Диафрагмальная грыжа у детей рентген

Рентген легких Диафрагмальные грыжи (Hernia Diaphragmatica) – смещение тканей и органов брюшной полости в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты диафрагмы. Диафрагмальные грыжи бывают травматические, возникающие вследствие повреждения или разрыва купола диафрагмы, и нетравматические, обусловленные проникновением органов брюшной полости через «предсуществующие», естественные щели и отверстия в диафрагме (пищеводное отверстие, щели Ларрея, щели Богдалека). Также возникновение нетравматических грыж может быть обусловлено аномалиями развития диафрагмы (например, врожденные грыжи при односторонней аплазии диафрагмы; рисунок 1).

В данной статье не рассмотрены грыжи пищеводного отверстия – см статью «Рентгенография: Патологические изменения диафрагмы» .

Рисунок 1. Врожденная правосторонняя диафрагмальная грыжа с включением ткани печени (рентгенограмма в прямой и правой боковой проекции)

С помощью рентгенографии определить непосредственно разрыв диафрагмы очень сложно. Разрыв левого купола диафрагмы происходит гораздо чаще, поскольку правый купол диафрагмы «защищает» печень. В случае разрыва диафрагмы на рентгенограмме отмечается высокое ее положение, ограничение подвижности, нечеткость контура. Отметим, что при значительном разрыве диафрагмы ее контур может не определяться. Также при разрыве диафрагмы может появляться плевральный выпот, кровоизлияние в легкое, скопление крови в плевральной полости на стороне повреждения.

При травматической диафрагмальной грыже в грудную полость могут попадать желудок, селезеночный изгиб ободочной кишки, иногда большой сальник, селезенка, тонкая кишка, почка. С помощью рентгенографии проще диагностировать грыжи, которые содержат полые органы. При смещении желудка в грудную полость, в нижнем отделе левого легочного поля определяется «полостное образование» — газовый пузырь желудка, верхний контур которого выпуклый, с ровными контурами, в нем часто визуализируется один горизонтальный уровень жидкости (рисунок 2).

Разрыв левого купола диафрагмы

Рисунок 2. Разрыв левого купола диафрагмы, грыжевое выпячивание желудка. А – в левой половине грудной клетки определяется большая полость, верхний контур которой визуализируется в виде тонкой дугообразной линии – стенка желудка. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено влево. Б – рентгенограмма, выполненная в горизонтальном положении пациента, пищевод и кардиальный отдел желудка контрастирован. На снимке определяется полоска просветления (соответствует нижней части желудка), которая расположена на уровне разрыва диафрагмы (см стрелки)

При смещении толстой кишки в грудную полость через диафрагму на рентгенограмме определяется одна или несколько «полостей» — газовые пузыри неправильной формы с фестончатыми контурами (волнистый с закругленными «зубцами»), могут визуализироваться гаустры и содержимое кишечника (рисунок 3, 4).

Разрыв левого купола диафрагмы

Рисунок 3. Разрыв левого купола диафрагмы с перемещением желудка и ободочной кишки в грудную полость. А – в нижнем отделе левого легочного поля определяется воздушная полость с верхним контуром в виде тонкой дугообразной тени (желудок). Б – книзу и снаружи от воздушной полости определяется другая полость вытянутой формы с фестончатыми контурами (ободочная кишка), что подтверждается контрастированием кишки. Слева диафрагма не дифференцируется, средостение смещено вправо

Рисунок 4. Диафрагмальная грыжа занимает большую часть левой половины грудной клетки. В верхнем отделе легочного поля слева определяются петли толстой кишки, содержащие воздух. Отмечается смещение средостения вправо

Если через диафрагму в грудную полость проникают петли тонкого кишечника, на рентгенограмме определяются множественные небольшие «полостные образования» неправильной округлой формы с небольшими уровнями жидкости.

Отметим, что рентгенологическая картина диафрагмальных грыж, в которых содержатся полостные органы, со временем меняется – изменяется объем грыжевого выпячивания, в также положение, размер и количество газовых пузырей.

Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи с высоким расположением купола диафрагмы затрудняется, если под диафрагмой слева визуализируется газовый пузырь желудка или толстая кишка, содержащая воздух. В этом случае следует ориентироваться на следующие признаки: в случае разрыва купола диафрагмы, ее контуры становятся нечеткими, плохо дифференцируются, а при значительном разрыве контур диафрагмы может полностью не визуализироваться; иногда в грудной полости одновременно могут определяться газовый пузырь толстой кишки и желудка. При разрыве диафрагмы в редких случаях можно определить латеральный и медиальный участки ее купола, между которыми отмечается орган, смещенный в грудную полость. В случае высокого расположения купола диафрагмы на рентгенограмме определяется ровный, четкий, дугообразный контур купола. При высоком расположении левого купола диафрагмы и наличии под ним газового пузыря желудка или толстой кишки, толщина дугообразной «полоски», образованной непосредственно диафрагмой и прилежащей снизу стенкой кишки или желудка, составляет примерно 1-2 см с более (рисунок 5).

Релаксация купола диафрагмы

Рисунок 5. Релаксация купола диафрагмы слева. А – левый купол диафрагмы располагается на уровне переднего отрезка III ребра; под диафрагмой определяются газовые пузыри желудка и ободочной кишки. Расстояние между верхним контуром свода желудка и верхним контуром диафрагмы составляет более 2 см, что обусловлено толщиной стенки диафрагмы и желудка. Также слева над диафрагмой визуализируется дисковидный ателектаз, отмечается смещение средостения вправо. Б – контрастированный желудок располагается под диафрагмой

В сомнительных случаях точно установить факт грыжевого выпячивания кишечника можно путем проведения ирригоскопии (если состояние больного позволяет провести это исследование) или путем перорального контрастирования кишечника. Рентгеноконтрастное исследование позволяет определять втяжение или сужение контрастируемого органа на уровне дефекта в диафрагме («грыжевых ворот»). Кроме этого, при диагностике диафрагмальных грыж и других повреждений диафрагмы широко применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

При попадании в грудную полость паренхиматозных органов (селезенка, почки) или тканевых структур брюшной полости (сальник), на рентгенограмме определяются дополнительные однородные затемнения с четким контуром, расположенных наддиафрагмально. Иногда, в случае значительного разрыва диафрагмы справа в грудную полость может смещаться печень, при этом рентгенологическая картина очень похожа на высокое расположение купола диафрагмы. С целью диагностики таких грыж необходимо провести РКТ.

К нетравматическим диафрагмальным грыжам относятся парастернальные и люмбокостальные грыжи (так называемые грыжи «слабых зон»). Парастернальные грыжи диафрагмы (грыжи Морганьи) – проникновение сальника или части поперечной ободочной кишки через щели Ларрея (грудинно-реберные треугольники) в диафрагме. Эти грыжи чаще располагаются справа (рисунок 6), при этом, на рентгенограмме в правом кардиодиафрагмальном углу определяется тень грыжи, а если грыжа содержит толстую кишку, на снимке определяются заполненные газом петли кишечника. Для диагностики парастернальных грыж необходимо применять РКТ и контрастное исследование кишечника, особенно при грыжевом выпячивании сальника.

Рисунок 6. Правосторонняя грыжа Морганьи (парастернальная грыжа). А – рентгенограммы выполнены в прямой и боковой проекциях: на рентгенограмме в прямой проекции определяется грыжа в правом кардиодиафрагмальном синусе; на рентгенограмме в правой боковой проекции в грыже визуализируется толстая кишка, содержащая газ. Б – контрастное исследование толстой кишки

Люмбокостальные грыжи возникают в области щелей Богдалека (пояснично-реберных треугольников). Эти грыжи являются врожденными и в некоторых случаях сочетаются с аномалиями развития тонкой кишки и легкого. Люмбокостальные грыжи чаще обнаруживаются слева, на рентгенограмме в боковой проекции определяются над задним скатом диафрагмы (рисунок 7). В этих грыжах могут быть селезенка, почка, часть печени, жировая ткань.

Рисунок 7. Правосторонняя грыжа Богдалека (люмбокостальная диафрагмальная грыжа) с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка). На третьем снимке определяется правосторонняя грыжа Богдалека с грыжевым выпячиванием верхнего полюса правой почки (см стрелка)

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Название протокола: Диафрагмальная грыжа у детей.

Врожденная диафрагмальная грыжа – это порок развития, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка [1,2].

