Диагностика грыжи передней стенки живота

У подавляющего числа пациентов диагностика наружных брюшных грыж не представляет особых трудностей. Основной симптом заболевания — наличие опухолевидного образования, которое изменяет свои размеры под влиянием различных факторов. Оно увеличивается в вертикальном положении пациента, при кашле и натуживании, а в горизонтальном положении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Быстрое изменение размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличить грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых во время осмотра постоянны.

При пальпации неосложнённая грыжа безболезненна, имеет мягкоэластическую консистенцию и обычно свободно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении пациента. После вправления грыжевого содержимого удаётся определить дефект в брюшной стенке — грыжевые ворота. Классическим признаком любых форм грыж, за исключением ущемлённых, служит положительный симптом кашлевого толчка. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок.

Определённые трудности в диагностике возникают в начальной стадии заболевания, когда ещё не образовалось заметное на глаз выпячивание. В этот период пациент ощущает умеренные тянущие боли в области формирующейся грыжи. Боли обычно возникают при поднятии тяжести, кашле или натуживании во время дефекации или мочеиспускания. При пальпации обычно удаётся определить дефект брюшной стенки, через который при покашливании или натуживании пациента выходит небольшое опухолевидное образование. В случае затруднений клинической диагностики используют специальные методы исследования.

Современная инструментальная диагностика больных с грыжевыми образованиями включает комплекс рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования, а также выполнение ряда функциональных проб. Их проводят как для уточнения диагноза, так и для выявления сочетанной патологии органов брюшной полости и сопутствующей сердечно-лёгочной патологии.

Наиболее информативным методом рентгенологической диагностики грыж передней брюшной стенки — рентгеновская КТ. Её применение позволяет решать различные практические задачи — диагностировать грыжевое выпячивание, оценивать характер грыжевого содержимого и размеры грыжевых ворот, проводить дифференциальную диагностику грыж с другими патологическими образованиями, оценивать состояние тканей передней брюшной стенки. Кроме решения диагностических задач, КТ позволяет определить соотношение объёма грыжевого содержимого к общему объёму брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.

УЗИ — высокоинформативный метод инструментального обследования пациентов с различными видами грыж. Его проведение по своей информативности во многих клинических ситуациях существенно не уступает КТ и позволяет решать аналогичные диагностические задачи. Кроме того, применение допплеровских режимов ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых может накладывать свой отпечаток на течение раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после выполнения пластики передней брюшной стенки.

Из рентгеноконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований наибольшее распространение получила перитонеорентгенография. При её выполнении водорастворимый рентгеноконтрастный препарат вводят в брюшную полость, после чего с помощью ряда технических приёмов (натуживание, надавливание рукой в гипогастрии) добиваются равномерного распределения препарата в различных отделах паховых и подвздошных областей. Применение перитонеорентгенографии позволяет добиться высокой точности в выявлении грыжевых образований нижней части передней брюшной стенки, в определении вида (бедренная, паховая или запирательного канала) и типа (прямая или косая паховая, скользящая паховая) грыжи, степени разрушения задней стенки пахового канала, а также с высокой точностью диагностировать рецидив заболевания. Кроме того, этот метод даёт возможность дифференциальной диагностики ряда таких чрезвычайно схожих с симптомами паховой грыжи клинико-морфологических синдромов, как пубалгия, спортивные паховые боли и расширение входа в бедренный канал. Основными отрицательными моментами перитонеорентгенографии, ограничивающими её применение, служит инвазивность самой манипуляции и возможные аллергические реакции на введение рентгеноконтрастных препаратов в брюшную полость.

Эндоскопические исследования у пациентов с грыжевыми образованиями в основном применяют для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных хирургических вмешательств. И только в наиболее трудных для диагностики наблюдениях прибегают к выполнению диагностической лапароскопии для дифференцирования грыжи от других заболеваний органов брюшной полости.

Один из обязательных методов инструментальной диагностики больных с грыжевыми образованиями больших размеров — спирометрия, выполнение которой позволяет дать оценку функции внешнего дыхания пациента. Спирометрия позволяет оценить вентиляционную способность лёгких, провести измерение минутного объёма дыхания, выполнить анализ изменений скорости потоков воздуха в различных отделах дыхательных путей при выполнении манёвра форсированного дыхания. Оценка функции внешнего дыхания пациента позволяет дать оценку уровня бронхиальной проходимости и провести индивидуальный подбор наиболее подходящего вида пластики передней брюшной стенки и метода анестезии.

источник

В медицинской практике грыжа передней брюшной стенки является распространенным заболеванием. Внутренние органы выходят из замкнутого пространства через ослабленные участки. Патология может не доставлять существенного дискомфорта, но последствия приводят к летальному исходу. Этот тип грыж подлежит обязательному удалению.

Под грыжевым выпячиванием понимают выход брюшины с внутренностями через дефект передней стенки. Строение брюшной стенки таково, что некоторые «слабые мест» могут стать грыжевыми воротами – это паховое кольцо и медиальная паховая яма. Со временем грыжевой мешок может опуститься в мошонку или большую половую губу.

Образование патологии (классификация)

В зависимости от места локализации различают следующие виды патологии:

паховая – выпячивание семенного канала, петли кишечника, яичника, мочевого пузыря; промежностная – в области тазового дна, выступает в промежностную яму, внешнюю половую губу, прямую кишку; бедренная – развивается у женщин после 30 лет, внутрь может попасть сальник или петля кишечника; пупочная – внутренности выходят из пупочного кольца; белой линии живота – выпирание через щель на средней линии; спигелиевой линии – выпячивание внутренних органов в район прямой мышцы влагалища; вентральные в месте хирургического вмешательства.

Грыжа никогда не может быть безопасной. Дыра в мягком скелете (брюшинной стенке) приводит к осложнениям. Самое опасное – ущемление грыжевого мешка в кольце. Если в нем оказались жизненно важные органы, то дорога каждая минута. Не во всех случаях хирургическая операция полностью решает проблему – часто орган оказывается нежизнеспособным и его приходится удалять.

Не стоит игнорировать грыжу c риском ущемления. Грыжевое кольцо имеет склонность к росту и «затягивает» все больше органов (сальники, кишечник, желудок), что приводит к ее разрастанию. Это полностью исключает возможность вправления и усложняет лечение.

вправляемая – может быть вправленной, при нажатии болевой синдром не возникает; не вправляемая – нет возможности вернуть содержимое на свое место, вызывает боль; ущемленная — часть кишки выходит за стенки живота и возникает сдавливание сосудов, что нарушает питание тканей и провоцирует их отмирание.

Пупочная грыжа развивается из-за неправильно развития мышц. Появляется она в первые месяцы у детей, чаще у девочек. Внутрибрюшное давление при плаче или вздутии живота приводит к расширению кольца, куда выпадает кишка.

У взрослых повышенный риск развития патологии появляется после 50 лет. Многочисленные роды, ожирения приводят к ослаблению мышц пресса.

Увеличение внутрибрюшного давления происходит по следующим причинам:

постоянный кашель; асцит из-за проблем с сердцем, почками, печенкой; перитонеальный диализ; потеря веса; проблемы с мочеиспусканием, запоры; травмирование.

Послеоперационные грыжи возникают вследствие хирургического вмешательства, когда врач плохо соединил место разреза. Также причинами могут стать воспалительные реакции в ране, длительное применение тампонады и дренирования.

Основной признак грыжи – выпячивание за брюшной стенкой. Первое время оно небольшое и легко вправляется, но может появиться чувство распирания и дискомфорт в этой области. Образование увеличивается при повышении внутреннего давления (кашель, дефекация). Болевой синдром увеличивается после физических нагрузок и приема пищи.

Осложнения развиваются при попадании сальника или части кишки. Происходит ущемление органа, особенно при увеличении давления. Развивается сильная боль, рвота, кишечная непроходимость, повышение температуры и другие признаки интоксикации. При отсутствии операции развивается перитонит и высокий риск смерти.

При пупочной грыже размер кольца не превышает 10 см, но само выпячивание может быть большим. Появляется ущемление, кишечная непроходимость и застой каловых масс.

Грыжа белой линии живота начинается с проникновения жировой клетчатки. Но отличительной особенностью будет резкая боль вверху живота, схожая с приступом язвенной болезни или холецистита.

Опухолевидное образование в паху, по белой линии живота, на месте рубца или около пупка должны стать поводом посещения хирурга. Только врач способен определить правильно диагноз, характер грыжи и способ лечения.

Определить наличие патологии можно при обычной осмотре и пальпации. Обязательно проверяют ЖКТ, печень, мочевой пузырь и грудную клетку. Кишечную непроходимость диагностируют при помощи рентгенографии или КТ. Для определения точной локализации могут использовать барий.

Грыжу диагностируют при визуальном осмотре

При возникновении сомнений врач вводит палец в межгрыжевый канал и просит пациента покашлять. Толчок в этот момент будет свидетельствовать о наличии грыжи.

УЗИ может выявить воспаления в тканях, которые сопровождаются образованием спаечных процессов внутренних органов. Это вызывает опасные осложнения и усложняет лечение.

Исследование проводится в вертикальном положении для определения истончения тканей в районе грыжевых ворот. В более сложных случаях в грыжевом мешке буде обнаружены некоторые органы.

Ультразвуковое исследование помогает исключить другие заболевания со схожей симптоматикой – онкологию, язвенную болезнь, холецистит. Данные помогут изучить состояние патологии для дальнейшего выбора метода удаления.

Патология характеризуются сложной аномалией, лечение требует наличие определенных знаний в области топографии зоны и современных методик лечения.

Любой тип грыжи лечится только хирургическим вмешательством. Для всех грыж, кроме паховой, используют открытую операцию. Больным под общим наркозом разрезают область локализации патологии, вскрывают грыжевый мешок, а потом вправляют выпавшие органы. Подробные этапы проиллюстрированы ниже. Потом врач ушивает края грыжевого дефекта по определенной технологии. Этот этап является наиболее важным, так как будет определять дальнейшие прогнозы по восстановлению и развитию рецидива. Открытые операции сопровождаются болевым синдромом, рубцами на коже и опасностью инфицирования.

Существуют противопоказания к оперативному вмешательству:

Такие больные носят бандаж и корсет. Однако это временное решение, так как постоянное использование подобных приспособлений приводит к деградации мышц и прогрессированию болезни.

Операции по удалению грыжи практикуют более столетия. В медицинской практике разработано более 400 способов пластики стенок. Однако из-за натяжения сшитых тканей высока вероятность растяжения рубцовой ткани и рецидива заболевания. Последний встречается в 12-20%, точное значение зависит от размера грыжи и вида операции.

Сейчас активно используются новые методики, которые исключают внутреннее натяжение. Для этого используют специальную сетку, вставленную в проекцию грыжевого кольца.

Паховые грыжи можно лечить закрытым методом – лапароскопической герниопластикой. Врач в проколы вводит длинный инструмент для вшивания сетки в проекцию грыжевого дефекта. Она закроет все возможные места выхода.

