaris anterior VII м/р VII м/р
4. axillaris media VIII м/р VIII м/р
5. axillaris posterior IX м/р IX м/р
6. scapularis X м/р Х м/р
7. paravertebralis XI ребро XI ребро

Подвижность нижней границы легких по l. scapularis справа и слева – 4 см, по l.axillaris media – 5 см, по l. medioclavicularis справа – 4 см.

На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание одинаковой громкости, проводится во все отделы.

Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей.

Добавочных шумов, хрипов, шума трения плевры не наблюдается.

Сердцебиения, боли в сердце, отеков и одышки не отмечает.

Набухания шейных вен, патологической пульсации вен и артерий не обнаружено.

Сердечный горб, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, систолическое втяжение отсутствует. Вибрация мягких тканей в области сердца не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от l. mediaclavicularis – умеренной силы, резистенции, высотой 0,5 см, площадью 1,5 см.

Границы относительной сердечной тупости

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья.

Левая — на 1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя — 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая граница — по левому краю грудины в 5 межреберье.

Левая граница – 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне 5 межреберья.

Верхняя — 4 межреберье по левой парастернальной линии.

Поперечник сердца – 12,5см (норма=180/10-4, 14см).

Длинник сердца – 14см (норма=180/10-3, 15 см).

Конфигурация сердца – нормальная.

Границы сосудистого пучка:

Правая граница — 1,5 см от правого края грудины кнаружи во II межреберье.

Левая граница — 1,5 см от левого края грудины кнаружи во II межреберье.

Ширина сосудистого пучка — 6 см.

Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений – 78 уд/мин.

— верхушка сердца(митральный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

-2 мжр справа(аортальный клапан) — акцент II тона;

-2 мжр слева(клапан легочной артерии) — патологических тонов и шумов не выявлено;

-основание мечевидного отростка(трикуспидальный клапан) – патологических тонов и шумов не выявлено;

-3 мжр слева у грудины(т. Боткина-Эрба) – патологических тонов и шумов не выявлено.

Наличие трехчленных ритмов («ритм перепела», «ритм галопа») не обнаружено. Экстрасистол, раздвоений и расщеплений тонов нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Артериальный пульс симметричный, ритмичный, частый (78 ударов в мин), удовлетворительного наполнения, нормального напряжения; дефицит пульса отсутствует.

На крупных сосудах верхних и нижних конечностей (на плечевой, на бедренной, на подколенной, на тыльной артерии стопы), шеи (наружная сонная), головы (височная) не ослаблен. Аневризмы, признаки варикозного расширения вен и признаки тромбофлебита замечены не были. Капиллярный пульс под ногтевыми ложами пальцев рук отсутствует. Пальпация безболезненная.

Артериальное давление на обеих руках — 130/80 мм. рт. ст.

Варикозное расширения вен нижних конечностях отсутствует.

Боли и затруднения при глотании, затруднения в прохождении пищи, дисфагии, слюнотечения, срыгивания не отмечается.

Боли в животе(помимо послеоперационной), отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и вздутие живота не отмечает.

Стул редкий, характер кала в норме, боль при дефекации отсутствует.

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, в области пупка – клеевая повязка. При пальпации выявляется умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – отрицательный, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко — слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – отрицательный, симптом Мерфи – отрицательный, симптом кашлевого толчка – отрицательный, симптом Мейо-Робсона — отрицательный.Симптом Щеткина-Блюмберга – слабо положительный.Границы печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 12 см; по передней срединной линии 11см; по левой реберной дуге 9 см.При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечникаритмичный, средней громкости.

При осмотре поясничной области покраснение, припухлость, отечность кожи не выявляются.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

Признаков нарушения функции желез внутренней секреции (пучеглазие, увеличение конечностей, пигментация кожи, ожирение, жажда, полиурия) не наблюдается.

Увеличения, наличие узлов, болезненности щитовидной железы не выявлено.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Жалобы на момент поступления:

Боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль в области послеоперационной раны.

Осмотр области живота: кожа живота нормального цвета, живот симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий не обнаружено. Пациентке был установлен дренаж в брюшную полость в связи с проведенной операцией.

При пальпации живот мягкий, болезненный в области п/о раны.