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Q 79.0 Врожденная диафрагмальная грыжа

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ИФА – иммуноферментный анализ ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КЩС – кислотно-щелочное основание КАМЛ – кисто-аденаматозная мальформация легкого КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НСГ – нейросонография ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи CCC – сердечно-сосудистая система УЗИ – ультразвуковое исследование ЭхоКГ – эхокардиография Іg М – иммуноглобулин М ½ – одна вторая часть ¼ – одна четвертая часть

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, неонатологи, врачи и фельдшеры бригады скорой медицинской помощи, хирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.

Грыжи собственно диафрагмы
Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи):
· выпячивание ограниченной части купола
· выпячивание значительной части купола
· полное выпячивание одного купола (релаксация)
Дефекты диафрагмы (ложные грыжи):
· щелевидный задний дефект
· значительный дефект
· отсутствие купола диафрагмы

Грыжи переднего отдела диафрагмы
· передние грыжи (истинные грыжи)
· френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи)
· ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи)

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи)
· эзофагеальные
· параэзофагеальные

По расположению:
· левосторонние (около 80%)
· правосторонние (около 20%) — передняя Морганьи
· двусторонние (менее 1%)

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:
· кашель;
· одышка;
· тахикардия;
· рвота после приема пищи;
· частые пневмонии.

Физикальное обследование:
· асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения с отсутствием экскурсии;
· инспираторная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц;
· запавший «ладьевидный живот»;
· при перкусии отмечается тимпанит со смещением органов средостения имеющий не постоянный характер.
· при аускультации выслушиваются кишечные шумы в грудной клетке;
· на стороне поражения дыхание резко ослабленное или не прослушивается, на противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови
· общий анализ мочи
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин, прямая и непрямая фракция, калий, натрий, хлор, кальций);
· обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· НСГ детей до 1 года для исключения патологии ЦНС;
· ЭхоКГ по показаниям.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию (стационарозамещающей помощи): согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· коагулограмма;
· определение газов крови;
· иммунограмма.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам;
· контрастное исследование ЖКТ для верификации смещения органов брюшной полости через дефекты диафрагмы;
· КТ/МРТ органов грудной клетки/органов брюшной полости позволяет убедительно поставить диагноз диафрагмальной грыжи, провести дифференциальный диагноз, а также правильно выбрать хирургический доступ;

Инструментальные исследования:
· обзорная рентгенография органов грудной клетки – наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в противоположную сторону обусловленных перемещенными в грудную полость органов брюшной полости;
· УЗИ органов грудной клетки – выявляется смещение органов брюшной полости (в частности печени, селезенки) в плевральную полость;
· ЭхоКГ – отмечается смещение сердца в противоположную от грыжи сторону с функциональными отклонениями показателей сердечной деятельности;
· контрастное исследование ЖКТ для верификации смещения органов брюшной полости через дефекты диафрагмы.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация педиатра для исключения сопутствующей соматической патологии;
· консультация кардиолога для исключения патологии ССС;
· консультация пульмонолога для исключения патологии дыхательной системы.

Дифференциальная диагностика [4,5]

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика диафрагмальной грыжи

Ложная диафрагмаль-ная грыжа	КАМЛ	Опухоль средостения (или нейробластома)	Легочная секвестрация	Бронхогенная киста	Врожденная лобарная эмфизема
При даче контрастно-го вещества орально, через 2-3 часа позволяют выявить местораспо-ложения петель кишечника	В зоне пораже-ния тонко-стенные воздуш-ные кисты.	Тень (анэхогенная) с четкими контурами с локализацией в переднем или заднем средостении	Отсуст-вие анэхо-генного образования в структуре пораженного участка	Изолированное анэхоген-ного образования в структуре легкого, не сопровождающей повышение эхогенности окружающей ткани.	Перерастяжение легочной паренхимы без деструкции.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения: низведение смещенных органов в брюшную полость с восстановлением целостности диафрагмы.

Тактика лечения:
Основным методом лечение является оперативное устранение диафрагмальной грыжи:
· устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации [5,6];
· торакоскопическое/лапароскопическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией 7.

Хирургическое вмешательство:
· устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации;
· торакоскопическое/лапароскическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
· устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации.
Показания:
· истинные грыжи;
· грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
· параэзофагельные грыжи и наличие признаков недостаточности кардии, рецидив диафрагмальной грыжи с выраженным спаечным процессом.
Виды операции:
· торакоскопическое/лапароскическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией.
Показания к торакоскопическому устранению диафрагмальной грыжи:
· истинные диафрагмальные грыжи;
· грыжа Богдалека и релаксация диафрагмы.
Показания к лапароскопическому устранению:
· ретростернальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

В том числе противопоказания имеются абсолютные и относительные:
К абсолютным противопоказаниям относятся:
· тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической;
· врожденной патологией сердечно-сосудистой системы;
· нарушение свертывающей системы крови.
К относительным противопоказаниям относятся:
· вирусно-бактериальные инфекции (катаральные явления);
· белково-энергетическая недостаточность II – III степени;
· анемия;
· белково- энергетическая недостаточность 2-3 степени;
· заболевания дыхательных органов;
· неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза, инфекционные заболевания в остром периоде).

Немедикаментозное лечение:
Режим: I,II,III.
Стол: №1,15.

Медикаментозное лечение:
· цефалоспорины II поколения цефуроксим 30-100 мг/кг через каждые 12 часов в/м или в/в – с антибактериальной целью в течение 10 – 14 дней;
При непереносимости препаратов цефалоспоринового ряда назначаются аминогликозиды 2 поколения: амикацин из расчета 10 мг/кг х каждые 8-12 часов в/в, в/м;
· лоратадин по ½ таб х 1раз через рот – с десенсибилизирующей целью в течение 7-10 дней;
· метронидазол 7,5 мг/кг х 2раза в день, в/в течение 7 дней – с противоаэробной целью;
· амброксол 15 мг х 2- 3р или бромгексин от 3-х до 4-х лет по 4 мг х 3 раза в день, от 5-14 лет по 4 мг х 3 раза в сутки через рот через рот – для улучшения дренажной функции бронхов до 2- 4-х недель;
· этамзилат 2,0 мл х 3 р, в/в — с гемостатической целью в течение 3-7 дней;
· метоклопрамид 0,1 мг/кг х 2-3 раза в день в/м, в/в – с противорвотной целью;
· 10 % декстроза 10-15 мл/кг – с целью парентерального питания;
· инсулин человеческий генно-модифицированный 1 ЕД на 4-5 г раствор 10 % дестроза – с целью коррекции уровня глюкозы в крови;
· 0,9% натрия хлорид 10-15 мл/кг – с целью коррекции водно-солевого обмена;
· калия хлорид 7,5 % 100 мл – с целью профилактики гипокалиемии;
· кальция хлорид 10 % внутрь, внутривенно капельно (медленно), внутривенно струйно (очень медленно!). Внутрь детям — по 5-10 мл. В вену капельно вводят по 6 капель в минуту, разбавляя перед введением 5-10 мл 10% раствора в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы — с целью профилактики гипокальциемии;
· преднизолон 1-2 мг/кг, в/в, медленно – с целью профилактики интра- и послеоперационного шока, и коллапса;
· альбумин 10 % 10-15 мл/кг в/в, капельно – коррекция нарушения белкового обмена;
· СЗП из расчета 10-15 мл/кг, в/в, капельно – с гемостатической целью;
· эритроцитарная масса – с заместительной целью назначается из расчета 10-15 мл/кг, в/в, капельно.
При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений.

Другие виды лечения:
· дыхательная гимнастика;
· общеукрепляющий массаж.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
· дыхательная гимнастика;
· общеукрепляющий массаж.

Индикаторы эффективности лечения:

· восстановление целостности диафрагмы;
· отсутствие признаков гипоплазии, ателектаза и воспаления легких;
· отсутствие смещения органов брюшной полости в плевральную и перикардиальную полости;
· отсутствие смещения органов средостения в противоположную сторону.

Альбумин (Albumin)

Амброксол (Ambroxol)

Амикацин (Amikacin)

Декстроза (Dextrose)

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Лоратадин (Loratadine)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
Грыжи собственно диафрагмы:
· выпячивание ограниченной части купола диафрагмы;
· грыжи переднего отдела диафрагмы;
· грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (эзофагеальные, параэзофагеальные).

Показания для экстренной госпитализации:
Грыжи собственно диафрагмы:
· полное выпячивание одного купола диафрагмы со смещением органов средостения в противоположную сторону;
Ложные грыжи:
· щелевидный задний дефект диафрагмы;
· значительный дефект диафрагмы;
· отсутствие купола диафрагмы.
Грыжи переднего отдела диафрагмы:
· френоперикардиальные грыжи;
· ретроградные френоперикардиальные грыжи.

