Диагностические ошибки при ущемленных грыжах

О диагностических и тактических ошибках при лечении ущемленных грыж живота Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гринцов А. Г., Буценко В. Н., Куницкий Ю. Л., Христуленко А. А., Целикова В. В.

Проанализированы результаты хирургического лечения 675 больных с ущемленными грыжами различной локализации. Среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста (61,4%). Выделены диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах живота как на догоспитальном этапе, так и в условиях клиники. Во избежание последних следует придерживаться классических канонов в обследование больного: тщательному сбору жалоб, анамнеза заболевания, детальному объективному обследованию. Особого внимания заслушивают лица пожилого и старческого возраста, как в плане диагностики, так и в отношении параметров резекции кишки в случае ее некроза.

Текст научной работы на тему «О диагностических и тактических ошибках при лечении ущемленных грыж живота»

BÎCHHK Украгнсъког медичног’ cm оматолог in ног’ академИ’

OPTIMIZATION OF PROGRAM DEVOTED TO PERIOPERAIVE TREATMENT OF THE COMPLICATED FORMS OF BENIGN OBSTRUCTIVE JAUNDICE IN PATIENTS WITH HIGH OPERATION-ANAESTHETIC RISK. Godlevski A.I., Savoluk S.I.

Key words: benign obstructive jaundice , perioperative treatment, morphofunctional status of liver, endotoxemia, antioxidative dysbalance , systemic inflammation, patients’ life quality.

The problem was dedicated to the changes in markers of endotoxemia, systemic inflammation, antioxidative dysbalance and morphofunctional status of liver in 350 patients with noncancer obstructive jaundice estimated in the postoperative period after using perioperative conventional and improved program of treatment. The investigation proved the high effectiveness of improved perioperative program of treatment in patients with the benign obstructive jaundice.

0 ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБКАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Гринцов А.Г., Буценко В.Н., Куницкий Ю.Л., ХристуленкоА.А., Целикова В.В.

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

Ключевые слова: ущемленная грыжа, диагностические, тактические ошибки. Изучение данных литературы по вопросу данных, преобладают лица пожилого и старче-

ущемленных грыж живота говорит о том, что проблема хирургического лечения данной категории больных не утратила актуальности до настоящего времени, прежде всего, ввиду значительной частоты этого заболевания [2], частота диагностических ошибок при данном заболевании не имеет тенденции к снижению [1].

Основные причины ошибок в диагностике и тактике усматриваются в таких факторах, как позднее поступление больных в стационар, особенно лиц пожилого и старческого возраста, стертость симптомов у этих больных и наличие у них большого числа сопутствующих заболеваний, затрудняющих диагностику и отягощающих послеоперационный период. К сожалению, нередки еще и случаи небрежного, невнимательного обследования больных врачами как догоспитальной, так и больничной сети, ведущие к просмотру патологии, либо к неверной интерпретации полученных данных.

Материалы и методы исследования.

Использованы клинические, рентгенологические, лабораторные методы исследования.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиника располагает опытом лечения 675 больных с ущемленной грыжей различной локализации. Мужчин было 202 (29,5%), женщин -475 (70,5%). В возрасте до 60 лет госпитализирован 261 человек (38,6%), старше этого возраста — 414 (61,4%). Как видно из приведенных

По поводу паховых грыж лечилось 252 больных (37,2%), бедренных — 143 (21,3%), послеоперационных — 136 (20,1%), пупочных — 123 (13,6%), белой линии живота — 14 (2,5%), диа-фрагмальных — 1 (0,14%), запирательного отверстия — 1 (0,14%).

В сроки до 6 часов от момента заболевания в клинику поступило 513 больных (76%), до 24 часов — 88 (13%), свыше 24 часов — 74 (11%).

Поздняя госпитализация больных в большом числе случаев определяется поздней обращаемостью за врачебной помощью. Это, как правило, лица пожилого и старческого возраста с длительным грыжевым анамнезом. Зачастую они по укоренившейся привычке пытались вправить ущемившеюся грыжу, либо старались облегчить свое состояние применением грелок, очистительных кпизм и т.д. И только безуспешность указанных мероприятий служило поводом для обращения к врачу.

Вместе с тем, нельзя не коснуться вопроса о диагностических и тактических ошибках врачей догоспитального этапа в отношении больных с ущемленными грыжами. Это имело место, по нашим данным, у 23 (3,4%)больных.

Здесь нужно выделить две категории ошибок: • грыжа не распознавалась вообще, а диагностировалось другое заболевание (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый живот, перитонит);

• ущемленная грыжа принималась за не-вправимую.

Что касается первой категории ошибок, то здесь идет речь о нарушении методики обследования больных, поверхностном, невнимательном осмотре, а также об отсутствии соответствующей настороженности; при жалобах на боли в животе врачами скорой помощи не во всех случаях осматриваются области возможных грыжевых выпячиваний (паховая, бедренная), а если и осматриваются, то небрежно. Не вызывает сомнений тот факт, что у тучных больных пропальпировать небольших размеров ущемленную грыжу очень трудно. Здесь особенно нужны предельная внимательность и скрупулезность при осмотре больного. Кроме того, нужно взять за правило у мужчин проводить обязательное исследование пальцем всего пахового канала с ощупыванием внутреннего кольца. Это простой и легкодоступный прием может быть существенным подспорьем в диагностике.

Относительно второй группы ошибок надо заметить, что врачи скорой помощи иногда занимаются вряд ли обязательной для них дифференциальной диагностикой между невправимой и ущемленной грыжей. Несомненно, такое дифференцирование может в отдельных случаях представлять известные трудности. Отсюда практический вывод: все сомнительные случаи, даже малейшее подозрение на ущемление грыжи, должны быть основанием для доставки больного в стационар.

Общеизвестны трудности в диагностике так называемого ложного ущемления грыж. Мы наблюдали его у 4 больных. Двое из них были оперированы по поводу мнимого ущемления: у одного был острый флегмонозный аппендицит в паховой грыже, у другого — перфорация тонкой кишки, расположенной в грыжевом мешке также паховой грыжи, причина перфорации — язвенный энтерит. У остальных правильный диагноз поставлен при поступлении в клинику: рак желудка с карциноматозом брюшной полости у 1 больной, перфоративная язва желудка — у 1.

Анализ показывает, что тщательно собранный диагноз, вдумчивое и скрупулезное изучение динамики заболевания, правильно проведенное объективное исследование больного в большинстве случаев позволяет распознать ложное ущемление грыжи и правильно поставить основной диагноз. Недоучет же этих данных приводит нередко к ненужным операциям или нерациональным оперативным доступам.

Хотелось бы высказаться о тактике в отношении больных, у которых произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи по пути в клинику или тотчас после госпитализации. Мы целиком разделяем мнение тех авторов [2], что эти больные подлежат обязательной госпитализации. Однако, мы не спешим с операцией, а считаем возможным проводить динамическое

наблюдение. При первых же признаках катастрофы в брюшной полости, в частности появлении или усилении болей в животе, возникновении симптомов раздражения брюшины, оперативное вмешательство выполняется незамедлительно. Нужно сказать, что из 18 таких больных нам ни у одного не пришлось вмешиваться в экстренном порядке, а операции сделаны планово после тщательного обследования, подготовки и соответствующей коррекции сопутствующих заболеваний, причем у 5 больных мы вообще отказались от операции ввиду наличия явных противопоказаний за счет тяжелой сопутствующей патологии.

Следует отметить, что уже в стационаре не во всех случаях операция была предпринята своевременно, а допускалась пролонгация от нескольких часов до 6 суток. Речь идет о двух больных старше 60 лет с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. Мы полностью согласны с теми авторами, которые считают, что у людей данной возрастной группы основной симптом — боль, недостаточно четко выражен, к тому же он нередко затушевывается болевыми ощущениями другого происхождения. К этому, как уже говорилось, следует добавить сопутствующую патологию. Так, у одной из вышеупомянутых больных имела место тяжелая сердечная декомпенсация, которая при путаном анамнезе и не резко выраженных признаках ущемления паховой грыжи вызвала у дежурного хирурга боязнь напрасной операции, склонив его к выводу о возможном ложном ущемлении. Это привело к ненужной отсрочке хирургического вмешательства на 12 часов, когда уже наступили необратимые изменения в ущемленной кишечной петле, потребовавшие ее резекции, т.е. объем и тяжесть операции значительно возросли. В результате — смерть на 3 сутки от острой сердечной недостаточности. У другой больной помимо пупочной грыжи, была гипертоническая болезнь III степени в сочетании с сахарным диабетом. Ввиду скудности клиники, грыжа была расценена как невправимая, и только на 6 сутки, когда появились признаки флегмоны брюшной стенки, предпринята операция. Ущемленным оказался участок большого сальника, что предопределило отсутствие тяжелой патологии со стороны органов брюшной полости.

Считаем необходимым отдельно остановиться на вопросах диагностики и тактики при ущемленных послеоперационных грыжах. Как известно, к особенностям таких грыж относятся: более резко выраженное нарушение анатомических взаимоотношений брюшной стенки и органов брюшной полости после предшествующих операций (иногда — множественных вмешательств), сочетание грыжи со спаечной болезнью, наличие у больных хронического эпиплоита в результате рубцового перерождения сальника, сопровождающегося болевым синдромом различной интенсивности. Следовательно, у некоторых

В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш

больных болевые ощущения могут быть выражены и до ущемления, а появление новых болей или усиление старых они не всегда улавливают. Кроме того, у многих имеются признаки хронического нарушения кишечного пассажа на почве спаечного процесса в брюшной полости, причем периоды ухудшения опорожнения кишечника могут чередоваться со светлыми промежутками.

Из сказанного становиться ясно, какие трудности может испытывать хирург при осмотре больного в подобных случаях. Мы наблюдали несколько лиц пожилого возраста, преимущественно женщин, у которых почти вся передняя брюшная стенка была представлена огромным многокамерным грыжевым выпячиванием с участками различной плотности, различной болезненности, одни из которых были вправимы, другие — нет. Вполне понятны диагностические, тактические и технические трудности, которые стояли перед нами. Иногда чрезвычайно затруднительно было даже определить точно место ущемления. Однако, с учетом перечисленных особенностей все сомнения решались нами в пользу операции, и мы ни разу не жалели об этом. Если состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний было тяжелым, мы ограничивались ликвидацией ущемления без последующей пластики брюшной стенки. Таких случаев было 3. Все больные выздоровели. На основании анализа литературных данных и наблюдений за больными с ущемленными послеоперационными грыжами, имея в виду особенности патогенеза этих грыж, клиники, диагностики, а, зачастую, и тактики хирурга при этой патологии, мы, не претендуя на бесспорность своих суждений, пришли к убеждению о целесообразности выделения указанных грыж в самостоятельную группу. Тогда и статистические показатели, которые, несомненно, хуже, чем при других видах грыж, будут анализироваться более целенаправленно, а не затушевываться общими данными, приводимыми для грыж в целом.

При тяжелом состоянии больных, обусловленном интоксикацией на почве перитонита, кишечной непроходимости, а также сопутствующей патологией, обязательным является кратковременная (1-2 часа) предоперационная подготовка, направленная на коррекцию наступивших нарушений функции основных органов и систем организма. Пренебрежение этими мероприятиями считаем тактической ошибкой.

Очень важным моментом в процессе операции, несомненно, является правильная оценка жизнеспособности ущемленной кишки, тем более, что до настоящего времени не существует абсолютно надежных критериев для такой оценки. По-видимому, совершенно правы те хирурги, которые рекомендуют проводить резекцию кишки даже при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Как справедливо отмечают многие

авторы, особенно нужно быть осторожным при оценке состояния ущемленного органа у пожилых и стариков. Ущемление брыжейки на фоне склероза, ломкости ее кровеносных сосудов да еще в сочетании с гемодинамическими расстройствами у этих больных может служить причиной вторичного тромбоза с развитием несостоятельности швов анастомоза, перитонита. Поэтому у пожилых больных допустимые общепринятые границы резекции должны быть максимальными, должна также применяться активная антикоагулянтная терапия после операции. Указанное осложнение наблюдалось у 3 наших больных, во всехслучаяхслетальным исходом.

Следует коснуться ошибок технического характера во время операций. Они имели место у 7 больных: некачественная пластика грыжевых ворот с оставлением дефекта — 3 больных, недостаточный гемостаз с последующим развитием гематом — 2, чрезмерно тугое ушивание наружного отверстия пахового канала — 1, кровотечение из поверхностной надчревной артерии — 1.

У одной больной в результате неполного ушивания бедренного канала (неушитым осталось внутреннее бедренное кольцо) наступило повторное ущемление кишки. Естественно, распознавание этого осложнения представляло чрезвычайные трудности, во-первых, из-за трудности предположения его, а во-вторых, в связи с патологией органов брюшной полости от первого ущемления и произведенной операции. Больная умерла от перитонита. Кровотечение из поверхностной надчревной артерии возникло на месте наложения контрапертуры в правой подвздошной области для дренирования нижнего этажа брюшной полости в связи с перитонитом, развившемся на почве ущемленной послеоперационной грыжи. Введенный дренаж оказался заполненным сгустками крови и не функционировал, в результате чего кровотечение не было распознано, а ухудшение состояния трактовалось как проявление острой сердечной недостаточности. Смерть в раннем послеоперационном периоде. Нетрудно понять, что более внимательное отношение хирурга ко всем деталям операции обеспечило бы недопущение указанных осложнений в каждом случае. Всего же осложнения после операций отмечались у 87 больных (12,8%).

Умерло 17 больных (2,5%). Причины смерти: перитонит — 2, острая сердечная недостаточность — 9, пневмония — 1, инфаркт миокарда — 2, тромбоэмболия легочной артерии — 2, острое нарушение мозгового кровообращения — 1.

Возвращаясь к диагностическим ошибкам, необходимо сказать о тех случаях, когда диагностировалась ущемленная грыжа при отсутствии грыжи вообще. Таких случаев было 5: метастазы рака желудка в пупок — 2, киста круглой связки матки — 2, паховый лимфаденит — 1. Четверо больных оперированы, у пятой удалось диагно-

стировать метастаз ракой опухоли в пупок и избежать операции. Не умаляя тех трудностей, которые имеют место иногда в дифференциаль- 3. ной диагностике вышеперечисленной патологии, мы думаем, что правильный учет анамнестических данных, тщательное обследование больных помогло бы хирургам избежать и диагностических, и тактических ошибок. 4.

1. Наиболее частыми причинами диагностических и тактических ошибок при ущемленных грыжах являются трудности, связанные со стертостью клинической картины заболевания у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при большой давности заболева- 1 ния, а также неполное, поверхностное обследование больных. 2

2. Особенности патогенеза и клиники послеоперационных ущемленных грыж диктует неРеферат

ПРО Д1АГНОСТИЧН1 I ТАКТИЧН1 ПОМИЛКИ ПРИЛ1КУВАНН1 ЗАЩЕМЛЕНИХ ГРИЖ ЖИВОТА. ГрЫцов О.Г., Буценко В.Н., КунЩький Ю.Л., ХристуленкоА.О., Щелкова В.В. Ключов1 слова: защемлена грижа, д1агностичн1, тактичы ломилки.

Проанал1зовано результати xipypri4Horo лкування 675 хворих ¡з защемленими грижами pi3H0i локал1зацп. Серед них бтьшють була XBopi лохилого i старечого BiKy (61,4%). Встановлеж д1агностичн1 i тактичы ломилки при защемлених грижах живота як на догосттальному eTani, так i в умовах кпУки. Для лолередження останых варто дотримувати кпасичних канонш в обстеження хворого: ретельному збору скарг, анамнезу захворювання, детальному об’ективному обстеженню. ОсобливоТ уваги лотребують XBopi лохилого i старечого BiKy, як у план1 д1агностики, так i у вщношены параметра резекцп кишки у випадку ТТ некрозу.

ON DIAGNOSTIC AND TACTICAL ERRORS IN TREATMENT OF ABDOMINAL STRANGULATED HERNIA Grintsov A.G., Butsenko V. N., Kunitskiy Y.L., Khristulenko A.A., Celikova V.V. Keywords: abdominal strangulated hernia, diagnostic, tactical errors.

обходимость выделения их в самостоятельную группу.

При всяком подозрении на ущемление грыжи больные должны направляться в стационар, а хирурги стационара в сомнительных случаях обязаны шире ставить показания к оперативному лечению.

Антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде у лиц пожилого и старческого возраста имеет своей целью профилактику тромбоэмболических осложнений, в том числе и вторичного тромбоза в зоне резекции ущемленной кишечной петли.

Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций. — «Бизнес-Информ», Симферополь, 2002. — 438 с.

источник

Ошибки в распознавании ущемленных грыж встречаются не только в поликлинической практике и в приемных отделениях больниц, но нередко и в стационарах, что может отсрочить своевременную госпитализацию и операцию.

Неправильный диагноз в распознавании ущемленных грыж достигает, по данным разных статистик, 3,5—18 °0 (Б. А. Петров, О. А. Левина и Г. М. Фраткина, К. Т. Овна‑танян, А. П. Качков).

Число опасных для жизни больного ошибок в распознавании ущемленных грыж брюшной стенки может быть в значительной степени уменьшено при условии спокойного, тщательного обследования. Особенно важны данные анамнеза о времени появления болей и начальной их локализации. Анамнез может дать указания на схваткообразные боли в животе, быстро проходящие (incarceratio intermittens), и, в порядке дифференциального диагноза, исключить болезни желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, гинекологические заболевания.

Следует всегда быть осторожным при осмотре больных с диагнозом «пищевое отравление». В этих случаях тщательное обследование больного, всех участков возможного выхода грыж даст возможность определить наличие незначительных по своим размерам грыж различных участков брюшной стенки. Такие больные должны находиться под наблюдением не только терапевта, но и хирурга. При осмотре живота небольшая асимметрия его может быть не замечена, поэтому больного необходимо осматривать в различных положениях, что особенно важно у тучных. Незначительные малозаметные грыжевые выпячивания могут быть при боковых грыжах (грыжа полулунной линии), особенно располагающихся под апоневрозом наружной косой мышцы живота или межмышечно; малозаметные выпячивания бывают при межстеночных паховых грыжах, при ущемлениях у глубокого пахового кольца, что всегда надо помнить при неясной клинической картине. При болях в животе осмотр и прощупывание поверхностного пахового кольца обязательны.

Показательна диагностическая ошибка, приведенная А. Л. Петровым (1962).

