Диагностика и лечения грыж живота

Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда — перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% — мужчины, остальные 20% — женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные — в 3% случаев, а диафрагмальные — менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Первые включают врожденную слабость сухожилий и мышц, а также приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят: тяжелый физический труд, опухоли органов брюшной полости, надсадный кашель при хронической легочной патологии, метеоризм, асцит, нарушения мочеиспускания, запоры, беременность и др. Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления: обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику; странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки; краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными. Они могут формироваться при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением).

Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора. Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Консультация гастроэнтеролога необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику. В сложных ситуациях требуется консультация хирурга-эндоскописта, диагностическая лапароскопия.

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны — они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.

источник

Грыжа – это выпячивание органов из полости, которую они должны занимать, через нормально существующие или патологические образованные анатомические отверстия.

Наиболее часто встречаются грыжи живота. Признаком такой грыжи является припухлость, появляющаяся при натуживании или в положении стоя, и исчезающая при вправлении руками или в положении лёжа. Иногда припухлость не поддаётся вправлению, что может быть обусловлено невправимой грыжей.

В грыже выделяют грыжевые ворота (отверстие, через которое произошло выпячивание), грыжевой мешок (часть брюшины, прикрывающая содержимое грыжи) и собственно грыжевое содержимое (сместившиеся органы – это могут быть части кишечника, сальник, мочевой пузырь и т.д.).

Существование грыжи является серьёзной патологией. Со временем грыжевые ворота расширяются и органы, образующие грыжевое содержимое, всё больше выходят за пределы брюшной полости. Это может приводить к нарушению их работы (при выходе толстой кишки могут наблюдаться запоры, при выходе мочевого пузыря – рези при мочеиспускании).

Самое опасное осложнение – это ущемление грыжи, при котором прекращается кровоснабжение органа, что может привести к его отмиранию. При отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход.

Причиной возникновения грыжи является слабость брюшной стенки, не способной компенсировать повышение внутрибрюшного давления (например, при поднятии тяжестей, родах, дефекации, натужном кашле и т.п.). Также к образованию грыжи могут привести дефекты брюшной стенки, образовавшиеся вследствие операции или травмы. Вероятность возникновения грыжи повышается при возрастном истончении мышечных тканей и утрате их эластичности. Имеют значение врождённые дефекты и наследственная предрасположенность.

В зависимости от места расположения, различают:

Паховая грыжа является наиболее часто встречающимся видом грыж живота. Она представляет собой патологическое выпячивание кишечника или большого сальника в полость пахового канала. У мужчин паховая грыжа встречается в 5 раз чаще, чем у женщин, что объясняется особенностями анатомического строения паховой области у обоих полов. У мужчин в паховом канале находится семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Паховая грыжа, если она не ущемлена, как правило, не вызывает болезненных ощущений. Единственным признаком такой грыжи является выпячивание внизу живота. Если покашлять, приложив руки к грыже, можно почувствовать как отдаются толчки.

Бедренная грыжа представляет собой выпячивание внутренних органов через бедренный канал. В норме бедренного канала не существует, существует лишь бедренное кольцо, заполненное жировой клетчаткой, достаточно рыхлой, чтобы это место было уязвимо для выпячивания грыжевого мешка. Поскольку у женщин таз, как правило, больше, бедренные грыжи у них встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Бедренная грыжа проходит в своем развитии несколько стадий – начальную, канальную (когда выпячивание уже привело к созданию бедренного канала, но грыжа еще не вышла под кожу и не стала заметной), полная. На первых двух стадиях симптомом образования грыжи является боль в области паха и верхней части бедра, усиливающаяся при кашле, натуживании и долгой ходьбе. На последней стадии в области бедренно-пахового сгиба возникает характерное вздутие размером с грецкий орех или больше.

Пупок – это место отпадения пуповины, связывающей ребенка с организмом матери. Мышцы вокруг пупка образуют пупочное кольцо, которое должно достаточно быстро сжаться. Однако пупочное кольцо остается «слабым» анатомическим образованием и через него может произойти выпячивание внутренних органов – кишечника или большого сальника.

У новорожденных слабость мышц брюшной стенки достаточно часто приводит к образованию пупочной грыжи (выявляется у 20% младенцев). Иногда такая грыжа заметна только при вертикальном положении малыша или когда он тужится или кричит. В большинстве случаев пупочная грыжа у новорожденных проходит сама – по мере укреплении мышц брюшной стенки. Однако наблюдение у хирурга обязательно. Грыжа не должна увеличиваться, ущемляться. Может быть назначен массаж.

В некоторых случаях возникает пупочная грыжа и взрослых. Причины: слабость брюшной стенки, повышенное внутрибрюшное давление. Провоцирующими факторами являются беременность, ожирение, хронические запоры и т.п. Выглядит такая грыжа как шарик в области пупка. Иногда она проявляется лишь при натуживании или кашле. При большом размере грыжи возможны болевые ощущения, усиливающиеся после еды или во время физической нагрузки.

Белая линия живота – это пластина, образованная переплетенными сухожилиями и разделяющая прямые мышцы живота. Белой она называется по цвету ткани (в ней мало кровеносных сосудов). Проходит белая линия по середине живота – от грудной клетки (мечевидного отростка грудины) через пупок до лобка. В норме ее ширина составляет не более 3-х см. Но она может увеличиваться, если прямые мышцы начнут расходиться (например, под воздействием высокого внутрибрюшного давления). Подобное состояние называется диастазом прямых мышц живота. В этом случае по белой линии возможно образование грыж – выше пупка (надпупочная грыжа), в области пупочного кольца (околопупочная) или ниже пупка (подпупочная).

Диагностика грыжи проводится при осмотре пациента. При этом врач использует методы пальпации (прощупывание), перкуссии (простукивание) и аускультации (прослушивание естественных звуков организма).

Для получения более полной картины выполняются инструментальные исследования:

Рентгенография при грыже позволяет получить дополнительные сведения о наличии спаек, пристеночного ущемления грыжи и частичной кишечной непроходимости

УЗИ даёт возможность уточнить локализацию грыжи, форму и размеры грыжевых ворот, оценить состояние окружающих тканей (это позволяет выбрать наиболее эффективную технику вправления грыжи), определить содержимое полости грыжевого мешка.

Компьютерная томография при грыже используется, если данных ультразвукового исследования недостаточно.

Тянуть с лечением грыжи нельзя. При обнаружении признаков грыжи следует сразу же обратиться к врачу-хирургу.

Единственным способом лечения грыжи является операция. Подобная операция называется герниопластикой. Также используются такие термины, как грыжесечение и удаление грыжи. Но герниопластика – более правильное название, так как грыжа в большинстве случаев всё же не удаляется, а вправляется.

Грыжевое содержимое погружается сквозь грыжевые ворота обратно в брюшную полость, после чего выполняется пластика грыжевых ворот. На этом этапе решается задача предотвращения повторного образования грыжи. Область грыжевых ворот укрепляется или собственными тканями организма или имплантатами (полимерными сетками). В течение месяца сетка прорастает тканями организма. Подобный каркас надёжно удерживает органы на своём месте. При использовании собственных тканей могут наблюдаться рецидивы (в 25% случаев).

В «Семейном докторе» удаление грыжи (герниопластика) выполняется лапароскопическим методом – через небольшие проколы в брюшной стенке, что позволяет добиться более быстрого заживления и избежать бросающихся в глаза рубцов. Лапароскопическая герниопластика производится в хирургическом стационаре, под местной или спинномозговой анестезией. Применение полимерных имплантатов практически полностью исключает возможность повторного образования грыжи.

источник

Грыжи живота (hernia) — выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологически образовавшиеся отверстия под наружные покровы тела человека или в другие полости.

Грыжи живота — одно из распространенных заболеваний, встречающееся у 3 % населения земного шара и составляющее 8-20 % больных хирургических отделений общего профиля. Потенциально грыженосителем является каждый пятый житель планеты. В мире по поводу грыж в год выполняется более 20000000 хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15 % всех проводимых операций. Среди всех хирургических вмешательств операции по поводу брюшных грыж занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется больше 700000 таких операций, в России — 220000, в Украине — около 90000 (из них по поводу ущемленных грыж — свыше 13000). При несвоевременном плановом хирургическом лечении грыж у 8-10% больных развиваются осложнения; среди них особо опасным является ущемление, при хирургическом лечении которого показатели летальности увеличиваются до 5-7 %, тогда как при неосложненных грыжах они равны 0,05-0,09 %. После операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, количество рецидивов заболевания достигает 15 %.

Организация планового оздоровления больных с грыжами в нашей стране требует значительного улучшения, так как соотношение плановых и ургентных операций составляет 6:1, в то время как в Европе и США — 50:1 в пользу плановых операций. Только своевременное плановое оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию грыжи, возвращает больного к полноценной жизни.

Брюшная стенка образована несколькими анатомическими слоями — кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, мышцы, брюшина. В разных участках брюшной стенки находятся врожденные или приобретенные отверстия и щели, а также слабые места, где отсутствует мышечный слой. Через врожденные отверстия и щели проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод и другие анатомические структуры. Это так называемые слабые места, через которые при определенных условиях могут выпячиваться и выходить за пределы брюшной полости находящиеся в ней органы. Слабыми участками являются зоны пахового и бедренного каналов, пупочное кольцо, спигелиева линия, диафрагма, ромб Лесгафта, треугольник Петй или Пти (Petit), седалищное, запирательное отверстия, белая линия живота и другие (рис. 2.1).

Рис. 2.1 Места локализации брюшных грыж
1 — белой линии;
2 — пупочная;
3 — спигелиевой линии; 4 — послеоперационная грыжа;
5 — прямая паховая грыжа;
6 — бедренная грыжа;
7 — косая паховая грыжа

Указанные образования при повышении внутрибрюшного давления могут стать местом появления грыж.

Грыжи живота подразделяются на наружные и внутренние.

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — это выхождение внутренностей из брюшной полости через патологические или физиологические отверстия и щели под кожные покровы тела человека, покрытые изнутри брюшиной, в отличие от эвентерации, при которой выхождение внутренних органов происходит наружу через дефекты в париетальной брюшине (через дефект послеоперационной раны).

Внутренняя грыжа (hernia abdominalis interna) — это перемещение органов брюшной полости в карманы и дивертикулы брюшины, а также в отверстия и щели диафрагмы.
Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота — врожденные или приобретенные отверстия и щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под действием различных причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, происходит выпячивание пристеночной брюшины с выхождением внутренностей за пределы брюшной полости. Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, щелевидной, треугольной. Их размер зависит от величины грыжи и может достигать десятков сантиметров. Наиболее опасны узкие грыжевые ворота, при которых риск ущемления грыжи увеличивается.

Грыжевой мешок — часть вышедшей через грыжевые ворота пристеночной брюшины, в которой находятся внутренние органы. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно (рис. 2.2).

Рис. 2.2 Составляющие части паховой грыжи
1 — брюшина;
2 — поперечная фасция; 3 — грыжевое содержимое; 4 — грыжевой мешок;
5 — яичко;
6 — влагалищная оболочка яичка;
7 — кожа;
8 — внутренняя семенная фасция

Устье грыжевого мешка — это суженная часть пристеночной брюшины перед грыжевыми воротами, шейка — та его часть, которая находится на уровне грыжевых ворот, тело — самая широкая дистальная часть, расположенная непосредственно под оболочками грыжи. Грыжевой мешок может быть однокамерным, двухкамерным или многокамерным. Грыжей, при которой одной частью стенок ее мешка является орган, частично не покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, сигмовидная кишка), называется скользящей.

Грыжевым содержимым могут быть любые органы брюшной полости в зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются тонкая кишка, сальник, органы, частично покрытые брюшиной (восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки) или расположенные внебрюшинно (мочевой пузырь) и другие.

Грыжевые оболочки при наружных грыжах — это кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, т.е. те слои брюшной стенки, которые покрывают грыжевой мешок.

Причины, способствующие образованию грыж брюшной стенки, разнообразны. Они делятся на местные и общие.

К местным причинам относятся: слабые участки брюшной стенки, через которые проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод; снижение тонуса брюшной стенки при беременности, в преклонном возрасте, после травматических повреждений; изменения в слоях брюшной стенки, возникающие после оперативных вмешательств (ее атрофия, рубцовые изменения) и др.

Общие причины развития приобретенных грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся возраст, пол, врожденная генетическая слабость тканей, похудение, а к производящим (пусковые факторы) — резкое повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках, тяжелых родах, час-том плаче и крике в младенческом возрасте, постоянном кашле, обусловленном заболеваниями легких (коклюш, обструктивный бронхит, бронхиальная астма), хронических запорах, затруднении мочеиспускания и другие.

У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. Анамнестические данные свидетельствуют о наследственном характере заболевания, так как в некоторых семьях болеет ряд поколений как по мужской, так и по женской линиям. Похудение ведет к снижению эластичности и прочности тканей, что также способствует возникновению грыж. Не последнее место занимают условия работы. Грыжи намного чаще возникают у людей, работа которых связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде; эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика) образуются в результате незаращения влагалищного отростка брюшины.

Основой патогенеза грыж является теория «анатомических предпосылок», согласно которой грыжа возникает вследствие несоответствия внутрибрюшного давления и резистентности брюшной стенки (В. Н. Егиев).

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что основными факторами образования грыж являются врожденная или приобретенная патология соединительной ткани в виде ее недифференцированной дисплазии, в основном за счет нарушения образования и разрушения коллагена, а также изменения его свойств. Установлено, что коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме пребывают в состоянии равновесия. Интенсивность процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше и превалирует над его синтезом. Особо значимыми в патогенезе грыж считаются свойства коллагена (соотношение коллагена 1-го и 3-го типов и уровень металлопротеиназ, которые способны разрушить коллаген).

Коллаген 1-го типа является опорным субстратом, обеспечивающим зрелость и механическую прочность соединительной ткани. Незрелый коллаген 3-го типа тоньше и не может быть достаточным для создания биомеханического барьера в брюшной стенке, что предрасполагает к формированию грыж или их рецидиву после первичной пластики. Таким образом, локальные нарушения метаболизма коллагена, превалирование незрелого 3-го типа коллагена над 1-м сопровождаются недостаточной прочностью соединительнотканных структур брюшной стенки, которые выявлены у 80-82 % грыженосителей. В настоящее время недостаточность соединительной ткани считается основным, универсальным этиопатогене-тическим фактором грыжеобразования.

Наружными клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) являются: астеническая конституция пациента, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи и другие. Висцеральными проявлениями ДСТ являются нефроптоз, гастроптоз, геморрой, варикозная болезнь, миопия, сердечно-сосудистые заболевания. С 1990 года в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов введен синдром дисплазии соединительной ткани сердца, который включает: пролапсы клапанов сердца, аномально расположенные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, расширение корня аорты и легочной артерии, бикуспидальную аорту. Таким образом, ДСТ может проявляться как в одном, так и в нескольких органах или системах. Системность поражения во многом обусловлена широким распространением в организме соединительной ткани, составляющей строму всех органов.

Существует генетическая и приобретенная предрасположенность к ДСТ. Генетический фактор объясняет семейную склонность (1-й степени родства) к образованию грыж примерно у 60% больных. Выявление ДСТ необходимо учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции и прогнозирования возможного рецидива.

Действие экзотоксинов, в том числе курение и алкоголизм, вызывают нарушение динамического равновесия в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, что приводит к снижению прочности апоневроза и создает предпосылки для развития грыж.

Существенное влияние на развитие рецидивных грыж оказывает нейродистрофический синдром, возникающий в результате повреждения нервов во время операции и приводящий к развитию дистрофического процесса в денервируемой зоне.

Послеоперационная инфекция области выполнения оперативного вмешательства может быть причиной возникновения рецидива грыж в результате развития целлюлита, фасциита, краевого некроза тканей, требующих широкого раскрытия послеоперационной раны.

Натяжение тканей в зоне герниопластики является главным фактором возникновения рецидива грыжи; пластика грыжевых ворот, выполненная с натяжением тканей, обречена на рецидив. В результате натяжения формируются зоны атрофии тканей (прежде всего мышечной), которые являются «слабыми местами» в развитии рецидива грыж.

Внедрение в практику новых технологий и материалов, уточнение патогенеза образования и рецидива грыж способствовало появлению в герниологии новых терминов. Так, к типичным терминам пластики: ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластика добавились новые: импланты, экспланты, пластика «onlay», «sub-lay», «inlay», «intraabdominal»; в практику широко внедряются понятия «ненатяжная» и «натяжная» герниопластика, которые неоднозначно воспринимаются хирургами, внося разночтения при анализе исходов лечения. «Понятия в определениях должны быть однозначными» — так гласит первый закон формальной логики. Поэтому возникла необходимость правильной интерпретации терминов, понятий в герниологии, введение единой терминологии. В резолюциях конференций «Актуальные вопросы герниологии», проходивших в Российском научном центре хирургии РАМН в 2002, 2006 годах и на 2616-м заседании Московского хирургического общества 24.01.2008 года, рекомендована унифицированная терминология.

Англоязычный термин «tension free» со смысловой и языковой точек зрения следует переводить как «без натяжения»; «безна-тяжная», «ненатяжная», «без напряжения» и прочие выражения следует считать некорректными.

В литературе применяются два основных термина — «герниопластика» и «грыжесечение». Более правильным является название «операция грыжесечения» с указанием способа пластики передней брюшной стенки.

Имплантируемый при грыжесечении синтетический материал следует называть протезом или эндопротезом. Хирургические методики с применением данных материалов целесообразно называть протезирующими.

Термин «аллопластика» (использование для пластики тканей организма другого вида) неприменим в случаях использования синтетических материалов.

Трактовка англоязычных терминов «onlay», «sublay», «inlay», «intraabdominal» должна соотноситься с первоначально предложенной и соответствовать пониманию зарубежных коллег. В настоящее время существует четыре варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки:

Надапоневротическая фиксация протеза («onlay»). Предусматривает сшивание апоневроза край в край, с последующим уклавыванием поверх шва протеза и подшиванием его к апоневрозу.
Подапоневротическое (ретромускулярное и предбрюшинное) расположение протеза («sublay») — фиксация протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота с последующим сшиванием между собой краев апоневроза.
Под методикой «inlay» подразумевается пластика дефекта брюшной стенки протезом частично или полностью без его закрытия тканью апоневроза. Этот вариант применяется в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за угрозы развития сердечно-легочных осложнений, обусловленных уменьшением объема брюшной полости.
Внутрибрюшная фиксация протеза («intraabdominal»). В этом случае протез фиксируется к брюшине без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является применение неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — Рго-ceed, Physiomesh, Dualmesh и др.).

Эти новые методы герниопластики соответствуют современному принципу техники выполнения операций — пластики «без натяжения».

С использованием эндовидеохирургических технологий наибольшее распространение получили три вида герниопластики и соответственно три термина:

интраабдоминальный (IPOM — Intraperitoneal Onlay Mesh Procedure);
трансабдоминальный преперитонеальный (TAPP — Transabdominal Preperitoneal Tech-nigue);
трансабдоминальный экстраперитонеаль-ный (ТЕР — Total Extraperitoneal Technigue).

В связи с эволюцией биохимической теории образования грыж и их рецидива высказывается, не без основания, мнение о необходимости в современной хирургии четко различать понятия «грыжа» и «грыжевая болезнь».

Грыжа — это механическое местное нарушение целостности апоневроза без склонности к рецидивам и распространению на другие анатомические области.

Грыжевая болезнь — это системное, чаще врожденное, генетически обусловленное повреждение соединительной ткани с многочисленными клиническими проявлениями и склонностью к рецидивированию. Принципиальные различия патогенеза этих двух состояний предполагают необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и обусловливают реальную возможность осуществления первичной и вторичной профилактики грыжеобразования.

Грыжи живота классифицируются по происхождению, локализации, анатомическим участкам, степени развития, клиническим признакам.

По происхождению различают врожденные (возникающие вследствие наличия слабых мест) и приобретенные грыжи, возникающие на протяжении жизни — травматические и послеоперационные (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Виды брюшных грыж:
А — правосторонняя паховая грыжа;
Б — двосторонняя бедренная грыжа;
В — пупочная грыжа;
В — послеоперационная эпигастральная грыжа; Г — послеоперационная гипогастральная грыжа;
Д — грыжа белой линии живота

По локализации грыжи делятся на наружные и внутренние.

По анатомической локализации наружные грыжи делятся на частые — паховые (рис. 2.4), бедренные, пупочные, белой линии живота, и редкие — грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные (треугольника Пети и щели Гринфельта — Лесгафта), диафрагмальные, грыжи области таза (седалищные, промежностные, запирательные).

По степени развития (соотношение содержимого грыжи относительно грыжевых ворот и канала, через который проходит грыжа) по А. П. Крымову выделяют начальные, канальные и полные грыжи (рис. 2.4).

При начальных грыжах грыжевой мешок находится во внутреннем отверстии канала, при канальных — в самом канале, а при полных — за пределами наружного отверстия грыжевых ворот.

Рис. 2.4. Виды паховых грыж по А. П. Крымову (схемы по В. Н. Войленко и др.):
1 — поперечная фасция;
2 — тонкая кишка; 3 — паховая связка;
4 — брюшина;
5 — семенной канатик;
6 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
7 — внутренняя косая мышца живота;
8 — поперечная мышца живота;
9 — наружное паховое кольцо;
10 — дно грыжевого мешка;
11 — грыжевой мешок;
12 — мошонка

По размерам грыжевого выпячивания выделяют 4 группы грыж: малые — до 10 см, средние — до 20 см, большие — до 30 см и гигантские — более 30 см в диаметре.

По клиническим признакам грыжи делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные, или вправимые, грыжи характеризуются тем, что содержимое брюшной полости свободно выходит за ее пределы через грыжевые ворота и легко вправляется обратно. Среди осложнений грыж различают невправи-мость, ущемление, воспаление грыжи, копро-стаз, травматические повреждения, опухоли грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

Клиническая картина неосложненных грыж, как правило, типична. Первым их признаком является появление незначительной боли в животе или в участке брюшной стенки, где формируется грыжа. Боль, в зависимости от локализации грыжи, может иррадиировать в эпигастральную область, семенные канатики, половые губы, бедро, промежность. С развитием грыжи боль усиливается и более четко смещается в участок локализации грыжи. Боль может значительно усиливаться при физической нагрузке, напряжении живота, кашле и переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Важным признаком грыжи является наличие выпячивания в том или ином участке брюшной стенки, на что обращает внимание сам больной. При грыжах могут появляться диспепсические расстройства: изжога, тошнота, иногда рвота, что обусловлено обычно натягиванием сальника и брыжейки кишки, находящихся в грыжевом мешке; она носит рефлекторный характер.

Основными объективными признаками наружной неосложненной грыжи являются:

наличие выпячивания в участке живота, где находится грыжа; размеры выпячивания зависят от вида грыжи, давности заболевания и степени ее развития;
выпячивание при натуживании и кашле увеличивается в размерах, становится напряженным. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное выпячивание уменьшается в размерах, а при давлении на него легко вправляется в брюшную полость. В зависимости от характера содержимого грыжевого мешка симптомы пальпации, перкуссии и аускультации будут различными. При наличии в грыжевом мешке кишки поверхность выпячивания гладкая, а его консистенция — мягкая; может быть видна перистальтика кишечника, выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При перкуссии в таких случаях определяется тимпанит. Наличие в грыжевом мешке сальника проявляется наличием нечеткого малоболезненного уплотнения тугоэластичной консистенции;
наличие грыжевых ворот различных размеров и формы. У одних больных они пропускают только кончик пальца, у других — через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглой, овальной, щелеобразной формы;
наличие симптома «кашлевого толчка» — передача кашлевых толчков на введенный в грыжевые ворота кончик пальца или положенную на грыжевое выпячивание руку, что свидетельствует о свободном соединении брюшной полости с полостью грыжевого мешка. Данный симптом исчезает при ущемлении грыжи.

Заслуживает особого внимание клиника скользящих грыж, при которых отмечается тестообразная консистенция одной из стенок грыжи, энтероптоз и симптомы поражения органа, втянутого в грыжевой мешок (дизурические расстройства или нарушения функции ободочной кишки). Заподозрить наличие скользящей паховой грыжи можно по значительному расширению пахового канала, большим размерам грыжи и консистенции грыжевого содержимого, неполной вправимости грыжевого содержимого, наличию дизурических расстройств, симптома двухэтапного мочеиспускания, нарушений функции кишечника и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Скользящая грыжа слепой кишки (А) и мочевого пузыря (Б). Схемы по В. Н. Войленко и др.:
1 — брюшина;
2 — поперечная фасция;
3 — грыжевой мешок;
4 — стенка слепой кишки;
5 — тонкая кишка;
6 — мочевой пузырь

Анатомической особенностью скользящих грыж является то, что грыжевой мешок при увеличении грыжевого выпячивания «втягивает» через грыжевые ворота в грыжевой мешок органы, тесно связанные с брюшиной. Покрывающая орган висцеральная брюшина при этом становится частью грыжевого мешка. Без знания этих анатомических особенностей скользящих грыж существует реальная угроза интра-операционного повреждения стенки кишки или мочевого пузыря при вскрытии грыжевого мешка. По данным литературных источников, при скользящей грыже частота повреждений органов, являющихся одной из стенок грыжевого мешка, достигает 26,4 %, а летальность — от 1% до 8,3%. Причиной смерти чаще всего бывает послеоперационный перитонит.

Клиническое течение грыж зависит от размеров и вида грыжи, возраста и пола больного, вправимости или невправимости грыжи, наличия осложнений и других факторов.

Диагноз грыжи устанавливается на основании анамнеза, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов инструментального обследования: УЗИ, рентгенологического (ирригоскопия, ирригография, цистография), КТ, эндоскопического (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия) исследований. Эти современные методы позволяют определить содержимое грыжи и установить точный диагноз.

В настоящее время ультразвуковое исследование становится обязательным в диагностической программе при обследовании больных с грыжами в пред- и послеоперационном периодах. УЗИ дает возможность диагностировать начальные формы грыж, идентифицировать их содержимое (особенно при невправи-мых и гигантских грыжах), заподозрить наличие и вид скользящей грыжи. Клиническая ценность УЗИ состоит в высокой чувствительности и специфичности этого метода при проведении дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями, а также в возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обосновать показание к тому или иному методу герниоплас-тики. Применение доплеровского режима ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых сказывается на течении раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после пластики передней брюшной стенки.

При подозрении на скользящую грыжу, когда на первый план выступают дизурические расстройства или нарушения функции кишечника, больным следует выполнять цистоскопию, цистографию, ректороманоскопию, ирригоскопию или ирригографию. При возникновении подозрения на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря или почки выполняют инфузионную урографию.

Из рентгенконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований важное значение имеет перитонеорентгенография (рентгенконтрастный препарат вводят в брюшную полость). Метод отличается высокой точностью выявления грыж нижней части брюшной стенки, определения их вида (паховая, бедренная, запирательного канала), типа (прямая или косая паховая, скользящая) и степени разрушения задней стенки пахового канала.

Эндоскопические исследования в основном применяются для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных операций.

Компьютерная томография позволяет определить соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Дифференциальная диагностика грыж:
А — правосторонняя паховая грыжа;
Б — метастазы опухоли в правый паховый лимфоузел;
В — ран левого яичка;
Г — пациент с фимозом и левосторонней паховой лимфаденопатией при первичном сифилисе; Д — водянка правого яичка

Чаще всего — это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величины и консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом «кашлевого толчка». При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз.

Единственным методом радикального лечения грыж является хирургический. Рекомендуемое некоторыми авторами применение бандажа неэффективно и даже вредно. Травма тканей бандажом ведет к их атрофии и атонии, что способствует лишь увеличению размеров грыжи, развитию невправимости грыжи и ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к плановым традиционным и лапароскопическим операциям.

Абсолютные противопоказания:

Острые инфекционные и паразитарные болезни.
Заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов в стадии декомпенсации.
Инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде.
Злокачественные опухоли различной локализации III—IV ст.

Противопоказаниями к проведению лапароскопической герниопластики являются 2 и 3 триместр беременности, а также сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая анестезия и наложение напряженного пневмоперитонеума.

Относительные противопоказания:

Вторая половина беременности.
Обострение хронических заболеваний (до стабилизации процесса).
Наличие стриктуры уретры или аденомы предстательной железы (операция выполняется после их устранения).

Относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза, ущемленные и гигантские грыжи. У пациентов со спаечной болезнью вопрос о возможности проведения лапароскопической герниопластики решается только после выполнения диагностической лапароскопии. При этом могут применяться стандартные методы профилактики осложнений при первичном «слепом» лапароцентезе — использование видеотроакара, лапароцентез в атипичных местах (акустическое окно, установленное по данным УЗИ), открытое введение троакара.

Тщательное обследование больных до операции и адекватная предоперационная подготовка являются обязательным требованием для успешного лечения больных, особенно с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти больные составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после операции может привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность и летальный исход. До операции у данной категории больных необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спирометрия — определение дыхательного объема, форсированный выдох, газовый состав крови: р02, рС03, pH крови, кислородная сатурация артериальной крови Ба02).

Принципы предоперационной подготовки:

1. Улучшение функциональого состояния легких включает:

отказ от курения;
выполнение дыхательных упражнений, подъем по лестнице, быструю ходьбу и др.;
прием муколитических и отхаркивающих препаратов;
курс физиотерапевтических процедур;
специальные дыхательные упражнения с сопротивлением выдоху (надувание резиновых камер, шариков и др.).

2. Подготовка сердечно-сосудистой системы: нормализация АД при гипертонической болезни, коррекция ритма сердечной деятельности, лечение ИБС.

3. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, печеночная и почечная патология).

4. Подготовка кожи в области операции (лечение опрелостей, экскориаций, грибковых поражений и другое).

5. Для адаптации органов брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению рекомендовано ношение в течение 2-3 недель до операции эластичного пояса-бандажа.

6. При наличии варикозной болезни целесообразно ношение компрессионных колготок в течение 1-2 недель с целью профилактики в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Общие принципы грыжесечения и грыжепластики

Операции при брюшных грыжах могут быть выполнены под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ, общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания (масочный, внутривенный наркоз), аксиальной анестезией (спинальной, эпидуральной), комбинированным методом. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, общего состояния его здоровья, вида грыжи и других факторов. Приоритетным методом представляется общий эндотрахеальный наркоз.

Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. На первом этапе проводится ликвидация грыжи. Выбор разреза зависит от ее локализации. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза, рассекаются грыжевые ворота, после чего выделяется и вскрывается грыжевой мешок. Грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже проводится мобилизация грыжевого содержимого от стенки грыжевого мешка. После вправления грыжевого содержимого грыжевой мешок ушивается у его основания, иссекается и вправляется в брюшную полость.

Основным принципом хирургического лечения больных с грыжами на современном этапе является выполнение герниопластики «без натяжения», что достигается применением легких и сверхлегких полипропиленовых сетчатых протезов из монофиламентных нитей. Распространение протезирующей герниопластики ограничило применение пластики грыж с использованием местных тканей как метода, довольно часто являющегося причиной развития рецидива грыжи и требующего более длительной предоперационной подготовки и реабилитации больных. При использовании легких сеток (как при открытых, так и при лапароскопических операциях) следует стремиться к изоляции протеза от органов брюшной полости; размеры сетки должны превышать размеры самого грыжевого дефекта не менее чем на 5-6 см в каждую сторону.

Существует несколько способов фиксации сетки — шовная методика (путем прошивания отдельными или непрерывными швами), аппаратная (специальные аппараты — герниостеплеры), бесшовная (с помощью биологического клея). Шовная методика является наиболее распространенной и используется при операциях, выполняемых открытым методом. Прочность фиксации значительно увеличивается при использовании непрерывного шва по сравнению с отдельными швами. Наибольшей механической прочностью обладают швы, наложенные на апоневроз наружной косой мышцы живота, гребешковую и паховую связки, поперечную фасцию живота, наименьшей — фиксирующие сетку к мышцам. Аппаратная методика фиксации сетки предполагает использование специальных устройств — герниостеплеров со скобочными фиксаторами или герниотакеров со спиралевидными фиксаторами. Лучшие результаты получены при использовании 5-миллиметрового, худшие (как в отношении рецидивов, так и в отношении частоты осложнений) — 12-миллиметрового герниостеплера. Возможность бесшовной методики размещения протеза обусловлена свойствами самих протезирующих материалов, обладающих «памятью формы» и повышенной адгезивностью, что обеспечивает отсутствие «мертвого» пространства между протезом и тканями, а также стабильность расположения сетки, т.е. позволяют использовать его без фиксации к тканям. Биологический клей для фиксации протеза применяют с 2000 года. При его применении отсутствуют случаи формирования послеоперационных гематом, сокращаются сроки восстановления физической активности пациентов. Недостаток клея — угроза миграции протезов в послеоперационном периоде (в 1,3 % случаев).

Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующих технологий у детей в силу того, что фиксированный протез может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и стать причиной рецидива.

При протезирующей герниопластике особенно важно соблюдение общехирургических принципов — бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, фиксация сетки без натяжения, без повреждения тканей и самой сетки.

Для профилактики раневых осложнений и рецидивов болезни следует исключить применение шовных материалов, склонных к инфицированию. Важным фактором профилактики послеоперационных осложнений является активное дренирование околопротезного пространства, особенно при использовании сеток больших размеров. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение эластичного компрессионного пояса-бандажа при больших и гигантских послеоперационных грыжах.

При подозрении или наличии скользящей грыжи рекомендуют герниопластику без вскрытия и удаления грыжевого мешка, который вправляют в брюшную полость, что исключает опасность повреждения полого органа и значительно сокращает продолжительность операции.

Новым этапом в развитии современной герниологии стало широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий.

Современные принципы выполнения и подходы к выбору метода герниопластики

1. Оперирующий хирург должен иметь глубокие познания в хирургической и эндоскопической анатомии различных видов грыж.

2. Лечение грыж передней брюшной стенки должно включать два обязательных неотъемлемых элемента: оперативное устранение грыжи и восстановление функции брюшной стенки.

3. Обязательными элементами лечения грыж у лиц молодого и среднего возраста является восстановление топографии брюшной стенки с сохранением иннервации, кровоснабжения, лимфообращения мышц и мышечных футляров.

4. При первой по счету герниопластике и небольших размерах грыжевых ворот, при хорошо развитом апоневрозе, при возможности выполнения пластики «без натяжения» следует отдавать предпочтение восстановительным операциям с использованием местных тканей.

5. При первичных вмешательствах у больных с большими грыжами и у пожилых пациентов с атрофичным, истонченным апоневрозом, с установленной дисплазией соединительной ткани, а также при рецидивных грыжах более предпочтительны операции с применением протезирующих материалов.

6. Применение технологий, исключающих развитие дестабилизирующих факторов: повышения внутрибрюшного давления и натяжения тканей в раннем послеоперационном периоде.

7. Сохранение прежнего объема брюшной полости имеет особое значение для профилактики рецидива грыжи и развития абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с большими и гигантскими грыжами, страдающих дыхательной недостаточностью и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это возможно лишь при применении протезирующей пластики «без натяжения».

8. Оперативные методики с использованием сеток ассоциируются с меньшим количеством рецидивов, чем без их применения. Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте их применения, хотя при этом часто повышается риск возникновения рецидива (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).

9. Рецидивы грыж возможны и при использовании протезов; новые грыжевые ворота образуются обычно в зоне фиксации протеза к естественным тканям пациента. К моменту выполнения второй операции (рецидива грыжи) протез приобретает свойства собственных тканей, является пластическим материалом, то есть эту ткань (при отсутствии нагноения) следует сохранить; новый протез укладывается поверх предыдущего.

10. При гигантских грыжах, невозможности выделить и сохранить париетальную брюшину приоритетной должна быть методика «inlay» с закрытием внутренних органов протезами, не вызывающими образования спаечного процесса.

11. При многократно рецидивирующих паховых грыжах после традиционных (открытых) операций хорошей альтернативой является лапароскопическая герниопластика.

12. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом, очень низким риском возникновения хронической боли и способствует более раннему возращению к обычному способу жизни, но более длительна по времени выполнения.

Только дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом показаний и противопоказаний, анатомических и индивидуальных особенностей пациента, применение современных малоинвазивных технологий и совершенствование протезирующих материалов с их бесшовной фиксацией позволяет улучшить результаты лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и повысить качество их жизни.

Вышеуказанные подходы к выбору метода операции основаны на доказательных рекомендациях совместного конгресса Американского и Европейского общества герниологов и рекомендаций Международных конференций «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008), «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009).

Характеристика протезов и шовных материалов

Современная биохимическая теория образования грыж и их рецидивов привела к пониманию того, что применение для пластики только местных тканей не способно решить проблему надежного лечения этого заболевания. Именно поэтому наибольшее распространение в современной герниологии получило применение синтетических протезов.

Еще в 1950 году V. Н. Cumbeland и J. L. Scales сформировали критерии идеального пластического материала, который:

не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;
должен быть химически инертным;
не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;
не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
не оказывает канцерогенного воздействия;
должен обладать достаточной механической прочностью и гибкостью;
должен стимулировать рост фибробластов; размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани;
должен быть пригоден для фабричного производства и стерилизации.

Всем этим критериям больше всего отвечает полипропиленовая сетка. Сетка нужна как «каркас» для образования соединительной ткани с формированием комплекса, состоящего из нерассасывающихся нитей (в качестве матрицы) и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани. Оба компонента комплекса формируют механически устойчивую искусственную брюшную стенку.

В настоящее время полипропиленовые сетки подразделяют по двум основным параметрам — удельному весу и размеру пор.

По удельному весу полипропиленовые трансплантаты разделяют на:

сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);
тяжелые (70-100 г/м2);
легкие (25-70 г/м2);
сверхлегкие (менее 25 г/м2).

Легкие и сверхлегкие сетки делятся на простые и композитные.

Простые сетки отличаются тем, что имеют уменьшенное количество полипропилена на единицу площади из-за тонкости нити и другого плетения.

Композитные сетки состоят из двух материалов, один из которых представлен рассасывающимся компонентом (викрил, монокрил). Рассасывающийся компонент в сочетании с полипропиленом вызывает бурное образование первичного коллагена (монокрил стимулирует рост фибробластов); на втором этапе после рассасывания части сетки оставшийся полипропилен поддерживает минимально необходимую реакцию для образования прочной фиброзной ткани. В последние годы появились композитные сетки с макропорами, защищенные биологическим рассасывающимся покрытием, которые позволяют одновременно достичь прорастания окружающими тканями и предотвратить образование спаек в брюшной полости. Эти сетки позволили использовать метод интраперитонеальной пластики при всех видах грыж. Операция малотравматична, поскольку при этом не проводится мобилизация брюшины.

При любом хирургическом вмешательстве с применением инородного материала действует главное правило — чем меньше будет оставлено инородного материала, тем лучше для больного. Поэтому именно легкие и сверхлегкие сетки более применимы и предпочтительны в герниологии. Второй принцип классификации синтетических имплантируемых материалов учитывает величину пор. Размеры их составляют: менее 100 мкм, 100-200 мкм, 500-600 мкм, 1-3 мм и более 3 мм.

Интенсивность воспалительной реакции зависит от площади контакта между сеткой и тканью больного. Увеличение размера пор уменьшает зону контакта и снижает воспалительную реакцию. Установлено, что величина пор влияет и на эластичность образующегося рубца. При порах диаметром до 500 мкм образуется единая фиброзная ткань, соединяющая все филаменты сетки; при этом прочность ткани очень высока, а эластичность и растяжимость — крайне низкие. При диаметре пор от 1 до 3 мм фиброзная ткань делится на множество комплексов «нить — рубец», между которыми плотность фиброза ниже. За счет этого общая прочность рубца достаточная, эластичность и растяжимость — высокие и приближаются к нормальному апоневрозу. При диаметре пор более 3 мм в этих отверстиях фиброзная ткань не образуется и возможен рецидив грыжи. Таким образом, установлено, что наиболее приемлемым для герниологии признан размер пор от 1 до 3 мм. Таким размером пор обладают только легкие и сверхлегкие сетки.
В итоге следует подчеркнуть, что в настоящее время развитие герниологии привело к пониманию необходимости стимуляции коллагеновой ткани и постоянного поддержания минимального воспаления для создания в области дефекта прочного каркаса. В наибольшей степени этим целям отвечают легкие композитные сетки, вследствие чего они чаще всего используются в современной герниологии.

Современные протезирующие материалы, по сравнению с собственными тканями, обеспечивают не только прочность создаваемого искусственного барьера, но и отсутствие натяжения тканей в зоне операции, а следовательно, способствуют снижению показателей частоты развития рецидивов заболевания.

Проблемы применения протезов:

1. В течение первых дней после имплантации протеза почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг него, что вынуждает проводить активное дренирование раны, а затем многократные пункции под контролем УЗИ с целью улучшения процесса прорастания сетки тканями.

2. Площадь тяжелых полипропиленовых сеток в течение 6 недель уменьшается на 35-42 %, что обусловливает необходимость заводить сетку по крайней мере не менее 5-6 см за края грыжевых ворот.

3. Нарушение функции передней брюшной стенки в 25-30 % случаев приводит к значительному ограничению подвижности брюшной стенки, особенно в случае имплантации сеток большой площади.

4. Угроза миграции сетки и формирования свищей.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при герниопластике практически не применяются. Полиэфирные нити (полифила-ментные, монофиламентные — лавсановые) имеют ограниченное применение из-за образования лигатурных свищей.

Полиолефины — нити из полипропиленов — наиболее широко применяются в настоящее время, особенно при протезирующей герниопластике. Поливинилиденфториды более современны по сравнению с полиолефинами. Они максимально инертны к тканям организма.

Послеоперационное ведение больных

Выполнение операций по поводу грыж может сопровождаться развитием интра- и послеоперационных осложнений, которые в значительной мере влияют на ход послеоперационного периода и результаты лечения. Среди них наиболее серьезными являются повреждения органов, которые находятся в грыжевом мешке или рядом с ним (тонкая и толстая кишки, сальник, мочевой пузырь); кровотечение при повреждении сосудов, особенно при операциях по поводу ущемленной грыжи.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями является задержка мочи, парез кишечника, гематомы, инфицирование послеоперационной раны, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов.

При функциональных нарушениях мочевыводящей системы и кишечника проводят мероприятия по восстановлению их функций. Гематомы являются следствием травмы тканей, повреждения сосудов, ввиду чего гемостаз во время операции должен быть идеальным. Для профилактики инфицирования раны у некото-
рых больных возникает необходимость в проведении профилактической антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с заболеванием вен и у людей преклонного возраста, проводится за счет назначения в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин, синкумар), антиагрегантов, венотоников, компрессионного белья.

Рецидивы грыж наступают у 5-10 % больных. Уменьшение частоты возникновения рецидивов грыжи любой локализации может быть достигнуто: 1) применением современных способов хирургических вмешательств с использованием современных пластических материалов; 2) индивидуальным подходом к лечению каждого больного; 3) точным выполнением этапов избранного способа пластики грыжи.

Профилактика грыж заключается, прежде всего, в устранении условий, способствующих их образованию, укреплении передней брюшной стенки за счет физических упражнений, лечении заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (надсадный кашель, гипертрофия предстательной железы, запоры).

Профилактика рецидивов — это раннее оперативное лечение грыж и применение адекватных для каждого вида грыжи методов герниопластики.

Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2014. -688с. стр. 37-57 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

источник

Брюшная стенка представляет собой сложную анатомическую структуру, образованную большей частью соединительной и мышечной тканью. Ее функция — поддерживать внутренние органы в брюшной полости.

Вырабатывается определенное равновесие между внутрибрюшным давлением и сопротивляемостью брюшной стенки. Иногда это равновесие нарушается, и внутренние органы начинают выходить из брюшной полости через слабые места под кожу, образуется грыжа живота, фото или внешний вид которой красноречиво говорит о наличии заболевания.

Спутать его с другой патологией практически невозможно.

наследственная или приобретенная слабость брюшной стенки;
заболевания соединительной ткани;
возрастные изменения;
длительное голодание;
ожирение;
асцит;
беременность;
физические перенапряжения;
потуги при родах;
хронический кашель;
запоры;
поднятие тяжестей.

Способствовать развитию грыжи могут также травмы и послеоперационные рубцы. Грыжа может появиться в результате хирургического вмешательства при допущенных ошибках во время сшивания операционной раны.

Поэтому нередко факторами, влияющими на развитие грыжевого образования, выступают послеоперационные последствия, особенно если они гнойного характера. Причиной внутренней грыжи является аномалии эмбрионального развития и хронические перивисцериты.

Грыжа живота – это выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины через «слабые» места брюшной стенки под кожу или в различные карманы и сумки брюшины. Отличительный признак грыжи живота — сохранение покровных оболочек (брюшины).

Грыжа живота является самой распространенной патологией, требующей оперативного вмешательства. Страдают данным заболеванием до 50 человек на 10 000 населения. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет.

У мужчин грыжа живота образуется чаще, чем у женщин. Наиболее часто формируются паховые (75-80%), затем послеоперационные (8-10%) и пупочные (3-8%).

Эпигастральные (надчревные, надпупочные). Располагаются выше пупка. Это самая распространенная разновидность, которая встречается в 80% случаев.
Параумбиликальные (околопупочные). Расположены рядом с пупком (но не в самом пупке, в отличие от пупочных грыж). Это самая редкая разновидность – встречается у 1% пациентов.
Подпупочные (подчревные) – встречаются в 9% случаев.

Чаще всего имеется только одно грыжевое выпячивание. Редко встречаются множественные грыжи белой линии живота, которые располагаются друг над другом.

Грыжи живота подразделяются на наружные и внутренние.

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — это выхождение внутренностей из брюшной полости через патологические или физиологические отверстия и щели под кожные покровы тела человека, покрытые изнутри брюшиной, в отличие от эвентерации, при которой выхождение внутренних органов происходит наружу через дефекты в париетальной брюшине (через дефект послеоперационной раны).

Внутренняя грыжа (hernia abdominalis interna) — это перемещение органов брюшной полости в карманы и дивертикулы брюшины, а также в отверстия и щели диафрагмы.Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.

Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, щелевидной, треугольной. Их размер зависит от величины грыжи и может достигать десятков сантиметров.

Наиболее опасны узкие грыжевые ворота, при которых риск ущемления грыжи увеличивается.

Грыжевой мешок может быть однокамерным, двухкамерным или многокамерным. Грыжей, при которой одной частью стенок ее мешка является орган, частично не покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, сигмовидная кишка), называется скользящей.

Грыжи живота традиционно классифицируются по нескольким категориям, среди которых наличие осложнений, возможность вправления, происхождение грыжи и т.п.

Содержание грыжевого мешка выпячивается сквозь отверстия в мускулатуре брюшной стенки. Хорошо видны невооруженным взглядом.

Грыжевое содержимое заполняет карманы брюшной стенки, не выпячиваясь под кожу. Имеет схожие симптомы с кишечной непроходимостью, что нередко приводит к ошибочному диагнозу.

Имеют место при различных отклонениях во внутриутробном развитии брюшной стенки или диафрагмы ребенка. Проявиться врожденная грыжа может не только в раннем возрасте, но и у взрослых пациентов. Ослабленный участок брюшной стенки превращается в грыжевые ворота лишь при воздействии определенного провоцирующего фактора, к примеру, поднятия тяжестей.

Ослабленные участки в брюшной стенке (в дальнейшем становящиеся грыжевыми воротами) появляются в результате неких внешних воздействий – травм, операций, истощения.

Грыжа живота может осложняться различными проявлениями:

Застоем каловых масс.
Воспалением.
Разрывом содержимого.
Ущемлением.

Осложненные грыжи практически всегда требуют экстренного оперативного вмешательства.

Такие грыжи мало беспокоят пациента, а проявляют себя только в виде анатомического дефекта. Впрочем, это отнюдь не означает, что с такой грыжей ничего не нужно делать. Оставленная без внимания, грыжа будет развиваться и расти, нередко угрожая серьезными осложнениями.

В зависимости от расположения на теле больного, грыжи живота разделяют на пупочные, бедренные, промежностные, паховые, боковые и т.д.

Основной симптом грыжи живота – выпячивание определенного размера (от горошины до небольшого арбуза). Внутренняя грыжа внешне может быть незаметна, поскольку выпячивание не выходит наружу.

Болевыми ощущениями грыжи живота сопровождаются редко. Это происходит лишь при развитии осложнений, а также при наличии застарелых и особо крупных выпячиваний. Различные разновидности грыжи могут иметь свои специфические симптомы, по которым их можно диагностировать:

Диафрагмальные грыжи. Характеризуются болями за грудиной, жжением, изжогой, осиплостью голоса.
Бедренные грыжи. Могут сопровождаться нарушениями мочеиспускания, болями в нижней части живота, значительно усиливающимися при выпрямлении туловища.
Ущемленные грыжи. Внезапные сильные боли в районе выпячивания, постоянная тошнота и рвота. При появлении таких симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

На стадии предбрюшинной липомы грыжу чаще всего не удается обнаружить. Симптомы отсутствуют.

Симптомы на стадии сформировавшейся грыжи:

По срединной линии живота, чаще всего в верхней части, имеется выбухание, которое заметно внешне и хорошо прощупывается. Если положить на выпячивание руку и попросить больного натужиться или покашлять, то можно почувствовать характерный толчок.
В области выбухания имеется болезненность, которая усиливается во время физических нагрузок, резких движений, натуживания, после приема пищи.
Боль нередко отдает под ребро, под лопатку, в поясницу.
Отмечается тошнота , рвота , изжога , отрыжка .

Основным симптомом грыжи брюшной полости является наличие выпячивания. Форма этих грыж округлая, при давнем происхождении иногда неправильная или грушевидная, поверхность гладкая.

Реже появляются отрыжка, тошнота, рвота, общее ухудшение состояния, запоры и боли.

Боли обычно умеренные, тупого ноющего характера. Нередко боли носят отраженный характер и ощущаются больными в подложечной области, пояснице, в области мошонки и т.д. Иногда болевые ощущения отсутствуют, и больной даже не подозревает о существовании у него грыжи.

Главный признак грыжи живота — наличие объемного образования (для наружных грыж). Оно бывает округлым, по консистенции напоминающим тесто, может вправляться или не вправляться в брюшную полость.

После вправления его при пальпации брюшной стенки можно обнаружить дефект округлой или щелевидной формы – грыжевые ворота, через которые грыжа выходит под кожу.

Размеры грыжевого выпячивания могут варьироваться от двух до нескольких десятков сантиметров (гигантские грыжи).

Типичная локализация (« слабые места» живота):

паховая область;
пупочное кольцо (пупок);
бедренный канал (располагается на передней поверхности бедра);
белая линия живота (срединная вертикальная линия посередине передней брюшной стенки);
область послеоперационных рубцов.

Грыжевое выпячивание обычно безболезненно, уменьшается или исчезает при горизонтальном положении тела, при физическом усилии увеличивается. Другие симптомы у неосложненной грыжи, как правило, отсутствуют.

Особую опасность в клинической практике представляют ущемленные грыжи (ущемление – это внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, которое сопровождается нарушением кровоснабжения, а при длительном ущемлении – некрозом (омертвением) грыжевого содержимого).

Ущемленная грыжа – неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации и хирургического вмешательства. Ее симптомами являются:

появление внезапных острых болей в области грыжи. Они могут появиться после поднятия тяжестей, дефекации (опорожнении прямой кишки), физической нагрузки либо без видимой причины;
грыжевое выпячивание становится напряженным, болезненным, перестает вправляться (беспрепятственно перемещаться обратно) в брюшную полость.

По происхождению грыжи делятся на несколько форм.

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа живота бывает косой и прямой.

Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже живота кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку.

Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Эти современные методы позволяют определить содержимое грыжи и установить точный диагноз.

В настоящее время ультразвуковое исследование становится обязательным в диагностической программе при обследовании больных с грыжами в пред- и послеоперационном периодах. УЗИ дает возможность диагностировать начальные формы грыж, идентифицировать их содержимое (особенно при невправи-мых и гигантских грыжах), заподозрить наличие и вид скользящей грыжи.

Клиническая ценность УЗИ состоит в высокой чувствительности и специфичности этого метода при проведении дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями, а также в возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обосновать показание к тому или иному методу герниоплас-тики.

Применение доплеровского режима ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых сказывается на течении раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после пластики передней брюшной стенки.

При подозрениях на грыжу очень важна детальная диагностика, чего можно добиться только при комплексном обследовании организма. В такой ситуации обязательным будет рентгенологическое обследование мочевого пузыря, грудной клетки, желудочно-кишечного тракта и печени. Процедура проводится с использованием бария, который позволяет увидеть на снимке место расположения грыжи.

Если грыжевая опухоль появляется на обычных для грыж местах (паховая, бедренная, пупочная области), то грыжу узнаеть легко. Появление такой опухоли на промежности, в седалищной области или в области запирательного отверстия прежде всего заставляет подумать о ее возможности.

Вторым характерным признаком грыжи является «кашлевой толчок». Если положить руку на опухоль и заставить больного кашлять, то рука ясно ощущает толчок. Постукивание, ощупывание грыжевой опухоли, а также пальцевое исследование грыжевых ворот устанавливают диагностику.

Даже если пациент на все 100% уверен, что у него грыжа, диагноз обязательно должен подтвердить хирург. Опытному специалисту для этого будет достаточно опросить больного, а также провести пальпацию самого выпячивания и окружающих его тканей.

Консервативных методов лечения грыжи белой линии живота не существует. Грыжевое выпячивание можно устранить только при помощи операции.

Хирургическое вмешательство осуществляется в плановом порядке. Врач осматривает больного, устанавливает диагноз, назначает обследование и дату госпитализации в стационар.

Во время операции хирург выделяет грыжевой мешок, вскрывает его, оценивает состояние находящихся внутри органов и погружает их обратно в живот. Грыжевой мешок перевязывают, отсекают и прошивают его основание. После этого необходимо укрепить белую линию живота и устранить расхождение мышц брюшного пресса.

В очень редких случаях грыжа поддается консервативному лечению и коррекции с помощью лечебной физкультуры и массажа. Чаще она требует хирургического вмешательства. А если ущемление жизненно важных внутренних органов уже произошло, то операция проводится в экстренном порядке.

Выбор хирургических методов по удалению грыжи сегодня довольно широк. В зависимости от вида грыжи и технической сложности операции врач может порекомендовать открытую или лапароскопическую герниопластику, методом натяжения или вживления сетчатого импланта для закрытия грыжевых ворот.

Существуют категории пациентов, которым хирургическое вмешательство противопоказано или назначается только в экстренных случаях, когда риск, связанный с осложнениями грыжи значительно превышает опасности проведения операции.

К таким пациентам относят детей в возрасте до 1 года, беременных женщин, людей, страдающих хроническими или инфекционными заболеваниями, болезнями, связанными с нарушением обмена веществ, например, сахарный диабет.

Часто, если развитие грыжи живота связано с общим ослабленным состоянием соединительной или мышечной ткани, то операция не гарантирует, то через какое-то время грыжа появится снова, но уже в другой области. Поэтому профилактические мероприятия по укреплению брюшного пресса, корректировку питания и образа жизни рекомендуют всем больным.

Лечение грыж хирургическое.

Консервативное лечение в виде ношения бандажа рекомендуется только при неосложненной грыже пожилым и больным лицам, для которых риск операции высок.

Ущемление (внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах) грыжи – абсолютное показание к экстренной операции.

Операции, связанные с удалением неосложненных грыж, проводятся в плановом порядке после соответствующей подготовки. Все операции можно разделить на:

пластику собственными тканями (когда грыжевые ворота (дефект стенки живота) ликвидируются за счет сшивания собственных тканей брюшной стенки различными методиками);
пластику искусственными материалами – используются специальные сетки.

В послеоперационный период необходимо:

соблюдение диеты;
ношение бандажа;
ограничение физической нагрузки.

Многолетние медицинские исследования доказали, что консервативный подход к терапии выпячиваний живота практически всегда оказывается малоэффективным. Если у больного диагностирована неосложненная грыжа, ему будет рекомендовано стандартное грыжесечение, при наличии ущемления – экстренное хирургическое вмешательство.

В прежние годы в медицине преобладали классические способы грыжесечения, подразумевающие обязательное ушивание грыжевых ворот. Сегодня ситуация изменилась, и все больше хирургов отдают предпочтение современным безнатяжным методикам, предполагающим накладывание на место выпячивания особой синтетической сетки. Подобные операции считаются менее травматичными и практически не дающими рецидивов.

В первые дни после операции пациенту дают воду, затем жидкие бульоны. В последующие дни можно постепенно переходить на твердую пищу. В послеоперационном периоде необходимо ежедневно выпивать не менее 10 стаканов воды – это помогает восполнить потери жидкости в организме и предотвратить запоры.

В целом прогноз после хирургического вмешательства благоприятен.

Какой бы легкой ни казалась ситуация с грыжей, единственный способ справиться с такой проблемой – сделать операцию. Подобные патологии не исчезают самостоятельно. Со временем величина выпячивания только увеличивается и создает опасность для здоровья и жизни человека.

Тем более, если грыжа находится в организме слишком долго, происходит деформация соседних тканей. А это, в свою очередь, может оказать непосредственное влияние на результат даже после операции. Даже специальный бандаж и вправление не способны решить проблемы с грыжей. Ношение поддерживающей повязки нисколько не уменьшит вероятность ущемления.

Существует единственный вид грыжи, способный исчезнуть самостоятельно – пупочная грыжа у ребенка до пяти лет. В остальных случаях без оперативного вмешательства не обойтись.

К специалисту необходимо обращаться сразу же при первых подозрениях на грыжу. Чем раньше пациент будет прооперирован, тем больше шансов на легкое восстановление без осложнений.

Как только будет подтвержден диагноз, пациент должен будет пройти дополнительное обследование, включая сдачу анализов. Эти меры необходимы для того, чтобы оценить общее состояние здоровья человека.

Детальный анализ всех показателей пациента и наличие сопутствующих заболеваний позволяет хирургу определиться с подходящим вариантом лечения, адаптированного под особенности организма конкретного человека.

Предоперационное обследование включает:

анализ крови (биохимический и клинический);
кровь на RW;
анализ на ВИЧ;
анализ на выявление гепатита;
группа крови;
анализ мочи;
рентген грудной клетки;
ЭКГ;
осмотр гинеколога либо андролога;
заключение терапевта.

Современные возможности медицины просто поражают. Операция по удалению грыжи сегодня проводится малотравматичным способом посредством лапароскопии.

На соответствующем участке тела хирург делает небольшие надрезы, в которые вводится лапароскопии вместе с необходимыми инструментами. Данное приспособление дает возможность врачу контролировать каждое действие на мониторе, а наличие миниатюрных хирургических инструментов позволяет удалить грыжу без травмирования близлежащих тканей.

В процессе операции на грыже располагают своеобразную заплатку, которая выполнена из сетчатого материала. Впоследствии она врастет в ткань, что в дальнейшем позволит предотвратить появление грыжи. Процент повторных грыж в таком случае минимален.

Операция проводится под местным или общим наркозом. Все зависит от степени тяжести заболевания и от состояния больного.

Но хирурги приемлют внутривенное обезболивание, поскольку в таком случае все мышцы пациента расслаблены. Это упрощает врачу проведение необходимых манипуляций.

Под местной анестезией пациент находится в напряжении, что только усугубляет операционный процесс, а это может негативно отразиться на исходе после операции.

Длительность хирургического вмешательства – 1,5-2 часа. Причем, после операции больной не утрачивает способность самостоятельно передвигаться, а через сутки он может уже отправиться домой.

Основное осложнение грыжи белой линии живота – это её ущемление. Происходит внезапное сдавление грыжевого мешка в отверстии, через которое он выходит наружу.

Симптомы ущемления грыжи белой линии живота:

усиление болей в области грыжевого выпячивания;
тошнота, рвота;
запор, либо примесь крови в кале;
боль в животе, которая усиливается со временем;
грыжа перестает вправляться (ранее было возможно вправление при нажатии на выпячивание, в положении лежа).

Послеоперационный прогноз при лечении неосложненной грыжи – условно-благоприятный. Если пациент обратился к врачу вовремя, он может рассчитывать на полное восстановление трудоспособности. Вероятность рецидива не превышает 3-5%.

Ущемленная грыжа гораздо более опасна. Здесь прогноз напрямую будет зависеть от степени запущенности процесса и своевременности хирургического вмешательства. В некоторых ситуациях необратимые изменения в жизненно-важных органах брюшной полости способны привести к смерти пациента.

Люди с ослабленной передней брюшной стенкой и перенесшие операцию по поводу грыжи белой линии живота должны потреблять достаточное количество жидкости и пищи, богатой волокнами, избегать продуктов, которые способствуют запорам.

Рекомендуемые продукты	Продукты, которые НЕ рекомендуются
различные крупы; коричневый рис; некоторые разновидности орехов; огурцы; морковь; спаржа; фрукты; сыр фета; рыба; белки яиц; фасоль; горох; грудка курицы, индейки; брокколи; постный фарш из говядины.	жареное; пряное; жирное; сливочного масла; чипсы, фаст-фуд, сухарики; лимоны; помидоры; шоколад; продукты, прошедшие высокую степень обработки.

При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

источник