Профилактические мероприятия:
Первичной профилактики диафрагмальной грыжи не существует. Профилактика осложнений: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений диафрагмальной грыжи 14.

Дальнейшее ведение:
· в послеоперационном периоде дети с диафрагмальной грыжей находятся в отделение интенсивной терапии и реанимации (2-3 суток), где проводится профилактика послеоперационной пневмонии, нарушение функции ССС, ЖКТ;
· постоянный контроль за сатурацией кислорода, КЩС, гемодинамики;
· парентеральное питание проводится до восстановления пассажа по ЖКТ;
· ежедневные перевязки послеоперационной раны;
· снятие швов на 7-10 сутки;
· всем детям, оперированным по поводу врожденной диафрагмальной грыжи, необходимо диспансерное наблюдение. Диспансеризация и объем лечебных мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства через 1-2 года.

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Исаков Ю. Ф, Дронов А. Ф.// В кн. Детская хирургия: Национальное руководство. – М., ГЭОТАР – Медиа, 2009. – С. 690 2) Ормантаев К.С., Дюйсембаев А.А.// Балалар хирургиясы. – Алматы – 2008. — С. 669. 3) Степанов Э.А., Кучеров Ю.И.// Пороки развития диафрагмы./ Руководство по педиатрии. Т.2: «Хирургические болезни детского возраста». – М.: «Династия». – 2006. – С.128-134. 4) Bukvić N, Versić AB, Bacić G, Gusić N, Nikolić H, Bukvić F.// Incarcerated diaphragmatic hernia—differential diagnoses./Coll Antropol. 2014 Dec;38(4):1203-5. Афуков И.В., Котлубаев Р.С. и др.// Детская хирургия: учебное пособие. Оренбург: ОрГМА, 2012. — С. 220. 5) Ашхамаф М.Х., Болоков М.С. //Диафрагмальные грыжи. /Методические рекомендации. Под редакцией профессора В.А. Авакимяна. – Краснодао: Изд-во КГМА, 2004. – С. 18. 6) Морозов Д.А., Горемыкин И.В., Городков С.Ю. и др.// Эндохирургическое лечение диафрагмальных грыж у детей./ Бюллетень медицинских Интернет-конференций. — 2011. Том 1. № 6. 7) Разумовский А. Ю., Митупов З. Б.// Эндохирургические операции в торакальной хирургии у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – С. 302. 8) Тарасов А. Ю., Саввина В. А., Охлопков М. Е., Николаев В. Н., Варфоломеев А. Р.//Эндоскопические операции при диафрагмальных грыжах у детей. / Детская хирургия. — №6. — 2012. – С. 21 – 23. 9) Дронов А. Ф, Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД. – 2004. – С. 440. 10) Becmeur F., Reinberg O., Dimitriu C., Moog R., Philippe P.//Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia in children./Semin Pediatr Surg. 2007 Nov;16(4):238-44. 11) Alqahtani A., Al-Salem A.H.//Laparoscopic-assisted versus open repair of Morgagni hernia in infants and children./Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. 2011 Feb;21(1):46-9. 12) Al-Iede M.M., Karpelowsky J., Fitzgerald D.A.// Recurrent diaphragmatic hernia: Modifiable and non-modifiable risk factors./Pediatr Pulmonol. 2015 Sep 7. 13) Sakoda A., Matsufuji H.// Current Management of Congenital Diaphragmatic Hernia. /Kyobu Geka. 2015 Jul; 68 (8):676-83. 14) 1Вавилов А.В.// Оптимизация лечебно-диагностического алгоритма и диспансеризация детей при врождённых диафрагмальных грыжах. // Автореф… канд. мед. наук. – Самара,2005. – С. 25.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Карабеков Агабек Карабекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия», заведующий кафедрой детской хирургии.
2) Дженалаев Булат Канапьянович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «ЗападноКазахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова», руководитель кафедры детской хирургии.
3) Ботабаева Айгуль Сапарбековна – кандидат медицинских наук, исполняющая обязанностями доцента кафедры детской хирургии АО «Медицинский Университет Астана».
4) Калиева Шолпан Сабатаевна — кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Марденов Аманжол Бакиевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии РГП на ПХВ «Карагандинский государственныйо медицинский университет»

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник

Диафрагмальная грыжа — это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах — нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.

Диафрагмальные грыжи были впервые описаны французским хирургом Амбруазом Паре в 1579 году, принадлежат к категории часто встречающихся болезней пищеварительного тракта, составляют до 2% всех видов грыжевых образований. Распространенность патологии возрастает от 10% в молодом возрасте до 50% у 50-60-летних пациентов. Заболевание диагностируют у 7-10% больных, предъявляющих жалобы на боли в груди и нарушения сердечной деятельности. Врожденные грыжевые дефекты диафрагмы являются одной из распространенных причин мертворождения, выявляются у 1 из 2 000-4 000 живорожденных младенцев, часто сочетаются с другими пороками развития, составляют до 8% всех наследственных и дизэмбриогенетических аномалий.

Заболевание является полиэтиологическим. Во взрослом возрасте патология зачастую развивается при сочетании нескольких эндогенных или экзогенных провоцирующих факторов, врожденное грыжевое выпячивание формируется в результате генетических мутаций. Специалисты в сфере хирургии и гастроэнтерологии называют следующие группы причин и предпосылок возникновения грыж диафрагмы:

• Аномалии диафрагмальных мышц и пищевода. Недоразвитие отдельных участков и аплазия части диафрагмы может иметь как наследственное, так и дизэмбриогенетическое происхождение. Семейные формы пороков развития, в том числе укорочение пищевода, вероятнее всего наследуются по мультифакторному или аутосомно-рецессивному типу. Грыжи диафрагмальной локализации в сочетании с гипоплазией пальцев, расщеплением неба и верхней губы выявляются у пациентов с синдромом Фринса. Возможной причиной дефекта является воздействие вирусных и токсических мутагенов на 8 неделе гестации.
• Дисплазия соединительной ткани. Наследуемое нарушение синтеза и пространственной организации коллагена, эластина, белково-углеводных комплексов проявляется снижением прочности и повышением эластичности соединительнотканных волокон. При повышении нагрузок на диафрагмальные участки с ослабленными волоконными структурами возможно их растяжение, формирование дефектов. Подтверждением диспластического происхождения части грыж диафрагмы считается сочетание патологии с варикозной болезнью, геморроем, миопией, сколиозом, другими врожденными коллагенопатиями.
• Травматические повреждения диафрагмы. Нарушение целостности диафрагмальных волокон наблюдается при резких ударах в область ребер и живота со значительным смещением пищевода, верхней части желудка, проникающих колотых, режущих, огнестрельных ранах грудной и брюшной полости. У части пациентов грыжа развивается после выполнения операций на диафрагме — чресплевральной, сагиттальной, срединной чрезбрюшинной диафрагмотомии, проводимой для ревизии органов верхнего этажа брюшной полости, при раке желудка, пищевода, резекции печени, дренировании заднего средостения и др.
• Повышение давления в брюшной полости. Играет ключевую роль при наследственной дисплазии соединительной ткани. Вероятность образования грыжи возрастает при тяжелых физических нагрузках, запорах, ожирении, крупных неоплазиях брюшных органов, асцита. Наличие диафрагмальных грыжевых образований подтверждается почти у половины пациентов, страдающих рецидивирующей бронхолегочной патологией с сухим надсадным кашлем (хроническим бронхитом, бронхиальной астмой). В группу риска входят женщины, выносившие многоплодную беременность или родившие нескольких детей.
• Хронические заболевания ЖКТ. Язва желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит могут осложняться гипермоторной дискинезией. В результате продольных сокращений мускулатуры пищевода происходит вертикальная тракция органов ЖКТ, увеличивается нагрузка на фасциальные связки, диафрагмальные сухожилия, растягивается пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичная ситуация возникает при хронических эзофагитах со стойким воспалительным спазмом мышечных волокон или рубцовом укорочении органа после химических, термических, лучевых ожогов.

По мнению ряда авторов, образованию грыж способствует возрастное снижение тонуса диафрагмальных мускульных волокон, мышечная дистрофия после осложненных родов, тяжелых интоксикаций, сепсиса, других неотложных состояний. При нарушениях иннервации происходит локальная релаксация мышцы с образованием так называемых диафрагмальных невропатических грыж.

