Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Диафрагмальная грыжа — врожденное или приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверствие в диафрагме.

В данную подрубрику включены:

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
1. Травматические грыжи.
2. Нетравматические грыжи:
2.1 Ложные врожденные грыжи.
2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

1. Грыжи собственно диафрагмы:

Возраст: преимущественно пожилой

Признак распространенности: Распространено

Наиболее тяжелое течение имеют грыжи с пролабированием в грудную полость желудка и других органов брюшной полости без ущемления.

Основные проявления

Боли могут локализоваться в эпигастральной области, в подложечной области, левом подреберье и даже в области сердца. Они не похожи на язвенные, поскольку появляются сразу после приема пищи, связаны с количеством принятой пищи и особенно мучительны после обильной еды. Боли усиливаются при сгибании, наклонах, в положении лёжа. Облегчение наступает после приема средств, понижающих кислотность в желудке.
Следует иметь в виду, что боли могут иррадиировать в нижнюю челюсть и руку и симулировать стенокардию.

Наряду с болями могут присутствовать:
— упорная рвота (в том числе кровавая);

Физикальное исследование бесполезно для диагностики грыжи, однако необходимо в плане дифференциально диагностики с другой патологией.

Эзофагофиброскопия

При эзофагофиброскопии в неизмененном пищеводе всегда хорошо видно, как на уровне диафрагмального сужения периодически смыкаются стенки пищевода за счет дыхательных движений диафрагмы. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у большинства больных отчетливо видна зияющая кардия, через которую можно наблюдать забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

Рентгенологическое исследование

Обычно проводят контрастное функциональное исследование.

На втором этапе после приема первых глотков бариевой взвеси изучается проходимость пищевода, исследуется желудок, скорость его опорожнения, двенадцатиперстная кишка.

На четвертом этапе исследования (после перевода больного вновь в вертикальное положение) изучается состояние газового пузыря желудка, выявляется наличие или отсутствие задержки бариевой взвеси в пищеводе.

Рентгенологическое исследование дает положительные результаты в 86% случаев у больных с четкими клиническими данными, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения.
В случае отсутствия осложнений и при небольших грыжах диагноз подтверждается рентгенологически не более чем в 30% случаев. Для диагностики подобных случаев, рентгенологическое исследование осуществляется с применением специальных методов, увеличивающих внутрибрюшное давление с целью спровоцировать образование грыжевого выпячивания. По мнению ряда авторов, подобные методы являются нефизиологичными и способствуют гипердиагностике. Важными недостатками рентгенологического исследования являются небезопасное воздействие ионизирующего излучения на пациента и использование контрастного вещества, влияющего на моторику пищевода и эвакуаторную функцию желудка, что может отразиться на результатах.

Дополнительные исследования

Пищеводная манометрия: для проведения применяется водно-перфузионный катетер с 6 каналами, имеющими внутренний диаметр 0,8 мм и открывающимися на расстоянии 50 мм друг от друга. Гидравлическая капиллярная система обеспечивает скорость инфузии дистиллированной воды 0,5мл/мин. Катетер соединяется с персональным компьютером. Проводится продвижение катетера в пищеводе, и по данным манометрии изучается состояние нижнего пищеводного сфинктера. Этот метод не выявляет наличие ГЭР, но позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера, его способность к релаксации при глотании. Изучается общая длина нижнего пищеводного сфинктера (в норме она составляет 2-5 см), длина его абдоминальной части (в норме 1-5 см), средний уровень базального давления (в норме 14,3-34,5 мм рт.ст.), наличие периодов преходящей релаксации, не связанное с глотанием расслабление сфинктера продолжительностью более 10 с, способность к расслаблению при глотании (Ho K.Y., Yeoh K.G., Kang J.Y., 1999).

Существует метод внутрипищеводной импедансометрической диагностики аксиальной грыжи (Гончар Н.В., Кочетков А.В., Петляков С.И. и др., 2003), а также метод эзофаготонокимографии.

КТ и МРТ выполняются редко, с целью дифференциальной диагностики.

Редко выявляется железодефицитная анемия. Считается что у 6-7% больных с железодефицитной анемией (особенно «лежачих» или принимающих НПВС) выявляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимо проведение лабораторных тестов для дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и другими заболеваниями.
Рекомендуемые тесты:
— ОАК и СОЭ;
— мочевина крови;
— электролиты крови;
— функциональные печеночные пробы.

Могут присутствовать лабораторные признаки пептической язвы желудка.

Дифференциальный диагноз следует проводить с перечисленными ниже заболеваниями.

1. Заболевания пищевода, имеющие клинику эзофагита.

2. Другие заболевания, вызывающие боли в груди (стенокардия, неврологическая патология и пр.).

3. Врожденные грыжи:
— врожденная диафрагмальная грыжа (Q79.0);

4. Релаксация диафрагмы — одностороннее стойкое высокое стояние истонченной, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при условии прикрепления ее на обычном месте.
При полной релаксации диафрагмы наблюдается расслабление всего купола диафрагмы; при частичной «выбухает» только часть диафрагмы.
По происхождению релаксация бывает врожденной и приобретенной.
В основе приобретенной релаксации лежит травматическое или воспалительное повреждение диафрагмальных нервов. В некоторых случаях хирурги намеренно повреждают диафрагмальные нервы. Например, после удаления легкого остается «пустая» плевральная полость и для уменьшения ее размеров хирург повреждает диафрагмальный нерв, что приводит к релаксации диафрагмы, которая поднимается вверх, таким образом уменьшая объем «пустой» плевральной полости.

Клинические проявления релаксации диафрагмы:

— расстройства со стороны пищеварительного тракта (боли в подложечной области, тяжесть после еды);
— дыхательные расстройства (одышка при физической нагрузке);
— нарушения сердечного ритма.

Релаксация диафрагмы может диагностироваться на основании рентгенологического исследования.

5. Синдром Кастена (сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки).
Диагностика затруднена. У больных с синдромом Кастена могут ошибочно диагностироваться язвенная болезнь, холецистит, стенокардия или плеврит.

6. Триада Сейнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, дивертикулез толстой кишки).

Частота возникновения осложнений зависит от размера грыжи.

2. Возможное осложнение со стороны желудка: пептическая язва. Может развиваться при параэзофагеальной грыже вследствие нарушения пассажа пищи из деформированного желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией.

3. Возможное осложнение со стороны кишечника: ущемление с развитием непроходимости и/или гангрены (характерно для параэзофагеальных грыж).

4. Возможные осложнения со стороны обмена веществ:
— потеря веса (вследствие давящих болей за грудиной, особенно после еды, больные начинают избегать приема пищи в больших количествах, а затем и в обычных дозах);
— железодефицитная анемия (6-7% больных).

источник

Нарушение здоровья, относящееся к группе грыжи

285 192 людям подтвержден диагноз Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

7 637 умерло с диагнозом Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

2.68 % смертность при заболевании Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Мы свяжемся с вами сразу, как найдем подходящего специалиста

Диагноз Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены ставится женщинам на 49.19% чаще чем мужчинам

мужчин имеют диагноз Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены. Для 3 344 из них этот диагноз смертелен

смертность у мужчин при заболевании Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

женщин имеют диагноз Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены Для 4 293 из них этот диагноз смертелен.

смертность у женщин при заболевании Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Группа риска при заболевании Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены мужчины в возрасте 60-64 и женщины в возрасте 70-74

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте 60-64

У мужчин заболевание реже всего встречается в возрасте 95+

У женщин заболевание реже всего встречается в возрасте

Заболевание чаще всего встречается у женщин в возрасте 70-74

Отсутствие или низкая индивидуальная и общественная опасность

* — Медицинская статистика по всей группе заболеваний K44 Диафрагмальная грыжа

Грыжа может появиться в результате слабости соединительных тканей или в результате повреждений (травмы, операции).

Прежде всего это неприятные ощущения, дискомфорт и боли в эпигастрии; Чувство полноты, распирания; Медикаменты не помогают избавиться от вышеперечисленных ощущений; Боль или неприятные ощущения могут изменятся или исчезать при смене положения. В лежачем положении боль может исчезать совсем; Боль может появляться после физических нагрузок; Тошнота, рвота, частые отрыжки, газы и задержка стула.

Стандарта по диагностике заболевания Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены не установлено

Диагноз Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены на 21 месте по частоте заболеваний в рубрике ГРЫЖИ

Заболевание Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены на 21 месте по опасности заболеваний в рубрике ГРЫЖИ

Диагноз ставится на основании жалоб больного и совокупности клинических симптомов. Также используются лабораторные методы диагностики.

Медицинская услуга	Средняя цена по стране
Назначение диетической терапии при оказании паллиативной помощи	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при специфических заболеваниях водолазов	Нет данных
Назначение лечебно-оздоровительного режима при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение диетической терапии при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при профессиональных заболеваниях	Нет данных
Назначение лечебно-оздоровительного режима при туберкулезе	Нет данных
Назначение диетической терапии при туберкулезе	Нет данных
Назначение лекарственных препаратов при туберкулезе	Нет данных
Еще услуги

Медицинская услуга	Средняя цена по стране
Анализ мочи общий	Нет данных
Анализ крови биохимический общетерапевтический	Нет данных
Общий (клинический) анализ крови развернутый	Нет данных
Общий (клинический) анализ крови	Нет данных
Комплекс клинико-психологических исследований для определения характера нарушения высших психических функций, эмоций, личности	Нет данных
Комплекс клинико-психологических исследований для оценки факторов риска, и адаптивных ресурсов психики больного	Нет данных
Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное	Нет данных
Психологическое (психотерапевтическое) консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное	Нет данных
Комплекс исследований для оценки возможностей прижизненного родственного донорства гемопоэтических стволовых клеток	Нет данных
Комплекс исследований для диагностики нарушений функции надпочечников	Нет данных
Еще услуги

* — Медицинская статистика по всей группе заболеваний K44 Диафрагмальная грыжа

Стандарта по лечению заболевания Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены не установлено

6 дней требуется врачам на лечение в стационаре

5 часов требуется на курс амбулаторного лечения

0 медицинских процерур предусмотренно при лечении заболевания Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Операция является единственным эффективный лечением при грыже. В большинстве случаев, хирургами будет назначена ненатяжная герниопластика. Такая методика применяется в 70-80 % случаев, так как она является наиболее эффективной. На дефект накладывается специальная сетка, она крепится к тканям. Со временем она полностью покроется тканями и станет частью организма. Она полностью предотвратит повторное появление грыжи. После операции, проведённой подобным методом, пациент восстанавливается быстро и может возвращаться к привычной жизни, без опасения рецидива недуга.

источник

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости или забрюшинного пространства в грудную полость через дефекты или естественные отверстия в диафрагме. Грыжа может быть истинной и ложной. Истинная диафрагмальная грыжа характеризуется наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. При ложной диафрагмальной грыже существует сквозной дефект диафрагмы и пристеночной брюшины, грыжевой мешок отсутствует.

Диафрагмальные грыжи составляют 2% всех видов грыж, истинные грыжи не превышают 1%.

• Врожденное недоразвитие диафрагмы.

• Травматическое повреждение диафрагмы.

• Различные воспалительные заболевания.

• Инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата диафрагмы.

• Многочисленные состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления.

В патогенезе грыжи пищеводного отверстия диафрагмы большое значение имеют структурные нарушения диафрагмально-пищеводной связки, прогрессирующие с возрастом, и дефект пищеводного отверстия диафрагмы кпереди от пищевода (возможно, врожденного характера).

При заболеваниях и повреждениях диафрагмы большое значение имеют жалобы больных, указывающие на болевой синдром, кардиореспираторные и гастрозаболевания и повреждения диафрагмы, интестинальные нарушения. Следует учитывать травмы, заболевания и состояния, сочетающиеся с патологией диафрагмы.

Клиническая картина диафрагмальных грыж зависит от следующих факторов:

• нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в грудную полость и подвергающихся сдавлению и деформации;

• сдавления легкого и смещения средостения;

• нарушения функций диафрагмы.

Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приводят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафрагмального нерва. Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении — развитием острой непроходимости кишечника. Появление других симптомов определяется тем, какие органы перемещаются в грудную полость.

Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии.

Основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы — рентгенологическое исследование.

Во время рентгенологического исследования при подозрении на грыжу диафрагмы необходимо определить:

• уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений;

• патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой;

• постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения положения тела пациента;

• вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот;

• какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморасположение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по их контуру.

При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти — сочетание диафрагмальной грыжи, осложненной рефлюкс-эзофагитом, с повторными тромбозами вен конечностей и часто с гипохромной анемией.

Лечение хирургическое. Его цель — закрытие дефекта диафрагмы.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Эта разновидность ДГ встречается наиболее часто. В настоящее время известно, что ГПОД — одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Выделяют два основных типа таких грыж:

а) Скользящие (аксиальные) ГПОД

Составляют 85-90% всех ДГ. Скользящей грыжа называется потому, что задневерхняя часть кардиального отдела желудка не покрыта брюшиной и при смещении грыжи в средостение соскальзывает по типу выхождения мочевого пузыря при паховой грыже. Непосредственными причинами грыжеобразования могут быть два фактора: пульсационный — повышение внутрибрюшного давления при тяжёлой физической нагрузке, переедание, метеоризм, беременность, постоянное ношение тугих поясов, и тракционный — гипермоторика пищевода, связанная с частой рвотой, а также нарушением нервной регуляции моторики.

Морфологической причиной возникновения грыжи служит патология френоэзофагеальной связки, которая фиксирует пищеводно-желудочное соустье внутри пищеводного отверстия диафрагмы. Часть кардиального отдела желудка смещается в грудную полость. Перемещению кардии способствует отрицательное давление в грудной полости. Связка истончается и удлиняется, ПОД расширяется. В зависимости от положения тела и наполнения желудка пищеводно-желудочное соустье смещается из брюшной полости в грудную полость и обратно. При смещении кардии вверх угол Гиса становится тупым, сглаживаются складки слизистой оболочки. При этом нарушается функция клапанного аппарата пищеводно-желудочного соустья (клапан Губарева), в результате чего возможен рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод. Диафрагмальная брюшина смещается вместе с кардией, хорошо выраженный грыжевой мешок бывает только при больших грыжах. Если в средостение смещается только абдоминальный отрезок пищевода, это свидетельствует о пищеводной ГПОД. Когда в средостение смещается и кардиальный отдел желудка, образуется кардиальная ГПОД. Смещение части дна желудка называют кардиофундальной грыжей.

Фиксация и сужение рубцами могут привести к укорочению пищевода (приобретённому) и постоянному нахождению пищеводно-желудочного соустья выше диафрагмы. В запущенных случаях наступает фиброзный стеноз. Скользящие грыжи никогда не ущемляются. Если происходит сдавление смещённой в грудную полость кардии, то нарушения кровообращения не наступает, поскольку отток венозной крови осуществляется по пищеводным венам, содержимое может опорожниться через пищевод. Скользящая грыжа часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом. Наиболее часто он сопровождает кардиальную грыжу, реже — кардиофундальную

б) Параэзофагеальные грыжи

При этих грыжах кардия фиксирована в нормальном положении, в то время как через расширенное ПОД в средостение выходят дно или весь желудок, а иногда кишечные петли и большой сальник. Грыжевой дефект располагается слева от пищевода и может быть различной величины — диаметром до 10 см. Грыжевой мешок выстлан фиброзно изменённой диафрагмальной брюшиной. Желудок как бы «завёртывается» в дефект по отношению к фиксированному в отверстии пищеводно-желудочному соединению. Степень заворота может быть различной. Параэзофагеальные грыжи могут быть врождёнными и приобретёнными. Врождённые встречаются редко. Приобретённые грыжи встречаются в возрасте от 40 лет и старше.

Клиническая симптоматика параэзофагеальной грыжи может быть такой же, как при грыжах собственно диафрагмы, и обусловлена, главным образом, скоплением пищи в желудке, частично или полностью расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды. Они уменьшают количество пищи, наблюдается потеря массы тела. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей. Параэзофагеальные грыжи встречаются редко, но часто дают осложнения — ущемление и желудочные кровотечения. При ущемлении грыжи наступает прогрессирующее растяжение выпавшей части желудка, вплоть до разрыва. Развивается медиастинит с сильными болями, признаками сепсиса и скоплением жидкости в левой плевральной полости. Поскольку пассаж пищи из деформированного желудка нарушается, грыжа может быть причиной развития пептической язвы желудка. Эти язвы плохо поддаются лечению и часто осложняются кровотечением или перфорацией. Поэтому показания к операции при параэзофагеальных грыжах ставят широко. Операцию в большинстве случаев сводят к частичному зашиванию ПОД и фиксации дна и тела желудка к брюшной стенке.

Встречаются достаточно редко, составляя менее 1% всех ГПОД. Имеют грыжевой мешок, склонны к ущемлению. Клинически проявляются кардиореспираторными и гастроинтестинальными симптомами.

В настоящее время большинство гастроэнтерологов считает, что лечение этого вида диафрагмальных грыж должно быть консервативным. Вместе с тем консервативное лечение не устраняет грыжу. Оно направлено на ликвидацию явлений рефлюкс-эзофагита и предупреждение возникновения осложнений. С этой целью рекомендуют принимать механически и химически щадящую пищу небольшими порциями, после еды в течение 2-3 ч не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении. Для снижения пептической активности желудочного сока и подавления его секреции рекомендуются антисекреторные препараты: блокаторы Н₂-рецепторов (пирензепин, фамотидин) или блокаторы протонной помпы рабепразол, омепразол, эзомепразол). В целях местного воздействия на воспалённую слизистую оболочку пищевода применяют вяжущие и обволакивающие средства алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат (фосфалюгель) и др. Для нормализации моторики желудка и ДПК применяют прокинетики домперидон (мотилиум) и спазмолитические средства дротаверин, мебеверин. Эффективность такого лечения, по разным данным, составляет 20-80%.

Хирургическое лечение ГПОД показано в следующих случаях:

• выраженные клинические проявления (боль, изжога и т. д.);

• рефлюкс-эзофагит, который не поддается консервативной терапии или провоцирует стенокардию;

• развитие осложнений (дисфагия, стриктура, кровотечение);

• выраженная регургитация и лёгочные осложнения;

• сочетания с другими заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургической коррекции.

источник

K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть врожденными или приобретенными, выделяют также скользящие и параэзофагеальные грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в заднее средостение через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такие грыжи не дают ущемления. При параэзофагеальных грыжах, встречающихся значительно реже, кардиальный отдел желудка фиксирован, а свод его или антральный отдел, а иногда и другие органы брюшной полости (тонкая, толстая кишка, сальник) смещаются в заднее средостение. При этом может возникнуть ущемление сместившегося органа, что проявляется резкой болью за грудиной, напоминающей стенокардию, внезапно возникшей дисфагией или рвотой с примесью крови, симптомами непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании обнаруживают газовый пузырь желудка в заднем средостении, при контрастном исследовании — оттеснение нижней трети пищевода, отсутствие поступления контрастного вещества в желудок или эвакуации из него. При поздней диагностике возникает некроз ущемленного органа с развитием медиастикита, эмпиемы плевры, перитонита.

Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляются рефлюксэзофагитом, так жа как и недостаточность кардиального жома. Принципиального различия между этими заболеваниями как с клинической, так и с лечебной точки зрения практически нет. Недостаточность кардии с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод чаще носит вторичный характер и может быть обусловлена склеродермией, неврологическими заболеваниями (псевдобульбарный паралич, диабетическая нейропатия), хроническим алкоголизмом, ожирением, асцитом, запором, длительным постельным режимом, стрессом. Ряд медикаментов способствует развитию рефлюксной болезни пищевода: антихолинергические препараты, бета — адренергетики, глюкагон, спазмолитики и коронаролитики, никотин.

Симптомы, течение. Жгучая и тупая боль за грудиной, мечевидным отростком и в эпигастрии. Нередко больным в течение длительного времени ставят диагноз стенокардии и проводят лечение коронаролитиками. Боль усиливается в горизонтальном положении больного, при наклонах тела («симптом шнурования ботинка»). Боль сопровождается отрыжкой, изжогой. При прогрессировании заболевания боль становится практически постоянной, не снимается лекарственными препаратами. Рефлюкс — эзофагит может закончиться развитием язвы с последующим её рубцеванием, приводящим к стенозированию пищевода и появлению дисфагии.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования в положении Тренделенбурга (горизонтальное положение с приподнятым ножным концом рентгеновского стола), при котором отмечается затекание контрастного вещества из желудка в пищевод. Уточнение диагноза возможно при использовании манометрии, рН — метрии, эзофагоскопии.Несмотря на выраженные клинические проявления рефлюкса, иногда при эндоскопическом исследовании патологии выявить не удается. В этом случае клиническая картина обусловлена спазмом пищевода при забросе содержимого желудка в пищевод. По эндоскопической картине выделяют следующие стадии эзофагита: I — единичные эрозии на фоне инфильтрации слизистой оболочки; II — сливающиеся эрозии в нижней трети пищевода; III — циркулярные поверхностные изъязвления; IV — глубокие язвы или пептический стеноз пищевода.

Осложнения рефлкюсной болезни пищевода. Длительный заброс желудочного содержимого приводит к желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода, возникновению на фоне эктопированной слизитой оболочки язв Баррета, обладающих очень большой склонностью к малигнизации. Язва Баррета обычно сопровождается укорочением пищевода. Другими осложнениями являются перфорации, кровотечение, рубцовая стриктура.

Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Частое дробное питание; не ложиться после еды в течение 3 — 4 ч (последний прием пищи должен быть за 3 — 4 ч до сна), спать с приподнятым головным концом постели. Перед приемом пищи назначают растительное масло — 1 чайную ложку до еды, альмагель. Необходимо исключить курение и употребление алкоголя, следить за регулярным опорожнением кишечника.При неэффективности консервативного лечения, повторных кровотечениях, стенозе пищевода показано оперативное лечение. Чаще применяют эзофагофундопликацию по Ниссену. При рубцовом стенозе пищевода может возникнуть необходимость в его резекции.

источник

Почему возникает болезнь сосудов?
Симптомы заболевания
Диагностика
Лечение
Профилактика заболевания сосудов

Заболевание сосудов крови, при котором происходят их изменения в связи с воздействиями никотина, холестерина, а также вследствие возрастного износа называется атеросклерозом. Под влиянием негативных факторов и отложения жиров и извести на стенках, сосуды со временем теряют свою эластичность, затвердевают, просвет сужается, что делает затруднительным ток крови по ним. С прогрессированием заболевания просвет может закрыться совсем. В сочетании с нарушениями свертываемости крови может развиться тромбоз и ишемические разрушения органов.

Атеросклероз – достаточно опасное заболевание, приводящее к летальному исходу. На ранних этапах заболевание трудно диагностируется и распознается лишь тогда, когда уже имеются проблемы с кровообращением, нарушено кровоснабжение сердца, мозга, конечностей. Данное заболевание лежит в основе всех сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда, ишемической болезни. Заболевают чаще люди солидного возраста, поэтому болезнь получила определение старческой. Однако, тот образ жизни, который склонны вести сейчас люди, значительно омолодил заболевание.

Основные причины развития атеросклероза:

гипертония;
курение;
сахарный диабет;
высокий уровень холестерина.

Основная причина – нарушенный обмен холестерина. Существует ряд факторов, влияющих на вероятность возникновения заболевания:

Пол. У мужчин заболевание появляется в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин. Вероятно, потому, что мужчины более склонны употреблять жирную пищу, алкоголь, никотин, а также при обмене холестерина значительную роль играют эстрогены и липопротеиды низкой плотности.
Возраст. Это вполне естественный фактор.
Генетическая предрасположенность. Наследственная дислипопротеидемия, уровень гормонального фона, активность иммунитета в значительной степени обуславливают развитие атеросклероза.
Вредные привычки. Курение и алкоголь – это злейший враг для сосудов.
Лишний вес провоцирует развитие сахарного диабета, который в свою очередь является причиной заболевания сосудов.
Питание. Это основа здорового образа жизни. От того, как правильно мы питаемся, зависит здоровье нашего организма. Питание должно быть рациональным, сбалансированным, богатым витаминами и клетчаткой, адекватным нашим ежедневным энергетическим потребностям. Взглянем на продолжительность жизни японцев, которые доживают в среднем до 90 лет. Ведь они питаются зерновыми, овощами, свежей рыбой, травами, в их рационе нет жирной еды, фастфудов, они не страдают ожирением. Почему нам не перенять их пищевые пристрастия?

У больных атеросклерозом часто бывают холодные синюшные конечности, отмечаются проблемы с сердцем. Больной человек плохо может концентрировать внимание, забывчивый, раздражительный. Заболевание сопровождается повышением артериального давления, дисфункцией почек, а также сахарным диабетом. Первые признаки – это повод немедленно обратиться к врачу. На ранних стадиях заболевания его можно остановить, просто изменив образ жизни.

Атеросклероз не ограничивается сосудами сердца. Болезнь поражает сосуды мозга, артерии ног и почек, мезентериальных артерий. Заболевание сосудов головного мозга приводит к ухудшению работы мозга, его ишемии, ослаблению памяти, снижению интеллекта, изменение психического состояния. Симптомами атеросклероза артерий на ногах являются зябкость нижних конечностей, боль в голенях при ходьбе, возможно возникновение гангрены или трофических язв (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей). При атеросклерозе мезентериальных артерий развиваются нарушения функции ЖКТ, некроз инвагинации кишечника. Признаки – боли вверху живота.

Диагностика состоит из многих этапов обследования больного, так как заболевание многосимптомное, сложное и необходимо выяснить все образующие факторы.

Опрос пациента, выяснение симптомов.
Осмотр пациента – есть ли систолический шум в аорте коронарных артерий сердца, признаки увядания организма. Прощупываются все доступные артерии: подколенные артерии, общие бедренные артерии, аорта, артерии тыла стопы, наружные подвздошные артерии, задней большеберцовой, сонных артерий, локтевой и лучевой артерий.
Прослушивание систолического шума в области аускультативных точек артерий.
Определение капиллярного ответа при подозрении поражения артерий нижних конечностей.
Определение уровня холестерина в крови и липидного баланса.
Рентгенэндоваскулярные исследования и рентген органов грудной клетки.
УЗИ сердца, органов малого таза, брюшного отдела.
Доплерография сосудов, дупелксное и триплексное УЗИ артерий внечерепных отделов брахиоцефального отдела, аорто-подвздошного сегмента, транскраниальный доплер.

При обследовании принимают во внимание все факторы риска — гипертоническая болезнь, избыточный вес, курение, сахарный диабет, гиподинамия, наследственность.

Лечение атеросклероза должно включать комплекс лечебных мероприятий:

нормализация жизненного режима;
правильная диета с меньшим количеством жиров и холестерина;
прием препаратов, снижающих уровень холестерина;

Лекарственные средства принимаются только по назначению врача. Для медикаментозной терапии используют:

средства, которые тормозят усвоение холестерина (Колестирамин, Холестирамин. др.);
препараты, замедляющие синтез холестерина (Клофибрат, Цетамифен, др);
лекарства, регулирующие уровень фосфолипидов (Метионин Холин);
ненасыщенные жирные кислоты (Арахиден Линетол);
витамины;
средства, снижающие уровень холестерина (Атероид, Липоевая кислота, Ловастатин, Ветерон);
препараты для улучшения кровообращения (Винкамин, Пентоксифиллин, Тиклопидин и др.).

В дополнение к комплексной терапии можно добавить лечение народными средствами, но после консультации с врачом. Известно, что травы и растения являются незаменимыми при любых заболеваниях, важно только подобрать именно тот сбор, который будет эффективен.

Для предотвращения развития болезни сосудов, главное, отказаться от вредных привычек, подкорректировать свое питание, отказаться от жирной пищи. Физическая активность сделает доброе дело для здоровья сосудов. Пища должна быть богата злаковыми, овощами, фруктами. Полезно регулярно кушать рыбу, йогурты натуральные, ягоды.

Очень важно начать бороться с ожирением путем снижения калорийности рациона и повышения физической активности. Не стоит сразу резко включаться в какие-либо виды спорта. Лучше начать с малого – активной быстрой ходьбы по 40 минут 3-4 раза в неделю, постепенно увеличивая нагрузки.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Причины, проявления и терапия воспаления локтевого сустава
Что может быть причиной давящей боли в области сердца?
Симптомы и лечение болезни Кенига
Миелит (воспаление) спинного мозга: симптомы и лечение заболевания
Степени развития и лечение статического деформирующего спондилеза

Артроз и периартроз
Боли
Видео
Грыжа позвоночника
Дорсопатия
Другие заболевания
Заболевания спинного мозга
Заболевания суставов
Кифоз
Миозит
Невралгия
Опухоли позвоночника
Остеоартроз
Остеопороз
Остеохондроз
Протрузия
Радикулит
Синдромы
Сколиоз
Спондилез
Спондилолистез
Товары для позвоночника
Травмы позвоночника
Упражнения для спины
Это интересно

Защемило спину, не проходят пульсирующие боли

После падения на спину боли в грудной клетке — что это?

Лечение не помогает избавиться от боли в плече

Не проходят боли после падения на копчик

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2019 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Коленный сустав – очень сложный механизм. В нем соединяются и перемещаются относительно друг друга бедренная и большеберцовая кости, прикрытые для защиты от механических повреждений надколенником. Все они скреплены между собой связками – прочными эластичными волокнами соединительной ткани, которые удерживают кости в правильном положении, при этом обеспечивая подвижность сустава.

Вывихом называют неестественное смещение сочлененных костей в суставе, при котором повреждается связочный аппарат и суставная капсула, а сам сустав частично или полностью лишается своей функции.

Вывих коленного сустава в повседневной жизни обычных людей достаточно редкое явление. Такая травма может возникнуть только в результате сильного механического воздействия: при прямом ударе в надколенник, при падении с высоты или при ДТП. В зону риска также попадают профессиональные спортсмены.

В зависимости от локализации травмы различают два вида вывихов колена:

Такая травма возможна, когда голень зафиксирована, а бедро относительно свободно в движении, например, в салоне автомобиля при аварии или же при неожиданно сильном воздействии по голени сзади.

В зависимости от того в каком направлении смещается большеберцовая кость, выделяют задние, передние, наружные и внутренние вывихи.

Вывих надколенника – повреждение сочленения бедренной кости и коленной чашечки. Происходит в результате сильного удара по надколеннику. Таким ситуациям часто подвержены футболисты. Встречается и врожденный вывих надколенника.

По степени повреждения вывих может быть:

полный (полная потеря соприкосновения суставных поверхностей костей);
неполный или подвывих (смещение костей с частичной потерей соприкосновения).

Полный вывих голени – явление крайне редкое, чаще встречаются подвывихи коленного сустава.

Устройство колена предусматривает его сгибание в передне-заднем направлении, от излишнего смещения вперед или назад кости коленного сустава удерживают мощные крестообразные связочные волокна. Передняя связка натягивается, когда колено сгибается, а задняя — при выпрямлении ноги.

При ударе по голени сзади (резкое выпрямление ноги) происходит разрыв задней связки, передняя и боковые продолжают удерживать сочлененные кости, но происходит подвывих коленного сустава назад.

Если воздействие на колено продолжается, то рвется и передняя связка – происходит полное смещение голени назад.

При воздействии на голень спереди, разрывается передняя связка – происходит подвывих вперед. Чтобы случилось полное смещение голени вперед, должна разорваться и задняя связка.

Если повреждаются боковые связки, то происходит боковой вывих: большеберцовая кость смещается относительно бедренной кости внутрь или наружу конечности. Боковое смещение встречается реже и обычно бывает неполным.

При боковом вывихе голени коленная чашечка перемещается в противоположную сторону от вывиха.

При травме вывих коленного сустава, симптомы в основном следующие:

резкая, усиливающаяся боль, от которой пострадавший может потерять сознание;
быстро появляющаяся отечность;
покраснение кожного покрова колена;
ограничение или отсутствие подвижности сустава;
уменьшение длины конечности (при полном вывихе);
подкожное кровоизлияние и гемартроз (кровоизлияние в суставную полость);
бледность или синюшность кожных покровов лодыжки и стопы вследствие нарушения циркуляции крови;
визуальная деформация колена.

Намного чаще, чем смещение большеберцовой кости, диагностируются вывихи коленной чашечки.

Вывих или подвывих надколенника – это состояние, при котором изменяется положение коленной чашечки относительно бедренной кости.

Подвывих коленной чашечки распространенная травма, ей предшествует, так называемая, нестабильность надколенника, которая возникает по ряду причин:

Сильное растяжение или разрыв связки, поддерживающей надколенник;
Слабые мышцы бедра (атрофия медиальной широкой мышцы);
Неправильное строение нижних конечностей (Х-образное искривление ног).

При нестабильности коленной чашечки любое падение, резкое сгибание ноги может вызвать подвывих надколенника.

Еще одной причиной подвывиха коленной чашечки является достаточно редкая патология опорно-двигательного аппарата — рекурвация коленного сустава. Вывих надколенника в этом случае может быть и врожденным, и приобретенным. Последний чаще всего появляется у маленьких детей на фоне рахитического изменения скелета.

Основной симптом при подвывихе надколенника – боль при сгибании-разгибании ноги, движение при этом сопровождается звуком, похожим на хруст.

Из-за чего еще могут хрустеть колени читайте в этой статье…

Подвывих может быть первичным (травматичным) и привычным.
Причиной привычного подвывиха (при котором наблюдается неоднократное соскальзывание надколенника со своего русла) может стать перенесенный ранее первичный подвывих или патологические изменения в строении сустава. Получить привычный вывих коленного сустава гораздо проще травматичного, он может произойти при малейшем ушибе, при «неудачном» движении.

Нестабильность и подвывих коленной чашечки увеличивают вероятность получения острого вывиха надколенника.

По смещению надколенника выделяют три вида травмы:

боковой (чашечка колена смещается в сторону);
торсионный (надколенник поворачивается вокруг вертикальной оси);
вертикальный (коленная чашечка поворачивается по своей горизонтальной оси и попадает в щель между костями бедра и голени).

Симптомы при смещении надколенника:

сильная боль, усиливающаяся при малейшем движении;
невозможность согнуть-разогнуть ногу;
отечность, покраснение кожного покрова колена;
изменение формы колена (плавающая коленная чашечка);
часто кровоизлияние;
иногда бледность кожных покровов стопы (при нарушении проходимости сосудов в суставе).

При подозрении на вывих коленного сустава, что делать, первый вопрос, который возникает как у пострадавшего, так и у окружающих его людей.

Первые действия для помощи пострадавшему:

Приложить к травмированному суставу пакет со льдом. Холод вызывает спазм сосудов, что поможет приостановить кровотечение и предупредить кровоизлияние в суставную полость, уменьшает отек и притупляет боль.
Почему важно уменьшить отек при травме — смотрите в видео:
Иммобилизовать травмированную конечность (покой и никакого движения).
Дать потерпевшему обезболивающий препарат (Диклофенак, Ибупрофен) или сделать внутримышечный укол анальгетика.

На этом лечение вывиха коленного сустава в домашних условиях прекращают и доставляют потерпевшего в травмпункт.

Учитывая опасность нарушения кровообращения, и, следовательно, возможного некроза тканей, вправлять вывих необходимо как можно раньше после травмирования.

Диагностика травмы происходит по классической схеме, принятой в травматологии.

Осмотр и ощупывание. Диагностика вывиха коленной чашечки не вызывает затруднений. Простым ощупыванием колена можно определить ее смещение;
Рентгенография (для исключения перелома).

УЗИ сустава или МРТ для оценки состояния суставной капсулы и связок;
Консультация сосудистого хирурга (при повреждении кровеносных сосудов);
Консультация невропатолога (при подозрении на разрыв нервных волокон).

О всех современных методах аппаратной диагностики заболеваний суставов читайте в этой статье…

Лечение травмы начинается с вправления вывиха. После вправления проводят пункцию сустава, шприцем откачивая кровь из суставной полости. После этих манипуляций на ногу накладывают гипсовую лонгету или повязку, на срок от 3 недель до 2 — 2,5 месяцев в зависимости от характера повреждения.

Неподвижность поврежденного сустава – главное условие благоприятного лечения, она дает возможность тканям восстановиться.

Поэтому следует передвигаться на костылях, чтобы не нагружать поврежденную конечность.
После снятия гипса пациенту назначают курс реабилитации. Обычно он занимает 3-4 месяца.
Восстановить поврежденный сустав помогут:

физиотерапевтические процедуры;
массаж.

А вернуть ему подвижность:

упражнения лечебной физкультуры;
бег;
танцы;
езда на велосипеде.

Комплекс упражнений для восстановления коленного сустава после травмы — смотрите в видео:

Нагрузка на больную конечность должна нарастать постепенно, резкие движения, такие как прыжки, необходимо в первое время исключить.

Если травма сопровождалась разрывом связок, менисков, то без хирургического вмешательства не обойтись. В наше время для этого применяется малоинвазивная хирургическая операция, которая проводится при помощи специального прибора – артроскопа.
После операции накладывается гипсовая повязка.

Вывих коленного сустава – сложная травма. При несвоевременном обращении к врачу с подозрением на вывих коленного сустава последствия могут быть самые непредсказуемые.
Так, при вывихе с повреждением артериальных сосудов (а таких вывихов 30% из общего количества) нарушится питание нижней конечности, что вызовет некроз ткани и развитие гангрены.
При разрыве же нервных окончаний подвижность конечности может не восстановиться никогда.

При своевременно установленном диагнозе и адекватном лечении прогноз на восстановление вполне благоприятный.

В большинстве случаев сустав полностью восстанавливается и человек возвращается к привычной жизни.

источник

Посттравматические диафрагмальные грыжи»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина (Москва).

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пищик (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Жестков (Москва).

Доктор медицинских наук А.М. Авзалетдинов (Уфа).

МЕТОДОЛОГИЯ

В данные Национальные клинические рекомендации включены дефекты диафрагмы, повреждения диафрагмы, а также посттравматические диафрагмальные грыжи у подростков, начиная с 15 лет и пациентов взрослого возраста.

Ложные врожденные грыжи, являющиеся врожденным пороком развития, в данный документ не вошли и будут представлены в самостоятельных клинических рекомендациях.

Не включены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), как особая нозология, включающая патологические состояния со стороны органов брюшной полости (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и требующая одновременной коррекции кислотопродуцирующей функции желудка и антирефлюксного вмешательства.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Диафрагмальная грыжа – выхождение органов брюшной полости через нормально существующее или патологически сформированное отверстие диафрагмы.

Открытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы, сопровождающаяся повреждением целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

Закрытое повреждение диафрагмы – травма диафрагмы без повреждения целостности грудной или брюшной стенок, с повреждением органов брюшной и грудной полости или без них.

S27.8 Травма других уточненных органов грудной полости

Лимфатического грудного протока

К44 Диафрагмальная грыжа.

Включены: грыжа отверстия диафрагмы (пищеводного) (скользящая), околопищеводная грыжа.

Исключены: врожденная грыжа: диафрагмальная (Q79.0), пищеводного отверстия диафрагмы (Q40.1).

K44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены.

Диафрагмальная грыжа: вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая, без гангрены, странгуляционная.

K44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной.

Гангренозная диафрагмальная грыжа.

K44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости или гангрены

ПРОФИЛАКТИКА

Открытые и закрытые повреждения диафрагмы.

Специфических профилактических мероприятий, позволяющих избежать повреждения диафрагмы при травме, не существует.

Посттравматические диафрагмальные грыжи.

Профилактические мероприятия касаются посттравматических грыж и вытекают, прежде всего, из анализа основных ошибок при оказании помощи пострадавшим с травмой груди и живота:

— внедрение и строгое соблюдение протоколов по оказанию помощи пострадавшим с закрытой и открытой травмой груди и живота;

— настороженность потенциального риска развития диафрагмальных грыж у пациентов получивших ранения брюшной и грудной полостей, торакоабдоминальные ранения, а также у пострадавших, оперированных в ближайшие сутки в неспециализированных хирургических отделениях, в центральных районных больницах, молодыми начинающими хирургами;

— диагностика и помощь должна оказываться не только в узкоспециализированных стационарах;

— своевременная госпитализация в специализированное торакальное отделение;

— повышение квалификации врачей хирургов в вопросах диагностики и лечения повреждений диафрагмы.

— постоянная нацеленность на своевременное установление повреждения диафрагмы с помощью компьютерной томографии у пострадавших с сочетанной травмой;

— правильный выбор уровня торакотомии при повреждении грудной клетки;

— правильный выбор хирургического доступа при торакоабдоминальных ранениях и при сочетанных ранениях груди и живота, предупреждение выполнения чрездиафрагмальной лапаротомии.

Для выявления дефектов диафрагмы скрининг не применим. Диагностика проводится при наличии соответствующих клинических симптомов.

Для выявления посттравматических диафрагмальных грыж скрининг направлен на тщательный анализ анамнеза и характера полученной травмы в сочетании с выявленными клиническими и рентгенологическими симптомами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация разрыва диафрагмы при закрытой травме:

1. По локализации разрывов:

— мышечная и сухожильные части.

I — линейный или звездчатый разрыв до 5 см,

II — линейный или звездчатый разрыв 6 — 10 см,

III — линейный или звездчатый разрыв более 10 см,

IV — отрыв диафрагмы от грудной стенки или переход разрыва на перикард.

Фазы формирования посттравматической диафрагмальной грыжи. Следует подчеркнуть, что в диагноз они не выносятся, а необходимы лишь для понимания механизма возникновения и этапов развития посттравматической грыжи.

а) острая фаза: во время повреждения диафрагмы, но клинические проявления чаще определяются сочетанными повреждениями внутренних органов;

б) отсроченная фаза: начинается процесс грыжеобразования, который сопровождается преходящими клиническими симптомами со стороны органов брюшной и грудной полостей;

в) фаза обструкции: осложнения длительного существования диафрагмальной грыжи (ишемия, некроз, ущемление, прободение органов грыжевого содержимого).

ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз.

Необходимость дифференциального диагноза связана с тем, что при неверном подозрении на патологический процесс в плевре могут быть предприняты пункция и дренирование плевральной полости, во время которых может произойти повреждение органов брюшной полости, входящих в состав грыжевого мешка.

Дифференциальный диагноз следует проводить с релаксацией диафрагмы, свернувшимся гемотораксом, большим острым абсцессом легкого в нижней доле, осумкованной эмпиемой плевры (пиопневмотораксом), буллезной эмфиземой.

Единственно возможным методом лечения повреждений и дефектов диафрагмы, а также диафрагмальных грыж является хирургический.

Целью операции является устранение компрессионного синдрома (возвращение органов брюшной полости в их естественные анатомические условия), ликвидация дефекта диафрагмы, а при релаксации перемещение купола диафрагмы в прежнюю позицию.

Длительная неоправданная выжидательная тактика опасна развитием тяжелых осложнений, связанных с ущемлением органов брюшной полости в грыжевых воротах.

Следует подчеркнуть, что симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы, которая якобы обусловливает противопоказания к операции, может быть вызвана выхождением органов брюшной полости через дефект в диафрагме (рефлекторное влияние, непосредственное сдавление). Поэтому данное противопоказание может носить относительный характер, требует углубленного обследования и подготовки и чаще всего лишь временной отсрочки операции. Абсолютных противопоказаний к оперативному лечению нет.

Отдельного внимания заслуживают показания к операции при релаксации диафрагмы. Причина релаксации в большинстве случаев не ясна, и рассчитывать на то, что заболевание регрессирует после ликвидации этиологического фактора, нельзя. Операцию предпринимают при нарастающей клинической симптоматике (дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта) и снижении в связи с этим трудоспособности. Длительно наблюдение за больными нецелесообразно. Операция при релаксации диафрагмы однозначно показана при развитии в настоящее время или при наличии в анамнезе осложнений, представляющих угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение). Предоперационная подготовка должна быть направлена на уменьшение явлений сердечной недостаточности, стабилизацию артериального давления, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта, снижение веса (ожирение у таких пациентов встречается нередко).

Срок и место выполнения вмешательства определяется указанными выше 4 клиническими вариантами. У двух групп экстренных пациентов операция выполняется чаще всего врачами хирургами дежурного хирургического стационара, в который поступают пациенты с травмой груди и /или живота, а также с сочетанной травмой. У двух групп плановых пациентов операцию необходимо выполнять в специализированном торакальном отделении, в котором имеется опыт выполнения как открытых вмешательств на диафрагме (торакотомия, лапаротомия), так и видеолапароскопических и видеоторакоскопических.

I. Объем операции у экстренных пациентов с закрытой травмой живота, груди, с сочетанной (торакоабдоминальной) травмой

1) Показана экстренная операция, так как невозможно исключить ущемление желудка и кишечника в дефекте диафрагмы. Абсолютных противопоказаний нет.

2) Хирургический доступ определяется доминирующим повреждением (грудь или живот) или сочетанной травмой:

• при изолированной травме живота, а также при сочетанной травме груди и живота – срединная лапаротомия для исключения и устранения внутрибрюшных повреждений;

• при изолированной травме груди – торакотомия.

3) Если во время лапаротомии выявляется правосторонняя локализация «острой» травматической грыжи, то не исключено, что после завершения всех манипуляций на брюшной полости больному придется выполнить правостороннюю торакотомию, т.к. ушивание дефекта из лапаротомного доступа будет затруднено из-за прикрытия правого купола печенью.

4) Если по какой-либо причине операция начинается из торакотомного доступа и обнаруживается некротизированная петля кишки или стенка желудка, не следует стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа путем дополнительного рассечения диафрагмы. В этом случае следует погрузить пораженный орган в брюшную полость, санировать и дренировать плевральную полость, выполнить пластику диафрагмы местными тканями с созданием дупликатуры, ушить торакотомную рану и перейти на лапаротомию.

5) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. Использовать обычные сетчатые импланты нецелесообразно в связи с выраженной адгезией кишечника и опасности возникновения кишечной непроходимости или свищей. В качестве варианта могут быть использованы специальные сетки, одна поверхность которых адгезивная, а другая неадгезивная.

II. Объем операции у экстренных пациентов, перенесших несколько дней ранее операцию по поводу травмы живота и/или груди.

2) В качестве хирургического доступа предпочтение должно быть отдано передне-боковой торакотомии на стороне повреждения (на основании методов диагностики) вне зависимости от предыдущего хирургического доступа.

3) Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с использованием местных тканей. При необходимости можно создать дупликатуру или использовать сетчатый имплант.

III. Объем операции у плановых пациентов с установленным диагнозом посттравматической или нетравматической грыжи, релаксацией диафрагмы, в том числе выявленных случайно (у «бессимптомных пациентов»).

1) Показана плановая операция после тщательного обследования.

2) Выбор хирургического доступа определяется конкретным клинико-анатомическим вариантом грыжи и проводится между лапаротомией и торакотомией.

3) Миниинвазивные видеолапароскопические и видеоторакоскопические технологии нашли применение в хирургии диафрагмы. Однако с учетом редкости данного патологического состояния число подобных наблюдений все еще невелико. Это не позволяет однозначно высказаться о преимуществах данного варианта хирургического доступа. Подобные операции могут быть выполнены в специализированных торакальных отделениях, имеющих соответствующий опыт.

4) Устранение дефекта осуществляется за счет использования собственных тканей путем сшивания их отдельными швами нерассасывающимися нитями, а при возможности – создание дупликатуры из собственных тканей, так как диафрагма в этих случаях не подвержена дегенеративным изменениям.

5) Выбор хирургического доступа и объем вмешательства при отдельных видах грыж:

А. Грыжа грудинно-реберного треугольника
(Ларрея – Морганьи):

• Лапаротомный доступ является менее травматичным и более удобным: грыжевые ворота расположены непосредственно у верхнего края срединного лапаротомного разреза, лучшие условия для осмотра и правого, и левого грудинно-реберных треугольников. Предпочтение срединной лапаротомии следует отдавать у пожилых пациентов и наличии в грыжевом мешке (по данным компьютерной томографии) петель кишечника или сальника, а также в случае ущемленной грыжи. Лапаротомный доступ позволяет легко извлечь и иссечь грыжевой мешок, ушить дефект обычными узловым или П-образными швами, нерассасывающейся нитью.

• В случае небольшой неосложненной грыжи лапаротомию можно заменить видеолапароскопией при отсутствии противопоказаний к созданию пневмоперитонеума.

• Возможности торакотомии (в VII или VIII межреберье) и видеоторакоскопии нередко ограничены трудностью погружения содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и удерживания его там при наложении швов, дефицитом тканей для пластики и возникающим натяжением при затягивании швов. Кроме того, пациенты пожилого возраста несколько тяжелее переносят торакотомию, чем лапаротомию. Трансторакальный подход может быть рекомендован в следующих редких случаях: а) при сочетании парастернальной грыжи с другими заболеваниями органов грудной полости, требующими хирургического лечения (если имеется возможность выполнить оба вмешательства из одного доступа); б) после безуспешной попытки устранить грыжу из абдоминального доступа; в) когда данные рентгенологического обследования свидетельствуют о наличии выраженных сращений в грыжевом мешке.

• Объем операции при торакотомии: вскрытие грыжевого мешка, вправление выпавших органов в брюшную полость, экономное иссечение грыжевого мешка с ушиванием, ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами либо фиксация края диафрагмы к межреберным мышцам и внутригрудной фасции.

• Нередко при торакотомии или торакоскопии в переднем сердечно-диафрагмальном углу обнаруживается ретрокостостернальная предбрюшинная липома, ножка которой после рассечения плевры уходит через грыжевые ворота под диафрагму. Прежде чем лигировать и пересечь эту ножку, следует убедиться, во-первых, что в ее толще нет грыжевого мешка, содержащего какой-либо орган, и, во-вторых, что поддиафрагмальная часть этого образования является предбрюшинным жиром, а не жировой опухолью, заключенной в собственную капсулу. Последнее можно установить, обследовав пальцем предбрюшинную клетчатку ниже грыжевых ворот. Так называемую «гантелевидную липому» необходимо удалить радикально путем вылущивания пальцем через отверстие в диафрагме (при небольшом размере опухоли) либо продлив разрез книзу.

Б. Грыжа пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека).

• Выбор доступа определятся тем обстоятельством, что при больших размерах грыжи (вне зависимости от врожденного или приобретенного ее характера) характерен выраженный спаечный процесс грыжевого мешка с органами плевральной полости, что вызывает коллапс нижних сегментов от сдавления извне и создает впечатление патологии со стороны легкого или плевральной полости. Именно поэтому требуется тщательный висцеролиз, который возможно осуществить только из торакотомного доступа (в VII или VIII межреберье).

• Объем операции – ушивание дефекта диафрагмы отдельными (возможно П-образными) швами, при возможности – создание дупликатуры из местных тканей.

В. Грыжа хроническая посттравматическая.

• Выбор хирургического доступа определяется выраженным спаечным процессом выпадающих органов с париетальной плеврой и легким в условиях отсутствия грыжевого мешка (грыжа ложная). Поэтому основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики патологии легкого и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления), а также в связи с наибольшим удобством при выполнении пластики.

• Объем операции – пластика местными тканями с созданием дупликатуры или пластика сетчатым имплантом (при дефиците тканей).

Г. Грыжа ущемленная посттравматическая и нетравматическая.

• Подозрение на ущемленную диафрагмальную грыжу является основанием для выполнения экстренной операции.

•При установленном диагнозе ущемленной грыжи операцию необходимо проводить трансторакальным доступом (в VII или VIII межреберье). Это связано с тем, что низведение ущемленных органов через узкие грыжевые ворота со стороны брюшной полости может вызвать перфорацию некротизированного органа с инфицированием обеих полостей. Это особенно вероятно при внутриплевральных сращениях ущемленных органов при травматической этиологии грыжи.

• Во время торакотомии необходимо осторожно проводить все манипуляции с грыжевым содержимым, чтобы предупредить инфицирование или вторичное инфицирование плевральной полости и тем более брюшной полости. В связи с этим нежелательно производить пункцию ущемленного органа с целью его освобождения. Ущемляющее кольцо следует рассекать осторожно по желобоватому зонду. Ущемленные органы должны быть полностью освобождены. Ущемленную кишечную петлю или желудок нужно вывести в плевральную полость, согреть, выполнить блокаду брыжейки 0,25% раствором новокаина и оценить их жизнеспособность. При некрозе кишки, а также в сомнительных случаях показана резекция кишечника. В таких случаях следует решиться на дополнительную лапаротомию для адекватного выбора уровня резекции, уменьшения риска инфицирования плевральной полости при вскрытии просвета кишки, а также для проведения назогастроинтестинального зонда для декомпрессии раздутых петель тонкой кишки при ущемлении поперечной ободочной кишки, так как из торакотомного доступа через небольшой дефект в диафрагме провести зонд в кишечник нелегко.

• Выбор в пользу лапаротомного доступа следует сделать в ранние сроки с момента ущемления парастернальной грыжи, всегда имеющей грыжевой мешок, что связано с более удобными условиями для ушивания грыжевых ворот. Абдоминальный доступ предпочтителен также у маленьких детей с небольшим сроком ущемления. Трансабдоминальный доступ используется тогда, когда пациент взят на операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, а при ревизии живота выявлена ущемленная диафрагмальная грыжа. При этом можно попытаться рассечь ущемляющее кольцо, обычно в латеральном направлении, попробовать осторожно извлечь ущемленные органы в брюшную полость. При затруднении с перемещением следует расширить отверстие в диафрагме или вводить воздух в плевральную полость через дефект в диафрагме, что способствует физиологическому низведению кишечных петель в брюшную полость, особенно у детей раннего возраста и новорожденных. Недопустимо применение какого бы то ни было насилия, которое могло бы привести к разрыву ущемленного органа. При опасности разрыва следует перейти на трансторакальный доступ.

• Следует иметь в виду, что если во время экстренной лапаротомии не выявлено ущемления диафрагмальной грыжи, следует провести тщательную ревизию органов брюшной полости на предмет другой острой хирургической патологии, которая может вызвать аналогичную симптоматику. И наоборот, если при лапаротомии по поводу острой хирургической патологии не найдено признаков острого хирургического заболевания, необходимо в обязательном порядке осмотреть диафрагму и исключить ущемленную диафрагмальную грыжу.

• Пластику грыжевых ворот осуществляют по тем же принципам, что и при плановых операциях. Использование сетчатых имплантов нецелесообразно в связи опасностью инфицирования, да в этом, как правило, и нет необходимости.

• Основным доступом является торакотомия (в VII или VIII межреберье) в связи с необходимостью окончательной диагностики и освобождением легкого из сращений (длительный коллапс от сдавления).

• В связи с особенностью патологического процесса (истонченные мышечные ткани диафрагмы с дегенеративными изменениями и невозможностью восстановления тонуса) можно рекомендовать пластику местными тканями с созданием дупликатуры и дополнительным (предпочтительно) использованием синтетического импланта.

• Имеются сообщения о применении пликации диафрагмы путем наложения гофрирующих швов, которая может быть выполнена посредством видеоторакоскопии. Однако опыт подобных операций не велик. Кроме того, имеются сообщения о высокой вероятности рецидива релаксации после подобных операций. Данное вмешательство нуждается в дальнейшем изучении.

ЧТО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ?

При оказании помощи больным с повреждениями и дефектами диафрагмы, посттравматическими диафрагмальными грыжами нельзя:

• пунктировать и дренировать плевральную полость, не убедившись (с помощью УЗИ или КТ) в характере ее содержимого;

• затягивать срок принятия решения об операции у экстренного больного с закрытой травмой груди и живота при установлении диагноза повреждения диафрагмы;

• выставлять абсолютные противопоказания к плановой операции по поводу диафрагмальной грыжи, ссылаясь на якобы симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы;

• стремиться выполнить весь объем операции из торакотомного доступа или лапаротомного путем дополнительной широкой диафрагмотомии.

Прогноз благоприятный при изолированной патологии со стороны диафрагмы.

При сочетанной травме прогноз определяется тяжестью сопутствующих повреждений.

1. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы / М.М. Абакумов, И.В. Ермолова, А.Н. Погодина // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2000. — №7. — С. 28-33.

2. Алиев, С.А. Диагностика и хирургическое лечение разрывов диафрагмы / С.А. Алиев, С.Ф. Рафиев, Б.М. Зейналов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. — №10. – С. 22-28.

3. Баиров, Г.А. Срочная хирургия детей / Г.А. Баиров. – СПб., 1997. – 462 с.

4. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Л.Н. Бисенков. – СПб: «Гиппократ», 2004.

5. Борисов, А.Е. Диафрагмальные грыжи, диагностика и хирургическое лечение / А.Е. Борисов, К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин, Н.Э. Заркуа, Д.А. Зайцев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2012. – Том 171, №6. – С.38-42.

6. Гумеров, А.А. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения новорожденных с врожденными пороками развития в родильном доме / А.А. Гумеров, Р.Ш. Хасанов, Ш.С. Ишимов. – Уфа, 1999.–27 с.

7. Долецкий, С.Я. Диафрагмальные грыжи у детей / С.Я. Долецкий. – М.: Медгиз, 1960. – 244 с.

8. Завгородний, Л.Г. Атлас операций на диафрагме / Л.Г. Завгородний, А.Н. Гринцов, В.Г. Губенко, В.Н. Вечерко. – Кишинев: Штиинца, 1991. – 128 с.

9. Корымасов, Е.А. Выбор оперативного доступа в хирургии диафрагмы / Е.А. Корымасов, В.Н. Чернышев, С.Ю. Пушкин, А.С. Бенян // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010. — №5. – С. 69-71.

10. Кубачев, К.Г. Повреждение диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме / К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2009. – Том 91, №8. – С. 145-149.

11. Мухиддинов Н.Д. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоминальной травме / Н.Д. Мухиддинов, К.Г. Кубачев, А.В. Кукушкин // Здравоохранение Таджикистана. – 2009. — № 4. — С. 45-50.

12. Паршин, В.Д. Операции на диафрагме в плановой торакальной хирургии / В.Д. Паршин, В.В. Паршин, О.С. Мирзоян, А. Степанян // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2013. — №8. – С. 7-14.

13. Петровский, Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, Н.О. Николаев. – Л.: Медицина, 1966. – 336 с.

14. Разумовский, А.Ю. Эндохирургические операции при диафрагмальных грыжах у детей / А.Ю. Разумовский, З.Б. Митупов, О.А. Михайлова // Вопросы практической педиатрии. – 2008. – Том 3, №6. – С. 47-52.

15. Сотниченко, Б.А. Диагностика и лечение травматических ущемленных диафрагмальных грыж / Б.А. Сотниченко, С.В. Салиенко, А.Б. Сотниченко, О.Б. Калинин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. — №4. – С. 67-71.

16. Фергюсон, М.К. Атлас торакальной хирургии / М.К. Фергюсон; пер. с англ. Под ред. М.И. Перельмана, О.О. Ясногородского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 304 с.

17. Черкасов, В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий повреждений грудной клетки – новый этап в изучении травмы груди / В.А. Черкасов, Л.Ф. Копытов, В.А. Брунс // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2005. — №6. – С. 34-42.

18. Grimes O.F. Traumatic injuries of the diaphragm. Diaphragmatic hernia / O.F. Grimes // Amеr. J. Surg. – 1974. – Vol. 128, №2. – P. 175-181.

19. Hori Y. SAGES Guidelines Committee Diagnostic laparoscopy guidelines // Surg. Endosc. – 2008. — №22. – P.1353–1383.

20. Xenaki S. Laparoscopic repair of posttraumatic diaphragmatic rupture. Report of three cases / S. Xenaki, K. Lasithiotakis, A. Andreou, et al. // J. Surg. Case Rep. – 2014. – Vol. 5, №9. – P. 601–604.

Посттравматические диафрагмальные грыжи»

Рабочая группа по подготовке текста клинических рекомендаций:

Доктор медицинских наук, профессор Е.А. Корымасов (Самара) – ответственный редактор.

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Погодина (Москва).

Доктор медицинских наук, профессор В.Г. Пищик (Санкт-Петербург).

Доктор медицинских наук, профессор К.Г. Жестков (Москва).

Доктор медицинских наук А.М. Авзалетдинов (Уфа).

МЕТОДОЛОГИЯ

В данные Национальные клинические рекомендации включены дефекты диафрагмы, повреждения диафрагмы, а также посттравматические диафрагмальные грыжи у подростков, начиная с 15 лет и пациентов взрослого возраста.

Ложные врожденные грыжи, являющиеся врожденным пороком развития, в данный документ не вошли и будут представлены в самостоятельных клинических рекомендациях.

Не включены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (скользящие и параэзофагеальные), как особая нозология, включающая патологические состояния со стороны органов брюшной полости (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) и требующая одновременной коррекции кислотопродуцирующей функции желудка и антирефлюксного вмешательства.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

источник