Меню Рубрики

Дифференциальная диагностика грыжи пупочной грыжи

Пупочной грыжей(ПГ)-выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.. Возникают, либо в раннем детстве, либо после 40 лет. У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. ПГ у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления);пренебрежение физическими нагрузками, врожденный дефект пупочной области.

Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка,

боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании

обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1—3 см до 30 см

и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Через истонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтические волны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.При покашливании четко определяется кашлевой толчок. ПГ часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

Диагностика: надо проводить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Диагностируют пупочные грыжи по клиническим признакам (ограниченная, податливой консистенции припухлость в области пупка, наличие грыжевого отверстия и др.)

При диф­ференциальном диагнозе Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупокрака желудка,экстрагенитальным эндометриозомпупка.

48. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Клиника, Клиника, диагностика, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, дифференциальный диагноз, лечение. Виды операций.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость..

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период «мни­мого благополучия», третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи-гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная «кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком». Раздражение огром­ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развиваться диффузный перитонит.

Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ.

Второй период, период «мнимого благополучия», наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится:

источник

Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте

Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 35% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

Величина грыжи может быть самой различной от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 36 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

А Вы знали, что 89% населения России и стран СНГ больны гипертонией? Причем большинство людей даже не подозревают этого. По статистике две трети пациентов умирает в течение первых 5 лет развития болезни.

Если у вас часто повышается давление, болит голова, вы чувствуете хроническую усталость и, практически, привыкли к плохому самочувствию, не спешите глотать таблетки и ложиться на операционный стол. Скорее всего, вам поможет простая чистка сосудов.

В рамках Федеральной программы, при подаче заявки до (включительно) каждый житель РФ и СНГ может почистить свои сосуды бесплатно. Читайте подробности в официальном источнике .

Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 24 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечноапоневротических лоскутов шириной 24 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими Побразными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии. которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.

Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры. газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом. болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение. наличие послеоперационных рубцов. асцит. надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

Следующая информация выходит за рамки данной статьи, но не написать об этом было бы грубым неуважением к посетителям сайта. Информация крайне важная, просим прочитать ее до конца.

В России и странах СНГ 97.5% постоянно страдают от: простуд, головных болей и хронической усталости.

Неприятный запах изо рта, высыпания на коже, мешки под глазами, понос или запор — эти симптомы стали на столько обыденными, что люди перестали обращать на это внимание.

Не хотим Вас запугивать, но при наличии хоть одного из симптомов — с вероятностью в 85% можно сказать, у вас в организме присутствуют паразиты. И с ними нужно срочно бороться! Ведь глисты смертельно опасны для человека – они способны очень быстро плодиться и долго жить, а болезни, которые они вызывают, проходят тяжело, с частыми рецидивами. Большинство людей даже не подозревают о том, что они заражены паразитами.

Сразу хотим предупредить, что не нужно бежать в аптеку и скупать дорогущие лекарства, которые по словам фармацевтов вытравят всех паразитов.

Большинство лекарств крайне неэффективны, кроме того они наносят огромный вред организму. Травя глистов, в первую очередь вы травите себя!

Как победить заразу и при этом не навредить себе? Известный врач — Дворниченко Виктория Владимировна в недавнем интервью рассказала про действенный домашний метод по выведению паразитов.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита. пневмонии. сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС ) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка. рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

Здравствуйте! Меня зовут
Людмила Петровна, хочу высказать свою благодраность Вам и вашему сайту.

Наконец-таки я смогла избавиться от грыжи. Веду активный образ жизни, живу и радуюсь каждому моменту!

В 45 лет у меня вылезла грыжа. Когда стукнуло 58 лет, начались осложнения, я уже практически не могла ходить, а эти страшные боли, вы просто не представляете как я мучалась, все было очень плохо. Чего только не пробовала, больницы, поликлиники, процедуры, дорогущие мази. ничего не помогало.

Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете . Не представляете на сколько я ей за это благодарна. Эта статья буквально подняла меня с постели. Не поверите, но всего за 2 недели я полностью вылечила грыжу. Последние несколько лет начала много двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, с мужем ведём активный образ жизни, много путешествуем. Все удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 62 года.

Кто хочет прожить долгую и энергичную жизнь без грыжи, уделите 5 минут и прочитайте эту статью .

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж. ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика ). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов .

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива пупочной грыжи.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и кли­ническим признакам, течению и методам лечения.)В связи

с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбри­ональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупоч­ные грыжи у взрослых.

Вылечила грыжу дома. Прошло уже 2 месяца, как я забыла о своей грыже. Ох, как же я раньше мучалась, жуткая была боль, в последнее время толком ходить нормально не могла. Сколько раз я ходила по поликлиникам, но там только дорогущие таблетки да мази назначали, от которых не было толку вообще. И вот уже 7 неделя пошла, как грыжа ни капельки не беспокоит, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Все благодаря этой статье . Всем у кого грыжа — читать обязательно!

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ

Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеет­ся недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефек­ты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. При этом все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникнове­нию грыжи. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек (в 2 раза чаще, чем у мальчи­ков), и возникают, как правило, в первые месяцы жизни.

Клиника. Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребен­ка и при натуживании в области пупка появляется гры­жевое выпячивание округлой или овальной формы, кото­рое обычно самостоятельно вправляется при горизон­тальном положении ребенка на спине. Тогда легко паль­пировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В слу­чаях, когда грыжевые ворота узкие, ребенок периоди­чески ведет себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако пол­ное ущемление встречается редко.

Лечение. Необходимо учитывать, что у маленьких детей по мере развития брюшного пресса часто проис­ходит самоизлечение в период от 6 мес до 2—3 лет, а иногда даже к 5—6 годам. В связи с этим в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение: назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного прес­са. Если к 3—5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем само­стоятельного заращения пупочного кольца уже не про­исходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к хирурги­ческому вмешательству расширены за счет группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления гры­жи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличе­ние грыжи.

Техника операции. Обезболивание общее. Пупок необходимо сохранить. Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя на 1— 1,5 см от основания грыжевого выпячивания по нижней его полуокружности. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны, стремясь обнажить основание грыжевого мешка. Мешок тупым и острым путем выделя­ют кверху от основания, не нарушая, однако, его связи

с кожей в области дна, где кожа истончена и интим­но спаяна с грыжевым мешком. Мешок вскрывают. Его содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают, а его культю после прошивания и перевязки погружают в предбрюшинное прос­транство. Остатки мешка на кожном лоскуте по воз­можности иссекают. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем наложения отдельных швов лавсановыми нитями № 3 на края дефекта в продольном направле­нии. Если ворота маленькие, то бывает достаточно нало­жить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). Для лучшего формирования пуп­ка и ликвидации остаточной полости можно наложить несколько швов из тонких синтетических нитей между остатками грыжевого мешка и клетчаткой с одной сторо­ны и апоневрозом — с другой. Далее накладывают швы на кожу. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах показаны более сложные пластические операции с использованием способов Сапежко и Мейо

Пупочные грыжи возникают преимущественно у жен­щин старше 30 лет

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические пред­посылки их возникновения. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного коль­ца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стен­ки.

Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, на­ибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Величина грыжи может быть самой различной: от 1— 2 см в диаметре до 20—30 см и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Это, с одной стороны, облегчает пластику, а с другой является предпосылкой для возникновения таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечни­ка, каловые завалы, ущемление грыжи.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и спо­соба операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При неболь­ших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При боль­ших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает много­камерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым

грыжи могут быть другие органы: поперечная обо­дочная и слепая кишки, желудок, печень с желч­ным пузырем и даже двенадцатиперстная киш­ка. Клиника. Клинические проявления зависят от ве­личины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженнос­ти спаечного процесса, наличия или отсутствия осложне­ний, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пу­почные грыжи не причиняют больным особых беспо­койств, если они вправимы и не имеют наклонности у ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампони­рует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако чаще из-за узости ворот выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяже­ния припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюда­ется, как правило, при грыжах значительной величины.

Большие размеры при относительно узких воротах за­трудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющи­мися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых гры­жах. Состояние больных отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочета­нии с грыжей причиняет им значительные неудобства и тягостные ощущения.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не пред­ставляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикаль­ном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются ки­шечные петли и видна их перистальтика. Важные допол­нительные сведения можно получить с помощью рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое позволяет судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожи­лых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания, хотя именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущем­ление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все еще высокой летальности при ущемленных пупочных грыжах.

Читайте также:  Мелкие грыжи шморля в телах позвонков что

Основными операциями, которые в настоящее время 1рименяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в на­чале XX века К. С. Сапежко (1900) и Мейо (1901). Дру­гие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяются.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообраз­ными разрезами, захватывающими всю излишнюю сви­сающую жировую складку. У основания грыжевого меш­ка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см окружности. Осуществляют тща­тельный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разде­ляют сращения, припаянный сальник резецируют и вну­тренности вправляют в брюшную полость. Мешок ис­секают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расши­ряют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутрен­него края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виду дупликатуры З атем накла­дывают швы на клетчатку и кожу. недостатком этого способа то, что белая линия жи­вота не суживается, а, наоборот, расширяется. Дефор­мируются и прямые мышцы, что является в функцио­нальном отношении невыгодным. Кроме того, этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также под­лежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Производят два продоль­ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пу­пок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Гры­жевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если та­ковая имеется. Рубцово-измененные края грыжевых во­рот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаива­ют ножницами на 2—4 см от задней поверхности вла­галища одной из прямых мышц. Осуществляют тщатель­ный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2—4 см

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов мы во всех случаях, когда используем принцип дупликатуры, приме­няем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквоз­ные швы между краем апоневроза и задней стенкой вла­галища прямой мышцы. Второй ряд швов на дупликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клет­чатку и кожу зашиваем послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это поло­жительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устра­нение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с от­вислым животом вертикальные разрезы не позволяют ис­править этот серьезный косметический недостаток. В та­ких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта про­изводить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минималь­ной. Следует отказаться от одномомёнтной ликвидации

диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у муж­чин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявле­ниям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко на­зывают эпигастральными

У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц жи­вота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпо­сылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У мо­лодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием пов­торных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбо­видных щелей, образующихся перекрещивающимися во­локнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жиро­вой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клет­чатки.

Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бы­вают небольших размеров. Вначале они не имеют грыже­вого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным добро­качественным опухолям из жировой ткани они не имеют.

У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апо­неврозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой син­дром [Напалков П. Н. 1939; Иванникова Г. П. 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увели­чиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, ре­же — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавше­го сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превыша­ют в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Паль­пацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно паль­пировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Паль­пация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть мно­жественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мече­видным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающий­ся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую забо­левания внутренних органов живота. Бессимптомно про­текающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холе­циститом. Болевой синдром может быть обусловлен на­тяжением припаявшегося сальника, круглой связки пе­чени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании на­блюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислот­ность желудочного сока снижается.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от вели­чины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия ослож­нений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» мож­но не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмеша­тельства зависит от величины грыжи, прочности апонев­роза белой линии живота, наличия или отсутствия со­путствующих заболеваний брюшной полости. При не­больших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множествен­ные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячива­ние. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представля­ющую собой жировую массу, захватывают двумя зажи­мами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липо­ма»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой ме­шок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в про­дольном направлении узловые швы.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновремен­ное устранение. Исключение составляют пожилые боль­ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.

Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зави­симости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими дву­мя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденная паховая грыжа формируется постепенно.

Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влага­лищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежа­щая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

(Приобретенная паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Таким об­разом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последова­тельных стадий. 1) начинаю­щуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке паховогоканала, прежде всего рас­ширения глубокого (внут­реннего) пахового отвер­стия, которое в данном случае является грыже­выми воротами. вота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпя­чивание выходит из пахового канала через anulus ingui­nalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 5—10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения.

Прямые паховые грыжи (hernia inguinalis interna s. directa). Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. 1) начинающуюся прямую,паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguina­lis directa), при которой выпячивание достигает значи­тельных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота

При подозрении на наличие скользящей грыжи целе­сообразно применить дополнительные методы исследова­ния: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При на­личии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натечные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен.Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покро­вов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натечные абсцессы наблюдаются при тубер­кулезе позвоночника.

Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рент­генологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволя­ют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонталь­ном положении, точно определить проекцию паховой связки.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

Источники: http://studbooks.net/1948352/meditsina/pupochnye_gryzhi_klinika_diagnostika_differentsialnyy_diagnoz_metody_operatsiy_osobennosti_lecheniya_pupochnyh, http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/umbilical-hernia, http://lektsii.org/4-9363.html

Дорогой читатель, я готов с тобой поспорить, что у тебя или твоих близких в той или иной степени болят суставы. По началу это просто безобидный хруст или небольшая боль в спине, колене или других суставах. Со временем болезнь прогрессирует и суставы начинают болеть от физических нагрузок или при смене погоды.

Обычная боль в суставах может быть симптомом более серьезных заболеваний:

  • Острый гнойный артрит;
  • Остеомиелит — воспаление кости;
  • Сепс — заражение крови;
  • Контрактура — ограничение подвижности сустава;
  • Патологический вывих — выход головки сустава из суставной ямки.

В особо запущенных случаях все это приводит к тому, что человек становится инвалидом, привязанным к постели.

Как же быть? — спросите вы.
Мы изучили огромное количество материалов и самое главное проверили на практике большинство средств для лечения суставов. Так вот, оказалось, что единственный препарат, который не убирает симптомы, а по-настоящему лечит суставы — это Artrodex .

Данный препарат не продается в аптеках и его не рекламируют по телевизору и в интернете, а по акции стоит он всего 1 рубль.

Чтобы вы не подумали, что вам втюхивают очередной «чудо-крем», я не буду расписывать, какой это действенный препарат. Если интересно, читайте всю информацию о Artrodex сами. Вот ссылка на статью .

источник

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Операция по удалению пупочной грыжи – одна из самых частых операций, которая, по подсчетам исследователей, на сегодняшний день проводится у 30% недоношенных и 20% доношенных детей. Диагностировать пупочную грыжу у взрослых можно в основном у женщин после 40 лет. Разберем подробнее, почему возникает такое заболевание и как его лечат врачи.

Оперативная гастроэнтерология определяет пупочную грыжу, как состояние, при котором происходит выход некоторых внутренних органов через расширенное пупочное кольцо за брюшную стенку. К таковым органам относится большой сальник и прямая кишка, а точнее, только их часть.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Разберем подробнее, что может вызвать появление пупочной грыжи:

  1. Пупочная грыжа, как врожденное заболевание, возникает при недостаточном рубцевании кольца, когда в нем остается отверстие. В детском возрасте такое явление может не наблюдаться, но с течением времени, под воздействием внешних факторов заболевание все — таки диагностируется.
  2. Грыжа может возникнуть и при беременности и после родов. Беременность – тот период, при котором живот женщины увеличивается в своем размере, причем происходит растягивание пупка. Также в этот период женщина может страдать запорами, вызывающими увеличение давления в животе, что является дополнительным фактором к появлению грыжи. Риск возникновения болезни увеличен для тех женщин, у которых будут уже не первые роды. К дополнительным причинам можно отнести тяжелую родовую деятельность, большой вес плода, многоводие.
  3. Ведение малоподвижного образа жизни. В том случае, когда человек ведет такой образ жизни, избегая физических нагрузок, происходит ослабление его брюшного пресса, что может стать причиной для развития болезни.
  4. Не только малоподвижный образ жизни, но и слишком активный, особенно с применением чрезмерных физических нагрузок, может стать причиной развития грыжи. Если постоянно поднимать тяжести, происходит повышение давления в животе.
  5. Если человек страдает заболеванием, при котором повышается внутрибрюшное давление, может возникнуть пупочная грыжа. К таковым можно отнести патологии пищеварительного тракта, которые сопровождаются постоянными запорами, хроническим кашлем.
  6. Еще одна причина – лишний вес и ожирение. Наличие подкожного жира считается дополнительным весом, который вызывает растягивание переднего брюшного отдела.
  7. Перенесенная операция. Грыжа может образоваться на месте послеоперационного шва. Риск возникновения такого заболевания особенно увеличивается, когда человеком не соблюдены рекомендации лечащего врача, а также когда он начинает заниматься физической деятельностью слишком рано после перенесенной операции.
  8. Развитие грыжи после травмы области живота.
  9. Быстрая потеря веса. Такое явление может наблюдаться при жесткой диете, которую соблюдает человек, а также если он страдает заболеванием, которое сопровождается быстрым истощением. При этом происходит ослабление пупочного кольца, что создает прекрасную среду для возникновения болезни.

Такое заболевание сопровождается не только неприятными ощущениями в плане физическом, но также дискомфортом и в эмоциональном плане. Как правило, грыжу невозможно спрятать, чтобы она не была видна и по этой причине человек получает эстетическую проблему.

Также стоит отметить синдром боли, который возникает после физической нагрузки и при сильном кашле. Начальная стадия не сопровождается какими — либо явными симптомами и болью. Сильный синдром боли свидетельствует о том, что патология протекает на запущенной стадии и требует срочного лечения. Если запустить болезнь до такой стадии, то боль приобретает постоянный характер, а также может возникнуть тошнота, рвота, нарушенное функционирование стула. При появлении таких симптомов можно говорить о большом размере грыжи.

Немного выпирающий пупок может не обращать на себя внимания, но это является первым признаком возникновения болезни и у взрослого человека, и у ребенка. Когда ребенок или взрослый человек находится в лежачем положении, выпячивание не видно, но если человек стоит, если кашляет или напрягает живот, грыжа опять выходит за свои рамки и становится легко замечаемой. На первой стадии такое выпячивание можно просто вправить внутрь, но со временем это становится невозможным.

Признаки недуга могут отличаться, исходя из размера выпячивания, а также скорости развития. Можно отметить, что один размер грыжи может по — разному проявлять себя у разных людей. Так, у одного человека 5 – сантиметровая грыжа не сопровождается каким — либо дискомфортом и другими симптомами. У иного же человека такого размера выпячивание вызывает боль и ограничение трудовой деятельности. Это можно объяснить разным порогом боли, наличием или отсутствием ущемления грыжи, а также тем, попадание каких органов в мешок грыжи наблюдается при этом.

При достижении выпячиванием внушительного размера, а также при ущемлении органов возникают следующие симптомы:

  • в пупочной грыже локализуется острая боль, которая усиливается в случае напряжения живота;
  • кожный покров в области выпячивания краснеет, а с течением развития болезни — синеет;
  • возникает тошнота и рвота;
  • потеря аппетита;
  • нарушение стула, диарея, а с течением развития болезни – возникновение запоров;
  • перитонит, воспаление ущемленных органов.

Лечение пупочной грыжи у детей можно проводить с помощью корректирующего пластыря и специального бандажа.

Корректирующий пластырь, массаж, гимнастика помогут избавиться от грыжи, которая развивается на 1 стадии. Если заболевание находится на запущенной стадии, манипуляции будут не эффективными. Накладывать пластырь должен только врач.

Также используется бандаж при грыже, который рекомендован лишь грудничкам. Но такой бандаж не проводит лечение грыжи, а лишь помогает предупредить увеличение выпячивания. Для достижения большего эффекта проводят комплексное лечение, сочетая применение бандажа с гимнастикой и массажем.

Как вылечить пупочную грыжу у взрослого человека? Лечение пупочной грыжи без операции у взрослых проводится с применением бандажа, который удерживает брюшную полость и помогает предотвратить увеличение выпячивания. При этом необходим массаж, который поможет улучшить эффективность лечения. Так же воздействует на заболевание и лечебная физкультура, но только в тех случаях, если человек не страдает сердечными патологиями и не имеет повышенную температуру.

Лечение пупочной грыжи у взрослых проводится и методом операции, но лишь в некоторых случаях. К таковым можно отнести ситуации, когда имеется защемление, непроходимость кишечника, эмбриональная грыжа. Существуют и противопоказания к проведению операции. Так, оперативное вмешательство запрещено детям до 5 лет, при наличии инфекций в организме и онкологических патологий, беременности, инсульта, инфаркта, цирроза печени, диабета.

Перед тем, как проводить удаление пупочной грыжи у взрослых, к операции следует подготовиться. Так, перед ней необходима сдача анализов, а именно крови и мочи. Также проводят УЗИ брюшной полости, рентген желудка, флюорографию.

Операция проводится, применяя проводниковую или местную анестезию. Проводниковая анестезия менее щадящая, так как после ее ухода отмечается слабость, нарушение внимания и ухудшенное общее состояние. Рассмотрим подробнее следующие виды операции пупочной грыжи:

  1. Интраперитонеальная операция необходима в случае диагностирования эмбриональной грыжи. После удаления пупочной грыжи иссекают оболочку грыжи и зашивают ткани.
  2. Герниопластическая операция считается традиционной при диагностировании болезни у детей и взрослых. В ходе операции врач разрезает ткани грыжи, после чего проводит отделение грыжевого мешка от подкожной клетчатки, заправление содержимого мешка в полость живота. После проведения всех процедур ткани зашивают. Но после операции по удалению пупочной грыжи таким методом могут возникнуть осложнения.
  3. Сетчатые импланты. Метод схож с вышеуказанным, но имеет одно отличие. Так, в этой ситуации врач вшивает в ткань сетчатый имплант, который помогает предотвратить рецидивы.
  4. Лапароскопическое вмешательство. В этом случает врач осуществляет 3 прокола, в которые вводит трубки – троакары. В самый большой прокол из трех вводит эндоскоп с камерой и светом. В два остальных отверстия вводят инструменты, необходимые для операции. Такого вида вмешательство запрещено в случае иммунодефицита, нарушенного функционирования печени, менструации.
  1. Инфекция может попасть в рану.
  2. Оперированный край пупка может опухнуть. Как правило, это наблюдается, если использовали импланты при операции. Такой отек самостоятельно исчезает спустя несколько недель.
  3. Появление гематомы, которая также рассосется сама по себе.
  4. Может развиться невралгия, то есть нарушенное функционирование окончаний нервов. Так, может возникать боль и жжение в месте проведения операции. Боль можно устранить, приняв обезболивающий препарат.
  5. Может диагностироваться парез или непроходимость кишечника. В этом случае необходим прием средств, способствующих усилению перистальтики.

Конечно, лучше обратиться к врачу, если возникли такие неприятные симптомы после операции, хоть они и могут исчезнуть самостоятельно. Лучше лишний раз перестраховаться, чем потом тратить средства и время на повторное лечение.

2017-02-06

Согласно статистическим данным, самой частой локализацией грыжи позвоночника, а точнее межпозвонкового диска, является пояснично-крестцовый отдел.

Причинами дегенеративно-дистрофических изменений, приводящих к возникновению межпозвоночной грыжи диска, становятся особенности кровоснабжения и метаболизма позвоночного столба.

У взрослых людей хрящевая ткань межпозвоночных дисков может получать питание только посредством осмоса из прилежащих к ним тканей, поэтому при нарушении этого процесса в хряще начинают развиваться склеротические процессы, разрушается однородная структура хряща и создаются условия для развития грыжи, т.е. выпадения фрагмента межпозвонкового диска в позвоночный канал.

Грыжа диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника проявляется ограничением движений, компенсаторной позой, выраженным болевым синдромом и неврологическими нарушениями, такими как онемение или жжение в зоне иннервации сдавленного корешка спинномозгового нерва, снижение тонуса и прогрессирующая атрофия мышц нижней конечности.

В случае развития протрузии диска могут появляться признаки, схожие с травматическим повреждением спинного мозга, вплоть до парезов и параличей.

На фото можно наглядно увидеть межпозвоночную грыжу, размерыи локализация ее может быть различна.

В случае острого приступа всем пациентам назначается медикаментозное лечение, включающее в себя противовоспалительные и обезболивающие средства, ангиопротекторы, в случае необходимости эпидуральные инъекции кортикостероидов, а также назначение фиксирующих корсетов, физиотерапию и лечебную гимнастику.

В большинстве случаев при консервативном лечении в течение шести недель наступает ремиссия поясничной грыжи, т.е. симптомы болезни стихают, и хирургического вмешательства не требуется.

Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков производится в случае развития серьёзных неврологических нарушений и при резистентном к консервативному лечению болевом синдроме.

До недавнего времени удаление грыж межпозвонковых дисков производилось путём проведения специальной операции — ламинэктомии.

В последнее время появилась возможность уменьшить операционную травму и удалять грыжи межпозвонковых дисков методом интраламинарного микрохирургического удаления грыжи диска.

Дальнейшее развитие оптики и медицинской техники и оптики привело к появлению множества вариантов эндоскопического удаления позвоночных грыж.

Гимнастика при грыжах межпозвоночных дисков, в том числе в пояснично-крестцовом отделе, для каждого пациента должна назначаться индивидуально в зависимости от степени выраженности патологии.

Во время обострений гимнастика противопоказана, а по мере его стихания тренировки помогают восстанавливать различные группы мышц спины, создавая таким образом своеобразный мышечный корсет.

Кроме того, мышцы растягивают позвоночный столб, увеличивая межпозвоночные расстояния.

При выполнении упражнений необходимо соблюдать следующие основные правила:

  1. Если возникают болевые ощущения, выполнять упражнения следует более аккуратно. Если же появляется резкая боль, выполнение упражнения необходимо немедленно прекратить и отложить гимнастику на некоторое время.
  2. Гимнастика не должна включать элементы скручивания туловища.
  3. Резких и ударных движений также следует избегать.
  4. Комплекс упражнений желательно делить на три процедуры, которые выполнятся в разное время.

Рассмотрим два упражнения, которые больной может выполнять самостоятельно, не рискуя себе навредить. От них в любом случае хуже не будет, а существенно улучшить свое состояние в плане уменьшения выраженности болевого синдрома пациенту, как правило, удаётся:

Рекомендуется начинать лечение позвоночных мышц как можно раньше. В таких случаях удаётся не только полностью избавиться от боли, но также восстановить подвижность поясничного отдела позвоночника, проводимость спинномозгового корешка, и предотвратить развитие необратимых изменений.

Читайте также:  Поможет ли физиотерапия при грыже позвоночника

источник

Пупочные грыжи. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Методы операций. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте

Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка.

По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины).

Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров.

Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос­ лых составляют 35% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав­ ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота.

Величина грыжи может быть самой различной от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи.

Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза.

Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 36 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение.

При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.).

Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо.

Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом.

Способ Сапежко. Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 24 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечноапоневротических лоскутов шириной 24 см.

Способ Мейо. Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими Побразными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

© cyberpedia.su — Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.

Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав

Some additional text here . lorem ipsum.

Эффективное лечение пупочной грыжи возможно только после проведения комплексной диагностики этого заболевания. Выпячивание органов брюшины долгое время может проявляться бессимптомно, но при появлении первых признаков необходимо обратиться к терапевту или хирургу с подробным описанием ощущений. Дабы понять, как выглядит пупочная грыжа, необходимо разобрать механизм ее образования. Выпячивание пупка можно увидеть визуально, часть кишечника выходит за свои пределы и может ущемляться, для чего характерно болезненность при надавливании. Сопутствующими проявлениями пупочного выпячивания можно выделить кишечную непроходимость, специфические щелчки при попытке вдавливания пупка.

Выпячивание в области пупка обычно вызвано развитием пупочной грыжи, требующим лечения

Появление выпячивания пупка уже является основным поводом обратиться на обследование. На осмотре врача необходимо ответить на все вопросы хирурга, подробно описывая все симптомы с момента появления патологии, дабы в дальнейшем провести лапароскопию.

Распознать пупочную грыжу необходимо своевременно для профилактики защемления части кишечника, развития кишечной непроходимости. Важно также провести дифференциальную диагностику, так как под этим заболеванием может скрываться развитие злокачественного образования.

Основными диагностическими признаками при визуальном обследовании выделяют:

  • незначительное или существенное выпячивание пупка наружу;
  • при надавливании на пупок врач слышит щелчки;
  • пальпация провоцирует болезненность и дискомфорт;
  • большое выпячивание может не становиться на свое место, что уже говорит об осложнении.

Помимо осмотра пупка, врач проводит обследование близлежащих структур, ощупывает лимфатические узлы, прослушивает сердце и дыхание. Осмотр пациента проводится в разных положениях: сидя, лежа, стоя. Хирург в процессе осмотра может попросить пациента покашлять, глубоко вдохнуть, чтобы услышать характерные звуки в районе брюшной полости.

Врач, пальпируя живот пациента, выявляет наличие пупочной грыжи

Типичные вопроса хирурга на обследовании касаются времени появления выпячивания, странных ощущений в районе пупка, кишечника. Врач узнает о наличии диспепсических явлений: рвоты, диареи, метеоризма, отрыжки или ощущения тяжести в брюшной полости. Правильная диагностика пупочной грыжи возможна после сбора анамнеза заболевания и жизни больного, после чего назначаются инструментальные методы: эндоскопия, ультразвуковое исследование, рентгенография, а также лабораторные методы для подтверждения диагноза.

Пупочная грыжа имеет менее шокирующий вид, чем другие типы грыж живота, но тоже опасна и требует лечения

Симптоматический комплекс пупочного выпячивания схож с иными вариантами заболевания, потому проведение дифференциальной диагностики обязательно с грыжей белой линии брюшной полости, паховой и бедренной, опухолью желудка и кишечника, эндометриозом. Важно на этапе диагностики исключить хронические заболевания органов пищеварения, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционные и злокачественные заболевания.

При диагностике пупочной грыжи необходимо тщательное всестороннее обследование пациента на предмет других заболеваний внутренних органов

Какие симптомы учитывает хирург в диагностике грыжи живота?

  1. Первые проявления начались после поднятия тяжести или тяжелой физической работы.
  2. В районе выпячивания появляется болезненность и ощущение инородного тела.
  3. Прогрессирование патологического процесса приводит к диспепсическим явлениям.
  4. Первые дни заболевания больной может самостоятельно вправить выпячивание.

Бессимптомное течение этой патологии опасно, так как больной часто не придает значения небольшому дефекту пупка, и не обращается к специалисту. Это приводит к распространению грыжи, усилению выпячивания, и уже тогда начинают проявляться все клинические симптомы.

Больным с грыжей, которым показана операция лапароскопия, необходимо пройти ряд инструментальных диагностических мероприятий, чтобы убедиться в точной локализации и стадии патологического процесса. До того как определить пупочную грыжу необходима подготовка, о которой рассказывает врач.

  1. Ультразвуковое исследование показывает размер грыжевого образования, структуру, локализированную в грыжевом мешке, а также количество и наличие спаек. Проводиться УЗИ брюшной полости стандартным методом, больной ложиться на кушетку, в области брюшной полости растирается гель, и врач проводит исследование специальным ультразвуковым датчиком. Такая методика проводится перед лапароскопией и в случае осложнений.
  2. Герниография проводится для тщательного изучения мешка грыжи. В брюшную полость пациента вводится контрастное вещество, после чего патологическая область четко визуализируется. Перед лапароскопией и в случае сомнений этот метод позволяет подтвердить наличие пупковой грыжи.
  3. КТ (компьютерная томография) – метод инструментальной диагностики при выпячивании органов брюшной полости. Диагностика показана для исключения злокачественного разрастания тканей, для дифференциальной оценки заболевания. Врач получает изображение послойной структуры органов.

Среди прочих исследований, пациенту назначается компьютерная томография области живота для исключения онкологических заболеваний

Дополнительные диагностические мероприятия: рентгенография пассажа бария, оценка непроходимости кишечника, исследование содержимого мешка грыжи.

Пупочная грыжа проявляется яркой симптоматикой в запущенной стадии, когда уже требуется провести лапароскопию. Перед удалением выпячивания также назначается диагностика, включающая следующие мероприятия:

  • лабораторное исследование крови, биохимический анализ, коагулограмма;
  • электрокардиограмма, рентгенография;
  • анализ мочи и кала.

Резузьтаты анализов интерпретирует хирург, после чего делает заключение о возможности проведения лапароскопии или консервативного лечения грыжи брюшной полости.

/treatment/pediatrics/Пупочная грыжа – разновидность абдоминальной грыжи, характеризующаяся выпячиванием внутренних органов через пупочной кольцо. Проявлениями пупочной грыжи служат шаровидная выпуклость в околопупочной области, возникающая при кашле или плаче, боль в животе, тошнота. Диагностика пупочной грыжи проводится хирургом; при этом используются дополнительные инструментальные методы — рентгенография желудка, ЭГДС, герниография, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания. При пупочной грыже у детей до 5 лет проводится ЛФК, массаж брюшной стенки, общий массаж. У взрослых, а также при отсутствии положительной динамики у детей старше 5 лет, методом лечения служит хирургическое устранение пупочной грыжи.

Пупочная грыжа – наиболее частая хирургическая патология в педиатрии, которая диагностируется у 20% доношенных и 30% недоношенных детей. Среди взрослых пупочная грыжа чаще встречается у женщин старше 40 лет, составляя в структуре грыж передней брюшной стенки 5-12%. В оперативной гастроэнтерологии под пупочной грыжей понимают состояние, сопровождающееся выходом внутренних органов (части кишки и большого сальника) через расширенное пупочное кольцо за пределы передней брюшной стенки.

В большинстве случаев пупочная грыжа появляется еще в раннем детском возрасте. После отпадения пуповины у новорожденных пупочное кольцо в норме смыкается, отверстие облитерируется рубцово-соединительной тканью. В укреплении области пупочного отверстия важная роль принадлежит брюшным мышцам, которые дополнительно стягивают кольцо. Пока процессы облитерации пупочного кольца еще не завершены, любое увеличение внутрибрюшного давления может способствовать выходу петель кишечника, большого сальника и брюшины в околопупочное пространство. Таким образом происходит формирование пупочной грыжи.

Основной причиной возникновения пупочной грыжи служит наследственная слабость брюшинной фасции. Наличие у одного из родителей в детстве пупочной грыжи повышает риск развития аналогичного заболевания у ребенка до 70%. Образованию пупочной грыжи в детском возрасте способствует плач ребенка, упорные запоры, газообразование в кишечнике, недоношенность. Иногда появление грыжи совпадает с началом хождения ребенка, особенно в тех случаях, когда он слишком рано принимает вертикальное положение. Склонность к образованию пупочной грыжи имеют дети с врожденным гипотиреозом, болезнью Дауна, болезнью Харлера, лактазной недостаточностью, дисбактериозом кишечника. Вопреки расхожему мнению, образование пупочной грыжи никак не связано с техникой обработки пуповины.

Во взрослом возрасте к развитию пупочной грыжи могут предрасполагать ожирение, наличие послеоперационных рубцов, асцит, надсадный кашель, тяжелый физический труд, травмы живота. У женщин формирование пупочной грыжи, как правило, происходит в период беременности в результате растяжения пупочного кольца, атрофии окружающих его тканей, снижении сопротивляемости брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления.

Преобладание пупочных грыж у женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями — более широкой белой линией живота, ослаблением области пупочного кольца в процессе беременности и родов. У взрослых пупочная грыжа часто сочетается с дряблостью живота, диастазом прямых мышц живота.

В хирургии пупочные грыжи делятся на врожденные и приобретенные. К врожденной патологии относятся эмбриональные пупочные грыжи, зародышевые пуповинные грыжи (грыжи пупочного канатика). Приобретенные дефекты включают пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.

У взрослых различают прямые и косые пупочные грыжи. Образование прямых грыж связано с истончением поперечной фасции, прилегающей к пупочному кольцу. В этом случае грыжевой мешок выходит в подкожную клетчатку непосредственно через пупочное кольцо. При косых пупочных грыжах грыжевое выпячивание образуется над или под пупочным кольцом, проходит через щель между белой линией живота и поперечной фасцией (пупочный канал), затем выходит в подкожную клетчатку через пупочное кольцо.

По критерию смещавемости пупочные грыжи бывают вправимыми и невправимыми. Вариантом невправимой грыжи является ущемленная пупочная грыжа.

Эмбриональные пупочные грыжи обычно встречаются при тяжелых комбинированных пороках, несовместимых с жизнью. При данном виде дефекта фактически наблюдается недоразвитие передней брюшной стенки, через которую выходит грыжевой мешок, содержащий внутренние органы (кишечник, печень). При эмбриональных пупочных грыжах часто имеет место расщепление грудины, недоразвитие лобкового сочленения, дефекты диафрагмы, эктопия сердца, эктопия мочевого пузыря. Гибель ребенка, как правило, наступает на 3-и стуки жизни от перитонита, пневмонии, сепсиса; случаи благоприятного исхода единичны.

Приобретенные пупочные грыжи протекают гораздо благоприятнее. Пупочная грыжа у ребенка в большей степени является косметическим дефектом и не сопровождается развернутой симптоматикой, не склонна к ущемлению. Выпуклость обычно имеет размеры от 1 до 5 см в диаметре, становится наиболее заметной при плаче, кашле, натуживании ребенка. В покое или в положении лежа пупочная грыжа практически незаметна.

Ранним симптомом пупочной грыжи служит появление в области пупочного кольца небольшого шаровидного выпячивания. Первое время эта выпуклость совершенно безболезненна и легко вправляется нажатием на грыжевое выпячивание. По мере формирования спаек между передней брюшной стенкой и грыжевым мешком, выпячивание становится невправляемым. Выраженность симптомов пупочной грыжи зависит от ее размеров, величины грыжевых ворот, наличия спаек и т. д. При узких грыжевых воротах выпадение грыжевого мешка сопровождается дискомфортом и абдоминальными болями, тошнотой, хроническими запорами.

Пупочные грыжи могут осложняться ущемлением, воспалением элементов грыжевого мешка, копростазом. Ущемление пупочной грыжи сопровождается внезапной резкой болью, выраженной тошнотой, рвотой, появлением крови в кале, задержкой отхождения газов и дефекации, невправляемостью грыжи в горизонтальном положении, напряжением грыжевого выпячивания.

Обследование по поводу пупочной грыжи проводится педиатром или хирургом. При осмотре пациента обращает внимание наличие шаровидного выпячивания в околопупочной области. Иногда в области грыжи через истонченную кожу заметны контуры кишечных петель и перистальтика. Пальпация пупочного кольца выявляет дефект брюшной стенки, грыжевой мешок, в который, как правило, входит петля кишки и большой сальник. При плаче ребенка, напряжении живота грыжевое выпячивание увеличивается.

Проведение эндоскопического (ЭГДС) и рентгеновского исследования (герниографии, рентгенографии желудка, рентгенографии пассажа бария по тонкому кишечнику) позволяет получить представление о содержимом грыжевого мешка, оценить проходимость кишечника и выраженность спаечного процесса. Необходимые сведения уточняются при выполнении УЗИ органов брюшной полости и грыжевого выпячивания.

У детей пупочная грыжа может спонтанно регрессировать, что связано с физиологическим укреплением мышц живота. Поэтому до 5-летнего возраста показано наблюдение за пупочной грыжей. В этот период рекомендуется выкладывание детей на животик, назначается тонизирующий массаж передней брюшной стенки, общий массаж, ЛФК, наложение лечебной лейкопластырной повязки на пупок.

Взрослым и детям старше 5 лет с нерегрессировавшей пупочной грыжей показано хирургическое лечение (герниопластика). При пупочной грыже применяются два типа операций – герниопластика местными тканями и с использованием сетчатых имплантов.

При традиционной пластике производится разрез в инфраумбиликальной (подпупочной) складке, выделяется и вскрывается грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, ушивается брюшина. Затем формируется дубликатура апоневроза в поперечном или вертикальном направлении. У пациентов с ожирением и избыточным кожно-жировым фартуком одновременно может быть выполнена абдоминопластика с переносом пупка. Недостатками герниопластики пупочной грыжи местными тканями является необходимость длительного (до 1 года) ограничения физических нагрузок и большая вероятность рецидива.

Герниопластика с установкой сетчатого протеза лишена недостатков первой операции. Сетчатая система в этом случае может быть установлена под кожей над апоневрозом (при больших грыжевых воротах) или под апоневроз под пупочным кольцом. Данный тип операций сокращает реабилитацию до 1 месяца, при этом количество рецидивов пупочной грыжи не превышает 1%.

Детьми операция по поводу пупочной грыжи переносится легко, как правило, не осложняется рецидивами и позволяет добиться хорошего косметического эффекта. При отсутствии лечения пупочная грыжа может принимать осложненный вариант течения – становиться невправляемой, ущемляться и т. д.

Мерами профилактики пупочной грыжи служат: предупреждение ситуаций, связанных с натуживанием грудного ребенка (надсадного крика и плача, вздутия живота, запоров и пр.), рациональное кормление, профилактический массаж и гимнастика, направленные на укрепление брюшной стенки, лечение дисбактериоза кишечника, ношение беременными дородового бандажа.

Пупочной грыжей(ПГ)-выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.. Возникают, либо в раннем детстве, либо после 40 лет. У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. ПГ у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления);пренебрежение физическими нагрузками, врожденный дефект пупочной области.

Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка,

боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании

обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1—3 см до 30 см

и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Черезистонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтическиеволны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.При покашливании четко определяется кашлевой толчок. ПГ часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным.

Диагностика: надо проводить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Диагностируют пупочные грыжи по клиническим признакам (ограниченная, податливой консистенции припухлость в области пупка, наличие грыжевого отверстия и др.)

При диф­ференциальном диагнозе Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка.

48. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная перфорацией. Клиника, Клиника, диагностика, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, дифференциальный диагноз, лечение. Виды операций.

Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость..

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении перфорации условно выделяют три периода: первый — период внезапных острых болей, второй — период «мни­мого благополучия», третий — период диффузного перитонита.

Первый период длится 3—6 ч. При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпи-гастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная «кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком». Раздражение огром­ного рецепторного поля излившимся содержимым нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нервных рецепторов боли не­сколько уменьшаются, состояние больного стабилизируется, наступает не­продолжительный период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развиваться диффузный перитонит.

Боль, первоначально возникшая в эпигастральной области или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усиливает боль в животе. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щет-кина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под или под печенью является характерным признаком перфорации органа, содержащего газ.

Второй период, период «мнимого благополучия», наступает через 6 ч от начала заболевания. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Третий период, период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Состояние больного к этому времени становится тяжелым: са­мостоятельная боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Температура тела высокая (38—40°С), а иногда понижена. Пульс 110—120 ударов в 1 мин, слабого наполнения; артериальное давление понижено. В этот период обнаруживаются все признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализирующие об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности, свободный газ в брюшной по­лости, пневматоз тонкой и толстой кишки, свидетельствующий о развитии паралитической непроходимости.

Дифференциальная диагностика. Перфорацию язвы в ранний период диф­ференцируют от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в верхней половине живота. К таким заболеваниям относится:

· Перфорация опухоли желудка

· Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки.

· Расслаивающая аневризма аорты.

· Базальная пневмония и плеврит.

Эндоскопическая картина при перфорации язвы. при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа. При лапароскопии легко обнаруживается перфоративное отверстие на передней поверхности желудка. Серозная оболочка желудка вокруг перфоратив-ной язвы гиперемирована и отечна. При больших размерах перфоративного отверстия можно увидеть поступление в брюшную полость содержимого желудка и пузырьков воздуха.

Несколько более сложна лапароскопическая диагностика прикрытой перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще всего прободная язва прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником и редко петлей тонкой кишки. Если перфоративная язва прикрыта печенью, то при лапароскопии обнаруживают инфильтрированную стенку желудка, к которой тесно прилегает печень. Капсула печени на этом участке отечна, имеет фибринозные наслоения. При разъединении лапароскопом печени и желудка в подпеченочном пространстве определяется мутный выпот с хлопьями фибрина и слизью. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки выпот окрашен желчью.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­солютным показанием к экстренной операции. В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар­котических препаратов.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе­ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией. Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков.

Дата добавления:4 | Просмотры: 1332 | Нарушение авторских прав

Пупочная грыжа – это патология, при которой внутренние органы брюшной полости выходят за пределы своего анатомического положения. Правильно говорить пупочная, не пупковая грыжа, как её иногда называют.

Развивается грыжа пупка, как у взрослых, так и у детей, по различным этиологическим причинам. Заболевание имеет сходные методы лечения, о которых будет сказано немного позже. На фото видна типичная картина пупочной патологии у новорожденного.

При возникновении ситуации, в которой явно имеют место симптомы пупочной грыжи, требуется незамедлительная консультация хирурга с целью возможного назначения операции герниопластики. Основные проявления заболевания сводятся к следующим симптомам:

  • Мягкое, не флуктуирующее выпячивание в области пупка, которое полностью исчезает или уменьшается в размерах при положении больного лежа на спине
  • Значительное расширение пупочного кольца
  • Боль в животе и нарушения перистальтики кишечника
  • Боль в животе, возникающая при физической нагрузке или в скором времени после нее
  • Возможна тошнота и эпизодическая рвота.

Однако помните, что только профильный специалист точно знает, как определить пупочную грыжу, опираясь на симптомы у взрослых или детей в конкретном случае. Только врач может правильно выбрать тактику ведения больных с данной патологией.

Известный факт – грыжевое выпячивание увеличивается при повышении внутрибрюшного давления и уменьшается при его нормализации. Отчасти это является важным диагностическим признаком при этом заболевании. Признаки пупочной грыжи у взрослых практически идентичны признакам этого заболевания у детей.

Причинами появления такого неприятного заболевания чаще всего служат:

  • Растяжение пупочного кольца при беременности у женщин
  • Ожирение
  • Слабость мышц передней брюшной стенки
  • У детей до 5 лет – замедленное срастание пупочного кольца
  • Наследственный фактор.

У новорожденных иногда наблюдается такое явление, как замедленное срастание пупочного кольца. В течение определенного времени под пупком у ребенка формируется полое пространство. В это пространство и происходит эвентрация петли кишечника при повышении внутрибрюшного давления.

Необходимо отметить, что такой тип патологии, как грыжевое выпячивание пупка, может быть как врожденным, так и приобретенным. В первом случае сразу после рождения у младенца в области пупка отмечается выпячивание в форме полусферы, которое своим широким основанием переходит непосредственно в пупочный канатик. Это выпячивание увеличивается при плаче ребенка. Желательно молодым родителям знать, на какие симптомы обратить внимание, чтобы не упустить развитие патологии.

Приобретенная форма встречается чаще у взрослых и у детей постарше, и проявляется пупочная грыжа после воздействия какого-либо провоцирующего фактора. Чем опасна данная патология?

Дополнительно о пупочной грыже ребенка говорится в видео:

Пупочная грыжа может сопровождаться рядом осложнений. В случае, если происходит ущемление, то к перечисленным общим симптомам добавляются следующие признаки:

  • Резкая боль
  • Посинение покровов грыжевого мешка
  • Невозможность вправления грыжевого выпячивания
  • Острые нарушения перистальтики вплоть до кишечной непроходимости, в том числе, острой
  • Кровь в каловых массах
  • Тошнота и неукротимая рвота.

Также осложнениями пупочной грыжи являются воспаление и копростаз, то есть застой каловых масс в петлях толстого кишечника.

Основные методы диагностики при этом заболевании сводятся к следующему:

  • Осмотр и опрос у профильного врача, сбор анамнеза заболевания
  • Рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе с контрастным веществом
  • Гастроскопия или эзофагодуоденогастроскопия
  • Герниография, метод рентгенологического исследования, при котором производится введение в брюшную полость контрастного вещества с целью визуализации области поражения
  • УЗИ грыжевого мешка
  • Компьютерная томография.

Однако последний метод в связи с дороговизной используется редко или в исключительных случаях.

Важно понимать, что все перечисленные методы являются совершенно безвредными и безопасными для пациента, но при этом обладают высокой степенью визуализации патологии. Если при вышеперечисленных методах диагностики все же возникают сомнения, то назначают МРТ-диагностику. Все перечисленные методы диагностирования применяются и в случаях, когда необходим дифференциальный диагноз пупочной грыжи и другой патологии брюшной полости.

Читайте также:  Паховая грыжа у детей шрам после операции

У детей дифференциальная диагностика этого типа грыжи не представляет затруднений, и диагноз ставится при осмотре ребенка хирургом. У взрослых дифференцировать пупочную грыжу нужно с такими патологиями, как:

  • Грыжа белой линии живота
  • Эндометриоз пупка
  • Онкологические заболевания и метастазы опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки.

В данном видео подробно рассказано о лечении грыжи у ребенка:

Пупочную грыжу у детей до пятилетнего возраста можно лечить консервативными методами. К ним относят:

  1. Лечебную физкультуру
  2. Укладывание ребенка на живот на твердую гладкую поверхность
  3. Массаж передней брюшной стенки
  4. Ношение специального противогрыжевого бандажа.

Эти мероприятия в большинстве случаев оказывают положительное действие, и дефект пупочного кольца уменьшается в размерах, а затем закрывается полностью. Так что многим детям удается избежать оперативного вмешательства. Если дефект не ликвидирован консервативными методами до пяти лет, тогда лечение грыжи только оперативное.

У взрослых грыжа лечится только оперативно. Операция по иссечению грыжи называется герниопластика. Герниопластика бывает следующих видов:

  1. Герниопластика с использованием собственных тканей пациента. При таком типе операции приходится удалять пупок, а края апоневроза ушивают двуслойным швом. Недостаток этого метода в долгой послеоперационной реабилитации больного и в возможности рецидива грыжи.
  2. Герниопластика с использованием синтетической сетки. Этот метод применяют при невозможности ушивания грыжевых ворот из-за значительности их размера и диаметра. Недостатки у такого типа оперативного лечения грыжи не отмечается.

Оперативное лечение грыжи пупка проводят в условиях стационара в операционном блоке при соблюдении всех правил асептики и антисептики.

Как профилактика пупочной грыжи используется гимнастика с целью укрепления мышц передней стенки живота, снижение избыточного веса как дополнительного фактора нагрузки на мышцы брюшного пресса, недопущение длительных запоров и метеоризма. У детей профилактика сводится также к недопущению длительного надрывного плача.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

в области пупочного кольца, при этом внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путем.

Признак распространенности: Распространено

— травмы передней брюшной стенки;

— другие факторы, повышающие внутрибрюшное давление.

В вертикальном положении ребенка и при натуживании в области пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое, как правило, вправляется самостоятельно при смене положения ребенка в горизонтальное на спине. В этом случае легко пальпируется расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть широкими — грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку никаких беспокойств и не травмируя внутренние органы. Если же грыжевые ворота узкие, ребенок периодически ведет себя беспокойно, плачет.

Размеры грыжи могут варьироваться от 1-2 см в диаметре досм и более. Однако даже при очень больших грыжах грыжевые ворота достаточно малы и редко достигают в диаметре более 10 см.

В том случае, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника Сальник — складка брюшины, которая крепится к желудку

, который как бы полностью тампонирует грыжу, она протекает бессимптомно и не увеличивается в размерах.

Более часто, вследствие узости ворот, выхождение грыжи сопровождается болями, которые могут также зависеть от натяжения большого сальника Сальник — складка брюшины, которая крепится к желудку

, припаянного к стенкам грыжевого мешка.

Типичные проявления: запоры, метеоризм, периодически появляющиеся боли в области грыжи, тошнота, рвота. Особенно сильно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Состояние пациентов может отягощаться тучностью и отвислым животом, что в сочетании с грыжей причиняет им значительные неудобства при ходьбе, физической нагрузке и сопровождается болями в спине.

Определяется характерное выпячивание в околопупочной области (как правило, выше пупка), уменьшающееся в лежачем положении и увеличивающееся при натуживании.

Больные жалуются на периодически возникающую боль в животе (вероятно вызванную на­тяжением серповидной связки) и спастические боли в животе, возникающие из-за интермиттирующей Интермиттирующий — перемежающийся, характеризующийся периодическими подъемами и спадами.

кишечной непроходимости (когда грыжевой мешок содержит кишку).

Грыжа прогрессирует в течение долгого времени.

У пациентов с большими грыжами могут появиться опрелость и некроз кожи.

Диагноз ставится на основании клиники. Методы визуализации используются редко, в основном у тучных пациентов.

признаки отсутствуют. Однако лабораторное обследование считается стандартным этапом подготовки к операции и должно выполняться всем пациентам перед оперативным лечением.

1. Осложнения, не связанные с оперативным вмешательством:

и инфекция кожи в складках больших грыж.

Осложнения пластики грыжевых ворот встречаются редко, включают в себя серому* или гематому и инфекцию. Если большие дефекты ушиваются с натяжением или если не выявлена сопутствующая околопупочная грыжа, возможен рецидив.

Осложнения встречаются в виде развития сером, гематом и инфекции. Для предотвращения развития больших сером оставляют дренажи. У пациентов, помимо местных проявлений, зачастую возникают осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, из-за чего может понадобиться продление госпитализации.

, но чаще они образуются после сетки, как реакция на травму и инородное тело.

Серома состоит из эритроцитов, лейкоцитов, макрофагов, тучных клеток, сыворотки крови из поврежденных венозных и лимфатических капилляров.

Обычно возникновение сером происходит на 3 или 4 день после оперативного вмешательства: в зоне операции появляется опухолевидное выпячивание без признаков воспаления, что вызывает опасения относительно раннего рецидива грыжи. Местно диагностируется флюктуация Флюктуация — колебания в полости, наполненной жидкостью (например, гноем, транссудатом), вызываемые толчком пальцами одной руки и ощущаемые пальцами другой руки при двуручной пальпации

, УЗИ подтверждает скопление жидкости в зоне раневого канала.

Пупочными называют грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи существенно отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и кли­ническим признакам, течению и методам лечения.)В связи

с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбри­ональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупоч­ные грыжи у взрослых.

Пупочные грыжи у детей (hernia umbilicalis infantum) являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом. Если имеет­ся недоразвитие брюшной фасции, то она прикрывает изнутри пупочное кольцо только частично, образуя дефек­ты, или бывает слишком истончена и недостаточно прочна. При этом все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникнове­нию грыжи. Пупочные грыжи у детей встречаются довольно часто, особенно у девочек (в 2 раза чаще, чем у мальчи­ков), и возникают, как правило, в первые месяцы жизни.

Клиника. Диагностика пупочных грыж обычно не вызывает затруднений. В вертикальном положении ребен­ка и при натуживании в области пупка появляется гры­жевое выпячивание округлой или овальной формы, кото­рое обычно самостоятельно вправляется при горизон­тальном положении ребенка на спине. Тогда легко паль­пировать расширенное пупочное кольцо, являющееся грыжевыми воротами. Ворота могут быть достаточно широкими, и тогда грыжа легко выходит и вправляется в брюшную полость, не причиняя ребенку беспокойства, и не вызывает травматизации внутренних органов. В слу­чаях, когда грыжевые ворота узкие, ребенок периоди­чески ведет себя беспокойно, плачет. Вправление грыжи происходит труднее. Такое состояние уже может быть расценено как частичное ущемление грыжи. Однако пол­ное ущемление встречается редко.

Лечение. Необходимо учитывать, что у маленьких детей по мере развития брюшного пресса часто проис­ходит самоизлечение в период от 6 мес до 2—3 лет, а иногда даже к 5—6 годам. В связи с этим в тех случаях, когда грыжа не причиняет ребенку беспокойства, в течение первых 3 лет жизни применяют консервативное лечение: назначают массаж и лечебную гимнастику, способствующую укреплению и развитию брюшного прес­са. Если к 3—5 годам под влиянием консервативной терапии излечение не наступило, то в дальнейшем само­стоятельного заращения пупочного кольца уже не про­исходит. В этом случае показано оперативное лечение. Кроме того, в настоящее время показания к хирурги­ческому вмешательству расширены за счет группы детей, у которых часто происходят частичные ущемления гры­жи. В этом случае операция может быть произведена даже в первые месяцы жизни. Показанием к проведению более ранней операции является также быстрое увеличе­ние грыжи.

Техника операции. Обезболивание общее. Пупок необходимо сохранить. Производят полукруглый разрез кожи и подкожной клетчатки, отступя на 1— 1,5 см от основания грыжевого выпячивания по нижней его полуокружности. Кожу с подкожной клетчаткой мобилизуют в стороны, стремясь обнажить основание грыжевого мешка. Мешок тупым и острым путем выделя­ют кверху от основания, не нарушая, однако, его связи

с кожей в области дна, где кожа истончена и интим­но спаяна с грыжевым мешком. Мешок вскрывают. Его содержимое вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок пересекают, а его культю после прошивания и перевязки погружают в предбрюшинное прос­транство. Остатки мешка на кожном лоскуте по воз­можности иссекают. Пластику грыжевых ворот произ­водят путем наложения отдельных швов лавсановыми нитями № 3 на края дефекта в продольном направле­нии. Если ворота маленькие, то бывает достаточно нало­жить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера). Для лучшего формирования пуп­ка и ликвидации остаточной полости можно наложить несколько швов из тонких синтетических нитей между остатками грыжевого мешка и клетчаткой с одной сторо­ны и апоневрозом — с другой. Далее накладывают швы на кожу. При редко встречающихся у детей больших пупочных грыжах показаны более сложные пластические операции с использованием способов Сапежко и Мейо

Пупочные грыжи возникают преимущественно у жен­щин старше 30 лет

Хирургическая анатомия пупочных грыж и анатомо-физиологические пред­посылки их возникновения. В основе возникновения пупочных грыж у взрослых лежит, с одной стороны, дефект анатомического строения пупочного коль­ца, с другой — факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стен­ки.

Из причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и растяжение брюшной стенки, на­ибольшее значение имеют беременность и ожирение.

Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот и в эпигастральной области нередко истончены, атрофичны, разволокнены. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и спо­соба операции.

Грыжевой мешок тонкий, спаян с растянутой и истон­ченной кожей и краями грыжевых ворот. При неболь­ших невправимых грыжах содержимым мешка чаще всего является фиксированный спайками сальник. При боль­ших грыжах грыжевой мешок очень часто бывает много­камерным. Его содержимым обычно являются сальник и петли тонкой кишки. Значительно реже содержимым

грыжи могут быть другие органы: поперечная обо­дочная и слепая кишки, желудок, печень с желч­ным пузырем и даже двенадцатиперстная киш­ка. Клиника. Клинические проявления зависят от ве­личины грыжи, размеров грыжевых ворот, выраженнос­ти спаечного процесса, наличия или отсутствия осложне­ний, сопутствующего ожирения. Нередко небольшие пу­почные грыжи не причиняют больным особых беспо­койств, если они вправимы и не имеют наклонности у ущемлению. В тех случаях, когда содержимым грыжи является фиксированный в грыжевых воротах участок большого сальника, который как бы полностью тампони­рует грыжу, она может протекать бессимптомно и не увеличиваться в размерах. Однако чаще из-за узости ворот выхождение грыжи сопровождается болевыми ощущениями, которые могут также зависеть от натяже­ния припаянного к стенкам грыжевого мешка большого сальника.

Наиболее выраженная клиническая картина наблюда­ется, как правило, при грыжах значительной величины.

Большие размеры при относительно узких воротах за­трудняют пассаж содержимого по кишечнику. Такие больные страдают запорами, периодически появляющи­мися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых гры­жах. Состояние больных отягощается еще и тем, что они тучные, нередко с отвислым животом, что в сочета­нии с грыжей причиняет им значительные неудобства и тягостные ощущения.

Распознавание пупочной грыжи трудностей не пред­ставляет ввиду появления характерного выпячивания в пупочной области при нахождении больного в вертикаль­ном положении и при натуживании. При этом нередко через истонченную кожу отчетливо контурируются ки­шечные петли и видна их перистальтика. Важные допол­нительные сведения можно получить с помощью рент­генологического исследования желудочно-кишечного тракта, которое позволяет судить о содержимом грыжи, обширности спаечного процесса и степени нарушения проходимости кишечника.

Лечение. В самом начале развития хирургии пупочные грыжи из-за сложности и опасности операции подвергались хирургическому вмешательству лишь при ущемлении, а для неущемленных форм конструировали различные, подчас весьма сложные, бандажи. И в наши дни многие хирурги предпочитают не оперировать пожи­лых тучных больных, особенно если у них имеются интеркуррентные заболевания, хотя именно у них наиболее часто наблюдаются такие осложнения грыжи, как ущем­ление и спаечная непроходимость в грыжевом мешке. В связи с этим в плановом оздоровлении этой группы больных заложен существенный резерв уменьшения все еще высокой летальности при ущемленных пупочных грыжах.

Основными операциями, которые в настоящее время 1рименяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные в на­чале XX века К. С. Сапежко (1900) и Мейо (1901). Дру­гие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики ввиду их ненадежности или чрезмерной сложности почти не применяются.

Способ Мейо. Обезболивание общее. Грыжу окружают двумя поперечными сходящимися дугообраз­ными разрезами, захватывающими всю излишнюю сви­сающую жировую складку. У основания грыжевого меш­ка апоневроз отпрепаровывают от подкожной клетчатки на расстоянии 5—6 см окружности. Осуществляют тща­тельный гемостаз. Вскрывают грыжевой мешок, разде­ляют сращения, припаянный сальник резецируют и вну­тренности вправляют в брюшную полость. Мешок ис­секают, края его несколько отпрепаровывают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевое отверстие расши­ряют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутрен­него края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виду дупликатуры Затем накла­дывают швы на клетчатку и кожу. недостатком этого способа то, что белая линия жи­вота не суживается, а, наоборот, расширяется. Дефор­мируются и прямые мышцы, что является в функцио­нальном отношении невыгодным. Кроме того, этот метод не устраняет диастаз прямых мышц, который также под­лежит хирургической коррекции.

Способ Сапежко. Производят два продоль­ных дугообразных окаймляющих грыжу разреза с целью иссечь дряблую измененную кожу вместе с пупком. Пу­пок можно сохранить лишь при небольших грыжах (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Гры­жевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Верхняя часть разреза захватывает область диастаза прямых мышц и ворота эпигастральной грыжи, если та­ковая имеется. Рубцово-измененные края грыжевых во­рот экономно иссекают. Брюшину осторожно отслаива­ют ножницами на 2—4 см от задней поверхности вла­галища одной из прямых мышц. Осуществляют тщатель­ный гемостаз, после чего брюшину сшивают непрерывным кетгутовым швом край в край. Затем накладывают отдельные швы синтетическими нитями № 5—6, прочно захватывая край апоневроза с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, — с другой, чтобы создать дупликатуру в продольном направлении шириной 2—4 см

При наложении первого ряда швов с целью придать ему достаточную прочность и в то же время избежать нежелательного сдавления сосудов и нервов мы во всех случаях, когда используем принцип дупликатуры, приме­няем следующую модификацию. В зависимости от длины разреза накладываем от двух до пяти редких сквозных П-образных швов, а между ними — отдельные несквоз­ные швы между краем апоневроза и задней стенкой вла­галища прямой мышцы. Второй ряд швов на дупликатуру накладываем обычным способом. Подкожную клет­чатку и кожу зашиваем послойно.

Метод Сапежко является более физиологичным, чем метод Мейо, так как при его использовании уменьшается ширина белой линии живота и выпрямляется ход волокон прямых мышц, внутренние края которых приближаются друг к другу. Все это поло­жительно сказывается на восстановлении силы брюшного пресса. Способ Сапежко облегчает обнаружение и устра­нение диастаза прямых мышц живота и сопутствующих эпигастральных грыж. Однако у тучных больных с от­вислым животом вертикальные разрезы не позволяют ис­править этот серьезный косметический недостаток. В та­ких случаях лучше прибегнуть к иссечению жирового фартука по Мейо, а пластику грыжевого дефекта про­изводить по Сапежко.

У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высокой степенью операционного риска операция при пупочной грыже должна быть минималь­ной. Следует отказаться от одномомёнтной ликвидации

диастаза прямых мышц живота и ограничиться лишь пластикой грыжевых ворот.

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у муж­чин (60%) в возрасте 20—35 лет и по своим проявле­ниям мало отличаются от пупочных грыж. Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии, поэтому такие грыжи нередко на­зывают эпигастральными

У женщин грыжи белой линии живота наблюдаются чаще в возрасте после 40 лет и, как правило, сочетаются с диастазом прямых мышц жи­вота. У детей грыжи белой линии встречаются редко.

Анатомо-физиологические предпо­сылки. Первопричиной образования эпигастральных грыж является расширение белой линии живота. У мо­лодых мужчин оно чаще всего носит конституциональ-ный характер, а у женщин является следствием пов­торных беременностей. При этом в белой линии может возникать «анатомическое неустройство» в виде ромбо­видных щелей, образующихся перекрещивающимися во­локнами апоневрозов. Эти щели обычно заполнены жиро­вой тканью, являющейся отрогами предбрюшинной клет­чатки.

Эпигастральные грыжи, особенно у молодых мужчин, бы­вают небольших размеров. Вначале они не имеют грыже­вого мешка и представляют собой выпячивания предбрюшинного жира, которые называют предбрюшинными липомами, хотя никакого отношения к истинным добро­качественным опухолям из жировой ткани они не имеют.

У некоторых мужчин даже нет сквозного дефекта в апо­неврозе белой линии, а имеется только углубление на его задней стенке, в которое проникает предбрюшинный жир. Такие грыжи называют скрытыми (hernia epigastrica occulta). Иногда они могут обусловить болевой син­дром [Напалков П. Н., 1939; Иванникова Г. П., 1953]. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается в виде конуса прилежащий отдел париетальной брюшины. Если грыжа продолжает увели­чиваться, то образуется уже настоящий грыжевой мешок, в который чаще всего выпадает участок сальника, ре­же — круглая связка печени и другие органы живота. Из-за узости ворот происходит травматизация выпавше­го сальника, и грыжа часто становится невправимой.

Клиника. Эпигастральные грыжи редко превыша­ют в диаметре 4—5 см, поэтому при наружном осмотре, особенно у тучных больных, могут быть не видны. Паль­пацию производят в горизонтальном положении больного, который лежит, приподнявшись на локтях. По средней линии удается прощупать полушаровидное выпячивание мягкой консистенции, дольчато-зернистое на ощупь. В случае, если грыжа вправляется, выпячивание под давлением пальца исчезает и на его месте можно паль­пировать грыжевые ворота в виде небольшого углубления. В других случаях грыжу вправить не удается. Паль­пация часто бывает болезненной. Грыжи могут быть мно­жественными. Одновременно выясняют наличие и степень диастаза прямых мышц живота. Б.А.Барков (1958) выделяет три степени диастаза в зависимости от его величины на уровне середины расстояния между мече­видным отростком и пупком: 1 степень—до 5—7 см, II — более 5—7 см и III— большой диастаз, сочетающий­ся с отвислым животом.

Эпигастральные грыжи могут не давать клинических проявлений, сопровождаться местными симптомами и обусловливать общую симптоматику, симулирующую забо­левания внутренних органов живота. Бессимптомно про­текающие грыжи обычно являются случайной находкой при осмотрах, предпринятых по другому поводу. Местные симптомы проявляются болями при пальпации, натуживании, резких движениях, ходьбе. К общим симптомам относятся боли ноющего характера в эпигастральной области, чувство давления в верхних отделах живота и диспепсические расстройства. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, а у пожилых женщин — с хроническим холе­циститом. Болевой синдром может быть обусловлен на­тяжением припаявшегося сальника, круглой связки пе­чени и др. При выраженном диастазе прямых мышц живота следует учитывать наличие симптомов, связанных со спланхноптозом, который при этом заболевании на­блюдается почти всегда. Больные при этом жалуются на диспепсические расстройства: отрыжку, изжогу, тошноту, ощущение тяжести в животе, метеоризм, запоры. Кислот­ность желудочного сока снижается.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от вели­чины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности клинических симптомов, наличия ослож­нений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие «предбрюшинные липомы» мож­но не оперировать. Если имеются местные или общие симптомы, то после всестороннего обследования больных необходимо произвести операцию. Выбор объема вмеша­тельства зависит от величины грыжи, прочности апонев­роза белой линии живота, наличия или отсутствия со­путствующих заболеваний брюшной полости. При не­больших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Операция может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией по А.В.Вишневскому. Детей и больных с неустойчивой нервной системой оперируют под наркозом.

Техника операции. Производят срединный разрез длиной 5 см и более, если имеются множествен­ные грыжи. После тщательной отсепаровки апоневроза белой линии удается обнаружить грыжевое выпячива­ние. Кверху и книзу от него апоневроз рассекают на 1—2 см. Верхушку выпячивания, обычно представля­ющую собой жировую массу, захватывают двумя зажи­мами и с помощью тупфера отсепаровывают от предбрюшинной клетчатки, с которой она остается связанной лишь узкой ножкой или шейкой. Грыжевое выпячивание рассекают до основания. При этом нередко грыжевой мешок обнаружить не удается («предбрюшинная липо­ма»). Тогда ножку перевязывают и пересекают. В других случаях удается обнаружить небольшой грыжевой ме­шок, который прошивают у основания, перевязывают и отсекают. На дефект в апоневрозе накладывают в про­дольном направлении узловые швы.

Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. Эти способы подробно описаны в главе II. При сочетании грыжи белой линии живота с диастазом II—III степени желательно его одновремен­ное устранение. Исключение составляют пожилые боль­ные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У них объем операции должен быть минимальным. Хороший клинический результат отмечается при использовании способов апоневротической пластики по Напалкову и Мартынову.

Косые паховые грыжи. Косые паховые грыжи в зави­симости от происхождения грыжевого мешка бывают врожденными и приобретенными. Для более глубокого понимания принципиальных различий между этими дву­мя формами косых паховых грыж уместно напомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опускания яичка.

Врожденная паховая грыжа (hernia inguinalis congenita). При этой форме влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком. Врожденная паховая грыжа формируется постепенно.

Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика. В этом случае возможны следующие клинические варианты: 1) влага­лищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежа­щая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращенным у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врожденной грыжи с кистами семенного канатика.

(Приобретенная паховая грыжа (hepnia inguinalis acquisita). Образуется под влиянием различных общих и местных факторов при полном заращении влага­лищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, которое внедряется в anulus inguinalis profundus, проходит весь паховый канал и выходит через anulus inguinalis superficialis. Таким об­разом, косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. В своем развитии она проходит ряд последова­тельных стадий. 1) начинаю­щуюся косую грыжу (hernia inguinalis obliqua incipiens), когда дно грыжевого выпячивания врач достает пальцем, введенным в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или при кашле; 2) канальную грыжу (hernia inguinalis obliqua canalis), при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика (hernia obliqua testicularis), при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguino-scrotalis), когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Таким образом, возникновение косой паховой грыжи является следствием изменений в задней стенке паховогоканала, прежде всего рас­ширения глубокого (внут­реннего) пахового отвер­стия, которое в данном случае является грыже­выми воротами. вота; 3) прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпя­чивание выходит из пахового канала через anulus ingui­nalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Прямые паховые грыжи составляют 5—10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин гиперстенического типа телосложения.

Прямые паховые грыжи (hernia inguinalis interna s. directa). Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретенная. 1) начинающуюся прямую,паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; 2) прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguina­lis directa), при которой выпячивание достигает значи­тельных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота

При подозрении на наличие скользящей грыжи целе­сообразно применить дополнительные методы исследова­ния: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При на­личии опухолевидного образования в паховой области следует прежде всего исключить лимфаденит и натечные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен.Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покро­вов, повышена температура тела, пальпация опухоли болезненна. Натечные абсцессы наблюдаются при тубер­кулезе позвоночника.

Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рент­генологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволя­ют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой и бедренной грыж. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонталь­ном положении, точно определить проекцию паховой связки.

Дифференциальная диагностика косых и прямых паховых грыж

источник