В основе механизма диафрагмального грыжеобразования лежит расширение естественных отверстий, наличие или возникновение патологических дефектов в диафрагме с перемещением через них в торакальную полость пищеварительных органов. Из трех анатомических отверстий в формировании грыжевых выпячиваний участвует только пищеводное, через которое внутрь грудной полости втягивается гастроэзофагеальный переход с кардиальной частью желудка (скользящая диафрагмальная грыжа) либо желудочное дно, тело, реже — другие отделы органа, петли тонкого кишечника (параэзофагеальная грыжа).

При аплазии мышечных волокон, врожденном расщеплении соединительной ткани в так называемых слабых зонах (люмбокостальная грыжа Бохдалека, ретрокостостернальная грыжа Ларрея-Морганьи, ретростернальные грыжи) дефект диафрагмы существует изначально. Травматические воздействия, высокое абдоминальное давление, локальное мускульное расслабление провоцируют образование патологических диафрагмальных отверстий.

Нетравматические приобретенные грыжевые выпячивания чаще возникают при врожденных коллагенопатиях, способствующих растяжению сухожильных волокон и фасциальных связок. Смещение брюшных органов, их сдавление краями диафрагмальных отверстий, компрессия легких и сердца приводят к формированию характерной клинической картины заболевания.

Систематизация форм диафрагмальных грыж учитывает время их возникновения, структуру грыжевого выпячивания, этиологию, локализацию. Такой подход обоснован различием клинической симптоматики, прогноза, врачебной тактики при разных видах заболевания. С учетом основных критериев классификации гастроэнтерологи и общие хирурги различают следующие варианты патологии:

• По времени возникновения: врожденные и приобретенные грыжи. Наследственные и дизонтогенетические грыжевые образования встречаются реже, однако отличаются более тяжелой клиникой и серьезным прогнозом. Грыжи, сформировавшиеся постнатально, зачастую протекают с менее выраженными клиническими симптомами или латентно.
• По структуре грыжевого выпячивания: истинные и ложные грыжи. У истинных грыж есть грыжевой мешок, образованный пристеночными брюшиной и плеврой. У ложных грыжевой мешок отсутствует, а смещенные брюшные органы свободно двигаются внутри грудной клетки. Прогностически более благоприятными считаются истинные грыжевые образования.
• По происхождению и локализации: травматические и нетравматические грыжи. Нетравматические выпячивания бывают ложными врожденными, истинными слабых зон, истинными атипичной локализации, скользящими и параэзофагеальными пищеводного отверстия диафрагмы. В 90% случаев патология представлена грыжами в области отверстия пищевода.

Клинические проявления заболевания связаны с нарушением работы ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Характерный симптом — «бульканье» или урчание в груди. Вследствие раздражения диафрагмальных нервов пациентов беспокоят интенсивные загрудинные боли, иррадиирующие в плечо. Также наблюдается тахикардия после приема пищи, одышка, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение «комка». При небольшом размере грыжи симптоматика болезни может отсутствовать или быть очень скудной.

Для врожденной патологии характерно развитие клинической картины уже в период новорожденности. Клиника зависит от размеров дефекта диафрагмальных тканей. При тяжелом течении симптоматика возникает в первые часы после родов и включает такие проявления, как цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, срыгивания, отказ от кормления, дефицит массы тела, нарушения сна, постоянный плач.

У части младенцев из-за смещения брюшных органов формируется ладьевидный живот. При небольших грыжевых отверстиях симптомы грыжи развиваются позже, иногда в позднем детстве после перенесенного инфекционного энтерита, напоминают клинику заболевания у взрослых.

Вследствие расширения пищеводных вен могут возникать острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой. У 50% больных из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода диафрагмальная грыжа эзофагеального отверстия осложняется рефлюкс-эзофагитом (ГЭРБ). Длительное течение ГЭРБ сопровождается метаплазией эпителия с последующей возможной малигнизацией клеток.

Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи, при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита. В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией. При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность.

Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:

• Рентгенография грудной клетки. Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
• Эзофагогастроскопия. Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
• Определение кислотности. Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.

Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости. С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой, эхокардиография.

Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом, кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода, кардии, ишемической болезнью сердца, абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом, легочной формой туберкулеза, опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.

Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика. От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.

При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Эндоскопические методики. Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
• Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену, Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.

При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.

Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.

источник

Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).

В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.

Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.

Диагноз диафрагмальной грыжи после рождения ставится на основании клинического осмотра (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот), рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, при которой в грудной клетке определяются петли кишечника, купол диафрагмы не определяется, средостение смещено в противоположную сторону, в брюшной полости наличие газа в петлях кишечника резко снижено или отсутствует.

При затруднении постановки диагноза выполнятся рентгенография желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контраста, при которой определяются петли кишечника проникающие через диафрагму в грудную клетку.

Предоперационная подготовка проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо установить желудочный зонд и провести декомпрессию желудка, интубировать трахею и проводить адекватную вентиляцию легких. Стабилизировать гемодинамические показатели.

После стабилизации состояния ребенка выполняется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение заключается в перемещении органов обратно в брюшную полость и ушивания дефекта диафрагмы. В большинстве случаев дефект можно ушить местными тканями. При значительном размере дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. После операции ребенок находится в отделении интенсивной терапии, получая необходимое лечение для поддержания жизненных функций. Прогноз данного заболевания во многом зависит от степени недоразвития легких.

В настоящее время предпочтение отдается выполнению оперативного лечения торакоскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует ускоренному восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.

источник

Частота патологии составляет 1/2000 — 1/4000 новорожденных. Диафрагмальная грыжа является следствием неполного сращения плевроперитонеальной мембраны и смещения содержимого живота в грудную полость. Наиболее часто в качестве грыжевого содержимого обнаруживают тонкий и толстый кишечник, желудок, селезенку. Однако в процесс могут быть вовлечены и любые другие органы брюшной полости. Около 90% всех грыж располагаются в левой плевральной полости. Наиболее серьезными последствиями грыжи являются сдавление и гипоплазия легких плода. Представляет интерес тот факт, что процесс может затрагивать оба легких при наличии грыжи только с одной стороны.

В 50% случаев имеется сопутствующая врожденная патология почек, желудочно-кишечного тракта, передней брюшной стенки, центральной нервной системы, сердца. Из «серьезных» пороков сердца наиболее часто выявляют тетраду Фалло и общий артериальный ствол. Так как грыжа нарушает венозный приток к сердцу, это приводит к его отставанию в развитии и недостаточной массе (ниже уровня одного стандартного отклонения от нормы), а иногда и к гипоплазии левого желудочка. Диафрагмальная грыжа может быть одним из компонентов патологии при трисомии по 13-й, 18-й или 21-й хромосомам, синдроме Тернера и других генетических нарушениях.

Естественное течение диафрагмальной грыжи у детей. Прогноз заболевания плохой, частота мертворожденных составляет около 35%, общая смертность — 50—90%. Причинами перинатальной смерти являются в основном сопутствующие заболевания, среди новорожденных с изолированной диафрагмальной грыжей — гипоплазия легких и легочная гипертензия. Прогноз дополнительно ухудшается при дефиците массы сердца. У детей, переживших ранний неонатальный период возможны в последующем рецидивы легочной гипертензии, ишемия внутренних органов, кишечная непроходимость, внезапная смерть.
Родоразрешение необходимо проводить в специализированном центре, располагающем ЭКМО и специалистами в области хирургии новорожденных.

Пренатальная диагностика диафрагмальной грыжи у детей. Диагностика возможна с помощью ультразвукового исследования или МРТ. У беременных выявляют многоводие, одним из механизмов которого является перегиб пищевода у плода (вследствие смещения внутренних органов) и нарушения заглатывания амниотической жидкости. Диафрагмальную грыжу диагностируют при обнаружении органов брюшной полости в грудной клетке. При этом в проекции четырех камер сердца может быть виден расположенный рядом заполненный жидкостью и перистальтирующий кишечник. Дополнительным симптомом диафрагмальной грыжи может быть отсутствие газового пузыря желудка в брюшной полости. Смещение печени в правую плевральную полость определяют при визуализации в этой зоне желчного пузыря. Характерно также оттеснение грыжевым выпячиванием сердца и средостения от срединной линии. Затруднения венозного оттока приводят к водянке плода.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с опухолями средостения, кистозной аденоматозной трансформацией легких, бронхогенными кистами.

Серийные ультразвуковые исследования позволяют контролировать рост и развитие плода, динамику водянки и многоводия.