Больной 19 лет во время работы, поднимая груз, почувствовал резкие боли внизу живота и был доставлен через 2 часа в клинику с диагнозом «острый живот». У больного—рвота, вздутый живот, газы не отходят. Диагноз дежурного врача: «острая кишечная непроходимость». После сифонной клизмы улучшения не наступило и было решено приступить к срединной лапаротомии. Однако сестрой приемного отделения во время постановки клизмы было обнаружено у больного болезненное выпячивание в правой паховой области. После этого был поставлен диагноз ущемленной грыжи. Приведенная диагностическая ошибка явилась следствием недостаточно внимательного осмотра больного.

Большое практическое значение имеет тактика хирурга при невправимых грыжах, чаще пупочных. Наступление болей, умеренное напряжение грыжевого выпячивания заставляют предположить возможное ущемление. Больные с такими невправимыми грыжами должны оставаться под наблюдением хирурга и при малейшем сомнении следует ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Ошибки при распознавании ущемленной грыжи могут возникнуть также при различных воспалительных процессах в брюшной полости: остром холецистите, остром аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости. Воспалительный выпот, спускаясь в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в нем развитие перитонеальных изменений. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, делается напряженным, болезненным, что соответствует и признакам ущемления. Операция, предпринятая по поводу «ущемления грыжи», выясняет ошибку. Такие клинические явления мнимого ущемления носят название псевдоущемленных грыж.

Затрудняют дифференциальный диагноз грыжи острые воспалительные процессы в лимфатических узлах, располагающихся в паховой области и в области скарповского треугольника, в связи с чем необходим тщательный осмотр нижних конечностей для исключения наличия гнойных заболеваний, инфицированных ран. Важен также и осмотр межпальцевых промежутков, промежности и обследование прямой кишки. Тромбоз венозного узла под паховой складкой, сопровождающийся болезненностью, уплотнением, также может симулировать ущемленную бедренную грыжу.

источник

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖАХ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова , Чебоксары

Особое внимание уделено возможным ошибкам и выбору адекватной лечебно-хирургической тактики при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.

Special attention is paid to possible errors and choice of adequate treating surgical strategy in case of strangled hernia of front abdominal wall.

Ущемленные грыжи (УГ) по частоте занимают 2-3 место после острого аппендицита. Ущемление наступает у 10-15,6% больных, имеющих грыжи брюшной стенки с послеоперационной летальностью от 3,7 до 13% [3].

Неблагоприятные исходы при УГ, как правило, являются следствием несвоевременной госпитализации, связанной как с поздним обращением больных за медицинской помощью, так и с диагностическими ошибками медицинских работников на догоспитальном этапе, в частности, врачами поликлиник и «скорой помощи», ошибками в ходе операции и в послеоперационном периоде. Известно, что правильный диагноз заболевания определяет тактику лечения.

Среди причин, влияющих на исход лечения УГ, решающую роль играет фактор времени. Чем меньше времени прошло с момента ущемления грыжи до оказания хирургической помощи, тем благоприятнее результаты. Патология органов брюшной полости относится к группе заболеваний, требующих, как правило, немедленной доставки и госпитализации в хирургический стационар. На догоспитальном этапе не обязательно устанавливать точный диагноз. Нередко характер патологического процесса бывает неясным, достаточно лишь заподозрить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. И только своевременная госпитализация позволяет предотвратить серьёзные последствия этих заболеваний в процессе динамического наблюдения за больным. Вне стационара подобное наблюдение недопустимо. Необходимо отметить, что почти все наблюдаемые нами больные с УГ сами или с чужой помощью старались вправить грыжу и лишь после неудачных попыток поступали в больницу.

УГ относятся к одной из разновидностей кишечной непроходимости, при которой диагностические ошибки отмечаются в 3,5-30% наблюдений. В повседневной практике постановка раннего диагноза УГ иногда становится трудной. Речь идёт о тучных больных с невправимыми грыжами или с пристеночным ущемлением кишки, когда выпячивание отсутствует.

Диагностические ошибки при ущемлении зависят от многих причин, прежде всего от недостаточной осведомленности врачей, недостаточного знания врачами вариантов клинического течения УГ, особенно у лиц пожилого возраста. У больных старческого возраста ошибки в диагнозе допускаются из-за стёртой клинической картины ущемления в результате пониженной реактивности организма. Кроме того, ущемление у них наступает медленно вследствие дряблости тканей. Боли как основной симптом в области ущемления в животе выражены слабо и мало беспокоят больного. Иногда боли носят неопределенный характер. Чаще больные акцентируют внимание на диспепсических расстройствах. Болевой симптом не всегда соответствует месту локализации грыжи. Нередко причинами ошибок, допускаемых врачами на различных этапах лечения, являются плохо собранный анамнез, неполный объём обследования больных, отсутствие профессионального опыта.

Ошибки также часто возникают из-за нарушения правил обследования больных, когда не осматриваются все области брюшной стенки, где обычно возникают грыжи, и больным ставится диагноз, не требующий срочной госпитализации. УГ иногда принимают за другие заболевания. Но в то же время врачи часто находят ущемление там, где его нет. За ущемление принимают заболевания мочеполовой системы (орхиты, эпидидимиты), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах, натечные абсцессы в паховой области, гематому мошонки, кисту стенки грыжевого мешка, кисту круглой связки матки, флебит варикозно расширенных вен семенного канатика и т.п.

Однако если у врача в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то они должны быть разрешены в пользу УГ. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо заболевание.

При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение тонкой кишки, острый холецистит и др.) и при наличии у больного грыжи брюшной стенки в грыжевой мешок, сообщающийся со свободной брюшной полостью, может поступать воспалительный экссудат. При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т.е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.

Иногда ложное УГ может симулировать так называемый «грыжевой» аппендицит. Попадание воспаленного червеобразного отростка в грыжевой мешок возможно, когда слепая кишка имеет длинную брыжейку и вследствие своей подвижности может перемещаться в грыжевой мешок. Смещение червеобразного отростка в грыжевой мешок может произойти и при скользящих грыжах. Иногда при остром аппендиците наблюдается ложное ущемление послеоперационной грыжи передней брюшной стенки, особенно при невправимых грыжах. У больных появляются боли в области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание становится плотным, невправимым, болезненным. Появляется рвота, повышается температура тела. Имеются в литературе сведения о перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, вызвавшей ложное ущемление пупочной грыжи.

Считают, что причин этих ошибок несколько: поверхностный, поспешный осмотр больного, недостаточно тщательно собранный анамнез, «гипноз» диагноза направившего врача, а также незнание возможности ложного ущемления [1, 2, 4]. Особенно внимательным следует быть в таких случаях во время операции: правильно оценить состояние органов, находящихся в грыжевом мешке, и при малейшем подозрении на острый процесс в брюшной полости, послуживший причиной ложного ущемления, переходить к широкой лапаротомии.

К прочим внутрибрюшным заболеваниям, симулирующим УГ, относят заворот жировой подвески толстого кишечника, заворот придатков матки, мочекаменную болезнь, пиосальпинкс, осложнившийся разрывом трубы, прободную язву сигмовидной кишки, аденофлегмону бедренно-паховой области.

Самое большое количество диагностических ошибок при УГ допускается врачами на догоспитальном этапе. Часто возникают сложности в дифференциальном диагнозе между ущемленной и длительно существующей невправимой грыжей. Чрезвычайно трудно для диагностики пристеночное ущемление (грыжа Рихтера). Симптомы ущемления практически отсутствуют. Задержки стула и газов может не быть, местные изменения не выражены.

Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора – возрастной и временной – нередко сочетаются именно у этих больных. Это немаловажное обстоятельство, если учесть, что доля пожилых больных составляет в среднем 60-65% общего количества оперированных при УГ. С ростом числа больных преклонного возраста отмечается увеличение количества операций, включающих резекцию кишки. Послеоперационная летальность при этом многократно возрастает.

Анализ случаев смерти больных показывает, что к неблагоприятным исходам нередко приводят диагностические, тактические и технические ошибки хирургов, допускаемые как во время операции, так и в послеоперационном периоде [5]. Поэтому для предотвращения ошибок хирург должен точно установить диагноз, прогнозировать эффективность лечения и предвидеть исход. Недаром девизом в хирургии является крылатое латинское выражение «Сhirurgus mente prius et oculus agat, guam arma manu» (пусть хирург действует умом и глазом прежде, чем вооруженной рукой). Имеется аналогичное русское крылатое выражение у хирургов «Пусть голова идет впереди руки».

Единственно правильным методом лечения УГ является вовремя произведенная операция. Однако такие факторы, как задержка оперативного вмешательства, неоправданно длительная предоперационная подготовка, отказ больного от операции, организационные неполадки, самым непосредственным образом способствуют неблагоприятному исходу заболевания. При поступлении пациента в стационар медицинские работники должны подробно и в доступной форме рассказать больному о его заболевании, возможных вариантах лечения, характере предстоящего оперативного вмешательства, последствиях и осложнениях. Все манипуляции должны выполняться только с разрешения больного. При этом больной подписывает документ «Информированное согласие на медицинское вмешательство». Однако данный документ вовсе не освобождает от ответственности врача, если он совершил ошибку и нанес вред здоровью пациента.

В ряде случаев сами больные, обладающие некоторым опытом вправления своей грыжи, из-за боязни предстоящей операции производят неоднократные и нередко довольно грубые попытки вправления УГ в домашних условиях. В результате может возникнуть состояние так называемого мнимого вправления, являющегося одним из наиболее тяжелых осложнений УГ. В случаях «мнимого вправления» типичная клиническая картина УГ исчезает, однако ущемление сохраняется. Кроме того, при грубом вправлении можно разорвать УГ.

Хирурги стационаров иногда также допускают насильственное вправление грыжи, что является грубой ошибкой врача или же ими выполняется ушивание грыжевого отверстия во время операции по ликвидации ущемления гигантских вентральных грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом у больных в послеоперационном периоде развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Допускаются и тактические ошибки при самопроизвольно вправившихся грыжах, прежде всего, когда оперируют больного при вправившейся УГ и не оперируют своевременно при проявлении признаков раздражения брюшины. В улучшении исходов лечения УГ ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли.

При оперативных вмешательствах возможны следующие тактические и технические ошибки: неправильная оценка жизнеспособности кишки, перемещенной в брюшную полость, инвагинация швами странгуляционной борозды и очагов некроза. Эти ошибки в последующем часто приводят к некрозу и перфорации кишки.

Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 − ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.

Длительный период существования грыжи вызывает у больных развитие хронического воспалительного процесса, в результате которого развиваются рубцовые изменения грыжевого мешка и суживается грыжевое отверстие в области шейки. Эти изменения создают значительные трудности при оперативном вмешательстве, увеличивается травматичность и удлиняется время операции, что это приводит к осложнениям в послеоперационном периоде. Кроме того, в ходе операции допускаются такие грубые технические погрешности, как повреждение кишечника, неустранение непроходимости кишечника при многокамерных вентральных грыжах.

Отмечаются ошибки и в ведении послеоперационного периода (несвоевременная диагностика тяжелых осложнений, недостаточное по объёму и качеству лечение сопутствующих заболеваний), являющиеся одним из причинных факторов неблагоприятного исхода.

Известно, что у больных после операции по поводу УГ резко повышается активность свертывающей системы крови. Поэтому в послеоперационном периоде у них необходимо профилактическое применение антикоагулянтов под контролем коагулограммы в целях профилактики тромбоэмболических осложнений.

Основными непосредственными причинами летальности при УГ являются перитонит и сердечно-сосудистая недостаточность. От перитонита погибает до 50% больных. Причиной его, помимо несостоятельности анастомозов и некроза кишки, является прогрессирование воспалительного процесса в брюшной полости, развившегося до операции. Во многих случаях это прогрессирование также связано с дефектами лечения: УГ не рассматривались как частная форма острой непроходимости кишечника и как источник продолжающегося перитонита. Известно, что при УГ развиваются такие же расстройства в системе гомеостаза, как и при острой кишечной непроходимости. Прогноз во многом зависит от правильной комплексной, направленной на восстановление нарушенных функций организма терапии как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде.

Таким образом, с учётом высокой летальности и значительной частоты УГ эта категория больных требует пристального внимания врачей. Улучшение помощи больным с ущемленными грыжами в основном зависит от полноценной диспансеризации, активного выявления и планового оздоровления больных с грыжей, от сроков госпитализации больных при УГ, своевременного и квалифицированного оперативного лечения, от уровня квалификации врачей внебольничной сети и стационаров в вопросах диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и др. Плановое оперативное лечение грыж помогает существенно снизить частоту УГ. Между тем следует подчеркнуть, что многие хирурги на просьбу больных старше 60 лет о плановой операции, к сожалению, отвечают отказом, хотя грыжесечения в большинстве случаев вполне оправданны при строго индивидуальном учете показаний к операции.

В настоящее время соотношение выполняемых в Чувашской Республике плановых и экстренных операций составляет 5:1 с послеоперационной летальностью 0,1%. Однако это соотношение катастрофически меняется, если сравнить послеоперационную летальность после плановых и экстренных оперативных вмешательств. После экстренных грыжесечений по сравнению с плановыми она возрастает в 16 раз (по данным 2003 года). Следовательно, в увеличении количества плановых операций при грыжах заложен огромный резерв для уменьшения осложненных форм заболевания, требующих неотложных операций с худшими результатами. Строгое соблюдение стандартов диагностики и лечения, повышение требований к профессиональному уровню специалистов, улучшение лечебно-диагностического процесса, выполнение всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы, всесторонний анализ ошибок, несомненно, позволят хирургам добиться улучшения качества оказания медицинской помощи больным с УГ передней брюшной стенки.

Бобров О.Е. Медицинские преступления: правда и ложь. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 200 с.

Глашев А.А. Медицинское право: Практическое руководство для юристов и медиков. М.: Волтерс Клувер, 2004. 208 с.

Мизуров Н.А. Диагностика и лечение грыж брюшной стенки: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2001. 64 с.

Хапий Х.Х., Старченко А.А., Шифман Е.М. Правовые аспекты деятельности врача. Петрозаводск: Интел Тек, 2003. 344 с.

Шкляева У.В., Савельев В.Н. Уголовно-правовая ответственность за причинение вреда здоровью при оказании медицинской помощи // Главврач. 2003. №2. С. 50-53.

источник

Грыжа как выхождение органов из полости, занимаемой ими в норме, через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Технические ошибки при операциях.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Карагандинский Государственный Медицинский Университет

Кафедра хирургических болезней

Тактические и технические ошибки при операциях по поводу ущемленных грыж

При этом в ранее вправимой грыже возникают болевые ощущения, она становится болезненной, напряженной и невправимой, т.е. возникают симптомы, которые могут симулировать ущемление грыжи. Этот синдром известен в литературе как ложное (мнимое) ущемление Брока. В это понятие включают симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим заболеванием органов брюшной полости. Указанный симптомокомплекс служит основанием для ошибочного диагноза УГ, в то время как истинная причина заболевания остаётся невыясненной. Неверный диагноз приводит к неверной хирургической тактике, в частности к грыжесечению вместо широкой лапаротомии.

Трудности лечения УГ состоят в том, что они часто возникают в пожилом возрасте. Многие хирурги отмечают, что указанные два прогностически неблагоприятных фактора — возрастной и временной — нередко сочетаются именно у этих больных. Это немаловажное обстоятельство, если учесть, что доля пожилых больных составляет в среднем 60-65% общего количества оперированных при УГ. С ростом числа больных преклонного возраста отмечается увеличение количества операций, включающих резекцию кишки. Послеоперационная летальность при этом многократно возрастает.

Ошибки во время операции по поводу УГ

Анализ случаев смерти больных показывает, что к неблагоприятным исходам нередко приводят диагностические, тактические и технические ошибки хирургов, допускаемые как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Поэтому для предотвращения ошибок хирург должен точно установить диагноз, прогнозировать эффективность лечения и предвидеть исход. Недаром девизом в хирургии является крылатое латинское выражение «Сhirurgus mente prius et oculus agat, guam arma manu» (пусть хирург действует умом и глазом прежде, чем вооруженной рукой). Имеется аналогичное русское крылатое выражение у хирургов «Пусть голова идет впереди руки».

При поступлении пациента в стационар медицинские работники должны подробно и в доступной форме рассказать больному о его заболевании, возможных вариантах лечения, характере предстоящего оперативного вмешательства, последствиях и осложнениях. Все манипуляции должны выполняться только с разрешения больного. При этом больной подписывает документ «Информированное согласие на медицинское вмешательство». Однако данный документ вовсе не освобождает от ответственности врача, если он совершил ошибку и нанес вред здоровью пациента.

При этом у больных в послеоперационном периоде развивается острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Допускаются и тактические ошибки при самопроизвольно вправившихся грыжах, прежде всего, когда оперируют больного при вправившейся УГ и не оперируют своевременно при проявлении признаков раздражения брюшины. В улучшении исходов лечения УГ ведущая роль принадлежит своевременному хирургическому вмешательству еще до возникновения некроза ущемленной петли.

Во время операции грубой ошибкой является нарушение общего правила резекции кишки (не менее 40 см выше видимой границы некроза и 20 ? ниже). Экономная резекция приводит к несостоятельности швов анастомоза и является причиной разлитого перитонита. Ошибкой является и насильственное погружение кишечника в брюшную полость, ушивание грыжевого отверстия во время операции гигантских грыж, особенно у тучных больных пожилого возраста. При этом развивается острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, и больные после операции умирают.

Ошибки ведения послеоперационного периода больных с УГ

1. Мазченко Н. С. Ошибки и опасности при ущемленных паховых грыжах / Н. С. Мазченко // Хирургия.- 1977.

2. Абоев А.С., Кульчиев А.А. Хирургическое лечение паховых грыж. Хирургия. 2006

3. Антонов A.M., Григорьева М.В., Лебедев Е.Г., и др. Результаты хирургического лечения больных с наружными брюшными грыжами. Вестник хирургии. 2001

4. Аширов А.А., Малеванный А.В. Непосредственные результаты лечения ущемленных грыж. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1986

5. Багиров К., Пахомова Г.В., Ильичев В.А. Результаты хирургического лечения ущемленных вентральных грыж у больных, страдающих ожирением. Ill Конгресс Московских хирургов. Материалы съезда. Москва. 2009

6. Воскресенский Н.В. Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. М., Медицина. — 1965

7. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций /В.В. Жебровский, Том Элъбашир Мохамед. Симферополь: Бизнес-Информ, 2002.

8. Тоскин К. Д. Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина. 1990

Мобилизация червеобразного отростка. Тактические ошибки при остром аппендиците на интраоперационном этапе. Оценка характера выпота в брюшной полости. Шов на операционную рану. Дренирование брюшной полости. Типичные ошибки при перфоративных аппендицитах.

презентация [2,0 M], добавлен 01.12.2015

Осложнения при операциях по поводу паховых и бедренных грыж: невправимость, ущемление, воспаление, трaвматические повреждения. Копростаз в грыже или хроническая кишечная непроходимость. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого. Лечение ущемленых грыж.

презентация [1,3 M], добавлен 02.11.2015

Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Анестезия при плановых операциях. Минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования при подготовке к анестезии. Анестезия при экстренных операциях.

реферат [26,4 K], добавлен 28.10.2009

Грыжа как дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность выпячивания через него любого органа или образования. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж. Порядок проведения операции.

презентация [263,5 K], добавлен 30.10.2017

Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.

презентация [171,9 K], добавлен 19.09.2016

Анестезия при акушерских операциях и кесаревом сечении, предупреждение ее осложнений. Обезболивание при операциях наложения акушерских щипцов, поворота плода, при ручных вхождениях в полость матки, плодоразрушающих операциях, эпизиотомии и перинеотомии.

реферат [22,9 K], добавлен 20.03.2010

Определение людей пожилого и старческого возраста. Рассмотрение особенностей хирургического лечения грыж у возрастных групп. Летальность при плановых операциях; частота сопутствующих заболеваний. Зависимость уровня летальности от возраста пациентов.

презентация [1,5 M], добавлен 05.02.2015

Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента «in vitro».

курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014

Распознавание грыж, их лечение. Редкие виды грыж: боковые грыжи живота (полулунной или спигелиевой линии), поясничные (треугольника Пти и промежутка Гринфельта-Лесгафта), запирательные, седалищные, промежностные, диагностика этих грыж и их осложнений.

презентация [672,7 K], добавлен 20.02.2014

Анатомия и эмбриология паховых грыж. Диагностика и показания к операции. Осложнения грыжи. Герниопластика: общие сведения. Традиционные методики. Пластика без натяжения тканей. Современные методики хирургического лечения грыж.

реферат [20,3 K], добавлен 08.02.2004

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Диагностировать ущемлённую грыжу в типичных случаях несложно. Необходимо, прежде всего, учитывать анамнез, из которого удаётся выяснить, что грыжа до появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъём тяжести, бег, прыжок или акт дефекации.

Для ущемлённой грыжи характерны 4 клинических признака:

резкая боль в области грыжи или по всему животу;
невправимость грыжи;
напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
отсутствие передачи кашлевого толчка.

Боль — главный симптом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что пациенту становится трудно удержаться от стонов и крика. Он беспокоен, его кожные покровы бледнеют, часто развиваются явления болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.

Боль чаще всего локализуется в области грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки наблюдают иррадиацию в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, пока не произойдет некроз ущемлённого органа с гибелью интрамуральных нервных элементов. Иногда болевой синдром может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.

У пожилых больных, страдающих грыжей, при многолетнем использовании бандажа вырабатывается привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникло подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.

Невправимость грыжи — признак, который может иметь значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. Тогда больной обычно связывает появление болей с выхождением грыжи, которая перестаёт вправляться. При развитии ущемления невправимой грыжи этот анамнестический признак неинформативен.

Следующие симптомы ущемлённой грыжи выявляют при физикальном обследовании больного. В начале заболевания состояние больного, как правило, удовлетворительное, температура тела нормальная. Гипертермия возникает только при развитии деструкции ущемлённых органов и вторичном воспалении оболочек грыжи.

При осмотре грыжевое выпячивание хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации определяют напряжение и резкую болезненность выпячивания, особенно в области грыжевых ворот. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Этот признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным при пальпации, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания — наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле сложно определить: передаётся кашлевой толчок на грыжу или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не класть ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. При положительном симптоме кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

Перкуторно над ущемлённой грыжей определяют притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).

Ущемление часто сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. Далее, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет и неприятный запах. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными для неё симптомами.

Частичное ущемление толстой кишки, например, слепой кишки в скользящей паховой грыже, не вызывает непроходимость, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Возникают системная воспалительная реакция и местные признаки воспаления: отёк и гиперемия кожи, резкая болезненность и флюктуация над грыжевым выпячиванием.

В конечном счёте длительное ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита из-за перехода воспалительного процесса на брюшную полость или за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Выше была изложена картина, присущая эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не так выражен болевой синдром, медленнее развивается интоксикация, позже наступает некроз ущемлённой кишки. Тем не менее каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков. Именно поэтому лечебная тактика при них одинакова.

Физикальное обследование больного нужно проводить очень внимательно, так как начальная клиническая картина ущемления сходна с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично-ущемлённые грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: полулунной линии, поясничных областей, запирательного канала. При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы острой кишечной непроходимости.

В зависимости от выраженности деструктивных изменений ущемлённого органа общий анализ крови демонстрирует ту или иную степень лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В то же время отсутствие этих признаков в течение нескольких часов сразу после ущемления не исключает это патологическое состояние.

Инструментальное обследование в диагностике ущемлённой грыжи имеет второстепенное значение. Рентгенологическое исследование позволяет выявить признаки кишечной непроходимости, если в грыжевом мешке находится петля кишки. С помощью УЗИ отличают ущемлённую грыжу от воспалительных или злокачественных опухолей брюшной стенки, выявляют тромбоз венозного узла в устье большой подкожной вены (иногда он имитирует ущемлённую бедренную грыжу).

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке. В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера. Не следует забывать также о возможности ущемления редко встречающихся грыж: запирательного канала, полулунной линии, поясничных, промежностных и других, которые при ущемлении чаще всего дают картину острой кишечной непроходимости. Здесь уместно напомнить высказывание известного французского клинициста А. Мондора: «При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Ущемлённая левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
Ущемлённая гигантская пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, каловая флегмона грыжевого мешка, абдоминальный хирургический сепсис.

А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин, А.И. Кириенко

источник

Ошибки подстерегают врача на каждом этапе его деятельности. Они могут быть различного плана, но все они связаны логически: ошибка, допущенная на одном из этапов, неизбежно раскроется на последующих. Чтобы в дальнейшем избежать повторения общих вопросов, касающихся врачебных ошибок, остановимся на этих положениях.

Значимость врачебных ошибок превышает ошибки в любой сфере человеческой деятельности, поскольку они носят не только трагический характер, привлекая внимание широкой общественности, но и потому, что касаются они самого человека, его близких.

Профессиональной ошибкой хирурга принято называть те его действия, которые на любом этапе его деятельности нанесли невольно тот или иной ущерб здоровью больного. Такие ошибки квалифицируются еще как “добросовестное заблуждение врача”. В противовес им существует вторая категория ошибок, к счастью, не такая частая, возникающая в результате небрежного, халатного отношения хирурга к своим профессиональным обязанностям, или, что бывает еще реже, в результате сознательного нарушения интересов больного. В этом случае такая ошибка носит преступный характер и подлежит дисциплинарной или судебной ответственности. Одно и то же действие хирурга с одинаковыми последствиями может и должно квалифицироваться по-разному, в зависимости от конкретных условий, для чего необходимо всестороннее, глубокое и высококомпетентное изучение каждого случая.

Общие причины профессиональных ошибок хирургов классифицируются следующим образом (Н. И. Блинов, Б. М. Хромов):

1. Низкая квалификация и недостаточный опыт хирурга.

2. Субъективные причины: игнорирование хирургом общеизвестных правил диагностики, тактики, оперативной хирургии, организации хирургической помощи, которые он при своем опыте и квалификации обязан был знать; неполноценное обследование больного, субъективизм в оценке полученных данных; легкость и неосторожность в суждениях и обобщениях; ложное самолюбие и переоценка собственной личности; переутомление, болезненное состояние хирурга.

3. Особенности течения болезни у данного больного: сложность или атипичность клинической картины заболевания, тяжесть общего состояния, аллергия.

4. Дефекты в организации хирургической помощи: недостаточное оснащение медицинских учреждений всем необходимым для оказания полноценной хирургической помощи. Это — отсутствие необходимых медикаментов, перевязочных средств, аппаратуры и инструментария.

5. Недостаточное внимание к ошибкам и упущениям в хирургической деятельности, недостаточное изучение их причин и способов предупреждения.

6. Слабый контроль за состоянием и качеством хирургической помощи со стороны руководителей медицинских учреждений и органов здравоохранения.

7. Действия явно неправомерного характера, в совершении которых врач отдавал себе отчет, или возникшие в результате формального, халатного, то есть неврачебного отношения к больному.

В приводимых схемах мы попытались суммировать не только виды врачебных ошибок, но и показать истоки их возникновения и пути предупреждения. Н. Н. Петров указывает на следующие основные причины диагностических ошибок:

1) ошибки от несовершенства знаний (19%.);

2) ошибки от несоблюдения правил клинического исследования (50%);

3) ошибки, зависящие от тяжелого состояния больного.