Симптом Ортнера, симптом Мюсси, симптом Мерфи, симптом кашлевого толчка, симптом Мейо-Робсона – отрицательны.Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Василенко – слабо положительны. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного исследования (боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка, симптомы Щеткина-Блюмберга и Василенко – слабо положительны)поставлен предварительный диагноз – ущемленная пупочная грыжа. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Необходимо проведение срочной операции грыжесечения(по способу Мейо, способу Сапежко) с последующей пластикой передней брюшной стенки, для предупреждения развития кишечной непроходимости, перитонита и перфорации кишки. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 12.11.13Цвет – жёлтый;Прозрачность – полная;Плотность – 1015Реакция — кислая;Белок – abs;Глюкоза – abs;Кетоновые тела — abs;Эпителий – 3-5 в поле зрения;Лейкоциты – до 1-2 в поле зрения;Эритроциты неизменённые – 0-1 в поле зр.; ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 12.11.13Hb – 120,0Эр – 4,5Цветовой показатель – 0,9Тр – 200,0Leu – 12,7 КОАГУЛОГРАММАФибриноген – 3,09 г/лАЧТВ – 36,6сПротромбин– 77% АНАЛИЗ НА ГРУППУ КРОВИ И Rh-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬГруппа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены. ЭКГРитм синусовый, правильный, ЧСС=80, патологий не выявлено. Антитела к RW, ВИЧ, Hbs-АГ отсутствуют. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Ущемленная паховая грыжа(K42)Симптомы см. в предварительном диагнозе.Результаты лабораторные анализов являлись необходимыми для начала операции.Операция – как последняя дифференциальная диагностика. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ Диагноз: ущемленная паховая грыжа.Операция: грыжесечение с пластикой сетчатым трансплантатом.Хирург: ААссистент: ВОперационная сестра: СНачало операции: 12.11.13, 9ч 00 минКонец операции: 12.11.13, 9 ч 30 минОбезболивание: местная анестезия р-м новокаина 0,5% 300 млПоперечными разрезами, окаймляющими пупок, рассечена кожа и подкожная жировая клетчатка до апоневроза. Выделен грыжевой мешок. Вскрыт. Содержимое: прядь сальника, жизнеспособная. Прядь была погружена в брюшную полость, грыжевой мешок интимно спаян с пупком. Затем пупок с грыжевым мешком иссеклись и была произведена пластика грыжевых ворот сетчатым трансплантатом. Гемостаз. Дренаж по Рендону. Швы на кожу.Макропрепарат: грыжевой мешок. ДНЕВНИК

12.11.13 18:15(осмотр дежурного врача)

Жалобы на боль в области п/о раны

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.

По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.

В 10:00 ,14:00 ,18:00 для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.

Также еще одна инъекция назначена на 22:00.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=74/мин, АД=135/85 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая. П/о без признаков воспаления.

По дренажу 20 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=80/мин, АД=125/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушивается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка асептическая.

По дренажу 15 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия, перевязки.

В данном случае дифференциальный диагноз не вызывает особых сложностей. Четкая связь с анамнезом(больна в течение последних 4-х лет, появление выпячивания в области

пупка при кашле и физической нагрузке), характерные признаки ущемления – боли в области пупка, невозможность вправления грыжи, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. Отсутствие эффекта от приема анальгетиков и спазмолитиков (анальгин, но-шпа).

Сомнения могут возникнуть лишь в отношении опухоли передней брюшной стенки, но и здесь поможет правильно собранный анамнез и четкая связь болей с физической нагрузкой. Для острого холецистита характерно возникновение острых болей в области правого подреберья, положительные симптомы Ортнера и Мёрфи, иррадиация болей вправое надплечье и лопатку. Резкое возникновение болей в эпигастральной области с развитием перитонита характерно для клиники прободения полого органа. Появление боли в эпигастральной области и смещение её в правую подвздошную область, а также наибольшая болезненность в данной области характерна для острого аппендицита.

Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводя­щее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. Мо­гут ущемляться как наружные (в различных щелях и дефектах стенок жи­вота и тазового дна), так и внутренние (в карманах брюшной полости и от­верстиях диафрагмы) грыжи.

Ущемление развивается у 8-20 % больных с наружными брюшными грыжами. Если учесть, что «грыженосители» составляют около 2 % населе­ния, то общее количество больных с этой патологией достаточно велико в практике экстренной хирургии. Среди пациентов преобладают лица пожи­лого и преклонного возраста. Летальность у них достигает 10 %.

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения грыж су­ществует два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое.

Эластическое ущемление возникает после внезапного выхождения большого объема брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы самостоятельно не вправляются обратно в брюшную полость. Вследствие сдавления (стран­гуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь он вызывает стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, который усу­губляет ущемление. Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов, минимально 2 часа) некрозу грыжевого содержимого.

При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого возника­ет в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной пет­ли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей бры­жейкой. Таким образом, в конечном счёте развивается картина странгуля­ции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. При этом для развития некроза кишки при каловом ущемлении необхо­дим более длительный срок (несколько суток).

Непременным условием возникновения эластического ущемления яв­ляется наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах. В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластичес­кой странгуляции; гораздо большее значение оказывает нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожи­лом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении суще­ственную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в гры­же и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, являющиеся гры­жевым содержимым. Чаще всего ущемленной оказывается тонкая кишка или участок большого сальника, реже — толстая кишка. Очень редко ущем­ляются органы, расположенные мезоперитонеально: слепая кишка, моче­вой пузырь, матка и ее придатки и др. Наиболее опасно ущемление кишки, так как при этом возможно её омертвление и развитие тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости, что наряду с болевым шоком обус­ловливает прогрессирующую интоксикацию.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И

В момент ущемления в грыжевом мешке образуется замкнутая полость, содержащая орган или органы, в которых нарушено кровоснабжение. На месте сжатия кишечной петли, сальника и других органов образуется так называемая странгуляционная борозда, которая остается хорошо заметной даже после ликвидации ущемления. Она обычно хорошо видна как в обла­сти приводящего и отводящего отделов кишки, так и в соответствующих участках брыжейки.

Первоначально, в результате нарушения кровоснабжения в кишке воз­никает венозный стаз, который вскоре вызывает отек всех слоев кишечной стенки. Одновременно происходит диапедез форменных элементов крови и плазмы как внутрь просвета ущемленной кишки, так и в полость грыже­вого мешка. В замкнутом просвете ишемизированной кишки начинается процесс разложения кишечного содержимого, характеризующийся обра­зованием токсинов.Ущемленная петля кишки довольно быстро, в течение нескольких часов (при эластическом ущемлении), подвергается некрозу, который начинается со слизистой, затем поражает подслизистый слой, мышечную и в последнюю очередь серозную оболочку. Об этом необходи­мо помнить, оценивая её жизнеспособность.

Жидкость, которая скапливается при ущемлении в замкнутой полости грыжевого мешка (за счет транс- и экссудации), получила название гры­жевой воды. Вначале она прозрачна и бесцветна (серозный транссудат), однако по мере пропотевания форменных элементов грыжевая вода приоб­ретает розовую, а затем и красно-бурую окраску. Некротизированная стен­ка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за ее пределы, вследствие этого экссудат в конечном итоге приобретает гнойный характер с колибациллярным запахом. Подобное гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления, распространяющееся на окружающие грыжу ткани получило укоренившееся, но не совсем точ­ное название «флегмона грыжевого мешка».

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и ее приводящий отдел, расположенный в брюшной полости. В ре­зультате развития кишечной непроходимости в этом отделе скапливается ки­шечное содержимое, которое растягивает кишку, и стенка её резко истончает­ся. Далее возникают все расстройства, характерные для этого патологического состояния.

Возникшая в результате ущемления, странгуляционная непроходи­мость, как известно, является одним из наиболее тяжелых видов кишечной непроходимости, особенно при ущемлении тонкой кишки. В этом случае ранняя многократная рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, потере жизненно важных электролитов и белковых ингредиентов. Кроме того, сдавление нервных элементов брыжейки ведет к возникновению тя­желого болевого шока вплоть до того момента, пока не произойдет некроз кишки и ущемленного отдела брыжейки. Эти изменения и поражение при­водящего отдела кишки связаны с опасностью развития не только флегмо­ны грыжевого мешка, но и гнойного перитонита.

Перечисленные факторы определяют высокий уровень летальности, который сохраняется при ущемленных грыжах, что свидетельствует о не­обходимости не только раннего оперативного вмешательства, но и прове­дения энергичной корригирующей послеоперационной терапии.

Малый промежуток времени между родами вызвал длительное ослабление мышц передней брюшной стенки и задержку стула. Усиленная физической нагрузка также повлияла на развитие заболевания. Используя данные анамнеза, понимаем что у пациентки пупочная грыжа вследствие калового ущемления.

Клиническая картина ущемления, возникшего на фоне вправимой гры­жи настолько характерна, что его практически трудно спутать с другой па­тологией. Между тем, необходимо учитывать, что пупочные грыжи чаще всего бывают невправимыми, и наличие спаечного процесса в этой области может вызывать боли и явления спаечной кишечной непроходимости, ко­торые иногда неверно расценивают как ущемление грыжи. Единственным отличительным диагностическим признаком служит наличие или отсут­ствие передачи кашлевого толчка.

источник

Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте

Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 35% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

Величина грыжи может быть самой различной от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 36 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

А Вы знали, что 89% населения России и стран СНГ больны гипертонией? Причем большинство людей даже не подозревают этого. По статистике две трети пациентов умирает в течение первых 5 лет развития болезни.

Если у вас часто повышается давление, болит голова, вы чувствуете хроническую усталость и, практически, привыкли к плохому самочувствию, не спешите глотать таблетки и ложиться на операционный стол. Скорее всего, вам поможет простая чистка сосудов.

В рамках Федеральной программы, при подаче заявки до (включительно) каждый житель РФ и СНГ может почистить свои сосуды бесплатно. Читайте подробности в официальном источнике .

Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 24 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечноапоневротических лоскутов шириной 24 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими Побразными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии. которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.

Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры. газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом. болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение. наличие послеоперационных рубцов. асцит. надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

Следующая информация выходит за рамки данной статьи, но не написать об этом было бы грубым неуважением к посетителям сайта. Информация крайне важная, просим прочитать ее до конца.

В России и странах СНГ 97.5% постоянно страдают от: простуд, головных болей и хронической усталости.

Неприятный запах изо рта, высыпания на коже, мешки под глазами, понос или запор — эти симптомы стали на столько обыденными, что люди перестали обращать на это внимание.

Не хотим Вас запугивать, но при наличии хоть одного из симптомов — с вероятностью в 85% можно сказать, у вас в организме присутствуют паразиты. И с ними нужно срочно бороться! Ведь глисты смертельно опасны для человека – они способны очень быстро плодиться и долго жить, а болезни, которые они вызывают, проходят тяжело, с частыми рецидивами. Большинство людей даже не подозревают о том, что они заражены паразитами.

Сразу хотим предупредить, что не нужно бежать в аптеку и скупать дорогущие лекарства, которые по словам фармацевтов вытравят всех паразитов.

Большинство лекарств крайне неэффективны, кроме того они наносят огромный вред организму. Травя глистов, в первую очередь вы травите себя!

Как победить заразу и при этом не навредить себе? Известный врач — Дворниченко Виктория Владимировна в недавнем интервью рассказала про действенный домашний метод по выведению паразитов.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита. пневмонии. сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС ) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка. рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

Здравствуйте! Меня зовут
Людмила Петровна, хочу высказать свою благодраность Вам и вашему сайту.

Наконец-таки я смогла избавиться от грыжи. Веду активный образ жизни, живу и радуюсь каждому моменту!

В 45 лет у меня вылезла грыжа. Когда стукнуло 58 лет, начались осложнения, я уже практически не могла ходить, а эти страшные боли, вы просто не представляете как я мучалась, все было очень плохо. Чего только не пробовала, больницы, поликлиники, процедуры, дорогущие мази. ничего не помогало.

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете . Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья буквально подняла меня с постели. Не поверите, но всего за 2 недели я полностью вылечила грыжу. Последние несколько лет начала много двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, с мужем ведём активный образ жизни, много путешествуем. Все удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 62 года.

Кто хочет прожить долгую и энергичную жизнь без грыжи, уделите 5 минут и прочитайте эту статью .

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж. ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика ). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов .

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива пупочной грыжи.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и кли­ническим признакам, течению и методам лечения.)В связи

с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбри­ональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупоч­ные грыжи у взрослых.

Вылечила грыжу дома. Прошло уже 2 месяца, как я забыла о своей грыже. Ох, как же я раньше мучалась, жуткая была боль, в последнее время толком ходить нормально не могла. Сколько раз я ходила по поликлиникам, но там только дорогущие таблетки да мази назначали, от которых не было толку вообще. И вот уже 7 неделя пошла, как грыжа ни капельки не беспокоит, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Все благодаря этой статье . Всем у кого грыжа — читать обязательно!

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеет­ся недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефек­ты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. При этом все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникнове­нию грыжи. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек (в 2 раза чаще, чем у мальчи­ков), и возникают, как правило, в первые месяцы жизни.

Клиника. Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребен­ка и при натуживании в области пупка появляется гры­жевое выпячивание округлой или овальной формы, кото­рое обычно самостоятельно вправляется при горизон­тальном положении ребенка на спине. Тогда легко паль­пировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В слу­чаях, когда грыжевые ворота узкие, ребенок периоди­чески ведет себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако пол­ное ущемление встречается редко.

Лечение. Необходимо учитывать, что у маленьких детей по мере развития брюшного пресса часто проис­ходит самоизлечение в период от 6 мес до 2—3 лет, а иногда даже к 5—6 годам. В связи с этим в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение: назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного прес­са. Если к 3—5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем само­стоятельного заращения пупочного кольца уже не про­исходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к хирурги­ческому вмешательству расширены за счет группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления гры­жи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличе­ние грыжи.

Техника операции. Обезболивание общее. Пупок необходимо сохранить. Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя на 1— 1,5 см от основания грыжевого выпячивания по нижней его полуокружности. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны, стремясь обнажить основание грыжевого мешка. Мешок тупым и острым путем выделя­ют кверху от основания, не нарушая, однако, его связи

с кожей в области дна, где кожа истончена и интим­но спаяна с грыжевым мешком. Мешок вскрывают. Его содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают, а его культю после прошивания и перевязки погружают в предбрюшинное прос­транство. Остатки мешка на кожном лоскуте по воз­можности иссекают. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем наложения отдельных швов лавсановыми нитями № 3 на края дефекта в продольном направле­нии. Если ворота маленькие, то бывает достаточно нало­жить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). Для лучшего формирования пуп­ка и ликвидации остаточной полости можно наложить несколько швов из тонких синтетических нитей между остатками грыжевого мешка и клетчаткой с одной сторо­ны и апоневрозом — с другой. Далее накладывают швы на кожу. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах показаны более сложные пластические операции с использованием способов Сапежко и Мейо

Пупочные грыжи возникают преимущественно у жен­щин старше 30 лет

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические пред­посылки их возникновения. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного коль­ца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стен­ки.

Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, на­ибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Величина грыжи может быть самой различной: от 1— 2 см в диаметре до 20—30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечни­ка, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и спо­соба операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При неболь­ших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При боль­ших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает много­камерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым

грыжи могут быть другие органы: поперечная обо­дочная и слепая кишки, желудок, печень с желч­ным пузырем и даже двенадцатиперстная киш­ка. Клиника. Клинические проявления зависят от ве­личины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженнос­ти спаечного процесса, наличия или отсутствия осложне­ний, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пу­почные грыжи не причиняют больным особых беспо­койств, если они вправимы и не имеют наклонности у ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампони­рует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако чаще из-за узости ворот выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяже­ния припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюда­ется, как правило, при грыжах значительной величины.

Большие размеры при относительно узких воротах за­трудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющи­мися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых гры­жах. Состояние больных отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочета­нии с грыжей причиняет им значительные неудобства и тягостные ощущения.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не пред­ставляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикаль­ном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются ки­шечные петли и видна их перистальтика. Важные допол­нительные сведения можно получить с помощью рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое позволяет судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожи­лых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания, хотя именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущем­ление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все еще высокой летальности при ущемленных пупочных грыжах.

Основными операциями, которые в настоящее время 1рименяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в на­чале XX века К. С. Сапежко (1900) и Мейо (1901). Дру­гие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяются.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообраз­ными разрезами, захватывающими всю излишнюю сви­сающую жировую складку. У основания грыжевого меш­ка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см окружности. Осуществляют тща­тельный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разде­ляют сращения, припаянный сальник резецируют и вну­тренности вправляют в брюшную полость. Мешок ис­секают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расши­ряют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутрен­него края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виду дупликатуры З атем накла­дывают швы на клетчатку и кожу. недостатком этого способа то, что белая линия жи­вота не суживается, а, наоборот, расширяется. Дефор­мируются и прямые мышцы, что является в функцио­нальном отношении невыгодным. Кроме того, этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также под­лежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Производят два продоль­ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пу­пок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Гры­жевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если та­ковая имеется. Рубцово-измененные края грыжевых во­рот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаива­ют ножницами на 2—4 см от задней поверхности вла­галища одной из прямых мышц. Осуществляют тщатель­ный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2—4 см

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов мы во всех случаях, когда используем принцип дупликатуры, приме­няем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквоз­ные швы между краем апоневроза и задней стенкой вла­галища прямой мышцы. Второй ряд швов на дупликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клет­чатку и кожу зашиваем послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это поло­жительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устра­нение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с от­вислым животом вертикальные разрезы не позволяют ис­править этот серьезный косметический недостаток. В та­ких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта про­изводить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минималь­ной. Следует отказаться от одномомёнтной ликвидации

диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у муж­чин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявле­ниям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко на­зывают эпигастральными

У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц жи­вота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпо­сылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У мо­лодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием пов­торных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбо­видных щелей, образующихся перекрещивающимися во­локнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жиро­вой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клет­чатки.

Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бы­вают небольших размеров. Вначале они не имеют грыже­вого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным добро­качественным опухолям из жировой ткани они не имеют.

У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апо­неврозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой син­дром [Напалков П. Н. 1939; Иванникова Г. П. 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увели­чиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, ре­же — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавше­го сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превыша­ют в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Паль­пацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно паль­пировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Паль­пация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть мно­жественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мече­видным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающий­ся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую забо­левания внутренних органов живота. Бессимптомно про­текающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холе­циститом. Болевой синдром может быть обусловлен на­тяжением припаявшегося сальника, круглой связки пе­чени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании на­блюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислот­ность желудочного сока снижается.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от вели­чины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия ослож­нений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» мож­но не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмеша­тельства зависит от величины грыжи, прочности апонев­роза белой линии живота, наличия или отсутствия со­путствующих заболеваний брюшной полости. При не­больших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множествен­ные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячива­ние. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представля­ющую собой жировую массу, захватывают двумя зажи­мами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липо­ма»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой ме­шок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в про­дольном направлении узловые швы.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновремен­ное устранение. Исключение составляют пожилые боль­ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.

Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зави­симости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими дву­мя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденная паховая грыжа формируется постепенно.

Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влага­лищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежа­щая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

(Приобретенная паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Таким об­разом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последова­тельных стадий. 1) начинаю­щуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке паховогоканала, прежде всего рас­ширения глубокого (внут­реннего) пахового отвер­стия, которое в данном случае является грыже­выми воротами. вота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпя­чивание выходит из пахового канала через anulus ingui­nalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 5—10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения.

Прямые паховые грыжи (hernia inguinalis interna s. directa). Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. 1) начинающуюся прямую,паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguina­lis directa), при которой выпячивание достигает значи­тельных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота

При подозрении на наличие скользящей грыжи целе­сообразно применить дополнительные методы исследова­ния: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При на­личии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натечные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен.Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покро­вов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натечные абсцессы наблюдаются при тубер­кулезе позвоночника.

Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рент­генологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволя­ют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонталь­ном положении, точно определить проекцию паховой связки.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Источники: http://studbooks.net/1948352/meditsina/pupochnye_gryzhi_klinika_diagnostika_differentsialnyy_diagnoz_metody_operatsiy_osobennosti_lecheniya_pupochnyh, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/umbilical-hernia, http://lektsii.org/4-9363.html

Дорогой читатель, я готов с тобой поспорить, что у тебя или твоих близких в той или иной степени болят суставы. По началу это просто безобидный хруст или небольшая боль в спине, колене или других суставах. Со временем болезнь прогрессирует и суставы начинают болеть от физических нагрузок или при смене погоды.

Обычная боль в суставах может быть симптомом более серьезных заболеваний:

• Острый гнойный артрит;
• Остеомиелит — воспаление кости;
• Сепс — заражение крови;
• Контрактура — ограничение подвижности сустава;
• Патологический вывих — выход головки сустава из суставной ямки.

В особо запущенных случаях все это приводит к тому, что человек становится инвалидом, привязанным к постели.

Как же быть? — спросите вы.
Мы изучили огромное количество материалов и самое главное проверили на практике большинство средств для лечения суставов. Так вот, оказалось, что единственный препарат, который не убирает симптомы, а по-настоящему лечит суставы — это Artrodex .

Данный препарат не продается в аптеках и его не рекламируют по телевизору и в интернете, а по акции стоит он всего 1 рубль.

Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередной «чудо-крем», я не буду расписывать, какой это действенный препарат. Если интересно, читайте всю информацию о Artrodex сами. Вот ссылка на статью .

источник