Важной составной частью диагностики является амниоцентез, необходимый для анализа кариотипа плода. Кроме того, определение компонентов сурфактанта в амниотической жидкости позволяет оценить уровень его продукции гипоплазированными легкими и степень зрелости плода.

При обнаружении диафрагмальной грыжи необходимо провести консилиум в составе акушера, перинатолога, генетика, детского хирурга, реаниматолога для решения вопроса о прогнозе заболевания, месте и способе родоразрешения, последующей терапии. К сожалению, нет точных методов идентификации пациентов, у которых легкие обеспечат самостоятельный газообмен, поэтому вопрос о прерывании беременности достаточно актуален. Одним из параметров, в некоторой степени позволяющих определить прогноз, является индекс отношения размеров легкие/голова. При ультразвуковом исследовании поперечного сечения легких на уровне четырехкамернои проекции сердца измеряют два взаимоперпендикулярных размера правого легкого. Их произведение делят на длину окружности головы. При индексе менее 1,0 смертность среди новорожденных достигает 100%, при индексе более 1,4 она нулевая. При промежуточных значениях (от 1,0 до 1,4) смертность составляет около 60%.

При диафрагмальной грыже высока вероятность преждевременных родов и развития специфических осложнений с соответствующими клиническими проявлениями сурфактантной недостаточности, мозговых внутрижелудочковых кровоизлияний, сепсиса. У новорожденных с диафрагмальной грыжей привлекает внимание характерное выпячивание передней брюшной стенки. На стороне грыжи в грудной клетке дыхание не выслушивается или резко ослаблено. Так как имеется гипоплазия легких, с момента пережатия пуповины и перехода ребенка на самостоятельное дыхание возникает выраженная дыхательная недостаточность, проявляющаяся тахипноэ, заглатыванием воздуха и вздутием живота, цианозом, тахикардией, а затем — брадикардией и угнетением всех рефлексов новорожденного. Как правило, такие дети быстро погибают без обеспечения их искусственной вентиляцией легких или экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО).
При выраженном сдавлении грыжей средостения нарушается венозный приток к сердцу, развивается синдром низкого сердечного выброса с артериальной гипотонией.

Электрокардиография. Изменения на электрокардиограмме неспецифичны. Возможны признаки гипоксии миокарда.
Рентгенография. На рентгенограммах грудной клетки в одной из плевральных полостей обнаруживают органы брюшной полости, наиболее часто — петли кишечника.

Легочная ткань практически не прослеживается; тень сердца и средостения смещены в противоположную сторону, размеры сердца небольшие. В некоторых случаях имеются признаки пневмоторакса на контралатеральной стороне.

Эхокардиография. При исследовании выявляется сердце небольших размеров, смещенное в противоположную от грыжи сторону. В большинстве случаев имеются ОАП и открытое овальное окно, через которые осуществляется сброс крови справа налево. Для прогноза заболевания необходимо определение фракции выброса и массы миокарда левого желудочка. Важна также оценка степени развития легочных артерий с помощью индекса Nakata или модифицированного индекса McGoon (отношение суммы диаметров правой и левой легочных артерий к диаметру нисходящей аорты на уровне диафрагмы), так как отмечено, что при индексе менее 1,3 летальность среди пациентов достигает 100%.

В качестве неотложного мероприятия необходимо введение желудочного зонда для удаления заглатываемого воздуха и предотвращения дальнейшего сдавления легких; масочное дыхание противопоказано. Как правило, все дети с диафрагмальной грыжей нуждаются в эндотрахеальной интубации с искусственной вентиляцией легких или в ЭКМО для поддержания адекватного газообмена и профилактике метаболического ацидоза. Особое внимание необходимо уделять предотвращению баротравмы легких, которая легко возникает у данной категории больных. В этом аспекте более предпочтительна высокочастотная вентиляция легких.

Контроль оксигенации проводят, исследуя кровь на предуктальном уровне; разница между этим показателем и оксигенацией в постдуктальной зоне (например в пупочной артерии) указывает на величину веноартериального сброса крови и, косвенно, на степень легочной гипертензии. При этом необходимо исключить артериальную гипотонию, способствующую сбросу крови справа налево.

Считается, что если при ИВЛ невозможно достичь полноценной оксигенации крови и снижения рС02 в ней ниже 50 мм рт. ст., ребенок имеет легочную гипоплазию, несовместимую с жизнью.

Дополнительные мероприятия включают коррекцию ОЦК с помощью инфузий кристаллоидных, коллоидных растворов и крови, а также метаболического ацидоза — введением гидрокарбонатом натрия. Сурфактантная терапия малоэффективна, так как причиной неадекватной функции легких является не столько их незрелость, сколько гипоплазия. В связи с неразвитой сосудистой сетью легких показания к терапии оксидом азота также сомнительны.

При невозможности добиться улучшения показателей газообмена с помощью ИВЛ прибегают к ЭКМО. В частности, показанием для данной процедуры является индекс оксигенации более 40 в нескольких последовательных анализах.

Хирургическое устранение диафрагмальной грыжи проводят только после стабилизации физиологических показателей организма ребенка, в среднем через 72 часа после родов.

В последние годы делаются попытки внутриутробного вмешательства при диафрагмальной грыже. Как известно, легкие плода постоянно продуцируют жидкость, которая изливается через трахею в амниотическое пространство. При искусственной закупорке трахеи легкие растягиваются и растут, постепенно вытесняя грыжевое содержимое в брюшную полость. Данное вмешательство выполняют либо «открытым» способом, требующим гистеротомии, либо с помощью фетоскопической техники через маленький (5 мм) разрез матки. В качестве дополнительной пренатальной терапии используют кортикостероиды, положительно влияющие на развитие альвеол и толщину сосудистой стенки в легких.

источник

Больница Рамбам — одна из крупнейших больниц Израиля. В рамках Рамбам действует специализированная детская больница, обслуживающая регион, в котором проживает около 1.

8 миллиона человек. Деятельность педиатрического центра базируется на принципах комплексного подхода к лечению маленьких пациентов и координированного сотрудничества всех подразделений МЦ Рамбам.

Всемерная поддержка пациента и успех лечебного процесса – вот конечная цель работы коллектива.

Хирургическое лечение патологических состояний шейно-грудного отдела:

• Гигантская лимфангиома (в т.ч. рецидивы)
• Кисты шеи (в т.ч. рецидивы)
• Врожденные аномалии пищевода
• Сужение пищевода (в т.ч. после хирургических операций)
• Паралич диафрагмы
• Диафрагмальная грыжа
• Опухоли средостения

Диафрагма это мышечная пластина, которая располагается между брюшной и грудной полостями тела. Функция диафрагмы с одной стороны заключается в разграничении названных полостей, с другой- диафрагма является дыхательной мышцей, играющей активную роль в процессе дыхания.

Диафрагмальные грыжи представляют собой целую группу заболеваний. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

Диафрагмальные грыжи разделают на травматические и нетравматические. Травматические грыжи связаны с повреждением диафрагмы, которые могут произойти в результате ранения, падения с высоты или сдавления живота при автодорожных и иных травмах.

В большинстве случаев травматические грыжи сочетаются с повреждениями нескольких органов. Лечение только оперативное, проводится по неотложным показаниям.

Факторы, которые приводят к развитию диафрагмальных грыж можно разделить на предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, травматические повреждения диафрагмы, дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата и др.

Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления: тяжелый физическийтруд, поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи и регулярное переедание.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

Заподозрить наличие у пациента диафрагмальной грыжи может врач-терапевт на основании расспроса и осмотра. Для уточнения диагноза проводят рентгеноконтрастное исследование (перед исследованием пациенту предлагают выпить безвредное для организма контрастное вещество бариевую взвесь) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не подвержены ущемлению и в большинстве случаев не требуют оперативного вмешательства. Назначается механически и химически щадящая диета с дробным питанием небольшими порциями, препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого.

Пациентам с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны тяжелая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.

Остальные виды диафрагмальных грыж, как правило, являются показанием к оперативному лечению.

Реанимация и интенсивная терапия включает эндотрахеальную интубацию, нейромышечную блокаду, вентиляцию легких с повышенным давлением на вдохе (не белее чем 25 см Н20) для поддержания сатурации 02 выше 85 %.

Декомпрессия желудка уменьшает метеоризм и улучшает легочно-сердечную функцию.

Ваэодилататоры используются для коррекции легочной гипер­тензии. Толазолин оказывает сосудорасширяющее действие через блокаду а-рецепторов. Ингаляции оксида азота (N0) обеспечива­ют регионарную сосудистую дилатацию, не оказывая влияния на системную гемодинамику.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация служит фор­мой частичного искусственного кровообращения с целью под­держания оксигенации на длительный период времени.

Метод применяется у новорожденных с высоким риском летальности, когда медикаментозная, реанимационная и вентиляционная тера­пия оказывается безуспешной.

Хирургическое лечение врожденной грыжи диафрагмы выполняют в сроки от 24 до 72 ч по­сле рождения у новорожденных, которые не требуют проведения реанимационных мероприятий, без признаков легочной гипертен­зии.

У пациентов с выраженной гипоплазией легких и легочной гипертензией сроки хирургического лечения могут определяться 5-9 суток после рождения.

Полностью вылечить диафрагмальную грыжу можно только с помощью операции, особенно если грыжа истинная и в любой момент может ущемиться. Но в 4 из 10 случаев после такого лечения грыжа появляется вновь, поэтому к хирургическому методу прибегают редко (2–15% случаев).

Чаще проводят консервативную терапию (например, из-за противопоказаний или несогласия пациента на операцию).

Нарушения у плода могут быть диагностированы ещё в утробе матери, при проведении ультразвукового исследования. У детей диагностика предполагает проведение рентгенографического исследования с контрастом, позволяющего увидеть выпячивание пищевода или желудка через грыжевой мешок.

У взрослых диагностика может проводиться с помощью рентгенографии и других методов, например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС). Кроме того, исследуется кислотность желудка и пищевода, и её повышенные показатели дают врачу возможность заподозрить данную патологию.

Лечить такое заболевание можно консервативным способом и хирургически. Основной способ – хирургическое устранение грыжи, однако после такого лечения в 4 случаях из 10 болезнь вновь появляется. Хирургическое лечение заключается в проведении нескольких видов операции:

• подшивание дна желудка к стенке пищевода;
• ушивание отверстия и укрепление его специальной сеткой (именно такой способ используется у детей);
• фиксация желудка к передней брюшной стенке (после его вправления).

К сожалению, если лечить патологию консервативно, то вылечить больного невозможно – можно лишь уменьшить проявления, поэтому консервативная терапия подходит в тех случаях, когда грыжа небольшая, или же она применяется для предотвращения появления рецидивов патологии после хирургического лечения.

При остром нарушении дыхания в первую очередь при помощи специального зонда выводят газ из желудка, чтобы уменьшить степень сдавления лёгких. Затем переводят малыша на искусственную вентиляцию лёгких.

После того как основные жизненные показатели нормализуются, проводят хирургическую коррекцию дефекта диафрагмы.

Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдавлением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. Симптомы зависят от того какие органы были вовлечены в патологический процесс.

Ложная диафрагмальная грыжа клинически проявляется у но­ворожденных дыхательными нарушениями: одышкой, цианозом, хрипящим дыханием, втяжением грудной клетки.

Физикальное обследование: асимметрия грудной клетки за счет выбухания на стороне поражения, отставание ее в акте дыхания, западение живота, перкуторно — тимпанит в соответствующей по­ловине грудной клетки, аускультативно — резкое ослабление ды­хания, смещение сердечных тонов, перистальтические шумы.

Клиническая картина истинной диафрагмальной грыжи будет зависеть от степени внутригрудного напряжения, коллабирования лег­кого и смещения органов средостения.

Острое течение клинически проявится прогрессивно ухудшаю­щимся состоянием новорожденного, цианозом, острой дыха­тельной недостаточностью, западением живота, поверхностным дыханием,

Хроническое течение характеризуется длительным бессимптом­ным течением.

Симптомы грыжи будут отличаться в зависимости от того, травматическая это грыжа или нет.

Симптомы этого патологического состояния зависят от места локализации отверстия в диафрагме. Но зачастую такие симптомы не специфичны, и могут свидетельствовать о проблемах с органами пищеварительного тракта, расположенными в грудной области – быть связанными с болезнями пищевода, желудка или 12-перстной кишки.

Причём если грыжа имеет небольшие размеры, симптомы могут вовсе отсутствовать – появляются они лишь тогда, когда она увеличивается.

Первые симптомы, на которые жалуется пациент, это:

• постоянная изжога , которая не проходит даже при приёме антацидов, и усиливается, если наклонить туловище вперёд;
• отрыжка воздухом.

Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от вида грыжи и степени сдавления внутренних органов.

источник

Родители, которым говорили, что нужно позволить ребенку умереть, делятся историей о своем чудесном растущем младенце

Трогательная история родителей и малыша, которому поставили диагноз врожденная диафрагмальная грыжа.

Сегодня все больше родителей осведомлены о заболевании, которое называется ВДГ (врожденная диафрагмальная грыжа). Несмотря на всю серьезность данного заболевания, стоит знать, что оно не является смертным приговором вашему ребенку.

Врожденная диафрагмальная грыжа

При врожденной диафрагмальной грыже органы брюшной полости (чаще всего желудок и кишечник) перемещаются через щель в диафрагме вверх, начиная давить на сердце и легкие. Такая аномалия может начать развиваться на 4-й неделе беременности, когда формируется перегородка между местом расположения сердца и легких и туловищем. Выявить развитие этого заболевания можно во второй половине беременности, когда на УЗИ будет отчетливо видно, что кишечник давит на легкие плода. Для того, чтобы поставить точный диагноз дополнительно проводят рентген органов брюшной полости. Если у ребенка действительно есть это заболевание — на рентгене будет видно перемещение кишечных петель.

Диафрагмальная грыжа нередко сопутствует таким хромосомным заболеваниям, как:

• синдром Дауна;
• синдром Эдвадса;
• синдром Патау.

Выраженность симптомов диафрагмальной грыжи зависит от того, насколько сильное давление внутренние органы.

Родители, ребенку которых был поставлен диагноз «врожденная диафрагмальная грыжа» еще в утробе, не пожелали слушать советов по поводу того, что нужно дать этому ребенку умереть, решив бороться за его жизнь до конца. И не прогадали.

Отец поделился историей своей дочери на сайте Imgur. Малышке был поставлен этот страшный диагноз на 20-й неделе.

«Шанс выжить с этим заболеванием может составлять меньше 50% — все зависит от нескольких факторов. Один из наших врачей сказал нам с женой, что лучше просто позволить «этому ребенку уйти»

— говорит отец девочки

Но такая рекомендация не устраивала родителей.

Консультация по поводу тяжести состояния их дочери, натолкнула родителей на мысль, что нужно искать помощи в месте, где специалисты хорошо осведомлены об этой болезни и уже лечили детей с подобной проблемой. Таким образом, новоиспеченным родителям пришлось отправиться в длительное путешествие из Санкт-Петербурга в Детскую больницу в Джексонвилле.

«Уже через пять минут после встречи с доктором Кейсом и его командой мы знали, что рождение каждого ребенка является правильным выбором. Наша дочь появилась на свет на 39 неделе. Ее сразу же интубировали, всячески успокаивали, для поддержания артериального давления в пределах нормы ей давали дофамин, также ей установили периферийный и центральный катетеры, некоторое время она находилась на парентеральном питании»

На четвертый день жизни ей провели операцию по восстановлению диафрагмы. Когда малышке исполнилось 29 дней, благодарный отец написал в своем аккаунте:

«Я никогда не собираюсь отпускать ее».

«Во время общения с другими родителями, мы обнаружили, что их опыт был во многом похож на наш. Их также убеждали сделать аборт, и они также отчаянно искали альтернативный вариант решения проблемы»

— рассказывает отец

Многие неправильно понимают диагноз «врожденная диафрагмальная грыжа», полагая, что он является смертельным приговором, но это не так. Есть высокие шансы, что при должной медицинской помощи, ребенок с этим диагнозом сможет избавиться от своего недуга. Герой этой истории надеется, что поделившись своим опытом, он хоть немного повысит осведомленность окружающих об этом заболевании, которое пугает многих будущих родителей, и поможет им обрести надежду на то, что несмотря на диагноз, их ребенок может вырасти здоровым и счастливым.

Если у вас есть привычки, которые вредят вашему здоровью, то они есть и у ребенка, которого вы вынашиваете. В этой…

Безопасна ли беременность после 40 лет?

Причины боли внизу живота во время беременности. Что делать?

В каких случаях угроза выкидыша повышается? Когда можно будет снова забеременеть?

О том, как гены родителей влияют на цвет глаз, волос, телосложение и характер своего будущего малыша.