В последнее время активно внедряется комбинированный способ удаления патологии больших размеров. Больному делают небольшой разрез до 4 см для ушивания наружного пахового мешка. Далее с помощью лапароскопической техники изнутри устанавливается сетка.

После операции у 7% больных наблюдаются осложнения:

Окончательное восстановление происходит через неколько месяцев. Очень важной составляющей послеоперационного периода является реабилитация для профилактики рецидива и осложнений.

Первое время пациенты используют бандаж. Рану изолируют стерильной повязкой, чтобы исключить трения. Начинают ходить на второй день после операции. Обязательно проходят курс антибиотиков, врачи назначают обезболивающие средства.

Выписка происходит через 8-10 дней, когда начинается нормальное затягивание раны. Швы с обычными нитками снимают на десятый день.

Дома дважды в день делают перевязки из стерильной марли и лейкопластыря. Рану обрабатывают зеленкой. Принимать душ можно только через 2 недели.

Для ускорения заживления назначают физиотерапевтические процедуры. Первые 2 месяца нельзя носить более 2 кг и напрягать брюшные мышцы. Занятия спортом откладывают на 3 месяца, в течение которого носят послеоперационный бандаж.

Важно следить за питанием. Оно должно быть щадящим и не вызывать проблемы с ЖКТ:

Полностью исключают консервированные и острые блюда, выпечку. Принимают пищу 5 раз в день небольшими порциями. Мясные блюда лучше готовить на пару, остальное – варить.

Врожденную патологию предупредить невозможно. Однако существует ряд мер по профилактике ущемления. Они также относятся к предотвращению развития грыжи у здоровых людей:

контроль веса; много двигаться; правильное питание для исключения запоров; за тяжестями приседать, а не наклоняться; исключить воздействие никотина; своевременная диагностика.

Грыжа передней брюшной стенки не всегда сопровождается болью. Однако игнорирование проблемы приводит к ряду осложнений и летальному исходу. Этот вид патологии должен быть удален хирургическим путем.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Грыжа передней брюшной стенки
Код протокола:

Код по МКБ 10:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)
Включены: грыжа надчревная, инцизионная (послеоперационная);
Исключена: Паховая грыжа (K40)
K43.0 Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.
Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.
K43.1 Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
K43.9 Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

Сокращения используемые в протоколе:
ВГ – вентральная грыжа;
ГПБС — грыжа передней брюшной стенки;
КТ –компьютерная томография;
МРТ – магнитно-резонансная томография;
ПГ- послеоперационная грыжа;
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром);
УЗИ – ультразвуковое исследование;
IPOM — intraperitoneal onlay mesh;
CST -component separation technique.

Дата разработки протокола: 07.05.2013 г.
Категория пациентов: взрослые пациенты с грыжей передней брюшной стенки.
Пользователи протокола: врач-хирург стационара или центра амбулаторной хирургии, оказывающие плановую хирургическую помощь взрослым.

Определение

Грыжи передней брюшной стенки и основных понятий, связанных с ней
Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота.
Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.
Оболочки грыжевого мешка – слои, покрывающие грыжевой мешок;

Потеря домена (loss of domain) – потеря объема брюшной полости за счет постоянного нахождения за пределами брюшной полости органов и тканей брюшной полости в грыжевом мешке. Определяется, когда грыжевой мешок занимает объем> 25% от объема брюшной полости [1]. Существенная потеря домена при неиспользовании ненатяжной герниопластики может приводить к развитию абдоминального компартмент синдрома (СИАГ).

Компартмент синдром — синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [2];

Метод «ненатяжной» (tension free) герниопластики ГПБС — метод герниопластики ГПБС с использованием алломатериала или аутодермопластики, значительно снижающее натяжение тканей в области пластики грыжевых ворот. Включает в себя основные виды размещения сетки: onlay, inlay, sublay и IPOM;

Метод пластики местными (собственными) тканями при ГПБС – сшивание грыжевых ворот по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры из апоневротических и/или мышечных слоев передней брюшной стенки. При больших грыжах как правило сопровождается значительным натяжением тканей и потерей домена с развитием СИАГ;

Комбинированный метод герниопластики ГПБС — метод герниопластики со сшиванием собственных местных тканей по принципу «край в край» или с созданием дубликатуры с укреплением их алломатериалом (сеткой).

Невправимая грыжа — паховая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не вправляется в брюшную полость. При хронических случаях — сращенная, при острых — ущемление.

Ущемленная паховая грыжа — грыжа, которая не вправляется и проявляется симптомами странгуляции (сосудистые нарушения содержимого грыжевого мешка) и/или кишечной непроходимости.

Первичная грыжа передней брюшной стенки (вентральная грыжа) (эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — грыжа брюшной стенки, не связана с операционным разрезом и рубцом.

Рецидивная первичная грыжа передней брюшной стенки (рецидивная эпигастральная грыжа, пупочная грыжа, околопупочная грыжа, спигилиева грыжа) — повторение первичной грыжи брюшной стенки, которая была ранее пролечена одним из хирургических способов.

Вентральная грыжа — этот термин не рекомендуется использовать в силу исторической путаницы с определением данного термина. Так, например, в Европе термин вентральной грыжи использовался с термином послеоперационная (инцизионная) грыжи, а в Соединенных Штатах Америки термин используется для описания любой грыжи передней брюшной стенки, за исключением паховых грыж [3].
Уровень 1а. Вместе с тем, в большинстве публикаций, вошедших в базу данных Кохрановской библиотеки, под термином «вентральная» подразумевают первичную грыжу, причиной которой не является операционный разрез, а термином «послеоперационная (инцизионная) грыжа обозначают грыжу, образовавшуюся в области операционного доступа [4].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа – это любой дефект в брюшной стенке, с или без опухолевидного выпячивания в области послеоперационного рубца, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально [5].

Первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая не была устранена ранее хирургическим путем.

Рецидивная послеоперационная грыжа — грыжа в области послеоперационного рубца, которая ранее была пролечена хирургическим путем.

Троакарная грыжа — дефект брюшной стены, с или без выпячивания в месте предыдущей установки лапароскопического троакара, которое можно увидеть или прощупать при клиническом обследовании или выявить инструментально.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Существует специальная оксфордская система «доказательной медицины» [34], (в пересмотре марта 2009 года) с уровенями доказательности (таблица 2), которые определяется при анализе научной литературы, и выборе степени рекомендации (таблица3), которая зависит от уровня доказательности.
Цель разделения рекомендаций по уровням — обеспечить прозрачность между рекомендациями и доказательствами, на основе которых они сделаны.

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень	Терапия / Профилактика, Этиология/Риск
1a	Систематические Обзоры (с однородностью) рандомизированных клинических испытаний (РКИ)
1b	Отдельные РКИ
1c	Серия случаев “all-or-none results” (Все или нет результатов)
2a	Систематические Обзоры (с однородностью) Когортных Исследований
2b	Отдельные Когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например,
2c	Отчеты по исследованиям. Экологические исследования
3a	Систематические Обзоры (с однородностью) исследований Случай-контроль
3b	Отдельные исследования Случай-контроль
4	Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования случай-контроль)
5	Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах

Следует отметить, что при определении степени рекомендации нет прямой связи между уровнем доказательности данных и степенью рекомендации. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) не всегда ранжируются как степень рекомендаций А в случае, если имеются недостатки в методологии или разногласия между опубликованными результатами нескольких исследований. Также отсутствие доказательств высокого уровня не исключает возможности дать рекомендации уровня А, если имеется богатый клинический опыт и достигнут консенсус. Кроме того, могут быть исключительные ситуации, когда нельзя провести подтверждающие исследования, возможно, по этическим или другим причинам, и в этом случае точные рекомендации считаются полезными.

Таблица 3. Степени рекомендаций

A	Cоответствующий 1 уровню исследований.
B	Cоответствующий 2-3 уровню исследований или экстраполированный (измененный) из 1-го уровня.
C	4 уровень, или экстраполированные из 2-го или 3-го уровня.
D	5 уровень или противоречивые или неполные данные любого уровня

Клиническая классификация

Грыжи передней брюшной стенки классифицируют на:
1. Первичные
2. Послеоперационные грыжи [6].

Различают четыре основных типа первичных (вентральных) грыж:
— пупочная,
— околопупочная,
— эпигастральная и
— грыжа спигелиевой линии [7].

Послеоперационная (инцизионная) грыжа развивается в зоне операционного доступа, где не произошло полноценное срастание в области операционного дефекта брюшной стенки.
Послеоперационная (инцизионная) грыжа в свою очередь делится на
— первичную и
— рецидивную.
Для избегания путаницы в терминологии пишут как послеоперационная первичная или послеоперационная рецидивная грыжы. Но существует другое распространенное мнение: так как рецидивирующие первичные грыжи попадают в группу послеоперационных, так же для избегания путаницы, термин «первичная послеоперационная (инцизионная) грыжа» рекомендовано не использовать [8].

С учетом вышеописанного принятого разделения ГПБС, согласно классификации Европейского общества герниологов, модифицированной и основанной на классификации Шевреля и Ра (Chevrel & Ra), принятой консенсусом в Генте, Бельгия, 2-4 октября 2008 года различают следующие виды грыж передней брюшной стенки [5, 9]:
I. Первичная ГПБС (вентральная):
— срединную первичную ГПБС, включающую эпигастральную и пупочную; Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
— боковую первичную ГПБС, включающую грыжу Спигилевой линии и поясничную (люмбарную). Малые грыжи менее 2 см, средние от 2-х до 4 см, большие более 4 см.
II. Послеоперационная ГПБС:
— Медиальная грыжа или грыжа средней линии (обозначается буквой М)

Границы средней линии области определяются следующим образом:
— краниально: мечевидный отросток;
— каудально: лобковая кость;
— с боку: латеральные края прямой мышцы живота.

Различные дефекты в передней брюшной стенке вызванные одним разрезом рассматриваются как одна грыжа. Если различные дефекты были вызваны двумя и более различными операционными разрезами, то они должны быть рассмотрены как два и более грыжи.

Боковые грыжи (обозначается буквой L)
Границы площади боковой поверхности определяются как:
— краниально: края реберных дуг;
— каудально: пахововые области;
— медиально: латеральные края прямой мышцы живота;
— сбоку: поясничная область.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр грыжи
3. Пальпация грыжевого выпячивания и грыжевых ворот
4. Перкусия грыжевого выпячивания
5. Аускультация грыжи
6. Ректальное исследование
7. Общий анализ крови
8. Общий анализ мочи
9. ЭКГ
10. Микрореакция
11. Анализ крови на ВИЧ
12. Флюорография
13. Определение глюкозы крови
14. Коагулограмма
15. Кал на яйца глистов

Дополнительные:
1. Спирометрия
2. УЗИ грыжи
3. УЗИ абдоминальное и малого таза
4. Обзорная рентгенография легких и брюшной полости
5. Магнитно-резонансная томография или компьютерная томография с пробой Вальсальвы (Valsalva)
6. Рентгеноконтрастная герниография
7. Ирригоскопия

Диагностические критерии ПГ

Жалобы и анамнез:
Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на опухолевидное образование в области послеоперационного рубца, в половине случаев могут наблюдаться боли в области грыжевого выпячивания и реже появляются симптомы, связанные с непроходимостью и гангреной внутреннего органа, ущемленного в грыжевых воротах.