Ошибки на догоспитальном этапе при ущемленных грыжах колеблются в пределах от 8 до 47,5%; при свободных грыжах они значительно ниже—12—15%. Особенно опасны, естественно, ошибки в диагностике ущемленных грыж, так как летальность при них достигает 6,1—10%. Во многом частота ошибок связана с, поздней госпитализацией больных, которая является следствием позднего обращения больных за медицинской помощью (75%); 2% больных отказываются от госпитализации. Все это свидетельство слабой санитарно-просветительной работы среди населения. Отказ больного от госпитализации следует отнести к разряду деонтологических врачебных ошибок.

Пренебрежение анамнезом больного с грыжей является ошибкой. Хорошо собранный анамнез помогает предотвратить ошибки при определении показаний к операции и выборе метода операции, а также опасности и осложнения, которые могут возникнуть во время операции и в послеоперационном периоде. Отсутствие в анамнезе указаний на наличие грыжи не говорит о том, что у пациента ее не может быть; Физикальное обследование должно быть очень тщательным, особенно у стариков. У этой группы больных грыжи осложнены сопутствующей патологией: болезни сосудов, ИБС встречаются у 50,8%; заболевания органов дыхания — у 15%; ожирение — у 7,9%; сахарный диабет — у 4,6%; болезни почек — у 4,9%. Очевидно, что чем позднее поступает такой больной в стационар, тем чаще у него развиваются осложнения, требующие большего объема операции, выше летальность и число послеоперационных осложнений (10,7%).

Диагноз наружной брюшной грыжи как в поликлинических, так особенно в стационарных условиях, должен быть полным и развернутым. Диагноз “правосторонняя паховая грыжа” или “грыжа справа” следует считать недостаточным. “Косая приобретенная правосторонняя невправимая пахово-мошоночная грыжа с содержанием петель тонких кишок и скользящим мочевым пузырем” — такой развернутый диагноз говорит о том, что хирург представляет себе те трудности и опасности, которые могут встретиться во время операции и в послеоперационном периоде. В то же время врач, исследующий больного на догоспитальном этапе, даже заподозрив мнимое ущемление, должен добиваться скорейшей госпитализации точно так, как если бы имело место истинное ущемление. Это единственно правильное решение, поскольку заболевание, обусловливающее клиническую картину ложного ущемления, почти всегда требует экстренного хирургического вмешательства. Добиваться уточнения диагноза, если на это нужно дополнительное время, не следует. Достаточно наряду с диагнозом “ущемленная грыжа” высказать предположение о ложном ущемлении.

Диагностика часто встречающихся наружных брюшных грыж не вызывает особых затруднений, но в медицине не может быть двух абсолютно идентичных ситуаций, поскольку нет в мире двух абсолютно идентичных организмов. Допускаются ошибки в распознавании редко встречающихся грыж (седалищные, запирательные и др.) и чаще всего потому, что забывают о их существовании. При любом виде наружных брюшных, грыж хирург должен пальцем четко определить входные ворота грыжи. При обследовании пахового канала необходимо дифференцировать прямую паховую грыжу от косой. Определив входные ворота паховой грыжи, нельзя этим ограничиваться. Надо пальпаторно определить состояние апоневроза, образующего наховый канал и помнить, что могут быть еще грыжевые мешки, расположенные параингвинально, или сочетание паховой и бедренной грыж, или наличие одномоментно прямой и косой паховых грыж. Нередко встречаются ошибки в дифференциальной диагностике паховых и бедренных грыж у женщин с большими жировыми отложениями. Причинами этих ошибок являются невнимательный осмотр больной или невозможность определить ход пупартовой связки. Будет ошибкой, если хирург при исследовании бедренной грыжи не определит точно является ли эта грыжа мышечнолакунарной (грыжа Гессельбаха), или она выходит через сосудистую лакуну. Мало этого, хирург должен пальпаторно определить взаимоотношение грыжевого мешка с сосудами бедра. Грыжевой мешок в этом варианте может быть расположен кнаружи от сосудов (наружная бедренная грыжа), впереди сосудов (предсосудистая грыжа) или кнутри от сосудов. Это важно знать, чтобы во время операции не вступить в конфликт с магистральными сосудами бедра. Типичные бедренные грыжи нередко бывают множественными или имеют двойные грыжевые мешки, что необходимо помнить как при диагностике, так и при операции. Множественные грыжевые мешки можно определить путем нежной пальпации по ходу грыжевого мешка, когда при натуживании в мешок из брюшной полости проходит все содержимое. Различные направления этих выпячиваний будут свидетельствовать о наличии двух или более грыжевых мешков. Изучив входные ворота грыжи, взаимоотношения грыжевого выпячивания с апноневрозами и убедившись, что имеются или отсутствуют другие грыжевые мешки, хирург должен приступить к исследованию содержимого грыжевого мешка.

При исследовании грыжевого мешка и его содержимого прежде всего надо определить вправляется оно все или частично и что не вправляется. При невправимой грыже надо определить, что находится в грыжевом мешке. Это имеет важное значение при больших, длительно существующих невправимых грыжах у лиц пожилого возраста.

Особенно важное значение имеет пооперационная диагностика скользящих грыж, которые встречаются у 0,15 — 4% грыженосителей паховых и, крайне редко, бедренных грыж. Если при опросе больного он жалуется на расстройства мочеиспускания, надо думать о дивертикуле мочевого пузыря в грыжевом мешке или скольжении его в грыжевые ворота. Различные нарушения функций кишечника, боли при движении в области грыжевого мешка, боли при переполненном кишечнике должны наводить на мысль о возможности скольжения толстой кишки.

Ряд заболеваний могут симулировать наличие грыжи и давать почву для ошибочного диагноза. Липомы, располагающиеся в верхнем отделе скарповского треугольника, могут быть приняты за невправимую бедренную грыжу. Легче отличить липомы подкожной жировой клетчатки, когда наощупь определяется дольчатое строение, опухоль подвижна и не связана с наружным отверстием бедренного канала.

Увеличение лимфатических узлов в этой же области, в частности, хронический лимфаденит различной этиологии, метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы и др. могут симулировать бедренную грыжу. Увеличение лимфатических узлов часто бывает системным и сопровождается реакцией со стороны крови (ускорением СОЭ, лимфоцитозом), повышением температуры тела, общими проявлениями интоксикации, симптом кашлевого толчка отсутствует. Все это является дифференцирующими признаками. Иногда значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике между острым лимфаденитом и запущенной ; ущемленной бедренной грыжей., В этих случаях необходимо тщательно осмотреть конечности, область половых органов, ягодиц и тщательно собрать анамнез с целью выявить возможные входные ворота инфекции.

Варикозное расширение в области устья большой подкожной вены бедра в редких случаях также может быть принято за бедренную грыжу. Варикозные узлы обычно множественные, но может наблюдаться сочетание патологий. Над венозным узлом цвет кожи синеватый; консистенция такой “грыжи” чрезвычайно мягкая, при легком надавливании опухоль исчезает без урчания, перкуторно над ней определяется тупой звук. Выпячивание исчезает при пережатии вены ниже его, а при давлении на область наружного отверстия бедренного канала, в отличие от грыжи, не исчезает.

Нужно помнить о возможности наличия в пахово-бедренной области аневризмы бедренной артерии. Ошибочно предпринятая при этом операция может закончиться трагически. При аневризме на коже имеется рубец от бывшего ранения; выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум, определяется “кошачье мурлыканье”.

Также в редких случаях за бедренную грыжу может быть принят натечный туберкулезный абсцесс, обусловливающий подкожное выбухание непосредственно под паховой связкой. Главными отличительными признаками его являются флюктуация и наличие данных, свидетельствующих о туберкулезном поражении позвоночника.

После исследования больного и установления точного диагноза, проведения подготовки к операции, необходимо решить вопрос о методе оперативного вмешательства.

Было бы ошибкой слепо придерживаться только одной методики оперирования для всех больных. Так, нельзя при паховых грыжах со всеми разновидностями у лиц любого возраста производить операцию только по способу Боброва—Жирара—Спасокукоцкого с модификацией Кимбаровского.

Важнейшим принципом оперирования при грыже является безукоризненное техническое выполнение всех ее этапов. Плохая хирургическая техника “может дискредитировать любой, даже наилучший способ” (В.Д. Добротворский). Грыжесечение — операция деликатная. Ее выполнение требует от хирурга умения бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в их топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз. Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение хирургу и при хорошем исходе утверждает веру хирурга в свою профессию и возможности.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу использования тканей брюшной стенки, что позволяет выделить пять видов пластики:

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов;

5) комбинированная (использование ауто- и чужеродных тканей).

Применительно к паховым грыжам принципы оперативного вмешательства должны быть избраны из следующих, выработанных годами положений:

1. Предпочтение при паховых грыжах отдается методу Спасокукоцкого со швом Кимбаровского.

2. Причинами укоренившегося трафарета является обучение студентов лишь классическим методам и порочная практика передоверять грыжесечение молодым, .начинающим хирургам.

3. При сложных паховых грыжах нужно укреплять зону глубокого пахового кольца, заднюю стенку пахового канала, но не в ущерб прочности передней стенки. Соблюдение этих принципов позволяет избежать рецидивов. Прочность обеспечивается лишь апоневротическими образованиями.

4. При косых грыжах у молодых людей с овальным паховым промежутком, узким грыжевым мешком выполняется операция по Спасокукоцкому—Жирару со швом Кимбаровского.

При косых паховых грыжах больших размеров с треугольной формой пахового промежутка, при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота выполняется пластика передней стенки пахового канала методом Бассини—Постемпского.

5. При прямых паховых грыжах выполняется пластика по Бассини—Постемпскому.

Вместе с тем, из хирургического арсенала не следует исключать способы Кукуджанова, Мартынова, Герцена. При выборе оперативного вмешательства надо учитывать общее состояние больного, его возраст, состояние апоневрозов мышц.

Главное внимание при оперативном вмешательстве надо обратить на укрепление задней стенки пахового канала, так как она является начальным местом образования паховых грыж (И. Л. Иоффе). При укреплении задней стенки пахового канала важна не только пластика апоневроза, но и что особенно важно—хорошая мышечная пластика. Эта методика должна выполняться у больных с большим дефектом задней стенки пахового канала, у пожилых больных и у больных с рецидивными грыжами.

Накопленный многолетний опыт лечения паховых грыж тем не менее не исключает ошибок на различных этапах лечения и диагностики грыж.

Операции при грыжах, при паховых в частности, выполняются, в основном, под местной анестезией. Обезболивание надо производить послойно, строго анатомично, не повреждая кровеносных сосудов. Ошибочно производить анестезию семенного канатика до его обнажения, так как в противном случае возможно ранение его элементов и сосудов.

Нельзя применять при паховых грыжах, особенно если грыжевой мешок выходит за пределы наружного отверстия пахового канала, способы оперативного вмешательства без вскрытия пахового канала.

Методы оперативного вмешательства при канальных, начальных паховых грыжах по Ру—Оппелю и Кохеру являются простыми и малотравматичными. .Но при оценке отдаленных результатов после этих операций, выполняемых без вскрытия пахового канала, выявлены частые (от 22 до 46 °/о) рецидивы грыж. Эти методы не дают возможность высоко выделить грыжевой мешок, ликвидировать оставшуюся брюшинную воронку; нередко при их выполнении ущемляется подвздошно-паховый нерв, что дает длительные боли в паховой области. Эти операции, по выражению Б. Линберга, производятся вслепую и не являются радикальными.

Следует считать грубой ошибкой, если при рассечении апоневроза наружной косой мышцы живота пересекается подвздошно-паховый нерв, или он захватывается в шов при пластике апоневроза. При манипуляциях с семенным канатиком следует помнить, что при фуникулярных грыжах нередко бывают водянки оболочек яичка и кисты в незаращенных участках брюшинно-пахового отростка. Просмотр их повлечет за собой повторные операции.

При выделении грыжевого мешка хирург должен очень бережно относиться к элементам семенного канатика, пользуясь методом гидравлической препаровки новокаином. Если в области шейки грыжевого мешка имеется большое количество жировой клетчатки, то это может говорить о близости мочевого пузыря и должно насторожить хирурга.

Необходимо внимательно осмотреть заднюю стенку пахового канала, обратив особое внимание на размеры внутреннего пахового кольца, прилегающих апоневроза и мышц. От состояния этих анатомических образований зависит выбор метода укрепления задней стенки пахового канала. При ее восстановлении хирург должен отчетливо видеть подвздошно-паховый и подвздошно-гипогастральный нервы и отвести их в сторону. Хирург должен определить место расположения бедренного нерва, чтобы не подшить его вместе с мышцами к пупартовой связке.

При подшивании апоневроза и мышц к пупартовой связке любым из способов необходимо обеспечить прилегание друг к другу однородных тканей. Если хирург, захватывая пупартову связку, проведет швы по ходу одних и тех же волокон, то произойдет расслоение волокон и ослабнет прочность пупартовой связки, что создаст условия для рецидива грыжи или дилятации всей этой области.

Нельзя грубо и глубоко проникать, особенно режущей иглой, под пупартову связку. Надо помнить, что там расположены крупные сосуды бедра, ранение которых может повлечь за собой тяжелое, а иногда и смертельное кровотечение. Лучше прошивать пупартову связку круглой крутой иглой.

Ушивание наружного пахового кольца на заключительном этапе грыжесечения должно производиться с таким расчетом, чтобы вновь созданное кольцо пропускало кончик мизинца хирурга. Чрезмерное сдавление семенного канатика может вызвать отек и даже некроз яичка и элементов семенного канатика. При пластике задней стенки пахового канала по поводу прямой грыжи нередко забывают ушить рассеченную поперечную фасцию, а она вместе с апоневротическим слоем является частью задней стенки пахового канала. Незашитая поперечная фасция может явиться причиной рецидива грыжи.

При скользящих грыжах хирург, принимая участок соскользнувшей кишки, не покрытой брюшиной, за грыжевой мешок, может ошибочно вскрывать ее. Отсутствие висцерального покрова брюшины на этом участке делает ненадежными наложенные на кишку швы. Необходимо осторожно прощупать соскользнувшую часть кишки и в медиальном направлении найти грыжевой мешок. Его надо вскрывать по внутренней поверхности ближе к шейке, тупым путем отделить от кишки и наложить кисетный шов на грыжевой мешок, на сантиметр отступая от места перехода грыжевого мешка на скользящий орган. При этом надо убедиться в целостности кишки.

Рецидивы грыжи в 90%, как правило, наступают в течение первых шести-двенадцати месяцев после операции. Одной из причин их является торопливость и малоопытность хирургов, которые допускают технические погрешности при оперативном вмешательстве. К техническим ошибкам относятся малый разрез кожи и апоневроза, выделение грыжевого мешка, не освобожденного от общей влагалищной оболочки яичка, недостаточное выделение грыжевого мешка у его шейки и оставление воронкообразного выпячивания брюшины; оставление части грыжевого мешка; применение метода оперативного вмешательства без учета состояния задней стенки пахового канала и величины глубокого пахового кольца; подшивание мышц к пупартовой связке; ошибочное подшивание к пупартовой связке кремастерной мышцы; подшивание апоневроза и мышц не к пупартовой связке, а к складке, образующейся при откидывании латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.

Ошибки при выполнении грыжесечения по поводу ущемленных грыж заключаются в следующем:

1. Неправильное определение жизнеспособности ущемленной петли кишки.

2. Недостаточный объем резекции кишки.

3. Выполнение герниолапаротомии через флегмону грыжевого мешка.

4. Воздержание от интубации кишечника в условиях разлитого перитонита и непроходимости кишечника.

5. Выведение и оставление омертвевшей петли за пределами брюшной полости.

Гематомы, нагноение раны, обострение сопутствующих заболеваний также могут быть причинами рецидива грыж. Надо помнить, что ношение бандажа значительно ослабляет брюшную стенку и может быть одной из причин рецидива грыж; кроме этого, образующиеся при ношении бандажа спайки затрудняют операцию.

Ошибки при операции бедренных грыж во многом повторяют аналогичные при паховых грыжесечениях. Нельзя при обезболивании вводить новокаин с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены. Так же, как и при паховой грыже, если у шейки грыжевого мешка имеется большое количество жировой клетчатки, надо думать о близости мочевого пузыря. При операциях бедренных грыж любыми способами всегда имеется опасность ранения бедренной артерии и вены, при этом нередко ранится запирательная артерия, которая имеет часто атипичное отхождение из нижней эпигастральной артерли, а не из подвздошной. Возможно ранение большой подкожной вены бедра.

Типичные бедренные грыжи располагаются медиально от магистральных сосудов бедра, но нередко, как говорилось выше, грыжевой мешок расположен на сосудах, латерально от них и даже под сосудами. Иногда наблюдается несколько грыжевых мешков в различных положениях по отношению к сосудам. Эти особенности должны заставить хирурга четко определить эти взаимоотношения, прежде чем начинать выделение грыжевого мешка. Необходимо еще раз подчеркнуть необходимость знания топографии расположения сосудов этой области, образующих так называемую “корону смерти”. Если хирург начнет выделять и вскрывать грыжевой мешок у его шейки не снаружи кнутри и будет разделять ткани не строго послойно, то опасность ранения сосудов реально увеличивается.

В то же время среди молодых хирургов распространено мнение, что операция при бедренной грыже одна из самых легких, особенно, если ее производить со стороны бедра. Это ошибка. Радикальная операция бедренного грыжесечения требует как можно выше иссечь грыжевой мешок и зашить грыжевые ворота и все это при относительно малом угле операционного действия. Отсюда значительное количество рецидивов, в основе которых лежат технические погрешности. Следствием этого является огромное количество предложенных способов и модификаций бедренных грыжесечений, которое по свидетельству некоторых хирургов приближается к двумстам.

Причиной более частого оперирования бедренным доступом (способ Бассини) считается наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции. Доступ обычно ниже и параллельно пупартовой связке, обнажается паховая связка и участок апоневроза наружной косой мышцы живота. Нужно помнить при выделении мешка, что его оболочками являются решетчатая пластинка и поперечная фасция; для лучшего их выделения в область шейки вводится раствор новокаина, что необходимо и для обезболивания. Высоко выделенный мешок вскрывают у дна и рассекают почти до шейки по передней поверхности. Кишечные петли и сальник при невправимой грыже осторожно отделяют от стенок. Измененный сальник резицируют, внутренности вправляют в брюшную полость. Это не всегда удается из-за узости ворот, а насилие здесь недопустимо. Поэтому в этой ситуации приходится рассекать лакунарную связку. Грыжевой мешок прошивается как можно выше крепкой синтетической нитью, перевязывается с двух сторон, после чего мешок отсекают. После этого необходимо марлевым шариком тщательно очистить паховую верхнюю лонную и лакунарную связки, убрать жировую клетчатку и лимфатические узлы из бедренного канала и обязательно увидеть сосудистый пучок с медиально расположенной бедренной веной. Ликвидация грыжевых ворот достигается путем сшивания паховой и лонной связок крепкими синтетическими (№ 5—6) нитями, защищая при этом вену тупым крючком. Необходимо наложить два-четыре шва на расстоянии 0,5 см друг от друга. Швы последовательно завязываются при постоянном контроле за положением бедренной вены. Второй ряд швов в количестве трех-четырех накладывают между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией, укрепляя тем самым наружное отверстие бедренного канала.

Типичными ошибками при бедренном способе являются: оставление длинной культи грыжевого мешка, неполная ликвидация бедренного канала вследствие поверхностного наложения швов, а также сшивание паховой связки не с лонной, а с гребешковой мышцей. Вероятность рецидива в подобных случаях велика.

Мнение, что паховые способы бедренного грыжесечения более сложны и травматичны, преувеличены. Напротив, для молодого хирурга анатомичный паховый доступ к бедренному каналу скорее позволит облегчить операцию и позволит сделать ее радикально, избежать осложнений. Однако, у пожилых и стариков, отягощенных сопутствующими заболеваниями, методом выбора должен остаться простой бедренный способ.

Паховый способ бедренного грыжесечения (Руджи— Парлавечио) имеет отличия от пахового грыжесечения. Разрез производят как при паховой грыже. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и разъединяют волокна кремастерной мышцы; круглую связку матки или семенной канатик выделяют и отводят кверху. Мышцы тупым путем отводятся кверху и продольно рассекают поперечную фасцию. Находят и выделяют грыжевой мешок и шейку его берут на турникет.. Грыжевое содержимое вправляют путем легкого надавливания на мешок. Потягивая за турникет и пересекая имеющиеся сращения, мешок переводят в паховый канал. Если грыжа невправимая, то мешок вскрывается, обрабатывается его содержимое, после чего мешок также перемещается. Вновь, как при бедренном способе, обрабатывают связки и сосудистый пучок и восстанавливают целостность бедренного канала. Круглую связку матки или семенной канатик укладывают на мышцы и производят пластику передней стенки пахового канала. При этом верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к лонному бугорку и паховой связке с формированием наружного отверстия, пахового канала необходимого диаметра. Поверх пришивают нижний край апоневроза в виде дупликатуры. Накладываются швы на клетчатку и кожу.

Допускаются ошибки при операциях по поводу пупочной грыжи. Часто пупочные грыжи, обычно у тучных больных, сопровождаются раздражением кожных покровов, наличием экскориаций, скоплением слущенного эпидермиса, особенно в карманах самого пупка. Тщательный туалет этой области должен быть осуществлен до операции. Проведение этой манипуляции на операционном столе грубая ошибка. При наличии экскориаций и раздражения кожи в области пупка приступать к операции нельзя; исключение составляет ущемление грыжи. Пренебрежение этим чаще всего приводит к нагноению послеоперационной раны.

При больших грыжах рекомендуется делать операцию под общим обезболиванием. Поперечным овальным разрезом, отступая от грыжевого выпячивания в зависимости от величины жирового слоя на 3—5 см в обе стороны, рассекается кожа и клетчатка. Дойдя до апоневроза, края кожных лоскутов сшивают между собой и, таким образом, рана изолируется от кожных покровов пупка и грыжевого мешка, которые даже при очень педантично произведенном туалете, все же остаются достаточно инфицированными. Необходимо тщательно выделить дефект (грыжевые ворота) в апоневрозе, четко определить его форму и границы, выделить шейку грыжевого мешка. В руках хирурга должен находиться ушитый кожный лоскут с жировой клетчаткой, грыжевым мешком и его содержимым, если грыжа невправимая.

. Если грыжевой мешок при пупочной грыже вскрывать не строго послойно, то можно поранить петли кишок. Вскрывать грыжевой мешок нужно от его шейки кверху под контролем зрения. Нельзя иссекать часть фиксированного к грыжевым воротам сальника, если вторая часть его уходит в брюшную полость, без предварительной его перевязки. При удалении грыжевого мешка необходимо фиксировать зажимами брюшину. Восстановление ее является обязательным, равно, как и рассечение. Ушивание дефекта апоневроза следует производить после его тщательного очищения, по способам Мейо или Вредена, сопровождая пластику обязательным ушиванием диастаза прямых мышц живота, при его наличии, что достигается наложением сближающих по длине швов с обязательным захватыванием заднего и переднего листков апоневроза. У тучных больных после ушивания апоневроза следует удалить излишки жировой клетчатки и кожи, освежая тем самым края раны.

Грыжи белой линии живота (предбрюшинные липомы) чаще бывают множественными при наличии многих дефектов апоневроза (белой линии) живота. Поэтому при операциях нельзя ограничиваться малыми (2— 3 см) разрезами кожи, преследуя цель удалить грыжевой мешок и ушить дефект апоневроза при пальпируемой грыже. Другие грыжи, более малых размеров, не пальпируемые до операции, останутся и послужат причиной повторной операции. Поэтому рекомендуется делать поперечный разрез не менее 7—8 см, а при необходимости и до 10 см для ревизии этого участка апоневроза.

При грыжах белой линии живота довольно часто отмечается сочетание их с заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки и желчных путей и в то же время сами грыжи иногда симулируют заболевания этих органов. Поэтому такие больные в предоперационном периоде нуждаются в тщательном дополнительном обследовании (рентгеноскопия желудка, фиброгастродуоденоскопия, холецистохолангиография и др.).

На этапе выделения грыжевого мешка хирурги допускают ошибку, когда выделяя грыжевой мешок, вытягивают его, прошивают шейку, удаляют мешок и приступают к пластике апоневроза. Правильно после выделения грыжевого мешка, вскрыть апоневроз кверху и книзу от грыжевых ворот на 2—3 см и более, вскрыть брюшину, убрать ее излишки вместе с грыжевым мешком и тщательно ушить. Хирург допустит ошибку, если ушьет апоневроз только по самой белой линии. Необходимо захватывать в шов передние и задние листки апоневроза прямых мышц живота, максимально сближая их. Необходимо в шов апоневроза захватить и брюшину, чтобы не создавать ненужного пространства, где скапливающаяся кровь и раневая жидкость в последующем может привести к нагноению раны.

Приходится напоминать и о такой, казалось бы, элементарной ошибке, как рассечение ущемляющего грыжевого кольца до вскрытия грыжевого мешка. Такая ошибка не только усложняет операцию, но и создает реальные угрозы развития перитонита и необходимость повторной операции.

Будет грубой ошибкой, если хирург при выполнении срединной лапаротомии и резекции кишки не наложит двойные кисетные швы на концы петли, которая подлежит удалению вместе с омертвевшим участком через грыжевые ворота. Ненадежно прикрытые концы этой петли при проведении через грыжевые ворота могут раскрыться и привести к инфицированию брюшной полости.

Операции у лиц старческого возраста должны, быть радикальными, минимальными но объему, максимально атравматичными и как можно менее продолжительными. При оперативном лечении грыж у этой группы лиц можно рекомендовать следующие виды оперативных пособий:

1. При косых паховых грыжах небольших размеров возможно применение метода Рy—Оппеля.

2. При косых пахово-мошоночных грыжах пластику

передней стенки пахового канала лучше выполнять по способу Жирара, Мартынова.

3. При прямых паховых грыжах показан метод Бассини в модификации Постемпского.

4. При бедренных грыжах показан метод Бассини.

5. При пупочных, околопупочных и грыжах белой линии живота оправдано применение методов Мейо или Сапежко. При пупочных грыжах, при согласии больного, предпочтение отдается грыжесечению с удалением пупка.

6. При рецидивных и послеоперационных грыжах лучше использовать один из типичных методов пластики брюшной стенки.

Итак, чтобы избежать ошибок при лечении больных с грыжами, необходимо:

1. Собирать анамнез так, чтобы он отражал подлинное развитие заболевания.

2. Проверять соответствие анамнестических данных объективной картине, наблюдаемой у больного.

3. Критически относиться к жалобам, не игнорируя ни одной из них.

4. Дополнительные методы исследования должны применяться направленно, специалистам должны быть даны конкретные задания; методы эти имеют решающее значение только тогда, когда они выполнены высококачественно и дают безупречные данные.

5. В обсуждении всех полученных данных особое внимание должно быть уделено динамике развития болезни; во многих случаях диагностические сомнения успешно разрешаются при внимательном динамическом наблюдении за больным, если это не угрожает задержкой помощи больному.

6. Каждая операция требует тщательной подготовки хирурга и выполняться “впервые”.

источник

Диагностические ошибки при ущемленных грыжах

О диагностических и тактических ошибках при лечении ущемленных грыж живота Текст научной статьи по специальности « Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гринцов А. Г., Буценко В. Н., Куницкий Ю. Л., Христуленко А. А., Целикова В. В.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гринцов А. Г., Буценко В. Н., Куницкий Ю. Л., Христуленко А. А., Целикова В. В.,

Текст научной работы на тему «О диагностических и тактических ошибках при лечении ущемленных грыж живота»