источник

Диафрагмальная грыжа – смещение в грудную полость органов брюшной полости, которое происходит через пищеводное отверстие диафрагмы (поэтому болезнь имеет еще одно название – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Это хроническое заболевание с периодическими рецидивами, значительно ухудшающее качество жизни человека.

Диафрагмальная грыжа – более распространенное заболевание, чем может показаться. Она встречается у 0,5% населения, но у половины больных клиника не проявляется, они не обращаются к врачам, и диафрагмальная грыжа остается не выявленной.

Диафрагмальная грыжа образуется из-за того, что растягивается соединительнотканная мембрана, находящаяся между пищеводом и отверстием диафрагмы, через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную.

Причины, из-за которых пищеводное отверстие диафрагмы увеличивается в размерах, изучены не до конца. Факторы, способствующие слабости мембраны и разболтанности пищеводного отверстия диафрагмы:

• генетическая несостоятельность соединительной ткани мембраны;
• повышение внутрибрюшного давления;
• склонность к икоте – судорожным сокращениям диафрагмы;
• склонность пациента к рефлюксу – обратному попаданию пищи из желудка в пищевод;
• возрастные изменения мембраны между пищеводом и диафрагмой, из-за которых она теряет упругость;
• смещение пищевода кверху.

В свою очередь смещение пищевода наблюдается при:

• дискинезиях пищеварительного тракта (нарушениях естественных мышечных сокращений);
• патологических состояниях самого пищевода – рубцах, опухолях, сужениях просвета.

Генетический фактор подтвержден тем, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто встречается у людей с другими врожденными нарушениями со стороны соединительной ткани – при:

• плоскостопии;
• синдроме Марфана (такие больные – высокие, с длинными конечностями и вытянутыми пальцами).

Самый распространенный фактор, способствующий слабости мембраны – возрастные изменения в ней. Молодые люди могут страдать частыми болезнями органов дыхания и пищеварения, сопровождающимися кашлем, рефлюксом и рвотой, но при этом диафрагмальными грыжами не болеют. С другой стороны случаи возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы резко возрастают после 60 лет – даже если такие пациенты в более молодом возрасте не болели язвами или бронхитами, придерживались правильного режима питания и не страдали рефлюксом, отрыжкой, рвотой или икотой.

Непосредственная причина, наиболее часто провоцирующая возникновение диафрагмальной грыжи – повышение внутрибрюшного давления. Оно наблюдается при таких состояниях и процессах, как:

• сильный метеоризм;
• частые и затяжные заболевания органов дыхания, сопровождающиеся частыми приступами кашля;
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся частой рвотой;
• свободная жидкость в брюшной полости (асцит);
• опухоли огромных размеров в брюшной полости;
• беременность.

Наиболее частая причина повышения внутрибрюшного давления – кашель.

Перед переходом в желудок пищевод проходит в брюшную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, с которым он соединен по окружности соединительнотканной мембраной. Благодаря ей обеспечивается герметичность между брюшной и грудной полостями. Эта мембрана достаточно эластична – когда в брюшной полости нарастает давление, она способна растягиваться.

Из-за частых сокращений (или врожденной недостаточности) соединительнотканные элементы диафрагмально-пищеводной мембраны скоро изнашиваются и перестают выполнять роль амортизатора – герметичность между грудной и брюшной полостями нарушается. При последующих нарастаниях брюшного давления органы брюшной полости давят на ослабевшую мембрану – через некоторое время она уже не в состоянии удерживать органы живота, которые при повышении внутрибрюшного давления устремляются в грудную полость. Так возникает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто развиваются такие виды грыжи, как:

• скользящая – когда в грудную полость выходит участок, где пищевод переходит в желудок, и фрагмент самого желудка;
• параэзофагальная – пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, но часть желудка проникает через пищеводное отверстие и находится выше диафрагмы.

Скользящая грыжа в большинстве случаев определяется случайно – ее обнаруживают у 40% больных, которым выполняют рентгенографию грудной клетки по какому-то другому поводу.

Часто грыжа пищеводного отверстия наблюдается не как отдельное заболевание, а входит в состав так называемых триад – состояний, когда у больного одновременно наблюдаются патологии со стороны разных органов и систем. Как пример – триада Кастена: кроме грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наблюдаются также хронический холецистит и язва 12-перстной кишки.

Поэтому если у больного наблюдаются нарушения со стороны желчного пузыря, желудка или кишечника, ему нелишним будет обследоваться на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Самые частые и характерные симптомы, по которым у пациента можно заподозрить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, следующие:

• боли;
• признаки рефлюкса – обратного попадания содержимого желудка в пищевод.

Боль возникает:

• при проникновении части желудка в грудную полость сдавливаются его нервные окончания;
• при рефлюксе, сопровождающем диафрагмальную грыжу, кислое содержимое желудка попадает в пищевод и раздражает его слизистую оболочку;
• из-за постоянного рефлюкса стенки пищевода растягиваются, при этом раздражаются их нервные окончания;
• реже боль возникает из-за спазм пищевода и фрагмента желудка, попавшего через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость.

Характеристики боли при диафрагмальной грыже:

• по ощущению – тупая;
• по интенсивности – умеренная, больные в состоянии вытерпеть ее; сильные боли наблюдаются чрезвычайно редко;
• локализуется чаще всего за верхней третьей частью грудины;
• может распространяться вдоль пищевода;
• в ряде случаев отдает в спину и между лопатками;
• нарастает при попытке наклониться.
• В большинстве случаев боль появляется:
• после приема пищи (особенно обильной);
• во время или после физической нагрузки;
• во время кашля;
• при вздутии живота;
• в положении лежа.

Характерным является то, что такая боль исчезает после:

• отрыжки;
• рвоты (иногда больные с целью облегчения вызывают ее искусственно);
• глубокого вдоха;
• перехода в вертикальное положение;
• приема воды или щелочных растворов.

Признаки рефлюкса:

• отрыжка – выход газов из желудка через рот, часто с частицами пищи;
• срыгивание – забрасывание небольшой порции пищи из желудка в пищевод, а оттуда в ротовую полость; фактически это рвота в минимальном ее проявлении;
• затруднение прохождения пищи по пищеводу;
• боль в момент проглатывания пищи;
• изжога;
• икота;
• жжение и болезненные ощущения в языке.

Отрыжка – самый распространенный признак рефлюкса. Ее характеристики при диафрагмальной грыже следующие:

• наблюдается практически сразу после еды;
• бывает очень выраженной, звучной;
• во время отрыжки во рту чувствуется кислый вкус (из-за кислого желудочного содержимого), нередко с горьковатым привкусом (из-за примеси желчи).

Срыгивание при диафрагмальной грыже имеет такие характеристики:

• чаще всего наблюдается после принятия пищи (особенно в положении лежа);
• в половине случаев может беспокоить ночью (так называемый симптом «мокрой ночной подушки»);
• наблюдается срыгивание пищей, а если повторно, через короткое время – кислым содержимым желудка;
• чаще всего срыгивается небольшой объем содержимого желудка – от 10 до 20 мл, но при обострении признаков диафрагмальной грыжи объем срыгиваемой пищи может быть больше в 2-3 раза.

Дисфагия развивается в результате нарушения проходимости по пищеводу, но это не постоянный признак диафрагмальной грыжи. Характеристики дисфагии:

• больной жалуется на неприятное давящее чувство за грудиной во время акта глотания – часто характеризует его «Словно кол стоит»;
• такое затруднение прохождения пищи по пищеводу вызывается приемом слишком горячей либо слишком холодной жидкости, приемом пищи в спешке или в стрессовой ситуации;
• наблюдается физиологический парадокс: при дисфагии твердая пища проходит по пищеводу хоть и с затруднениями, но намного легче и быстрее, чем жидкая или полужидкая.

Болевые ощущения за грудиной появляются только при наличии рефлюкса.

Изжога – это один из наиболее показательных признаков диафрагмальной грыжи. У части больных она является ведущим признаком диафрагмальной грыжи. Характеристики изжоги при грыже пищеводного отверстия диафрагмы:

• отмечается сразу же после еды;
• более выражена, если больной принял лежачее положение;
• очень часто возникает ночью, даже если после приема пищи прошло несколько часов;
• нередко по субъективному восприятию нестерпимая, больные говорят, что им легче переносить при грыже боль, чем изжогу.

Икота наблюдается у небольшого количества больных с диафрагмальной грыжей (по разным данным – от 3 до 7%). Но при отсутствии или скудности других симптомов она может натолкнуть на мысль о наличии грыжи. Икота объясняется тем, что грыжевое выпячивание раздражает диафрагмальный нерв, из-за чего начинаются хаотичные безудержные сокращения диафрагмы. Характеристики икоты при диафрагмальной грыже:

• провоцируется приемом пищи;
• проявляется в виде затянувшихся приступов длительностью в несколько часов, а в тяжелых случаях – и в несколько дней.

Жжение и боли в языке проявляются при выраженном рефлюксе – забросе кислого содержимого желудка в ротовую полость, что вызывает ожог слизистой оболочки языка. Такое содержимое может попадать также в гортань, вызывая охриплость голоса.

В большинстве случаев диафрагмальные грыжи проходят бессимптомно. В первую очередь это касается вариантов, когда в грудную полость проникает только фрагмент желудка (параэзофагальные грыжи). Скользящие грыжи клинически более показательны и в ряде случаев проявляются болью и признаками рефлюкса.

В то же время усложнения более характерны для параэзофагальных грыж.

Помимо того, что диафрагмальную грыжу могут выявить случайно, нередко ее диагностируют из-за наступивших осложнений. Разновидностей осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы много. Основные это:

• ущемление;
• солярит;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• язва пищевода;
• сужение и/или укорочение пищевода;
• прободение пищевода (образование сквозной дырки в стенке этого органа);
• смещение слизистой оболочки желудка в пищевод;
• хроническое воспаление (гастрит), а затем язва того фрагмента желудка, который из-за смещения часто оказывается в грудной полости;
• рефлекторные нарушения в работе сердца – так называемая рефлекторная стенокардия;
• анемия.

Ущемление – это самое сложное и опасное осложнение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Оно происходит, когда орган брюшной полости, попав через пищеводное отверстие диафрагмы, не может соскользнуть обратно и сдавливается в грыжевом мешке, а также по окружности мешка из-за сокращения соединительнотканных элементов мембраны между отверстием и пищеводом. Признаки ущемления:

• усиление болевого синдрома;
• тошнота и многократная рвота с примесью крови;
• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы – выраженная одышка, ускоренное сердцебиение, резко сниженное артериальное давление, посинение кожных покровов больного;
• нижняя часть грудной клетки словно выбухает, отстает в дыхании;
• на рентгенограмме органы грудной клетки смещены в здоровую сторону.

Самый показательный признак ущемления диафрагмальной грыжи – боли. Их характеристика следующая:

• болевые ощущения резко нарастают, становятся интенсивными;
• в основном боли беспокоят в верхнем этаже живота, но могут ощущаться и в левом подреберье, а отдают в область между лопатками;
• по характеру боли сначала похожи на схватки, затем становятся постоянными;
• болевой синдром не снимается приемом пищи, воды или пребыванием в какой-либо позиции; в редких случаях боль немного утихает в положении больного на левом боку.

Солярит – это поражение солнечного сплетения. Само сплетение является клубком вегетативных нервных волокон, которые поражаются во многих случаях вторично, из-за каких-то других заболеваний – в данном случае из-за диафрагмальной грыжи. Признаки того, что диафрагмальная грыжа усложнилась соляритом:

• боли становятся более сильными, жгучими;
• болевые ощущения усиливаются, если надавить на область солнечного сплетения;
• ослабление болей происходит, если больной принимает коленно-локтевую позицию или наклоняется вперед.

Кровотечение рано или поздно усложняет диафрагмальную грыжу. Острым выраженным кровотечением страдает около 20% больных, скрытым – около 25%. Чаще всего причиной кровотечений при грыже пищеводного отверстия диафрагмы являются язвы и эрозии пищевода и желудка. Механизм такого кровотечения следующий:

• желудок или петля кишечника очень часто мигрируют из брюшной полости в грудную и назад;
• это провоцирует травматизацию сосудов, проходящих в слизистой и под ней;
• через некоторое время травматизация выливается в нарушение целостности стенок сосудов, начинается кровотечение.

Часто кровотечение, усложняющее диафрагмальную грыжу, провоцируется рвотой.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения при диафрагмальной грыже:

• в рвотных массах проявляются прожилки крови;
• стул – темный, полужидкий;
• ухудшение общего состояния больного – слабость, апатия, вялость;
• ухудшение показателей красной крови.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы анемия чаще всего развивается не из-за острых массивных кровотечений, а из-за постоянных скрытых. Это железодефицитная анемия.

Реже наступает анемия из-за того, что вследствие постоянных смещений в грудную полость атрофируется верхняя часть желудка, в которой вырабатывается витамин В12.

На внезапно появившуюся анемию у ранее не болеющего человека нужно обратить пристальное внимание, так как она может быть единственным признаком грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (напомним, что такие грыжи часто бессимптомны). На самом деле она не внезапная, ее развитию предшествуют повторные скрытые кровотечения. Скрытые – значит, что видимых выделений крови из желудочно-кишечного тракта нет, кровь может только изменять кал (он становится полужидким и темным, как деготь – поэтому и фигурирует официально как «дегтеобразный кал»).

Проявления анемии, усложнившей диафрагмальную грыжу, довольно типичны для анемий в целом – это:

• общая слабость;
• частые головокружения;
• потемнение и «мушки» перед глазами;
• бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Но на то, что данная анемия является железодефицитной и указывает на диафрагмальную грыжу при отсутствии других ее симптомов, свидетельствует так называемый синдром сидеропении, который включает:

• сухость кожных покровов;
• ломкость и пятнистость ногтей из-за нарушения их питания;
• извращение вкуса и обоняния.

Анемия подтверждается ухудшением анализа крови – низким содержанием:

Так как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в большинстве случаев проходит бессимптомно (по крайней мере неосложненная), важное значение в ранней диагностике этого заболевания имеют дополнительные методы обследования – в первую очередь инструментальные:

Рентгенография с использованием контрастного вещества – наиболее показательный метод в диагностике диафрагмальной грыжи.

Больному дают выпить взвесь сульфата бария, который заполняет желудок, пищевод и позволяет определить их контуры на рентгенограмме. В частности, будет видно выпавшую в грудную полость часть желудка, форму, размеры и изгибы пищевода, а также расположение пищеводного отверстия диафрагмы, которое на рентгенологическом снимке проявляется в виде «зарубок» на контурах желудка.

Рентгенография с контрастом позволяет также выявить и уточнить детали при защемлении диафрагмальной грыжи – его определяют благодаря характерному «пузырю» с воздухом.

Фиброскопия – обследование с помощью зонда, оснащенного специальной оптикой, которая помогает увидеть желудочно-кишечный тракт изнутри и выявить его изменения, наступившие вследствие диафрагмальной грыжи:

• воспаление, эрозии, кровоточивость, язвы пищевода и желудка;
• укорочение пищевода, которое определяется благодаря выявлению уменьшения расстояния от клыков пациента до желудка (измеряется с помощью самого зонда).

Из-за образования диафрагмальной грыжи над диафрагмой определяется зона повышенного давления, которое и измеряют во время эзофагоманометрии. Расшифровка данных измерения поможет определить состояние пищеводного отверстия диафрагмы.

Лабораторные методы обследования особого значения в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не имеют. Анализ крови поможет выявить анемию и при отсутствии всяческих симптомов заподозрить скрытое кровотечение, которое может указать на наличие диафрагмальной грыжи.

Если в грудную полость попадает небольшой фрагмент желудка без клинических последствий для пациента – специфическое лечение не проводится. Достаточно отрегулировать режим питания и физических нагрузок, чтобы пациент мог избежать дискомфортных ощущений, если таковые имеются, в случае их отсутствия – предупредить возникновение таких ощущений.

Если при повторном инструментальном исследовании наблюдается прогрессирование заболевания (увеличение диаметра пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение времени пребывания структур живота в брюшной полости, возникновение жалоб), такую грыжу следует прооперировать, чтобы избежать риска ущемления. Цель операции – сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и укрепить его.

При ущемленной диафрагмальной грыже, если признаки не уменьшаются или даже нарастают, оперативное вмешательство проводится в экстренном порядке.

Чтобы предупредить возникновение диафрагмальной грыжи, следует устранить причины ее возникновения и провоцирующие факторы – в первую очередь болезни дыхательной системы с частым кашлем, заболевания ЖКТ с рвотами, метеоризмом, свободной жидкостью в брюшной полости. Часто диафрагмальная грыжа регрессирует после родов.

При правильном врачебном подходе прогноз благоприятный. Ущемления диафрагмальной грыжи со всеми вытекающими последствиями (в частности, некрозом ущемленного содержимого) случаются значительно реже, чем ущемления при других разновидностях грыж.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

10,700 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник