Диагностика паховой грыжи у детей

Паховая грыжа у детей – патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области. Паховая грыжа у детей проявляется безболезненным выпячиванием в паху, которое увеличивается при плаче и ходьбе и исчезает в покое или в положении лежа; иногда у ребенка возникает ущемление паховой грыжи. Диагностика паховой грыжи у детей включает консультацию детского хирурга, пальпацию, нагрузочные пробы, УЗИ органов брюшной полости, паховых каналов и мошонки. Лечение паховой грыжи у детей исключительно оперативное, преимущественно лапароскопическим способом.

Паховая грыжа у детей — выход пристеночного листка брюшины и внутренних органов через паховый канал под кожу. Паховые грыжи встречаются примерно у 5% доношенных и 15-25% недоношенных детей. Довольно часто паховые грыжи у детей сочетаются с кистой семенного канатика, водянкой яичка, дисплазией тазобедренных суставов, спинномозговыми грыжами, аномалиями развития позвоночника, заболеваниями соединительной ткани (синдромом Марфана). В педиатрии и детской хирургии паховые грыжи у мальчиков диагностируются в 3-10 раз чаще, чем у девочек, что, по всей вероятности, связано с процессом миграции яичек из брюшной полости через паховое кольцо и паховый канал в мошонку.

В детском возрасте встречаются преимущественно врожденные паховые грыжи. Главная роль в формировании врожденной паховой грыжи у ребенка принадлежит влагалищному отростку брюшины, который является «проводником» гонад из брюшной полости в мошонку. В норме после опущения тестикул происходит облитерация (заращение) вагинального отростка, а при нарушении этого процесса создаются условия для развития паховых грыж у детей. По сути, влагалищный отросток брюшины служит грыжевым мешком, в который попадает петля кишки, прядь сальника, яичник и маточная труба (у девочек). Грыжевыми воротами в этом случае выступает наружное кольцо пахового канала.

В развитии паховой грыжи у детей велика роль наследственной предрасположенности: известно, что 11,5% детей с данной патологией имеют одного из родителей, ранее перенесшего операцию грыжесечения.

Приобретенные паховые грыжи у детей чрезвычайно редки. Они обычно встречаются у мальчиков школьного возраста, испытывающих повышенную физическую нагрузку и имеющих выраженную слабость мышц передней брюшной стенки.

Врожденные паховые грыжи у детей, как правило, бывают косыми, т. е. опускаются в паховый канал через внутреннее паховое кольцо. Прямые паховые грыжи у детей встречаются в исключительно редких случаях; они выходят через мышечный дефект в брюшной стенке в проекции наружного пахового кольца.

По локализации паховые грыжи у детей могут быть правосторонними, левосторонними и двусторонними. При этом у мальчиков в 60% случаев встречаются правосторонние паховые грыжи, в 30% — левосторонние и в 10% — двусторонние. У девочек более половины наблюдений приходится на паховые грыжи с двух сторон.

Кроме этого, у мальчиков встречаются паховые и пахово-мошоночные грыжи. В свою очередь, пахово-мошоночная грыжа у детей может быть канатиковой (фуникулярной, 90%) и яичковой (тестикулярной, 10%). При канатиковой грыже брюшинный отросток частично облитерирован только в нижней части и открыт в верхней и средней части. В случае яичковой грыжи влагалищный отросток брюшины не заращен на всем протяжении, отчего яичко, окруженное серозными оболочками, вдается в просвет грыжевого мешка.

Врожденную паховую грыжу у детей можно заметить уже в период новорожденности. Основным ее проявлением служит грыжевое выпячивание в паховой области, которое увеличивается при натуживании, кашле, плаче ребенка и уменьшается или полностью исчезает в покое. Припухлость в паховой области безболезненна, имеет овальную или округлую форму. Может отмечаться тянущая боль в нижней части живота и бедре.

При пахово-мошоночной грыже у мальчиков грыжевой мешок опускается в мошонку, приводя к растяжению и асимметрии одной ее половины. У девочек грыжевое выпячивание может опускаться в большую половую губу.

Опасным осложнением паховой грыжи у детей служит ее ущемление – сдавление (странгуляция) кишечной петли, сальника или яичника, попавших в грыжевой мешок, наружным паховым кольцом, что сопровождается расстройством кровообращения в ущемленных органах. Ущемлению паховой грыжи у детей может способствовать метеоризм, запор, повышение внутрибрюшного давления.

При ущемлении паховой грыжи дети становятся беспокойными, плачут, жалуются на боль в паху. Грыжевое выпячивание становится резко болезненным, напряженным, невправляемым в брюшную полость. Вследствие развивающейся кишечной непроходимости вскоре может появиться рвота, неотхождние газов, вздутие живота. Следствием некроза кишечной стенки может являться перфорация и перитонит.

Наиболее чувствительны к нарушению кровоснабжения ткани яичника у девочек, поэтому даже недолгое по времени ущемление может вызвать гибель яйцеклеток или некроз органа. Нарушение кровоснабжения яичка встречается у 5% мальчиков с ущемленными паховыми грыжами и может способствовать атрофии тестикул. Т. о., ущемление паховой грыжи у детей является риск-фактором снижения репродуктивных способностей во взрослом возрасте.

Паховая грыжа у детей может быть обнаружена у ребенка детским хирургом или педиатром при плановом осмотре, либо самими родителями. Диагностика паховой грыжи основана на данных анамнеза, осмотра, пальпации и УЗИ у детей.

Для обнаружения паховой грыжи ребенка просят наклониться, натужиться, покашлять, пройтись. Пальпация выпячивания выявляет его мягкую или эластичную консистенцию. В горизонтальном положении неосложненная паховая грыжа у детей легко вправляется в брюшную полость; если же в грыжевой мешок попадает кишка, при вправлении грыжи слышится характерный урчащий звук. После вправления грыжи удается отчетливо пальпировать расширенное паховое кольцо. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ органов брюшной полости, УЗИ паховых каналов, УЗИ малого таза у девочек, при необходимости – ирригография.

Дифференцировать паховую грыжу у детей приходится от гидроцеле, кисты семенного канатика, крипторхизма (у мальчиков), кисты круглой связки матки (у девочек), пахового лимфаденита, бедренной грыжи. Определенное значение в дифференциальной диагностике принадлежит диафаноскопии мошонки, УЗИ мошонки.

Единственным радикальным вариантом лечения паховой грыжи у детей является хирургическая операция. Консервативные методы (бандажи, повязки) в настоящее время в детской хирургии не используются.

Неосложненную паховую грыжу у детей оперируют в плановом порядке, обычно в возрасте 6-12 месяцев. Суть операции грыжесечения (герниопластики) состоит в выделении, перевязке и отсечении грыжевого мешка, восстановлении нормальной анатомии пахового канала. При необходимости производится укрепление пахового канала с помощью собственных тканей либо полипропиленовой сетки. Операция грыжесечения детям может проводиться открытым способом или посредством лапароскопии. В процессе операции следует избегать травматизации элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), поскольку их повреждение может вызвать гибель яичка или нарушение детородной функции.

Ущемленная паховая грыжа у девочек во всех случаях является показанием к экстренному оперативному вмешательству (из-за высокого риска гибели ущемленного яичника и маточной трубы).

У мальчика в первые часы после ущемления паховой грыжи может быть предпринята попытка консервативного лечения для самостоятельного вправления грыжевого содержимого: теплая ванна, введение спазмолитиков, укладывание ребенка с приподнятым тазом. При отсутствии желаемого эффекта в течение показано неотложное хирургическое вмешательство. Особенность хирургии ущемленных паховых грыж у детей заключается в необходимости оценки жизнеспособности содержимого грыжевого мешка до его вправления. Если жизнеспособность сальника, кишки и других элементов грыжевого мешка вызывает сомнение, производится их резекция.

Результаты хирургического лечения неосложненных паховых грыж у детей в большинстве случаев хорошие. В настоящее время операция по поводу паховой грыжи производится в условиях дневного стационара, поэтому в тот же день ребенок может быть отпущен на домашний режим. Исходы оперативного лечения ущемленных паховых грыж у детей зависят от срока вмешательства; летальность составляет около 0,5%.

Рецидивы паховой грыжи наблюдаются менее чем в 1 % случаев, обычно у недоношенных детей, при заболеваниях соединительной ткани, при экстренных вмешательствах. Среди осложнений, связанных с нарушением техники грыжесечения, встречаются лимфостаз в яичке, лимфоцеле, высокая фиксация яичка, бесплодие.

Поскольку у детей в основном отмечаются врожденные паховые грыжи, главной профилактической мерой их возникновения служит своевременное выявление факторов риска заболевания, регулярный осмотр ребенка детскими специалистами, в первую очередь, детским хирургом. Предупреждение приобретенной паховой грыжи у детей достигается рациональным питанием, регуляцией работы кишечника, лечением запоров, исключением тяжелых физических нагрузок.

источник

В детском возрасте одной из распространенных аномалий развития, затрагивающих брюшную полость и паховый канал, является паховая грыжа. У большинства детей она требует полноценной диагностики и последующего оперативного лечения, сроки которого выбираются индивидуально, в зависимости от размеров грыжи, пола малыша и риска возможных осложнений.

Когда ставится диагноз, как долго наблюдают за грыжей и в какие сроки ее оперируют? В детском возрасте есть свои специфические нюансы.

Выраженный грыжевой дефект можно обнаружить еще в родильном доме, сразу после появления ребенка на свет. На предмет грыжи осматривают детей обоих полов – как мальчиков, так и девочек. Врач-педиатр или неонатолог проводит сначала визуальный осмотр области гениталий, оценивая строение половых органов мальчика или девочки внешне на предмет отека, увеличения и несимметричности.

Если осмотр не был прицельно проведен в роддоме, или патология не была обнаружена, затем ребенка подробно осматривает хирург в детской поликлиники во время диспансеризации на первом году жизни.

Если родители обратили внимание при очередном купании или подмывании на появление опухолевидного образования в паху, особенно увеличивающегося в размере при натуживании или криках, стоит обратиться к хирургу поликлиники или стационара.

Осмотр ребенка до года проводится обычно в горизонтальном положении. Если нужно уточнить диагноз, врач может приподнять ребенка, переместив его в вертикальную позицию.
После двух лет детей можно осматривать в положении стоя, но при этом нужно обязательно оценивать состояние грыжи, попросив малыша наклонить туловище вперед, или напрячь переднюю брюшную стенку.
У детей, которым уже есть 3-4 года и которые могут адекватно реагировать на просьбы, врач дает задание покашлять. На фоне кашлевого рефлекса можно более детально рассмотреть область грыжи из-за повышения внутрибрюшного давления и более отчетливого выявления выпячивания в паху. Также напряжение брюшной полости позволяет точнее оценить размеры грыжевого выпячивания, яснее прощупать область грыжевых ворот.

Врач обязательно будет оценивать состояние мошонки и симметричность яичек у мальчиков, тщательно прощупывая оба из них. Если это девочка, обязательно сравниваются размеры половых губ, их форма и симметричность.

Только на основании визуальной диагностики диагноз ставится предварительно, подтверждают его данные инструментальных обследований. Для мальчиков назначается УЗИ в области пахового канала, для девочек – УЗИ малого таза и органов брюшной полости.

Также для мальчика любого возраста дополнительно назначается процедура диафаноскопии – оценка состояния тканей мошонки при просвечивании ее фонариком или лучом света. Процедура очень простая и безболезненна для ребенка, она применяется для дифференциальной диагностики гидроцеле (водянки яичка) и паховой грыжи. Орган способен пропускать лучи света в здоровом состоянии или при заполнении жидкостью. Если же в мошонке есть петля кишки или часть сальника, тогда ткани уж не так активно пропускают лучи света, видны затемнения.

По данным УЗИ у детей любого пола можно обнаружить сам грыжевой мешок, который опускается в область пахового канала через грыжевые ворота.

Если в области грыжевого мешка обнаруживается не петля кишки, а часть мочевого пузыря ребенка, будет назначена еще дополнительно цистоскопия. Это эндоскопическая процедура, проводимая с помощью особого прибора с камерой и подсветкой на конце трубки, позволяющая осмотреть изнутри строение мочевого пузыря.

Если по данным УЗИ в области грыжевых ворот обнаруживаются петли кишечника, могут применить ирригоскопию, чтобы убедиться по данным рентгена в том, что в области грыжи расположена именно кишечная петля. Малышу при проведении клизмы вводится раствор контрастного вещества, который визуализирует на рентгене петли кишечника. Это позволяет точно определить содержимое грыжи и определить тактику ее дальнейшего лечения.

Относительно паховых грыж безоперационное лечение не показало эффективности, поэтому врачи обычно настроены на радикальное оперативное вмешательство во всех случаях.

Особенно это важно при риске осложнений и ущемления, которое потребует неотложной хирургической помощи и грозит потерей части кишки, сальника или мочевого пузыря, если они ущемятся в просвете грыжевых ворот.

Это связано с тем, что, в отличие от пупочных грыж, при которых нередко предпринимается выжидательная тактика, паховые грыжи сами не проходят, и область влагалищного отростка брюшины не склонна к зарастанию, если этого не было сделано природой к моменту рождения младенца.

Нельзя проводить пластырные заклейки, предпринимать попытки ношения бандажа и применять народные способы «заговоров» грыжи. Это трата драгоценного времен и риск осложнений!

Единственным радикальным методом лечения считается грыжесечение (герниорафия), но до 10% детей после классического оперативного вмешательства страдают от болевого синдрома, вызванного удалением грыжи. Чтобы этого избежать у детей, когда нет тенденций к ущемлению и осложнению грыжи, врачи временно избирают выжидательную тактику — или применяют современные новейшие методики малоинвазивных операций.

Операция по удалению грыжи относится к одной из самых отработанных и несложных в хирургии, с нею справляются даже молодые хирурги.

Она проводится под общим обезболиванием.

Изначально врачи вскрывают ткани и получают доступ в паховый канал.
Затем грыжевой мешок отделяется и удаляется, после этого расширенная часть пахового канала ушивается до обычного размера.
Если же паховый канал разрушен из-за определенных процессов, проводится его пластика.

Есть и другой вариант операции, при котором при вправлении грыжи можно закрыть область грыжевых ворот специальной биополимерной сеткой.

Сегодня наиболее часто операции проводят малоинвазивными доступами с минимальными разрезами. Основными на сегодня становятся лапароскопические вмешательства – введение инструментов сквозь тонкие проколы с подсветкой, наполнением полости газом и проведением вмешательства.

Операции со срединным разрезом брюшной полости (лапаротомические операции) проводят только при запущенных ситуациях, когда из-за ущемления грыжи часть кишечника отмирает, и из-за нежизнеспособности ее нужно удалять.

Послеоперационный период при плановых вмешательствах в детском возрасте проходит благоприятно, обычно малыши при лапароскопических вмешательствах полностью приходят в себя через несколько часов.

Период восстановления длится около недели.

Рецидивируют грыжи только в 2-3% случаев. Если это плановая операция, и грыжа небольшого размера, к концу первых суток после операции детей выписывают домой под контролем общего самочувствия.

Спустя примерно месяц после оперативного вмешательства детям необходимо проведение сеансов лечебной физкультуры , которую проводят в кабинетах ЛФК при поликлинике. Показаны упражнения с мячиками, гимнастической палкой или на физкультурной стенке под руководством инструктора. Это помогает активизировать процессы регенерации, улучшает обменные процессы и кровоснабжение органов брюшной полости, укрепляет мышцы передней брюшной стенки.

Для профилактики застойных явлений и гипоксии ребенку с первых дней показана дыхательная гимнастика .

Спустя пару недель можно заниматься ходьбой, посещать бассейн , но важно следить за тем, чтобы не было избыточных нагрузок на живот и запоров.

Показаны массаж спины и передней брюшной стенки круговыми движениями, поглаживающие движения по косым мышцам живота. Также показано разминание ног и нижней части тела.

От рецидива — или при временной невозможности оперативного вмешательства — защищает ношение специального бандажа в первое время после операции, он поддерживает мышцы брюшной стенки в максимально физиологичном положении.

Он может быть левосторонним, двусторонним или правосторонним. В бандаж ставятся специальные вкладыши, которые крепятся в месте, где имелась грыжа (или где она еще есть).

Загрузка.

источник

Паховая грыжа у детей представляет собой выпячивание через паховый канал вагинального отростка брюшины, образующего грыжевый мешок, в который входят некоторые внутренние органы (грыжевое содержимое). У детей паховые грыжи обычно бывают врожденными. Приобретенные наблюдаются крайне редко – они развиваются у мальчиков школьного возраста, имеющих слабую брюшную стенку или занимающихся тяжелой атлетикой.

Паховые грыжи у детей – это широко распространенная патология. Они наблюдаются у 5% доношенных и 20-25% недоношенных малышей. Нередко сочетаются с другой патологией:

водянка яичка (гидроцеле);
киста семенного канатика;
синдром Марфана и другие заболевания соединительной ткани;
аномалии развития позвоночного столба;
спинномозговые грыжи;
дисплазия тазобедренных суставов.

Паховые грыжи у детей в три раза чаще выявляются у мальчиков. Предположительно, это связано с процессом миграции яичка в мошонку из брюшной полости через паховый канал.

Основное значение в формировании врожденных паховых грыж у детей принадлежит выпячивающемуся через паховый канал в мошонку слепому карману брюшины (влагалищный отросток). После того, как яичко опускается в мошонку, влагалищный отросток облитерируется, т. е. зарастает. Обычно это происходит к моменту рождения ребенка. Если в силу каких-либо причин облитерация не происходит, то паховый канал не закрывается и при повышении внутрибрюшного давления через него выходят внутренние органы. Грыжевыми воротами является наружное кольцо пахового канала, а влагалищный отросток брюшины представляет собой грыжевой мешок, в который могут входить петли кишечника, сальник, маточная труба и яичник (у девочек).

В развитии паховой грыжи у детей немаловажное значение принадлежит наследственной предрасположенности. Согласно статистических данных, примерно у 12% детей с данной патологией у одного или обоих родителей также имелась паховая грыжа.

Приобретенные паховые грыжи у детей, как говорилось выше, встречаются крайне редко. Провоцирующие их развитие факторы:

ожирение;
резкое похудение;
малоподвижный образ жизни;
подъем тяжестей;
заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сильным кашлем;
хронические запоры.

В зависимости от места локализации паховые грыжи у детей бывают двусторонними, левосторонними и правосторонними. У девочек в 50% случаев наблюдаются двусторонние грыжевые выпячивания. У мальчиков двусторонние паховые грыжи возникают в 10% случаев, в 30% – левосторонние, а в остальных случаях – правосторонние.

Как правило, у детей паховые грыжи проходят через внутреннее паховое кольцо и располагаются в паховом канале, т. е. являются косыми. Прямые паховые грыжи в педиатрической практике наблюдаются крайне редко. Грыжевое выпячивание в этом случае проходит через дефект мышц передней брюшной стенки в области наружного пахового кольца.

Паховые грыжи у детей – это широко распространенная патология. Они наблюдаются у 5% доношенных и 20-25% недоношенных малышей.

У мальчиков грыжевой мешок может опускаться в мошонку, что приводит к формированию пахово-мошоночных грыж, которые, в свою очередь, подразделяются на тестикулярные (яичниковые) и фуникулярные (канатиковые).

Основным симптомом паховой грыжи у детей является наличие в области паха опухолевидного выпячивания. При натуживании, плаче, крике, кашле ребенка оно увеличивается в размерах, в состоянии покоя уменьшается, а иногда и полностью исчезает.

При пахово-мошоночной грыже у мальчиков отмечается деформация мошонки за счет опускания в нее грыжевого мешка. У девочек грыжевой мешок может опуститься в одну из половых губ, приводя к ее утолщению.

Паховые грыжи у детей нередко сопровождаются болевыми ощущениями, локализованными в нижнем отделе живота или области паха. Боли могут отдавать в поясницу или крестец. Они могут стать причиной плача и капризов детей первого года жизни. В более старшем возрасте малыши сообщают родителям о болезненности внизу живота.

Паховую грыжу у детей обычно обнаруживают либо сами родители, либо врач при проведении планового осмотра.

Пальпация выявляет эластичную или мягкую консистенцию выпячивания в области паха. При неосложненном течении грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость. В момент вправления можно услышать характерное урчание, которое свидетельствует о нахождении в грыжевом мешке петли кишечника. После того, как грыжевое выпячивание будет вправлено в брюшную полость, прощупывается расширенное наружное паховое кольцо.

Паховые грыжи у детей в три раза чаще выявляются у мальчиков. Предположительно, это связано с процессом миграции яичка в мошонку из брюшной полости через паховый канал.

С целью уточнения диагноза выполняют:

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, паховых каналов и мошонки;
ирригографию;
цистографию.

Паховая грыжа у детей требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

бедренная грыжа;
паховый лимфаденит;
киста круглой связки матки (у девочек);
крипторхизм (у мальчиков);
киста семенного канатика (у мальчиков);
водянка яичка (у мальчиков).

В настоящее время консервативное лечение паховых грыж у детей при помощи лейкопластырных повязок и бандажей не проводится.

Удаление паховой грыжи у детей при неосложненном течении выполняют в плановом порядке в возрасте старше полугода. В ходе оперативного вмешательства хирург выделяет, перевязывает и отсекает грыжевой мешок, а затем выполняет пластику грыжевых ворот собственными тканями пациента или при помощи специальной пропиленовой сетки.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Операция при паховой грыже у детей может выполняться классическим открытым методом, либо с использованием лапароскопических технологий. Последний метод является более предпочтительным, так как сопровождается минимальной травматизацией мягких тканей, незначительной кровопотерей и коротким реабилитационным периодом.

Удаление паховой грыжи у мальчиков следует выполнять с большой осторожностью, чтобы избежать возможного травмирования семявыносящего протока и сосудов яичка (семенного канатика). Их повреждение в дальнейшем приводит к атрофии яичка и/или мужскому бесплодию.

Развитие ущемления паховой грыжи у девочек является показанием к экстренной операции, так как существует очень высокий риск гибели маточной трубы или яичника. У мальчиков первых месяцев жизни при развитии ущемления в первые несколько часов проводят консервативную терапию, направленную на самостоятельное вправление грыжи. В данном случае применяют следующую схему лечения паховой грыжи у детей:

теплая ванна или грелка;
внутримышечное введение лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим эффектом;
придание ребенку положения с приподнятым тазом.

Если лечение не приводит к разущемлению паховой грыжи, прибегают к неотложной операции. При ущемленных паховых грыжах у детей операция имеет свои особенности. Прежде всего хирург должен оценить жизнеспособность органов, входящих в грыжевой мешок. Вправление в брюшную полость возможно только в том случае, если жизнеспособность кишки, сальника, яичника или других элементов не вызывает никаких сомнений. В противном случае производится их резекция.

Рецидив паховых грыж у детей наблюдается в 1% случаев (чаще всего после экстренных вмешательств или у недоношенных).

Основным осложнением паховой грыжи у детей является ее ущемление. Оно развивается в результате сдавления наружным паховым кольцом грыжевого содержимого (яичника, сальника, петли кишечника, стенки мочевого пузыря), что приводит к ишемии ущемленных органов.

Спровоцировать развитие ущемления могут запоры, метеоризм, сильный кашель.

Основными симптомами ущемления паховой грыжи у детей являются:

боль в паху (маленькие дети плачут, прижимают ноги к животу);
грыжевое выпячивание становится напряженным и резко болезненным при пальпации, вправить его в брюшную полость невозможно;
тошнота, многократная рвота;
вздутие живота;
задержка отхождения газов и стула.

При задержке оперативного лечения у ребенка развивается перитонит.

Ткань яичника очень чувствительна к ишемии, поэтому даже непродолжительное по времени ущемление может вызвать некроз яичника, гибель яйцеклеток.

Ущемление опасно и для мужской репродуктивной системы. Так, у 5% мальчиков после перенесенного ущемления паховой грыжи в дальнейшем развивается атрофия яичка.

Удаление неосложненных паховых грыж у детей в настоящее время в большинстве случаев выполняется в условиях дневного стационара. Ребенка выписывают на амбулаторное лечение в день операции или на следующее утро.

Рецидив паховых грыж у детей наблюдается в 1% случаев (чаще всего после экстренных вмешательств или у недоношенных).

Осложнения грыжесечения возникают крайне редко. К ним относятся:

бесплодие;
высокая фиксация яичка;
лимфоцеле;
лимфостаз яичка.

Профилактика формирования паховых грыж у детей включает:

рациональное питание;
контроль массы тела;
лечение запоров;
лечение заболеваний органов дыхания, сопровождающихся кашлем;
физические нагрузки, соответствующие возрасту и мышечной силе.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Паховая грыжа – это наиболее распространенная хирургическая патология в детском возрасте. В основном она встречается у мальчиков, но может диагностироваться и у взрослых мужчин. Паховая грыжа у мужчин – это грыжевое выпячивание, которое опускается в паховый канал и мошонку.

Чаще всего встречаются односторонние паховые грыжи — справа или слева. Но они могут быть и двусторонними. В большинстве случаев патологией страдают лица мужского пола, хотя встречаются и женские паховые грыжи. Это связано с тем, что в процессе внутриутробного развития у мальчиков яички, находящиеся в брюшной полости, постепенно опускаются в мошонку.

Все паховые грыжи классифицируются на основании:
1.Величины и положения грыжевого мешка:

собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;
пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;
пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.

2.В зависимости от места и характера образования грыжи:

прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);
косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.

3.В зависимости от причин возникновения:

врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);
приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).

4.Также паховые грыжи делятся на:

мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;
женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.

5.В зависимости от наличия ущемлений:

ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;
неущемленная паховая грыжа.

Предпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин.

Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.

Для того чтобы понять, почему патологии подвержены чаще всего именно мальчики, рассмотрим процесс внутриутробного развития.

Когда плод мужского пола еще находится в животе матери, его яички расположены в брюшной полости, недалеко от почек. Постепенно они опускаются вниз, и к моменту рождения должны занять свое привычное место в мошонке. Но, опускаясь, яичко увлекает за собой кусочек брюшины – пленки из соединительной ткани, которая выстилает изнутри брюшную полость. В итоге в мошонке образуется как бы небольшой кармашек из брюшины. У новорожденного мальчика он должен полностью зарасти и превратиться в тяж из соединительной ткани.

Однако это случается не всегда. Иногда влагалищный отросток брюшины (именно так называется этот кармашек) остается открытым. Он образует грыжевой мешок, в который могут выпадать внутренние органы, находящиеся в животе.

Яичники у девочек всегда остаются на своем месте, поэтому у них не существует влагалищного отростка брюшины — соответственно, намного реже возникают и паховые грыжи.

У девочек в паховую грыжу часто попадают маточные трубы и яичники.

Иногда толстый кишечник ребенка обладает повышенной подвижностью. В этом случае в грыжевой мешок попадает слепая кишка. В итоге у грыжи как бы отсутствует задняя стенка, и хирурги называют ее скользящей.

Симптомы врожденной паховой грыжи обычно выявляются сразу же после рождения. У новорожденного ребенка имеется выпячивание, расположенное в паховой области:

если это обычная паховая грыжа, то выпячивание имеет округлую форму;
если же грыжевой мешок спускается в мошонку, то выпячивание является вытянутым.

Оно имеет плотноэластическую консистенцию, его можно легко прощупать самостоятельно.

Для паховой грыжи характерны следующие дополнительные симптомы:

выпячивание может существенно уменьшаться или вовсе исчезать, когда ребенок находится в положении лежа, и напротив, появляться и увеличиваться в вертикальном положении;
если нажать на грыжевое выпячивание, то его зачастую можно вправить, при этом будет слышно характерное урчание;
когда ребенок кашляет, чихает или натуживается, то грыжа увеличивается в размерах и становится более напряженной — это легко можно почувствовать, если приложить к ней руку;
когда паховая грыжа находится во вправленном состоянии, через кожу можно легко прощупать расширенное паховое кольцо;
если грыжевой мешок спускается в мошонку, то ее соответствующая половина увеличивается в размерах.

Девичья паховая грыжа практически всегда имеет шарообразную форму. Но иногда она бывает настолько большая, что спускается в половую губу на соответствующей стороне, приводя к ее увеличению в размерах.

Обычно паховые грыжи не сопровождаются какими-либо иными симптомами. Иногда ребенка могут беспокоить боли, нарушения пищеварения, вздутие живота. У детей в возрасте до года вообще сложно сказать, чем вызвана подобная симптоматика — паховой грыжей, или какими-то иными причинами.

Очень часто пупочная грыжа, которая имеется у новорожденного ребенка, проходит самостоятельно. Она возникает из-за слабости пупочного кольца, а как только оно укрепляется, грыжевое выпячивание полностью исчезает. Обычно это происходит к 3–5 годам.

В связи с этим некоторые родители интересуются, может ли подобным образом самостоятельно, без хирургического вмешательства, пройти паховая грыжа?

Врожденные паховые грыжи никогда не проходят сами по себе. Ведь их возникновение связано с наличием влагалищного отростка брюшины, который в норме должен зарасти и превратиться в тяж. Без хирургического лечения он никуда не денется и не исчезнет.

При приобретенной паховой грыже имеет место все те же признаки, что и при врожденной. Больной сам у себя обнаруживает выпячивание в паховой области, которое исчезает в положении лежа, снова возникает и увеличивается в положении стоя, и при натуживании.

Перед появлением грыжи, как правило, имеет место интенсивная физическая нагрузка.

Если грыжа имеет небольшие размеры, больного не беспокоят никакие дополнительные симптомы.
Если же паховая грыжа у мужчин существует очень долго, и сильно увеличивается в размерах — могут возникать следующие признаки:

постоянные ноющие боли в области грыжевого выпячивания, внизу живота, в поясничной области, за счет сдавления большого количества кишечных петель или иных органов;
запоры — также обусловлены сдавлением кишечника в грыжевом мешке;
могут встречаться и другие симптомы нарушения пищеварения, например, вздутие живота.

Если в грыжевой мешок попадает часть мочевого пузыря, что случатся крайне редко, могут наблюдаться проблемы с мочеиспусканием.

Иногда опадание в мешок слепой кишки приводит к развитию острого аппендицита. При этом возникают характерные симптомы: сильная боль в животе, тошнота и рвота, поносы и запоры, повышение температуры тела, нарушения общего самочувствия.

Это состояние является наиболее распространенным осложнением паховой грыжи. При ущемлении петли кишечника или части сальника пережимаются в паховом кольце, за счет чего в них нарушается кровообращение, а впоследствии может развиваться некроз (омертвение).

Ущемлению паховой грыжи способствуют интенсивные физические нагрузки, сильный кашель, чихание, рвота, различные расстройства пищеварения, вздутие живота.

В момент ущемления сразу же возникает сильная боль внизу живота за счет сдавления нервов и сосудов ущемленной кишки. Дети старшего возраста и взрослые обычно самостоятельно указывают на появление данного симптома и сообщают врачу, когда он появился. У маленького ребенка это проявляется признаками общего беспокойства. Он сучит ножками, громко плачет.

Если в этот момент ощупать живот больного, он оказывается сильно напряженным. При нажатии грыжа не вправляется внутрь, но при этом значительно усиливается боль.

Спустя некоторое время боль может стихнуть. Однако больной становится вялым, жалуется на слабость, плохое самочувствие. У него отсутствует стул.

Несмотря на то, что ущемление паховой грыжи проявляется такой яркой симптоматикой, не всегда удается точно установить диагноз. Иногда под аналогичными проявлениями может маскироваться лимфаденит (воспаление пахового лимфатического узла) или острая киста семенного канатика. Тем не менее, ущемление паховой грыжи является слишком опасным состоянием, поэтому во всех сомнительных ситуациях хирург все-таки решается на оперативное вмешательство.

Очень сложно бывает поставить диагноз при ущемленных паховых грыжах у девочек и женщин. Если в грыжевом мешке ущемляется маточная труба и яичник, то это состояние не сопровождается сильными болями. Состояние пациентки кажется вполне удовлетворительным. Но, в то время как больная хорошо себя чувствует, ущемленный яичник может полностью омертветь. Поэтому, если у девочки имеется хотя бы небольшое подозрение на ущемление паховой грыжи, сразу же проводится хирургическое вмешательство.

Ущемленная паховая грыжа у детей имеет некоторые особенности по сравнению с взрослыми. Кровоток в детском кишечнике более интенсивен, а паховое кольцо не может слишком сильно пережать попавшие в него органы. Однако ребенок может реагировать на ущемление грыжи очень бурными симптомами: повышением температуры тела, нарушением сознания, тошнотой и рвотой.

Как бы то ни было, ущемленная паховая грыжа – это экстренное, очень опасное состояние. Оно требует немедленного оказания медицинской помощи. Операция должна быть проведена как можно раньше, иначе могут развиться такие осложнение, как омертвение ущемленного органа и перитонит (воспаление в брюшной полости).

Часто постановка диагноза паховой грыжи бывает очень проста. Уже после короткого осмотра пациента врач может точно диагностировать заболевание и назначить соответствующее лечение.

Но иногда возникают сложности.
Паховую грыжу у детей и взрослых приходится отличать от таких состояний, как:
1. Водянка яичка – гидроцеле. Патология имеет то же происхождение, что и паховая грыжа. Но в данном случае влагалищный отросток брюшины имеет более узкий просвет, в нем находятся не петли кишки, а жидкость. Паховая грыжа у женщин никогда не может быть спутана с гидроцеле, потому что у девочек такое заболевание просто не встречается. Лечение обоих патологий очень похоже, поэтому неясность диагноза перед операцией не является критичной. Иногда только произведя разрез и добравшись до яичка, хирург может точно отличить гидроцеле от паховой грыжи.
2. Паховый лимфаденит – воспаление лимфатического узла, который находится в паху. При этом не всегда отмечаются сильные боли, повышение температуры тела и прочие признаки воспалительного процесса. Лимфатический узел в паховой области может быть просто увеличен. По сравнению с паховой грыжей, увеличенный лимфатический узел имеет более плотную консистенцию.

2. Менее информативным, но более простым в проведении методом является диафаноскопия – просвечивание мошонки при помощи обычной лампы. При этом если внутри находится жидкость, световые лучи проходят очень легко. Плотные структуры не пропускают их, делают проходящий свет неравномерным.

Кроме того, перед тем, как планировать хирургическое лечение, при паховой грыже проводятся следующие общеклинические исследования:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
при необходимости выполняется анализ крови на свертываемость.

Да, паховая грыжа должная обязательно подлежать лечению, которое было назначено врачом. Выше были рассмотрены осложнения данного заболевания, которые и обуславливают необходимость лечебных мероприятий.

Ущемленная паховая грыжа является состоянием, которое может угрожать даже жизни пациента. Поэтому ее хирургическое лечение должно осуществляться экстренно, как можно скорее.

Историческая справка
В начале прошлого столетия американские врачи уверяли мировую медицину в том, что они отыскали консервативный метод лечения паховой грыжи. Были разработаны лекарственные препараты, которые, будучи введены в грыжевой мешок, вызывали его спадение и превращение в рубцовую ткань. Методика была достаточно сложна, имела высокую стоимость и требовала длительной подготовки в виде ношения специальных бандажей. Она применялась в течение некоторого времени, а затем была позабыта, так как часто имела тяжелые осложнения:

развитие воспалительного процесса, перитонита в ответ на инъекцию;
рубцевание не только грыжевого мешка, но и семенного канатика;
повреждение в ходе процедуры артерий и вен.

После череды неудач все врачи были вынуждены признать, что единственным эффективным методом лечения паховых грыж является хирургическое вмешательство. Консервативные методики применяются и ныне, но их использование является скорее исключением, чем правилом.

Ношение бандажей при паховых грыжах
Единственная консервативная методика, используемая для лечения паховых грыж в настоящее время – это ношение специальных бандажей.

Показанием к применению данного метода являются:

послеоперационные большие паховые грыжи, когда повторная операция еще не может быть произведена;
послеоперационные грыжи, когда повторная операция не может быть выполнена из-за развития нагноительного процесса;
рецидив рыжи после хирургического лечения;
паховые грыжи у больных, которые имеют противопоказания к операции: пожилой возраст, болезни сердца и сосудов, значительное нарушение свертываемости крови и пр.;
у детей, у которых нельзя выполнять хирургическое вмешательство из-за каких-либо заболеваний, также может использоваться бандаж.

Бандаж не является радикальным методом лечения паховых грыж. Он только облегчает состояние пациента, предотвращает увеличение грыжи и ее ущемление. Но как только больной перестает носить бандаж, все симптомы паховой грыжи возвращаются.
Тем не менее, бандаж обладает и многими положительными эффектами:

грыжевое выпячивание на время ношения перестает беспокоить пациента;
восстанавливается до прежнего уровня трудоспособность;
внутренние органы надежно удерживаются внутри полости живота, грыже не способна увеличиться в размерах или ущемиться.

Бандаж всегда стоит одевать в положении лежа, только на голое тело. Сперва его ношение может причинять некоторые неудобства, но со временем пациент привыкает. При этом большую роль играет правильный подбор бандажа. На ночь его обычно снимают, но при кашле и чихании во сне можно оставлять.

При ношении бандажа его нужно снимать хотя бы раз в день, чтобы помыть и протереть кожу в тех местах, где она соприкасалась с тканью.

Если носить бандаж в течение очень длительного времени, постепенно мышцы нижней части брюшного пресса и паховой области могут атрофироваться. Поэтому, за редким исключением, хирургическое удаление паховой грыжи все же является неизбежным. Ношение бандажа должно осуществляться под контролем лечащего врача, например, хирурга в поликлинике.

Существует несколько техник удаления паховой грыж у детей, но все они по большей части сводятся к одной схеме:

осуществляется небольшой разрез под общим наркозом в паховой области, врач рассекает ткани и добирается до пахового кольца – того места, где в мошонку спускается грыжевой мешок;
затем хирург аккуратно отделяет грыжевой мешок от яичка: кажется, как будто яичко находится прямо в мешке, но на самом деле это не так – они просто немного склеены между собой;
после этого хирург надрезает грыжевой мешок и проверяет: не остались ли внутри петли кишечника или иные органы?
если внутри паховой грыжи что-то находится, то оно вправляется назад в брюшную полость;
затем грыжевой мешок отсекается, а та его часть, которая выходит из пахового канала, перевязывается;
на этом операция заканчивается, хирург зашивает рану.

Само по себе хирургическое вмешательство, при отсутствии осложнений, достаточно быстрое и простое. Иногда оно занимает всего 15 минут.

Хирургические вмешательства по поводу врожденных грыж у детей имеют некоторые особенности:

Паховое кольцо ребенка сформировано не до конца, с возрастом оно может сузиться. Поэтому у детей хирурги всегда ограничиваются только отсечением грыжевого мешка, и никогда не укрепляют во время операции паховое кольцо. Это облегчает вмешательство.
У детей подобные операции всегда проводятся под общим наркозом, в то время как у взрослых может применяться местная анестезия. Наркоз дается легкий, непродолжительный, поскольку операция выполняется быстро.
У детей операцию можно выполнять через очень маленький разрез, иногда 1 – 1,5 см. В этом случае операция считается практически эндоскопический. Рубец после нее практически незаметен.
Паховая грыжа у девочек оперируется еще проще, чем у мальчиков, потому что она не связана с яичком. Эта операция настолько проста, что грыжесечение девичьей грыжи практически всегда становится дебютом молодых хирургов.

Ущемление паховой грыжи – экстренное состояние, которое требует немедленной помощи. Операция должна быть выполнена как можно раньше. Больной экстренно доставляется в отделение хирургии.

Во время ущемления всегда существует вероятность, что петли кишки или часть сальника, которые находятся в грыжевом мешке, омертвели. Поэтому, вскрыв грыжу, хирург должен очень внимательно осмотреть содержимое мешка.
Далее возможны три варианта:
1. Если кишка выглядит совершенно нормальной и имеет все признаки жизни, хирург просто вправляет ее внутрь живота и завершает операцию, как обычно.
2. Если имеются начальные признаки омертвения органа, врач пытается восстановить жизнеспособность кишки при помощи лекарственных средств.
3. Часть кишки или сальника окончательно погибла, то она иссекается.

Иногда ущемление паховой грыжи возникает у недоношенных и ослабленных детей, у больных, у которых по тем или иным причинам не может быть выполнена операция.
В подобном случае ущемление сначала пытаются устранить консервативными методами:

введение лекарственных средств;
теплые ванны;
положение лежа с приподнятыми ногами и тазом.

Если вышеперечисленные мероприятия не приносят эффекта в течение 2 часов, врач решается на операцию.

После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны.

Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы.

В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж.

Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.

источник

Паховая грыжа у ребенка это врождённая патология, при которой органы брюшной полости выходят за пределы брюшной полости в паховой области. У мальчиков — чаще всего это кишечник, у девочек — яичники, маточные трубы.

Во время внутриутробного развития ребенка яички формируются в брюшной полости и только потом, по паховому каналу спускаются в мошонку. При аномалии развития этот канал может не закрыться полностью и сообщение между брюшной полостью и мошонкой сохранится, что приводит к появлению грыжевого дефекта.

Именно этот факт объясняет, что данные грыжи появляются у мальчиков намного чаще, чем у девочек (80%-90% встречаются у представителей мужского пола). У девочек причиной становится дефект развития и формирования связочного аппарата матки.

При доношенной беременности, при отсутствии выше указанных патологий развития формирование врожденной паховой грыжи маловероятно

Стоит заострить внимание родителей на том, что сильный плач, частые запоры, простудные заболевание, которые сопровождаются приступами сильного кашля, приводят к более раннему проявлению заболевания, и усугубляет его течение. Так же стоит отметить, что даже максимально возможное ограничение ребенка от всех выше упомянутых проблем не избавит его от ВРОЖДЕННОЙ патологии, которая проявится рано или поздно все равно, и ни кто в данной ситуации не будет виноват – ни врач, ни родители, ни дедушка с бабушкой.

Поскольку каждый родитель заинтересован в полноценной жизни своего ребенка, при диагностики грыжевого дефекта ребенка не должны ограничивать в занятии спортом или другими видами досуга связанных с физическими нагрузками, а должны обратится к врачам для оперативного лечения, которое должно быть выполнено в течении максимум 6 месяцев.

Все дети, дошкольного возраста, должно пройти обязательный осмотр ряда специалистов, в список которых должен входить врач-хирург. Во время осмотра хирург обращает внимание на паховою область, выполняет пальпацию данной области, у мальчиков в обязательном порядке осматривает мошонку на наличие 2х яичек. Во время пальпации, при наличии грыжи, пальпируется расширенное паховое кольцо или непосредственно грыжа, которая может опускаться в мошонку.

Грыжевая опухоль увеличивается при сильном кашле, когда ребенок плачет или пытается сходить в туалет ”по большому”. Визуально это может выглядеть как асимметрия паховой области или как припухлость. Дополнительные методы исследований, как правило, не требуются, но может использоваться УЗИ паховой области и мошонки. МРТ или КТ используются крайне редко, только в исключительных случаях.

Диагностированная грыжа у ребенка является 100% показанием к оперативному лечению в плановом порядке. Данная патология должна быть прооперирована в течении 6 месяцев после ее диагностирования, не зависимо от возраста ребенка. Все грыжевые дефекты передней брюшной стенки лечатся исключительно хирургическим методом, как у детей, так и взрослых. Использование народных методов, специальных упражнений, ношение грыжевых бандажей в лучшем случае замедлит увеличение размеров грыжевого дефекта, а в худшем приведет к ущемлению и как следствие – экстренная госпитализация и операция.

При отсутствии своевременного лечения данной патологии грыжевой дефект постепенно будет увеличиваться в размерах, причем это может растянуться на годы (или месяцы, недели), но чем больше грыжевой дефект, тем больше вероятность ее ущемления. Ущемленная паховая грыжа требует экстренной госпитализации в хирургическое отделение, если грыжа ущемилась и прошло менее часа, есть вероятность самопроизвольного вправления в брюшную полость, на фоне консервативной терапии, тогда оперируют в плановом порядке, если вправления не произошло или у врача есть сомнения в жизнеспособности ущемленного органа — показана только экстренная операция. Стоит отметить, что ущемленная паховая грыжа у девочек в любом случае приведет к операции в экстренном порядке.

Симптомы ущемленной грыжи

Резкая боль в паху на стороне грыжевого дефекта.
Грыжевая опухоль становится плотной, кожа над ней гиперемирована, отчна.
Если до ущемления была возможность вправить ее в брюшную полость, то после она фиксирована в грыжевых воротах.
Может повышаться температура тела, появляться тошнота, рвота, жидкий стул.

Оперативное лечение выполняется под общим наркозом. У опытного врача – хирурга данная операция не вызывает технических сложностей и редко превышает 30-40 минут. У мальчиков из-за анатомических особенностей, а в частности наличие семенного канатика интимно связанного с грыжевым мешком требует трепетной обработки всех элементов в данной области. После этого этапа техника операции у девочек и мальчиков не отличается, грыжевой мешок иссекается, перевязывается и погружается в брюшную полость. Выполняется пластика пахового канала и послойное ушивание послеоперационной раны. Важным моментом является то, что полипропиленовые сетки у детей не используются.

В современном мире все чаще выполняются эндоскопические пластики паховых грыж, в том числе и в детском возрасте, и они имеют ряд преимуществ перед открытыми операциями:

Меньше хирургическая травма.
Ниже уровень рецидивов, послеоперационных осложнений.
Возможность выполнения операции одномоментно с обеих сторон.
Более выраженный косметический эффект.

Но к сожаленью далеко не в каждом медицинском центре имеется необходимая медицинская техника.

После хирургического лечения пациент находится в условиях стационара в течении 2-3 дней, потом выписывается на амбулаторное лечение. В области послеоперационной раны, а так же мошонки, может появляться отёк тканей, который в течении 5-7 дней постепенно уменьшается.

Перевязки выполняются один раз в два дня, рану мочить запрещено, если повязка промокла или испачкалась ее стоит заменить. Швы снимают на 7-8 сутки, чаще всего у детей используют, косметический шов с рассасывающей ниткой, следовательно, швы снимать нет необходимости. В первые сутки разрешается давать пить воду, пресные бульоны.

При отсутствии послеоперационных осложнений на вторые сутки ребенку можно давать привычный для него рацион. В первый месяц рекомендуется максимально ограничить ребенка от стрессовых ситуаций которые могут привести к сильному плачу, у более взрослых детей ограничить физические нагрузки в течении одного месяца.

источник

Многие люди с удивлением узнают, что грыжи довольно распространены у детей. Младенцы (особенно недоношенные) могут даже родиться с грыжей. Паховая грыжа у малышей лечится, ведь это – распространённая операция, выполняемая детям. Но важно вовремя увидеть её симптомы, чтобы вы смогли предоставить ребёнку соответствующую медицинскую помощь.

Грыжа формируется, когда часть органа или ткани в теле (например, петля кишечника) выпячивается через отверстие или ослабленную область в мышечной стенке, начинает выступать в пространство, где она не должна находиться. Этот выступ и есть грыжа, которая выглядит, как тяж или комок.

В отличие от грыж, встречающихся у взрослых, эти области не всегда считаются слабой зоной в мышечной стенке. Это нормальная, здоровая часть тела, которая ещё не успела пройти все стадии своего внеутробного развития.

Иногда ткани могут сдавливаться в анатомических отверстиях мышечной стенки, которые предназначены только для прохождения там артерий или нервных стволов. В других случаях нагрузка или травмы ослабляют или истончают определённый участок в мышечной стенке. И если какой-либо орган или его часть окажется в данном месте, то созданное им давление также может сформировать грыжевое выпячивание.

Паховая грыжа — аномальная выпуклость, которую можно видеть и ощущать в районе паха — области между брюшной полостью и бёдрами. Паховая грыжа у детей появляется, когда часть кишечника вместе с его содержимым устремляется через толщу мышцы брюшной стенки.

Между 12 — 14 неделями развития плода в брюшной полости около почек формируются яички. По мере внутриутробного развития малыша они постепенно перемещаются вниз, в нижнюю область живота. Ещё до рождения яички проталкиваются через отверстие в тканях между животом и пахом и опускаются в мошонку.

Аналогичный процесс происходит у девочек — яичники спускаются в таз. После этого отверстие в брюшной стенке закрывается. Это устраняет любую связь между брюшной полостью и мошонкой или пахом.

Если этот канал закрывается не полностью, а мышцы в стенке живота недостаточно хорошо закрывают отверстие, может развиться грыжа.

Паховая грыжа у детей бывает в любом возрасте, но максимальная заболеваемость наблюдается в младенчестве и до 5 лет с 80 — 90 % у мальчиков.

Около 3 — 5 % здоровых, полноценных младенцев могут родиться с паховой грыжей, а третья часть младенческой и детской грыжи появляется в первые полгода. У преждевременно рожденных детей частота паховой грыжи значительно увеличивается, до 30 %. В более чем 10 % случаев у других членов семьи также была грыжа при рождении или в младенчестве.

Пахово-мошоночная грыжа встречается только у мальчиков, при этом яичко сдавливается, что приводит к бесплодию у мужчины в будущем. Пахово-мошоночная грыжа у детей подразделяется на яичковую и канатиковую.

Грыжа у младенца или ребёнка постарше будет выглядеть, как выпуклость или припухлость в области паха. Иногда паховая грыжа у новорождённых мальчиков может проявляться в виде отёка в мошонке.

Во многих случаях набухание может наблюдаться только во время плача или кашля. Из-за этого родители часто предполагают, что плач вызван грыжей, тогда как чаще всего этот недуг у крох возникает из-за плача по совсем другой причине.

У девочек гораздо реже возникает паховая грыжа, но иногда это случается. В этом случае яичники или петля кишечника проталкивают брюшную стенку в область паха, а иногда и вплоть до её больших половых губ.

Выступ будет ощущаться, как сплошной продолговатый тяж.

Общее опухание сразу после рождения в половых губах, более вероятно, вызвано избытком жидкости у новорождённой или дополнительной дозой гормонов, которые были получены незадолго до рождения от матери. Эта отёчность безвредна и через несколько дней проходит.

Другие состояния, которые могут выглядеть как паховые грыжи, но не являются таковыми.

Сообщающееся гидроцеле похоже на грыжу, за исключением того, что формирует выпуклость в мошонке жидкость, а не выступающая ткань. В некоторых случаях изменяется размер мошонки в зависимости от того, сколько жидкости входит и выходит.
Иногда втяжное яичко (которое время от времени поднимается из мошонки вверх по каналу) вызывает выпуклость в области паха. Возможно, это не нуждается в лечении, но состояние должно быть оценено специалистом.
Бедренная грыжа — редкость у детей и может быть перепутана с паховой. Грыжа проявляется выпуклостью в верхней области бедра, чуть пониже паха.

Паховая грыжа у детей склонна застревать, то есть комок не исчезает, когда ребёнок расслабляется. Это называется ущемлением.

Симптомы могут включать следующие проявления:

ребёнок выглядит больным;
боль в паху;
тошнота и рвота;
увеличенный живот;
лихорадка;
отёк, который кажется красным и является заметно чувствительным при ощупывании;
припухлость, которая не изменяется по размеру при плаче.

Если вы считаете, что у малыша паховая грыжа, обратитесь к врачу. Диагностирование проводится путем тщательного изучения истории болезни и пристального медицинского осмотра. Если грыжа не видна во время визита, врач попытается определить её, слегка нажав на живот ребёнка.

Никаких дополнительных тестов для диагностики грыжи, как правило, не требуется.

Паховые грыжи требуют операции, и во избежание риска защемления органов брюшной полости операция проводится как можно скорее.

Иногда детям врачи рекомендуют носить бандаж. Эта лечебная процедура назначается, когда хирургическая операция противопоказана.

Противопоказания к грыжесечению:

организм сильно истощён;
имеются сопутствующие тяжёлые состояния.

Размер и тип бандажа подбирается строго индивидуально в зависимости от местонахождения грыжи. Бандаж не способен устранить грыжу. Он лишь предотвращает ущемление грыжи и уберегает от полного выпадения органов в образовавшийся мешок.

Анестезиолог (врач, специализирующийся на облегчении боли) даёт ребёнку общую анестезию, которая расслабляет мышцы ребёнка и вызывает сон. Ребёнок не ощутит боли во время операции.
Небольшой разрез (от 2 до 3 см) производится в кожной складке паха.
Определяется грыжевой мешок, содержащий тонкую кишку.
Хирург подталкивает кишечник внутрь грыжевого мешка обратно в брюшную полость, в правильное положение за мышечной стенкой.
Производится удаление опустевшего грыжевого мешка.
Мышечная стенка закрепляется швами, чтобы предотвратить ещё одну грыжу.
Если ребёнок младше 1 года, вероятность того, что грыжа будет развиваться на другой стороне паха, очень высока. Поэтому рекомендуется коррекция паховой области. Если в настоящее время нет грыжи на другой стороне области паха, мышечная стенка усиливается стежками.

При паховой грыже у детей операция обычно очень проста. Однако у грудничка могут быть трудности. У мальчиков мышечное отверстие очень близко к сосудам и канатикам, которые соединены с яичком.

Грыжа может повредить эти кровеносные сосуды, особенно если она защемилась перед операцией, но хирург также должен быть осторожен, чтобы защитить сосуды.

существует небольшой риск травматизации кровеносного сосуда яичка. Это приводит к плохому росту, или даже к потере яичка;
может произойти инфицирование раны, вызывающее покраснение и выделение гноя спустя несколько дней после операции. В этом случае потребуются антибиотики;
синяки на месте исправления грыжи бывают довольно заметными, но сами по себе они редко вызывают отёк. Обычно отёчность проходит через несколько дней;
редко грыжа возвращается, и тогда возникает необходимость в повторной операции. Это может произойти даже через день или два после операции.

Обычно вечером после операции и на следующее утро ребёнок чувствует себя хорошо. Не существует установленного времени, когда малыш сможет вернуться к нормальной деятельности. Более взрослый ребёнок должен ориентироваться на свой комфорт и болевые ощущения. Тем не менее рекомендуется не заниматься спортом несколько недель.

Вы можете обтереть ребёнка губкой, смоченной в воде, после операции на следующий день. Купание в ванне разрешается через 2 дня после хирургического вмешательства.

Прогноз благоприятный. Если происходит удаление паховой грыжи у детей хирургическим путем, маловероятно, что она повторится. Повторное появление грыжи происходит несколько чаще, если есть какие-либо повреждения кишечника.

источник

Грыжей называют выхождение части органа из полости, занимаемой им в норме, в другую полость. Паховая грыжа у детей представляет собой патологическое выпячивание в области паха в виде грыжевого мешка, содержащего, например, петлю кишечника либо яичник. Грыжевыми воротами называют место, через которое происходит выпячивание грыжевого мешка с содержимым. Пристеночный листок брюшины вместе с частями некоторых органов выходит через паховый канал под кожу.

Обнаруживают паховые грыжи у 4% доношенных детей и у четверти недоношенных. Часто этому нарушению сопутствуют иные патологии, среди которых – гидроцеле, аномалии развития позвоночника и тазобедренных суставов и др. Характерно, что паховые грыжи обнаруживаются в 7 раз чаще у мальчиков, что, вероятно, связано с перемещением из брюшной полости в мошонку яичек через паховый канал.

Выпячивание чаще безболезненное, увеличивается при вертикальном положении тела, особенно при кашле, уменьшается в горизонтальном положении. Иногда возможно ущемление выпячивания, а при отсутствии лечения это приводит к тяжелым осложнениям.

При подозрении на паховую грыжу требуется консультация детского хирурга, по показаниям – и других узких специалистов, например, уролога и гинеколога. Лечение паховой грыжи у детей только хирургическое.

Грыжи делят на внутренние и наружные. Все паховые грыжи являются наружными.

Врожденные паховые грыжи бывают:

косыми – через паховое кольцо спускаются в паховый канал;
прямыми – выпячивание происходит через дефект брюшной стенки (встречаются достаточно редко).

По местоположению паховые грыжи могут быть:

с двух сторон;
с правой стороны;
с левой стороны.

У мальчиков в подавляющем большинстве случаев развивается грыжа с правой стороны, реже – с левой и достаточно редко – с обеих сторон. При этом у девочек в 50% случаев развивается двусторонняя грыжа.

Также у мальчиков встречаются грыжи:

Паховые.
Пахово-мошоночные: делят на фуникулярные (95%) и тестикулярные (5%). В первом случае брюшинный отросток заращен снизу, но остается открытым посередине и сверху. При тестикулярной мошоночной грыже отросток не облитерирован.

Кроме того, условно любые грыжи у детей делят на:

Ущемленные грыжи лечат экстренно, невправляемые – по срочным показаниям, а неосложненные – по плановым. При этом вторые чаще обнаруживают у девочек в первый год жизни, а содержимым грыжевого мешка выступает придаток матки. Принципиальным отличием ущемленной грыжи от невправляемой является значительное нарушение кровообращения петли кишечника, оказавшейся в ущемлении. Это может привести к развитию некроза кишечника за очень короткий срок.

Лечение паховой грыжи у детей – только хирургическое. Различные фиксаторы и бандажи не применяются.

У детей обнаруживают, как правило, врожденные паховые грыжи. В детском возрасте образование выпячивания связано с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, что предрасполагает к формированию паховой грыжи. Дело в том, что влагалищный отросток брюшины способствует опущению тестикул из брюшной полости в мошонку. Именно в нем может оказаться яичник, петля кишечника, у девочек – маточная труба. Паховый канал выступает в роли грыжевых ворот.

Причиной возникновения паховой грыжи может стать наследственная предрасположенность: примерно 15% детей, страдающих от этого нарушения, имеют родителя, оперированного по поводу грыжи.

У детей приобретенные грыжи встречаются достаточно редко и возникают вследствие значительных физических нагрузок. Обычно они диагностируются у мальчиков 7–12 лет с недостаточно крепкими мышцами передней брюшной стенки.

Симптомы паховой грыжи у детей, особенно у девочек, могут длительное время отсутствовать. Если грыжа врожденная, то обнаруживается она зачастую в первые недели жизни. Визуализируется и пальпируется грыжевое выпячивание в области паха. Увеличивается опухолевидное образование при смехе, кашле, чихании, плаче, а также когда ребенок натуживается. Кроме того, возможно увеличение выпячивания в вертикальном положении тела. Симптомы паховой грыжи у детей следующие:

опухолевидное образование в паху безболезненное, для него характерна округлая форма;
положительный симптом кашлевого толчка;
периодически ребенка могут беспокоить тянущие боли внизу живота, иррадиирущие в бедро или колено;
у мальчиков при пахово-мошоночной грыже мошонка становится ассиметричной из-за опущения грыжевого мешка в мошонку, которая растягивается.

Болезнь выявляют, как правило, в ходе планового осмотра у педиатра. Обнаружить паховую грыжу у ребенка могут даже родители. При подозрениях следует обратиться к педиатру и хирургу. Диагностируют паховую грыжу с учетом данных анамнеза, физикального обследования, а также ультразвуковой диагностики и ирригографии.

Грыжа визуализируется, когда ребенка просят кашлять, наклониться, походить, натужиться. При пальпации обнаруживается овоидное эластичное выпячивание мягкой консистенции. Границы четкие, спаек нет.

Если грыжа неосложненная, она с легкостью вправляется в положении лежа. Если в грыжевом мешке находится петля кишечника, во время вправления выпячивания возникает характерный звук. Когда грыжа вправлена, легко пальпируется паховое кольцо. Для уточнения диагноза может потребоваться ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, малого таза, а также на ирригоскопия. Целесообразно проведение диафаноскопии мошонки.

Дифференцируют паховую грыжу от водянки яичка, крипторхизма, фуникулоцеле, кисты широкой связки матки, бедренной грыжи и лимфаденита.

Лечение паховой грыжи у детей – только хирургическое. Различные фиксаторы и бандажи не применяются.

Неосложненная грыжа оперируется планово, как правило, до года. Операция при паховой грыже у детей может выполняться после двух лет, если выпячивание не склонно к защемлениям и имеет небольшие размеры. Иссечение грыжи называется герниопластикой и представляет собой отсечение мешка, формирование нормального анатомического положения органов, а также укрепление близлежащих тканей пахового канала при помощи своих тканей либо сетки. Выполняется как открыто, так и лапароскопически (применяется чаще). Лапароскопия – менее травматичный метод, не требует послойных разрезов, выполняется через небольшие отверстия.

Из-за высокой вероятности потери детородной функции у девочки в будущем, ущемленная грыжа всегда является показанием к экстренной операции. Это связано с риском повреждения маточной трубы.

Прогноз условно благоприятный. Исход зависит от состояния больного, при появлении осложнений он хуже.

При обнаружении ущемленной грыжи у мальчика оперативное вмешательство не является обязательным, если удается вправить грыжу (ребенка укладывают так, чтобы нижняя часть туловища немного возвышалась, дают спазмолитические препараты). В противном случае также требуется экстренная операция.

Врачом оценивается состояние тех органов, которые оказались в грыжевом мешке, до того, как он будет вправлен. Если они не жизнеспособны, их удаляют. Именно поэтому не следует медлить с обращением за помощью.

Одно из наиболее частых осложнений – ущемление грыжи, требующее экстренного хирургического вмешательства. Сдавленными оказываются органы, попавшие в грыжевой мешок. В таких случаях нарушается кровообращение в ущемленных органах, что может быстро привести к некрозу. Нередко способствует развитию такого осложнения повышение внутрибрюшного давления, а проявляется ущемление грыжи следующими признаками:

ребенок становится неспокойным, плачет;
образование в паху очень болезненное, не вправляется, напряжено;
тошнота и рвота, вздутие живота.

При паховой грыже ущемление вдвое чаще наблюдается с правой стороны. Наиболее часто ущемляется тонкий кишечник, при этом некроз при отсутствии лечения возникает в 10% случаев. Возможно развитие перфорации и перитонита. В таких случаях выполняется резекция грыжевого содержимого.

Среди редких осложнений можно выделить копростаз, и если консервативные методы не приносят ожидаемого эффекта, выполняется хирургическое вмешательство.

Еще одно нечастое осложнение – воспаление грыжи. К ее развитию могут приводить разные причины: аппендицит, перитонит, туберкулез органов брюшной полости, инородные тела в содержимом грыжевого мешка.

Яичники девочек являются очень чувствительными к ухудшению кровоснабжения, потому даже непродолжительное ущемление может привести к некрозу и потере яичника. У мальчиков также вследствие развития некроза могут погибнуть тестикулы. Ущемление является серьезной угрозой детородной функции в зрелом возрасте и требует удаления паховой грыжи у детей.

Прогноз условно благоприятный. Исход зависит от состояния больного, при появлении осложнений он хуже. Летальность не превышает 0,5%. Если неосложненная грыжа была вовремя вылечена хирургическим путем, то риск осложнений и рецидивов невелик.

Симптомы паховой грыжи у детей, особенно у девочек, могут длительное время отсутствовать.

Проведение оперативного вмешательства возможно в условиях дневного стационара (при лапароскопии). Ребенок в день операции может покинуть медицинское учреждение и восстанавливаться в домашних условиях. Рецидивируют паховые грыжи редко.

Так как паховые грыжи у детей в большинстве случаев являются врожденными, основной профилактической мерой является определение вероятности развития заболевания (родственники, оперированные по поводу грыжи), а также своевременные осмотры ребенка врачом.

Предупредить появление приобретенной грыжи поможет исключение значительных физических нагрузок, а также нормализация работы кишечника – своевременное лечение запоров.

Грыжа в любом случае рано или поздно потребует оперативного вмешательства, и никакие другие методы эффективными не являются.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017

Паховая грыжа– это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.

Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

МКБ-10
Код	Название
K40.2	Двусторонняя паховая грыжа без непроходимости или гангрены
K40.9	Односторонняя или неуточненная паховая грыжа без непроходимости или гангрены

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ВПС	врожденный порок сердца
МНО	международное нормализованное отношение
МКБ	международная классификация болезней
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
УЗИ	ультразвуковое исследование
ЭКГ	электрокардиография
ЭХОКГ	эхокардиография

Пользователи протокола: детские хирурги, педиатры, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Классификация [1-3,5-7]:

I. По этиологии:

1) Врожденная паховая грыжа;
2) Приобретенная паховая грыжа.

II. По отношению к паховому кольцу:
1) Косая паховая грыжа;
2) Прямая паховая грыжа.

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:
1) паховая;
2) пахово-мошоночная;
а) канатиковая;
б) яичковая.

IV. По локализации:
1) Правосторонняя;
2) Левосторонняя;
3) Двухсторонняя.

V. Рецидивные.
Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные. Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острымсимптомокомплексом.
В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).
Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.
Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.
Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1,4,6,7,13]

Диагностические критерии

Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.

Анамнез заболевания: поводом к осмотру становится диспансерное обследование детей или жалобы родителей на периодическое появление опухолевидного образования в паховой области или увеличение в размерах мошонки.

Физикальные обследования:
При осмотре: клиническая картина неосложненной паховой грыжи проявляется наличием опухолевидного образования в паховой области, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание имеет округлую (при паховой) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму.
При пальпации эластической консистенции, безболезненное, грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно припереходе больного в горизонтальное положение, либо в результате пальцевого давления. При этом хорошо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого пальпируется расширенное наружное паховое кольцо.

У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание может опускаться в большую половую губу.
Детей старшего возраста осматривают в положении стоя, с напряжением мышц живота, покашливанием.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования(УД – В)[1,4,6,7,13]:
· Ультразвуковое исследование паховой области, мошонки.

Перечень необходимых исследований для плановой госпитализации:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин и его фракции, амилаза, калий, натрий, хлор, кальций);
· коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, МНО, АЧТВ);
· анализ крови на гепатит В, С;
· анализ крови на ВИЧ;
· кал на яйца глистов
· ЭКГ – для исключения патологии сердца перед предстоящей опреацией;
· ЭХОКГ – при подозрении на ВПС;
· консультация узких специалистов – по показаниям (анемия-гематолога, патология сердца-кардиолога и т.д.).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Неущемленная(неосложненная) паховая грыжа	Наличие опухолевидного выпячивания в паховой, пахово-мошоночной области	Физикальный осмотр. Диафаноскопия УЗИ паховой области	Опухолевидное выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. «Урчание» при пальцевом правлении. Эластической консистенции. Наружное паховое кольцо расширено. Диафаноскопия-отрицательная. УЗИ – петли кишечника, расширенное паховое кольцо.
Водянка оболочек яичка	Наличие опухолевидного выпячивания в паховой, пахово-мошоночной области	Физикальный осмотр. Симптом диафаноскопии. УЗИ паховой области	Тугоэластической консистенции, кистозный характер. Утром меньших размеров, дряблая к вечеру увеличивается, становится напряженной. Диафаноскопия-положительная. УЗИ – жидкостное содержимое, наружное паховое кольцо не расширено.

Получить консультацию по медтуризму

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: данные пациенты лечатся только на стационарном уровне. До операции на этапе подготовки к оперативному лечению – ношение специального бандажа, для детей старшего возраста рекомендуется избегать физических нагрузок, исключение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (профилактика кашля, запоров).

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: при отсутствии осложнений медикаментозная терапия не показана.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство:нет.

Дальнейшее ведение:
· направление детей в хирургический стационар для плановой операции.

Индикаторы эффективности лечения: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: единственно радикальный метод лечения паховой грыжи – оперативный.

Немедикаментозное лечение:
· Режим палатный, в раннем послеоперационном периоде — постельный.
· Возрастная диета: грудное вскармливание, стол №16, 15.

Медикаментозное лечение (см. ниже таблицу 1):
· обезболивающая терапия;
· симптоматическая терапия.

Перечень основных лекарственных средств:
· болеутоление ненаркотическими анальгетиками – для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде.

Хирургическое вмешательство:
· Грыжесечение.
Показания:
· клиническое и инструментальное подтверждение диагноза паховой грыжи.
Противопоказания:
· острые воспаления верхних дыхательных путей;
· острые инфекционные заболевания;
· выраженная гипотрофия, рахит;
· гипертермия неясной этиологии;
· гнойные и воспалительные изменения кожи;
абсолютные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы.

Дальнейшее ведение:
Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7-10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение после операции проявления грыжи;
· заживление послеоперационной раны первичным натяжением;
· отсутствие в отдаленном послеоперационном периоде лигатурных свищей и проявления рецидива грыжи.

Таблица 1. Таблица сравнения препаратов:

№ п/п	Наименование ЛС	Пути введения	Доза и кратность применения (количество раз в день)	УД, ссылка
1	Парацетамол

в/м, в/в, peros, ректально Внутрь.Недоношенные, рожденные на 28-32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 10-15 мг/кг каждые 8-12 ч по мере необходимости; максимально 30 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 10-15 мг/кг каждые 6-8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 20 мг/кг в виде однократной дозы, затем 15-20 мг/кг каждые 6-8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг — ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
Ректально.
Недоношенные, рожденные на 28-32-й недгестации — 20 мг/кг в виде однократной дозы, далее 15 мг/кг каждые 12 ч по мере необходимости; максимально — 30 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
Новорожденные, рожденные более чем на 32-й недгестации — 30 мг/кг в виде однократной дозы, далее 20 мг/кг каждые 8 ч по мере необходимости; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
1-3 мес — 30-60 мг каждые 8 ч по мере необходимости; при серьезных симптомах — 30 мг/кг в виде однократной дозы, затем 20 мг/кг каждые 8 ч; максимально — 60 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов.
3-12 мес — 60-120 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг однократно, далее 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг однократно, затем 20 мг/кг каждые 4-6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
5-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч по мере необходимости (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 40 мг/кг (максимально — 1 г) однократно, затем 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в сутки в несколько приемов).
1-5 лет — 120-250 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг каждые 6 ч (максимально — 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч).
6-12 лет — 250-500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 20 мг/кг (максимально — 1 г) каждые 6 ч (максимально 90 мг/кг ежедневно, разделенные на несколько приемов, не более 4 г в сутки) в течение 48 ч (или дольше в случае необходимости; если исключены неблагоприятные эффекты, то 15 мг/кг каждые 6 ч, максимально — 4 г ежедневно).
12-18 лет — 500 мг каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч); при серьезных симптомах — 0,5-1,0 г каждые 4-6 ч (максимально — 4 дозы в течение 24 ч). В [16] 2 Ибупрофен в/м, в/в, peros, ректально • Детям до 2 лет противопоказаны капли для приема внутрь, до 3 мес — суспензия для приема внутрь, до 12 лет — капсулы пролонгированного действия.
• Болевой синдром слабой и умеренной интенсивности, лихорадочный синдром; боли и воспаление при поражениях мягких тканей.
◊ Внутрь. 1-6 мес, при массе тела более 7 кг: по 5 мг/кг 3-4 раза в сутки; максимальная суточная доза — 30 мг/кг. 6-12 мес: по 5-10 мг/кг (в среднем 50 мг) 3-4 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 1-2 года: по 50 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. 2-7 лет: по 100 мг 3 раза в сутки, в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. Возраст 7-18 лет: начальная доза составляет 150-300 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза — 1 г), затем по 100 мг 3 раза в сутки; в тяжелых случаях назначают по 30 мг/кг×сут на 3-4 приема. При лихорадке с температурой тела выше 39,2 °С назначают по 10 мг/кг×сут, при температуре тела ниже 39,2 °С — 5 мг/кг×сут. В [16]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,4-7,13]

Показания для плановой госпитализации:
· дети с диагностированной паховой грыжей при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции;
· возраст ребенка – современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. По относительным противопоказаниям (перенесенные заболевания, гипотрофия, рахит и др.) в неосложненных случаях операцию переносят на более старший возраст (6-12 месяцев).

Показания для экстренной госпитализации:
· клиника ущемленной паховой грыжи.

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Ю.Ф. Исаков, А.Ю. Разумовский. Детская хирургия – Москва, 2015 г. – С. 523-525 2)Pediatric Surgery: Diagnosis and Treatment Christopher P. Coppola, Alfred P. Kennedy, Jr., Ronald J. Scorpio. Springer, 2014; 207. 3) Daniel H Teitelbaum, Hock Lim Tan, Agostino Pierro. Operative pediatric surgerySeventh edition. CRCPress, 2013; 277-288 4) П. Пури, М. Гольварт. Атлас детской оперативной хирургии.Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой. 2009 г. стр. 153-159. 5) Эдоскопическая хирургия у детей. А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский. 2002 г. – С. 208-212. 6) К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер«Детская хирургия»Хардфорд. Санкт-Петербург 1996 г. Перевод с английского под редакцией Т.К. Немиловой.стр. 251-260. 7) Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов Детская хирургия национальное руководство. Москва 2009 г. стр. 685-690. 8) Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in children ≤3: a randomized controlled trial. Gause CD, Casamassima MG, Yang J., etc.PediatrSurg Int. 2017 Mar;33(3): 367-376. 9) Chan KL, Hui WC, Tam PKH. Prospective, randomized, single-center, single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surgical Endoscopy 2005; 19: 927-32. 10) Melone JH, Schwartz MZ, Tyson DR et al. Outpatient inguinal herniorraphy in premature infants: is it safe?Journal of Pediatric Surgery 1992; 27: 203-8. 11) Niyogi A. Tahim AS, Sherwood WJ et al. A comparative stady e[amining open inguinal herniotomy with and without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a pediatric population. Pediatric surgery international 2010; 26: 387-92. 12) Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal and umbilical hernia repair in infants and children. Surgical Clinics of North America 1993; 73: 439-49. 13) BNF for children 2014-2015. 14) Электронныебазыданных (MEDLINE, PUBMED). 15) Большой справочник лекарственных средств. Под редакцией Зиганшиной Л.Е.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отдела детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
2) Мустафинов Дулат Ахметкалиевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
3) Мамлин Омар Аскарович – кандидат медицинских наук, ординатор отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
4) Рустемов Дастан Зейноллаевич – врач отделения детской хирургии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства, г. Астана.
5)Афлатонов Нуржан Бахытбекович – врач отделения хирургии РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г. Алматы.
6) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.

Список рецензентов:
1) Аскаров Мейрам Сатыбалдинович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник