Дифференциальный диагноз невправимой пупочной грыжи

Дифференциальный диагноз. Вправимую пупочную грыжу легко диагностировать по клиническим признакам. Невправимые грыжи нужно дифференциро­вать с абсцессами, гранулемами и кистой.

Абсцесс нередко бывает одновременно с грыжей, но локализуется в стенке кожного грыжевого мешка (рис. 6). При этом грыжа часто остается вправимой. Абсцесс ха­рактеризуется плотной ограниченной, иногда болезненной.припухлостью, легко смещается по плоскости грыжевого мешка. Может появиться флюктуация, что говорит о со­зревании абсцесса. В дальнейшем образуется гнойный свищ.

Рис. 7. Схема кисты в пупочной области. Пупочная гранулема (по Задвирному):

1 — брюшина; 2 — поперечная фасцня; 3- мышечно-апоневротический слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — ко­жа;6 — печень; 7 — мочевой пузырь; 8 — содержимое кисты; 9 — пупочно-печеночная связка; 10 — пупочно-пузырная связка; II — сращение кишечной петли с кистой; 12 — гранулема.

Киста в пупочной обла­сти характеризуется безбо­лезненной, флюктуирующей, без повышенной температу­ры припухлостью размером от ореха до гусиного яйца. При надавливании не умень­шается, грыжевое отверстие не прощупывается, поэтому напоминает невправимую грыжу (рис. 7). При пункции выделяется соломенно-жел­тая жидкость. Общее состояние животных не нарушено. Пупочная гранулема — это плотная припухлость, без­болезненная и без повышенной температуры. В нижней части ее на коже часто имеются изъязвленные места. В своем основании имеет плотный тяж диаметром до 2— 3 см, который соединяется с пупком.

При надавливании размеры не изменяются и пупоч­ное кольцо не прощупывается, поэтому легко дифферен­цировать с грыжами.

Прогноз зависит от сложности заболевания. В ли­тературе есть сообщения о случаях самоизлечения пупоч­ных грыж (И. И. Шантырь и др.). А. Пранте описал са­моизлечение пупочной грыжи у лошади. Мы наблюдали случаи самоизлечения маленьких (3X3 см) пупочныхгрыж у щенков.

Принято считать, что при вправимой пупочной грыже прогноз благоприятный, если ее своевременно оперируют. При ущемленной грыже прогноз всегда сомнительный. «Если такую грыжу своевременно (до наступления явле­ний некроза грыжевого содержимого) оперируют — делают резекцию кишечника, то у собак и свиней может на­ступить выздоровление. Неблагоприятный прогноз при ущемленных грыжах у крупных животных и особенно у лошадей.А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко рекомендуют выполнять операцию враннем периоде уще­мления, до наступле­ния некроза кишеч­ника.

Лечение. Име­ется ряд паллиатив­ных и радикальных (оперативных) спо­собов. К первым относятся: применение лейкопластыря бандажа, давящих повязок, втирание в область грыжи раздражающих мазей, инъекции под кожу или внутримы­шечно спирта этилового 70°, люголевского раствора, на­ложение лещеток и др. Но эти способы у животных при­меняются редко.

Радикальные (оперативные) способы лечения грыж применяются широко.

Подготовка к операции. Назначают голодную диету на 12 ч, затем очищают у самцов препуциальный мешок, освобождают кишечник и мочевой пузырь (при ущемлен­ной грыже приступают к операции без голодной диеты). Фиксируют животное в спинном положении.

Обезболивание. Крупным животным обычно применя­ют глубокий или поверхностный наркоз с инфильтраци­онной анестезией по месту разреза, а мелким — нейроплегики с местной анестезией.

А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко применяли инфильтрационную анестезию 1 % раствором новокаина у осно­вания грыжевого мешка, затем инъецировали такой же раствор во влагалище прямой мышцы живота и под ретроперитонеальную клетчатку (рис. 8).

Рис. 8. Схема инфильтра­ционной анестезии при пупочной грыже <по Магде).

Кроме инфильтрационной анестезии у собак (реже — у свиней) при грыжесечении используют внутрибрюшныеинъекции 2,5 % аминазина из расчета 4 мг на 1 кг мас­сы тела.

К. Д. Маслова сообщает о внутримышечном примене­нии такого же раствора аминазина при грыжесечении упоросят за 30 мин до операции.

В более сложных случаях (часто при рецидивах гры­жи) А. Ф. Бурденюк и В. М. Власенко применяли двустороннюю надплевральную блокаду по В. В. Мосину и инфильтрационную анестезию. Эта блокада широко вне­дряется в практику. При такой блокаде животные ведутсебя спокойно, брюшной пресс расслаблен, грыжевое со­держимое не выпадает, послеоперационный период про­текает без осложнений. П. М. Заболотских считает, что эту блокаду целесообразно использовать для активиза­ции роста и развития оперированных поросят.

Сущность радикальных методов заключается в сле­дующем: после разреза кожи отделяют серозно-фасциальный грыжевой мешок, при вправимой грыже вправля­ют содержимое вместе с грыжевым мешком и наклады­вают шов на грыжевые ворота. При некоторых способахоперации иссекают грыжевой мешок, а затем закрывают грыжевые ворота. При невправимой грыже мешок вскры­вают, затем отделяют спайки грыжевого содержимого ичастично иссекают грыжевой мешок, а иногда просто его вправляют в грыжевое отверстие. Операцию грыжесече­ния всегда заканчивают наложением швов на рану.

Способов закрытия грыжевых ворот предложено мно­го. Один из первых радикальных способов описан про­фессором Л. С. Сапожниковым в 1906 году и впервые применен профессором П. И. Дьяконовым. Особенности такой операции заключаются в том, что после экстирпа­ции грыжевого мешка на грыжевое кольцо накладывают прерывистый, погружной, петлеобразный шов из шелка. Все петли швов располагают на одном каком-нибудь краю кольца. Лигатуры на этой стороне проходят через брюшину, брюшные мышцы и апоневрозы. Концы же ли­гатур, выходящие на гораздо большем расстоянии через дру­гой край грыжевого кольца, проникают через все слои брюшной стенки. При натяги­вании нитей первый край ста­новится нижним и подходит под верхний. Чтобы при таком положении края нитей не мог­ли прорезать стенку живота, под узлы швов накладываются марлевые полоски и верхний край пришивают к лежа­щему под ним апоневрозу дополнительными швами. Сле­довательно, пупочное кольцо закроется удвоенной брюш­ной стенкой (рис. 9).

В настоящее время применяется много различных спо­собов оперативного лечения пупочной и других грыж у животных.

Рис. 9. Схема операции грыжи нало­жением слоев брюшной стенки (по Дьяконову).

Способ Гутмана (рис. 10, а). Кожу грыжевого мешка(при небольшом грыжевом кольце) разрезают и отпрепаровывают от выпавшей брюшины. Последнюю вправ­ляют, не вскрывая, в брюшную полость. На грыжевое кольцо накладывают несколько прерывистых швов. Про­шивают или только мышечно-апоневротическую часть брюшной стенки, или эту часть вместе с приросшей в грыжевом кольце серозной оболочкой, но не проникаютиглой в брюшную полость. Лишнюю кожу грыжевого мешка иссекают, на рану кожи накладывают второй. этаж прерывистых узловатых швов.

Способ Сапожникова. Грыжевое содержимое оттесня­ют в брюшную полость, а отпрепарированный грыжевой мешок перекручивают 2—3 раза по продольной оси,

прошивают кетгутом и вводят в грыжевое кольцо, края которого соединяются узловатым швом по типу Лямбера. На кожу накладывают узловатый шов.

Способ Геринга — Седамгроцкого. Грыжевое кольцо закрывают, как показано на

рис. 11, б. Применяется он при малых грыжах с узким грыжевым кольцом.

Способ Пфейфера (рис. 11, в). Грыжевой мешок вправляют в брюшную полость и фиксируют циркуляр­ным швом к брюшной стенке. Для этого под контролем пальцев, введенных в грыжевое кольцо, отступив от его края на 2—2,5 см, прокалывают брюшную стенку и стен­ку грыжевого мешка, затем вводят нить в грыжевое коль­цо и связывают у места укола. Таким образом, наклады­вая швы на расстоянии 2—2,5 см друг от друга, проши­вают кругом все грыжевое кольцо. Гофрированная стенка грыжевого мешка препятствует выпадению внутренно­стей. Грыжевое кольцо впоследствии закрывается рубцовой тканью.

Способы Оливкова. Первый способ(рис. 11, г) реко­мендуется, если диаметр грыжевого кольца не более 2 см.После рассечения кожи и препаровання перитонеального мешка его перекручивают и прошивают длинной лигату­рой. Концами лигатуры прошивают противоположные края грыжевого кольца. Стягивая, а затем и завязывая концы лигатуры, сближают края грыжевого отверстия во­круг перитонеального грыжевого мешка.

Рис. 11, Схемы оперирования пупочной грыжи:

а—по Гутману; б —по Герингу—Седамгроцкому; в — по Пфейферу; по Оливкову: г — первый способ;д — второй способ;е, ж — третий способ; з — по Задвирному; 1— брюшина; 2 — поперечная фасция; 3 — мышечно-апоневротический слой; 4 — желтая брюшная фасция; 5 — кожа; 6 — грыжевой мешок.

Второй способ (рис. 11,д) рекомендуется в случаях, когда невозможно отпрепарировать дно серозно-фасциального мешка от кожи. Отступив от дна грыжевого меш­ка, от места сильного сращения его слоев, делают оваль­ные разрезы кожи. После препаровки от серозно-фасциального мешка до пупочного кольца в брюшную полость вправляют грыжевое содержимое, а перитонеальный ме­шок фиксируют кишечным зажимом и накладывают длин­ную прошивную лигатуру, оставляя одинаковые ее кон­цы. Ниже пинцета и лигатуры отрезают дно грыжевого мешка со всеми сросшимися тканями.

Как и в предыдущем варианте, концами лигатуры про­шивают противоположные края грыжевого кольца. Стя­гивая, а затем завязывая концы лигатуры, сближают края грыжевого отверстия вокруг культи перитонеально­го мешка.

Третий способ (рис. 11,е, ж) предложен для операциигрыжи с широким грыжевым отверстием. После разреза и препарирования кожи перитонеальный мешок проши­вают несколькими гофрированными стежками одной длинной лигатуры. Концами лигатур прошивают края грыжевых ворот. При необходимости накладывают таких лигатур несколько, на расстоянии 0,7 см друг от друга Концы лигатур стягивают и завязывают, контролируя, чтобы не попали в просвет грыжевых ворот внутрибрюшные органы. Только серозно-фасциальный мешок при этом гофрируется (собирается в складки) и фиксируется в су­женном грыжевом отверстии.

Способ Задвирного (рис. 11,з) предназначается длятех случаев, когда возникают рецидивы при пупочных грыжах и грыжевое содержимое проникает не только че­рез грыжевое отверстие, но и через появившиеся разры­вы брюшной стенки на месте швов, наложенных при пер­вичной операции.

Отпрепарированный и введенный в брюшную полость серозно-фасциальный грыжевой мешок расправляют надгрыжевым кольцом и подшивают шелковой нитью к брю­шине. Для наложения швов лучше пользоваться полу­круглой хирургической иглой. Иглу вкалывают сбоку от края грыжевого кольца. Под контролем двух пальцев, введенных в грыжевое кольцо, прокалывают брюшную стенку и край складки грыжевого мешка, после чего де­лают выкол наружу на расстоянии 1,5—2 см от места укола. Шов при умеренном натяжении фиксируют двумя валиками. Следующий шов накладывают на таком же расстоянии с противоположной стороны грыжевого коль­ца. В такой последовательности, расправляя складку гры­жевого мешка, фиксируют ее по окружности грыжевого кольца (4—6 швами). Края грыжевого кольца соединяют несколькими стежками. Перед завязыванием последнего стежка в щель грыжевого кольца из шприца без иглы вводят 250 000 ЕД пенициллина, растворенного в 10— 15 мл 1 % раствора новокаина. Края кожной раны соеди­няют обычным узловатым швом.

Т. В. Турбина, А. Б. Карпетова пришли к выводу, что те способы операции, в которых используется грыжевой мешок как биологический тампон, способствующий обра­зованию плотного рубца, исключают рецидивы.

С. В. Архипов, а также П. А. Алексеев, учитывая, что при напряжении брюшного пресса стенки живота растя­гиваются в стороны от белой линии, предлагают соеди­нять края грыжевого кольца не в продольном, а в попе­речном направлении.

Рецидивы пупочной грыжи бывают часто. При этом грыжевыми воротами является обычно не пупочное коль­цо, а отверстие, образовавшееся вследствие разрыва брюшной стенки по линии проколов хирургической иглой.Это бывает при плохой упитанности животных: у них брюшная стенка тонкая, рыхлая и легко разрывается. В таких случаях авторы рекомендуют применять пласти­ческую операцию. После подготовки животного к опера­ции и проведения инфильтрационной анестезии разреза­ют кожу грыжевого мешка в продольном направлении(относительно туловища), серозно-фасциальный грыже­вой мешок отделяют тупым способом (тампоном, ручкойскальпеля) до пупочного кольца. Если грыжа вправимая, то грыжевой мешок с его содержимым вправляют в брюшную полость и грыжевое отверстие закрывают петлевидным швом. После этого с правой или левой сторо­ны от белой линии при помощи скальпеля и пинцета отделяют лоскут поверхностной фасции туловища с под­кожной мышцей так, чтобы с каудальной его стороныобразовался свободный край. В передней части его не пересекают, чтобы не повредить артерии и сохранить пи­тание, Свободную часть лоскута смещают к белой линии и накладывают на грыжевое отверстие, ранее закрытое при помощи узловатого шва. Размер лоскута должен быть таким, чтобы его края выступали не менее чем на

2 см за пределы отверстия. Лоскут к брюшной стенке подшивают узловатым швом, не прокалывая брюшину. Опе­рацию заканчивают наложени­ем шва на кожу <рис. 11).

Рис. 11. Схема операции пупочной грыжи у свиньи (внизу-поперечный разрез);

1 — шов на грыжевом отверстии;2 — ли­ния разреза (пунктирная) фасции и под­кожной мышцы (место отпрепарирования лоскута);

3 — шов на фасциально-мышечный лоскут вокруг грыжевого отверстия;4 — шов на кожу.

В случаях, когда серозно-фасциальный мешок нельзя вправить в брюшную полость (наличие участков некроза, аб­сцессов и т. п.), его резециру­ют. Для этого после вправле­ния грыжевого содержимого на шейку грыжевого мешка, по

возможности ближе к грыжевому отверстию, накладыва­ют кишечный жом в продольном направлении. Затем по­степенно отрезают возле жома грыжевой мешок и накла­дывают стежки узловатого шва на грыжевое кольцо. Грыжевой мешок удаляют и операцию продолжают так, как в первом случае.

Многие авторы предлагают ряд усовершенствований ранее предложенных способов операций. Г. С. Мастыкопри вправимой грыже с утолщенным грыжевым мешком рекомендует не накладывать шов на грыжевое кольцо, а ограничиться только прошиванием стенки грыжевого мешка. У хряков при пупочных грыжах — обходить препуциальный мешок лоскутным разрезом кожи и отпре­парировать его назад, а после иссечения грыжевого меш­ка лоскут вернуть на место.

Этот же автор, проводя операцию вправимой пупоч­ной грыжи с узким грыжевым кольцом, свертывает от­препарированный серозно-фасциальный грыжевой мешок валиком и прошивает шелковой нитью противоположныекрая грыжевого кольца, пропуская нить через валик. При стягивании швов вдавливает валик между краями кольца.

Н. П. Колушов предлагает при операции пупочной грыжи у хрячков делать

П-образный разрез в краниальной части препуция. Затем серозно-фасциальный. Грыжевой мешок освобождают от окру­жающей ткани и, если он мало изменен, вправляют в брюшную полость. При изменениях (аб­сцессы, рубцы) его ампутируют. Производят обезболи­вание грыжевого кольца, после чего на него накладыва­ют петлевидныи шов. Для профилактики рецидива гры­жи пересаживают смежные ткани на рану брюшной стенки, то есть на то место, где было грыжевое кольцо, накладывая непрерывный шов. В дальнейшем кожу за­шивают узловатым швом.

Н. Н. Ярошенко предложил методом тугого ползучего инфильтрата (0,25 % раствором новокаина, 50—100 мл) отделять сращенный грыжевой мешок от кожи.

И. И. Магда предложил применять пелот — надувной резиновый шарик.

После удаления грыжевого мешка в брюшную полость вправляют выходящие наружу кишечные петли и вслед за ними вводят пинцетом Пеана пелот. Затем его наду­вают, в результате чего полностью закрываются грыже­вые ворота со стороны брюшной полости. После этого на края грыжевого кольца накладывают узловатые швы, оставляя нити не завязанными. Завязывают нити и вы­пускают воздух из пелота, ослабляя пинцет. Перед завя­зыванием последнего стежка освобожденный от воздуха пелот извлекают наружу. На кожу накладывают узлова­тые швы .

В. С. Пономарев, А. Н. Ефимов, В. П. Бурлаков опе­рировали пупочную грыжу, накладывая на грыжевые во­рота петлевидный шов с удвоением брюшной стенки. При таком способе операции надежно закрываются грыжевые ворота и, кроме того, прямая мышца живота сближается, что усиливает брюшной пресс и до некоторой степени уменьшает падающее на рубец напряжение. Аналогич­ный способ операции у лошади описывает Л. А. Добрянский. В последнее время в ветеринарной хирургии начали использовать для аллопластики при грыжах и проляпсусах синтетические материалы. В нашей стране впервые применили их И. И. Магда и И. Ф. Бут. Для закрытия грыжевого кольца они применяли капроновую ткань (капроновое сито), лавсан, плотную пластмассовую сет­ку. После выделения грыжевого мешка его вправляют вместе с содержимым в брюшную полость. Выкраивают такой лоскут ткани, чтобы он выступал за края грыжевых ворот на 2—3 см, и капроновыми нитками пришивают узловатым швом вокруг грыжевых ворот, на кожу накладывают узловатые швы. Заживление идет первичным натяжением. Синтетическая ткань хорошо вживается и служит прочным укреплением для грыже­вых ворот. При разрыве или частичном иссечении гры­жевого мешка края его сближают капроновыми узлова­тыми швами, а затем сверху пришивают заплату.

При пупочных грыжах у свиней авторы применили в условиях клиники и непосредственно на свиноферме аллопластические материалы — полиэтилен, лавсан, капрон. Из них плели сетчатые полотна с отверстиями размерами 3X3 мм. Вырезали лоскут сетчатого полотна с таким расчетом, чтобы он на 1,5—2 см выходил за край грыже­вых ворот. Перед операцией аллопласт сначала промы­вали в теплой воде с мылом, потом в 0,5 % растворе на­шатырного спирта и кипятили в дистиллированной воде 15 мин.

Операции проводили после надлежащей подготовки операционного поля. Разрезав кожу, отделяли серозный грыжевой мешок и вправляли его вместе с содержимым в брюшную полость, затем накладывали нужного разме­ра сетку (из одного из указанных материалов) и приши­вали шелковыми нитками узловатым швом. На рану ко­жи накладывали узловатые швы.

Таким способом было сделано 26 операций свиньям обоих полов в возрасте 2,5—5 месяцев. При этом лавсан использовали на 6, капрон — на 14 животных. Самым удобным материалом оказался полиэтилен.

В двух случаях из 26 отмечалось послеоперационное осложнение: у одного животного появилась грыжа возле трансплантанта вследствие разрыва истонченных

мышеч-но-апоневротических тканей, а у второго разошлись узло­ватые швы, и нити капроновой сетки проникли в зажи­вающую рану. Повторно этих животных прооперировали таким же способом. Во всех других случаях раны зажи­вали первичным натяжением. Сроки заживления были приблизительно одинаковыми: с полиэтиленовым транс­плантантом — 8, лавсановым — 9, капроновым — 10 су­ток.

К.Д. Маслова при операции пупочных и брюшных грыж у поросят использовала для аллопластики сетчатое полотно из терпленового шелка № 180 (размер отвер­стия, образованного переплетением, 2,1+0,3 и 4,5±±0,5 мм). Показаниями к операции служили: затрудне­ние или невозможность сближения краев грыжевых во­рот; грыжи, осложненные абсцессами или язвами; мно­гократные разрывы брюшины.

После подготовки животного к операции и операци­онного поля за 30 мин до операции вводили внутримы­шечно 2,5 % раствор аминазина из расчета 4 мг сухого вещества на 1 кг массы животного. Кроме того, проводи­ли инфильтрационную анестезию. Разрезали циркулярно кожу вблизи основания грыжевого мешка и отделяли брюшину по направлению к грыжевым воротам в участ­ках, свободных от спаек. Отрезали, иссекали ткани гры­жевого выпячивания под контролем пальцев в местах с абсцессами или язвами. Отделяли кожу на 2—3 см шире дефекта, вырезали полоску терплекового полотна так, чтобы его края выходили на 2—3 см за края дефекта. Сначала по краям аллопласта по периметру в шахматном порядке подшивали к подлежащим мышцам аллопласт при умеренном натяжении. Рану закрывали швами, ко­торые снимали через 8 дней. Заживление проходило пер­вичным натяжением. После убоя таких животных алло-пластический материал следует удалить.

Бескровный метод операции вправимой пупочной грыжи у поросят. Этот способ мы применяем только в свежих случаях, когда грыжевое кольцо не более 2—3 см в диаметре.

Перед операцией животное выдерживают на голодной диете 10—12 ч. Фиксируют грыженосителя в спинном по­ложении. Область пупочной грыжи протирают спиртом этиловым 70° или 5 % раствором йода.

Техника операции. Без рассечения тканей грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и прощупы­вают грыжевое отверстие, в которое обычно входит один палец. После вправления грыжевого содержимого гры­жевой мешок скручивают и максимально оттягивают от брюшной стенки. Затем берут заранее приготовленную большую хирургическую иглу с иглодержателем и двой­ной ниткой (№ 8). Под контролем указательного пальца левой руки прокалывают иглой кожу и грыжевое кольцо, отступив от его края на 1—2 см. Затем прокалывают иг­лой до противоположного края грыжевого кольца и вы­водят ее у основания грыжевого мешка. Грыжевое коль­цо закрывают 2—3 стежками шва с валиком .

В первые дни после операции грыжевой мешок отека­ет и на месте валиков в местах швов появляется гнойный экссудат. Швы снимают че­рез 10—11 дней. Кожаный грыжевой мешок постепенно расправляется и в процессе роста животного исчезает.. Пупочное кольцо (грыжевые ворота) хорошо закрывается соединительной тканью.

Ф. А. Сунагатуллин модифицировал бескровный спо­соб лечения поросят при грыжах.

Операционное поле готовят по общепринятой мето­дике. Перед операцией содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо при­шивают горизонтальным петлевидным швом, без разреза кожи, следующим образом: отступив от края грыжевого кольца на 0,5—1 см, под контролем пальцев, прокалыва­ют иглой через все слои ткани и выводят ее на противо­положной стороне кольца. Если нельзя иглой проколоть через все ткани, то опе­рацию выполняют в два при­ема . Иглу первый раз выводят не на противо­положной стороне, а в се­редине грыжевого мешка, в это же место опять вводят иглу, выводят ее на проти­воположной стороне. Так же прошивают в обратном на­правлении, отступив в сто­рону от уже сделанного шва

на 0,5—1 см от места выхода иглы. Концы лигатуры за­тягивают и завязывают.

На месте операции появился травматический инфиль­трат в виде припухания, в дальнейшем он стал напряжен­ным, болезненным и горячим. Через 3—4 дня после опе­рации припухлость уплотнилась, уменьшилась в размере и исчезла болевая реакция.

Если при пупочной грыже грыжевые ворота шире (бо­лее чем 3 см в диаметре), следует применить один из опи­санных кровавых методов операции.

Н. С. Островский и Л. С. Маминов провели опыт. Было подобра­но три группы по 15 поросят-аналогов одинаковой массой: первая группа — здоровые поросята, вторая — грыжевики, подвергнутые грыжесечению, третья — грыжевики, не подвергавшиеся оперативно­му вмешательству. У здоровых и подвергнутых грыжесечению 4-ме­сячных поросят масса была больше, чем у неоперированных поросят-грыжевиков. А у 6-месячных неоперированных грыжевиков масса была меньше, чем у здоровых сверстников,

на 24,7 кг и на 23,1 кг меньше, чем у оперированных.

В конце опыта разница в массе между здоровыми поросятами и грыжевиками составила 26,7 кг, а поросята, которым было произве­дено грыжесечение, имели такую же массу, как поросята первой группы.

В результате проведенного опыта автор делает следующие выво­ды: 1) надплевральная новокаиновая блокада при грыжесечении у поросят в сочетании с инфильтрационной анестезией обеспечивает надежное обезболивание, способствует расслаблению брюшного прес­са, а также предупреждает развитие послеоперационного перитони­та и других осложнений; 2) надплевральную новокаиновую блокаду целесообразно использовать как во время проведения операции, так и на 15—30-й день с целью активизации роста и развития опериро­ванных поросят, что позволяет получить от каждого оперированного животного дополнительно 8 кг и более привеса.

Профилактика. При проведении профилактиче­ских мероприятий следует учитывать, что возникновение пупочной грыжи связано с разными этиологическими фак­торами, как врожденными <расширение пупочного коль­ца), так и появившимися впоследствии.

Молодняк животных с пупочными грыжами, как уже было отмечено выше, почти всегда плохой упитанности, явно отстает в росте. С целью профилактики грыж необ­ходимо обеспечить маток полноценным рационом, осо­бенно обратить внимание на полноценное кормление сосунов в период их подкормки, так как неправильное кормление способствует образованию пупочных грыж.

В станках для подсосных свиноматок следует обору­довать защитные барьеры, чтобы свиноматки не травми­ровали поросят.

При отрывании пуповины у новорожденных поросят необходимо надежно фиксировать или перевязывать ее выше места разрыва. Выбраковывать из племенного ста­да животных, от которых повторно рождается приплод с предрасположенностью к пупочным грыжам и другим аномалиям.

К.Ангус и Г. Водле (Англия) как сторонники рецес­сивного типа наследования пупочных грыж советуют с целью профилактики пальпировать пупки у производите­лей; осуществлять особенно тщательный контроль за бы­ками-производителями на государственных племенных станциях.

источник

Грыжей (Hernia) – смещение внутренних органов под кожу вместе с париетальным листком брюшины через естественное или искусственное отверстие. В грыже различают: грыжевое отверстие (грыжевые ворота), грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжевым отверстием называют ненормально широкое анатомическое отверстие или, что бывает чаще, дефект, образующийся в стенке анатомической полости, через который выпячивается выстилающая ее оболочка и то или иное содержимое. Искусственные отверстия-разрывы мышечных пластов, травмы.

Естественные- пупочное (через не заросший пупочный канал), интравагинальное.

Грыжевой мешок окутывает грыжевое содерживмое. Это париетальный лист брюшины.

Без одного из признаков-это не грыжа! Нет мешка, то смещение внутренних органов под кожу через разорванную брюшину и мышцы называют выпадением, пролапсом или про-ляпсусом

Пупочная грыжа (Hernia umbilicalis) Наиболее часто пупочная грыжа наблюдается у многоплодных животных — поросят, щенят. Грыжевым отверстием здесь служит пупочное кольцо, остающееся расширенным после родов; грыжевым мешком — истонченная в вентральном отделе брюшина; содержимым _ сальник; при значительном диаметре кольца в грыжевой мешок проникают вместе с сальником петли тонкого кишечника. Рецидивы пупочных грыж сопровождаются формированием отверстия шириной в несколько сантиметров с опусканием в уплотненный мешок (сращение брюшины с Рубцовыми тяжами и кожей) нескольких кишечных петель.

Этиология: В этиологии пупочных грыж значе­ние имеют врожденные недостатки развития. Такой порок счита­ется наследственным. Один из основных моментов — родствен­ное разведение и нарушение условий содержания и кормления, что приводит к рождению слаборазвитых животных с понижен­ным тонусом тканей, в том числе и мышц живота. Одна из причин образования пупочных грыж у многоплодных животных — короткая по отношению к длине матки пуповина, борьба за сосок, когда они опрокидывают друг друга, вытягиваются, прогибая спину; ползание поросят через низкие лазы, когда они вынуждены сильно изгибать спину и натягивают вентральную стенку живота; отрывание пуповины у новорожден­ного, когда эта операция выполняется без должного фиксирования оставляемой культи; запоры и поносы, повышающие внутрибрюшное давление, и т. п. Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Первые возникают в тех случаях, когда чрезмерно широкое пупочное отверстие остается незаросшим после рождения животного, вторые – вследствие травмы брюшной стенки (удары рогом, копытом, падение и др.). Приобретенные грыжи возможны также после полостных операций, при чрезмерном напряжении брюшных мышц в результате повышения внутрибрюшного давления (при родах, тяжелой работе, при сильных тенезмах и др.).

Врожденные грыжи развиваются вследствие несвоевре­менного заращения пупочного кольца в постнатальный период. Пупочное кольцо вскоре после рождения зарастает фиброзной тканью. Если этого не происходит, то молодая соединительная ткань, закрывающая пупочное кольцо, под влиянием внутрибрюшного давления растягивается и дает начало образо­ванию грыжи.

В основе образования приобретенных грыж лежит нарушение равнове­сия между брюшным давлением и сопротивлением брюшной стенки. На­пряжение брюшной стенки при падениях, ударах, тяжелой работе и силь­ных тенезмах ведет к повышению внутрибрюшного давления. Последнее способствует выпячиванию брю­шины и внутренностей через искусственно образовавшееся отверстие.

Клинические признаки. При развитии пупочной грыжи появляется в области пупка резко ограниченная, безболезненная, мягкая припухлость, чаще полушаровидной формы. После кормления припухлость увеличивается. При выпадении кишечника улавливается его перистальтика. При вправимой грыже ее содержимое вправляется в брюшную полость, после чего удается прощу­пать края грыжевого кольца, определить его форму и размеры. Невправимая грыжа не уменьшается в объеме от давления, ее содержимое не удает­ся вправить в брюшную полость ввиду наличия спаек грыжевого мешка с грыжевым содержимым. Невправимые грыжи могут ущемляться. В этих случаях животное вначале сильно беспокоится, а позднее оно угнетено, отказывается от корма. Попутно с этим отмечается отсутствие дефекации, повышение температуры тела, частый и слабый пульс. Припухлость в пу­почной области становится болезненной и напряженной. При больших пупочных грыжах иногда наблюдается воспаление грыжевого мешка в результате травм, а при внедрении микробов в области мешка образуются абсцессы, возникает некроз тканей, появляются изъязвления кожи.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учитывать формирование абсцесса в пупочной области в отсутствии грыжи. Строго контурированная припухлость в этом случае внешне во многом напоминает грыжу. То, что грыжевое кольцо не обнаруживается и стенка флюктуирующего очага не связана непосредственно с пупком, наконец, пункция его помогают уяснить особенности процесса.

В числе хронических воспалительных процессов, усложняющих диагностирование грыжи, следует иметь в виду образование неспецифической пупочной гранулемы. Она обычно развивается на почве инфицирования пупочного канатика или же в связи с длительным разрастанием грануляционной ткани при распаде ущемленного сальника. Ее плотный тяж, сужающийся к пупочному кольцу, снаружи покрыт склерозированной, складчатой кожей; в участках изъязвления в ограниченном количестве отделяется гнойный экссудат.

Абсцесс нередко бывает одновременно с грыжей, но локализуется в стенке кожного грыжевого мешка. При этом грыжа часто остается вправимой. Абсцесс ха­рактеризуется плотной ограниченной, иногда болезненной припухлостью, легко смещается по плоскости грыжевого мешка. Может появиться флюктуация, что говорит о со­зревании абсцесса. В дальнейшем образуется гнойный свищ.

Киста в пупочной обла­сти характеризуется безбо­лезненной, флюктуирующей, без повышенной температу­ры припухлостью размером от ореха до гусиного яйца. При надавливании не умень­шается, грыжевое отверстие не прощупывается, поэтому напоминает невправимую грыжу. При пункции выделяется соломенно-жел­тая жидкость. Общее состояние животных не нарушено.

Пупочная гранулема — это плотная припухлость, без­болезненная и без повышенной температуры. В нижней части ее на коже часто имеются изъязвленные места. В своем основании имеет плотный тяж диаметром до 2 — 3 см, который соединяется с пупком. При надавливании размеры не изменяются и пупоч­ное кольцо не прощупывается.

При пупочных грыжах применяют различные консервативные и оперативные методы лечения.

К консервативным методам лечения относят: повязки и бандажи, втирание в область грыжи раздражающих мазей, подкожные и внутримышечные инъекции по окружности грыжевого кольца 95%-ного спирта, люголевского раствора или 10%-ного раствора хлорида натрия с целью вызвать воспаление и закрытие грыжевого кольца вновь образующейся рубцовой тканью. Все эти способы малоэффективны и в настоящее время почти не применяются..

Существует несколько способов операции (герниотомии). Выбор их производят с учетом вида грыжи (вправимая, невправимая) и размера грыжевых колец.

Операции без ампутации грыжевого мешка.

При вправимых грыжах с небольшими грыжевыми отверстиями и при отсутствии патологических процессов в стенке грыжевого мешка чаще оперируют по способу Геринга — Седамгроцкого, Сапожникова или по первому способу Оливкова.

При всех названных способах операцию выполняют в четыре этапа:

1) отделение грыжевого мешка;

2) ликвидация грыжевого мешка;

3) закрытие грыжевых ворот;

4) закрытие кожной раны швами.

Первый этап операции, т. е. отделение грыжевого мешка, выполняется одинаково при всех способах оперирования и начинается с разреза кожи. При небольших грыжах разрез делают прямолинейный, а при больших — веретенообразный.

После разреза кожи отделяют путем препаровки грыжевой мешок от кожи и брюшной стенки на расстоянии 3- 5 см вокруг грыжевого кольца. Последующие этапы операции в каждом способе выполняются с некоторыми особенностями.

Грыжи, имеющие широкое грыжевое кольцо, оперируют по третьему способу Оливкова, по способу Тарасевича или применяют аллопластику, при которой грыжевые кольца закрывают лавсановыми или капроновыми сетками.

Операция с ампутацией грыжевого мешка.

При некрозе или абсцессах грыжевого мешка, резком утолщении его стенки последний ампутируют. Операцию начинают с обнажения и отпрепаровывания грыжевого мешка. Эти этапы операции выполняют. Затем циркулярным разрезом на расстоянии 1,5-2 см от края грыжевых ворот иссекают отпрепарованный грыжевой мешок, содержимое его вправляют в брюшную полость. Грыжевое кольцо зашивают под контролем пальца, введенного в брюшную полость, петлевидными швами. П. А. Алексеев считает, что при напряжении брюшного пресса стенка живота растягивается в стороны от белой линии. Поэтому он предлагает соединять края грыжевого кольца не в продольную, а в поперечную складку. Кожу зашивают узловатым швом.

При вправимых грыжах прогноз благоприятный, при ущем­ленных грыжах с некрозом кишки прогноз — от сомнительного до неблагоприятно­го.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте

Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 35% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

Величина грыжи может быть самой различной от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 36 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

А Вы знали, что 89% населения России и стран СНГ больны гипертонией? Причем большинство людей даже не подозревают этого. По статистике две трети пациентов умирает в течение первых 5 лет развития болезни.

Если у вас часто повышается давление, болит голова, вы чувствуете хроническую усталость и, практически, привыкли к плохому самочувствию, не спешите глотать таблетки и ложиться на операционный стол. Скорее всего, вам поможет простая чистка сосудов.

