Дифференциальная диагностика паховой грыжи и лимфаденита

Диагноз ставится на основании:

При пальпации необходимо оценить отношение грыжевого выпячивания к лонному бугорку. Прощупывание производится указательным пальцем, который вводится в наружное отверстие пахового канала, будучи обращенным подушечкой медиально. При паховых грыжах бугорок легко прощупывается кнутри от выпячивания, при бедренных прощупать его не удается (симптом Купера).

После пальпации выпячивания при свободных грыжах его вправляют в брюшную полость. Пальпация подвздошно-паховой области производится непосредственно после вправления грыжевого выпячивания. Определяются наличие или отсутствие в мошонке яичек, их величина и форма, наличие варикозного расширения вен семенного канатика. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника.

Затем приступают к исследованиям пахового канала. У мужчин с этой целью средним и указательным пальцем инвагинируют кожную складку мошонки. У женщин введение пальца в паховый канал не всегда бывает возможным и удается лишь при дряблой коже и значительном расширении наружного отверстия. Поэтому приходится ограничиться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в большую половую губу.

Исследование пахового канала проводится как в вертикальном, так и горизонтальном положении и расчленяется на ряд последовательных моментов. Вначале пальпируют лонный бугорок, затем продвигают палец вперед и кнаружи по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца.

При грыже, в зависимости от ее величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская до двух-трех пальцев, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. При прямой паховой грыже пальцем, введенным в грыжевой канал по нижнему краю канала, в его начальной части отчетливо прощупывается верхняя поверхность или бугорок лонной кости.

Этого нет при косой паховой грыже: палец не ощупывает наличия кости при продвижении его по паховому каналу, так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы латерального отдела пахового треугольника. Затем, не извлекая пальца, просят больного потужиться или покашлять — определяют симптом калиевого толчка.

Дифдиагностику следует проводить с:

При осмотре косую от прямой грыжи можно отличить по их локализации, форме, отношением к мошонке. Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка при прямой грыже и кнутри от него — при косой грыжи.

Отличие паховой грыжи от бедренной легко обнаружить, потому что первая размещается над паховой связкой, а вторая — под ней.

Среди других заболеваний, от которых следует отличать паховую грыжу, является липома, опухоли и воспаления паховых лимфатических узлов, водянка оболочек яичка и семенного канатика, натечный абсцесс. Липома по своей консистенции хотя и похожа на грыжу, но, как правило, лежит латеральнее от подкожного пахового кольца, не продолжается в брюшную полость, ибо исходит из подкожной жировой ткани.

Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, четко отделены от наружного отверстия пахового канала, не меняют своих размеров при напряжении брюшного пресса и кашле. Острый паховый лимфаденит имеет кратковременный анамнез, характеризуется опухлостью и покраснением кожи над узлами, болезненностью их наличием инфекционного очага как причины лимфаденита.

Водянка оболочек яичка имеет четкую границу в области наружного отверстия пахового канала, эта опухоль не вправляется в брюшную полость, не увеличивается при надувании живота и кашле. При пахово-калитковий грыже яичко пальпируется в глубине мошонки или сбоку грыжи, а при водянке оболочек яичка оно не пальпируется.

Для натечного абсцесса характерны более латеральное его размещения относительно наружного отверстия пахового канала, тупой звук при перкуссии, флуктуация и безболезненность опухоли, отсутствие изменений размеров его при кашле.

Водянка семенного канатика нередко распространяется и на паховый канал и этим напоминает паховую грыжу. Однако водянка канатика не меняет своей величины при повышении внутрибрюшного давления, не вправляется в брюшную полость.

Особенности лечения у детей:

1.эмбриональные грыжи (из-за аномалий развития плода) -операция в первые сут. из-за высыхания оболочек (пласт. по Мейо)

2.детский-консервативная терапия до 3-5 лет (мас-саж, лечебная. гимн., черепицеобразная лейкопластырьная повязка), после 3-5 лет-операция

Бедр.гр.-выхождения ор-нов бр.пол. или таза через бедр. канал бедр. треугольника

Д.-Анамнез:боли в обл. бедр. треугольника, боли при нагрузке(прежде всего при натуживании)

исслед. паховых обл. и обл. бедренного треуг. с двух сторон(видимое выпячивание под вопросом).

пальпация гр. ворот в положении стоя при натуживании и кашле.

аускультация и перкуссия грыжи(кишечный шум под вопросом)

исключение причин способствующих постоянному повыш.внутрибрюшного давления(аденома,рак тол.киш-ка,хр.бронхит)

1. пахов грыжа: характерен с-м Купера(пах.гр.находится выше и медиальнее пах.связки,бедр.ниже и латеральнее)

2.лимфаденит верхней трети бедра: для которого характерно-воспал.очаг на нижней конечности боль и припухлость в обл.узла, повыш. темп. тела,иногда озноб и лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отр.с-м кашлевого толчка, объем припухлости не изменяется при перемене положения тела.

3.метастаз,злокачественная опухоль:оухолевидное образование плотное на ощупь, безболезненное, малоподвижное, без воспалит. явлений, не увел. при натуживании, со стороны крови ускор. СОЭ

4.липома:имеет дольчатое строение, мягкоэластичная, безболезненная, непод-вижная, невправялется, гр.ворота не определяются, перкуссия дает тупой звук, при натуживании и кашле не увел.

Клиника ущемления: резкая боль при движении, опухоль не вправляется ,не исчезает при кашле и натуживании, боли иррадиируют в пах,бедро, низ живота, при ущемлении киш-ка -диспептические явл., при ущемл.мочев. пузыря-дизурические (болезненное мочеиспускание, частое, кровь в ОАМ).

Л.Операция с пластикой гр.ворот следующими способами: :закрытие гр.ворот со стороны бедра(по Локвуду-Бассини,Крымову),закрытие гр.ворот со стороны пах.канала(по Руджи,Парлавеччио),аутопластика и гетеропластика.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА.

П.Г.-выхождение внутренних органов брюшной полости и таза через паховый канал.

Анатомия паховой области: со стороны брюшины имеется пять складок и ямки,наружная паховая ямка соответствует внутреннему кольцу пахового канала (находится на 1-1,5 см выше середины паховой сязки. ) Паховый канал имеет щелевидную форму, идет наискось под углом к паховой связке. Выделяют следующие стенки: передняя-апоневроз наружной косой мышцы, нижняя -паховая связка, задняя –поперечная фасция, верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружжное отверстие образовано ножками аоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая – к лонному сращению, d наружного отверстия поперек=1,2-3 см, продольно=2,3-3 см. Выделяют паховый промежуток: снизу -пупартова связка , сверху-край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой мышцы. На месте внутреннего отверстия- поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик.

2)по расположению: косая. Прямая

Боль при движении и натуживании, опухолевидное выпячивание.,+ симпт. кашлевого толчка, диспептические явления или дизурические явления. Пальпаторно определяют консистенцию, перкуторно-тимпанит (кишечник), притупление(сальник). По клинике косая делится на овальную, канатиковую, пахово-машеночную. Прямые- внутристеночные, предбрюшинные, межмышечные, поверхностные.

1) анамнез:боли в паховой области, боли при нагрузке.

2) Исследование паховых областей с двух сторон(видимое выпячивание? )

3) Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натуживании и кашле(кашлевой толчок?)

4) При необходимости аускультация грыжи(кишечные шумы?)

5) При неясной клинике-диафаноскпия, УЗИ, КТ, диагномтическая лапароскопия.

6) Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увеличения паховых л.у.

1)косая грыжа: чаще дети и средний возраст, продолговатая форма по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку, чаще односторонняя. Задняя стенка пахового канала выражена в начальной стадии , семенной канатик утолщен на стороне грыжи. Прямая грыжа: чаще пожилые старики, округлая форма у медиальной части связки, редко опускается в мошонку, чаще 2-хсторонняя,задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, располагается кнутри от семенного канатика.

2) водянка семенного канатика(гидроцеле): округлая форма, плотно-элатическая, отделима от яичка, не меняет объема, не вправляется, при перкусии-тупой звук. При диафаноскопии дает красноватый цвет.

3) расширение вен семенного канатика(варикоцеле): тупые боли, чаще слева, пальпаторно-змеевидное расширение вен, затромбированные узлы, не вправляется.

источник

Косая паховая грыжа	Прямая паховая грыжа
Входит в брюшную стенку через расширенное внутреннее кольцо пахового канала в латеральной паховой ямке	Входит в брюшную стенку через растянутую поперечную фасцию или ее дефект в медиальной паховой ямке
Проходит через весь паховый канал в косом направлении	Проходит в прямом сагитальном направлении, пересекая паховый канал
Грыжевой мешок расположен внутри семенного канатика среди его элементов	Семенной канатик расположен кнаружи от грыжевого мешка и никак с ним не связан

Косая паховая грыжа	Прямая паховая грыжа
Выпячивание продолговатой формы располагается по ходу пахового канала	Выпячивание округлой формы располагается над медиальной частью пахового канала
Часто опускается в мошонку	Крайне редко опускается в мошонку
Встречается чаще у людей молодого и зрелого возраста	Встречается чаще у людей пожилого возраста
Бывает врожденной и приобретенной	Бывает только приобретенной
Чаще бывает односторонней	Часто бывает двусторонней
Наружное кольцо пахового канала всегда расширено, часто значительно	Наружное кольцо пахового канала может быть не изменено
Паховый промежуток, как правило, не расширен	Паховый промежуток всегда расширен

Дифференциальная диагностика паховых грыж с некоторыми заболеваниями, имеющими схожие клинические признаки

К этой группе заболеваний относят водянку оболочек яичка, кисту и липому семенного канатика, варикоцеле, крипторхизм, паховый лимфаденит, натечные абсцессы при туберкулезе позвоночника. В диагностике паховых грыж большую роль отводят сбору так называемых субъективных симптомов грыжи: в первую очередь — выявлению характера болевых ощущений в области припухлости и их связи с физическими нагрузками. Необходимо также выяснить, не было ли связано появление выпячивания с подъемом тяжестей (как у нашего больного) или с резким похуданием пациента. Для всех перечисленных заболеваний такие признаки не характерны. Вправимость грыжи, изменение размеров выпячивания при кашле, правильная форма образования и его эластическая консистенция, тимпанит при перкуссии и урчание кишки при пальпации позволяют считать опухолевидное образование в паховой области вправимой грыжей. Определенные сложности возникают при выявлении начальных форм паховых грыж, особенно у тучных пациентов, и невправимых паховых грыж. В сложных случаях обязательно использование инструментальных методов диагностики.

Большинство хирургов считает, что наличие паховой грыжи является показанием к выполнению плановой операции, за исключением тех пациентов, у которых риск любого хирургического вмешательства оценивается как “очень высокий” из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Такие грыженосители вынуждены все время пользоваться бандажами с целью удержания грыжевого содержимого в брюшной полости

Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж можно принципиально разделить на “традиционные” (“открытые”) и эндовидеохирургические (лапароскопические и ретроперитонеоскопические). В настоящее время подавляющее большинство больных оперируются традиционным способом, и лишь в некоторых специализированных стационарах широко применяется эндовидеохирургическое лечение.

Традиционные операции могут выполняться как с использованием синтетических сетчатых материалов (эксплантатов), так и без них. Эндовидеохирургические методики обязательно предусматривают применение сетчатых эксплантатов.

Принципиальными этапами “открытых” операций являются:

— выделение и удаление грыжевого мешка;

— пластика стенок пахового канала.

Оперативный доступ при традиционных вмешательствах может быть паховым (классический доступ), надпаховым и надлонным.

В течение многих десятилетий при косых паховых грыжах широко выполнялись операции, направленные на укрепление передней стенки пахового канала (методики Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого–Кимбаровского). Однако любой из этих вариантов имеет под собой явно недостаточное топографо-анатомическое и этиопатогенетическое обоснование. Пластика передней стенки пахового канала не предусматривает коррекцию (сужение) внутреннего пахового кольца и устранение дефекта (укрепление) поперечной фасции. Таким образом, существенные предпосылки к повторному возникновению грыжи через какое-то время после операции сохраняются. Статистика подтверждает этот факт очень высокой частотой рецидивов (15–25%) после перечисленных вмешательств. И наконец выполнение последних при прямых грыжах следует считать грубой ошибкой.

Методики пластики задней стенки пахового канала имеют несомненные преимущества при косых паховых грыжах и являются обязательными при традиционном лечении прямых грыж.

Классическими операциями являются методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).

Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (E. Bassini) предполагает фактическое устранение пахового промежутка за счет подшивания нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Поверх пластики укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мышцы.

Операция Кукуджанова предусматривает формирование узловыми швами дубликатуры поперечной фасции с ушиванием до нормальных размеров внутреннего кольца пахового канала. Затем сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к связке Купера 2–3-мя швами с целью уменьшения высоты пахового промежутка.

Пластика пахового канала по Шоулдайсу заключается в следующем: после рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика выделяется и удаляется грыжевой мешок. Поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) рассекается от лобкового бугорка до внутреннего кольца пахового канала и затем ушивается двухрядным непрерывным швом с формированием дубликатуры, при этом внутреннее кольцо ушивается до нормальных размеров (кончик пальца). Далее выполняется операция Бассини.

В случаях несостоятельности поперечной фасции с выраженным истончением мышечно-апоневротических структур правомочен выбор операции Постемпского: апоневроз наружной косой мышцы вместе с истонченными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом, паховый канал практически ликвидируется. Операция Постемпского может повлечь негативные последствия для семенного канатика и поэтому ее нежелательно выполнять лицам моложе 50 лет.

Перечисленные виды пластики задней стенки пахового канала могут выполняться в ряде случаев рецидивных и “сложных “паховых грыж.

Оперативные вмешательства с использованием сетчатых эксплантатов являются методом выбора при рецидивных и больших паховых грыжах, так как истонченные, разволокненные и рубцово измененные ткани в зоне пахового промежутка исключают возможность прочной пластики собственными тканями пациента. В таких ситуациях обычная операция обречена на неудачу у каждого третьего больного.

Классическим вариантом “ненатяжной “пластики пахового канала сетчатым полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна: выкроенный по размерам в ходе вмешательства сетчатый лоскут подшивают под семенным канатиком к пупартовой связке и нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, а также сшивают эксплантат вокруг канатика у внутреннего кольца пахового канала. Семенной канатик укладывается на сформированную “синтетическую “заднюю стенку пахового канала, и восстанавливается целостность апоневроза наружной косой мышцы.

Существуют методики устранения косых и прямых паховых грыж без вскрытия пахового канала надпаховым и надлонным доступами. Суть операции состоит в обнажении задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области, пластике поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок или протезировании этой зоны брюшной стенки сетчатым эксплантатом. Существенными преимуществами подобных вмешательств являются: возможность полноценной ревизии поперечной фасции в зоне обеих паховых ямок и, следовательно, возможность надежной коррекции имеющихся дефектов; меньшая травматизация семенного канатика; дегенеративно- и рубцовоизмененные ткани в области пахового промежутка при рецидивных грыжах не используются для пластики; хорошие отдаленные результаты — частота рецидивов не превышает 2%.

Лапароскопические вмешательства при косых и прямых паховых грыжах имеют такое же этиопатогенетическое обоснование, как и упомянутые выше операции из внебрюшинного доступа. После отслойки газом, рассечения и мобилизации париетальной брюшины в зоне обеих паховых ямок сетчатый эксплантат фиксируется стаплером к поперечной фасции. Восстанавливается целостность париетальной брюшины над сеткой. Таким образом осуществляется протезирование задней поверхности передней брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области бедренного (скарповского) треугольника. Границами его являются: вверху — паховая связка, медиально — длинная приводящая мышца бедра, латерально — портняжная мышца. Под паховой связкой имеются два пространства — мышечная и сосудистая лакуны. Первая занимает латеральные 2/3 промежутка между паховой связкой и верхней ветвью лонной кости и содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и бедренный нерв. Медиальную треть промежутка составляет сосудистая лакуна. Через нее проходят бедренные артерия и вена, располагаясь непосредственно под пупартовой связкой. Лакуны разделены между собой подвздошно-гребешковой связкой (lig. ilеo-pectineum). Медиальный угол сосудистой лакуны прикрыт лакунарной (жимбернатовой) связкой. По верхнему краю лонной кости проходит куперова связка. Под паховой связкой хорошо развита подкожно-жировая клетчатка, параллельно сосудистому пучку расположены многочисленные лимфатические узлы, один из которых носит имя Н. И. Пирогова и располагается в проекции наружного кольца бедренного канала. В подавляющем большинстве случаев бедренная грыжа спускается в сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, ограниченное спереди и сверху медиальной частью пупартовой связки, сзади и снизу — горизонтальной ветвью лонной кости, снаружи — бедренной веной и с медиальной стороны — лакунарной связкой. Такая грыжа называется типичной бедренной грыжей.

Поперечные размеры внутреннего бедренного кольца у мужчин составляют 1,2 см, у женщин — 1,8 см. В норме бедренный канал представлен в виде узкой щели, он расширяется по мере образования бедренной грыжи. Лакунарная связка у мужчин более прочная, в пожилом возрасте, особенно у женщин, эта связка опускается и прочность ее уменьшается. Указанные анатомические особенности обусловливают наибольшую частоту образования бедренных грыж у женщин пожилого возраста, а плотные ткани, образующие стенки бедренного канала, являются причиной очень частого (20%) ущемления бедренных грыж.

Редкие виды бедренных грыж:

1. Мышечно-лакунарная грыжа (грыжа Хессельбаха);

2. Грыжи, выходящие из- под паховой связки латеральнее бедренной артерии или над бедренными сосудами;

3. Грыжи, выходящие через дефект лакунарной связки.

По мере формирования бедренная грыжа может быть начальной, канальной и полной.

Диагностика начальной и канальной стадий бедренной грыжи крайне затруднительна в связи с отсутствием видимого грыжевого выпячивания. Единственное, что может натолкнуть на мысль о существовании такой грыжи — это жалобы на боли в нижних отделах живота и пахово-бедренной области при ходьбе, физической нагрузке, кашле. При этом боли могут носить как ноющий, так и острый характер. Последний признак свидетельствует о частичном ущемлении грыжи во внутреннем кольце бедренного канала.

Для полной вправимой бедренной грыжи характерно округлое эластическое выпячивание, располагающееся под паховой связкой (ниже ее проекции) в непосредственной близости от лонного бугорка. Выпячивание не бывает больших размеров, самостоятельно исчезает в положении больного лежа.

В первую очередь бедренную грыжу следует дифференцировать с паховой, диагностические критерии которой изложены выше. Кроме того, схожие клинические признаки могут быть при пахово-бедренном лимфадените, у пациентов с липомой скарповского треугольника, при варикозной болезни нижних конечностей с выраженной несостоятельностью остиального клапана большой подкожной вены. Острый лимфаденит, протекающий с болевым синдромом и выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей, может настолько симулировать ущемленную бедренную грыжу, что хирурги вынуждены прибегать к неотложной операции.

Высокая вероятность ущемления бедренной грыжи диктует необходимость активной хирургической тактики. Оперативные вмешательства, как и при паховых грыжах, делятся на “традиционные” и эндовидеохирургические. Традиционные операции выполняются из разных доступов: бедренного, пахового, надпахового и надлонного. Грыжевые ворота закрываются как местными тканями, так и с синтетическими материалами.

Классическим вариантом вмешательства из бедренного доступа является пластика бедренного канала по Бассини. Суть операции заключается в фактической в ликвидации бедренного канала за счет подшивания медиальной части паховой связки к связке Купера.

Очень часто используется паховый доступ и выполняется операция Руджи-Парлавечио: после рассечения передней и задней стенок пахового канала ушивается глубокое бедренное кольцо узловыми швами за паховую и куперову связки. Затем выполняется пластика пахового канала.

Значительно более выгодными в плане широты операционного поля и возможности одновременной ревизии обеих паховых ямок и запирательного отверстия представляются внебрюшинные надпаховые или надлонный доступы, причем последний позволяет осмотреть вышеперечисленные “слабые” места брюшной стенки с обеих сторон и при необходимости надежно устранить имеющиеся дефекты брюшной стенки.

источник

При осмотре косую от прямой грыжи можно Отличить по их локализации, форме, отношением к мошонке. Кроме того, исследование пахового канала введенным в наружное отверстие пальцем позволяет выявить пульсацию нижней эпигастральной артерии снаружи грыжевого мешка при прямой грыже и кнутри от него — при косой грыжи.

Паховая грыжа — эта грыжа являются одним из самых частых хирургических заболеваний детского возраста.

При рождении влагалищный отросток облитерирован. Однако он может сохраниться в семенном канатике и даже достигать яичко.

В зависимости от его облитерации различают яичковую грыжу, грыжу семенного канатика либо отдельно, либо в сочетании с крипторхизмом, с водянкой яичка.

По степени различают Начальную грыжу, Грыжу пахового канала, Грыжу семенного канатика, Грыжу пахово-мошоночную, Грыжу мошоночную, у девочек hin-guino-labialis.

Врожденная грыжа выходит через наружную паховую ямку и является косой грыжей. Пульсация нижней надчревной артерии ощущается пальцем кнутри, (медиально). Прямая и надпузырная грыжи у детей почти не наблюдаются.

При Паховой грыже иногда наблюдается «скольжение» слепой кишки: заднюю стенку грыжевого мешка в этих случаях составляет последняя и брюшины здесь нет — так называемая скользящая грыжа, что следует учитывать при операции.

Правосторонняя грыжа у мальчиков наблюдается чаще вследствие особенностей хода опускания обоих яичек. На левой стороне яичко ко времени рождения уже находится в мошонке, а на правой стороне достигает только наружное паховое кольцо. У девочек влагалищный отросток может оставаться в виде дивертикула или канала Нукка. В таком случае наблюдается паховая грыжа или киста нуккиева канала.

Клиническая картина паховой грыжи характеризуется появлением выпячивания в области наружного пахового кольца при повышении внутрибрюшинного давления: при плаче, крике, ходьбе. Выпячивание округлое, эластическое, безболезненное, разной величины.

Грыжа обычно появляется вскоре после рождения, чаще у недоношенных детей, после ослабляющих болезней, особенно сопровождающихся кашлем (коклюш). Выпячивание при положении на спине или легком надавливании исчезает, «уходит» в брюшную полость с характерным урчащим звуком. Прощупывается утолщение семенного канатика и расширение пахового кольца.

Ущемление грыжи у детей наблюдается довольно часто. Оно характеризуется беспокойством ребенка, наличием выпячивания, которое не вправляется, болезненно. Появляется рвота в результате раздражения брюшины и развивающейся непроходимости. При ущемлении стенки кишечника [так называемая грыжа Литтре (Littre) или Рихтера (Richter)] непроходимость может не наступить. При полном ущемлении стул еще может быть из дистального отдела кишечника, расположенного ниже места ущемления.

Вскоре появляются признаки непроходимости и местного воспаления. По сравнению со взрослыми некроз кишечника у детей при ущемлении наступает позднее, после 12—24 часов ущемления кишка обычно еще жизнеспособна.

Диагноз паховой грыжи ставится на основании местных симптомов: «наличия расширения пахового кольца, утолщения семенного канатика, характерной опухоли, появляющейся при натуживании, ходьбе и исчезающей при лежании.

Дифференцировать приходится от водянки яичка и кисты семенного канатика, от крипторхизма, а также от пахового лимфаденита.

Водянка яичка не вправляется и не исчезает. Сообщающаяся водянка под надавливанием исчезает без характерного для вправления звука, при вставании медленно заполняется. Проба на просвечивание (диафанохкопия) трубкой стетоскопа позволяет отличить более прозрачную водянику яичка от менее прозрачного содержимого грыжевого мешка.

При крипторхизме форма, размеры, подвижность и консистенция образования иные, чем при грыже, в мошонке нет яичка.

Увеличенные лимфатические узлы располагаются под паховой связкой, оставляют свободным паховое кольцо. В стадии воспаления лимфаденит может представить картину, похожую на ущемление грыжи. Однако при этом всегда обнаруживается причина лимфаденита на соответствующей нижней конечности в виде ранения, фурункула и т. п. Отсутствуют явления кишечной непроходимости.

У девочек яичник в грыжевом мешке можно смешать с увеличенным лимфатическим узлом.

Консервативное лечение бандажами или специальными повязками в настоящее время у детей оставлено. Детям трудно правильно наложить бандаж или повязку, как у взрослых, которым по состоянию здоровья или старости нельзя произвести грыжесечение. Бандаж не должен выпускать внутренности через грыжевые ворота и не должен их ущемлять. У детей выполнить это требование почти невозможно: туго наложенный бандаж давит, а слабо наложенный выпускает часть содержимого грыжи и ущемляет ее.

Оперативное Лечение паховой грыжи является самым рациональным.

Срок производства при неущемленной грыже — начиная с 4-го месяца жизни, при весе не менее 5 кг и удовлетворительном состоянии здоровья.

Многие детские хирурги пользуются простыми методами операции. Т. П. Краснобаев и С. Д. Терновский рекомендовали ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота без рассечения его. При этом рекомендуется удвоить апоневроз над семенным канатиком наложением так называемых опорных или подкрепляющих швов.

Трудности возникают при скользящих грыжах. Содержимое грыжевого мешка проверяют и вправляют. Прошивают шейку грыжевого мешка и перевязывают в обе стороны.

Грыжевой мешок отсекают, а его культю погружают под край мышц и здесь фиксируют кверху прошиванием оставленных концов ниток через мышцы. Таким образом ликвидируется устье грыжевого мешка и не остается больше воронкообразного углубления брюшины.

Сначала накладывают, а затем завязывают два — три отдельных шва шелком, лучше вязаным, а не крученым.

Следует оставить достаточно широкое отверстие, чтобы не вызвать расстройств циркуляции семенного канатика.

Отдельными швами шелком сшивают апоневроз. Накладывают швы кетгутом на подкожную клетчатку, швы — на кожу.

При Ущемленной паховой грыже в первую очередь производят попытку вправления (taxis).

Вправление облегчается теплой ванной. В ней ребенок успокаивается. Грыжа нередко вправляется самостоятельно или после легкого поглаживания.

Так называемое ложное вправление с уходом грыжевого мешка с ущемленным содержимом в брюшную полость у детей почти не наблюдается.

Попытка вправления обычно успешна в первые 12 часов после ущемления. После вправления рекомендуется выждать исчезновение местной реакции и произвести грыжесечение через 24—48 часов при удовлетворительном состоянии ребенка.

Если попытка вправления не дает успеха, то грыжесечение производят в экстренном порядке. Предоперационная подготовка состоит в компенсации обезвоживания (от рвоты) и в уменьшении интоксикации (от начинающейся непроходимости).

При Экстренном грыжесечении весьма важна проверка изменений в ущемленной петле кишки. Различают пять степеней изменений. При первой степени видна небольшая борозда на месте ущемления, скоро исчезающая после ликвидации ущемления. При второй степени в ущемленной петле наступает венозный застой (стаз), она становится синюшной, отечной. После освобождения петли она скоро розовеет, венозный стаз и отек быстро ликвидируются. При третьей степени местами появляются серовато-бледные точки или пятна начинающегося некроза. Их следует погрузить швами в просвет кишки, так как здесь в дальнейшем может наступить перфорация. При четвертой степени в ущемленном участке кишки имеется некробиоз, он темный, дряблый, без перистальтики. Такой участок кишки необходимо резецировать. При пятой степени имеется перфорация некротического участка с флегмоной в окружности.

При плановых грыжесечениях смертельный исход является редким исключением.

Рецидивы после грыжесечений у детей наблюдаются редко, обычно объясняются ошибками техники или патологическими изменениями тканей.

//www. pro-medicine. com/hirurgiya/hirurgiya-829.html

источник

Дифференциальный диагноз грыжи проводится в зависимости от ее локации, для отличия от других заболеваний с похожими симптомами, например, гидроцеле. Диагностика грыжи применяется при ее появлении на паху, позвоночнике, бедренной части ноги, диафрагме, при ущемлении грыжевого мешочка.

В современной медицине широко используется метод дифференцирования заболеваний. Это позволяет различать схожие по симптоматике болезни и ставить точный диагноз. Для исследования грыж и их отличия от похожих недугов существуют следующие методы дифференциальной диагностики:

При исследовании паховых недугов их дифференцируют от варикоцеле, гидроцеле или бедренной грыжи.
Диагностика ущемления грыжевого мешка.
Дифференцирование болезней на бедре.
Исследование диафрагменного недуга.

Все эти методики позволяют четко зафиксировать грыжу и отличить ее от других поражений в организме пациента.

Это образование, которое не поддается вправке, увеличивает габариты мошонки, похоже на гидроцеле (водянку в яичках). Различие только в форме — грыжа похожа на грушу с гладкой поверхностью, а гидроцеле овального типа. Различие этих двух схожих поражений четко выявляется при просвечивании, которое проводится в специально затемненной комнате. Это делают фонариком, который приставляется к мошонке больного. Гидроцеле обычно при просвечивании приобретает красноватый оттенок, а грыжа практически непрозрачна.

Для отличия паховой грыжи от варикозного расширения вены на семенном канатике (варикоцеле) используется пальпация. При этом у больного часто бывают тупые боли в яичке, и мошонка немного увеличена. При нажатии на вену она легко спадает, а грыжа остается плотной.

Такое поражение надо отличать от лимфаденита, метастаз злокачественного характера, варикоза на бедрах, доброкачественной опухоли в зоне бедренного треугольника и других заболеваний.

Распознают грыжу на бедре по выпячиванию под связкой, которая находится снаружи лобкового бугорка. Этим бедренная грыжа, которая больше поражает женщин, отличается от пахового аналога.

Лимфаденит в отличие от бедренной грыжи характеризуется следующим:

Поражает верхнюю треть бедра.
Вызывает боль.
На ноге имеется очаг воспаления.
У больного может подняться температура.
Возможен озноб и появление симптоматики лейкоцитоза.

Для отличия грыжевого поражения от метастаз раковой опухоли надо знать, что последние практически малоподвижны, безболезненны, если человек тужится, то метастазы не изменяют своих размеров. У них ускоренная СОЭ по крови. Для различия можно употребить биопсию.

Чтобы отличить этот вид заболевания от варикоза, надо знать, что при последнем кожный покров отсвечивает синевой. При пальпации варикозного узла его можно свободно сдавить, а при снятии давления он восстанавливает свою форму. Грыжа при перкуссии дает тупой звук.

Доброкачественные новообразования (липомы и фибромы) можно дифференцировать от бедренного недуга следующим образом:

Липома имеет мягкую и эластичную консистенцию, неподвижна, безболезненна, не вправляется.
Фиброма на ощупь плотная, состоит из соединительных тканей, имеет очень четкие границы, не болит. При кашле или натуге не увеличивается.

От аневризмы грыжа на бедре отличается отсутствием пульсации крови. Натечный абсцесс можно отделить от грыжи по следующим признакам: нет пограничного валика, образуется припухлость, которая может немного побаливать. Абсцесс содержит гной, который может двигаться по рыхлым тканям, а затем образует капсулу.

Обычно ущемление происходит на животе. Вначале делается попытка вправить грыжу, что при многокамерном мешке этого образования может принести определенные трудности.

Может возникнуть проблема при различении ущемления грыжи и калового завала, который бывает у пациентов с невправляемым недугом. Последний никогда не сдавливает брыжейки кишок, болезненность при этом нарастает постепенно. Каловый завал надо устранить обязательно, но только с помощью клизмы.

Может иметь место так называемое сложное ущемление, которое вызывается патологией на брюшной полости, например, печеночной коликой, перитонитом и другими заболеваниями. Такое положение опасно тем, что может привести к неправильному планированию хирургической операции по ликвидации болезни, что в последующем может вызвать осложнения.

Часто этот вид недуга поражения путают с релаксацией самой диафрагмы. Для различия одного заболевания от другого используют рентгеновскую аппаратуру.

Похожее явление происходит и при необходимости распознавания язвенной, желчнокаменной болезни от грыжи. От легочной кисты грыжевой мешок легко отличить при помощи контрастного вещества при обследовании рентгеном.

Определенные трудности возникают при различии диафрагменной и скользящей грыж, рака пищевода. Для этого используются рентген, ультразвуковая аппаратура, выполняется биопсия при помощи эндоскопа. Может возникнуть трудность в дифференцировании описываемого вида поражения от различных травм в пищеводе, или грыжевых мешочков в слабых областях диафрагмы. Для их опознавания применяют контраст при рентгене. Рассматриваемый недуг от стенокардии и коронарной болезни отличают путем использования непрерывной электрокардиографии или снятия приступа у больного нитроглицерином, который при грыже практически бесполезен.

В некоторых, особо сложных случаях, когда грыжи, несмотря на наличие различной аппаратуры, трудно отличить от других поражений, дифференциальные методы позволяют снизить вероятность постановки неправильного диагноза.

Но в целом дифференциальная методика позволяет в 90% случаев поставить правильный диагноз.

источник

Ущемление паховой грыжи происходит, когда грыжевое содержимое сдавливается в грыжевых воротах. Существует два механизма ущемления: эластический и каловый.

Эластический механизмхарактеризуется выходом через грыжевые ворота внутренних органов при значительной физической нагрузке, провоцирующей резкий скачок внутрибрюшного давления.

Каловый механизмзаключается в том, что кишечная петля, находящаяся в грыжевом мешке, резко переполняется каловыми массами.

Ущемленные грыжи бывают по форме:пристеночные(ущемление Рихтора),ретроградные.

Клиника:сильная резкая боль в области паха; напряженность грыжи;тошнота, рвота;задержка стула.отрицательный симптом кашлевого толчка.

Ущемленные грыжи не поддаются ручному вправлению и всегда удаляются с помощью хирургического вмешательства.

Диагностика:наличие плотного невправимого и резко болезненного выпячивания, которое располагается над пупартовой связкой. При этом нетрудно также отличить прямую паховую грыжу от косой. Необходимо иметь в виду, что прямая грыжа в отличие от косой обычно наблюдается в пожилом возрасте, чаще бывает двусторонней и чрезвычайно редко опускается в мошонку. Для прямой грыжи характерна шаровидная форма, для косой — овальная. Прямая грыжа располагается ближе к средней линии. Отличить ущемленную врожденную грыжу от приобретенной пахово-мошоночной до операции почти невозможно.

дифференциальный диагноз :ущемленная грыжа от водянки яичка и семенного канатика, лимфаденита и натечного абсцесса паховой области. Общим для этих заболеваний является то, что они развиваются более или менее постепенно, в то время как ущемление грыжи наступает внезапно. Водянку яичка (и семенного канатика) можно также исключить при помощи перкуссии.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

54. Желчно-каменная болезнь. Патогенез камнеобразования, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Этиология и патогенез. Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90%), пигментных или известковых конкрементах. Их размеры варьируют от 1 — 2 мм до 3 — 5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т. д.

Основным местом образования желчных конкрементов является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится ли-тогенной при увеличении в ней концентрации холестерина и уменьшении концентрации фосфолипидов и желчных кислот . В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия.

В связи с длительным, хотя и нерезко выраженным, застоем желчи в пузыре она инфицируется. Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Возникают так называемые первичные ядра преципитации (бактерии, комочки слизи, клетки эпителия), служащие основой для аккумуляции выпадающих кристаллов основных составных частей желчи, находившихся до этого в коллоидном состоянии. Далее повреждение стенки желчного пузыря нарушает процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяет их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию. Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствуют прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.

Клиническая картина и диагностика. Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) коликой. Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадии-руют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже — в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом).

Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия — до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавливании между.ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

Диф диагностика базируется на анализе клинической симптоматики и на результатах инструментальных методов. Проводится УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, ЭКГ, колоноскопия, рентгеноскопия грудной и брюшной полостей.

В первую очередь больному сделают УЗИ органов брюшной полости. В более сложных случаях может потребоваться рентгенологическое исследование с предварительным введением контрастного вещества (через рот или внутривенно) — холецистохолангиография. Контрастное вещество может также вводится непосредственно в желчные протоки путем прокола специальной тонкой иглой (чрезкожная чрезпеченочная холангиография) или через эндоскоп (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или ЭРХПГ). Последняя процедура немного похожа на гастроскопию. Во время ЭРПХГ возможно удаление мелких камней из желчных протоков.

Лечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Ка к правило, лечение начинают с терапевтических методов.

Диета. Рекомендуется 4-6 разовый прием пищи с исключением жирного, жареного, острого, шоколада, газированных напитков. Запрещаются копчености, жирное мясо (баранина, свинина), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Рекомендуется растительная пища и молочные продукты. Полезно добавлять в пищу пшеничные отруби.

Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Метод применяется только в случае единичных небольших (до 2 см) холестериновых (рентгенонегативных) камней, при отсутствии противопоказаний. Курс лечения длится 1-1,5 года. Через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.

Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты. Показана в случае холестериновых камней диаметром до 3 см, числом не более 3, при достаточной сократительной способности желчного пузыря. Камни дробятся на мелкие кусочки (размерами до 1-2 мм) и самостоятельно выходят из организма с калом. Процедура безболезненна, хорошо переносится и может проводиться амбулаторно.

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

Классическая холецистэктомия: в ходе операции делают довольно широкий разрез живота. После операции остается шов длиной 10-12 см.

Лапароскопическая холецистэктомия: выполняется при помощи специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия (до одного сантиметра). После операции следов на коже практически не остается. Этот метод имеет преимущества по сравнению с классической холецистэктомией: менее травматичен, требует более короткий (до 4-5 дней) период госпитализации, после него происходит более быстрое восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.

Выбирает тип операции хирург в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других критериев.

источник

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний как самого грыжевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отношения нему.

1. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой:

· Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок.

· Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть грыжевого содержимого всё же удаётся вправить.

· Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамерной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер.

· Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

2. В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза.

· Последнее состояние встречают главным образом при невправимых грыжах улиц преклонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам.

· Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.

· Клинически копростаз нарастает постепенно, без предшествовавшего физического напряжения, с медленным развитием болевого синдрома.

· Боли никогда не бывают интенсивными,

· на первое место выступает задержка стула и газов,

· напряжение грыжевого выпячивания не выражено,

· симптом кашлевого толчка положителен.

3. Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифференцировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита.

· В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу,

· отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота,

· появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела.

Постановке правильного диагноза помогает внимательный физикальный осмотр, при котором удаётся определить:

· неизменённое наружное отверстие пахового канала,

· наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах,

· явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита.

· В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яичка или его придатка.

4. Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменённой большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помогает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбофлебит обычно носит восходящий характер.

5. В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые термином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возможности развития иной острой патологии брюшной полости. При возникновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симптоматика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скрытым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Ущемлённая грыжа — показание к экстренному оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Единственное противопоказание к операции — агональное состояние больного.

• Попытки вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

• Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио- лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

2. Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Это самое распространённое осложнение грыж.

· Под влиянием различных механических раздражителей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспаление, приводящее к образованию спаек.

· Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи.

· При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость.

· При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не перемещается в брюшную полость.

· Невправимость наиболее часто отмечают при длительно существующих грыжах.

В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

· Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму.

· При осторожной попытке вправления грыжа не исчезает.

· Подобное грыжевое выпячивание безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

· Характерная особенность невправимых грыж — положительный симптом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправимые грыжи от ущемлённых.

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом метке и рубцовых изменений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

3. Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться, если содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка.

Копростаз возникает в результате:

• расстройства моторной функции кишечника,

• понижения тонуса кишечной стенки,

• а также деформации кишечной трубки в грыжевом мешке.

Способствуют копростазу:

• малоподвижный образ жизни,

• отсутствие в пище растительной клетчатки.

Его чаще выявляют у тучных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя:

· ноющими болями в области грыжевого выпячивания,

· Общее состояние больного страдает мало.

Грыжевое выпячивание:

· по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличивается в размерах,

· оно не очень болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции.

Просвет кишки перекрыт не полностью, сохраняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный.

Следует учитывать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в каловую форму ущемление грыжи.

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимого применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавление и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомендуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

4. Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

1. При инфицировании со стороны брюшной полости:

· общее состояние больных быстро ухудшается,

· прогрессируют признаки перитонита,

· Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей,

· в последующем появляется гиперемия кожи.

2. Оболочки грыжи могут воспалиться в результате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссадины, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает незначительно.

С помощью экстренной операции устраняют источник перитонита и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесечение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременности выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмешательством.

При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

· Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0—1,5%.

· В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10—15%,

· а при флегмоне грыжевого мешка превышает 25%.

источник