Физикальное обследование:
Аналогично первичным, большинство послеоперационных грыж может быть диагностировано с помощью сбора анамнеза и клинического обследования. У пациентов, обычно развивается выпячивание на передней брюшной стенке в области хирургического рубца. При пальцевом обследовании краев грыжи может часто прощупываются фасциальный дефект, хотя точная оценка размера дефекта при этом способе может быть затруднена. Размер грыжевого мешка и грыжевого содержимого может быть большим, а при этом грыжевые ворота могут быть небольшими, особенно у пациентов с ожирением, или у пациентов после нескольких полостных операций, где могут быть многочисленные мелкие грыжевые ворота. Многие послеоперационные грыжи могут протекать бессимптомно, но у 20-50% пациентов грыжа сопровождается значительной болезненностью. Пальпаторно определяют симптом кашлевого толчка, можно пропальпировать органы в большом грыжевом мешке.

Лабораторные исследования: обычно не ущемленная (не осложненная) ГПБС не влияет на показатели в общем анализе крови, мочи и других лабораторные показатели.

Инструментальные исследования:
Ультразвуковое исследование обычно используется для подтверждения клинического диагноза. Ультразвуковое исследование грыжи позволяет определить параметры грыжевых ворот, содержимое грыжевого мешка, его увеличение при кашле пациента.
Наиболее целесообразно УЗИ или компьютерная томография (с или без Вальсальвы) или МРТ у следующего контингнента:
— Тучные пациенты (индекс массы тела> 35);
— Больных с рецидивами послеоперационной грыжи;
— Пациенты с большими грыжами с потерей домена.
— Пациенты с болями в брюшной стенке, но без клинически выявляемых грыж.
У этих пациентов КТ позволяет создание трехмерной реконструкции, что является полезным для выбора оперативного вмешательства.

Показания для консультации специалистов:
Консультация терапевта и кардиолога для уточнения общесоматического состояния и определения степени операционного риска.
Консультация онколога для исключения метастатического поражения передней брюшной стенки.

Дифференциальная диагностика ГПБС
В отличие от ГПБС острая несостоятельность ушитой операционной раны (зияние брюшной стенки, эвентрация) это острый разрыв или расхождение краев ушитых фасций, что приводит к выпячиванию внутрибрюшного содержимого через фасциальные дефекты без присутствия грыжевого (брюшинного) мешка. Это обычно происходит в первые 2 недели заживления операционной раны и всегда приводит к образованию послеоперационной грыжи [12].

Дифференциальная диагностика ГПБС, особенно гигантских, не так уж сложна. Наличие грыжевого выпячивания. пальпация грыжевых ворот, вправимости грыжевого содержимого, определение положительного симптома кашлевого толчка часто дают исчерпывающие данные, говорящие в пользу грыжи. Но есть заболевания, которые дают похожую симптоматику. Так дифференциальный диагноз нужно проводить с доброкачественными новообразованиями брюшной стенки (в основном это липомы, фибролипомы, нейрофибромы). Доброкачественные новообразования характеризуются локальным разрастанием ткани. Общее между доброкачественными опухолями и грыжами то, что их увеличение идет очень медленно, умеренно выражен болевой синдром, и при объективном исследовании выявляется выпячивание в области живота. Главное же в их дифференцировки- исследование локального статуса. Так при грыжах выявляются характерные ее симптомы: увеличение выпячивания в положение стоя и при повышении внутрибрюшного давления, определение при пальпации выпячивания в основном образований мягко эластической консистенции; особую важность имеет вправимость содержимого грыжевого мешка, особенно в горизонтальном положении, характерен положительный симптом кашлевого толчка, и конечно же один из наиболее характерных признаков- возможность пальпации грыжевых ворот. Выявление урчания при пальпации выпячивания и тимпанического оттенка при перкуссии, указывают, что содержимым его являются петли кишок. А для липом, фибролипом, нейрофибром характерно постоянство размеров в любом положении тела, плотность образования, определяемая при пальпации, смещаемость образования (свободно приподнимаются в кожной складке), невозможность его вправления, отрицательный симптом кашлевого толчка, отсутствие грыжевых ворот, а так же отсутствие урчания и тимпанического звука при перкуссии. Особенностью нейрофибром является их множественность.

Из наименее значимых признаков следует отметить периодические запоры, которые более характерны для грыж живота. В принципе на основании объективного исследования больной можно полностью провести дифференцировку и поставить окончательный клинический диагноз.

Но иногда плотные бугристые выпячивания при эпигастральных грыжах, могут быть ошибочно приняты за метастатические опухоли сальника. Из клинических симптомов для них характерно-развитие опухоли в старшем возрасте (50-60 лет), раннее возникновение болей, ухудшение общего самочувствия, похудание. Определение при объективном исследовании опухоли патогмоничной бугристости и плотности образования, его несмещаемости и невправимости, часто наличие болезненности; отсутствие симптома кашлевого толчка, грыжевых ворот; определение тупого звука при перкуссии. Характерным для опухолевого процесса является выявление при лабораторно-инструментальных исследованиях изменений крови — лейкопении, анемии, повышенной СОЭ и объективные данные при инструментальном обследовании указывающие на первичный источник опухоли и метастатические поражения органов.

В очень редких случаях проводится дифференциальный диагноз с кистами, но они в какой-то мере являются доброкачественными новообразованиями и характеризуются теми же признаками.

Диастаз, или расхождение, прямых мышц живота может наблюдаться при некоторых врождённых дефектах брюшной стенки, однако на практике чаще всего он возникает у женщин на фоне беременности, а у мужчин при ожирении и больших физических нагрузках. При расхождении прямых мышц живота отмечается расширение и истончение белой линии живота, появляется предрасположенность к формированию пупочной (умбиликальной) грыжи и грыж белой линии. Для выявления диастаза прямых мышц и грыж белой линии живота существует особый тест, который заключается в следующем: человек ложится, сгибает шею и немного привстаёт – при этом выявляется диастаз мышц или появляется грыжевое выпячивание вдоль белой линии. В отличие от ГПБС при диастазе отсутствует симптом кашлевого толчка и отсутствие грыжевых ворот.

источник

1. Грыжи передней брюшной стенки – пупочные, белой линии живота. Этиология. Клиника. Диагностика. Врачебная тактика. Возрастные показания и способы оперативного лечения.

Грыжа белой линии живота — грыжа живота, выходящая через щель в белой линии живота, расположенной в эпигастральной области или непосредственно над пупком.

Эпидемиология. Грыжи белой линии живота составляют не бо­лее 1 % всех видов грыж у детей.

Этиология. Возникновение грыж белой линии живота связано с возникновением поперечных небольших дефектов сухожильных во­локон по средней линии, через которые выпячивается предбрюшинная клетчатка.

Клинические проявления. Отмечается округлой формы выпя­чивание небольших размеров по ходу белой линии живота, располо­женное под кожей и не вправляемое в брюшную полость.

Лечение грыжи белой линии живота только оперативное.

Пупочная грыжа — грыжа живота, выходящая через расширенное пупочное кольцо.

Эпидемиология. Пупочные грыжи наблюдаются в 4 % случаев пи отношению к грыжам друтех локализаций

Эмбриогенез. Закрадие пупочного кольца происходит после от­падения пуповины. Наиболее плотно пупочное кольцо закрывается в нижней части, где проходят две пупочные артерии и мочевой проток. Верхний отдел пупочного кольца является слабой зоной, из-за располо­жения пупочной вены, окруженной рых мой клетчаткой и частого отсут­ствия здесь пупочной фасции. Верхняя часть ттючного кольца — слабая анатомическая часть передней брюшном стенки, способствует развитию пупочной грыжи.

При внешнем осмотре обнаруживается выпячивание округлой формы в области пупка различных размеров, увеличивающееся при плаче, натуживании.

При пальпации отмечается четкое вправление грыжевого вы­пячивания в брюшную полость, после чего определяется плотный край пупочного кольца.

Консервативное лечение направлено на спонтанное закрытие пупочного кольца путем комплекса мероприятий, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки.

Хирургическое лечение проводят у детей старше 2-3 лет после неэффективного консервативного лечения и у детей более млад­шего возраста при грыжах с диаметром пупочного кольца более 2 см,

2. Паховые и ***(И) пахово-мошоночные грыжи в детском возрасте. Этиология. Клиника. Дифференциальная диагностика. Возрастные показания, сроки, способы оперативного лечения. Прогноз репродуктивного здоровья.

Паховая грыжа — грыжа живота, выходящая через наружное кольцо пахового канала.

X. Эпидемиология. Паховые грыжи составляют 90 % среди г рыж разной локализации. У мальчиков они встречаются в 8 10 раз чаше, чем у девочек, и в 2-3 раза чаще справа.

Эмбриогенез. Образование паховой грыжи связано с деоблите- рированным влагалищным отростком брюшины, который появляется на 12-й неделе внутриутробного развития в виде дивертикула брюши­ны, проникающего во внутреннее кольцо пахового канала. По мере опу­щения яичка в мошонку влагалищный отросток брюшины опускается вместе с ним, образуя его собственную оболочку. Проксимальная часть влагалищного отростка брюшины после опущения яичка облитериру- ется, и прекращается сообщение между брюшной полостью и мошон­кой. Нарушение процесса облитерации влагалищного отростка служит основным фактором развития паховой грыжи.

При внешнем осмотре в паховой области обнаруживается округ­лой или овальной формы выпячивание, увеличивающееся при плаче, крике ребенка или натуживании и уменьшающееся в спо­койном состоянии.

При пальпации определяется эластичной консистенции безбо­лезненное образование, легко вправляемое в брюшную полость с характерным при этом урчанием.

Осложнения. Ущемление паховой грыжи наступает из-за сдав­ления содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Встречается с частотой до 70 % у детей первого года жизни. Сдавление содержимого грыжевого мешка в паховом канале ведет к нарушению венозного и лим­фатического оттока из ущемленного органа, к его отеку и еще большему сдавлению. Нарушение артериального притока к ущемленному органу из-за прогрессирующего отека сопровождается его некрозом.

Клинические проявления ущемленной паховой грыжи характе­ризуются внезапным беспокойством ребенка, плачем, рвотой. Грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным и не вправ­ляемым в брюшную полость.

Лечение. Высокая вероятность ущемления паховой грыжи опре­деляет необходимость хирургического лечения независимо от возраста ребенка.

Основная цель хирургического лечения неосложненных пахо­вых грыж состоит в высокой перевязке грыжевого мешка непо­средственно на уровне внутреннего пахового кольца.

Ущемленные паховые грыжи с небольшим сроком и без при­знаков странгуляции возможно вправлять в брюшную полость без операции, что достигается введением седативных и обезболива­ющих препаратов, использованием теплых ванн и легким мас­сажем грыжевого выпячивания. Если грыжевое содержимое не удается вправить в течение 40-60 мин, что свидетельствует о вы­раженном отеке ущемленного органа и опасности его странгуля­ции, то следует ребенка оперировать.

Ущемленные паховые грыжи у девочек подлежат хирургиче­скому лечению независимо от сроков в связи с опасностью некроза яичника, который служит содержимым грыжевого мешка и имеет тенденцию к перекруту.

1 • Рецидив паховой грыжи встречается с частотой не более 1 % при неосложненных грыжах и до 20 % при ущемленных грыжах. Наи­более частые причины щ разрыв истонченного грыжевого мешка у его шейки, соскальзывание лигатуры или ее несостоятельность после перевязки шейки грыжевого мешка, недостаточно высокая перевязка грыжевого мешка.

Повреждение семявыносящего протока составляет до 2 % случаев. Экспериментальные исследования свидетельствуют, что любые инструментальные манипуляции (пинцет, зажим) ведут к последующей окклюзии протока. Семявыносящий проток может быть поврежден при использовании диатермии или при прошива­нии грыжевого мешка у шейки.

Атрофия яичка после грыжеиссечения встречается с частотой не более 1 %, и она увеличивается до 5 % после хирургического лече­ния ущемленной паховой грыжи.

Современные технологии в диагностике и лечении паховых грыж. Вероятность наличия паховой грыжи с противоположной сторо­ны составляет 10-15 %. Это обстоятельство послужило основанием для использования УЗИ и лапароскопии в диагностике паховых грыж. УЗИ основано на визуализации необлитерированного влагалищного отростка брюшины. При этом диагностическая точность метода составляет 90 %.

Лапароскопическая диагностика паховой грыжи с противоположной стороны используется во время грыжесечения путем введения лапа роскопа в брюшную полость через грыжевой мешок. Частота необли- терированного влагалищного отростка брюшины с противоположной стороны достигает 32 % и зависит от возраста ребенка. У детей до года она составляет 41 %, на втором году жизни — 37 % и снижается до 19 % у детей старше 10 лет.

Лапароскопическое лечение паховой грыжи рассматривается как альтернативный метод открытому грыжесечению и обладает сле­дующими преимуществами: отличной визуализацией внутреннего пахо­вого кольца и необлитерированного влагалищного отростка брюшины, что позволяет ушить паховое кольцо, не прибегая к дополнительному выделению грыжевого мешка и свести операцию к минимальной трав- матичности. Лапароскопический метод позволяет диагностировать гры­жу с противоположной стороны и обеспечивает более благоприятный косметический результат.

3. Синдром портальной гипертензии. Этиопатогенез. Патанатомия. Классификация. Клинические проявления. Методы лабораторной и инструментальной диагностики. Осложнения. Способы консервативного, малоинвазивного, оперативного лечения.

Портальная гипертензия — повышение давления в сосудах бассей­на воротной вены выше 200 мм вод.ст.

С патофизиологической точки зрения следует отличать (рис. 5-35) портальную гипертензию, при которой паренхима печени находится под воздействием высокого портального давления (паренхиматозная форма), от портальной гипертензии, при которой высокое порталь­ное давление не оказывает непосредственного воздействия на парен­химу печени (непаренхиматозная форма).

Сопротивление кровотоку в системе воротной вены может лока­лизоваться над, внутри и под печенью. С этой точки зрения все фор­мы портальной гипертензии разделяют на надпечёночную, внутри- печёночную и внепечёночную.

Портальная гипертензия развивается в результате одновремен­ного взаимодействия двух факторов: нарушения оттока венозной крови из системы воротной вены и увеличения притока крови в систему.

При непаренхиматозной портальной гипертензии обструкция току крови расположена до синусоидов печени. Функция печени при этом практически не нарушена, асцит и коагулопатия развиваются очень редко, кровотечение из вен кардии больные переносят относительно легко, а прогноз заболевания в целом хороший. При паренхиматоз­ной портальной гипертензии обструкция току портальной крови рас­положена позади синусоидов печени. Это приводит к структурному и функциональному их повреждению и ухудшению кровоснабжения гепатоцитов. Вследствие этого нарушается синтетическая функция печени, появляется тенденция к развитию асцита, коагулопатии, труднопереносимым пищеводным кровотечениям и печёночной не­достаточности.

Надпечёночная портальная гипертензия

Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда- Киари, веноокклюзионная болезнь) может возникать в результате порока раз­вития, тромбоза нижней полой или печёночных вен. Портальная ги­пертензия и нарушение функции печени развиваются вследствие ве­нозного застоя в печени.

Любое хроническое заболевание печени, приводящее к фибро­зу или циррозу, может стать причиной внутрипечёночной пор­тальной гипертензии. При большинстве вариантов цирроза узлы ре­генерации затрудняют отток крови от синусоидов, приводя к пост- синусоидальной обструкции. Наиболее частые причины внутрипе­чёночной портальной гипертензии — постнекротический цирроз, последствия перенесённого вирусного гепатита, атрезия жёлчных путей, болезнь Уилсона, дефицит альфа-антитрипсина и др. Как пра­вило, развитие портальной гипертензии сопровождается признака­ми дисфункции печени — желтухой, асцитом, задержкой развития ребёнка и др.

Внепечёночная портальная гипертензия

У подавляющего большинства детей эта форма портальной гипер­тензии развивается в результате непроходимости воротной вены. По­чти у половины детей с внепечёночной портальной гипертензией можно выявить в анамнезе катетеризацию пупочной вены в период новорождённости, омфалит, внутрибрюшные инфекции, сепсис или дегидратацию. Однако у половины детей точный этиологический фактор не может быть выявлен.

Непроходимость воротной вены сопровождается развитием сети коллатералей в воротах печени, получившей название «каверноз­ной трансформации воротной вены». Такие же венозные колла- терали развиваются вне печени. К ним относят расширенные ве­ны толстой кишки, а также вены, расположенные около селезёнки и в забрюшинном пространстве. По ним кровь из бассейна ворот­ной вены в обход печени возвращается в сердце (рис. 5-36). Наи­более опасны из этих коллатералей варикозно расширенные вены пищевода и желудка. Они становятся причиной рецидивирующих кровотечений.

При врождённом фиброзе печени портальная гипертензия разви­вается в результате пресинусоидального блока. При этом заболева­нии портальные тракты увеличиваются за счёт разрастания соеди­нительной ткани и пролиферации жёлчных ходов. При этом типе фиброза синтетическая функция печени остаётся практически не­изменной.

У детей чаще встречают внепечёночную форму портальной ги­пертензии.

Клинические проявления портальной гипертензии в значитель­ной степени однотипны и не зависят от её генеза. Однако при каж­дом заболевании можно отметить ряд особенностей, помогающих уже клинически выявить форму портальной гипертензии.

Внепечёночная портальная гипертензия

При внепечёночной форме первые симптомы повышения давле­ния в системе воротной вены появляются очень рано. К ним следует отнести увеличение размеров живота, необъяснимую диарею, гипер­термию неясного генеза, спленомегалию и появление подкожных кровоизлияний на нижних конечностях. При лабораторном иссле­довании крови обнаруживают признаки панцитопении со снижени­ем количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (гиперспле- низм). Внезапное кровотечение из вен пищевода и кардии часто бывает первым проявлением внепечёночной портальной гипертен­зии у внешне здоровых детей. У 80% больных с внепечёночной пор­тальной гипертензией кровотечения появляются в течение первых 6 лет жизни ребёнка. Изменения функциональных показателей пе­чени обычно незначительны или отсутствуют. Асцит у детей с внепе­чёночной портальной гипертензией появляется только в первые дни после перенесённого кровотечения.

При внутрипечёночной портальной гипертензии симптомы повы­шения давления в системе воротной вены наслаиваются на клини­ческие проявления цирроза печени и появляются через 5—7 лет пос­ле перенесённого вирусного гепатита. В клинической картине у больных с внутрипечёночной портальной гипертензией на первое место выходят симптомы поражения печени. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, похудание, боли в животе, чув­ство тяжести в эпигастральной области, диспептические явления, повышенную кровоточивость.

Размеры и консистенция печени зависят от стадии заболевания. В начальных стадиях печень умеренно увеличена в размерах, плот ная, поверхность её гладкая. В поздних стадиях заболевания печень обычно не увеличена, нередко даже уменьшена, очень плотная, с буг- ристой поверхностью. В большинстве случаев выявляют увеличение селезёнки различной степени выраженности с развитием признаков

При лабораторных исследованиях обнаруживают нарушение функ- ций печени — гипербилирубинемию с преобладанием прямой фрак- ции билирубина, уменьшение количества белка сыворотки крови со снижением альбумин-глобулинового коэффициента, снижение ан­титоксической функции печени. Однако изменение этих показате­лей не всегда идёт параллельно развитию портальной гипертензии, что связано с большими компенсаторными возможностями печени и неспецифичностью так называемых печёночных проб. Проявления внутрипечёночной портальной гипертензии — асцит и кровотечения из вен пищевода и кардии — возникают, как правило, при достиже­нии больным подросткового возраста.

Диагноз портальной гипертензии может быть установлен на ос новании УЗИ брюшной полости и допплерографии висцеральных вен. Характерные признаки внепечёночной портальной гипертензии — ка­вернозная трансформация воротной вены и нормальная структура печени. При паренхиматозной портальной гипертензии печень уп­лотнена, воротная вена хорошо проходима. При надпечёночной пор­тальной гипертензии отмечают непроходимость печёночных вен или нижней полой вены. При допплерографии при всех формах портальной гипертензии отмечают значительное снижение средней ско­рости кровотока в висцеральных венах. Для паренхиматозных форм портальной гипертензии характерен гипердинамический тип висце­рального кровообращения.

При ФЭГДС у детей с портальной гипертензией обнаруживают ва­рикозно расширенные вены пищевода и кардиального отдела желуд­ка, а также признаки гипертензионной гастропатии. Вены пищевода и кардии бывают практически единственными источниками крово­течений у детей с портальной гипертензией. Кровотечения из других вен ЖКТ у детей возникают исключительно редко.

В сомнительных случаях или при планировании хирургического лечения необходимо проведение висцеральной ангиографии (рис. 5-37). Дигитальная субтракционная ангиография даёт наиболее полную информацию об анатомии висцеральных вен.

Пункционная биопсия печени показана для определения стадии цирроза или дифференциальной диагностики цирроза печени с дру­гими формами паренхиматозной портальной гипертензии.

Лечение детей с пищеводными кровотечениями в острой стадии включает седативную терапию, введение назогастрального зонда для аспирации желудочного содержимого и инфузионную терапию кри- сталлоидными растворами и препаратами крови в объёме 50% необ­ходимой суточной потребности.

Широкое распространение в настоящее время получила эндоско­пическая склеротерапия или эндоскопическое лигирование вен пи­щевода и кардии.

Основная задача хирургического лечения портальной гипертен­зии — ликвидация и предотвращение кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Резко выраженная спленомегалия или вы­раженный гиперспленизм могут быть отдельными показаниями к манипуляциям на селезёнке. У детей с паренхиматозной портальной гипертензией показанием к хирургическому лечению может быть ас­цит, резистентный к консервативной терапии.

Современные методы оперативного лечения портальной гипертен­зии у детей включают выполнение различных портосистемных анас­томозов или операций, непосредственно воздействующих на вари­козные вены пищевода и желудка.

Методы лечения портальной гипертензии значительно различают­ся в зависимости от формы заболевания, наличия и выраженности пи­щеводных кровотечений, а также уровня подготовки специалистов ле­чебного учреждения, где больной проходит курс лечения. Идеальной для детей с внепечёночной формой портальной гипертензии можно считать операцию мезопортального шунтирования, после которой наряду с нормализацией давления в системе воротной вены проис­ходит восстановление портального кровообращения (рис. 5-38).

Для ликвидации спленомегалии и гиперспленизма в настоящее время используют эндоваскулярную эмболизацию паренхимы орга­на вместо спленэктомии.

Единственный метод лечения терминальных стадий цирроза пе­чени — трансплантация печени.

4. Кистозные образования (паразитарные и непаразитарные) печени, селезенки, почек. Этиология. Патогенез. Классификация. Клинические проявления. Диагностический скрининг. Современные способы диагностики. Осложнения. Обоснование выбора консервативной тактики: динамическое наблюдение, чрезкожные пункции. Показания к оперативному лечению: эндоскопическому, открытому.

Врожденные кисты печени — кистозное поражение паренхимы и связь печени.

Распространенность врожденных кист печени

По данным аутопсии встречаются в 0,8-1,8% случаев в популяции.

Этиопатогенез врожденных кист печени

Кисты печени образуются вследствие нарушения эмбрионального развития внутридолевых протоков и связочного аппарата печени. Размеры их могут быть от 1-2 мм до 20 см и более. Внутренняя поверхность кист выстлана кубическим или цилиндрическим эпителием (истинные кисты), в их стенке могут быть желчные протоки. Содержимое кист — прозрачная или слегка желтоватая жидкость, реже — желеобразная или коричневая жидкость.

Классификация врожденных кист печени

1. Единичные (солитарные) кисты: a) простые; b) дермоидная; c) ретенционные. 2. Поликистоз (множественные кисты) с поражением: a) только печени; b) в сочетании с поражением почек; c) кисты связь печени. По клиническому течению кисты могут быть: Неосложненные кисты. Осложненные кисты: a) разрыв кисты; b) нагноение кисты; c) с фиброзом печени и портальной гипертензией; d) с печеночной недостаточностью.

Клиника врожденных кист печени

Клиническое течение кист печени чаще бессимптомно. Кисты обнаруживаются случайно при диспансерном обследовании детей с помощью ультразвука. Большие единичные кисты могут сопровождаться следующими симптомами: • Ощущение тяжести после приема пищи. • Боли в правом подреберье. • Увеличение печени с пальпаторно определением опухолеподобных узлов. • В тяжелых случаях — асцит, варикозное расширение вен пищевода, печеночная недостаточность.

Диагностика врожденных кист печени

1. УЗИ печени, органов брюшной полости и почек. При этом в печени обнаруживаются ехонегативни единичные или множественные разных размеров, круглые, наполненные жидкостью полости с фиброзными изменениями паренхимы печени. Однаккистидиаметром 1-4 мм могут не визуализироваться этим методом. 2. Компьютерная томография с уточнением топографической локализации полостей в сегментах печени. 3. Прицельная, под ультразвуковым или рентгеновским контролем, пункция кисты с проведением цистографии. 4. Лапароскопия.

источник

Грыжи живота (hernia) — выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные или патологически образовавшиеся отверстия под наружные покровы тела человека или в другие полости.

Грыжи живота — одно из распространенных заболеваний, встречающееся у 3 % населения земного шара и составляющее 8-20 % больных хирургических отделений общего профиля. Потенциально грыженосителем является каждый пятый житель планеты. В мире по поводу грыж в год выполняется более 20000000 хирургических вмешательств, что составляет от 10 до 15 % всех проводимых операций. Среди всех хирургических вмешательств операции по поводу брюшных грыж занимают второе место после аппендэктомии. В США ежегодно выполняется больше 700000 таких операций, в России — 220000, в Украине — около 90000 (из них по поводу ущемленных грыж — свыше 13000). При несвоевременном плановом хирургическом лечении грыж у 8-10% больных развиваются осложнения; среди них особо опасным является ущемление, при хирургическом лечении которого показатели летальности увеличиваются до 5-7 %, тогда как при неосложненных грыжах они равны 0,05-0,09 %. После операций, выполненных по поводу ущемленных грыж, количество рецидивов заболевания достигает 15 %.

Организация планового оздоровления больных с грыжами в нашей стране требует значительного улучшения, так как соотношение плановых и ургентных операций составляет 6:1, в то время как в Европе и США — 50:1 в пользу плановых операций. Только своевременное плановое оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию грыжи, возвращает больного к полноценной жизни.

Брюшная стенка образована несколькими анатомическими слоями — кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, мышцы, брюшина. В разных участках брюшной стенки находятся врожденные или приобретенные отверстия и щели, а также слабые места, где отсутствует мышечный слой. Через врожденные отверстия и щели проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод и другие анатомические структуры. Это так называемые слабые места, через которые при определенных условиях могут выпячиваться и выходить за пределы брюшной полости находящиеся в ней органы. Слабыми участками являются зоны пахового и бедренного каналов, пупочное кольцо, спигелиева линия, диафрагма, ромб Лесгафта, треугольник Петй или Пти (Petit), седалищное, запирательное отверстия, белая линия живота и другие (рис. 2.1).

Рис. 2.1 Места локализации брюшных грыж
1 — белой линии;
2 — пупочная;
3 — спигелиевой линии; 4 — послеоперационная грыжа;
5 — прямая паховая грыжа;
6 — бедренная грыжа;
7 — косая паховая грыжа

Указанные образования при повышении внутрибрюшного давления могут стать местом появления грыж.

Грыжи живота подразделяются на наружные и внутренние.

Наружная грыжа живота (hernia abdominalis externa) — это выхождение внутренностей из брюшной полости через патологические или физиологические отверстия и щели под кожные покровы тела человека, покрытые изнутри брюшиной, в отличие от эвентерации, при которой выхождение внутренних органов происходит наружу через дефекты в париетальной брюшине (через дефект послеоперационной раны).

Внутренняя грыжа (hernia abdominalis interna) — это перемещение органов брюшной полости в карманы и дивертикулы брюшины, а также в отверстия и щели диафрагмы.
Составными частями грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжи и грыжевые оболочки.

Грыжевые ворота — врожденные или приобретенные отверстия и щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под действием различных причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, происходит выпячивание пристеночной брюшины с выхождением внутренностей за пределы брюшной полости. Форма грыжевых ворот может быть круглой, овальной, щелевидной, треугольной. Их размер зависит от величины грыжи и может достигать десятков сантиметров. Наиболее опасны узкие грыжевые ворота, при которых риск ущемления грыжи увеличивается.

Грыжевой мешок — часть вышедшей через грыжевые ворота пристеночной брюшины, в которой находятся внутренние органы. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно (рис. 2.2).

Рис. 2.2 Составляющие части паховой грыжи
1 — брюшина;
2 — поперечная фасция; 3 — грыжевое содержимое; 4 — грыжевой мешок;
5 — яичко;
6 — влагалищная оболочка яичка;
7 — кожа;
8 — внутренняя семенная фасция

Устье грыжевого мешка — это суженная часть пристеночной брюшины перед грыжевыми воротами, шейка — та его часть, которая находится на уровне грыжевых ворот, тело — самая широкая дистальная часть, расположенная непосредственно под оболочками грыжи. Грыжевой мешок может быть однокамерным, двухкамерным или многокамерным. Грыжей, при которой одной частью стенок ее мешка является орган, частично не покрытый брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, сигмовидная кишка), называется скользящей.

Грыжевым содержимым могут быть любые органы брюшной полости в зависимости от локализации и размеров грыжевых ворот. Чаще всего содержимым грыжевого мешка являются тонкая кишка, сальник, органы, частично покрытые брюшиной (восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки) или расположенные внебрюшинно (мочевой пузырь) и другие.

Грыжевые оболочки при наружных грыжах — это кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневроз, т.е. те слои брюшной стенки, которые покрывают грыжевой мешок.

Причины, способствующие образованию грыж брюшной стенки, разнообразны. Они делятся на местные и общие.

К местным причинам относятся: слабые участки брюшной стенки, через которые проходят сосуды, нервы, семенной канатик, круглая связка матки, пищевод; снижение тонуса брюшной стенки при беременности, в преклонном возрасте, после травматических повреждений; изменения в слоях брюшной стенки, возникающие после оперативных вмешательств (ее атрофия, рубцовые изменения) и др.

Общие причины развития приобретенных грыж принято делить на предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся возраст, пол, врожденная генетическая слабость тканей, похудение, а к производящим (пусковые факторы) — резкое повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках, тяжелых родах, час-том плаче и крике в младенческом возрасте, постоянном кашле, обусловленном заболеваниями легких (коклюш, обструктивный бронхит, бронхиальная астма), хронических запорах, затруднении мочеиспускания и другие.

У мужчин чаще возникают паховые грыжи, у женщин — бедренные и пупочные. Анамнестические данные свидетельствуют о наследственном характере заболевания, так как в некоторых семьях болеет ряд поколений как по мужской, так и по женской линиям. Похудение ведет к снижению эластичности и прочности тканей, что также способствует возникновению грыж. Не последнее место занимают условия работы. Грыжи намного чаще возникают у людей, работа которых связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Причиной образования врожденной грыжи является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде; эмбриональные пупочные грыжи (грыжа пупочного канатика) образуются в результате незаращения влагалищного отростка брюшины.

Основой патогенеза грыж является теория «анатомических предпосылок», согласно которой грыжа возникает вследствие несоответствия внутрибрюшного давления и резистентности брюшной стенки (В. Н. Егиев).

Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о том, что основными факторами образования грыж являются врожденная или приобретенная патология соединительной ткани в виде ее недифференцированной дисплазии, в основном за счет нарушения образования и разрушения коллагена, а также изменения его свойств. Установлено, что коллаген является основным элементом, из которого состоят фасции и апоневрозы человеческого тела. Образование коллагена и его разрушение в норме пребывают в состоянии равновесия. Интенсивность процессов разрушения коллагена на стороне грыжевого выпячивания выше и превалирует над его синтезом. Особо значимыми в патогенезе грыж считаются свойства коллагена (соотношение коллагена 1-го и 3-го типов и уровень металлопротеиназ, которые способны разрушить коллаген).

Коллаген 1-го типа является опорным субстратом, обеспечивающим зрелость и механическую прочность соединительной ткани. Незрелый коллаген 3-го типа тоньше и не может быть достаточным для создания биомеханического барьера в брюшной стенке, что предрасполагает к формированию грыж или их рецидиву после первичной пластики. Таким образом, локальные нарушения метаболизма коллагена, превалирование незрелого 3-го типа коллагена над 1-м сопровождаются недостаточной прочностью соединительнотканных структур брюшной стенки, которые выявлены у 80-82 % грыженосителей. В настоящее время недостаточность соединительной ткани считается основным, универсальным этиопатогене-тическим фактором грыжеобразования.

Наружными клиническими маркерами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) являются: астеническая конституция пациента, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи и другие. Висцеральными проявлениями ДСТ являются нефроптоз, гастроптоз, геморрой, варикозная болезнь, миопия, сердечно-сосудистые заболевания. С 1990 года в классификации заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов введен синдром дисплазии соединительной ткани сердца, который включает: пролапсы клапанов сердца, аномально расположенные хорды левого желудочка, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, расширение корня аорты и легочной артерии, бикуспидальную аорту. Таким образом, ДСТ может проявляться как в одном, так и в нескольких органах или системах. Системность поражения во многом обусловлена широким распространением в организме соединительной ткани, составляющей строму всех органов.

Существует генетическая и приобретенная предрасположенность к ДСТ. Генетический фактор объясняет семейную склонность (1-й степени родства) к образованию грыж примерно у 60% больных. Выявление ДСТ необходимо учитывать при выборе наиболее оптимального варианта операции и прогнозирования возможного рецидива.

Действие экзотоксинов, в том числе курение и алкоголизм, вызывают нарушение динамического равновесия в метаболизме коллагена в сторону катаболизма, что приводит к снижению прочности апоневроза и создает предпосылки для развития грыж.

Существенное влияние на развитие рецидивных грыж оказывает нейродистрофический синдром, возникающий в результате повреждения нервов во время операции и приводящий к развитию дистрофического процесса в денервируемой зоне.

Послеоперационная инфекция области выполнения оперативного вмешательства может быть причиной возникновения рецидива грыж в результате развития целлюлита, фасциита, краевого некроза тканей, требующих широкого раскрытия послеоперационной раны.

Натяжение тканей в зоне герниопластики является главным фактором возникновения рецидива грыжи; пластика грыжевых ворот, выполненная с натяжением тканей, обречена на рецидив. В результате натяжения формируются зоны атрофии тканей (прежде всего мышечной), которые являются «слабыми местами» в развитии рецидива грыж.

Внедрение в практику новых технологий и материалов, уточнение патогенеза образования и рецидива грыж способствовало появлению в герниологии новых терминов. Так, к типичным терминам пластики: ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластика добавились новые: импланты, экспланты, пластика «onlay», «sub-lay», «inlay», «intraabdominal»; в практику широко внедряются понятия «ненатяжная» и «натяжная» герниопластика, которые неоднозначно воспринимаются хирургами, внося разночтения при анализе исходов лечения. «Понятия в определениях должны быть однозначными» — так гласит первый закон формальной логики. Поэтому возникла необходимость правильной интерпретации терминов, понятий в герниологии, введение единой терминологии. В резолюциях конференций «Актуальные вопросы герниологии», проходивших в Российском научном центре хирургии РАМН в 2002, 2006 годах и на 2616-м заседании Московского хирургического общества 24.01.2008 года, рекомендована унифицированная терминология.

Англоязычный термин «tension free» со смысловой и языковой точек зрения следует переводить как «без натяжения»; «безна-тяжная», «ненатяжная», «без напряжения» и прочие выражения следует считать некорректными.

В литературе применяются два основных термина — «герниопластика» и «грыжесечение». Более правильным является название «операция грыжесечения» с указанием способа пластики передней брюшной стенки.

Имплантируемый при грыжесечении синтетический материал следует называть протезом или эндопротезом. Хирургические методики с применением данных материалов целесообразно называть протезирующими.

Термин «аллопластика» (использование для пластики тканей организма другого вида) неприменим в случаях использования синтетических материалов.

Трактовка англоязычных терминов «onlay», «sublay», «inlay», «intraabdominal» должна соотноситься с первоначально предложенной и соответствовать пониманию зарубежных коллег. В настоящее время существует четыре варианта расположения протеза при пластике послеоперационной грыжи передней брюшной стенки:

• Надапоневротическая фиксация протеза («onlay»). Предусматривает сшивание апоневроза край в край, с последующим уклавыванием поверх шва протеза и подшиванием его к апоневрозу.
• Подапоневротическое (ретромускулярное и предбрюшинное) расположение протеза («sublay») — фиксация протеза к брюшине или к задней стенке влагалища прямых мышц живота с последующим сшиванием между собой краев апоневроза.
• Под методикой «inlay» подразумевается пластика дефекта брюшной стенки протезом частично или полностью без его закрытия тканью апоневроза. Этот вариант применяется в тех случаях, когда свести края грыжевых ворот невозможно или опасно из-за угрозы развития сердечно-легочных осложнений, обусловленных уменьшением объема брюшной полости.
• Внутрибрюшная фиксация протеза («intraabdominal»). В этом случае протез фиксируется к брюшине без отграничения от внутренних органов. Основным условием данного вида пластики является применение неадгезивных многослойных сетчатых протезов (покрытых слоем противоспаечного компонента — Рго-ceed, Physiomesh, Dualmesh и др.).

Эти новые методы герниопластики соответствуют современному принципу техники выполнения операций — пластики «без натяжения».

С использованием эндовидеохирургических технологий наибольшее распространение получили три вида герниопластики и соответственно три термина:

• интраабдоминальный (IPOM — Intraperitoneal Onlay Mesh Procedure);
• трансабдоминальный преперитонеальный (TAPP — Transabdominal Preperitoneal Tech-nigue);
• трансабдоминальный экстраперитонеаль-ный (ТЕР — Total Extraperitoneal Technigue).

В связи с эволюцией биохимической теории образования грыж и их рецидива высказывается, не без основания, мнение о необходимости в современной хирургии четко различать понятия «грыжа» и «грыжевая болезнь».

Грыжа — это механическое местное нарушение целостности апоневроза без склонности к рецидивам и распространению на другие анатомические области.

Грыжевая болезнь — это системное, чаще врожденное, генетически обусловленное повреждение соединительной ткани с многочисленными клиническими проявлениями и склонностью к рецидивированию. Принципиальные различия патогенеза этих двух состояний предполагают необходимость дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики и обусловливают реальную возможность осуществления первичной и вторичной профилактики грыжеобразования.

Грыжи живота классифицируются по происхождению, локализации, анатомическим участкам, степени развития, клиническим признакам.

По происхождению различают врожденные (возникающие вследствие наличия слабых мест) и приобретенные грыжи, возникающие на протяжении жизни — травматические и послеоперационные (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Виды брюшных грыж:
А — правосторонняя паховая грыжа;
Б — двосторонняя бедренная грыжа;
В — пупочная грыжа;
В — послеоперационная эпигастральная грыжа; Г — послеоперационная гипогастральная грыжа;
Д — грыжа белой линии живота

По локализации грыжи делятся на наружные и внутренние.

По анатомической локализации наружные грыжи делятся на частые — паховые (рис. 2.4), бедренные, пупочные, белой линии живота, и редкие — грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные (треугольника Пети и щели Гринфельта — Лесгафта), диафрагмальные, грыжи области таза (седалищные, промежностные, запирательные).

По степени развития (соотношение содержимого грыжи относительно грыжевых ворот и канала, через который проходит грыжа) по А. П. Крымову выделяют начальные, канальные и полные грыжи (рис. 2.4).

При начальных грыжах грыжевой мешок находится во внутреннем отверстии канала, при канальных — в самом канале, а при полных — за пределами наружного отверстия грыжевых ворот.

Рис. 2.4. Виды паховых грыж по А. П. Крымову (схемы по В. Н. Войленко и др.):
1 — поперечная фасция;
2 — тонкая кишка; 3 — паховая связка;
4 — брюшина;
5 — семенной канатик;
6 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
7 — внутренняя косая мышца живота;
8 — поперечная мышца живота;
9 — наружное паховое кольцо;
10 — дно грыжевого мешка;
11 — грыжевой мешок;
12 — мошонка

По размерам грыжевого выпячивания выделяют 4 группы грыж: малые — до 10 см, средние — до 20 см, большие — до 30 см и гигантские — более 30 см в диаметре.

По клиническим признакам грыжи делятся на неосложненные и осложненные. Неосложненные, или вправимые, грыжи характеризуются тем, что содержимое брюшной полости свободно выходит за ее пределы через грыжевые ворота и легко вправляется обратно. Среди осложнений грыж различают невправи-мость, ущемление, воспаление грыжи, копро-стаз, травматические повреждения, опухоли грыжевого мешка и грыжевого содержимого.

Клиническая картина неосложненных грыж, как правило, типична. Первым их признаком является появление незначительной боли в животе или в участке брюшной стенки, где формируется грыжа. Боль, в зависимости от локализации грыжи, может иррадиировать в эпигастральную область, семенные канатики, половые губы, бедро, промежность. С развитием грыжи боль усиливается и более четко смещается в участок локализации грыжи. Боль может значительно усиливаться при физической нагрузке, напряжении живота, кашле и переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Важным признаком грыжи является наличие выпячивания в том или ином участке брюшной стенки, на что обращает внимание сам больной. При грыжах могут появляться диспепсические расстройства: изжога, тошнота, иногда рвота, что обусловлено обычно натягиванием сальника и брыжейки кишки, находящихся в грыжевом мешке; она носит рефлекторный характер.

Основными объективными признаками наружной неосложненной грыжи являются:

• наличие выпячивания в участке живота, где находится грыжа; размеры выпячивания зависят от вида грыжи, давности заболевания и степени ее развития;
• выпячивание при натуживании и кашле увеличивается в размерах, становится напряженным. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное выпячивание уменьшается в размерах, а при давлении на него легко вправляется в брюшную полость. В зависимости от характера содержимого грыжевого мешка симптомы пальпации, перкуссии и аускультации будут различными. При наличии в грыжевом мешке кишки поверхность выпячивания гладкая, а его консистенция — мягкая; может быть видна перистальтика кишечника, выслушиваются перистальтические кишечные шумы. При перкуссии в таких случаях определяется тимпанит. Наличие в грыжевом мешке сальника проявляется наличием нечеткого малоболезненного уплотнения тугоэластичной консистенции;
• наличие грыжевых ворот различных размеров и формы. У одних больных они пропускают только кончик пальца, у других — через них проходит кисть. Грыжевые ворота могут быть круглой, овальной, щелеобразной формы;
• наличие симптома «кашлевого толчка» — передача кашлевых толчков на введенный в грыжевые ворота кончик пальца или положенную на грыжевое выпячивание руку, что свидетельствует о свободном соединении брюшной полости с полостью грыжевого мешка. Данный симптом исчезает при ущемлении грыжи.

Заслуживает особого внимание клиника скользящих грыж, при которых отмечается тестообразная консистенция одной из стенок грыжи, энтероптоз и симптомы поражения органа, втянутого в грыжевой мешок (дизурические расстройства или нарушения функции ободочной кишки). Заподозрить наличие скользящей паховой грыжи можно по значительному расширению пахового канала, большим размерам грыжи и консистенции грыжевого содержимого, неполной вправимости грыжевого содержимого, наличию дизурических расстройств, симптома двухэтапного мочеиспускания, нарушений функции кишечника и др. (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Скользящая грыжа слепой кишки (А) и мочевого пузыря (Б). Схемы по В. Н. Войленко и др.:
1 — брюшина;
2 — поперечная фасция;
3 — грыжевой мешок;
4 — стенка слепой кишки;
5 — тонкая кишка;
6 — мочевой пузырь

Анатомической особенностью скользящих грыж является то, что грыжевой мешок при увеличении грыжевого выпячивания «втягивает» через грыжевые ворота в грыжевой мешок органы, тесно связанные с брюшиной. Покрывающая орган висцеральная брюшина при этом становится частью грыжевого мешка. Без знания этих анатомических особенностей скользящих грыж существует реальная угроза интра-операционного повреждения стенки кишки или мочевого пузыря при вскрытии грыжевого мешка. По данным литературных источников, при скользящей грыже частота повреждений органов, являющихся одной из стенок грыжевого мешка, достигает 26,4 %, а летальность — от 1% до 8,3%. Причиной смерти чаще всего бывает послеоперационный перитонит.

Клиническое течение грыж зависит от размеров и вида грыжи, возраста и пола больного, вправимости или невправимости грыжи, наличия осложнений и других факторов.

Диагноз грыжи устанавливается на основании анамнеза, данных клинического обследования и результатов дополнительных методов инструментального обследования: УЗИ, рентгенологического (ирригоскопия, ирригография, цистография), КТ, эндоскопического (колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, цистоскопия) исследований. Эти современные методы позволяют определить содержимое грыжи и установить точный диагноз.

В настоящее время ультразвуковое исследование становится обязательным в диагностической программе при обследовании больных с грыжами в пред- и послеоперационном периодах. УЗИ дает возможность диагностировать начальные формы грыж, идентифицировать их содержимое (особенно при невправи-мых и гигантских грыжах), заподозрить наличие и вид скользящей грыжи. Клиническая ценность УЗИ состоит в высокой чувствительности и специфичности этого метода при проведении дифференциальной диагностики грыжи с другими патологическими образованиями, а также в возможности оценить анатомическую ситуацию у конкретного больного и обосновать показание к тому или иному методу герниоплас-тики. Применение доплеровского режима ультразвукового сканирования позволяет регистрировать различные функциональные и органические изменения органного кровотока, наличие которых сказывается на течении раннего послеоперационного периода, в особенности на фоне повышения внутрибрюшного давления после пластики передней брюшной стенки.

При подозрении на скользящую грыжу, когда на первый план выступают дизурические расстройства или нарушения функции кишечника, больным следует выполнять цистоскопию, цистографию, ректороманоскопию, ирригоскопию или ирригографию. При возникновении подозрения на наличие в грыжевом мешке мочевого пузыря или почки выполняют инфузионную урографию.

Из рентгенконтрастных методов исследования в диагностике грыжевых образований важное значение имеет перитонеорентгенография (рентгенконтрастный препарат вводят в брюшную полость). Метод отличается высокой точностью выявления грыж нижней части брюшной стенки, определения их вида (паховая, бедренная, запирательного канала), типа (прямая или косая паховая, скользящая) и степени разрушения задней стенки пахового канала.

Эндоскопические исследования в основном применяются для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости, коррекцию которой необходимо проводить при выполнении симультанных операций.

Компьютерная томография позволяет определить соотношение объема грыжевого содержимого к общему объему брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Дифференциальную диагностику брюшных грыж необходимо проводить с опухолевидными выпячиваниями другого происхождения, которые могут быть расположены в участках, где преимущественно возникают грыжи (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Дифференциальная диагностика грыж:
А — правосторонняя паховая грыжа;
Б — метастазы опухоли в правый паховый лимфоузел;
В — ран левого яичка;
Г — пациент с фимозом и левосторонней паховой лимфаденопатией при первичном сифилисе; Д — водянка правого яичка

Чаще всего — это доброкачественные опухоли, увеличенные лимфатические узлы, метастазы злокачественных опухолей, туберкулезные натечники, водянка семенного канатика и другие заболевания со сходными клиническими проявлениями. Для этих заболеваний не характерны: 1) изменение величины и консистенции выпячивания при напряжении живота и повышении внутрибрюшного давления; 2) нахождение отверстия (грыжевые ворота) в брюшной стенке в месте расположения выпячивания; 3) положительный симптом «кашлевого толчка». При необходимости используются дополнительные методы обследования больного, которые помогают установить диагноз.

Единственным методом радикального лечения грыж является хирургический. Рекомендуемое некоторыми авторами применение бандажа неэффективно и даже вредно. Травма тканей бандажом ведет к их атрофии и атонии, что способствует лишь увеличению размеров грыжи, развитию невправимости грыжи и ухудшает результаты оперативных вмешательств.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к плановым традиционным и лапароскопическим операциям.

Абсолютные противопоказания:

• Острые инфекционные и паразитарные болезни.
• Заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринных органов в стадии декомпенсации.
• Инфаркт миокарда, инсульт в остром периоде.
• Злокачественные опухоли различной локализации III—IV ст.

Противопоказаниями к проведению лапароскопической герниопластики являются 2 и 3 триместр беременности, а также сопутствующие заболевания и состояния, при которых противопоказаны общая анестезия и наложение напряженного пневмоперитонеума.

Относительные противопоказания:

• Вторая половина беременности.
• Обострение хронических заболеваний (до стабилизации процесса).
• Наличие стриктуры уретры или аденомы предстательной железы (операция выполняется после их устранения).

Относительными противопоказаниями к выполнению лапароскопической герниопластики являются перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза, ущемленные и гигантские грыжи. У пациентов со спаечной болезнью вопрос о возможности проведения лапароскопической герниопластики решается только после выполнения диагностической лапароскопии. При этом могут применяться стандартные методы профилактики осложнений при первичном «слепом» лапароцентезе — использование видеотроакара, лапароцентез в атипичных местах (акустическое окно, установленное по данным УЗИ), открытое введение троакара.

Тщательное обследование больных до операции и адекватная предоперационная подготовка являются обязательным требованием для успешного лечения больных, особенно с большими и гигантскими послеоперационными грыжами. Эти больные составляют особую группу риска, поскольку резкое повышение внутрибрюшного давления в первые часы после операции может привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вызвать полиорганную недостаточность и летальный исход. До операции у данной категории больных необходимо изучить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (спирометрия — определение дыхательного объема, форсированный выдох, газовый состав крови: р02, рС03, pH крови, кислородная сатурация артериальной крови Ба02).

Принципы предоперационной подготовки:

1. Улучшение функциональого состояния легких включает:

• отказ от курения;
• выполнение дыхательных упражнений, подъем по лестнице, быструю ходьбу и др.;
• прием муколитических и отхаркивающих препаратов;
• курс физиотерапевтических процедур;
• специальные дыхательные упражнения с сопротивлением выдоху (надувание резиновых камер, шариков и др.).

2. Подготовка сердечно-сосудистой системы: нормализация АД при гипертонической болезни, коррекция ритма сердечной деятельности, лечение ИБС.

3. Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, печеночная и почечная патология).

4. Подготовка кожи в области операции (лечение опрелостей, экскориаций, грибковых поражений и другое).

5. Для адаптации органов брюшной полости к повышенному внутрибрюшному давлению рекомендовано ношение в течение 2-3 недель до операции эластичного пояса-бандажа.

6. При наличии варикозной болезни целесообразно ношение компрессионных колготок в течение 1-2 недель с целью профилактики в послеоперационном периоде венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Общие принципы грыжесечения и грыжепластики

Операции при брюшных грыжах могут быть выполнены под общей анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ, общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания (масочный, внутривенный наркоз), аксиальной анестезией (спинальной, эпидуральной), комбинированным методом. Выбор метода обезболивания зависит от возраста больного, общего состояния его здоровья, вида грыжи и других факторов. Приоритетным методом представляется общий эндотрахеальный наркоз.

Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. На первом этапе проводится ликвидация грыжи. Выбор разреза зависит от ее локализации. Выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции, апоневроза, рассекаются грыжевые ворота, после чего выделяется и вскрывается грыжевой мешок. Грыжевое содержимое вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже проводится мобилизация грыжевого содержимого от стенки грыжевого мешка. После вправления грыжевого содержимого грыжевой мешок ушивается у его основания, иссекается и вправляется в брюшную полость.

Основным принципом хирургического лечения больных с грыжами на современном этапе является выполнение герниопластики «без натяжения», что достигается применением легких и сверхлегких полипропиленовых сетчатых протезов из монофиламентных нитей. Распространение протезирующей герниопластики ограничило применение пластики грыж с использованием местных тканей как метода, довольно часто являющегося причиной развития рецидива грыжи и требующего более длительной предоперационной подготовки и реабилитации больных. При использовании легких сеток (как при открытых, так и при лапароскопических операциях) следует стремиться к изоляции протеза от органов брюшной полости; размеры сетки должны превышать размеры самого грыжевого дефекта не менее чем на 5-6 см в каждую сторону.

Существует несколько способов фиксации сетки — шовная методика (путем прошивания отдельными или непрерывными швами), аппаратная (специальные аппараты — герниостеплеры), бесшовная (с помощью биологического клея). Шовная методика является наиболее распространенной и используется при операциях, выполняемых открытым методом. Прочность фиксации значительно увеличивается при использовании непрерывного шва по сравнению с отдельными швами. Наибольшей механической прочностью обладают швы, наложенные на апоневроз наружной косой мышцы живота, гребешковую и паховую связки, поперечную фасцию живота, наименьшей — фиксирующие сетку к мышцам. Аппаратная методика фиксации сетки предполагает использование специальных устройств — герниостеплеров со скобочными фиксаторами или герниотакеров со спиралевидными фиксаторами. Лучшие результаты получены при использовании 5-миллиметрового, худшие (как в отношении рецидивов, так и в отношении частоты осложнений) — 12-миллиметрового герниостеплера. Возможность бесшовной методики размещения протеза обусловлена свойствами самих протезирующих материалов, обладающих «памятью формы» и повышенной адгезивностью, что обеспечивает отсутствие «мертвого» пространства между протезом и тканями, а также стабильность расположения сетки, т.е. позволяют использовать его без фиксации к тканям. Биологический клей для фиксации протеза применяют с 2000 года. При его применении отсутствуют случаи формирования послеоперационных гематом, сокращаются сроки восстановления физической активности пациентов. Недостаток клея — угроза миграции протезов в послеоперационном периоде (в 1,3 % случаев).

Справедливо суждение о недопустимости вмешательств с использованием протезирующих технологий у детей в силу того, что фиксированный протез может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и стать причиной рецидива.

При протезирующей герниопластике особенно важно соблюдение общехирургических принципов — бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, фиксация сетки без натяжения, без повреждения тканей и самой сетки.

Для профилактики раневых осложнений и рецидивов болезни следует исключить применение шовных материалов, склонных к инфицированию. Важным фактором профилактики послеоперационных осложнений является активное дренирование околопротезного пространства, особенно при использовании сеток больших размеров. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение эластичного компрессионного пояса-бандажа при больших и гигантских послеоперационных грыжах.

При подозрении или наличии скользящей грыжи рекомендуют герниопластику без вскрытия и удаления грыжевого мешка, который вправляют в брюшную полость, что исключает опасность повреждения полого органа и значительно сокращает продолжительность операции.

Новым этапом в развитии современной герниологии стало широкое внедрение в клиническую практику эндовидеохирургических технологий.

Современные принципы выполнения и подходы к выбору метода герниопластики

1. Оперирующий хирург должен иметь глубокие познания в хирургической и эндоскопической анатомии различных видов грыж.

2. Лечение грыж передней брюшной стенки должно включать два обязательных неотъемлемых элемента: оперативное устранение грыжи и восстановление функции брюшной стенки.

3. Обязательными элементами лечения грыж у лиц молодого и среднего возраста является восстановление топографии брюшной стенки с сохранением иннервации, кровоснабжения, лимфообращения мышц и мышечных футляров.

4. При первой по счету герниопластике и небольших размерах грыжевых ворот, при хорошо развитом апоневрозе, при возможности выполнения пластики «без натяжения» следует отдавать предпочтение восстановительным операциям с использованием местных тканей.

5. При первичных вмешательствах у больных с большими грыжами и у пожилых пациентов с атрофичным, истонченным апоневрозом, с установленной дисплазией соединительной ткани, а также при рецидивных грыжах более предпочтительны операции с применением протезирующих материалов.

6. Применение технологий, исключающих развитие дестабилизирующих факторов: повышения внутрибрюшного давления и натяжения тканей в раннем послеоперационном периоде.

7. Сохранение прежнего объема брюшной полости имеет особое значение для профилактики рецидива грыжи и развития абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с большими и гигантскими грыжами, страдающих дыхательной недостаточностью и хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это возможно лишь при применении протезирующей пластики «без натяжения».

8. Оперативные методики с использованием сеток ассоциируются с меньшим количеством рецидивов, чем без их применения. Облегченные сетки имеют преимущества относительно длительности дискомфорта и ощущения инородного тела в месте их применения, хотя при этом часто повышается риск возникновения рецидива (возможно, из-за неадекватной фиксации и/или площади покрытия).

9. Рецидивы грыж возможны и при использовании протезов; новые грыжевые ворота образуются обычно в зоне фиксации протеза к естественным тканям пациента. К моменту выполнения второй операции (рецидива грыжи) протез приобретает свойства собственных тканей, является пластическим материалом, то есть эту ткань (при отсутствии нагноения) следует сохранить; новый протез укладывается поверх предыдущего.

10. При гигантских грыжах, невозможности выделить и сохранить париетальную брюшину приоритетной должна быть методика «inlay» с закрытием внутренних органов протезами, не вызывающими образования спаечного процесса.

11. При многократно рецидивирующих паховых грыжах после традиционных (открытых) операций хорошей альтернативой является лапароскопическая герниопластика.

12. Эндоскопическая герниопластика ассоциируется с наименьшей вероятностью возникновения раневой инфекции, гематом, очень низким риском возникновения хронической боли и способствует более раннему возращению к обычному способу жизни, но более длительна по времени выполнения.

Только дифференцированный подход к выбору метода герниопластики с учетом показаний и противопоказаний, анатомических и индивидуальных особенностей пациента, применение современных малоинвазивных технологий и совершенствование протезирующих материалов с их бесшовной фиксацией позволяет улучшить результаты лечения больных с грыжами передней брюшной стенки и повысить качество их жизни.

Вышеуказанные подходы к выбору метода операции основаны на доказательных рекомендациях совместного конгресса Американского и Европейского общества герниологов и рекомендаций Международных конференций «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008), «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009).

Характеристика протезов и шовных материалов

Современная биохимическая теория образования грыж и их рецидивов привела к пониманию того, что применение для пластики только местных тканей не способно решить проблему надежного лечения этого заболевания. Именно поэтому наибольшее распространение в современной герниологии получило применение синтетических протезов.

Еще в 1950 году V. Н. Cumbeland и J. L. Scales сформировали критерии идеального пластического материала, который:

• не должен изменять своих физических свойств под воздействием тканей пациента;
• должен быть химически инертным;
• не должен вызывать выраженного воспаления или отторжения;
• не должен вызывать аллергию или сенсибилизацию;
• не оказывает канцерогенного воздействия;
• должен обладать достаточной механической прочностью и гибкостью;
• должен стимулировать рост фибробластов; размер пор должен быть достаточным для врастания соединительной ткани;
• должен быть пригоден для фабричного производства и стерилизации.

Всем этим критериям больше всего отвечает полипропиленовая сетка. Сетка нужна как «каркас» для образования соединительной ткани с формированием комплекса, состоящего из нерассасывающихся нитей (в качестве матрицы) и интегрированной в нее богатой коллагеном рубцовой ткани. Оба компонента комплекса формируют механически устойчивую искусственную брюшную стенку.

В настоящее время полипропиленовые сетки подразделяют по двум основным параметрам — удельному весу и размеру пор.

По удельному весу полипропиленовые трансплантаты разделяют на:

• сверхтяжелые (свыше 100 г/м2);
• тяжелые (70-100 г/м2);
• легкие (25-70 г/м2);
• сверхлегкие (менее 25 г/м2).

Легкие и сверхлегкие сетки делятся на простые и композитные.

Простые сетки отличаются тем, что имеют уменьшенное количество полипропилена на единицу площади из-за тонкости нити и другого плетения.

Композитные сетки состоят из двух материалов, один из которых представлен рассасывающимся компонентом (викрил, монокрил). Рассасывающийся компонент в сочетании с полипропиленом вызывает бурное образование первичного коллагена (монокрил стимулирует рост фибробластов); на втором этапе после рассасывания части сетки оставшийся полипропилен поддерживает минимально необходимую реакцию для образования прочной фиброзной ткани. В последние годы появились композитные сетки с макропорами, защищенные биологическим рассасывающимся покрытием, которые позволяют одновременно достичь прорастания окружающими тканями и предотвратить образование спаек в брюшной полости. Эти сетки позволили использовать метод интраперитонеальной пластики при всех видах грыж. Операция малотравматична, поскольку при этом не проводится мобилизация брюшины.

При любом хирургическом вмешательстве с применением инородного материала действует главное правило — чем меньше будет оставлено инородного материала, тем лучше для больного. Поэтому именно легкие и сверхлегкие сетки более применимы и предпочтительны в герниологии. Второй принцип классификации синтетических имплантируемых материалов учитывает величину пор. Размеры их составляют: менее 100 мкм, 100-200 мкм, 500-600 мкм, 1-3 мм и более 3 мм.

Интенсивность воспалительной реакции зависит от площади контакта между сеткой и тканью больного. Увеличение размера пор уменьшает зону контакта и снижает воспалительную реакцию. Установлено, что величина пор влияет и на эластичность образующегося рубца. При порах диаметром до 500 мкм образуется единая фиброзная ткань, соединяющая все филаменты сетки; при этом прочность ткани очень высока, а эластичность и растяжимость — крайне низкие. При диаметре пор от 1 до 3 мм фиброзная ткань делится на множество комплексов «нить — рубец», между которыми плотность фиброза ниже. За счет этого общая прочность рубца достаточная, эластичность и растяжимость — высокие и приближаются к нормальному апоневрозу. При диаметре пор более 3 мм в этих отверстиях фиброзная ткань не образуется и возможен рецидив грыжи. Таким образом, установлено, что наиболее приемлемым для герниологии признан размер пор от 1 до 3 мм. Таким размером пор обладают только легкие и сверхлегкие сетки.
В итоге следует подчеркнуть, что в настоящее время развитие герниологии привело к пониманию необходимости стимуляции коллагеновой ткани и постоянного поддержания минимального воспаления для создания в области дефекта прочного каркаса. В наибольшей степени этим целям отвечают легкие композитные сетки, вследствие чего они чаще всего используются в современной герниологии.

Современные протезирующие материалы, по сравнению с собственными тканями, обеспечивают не только прочность создаваемого искусственного барьера, но и отсутствие натяжения тканей в зоне операции, а следовательно, способствуют снижению показателей частоты развития рецидивов заболевания.

Проблемы применения протезов:

1. В течение первых дней после имплантации протеза почти всегда наблюдается скопление жидкости вокруг него, что вынуждает проводить активное дренирование раны, а затем многократные пункции под контролем УЗИ с целью улучшения процесса прорастания сетки тканями.

2. Площадь тяжелых полипропиленовых сеток в течение 6 недель уменьшается на 35-42 %, что обусловливает необходимость заводить сетку по крайней мере не менее 5-6 см за края грыжевых ворот.

3. Нарушение функции передней брюшной стенки в 25-30 % случаев приводит к значительному ограничению подвижности брюшной стенки, особенно в случае имплантации сеток большой площади.

4. Угроза миграции сетки и формирования свищей.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы при герниопластике практически не применяются. Полиэфирные нити (полифила-ментные, монофиламентные — лавсановые) имеют ограниченное применение из-за образования лигатурных свищей.

Полиолефины — нити из полипропиленов — наиболее широко применяются в настоящее время, особенно при протезирующей герниопластике. Поливинилиденфториды более современны по сравнению с полиолефинами. Они максимально инертны к тканям организма.

Послеоперационное ведение больных

Выполнение операций по поводу грыж может сопровождаться развитием интра- и послеоперационных осложнений, которые в значительной мере влияют на ход послеоперационного периода и результаты лечения. Среди них наиболее серьезными являются повреждения органов, которые находятся в грыжевом мешке или рядом с ним (тонкая и толстая кишки, сальник, мочевой пузырь); кровотечение при повреждении сосудов, особенно при операциях по поводу ущемленной грыжи.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями является задержка мочи, парез кишечника, гематомы, инфицирование послеоперационной раны, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов.

При функциональных нарушениях мочевыводящей системы и кишечника проводят мероприятия по восстановлению их функций. Гематомы являются следствием травмы тканей, повреждения сосудов, ввиду чего гемостаз во время операции должен быть идеальным. Для профилактики инфицирования раны у некото-
рых больных возникает необходимость в проведении профилактической антибактериальной терапии. Профилактика тромбоэмболических осложнений, особенно у больных с заболеванием вен и у людей преклонного возраста, проводится за счет назначения в послеоперационном периоде антикоагулянтов прямого и непрямого действия (гепарин, фраксипарин, синкумар), антиагрегантов, венотоников, компрессионного белья.

Рецидивы грыж наступают у 5-10 % больных. Уменьшение частоты возникновения рецидивов грыжи любой локализации может быть достигнуто: 1) применением современных способов хирургических вмешательств с использованием современных пластических материалов; 2) индивидуальным подходом к лечению каждого больного; 3) точным выполнением этапов избранного способа пластики грыжи.

Профилактика грыж заключается, прежде всего, в устранении условий, способствующих их образованию, укреплении передней брюшной стенки за счет физических упражнений, лечении заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (надсадный кашель, гипертрофия предстательной железы, запоры).

Профилактика рецидивов — это раннее оперативное лечение грыж и применение адекватных для каждого вида грыжи методов герниопластики.

Литература: Хирургия: / [М.П. Захараш, Н.Д. Кучер, А.И. Пойда, и др.] под ред. М.П. Захараш. — Винница: Нова Книга, 2014. -688с. стр. 37-57 — (Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И.).

источник