В рамках Федеральной программы, при подаче заявки до (включительно) каждый житель РФ и СНГ может почистить свои сосуды бесплатно. Читайте подробности в официальном источнике .

Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 24 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечноапоневротических лоскутов шириной 24 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими Побразными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии. которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.

Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры. газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом. болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение. наличие послеоперационных рубцов. асцит. надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

Следующая информация выходит за рамки данной статьи, но не написать об этом было бы грубым неуважением к посетителям сайта. Информация крайне важная, просим прочитать ее до конца.

В России и странах СНГ 97.5% постоянно страдают от: простуд, головных болей и хронической усталости.

Неприятный запах изо рта, высыпания на коже, мешки под глазами, понос или запор — эти симптомы стали на столько обыденными, что люди перестали обращать на это внимание.

Не хотим Вас запугивать, но при наличии хоть одного из симптомов — с вероятностью в 85% можно сказать, у вас в организме присутствуют паразиты. И с ними нужно срочно бороться! Ведь глисты смертельно опасны для человека – они способны очень быстро плодиться и долго жить, а болезни, которые они вызывают, проходят тяжело, с частыми рецидивами. Большинство людей даже не подозревают о том, что они заражены паразитами.

Сразу хотим предупредить, что не нужно бежать в аптеку и скупать дорогущие лекарства, которые по словам фармацевтов вытравят всех паразитов.

Большинство лекарств крайне неэффективны, кроме того они наносят огромный вред организму. Травя глистов, в первую очередь вы травите себя!

Как победить заразу и при этом не навредить себе? Известный врач — Дворниченко Виктория Владимировна в недавнем интервью рассказала про действенный домашний метод по выведению паразитов.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита. пневмонии. сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС ) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка. рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

Здравствуйте! Меня зовут
Людмила Петровна, хочу высказать свою благодраность Вам и вашему сайту.

Наконец-таки я смогла избавиться от грыжи. Веду активный образ жизни, живу и радуюсь каждому моменту!

В 45 лет у меня вылезла грыжа. Когда стукнуло 58 лет, начались осложнения, я уже практически не могла ходить, а эти страшные боли, вы просто не представляете как я мучалась, все было очень плохо. Чего только не пробовала, больницы, поликлиники, процедуры, дорогущие мази. ничего не помогало.

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете . Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья буквально подняла меня с постели. Не поверите, но всего за 2 недели я полностью вылечила грыжу. Последние несколько лет начала много двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, с мужем ведём активный образ жизни, много путешествуем. Все удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 62 года.

Кто хочет прожить долгую и энергичную жизнь без грыжи, уделите 5 минут и прочитайте эту статью .

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж. ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика ). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов .

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива пупочной грыжи.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и кли­ническим признакам, течению и методам лечения.)В связи

с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбри­ональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупоч­ные грыжи у взрослых.

Вылечила грыжу дома. Прошло уже 2 месяца, как я забыла о своей грыже. Ох, как же я раньше мучалась, жуткая была боль, в последнее время толком ходить нормально не могла. Сколько раз я ходила по поликлиникам, но там только дорогущие таблетки да мази назначали, от которых не было толку вообще. И вот уже 7 неделя пошла, как грыжа ни капельки не беспокоит, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Все благодаря этой статье . Всем у кого грыжа — читать обязательно!

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеет­ся недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефек­ты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. При этом все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникнове­нию грыжи. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек (в 2 раза чаще, чем у мальчи­ков), и возникают, как правило, в первые месяцы жизни.

Клиника. Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребен­ка и при натуживании в области пупка появляется гры­жевое выпячивание округлой или овальной формы, кото­рое обычно самостоятельно вправляется при горизон­тальном положении ребенка на спине. Тогда легко паль­пировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В слу­чаях, когда грыжевые ворота узкие, ребенок периоди­чески ведет себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако пол­ное ущемление встречается редко.

Лечение. Необходимо учитывать, что у маленьких детей по мере развития брюшного пресса часто проис­ходит самоизлечение в период от 6 мес до 2—3 лет, а иногда даже к 5—6 годам. В связи с этим в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение: назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного прес­са. Если к 3—5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем само­стоятельного заращения пупочного кольца уже не про­исходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к хирурги­ческому вмешательству расширены за счет группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления гры­жи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличе­ние грыжи.

Техника операции. Обезболивание общее. Пупок необходимо сохранить. Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя на 1— 1,5 см от основания грыжевого выпячивания по нижней его полуокружности. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны, стремясь обнажить основание грыжевого мешка. Мешок тупым и острым путем выделя­ют кверху от основания, не нарушая, однако, его связи

с кожей в области дна, где кожа истончена и интим­но спаяна с грыжевым мешком. Мешок вскрывают. Его содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают, а его культю после прошивания и перевязки погружают в предбрюшинное прос­транство. Остатки мешка на кожном лоскуте по воз­можности иссекают. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем наложения отдельных швов лавсановыми нитями № 3 на края дефекта в продольном направле­нии. Если ворота маленькие, то бывает достаточно нало­жить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). Для лучшего формирования пуп­ка и ликвидации остаточной полости можно наложить несколько швов из тонких синтетических нитей между остатками грыжевого мешка и клетчаткой с одной сторо­ны и апоневрозом — с другой. Далее накладывают швы на кожу. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах показаны более сложные пластические операции с использованием способов Сапежко и Мейо

Пупочные грыжи возникают преимущественно у жен­щин старше 30 лет

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические пред­посылки их возникновения. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного коль­ца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стен­ки.

Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, на­ибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Величина грыжи может быть самой различной: от 1— 2 см в диаметре до 20—30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечни­ка, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и спо­соба операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При неболь­ших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При боль­ших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает много­камерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым

грыжи могут быть другие органы: поперечная обо­дочная и слепая кишки, желудок, печень с желч­ным пузырем и даже двенадцатиперстная киш­ка. Клиника. Клинические проявления зависят от ве­личины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженнос­ти спаечного процесса, наличия или отсутствия осложне­ний, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пу­почные грыжи не причиняют больным особых беспо­койств, если они вправимы и не имеют наклонности у ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампони­рует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако чаще из-за узости ворот выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяже­ния припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюда­ется, как правило, при грыжах значительной величины.

Большие размеры при относительно узких воротах за­трудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющи­мися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых гры­жах. Состояние больных отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочета­нии с грыжей причиняет им значительные неудобства и тягостные ощущения.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не пред­ставляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикаль­ном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются ки­шечные петли и видна их перистальтика. Важные допол­нительные сведения можно получить с помощью рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое позволяет судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожи­лых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания, хотя именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущем­ление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все еще высокой летальности при ущемленных пупочных грыжах.

Основными операциями, которые в настоящее время 1рименяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в на­чале XX века К. С. Сапежко (1900) и Мейо (1901). Дру­гие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяются.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообраз­ными разрезами, захватывающими всю излишнюю сви­сающую жировую складку. У основания грыжевого меш­ка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см окружности. Осуществляют тща­тельный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разде­ляют сращения, припаянный сальник резецируют и вну­тренности вправляют в брюшную полость. Мешок ис­секают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расши­ряют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутрен­него края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виду дупликатуры З атем накла­дывают швы на клетчатку и кожу. недостатком этого способа то, что белая линия жи­вота не суживается, а, наоборот, расширяется. Дефор­мируются и прямые мышцы, что является в функцио­нальном отношении невыгодным. Кроме того, этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также под­лежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Производят два продоль­ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пу­пок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Гры­жевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если та­ковая имеется. Рубцово-измененные края грыжевых во­рот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаива­ют ножницами на 2—4 см от задней поверхности вла­галища одной из прямых мышц. Осуществляют тщатель­ный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2—4 см

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов мы во всех случаях, когда используем принцип дупликатуры, приме­няем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквоз­ные швы между краем апоневроза и задней стенкой вла­галища прямой мышцы. Второй ряд швов на дупликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клет­чатку и кожу зашиваем послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это поло­жительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устра­нение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с от­вислым животом вертикальные разрезы не позволяют ис­править этот серьезный косметический недостаток. В та­ких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта про­изводить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минималь­ной. Следует отказаться от одномомёнтной ликвидации

диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у муж­чин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявле­ниям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко на­зывают эпигастральными

У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц жи­вота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпо­сылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У мо­лодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием пов­торных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбо­видных щелей, образующихся перекрещивающимися во­локнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жиро­вой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клет­чатки.

Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бы­вают небольших размеров. Вначале они не имеют грыже­вого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным добро­качественным опухолям из жировой ткани они не имеют.

У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апо­неврозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой син­дром [Напалков П. Н. 1939; Иванникова Г. П. 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увели­чиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, ре­же — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавше­го сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превыша­ют в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Паль­пацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно паль­пировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Паль­пация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть мно­жественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мече­видным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающий­ся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую забо­левания внутренних органов живота. Бессимптомно про­текающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холе­циститом. Болевой синдром может быть обусловлен на­тяжением припаявшегося сальника, круглой связки пе­чени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании на­блюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислот­ность желудочного сока снижается.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от вели­чины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия ослож­нений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» мож­но не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмеша­тельства зависит от величины грыжи, прочности апонев­роза белой линии живота, наличия или отсутствия со­путствующих заболеваний брюшной полости. При не­больших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множествен­ные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячива­ние. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представля­ющую собой жировую массу, захватывают двумя зажи­мами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липо­ма»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой ме­шок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в про­дольном направлении узловые швы.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновремен­ное устранение. Исключение составляют пожилые боль­ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.

Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зави­симости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими дву­мя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденная паховая грыжа формируется постепенно.

Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влага­лищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежа­щая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

(Приобретенная паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Таким об­разом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последова­тельных стадий. 1) начинаю­щуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке паховогоканала, прежде всего рас­ширения глубокого (внут­реннего) пахового отвер­стия, которое в данном случае является грыже­выми воротами. вота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпя­чивание выходит из пахового канала через anulus ingui­nalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 5—10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения.

Прямые паховые грыжи (hernia inguinalis interna s. directa). Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. 1) начинающуюся прямую,паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguina­lis directa), при которой выпячивание достигает значи­тельных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота

При подозрении на наличие скользящей грыжи целе­сообразно применить дополнительные методы исследова­ния: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При на­личии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натечные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен.Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покро­вов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натечные абсцессы наблюдаются при тубер­кулезе позвоночника.

Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рент­генологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволя­ют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонталь­ном положении, точно определить проекцию паховой связки.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Источники: http://studbooks.net/1948352/meditsina/pupochnye_gryzhi_klinika_diagnostika_differentsialnyy_diagnoz_metody_operatsiy_osobennosti_lecheniya_pupochnyh, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/umbilical-hernia, http://lektsii.org/4-9363.html

Дорогой читатель, я готов с тобой поспорить, что у тебя или твоих близких в той или иной степени болят суставы. По началу это просто безобидный хруст или небольшая боль в спине, колене или других суставах. Со временем болезнь прогрессирует и суставы начинают болеть от физических нагрузок или при смене погоды.

Обычная боль в суставах может быть симптомом более серьезных заболеваний:

• Острый гнойный артрит;
• Остеомиелит — воспаление кости;
• Сепс — заражение крови;
• Контрактура — ограничение подвижности сустава;
• Патологический вывих — выход головки сустава из суставной ямки.

В особо запущенных случаях все это приводит к тому, что человек становится инвалидом, привязанным к постели.

Как же быть? — спросите вы.
Мы изучили огромное количество материалов и самое главное проверили на практике большинство средств для лечения суставов. Так вот, оказалось, что единственный препарат, который не убирает симптомы, а по-настоящему лечит суставы — это Artrodex .

Данный препарат не продается в аптеках и его не рекламируют по телевизору и в интернете, а по акции стоит он всего 1 рубль.

Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередной «чудо-крем», я не буду расписывать, какой это действенный препарат. Если интересно, читайте всю информацию о Artrodex сами. Вот ссылка на статью .

источник

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;
• невправимость грыжи;
• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
• отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник